АСПИРАЦИЯ МЕКОНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

АСПИРАЦИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ

Во время родов возможна аспирация плодом чистой и содер- жащей микроорганизми (даже гной) и кровь амниотической жидкости. При зтом возникает преходящее тахипноз или стойкая легочная гипертензия.

АСПИРАЦИЯ МЕКОНИЯ

Отхождение мекония при головних предлежаниях издавна при- влекало внимание акушеров. Однако до настоящего времени окон- чательно не установлена роль мекония как признака страдания плода; полностью не вияснень! причини и механизм его отхож- дения, а также значение времени отхождения мекония для исхода родов.

Частота отхождения мекония колеблется от 4,5 до 20 % и в среднем составляет 10 % родов с головним предлежанием плода даже при оптимальном ведении беременной. Расхождение в час- тоте обнаружения мекония обьясняется различннм контингентом обследуемих беременних и рожениц. Ряд авторов указивают, что наличие мекония в околоплодньїх водах не свидетельствует о гипоксии как в момент исследования, так и не устанавливает ерока развития ее, в связи с чем не может служить абсолютним крите- рием оценки состояния плода в родах [ІтЬоІг, 1964; Карр еі аі., 1977].

Другие исследователи связивают зтот факт с рефлекторной реакцией кишечника плода на какие-то раздражения, которие могли бить отмечени задолго до исследования [Гармашева Н. Л., Константинова Н. Л., 1978; АЬгатоуісЬ, Сгау, 1982].

Л. С. Персианинов и соавт. (1973), А. С. Лявинец (1982), Е. 8а1- іп? (1965), МШег, 8аск$ (1975) считают, что отхождение мекония указивает на угрожающее состояние плода. Большинство исследоватєлей свидетельствуют, что при наличии мекония в околоплодних водах увеличивается частота гипоксии плода, повишается перинатальная смертность и заболе- ваемость новорожденних. По данним М. Ф. Федоровой (1982), в случаях, когда околоплодная жидкость прозрачна в момент начала родов, перинатальная смертность низка, а при окрашенной ме- конием показатель ее возрастает до 6 %.

Еще АУаІкег в 1954 г. обнаружил, что внутриутробньїй плод при наличии мекония в околоплодних водах имеет более низкое на- пряжение кислорода в пупочной вене, чем со светлими водами.

Некоторие автори связивали отхождение мекония случайной дефекацией нормального плода с перерастянушм кишечником, иногда связивали с действием различних лекарственних средств. Однако во многих случаях окраска околоплодних вод меконием сигнализирует об угрожающем состоянии плода, на что указивают данние мониторного наблюдения и биохимические изменения крови [Ильин И. В., Красин Б. А., 1968; Персианинов Л. С. и др., 1973; Федорова М. В., 1982; Лявинец А. С., 19*82 и др.].

Позтому в настоящее время большинство авторов склонни рас- ценивать примесь мекония в околоплодних водах как признак начавлюйся гипоксии плода.

Патофизиология. Гипоксия плода может визвать спазм сосудов брижейки, перистальтику кишечника, расслабление анального сфинктера и пассаж мекония. Сдавление пуповини стиму- лирует вагусную реакцию, ведущую к пассажу мекония даже при нормальном состоянии плода. Судорожние дихательние движения как внутриутробно (в результате гипоксии плода), так и сразу же после рождения способствуют аспирации мекония в трахею.

Последствием аспирации мекония является ранняя механическая закупорка дихательних путей с постепенним развитием химического пневмонита через 48 ч. Паяная закупорка мелких дихательньїх путей приводит к субсегментарньш ателектазам. К ним примьпсают зони повишенной азрации, возникающие вследствие вентильного зффекта («шаровой клапан») при частич- ной закупорке и образовании «воздушних ловушек». В результате снижаются вентиляционно-перфузионное отношение, растяжи- мость легких, уменьшаетея их диффузионная способность, увеличиваетея внутрилегочное шунтирование и сопротивление ДЬІ- хательньїх путей. На фоне усиленного дьіхания и неравномериой вентиляции может произойти разрнв альвеол, ведущий к утечке воздуха из легких.

Спазм сосудов и нарушенная микроциркуляция в легких оп- ределяют длительную легочную гипертензию и развитие зкетра- пульмональньїх шунтов [Ю. Виктор В. X., 1989 и др].

С помощью амниоскопии, предложенной Е Залингом в 1962 г., удаетея обнаружить примесь мекония в околоплодньїх водах перед родами или в родах. Вьіявление окрашивания амниотической жидкости и определение ее оптической плотности может служить ценньш методом для диагностики нарушения состояния плода. Имеются единичньїе сообщения о возможности виявлення примеси мекония в водах путем зхографии.

Меконий представляет собой зелено-черную вязкую субстан- цию, заполняющую толстий кишечник плода. Химический состав, его морфологические и ультраструктурньїе данньїе хорошо изучени.

Установлено, что частици мекония размером 5-30 мкм представляют собой разновидность глюкопротеина, содержащего сиа- ломукополисахарид; при спектрофотометрической оценке меконий имеет наиньїсшую адеорбциюпри 400—450 мкм. Исследования А. С. Лявинец (1982) показали, что повьшіение уровня серотони- на в водах более чем в 2 раза приводит, очевидно, к усилению перистальтики кишечника. Предрасполагающими факторами являются:

гипертензия;

сахарньїй диабет;

изоиммунизация;

поздний токсикоз беременних;

резус-конфликт;

возраст матери;

количестао родов и абортов;

мертворождаемость в анамнезе;

коллизии с пуповиной.

При обвитии пуповини отхождение мекония в родах отмечается в 74 %.

гиалиновие мембрани;

пневмонию;

хориоамнионитьі;

зритробластозн.

