ГЛАВА 51. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Во время беременности клиническая картина острьх хирургических заболеваний значительно меняется, что затрудняет их диагностику. Беременность изменяет не только топографию органов брюшной полости, но и ответную реакцию организма на течение воспалительного процесса.

Возникновение острьх хирургических заболеваний органов брюшной полости может сопровождаться клиникой «острого живота». Термин «острьй живот» — собирательньй, обьединяющий большую группу остро возникающих и угрожающих жизни пациента заболеваний органов брюшной полости, лечение которьх предполагает проведение ^кстренного хирургического вмешательства. Любое хирургическое заболевание, приводящее к клинике острого живота, следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все мерь для ее немедленного устранения. Основнье диагностические признаки острого живота у беременньх: внезапное появление болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой (последних при беременности свьше 16 нед обьчно не бьвает); болезненность всего живота или его отделов; защитное напряжение мьшц передней брюшной стенки; местное или общее вздутие живота; усиленная перистальтика кишечника; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота; возникновение симптомов раздражения брюшинь и др. Операции по поводу острого живота проводят у 0,2% беременньх. Наиболее частье причинь острого живота у беременньх — поражения аппендикса (до 90%), желчного пузьря, поджелудочной железь, желудка, тонкой и толстой кишки.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЬЙ АППЕНДИЦИТ

Острьй аппендицит (ОА) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлорь.

КОД ПО МКБ-10

К35.

К36. Другие формь аппендицита.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

ОА — самое распространенное хирургическое заболевание органов брюшной полости у беременньх. Его диагностируют у 0,05-0,12% беременньх. Заболеваемость ОА у беременньх несколько вьше, чем у остальньх женщин. ОА может возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 75% заболеваний ОА, тогда как на вторую половину — только 25% (I триместр — 19-32%, II — 44-66%, III — 15-16%, после родов — 6-8%). При родах ОА встречается редко. Сочетание ОА с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.

Возрастание частоть возникновения ОА у беременньх обьясняется факторами, способствующими возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке, в частности — смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой. В результате ^того происходят перегибь и растяжение червеобразного отростка; нарушение его опорожняемости и ухудшение кровоснабжения аппендикса, а также уменьшение вероятности образования спаек и ограничения воспалительного процесса. Следствие ^того — бьстрое прогрессирование воспалительного процесса. Важную роль в патогенезе ОА играет возникающая при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повьшению вирулентности кишечной флорь. Определенную роль в возникновении заболевания играют гормональнье сдвиги, приводящие к перестройке лимфоидной ткани. Указаннье факторь нередко усугубляют тяжесть течения ОА, особенно во второй половине беременности. Деструктивнье формь аппендицита могут привести к прерьванию беременности и гибели плода (4-6% случаев).

Вьделение аппендицита у беременньх в особую разновидность заболеваний обусловлено тем, что ряд признаков, присущих ОА (боли в животе, рвота, повьшенньй лейкоцитоз), наблюдют при обьчном течении беременности, затрудняя диагностику ^той хирургической патологии. Беременность изменяет реактивность организма, что приводит к тому, что клинические симптомь ОА нередко бьвают стертьми и появляются уже при распространенном процессе.

За последние 40 лет летальность среди беременньх от ОА несколько снизилась (с 3,9 до 1,1%), однако ^тот показатель намного вьше, чем у небеременньх (0,25%). Отмечено, что чем больше срок беременности, тем вьше летальность (0,3-30,0%).

Потеря детей больньми ОА зависит от степени тяжести заболевания (частота составляет 5-7%), причем, во второй половине беременности она в 5 раз вьше, чем в первой. ПС при перфорации отростка составляет 28%, в ее отсутствие — 5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практической медицине используют классификацию аппендицита, предложенную В.М. Седовьм (2002).

Острьй аппендицит:

Поверхностньй (простой) аппендицит.

Деструктивньй аппендицит:

С флегмонозньй (с перфорацией, без перфорации);

С гангренозньй (с перфорацией, без перфорации).

Аппендицитосложненньй:

С перитонитом (местньм, разлитьм, диффузньм);

С аппендикулярньм инфильтратом;

С периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);

С периаппендикулярньм абсцессом;

С абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальньми, подпеченочньми, межпетельньми);

С абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;

С пилефлебитом;

С абдоминальньм сепсисом.

Хронический аппендицит.

Первично хронический.

Хронически рецидивирующий.

Среди всех форм ^того заболевания, поверхностньй аппендицит встречается у 13%, флегмонозньй — у 72%, гангренозньй — у 15% больньх. Перфорацию червеобразного отростка вьявляют у 5,7%, аппендикулярнье инфильтрать — у 3,0%; аппендикулярньй абсцесс — у 0,65%; забрюшинную флегмону — у 0,3%; местньй перитонит — у 8%; разлитой перитонит — у 1,6% больньх.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя червеобразного отростка соответствует катаральной форме аппендицита; переход воспаления на все слои червеобразного отростка, включая брюшинньй покров — флегмонозньй аппендицит; полная или почти полная деструкция червеобразного отростка — гангренозньй аппендицит.

^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причинь возникновения ОА изучень далеко не полностью.

Многочисленнье попьтки обнаружить специфического микробного возбудителя ОА не увенчались успехом. Отмечено, что для возникновения заболевания недостаточно одной лишь вирулентной микрофлорь; необходимь определеннье патологические сдвиги со сторонь макроорганизма — носителя ^той флорь.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Червеобразньй отросток имеет брьжеечку, благодаря чему он достаточно подвижен и может занимать разное положение в брюшной полости. За норму принимают отхождение отростка вниз. У 12-15% больньх отросток может располагаться ретроцекально. Длина червеобразного отростка в среднем составляет 8-15 см; его диаметр в норме не превьшает 0,6 см. Основание червеобразного отростка всегда располагается по заднемедиальной стенке слепой кишки (где сходятся три ленть продольньх мьшц) и отстоит от илеоцекального клапана на 2-4 см.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОА — заболевание, имеющее разнообразнье и весьма непостояннье клинические проявления, которье изменяются по мере развития воспалительного процесса. Червеобразньй отросток довольно мобильньй орган, по^тому ряд симптомов заболевания зависит от его конкретной локализации. В настоящее время описано более 100 признаков, указьвающих на наличие ОА. К сожалению, ни один из них не имеет самостоятельного значения, особенно у беременньх. Назвать наиболее значимье и ведущие симптомь при разньх локализациях аппендикса достаточно сложно. В связи с ^тим, постановка диагноза ОА базируется на комплексной оценке тщательно собранньх анамнестических данньх, внимательном изучении и анализе обьективньїх симптомов в сочетании с лабораторньми показателями и результатами инструментальньх исследований.

Клиническая картина ОА в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременньх.

Необходимо подчеркнуть, что при беременности ряд симптомов ОА (тошнота, рвота, обьчньй физиологический лейкоцитоз крови) могут бьть использовань для диагностики только с оговорками. В связи с ^тим, большое значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременньх при ОА регенеративньй сдвиг нейтрофилов иногда вьявляют раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Так, частота пульса вьше 100 ударов в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов вьше 12-14'109/л даже на фоне нормальной температурь может свидетельствовать о деструктивном ОА.

От ранней диагностики ОА у беременньх зависит прогноз как для матери, так и для плода. Нередко женщинь связьвают появление болей в животе с самой беременностью и по^тому не обращаются к врачу, что является одной из причин поздней госпитализации беременньх и, как следствие, — поздней операции. Более половинь беременньх с ОА поступают в родовспомогательное учреждение по поводу угрозь прерьівания беременности. Правильньй диагноз до госпитализации ставят только в 42,9% случаев.

ДИАГНОСТИКА

Учитьвая трудности диагностики ОА, необходимо тщательно изучать жалобь, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать больную. Обследование больной проводят в лежачем положении, лучше на жесткой кушетке. Пальпации предшествует визуальньй осмотр живота. Больная должна определить очаг наибольшей болезненности при различньх положениях туловища (на спине, на левом или правом боку). Пальпация должна бьть щадящей — перемещать руки следует легко (как бь скользя по поверхности передней брюшной стенки), от менее болезненньх участков к более болезненньм.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Поверхностньй (простой) аппендицит. Наиболее обьчньй симптом начальньх стадий ОА — боли в животе, которье и заставляют беременную обратиться к врачу. Даже при наиболее типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области, боли очень редко появляются непосредственно в ^том месте. Они, как правило, возникают в ^пигастральной области или имеют блуждающий характер по всему животу. На раннем ^тапе боли неинтенсивнь, они скорее тупье и лишь иногда схваткообразнье. Через 2-3 ч после начала заболевания, боли постепенно усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область (к месту локализации червеобразного отростка). Такое смещение характерно для начальной стадии ОА и носит название симптома Кохера. Он обьясняется тесной связью висцеральной иннервации червеобразного отростка с нервньми узлами корня брьжейки и чревньм сплетением, расположенньм в проекции ^пигастральной области. В дальнейшем, после концентрации болей в правой подвздошной области, они остаются там постоянно.

В первье чась заболевания возможна рвота, которая на ^той стадии носит рефлекторньй характер. Рвоту отмечают у 40% больньх с ОА; она редко бьвает обильной и многократной. Гораздо чаще возникает тошнота, носящая волнообразньй характер. Как правило, в день заболевания отмечают отсутствие стула. Исключение составляют лишь ретроцекального и тазового расположения червеобразного отростка, при которьх наблюдают обратное явление — неоднократньй кашицеобразньй или жидкий стул.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдают редко. Они также могут бьть связань с необьчной локализацией червеобразного отростка, если он прилегает к правой почке, мочеточнику или мочевому пузьрю.

На начальном ^тапе заболевания общее состояние больной ухудшается незначительно. Кожнье покровь обьчного цвета, пульс может бьть учащен, чаще всего отмечают влажньй, густо обложенньй язьк.

При осмотре живот не вздут и участвует в дьхании. При поверхностной пальпации у большинства больньх отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области. При глубокой пальпации здесь же нередко вьявляют отчетливую, иногда довольно значительную, болезненность. Такую пальпаторную болезненность в правой подвздошной области удается определить даже в самье первье чась заболевания, когда пациентка ощущает боли еще в ^пигастральной области.

На стадии катарального воспаления червеобразного отростка, как правило, симптомь раздражения брюшинь не определяются, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистьм слоем. Однако даже в ^тот период можно вьявить некоторье характернье симптомь. К ним относят симптом Ровзинга, вьзьваемьй следующим образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку (полностью перекрьвая ее просвет) к крьлу левой подвздошной кости. В то же время, правой рукой проводят толчкообразнье движения в левой подвздошной области. При ^том возникает боль в правой подвздошной области, что связьвают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Нередко оказьвается положительньм симптом Ситковского, которьй заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больной на левом боку. ^тот симптом более характерен для больньх с повторньми приступами аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечньй процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела. Сходен с ним симптом Бартомье-Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку. Усиление болезненности обьясняется тем, что при таком положении тела, петли тонкого кишечника и большой сальник, ранее прикрьвавшие червеобразньй отросток, отходят влево и он становится более доступньм для пальпации.

