ГЛАВА 45. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЬІ

Тиреоиднье гормонь необходимь для физиологического течения беременности: они участвуют в формировании трофобласта, под их контролем осуществляются процессь ^мбриогенеза, дифференцируются и созревают почти все органь и системь, закладьваются и формируются основнье функции мозга.

Во время беременности формируется временньй ^ндокринньй орган — плацента, секретирующая в организм матери белковье (ХГЧ, ПЛ) и стероиднье ^стриол, ^строн, ^страдиол, прогестерон) гормонь.

ДИФФУЗНЬІЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузньй нетоксический зоб — диффузное увеличение щитовидной железь, не сопровождающееся усилением ее функциональной активности.

Зндемический зоб — заболевание, встречающееся в некоторьх географических районах с недостаточньм содержанием йода в окружающей среде и характеризующееся увеличением щитовидной железь.

СИНОНИМЬ

Простой зоб, ^утиреоидньй зоб, ^ндемический зоб.

КОД МКБ-10

Е01.0 Диффузньй Зндемический) зоб, связанньй с йодной недостаточностью.

Е04.0 Нетоксический диффузньй зоб.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Диффузньй нетоксический зоб — самая распространенная ^ндокринная патология. Частота обнаружения зависит от содержания йода в окружающей среде и колеблется от 5-10% до 80-90%.

Зутиреоидньїй зоб — наиболее часто наблюдаемое заболевание щитовидной железь в Европе.

По данньїм Г.А. Г ерасимова (1997), практически вся территория России ^ндемична по зобу. По своему геохимическому составу почва и вода на подавляющей части территории России обеднень йодом, что приводит к развитию ^ндемического зоба. Неблагоприятную роль в развитии йоддефицитного зоба сьграли значительнье изменения в характере питания: снижения потребления почти в 10 раз морской рьібьі и морепродуктов.

Зоб обьчно проявляется в периодь жизни, связаннье с гормональной перестройкой, и обусловленной ^тим повьшенной потребностью в йоде: в период полового созревания, во время беременности и кормления грудью. КЛАССИФИКАЦИЯ

Диффузньй нетоксический зоб подразделяют на ^ндемический зоб, встречающийся в местностях с дефицитом йода в окружающей среде, и спорадический зоб, не связанньй с дефицитом йода.

Классификация ВОЗ (1994 г.):

степень 0 — зоба нет;

степень I — зоб не виден, но пальпируется, при ^том размерь его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;

степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.

Классификация йоддефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.).

Во внутриутробном периоде: внутриутробная гибель (аборть); мертворождения; врожденнье аномалии; неврологический кретинизм; микседематозньй кретинизм; психомоторнье нарушения.

У новорожденньх: неонатальньй гипотиреоз.

У детей и подростков:

нарушение умственного и физического развития.

У взросльх:

зоб (диффузньй и узловой) и его осложнения; йодиндуцированньй тиреотоксикоз.

В любом возрасте: гипотиреоз;

нарушение когнитивньх функций:

повьшение поглощения радиоактивного йода при ядерньх катастрофах.

По форме вьделяют: диффузную форму; узловую форму; смешанную форму.

По консистенции зоб может бьть: мягкий;

плотньй;

^ластичньй;

кистозньй.

^ТИОЛОГИЯ

Причина развития диффузного нетоксического зоба — дефицит йода в окружающей среде ^ндемический зоб) или частичнье ферментативнье дефекть, нарушающие синтез тиреоидньх гормонов.

Повьшение потребности йода во время беременности обусловлено двумя факторами. Во-первьх, при беременности наблюдается увеличенная потеря йода с мочой, во-вторьх, часть материнского йода переходит в организм плода и используется для синтеза тиреоидньх гормонов его щитовидной железой.

ПАТОГЕНЕЗ

Гиперплазия щитовидной железь — компенсаторная реакция на несостоятельность ферментативной системь, обеспечивающей синтез тиреоидньх гормонов, или на дефицит йода. Вероятно, увеличение щитовидной железь происходит в результате усиления тиреотропной функции гипофиза. Однако у большинства больньх диффузньм нетоксическим зобом содержание ТТГ в крови не повьшено. Возможно, в условиях дефицита йода повьшается чувствительность щитовидной железь к тиреотропной стимуляции. В формировании зоба участвуют тканевье факторь роста, синтез которьх находится под контролем ^строгенов. ^тим обьясняют половое различие в частоте обнаружения диффузного нетоксического зоба (у женщин его диагностируют почти в 10 раз чаще, чем у мужчин), увеличение щитовидной железь при беременности и нередкое сочетание с пролиферативньми процессами в репродуктивной системе, связанньми с гипер^строгенемией (миома матки, гиперплазия ^ндометрия, фиброзно- кистозная мастопатия).

Зоб развивается в качестве ответной реакции на длительную йодную недостаточность; включается ряд механизмов адаптации: повьшение тиреоидного клиренса неорганического йода, гиперплазия щитовидной железь, снижение синтеза тиреоглобулина, увеличение синтеза щитовидной железой Т3, повьшение превращения Т4 в Т3 и продукции ТТГ.

Для беременньх женщин в странах с нормальньм обеспечением йодом (Япония, США, Скандинавия) его потери не имеют большого значения.

Дефицит йода ведет к нарушению синтеза Т3 и Т4, усилению секреции ТТГ. Щитовидная железа увеличивается, и ^то способствует дополнительному синтезу гормонов, поддерживая ^утиреоидное состояние. В крови уровень Т3 нормальньй или повьшенньй, Т4 — пониженньй.

Во время беременности ^утиреоидньй зоб привлекает внимание еще и потому, что в ^том случае существует опасность развития зоба у ребенка, поскольку обеспечение йодом щитовидной железь плода происходит исключительно за счет матери. В связи с ^тим достаточное потребление йода матерью играет важную роль во время беременности.

Беременность ограничивает резервь йода и приводит к состоянию относительной йодной недостаточности. ^та ситуация чревата последствиями как для матери, так и для плода. У матерей формирование зоба возникает в результате повьшения ТТГ. Нарастание ТТГ происходит, главньм образом, после окончания I триместра и сочетается с относительной гипотироксинемией.

Возникающий на фоне беременности зоб после родов подвергается обратному развитию не всегда, и ^то облегчает понимание вьсокой распространенности тиреоидной патологии среди женщин. У плода также наблюдается избьточная стимуляция щитовидной железь: железистая гиперплазия после рождения встречается у 10% новорожденньх.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина определяется величиной зоба, ее формой и функциональньм состоянием. Больньх беспокоят общая слабость, повьшенная утомляемость, головнье боли, неприятнье ощущения в области сердца. Характерно увеличение округлости шеи при значительном увеличении размеров щитовидной железь.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При достаточном потреблении йода диффузньй нетоксический зоб не сопровождается снижением функции щитовидной железь и не влияет на частоту осложнений беременности и родов. Вьраженньй дефицит йода может приводить к развитию гипофункции щитовидной железь матери и плода. В ^ндемичньх по зобу местностях увеличена частота рождения детей с врожденньм гипотиреозом. Описанную в литературе вьсокую частоту осложнений беременности при диффузном токсическом зобе можно связать с недиагностированньм аутоиммунньм тиреоидитом и гипотиреозом.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Нередко больнье указьвают на наличие заболеваний щитовидной железь у близких родственников. Проживание на территории, с пониженньм содержанием йода.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Размерь щитовидной железь определяют с помощью пальпации.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из-за увеличения продукции печенью ТСГ во время беременности целесообразно ориентироваться на содержание свободньх фракций Т4 и Т3 в крови. Содержание свободньх фракций тиреоидньх гормонов и ТТГ, как правило, не вьходит за предель физиологических колебаний. На ^тапах планирования и в первом триместре беременности необходимо провести определение в крови аутоантител к тиреоглобулину и тиропероксидазе для исключения сопутствующего аутоиммунного тиреоидита.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Зхография позволяет точно определить размерь щитовидной железь и ее структуру. Обьем щитовидной железь (V) рассчитьвают по формуле ^. Вгипп и соавт. (1981):

V правой доли = ахЬхсх0,479;

V левой доли = ахЬхсх0,479;

V железь (см) = V правой доли + V левой доли,

где а — длина, Ь — ширина, с — вьсота доли в сантиметрах. У женщин зоб диагностируют, если обьем железь превьшает 18 см.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо исключить наличие сопутствующего аутоиммунного тиреоидита. При аутоиммунном тиреоидите железа равномерно уплотнена, в крови определяют повьшенное содержание аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Все женщинь на ^тапе планирования и на ранних сроках беременности нуждаются в консультации ^ндокринолога. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 10 нед. Диффузньй нетоксический зоб II. Зутиреоз.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения при беременности состоит в компенсации дефицита йода и профилактике нарушений развития плода. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение отсутствует.

Немедикаментозное лечение — массовая йодная профилактика — включает употребление йодированной соли. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение включает: монотерапию препаратами йода;

комбинированную терапию препаратами йода и гормонами щитовидной железь.

Уменьшение размеров щитовидной железь вне беременности может бьть достигнуто приемом калия йодида (100 мкг в сутки). Беременньм женщинам калия йодид назначают в дозе 200 мкг в сутки. Прием 200 мкг калия йодида значительно уменьшает, но не предотвращает полностью увеличения щитовидной железь при беременности. Зту же дозировку калия йодида необходимо сохранить в период лактации, так как материнское молоко — единственньй источник йода для ребенка первьх месяцев жизни. Беременньм женщинам с большим зобом (II степени) целесообразно назначать несупрессивнье дозь левотироксина натрия (50-75 мкг/сут), приводящие к уменьшению размеров щитовидной железь. Одновременньй прием калия йодида в ^том случае необязателен, так как поглощение йода щитовидной железой матери значительно снижается. Несупрессивнье дозь левотироксина натрия не нарушают секрецию пролактина и последующую лактацию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В хирургическом лечении, как правило, нет необходимости.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Диффузньй нетоксический зоб без нарушения функции щитовидной железь не оказьвает влияния на течение беременности и родов. Необходимо поддержание ^утиреоза для предотвращения осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания к госпитализации отсутствуют.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерий ^ффективности лечения — уменьшение размеров щитовидной железь и поддержание ^утиреоза.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Вьбор срока и метода родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании или на ранних сроках беременности необходимо обратиться к ^ндокринологу для определения размеров и функции щитовидной железь, лечебно-профилактического назначения препаратов йода или Т4.

ДИФФУЗНЬЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузньй токсический зоб — органное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железь, ее гиперфункцией (гипертиреозом) и реакцией тканей и органов на избьток тиреоидньх гормонов (тиреотоксикозом).

Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие вьработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железь с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с ^кстратиреоидной патологией Ендокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия).

Характеризуется повьшенной функцией щитовидной железь (гипертиреоз) и ее увеличением вследствие гипертрофии и гиперплазии (зоб).

СИНОНИМЬ

Болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Флаяни.

КОД МКБ-10

Е05.0 Тиреотоксикоз с диффузньм зобом.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность диффузного токсического зоба достигает 0,5%, частота обнаружения во время беременности составляет 0,05-3%.

Встречается преимущественно в возрасте 20-50 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Токсический зоб у 90% больньх диффузньй и у 10% — узловой.

Частота у беременньх варьирует от 0,05 до 4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьраженность тиреотоксикоза и ^ндокринной офтальмопатии подразделяют на три степени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую).

По рекомендации ВОЗ с 1994 года используется упрощенная классификация размеров щитовидной железь: степень 0 — зоба нет;

степень I — зоб не виден, но пальпируется, при ^том размерь его долей больше дистальной фаланги большого

пальца руки исследуемого$

степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.

Вьделяют пять степеней увеличения щитовидной железь:

степень — прощупьваются перешеек железь и немного доли, железа не видна на глаз;

степень — железа легко прощупьвается и видна на глаз;

степень — «толстая шея» заметна при осмотре;

степень — вьраженньй зоб, меняющий конфигурацию шеи;

степень — зоб очень больших размеров.

При физиологически протекающей беременности возможно незначительное увеличение щитовидной железь, однако только специалист может решать, является ли ^то вариантом нормь или патологии.

^ТИОЛОГИЯ

Существует наследственная предрасположенность к развитию заболевания. Стрессовье факторь, инфекции, ультрафиолетовое облучение могут предшествовать появлению диффузного токсического зоба.

ПАТОГЕНЕЗ

Центральное звено патогенеза — образование аутоантител к рецепторам ТТГ. Аутоантитела, соединяясь с рецепторами, не блокируют, а, напротив, стимулируют функцию щитовидной железь и увеличивают ее размерь. Воздействуя на рецепторь ТТГ в других тканях, тиреостимулирующие иммуноглобулинь приводят к развитию ^ндокринной офтальмопатии и дермопатии. Катаболическое действие избьтка тиреоидньх гормонов вьзьвает снижение массь тела, слабость. Большое число рецепторов к тиреоидньм гормонам в миокарде и синергизм с катехоламинами определяют такие симптомь заболевания, как тахикардия, тремор, нервозность, нарушение толерантности к глюкозе.

Изменение функционирования щитовидной железь у женщин происходит уже с первьх недель беременности. На нее воздействует множество факторов, большая часть которьх прямо или косвенно стимулирует щитовидную железу женщинь. Преимущественно ^то происходит в первой половине беременности, т.е. в тот период, когда у плода еще не функционирует своя щитовидная железа, а весь ^мбриогенез обеспечивается тиреоидньми гормонами матери. В целом продукция тиреоидньх гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30-50%. Наиболее мощньм стимулятором щитовидной железь беременной, которой вьступает преимущественно в ее первой половине, является ХГЧ, продуцирующийся плацентой. ХГЧ по своей структуре является гормоном, родственньм ТТГ (одинаковье а-субьединицьі, разнье р-субьединицьі), и в больших количествах способен оказьвать ТТГ-подобнье ^ффекть, приводя к стимуляции продукции тиреоидньх гормонов. В первом триместре беременности за счет ^ффектов ХГЧ происходит некоторое увеличение продукции тиреоидньх гормонов, что, в свою очередь, обуславливает подавление продукции ТТГ. В первом триместре беременности уровень ХГЧ существенно повьшен, а уровень ТТГ снижен. Далее, по мере увеличения срока беременности, происходят «зеркальнье» изменения продукции ^тих гормонов и уровень ТТГ приходит в норму. Не менее чем у 20% женщин в первой половине беременности в норме определяется сниженньй уровень ТТГ.

Во время беременности происходит увеличение продукции ^строгенов, которье оказьвают стимулирующий ^ффект на продукцию тироксинсвязьвающего глобулина в печени. Кроме того, при беременности увеличивается связьвание тироксинсвязьвающего глобулина с сиаловьми кислотами, что приводит к существенному снижению его клиренса. В результате к 18-20-й неделе беременности уровень тироксинсвязьвающего глобулина удваивается. ^то, в свою очередь, приводит к связьванию с тироксинсвязьвающим глобулином дополнительного количества свободньх тиреоидньх гормонов. Транзиторное снижение уровня последних вьзьвает дополнительную стимуляцию щитовидной железь со сторонь ТТГ, в результате чего свободнье фракции Т3 и Т4 сохраняются на нормальном уровне, тогда как уровень общих Т3 и Т4 у всех беременньх женщин в норме повьшен. Физиологический смьсл ^того феномена, возможно, заключается в том, что в организме беременной создается дополнительньй резерв тиреоидньх гормонов. Уже в начале беременности происходит постепенное увеличение обьема почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что приводит к увеличению ^кскреции йода с мочой и обусловливает дополнительную косвенную стимуляцию щитовидной железь женщинь. Кроме того, повьшение потребности в йоде развивается в связи с трансплацентарньм переносом йода, которьй необходим для синтеза тиреоидньх гормонов щитовидной железь плода.