Отхождение мекония чаще наблюдается при массе плода более 3500 г, а у детей с массой менее 2000 г меконий отходит крайнє редко, что может бить обусловлено незначительним скопле- нием его в кишечнике плода при преждевременних родах ИЛИ пониженной чувствительности недоношенних детей к гипокси- ческому состоянию.

Тактика ведення беременности и родов при наличии мекония в водах окончательно не решена. Имеются единичние сообщения

о значений времени отхождения мекония и степени его окраски на исход родов для плода и новорожденного.

Отмечено, что окрашивание околоплодних вод после отхождения мекония прежде всего появляется в дне маки при головних предлежаниях плода. Затем происходит прокрашивание всей масси околоплодних вод, в том числе и передних. Окрашивание пигментами мекония ногтей и кожи плода, а также хлопьев казе- озной смазки находится в прямой зависимости от времени отхождения мекония: окрашивание ногтей плода наступает через

6 ч, хлопьев смазки — через 12—15 ч [Персианинов Л. С. и др., 1973; Лампз Л. и др., 1979].

Висказивается также предположение, что меконий может появиться во II триместре беременности и находиться там до наступления срочних родов, в процессе которих трактуется как признак нарушения жизнедеятельности плода. Имеются также данние о том, что появление мекония в водах является призна- ком ги бели плода во II триместре беременности.

В родах раннєє появление мекония в околоплодних водах по данним МЄІБ и соавт. (1978, 1982) наблюдается в 78,8 %, позд- нее — в 21,2 %.

По поводу диагностического значення характера мекония, об- наруживаемого в околоплодной жидкости, имеются противоре- чивьіе мнения. Одни автори считают, что равномерное окрашивание околоплодной жидкости меконием говорит о длительном страдании плода, взвешенние комочки и хлопья — о кратковре- менной реакции плода. Увеличение содержания мекония является неблагоприятаьім прогностическим признаком.

Некоторие автори светло-зелений меконий характеризуют как «старий, жидкий, слабий» и более опасний в отношении плода, а темно-зелений — как «свежий, недавний, густой» и менее власний, так как не установлена его связь с перинатальной смертнос- тью. В противоположность зтому Репіоп, Зіеег (1962) указивали, что при ЧСС плода в 110 уд/мин и наличии густого мекония перинатальная смертность составляла 21,4 %, при слабом окра- шивании вод — 3,5 %, при светлнх водах — 1,2 %. Установлено также, что при наличии густого мекония в водах и оперити маточного зева на 2—4 см имеет место снижение рН крови плода [НоЬеІ, 1971].

Более того, установлена корреляция между характером мекония, рН крови плода и состоянием новорожденних по шкале Апгар. Так, по данним 8іаік& (1980), при густом окрашивании вод меконием в начале родов рН крови плода бил ниже 7,25 в 64 %, а оценка по шкале Апгар в 100 % составила 6 баллов и ниже. В то же время наличие мекония в околоплодной жидкости без других симптомов (ацидоз, децелерации ЧСС плода) нельзя рас- ценивать как свидетельство ухудшения состояния плода и в связи с зтим нет необходимости форсировать родоразрешение. В то же время, когда би ни появились нарушения сердцебиения плода при наличии мекония в водах риск для плода возрастает по сравнению со светлнми водами [ЮгеЬв еі аі., 1980].

С целью уменьшения опасности осложнений для плода и но-ворожденного, связанних с асфиксией, при наличии мекония в водах Е.

В связи с зтим, в родах при окрашивании вод меконием большинство исследователей указивают на целесообразность мони- торного наблюдения за состоянием плода. При проведении ком- плексной оценки состояния плода в родах удаетея снизить перинатальную смертность при наличии мекония в водах до 0,46 % [КбвсЬеІ еі аі., 1975].

Частота оперативних вмешахельсів при наличии мекония в водах составляет 25,2 % протав 10,9 % при светлих водах.

Существенно отмеїить, что при кесаревом сечении меконий может попасть в абдоминальную полость, в результате чего может развиться гранулематозная реакция на инородное тело, последст- вием чего могут бить спайки и абдоминальнне боли [Ріеейтап еі аі., 1982].

Одним из тяжелих осложнений периода новорожденности при наличии мекония в водах является синдром аспирации мекония, частота котрого ксшеблется от 1 до 3 %. Он чаще обнаруживается у плодов при раннем и обильном появлении мекония, чем при легком и позднем его отхождении. При густом окрашивании околоплодньїх вод меконием в начальном периоде родов аспирация его встречается в 6,7 %. Отмечено, что при отхождении мекония в околоплодньїх водах у 10—30 % новорожденних развиваются различной степени респираторньїе нарушения. Синдром аспирации мекония чаще наблюдается у доношенньїх и переношенньїх детей при острой гипоксии. Гипоксический стресс приводит к увеличению дьгхательньїх движений плода, и амниотическая жидкость, окрашенная меконием, аспирируется. Частим мекония прони- кают глубоко к альвеолам, вьізьшая химические и морфологиче- ские изменения легочной ткани [Коронее Ш. Б., 1981 идр.]. В не- которьгх случаях аспирация мекония может произойти в более хронической форме, что может способствовать развитию острой внутриутробной пневмонии.

Аспирация мекония является важной причиной неонатальной смертности, показатели которой, хотя и более низкие, чем при болезни гиалинових мембран, однако составляют большой процент — 19—34 %. Позтому синдром аспирации мекония является важной клинической проблемой, с которой сталкиваются неона- тологи в палате интенсивной терапии [Бзбсон С. Г., Бенсон Р. К., 1979 и др.].

Для предотвращения развития дихательной патологии у ново-рожденних большинство авторов указьівают на необходимость уменьшения до минимума аспирации во время родов. Аспириро- ванньїй меконий следует отсаснвать катетером в течение 2-3 ч. Необходимость осторожного ведення родов и немедленного отса- сьшания мекония из верхних дьіхательньїх путей является важним профилактическим мероприятием предупреждения неонатальной смертности.

