<<
>>

Антиоксиданти и лазеротерапия в лечении послеродовьіх гнойно- воспалительньїх заболеваний

Применение антиоксидантов в комплексної! терапии больньїх с воспалительньїми заболеваниями послеродового периода

Проблема гнойно-воспалительньїх заболеваний после родов и операции кесарева сечения и других родоразрешаю- щих операций является одной из актуальних в современном акушерстве.

Согласно современньїм данньїм, септические ос- ложнения после родов и абдоминального родоразрешения со- сгавляют от 10 до 40% в структуре материнской смертности.

Сегодня уже не вьізьіваетсомнений, что агрсссивносгь инфекционного фактора и состояние физиологических систем неспецифической резистентности, надежность (запас прочносги) механизмов адаптации организма во многом оп- ределяет возможность возникновения, характер развития и исход воспалительньїх заболеваний послеродовой матки.

По существующим представленням влияние инфекционного агента на неспецифическую резистентность организма осуществляется за счет модификации ряда биохими-ческих и иммунохимических реакций, и в частности, тех, которьіе имеют прямое или косвенное отношение к функ- ционированию антиоксидантной системи.

Исходя из сказанного, єсть все основания полагать, что возникновение и развитие послеродовьіх воспалительньїх заболеваний в значительной мере зависит от функциональной полноценности антиоксидантной системи организма.

Однако до настоящего времени проблема изучения функционального состояния вншеупомянутьіх компонентов антиоксидантной системи организма (тиолдисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительньїх систем, а-токоферола) и патогенетического значення их изменений при послеродовьіх воспалительньїх заболсваниях не привлек- ла к себе внимания широкого круга врачей акушеров. Между тем изучение зтих сторон биохимических механизмов, ле- жащих в осново развития гипоксии, нарушений микроцир- куляции, процессов регенерации тканей и многих других, будет способствовать более глубокому пониманию патогенеза заболевания и совершенствованию методов лечения.

Изучая функциональнос состояние отдельньїх компо-нентов ферментативного звена антиоксидантной системи организма у больньїх с послеродовнми воспалительннми заболеваниями и основиваясь на результатах исследований [Зунунова Б.

Ч., Костюшов Е. В., Омельянюк Е. В., 1992; Зунунова Б. Ч., 1994], бьшо установлено, что развитие ука- занной патологии сопровождается нарушениями данного звена АОС. Зти нарушения проявляютея едвигом окисли- тельно-восстановительного равновесия в сторону окислен- ннх форм в тиолдисульфидной и аскорбатной системах, дефицитом а-токоферола и повьішением уровня одного из продуктов его окисления — малонового диальдегида (МДА). Причем интенсивность указанннх нарушений кор- релирует с тяжестью течения патологии.

В свете полученннх данньїх очевидно, что антиок-сидантной недостаточностью могут бить в значительной степени обусловленн молекулярнне механизми генеза послеродовнх воспалительньїх заболеваний.

С целью коррекции вьіявленньїх нарушений в состо- янии компонентов неферментативного звена АОС в комплексную терапию послеродових воспалительньїх заболеваний дополнительно били включени указанньїе вьшіс пре-парати. Бьшо обследовано 126 женщин, из них — 94 родильницн, послеродовий период у которьіх осложнился зндометритом. Существенно отметить, что при легких формах зндометрита повьішение уровня МДА бьшо на 33,7%, а при тяжельїх — на 68,4% и при зндометрите после опера- ции кесарева сечения на 69,6% на фоне снижения концентрации а-токоферола на 15,9, 25,6 и 35,1% соответственно.

Применение унитиола, аскорбиновой кислотьі, витамина Е, тиосульфага натрия и олифена в комплексном лечении послсродовьіх зндометритов позволило сократить продолжительность лечения в среднем на З дня.

В качсстве дополнительньїх диагносгических и прогно- стических тестов оценки степени тяжести и зффективности лечения послеродовьіх зндометритов предлагаетея исполь- зовать показатели неферментативного звена АОС (тиолди- сульфидньш и аскорбатньш восстановительньїе козффициен- тьі, уровень а-токоферола и МДА).

В комплексную терапию послеродовьіх зндометритов рекомендуетея включать медикаментозньїе препаратьі, обла- дающие антиоксидантньїми свойствами по разработанньш схемам применения [Абрамченко В.

В., Коспошов Е. В., Попов И. Н. и др., 1991; Зунунова Б. Ч. и др., 1992, 1994]. При легких формах зндометрита — внутривенно капельно ком- бинация унитиола 5% раствор — 15 мл, тиосульфат натрия 30% раствор — 10 мл, аскорбиновая кислота 5% раствор — 6 мл на 500 мл 5% раствора глюкозьі или 0,9% раствора натрия хлорида в течение 3 — 5 дней; внутримьішечно трех- кратно 5% раствор унитиола из раечета 1 мл на 10 кг массьі тела больной, аскорбиновая кислота 5% раствор — 2 мл и витамин Е 10% раствор — 1 мл в течение 3 — 5 дней; олифен перорально 0,15 г 3 раза в день в течение 7 дней.

При тяжельїх формах зндометрита и зндометрите после операции кесарева сечения в зту схему необходимо включить 7% раствор олифена—2 мл на 5% растворе глюкози в количе- стве 500 мл, внутривенно, капельно в течение 6—7 дней. Соче- танное применение указанньїх антиоксидантньгх препаратов значительно повьішает зффективность лечения данной патологам, что свидетєльствует о перспективности использования зтих препаратов, обладающих гидрофильньїми и гидро- фобньїми свойствами в комплексе с традиционньїми средствами терапии послеродовьіх воспалительньїх заболеваний.