Гормонь щитовидной железь стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках.

Плацента принимает активное участие в метаболизме тиреоидньх гормонов и в переносе ^тих гормонов и йода от матери к плоду. В плаценте функционируют дейодиназь, среди которьх наибольшей активностью обладает 5- дейодиназа 111 типа р3), катализирующая дейодирование Т4 матери до реверсивного Т3 (рТ3), которьй в вьсокой концентрации содержится в амниотической жидкости. Вьсвобождающийся в ^той реакции йод может переноситься к плоду и использоваться для синтеза его тиреоидньх гормонов. Таким образом, тиреоиднье гормонь беременной могут стать дополнительньм источником йода для плода, что приобретает наибольшее значение в условиях йодного дефицита. Активное дейодирование тиреоидньх гормонов беременной также обуславливает косвенную стимуляцию ей щитовидной железь.

Избьток тиреоидньх гормонов ведет к увеличению обмена веществ, оказьвая катоболическое действие на организм.

В I триместре беременности ХГЧ, действуя как слабьй аналог ТТГ, у 1-2% женщин вьзьвает небольшое повьшение сьвороточньх уровней свободньх Т3 и Т4, при одновременном снижении концентрации ТТГ, что сопровождается клинической картиной тиреотоксикоза. ^тот синдром назван «гестационньм транзиторньм тиреотоксикозом». Он нередко сопровождается неукротимой рвотой беременньх, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит транзиторньй характер и разрешается ко II триместру беременности.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

У большинства женщин, страдающих токсическим зобом, беременность имеет осложненное течение. Наиболее частьм и характерньм осложнением является невьнашивание. Признаки угрожающего вькидьша или преждевременньх родов возникают у 46% больньх. Угроза прерьівания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может бьть связано со значительньм повьшением функции щитовидной железь, сопровождающимся усиленной продукцией тиреоидньх гормонов. Вероятно, избьточно продуцируемьй тироксин оказьвает отрицательное влияние на процессь имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту.

Довольно часто у больньх, страдающих диффузньм токсическим зобом, развивается токсикоз беременньх, преимущественно ранний. Развитие токсикоза первой половинь беременности обьчно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно связьвать с изменениями в ЦНС и обменньми нарушениями, свойственньми данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерьвать.

Гестоз развивается реже, главньм образом у больньх с вьраженньми нарушениями функции щитовидной железь. В клинике гестоза характерно преобладание гипертензивного синдрома. Систолическое АД увеличивается вследствие резкого возрастания ударного и минутного обьемов крови (до 30 л, в то время как у здоровьх женщин 4,5 л). Диастолическое АД уменьшается в результате увеличения микроциркуляторного русла под влиянием избьтка тиреоидньх гормонов.

Дисбаланс тиреоидньх гормонов матери во время беременности играет ведущую роль в нарушении психоневрологического развития детей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина складьвается из:

увеличения щитовидной железь;

симптомов тиреотоксикоза (потеря веса, слабость, нервозность, потливость, тремор, тахикардия);

глазной симптоматики.

Зндокринная офтальмопатия развивается не у всех больньх диффузньм токсическим зобом и проявляется ^кзофтальмом, припухлостью век, гиперемией склер и коньюнктив, нарушением подвижности глазньх яблок. При прогрессировании беременности вьраженность тиреотоксикоза уменьшается (вплоть до ремиссии) в связи со снижением в крови концентрации тиреостимулирующих иммуноглобулинов на фоне развивающейся физиологической иммуносупрессии.

Клинические признаки легкого тиреотоксикоза во многих отношениях напоминают проявления самой беременности. У беременньх женщин часто наблюдается одьшка, связанная с легким компенсированньм алкалозом. Обьем циркулирующей крови и частота сердечньх сокращений у них возрастают и нередки тахикардия и сердцебиения. Аппетит повьшается, по сравнению с небеременньми, учащаются жалобь на утомляемость, слабость, нарушение сна и ^моциональную лабильность, раздражительность, потливость. При тиреотоксикозе на фоне беременности все ^ти симптомь приобретают большую тяжесть, и, кроме того, появляются более специфические признаки, к которьм относятся зоб и офтальмопатия.

Среди разнообразньх проявлений болезни вьделяют четьре основньх симптома: зоб, тремор, ^кзофтальм, тахикардия (мерцательная аритмия).

Тремор пальцев рук особенно заметен, когда женщина закроет глаза и вьтянет руки.

Зкзофтальм (пучеглазие) вьражен у 60% женщин, у большинства из них — умеренньй. Часто наблюдаются и другие симптомь: Грефе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз), Штелвага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрьтие глазньх щелей), Еллинека (потемнение кожи на веках).

Диагностируются перепадь артериального давления. Тиреотоксикоз может сопровождаться субфебрилитетом, которьй в первье месяць гестации трудно отличить от субфебрилитета беременньх.

Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза: резкого появления всех симптомов. Криз развивается после психического стресса или перенесенной операции, травмь, инфекции, после родов. Симптомами криза служат возбуждение больной, дезориентация, гипертермия, артериальная гипертензия, желтуха, аритмии, влажность кожи, остро возникший ^кзофтальм.

У большинства женщин, начиная с 28-30 нед беременности развиваются признаки сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характернье для ^тих сроков беременности, увеличение обьема циркулирующей крови, сердечного вьброса, тахикардия, вьзванная усиленно функционирующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердечной деятельности.

Различают три степени тяжести течения диффузного токсического зоба. Легкое течение характеризуется повьшенной нервной возбудимостью, потливостью, тахикардией до 100 в минуту, похуданием с потерей до 15% массь тела (35 кг); глазнье симптомь отсутствуют, трудоспособность сохранена.

Течению болезни средней тяжести свойственнь тахикардия до 120 в минуту, похудание с потерей более 20% массь тела (8-10 кг), слабость, гипергидроз, вьраженньй тремор, повьшение систолического и снижение диастолического давления, снижение трудоспособности.

При тяжелой форме тиреотоксикоза похудание превьшает 50% (кахексия), частота пульса до 140 в минуту, появляется мерцательная аритмия, возникают изменения печени, снижение функции корь надпочечников; больнье нетрудоспособнь.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Тиреотоксикоз способствует невьнашиванию беременности, развитию гестоза, увеличивает частоту мертворождения. У 2-3% женщин с диффузньм токсическим зобом в результате трансплацентарного перехода аутоантител к рецепторам ТТГ развивается внутриутробньй и неонатальньй тиреотоксикоз, проявляющийся гипотрофией, тахикардией, повьшенной нервно-мьшечной возбудимостью, иногда — офтальмопатией. Врожденньй тиреотоксикоз самостоятельно исчезает через 4-6 мес, и в легких случаях необходимости в терапии не возникает. При более тяжельх формах применяют тиамазол в дозе 0,5-1,0 мг/кг массь тела в день или пропилтиоурацил от 5 до 10 мг/кг массь тела в день в три приема. Возможно использование пропранолола (2 мг/кг в день) для уменьшения ЧСС. В тяжельх случаях необходимо добавление к терапии глюкокортикоидов.

Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности

Осложнения у матери: артериальная гипертензия; пре^клампсия; отслойка плаценть; преждевременнье родь; спонтанньй аборт; анемия;

СН;

тиреотоксический криз.

Осложнения у плода: внутриутробная задержка роста; низкий вес плода; мертворождение;

пороки развития;

фетальньй и неонатальньй тиреотоксикоз.

Наиболее частьм осложнением является невьнашивание беременности.

Признаки угрожающего вькидьша или преждевременньх родов возникают у 46% больньх. Угроза прерьвания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может бьть связано со значительньм повьшением функции щитовидной железь, усиленной продукцией тиреоидньх гормонов. Довольно часто у больньх, страдающих диффузньм токсическим зобом, развиваются гестозь.

Наиболее тяжельм осложнением бьвает малигнизация, в ^том случае показано срочное прерьвание беременности и лечение в онкологическом отделении или стационаре.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Обьчно больнье указьвают на наличие диффузного токсического зоба до беременности. Большую роль играет наследственная предрасположенность.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр:

вьражение лица больного; передняя поверхность шеи; распределение подкожно-жирового слоя.

Пальпация щитовидной железь.

Аускультация щитовидной железь

Аускультация шумов сердца.

При осмотре беременньх обращает на себя внимание особенности их поведения: суетливость с частьми недостаточно координированньми движениями, бьстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, ^моциональная неустойчивость. Очень характернь теплье влажнье ладони, отличающие тиреотоксикоз от нейроциркуляторной астении, которой свойственнь холоднье влажнье ладони.

Щитовидная железа обьчно диффузно увеличена, над ней может вьслушиваться систолический шум. Тахикардия при тиреотоксикозе существенно не уменьшается при задержке дьхания. Кожа мягкая, ^ластичная, влажная. Наблюдают мелкий тремор пальцев рук и закрьтьх век. Глазная симптоматика включает в себя отставание век при взгляде вниз, нарушение конвергенции, ^кзофтальм, отечность век, гиперемию склер, нарушение подвижности глазньх яблок. ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 свободного в крови ежемесячно.

Биохимический анализ крови.

Клинический анализ крови.

Определение свертьвающей системь крови в каждом триместре.

Определение белковосвязанного йода в крови.

Определение антител к тиреоглобулину.

Содержание свободного Т4 в крови обьчно превьшает 26 пмоль/л, свободного Т3 — 7,5 пмоль/л, концентрация ТТГ не превьшает 0,1-0,2 мМЕ/л. В крови определяют аутоантитела к рецептору ТТГ (более 1,5 МЕ/л). Врожденньй тиреотоксикоз подтверждается повьшенньм содержанием в крови свободньх Т3 и Т4 и сниженньм — ТТГ. В крови новорожденного определяют аутоантитела к рецептору ТТГ.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ щитовидной железь: определение обьема щитовидной железь (в норме у женщин не более 18 мл), количества, размеров и ^хоструктурь узловьх образований.

Пункционная биопсия показана при дифференциальной диагностике (при обнаружении в щитовидной железе пальпируемьх и/или превьшающих 1 см в диаметре узловьх образований).

^КГ

У беременньх, страдающих диффузньм токсическим зобом, значительно увеличено содержание свободньх Т4 и Т3 при сниженном уровне ТТГ гипофиза.

Биохимическое исследование крови вьявляет гипохолестеринемию, умеренную гипергликемию. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диффузньй токсический зоб во время беременности необходимо дифференцировать с другими физиологическими и патологическими состояниями, сопровождающимися гипертиреозом.

Физиологический гипертиреоз беременньх наблюдают в I триместре беременности у женщин с ранним токсикозом. Обьчно самостоятельно проходит к 14-16 неделе.

Тиреотоксическая аденома. Клиническая картина тиреотоксикоза слабо вьражена, глазная симптоматика отсутствует. Пальпаторно в железе определяют узел обьчно более 2-3 см в диаметре. При УЗИ обнаруживают изо^хогенньй (тканевой) узел. В крови отсутствуют аутоантитела к рецептору ТТГ.

Деструктивний тиреотоксикоз. Может возникать при аутоиммунном тиреоидите в результате деструкции ткани железь. Характерная для диффузного токсического зоба глазная симптоматика отсутствует, и в крови отсутствуют АТ к рецептору ТТГ.

Дифференциальную диагностику также проводят с нейроциркуляторной дистонией, аутоиммунньм тиреоидитом, транзиторньм гестационньм гипертиреозом (табл. 45-1).

Таблица 45-1. Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) и транзиторного гестационного гиперти Данньїе обследования реоза

Болезнь Грейвса Транзиторньй гестационньй гипертиреоз Анамнез Болезнь Грейвса Отсутствует Клиническая картина Как правило, вьраженнье симптомь тиреотоксикоза (тахикардия более 100 в минуту, вьсокое пульсовое давление, похудение или отсутствие прибавки веса соответственно срокам беременности) Как правило, симптомь либо вообще отсутствуют, либо они неспецифичнь и могут бьть характернь для нормальной беременности(сердцебиение, общая слабость, тошнота и др.) ^ндокринная

офтальмопатия В 50% случаев Отсутствует Лабораторнье

исследоание Вьраженное повьшение уровней 1Т4 и 1Т3 и снижение уровня ТТГ, вплоть до нуля Уровень ТТГ снижен, но не до нуля, уровень 1Т4 повьшен умеренно. При многоплодной беременности возможно значительное повьшение уровня 1Т4. Стойкое повьшение уровня 1Т4 и подавление ТТГ Постепенная нормализация уровня 1Т4 и ТТГ УЗИ Обьем увеличен в 70% случаев, диффузная гипо^хогенность. Как правило, без изменений, но ^утиреоидньй зоб в регионах умеренного йодного дефицита встречается у 15-20% беременньх. Утолщение

глазодвигательньх

мьшц В 70% случаев Отсутствует

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Беременной женщине с диффузньм токсическим зобом необходимо «двойное» ведение акушером и ^ндокринологом. При тяжелой офтальмопатии может потребоваться консультация окулиста.

Консультация ^ндокринолога 1 раз в месяц.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 нед. Диффузньй токсический зоб Тиреотоксикоз II. Офтальмопатия I.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения: устранить тиреотоксикоз, не вьзвав гипофункции щитовидной железь плода.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение отсутствует.

Необходимо соблюдение режима работь и отдьха, по возможности исключить психические травмь. Больньм рекомендуется диета, богатая витаминами.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Неустраненньй тиреотоксикоз — показание к прерьванию беременности в обьчнье сроки (до 12 недель). Прерьвание беременности проводят на фоне ^утиреоидного состояния, достигнутого с помощью тиреостатических препаратов. При желании женщинь сохранить беременность предпочтение отдают консервативному лечению тиреотоксикоза производньми тиоурацила (пропилтиоурацил) и имидазола (тиамазол). Считают, что пропилтиоурацил в меньшей степени проникает через плацентарньй барьер, чем тиамазол. В связи с тем, что в отличие от Т4 тиреостатики проникают через плаценту, при беременности вьсокие дозь тиреостатиков с заместительньми дозами Т4 (схема «блокада-замещение») не используют. Применяют умереннье начальнье дозь пропилтиоурацила (200300 мг/сут) с относительно частьм определением содержания свободньх Т3 и Т4 в крови (1 раз в 1-2 нед). При снижении тиреоидньх гормонов в крови до физиологических концентраций дозу пропилтиоурацила уменьшают до поддерживающей (50-100 мг/сут). Начальная доза тиамазола составляет 20 мг в сутки, поддерживающая — 5-7,5 мг в сутки. Одновременное использование р-адреноблокаторов не показано из-за их способности усиливать сократительную активность миометрия. Возможное негативное влияние тиреостатиков на гемопо^з диктует необходимость регулярного вьполнения клинического анализа крови. При исчезновении АТ к рецептору ТТГ из циркуляции следует прекратить прием тиреостатиков. При рецидиве тиреотоксикоза после родов показано назначение тиреостатических препаратов в обьчньх дозах на фоне подавления лактации агонистами дофамина — бромокриптином (2,5 мг два раза в сутки в течение 10-15 дней) или каберголином (1 мг однократно в первьй день после родов или 0,25 мг каждье 12 ч в течение двух дней). Поскольку применение тиреостатических препаратов в редких случаях может приводить к лейкопении и агранулоцитозу, пациент должен регулярно вьполнять клинический анализ крови (1 раз в 2 нед в начале лечения и 1 раз в месяц на фоне «поддерживающих» доз препаратов).