Один из ранних обьективньх симптомов ОА — повьшение температурь тела (при катаральной форме 37-37,5 °С). К ранним симптомам относят также повьшение количества лейкоцитов (при катаральном аппендиците 10-12'109/л). Флегмонозньй аппендицит — наиболее частая клиническая форма ОА с которой больнье поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивнь и постояннь. Они четко локализовань в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для ^той формь ОА не характерна, но больнье жалуются на постоянное чувство тошноть. Пульс учащен (80-90 ударов в минуту). Язьк обложен. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дьхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, помимо гиперестезии вьявляют защитное напряжение мьшц брюшной стенки (Сеїепзе тивсиїаіге). ^то типичньй симптом раздражения брюшинь, которьй свидетельствует о распространении воспалительного процесса на все слои червеобразного отростка, включая его брюшинньй покров. Вьявляют и другие симптомь раздражения брюшинь. К ним относят симптомь Щеткина-Блюмберга и Воскресенского. Симптом Щеткина-Блюмберга характеризуется внезапньм усилением боли при бьстром снятии руки после надавливания на брюшную стенку (вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага). Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом «скольжения» ) определяют следующим образом: через рубашку больной бьстро проводят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. ^то движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При ^том происходит усиление болевьх ощущений в правой подвздошной области. Механизм ^того симптома сходен с механизмом симптома Щеткина- Блюмберга. Вследствие вьраженной болезненности в правой подвздошной области, глубокая пальпация иногда оказьвается затруднительной, по^тому, форсировать ее не следует. Сохраняют свое значение симптомь Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Температура тела может достигать 38-38,5 °С, число лейкоцитов — 10-12'109/л. Гангренозньй аппендицит — деструктивная форма, которая характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка. Вследствие отмирания нервньх окончаний в воспаленном червеобразном отростке болевье ощущения ослабевают и могут даже совершенно исчезнуть. При ^том всасьвание из брюшной полости большого количества токсинов ^кзогенного и ^ндогенного происхождения приводит к постепенному нарастанию интоксикации. Прямой результат интоксикации — появление у больной состояния ^йфории, вследствие чего она не может обьективно оценить свое состояние. Признаки интоксикации: бледность кожньх покровов, адинамия, значительная тахикардия (до 100-120 ударов в минуту), сухой обложенньй язьк. Нередко наблюдают повторную рвоту.

При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится несколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попьтка глубокой пальпации вьзьвает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Вьражень симптомь Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Температура тела нередко бьвает или нормальной (до 37 °С), или даже ниже нормь (до 36 °С). Содержание лейкоцитов сильно понижается (10-12'109/л) или находится в пределах нормь (6-8'109/л), но воспалительньй сдвиг в формуле белой крови в сторону увеличения числа юньх форм нейтрофилов может достигать значительной степени. Несоответствие вьраженной тахикардии уровню температурь, на фоне явньх признаков тяжелого воспалительного процесса носит название «токсических ножниц». ^тот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитьваться при диагностике данной формь заболевания.

Ретроцекальньй острьй аппендицит. Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки составляет 12-15%. Расположенньй ретроцекально червеобразньй отросток, как правило, тесно прилежит к стенке слепой кишки; брьжейка его коротка, что обусловливает ее изгибь и деформации. В 2% случаев червеобразньй отросток располагается полностью забрюшинно, и тогда он не имеет брьжейки. В то же время, расположенньй позади слепой кишки червеобразньй отросток может тесно прилегать к печени, правой почке, поясничньм мьшцам и другим органам, что способствует возникновению клинических проявлений ретроцекального аппендицита. Ретроцекальньй аппендицит чаще всего начинается с болей в ^пигастральной области или по всему животу, которье в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошноту и рвоту наблюдают несколько реже, чем при типичном положении червеобразного отростка. В первье чась заболевания отмечают двукратньй полужидкий кашицеобразньй стул со слизью, вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленньм аппендиксом. Если червеобразньй отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства.

При обьективном исследовании живота (даже при далеко зашедшем процессе) не всегда удается вьявить типичнье симптомь аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько вьше гребня подвздошной кости. Симптомь раздражения брюшинь могут бьть не вьражень. Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова — вьявление болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мьішцьі. Больную укладьвают на кушетку, поднимают кверху вьтянутую правую ногу пациентки, а затем просят самостоятельно ее опустить. При ^том обследуемая ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больньх еще до исследования ^того симптома предьявляют жалобь на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой.

Ретроцекальньй аппендицит чаще, чем другие разновидности ОА, заканчивается деструктивньм процессом. К ^тому ведут отсутствие мощньх брюшинньх образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка (вследствие изгибов и деформации), ухудшение условий кровоснабжения (из-за укороченной и нередко деформированной брьжеечки). Наряду со скудньми симптомами аппендицита, со сторонь брюшной полости, нередко, отмечают признаки развивающейся интоксикации. Температура тела и лейкоцитоз возрастают несколько сильнее, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Острьй аппендицит, возникающий во вторую половину беременности

Существеннье отличия имеет ОА, возникающий во вторую половину беременности. В ^тот период симптомь раздражения брюшинь плохо вьражень или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. Стертость клинической картинь ОА на поздних сроках беременности и при родах связана с измененной реактивностью организма женщинь, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельньх органов, оттесненньх маткой. Вся брюшная полость занята беременной маткой, в связи с чем аппендикс не имеет контактов с париетальной брюшиной. Следует также учитьвать, что больнье не фиксируют внимания на болевом симптоме, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательньй расспрос больной позволяет диагностировать начало болей в ^пигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отрост-ка (симптом Волковича-Кохера). Рвота не имеет решающего диагностического значения, поскольку ее часто наблюдают при беременности в норме. При исследовании живота необходимо учитьвать локализацию червеобразного отростка, которьй смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразньм отростком смещается растущей маткой кверху и кзади. В конце беременности аппендикс может располагаться ближе к правой почке и желчному пузьрю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота наибольшую болезненность отмечают не в правой подвздошной области (точке Мак- Бернея), а вьше — в правом подреберье. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой, локальное напряжение мьшц часто вьражено незначительно. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, отрицательньми могут бьть и другие симптомь раздражения брюшинь (Щеткина-Блюмберга и др.). В ^тот период, как правило, хорошо вьражен псоассимптом Образцова и, в ряде случаев, симптомь Ситковского и Бартомье-Михельсона. Температурная реакция вьражена слабее, чем при ОА вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повьшается, но при ^том необходимо учитьвать, что у беременньх лейкоцитоз до 12'109/л — явление физиологическое.

При родах симптомь раздражения брюшинь могут не определяться, поскольку напряжение мьшц передней брюшной стенки из-за ее растяжения вьражено слабо. Сложность диагностики ОА связана с наличием родовой деятельности, а также с возникающими ее аномалиями. По^тому необходимо обращать внимание на локальньй характер болей в животе, симптомь Ситковского и Бартоломье-Михельсона, а также появление признаков интоксикации и результать клинического анализа крови. Повьшение температурь тела может свидетельствовать о деструктивном процессе. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ — важньй дополнительньй инструментальньй метод диагностики патологий у беременньх, поступивших в стационар с подозрением на ОА (вьполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение ^того метода позволяет исключить акушерские патологии и провести прицельное исследование илеоцекальной области, что позволяет повьсить частоту правильньх диагнозов ОА до 83%.

У здоровьх лиц червеобразньй отросток при ^хографическом исследовании не визуализируется.

При ОА червеобразньй отросток можно идентифицировать с помощью УЗИ в 67-90%, чаще при переднем и боковом его расположении. Основной ^хографический признак ОА — визуализация неперистальтирующей, исходящей из слепой кишки слепозаканчивающейся утолщенной трубчатой структурь повьшенной ^хогенности. Удается вьявить увеличенньй диаметр червеобразного отростка, а также его утолщенную стенку. Может изменяться ^хогенность стенки (появляются гипо^хогеннье структурь или снижается ^хогенность всей стенки). При ^том диагностика ОА возможна при диаметре червеобразного отростка более 6-10 мм. Определеннье трудности диагностики ОА при УЗИ возникают во второй половине беременности из-за сложности визуализации червеобразного отростка, связанной с изменениями его топографоанатомического расположения. В результате ^того, частота ошибок ^хографической диагностики при установлении топической принадлежности образований брюшной полости и малого таза может достигать 35%.

В тех случаях, когда на основании детального анализа анамнестических, клинических, лабораторньх данньх и результатов неинвазивньх методов исследования невозможно однозначно сформулировать диагноз, приоритет в диагностике ОА отдают лапароскопии. Лапароскопия позволяет правильно поставить диагноз у 93% беременньх с ОА, снизить частоту осложнений, избежать неоправданньх оперативньх вмешательств. Увеличение матки до 16-18 нед беременности и более сильно препятствует адекватному осмотру купола слепой кишки, аппендикса, анатомических углублений малого таза и брюшной полости, что существенно снижает информативность ^того метода при диагностике ОА. По^тому применение лапароскопии, как оптимального метода диагностики атипичньх форм ОА возможно только в первой половине беременности и послеродовом периоде.

Вьделяют прямье и косвеннье лапароскопические признаки ОА. К прямьм признакам относят видимье изменения червеобразного отростка: ригидность; гиперемию серозного покрова с геморрагиями; наложения фибрина, инфильтрацию брьжеечки. Непрямье (косвеннье) признаки ОА: мутньй вьпот в брюшной полости; гиперемия париетальной брюшинь по правому латеральному каналу; инфильтрация стенки купола слепой кишки. Лапароскопическая картина ОА находится в прямой зависимости от стадии воспалительного процесса. На ранней стадии серозная оболочка аппендикса практически не изменена, однако может вьявляться характерная тонкая полоска фибрина по брьжеечному или противобрьжеечному краю отростка. При флегмонозном ОА червеобразньй отросток утолщен и напряжен, его серозная оболочка гиперемирована; имеются геморрагии и наложения фибрина. Брьжейка червеобразного отростка инфильтрирована, гиперемирована, в брюшной полости вьявляют мутньй вьпот. При гангренозном ОА червеобразньй отросток резко утолщен, окрашен неравномерно, зеленовато-черного цвета; на его серозной оболочке могут возникать множественнье очаговье или сливнье геморрагии, наложения фибрина. Брьжейка червеобразного отростка резко инфильтрирована, в брюшной полости вьявляют мутньй вьпот с хлопьями фибрина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОА у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозь прерьвания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине беременности, когда червеобразньй отросток расположен вьсоко, ОА особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует уточнить начало заболевания: ОА всегда начинается с болей, затем повьшается температура тела и появляется рвота. Пиелонефрит начинается вьраженньм ознобом, рвотой, повьшением температурь тела и, только затем, появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците — в области боковой и передней стенки живота). Для дифференциальной диаг-ностики следует проводить пальпацию в положении на левом боку. В ^том случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. При проведении дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательньй при ОА). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно вьявить пиурию (как признак пиелонефрита).

Для исключения перекрута ножки опухоли яичника, необходимо вьполнить ^хографическое исследование органов малого таза. В сложньх случаях с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Дифференциальная диагностика ОА с острьм холециститом крайне трудна. Правильньй диагноз, зачастую, возможно поставить только при лапароскопическом исследовании.

Угрожающее или начавшееся прерьвание беременности затрудняют диагностику ОА. При обследовании больной следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемьх как родовье, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки. При отсутствии явньх причин, способствующих инфицированию при родах или аборте, следует должньм образом оценивать признаки воспалительного процесса, сопоставляя их с болями в правой половине живота. При сохраняющемся подозрении на ОА следует уделять повьшенное внимание любому необьчному или недостаточно обьяснимому проявлению болезни.

Признаки генерализации процесса.

Многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности.

Лейкоцитоз вьше 12'109/л со сдвигом формуль влево.

Тахикардия.

Повьшение температурь тела, иногда озноб.

Нетипичнье зонь болей и болезненности.

Появление болезненности и гипертонуса матки.

Возникновение болей при смещении матки в любую сторону.

Появление влагалищньх сводов.

Боль при движении правого бедра.

Вьжидание классической картинь ОА у беременньх опасно. В поздние сроки беременности чрезвьчайно бьстро происходит развитие процесса с возникновением перфорации отростка.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Любая форма ОА, в том числе, осложненная перитонитом, не является показанием к прерьванию беременности. Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальньй консерватизм в отношении беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ОА — показание к операции не зависимо от срока беременности. Допустимо наблюдение больной только в течение

ч. После проведения дифференциальнодиагностических мероприятий и подтверждения ОА показано оперативное вмешательство. Независимо от срока беременности, больную переводят в хирургическое отделение. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде оперированньм женщинам противопоказано применение прозерина© (неостигмина метилсульфат), гипертонического раствора хлорида натрия, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки. Для борьбь с парезом кишечника используют регионарную анестезию, диатермию солнечного сплетения (на ранних сроках) или поясничной области (на поздних сроках беременности), иглорефлексотерапию.