В заключение необходимо отметить, что применение антиоксидантов в акушерской практико при ряде ос-ложнений беременности, родов, послеродового псриода, в перинагальной охране плода и профилактике и лечении неврологичсских повреждений у новорожденньїх пред- ставляется чрезвьічайно перспективним в научном и прак- тическом акушерстве.

Необходим дальнейший поиск зффективннх и безвред- ньіх для матери и плода естественньїх и синтетических антиоксидантов, которьіе найдут широкое применение в акушерской практике, особенно у беременньїх и рожениц при наличии сопутствующей зкетрагенитальной патологии.

Несмотря на значительное число исследований, посвя- щенньїх профилактике, диагностике и лечению послеродо- вьіх гнойно-воспалительньїх заболеваний, зта проблема по многим вопросам остается актуальной. Гнойно-воспалитель- ньіе заболевания по данньїм литературьі, в настоящее время не имеют тенденции к снижению и варьируют в пределах от 13 до 75% от общего числа послеродовьіх заболеваний [Айламазян 3.

К. 1995; Демидов В. Н. идр. 1994; Дьімо- в В. О. и др. 1991; Дубисская Л. А. 1996; Омельянюк Е. В. 1992; Орлова В. С. 1997; Рогіипаїо 8. І. 1988; СіЬЬзК. 5. еіаі. 1993].

В структуре послеродовьіх гнойно-воспалительньїх заболеваний значительное место занимает зндометрит, удельньїй вес которого по данньїм различньїх авторов ко- леблетея от 6,3 до 49,5% [Гуртовой Б. Л., 1994; Сольский Я. П. и др., 1990; ШаШ О. Н. еі аі., 1990] и раневая инфекция от З до 20%> [Железнова Е. Б., 1994; Магафуров Р. Ф., 1997; Салахова Ф. Д., 1997; Зиопіо 8. еі аі., 1989].

Существующие методьі профилактики и лечения гной- но-воспалительньїх заболеваний в акушерстве не обеспечи- вают удовлетворительного решения проблеми. Трудності!

в профилактике и лечении гнойно-воспалительних заболеваний обусловливаїот актуальность и оправданность поис- ка новьіх, прсимущесгвенно немедикаментозньїх поливален- тно дсйствующих методов лечения, в числе которьіх все бо- лее пристальное внимание привлекает лазеротерапия (ЛТ) [Аржанова О. Н., 1988; Артемьев В. Е., 1992; Ецко Л. А., 1995; Кадьірова А. А. идр., 1991; Магафуров Р. Ф., 1994; Мале- вич К. И. и др., 1991; МарееваЛ. С. идр., 1995].

Наряду с множеством публикащш, сообщающих о благоприятном влиянии ЛТ на течение гнойно-воспалительньїх заболеваний, єсть работьі в которьіх сообщастся о незффективном или даже негативном действии ЛТ [Корочкин И. М. идр., 1988,1989; Сивков И. И. идр., 1990; Князева Т. А. и др., 1994; Максимова И. С. и др., 1994; Толстьіх П. И. и др., 1995].

Причиной незффективного или даже негативного действия лазерного излучения авторьі назьівают его влияние на процессьі свободнорадикального окисления и состояние антиоксидантной системи организма. Однако в изученной литературе встречаются противоречивьіе данньїе о влиянии лазерного излучения на антиоксидан-тную систему [Артемьев В. Е., 1992; Васильєва И. Ф., 1994; Жуманкулов М. С. и др., 1989; Иванов А. С., 1989; Корочкин И. М. и др., 1988; Пронченкова Г. Ф. и др., 1996; Попов Ю.

В. и др., 1989].

Зкспериментальние и клиничсские исследования пос- леднего десятилетия в достаточной мере раскрьівают роль и значение антиоксидантной системи организма в поддер- жаниигомеостаза [Абрамченко В. В., 1995; Айламазян 3. К., 1991; Алипов В. И., 1988; Арутюнян А. В., 1996; Костю- шов Е. В., 1991]. Она рассматривается как система, прини- мающая непосредственнос участие в молекулярних механизмах неспецифической резистентности организма к повреж- дающему действию различньїх патогенних факторов, в том числе и инфекционньїх (Зунунова Б. Ч. и др., 1994, Омель- янюк Е. В.і 1992; Соколовский В. В., 1993, 1996; Щербина Л. А., 1995; ОогЬипоу N. еі аі., 1989; Микаі К. 1989].

Вместе с тем анализ литературьі говорит о том, что вопрос об изменениях, происходящих в антиоксидантной системе организма родильнице гнойно-воспалитсльньїми ос- ложнениями пузрперия, при применении лазерного излуче- ния до настоящего времени остается не раскрьітьім. Между тем, изучение зтих биохимических механизмов даст основу для совершснствования способов лечения гнойно-воспали-тельньїх заболеваний послеродового периода.

Нами [Покровский С. 3., 1994. 1998; 1997, Абрам- ченко В. В., Омельянок Е. В.]

изучена клиническая зффективность низкоинтен- сивного лазерного излучения в комплексном лечении гнойно-воспалительньїх заболеваний послеродового периода;

изучено влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функциональное состояние компонентов антиоксидантной системьі организма родильниц с осложненньїм те- чением послеродового периода;

обоснована целесообразность применения антиоксидантов в сочетании с ЛТ в комплексном лечении гнойно-воспалительньїх заболеваний;

разработана методика совместного применения антиоксидантной рецептурьі и ЛТ в лечении послеро- довьіх гнойно-воспалительньїх заболеваний;

изучено влияние применения антиоксидантной ре- цептурьі в сочетании с ЛТ на клиническое течение гной-но-воспалительньїх заболеваний пузрперия.

Впервьіе полученьї данньїе о функциональном состо- янии компонентов антиоксидантной системи организма родильниц с гнойно-воспалительньїми осложнениями пузрперия при применении ЛТ (низкоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона спектра).