Широко назначают седативнье средства (настой корня валериань, настой пустьрника). Резерпин и р- адреноблокаторь (пропранолол по 20 мг 4 раза в день) смягчают проявления тиреотоксикоза, особенно тахикардию и тремор.

Больньм с артериальной гипертензией целесообразно назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2-3 раза в день.

В настоящее время используются три варианта лечения диффузного токсического зоба: тиреостатическое медикаментозное, хирургическое и лечение радиоактивньм йодом. Последний вариант для беременньх неприемлем. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показание для оперативного лечения — наличие побочньх ^ффектов медикаментозной терапии. Субтотальную резекцию щитовидной железь проводят во II триместре беременности на ^утиреоидном фоне без предварительной подготовки раствором Люголя. В послеоперационном периоде для профилактики преходящего послеоперационного гипотиреоза назначают левотироксин натрия (50-100 мкг в сутки) под контролем содержания ТТГ в крови.

Операция во время беременности показана при отсутствии ^ффекта от консервативного лечения диффузного токсического зоба средней тяжести и при узловом зобе, при необходимости использовать вьсокие дозь тиреостатиков для поддержания ^утиреоза, при подозрении на малигнизацию и при очень большом зобе. Наиболее целесообразно осуществить операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение в более ранние сроки может привести к спонтанному аборту.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При планировании беременности у больньх диффузньм токсическим зобом пьтаются достичь стойкой ремиссии заболевания, сопровождающейся исчезновением аутоантител к рецепторам ТТГ из циркуляции. Ремиссия тиреотоксикоза может наступить после субтотальной резекции щитовидной железь на фоне ^утиреоидного состояния. В процессе достижения ремиссии диффузного токсического зоба и тиреотоксикоза необходима надежная контрацепция (например, гормональная).

Зутиреоидное состояние считают оптимальньм для сохранения беременности и родоразрешения. При родоразрешении женщин, получавших во время беременности тиреостатики, в пуповинной крови необходимо определить содержание свободного Т4 и ТТГ для исключения медикаментозного гипотиреоза у новорожденного. Оптимальньм временем для планирования семьи считают полное устранение тиреотоксикоза с обязательньм исчезновением из крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов до наступления беременности. Иначе тиреостимулирующие иммуноглобулинь поступают в кровь плода, стимулируют его щитовидную железу и развивается врожденньй тиреотоксикоз. В связи с ^тим до ликвидации тиреотоксикоза с исчезновением тиреостимулирующих иммуноглобулинов беременность нежелательна, нужно пользоваться контрацептивами. Если принято решение о проведении курса тиреостатической терапии длительностью 12-18 мес, то беременность будет отложена приблизительно на 2 года. Если планировать терапию I131, то беременность откладьвается на 1 год. Наиболее бьстро вопрос решается при оперативном лечении, которое подразумевает удаление всей щитовидной железь, обеспечивающее полную гарантию невозможности рецидива тиреотоксикоза, в том числе и во время планируемой беременности. После удаления щитовидной железь женщина сразу же получает полную заместительную дозу левотироксина натрия и в ближайшие сроки может планировать беременность.

В ситуации, когда речь идет о женщине позднего репродуктивного возраста, которая планирует беременность, а также при бесплодии и планировании использования репродуктивньх технологий (ЗКО и др.) наиболее оптимальньм методом лечения, вне зависимости от размеров зоба, следует признать оперативное удаление щитовидной железь, которое позволяет бьстро перейти к решению проблемь планирования беременности (лечения бесплодия).

Женщину, страдающую заболеванием щитовидной железь, необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности, т.к. именно в ^то время чаще наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерьівания беременности. Госпитализация может понадобиться для коррекции гормональньх нарушений, при присоединении гестоза и других осложнений беременности.

Динамическая оценка функции щитовидной железь и ее обьема проводится каждье 8 нед (не реже 1 раза в триместр).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При легкой форме диффузного токсического зоба беременность может бьть сохранена, но в первой половине беременности необходимо обязательное наблюдение акушера-гинеколога и ^ндокринолога и лечение.

Заболевание средней тяжести служит показанием для хирургического лечения в М! триместре беременности или прерьівания беременности и обязательного последующего лечения тиреотоксикоза.

Беременность противопоказана при тяжелой форме токсического зоба.

В I триместре беременность сопровождается угрозой прерьівания. При ^том применяется седативная, антистрессовая и гормональная терапия.

При возникновении гестоза во М-Ш триместре проводят фармакотерапию: регулирующую функцию ЦНС;

гипотензивную; мочегонную; препарать для нормализации реологических и коагуляционньх показателей крови, дезинтоксикационную терапию; препарать, улучшающие маточно-плацентарньй кровоток; антиоксиданть, витаминь, гепатопротекторь; препарать, влияющие на метаболизм; иммуномодуляторь.

Основной целью лечения тиреостатиками при беременности является поддержание уровня 1Т4 на верхней границе нормь или несколько вьше нормь с использованием минимальньх доз препаратов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии лейкопении, анемии, тромбоцитопении на фоне приема тиреостатиков необходима консультация гематолога.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания к госпитализации: впервье диагностированньй тиреотоксикоз или рецидив тиреотоксикоза при беременности.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Контроль за лечением должен основьваться на динамике клинической симптоматики, определении содержания в крови ТТГ, свободньх фракций Т4 и Т3 один раз в две недели. Повьшение концентрации ТТГ более 4 мМЕ/л указьвает на развитие медикаментозного гипотиреоза, в ^том случае возникает необходимость в снижении дозь или отмене тиреостатических препаратов.

Необходимо поддержание ^утиреоза для предотвращения осложнений.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Как правило, беременньх с тиреотоксикозом родоразрешают через естественнье родовье пути. Родь ведут на фоне адекватного обезболивания, под мониторньм наблюдением за состоянием плода, следят за показателями гемодинамики. Родоразрешение на фоне неустраненного тиреотоксикоза может спровоцировать развитие тиреотоксического криза.

Родь у большинства больньх диффузньм токсическим зобом протекают без осложнений и в срок. Характерно бьстрое течение родового процесса — у большинства первородящих продолжительность родов не превьшает 10 ч.

КС вьполняют по акушерским показаниям.

Родоразрешение следует производить на фоне ^утиреоза, чтобь не спровоцировать тиреотоксический криз. Ведение родов предусматривает вьжидательную тактику, необходим контроль за состоянием сердечно-сосудистой системь. Возникшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость родовьх сил) следует связьвать с наличием в анамнезе больньх инструментальньх вмешательств при самопроизвольньх вькидьшах.

В последовом и раннем послеродовом периодах необходима профилактика кровотечений, так как при патологии щитовидной железь учащаются нарушения в системе гемостаза.

При обострении болезни после родов следует подавить лактацию и назначить антитиреоиднье препарать. Трансплацентарньй перенос тиреостимулирующего иммуноглобулина может привести к врожденному тиреотоксикозу. Поскольку тиреостимулирующий иммуноглобулин сохраняется в крови плода значительное время после операции на щитовидной железе, произведенной матери, транзиторньй тиреотоксикоз может наблюдаться у новорожденньх, матери которьх во время беременности находились уже в состоянии ^утиреоза или гипотиреоза. У таких новорожденньх отмечаются тахикардия, беспокойство, потеря массь тела, офтальмопатия, преждевременньй краниостеноз. Врожденньй тиреотоксикоз длится 2-3 мес и самопроизвольно исчезает. Если развился тяжельй тиреотоксикоз, он требует лечения, иначе ребенок может умереть. Назначают тиамазол по 0,5-1 мг/кг массь тела в сут. Признаки тиреотоксикоза обьчно исчезает через 3 мес, отсутствие положительной динамики состояния ребенка означает, что заболевание перешло в типичньй диффузньй тиреотоксикоз.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Женщинь с диффузньм токсическим зобом должнь планировать беременность, находиться под постоянньм контролем акушера и ^ндокринолога. До клинического излечения заболевания целесообразно использовать гормональнье контрацептивь. При появлении вьсокой лихорадки и болей в горле на фоне приема тиреостатических препаратов необходимо ^кстренное обращение к врачу.

Оптимальньм временем для планирования семьи считают полное устранение тиреотоксикоза с обязательньм исчезновением из крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов до наступления беременности. Во время беременности необходимо ежемесячное посещение ^ндокринолога и ежемесячное определение уровня 1Т4.

После родов (через 2-3 мес), как правило, развивается рецидив тиреотоксикоза, требующий назначения (увеличения дозь) тиреостатика.

ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз — симптомокомплекс, которьй возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидньх гормонов из щитовидной железь.

СИНОНИМЬ

Первичньй гипотиреоз иногда обозначают термином «микседема».

Вьраженнье формь гипотиреоза носят название микседемь; при атиреозе развиваются признаки кретинизма.

КОД МКБ-10

Е03 Другие формь гипотиреоза.

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность клинически вьраженного гипотиреоза в популяции составляет 0,5-2%, субклинического гипотиреоза — 5-10%. Врожденньй гипотиреоз диагностируют с частотой 1 на 3000-4000 новорожденньх. Распространенность гипотиреоза среди беременньх женщин составляет около 2%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают гипотиреоз первичньй, развившейся в результате поражения самой щитовидной железь, и вторичньй, возникающий в результате дефицита ТТГ гипофиза или тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса. Первичньй гипотиреоз, в свою очередь, подразделяют на врожденньй и приобретенньй. Приобретенньй гипотиреоз может бьть клинически вьраженньм (явньм) и субклиническим, обнаруживаемьм с помощью лабораторного обследования.

Первичньй гипотиреоз.

0 Уменьшение обьема функционирующей ткани щитовидной железь:

хронический аутоиммунньй тиреоидит;

транзиторньй аутоиммунньй тиреоидит («безмолвньй»);

радиойодтерапия или другие воздействия ионизирующего излучения;

послеоперационньй;

дисгенез щитовидной железь;

инфильтративнье заболевания щитовидной железь.

0 Дефекть биосинтеза тиреоидньх гормонов: врожденнье дефекть; йодная недостаточность; избьток йода; антитиреоиднье факторь.

Вторичньй гипотиреоз.

0 Гипофизарньй.

О Гипоталамический.

Генерализованная резистентность к тиреоидньм гормонам.

При лабораторной диагностике гипотиреоза используют терминь «манифестньїй» и «субклинический» гипотиреоз. Под субклиническим гипотиреозом понимают изолированное повьшение уровня ТТГ при нормальном уровне свободного Т4, под манифестньм гипотиреозом — сочетание повьшения уровня ТТГ и снижение уровня свободного Т4.

ЗТИОЛОГИЯ

Наиболее частая причина развития гипотиреоза — деструкция щитовидной железь в результате аутоиммунного (послеродового) тиреоидита. Ятрогеннье формь первичного гипотиреоза возникают после операций на щитовидной железе, радиойодтерапии или в результате передозировки тиреостатических препаратов при лечении диффузного токсического зоба. Относительно редко встречающийся гипофизарньй гипотиреоз может бьть связан с послеродовьм некрозом гипофиза, его аутоиммунньм поражением (аутоиммунньй гипофизит), удалением или облучением гипофиза. Врожденньй гипотиреоз обусловлен или аплазией щитовидной железь (врожденньй гипотиреоз без зоба), дефектами ферментньх систем, обеспечивающих синтез тиреоидньх гормонов, или вьраженньм дефицитом йода (врожденньй гипотиреоз с зобом).

ПАТОГЕНЕЗ

Во время беременности отмечают ряд физиологических изменений функционирования щитовидной железь.

Гиперстимуляция щитовидной железь ХГЧ:

физиологическое снижение уровня ТТГ в первой половине беременности; повьшение продукции тиреоидньх гормонов.

Увеличение продукции тироксинсвязьвающего глобулина в печени: повьшение уровня общих фракций тиреоидньх гормонов;

увеличение общего содержания тиреоидньх гормонов в организме беременной.

Усиление ^кскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода.

Дейодирование тиреоидньх гормонов в плаценте.

Беременность повьшает потребность в тиреоидньх гормонах, что способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба ^ти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза.

У беременньх в условиях погранично сниженного поступления йода отсутствуют адекватнье механизмь приспособления. Концентрации гормонов (свободньх Т3 и Т4) уменьшаются до серединь беременности и поддерживаются на низком уровне вплоть до родоразрешения. Уже в I триместре уровень ТТГ превьшает нормативнье показатели у каждой третий женщинь, а у 2/3 женщин ^тот уровень оказьвается вьше во время родов. Особенностью течения заболевания у беременньх является уменьшение симптомов гипотиреоза с развитием беременности. У больньх, постоянно принимавших определеннье дозь тиреоидньх гормонов, во второй половине беременности возникают клинические симптомь гиперфункции щитовидной железь, что, прежде всего, вьражается в появлении тахикардии. Зти изменения обусловлень компенсаторньм увеличением активности щитовидной железь плода и поступлением тиреоидньх гормонов от плода к матери. На более поздних сроках беременности возможна ремиссия имеющегося гипотиреоза.

Дефицит тиреоидньх гормонов вьзьвает снижение интенсивности всех обменньх процессов. Снижение ^нергетического ^ффекта приводит к гипотермии. Накопление в тканях и органах продуктов белкового метаболизма — гликозаминогликанов, обладающих вьсокой гидрофильностью, вьзьвает мукоидньй отек кожи, слизистьх, внутренних органов. Явньй гипотиреоз нарушает у женщин механизм положительной обратной связи между яичниками и гипофизом, что приводит к ановуляции и нарушению менструального цикла вплоть до аменореи. Содержание гонадотропинов в крови при ^том не вьходит за предель колебаний базального уровня ФСГ и ЛГ у здоровьх женщин. Приблизительно у половинь больньх обнаруживают гиперпролактинемию, обьясняющуюся способностью ТРГ стимулировать секрецию гипофизом не только ТТГ, но и пролактина. При относительно кратковременно существующем гипотиреозе, не полностью компенсированном и субклиническом гипотиреозе овуляторная функция яичников может бьть сохранена и возможно наступление беременности. Так как при беременности увеличивается потребность в тиреоидньх гормонах, возникновение гипотиреоза или его декомпенсация могут происходить на фоне гестации.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно- трофических процессов влияет на функцию яичников: наблюдается задержка созревания фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела. Ранние стадии ^мбриогенеза до 6-8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидньх гормонов, и при вьраженном дефиците их абсолютно невозможнь ни гестация, ни вообще развитие ^мбриона.

Нелеченньй или некомпенсированньй гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанньх абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может бьть следствием вторичной гиперпролактинемии, вьзьвающей ановуляторное состояние.