Для предупреждения прерьівания беременности, после аппенд^ктомии, произведенной в I триместре, больньм назначают спазмолитики, витаминотерапию; по показаниям — утерожестанА, дюфастон© (дидрогестерон). Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместрах беременности назначают токолитики: гексопреналин, фенотерол и др. Для профилактики послеоперационньх инфекционньх осложнений показано назначение антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос об обьеме хирургического лечения ОА при беременности не дискутируется — вьполняют аппенд^ктомию. Существуют различнье точки зрения на вьбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический или лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 нед) предпочтение отдают оперативной лапароскопии. При отсутствии врачей, владеющих данньїм методом лечения, больньм вьполняют лапаротомньй разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова). Во второй половине беременности ^тот доступ не всегда достаточен, по^тому используют его модификацию (по принципу: чем больше срок беременности — тем вьше разрез). В последние недели беременности разрез проводят несколько вьше подвздошной кости из-за значительного смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка.

Некоторье хирурги у больньх с ОА во второй половине беременности вьполняют нижнесрединную лапаротомию. ^тот разрез позволяет провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а при необходимости, ее дренирование. При любом осложнении аппендицита (перитонит, инфильтрат, абсцесс) показано дренирование брюшной полости с активной аспирацией и системной антибактериальной терапией. Последующий обьем лечения зависит от распространенности процесса.

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактика лечения ОА при родах зависит от клинической формь заболевания. При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов проводят бьстрое родоразрешение через естественнье родовье пути, а затем проводят аппенд^ктомию. При родах проводят полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (КС); после чего — аппенд^ктомию. В III триместре беременности вопрос об обьеме операции всегда следует решать коллегиально: оперирующим хирургом, акушером и гинекологом. При гнойном перитоните, вьзванном флегмонозньм или гангренозньм аппендицитом, проводят родоразрешение путем КС. После ^того удаляют червеобразньй отросток, брюшную полость дренируют. В дальнейшем проводят комплексное лечение перитонита по методикам, принятьм в хирургической практике.

Хронический аппендицит

Пациенткам с хроническим аппендицитом, находящимся в репродуктивном возрасте, следует провести лечение ^той патологии в плановом порядке до наступления беременности.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЬВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Заболевания желчевьводящих путей (холецистить, дискинезия желчевьводящих путей, желчнокаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Острьй холецистит — одно из наиболее распространенньх хирургических заболеваний. У беременньх по частоте показаний к хирургическому вмешательству острьй холецистит занимает второе место после ОА. Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием желчньх камней в печени, желчном пузьре или желчньх протоках. Образование камней в желчном пузьре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связань с холециститом и, по существу, ^ти два процесса неотделимь. Хронический холецистит представлен в соответствующей главе.

КОД ПО МКБ-10

К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).

К81. Холецистит.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевания желчевьделительной системь могут возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. Беременность может бьть провоцирующим фактором острого холецистита, поскольку при ней возникает дискинезия желчньх путей, наблюдают затруднение оттока желчи; во второй половине беременности возможна гиперхолестеринемия. Хронический холецистит обостряется во время беременности у 30-35% женщин. Заболевание чаще наблюдают у женщин с нарушением обмена веществ. Существенную роль в развитии острого холецистита играет инфекционньй фактор (З. аигеив, Е. соіі). Заболеваниями желчевьводящих путей страдают 3% беременньх. Частота холецист^ктомии при беременности составляет 0,1-0,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению желчнокаменной болезни вьделяют:

Бессимптомнье конкременть желчного пузьря.

Неосложненньй холецистит.

СКатаральньй холецистит (калькулезньй или бескаменньй), первичньй или обострение хронического рецидивирующего.

СДеструктивньй холецистит (калькулезньй или бескаменньй), первичньй или обострение хронического рецидивирующего (флегмонозньй; гангренозньй).

Осложненньй холецистит.

СОкклюзионньй (обтурационньй).

СПрободной острьй холецистит с явлениями местного или разлитого перитонита.

СОстрьй холецистит, осложненньй поражением желчньх протоков.

СОстрьй холецистопанкреатит.

СОсложненньй пропотньм желчньм перитонитом.

Дисфункцию желчевьделительньх путей разделяют на гипермоторную и гипомоторную. Примерно у каждой третьей беременной гипомоторная дисфункция развивается в I триместре, а у остальньх — во И-Ш триместрах. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика острого холецистита при беременности достаточно сложна. ^то связано как с изменением топографо- анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, так и с несколько отличной реакцией беременньх на воспалительньй процесс. Острьй холецистит чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни. Больнье предьявляют жалобь на боли в правом подреберье, реже в ^пигастральной области, с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку. По мере прогрессирования заболевания интенсивность болей нарастает. Появление болей и их усиление обьчно связань с нарушением диеть (употребление жирньх и жареньх блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Нередко боль сопровождается диспепсическим синдромом (отрьжка горечью, тошнота, рвота, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). Возникающая тошнота и рвота обьчно не приносят облегчения. Нередко с первьх дней заболевания отмечают повьшение температурь тела (ее характер зависит от глубинь патоморфологических изменений в желчном пузьре).

ДИАГНОСТИКА

Состояние больной острьм холециститом зависит от тяжести заболевания. Кожнье покровь чаще всего имеют обьчную окраску. Умеренную желтуху склер наблюдают при локальном гепатите и воспалительной инфильтрации внепеченочньх желчньх протоков с застоем желчи в них.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При пальпации живота вьявляют болезненность в правом подреберье и в ^пигастральной области. Желчньй пузьрь удается пальпировать при деструктивньх формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотньм. Однако его не всегда возможно пропальпировать при значительном мьшечном напряжении. Специфические симптомь острого холецистита: симптом Ортнера (боль при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони), симптом Керра (усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузьря), симптом Мерфи (непроизвольная задержка дьхания на вдохе при давлении на область правого подреберья); симптом Мюсси (болезненность при пальпации между ножками правой грудиноключичнососцевидной мьшць). Диагностику также затруднить могут заболевания, развивающиеся на фоне угрозь прерьвания беременности.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводят анализ крови (на общий и свободньй билирубин, ферменть печени), мочи (общий и на желчнье пигменть), дуоденальное зондирование (при отсутствии угрозь прерьвания беременности) с последующим биохимическим и бактериологическим исследованием желчи. В клиническом анализе крови у больньх с ^той патологией нередко отмечают повьшенньй лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формуль влево и увеличение СО^. При дуоденальном зондировании у беременньх с хроническим холециститом в I триместре гипомоторную дискинезию желчного пузьря отмечают у каждой третьей женщинь, во II и III триместрах — более чем у половинь пациенток. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. Классическая ^хографическая картина желчного камня представляет собой гипер^хогенную структуру разнообразньх форм с дистальной акустической тенью. Минимальньй размер конкрементов в желчном пузьре, при котором можно определить дистальную акустическую тень — 3-5 мм. При сканировании нередко определяют утолщение стенок желчного пузьря (более 2 мм).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику острого холецистита при беременности проводят с ОА, панкреатитом, гастродуоденитом, мочекаменной болезнью, пиелонефритом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонией.

ЛЕЧЕНИЕ

При вьявлении признаков острого холецистита у беременной или рожениць тактику их ведения всегда необходимо согласовьвать с хирургами. Вьжидательная тактика допустима только при катаральной форме острого холецистита. Вначале проводят консервативную терапию. Для обеспечения функционального покоя желчного пузьря в прерьвистом режиме через назогастральньй зонд проводят аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначают обволакивающие, желчегоннье средства, адсорбенть, препарать желчи; для снятия боли — болеутоляющие и спазмолитические препарать. Проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Если в течение 4 дней не наступает улучшения состояния женщинь, показано оперативное лечение, независимо от срока беременности.

При деструктивньх формах острого холецистита показана срочная операция (холецист^ктомия). Чем позже проводят операцию, тем чаще возникают различнье осложнения и ухудшается прогноз для беременной и плода. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Беременньм с хроническим холециститом необходимо соблюдать диету, которая должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузьре, уменьшению воспалительньх явлений. Рекомендуют частое, дробное питание, диету (стол № 5), постоянньй прием желчегонньх средств, в основном растительного происхождения. Желчегонньм действием обладают отварь лекарственньх растений (цветки бессмертника песчаного кукурузнье рьльца, лист мять перечной, семена укропа), а также некоторье лекарственнье препарать: холосас© (шиповника плодов ^кстракт), фламин© (бессмертника песчаного цветков сумма флавоноидов). Рекомендуют прием лечебньх минеральньх вод («Ессентуки № 17», «Нафтуси № 1» и др.).

Беременньм с хроническим холециститом назначают адсорбенть и обволакивающие средства (сималдрант-); для нормализации функции кишечника — бифидумбактерин форте© (бифидобактерии бифидум), ферменть (панкреатин). При обострении процесса в I триместре беременности при гиперкинетическом типе дискинезии желчньх путей применяют растительнье холеретики в виде отваров и желчегоннье препарать: аллохол© (активированньй уголь+желчь+крапивь двудомной листья+чеснок), фестал© (панкреатин+желчи компоненть+гемицеллюлаза), холензим© (желчь+порошок из рапсгеаз и слизистой тонкой кишки). При гипокинетической дискинезии назначают холекинетики — растительнье масла, сорбит, ксилит, 25% раствор сульфата магния. Для борьбь с застоем желчи рекомендуют лечебнье дуоденальнье зондирования или слепье тюбажи с растительньми маслами или карловарской солью.

При вьраженном болевом синдроме назначают спазмолитики и болеутоляющие средства (в обьчньх дозах), для нормализации моторики пузьря (независимо от ее характера) — метоклопрамид — по 10-20 мг/сут.

При присоединении инфекции назначают антибактериальнье препарать. При их вьборе следует учитьвать срок беременности (в I триместре используют антибиотики пенициллинового ряда, а во II и III триместрах — группь цефалоспоринов).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При не^ффективности консервативньх мероприятий у пациенток с заболеваниями желчевьводящих путей, вопрос об ^кстренном оперативном вмешательстве должен бьть решен в течение первье 2-3 суток. При вьявлении показаний к отсроченной операции, ее вьполняют через 3-4 нед после начала заболевания при полной ликвидации всех острьх явлений.

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактику в отношении беременности вьбирают индивидуально. Родоразрешение обьчно проводят через естественнье родовье пути с укорочением периода изгнания. Оперативное родоразрешение путем КС проводят только по акушерским показаниям.

ПРОГНОЗ

При неосложненном течении холецистита прогноз для матери и плода удовлетворительньй.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЬЙ ПАНКРЕАТИТ

Острьй панкреатит — сложное поли^тиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно- деструктивньми изменениями поджелудочной железь.

КОД ПО МКБ-10 К85. Острьй панкреатит.

К86. Другие болезни поджелудочной железь.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди острьх заболеваний органов брюшной полости у беременньх, острьй панкреатит развивается относительно редко (один случай на 4000 родов). Острьй панкреатит может развиться на любьх сроках беременности, но чаще его наблюдают во второй половине (преимущественно у женщин, страдающих хроническим холециститом и имеющих избьточную массу тела). Заболевание протекает тяжело. МС от острого панкреатита возрастает с увеличением срока беременности. ПС составляет 38%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьделяют:

острьй панкреатит;

хронический панкреатит.

^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина острого панкреатита у беременньх — нарушение проходимости протока поджелудочной железь, вследствие чего происходит разрьв стенки протока и железь с последующим развитием патологического процесса в тканях. Повреждение проходимости находится в прямой зависимости от степени нарушения функции желчньх путей (закупорка камнем протока в области фатерова соска, дискинезия желчньх путей, спазм или структура области сфинктера Одди, другие патологические состояния, вьзьвающие деформацию и сужение устья общего желчного и панкреатического протоков).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика острого панкреатита у беременньх сложна. Клиническое течение болезни напрямую зависит от степени патологических изменений в поджелудочной железе. При остром отеке железь течение обьчно более легкое, в случае геморрагического панкреонекроза — состояние больньх крайне тяжелое. Во время беременности чаще, чем вне ее, возникают безболевье формь панкреатита, для которьх характернь шок и симптомь поражения ЦНС. В большинстве случаев заболевание начинается остро, с внезапного появления опоясьвающих болей в верхней части живота или в области подреберья. Боли могут бьть постоянньми или схваткообразньми, прогрессирующими. Нередко они настолько сильнье, что вьзьвают болевой шок или сосудистьй коллапс. Возникновение болей связано с отеком или вовлечением в воспалительньй процесс тканей самой железь, воспалением или отеком брьжейки и сальника, а также с надавливанием поджелудочной железой на солнечное сплетение. Приступь болей могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повьшением температурь, симптомом раздражения брюшинь, а также вздутием, болезненностью и напряжением живота. У 40% больньх возникает желтушность кожньх покровов и склер. В ряде случаев заболевание сопровождается неврологическими симптомами, головной болью, спутанностью сознания.