Таким образом, имеющиеся в литературе данньїе свидетельст- вуют о том, что диагностическое и прогностическое значение примеси мекония в околоплодньїх водах окончательно не установлено. Однако большинство авторов расценивают наличие мекония в околоплодньїх водах как признак страдания плода.

Мониторное наблюдение в родах с использованием современ- ньіх методов диагностики (кардиотокография, амниоскопия, определение кислотно-основного состояния крови плода, рН-мет- рия околоплодньїх вод) у рожениц с наличием мекония в водах позволяет уточнить состояние плода в родах и определить даль- нейшую тактику родов [Мухамадиева С. М., Абрамченко В. В., 1986 и др.].

В конце физиологической беременности при отсутствии нарушений в состоянии плода характерной амниоскопической карти- ной является умеренное количестао прозрачньїх (реже «молочних») вод с наличием умеренно большого содержания легкоподвижньїх хлопьев казеозной смазки [Персианинов Л. С., и др., 1973]. 06- наружение же мекония в ведах расценивают как признак страда- ния плода. Пигменш мекония окрашивают водьі в зеяеньїй цвет. Зта окраска сохраняется длительное время и может біль обнару- жена через несколько часов и дней. Расчетьі 3. Залинга (1967) показали, что при живом плоде для злиминации мекония из амниотической полости требуетея по крайней мере 4—6 дней. Следовательно, при контроле через каждие 2 дня не заметать меко-ний невозможно [Лампе Л. и др., 1979]. Отмечено, что асфиксия новорожденньїх наблюдается в 1,5—2,4 раза чаще при наличии мекония в водах, чем при светлих водах.

С целью улучшения диагностики состояния плода в родах при наличии мекония в околоплодних водах проводилась комплексная оценка состояния плода, включающая кардиогокографию, ам- ниоскопию, определение кислотно-основного состояния крови плода и роженици, мониторную рН-метрию околоплодних вод [Абрамченко В. В., Мухамадиева С. М., 1983,1984, 1986]. Прове- ден клинический анализ течения родов у 700 рожениц, из них у 300 с наличием мекония в околоплодних ведах; у 400 рожениц (контрольная группа) — 150 рожениц со своевременним огхож- дением вод и 250 рожениц с несвоевременним агхождением вод. Клинико-физиологическое исследование проведено у 236 рожениц.

Полученний информационний массив 148 признаков статис- тачески обработан на ЗВМ «ЕС-1060» с использованием амери- канского пакета прикладних статистических программ.

В результате проведенньгх исследований установлено, что количество абортов и викидьшіей в анамнезе бьіло в 2-2,5 раза больше в группе с наличием мекония в водах. Среди повторнородящих у 50 % женщин предцдущие роди имели осложненное течение (оперативние вмешательства, интранатальная гибель плода), что не наблюдалось в контрольной группе рожениц. Почти у каждой второй роженици основной групхш течение настоящей беременности било осложненним. Следует подчеркнуть, что нефропа- таей страдали только роженици основной групхш. Отеки и ане- мия беременньїх встречались в два раза чаще у рожениц с наличием мекония в водах. Полученньїе данние согласуются с данними Ьаш- Ьегіі и соавт. (1974), МШег, Засів (1975), Риіикига, Кііотку (1975), придающих зггам осложнениям большое значение в отхождении мекония в околоплодние води перед родами или в родах.

Первородящие старшого возраста также преобладали в основной группе, что подтверждает мнение вьшіеуказанних авторов о значеним возраста роженици в отхождении мекония.

Очевидно, при тяжелих сопутствующих заболеваниях матери и осложнениях беременности в первую очередь изменяютея ус- ловия питання и газообмена пледа, обусловленньїе нарушением маточно-плацентарного кровообращения, что может привести к отхождению мекония в околоплоднме вода [Кирющенков А. П., 1978; Лампз Л., 1979].

Виявлена определенная зависимость между клиническим течением беременности и родов и состоянием плода и новоржден- ного. Так, виявлена високая зависимость между нефропатией как при беременности, так и в родах, слабостью родовой деятельности, аномалиями вставлення головки, обвитием пуповини вокруг шеи плода и низкими оценками новорожденних по шкале Апгар. У каждой третьей роженици, сірадающей нефропатией (35,3 %) и слабостью родовой деятельности (36,1 %), новорожденние име- ли оценку по шкале Апгар 6 баллов и ниже. Л. С. Персианинов и соавт. (1973) в своих исследованиях показали, что при нефропа- тии плод испитивает ГИПОКСИЮ только при отхождении мекония; асфиксия новорожденних возрастает в 2,5 раза по сравнению с контрольной. Ми согласни с авторами, что отхождение мекония зависит не столько от степени токсикоза, сколько от его длительности.

У рожениц с наличием мекония в околоплодньїх водах отмечено более длительное течение родового акта (13,6 ± 0,47 ч) по сравнению с контрольной группой (11,26 ± 0,61 ч). Зти данньїе расходятся с мнением Зерраіа, АЬо (1975), указьівающих на бьі- строе окончание родов при наличии мекония в водах, связьшая зто с високим содержанием в нем окситоцина.

У каждого второго новорожденного, родившегося в асфиксии, наблюдалось обвитие пуповини вокруг шеи плода (50 %), у каждого пятого (19,4 %) — аномалии вставлення головки.

Осложнения родового акта обусловили високий процент оперативного родоразрешения (14,33 %), в структуре которого операция кесарева сечения составила 7,66 %, акушерские щипци и ва- куум-зкетракция плода — 6,67 %, что подтверждает данние Кбзсіїеіі и соавт. (1975).

Несмотря на то, что в литературе имеютея сообщения о низ- кой корреляции (22,3 %) оперативних вмешательств и окраской околоплодньїх вод меконием [Рйзіегег, 1980], нами виявлена високая зависимость между способом родоразрешения и низкими оценками по шкале Апгар. Так, асфиксия новорожденних при наложении полостннх акушерских щипцов наблюдалась в 83,3 %, при вакуум-зкетракции плода — в 40 %, операции кесарева сечения — в 34,7 %.