Гипотиреоз беременной (в том числе как результат тяжелейшего йодного дефицита) может оказать более неблагоприятное влияние на развитие нервной системь плода, даже по сравнению с врожденньм гипотиреозом у ребенка (аплазия, дистопия щитовидной железь и др.), в ситуации, когда заместительная терапия последнего начинается сразу после рождения. Дело в том, что в первую половину беременности щитовидная железа у плода практически не функционирует и в норме, и при нормальной работе щитовидной железь беременной развитие нервной системь будет адекватно обеспечено как у нормального плода, так и у плода без щитовидной железь (с врожденньм гипотиреозом). Во второй половине беременности, в ситуации врожденного гипотиреоза, будет интенсифицироваться трансплацентарньй перенос материнского Т4. Процессь миелинизации в ЦНС продолжаются и после родов, завершаясь окончательно в течение первого года жизни ребенка. Таким образом, если ребенку с врожденньм гипотиреозом, которьй не перенес в первой половине беременности гипотироксинемию, в первье дни после рождения будет назначена заместительная терапия левотироксином натрия, развитие его нервной системь может существенно не отличаться от нормального. Другая ситуация возникает при гипотиреозе у матери: даже при наличии нормальной закладки щитовидной железь у плода последствия гипотироксинемии первой половинь беременности считаются необратимьми.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поскольку рецепторь тиреоидньх гормонов присутствуют практически во всех тканях, симптомь гипотиреоза многочисленнь и разнообразнь. Их тяжесть зависит от степени и длительности дефицита тиреоидньх гормонов. Клиническая картина гипотиреоза обусловлена уменьшением влияния тиреоидньх гормонов на обмен веществ, снижением активности всех обменньх процессов. При недостаточной компенсации гипотиреоза беременнье жалуются на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, прибавку массь тела, упорнье запорь, апатию, снижение памяти и внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей, вьпадение волос.

В условиях недостатка тиреоидньх гормонов ^нергия образуется с меньшей интенсивностью, что приводит к постоянной зябкости и понижению температурь тела. Другим признаком гипотиреоза может бьть склонность к частьм инфекциям, что обусловлено отсутствием стимулирующего влияния тиреоидньх гормонов на иммунную систему. Пациентов беспокоят постояннье головнье боли, часто — боли в мьшцах и суставах. Онемение в руках обусловлено сдавлением нервов отечньми тканями в канале запястья. Наряду с физической заторможенностью у больньх наблюдается и умственная заторможенность, и частая забьвчивость. При гипотиреозе из-за отека тканей поражаются и органь чувств. Больньх беспокоят расстройства зрения, снижение слуха, звон в ушах. Голос из-за отека голосовьх связок становится низким; часто во сне пациенть начинают храпеть из-за отека язька и гортани. Замедление пищеварительньх процессов приводит к запорам. Одним из самьх серьезньх признаков гипотиреоза является поражение сердца. У многих больньх наблюдается замедление ритма сердца (менее 60 в минуту). К другим сердечно- сосудистьм проявлением гипотиреоза относится повьшение уровня холестерина в крови, что может привести к развитию атеросклероза сосудов сердца, ишемической болезни и перемежающейся хромоте.

Нет существенньх клинических отличий между вьраженньми формами первичного, вторичного и третичного гипотиреоза.

Употребление алкоголя, охлаждение, стресс могут вьзвать развитие гипотиреоидного (микседематозного) криза: бьстрое ухудшение состояния, особенно у больной микседемой. Криз проявляется гипотермией, нарастающим торможением центральной нервной системь, альвеолярной гиповентиляцией с гиперкапнией, брадикардией, гипотензией и смертью больной.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипотиреоз повьшает частоту аномалий развития плода, в том числе количественньх и структурньх хромосомньх аберраций. Невьнашивание беременности при гипотиреозе достигает 35-50%. Беременность часто осложняется анемией, гестозом. Может бьть тенденция к перенашиванию. Родь могут осложняться слабостью родовой деятельности, послеродовьй период — кровотечением (табл. 45-2). Несмотря на повьшенное содержание пролактина в крови, послеродовьй период осложняется гипогалактией.

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно- трофических процессов оказьвает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела. Ранние стадии ^мбриогенеза до 6-8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидньх гормонов, и при вьраженном дефиците их абсолютно невозможнь ни гестация, ни вообще развитие ^мбриона.

Таблица 45-2. Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности Осложнения Манифестньй гипотиреоз, % Субклинический гипотиреоз, % Гипертензия, пре^клампсия 22 15 Отслойка плаценть 5 0 Низкая масса тела плода 16,6 8,7 Внутриутробная гибель 6,6 1,7 Пороки развития 3,3 0 Послеродовое кровотечение 6,6 3,5

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Иногда больнье указьвают на заболевания щитовидной железь у ближних родственников. Некоторье больнье перенесли в прошлом операцию на щитовидной железе по поводу узлового зоба или диффузного токсического зоба. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр:

вьражение лица больного; передняя поверхность шеи; распределение подкожно-жирового слоя.

Пальпация щитовидной железь.

Аускультация щитовидной железь.

Исследование артериального пульса.

Измерение АД.

При осмотре обращают внимание на бледность и отечность кожньх покровов и подкожно-жирового слоя. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная. Одутловатость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хрипльй, движения медлительнье. Определяется брадикардия (52-60 в минуту), гипотензия, ОЦК уменьшен, скорость кровотока замедлена. При врожденном гипотиреозе происходит задержка роста и психического развития вплоть до слабоумия. Та или иная степень психических расстройств наблюдается у всех больньх.

Мукоидньй отек, снижение памяти, брадикардия, запорь, ломкость и вьпадение волос дают основание заподозрить у больной первичньй гипотиреоз.

Врожденньй гипотиреоз сопровождается задержкой внутриутробного развития, брадикардией, отеками, макросомией, периферическим цианозом, низким грубьм голосом при плаче, затяжной желтухой. Размерь большого родничка увеличень. Отсутствие адекватной заместительной терапии приводит к прогрессирующему отставанию психомоторного развития и развития скелета и к формированию в дальнейшем кретинизма.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 свободного в крови ежемесячно.

Биохимический анализ крови.

Клинический анализ крови.

Определение свертьвающей системь крови в каждом триместре.

Определение белковосвязанного йода в крови.

Диагноз гипотиреоза должен бьть обязательно подтвержден результатами гормонального обследования. При явном первичном гипотиреозе содержание в крови свободного Т4 не превьшает 10 пмоль/л, свободного Т3 — 4 пмоль/л, концентрация ТТГ в крови адекватно повьшена — более 10 мМЕ/л. При субклиническом гипотиреозе содержание тиреоидньх гормонов может не вьходить за предель физиологических колебаний, тогда как концентрация ТТГ повьшена от 4 мМЕ/л до 10 мМЕ/л.

В скрининговьх программах на обнаружение врожденного гипотиреоза используют определение или Т4 или ТТГ в крови новорожденного на 5-й день жизни, у недоношенньх — на 7-й день жизни. Концентрацию ТТГ менее 20 мМЕ/л расценивают как вариант нормь. При более вьсоких значениях ТТГ в крови необходимо повторное обследование для исключения или подтверждения врожденного гипотиреоза. Ложноположительнье результать нередко связань с наличием физиологического гипертиреоза новорожденньх.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ щитовидной железь — определение обьема щитовидной железь (в норме у женщин не более 18 мл), количества, размеров и ^хоструктурь узловьх образований. Динамическая оценка функции щитовидной железь и ее обьема проводят каждье 8 нед (не реже 1 раза в триместр).

ЗКГ.

УЗИ сердца.

При приобретенном гипотиреозе размерь щитовидной железь могут соответствовать норме, бьть увеличенньми или уменьшенньми. Нередко обнаруживают структурнье изменения, характернье для аутоиммунного тиреоидита. При врожденном гипотиреозе определяют или резко увеличеннье, или резко уменьшеннье размерь щитовидной железь. Применение методов исследования с введением радиоактивньх изотопов внутрь, например, определение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, у женщин, планирующих беременность, беременньх и кормящих грудью противопоказано.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику первичного и вторичного гипотиреоза проводят до наступления беременности. При вторичном гипотиреозе внутривенное введение 500 мкг ТРГ не вьзьвает адекватного повьшения ТТГ в крови. Также до беременности исключают заболевания, имеющие сходнье с гипотиреозом клинические проявления (отеки, анемию, тугоухость, алопецию, лакторею).

Дифференциальную диагностику проводят также с ишемической болезнью сердца. Тяжелье случаи микседемь следует дифференцировать с хроническим нефритом или нефротическим синдромом.

Следует помнить о возможности развития гипотиреоза в группах риска, например у лиц, которьм ранее проводились операции на щитовидной железе, лечение радиоактивньм йодом по поводу тиреотоксикоза, облучение области шеи в связи с онкологическим процессом, или у лиц, имеющих в собственном или семейном анамнезе такие аутоиммуннье заболевания, как пернициозная анемия, СД и др.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Гипотиреоз у беременной женщинь предполагает «двойное» ведение акушером и ^ндокринологом (1 раз в месяц). При декомпенсации гипотиреоза в I триместре беременности необходимо проведение пренатальной диагностики возможньх нарушений развития плода.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 32 нед. Аутоиммунньй тиреоидит. Первичньй гипотиреоз (компенсирован левотироксином натрия).

ЛЕЧЕНИЕ

Некомпенсированньй гипотиреоз считают медицинским показанием к прерьванию беременности в обьчнье сроки. При желании женщинь сохранить беременность проводят заместительную гормональную терапию левотироксином натрия.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения — компенсация гипотиреоза.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение отсутствует.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Подбор адекватной дозь левотироксина натрия проводят под контролем самочувствия и содержания в крови свободного Т4 и ТТГ. Начальная доза левотироксина натрия составляет 50 мкг/сут. Каждье 3-4 дня дозу увеличивают на 25 мкг/сут. При появлении симптомов передозировки (тахикардия, тремор, раздражительность) интервал между изменениями дозь левотироксина натрия увеличивают до одной недели. Определение свободного Т4 и ТТГ проводят каждье две недели. Адекватная доза должна удерживать содержание ТТГ в крови ниже 1,5-2 мМЕ/л, обьчно она составляет 100-175 мкг/сут. Передозировка левотироксина натрия, сопровождающаяся снижением концентрации ТТГ в крови ниже физиологического уровня (менее 0,2 мМЕ/л), может привести к торможению лактотропной функции гипофиза в послеродовом периоде и ухудшить лактацию.

Сразу же после подтверждения диагноза врожденного гипотиреоза начинают заместительную терапию левотироксином натрия. Начальная доза составляет 10-15 мкг/кг. Адекватность дозь контролируют измерением концентрации ТТГ в крови.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение не требуется.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение гипотиреоза — ^то одновременно и профилактика встречающихся при ^том заболевании осложнений беременности. Так как потребность в тиреоидньх гормонах во время беременности возрастает, дозировку левотироксина натрия превентивно увеличивают на 25-50 мкг в сутки, не дожидаясь повьшения концентрации ТТГ в крови вьше 4 мМЕ/л.

Врачебная тактика при беременности и гипотиреозе основана на положении, что беременнье с ^тим заболеванием относятся к группе вьсокого риска перинатальной патологии. При ведении беременньх с гипотиреозом, развившимся после операции на щитовидной железе, необходимьм условием вьступает оценка функционального состояния железь и заместительная терапия тиреоидньми гормонами под контролем лабораторньх методов исследования.

При достижении ^утиреоза снижается риск возникновения осложнений, как для матери, так и для плода.

При врожденньх формах гипотиреоза необходима медико-генетическая консультация, так как риск рождения неполноценного потомства у ^тих женщин достаточно вьсок; есть даннье о взаимосвязи патологии щитовидной железь и хромосомньх аберраций.

С 1992 года в России проводят скрининг новорожденньх на гипотиреоз. Определяют уровень ТТГ на 5-6-й день жизни ребенка, а у маловесньх детей или с низкой оценкой при рождении по шкале Апгар — на 8-10-й день. При повьшении уровня ТТГ определяют содержание Т3 и Т4 в плазме (при гипотиреозе ^ти показатели понижень). Важньм методом диагностики врожденного гипотиреоза считают ультразвуковое сканирование щитовидной железь. При врожденном гипотиреозе отстает костньй возраст, но определяют его по колену, а не по запястью. Лечение заключается в назначении левотироксина натрия (10-15 мг/кг массь тела в течение года).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показание для госпитализации — обнаружение у беременной декомпенсированного гипотиреоза. В связи с ускоренньми темпами подбора дозировки левотироксина натрия необходимо проведение тщательного контроля состояния сердечно-сосудистой системь.

ОЦЕНКА ЗФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Нормальное развитие плода требует хорошей компенсации заболевания. Потребность в лекарственньх препаратах возрастает на 30-50%, на что указьвает повьшение концентрации ТТГ в крови. Лечение продолжают всю беременность, достигая состояния ^утиреоза.

Критерий ^ффективности лечения — устранение клинических симптомов заболевания и восстановление концентрации свободного Т4 и ТТГ в крови.

Профилактика и своевременно начатое лечение тиреоидной патологии у беременньх позволяет снизить частоту осложнений как для матери, так и для плода и будет способствовать в значительной степени повьшению показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родь у большинства больньх гипотиреозом протекают без осложнений и в срок на фоне полной компенсации заболевания.

КС вьполняют по акушерским показаниям.

Наиболее характерное осложнение родового процесса — упорная слабость сократительной деятельности матки. Родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации.

В последовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профилактика кровотечений, так как при патологии щитовидной железь учащаются нарушения в системе гемостаза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Женщинь, планирующие беременность, и на ранних сроках беременности должнь получить консультацию ^ндокринолога. Больньх с установленньм диагнозом гипотиреоза необходимо информировать о том, что тщательная компенсация гипотиреоза — обязательное условие для нормального течения беременности и развития плода, и что во время беременности потребность в Т4 обьчно возрастает.

Женщинь с некомпенсированньм гипотиреозом или после оперативного лечения неопухолевой патологии щитовидной железь могут планировать беременность после достижения ^утиреоза на фоне заместительной терапии левотироксином натрия.

АУТОИММУННЬЙ ТИРЕОИДИТ

Аутоиммунньй тиреоидит — хроническое органоспецифическое заболевание щитовидной железь, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией ее ткани, возникающей за счет аутоиммунньх факторов. СИНОНИМЬ

Тиреоидит Хашимото, лимфоцитарньй тиреоидит.

КОД МКБ-10

Е06.3 Аутоиммунньй тиреоидит.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание поражает преимущественно женщин (в 10 раз чаще, чем мужчин). Аутоантитела к тиропероксидазе, как один из признаков аутоиммунного тиреоидита, обнаруживают у 15-20% женщин в I триместре беременности. Обострение аутоиммунного тиреоидита после родов (послеродовьй тиреоидит) диагностируют у 5-10% женщин.

В риске возникновения аутоиммунного тиреоидита огромное значение придается возрасту и полу пациента. Соотношение лиц, страдающих аутоиммунньм тиреоидитом между женщинами и мужчинами в возрасте 40-50 лет, составляет 10-15 к 1; у детей на троих больньх девочек приходится один мальчик. Аутоиммунньй тиреоидит редко встречается у детей младше 4 лет, максимум заболеваемости у них приходится на середину пубертатного периода. Распространенность аутоиммунного тиреоидита у детей составляет 0,1-1,2%, у женщин старше 60 лет она достигает 10%. У беременньх диагностируют редко.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Аутоиммунньй тиреоидит подразделяют на гипертрофический (с зобом) и атрофический (без увеличения железь).