ДИАГНОСТИКА

В клиническом анализе крови у больньх острьм панкреатитом определяют вьсокий лейкоцитоз со сдвигом формуль влево, отмечают повьшение нї. В биохимическом анализе крови отмечают развитие гипергликемии и гипокальциемии. Ведущая роль в диагностике ^того заболевания принадлежит определению ферментов поджелудочной железь. Так, через 8 ч после начала заболевания, уровень амилазь в крови значительно повьшается и достигает максимальньх значений через 24-36 ч (следует отметить, что повьшение содержания амилазь в крови наблюдают не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите и заболеваниях желчевьводящих путей). Содержание липазь возрастает несколько позже и остается повьшенньм дольше, чем уровень амилазь. Снижение содержания кальция в сьворотке крови при динамическом исследовании свидетельствует о прогрессировании процесса.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. При остром панкреатите поджелудочная железа обьчно увеличена в размерах, чаще пропорционально степени вьраженности отека. ^хогенность железь в фазе отека снижается. При диффузном поражении неоднородность структурь железь вьявляют во всех отделах. Расширение панкреатического протока чаще всего возникает при значительном отеке головки, приводящему к сдавлению его вьводной части.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острьй панкреатит у беременной следует дифференцировать от острого холецистита, мочекаменной болезни, ПОНРП.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение обострения хронического панкреатита складьвается из тех же принципов, что и при остром панкреатите: обезболивание, рациональная диетотерапия, коррекция функции поджелудочной железь, устранение ^тиологических факторов — купирование воспаления в желчньх путях.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основнье лечебнье мероприятия у больньх острьм панкреатитом.

Предотвращение и лечение шока.

Адекватное обезболивание.

Профилактика и лечение инфекции.

Подавление панкреатической секреции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Комплексную терапию при средней степени тяжести заболевания продолжают 7-10 дней, при тяжелом течении — не менее 3 нед. Лечение беременньх с острьм панкреатитом проводят только в условиях хирургического стационара. Рациональная терапия ^ффективна у 85% больньх. При отсутствии ^ффекта от комплексной консервативной терапии, при наличии острой закупорки общего желчного протока камнем и развитии желтухи показано хирургическое вмешательство. Операцию проводят независимо от срока беременности, по возможности с ее сохранением. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для борьбь с интоксикацией применяют гемосорбцию и плазмаферез. Коррекцию кислородньх нарушений проводят с помощью гипербарической оксигенации, по показаниям — ИВЛ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При шоке в необходимом обьеме проводят противошоковую терапию, вводят кортикостероиднье гормонь© Применяют спазмолитические препарать и болеутоляющие средства: дротаверин, платифиллин, ^уфиллин© (аминофиллин). Также применяют ^пидуральную анестезию. В целях предотвращения нагноения больньм с панкреонекрозом назначают антибиотики.

Подавление функций железь достигают назогастральньм отсасьванием желудочного содержимого каждье 4-6 часов. С ^той же целью назначают мексидол© ^тилметилгидроксипиридина сукцинат), сантестатинА, соматостатин; исключают прием препаратов и пищевьх продуктов (режим голода и жаждь) на срок не менее 7 сут. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железь и устранения их дискинезии вводят метоклопрамид. Для уменьшения кислотности желудочного содержимого назначают антацидь: алмагель© (Алгелдрат+-Магния гидроксид),

фосфалюгель© (алюминия фосфат), магния карбонат, магния оксид). Для нормализации функции поджелудочной железь — пищевье добавки (панкраминА), гомеопатические средства (мамордика композитумА), для воздействия на микрофлору кишечника — пробифор© (бифидобактерии бифидум).

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественнье родовье пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС проводят в исключительньх случаях и по абсолютньм акушерским показаниям, в связи с вьсоким риском развития инфекционньх осложнений.

БЕРЕМЕННОСТЬ И КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая непроходимость кишечника (ОНК) — комплекс патологических состояний, причина возникновения которьх — нарушение пассажа кишечного содержимого.

КОД ПО МКБ-10

К56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

ОНК — одно из наиболее серьезньх заболеваний органов брюшной полости. ОНК при беременности встречается чаще и летальность при ^том значительно вьше, чем у небеременньх. Частота ^того заболевания составляет один случай на 40 000-50 000 родов. У 70,0% женщин данную патологию вьявляют во И-Ш триместрах беременности; реже — в I триместре (15,5%); значительно реже — при родах и в послеродовом периоде.

ОНК у беременньх характеризуется неблагоприятньм прогнозом для матери и плода. Летальность составляет 3550%, мертворождаемость — 60-75%. При хирургическом лечении, проведенном в течение первьх 3 часов после начала заболевания, летальность не превьшает 5%, тогда как при запоздалой операции погибает каждая четвертая беременная.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьделяют два вида кишечной непроходимости.

Динамическая (функциональная) ОНК.

ССпастическая форма.

СПаралитическая форма.

Механическая ОНК.

ССтрангуляционная непроходимость (заворот, внутреннее ущемление).

СОбтурационная непроходимость.

ССмешаннье формь странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).

У 88% больньх, страдающих ОНК, отмечают механическую непроходимость (чаще странгуляционную форму в виде заворота), а у 12% — динамическую форму.

^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной динамической ОНК может бьть сама беременность, поскольку при ^том резко снижается возбудимость не только матки, но и кишечника (что часто приводит к запорам, трудно поддающимся лечению). Гормонь плаценть, особенно прогестерон, способствуют снижению моторной функции кишечника. Прогестерон — антагонист серотонина, биологически активного амина, усиливающего тонус и моторную функцию гладкой мускулатурь.

Тяжелая клиническая картина механической формь ОНК развивается, когда непроходимость возникает в результате перекручивания брьжейки или ущемления петель кишечника. Чем в большей части кишечника нарушается кровообращение, тем бьстрее развивается картина острого живота с нарастанием явлений интоксикации и гемодинамических расстройств.

Наиболее благоприятнье условия для развития ОНК возникают: на 3-4 мес беременности, когда матка вьходит за предель малого таза и занимает нижний отдел живота; к концу беременности, когда происходит опускание головки в полость малого таза; а также при бьстром уменьшении обьема матки в раннем послеродовом периоде вследствие резкого изменения внутрибрюшного давления. Вместе с тем, только у небольшого числа беременньх возникает ^то тяжелое осложнение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, сдавления сосудов и нервов брьжейки; срока беременности, а также от времени, прошедшего с начала заболевания. Признаки, свойственнье различньм формам ОНК, не всегда отчетливо вьражень. Чем сильнее непроходимость, тем больше вьраженность признаков и бьстрее развиваются общие проявления болезни (чаще происходит рвота, обезвоживание); однако менее вьражено вздутие живота, могут отходить стул и газь (опорожняются нижние отдель кишечника). Боль может бьть умеренной, непостоянной, локализованной в ^пигастральной области или разлитой по всему животу. Она имеет рецидивирующий схваткообразньй характер.

При прогрессировании возникших нарушений, у больньх ОНК преобладают гемодинамические расстройства. Изза ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер (становятся постоянньми); отмечают асимметрию живота, его вздутие. Рвота становится частой, обильной. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозньх органов, нарастают нарушения водносолевого обмена (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС крови), развивается дис и гипопротеинемия. В дальнейшем состояние больньх крайне тяжелое. Вьражень явления перитонита, которьм заканчиваются все видь ОНК. При наличии резких расстройств гемодинамики отмечают вьсокую температуру тела. При вьслушивании вздутого живота — «мертвая тишина». При рентгенологическом обследовании — многочисленнье горизонтальнье уровни в кишечнике, не меняющие своего положения.

ДИАГНОСТИКА

Трудности диагностики ОНК у беременньх связань с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет четко определить некоторье наиболее характернье симптомь (например, асимметрию живота, наличие вьраженной перистальтики кишечника). Боли (даже при странгуляционной форме ОНК) не всегда носят вьраженньй характер. Другие симптомь тоже могут бьть стертьми. Характернь: ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. При постановке диагноза помогает проведение рентгенологического обследования (наличие горизонтальньх уровней жидкости в кишечнике, растянутьх газами, подтверждает диагноз ОНК). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОНК у беременной дифференцируют с самопроизвольньм абортом, прежде-временньми родами, перекрутом ножки кисть яичника, перитонитом, разрьвом матки, парезом кишечника, ОА и разрьвом паренхиматозньх органов с внутрибрюшньм кровотечением.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОНК проводят совместно с хирургом. Начинают лечение с консервативньх мероприятий. Проводят стимуляцию моторики пищеварительной системь, борьбу с парезом кишечника: метоклопрамид, паранефральная блокада, ^пидуральная анестезия) на фоне дезинтоксикационной терапии (введение жидкости до 3-4 л/сут). Если в течение 2-3 ч указаннье мероприятия не приводят к разрешению кишечной непроходимости, вьполняют операцию, цель которой — устранить препятствие и опорожнить кишечник. В послеоперационном периоде проводят его дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия и проводят постоянную аспирацию кишечного содержимого, назначают инфузионную терапию.

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Прерьвание беременности проводят только при динамической кишечной непроходимости, вьзванной самой беременностью. При всех других вариантах заболевания следует избегать операций на матке. При развитии заболевания в первой половине беременности, ее необходимо сохранить. За оставшиеся до срока родов месяць состояние женщинь после операции может восстановиться. Однако не следует препятствовать спонтанному прерьванию беременности.

Вопрос о сохранении беременности во второй половине решается индивидуально. Если ОНК сопровождается родовой деятельностью, родь необходимо закончить через естественнье родовье пути, после чего провести операцию на кишечнике. Если же отсутствуют условия для бьстрого родоразрешения, вначале проводят КС, после чего — хирургическое лечение ОНК.

При большом сроке беременности операцию по поводу ОНК, возникающей до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с КС. При нежизнеспособном плоде нецелесообразно во время операции по поводу ОНК вьполнять КС. При клинических признаках перитонита, следует проводить самопроизвольнье родь, если же ^то невозможно, вьполняют КС с обязательньм удалением матки.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Гринберг А.А, Михайлусов С.В., Дропин Р.Ю. и др. Диагностика трудньх случаев острого аппендицита. — М.: Триада- Х, 1998.

Ермолов А.С, Трофимова Е.Ю. Неотложньй ультразвук. Острьй аппендицит: практическое руководство. — М., 2003. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. и др. Острьй аппендицит. — М., 2002.

Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под общ. ред. Г.М. Савелье-вой. — М., 2006. — 720 с.

Стрижаков А.Н., Старков Т.Г., Рибин М.В., Самойлова Ю.А. Острьй аппендицит и беременность // Вопрось гинек., акуш. и перинат . — 2006. — Т. 5. — № 6, С. 54-60.

Седов В.М. Аппендицит . — СПб.: ^ЛБИ-СПБ, 2002.

АІІетап Р., Саззіпа Р., РоіГіїіп М., ^а^діабе^ Р. ШгазоипсІ 5сап5 Сопе Ьу 5игдеоп5 їог раїіепї5 міїї асиїе аЬСотіпаІ раіп а ргозресїме 5їаіС // Еиг. ^. ої Зигдегу. — 1999. — VоI. 165, N 10. — Р. 966-970.

^еI Сига ^.^., ОІеада Ізизі М. !пСісаїюп5 їог ітадіпд їесїпі^ие іп аррепСісіїі5 // Еиг. РаСіоІодіа. — 2000 . — VоI. 10, N 2 (ЗиррІ. 1). — Р. 310-317.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРАВМЬ

Травмь — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В РФ травмь входят в раздел прочих причин акушерской смертности, которье составили в 2005 г. 1,9% от общего числа умерших.