Ми поддерживаем мнение большинства исследователей [Иль- ин И. В., Красин Б. А, 1968; КіеЬв еі аі., 1980], указьівающих, что ускорение рождения плода активацией родовой деятельности (хи- нин, окситоцин), а также применение акушерских щипцов и ва- куум-зкетрактора усугубляет патологическое состояние плода, на- ходящегося на грани срьша компенсаторних возможностей. При наличии мекония в водах и явленнях метаболического адидоза у плода, даже физиологически прогекающий родовой акт может бить такой нагрузкой, которая в любой момент может привести к срьі- ву компенсаторних механизмов плода.

Асфиксия новорожденних, наблюдавшаяся в 12 % при наличии мекония в водах, явилась причиной тяжелого осложнения периода новорожденности — синдрома аспирации мекония (16,65 %). Ми согласни с точкой зрения ОеЬап и соавт. (1978), Са?е (1981), полагающих, что гипоксический стресс приводит к увеличению дьіхательних движений плода и аспирации амниотической жидкости. Наши данние подтверждают исследования ВГОАУП, ОІеісЬег (1981), Віоск и соавт. (1981), что синдром аспирации мекония является важной причиной неонатальной смертности. По нашим наблюдениям, синдром аспирации мекония при ас- фиксии новрожденньїх приводил к летальному исходу в 5,5 %, что согласуегся с данними литератури, указивающими на увеличение перинатальной смертности при зтой патологии до 7,5 % [ВагЬат, 1969; Рйзіегег, 1980].

Таким образом, данние КЛИНИКИ убедительно показивают, что примесь мекония в водах следует расценивать как признак стра- дания плода. Клинико-физиологическое исследование показало, что при наличии мекония в водах показатели КОС крови плода достоверно различаются с контрольной группой. Достоверное снижение рН крови (7,26 ± 0,004) и дефицита основания (—6,75 ± 0,46) уже в начале родовой деятельности при наличии мекония в водах указьівает на напряжение компенсаторних механизмов плода. Об истощении резервних возможностей плода при наличии мекония в водах свидетельствуют наши наблюдения, позволившие обнаружить преацидоз в его крови (рН 7,24—7,21) в начале родовой деятельности в 45,7 %, в конце же периода раскрития — в два раза чаще (80 %), что согласуегся с данними Зіагісв (1980), в ис- следованиях которого у плодов, имевших отхождение мекония, отмечался значительньїй ацидоз в крови.

В группе новорожденних с оценкой по шкале Апгар 6 баллов и ниже показатели КОС крови плода отражают патологический ацидоз: в начале родовсй деятельности рН — 7,25 ± 0,07; ВЕ — 7,22 ± 0,88; в конце периода раскрития рН — 7,21 ± 0,006; ВЕ — 11,26 ± 1,52; увеличение же рС02, особенно во II периоде родов (54,70 ± 1,60), указьівает на наличие респираторного ацидоза.

Наши результати подтверждают мнение НоЬеІ (1971), Зіагісв (1980), КгеЬв и соавт. (1980), виявивших зависимость между показателями КОС крови плода и низкими оценками новорожденних по шкале Апгар при наличии мекония в околоплодних водах. Показатели КОС крови роженици в зтих случаях не отличаются от однозначних в контрольной группе и находятся в физиологи- ческих пределах. По нашим данньш, дельта рН не несет допол- нительной диагностической информации, так как данньїй показатель изменяется практически только за счет плодового компонента. Зти данньїе противоречат сообщениям некоторьіх авторов [Персианинов Л. С. и др., 1973; НиЬег еі аі., 1983], указьівающих на изменение КОС крови матери, связанное с внутриутробной гипоксией плода. Мьі поддерживаем точку зрения большинства исследователей, не придающих плодово-материнскому градиенту существенногозначення (Венцковский Б. М., 1977; Фридман В. И., 1981; СоезсЬек еі аі., 1984].

Виявлена четкая корреляция между рН крови плода и рН околоплодньїх вод. Более низкие показатели рН околоплодньїх вод, окрашенних меконием (7,18 ± 0,08) в начале родовой деятельности и 6,86 ± 0,04 в конце периода раскрития, укладьіваются в «пред- патологическую зону» — зону високого риска для плода, и отра- жают истощение компенсаторних ресурсов внутриутробного плода, что подтверждается исследованиями В. И. Фридмана (1981).

По данним П. А. Клименко (1978), при гипоксии плода рН вод снижается до 6,92, по М. В. Федоровой (1981) при легкой асфиксии оно составляет 6,93, при тяжелой — 6,66. При гипоксии плода снижение рН вод и крови плода обусловлено вцделением в амниотическую жидкость из организма плода большого количества кислих продуктов обмена веществ. Снижение рН околоплодньїх вод (6,67 ±0,11 в начале родовой деятельности и 6,48 ± 0,14 в конце II периода родов) в группе новорожденних с НИЗКИМИ оценками по шкале Апгар указивает на вираженньїй ацидоз, особенно во II периоде, что также согласуется с наблюдением М. В. Федоровой (1981), отметившей, что зависимость рН вод от КОС крови плода особенно виражена при гипоксии, когда реак- ция околоплодньїх вод существенно сдвигается в кислую сторону, и тем значительнее, чем тяжелее состояние плода. Ми поддерживаем мнение Зутоікк и соавт. (1971), отмечающего, что буферная емкость околоплодньїх вод составляет половину буферной емкости крови плода, в связи с чем истощение ее ресурсов идет бьістрее и при гипоксии плода ацидоз вьіражен в значительно большей степени. Снижение буферной емкости вод проявля- ется при гипоксии плода и наличие мекония проявляется в виде повьшіения внутричасовьіх колебаний рН вод до 0,04 ± 0,001 протав 0,02 ± 0,0007 в контроле при наличии светльїх околоплодньїх вод. Кроме того, увеличение показателя внутричасовьіх колебаний рН околоплодньїх вод может произойти раньше, чем уменьшение абсолютного значення их рН, что позволяет своевременно виявить начальние признаки страдания плода в процессе родов.