Г.С. Зефирова (1999) предложила клиническую классификацию аутоиммунного тиреоидита.

По функциональному состоянию: гипотиреоз;

^утиреоз;

тиреотоксикоз.

По размерам щитовидной железь: гипертрофический; атрофический.

По клиническому течению: латентньй; клинический.

По нозологическому признаку:

аутоиммунньй тиреоидит, как самостоятельное заболевание;

аутоиммунньй тиреоидит, сочетающийся с другой тиреоидной патологией (подострьм тиреоидитом, узловьм зобом, ^ндокринной офтальмопатией);

аутоиммунньй тиреоидит, как компонент аутоиммунного поли^ндокринного синдрома.

Говоря о клинических вариантах течения заболевания, необходимо отметить, что аутоиммунньй тиреоидит может бьть одним из составляющих поли^ндокринного аутоиммунного синдрома. Наиболее частьй вариант сочетания аутоиммунного тиреоидита с первичной надпочечниковой недостаточностью — синдром Шмидта.

Поли^ндокриннье аутоиммуннье синдромь разделяются на несколько типов.

Тип 1. Надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз, аутоиммунньй тиреоидит, СД 1 типа, кандидоз, дистрофия и гипоплазия ногтей и зубной ^мали, витилиго, гипогонадизм, алопеция, хронический активньй гепатит, аутоиммунньй гастрит, нарушение всасьвания.

Тип 2. СД 1 типа, надпочечниковая недостаточность, аутоиммунньй тиреоидит, алопеция, витилиго, гипопаратиреоз.

Тип 3. Любье вьборки из типов 1 и 2.

Помимо перечисленньх заболеваний аутоиммунньй тиреоидит может сочетаться с пернициозной анемией, ревматоидньм артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена и др.

В литературе также описань сочетания аутоиммунного тиреоидита с ^ндокринной офтальмопатией, болезнью Альцгеймера, а также с хромосомньми заболеваниями (синдром Тернера). Описань сочетания аутоиммунного тиреоидита с другой тиреоидной патологией: у 2-5% больньх — с диффузньм токсическим зобом, с узловьм зобом, с подострьм тиреоидитом.

Вьделяют различнье формь аутоиммунного тиреоидита (табл. 45-3).

Таблица 45-3. Типь аутоиммунного тиреоидита по А.П. Витману, 1996 Заболевание Течение Проявления Тиреоид ит Хашимото (гипертрофический тиреоидит) Хроническое Зоб, лимфоидная инфильтрация, фиброз, гиперплазия фолликулярньх клеток Атрофический тиреоидит (первичная микседема) Хроническое Атрофия щитовидной железь, фиброз Ювенильньй тиреоидит Хроническое Обьчно лимфоидная инфильтрация Послеродовой тиреоидит Транзиторное;или

прогрессирующийхронический тиреоидит Небольшой зоб, лимфоидная инфильтрация Скрьтьй (5ІІЄПЇ) тиреоидит Транзиторное Небольшой зоб, лимфоидная инфильтрация Очаговьй тиреоидит У некоторьх пациентов прогрессирующее Находят в 20% аутопсий ^ТИОЛОГИЯ

К заболеванию существует генетическая предрасположенность. Оно чаще развивается у лиц, имеющих Аг системь Н^А-^Р3 и НІ_А^Р5. Дефицит С^8+ Т-лимфоцитов способствует взаимодействию Т-хелперов с Аг тиреоцитов и стимулирует В-лимфоцить к вьработке АТ к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Развитию аутоиммунного тиреоидита нередко предшествуют инфекционнье заболевания, инсоляция или избьточное поступление йода в организм.

ПАТОГЕНЕЗ

Под влиянием Т-хелперов В-лимфоцить превращаются в плазматические клетки и продуцируют АТ к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Аутоантитела кооперируются с Т-киллерами и оказьвают цитотоксическое действие на фолликулярньй ^пителий. Помимо ^того, аутоантитела к тиропероксидазе фиксируют С1/С3-фракцию комплемента и приводят к образованию патогенньх иммунньх комплексов, цитотоксичньх для тиреоидного ^пителия. Патогеннье иммуннье комплексь оказьвают повреждающее действие на плаценту, могут приводить к плацентарной недостаточности и прерьванию беременности. Развитие атрофической формь аутоиммунного тиреоидита связьвают с образованием аутоантител, блокирующих рецепторь ТТГ на поверхности тиреоцитов. Деструкция тиреоидного ^пителия может приводить к повьшению в крови концентрации Т3 и Т4 и адекватному снижению ТТГ (деструктивньй тиреотоксикоз). С уменьшением обьема функционирующей ткани железь развивается преходящий или стойкий гипотиреоз.

В 1977 году бьла предложена гипотеза развития аутоиммунньх заболеваний щитовидной железь, разработанная на основе клонально-селекционной теории Бернета (1959). Она состоит в следующем: заболевание обусловлено частичньм дефектом иммунологического надзора, что связано со специфическим дефицитом Т-лимфоцитов супрессоров. Зтот дефект допускает вьживание «запрещенного» клона органоспецифических Т-лимфоцитов, появляющихся в результате случайной мутации. «Запрещенньїй» клон Т-лимфоцитов взаимодействует с комплементарньми органньми Аг, оказьвая повреждающее действие на клетки-мишени и запуская тем самьм локализованньй иммунньй процесс по типу гиперчувствительности замедленного типа. Антигенная стимуляция Т- лимфоцитов со сторонь клеток-мишеней обусловливает реакцию бласттрансформации с последующим делением клеток. При ^том вьделяются медиаторь, которье также оказьвают цитотоксическое действие. Т-лимфоцить хелперь воздействуют соответствующим образом на В-лимфоцить, которье превращаются в плазматические клетки и образуют антитела к тиреоглобулину и микросомальньм белковьм структурам — тиреопероксидазе фолликулярного ^пителия. Циркулирующие антитела, кооперируясь на поверхности клеток фолликулярного ^пителия с Т-киллерами, оказьвают цитотоксическое действие на гормонально-активнье клетки щитовидной железь, вьзьвая их деструкцию, постепенное уменьшение их массь и снижение функции щитовидной железь. В ответ на повреждающее действие аутоагрессии наблюдается гипертрофия щитовидной железь, поддерживающая состояние ^утиреоза, а иногда сопровождающаяся признаками гиперфункции. Длительньй процесс аутоагрессии приводит к постепенному снижению функциональной активности щитовидной железь — прогрессирующему гипотиреозу. По принципу обратной связи нарастает продукция ТТГ гипофизом. В конечном итоге ^то приводит к образованию зоба.

Вследствие иммунодепрессивного действия беременности ранее диагностированньй аутоиммунньй тиреоидит может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной клинический признак заболевания — плотная, безболезненная, увеличенная или не увеличенная щитовидная железа. В гипертиреоидной фазе заболевания наблюдают признаки легкого тиреотоксикоза (потерю веса, тахикардию, раздражительность и др.). Исход аутоиммунного тиреоидита — стойкий гипотиреоз. Фазность течения наиболее вьражена при послеродовом тиреоидите: через 2-4 мес после родов развивается гипертиреоидная фаза, нередко сопровождающаяся ухудшением лактации; через 6-8 мес происходит развитие преходящего или стойкого гипотиреоза.

Наиболее типично для аутоиммунного тиреоидита наличие симптоматики гипотиреоза, реже — тиреотоксикоза. Вместе с тем, ^ти клинические признаки очень неспецифичнь, так как у существенной части пациентов с аутоиммунньм тиреоидитом отмечают ^утиреоз.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Беременность на фоне аутоиммунного тиреоидита чаще сопровождается невьнашиванием, развитием плацентарной недостаточности, гестоза. Антитиреоиднье АТ чаще обнаруживают в крови женщин, у которьх в прошлом бьли самопроизвольньй вькидьш или НБ. Аутоантитела к тиреоглобулину и тиропероксидазе свободно проходят через плаценту и могут оказьвать неблагоприянное действие на щитовидную железу плода. Патогеннье иммуннье комплексь участвуют в формировании плацентарной недостаточности, приводящей к досрочному прерьванию беременности. Кроме того, у женщин с аутоиммунньм тиреоидитом в крови часто обнаруживают антиовариальнье и антифосфолипиднье АТ, что само по себе может приводить к невьнашиванию беременности, развитию плацентарной недостаточности и гестоза.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Иногда больнье указьвают на наличие заболеваний щитовидной железь у ближних родственников.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При пальпации железа:

«деревянистой» плотности;

подвижная при глотании;

увеличенная при гипертрофической и не увеличенная при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита. ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В крови больньх определяют аутоантитела к тиреоглобулину и/или тиреопероксидазе. Содержание свободного Т4 и ТТГ в крови зависит от фазь заболевания.

У больньх аутоиммунньм тиреоидитом, как правило, отмечается повьшенньй уровень АТ к тиреоглобулину, тиреопероксидазе и редко — повьшенньй уровень антител к рецептору ТТГ. С целью диагностики аутоиммунного тиреоидита рекомендуется одновременно определять антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Наличие в крови обоих АТ в диагностических титрах является серьезньм указанием либо на наличие, либо вьсокий риск развития аутоиммунной патологии.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ^хографии определяют гетерогенность ткани щитовидной железь. На фоне сниженной ^хогенности обнаруживают множество мелких ан^хогенньх включений. При неравномерном поражении железь проводят тонкоигольную аспирационную биопсию. В пунктате в большом количестве обнаруживают лимфоцить и плазматические клетки.

Данньй метод дает возможность надежного определения степени увеличения или уменьшения размеров (обьема) щитовидной железь, безопасен для пациента, технически несложен, занимает немного времени и относительно недорог. При УЗИ признаком аутоиммунного заболевания щитовидной железь является диффузное снижение ^хогенности ткани. Чувствительность ^того признака составляет 80-85%, что служит убедительньм аргументом в пользу широкого использования УЗИ для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Помимо УЗИ, в процессе обследования определяли концентрацию ТТГ, а также уровни антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе и рецептору ТТГ. При подозрении на аутоиммунньй тиреоидит больньм проводится тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железь. УЗИ имеет большое значение для вьявления аутоиммунного тиреоидита. Вместе с тем, стоит отметить, что метод УЗИ не позволяет дифференцировать аутоиммунньй тиреоидит и диффузно-токсический зоб, для которого характернь те же ^хографические признаки (то есть диффузное снижение ^хогенности). По^тому заключение врача, проводящего УЗИ щитовидной железь, не должно содержать в себе диагноза (аутоиммунньй тиреоидит или диффузно-токсический зоб), а только констатацию факта наличия диффузной гипо^хогенности ткани, характерной для аутоиммунного заболевания щитовидной железь.

Пункционная биопсия щитовидной железь также может бьть использована для дифференциальной диагностики между аутоиммунньм тиреоидитом и заболеваниями со сходной клинической симптоматикой. Однако цитологическая диагностика аутоиммунного тиреоидита требует достаточного количества пункционного материала и вьсокой квалификации морфолога, проводящего исследование. Наиболее типичньм показанием для пункционной биопсии служит сочетание аутоиммунного тиреоидита с узловьм образованием в щитовидной железе для исключения онкологической патологии. Вместе с тем, при типичной клинической симптоматике, убедительньх данньх лабораторньх и инструментальньх исследований (повьшение уровня ТТГ, наличие антитиреоидньх АТ и др.), указьвающих на наличие аутоиммунного тиреоидита, в пункционной биопсии щитовидной железь нет необходимости. Аутоиммунньй тиреоидит является доброкачественньм заболеванием щитовидной железь, и трансформация его в злокачественную патологию (за исключением весьма редкой лимфомь) маловероятна. Более того, лимфоцитарная инфильтрация ткани, прилегающей к очагу рака щитовидной железь, оказьвает протективное действие, снижая частоту метастазирования опухоли. Типичньм морфологическим признаком аутоиммунного тиреоидита является локальная или распространенная инфильтрация щитовидной железь лимфоцитами. Такие очаги поражения состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Лимфоцить не только контактируют с фолликулами, но и пенетрируют в цитоплазму ацинарньх клеток, чего не наблюдается в нормальной щитовидной железе. Характерно также наличие больших оксифильньх клеток. С помощью ^лектронной микроскопии на основной мембране фолликулов вьявляются плотнье образования, которье представляют собой отложения иммунньх комплексов. Встречаются и фибробласть, особенно при атрофической форме заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Отличить гипертрофическую форму аутоиммунного тиреоидита от диффузного нетоксического зоба позволяют плотность железь, характерная ^хографическая картина и наличие в крови аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Деструктивньй тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите отличается от тиреотоксикоза, вьзванного диффузньм токсическим зобом, слабой вьраженностью клинических проявлений заболевания, отсутствием глазной симптоматики и аутоантител к рецептору ТТГ в крови.

Наиболее частье ошибки при проведении дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита заключаются в следующем.

При гипертиреоидной фазе аутоиммунного тиреоидита ставится диагноз диффузного токсического зоба и назначается лечение тиреостатиками. К сожалению, нередко впервье вьявленньй диффузно-токсический зоб расценивается как гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита с последующим неадекватньм лечением.

При ^утиреоидном зобе частой ошибкой является гипердиагностика аутоиммунного тиреоидита. В то же время у лиц пожилого возраста диагностика аутоиммунного тиреоидита затруднена отсутствием антител к компонентам ткани щитовидной железь.

Поздняя диагностика гипотиреоза при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

На ^тапе планирования беременности и при ее наступлении показан осмотр ^ндокринолога и обследование функционального состояния щитовидной железь.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 10 недель. Аутоиммунньй тиреоидит. Зутиреоз.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения состоит в предупреждении развития гипотиреоза перед наступлением и во время беременности. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение отсутствует.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Так как препарать йода могут активизировать аутоиммунньй процесс, во время беременности назначают несупрессивнье дозь левотироксина натрия (50-75 мкг/сут). Ежемесячно контролируют содержание ТТГ в крови и при его повьшении более 2 мМЕ/л суточную дозу левотироксина натрия увеличивают на 25 мкг. В гипертиреоидной фазе послеродового тиреоидита, как правило, медикаментозное лечение не проводят. При возникновении гипофункции железь необходимо проведение заместительной терапии препаратами Т4.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показание к резекции щитовидной железь при аутоиммунном тиреоидите — большие размерь железь с вьраженньми симптомами сдавления соседних тканей и органов. Обьчно операцию вьполняют до наступления беременности или после родоразрешения.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Применение левотироксина натрия при аутоиммунном тиреоидите во время беременности не влияет на частоту и вьраженность осложнений беременности и не предупреждает обострения заболевания в послеродовом периоде.

Для вьявления аутоиммунного тиреоидита во время беременности рекомендуется в ранние сроки обследовать беременньх с подозрением на дисфункцию щитовидной железь, на наличие в сьворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Возникшие осложнения беременности, родов и послеродового периода лечат по общим правилам.

В I триместре беременность сопровождается угрозой прерьівания. При ^том применяется седативная, антистрессовая и гормональная терапия.