Установлена связь между зффективностью ЛТ и со- стоянием антиоксидантной системи организма родильниц.

Доказана целесообразность применения антиоксидантних препаратов совместно с проведением ЛТ, даже при нормальних показателях функционального состояния антиоксидантной системи.

На основе оценки функционального состояния ком- понентов антиоксидантной системи сделан шаг в реше- нии вопроса об индивидуализации режима ЛТ для каж- дого конкретного больного.

Проведенное исследование позволило раскрьпь некото- рие сторони механизма действия лазерного излучения на био- химические процессьі организма.

Уточнен характер влияния ЛТ на течение гнойно-воспалительньїх заболеваний послеро- дового периода. Вьіявлена патогенешческая роль функционального состояния компонентов антиоксидантной системьі организма родильниц в механизме терапевтического действия лазерного излучения. В серии клинических исследований обо- снована необходимость применения антиоксидантних препаратов при использовании ЛТ в комплексном лечении гнойно- воспалительньїх заболеваний послеродового периода.

Определение в крови родильниц восстановленних и окисленньїх форм тиолов и аскорбиновой кислоти с обя- зательним вичислением козффициентов 8Н/88 и АК/ОФ, а также концентрации а-токоферола и одного из продуктов перекисного окисления липидов — малонового диаль- дегида, предложено в качестве прогностических тестов для вибора режима ЛТ (знергетической нагрузки) и зффектив- ности проводимого комплексного лечения. Обоснована целесообразность и получен положительний клинический зффект от совместного применения ЛТ и антиоксидантних препаратов. Разработани конкретньїе схеми их использования в комплексной терапии гнойно-воспалительньїх заболеваний послеродового периода в завнсимости от степени тяжссти течения патологичсского процесса.

Исходя из поставленньїх нами цели и задач, в процессс внполнения работьі бьшо обследовано 160 родильниц, находившихся на стационарном лечении в клинике НИИ АиГ РАМН им. Д. О. Отта, и имевших гнойно-воспалительньїе осложнения в послеродовом периоде. Из гнойно-воспали- тельньїх осложнений послеродового периода нами рассмат- ривались зндометритьі, возникшие как после родов через естественньїе родовьіе пути, так и после операции кесарева сечения, а также раньї после акушерских операций различ- ной локализации, осложнившиеся нагноением (таблица 17).

Все обследованньїе родильницьі в завнсимости от при- меняемой терапии бьши разделеньї на три группьі:

1-ю контрольную группу составили 57 родильниц, получавших традиционную терапию гнойно-септических заболеваний послеродового периода;

2-ю группу, сравнения, составили 52 родильницьі, которьім применялась наряду с традиционной терапией лазеротерапия;

3-ю группу, основную, составили 51 родильницьі, получавших традиционную терапию и лазеротерапию, но на фоне применения антиоксидантних препаратов.

Лазеротерапия проводилась родильницам групп сравнения и основной, ее получили 103 родильницьі (878 сеансов). В завнсимости от локализации патологичес- кого процесса она проводилась по двум методикам: при зндометритах—внутриполостное (внутриматочное) облу- чение с помощью волоконной оптики (39 родильниц—246 сеансов); на раньї — сканирующее наружное облучение раневой поверхности (64 родильницьі — 632 сеанса).

Для проведення лазеротерапии использовался аппа- рат «8оГі-Ьазег-202.1» , относящийся к низкознергетичес- ким полупроводниковьім лазерам с излучающим кристал- лом арсенида галлия, генерирующим излучение ближне- го инфракрасного диапазона спектра с длиной волньї 820 нм. Прибор в режиме непрерьівной генерации обла-дает максимальной вьіходной мощностью — 60 мВт. При проведений внутриполостной ЛТ использовался гинеко- логический набор световолоконньїх инструментов. Таблица 17

Характеристика гнойно-воспалительньїх осложнений у обследованньїх родильниц Осложнения

послеродового

периода п 1 группа контрольная М ± т% п 2 группа сравнения М ± т% п 3 группа основная М ± т% Всего Зндометритьі 25 43.86 ± 0,87 18 34,62 ± 0,91 21 41,18 ±0,97 64 — после родов 15 26,32 ± 0,77 11 21,15 ±0,79 14 27,45 ± 0,88 40 — после кесарева сечения 10 17,54 ±0,67 7 13,46 ±0,66 7 13,73 ±0,67 24 Раньї 32 56,14 ±0,87 34 65,38 ±0,91 30 58,82 ± 0,97 96 — промсжности 23 40,35 ± 0,86 25 48,08 ± 0,96 21 41,18 ±0,97 69 — переднсіі брюшной стснки 9 15,79 ±0,64 9 17,31 ±0,73 9 17,64 ±0,75 27 Итого 57 — — 52 — — 51 — —

В комплекс лечения родильниц, послеродовьій пе-риод которьіх осложнился зндометритом, включалась внутриматочная лазеротерапия, которая проводилась путем введення в полость матки изогнутого жесткого катетера с проходящим внутри него световодом. Применялся слсдующий режим генерации лазерного излучения: мощ- ность лазерного излучения на вьіходе световода —ЗО мВт, частота модуляции — 7 Гц, время облучения — 10 минут, однократная доза облучения — 18 Дж. На курс проводилось 10 сеансов, ежедневно или через день. Максимальная курсовая доза облучения — 180 Дж.

Лечение ран проводилось следующим образом: рана обрабатьівалась растворами перекиси водорода и фура- циллина, осушалась стерильньїми марлевьіми тампонами и, затем, сканирующими движениями облучалась вся по- верхность раньї на расстоянии 0,5 — 1,0 см от излучателя. Режим генерации лазерного излучения устанавливался такой же, как и при внутриматочном облучении.