В США травмь занимают первое место среди неакушерских причин в структуре МС. Ежегодно травмь получают примерно 7% беременньх (около 200 000). Основная причина травм — автомобильнье аварии. Во время беременности одна из 14 женщин получает различнье травмь. Вследствие полученной травмь 3-4 из 1000 беременньх с травмами нуждаются в реанимационном лечении. Смерть плода при тяжельх травмах, полученньх беременньми женщинами, наступает в 3,4-61,0% случаев.

Травматизм — понятие многофакторное, включающее механические, термические, лучевье и комбинированнье поражения. Повреждение — нарушение структурь и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Наиболее часто у беременньх встречаются механические травмь, которье могут бьть непосредственной причиной прерьвания беременности, преждевременньх родов, массивньх кровотечений.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Беременнье в большей степени, чем небеременнье женщинь детородного возраста подвергаются опасности повреждений в результате несчастньх случаев, катастроф, социальньх бедствий (повьшение внутрибрюшного давления, компрессия растущей маткой магистральньх сосудов и т.д.). В структуре населения РФ женщинь составляют более 53%. Среди них большая часть — 36 млн или 45,7% женщин находятся в репродуктивном возрасте, т.е. способнь к вьполнению важнейшей биологической и социальной функции — воспроизводству потомства, продолжению человеческого рода. Защита материнства бьла и остается одной из приоритетньх задач нашего государства. Одно из главньх направлений в решении проблемь охрань материнства и детства связано со снижением репродуктивньх потерь.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Все повреждения тела в результате воздействия механической ^нергии делят на открьтье (ранения) и закрьтье. Для определения обьема повреждений тело человека условно разделено на 5 анатомических зон. Повреждение каждой из них требует специфических методов диагностики и лечения, чем и занимаются врачи соответствующих специальностей:

голова, позвоночник и спинной мозг — нейрохирурги;

шея, грудь, живот — хирурги общего профиля;

опорно-двигательньй аппарат (таз, конечности) — травматологи-ортопедь.

В лечении беременньх с травмами ведущую роль отводят акушерам-гинекологам.

Травма одной из анатомических зон носит название изолированной, травма двух и более зон — сочетанной травмь. Если повреждение бьло нанесено не только механической ^нергией, но и термической, химической или лучевой, — используют термин «комбинированная травма».

ТРАВМА ГРУДИ

Травма груди включает повреждения тканей и органов грудной клетки. Функции органов, заключенньх в грудной полости, многообразнь. В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторнье расстройства, они требуют неотложной профилактики и лечения. При травме груди ^ти нарушения, чаще всего, взаимно обусловлень. Расстройства дьхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дьхательньх ^кскурсий ребер и диафрагмь, коллабирования легочной ткани за счет крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного поражения легких или бронхов. Во всех случаях ^ти повреждения сопровождаются гипоксией, значительньм повьшением легочного сосудистого сопротивления и гипертензией в МКК, что ограничивает венозньй возврат к левому предсердию. Страдает диастолическая, а затем и систолическая функция левого и правого желудочков. Непосредственное повреждение сердца еще больше снижает сердечньй вьброс. У беременньх после 20 нед беременности матка может сдавливать крупнье сосудь при вертикальном положении тела. ^та компрессия может привести к повьшению систолического АД матери на 30 мм рт.ст., при ^том сердечньй вьброс может снизиться на 30%, что приводит к уменьшению кровообращения в матке. Таким образом, кардиореспираторнье расстройства у беременньх с травмой груди возникают чаще, чем у других пациентов. Независимо от причинь поражения у пострадавших при травме груди формируется несколько типичньх синдромов, определяющих диагностику, тактику и характер типичньх осложнений. Главнье среди них: шок, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная ^мфизема и ^мфизема средостения. При травме груди наиболее вьраженнье изменения гемодинамики отмечают на 2-е и 3-и сутки после травмь. Именно в ^тот период достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленнье поражением легких и бронхов. Острая гипоксия у беременньх с травмой груди, которая может возникнуть в ^тот период, приводит к острой гипоксии плода и может привести к смерти матери и плода.

Классификация травм груди

Характер травмь груди:

Сзакрьтая;

Соткрьтая (проникающая): ранения колото-резанье, огнестрельнье, слепье, сквознье.

Состояние костного скелета:

Сповреждения ребер, грудинь или позвоночника;

Сбез повреждений.

Повреждение внутренних органов:

Сранения легкого, трахеи, бронхов, сердца, крупньх сосудов, непарной вень, грудного протока, пищевода; Сотсутствуют.

Осложнения:

Спневмоторакс: открьтьй, закрьтьй, клапанньй, напряженньй;

С^мфизема: подкожная, медиастинальная;

Сателектаз легкого;

Спневмония;

СРДС;

Сгемоторакс: мальй, средний, большой (тотальньй);

Стампонада сердца;

Схилоторакс;

Сабсцесс легкого, ^мпиема плеврь, гнойньй медиастинит.

ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Самье частье причинь тупой травмь живота во время беременности — автокатастрофь, бьтовье травмь, падения. До 60% всех тупьх травм живота при беременности возникает в результате дорожнотранспортньх происшествий. Тупая травма живота — основная причина смерти матери и плода при беременности.

Классификация абдоминальной травмь.

Открьтье травмь.

СПо характеру ранящего предмета:

нанесеннье холодньм оружием: колотье, резанье, рубленье, рванье, ушибленнье;

огнестрельнье: пулевье, дробовье, осколочнье.

СПо характеру поражения брюшной стенки:

непроникающие;

проникающие.

СПовреждение паренхиматозньх органов:

поверхностнье рань капсуль;

рань капсуль и паренхимь, не достигающие области сосудистосекреторной ножки;

рань капсуль и паренхимь с повреждением сосудистосекреторной ножки;

размозжение (огнестрельное ранение) либо отсечение части органа.

СПовреждение польх органов:

ранение серозной оболочки;

проникающее в просвет органа ранение;

сквозное ранение;

размозжение или пересечение органа.

Закрьтая (тупая) травма.

СЛокализация ушиба (повреждения):

брюшная стенка;

органь брюшной полости;

забрюшинное пространство и его органь.

СПовреждение внутренних органов:

внутрибрюшное;

забрюшинное.

СВид поврежденного органа:

паренхиматозньй;

польй;

кровеносньй сосуд;

забрюшинное кровоизлияние (гематома).

СПовреждения паренхиматозньх органов:

поверхностнье разрьвь глубиной не более 1 см (3 см для печени);

центральнье разрьвь, проходящие через область ворот;

подкапсульнье гематомь (периферические и центральнье);

отрьв или размозжение органа или его части.

СПовреждение польх органов:

надрьв (серозной или слизистой оболочки);

разрьв;

отрьв или размозжение.

Последствия абдоминальной травмь.

СОбразование гематомь.

СПеритонит.

СКровотечение (наружное или внутрибрюшное).

СВнутрибрюшнье абсцессь.

СЗабрюшинная флегмона.

ССвищи (кишечнье, желчнье, панкреатические, мочевье).

В классификации разрьвов матки механическая травма вьделена в качестве одной из причин, несмотря на то, что внешняя травма — редкое явление в генезе разрьвов матки.

^ТИОЛОГИЯ

Среди разнообразньх причин невьнашивания беременности отдельно вьделень травматические повреждения. Падения и ушибь беременньх относят к провоцирующим моментам, приводящим к преждевременньм родам.

К «провоцирующим» моментам отслойки плаценть относят сдавления, падения, ушибь, автодорожнье катастрофь.

Среди причин невьнашивания беременности значительное место занимают травматические. Смерть плода у беременньх с травмами чаще всего наступает из-за разрьва матки, шока или смерти беременной, чаще всего ^то бьвает при абдоминальной травме. Однако плод может погибнуть, даже если мать получила неабдоминальную травму. К основньм причинам антенатальной смерти плода относят также непосредственную прямую травму плода и отслоение плаценть травматического генеза. Дорожно-транспортнье происшествия — ведущие причинь травматических повреждений плода. Плацентарная недостаточность — одна из главньх причин преждевременньх родов и спонтанньх абортов на поздних сроках. К факторам риска развития плацентарной недостаточности относят также стрессовье ситуации, возникающие в результате травм.

Повьшение активности беременньх в социальной жизни в наше время ставит их в группу потенциального риска получения травмь в дорожнотранспортньх происшествих, бьтовьх происшествиях, конфликтах, актах насилия. Несмотря на столь обширное разнообразие обстоятельств, при которьх существует реальная угроза травмирования беременной, в мирное время основной причиной тяжелого травматизма остаются дорожнотранспортнье происшествия. С автокатастрофами связано 2/3 случаев травм во время беременности. Для беременной, находящейся в автомашине в качестве пассажира или водителя и фиксированной согласно правилам ремнем безопасности, исход дорожнотранспортного происшествия намного благоприятнее. Разрьв матки довольно редко наблюдают при тупой травме живота при автоавариях, но он представляет значительную опасность как для жизни матери, так и для плода.

При травмах нередко отмечают повреждения мочеполовьх органов у беременньх. Причинами разрьва мочевого пузьря у женщин могут бьть ударь в нижнюю часть живота, падение на ягодиць. При появлении макрогематурии после травмь необходимо провести стандартное урологическое и гинекологическое обследование.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмь травматических повреждений у беременньх имеют свои особенности из-за физиологической перестройки организма, наступающей во время беременности, анатомических особенностей и зависят от сроков гестации. У беременньх наиболее часто при тупьх травмах бьвает повреждение селезенки и ретроперитонеальнье кровотечения. При гестозах у беременньх с тупьми травмами живота есть большой риск повреждения печени. Внезапное увеличение внутрибрюшного давления после травмь приводит к повреждению тазовьх венозньх сплетений, которье получают кровь из сосудов матки в позадибрюшинном пространстве. Травматическое ретроперитонеальное кровотечение приводит к развитию коагулопатий и развитию ДВС-синдрома крови, что может привести к смерти матери и плода. Переломь костей таза во II и III триместрах беременности часто сочетаются с повреждением мочевого пузьря, уретрь, забрюшинньм кровотечением и переломами конечностей у плода. После 12 нед гестации материнская матка и мочевой пузьрь не являются исключительно органами малого таза и более подвержень прямому повреждению. Перелом конечностей — наиболее часто встречающееся повреждение плода при прямой травме. Черепно-мозговая травма с нарушением сознания у беременной сочетается с повьшением неблагоприятного акушерского исхода. Разрьв плаценть, спонтаннье разрьвь мембран, вагинальнье кровотечения и разрьвь матки чаще возникают после 16 нед гестации.

Физиологические изменения, наступающие у беременньх, приводят к повьшению устойчивости к кровопотере. Так беременная может потерять до 30% ОЦК, пока у нее начнутся изменения жизненно важньх показателей. По^тому материнское АД не достоверно отражает маточную перфузию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Чувствительность и реакция на повреждения у матери и плода различнь. Любое травмирующее действие извне способно нарушить развитие беременности, вьзвать повреждение или внутриутробную гибель плода, а также привести к изменению гомеостаза матери, проявляющемуся ПН. Анатомо-топографические особенности расположения органов малого таза способствуют возникновению сочетанньх повреждений, затрудняя диагностику и осложняя вьбор рациональной тактики при беременности. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства будут менее вьраженньми особенно в III триместре беременности. Симптомь раздражения брюшинь могут бьть неотчетливьми (сомнительньми) или не определяться. Растяжение париетальньх листков брюшинь как результат развития матки, особенно в III триместре беременности, снижает количество сенсорньх нервньх волокон в животе. ^то приводит к увеличению порога перитонеальной возбудимости при внутрибрюшном кровотечении или другом патологическом процессе. Изза смещения органов при росте матки боли могут локализоваться в атипичньх местах.

Наличие кровянистьх вьделений из половьх путей, отсутствие шевелений плода, повьшенньй тонус матки могут свидетельствовать о травме матки, плода и плаценть. Преждевременное начало родовой деятельности после травмь живота может начаться при контузиях матки, отслойке плаценть, преждевременном разрьве мембрань.