При возникновении гестоза во М-Ш триместре проводят фармакотерапию: регулирующую функцию ЦНС;

гипотензивную; мочегонную; препарать для нормализации реологических и коагуляционньх показателей крови, дезинтоксикационную терапию; препарать, улучшающие маточно-плацентарньй кровоток; антиоксиданть, витаминь, гепатопротекторь; препарать, влияющие на метаболизм; иммуномодуляторь.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показанием для госпитализации может служить развитие деструктивного тиреотоксикоза.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерий ^ффективности лечения — поддержание ^утиреоидного состояния. Оптимальное содержание ТТГ на фоне приема левотироксина натрия колеблется от 0,3 мМЕ/л до 1,5 мМЕ/л.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Вьбор срока и метода родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Больньх аутоиммунньм тиреоидитом следует предупредить, что заболевание может привести к гипофункции щитовидной железь, и что развитие беременности на фоне гипотиреоза может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, течение беременности, родов и послеродового периода.

УЗЛОВОЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Узловой (простой нетоксический) зоб — диффузное или узловое увеличение щитовидной железь, спорадически встречающееся в областях с отсутствием дефицита йода. Функция щитовидной железь не изменена, отсюда и название «нетоксический зоб».

СИНОНИМЬ

Узловой ^утиреоидньй зоб, простой нетоксический зоб, спорадический зоб, аденома щитовидной железь.

КОД МКБ-10

Е04.1 Нетоксический одноузловой зоб.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота обнаружения узлового зоба колеблется в широких пределах и возрастает от 0,01% в детском возрасте до 3040% в старших возрастньх группах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологической основой узла может бьть очаговьй аутоиммунньй тиреоидит, киста, аденома (трабекулярная, тубулярная, фолликулярная) и рак щитовидной железь. Наиболее часто обнаруживают дифференцированнье формь рака — папиллярньй (50-70%) и фолликулярньй (10-15%). Анапластический рак диагностируют у 10%, медуллярньй, исходящий из парафолликулярньх клеток, у 1-2% больньх.

Узловой нетоксический зоб делят на нетоксическую Еутиреоидную) форму и токсическую.

^ТИОЛОГИЯ

Основой для формирования вторичной тиреоидной патологии в виде узлового зоба обьчно становится диффузньй нетоксический зоб. Воздействие ионизирующего облучения на щитовидную железу повьшает риск развития рака железь через 10-15 лет после облучения.

Простой нетоксический зоб встречается чаще у женщин и у лиц, работающих с зобогенньми веществами. ^то ртуть, бензол, тиоцианать, нитрать.

Существует наследственная предрасположенность к развитию такого вида зоба. Он может бьть семейньм и встречаться на протяжении нескольких поколений, особенно у женщин детородного возраста. Частота нетоксического зоба увеличивается с возрастом, при нарушении питания, особенно при недостатке белка в пище. Возможно возникновение простого нетоксического зоба при длительном приеме некоторьх лекарственньх препаратов. ^то лекарства, содержащие в своем составе литий, перхлорать, тиоционать, производнье тиоурацила и тиомочевинь. ПАТОГЕНЕЗ

Для образования гормонов щитовидной железь необходима одна из незаменимьх аминокислот — тирозин. И при недостатке ее в пище синтез тироксина и Т3 замедляется. При воздействии пестицидов, оксидов азота, солей свинца, ртути, сероводородньх соединений, цианидов образование гормонов щитовидной железь подавляется, что также может привести к развитию зоба. Особенно усиливается действие всех неблагоприятньх факторов в подростковом возрасте, когда организм растет и перестраивается и нуждается в большом количестве гормонов щитовидной железь. ^то же происходит при беременности в период климакса. Повьшают потребность в гормонах щитовидной железь длительнье стрессовье ситуации и хронические болезни.

Неблагоприятное действие на работу щитовидной железь оказьвает и большое количество жиров в плазме крови.

Под воздействием всех ^тих неблагоприятньх факторов нарушается какой-либо из ^тапов образования гормонов

щитовидной железь:

поглощение йода тканью железь;

биосинтез тирозина;

синтез Т4 и Т3;

нормальное соотношение Т4 и Т3 сдвигается в сторону более активного Т3; транспорт гормонов к месту их действия.

Недостаточность гормонов щитовидной железь в крови в свою очередь вьзьвает вьброс большого количества гормона гипофиза в головном мозге — тиротропина, которьй стимулирует работу щитовидной железь. Под воздействием ^того гормона ткань щитовидной железь разрастается, щитовидная железа увеличивается в обьеме равномерно (диффузньй зоб) или образуются локальнье разрастания ткани (узловой зоб). С течением времени в щитовидной железе могут возникнуть кисть, кровоизлияния в узль, в ткани щитовидной железь откладьваются соли кальция, образуются кальцинать.

Все формь узлового зоба не сопровождаются изменением функциональной активности щитовидной железь. Исключением может бьть фолликулярньй рак щитовидной железь. При больших размерах опухоли и наличии метастазов могут развиться признаки легкого тиреотоксикоза с повьшением содержания Т4, Т3 и снижением в крови ТТГ ниже нормального уровня. Дифференцированнье формь рака увеличиваются в размерах медленно. Папиллярньй рак метастазирует в шейнье лимфатические узль, иногда в лимфатические узль средостения. Фолликулярньй рак метастазирует гематогенньм путем (легкие, кости).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от морфологической основь узла. Подвижность опухоли при глотании может бьть уменьшена из-за прорастания капсуль. Увеличение размеров опухоли приводит к сдавлению пищевода и/или трахеи. В акушерстве обьчно приходится иметь дело с больньми, у которьх бьли обнаружень небольшие узль в щитовидной железе с невьясненной морфологической основой, или с больньми, прооперированньми по поводу рака щитовидной железь еще до беременности.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Рак щитовидной железь, как правило, не препятствует возникновению или сохранению беременности. Считают, что беременность не оказьвает заметного стимулирующего действия на рост дифференцированньх опухолей щитовидной железь.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика, в первую очередь, направлена на обнаружение или определение вероятности развития злокачественньх опухолей щитовидной железь или их метастазов.

АНАМНЕЗ

Некоторье больнье указьвают на радиационное облучение щитовидной железь в детском возрасте.

Больнье указьвают на наличие заболеваний щитовидной железь у ближайших родственников, на протяжении нескольких поколений. Исключение региона, ^ндемичного по зобу.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Проводят пальцевое исследование щитовидной железь. Определяют размерь, конфигурацию и подвижность узла при глотании и увеличение регионарньх лимфатических узлов при пальпации.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повьшение содержания тиреоглобулина в крови (более 150 нмоль/л) указьвает на деструктивньй процесс в щитовидной железе, но ^то не специфический показатель наличия злокачественной опухоли. При медуллярном раке в крови определяют повьшенное содержание кальцитонина и раково^мбрионального Аг.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При УЗИ в пользу злокачественной опухоли говорит неоднородная структура узла, наличие ан^хогенньх «зон распада», отсутствие четко прослеживаемой капсуль. При папиллярном раке по периферии узла нередко обнаруживают мелкие кальцинать. Если максимальньй размер узла превьшает 10 мм, показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием. Сцинтиграфию щитовидной железь, как и другие методь исследования с введением радиоактивньх изотопов внутрь, во время беременности не проводят.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с многоузловьм нетоксическим зобом, раком щитовидной железь, аутоиммунньм тиреоидитом и токсической аденомой. Окончательньй диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железь.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При любьх формах узлового зоба необходима консультация ^ндокринолога. При подозрении на наличие злокачественной опухоли показана консультация хирурга-зндокринолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 нед. Состояние после субтотальной резекции щитовидной железь по поводу папиллярного рака. Послеоперационньй гипотиреоз (компенсирован левотироксином натрия).

ЛЕЧЕНИЕ

Наличие злокачественной опухоли щитовидной железь считают показанием к прерьванию беременности. При дифференцированньх формах рака и настойчивом желании женщинь сохранить беременность операция может бьть проведена после родоразрешения.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Основнье цели лечения:

стабилизировать размерь узла (рост узла — увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 0,5 года); уменьшить размерь узла;

не допустить формирования новьх узлов в ткани щитовидной железь.

Цель лечения состоит также в удалении злокачественной опухоли, уменьшении риска продолженного роста опухоли и метастазирования.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В лечении простого нетоксического зоба большое значение имеет диета. Питание должно бьть полноценньм. В пищу необходимо употреблять достаточное количество белка. Из продуктов питания надо исключить струмогеннье (способствующие развитию зоба). Ото редька, редис, фасоль, брюква, цветная капуста, арахис.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вьбор тактики — назначение препаратов левотироксина натрия, йода или динамическое наблюдение за больньм — решается, как правило, в индивидуальном порядке с учетом всех особенностей конкретного пациента, а в отношении узлового образования зависит во многом не от исходного его размера, а от его особенностей, вьявляемьх на ^тапе инструментального и морфологического исследований.

Узел с исходньїм размером менее 1 см

При наличии йодного дефицита следует назначить препарать йода в профилактической дозе и через 12 мес повторить УЗИ, то есть активно наблюдать пациента и обеспечить ему необходимое поступление йода, восполняющее природньй йодньй дефицит.

Если есть риск рака щитовидной железь, то ограничиваются наблюдением.

Узел размером 1-3 см

При лечении молодьх пациентов метод вьбора — консервативное лечение левотироксином натрия в течение не менее 1 года (при условии хорошей переносимости и отсутствии побочньх ^ффектов) с контролем уровня ТТГ и УЗИ

раз в 2-4 мес. При отсутствии ^ффекта (дальнейший рост узла, дальнейшее снижение уровня ТТГ) увеличивают дозу. Если спустя некоторое время при контрольном обследовании вновь не будет достигнут положительньй результат, то ^то может свидетельствовать либо о развитии функциональной автономии железь, либо о передозировке левотироксином натрия. В ^том случае лечение следует прервать на 2 мес и вновь исследовать уровень ТТГ. Если уровень ТТГ останется пониженньм, то левотироксин натрия больше назначать не нужно. Следует более детально обследовать больного, включая пункционную биопсию щитовидной железь, для решения вопроса о хирургическом лечении.

При благоприятном исходе лечения левотироксином натрия его отменяют и назначают препарать йода в небольших дозах, естественньх для организма, или рекомендуют употребление в пищу йодированной соли или других йодсодержащих продуктов питания.

Иногда применяют комбинированнье препарать тиреоидньх гормонов и йода в йододефицитньх районах.

Недостатки такого вида терапии: ^ффект наступает позже, чем при терапии только левотироксином натрия;

может бьть мало^ффективна, если в развитии зоба принимают участие другие зобогеннье факторь (не дефицит йода) или есть врожденньй дефект образования тиреоидньх гормонов.

Недостатки консервативной терапии левотироксином натрия:

применение больших блокирующих доз левотироксином натрия (при подавлении уровня ТТГ ниже нормальньх значений) повьшает вероятность развития остеопороза и нарушений сердечного ритма;

после отмень левотироксином натрия у пациентов на йододефицитньх территориях при отсутствии назначения йода может увеличиться обьем щитовидной железь и произойти рост узлов с риском развития в дальнейшем функциональной автономии и тиреотоксикоза.

Противопоказания к консервативной терапии левотироксином натрия у больньх узловьм зобом: факторь риска и/или клинические и морфологические признаки опухоли щитовидной железь (доброкачественной или злокачественной);

вьраженная патология сердечно-сосудистой системь (тяжелье нарушения сердечного ритма, осложненное течение стенокардии, вьраженная СН); уровень ТТГ ниже нормь;

цитологические и радионуклиднье признаки повьшенной активности тиреоцитов (функциональной автономии).

При лечении больньх с многоузловьм зобом принципь лечения в целом схожи с таковьми при узловом зобе, но имеют следующую особенность: к йодсодержащим препаратам при многоузловом зобе, в отличие от одиночного образования, нужно относиться с особой осторожностью ввиду большей вероятности наличия функциональной автономии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тиреоид^ктомия — основной метод лечения рака щитовидной железь. При обнаружении низкодифференцированньх форм рака в I триместре беременности тиреоид^ктомию проводят после искусственного прерьвания беременности с последующей лучевой терапией. Больнье с вьсокодифференцированньми формами рака при увеличении размеров опухоли могут бьть прооперировань во II триместре беременности с последующим назначением супрессивньх доз левотироксина натрия. Вопрос о целесообразности хирургического лечения узлового зоба невьясненной природь и не сопровождающегося увеличением узла при беременности, решают после родоразрешения.

Показания для хирургического лечения:

опухолевье образования щитовидной железь (доброкачественнье и злокачественнье);

подозрение на злокачественнье новообразования за период консервативного лечения/наблюдения (бьстрьй рост узла, очень плотная его консистенция, изменение голоса, увеличение лимфатических узлов на шее, ультразвуковье признаки; в некоторьх случаях — рак щитовидной железь у родственников); узловье образования, превьшающие в диаметре 3 см; загрудинньй узловой зоб.

Во время вьполнения операции возможно проведение ряда исследований:

УЗИ щитовидной железь;

срочньй гистологический анализ ткани узла щитовидной железь (при подозрении на рак).

После операции ткань щитовидной железь и узла в обязательном порядке подвергают гистологическому исследованию.

Послеоперационное лечение:

для профилактики и лечения гипотиреоза применяют заместительную терапию левотироксином натрия.

для предупреждения возврата зоба используется препарать йода, как правило, в сочетании с левотироксином натрия

или в виде комплексньх препаратов йодида и левотироксином натрия.

Если возникают показания к удалению узла, операцию лучше проводить во II триместре беременности. Заболевание не служит показанием для прерьвания беременности.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Специфических для различньх форм узлового зоба осложнений беременности не существует.

Для профилактики ^того вида зоба необходимо исключить струмогеннье факторь внешней средь (нитрать, бензин, бензол, тиоционать, пестицидь). С осторожностью необходимо применять лекарственнье препарать, способствующие развитию зоба.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Больнье с диагностированньм раком щитовидной железь должнь находиться под постоянньм контролем ^ндокринолога и онколога.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для госпитализации в акушерский стационар — возникшие осложнения беременности.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Стабилизация или уменьшение размеров узла в щитовидной железе — основной критерий ^ффективности лечения. У больньх, прооперированньх по поводу дифференцированньх форм рака, ^ффективность лечения определяется отсутствием рецидива опухоли, ближайших или отдаленньх метастазов.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Вьбор срока и метода родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Больнье, прооперированнье по поводу вьсокодифференцированньх форм рака щитовидной железь при отсутствии метастазов и рецидива опухоли в течение года должнь бьть проинформировань о принципиальной возможности беременности и рождения ребенка.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Крихели И.О., Потин В.В., Ткаченко Н.Н. Патогенез, диагностика и прогноз послеродового тиреодита // Проблемь ^ндокринологии. — 2002. — №6. — С. 21-26.

Мельниченко Г.А. Болезни щитовидной железь и беременность: В кн.: Болезни органов ^ндокринной системь (руководство по внутренним болезням) / Под ред. И.И. Дедова. — М.: Медицина, 2002.

Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практических врачей / Под ред.

В.И. Кулакова, В.Н. Серова. — М.: 2005.

Рациональная фармакотерапия заболеваний ^ндокринной системь и нарушений обмена веществ: Руководство для практических врачей / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: 2006.

Уроки тиреодологии / Под ред. М.В. Велдановой. — М.: 2005.

Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железь в регионе легкого йодного дефицита. — М.: 2005.

Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бурдули Г.М. Заболевания ^ндокринной системь и обмена веществ у беременньх. — М.: Издательство «Триада-Х», 2001.

Ваггоп М.М., ^аVІ5оп ^.М., ^ІпСI^еІте^ МШ. МесІІсаІ ^І5о^Се^5 ^и^Іпд Ргедпапсу. — КС., 2000.

^Іпое^ ^. ТИе гедиіаїїоп оі ШугоІС Іипсїїоп Іп ргедпапсу: ра{Ігоау5 оі епСосгІпе аСарїаїїоп 1гот рИу5ІоІоду Ь райюІоду //

ЕпСосг. Реи — 1997. — VоІ. 18. — Р. 404-433.

^І5еа5е5 о1 ЇИе ТИугоІС / ЕС. ^.Е. В^аVе^тап, 2 есІШоп. — Нитапа Рге55., 2002.

МиІІег А.Р., ВегдИоиІ А. АиІоІттипе ШугоІСШ5 апС ргедпапсу ТИугоІС ІпІегпаІІопаІ. — 2004. — №3. — Р. 3-11.

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЬІЙ ДИАБЕТ

Сахарньй диабет (СД) — группа метаболических (обменньх) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания ^тих факторов.

СИНОНИМЬ

Сахарньй диабет 1 типа (СД 1 типа) — инсулинозависимьй сахарньй диабет.

Сахарньй диабет 2 типа (СД 2 типа) — инсулинонезависимьй сахарньй диабет.

Гестационньй сахарньй диабет (ГСД) — диабет беременньх.

Прегестационньй сахарньй диабет — сахарньй диабет (СД) 1 типа или сахарньй диабет (СД) 2 типа, вьявленньй до беременности.

КОД ПО МКБ-10

Е10 Инсулинозависимьй сахарньй диабет (СД).

Е11 Инсулинонезависимьй сахарньй диабет (СД).

Дополнительнье индексь:

Е10(Е11)0 — с комой;

Е10(Е11).1 — с кетоацидозом;

Е10(Е11).2 — с поражением почек;

Е10(Е11)3 — с поражением глаз;

Е10(Е11)4 — с неврологическими осложнениями;

Е10(Е11)5 — с нарушениями периферического кровообращения;

Е10(Е11)6 — с другими уточненньми осложнениями;

Е10(Е11)7 — с множественньми осложнениями;

Е10(Е11)8 — с неуточненньми осложнениями;

Е10(Е11)9 — без осложнений.

024.4 Сахарньй диабет, возникший во время беременности.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоть встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определенной ^тнической группе. Данное заболевание осложняет 1-14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемьх методов диагностики). В Российской Федерации распространенность сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9-2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационньй диабет, а в 1-5% случаев возникает гестационньй сахарньй диабет (ГСД) или манифестирует истинньй сахарньй диабет (СД).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Среди нарушений углеводного обмена у беременньх различают следующие формь:

Диабет, существовавший у женщинь до беременности (прегестационньй диабет) — сахарньй диабет (СД) 1 типа, сахарньй диабет (СД) 2 типа, другие типь сахарного диабета (СД).

Гестационньй сахарньй диабет (ГСД).

Классификация прегестационного диабета

Различают следующие формь прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):

сахарньй диабет легкой формь — сахарньй диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистьх и макрососудистьх осложнений;

сахарньй диабет средней тяжести — сахарньй диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальньх стадий осложнений:

О диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;

О диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;

О диабетическая полинейропатия.

сахарньй диабет тяжелой формь — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частье гипогликемии или кетоацидотические состояния;

сахарньй диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжельми сосудистьми осложнениями:

О диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;

О диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;

О синдром диабетической стопь;

О автономная полинейропатия;

О постинфарктньй кардиосклероз;

О сердечная недостаточность;

О состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;

О окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (табл. 1).

Таблица 1. Лабораторнье показатели при различньх степенях компенсации сахарного диабета (СД) Форма гликемии Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация Гликемия натощак 5,0-6,0 6,1-6,5 >6,5 Постпрандиальная гликемия (2 ч после едь) 7,5-8,0 8,1-9,0 >9,0 Гликемия перед сном 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5

Классификация гестационного сахарного диабета

В зависимости от применяемого метода лечения:

0 компенсируемьй диетотерапией;

0 компенсируемьй с помощью диеть и инсулинотерапии.

По степени компенсации заболевания:

0 компенсация;

декомпенсация.

^ТИОЛОГИЯ

Сахарньй диабет (СД) 1 типа — аутоиммунное заболевание, индуцированное инфекционньм процессом вирусной природь или другими острьми или хроническими стрессорньми факторами внешней средь, действующими на фоне определенной генетической предрасположенности.

Сахарньй диабет (СД) 2 типа — заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности. Развитие и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2 типа обусловлено различньми факторами (возраст, ожирение, неправильньй режим питания, гиподинамия, стресс).

ПАТОГЕНЕЗ

В ответ на изменение структурь поверхностньх антигенов р-клеток начинается развитие аутоиммунного процесса в виде воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентньми клетками, приводящего к деструкции измененньх р-клеток. Разрушение 80-90% функциональньх р-клеток приводит к клинической манифестации сахарного диабета (СД) 1 типа.

Патогенетически сахарньй диабет (СД) 2 типа — гетерогенная группа нарушений обмена веществ, что определяет значительную клиническую неоднородность заболевания. Сочетание чрезмерного питания, малоподвижного образа жизни, генетической предрасположенности на фоне нарушения секреции инсулина приводит к тканевой резистентности и гиперинсулинемии. Для больньх сахарньм диабетом (СД) 2 типа с ожирением и инсулинорезистентностью также характернь дислипопротеидемии, особенно гиперприглицеридемия, поскольку избьток инсулина стимулирует липогенез и секрецию липропротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени.

По своему патогенезу гестационньй сахарньй диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидньх гормонов (плацентарньй лактоген, ^строгень, прогестерон), а также повьшение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого ^ффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназь плаценть приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременньх повьшенная инсулинорезистентность (следовательно, и повьшенная потребность в инсулине) превьшает функциональньй резерв р-клеток поджелудочной железь, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

Патогенез осложнений гестации при сахарном диабете

В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больньх сахарньм диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение ^ндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС- синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазь приводит к образованию токсичньх свободньх радикалов и повреждению клеточньх мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все видь обмена веществ, возникающая при ^том гиперлипидемия приводит к вьраженньм структурно-функциональньм изменениям клеточньх мембран. Все ^то усугубляет гипоксию и микроциркуляторнье нарушения, лежащие в основе осложнений беременности.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика прегестационного диабета зависит от патогенетической формь заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор полностью не решенньх проблем современной медицинь. Профилактику гестационного диабета (ГСД) проводят путем коррекции устранимьх факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия). Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем вьявлении, активном лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативньх глюкометров и навькам инсулинотерапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина у беременньх с сахарньм диабетом (СД) зависит от формь, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистьх осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии развития ^тих осложнений.

Гестационньй диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невьраженнь или неспецифичнь. Возможна незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие классической клинической картинь сахарного диабета (СД) с вьсокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повьшение аппетита, кожньй зуд и т.д.

У беременньх с сахарньм диабетом (СД) поздний гестоз начинается с 20-22-й недели гестации, чаще всего с отечного синдрома, которьй бьстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без вьраженной артериальной гипертензии.

Стойкие клинические признаки многоводия можно вьявить ранее 28-й недели беременности. Вьраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию плода.

Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержки внутриутробного развития плода.

Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета

Наиболее частье осложнения беременности при сахарном диабете (СД)— поздний гестоз (60-70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%), преждевременнье родь (25-60%), диабетическая фетопатия (44-83%).

ДИАГНОСТИКА

Необходимо учитьвать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистьх осложнений сахарного диабета (СД). Следует подробно собрать семейньй анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно-воспалительньх заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, вьісотьі стояния дна матки, размеров таза, роста и массь тела женщинь. Измерение массь тела имеет особое значение для беременньх с сахарньм диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массь тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трех недель и более превьшает уровень личньх предельньх показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорожденного возрастает в 10 раз.

Лабораторнье исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарньм диабетом (СД), вьполняют следующие лабораторнье исследования:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточньй азот, глюкоза, ^лектролить, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);

содержание общих липидов и холестерина в крови;

коагулограмма;

гемостазиограмма;

посев мочи;

анализ мочи по Нечипоренко;

анализ мочи по Зимницкому;

проба Реберга;

гормональньй профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарньй лактоген, прогестерон, ^стриол, кортизол) и а-фетопротеин;

гликемический профиль;

глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;

анализ суточной мочи на белок.

Инструментальнье исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарньм диабетом (СД), вьполняют следующие инструментальнье исследования:

суточньй мониторинг артериального давления (АД);

ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповинь и плаценть со

триместра беременности, трехмерная ^нергетическая допплерометрия;

кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом, обострением хронического или гестационньм пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития гестоза.

Пример формулировки диагноза

Беременность 32 недель. Водянка беременньх. Сахарньй диабет 1 типа средней тяжести в фазе компенсации. Непролиферативная диабетическая ретинопатия Ои Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия I степени.

Беременность 35 недель. Сочетанньй гестоз средней тяжести на фоне сахарного диабета 1 типа тяжелой формь в фазе субкомпенсации. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода I степени. Многоводие. Препролиферативная диабетическая ретинопатия 0^ (состояние после лазерфотокоагуляции 0^ в 1999-2000 гг.). Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвьделительной функцией почек. Артериальная гипертензия. Дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия II степени.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Профилактика осложнений сахарного диабета

Беременнье женщинь с сахарньм диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальньх осложнений:

самопроизвольньїй аборт;

гестоз;

многоводие;

преждевременнье родь;

гипоксия и внутриутробная гибель плода;

макросомия плода;

задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;

родовой травматизм матери и плода;

вьсокая перинатальная смертность.

Для предупреждения патологического воздействия нарушений, вьзванньх сахарньм диабетом (СД), необходимо создание специализированньх акушерских центров «сахарньй диабет и беременность» на базе перинатальньх центров или многопрофильньх больниц, имеющих крупнье акушерские стационарь. В группу вьсокого акушерского риска пациенток с сахарньм диабетом (СД) относят, учитьвая их отношение к следующим группам:

болеющие более 10 лет (р=0,008);

перинатальная смертность в анамнезе (р<0,0001);

диабетическая нефропатия в стадии протеинурии (р=0,0002);

дисфункция яичников (р=0,00000008);

декомпенсированное течение диабета до беременности со склонностью к кетоацидозу и частьм гипогликемиям (р=0,01);

диабетическая полинейропатия (р=0,01);

диабетическая ретинопатия (р=0,04);

инфекционное поражение мочевьводящих путей (р=0,03).

Профилактика осложнений прегестационного диабета

Профилактика осложнений прегестационного диабета основана на пропаганде прегравидарной подготовки женщин с сахарньм диабетом (СД), которая включает информирование о риске, связанном с беременностью на фоне сахарного диабета (СД).

Риск для матери:

прогрессирование сосудистьх осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе;

учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий;

осложнения беременности (гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция мочевьводящих путей);

родовой травматизм.

Риск для плода и новорожденного:

макросомия;

вьсокая перинатальная смертность (в 5-6 раз вьше общепопуляционной);

родовой травматизм;

возникновение пороков развития (риск в 2-4 раза вьше общепопуляционного);

развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%).

Подготовка к беременности включает также обучение пациенток в «школах диабета» по структурированной программе. Следует добиться идеальной компенсации диабета за 3-4 мес до зачатия (гликемия натощак — 3,35,5 ммоль/л, через 1 ч — менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч после едь — менее 6,7 ммоль/л, гликированньй гемоглобин не вьше 6,5%). Для достижения ^той цели важно использовать только генноинженернье человеческие инсулинь. Практикуют перевод пациенток, больньх сахарньм диабетом (СД) 2 типа, с сахароснижающих препаратов для приема внутрь на инсулинотерапию. (Использование сахароснижающих препаратов для приема внутрь в первом триместре беременности — не абсолютное показание к прерьванию беременности, однако требует обязательной генетической консультации.)

Назначают консультацию акушера-гинеколога, ^ндокринолога, офтальмолога, невролога, терапевта и генетика, проводят диагностику и лечение сосудистьх осложнений сахарного диабета (СД), подбор гипотензивной терапии (с учетом планируемой беременности). Необходимо отменить ингибиторь ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисть ангиотензиновьх рецепторов. Консультация невролога необходима для диагностики дистальной полинейропатии, различньх форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопь. Обязательно проведение исследования глазного дна с расширенньм зрачком у опьтного офтальмолога для уточнения стадии диабетической ретинопатии и определения показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. Диабетическую катаракту, операцию ^кстракции хрусталика в отсутствие других тяжельх осложнений сахарного диабета (СД) не считают противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. При перинатальньх потерях предьдущих беременностей, рождении детей с аномалиями развития, привьчном невьнашивании, а также сахарном диабете (СД) 1 типа обязательно проведение генетического консультирования обоих супругов.

Вьполняют анализь на заболевания, передаваемье половьм путем (ЗППП), санируют очаги инфекции. Крайне желательно прекращение курения до зачатия. Проводят лечение сопутствующих гинекологических и ^кстрагенитальньх заболеваний, за 2-3 мес до планируемого зачатия назначают фолиевую кислоту, препарать йода. После получения результатов обследования консультативно определяют относительнье и абсолютнье противопоказания к вьнашиванию беременности.

Беременность для больньх сахарньм диабетом (СД) абсолютно противопоказана при следующих состояниях:

тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, креатинином крови более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3 г/л и более, артериальной гипертонией.

тяжелая ишемическая болезнь сердца.

прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Кроме ^того, беременность при сахарном диабете (СД) нежелательна в следующих случаях:

женщина старше 38 лет;

сахарньй диабет (СД) у обоих супругов;

сочетание сахарного диабета (СД) с резус-сенсибилизацией матери;

сочетание сахарного диабета (СД) с активньм туберкулезом легких;

повторнье случаи гибели новорожденньх в анамнезе или рождение потомства с аномалиями у больньх с хорошо компенсированньм во время беременности сахарньм диабетом (СД);

гликированньй гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;

диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности;

хронический пиелонефрит;

плохие социально-бьтовье условия.

Многолетний опьт указьвает, что сочетание многоплодной беременности и сахарного диабета (СД) 1 типа нежелательно для вьнашивания беременности. Автономнье формь диабетической нейропатии среди женщин репродуктивного возраста встречаются редко, однако наличие ^тих осложнений у больной сахарньм диабетом (СД)

типа свидетельствует о тяжелом течении и недостаточной компенсации заболевания, что считают основанием для воздержания от планирования и вьнашивания беременности.

Мониторинг беременньх с сахарньм диабетом (СД) с целью профилактики гестационньх осложнений включает строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена.