Кардиотокография при наличии мекония в водах приводит к снижению амплнтудьі осцилляций (6,22 ± 0,27) и миокардиаль- ного рефлекса (10,52 ± 0,88), что указивает на снижение резерв- ньіх возможностей плода и согласуется с результатами КгеЬв и соавт. (1980).

При наличии мекония в водах патологические децелерации зарегисірированьї в четьіре раза чаще (35,4 ± 4,69), чем при свет- льгх водах (8,33 ± 3,56), указивая на нарушение жизнедеятельности плода. Однако в наших наблюдениях отмечались ложно-положи- тельньїе и ложно-отрицательньїе результати. Так, при нормальних показателях КОС крови плода патологические децелерации зарегистрированьї в 24 % случаев, при наличии же ацидоза в его крови нормальньїе показатели кардиотокографии зарегистрированьї в 60 %.

Ми полностью согласни с точкой зрения АЬгашоуісі и соавт. (1974), считающих, что появление мекония при нормальних показателях КТГ и нормальной рН крови плода, может бить вре- менно компенсированной стадией нарушения его жизнедеятельности; однако, когда би ни появились нарушения сердцебиения плода при наличии мекония в водах, риск для него больше, чем при светлих водах.

Для определения диагностической значимосте различних методов оценки состояния площа при наличии мекония в водах нами впервие проведен корреляционний анализ, позволяющий установить связь между различними признаками. Корреляционние матрици составлялись на каждую іруппу в отдельности и на каж- дьій зтап родового акта.

При наличии мекония в околоплодних водах рН крови плода високо коррелировало с рН вод и его внутричасовими колебаниями, поздними децелерациями; рН вод, окрашенних меконием, вступила в корреляционную связь с миокардиальним рефлексом, амплитудой осцилляций, децелерациями. Средняя частота коррелировала с децелерациями.

Високую корреляционную связь с оценкой по шкале Апгар имели рН крови плода, рН вод, внутричасовие колебания рН вод, поздние децелерации, рС02 крови плода. Корреляционной зави-симости между рН крови плода и роженици не виявлено.

Проведенное исследование позволило нам разработать методику комплексной оценки состояния плода в ропах при наличии мекония в околоплодних водах:

у всех рожениц в течение родов проводят кардиотокогра- фию с определением средней ЧСС плода, амплитуди ОСЦИЛЛЯЦИЙ, величини миокардиального рефлекса, патологических децелераций. Независимо от показателей КТГ производят амнио- скопию;

при обнаружении мекония в водах вскривают плодний пу- зирь и исследуют кислотно-основное состояние крови плода по методу Залинга;

при показателях КОС крови плода, свидетельствующих о внутриугробном страдании его, производят срочное родоразре- шение;

при стабильно благополучних показателях рН вод проводят дальнейшее наблюдение за состоянием плода до конца родов; при нарастании ацидоза в околоплодньїх водах — повторная проба Залинга.

Нами бьіла предпринята попьггка прогнозировать появление мекония в водах, исход родов для плода и новорожденного при наличии данного признака путем многофакторно дискриминант- ного анализа.

В результате проведенной работьі созданьї классификацион- ньіе таблицьі, содержащие прогностические факторьі в порядке убьшания их значимости. Использование классификационньїх таблиц позволяет прогнозировать появление мекония в околоплодньїх водах в 70 %, оперативное родоразрешение в 84 %, низ- кие оценки новорожденних по шкале Апгар — в 70 %.

Наиболее информативньши показателями в оценке состояния плода при наличии мекония в околоплодньїх водах следует считать рН крови плода и рН околоплодньїх вод. При наличии мекония в околоплодньїх водах происходит более раннєє истощение буферной емкости крови плода и околоплодньїх вод.

Основними осложнениями беременности при наличии мекония в водах являются поздние токсикози (28,9 %) и анемия беременних (12 %), встречающиеся у них в два раза чаще, чем в кон-трольной группе.

У рожениц с наличием мекония в водах основними осложнениями родового акта являются аномалии родовой деятельности (31,3 %), нефропатія (19,3 %), обвитие пуповини вокруг шеи плода (21 %), аномалии вставлення головки (4,6 %), наблюдаемие в два раза чаще, чем в контрольной группе.

При наличии мекония в водах отмечается високая частота оперативних вмешательств (14,33 %), в структуро которих операция кесарева сечения составляет 7 %, операция наложения акушерских щипцов — 2% (полостних), полостного вакуум-зкстракто- ра— 1,67 %.

При наличии мекония в водах асфиксия новорожденних встречается в 6 раз чаще, чем в группе сравнения. Тяжелое осложнение периода новорожденности — синдром аспирации мекония является причиной летального исхода у 5,5 % новорожденних.

Многофакторньїй дискриминаніний анализ позволил прогнозировать у рожениц с наличием мекония в водах оперативное родоразрешение в интересах плода в 84 %, а состояние новорожденного — в 76 %.

Високая частота осложнений беременности, родового акта, оперативних вмешательств, а также комплекснеє мониторное наблю- денне за состоянием плода позволяет ошести рожениц с наличием мекония в околоплодних водах в группу високого риска, нуж- дающихся в интенсивном наблюдении в родах.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ

И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА

Ключ к лечению — прогнозирование и предупреждение.