Оценку клинической зффективности применения ЛТ у родильниц с зндометритом проводили по скорости нор- мализации температурьі тела, картини периферической крови, характера лохий, темпам инволюции матки, длительно- сти течения заболевания. У родильниц с осложненньїм тече- нием ран оценивалась скорость очищення рани от гнойно- некротического налета, время начала развития грануляци- онной ткани и заживления рани вторичним натяженнем.

Наряду с общепринятнми, уже ставшими традицион- ньіми, клиническими и лабораторньїми параметрами, харак- теризующими течение гнойно-воспалительньїх заболеваний пузрперия, в крови родильниц определяли содержание вос- становленньїх и окисленньїх зквивалентов, отражающих функциональное состояние компонентов антиоксидантной сис- темьі (АОС) организма (тиолдисульфидной и аскорбатной систем, а-токоферола). Состояние окислитсльно-восстанови- тельного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах оценивалось по соотношению концентрации восстановленньїх и окисленньїх форм тиолов и аскорбиновой кислотьі — козффициентов 88/8Н и АК/ОФ. Одноврє- менно определяли уровень малонового диальдещда (МДА)— интегрального показателя процессов свободнорадикального окисления.

В работе использовались метода прямого и обратного амперомеїрического титрования 8Н- и 88-групп и раздель- ного определения содержания аскорбиновой кислота и ее окисленньїх форм, предложенньїс В. В. Соколовским с еоавт. (1974, 1977), а также мстодьі флюорометрического определения концентрации а-токоферола [Черняускене Р. Ч. и еоавт., 1984] и МДА с помощью тиобарбитуровой кислот [Стальная И. Д. и еоавт., 1977]. Биохимические исследования проводились на базе НИЛ антиоксидантной заїцитьі Санкт-Пе- тербургской Медицинской академии последипломного обра- зования [Зав. НИЛ д. м. н. Коспошов Е. В.].

Полученньїе результати исследования бьіли подвер- гнутьі математической обработке методами вариацион- ной статистики. Оценка статистической досговерности по-казателей и различий рассматриваемнх внборок произ- водилась по критерию Стьюдента.

Результати исследований. Основьіваясь на получен- них нами данньїх, можно сказать о неоднозначних клинических результатах применения ЛТ в лечении зндомет- ритов и осложненньїх ран у родильниц (таблица 18).

При применении ЛТ в комплексе с традиционной те- рапией послеродового зндометрита нами наблюдалось у 63,6% родильниц более раннєє и бистрое исчезновение сим-птомов заболевания: на 2 — 3 дня бистреє чем в контрольной группе улучшалось самочувствие родильниц, уменьшались проявлення интоксикации, ускорялся процесе инволюции матки, вслсдствие зтого, длительность течения зндометрита после родов и время пребивания в стационаре по сравнению с контрольной группой сократились на 3 дня. У осгав- Таблица 18

Дииамика биохимических показателей в процессе проводимой терапии у родильниц с зндометритом после родов через естественнме родовьіе пути Биохимическне показатели До начала лечения (5 сутки) 5 день лечения (10 сутки) После окончания лечения 5Н/55-козффициент белковая фракция 1 группа (контроль) 1,17 ±0,03 1,47 ± 0,04 2,26 ± 0,06 (17) 2 группа (незффект. ЛТ) 1,13 ±0,04 0,78 ± 0,01*** 1,77 ±0,09*** (17) 2 группа (зффект. ЛТ) 1,25 ±0,03 1,78 ±0,04*** 2,74 ± 0,07*** (12) 3 группа 1,23 ±0,10 1,90 ±0,12*** 3,17 ± 0,11*** (12) небслковая фракция 1 гругіпа (контроль) 1,06 ±0,04 1,40 ±0,02 2,44 ± 0,06 (17) 2 группа (незффект. ЛТ) 1,11 ±0,03 0,77 ± 0,02*** 1,99 ±0,22* (17) 2 группа (зффект. ЛТ) 1,09 ±0,02 1,62 ±0,03*** 3,09 ± 0,06*** (12) 3 группа 1,11 ±0,09 1,80 ± 0,11*** 3,40 ±0,12*** (12) АК/ОФ-козффициент 1 группа (контроль) 0,30 ± 0,04 0,40 ± 0,04 0,65 ± 0,04 (17) 2 группа (незффект. ЛТ) 0,33 ±0,01 0,24 ±0,01*** 0,49 ± 0.03** (17) 2 группа (зффект. ЛТ) 0,33 ± 0,01 0,42 ± 0,01 0,66 ± 0,02 (12) 3 группа 0,34 ±0,01 0,53 ±0,01*** 0,81 ±0,01*** (12)

Бпохпмические показатели До начала лечения (5 сутки) 5 день лечения (10 сутки) После окончания лечения ос-токофсрол (мкм/л) 1 группа (контроль) 14,45 ±0,35 16,35 ±0,38 19,43 ± 0,40 (17) 2 группа (незффект. ЛТ) 13,49 ±0,10 10,31 ±0,27*** 14,79 ±0,79*** (17) 2 групПсі оффект. ЛТ) 14,55 ±0,23 15,87 ±0,31 20,19 ±0,32 (12) 3 группа 14,51 ±0,20 16,94 ± 0,25 21,01 ±0,43** (12) МДА (услов. ед.) 1 группа (контроль) 59,70 ± 0,95 47,38 ± 1,05 35,46 ± 1,05 (17) 2 группа (пезффект. ЛТ) 60,60 ± 0,90 93,87 ± 2,33*** 60,21 ± 1,99*** (17) 2 группа (зффект. ЛТ) 57,28 ± 1,03 62,85 ± 0,76*** 49,93 ± 1,10*** (12) 3 группа 59,71 ±0,86 58,27 ± 0,78*** 46,34 ± 0,46*** (12)

Прпмсчапие. (12) и (17) —дни послеродового периода; * — отличие от показателей контрольной группьі имсет достовсрньїй характер при р < 0,05, ** — при р < 0,01, *** — при р < 0,001. шихся 36,4% родильниц клиническое течение зндометрита после родов не отличалось от такового у родильниц контрольной группьі.