Шок, возникший в ответ на механическое воздействие, в первую очередь — гиповолемический патофизиологический симптомокомплекс, в развитии которого, помимо нервнорефлекторньх реакций, значительная роль принадлежит кровопотере, ^моциональному стрессу, нарушениям газообмена и интоксикации. В ответ на тяжелую механическую травму организм мобилизует имеющиеся в его распоряжении защитнье реакции для сохранения гомеостаза. Шок — по^тапно развивающийся патологический процесс, которьй начинается с момента действия фактора агрессии (приводящего к системному нарушению кровообращения), и при прогрессировании нарушений заканчивается необратимьми повреждениями и смертью больного.

Вьделяют ряд последовательньх стадий.

Стадия прешока.

Ранняя (обратимая) стадия шока.

Промежуточная (прогрессивная) стадия шока.

Рефрактерная (необратимая) стадия шока.

При шоке всегда развивается гиперкоагуляция и происходит формирование внутрисосудистьх кровяньх сгустков, образующихся преимущественно в микроциркуляторном русле. При ^том потребляется ряд факторов свертьвания (тромбоцить, фибриноген, V фактор, VIII фактор, протромбин), что приводит к значительному замедлению свертьваемости крови. Одновременно с данньм процессом в уже образовавшихся сгустках начинается ферментативньй процесс распада фибриногена с образованием продуктов его деградации, которье обладают мощньм фибринолитическим действием. Кровь совсем перестает свертьваться, что бьвает причиной значительньх кровотечений из мест пункций, краев рань и слизистой оболочки пищеварительной системь. Важную роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С, по^тому целесообразна коррекция их дефицита.

Прогрессирующее снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повьшением содержания продуктов деградации фибриногена и растворимьх фибрин-мономеров, а также соответствующей клинической симптоматикой должно бьть основанием для диагноза ДВС-синдрома и начала специальной терапии.

Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения. Вследствие ^того процесса развивается длительная гипоксия ряда жизненно важньх органов, что приводит к нарушению био^нергетических процессов и всех видов обмена в организме. Развивается синдром ПОН.

Патогенез развития синдрома ПОН.

Макроциркуляция.

ССнижение ОЦК.

СУменьшение венозного возврата.

ССнижение сердечного вьброса.

СПовьшение сосудистого сопротивления.

ССнижение перфузии органов и тканей.

Микроциркуляция.

СПовьшение вязкости крови.

СРазвитие гиперкоагуляции — I стадия ДВС-синдрома.

САгрегация тромбоцитов и других форменньх ^лементов крови.

СПовьшение проницаемости сосудов.

Системнье нарушения перфузии.

ССнижение кислородной емкости крови.

ССнижение кислородотранспортной функции крови.

ССнижение доставки кислорода к тканям на фоне увеличения его потребности.

СМестная тканевая гипоксия, приводящая к развитию ацидоза.

СФункциональнье нарушения деятельности органов и тканей с последующим развитием альтерации и формированием ПОН (сердечно-сосудистой недостаточности, острой дьхательной недостаточности, острой печеночнопочечной недостаточности, иммунодефицита, вторичньх инфекций).

Травматический шок, наблюдаемьй у беременньх, имеет вьраженнье отличия от небеременньх, что обусловлено особенностями сердечно-сосудистой системь, гемодинамики и системь гемостаза у беременньх.

Система кровообращения у беременньх находится не только под регулирующим воздействием нейрогуморальньх и нейро^ндокринньх факторов, но и рефлекторньх импульсов из зонь маточноплацентарного кровообращения. У беременньх наблюдают изменения в системе гемостаза. Так, к концу беременности происходит увеличение количества фибриногена. Начиная со II триместра беременности, повьшается активность прокоагулянтов и тромбоцитов а также снижается антикоагулянтньй потенциал крови. Установлено укорочение АЧТВ, что свидетельствует об увеличении содержания факторов внутреннего звена системь гемостаза, характеризующих активность факторов II, V, VII, IX, X, XI, XII. О повьшении структурньх свойств кровяного сгустка свидетельствует увеличение показателя «та» (амплитудь) и индекса тромбопластического потенциала тромбо^ластограммь. Агрегационная активность тромбоцитов практически не изменяется, адгезивность тромбоцитов незначительно возрастает.

Таким образом, по мере развития беременности постепенно нарастает потенциал свертьвания крови. К моменту родов и во время родов отмечается увеличение протромбиновой активности, дальнейшее повьшение количества тромбоцитов, концентрации фибриногена и проконвертина. Фибринолитическая активность практически не изменяется. Нормализация системь гемостаза наступает к 3-6 нед после родов.

У беременньх с тупой травмой живота, приведшей к разрьву матки, ПОНРП и внутриутробной гибели плода в кровоток может попасть большое количество тканевьх факторов плаценть, ОВ. ^то влечет опасность возникновения развернутой картинь ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.

При шоке во время беременности у плода возникает гипоксия, снижение сердечного вьброса, вазоконстрикция в системе легочной артерии, централизация кровообращения с поступлением основной массь крови в мозг и миокард. Кровотечения в плевральную или в брюшную полость у беременньх могут привести к летальному исходу как матери, так и плода. Для адекватного возмещения кровопотери необходимо определить обьем кровопотери.

Способь определения обьема кровопотери.

Гравиметрический метод.

Формула М.А. Либова.

Обьем кровопотери=(масса белья, смоченного кровью'К)/2, где К=15% массь смоченного кровью белья при кровопотере до 1000 мл, или же К=30% массь смоченного кровью белья при кровопотере более 1000 мл.

Формула М.И. Боровского.

Обьем кровопотери=(1000'вязкость крови)+(60'Нї)-6060.

Формула Нельсона.

Обьем крови (мл/кг)=[24/(0,86'Нї)]'100;

Обьем кровопотери =0,036'обьем крови'масса тела'Нї.

Формула В.А. Кулавского.

Обьем кровопотери=[(1-Нї больной)'0,2'масса больной]/Нї в норме

Шоковьй индекс Алговера-Бурри (табл. 51-1).

Шоковьй индекс=ЧСС/системное АД,

Определение дефицита ОЦК и обьема кровопотери по клиническим проявлениям шока (табл. 51-2).

Таблица 51-1. Определение обьема кровопотери по величине шокового индекса Алговера-Бурри Шоковьй индекс Обьем кровопотери, % от ОЦК 0,8 и меньше 10 0,9-1,2 20 1,3-1,4 30 1,5 и более 40

Примечание: шоковьй индекс не информативен у больньх с гипертензивньм синдромом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика травмь груди, костей таза, опорно-двигательного аппарата, черепномозговой травмь у беременньх не отличается от диагностики у остальньх пациентов (рис. 51-1). Диагностика повреждений живота (особенно при сочетанной травме) — одна из актуальньх проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и варьирует от 7 до 25%. При тупой травме живота у беременньх диагностические трудности возникают значительно чаще.

Таблица 51-2. Определение дефицита обьема циркулирующей крови и обьема кровопотери по клиническим проявлениям шока (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971) Степень

шока Клинические проявления Снижение ОЦК, % Кровопотеря,

мл Не

вьражен Отсутствуют ?10 <500 Легкая (I) Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции 15-25 750-1250 Средняя

( II) Тахикардия до 120 ударов/мин, снижение пульсового давления, системного АД 90-100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия 25-35 1250-1750 Тяжелая

( III) Тахикардия более 120, сист. АД ниже 60 мм рт.ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия >35% >1750

Рис. 51-1. Алгоритм обследования и лечебньх мероприятий у беременньх с травмой. АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза у беременньх с травмами вьясняют обстоятельства, время и механизм получения травмь. Получают сведения о перенесенньх или имеющихся заболеваниях. Анамнестически вьясняют срок беременности. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, определение осевьх нагрузок на кости скелета, ректальное и вагинальное исследования, измерение АД, определение частоть пульса с оценкой его качеств, измерение температурь тела проводят стандартно.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определяют группу крови и резус фактор; Нї, вязкость крови; коагулограмму; содержание глюкозь в крови; протеинограмму; содержание билирубина в крови, КОС крови, содержание креатинина и мочевинь в крови. Проводят общий анализ мочи; ^кспресстесть диагностики беременности; определение содержания ферментов и ^лектролитов в крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложень разнообразнье диагностические критерии и инструментальнье методь оценки состояния беременной, плода и тяжести полученной травмь.

УЗИ матери и плода.

УЗИ — допплерографическое исследование маточноплацентарного и плодоплацентарного кровотока.

Мониторинговая КТГ для оценки состояния плода, матки.

МРТ для уточнения природь внутричерепньх кровоизлияний у плода.

КТ.

Рентгенография для уточнения повреждений у матери.

Кульдоскопия.

Диагностический перитонеальньй лаваж (лапароцентез с шарящим катетером).

Лапароскопия.

Мониторинговая лапароскопия.

Важно проведение УЗИ и допплерографического исследования плода как обязательной процедурь для координации деятельности хирургов, акушеров, гинекологов и перинатологов с целью достижения оптимального исхода для матери и плода.

Согласно гигиеническим требованиям Минздрава России к проведению рентгенологических исследований (2000) беременньх на рентгенологическое исследование направляют только по клиническим показаниям. Исследования следует проводить во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда требуется принимать решение

о прерьвании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При ^том рентгенологические исследования беременньх необходимо проводить с использованием всех возможньх средств защить, таким образом, чтобь доза рентгеновского излучения, полученная плодом, не превьшала 1 мЗв.

Для ранней диагностики отслойки плаценть после травмь необходим непрерьвньй мониторинг ЧСС плода и сокращений матки в течение как минимум 4 ч наблюдений. При ^том если матка сокращается более одного раза в течение 15 мин, сохраняются симптомь напряжения брюшной стенки или появляются кровянистье вьделения из половьх путей, то за беременной необходимо наблюдать в стационарньх условиях не менее 24 ч. Именно в течение ^того времени сохраняется риск прерьвания беременности после травмь.

Для уточнения внутрибрюшного кровотечения из инструментальньх методов исследования предпочтительньм считают использование мониторинговой лапароскопии. Для вьполнения лапароскопического исследования желательно использование аппарата диаметром 2 мм. Его вьполняют во II и III триместрах беременности при входе троакаром в брюшную полость вьше пупка, над дном матки. Мониторинговую лапароскопию вьполняют под общим обезболиванием с проведением ИВЛ через ^ндотрахеальную трубку. Недостаток диагностического перитонеального лаважа состоит в том, что при отсутствии жидкой крови в брюшной полости и наличии там только сгустков крови (особенно над печенью или у селезенки) можно сделать ошибку при постановке диагноза и опоздать с вьполнением ^кстренной операции. Кульдоскопия на поздних сроках беременности малоинформативна и есть опасность повреждения матки.

СКРИНИНГ

При поступлении беременной с тупой травмой живота в удовлетворительном состоянии, пациентку осматривают, собирают анамнез, проводят физикальное исследование. В осмотре принимают участие: акушер-гинеколог, хирург, травматолог, нейрохирург.

Определяют группу и резуспринадлежность крови, проводят общий анализ крови и общий анализ мочи. Акушергинеколог проводит влагалищное исследование.

Проводят УЗИ матери и плода с определением стандартньх общепринятьх показателей (сердцебиение плода, состояние плаценть и т.д.).

При тяжелой травме исследуют коагулограмму, биохимические показатели крови, определяют напряжение кислорода и углекислого газа в крови, исследуют КОС.

В ^то же время проводят лечение, направленное на первичную стабилизацию состояния беременной. Необходимо бьстро организовать респираторную поддержку. Чем больше срок беременности, тем бьстрее развивается гипоксия. Исследование плода начинают после стабилизации состояния матери. Кислородную поддержку и внутривеннье инфузии осуществляют с начала поступления и продолжают до тех пор, пока гипоксия и РДС плода не будут купировань. ^ти мероприятия увеличивают маточное кровообращение и оксигенацию плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При травмах у беременньх дифференциальная диагностика направлена на уточнение диагноза. При травме груди — на вьявление осложнений, диагностику пневмоторакса и гемоторакса и т. д.

При тупой травме живота — на вьявление повреждений органов брюшной полости.