Интранатальная амнионинфузия при наличии мекония в водах. Зта процедура наиболее показана при наличии густо окрашен- них меконием околоплодних вод. Результати четирех рандоми- зированних исследований последних лет [ЗаЛотеку еі аі., 1989; А<іат еі аі., 1989; АУетігот, Рагеот, 1989; Масгі еі аі., 1991] били обрабогани путем мета-анализа Но&пеуг (1992). В результате установлено уменьшение частоти кесарева сечения по показанням со сторони плода (дистресс плода), отмечено значительное уменьшение количества новорожденних, у которих меконий распола- гался в дихательних путях не ниже голосових связок и синдром аспирации мекония бил значительно меньше по частоте. Не отмечено перинатальной ги бели детей ни в группе с амнионинфу- зией, ни в контрольной группе.

Среди осложнений амнионинфузии следует огметить появление гипертонуса матки [Ровпег еі аі., 1990] и, возможно, неона- тальной дихательной недостаточности [Огавісії еі аі., 1991]. Со- мнения в отношении зффективности амнионинфузии били висказани в работах Соосіїіп (1989, 1991).

Как известно, респираторний дистресс может развивагься сразу же после рождения. Однако чаще его симптоми появляются через 12—24 ч в виде цианоза, тахипноз, хриплого дихания, расши- рения или втяжения межреберних промежутков ИЛИ перерастя- жения грудной клетки. При аускультации вислушиваются ірубие хрипи, нежная крепитация, удлинение вьідоха. Рентгенологиче- ски видни участки крупних, неправильной форми затемнений, чередующихся с участками повьшіенной прозрачности. Часто лег- кие вьіглядят змфизематозньїми, диафрагма уплощена, основания легких отличаются повьшіенной прозрачностью, переднезад- ний размер грудной клетки увеличен. В ^ случаев в плевре и междолевих пространствах определяются жидкость и воздух. Пневмоторакс обично развивается в течение первих 24 ч, часто спонтанно у новорожденних, которим не проводилась искусственная вентиляция. Для обильной аспирации характерни рентгенологи- ческий симптом «снежной бури» и кардиомегалия. Нужно сказать, что рентгенологических симптомов, патогномоничних для аспирации мекония, нет, и иногда ее трудно отличить от пневмо- нии и кровоизлияния в легкие. Рентгенологическая картина обично нормализуется через 2 нед, однако повьшіенная пневматиза- ция легких и образование пневматоцеле могут наблюдаться несколько месяцев.

Метаболический ацидоз в первьіе часьі после рождения свидетельствует о том, что у новорожденного уже била асфиксия. По- началу минутная вентиляция нормальна или даже несколько по- вьшіена, но в более тяжелмх случаях развитие гиперкапнии вьшуждает прибегнуть к искусственной вентиляции. Тяжесть ги- поксемии в значительной мере зависит от степени пораження легкого, а также персистирующей легочной гипертензии. В то время как в легких случаях можно ограничиться кислородотерапией в течение несколькИх часов или дней, в тяжелих случаях может развиться респираторний дистресс или возникает необходимость в длительной (цни, недели) искусственной венталяции. Такие рес- пираторние осложнения, как утечка воздуха, вторичная инфекция и бронхолегочная дисплазия, затягивают процесе вьіздоровления. Сочетанньїе осложнения, включающие гипоксически-ишемиче- скую знцефал опатию, почечную недостаточность, коагулопатию и некротический знтероколит, обусловлени перинатальной ас- фиксией, а не аспирацией мекония [Ю. Виктор В. X., 1989].

Профилактика аспирационного синдрома новорожденньїх с помощью нового метода интраамниапьной перфузии вод с микрофильт- рацией. Нами [Моисеев В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., 1989] с целью улучшения возможностей профилактики аспирационного синдрома новорожденних разработан и изучен новий метод интраамниальной перфузии околоплодних вод в ропах с их микрофильтрацией. При мониторном наблюдении 68 рожениц групп високого риска у 29 из них в І периоде родов била обнару- жена существенная примесь мекония в околоплодних водах.

Следует подчеркнуть, что в современной литературе большое внимание уделяется определению концентрации мекония в око-лоплодних водах, которий подразделяют на недавно отошедший меконий («свежий»), повишение концентрации которого требует бистрого родоразрешения, и «старий». Так, МоІсЬо и соавт. (1985) разработали метод спектрофотометрического определения кон-центрации мекония в водах, используя принцип определения билирубина при гемолитической балезни плода и новорожденного [ІЛеу, 1963]. Меконий определяется в спектре 410 нм (405—415 нм) и количество может колебаться в доверительних интервал ах от 370 до 525 нм. АУеіІгпег и соавт. (1990) также разработали обьек- тивньїй метод определения содержания мекония в водах, ибо количество мекония обично определяется субьективно, визуально и подразделяется на два вида: незначительная примесь и значи- тельная примесь мекония в водах. Автори разработали простой, бистрий и недорогой метод определения мекония в водах («Месо- пішті сгії») и его концентрации в водах. Методика заключалась в следующем: брали 15 г свежего неонатального мекония (не более

З ч давности), помещали в светльїе околоплодние водьі и наблю- дали в течение 15 мин. Затем разводили 15 г мекония на 100 мл амниотической жидкости и далее разводили в концентрации 10 г,

г, 5 г, 3 г и 1,5 г на 100 мл амниотической жидкости. Далее 1 мл каждого образца разводили добавочно чистой водой 0,5 мл,