Нами не обнаруженьї достоверно значимьіе отличия в клиническом течении зндометрита после операции ке-сарева сечения при применении ЛТ.

В результате включення ЛТ в течение осложненньїх послеоперационньїх ран у 58,8% родильниц наблюдалось более раннєє (на 4 дня, по сравнению с контрольной груп- пой) очищєниє раньї от гнойно-некротичєского налета и раннєє начало развития грануляций (на 5 дней), что позволило добиться заживления раньї на 9 дней раньше чем в контрольной группе и сократить время пребьівания в стационаре на 5 дней. Но у 41,2% родильниц таких изменений в динами- ке раневого процесса мьі не наблюдали.

Из анализа полученньїх нами данньїх следует, что применение ЛТ при зндометрите после родов через естествен- ньіе родовьіе пути бьшо не зффективньїм у 36,4%) родиль-ниц, при зндометрите после кесарева сечения — у 100,0% родильниц, при лечении осложненньїх послеоперацион-ньїх ран — у 41,2% родильниц.

Исходя из того, что у всех родильниц лазеротерапия проводилась одинаково (режим генерации луча, курсовая доза облучения) причиной различного зффекта от ее применения, по нашему мнению, явилось состояние организма родильниц при развитии гнойно-воспалительньїх ослож-нений, особенность течения патологического процесса, баланс взаимодействия микро- и макро-организма.

В настоящее время установлено, что при развитии гной- но-воспалительньїх заболеваний возрастает уровень СРО и истощается антиоксидантньїй буфер организма родильниц тем более значительно, чем более вьіражена тяжєсть течения заболевания. Однако и лазерное излучение, активируя биохи- мические процессьі в целом, вьізьівает изменение уровня СЮ и способствует изменению функционального состояния АОС. Полученньїе данньїе биохимических исследований сви- детельствуїот об изменениях в сосгоянии тиолдисульфидно- Го обмена в крови родильниц с гнойно-воспалительньїми осложнениями при проведеним ЛТ. Обращают на себя внимание вьіявленньїе нарушения в белковой и небелковой ти- олдисульфидной системе цельной крови родильниц с незф- іфективньїм применением ЛТ, которьіе характеризуются еще большим, по сравнению с контрольной группой, снижением уровня ЗН-групп и повьішением 88-групп и резко вьіражен- ньім сдвигом окислительно-воссгановительного равновесия в сторону окисленньїх форм после 3—4 ссанса ЛТ. Вьіявлен- ньіе изменения наглядно проявились в уменьшении величин белкового и небелкового 8НУ88-козффициента (табл. 19,20).

Изменения в белковой и небелковой тиолдисульфидной системе цельной крови родильниц с зффективньїм применени- ¦ ем ЛТ, характеризовались возрастанием, по сравнению с контрольной группой, уровня 8Н-групп, понижением 88-групп и сдвигом окислительно-восстановительного равновесия в сторону восстановленньїх форм как после 3 — 4 ссанса ЛТ, так и в течении всего курса ЛТ, что привело к более бьіетрой нормализации зтих параметров, о чем свидетельствуют величини белкового и небелкового 8Н/88-козффициентов (табл. 19).

Полученньїе нами данньїе об изменениях в аскорбатной окислитсльно-восстановительной системе свидетельствуют о том, что у родильниц с гнойно-воспалительньїми ослож- нениями послеродового периода при незффективном применении ЛТ происходит увсличение окисленньїх форм аскорбиновой кислотьі и уменьшение содержания редуцированной формьі аскорбиновой кислотьі, едвиг окислительно-восста- новительного равновесия в сторону окисленньїх форм и снижение козффициента АК/ОФ. При зффективном применении ЛТ не наблюдаетея подобньїх изменений, что отражаетея до- сговерньїм возрастанием козффициента АК/ОФ (табл. 19,20).

Анализ полученньїх данньїх показал, что в сьіворотке крови больньїх родильниц при применении ЛТ отмечаетея Динамика биохимических показателей в процессе проводимой терапии у родильниц с зндометритом после операции кесарева сечения Биохіїмическис показатели До начала лечения (5 сутки) 5 день лечения (10 сутки) После окончания лечения 5Н/55-козффициент бслковая фракция 1 группа (контроль) 1,08 ±0,09 1,71 ±0,12 2,09 ±0,15 (17) 2 группа 1,11 ±0,03 0,88 ± 0,02*** 1,83 ±0,09*** (17) 3 группа 1,11 ±0,03 1,69 ±0,05 2,79 ± 0,06*** (15) небелковая фракция 1 группа (контроль) 0,97 ±0,10 1,69 ±0,11 2,08 ±0,17 (17) 2 группа 0,89 ± 0,02 0,78 ± 0,02*** 1,80 ±0,05 (17) 3 группа' 0,90 ± 0,02 1,50 ±0,02*** 2,80 ± 0,09*** (15) АК/ОФ-козффициент 1 группа (контроль) 0,12 ±0,03 0,30 ± 0,04 0,38 ± 0,05 (17) 2 группа 0,12 ±0,003 0,15 ±0,003*** 0,33 ± 0,01 (12) 3 группа 0,12 ±0,05 0,24 ± 0,01 0,44 ± 0,01 (15) а-токоферол (мкм/л) 1 группа (контроль) 12,61 ±0,31 14,06 ± 0,45 16,68 ±0,67 (17) 2 группа 12,59 ± 0,23 9,07 ±0,17*** 15,18 ±0,50 (17) 3 группа 12,79 ±0,23 16,22 ±0,45*** 20,36 ± 0,29* (15)

Биохимические показатели До начала лечения (5 сутки) 5 день лечения (10 сутки) После окончания лечения МДА (услов. ед.)