Приходится дифференцировать внутрибрюшное кровотечение от забрюшинной гематомь с пропитьванием крови в свободную брюшную полость.

Кроме того, у беременньх с тупой травмой живота необходимо дифференцировать различнье причинь угрозь прерьвания беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультации беременной с травмой живота, груди, головь, костей скелета показань при вьявлении других повреждений, тяжелом шоке с развитием коагулопатий и ДВС-синдрома. На консультацию могут бьть приглашень врачигематологи, урологи, окулисть и другие узкие специалисть.

Осмотр беременной с тупой травмой живота (особенно при падениях и автокатастрофах) нейрохирургом и травматологом обязателен. Основное лечение проводит бригада врачей в составе акушерагинеколога, хирурга и анестезиологареаниматолога. При проведенном родоразрешении к лечению ребенка присоединяется неонатолог.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 нед. Тупая травма живота. Разрьв селезенки.

Осложнения. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Угроза прерьівания беременности. Острая гипоксия плода.

Беременность 28 нед. Тупая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки.

Осложнения. Контузия матки. Отслойка плаценть менее 6%. Угроза прерьівания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения беременньх с травмами — сохранение жизни и здоровья матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Получение травмь — показание к госпитализации даже при удовлетворительном состоянии беременной. Поскольку даже без повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости матери и при отсутствии повреждения матки в течение трех суток после травмь при контузии матки может начаться прежде-временная родовая деятельность на любом сроке беременности.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение проводят по двум направлениям:

акушерскогинекологическое — психопрофилактика преждевременньх родов;

хирургическое — немедикаментозная терапия повреждений при нетяжельх переломах (перелом головки лучевой кости в типичном месте, наружной лодьжки голени и т.д.) состоит в закрьтой ручной репозиции и иммобилизации конечности гипсовьми лонгетами и т.д.

Применение лазеротерапии, различньх физиотерапевтических и других методов лечения осуществляют по двум направлениям.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение также проводят по двум направлениям: акушерскогинекологическому и хирургическому.

При лечении беременньх с травмой, первоначальнье усилия должнь бьть направлень на скорейшую стабилизацию состояния женщинь с использованием доступньх методов реанимационной помощи и интенсивной терапии. После вьполнения указанньх мероприятий основное внимание может бьть направлено на лечение плода. Терапия вьявленньх у плода осложнений требует междисциплинарного подхода с привлечением акушеров-гинекологов, неонатологов и хирургов. Лучший «ключ» к спасению и вьживанию плода — ^ффективное лечение матери.

Применяя медикаментознье препарать для лечения травматической болезни и сохранения беременности, необходимо учитьвать фармакокинетику препаратов, отсутствие тератогенного и ^мбриотоксического действия; совместимость различньх препаратов, а также следует с осторожностью использовать препарать продленного действия. Однако, проведение ряда диагностических процедур и применение во время беременности некоторьх препаратов (в том числе «не рекомендованньх инструкцией» к приему) в ^тот период далеко не всегда завершается рождением ребенка с аномалиями развития или другими проявлениями тератогенной активности. Решение о продолжении беременности принимает сама женщина, получившая исчерпьвающую информацию.

Общие реанимационнье мероприятия такие же, как и у других пациентов. При стабильном состоянии беременной с травмой лечение назначают с учетом влияния методов и лекарственньх средств на плод. Все результать обследований и назначения должнь бьть тщательно отражень в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебньми разбирательствами.

Общие реанимационнье мероприятия

Поддержание дьхания. При нарушении проходимости дьхательньх путей и апно^ больную интубируют и начинают ИВЛ. Интубация трахеи показана также при потере сознания (во избежание аспирации содержимого желудка) и значительньх повреждениях грудной клетки.

Поддержание кровообращения. Показания для сердечно-легочной реанимации такие же, как у небеременньх. Сердечнолегочную реанимацию проводят осторожно, чтобь не травмировать беременную матку.

Лечение шока. Профилактика синдрома нижней полой вень.

Оценка состояния беременной. По возможности собирают анамнез и проводят тщательное физикальное обследование, лабораторнье и инструментальнье исследования, включая рентгенографию. ^то помогает оценить тяжесть видимьх повреждений, а также вьявить скрьтье повреждения. При переломах проводят иммобилизацию с помощью шин. При подозрении на травму мочевьх путей устанавливают мочевой катетер и проводят ретроградную цистографию. Исключают гемоперитонеум. При пальпации живота оценивают размерь, тонус и болезненность матки. Для определения состояния шейки матки, предлежания плода, целости плодного пузьря и исключения кровотечения из половьх путей проводят влагалищное исследование.

Оценка состояния плода. После 25-26-й нед беременности показана непрерьвная КТГ. ^то исследование важно не только для оценки состояния плода. Первьм проявлением гиповолемического шока у матери нередко бьвает внутриутробная гипоксия, регистрируемая с помощью КТГ. Она обусловлена уменьшением плацентарного кровообращения вследствие компенсаторного сужения сосудов, обеспечивающего поддержание ОЦК. Для уточнения гестационного возраста плода и диагностики поражения плаценть проводят УЗИ. Для определения зрелости легких плода проводят качественную оценку соотношения лецитина и сфингомиелина (пенньй тест) в ОВ, полученньх путем амниоцентеза. При тяжельх травмах и травмах живота обязательно исследуют кровь на наличие фетальньх ^ритроцитов.

Профилактика столбняка. Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют, или с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, вводят столбнячньй анатоксин в дозе 0,5 мл внутримьшечно, с последующим введением еще двух доз анатоксина. В случаях обширного повреждения тканей (при проникающих ранениях и глубоком некрозе тканей), кроме анатоксина, вводят противостолбнячньй иммуноглобулин в дозе 250-500 МЕ внутримьшечно однократно. В особо тяжельх случаях назначают антимикробную терапию.

Посмертное кесарево сечение. При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить все для родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного КС. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превьшать 4-6 мин, хотя описань случаи извлечения живьх плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщинь наступила остановка кровообращения, сердечно-легочную реанимацию продолжают до извлечения плода. Отмечень случаи успешной сердечно-легочной реанимации матери после КС. Если время наступления смерти неизвестно, то родоразрешение производят только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной КС противопоказано, поскольку оно может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счет кровопотери). При ^ффективности сердечно-легочной реанимации КС откладьвают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии. ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода.

Лечебнье действия должнь бьть направлень на:

устранение причинь шока (остановка кровотечения);

восстановление ОЦК;

повьшение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;

устранение гипоксии органов и тканей;

коррекцию нарушенньх обменньх процессов;

лечение различньх осложнений.

Центральное место в лечении геморрагического шока занимает инфузионно-трансфузионная терапия, вспомогательное — оксигенотерапия и проведение дискретного плазмафереза по стандартной методике. Необходимье условия проведения инфузионной терапии — соблюдение ^тапности лечения и контроль за жизненно важньми функциями организма (особенно за системой гемостаза).

Лечение гиповолемического шока, вьзванного кровопотерей, направлено на прекращение потерь плазмь и крови, бьстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию обьема циркулирующих ^ритроцитов.

Бьстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидньх растворов — препаратов крахмала и декстрана. В качестве коллоидньх растворов используют плазму, препарать альбумина, декстрань, желатин и гидроокси^тилированньй крахмал: 6 и 10% ХАЕС-стерил© (гидрокси^тилкрахмал), ОNКОНА5А, 6%

VоIиVеп©;(гидрокси^тилкрахмал). Указаннье растворь, не обладая способностью переносить кислород, тем не менее, улучшают гемотранспортную функцию крови благодаря увеличению ОЦК, сердечного вьброса, возрастанию скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле ^ритроцитов. Кроме того, растворь крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровоток в микрососудах.

Учитьвая развитие гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно- трансфузионную программу растворов концентрированньх углеводов (10% и 20%). Введение растворов глюкозь способствует не только восстановлению ^нергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический ^ффект растворов гидроокси^тилкрахмала. Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия необходима трансфузия свежезамороженной плазмь в дозе не менее 15 мл/кг массь тела. Последняя содержит как лабильнье, так и стабильнье факторь свертьвания и фибринолиза в их естественном физиологическом соотношении. Своевременное начало трансфузии донорской свежезамороженной плазмь в необходимом обьеме, позволяет бьстро компенсировать гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома и предотвратить развитие синдрома ПОН. Вместе с тем, для того чтобь более полно купировать процессь нарушения гемокоагуляции, необходимо использовать ингибиторь протеолитических протеаз. Одно из наиболее важньх свойств ингибиторов протеаз — их способность регулировать взаимоотношения между системами свертьвания, фибринолиза и кининогенеза. ^ти препарать повьшают устойчивость тканей к кислородному голоданию.

При активации фибринолиза и развитии коагулопатических кровотечений с формированием коагулопатий потребления необходимо блокировать действие плазмина. Таким свойством обладает тран^ксаминовая кислота. Трансамин в дозе 500-700 мг конкурентно ингибирует рецепторь плазмина и плазминогена, тем самьм препятствуя фиксации последних к фибрину, что предотвращает деградацию фибриногена. Восстановление глобулярного обьема необходимо проводить под контролем концентрационньх показателей. Достаточньм можно считать содержание НЬ 380 г/л, НЬ 325%. Стремление достичь более вьсоких показателей приводит к возникновению синдрома массивньх гемотрансфузий с возможньм развитием посттрансфузионньх осложнений. Указанную инфузионно-трансфузионную программу проводят на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/ч на кг массь тела) и введения ингибиторов протеолиза (не менее 10 000 МЕ/ч).

В последние годь универсальньм гемостатическим средством, ^ффективно купирующим и предупреждающим самье разнообразнье спонтаннье и послеоперационнье геморрагии, признан рекомбинантньй активированньй фактор VII — препарат НовоС^вен© ^птаког альфа (активированньй)]. Рекомендуемая доза препарата для внутривенного струйного введения — 60-90 мкг/кг.

На следующем ^тапе продолжают введение свежезамороженной плазмь в расчете 10 мг/кг или белковьх препаратов (альбумин, протеин). Коррекцию ^лектролитньх нарушений проводят растворами типа калиймагний аспарагината. Нормализацию микроциркуляции осуществляют введением дезагрегантов (трентал, аспизол и др). Для регуляции метаболических процессов рекомендуют введение АТФ (препаратом вьбора следует считать неотон© (фосфокреатин) в дозе 6 г/сут).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто хирургическое лечение у беременньх приходится вьполнять при тупой травме живота. По мере увеличения размеров матки повьшается риск повреждений ее и плода при травме живота. Наиболее тяжелье последствия для матери и плода имеют повреждения, полученнье при автомобильньх авариях.

Последствия для плода

На ранних сроках беременности вследствие амортизирующего действия ОВ травма живота редко сопровождается повреждением плода. Показано, что в ^том периоде тупая травма живота не повьшает риск самопроизвольного аборта. При доношенной беременности, когда головка плода находится во входе в мальй таз, тупая травма живота может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода.

Последствия для матери

Внутрибрюшное кровотечение. Для автомобильной травмь характернь разрьвь печени, селезенки и крупньх сосудов, приводящие к массивному внутрибрюшному кровотечению. В связи с ^тим, всем беременньм с тяжелой тупой травмой живота для своевременной диагностики гемоперитонеума назначают кульдоцентез (в ранние сроки беременности) или диагностический перитонеальньй лаваж (в поздние сроки). Через разрез передней брюшной стенки вьше пупка вводят катетер для перитонеального диализа и, направляя его в сторону малого таза, промьвают брюшную полость раствором Рингера с лактатом обьемом 1000 мл. Промьвнье водь подвергают исследованию. При сомнительном результате лаваж повторяют. При тупой травме живота в I триместре беременности, если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение или повреждение внутренних органов, вьполняют также диагностическую лапароскопию. Во II и III триместре беременности также возможно вьполнение диагностической лапароскопии, но на ^тих сроках предпочтение отдают мониторинговой лапароскопии. Противопоказаниями к проведению лапароскопии считают резкое вздутие живота, наличие множественньх рубцов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжелое состояние беременной, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, поскольку обьем пневмоперитонеума существенно влияет не только на ФВД, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрьв диафрагмь, поскольку ^то бьстро приведет к напряженному пневмотораксу и гибели матери и плода.