мл, 2 мл, 4 мл и 9 мл. 10 мл смеси мекония и вод помещали в стандартную тубу для определения гематокрита, центрифугиро- вали и затем определяли количество мекония как определяют гематокрит. Зти методики важньї, так как развитие аспирационно- го синдрома (около 2%) может приводить к неонатальной смертности более чем у 40 % новорожденних [Ра1сІ?Ііа, 1988]. При наличии так назьшаемого «толстого» мекония частота осложне- ний у новорожденних повишается. Позтому ряд авторов при наличии «толстого» мекония проводят амнионинфузию [ОДікігот, Рагвопв, 1989]. В прогивоположность методике МоІсЬо и соавт. (1985), где требуется очень сильное разведение мекония ниже кли- нически значимого (1 г/100 мл била максимальной концентра- цией), метод \УеіІхпег и соавт. (1990) обично использует те концентрации мекония, которие наблюдаются в КЛИНИЧЄСКОЙ практике и требуется наличие только центрифуги в родильном зале. Ядерньїй магнитньш резонанс также используется для определения мекония в амниотической жидкости [Вепе, 1980; Вог- сагсі, НіІіЬгапсі, Ма?піп еі аі., 1982]. ВепасеггаГ, Саііег, СітЬш^Ь (1984) в двух наблюдениях определили зхографией наличие «толстого» мекония в околоплодньїх водах. ОЬі, КоЬауакЬі, Зіщішига, Тегао (1992) разработали новий метод определения мекония в околоплодньїх водах моноклональньши антителами с определением компонента мекония — гликопротеина типа муцина. НогіисЬі и соавт. (1991) также изолировали и определили копропорфирин цинка как главний флуоресцентний компонент мекония.

В работе Оауеу, Вескег, Оауів (1993) описани новие данние о синдроме аспирации мекония: физиологические и воспалитель- ние изменения на модели новорожденних поросят. Показано, что синдром аспирации мекония визивает острое снижение газооб- мена и динамической пластичности легких, которие возвраща- ются к исходному уровню через 48 ч. Зндогенная сурфактантная функция также значительно заторможена меконием. Все признаки легочной травми били значительно более виражени в группе животних с наличием мекония в водах. По мнению Кагіпіеші, Нагтеїа (1990), последнее больше связано с плацентарной недо- статочностью по сравнению с пупочной недостаточностью кровотока. Исходя из зтих данних, амнионинфузия должна проводиться как можно раньше в родах, ибо способствует одновременно улучшению состояния плода и профилактике дистресса плода [\?и Ваі-Іао, 8ип Іл-іип, Тап& Ьо-уип, 1991].

Следует подчеркнуть, что, по мнению Рагвопк (1989), синдром аспирации мекония остается постоянним в пределах 6,8—7 %. Дру- гие автори определяют частоту около 2 %, несмотря на активное отсасивание мекония из верхнихдихательних путей. В то же время в работе Сагеоп и соавт. (1976), где не проводилось отсасьгоания слизи, частота аспирационного синдрома оставалась низкой. Позтому СоосІІіп (1989) считает, что более зффективная методика лечения аспирационного синдрома заключается в индукции ап- ноз у плода наркотиками, особенно у плодов с повьшіенной дви- гательной активностью при наличии мекония в водах. Подгверж- дением целесообразности зтого является ранняя работа СоосІІіп (1984), в которой установлено, что аспирационньш синдром не проявляется у новорожденних, матери которих получали седа- тивние и наркотические средства. Однако зтот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, ибо частота синдрома аспирации мекония до настоящего времени остается вьісокой — до 7 % [Но&пеуг, 1992].

Нами [Моисеев В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., 1989] разработана следующая методика интраамниальной перфузии вод с микрофильтрацией. Производят катетеризацию полости амниона двухпросветньш катетером, после чего начинают перфузию соб- ственньши околоплодними водами через внешнюю систему, со- держаїцую микрофильтрьі с диаметром огверстий 4 мкм, со скоростью 10—50 мл/мин вплоть до рождения ребенка. К предлежащей части плода подводят герметизирующую манжету, позволяющую проводить длительную перфузию без значительних потерь околоплодньїх вод.

В 29 наблюдениях при возникновении вираженной примеси мекония в околоплодньїх водах в І периоде родов их полная очистка происходила через 60—80 мин от начала перфузии при отсутствии повторного поступлення мекония. У 14 рожениц (49 %) виявлено повторнеє поступление мекония. В зтих наблюдениях также в течение 60—80 мин происходило полное очшцение перфузион- ной системи. Параллельно с микрофильтрацией вод, учитивая, что наличие мекония может служить признаком возможной на- чавшейся асфиксии плода, проводили периодический контроль состояния плода с помощью проби Залинга. Действительно, у 24 рожениц били виявлени признаки гипоксии плода по данним рН, р02 и рС02 крови плода. В зтих случаях использовали один из методов лечения гипоксии плода с применением антигипоксантов, антиоксидантов и других средств. Продолжение перфузии осуществляли в случаях достаточной зффективности противоги- поксической терапии. У 22 рожениц (76 %) при удовлетворитель- ном состоянии плода в родах метод интраамниальной перфузии применен с момента обнаружения мекония и до рождения ребенка, при зтом средняя продолжительность перфузии составила 167 мин.

Состояние новорожденних по шкале Апгар в 18 случаях (82 %) соответствовало 8—10 баллам, в 4 наблюдениях (18 %) — 6—7 бал- лам. Случаев перинатальной смертности не било. Синдром рес- пираторних нарушений, а также нарушения внешнего дихания детей при их комплексном обследовании в ближайшие 10 сут не били виявлень^.

Учитьівая високую частоту возникновения респирагорних нарушений у новорожденних при наличии мекония в околоплодних водах, метод интраамниальной перфузии околоплодних вод с их микрофильтрацией может стать зффективним профилакти- ческим методом при обнаружении примеси мекония в водах в первом периоде родов и при достаточной терапии гипоксических состояний плода, часто встречающихся в зтих случаях.