1 группа (контроль) 60.14 ±0,85 58,60 ± 0,85 47,17 ± 1,35 (17) 2 группа 62,60 ± 1,14 104,12 ±2,59*** 69,25 ±2,15*** (17) 3 группа 60,13 ± 1,24 59.99 ± 1,23 52,42 ± 1,23** (15)

Прпмечание- (12) и (15)—дні і послеродового периода; *—отличие от показателей контрольной группьі имеет достовер- пьій характер при р < 0,05, ** — при р < 0,01, *** — при р < 0,001.

Динамика биохимических показателей в процессе проводимой терапии у родильниц с осложненньїм течением послеоперационньїх ран Биохимические показатели До начала лечения (5 сутки) 5 день лечения (10 сутки) После окончания лечения 5Н/35-козффициент белковая фракция 1 группа (контроль) 1,90 ±0,12 2,09 ±0,15 2,51 ±0,13 (17) 2 группа (незффект. ЛТ) 1,80 ±0,04 1,42 ±0,03*** 2,26 ± 0,05 (17) 2 і ругіпа (зффект. ЛТ) 1,86 ±0,03 2,11 ±0,04 2,92 ± 0,04** (12) 3 группа 1,90 ±0,03 2,31 ±0,03 3,25 ± 0,06*** (15) небелковая фракция 1 группа (контроль) 1,80 ±0,13 2,08 ±0,17 2,97 ±0,16 (17) 2 группа (незффект. ЛТ) 1,72 ±0,03 1,17 ±0,02*** 2,28 ± 0,04*** (17) 2 группа (зффект. ЛТ) 1,81 ±0,02 1,96 ± 0,04 2,74 ± 0,05 (12) 3 группа 1,79 ±0,03 2,65 ± 0,04** 3,54 ± 0,04*** (15) АК/ОФ-козффициент 1 группа (контроль) 0,40 ± 0,06 0,38 ± 0,05 0,62 ± 0,05 (17) 2 группа (незффект. ЛТ) 0,45 ±0,01 0,38 ± 0,01 0,51 ±0,08 (17) 2 группа (зффект. ЛТ) 0,44 ± 0,01 0,49 ±0,01** 0,69 ± 0,01 (12) 3іруппа 0,45 ± 0,01 0,67 ±0,01*** 0,86 ±0,01*** (15) Биохимические показатели До начала лечения (5 сутки) 5 день лечения (10 сутки) После окончания лечения 2 а-токоферол (мкм/л)

группа (контроль)

группа (незффект. ЛТ)

группа (зффект. ЛТ)

группа 16,35 ± 0,38 16,88 ± 0,26

16.5710.18

16.3010.18 17,35 1 0,48 14,39 1 0,24*** 16,5210,21 18,7610,20** 19,43 10,40 (17) 17,07 10,24*** (17) 18,74 1 0,22 (12) 19,92 10,20* (15) 2 МДА (услов. ед.)

группа (контроль)

группа (незффект. ЛТ)

группа (зффект. ЛТ)

группа 47,42 і 0,95 47,91 1 0,67 46,69 1 0,55 47,86 і 0,47 45,37 1 1,25 68,92 1 0,92*** 56,31 1 0,65*** 51,1810,49*** 36,52 1 0,98 (17) 51,79 1 0,69*** (17) 45,45 1 0,52*** (12) 40,761 0,42*** (15)

Примечание: (12), (15) и (17) — дни послеродового периода; * — отличие от показателей контрольной группьі имеет достоверньш характер при р < 0,05, ** — при р < 0,01, *** — при р < 0,001 значитсльное снижение концентрации а-токоферола и повьішение уровня МДА по сравнению с контрольной группой. Причем, более вьіраженньїе нарушения наблю- даютея у родильниц с отсутствием положительного кли- нического зффекта от применения ЛТ (табл. 19, 20).

Снижение концентрации а-токоферола свидетель- ствуег о глубоких нарушениях гомсостаза антиоксидантов липидной природи. Говоря о причинах зтих изменений, можно предположить, что снижение концентрации а-токоферола в енворотке крови родильниц является следстви- см его окислитсльной модификации, обусловлснной уси- лснисм процессов СРО и, в частности, перекисного окис- ления липидов (ПОЛ) под действием лазерного излучения.

Висказаннос предположение подтверждаетея и отме- ченньїм нами при применении ЛТ повьішенисм уровня МДА — одного из конечних продуктов пероксидации липидов. Кроме того, известно, что как и низкомолекуляр- ньіе тиольї (глутатион-8Н), так и аскорбиновая кислота, взаимодействуя с жирорастворимнми антиоксидантами, стабилизирует действие последних и препятствует ПОЛ.

Исходя из зтого, совершенно очевидно, что в условиях снижения концентрации восстановлснньїх форм низко- молекулярних тиолов и аскорбиновой кислоти, обнаружен- ная нами в сщворотке крови возможносгь окислитсльной модификации субстратов липидной природи за счет интенсификации ПОЛ, становится более вероятной.