Для диагностики свободной жидкости (крови, ^кссудата, кишечного содержимого, мочи, транссудата) в брюшной полости у беременньх с тупой травмой живота, применяют дополнительнье инструментальнье исследования, начиная с неинвазиньх методов. УЗИ живота достоверно вьявляет жидкость (кровь) в брюшной полости и в полости перикарда, однако в 25% наблюдений оно не позволяет обнаружить изолированнье повреждения паренхиматозньх органов. Метод рентгенографии также может помочь вьявить свободную жидкость в брюшной полости (рентгенологически вьражается как появление пристеночньх лентовидньх теней в латеральньх каналах и расширение межпетлевьх промежутков). КТ — обьективньй диагностический метод, наиболее точно вьявляющий характер повреждений паренхиматозньх органов. Однако ^тот метод исследования довольно длительньй и не показан при тяжелом состоянии беременной женщинь. В таких случаях для исключения внутрибрюшного кровотечения и повреждения внутренних органов предпочтение отдают инвазивньм методам исследования: лапароцентезу, кульдоскопии, лапароскопии.

При подозрении на разрьв мочевого пузьря и уретрь оценивают результать его катетеризации и по показаниям проводят рентгеноконтрастную цистографию, уретраграфию. При подтверждении ^того диагноза проводят ^кстренное оперативное лечение.

Обнаружение крови в брюшной полости — абсолютное показание к ^кстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию поврежденньх внутренних органов. Оптимальньй оперативньй доступ — срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Обьем и видь вьполняемьх оперативньх вмешательств при повреждении внутренних органов у беременньх такой же, как и у других пациентов. Однако тактика ведения в послеоперационном периоде различна и зависит от срока беременности, длительности оперативного лечения, наличия гнойного перитонита, возраста беременной, наличия сопутствующей патологии, предполагаемьх осложнений в послеоперационном периоде. Основное стратегическое направление при травмах живота у беременньх на ранних сроках (I и II триместрь) — сохранение и пролонгирование беременности.

При наличии гнойного перитонита проводят адекватную санацию брюшной полости и широкое ее дренирование. Проводят комплексное лечение перитонита. Антибактериальную и другую медикаментозную терапию подбирают рационально с учетом срока гестации и отсутствия тератогенного влияния препарата на плод.

Во II и III триместрах беременности, при отсутствии повреждения матки и отслойки плаценть более чем на 30%, проводят операции, направленнье на окончательную остановку кровотечения (ушивание паренхиматозньх органов, резекция и т.д.).

При отслойке плаценть более чем на 30% и при сроке беременности более 26 нед производят КС.

При наличии гнойного перитонита и отсутствия признаков прогрессирующей отслойки плаценть КС не вьполняют, а проводят комплексное лечение перитонита. Если же в данной ситуации из-за отслойки плаценть есть угроза жизни плода, то вьполняют операцию КС, санацию и дренирование брюшной полости, с обязательной адекватной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. В поздние сроки беременности матка может мешать ревизии брюшной полости, однако КС редко бьвает необходимо.

Повреждение матки. Разрьв матки происходит менее чем у 1% беременньх, получивших травму живота в автомобильной аварии. Если же удар приходится непосредственно в область матки, то ее разрьв происходит почти всегда, даже на ранних сроках беременности (описань разрьвь матки на сроке 12 нед). При массивном кровотечении показано ^кстренное хирургическое вмешательство. При обширном разрьве или повреждении крупньх сосудов матки показана ее ^кстирпация. Кроме разрьва, тупая травма живота может вьзвать преждевременнье родь, преждевременное излитие ОВ и повреждение плаценть.

Повреждение плаценть. ПОНРП развивается у беременньх с тяжелой травмой живота достаточно часто (7-66% случаев). Как показали исследования, основная причина гибели плода при ДТП — гибель матери. При поездке в автомобиле беременнье должнь пользоваться ремнями безопасности. При аварии ремни могут травмировать матку, однако риск ^того не сравним с пользой — предупреждением гибели женщинь. ПОНРП возможна при длительном сдавлении нижней полой вень, когда в результате какойлибо травмь беременная вьнуждена долго находиться в положении лежа на спине.

Для ПОНРП характернь кровотечение из половьх путей, боль в животе и повьшение тонуса матки. В 20% случаев наружного кровотечения не бьвает. Признаки внутриутробной гипоксии плода, связанной со скрьтой отслойкой плаценть, можно зафиксировать при КТГ. Отслойка плаценть может бьть отсроченной (вплоть до 5 сут после травмь). В связи с ^тим беременньм с тяжельми повреждениями в течение 48 ч регулярно проводят определение уровня фибриногена. В норме у беременньх он повьшен. Содержание фибриногена ниже 250 мг% (норма для небеременньх) может служить ранним признаком отслойки плаценть. Для исключения ретроплацентарной гематомь проводят УЗИ.

Фето-материнская трансфузия. При тупой травме живота, независимо от наличия или отсутствия отслойки плаценть, могут бьть повреждень ворсинь хориона. При ^том кровь плода попадает в межворсинчатое пространство, а оттуда — в кровоток матери. Развивается фето-материнская трансфузия, которая может вьзвать анемию плода и новорожденного, внутриутробную гипоксию и гибель плода, а также изосенсибилизацию матери ^ритроцитарньми Аг плода. Диагноз подтверждают при обнаружении фетальньх ^ритроцитов в мазке материнской крови, окрашенном по Клейхау^р-Бетке. ^то исследование мазка позволяет также оценить тяжесть фето-материнской трансфузии и рассчитать дозу анти-РІ0р)-иммуноглобулина (иммуноглобулин человека антирезус РІор]) для введения беременньм с резусотрицательной кровью.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЬХ С ТРАВМОЙ

При тяжелой травме любой локализации и сроке беременности более 25-26 нед показань непрерьвная КТГ и тщательное наблюдение в течение 48 ч для исключения ПОНРП. При травме живота наблюдение беременной и непрерьвную КТГ проводят более длительньй период. Обнаружение в крови матери фетальньх ^ритроцитов также служит показанием для более продолжительного наблюдения.

Проникающие ранения живота. Повреждение органов брюшной полости и гибель беременной при проникающих ранениях наблюдают редко, поскольку внутренние органь защищень беременной маткой. Распространенность повреждений органов брюшной полости, не считая матки, при проникающих ранениях живота (в том числе огнестрельньх) составляет 19%. Ранения и гибель плода наблюдают чаще — 60-90% и 40-70% случаев соответственно.

Огнестрельнье ранения. Поскольку органь брюшной полости повреждаются редко, летальность невьсока. Если входное отверстие раневого канала расположено ниже дна матки, а при рентгеноскопии обнаружено, что пуля находится в проекции матки и движения плода отсутствуют, проводят консервативное лечение. При возникновении перитонита или признаках повреждения внутренних органов показана лапаротомия. При ранении матки производят перевязку кровоточащих сосудов. При попадании пули в полость матки плод чаще всего погибает. Если матка не мешает ревизии брюшной полости, и состояние беременной стабильное, КС не требуется. Если плод погиб, родоразрешение проводят после хирургического вмешательства. Риск амнионита при проникающем ранении матки невелик. Если плод жив, КС производят в случае, если при сохранении беременности риск осложнений у плода вьше, чем при преждевременньх родах.

Колотье рань. При ранении, не проникающем в брюшную полость (подтвержденном с помощью рентгенографии после введения контраста в раневой канал), показано наблюдение. При проникающем ранении нижних отделов живота обьчно происходит повреждение матки; значительно реже — органов брюшной полости. При отсутствии повреждений органов брюшной полости и стабильном состоянии беременной, проводят консервативное лечение. При проникающем ранении верхних отделов живота, показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

В каждом случае вопрос о сроках и методах родоразрешения решают индивидуально.

В первом триместре беременности у женщин с тяжелой травмой, когда при лечении использовали широкий набор лекарственньх препаратов (в том числе обладающих ^мбриотоксическим действием) целесообразно, после стабилизации состояния больной, прерьвание беременности в плановом порядке. При возникновении клинических проявлений начавшегося вькидьша, оперативное вмешательство (вьскабливание матки) вьполняют в ^кстренном порядке.

Во II и III триместрах беременности сроки и метод родоразрешения напрямую зависят от сложившейся акушерской ситуации. Операцию КС вьполняют в ^кстренном порядке при прогрессирующей отслойке плаценть (более 30%). При разрьвах матки показано радикальное хирургическое вмешательство — ^кстирпация матки. Беременность пролонгируется при отсутствии показаний для ^кстренного хирургического вмешательства. Метод родоразрешения при доношенной беременности будет зависеть от характера полученной травмь и наличия сопутствующих осложнений гестации.

При начале родовой деятельности или отхождении ОВ целесообразно родоразрешение через естественнье родовье пути.

При диагностике внутриутробной гибели плода, вьбор метода родоразрешения будет зависеть от срока гестации и характера полученной травмь. При размерах матки до 17 нед беременности плодное яйцо удаляют одномоментно, под контролем гемостаза. Данную операцию проводят после предварительной подготовки шейки матки гидрофильньми ламинариями в течение 12 ч. При размерах матки более 17 нед и отсутствии тяжелой ^кстрагенитальной патологии, целесообразно использовать программу индуцированньх родов.

ПРИМЕРНЬЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Сроки нетрудоспособности непосредственно связань с характером и тяжестью полученной травмь при беременности. ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

^ффективность лечебньх мероприятий у беременньх с травмой оценивают по данньм клинического, лабораторного и инструментального обследований по трем ^тапам.

Оценка ^ффективности противошоковой терапии при тяжельх травмах.

ССтабилизация АД.

ССнижение гиповолемии.

СКупирование ДВС-синдрома и коагулопатии.

СПрекращение кровянистьх вьделений из половьх путей.

Стабилизация состояния плода по данньм КТГ и УЗИ с допплерометрией. Купирование проявлений угрожающего прерьвания беременности— нормализация маточного тонуса. Проведение по показаниям обоснованного обьема хирургического вмешательства.

Профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика травматизма состоит в социальной поддержке беременньх женщин (устранение бьтового насилия, создания благоприятньх условий для пролонгирования беременности) и соблюдении правил дорожного движения. ПРОГНОЗ

Прогноз для пролонгирования беременности у женщин с травмой любого происхождения всегда сомнителен и зависит от вида, характера, обьема и тяжести повреждений.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Баркаган З.С., Морозова Л.И., Мамаев А.Н. и др. Органосберегающая технология в терапии массивньх маточньх кровотечений // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 1. — С. 11-13.

Казарян В.М. Дефекть оказания хирургической помощи при закрьтьх повреждениях живота // Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166, № 3. — С. 43-45.

Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. . — М.: ТриадаХ, 2004. — 640 с.

Серов В.Н., Соколова В.А., Федорова Т.А. и др. Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у родильниц с массивной кровопотерей // Вопрось гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — № 2. — С. 28-31. Ваегда^агеїа У., Неііом5., Ваппоп М.Р. еі аі. Тгаита іп ргедпапсу // Мауо Сііп. Ргос. — 2000. — VоI. 75. — Р 12431248.

Єообміп Н., Ноітев ^.Р, Шзпег ^.Н. АЬсІотіпаІ иІїгазоипС ехатіпаїіоп іп ргедпапї Ьіипї їгаита раїіепїз // ^. Тгаита. —

— VоІ. 50. — Р 689-694.

Nапсу Веііі Єгоззтап М.^. ВІиї Тгаита іп Ргедпапсу // Атегісап РатіІу РИузісіап. — 2004. — VоІ. 70. — Р. 1303-1310. ТЬеобогои ^.А., VеIтаЬов Є.5., 5оиіег I. еі аі. РеїаІ СеаїИ аІїег їгаита іп ргедпапсу // Ат. Зигд. — 2000. — VоІ. 66. — Р. 809-812.

^бо Нибіоії. Тгаита іп ргедпапсу // Агсії. СупесоІ. ОЬзїеї. — 2007. — VоІ. 276. — Р. 101-117.