ЛЕЧЕНИЕ АСПИРАЦИОННОГО

СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЬЇХ

Ю. Виктор В. X. (1989), Ноіігтап и соавт. (1989) полагают, что аспирацию мекония почга всегда можно предагвратить, если проводить соответствующий контроль в антенатальном периоде, спо- собствовать ускорению течения родов, сразу же очистить трахею у новорожденного. С. М. Мухамадиева, В. В. Абрамченко (1986) провели изучение клинико-патологоанатомических особенностей при синдроме аспирации мекония на основаним анализа 14 родов с наличием мекония в водах, где синдром аспирации мекония явился причиной неонатальной смертности. В изучаемой группе все роженици били первородящими. Интранатально погибли

(42,8 %) плодов, во всех зтих случаях роди били закончени наложением полостних акушерских щипцов и вакуум-зкстрактора. Остальние новорожденние при рождении имели оценку по шкале Апгар 5 баллов и ниже. Сразу после рождения у всех детей производили отсасивание слизи из верхних дихательних путей, применяли ИВЛ, в вену пуповини ВВОДИЛИ раствори соди, глюкози, зтимизола, назначали сеанс гипербарической оксигенации.

Несмотря на проводимие реанимационние мероприятия,

(50 %) детей погибли в первие сутки после родов от массивной аспирации мекония, остальние — на 2—4-е сутки от тяжелой ас- пирационной пневмонии. Диагноз аспирации мекония бил под- твержден при аутопсии. Характерной патологоанатомической кар- тиной било заполнение просвета бронхов большим количеством слизи, злементами околоплодних вод, мекония. Альвеоли во всех случаях били расширени, в просвете их определялось большое количество околоплодних вод, частиц мекония. В трех случаях имелся разрьш стенки альвеол, под плеврой обнаружени обшир- ние кровоизлияния.

Когда меконий густой, в виде глибок, следует попитаться очистить от него нос и ротоглотку еще до того, как грудная клетка вийдет из родового канала. Сразу же после рождения, если меко- ний густой или показатель по шкале Апгар ниже 6, нужно пред- принять зндотрахеальную интубацию для отсасьівания содержи- мого трахей до начала искусственного дихания. Если указанньїе мероприятия не проводят непосредственно после рождения, частота аспирационного синдрома и летальность возрастают [Тіне, Вгасіу, 1975]. Такая процедура показана даже в случаях опгсутствия мекония в рстгоглотке (как показано, у 17 % новорожденних, имею- щих меконий в трахее, последний в рогоглогке не обнаруживал- ся) [Сгедогі еі аі., 1974]. Отсасьівание содержимого из трахей при повторной интубации или через катетер следует повторять до пол- ного очищення трахей. Дополнительная процедура в родильном зале — удаление заглоченного мекония из желудка — предупреж- дает повторную аспирацию.

Новорожденного следует поместить в блок интенсивного наблюдения. Важен непреривний мониторинг частоти пульса и дихания. Чтоби подтвердить диагноз и исключиїь пневмоторакс, проводят рентгенологическое исследование; его повторяют, если клиническая картина ухудшается. Всякому новорожденному, ко- торому необходима ЗО % воздушно-кислородная смесь для сохра- нения розового цвета кожи, целесообразно катетеризировать ка- кую-либо артерию, чтоби постоянно следиіь за составом газов крови. Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, поскольку причиной гипоксии плода и виделения мекония в води может бить бактериальний сепсис. В ряде случаев пневмонию нельзя отличить от синдрома аспирации мекония, и даже если меконий стерилен, наличие его способствует росту бактерий. До- казательств положительного действия стероидов при данном синдроме нет. Для удаления из легких остатков мекония можно ис- пользовать физиотерапию и постуральний дренаж.

Приблизительно у 50 % новорожденних с аспирацией мекония развивается дихательная недостаточность. Искусственная вентиляция показана при Ра^ ниже 80 мм рт. ст. на 100 % кисло- роде, Расс^ свьшіе 60 мм рт. ст. или апноз. Рекомендуемие параметри искусственной вентиляции: частота диханий 30—60/мин; давление на вдохе 25—30 см вод. ст.; паложительное давление в конце вьідоха (ПДКВ) 0—2 см вод. ст.; соотношение между вдо- хом и вьідохом от 1: 2 до 1: 4.

При високом риске гипоксической легочной вазоконстрик- ции и малой вероятности ретинопатии у зрелого новорожденного Ра^ следует поддерживать на верхнем пределе, т. е. 80—100 мм рт. ст. Для снижения Расс^ учащение дихания предпочтительнее увеличения дихательного обьема путем создания високого ликового давлення.

Високий уровень ПДКВ увеличивает риск снижения венозного возврата к сердцу и, следовательно, сердечного виброса, умень- шения растяжимости легких (что может привести к гиперкал- нии) и образования «воздушних ловушек» (ведущего к разрьіву альвеол). Однако, если Ра^ остается ниже 60 мм рт. ст., несмотря на искусственную вентиляцию легких чистим кислородом, можно попитаться улучшить оксигенацию крови, повисив ПДКВ до

см вод. ст. Згот прием следует проводить под тщательньїм контролем из-за возможньїх осложнений. ПДКВ следует снизить, если появляются системная гипотензия, гиперкапния или утечка воз- духа из легких. Оксигенация улучшается, если сочетать искусственную вентиляцию с мьшіечной релаксацией. Данньїй метод особенно рекомендован, если при рентгенологическом исследовании внявляют интерстициальную змфизему легких, ребенок «не син- хронен* с аппаратом и требуется повисить ПДКВ. Ухудшение в процессе такого лечения возможно вследствие развития пневмо- торакса или закупорки зцдотрахеальной трубки меконием. Наиболее вероятной причиной стойкой или нарастающей гипоксе- мии можно считать персистирующую легочную гипертензию ІЮ. Виктор В. X., 1989].

В заключение следует отметить, что по литературньїм и нашим данним летальность при синдроме аспирации мекония составляет 24—28 %; в тех случаях, когда требовалась искусственная вентиляция легких, летальность достигала 36—53 %.

Если же сразу после рождения, до первого вдоха, очищалась носоглотка или опгсаснвалось содержимое трахей не зарегистри- ровано ни одного летального исхода.

Окончательний прогноз зависит не столько от развившегося заболевания легких, сколько от перинатальной асфиксии. Каких- либо специфических хронических нарушений функций легких не описано. —