Из полученних нами данних слсдуе'т, что огсутствие положительного клиничсского зффекта от применения ЛТ коррелирует с обнаруженньїм в крови родильниц еще 6.0- лее вираженньш, по сравнению с контрольной группой, смсщенисм окислительно-восстановительного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах в сторону окисленньїх форм, а также снижением содержания а-то- коферола и повьшіснисм уровня МДА. Зти изменения сви- дстсльствуют об истощении фонда биоантиоксидантов на фоне интенсификации биохимических процессов, в том числе окислительньїх под действием лазерного излучения.

Следоватсльно, зффективность применения ЛТ на- прямую зависит от состояния антиоксидантного буфера организма родильниц: чем более истощен фонд биоанти- оксидантов, тем менее зффективна лазеротерапия.

Позтому мьі полагаем, что родильницьі с отсутствием положительного клинического зффекта от применения ЛТ имели более низкую исходную буферную емкость АОС крови и, следоватсльно, адаптивную возможносгь организма при воздейсгвии как микробного, так и физического агента, ка- ким является лазерное излучение. Зто, в свою очередь, играет сущесгвснную роль как в ответе организма на биосгимули- рующее воздействие лазерного излучения, так и в восстанов- лении гомеостаза всего организма в целом, т. е. процесса вьіз- доровления. У родильниц, которьіе имели положительньїе изменения в течении воспалительного процесса при использовании ЛТ, не наблюдалось едвига окислительно-восстано- вительного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах в сторону окисленньїх форм и снижения содержания а-токоферола, напротив, имелась тенденция к нормали-зации зтих показателей, хотя одновременно и возрастал уровень МДА, что позволяет говорить о достаточно вьісокой емкости антиоксидантного буфера у зтих родильниц, кото- рьій позволил не только компенсировать повьішение окислительньїх процессов, стимулированньїх лазерньїм излучением, но и дал возможносгь проявиться положительному действию низкоинтенсивного лазерного излучения на метаболические процесом, что проявилось в ускорении оедобождения раньї и матки от чужеродного и некротичеекого биологического материала, ускоренном течении фаз воспаления и процессах репарации тканей.

Основьіваясь на полученньїх ранее данньїх, гово- ряших об интенсификации процессов СРО и истощении антиоксидантного буфера в организме родильниц при применении ЛТ, а также завнсимости зффективности ЛТ от исходного функционального состояния АОС, нами разработана схема совместного применения ЛТ и антиоксидантних препаратов в лечении гнойно-воспалительньїх осложнений послеродового периода.

Родильницам основной группьі лазеротерапия проводилась на фоне антиоксидантних препаратов (6,0 мл 5% раствора унитиола или 10,0 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 2,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислотьі и токоферол ацетат (витамин Е) по 1 капсуле два раза в день, содержащей 0,2 мл 50% масляного раствора), в результате чего наблюдались положительньїе изменения в течение гной- но-воспалительних заболеваний послеродового периода.

Так у всех родильниц с зндометритом после родов го- раздо раньше, чем в контрольной группе, исчезли симптоми интоксикации, нормализовалась температура тела, на 5 дней раньше нормализовалась картина периферической крови, инволюция матки опережала таковуїо в контрольной группе также на 5 дней, что уменьшило длительность течения зндометрита на 6 дней и сократило время пребьівания в стациона- ре на 4 дня. Течение зндометрита после родов у родильниц в основной группе и группе сравнения при зффективном применении ЛТ бьшо сходньш. Исходя из зтого можно заключить, что у всех родильниц основной группьі с зндометритом после родов применение ЛТ бьшо зффективньїм.

Изменилось и течение зндометрита после кесарева сечения у родильниц основной группи: на 3, 5 дней раньше, чем в контрольной группе, снизилась до нормальной температура тела, на 7 дней раньше нормализовалась картина крови, на 2 дня ускорилась инволюция матки, длительность течения заболевания сократилась на 5 дней, а время пребьівания в стационаре — на 3 дня. Применение ЛТ у родильниц группи сравнения с зндометритом после кесарева сечения не дало достоверних положительньїх изменений в течение заболевания и практически не отличалось от тако- вого у родильниц контрольной группьі, а при применении ЛТ на фоне антиоксидантних препаратов нами получен достоверньїй положительньїй клинический результат.

В результате применения ЛТ на фоне антиоксидантньїх препаратов при лечении осложненньїх ран у всех родильниц основной группьі течение раневого процесса бьшо сходньш с таковьім у родильниц группьі сравнения при зффективном применении ЛТ, но при вьшиске из стационара заживление вторичньїм натяжением наблюдалось у 56,7% родильниц, когда в группе сравнения при зффективном применении ЛТ у 35%, а в контрольной группе — у 34,4% родильниц.

Исходя из полученньїх нами данньїх можно еделать вьівод, что применение ЛТ на фоне антиоксидантньїх препаратов у всех родильниц основной группьі бьшо зффективньїм, что подтверждаетея направленносгью изменений фун- кционального состояния компонентов АОС. В крови у всех родильниц основной группьі при применении ЛТ на фоне антиоксидантньїх препаратов не наблюдалось смещения окислительно-восстановительного равновесия в тиолдисуль- фидной и аскорбатной системах в сторону окисленньїх форм, кроме того, нормализация биохимических показателей произошла на 5 дней раньше при зндометритах после родов, на 2 дня — после кесарева сечения и на 2 дня у родиль- ниц с осложненньїми ранами, по сравнению с аналогичньї- ми показателями контрольной группьі (табл. 19, 20).

Необходимо отметить, что содержание а-токоферо- ла в крови родильниц основной группьі бьшо вьіше, чем у родильниц контрольной группьі, в процессе всего прово- димого лечения, хотя и уровень МДА все же бьш несколь- ко повьішенньїм (табл. 20).

По нашему мнению, зто достигалось тем, что при- мененис антиоксидантньїх препаратов нивелирует акти- вацию пероксидации, вьізванную лазєрньїм излучением, и корректирует функциональное состояние АОС больньїх родильниц, аозволяя, незавиеимо от ііервоначального состояния АОС, добиться положительного результата от применения ЛТ у всех обследованньїх родильниц.

Таким образом, можно заключить, что:

применение ЛТ при зндометритах после родов через естественньїе родовьіе пуги бьшо не зффективньїм у 36,4% родильниц, при зндометритах после кесарева сечения — у 100,0% родильниц, при лечении осложненньїх послеопера- ционньїх ран — у 41,2% родильниц;

отсутствие положительного клинического зффекта от применения ЛТ коррелирует с обнаруженньїм в крови родильниц смещением окислительно-восстановитель- ного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах в сторону окисленньїх форм, а также снижением содержания а-токоферола и повьішением уровня МДА, что свидетельствует об истощении фонда биоантиоксидантов на фоне интенсификации процессов свободнорадикального окисления под действием лазерного излучения;

положительньїй клинический зффект от применения ЛТ наблюдалея у родильниц, которьіе не имели изменения окислительно-восстановительного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах в сторону окисленньїх форм и снижения содержания а-токоферола, напротив, имелась тенденция к нормализации зтих показателей, хотя одновременно и возрастал уровень МДА, что позволяет говорить о доста гочно вьюокой исходной емкости АОС у зтих родильниц;

зффективность применения ЛТ напрямую зависит от состояния антиоксидантного буфера организма родильниц: чем более истощен фонд биоантиоксидантов, тем менее зффективна ЛТ;

применение ЛТ на фоне антиоксидантньїх препаратов у всех обследованньїх родильниц с гнойно-вос- палительньїми осложнсниями послеродового периода бьіло зффективньїм;

в крови родильниц при применении ЛТ на фоне антиоксидантньїх препаратов не наблюдалось смещения окислительно-восстановительного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах в сторону окисленньїх форм, кроме того, нормализация биохимических показателей произошла на 5 дней раньше при зндометритах после родов, на 2 дня — после кесарева сечения и на 2 дня у родильниц с осложненньїми ранами, по сравнению с ана- логичньїми показателями контрольной группьі;

применение антиоксидантньїх препаратов при про-ведений ЛТ нивелирует активацию пероксидации, вьізван- ную лазерньїм излучением, и, тем самьім, повьішает зффективность лечения родильниц с гнойно-воспалительньїми за- болеваниями послеродового периода;

вьіявленньїй позитивний зффект от совместного применения ЛТ и антиоксидантньїх препаратов раскрьіва- ет роль и значение АОС в механизмах реализации биоло- гического действия лазерного излучения;

показатели величин окислительно-восстановитель- ньіх козффициентов тиолдисульфидной и аскорбатной систем, а также уровень содержания а-токоферола и МДА крови родильниц могут бьіть использованьї в качестве адекватних тестов зффективности проводимой ЛТ.

В комплекс лечения родильниц, послеродовьій период которьіх осложнился зндометритом, рекомендуетея включить внутриматочную лазеротерапию, которая про- водитея следующим образом: родильница находитея в ги- некологическом кресле, после обработки наружньїх полових органов дезинфицирующим раствором шейка матки обнажаетея в зеркалах, фиксируется пулевьіми щипцами, в полость матки вводитея изогнутьш жесткий катетер, внут- ри которого проходитсветоволокно, проводящес лазерное излучение от излучателя. Путем горизонтального переме- щения катетера в полости матки достигается ее равномер- ное облучение. Рекомендуемьій режим генерации лазерного луча: мощность вьіхода на конце световода — ЗО мВт, частота модуляции — 7 Гц, время облучения — 10 минут, од- нократная доза облучения — 18 Дж. На курс проводилось 10 сеансов, ежедневно или через день. Максимальная кур-совая доза облучения — 180 Дж.

Лечение ран рекомендуется проводить следующим образом: обработать рану 3% раствором перекиси водорода и раствором фурациллина 1 : 5000, осушить стерильними марлевьіми тампонами и сканирующими движени- ями облучать всю поверхность раньї на расстоянии 0,5 —

см, по возможности под прямим углом к облучаемой поверхности. Режим генерации луча устанавливается та- кой же как и при внутриматочном облучснии. На курс лечения проводилось 10 сеансов ежедневно или через день.

Для повьішения зффективности проведення лазеро- терапии рекомендуется назначить антиоксидантньїе препарати по следующей схеме:

в острой стадии зндометрита, с вьіраженньїм синдромом интоксикации, за ЗО — 40 минут до сеанса ЛТ внутривенно капельно вводились 100,0 мл 4,5% раствор бикарбоната натрия и 200,0 мл физиологического раствора хлорида натрия, содержащсго 6,0 мл 5% раствора унитиола (или 10,0 мл 30% раствора тиосульфата натрия) и 2,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислоти;

после стихания воспалительного процесса или при лечении ран, антиоксидантньїе препарати применялись по несколько иной схеме: за 30 — 40 минут до сеанса ЛТ внутривенно струйно вводились 6,0 мл 5%> раствора унитиола (или 10,0 мл 30,0% раствора тиосульфата натрия) и 2,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислоти;

также ежедневно, с началом ЛТ, родильница при- нимала токоферол ацетат (витамин Е) по 1 капсуле два раза в день, содержащей 0,2 мл 50% масляного раствора.

<< | >>
Источник: В. В. Абрамченко. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве. СПб.: Издательство ДЕАН, 2001. - 400 с.. 2001

Еще по теме Антиоксиданти и лазеротерапия в лечении послеродовьіх гнойно- воспалительньїх заболеваний:

  1. Антиоксиданти и лазеротерапия в лечении послеродовьіх гнойно- воспалительньїх заболеваний
  2. ЛИТЕРАТУРА