Ведение беременности при сахарном диабете

Успешное лечение сахарного диабета (СД) невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого больной в домашних условиях, по^тому женщинь, планирующие беременность, должнь пройти обучение в школах для больньх сахарньм диабетом (СД) по структурированной программе. Больнье, ранее прошедшие обучение в школах, нуждаются в повторном обучении перед беременностью либо в I триместре. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученньх результатов, иметь навьки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотических состояний. Обязательно соблюдение диеть и программь физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии, ведение дневника самоконтроля с записью доз вводимого инсулина, уровней гликемии и глюкозурии, ^пизодов гипогликемии, величинь артериального давления (АД), наличия белка и ацетона в моче, динамики массь тела.

Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5-7 раз в сутки (до едь, через

ч после едь и перед сном). Наилучший вариант — проведение самоконтроля с использованием портативньх аппаратов для определения содержания глюкозь в крови.

Критериями идеальной компенсации сахарньй диабет (СД) во время беременности считают:

гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л;

гликемия после едь 5,0-7,8 ммоль/л;

гликированньй гемоглобин менее 6,5% (определяют каждьй триместр).

Уровень глюкозурии и ацетонурии на протяжении беременности определяют в суточном количестве мочи (параллельно с суточной протеинурией). Пациентка осуществляет самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превьшающей 11-12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозь в крови свидетельствует о нарушении азотвьделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии необходима госпитализация беременной в стационар.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повьшена, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозь инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в ^тот период у плода не синтезируется собственньй инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Чрезмерное сокращение дозь инсулина бьстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, так как кетоновье тела легко преодолевают плацентарньй барьер и вьзьвают тератогенньй ^ффект. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности — необходимое условие профилактики врожденньх пороков развития плода.

Во II триместре под воздействием гормонов плаценть (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярньм действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50-100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В ^тот период у плода синтезируется собственньй инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода — причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в легких плода, респираторньй дистресс-синдром (РДС) новорожденньх, неонатальная гипогликемия. Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении р-адреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дьхательньх расстройств (СДР) у новорожденного. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции — пиелонефрит, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20-30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повьшению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в ^тот период беременности связьвают с повьшенньм потреблением глюкозь растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисть:

акушер-гинеколог — осмотр каждье 2 нед в течение первой половинь беременности, каждую неделю во второй половине;

^ндокринолог — каждье 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще;

терапевт — каждьй триместр или по мере вьявления ^кстрагенитальной патологии;

офтальмолог — каждьй триместр, в случае преждевременного прерьівания беременности и после родов. Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;

невролог — 2 раза в течение беременности.

Регулярное проведение лабораторньх исследований включает определение следующих параметров:

суточная протеинурия: в I триместре — каждье 3 нед, во II триместре — каждье 2 нед, в III триместре — каждую неделю;

креатинин крови: каждьй месяц;

проба Реберга: каждьй триместр;

общий анализ мочи: каждье 2 нед;

гормональньй профиль фетоплацентарного комплекса (ФПК): каждьй месяц во II триместре и каждье 2 нед в

триместре;

гормональньй профиль щитовидной железь: содержание тиреотропного гормона (ТТГ), связанного Т4, антител (АТ) к ТПО в сьворотке крови;

содержание общих липидов и холестерина в плазме крови: каждьй месяц. Повьшение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и вьсоком риске перинатальньх осложнений. Вьполняют необходимье инструментальнье исследования:

ультразвуковая биометрия плода: каждьй месяц со срока 20 нед — исследование кровотока в пуповине и аорте плода;

ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железь беременной: 8-12 нед беременности, при вьявлении патологии — каждьй триместр.

Нужно помнить, что состояние свертьвающей системь крови у беременньх при сахарном диабете (СД) 1 типа связано с гиперкоагуляционной готовностью вследствие резкого угнетения антитромбинового звена гемостаза. Возможно развитие микроциркуляторньх нарушений в маточно-плацентарной области, гемической формь плацентарной недостаточности. Для раннего вьявления патологии гемостаза проводят следующие исследования:

тромбо^ластографию;

определение времени толерантности крови к гепарину;

исследование активности факторов протромбинового комплекса;

определение концентрации ^ндогенного гепарина и антитромбина-Ш;

исследование количества и агрегационной активности тромбоцитов и ^ритроцитов.

Учитьвая вьсокий риск развития ДВС-синдрома у беременньх, страдающих сахарньм диабетом (СД), полное исследование коагулограммь необходимо проводить каждьй месяц. Для оценки степени поражения фетоплацентарного комплекса определяют агрегационную активность тромбоцитов на коллаген каждье 2 нед.

Среди всех факторов гемостаза у беременньх с сахарньм диабетом (СД) 1 типа наиболее точно отражает степень повреждения фетоплацентарного комплекса изменение агрегационной активности тромбоцитов. О вьраженньх нарушениях в состоянии плода свидетельствует снижение максимальной амплитудь агрегатограммь на индукцию коллагеном на 22,5% и менее, угла наклона кривой на 42 градуса и менее.

У беременньх с прегестационньм сахарньм диабетом (СД) нередко имеет место артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (гестоз). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременньм с сахарньм диабетом (СД) целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (АД). Исследование в первьй раз проводят на 18-24-й неделе гестации, при отсутствии изменений — в 32-34 нед. При вьявлении артериальной гипертензии и назначении гипотензивной терапии целесообразно повторить суточное мониторирование артериального давления (АД) через 7-10 дней для оценки ^ффективности лечения. Показания к проведению суточного мониторирования артериального давления (АД) в другие сроки — ^пизодь повьшения артериального давления (АД), отеки, протеинурия.

При среднесуточньх показателях систолического артериального давления (АД) менее 118 мм рт.ст., диастолического артериального давления (АД) — 74 мм рт.ст. у беременньх нет нуждь в проведении систематической гипотензивной терапии. При более вьсоких суточньх показателях антигипертензивная терапия необходима.

Суточное мониторирование артериального давления (АД) можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно. Целесообразно продлить исследование до 28 ч с последующим исключением первьх 4 ч наблюдения из обработки (повьшенная ^моциональная лабильность некоторьх женщин приводит к длительному привьканию к аппарату). Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете (ГСД) состоит в своевременном обнаружении и адекватной коррекции сдвигов углеводного обмена. Лечение начинают с подбора индивидуальной диеть в сочетании с дозированньми физическими нагрузками. Диетические рекомендации должнь бьть адекватнь метаболическим потребностям матери и плода. Из питания следует исключить продукть, содержащие большое количество легкоусвояемьх углеводов во избежание значительного повьшения содержания глюкозь в крови. Желательно, чтобь пища включала большое количество нерафинированньх углеводов с достаточньм содержанием клетчатки (балластнье вещества замедляют всасьвание глюкозь из кишечника в кровь). Умеренно ограничивают жирь (для профилактики чрезмерной прибавки массь тела).

Диета при гестационном сахарном диабете (ГСД) рассчитана на частье небольшие приемь пищи и направлена на предупреждение гипергликемии после едь и кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновьх тел при нормальном содержании глюкозь в крови и отсутствии гюкозурии свидетельствует об активизации липолиза вследствие недостаточного поступления углеводов в организм беременной. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.

Прибавка массь тела у женщин с гестационньм сахарньм диабетом (ГСД) должна составлять не более 10-12 кг за беременность, у женщин с ожирением — не более 7-8 кг.

Критерии компенсации гестационного сахарного диабета (ГСД) — содержание глюкозь крови натощак менее

ммоль/л, через час после едь — менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч — менее 6,7 ммоль/л. Если гликемия после едь на фоне строго соблюдения диеть превьшает указаннье показатели на протяжении 1-2 нед, пациентке показана инсулинотерапия. Дополнительнье показания к назначению инсулина при гестационном сахарном диабете (ГСД) — макросомия плода, признаки диабетической фетопатии по данньм ультразвукового исследования (УЗИ) — утолщение и отек подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия.

Для инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете (ГСД) необходимо использовать только препарать рекомбинантного человеческого инсулина. Поскольку у женщин с гестационньм сахарньм диабетом (ГСД) собственная продукция инсулина чаще всего сохранена и покрьвает базальную потребность, для нормализации углеводного обмена достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основньми приемами пищи (4-6 ЕД 3 раза в день). По мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может возрастать. Особенности лечения осложнений гестации

Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарная недостаточность, невьнашивание, гестоз и др.) основано на применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятьм в акушерстве схемам.

Лечение осложнений гестации по триместрам

Госпитализацию беременной с сахарньм диабетом (СД) в стационар осуществляют по следующей схеме.

1-я госпитализация в стационар ^ндокринологического профиля или терапевтическое отделение с ^ндокринологическими койками в I триместре беременности. Цель — коррекция метаболических и микроциркуляторньх нарушений сахарного диабета (СД), вьявление сосудистьх осложнений (ретинопатия, нефропатия и полинейропатия) и сопутствующей ^кстрагенитальной патологии, прохождение «школь диабета». Пациенток с сахарньм диабетом (СД) 2 типа, получающих сахароснижающие препарать для приема внутрь, госпитализируют для подбора инсулинотерапии при вьявлении беременности.

2-я госпитализация в стационар акушерского профиля на 19-20-й неделе гестации. Цель — коррекция метаболических и микроциркуляторньх нарушений сахарного диабета (СД), контроль динамики поздних осложнений заболевания, углубленное обследование функции фетоплацентарного комплекса, вьявление и профилактика акушерской патологии.

3-я госпитализация больньх 1 и 2 типом сахарного диабета (СД) на 35-й неделе беременности, больньх гестационньм сахарньм диабетом (ГСД) — на 36-й неделе. Цель — подготовка матери и плода к родам, родоразрешение.

Лечение осложнений беременности (антифосфолипидньй синдром, гиперандрогения, гипотиреоз, угроза прерьвания беременности) проводят по стандартньм схемам. Применение глюкокортикоидов у беременньх с сахарньм диабетом (СД) допустимо, но требует коррекции дозь инсулина. Для лечения угрозь прерьівания беременности в I триместре преимущественно используют синтетические прогестинь, не повьшающие концентрацию глюкозь в крови (прогестерон натуральньй микронизированньй, дидрогестерон), во II и III триместрах при угрозе преждевременньх родов возможно применение р-адреномиметиков с соответствующей коррекцией дозь инсулина. Гипотензивную терапию назначают по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД), примененяют р- адреноблокаторь (преимущественно селективнье), препарать центрального действия (метилдопа), антагонисть кальция (нифедипин).

Для профилактики фетоплацентарной недостаточности всем пациенткам триждь в течение беременности проводят курс метаболической и адаптогенной терапии. Лечение фетоплацентарной недостаточности проводят вазоактивньми препаратами (дипиридамол) с применением ^ссенциальньх фофолипидов, антигипоксантов (пирацетам, актовегин), возможно вьполнение ингаляций гепарина натрия.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При ослаблении родовой деятельности применяют окситоцин на фоне кардиомониторного наблюдения за состоянием плода.

Для предотвращения родовой травмь плода в результате затрудненного вьведения плечиков акушерское пособие оказьвают между потугами после проведенной ^пизиотомии.

При многоводии в родах показана ранняя амниотомия для предотвращения вьпадения петель пуповинь.

Показания для кесарева сечения в родах расширяют при отрицательной динамике в состоянии плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6-8 ч от начала регулярной родовой деятельности.

В родах обязательно применение препаратов, улучшающих маточно-плацентарньй кровоток и антигипоксантов.

В послеродовом периоде особое внимание следует уделить профилактике инфекционньх осложнений, после операции кесарева сечения необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами группь цефалоспоринов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии гестоза показана консультация окулиста (для вьявления изменений на глазном дне) и невролога (для исключения отека головного мозга).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При вьявлении осложнений беременности госпитализация необходима независимо от срока беременности.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Зффективность лечения оценивают по динамике лабораторньх показателей. При лечении гестоза дополнительно учитьвают результать суточного мониторирования артериального давления (АД), при фетоплацентарной недостаточности — параметрь гормонального профиля, даннье ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерометрии, признаков внутриутробного страдания плода (по данньїм кардиомониторного наблюдения).

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Для больньх любьми типами сахарного диабета (СД) оптимальньй для плода срок родоразрешения — 37-38 нед беременности.

После 36-й недели беременности для контроля внутриутробного состояния плода необходимо ежедневно подсчитьвать шевеления плода (в течение часа утром и вечером), проводить кардиотокографию (КТГ) (после 37 нед целесообразно проводить исследование 2 раза в сутки) и исследование кровотока в магистральньх сосудах плода (еженедельно). Необходимо применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного при риске преждевременньх родов.

Решение вопроса в пользу самопроизвольньх родов возможно при головном предлежании плода, нормальньх размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии вьраженньх осложнений диабета. Предпочтительньй метод — программированнье родь через естественнье родовье пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (возникновение множественньх свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитие признаков почечной недостаточности).

Оптимальньй метод анестезии при самопроизвольньх родах и родах путем кесарева сечения — длительная ^пидуральная анестезия.

Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете (СД) 1 типа — контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мьшечной работь возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценть также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.

При запланированном родоразрешении через естественнье родовье пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу; необходимо ввести инсулин короткого действия с учетом гликемии. Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу. При необходимости устанавливают капельницу с 5% раствором глюкозь таким образом, чтобь гликемия оставалась в пределах 5,5

ммоль/л.

Сразу после родов потребность в инсулине резко падает, иногда отсутствует совсем. Самая низкая гликемия приходится на 1-3-й день после родов, в ^тот период дозу инсулина следует свести к минимуму. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляют при переходе на обьчньй режим питания. Через 7-10 дней после родов потребность в инсулине постепенно возрастает до предгестационного уровня.

В большинстве случаев гестационного сахарного диабета (ГСД) нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Противопоказаний к естественному вскармливанию при сахарном диабете (СД) 1 типа практически нет. Исключение могут составлять тяжелье осложнения сахарного диабета (СД) — например, прогрессирование диабетической нефропатии, требующие применения лекарственньх препаратов, проникающих в грудное молоко. Для прекращения лактации можно применить дофаминомиметики по общепринятой схеме.

При сахарном диабете (СД) 2 типа во время грудного вскармливания следует продолжить инсулинотерапию, поскольку применение сахароснижающих препаратов для приема внутрь может привести к гипогликемии у ребенка. После прекращения лактации необходимо организовать консультацию ^ндокринолога для подбора сахароснижающей и симптоматической терапии.

При сахарном диабете (СД) 1 и 2 типа следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск возникновения гипогликемии), необходимости контроля уровня гликемии, мониторинга сосудистьх осложнений, артериального давления (АД), массь тела. Желателен подбор контрацепции сроком на 1,5-2 г.

Сохранение гипергликемии или потребности в инсулине у больньх гестационньм сахарньм диабетом (ГСД) после родов расценивают как манифестацию истинного сахарного диабета (СД). Приблизительно 25-50% женщин, перенесших гестационньй сахарньй диабет (ГСД), со временем заболевают истинньм сахарньм диабетом (СД). Всех женщин, переболевших гестационньм сахарньм диабетом (ГСД), следует обследовать по методике стандартного ПГТТ с 75 г глюкозь через 6-12 нед после родов для диагностики имеющихся нарушений углеводного обмена. При нормальньх цифрах гликемии назначают повторное обследование ежегодно, при вьявлении нарушенной толерантности к углеводам — каждье 3 мес. Во время последующих беременностей у женщин с гестационньм сахарньм диабетом (ГСД) в анамнезе риск повторного возникновения заболевания повьшен.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации. Под ред. В.И. Кулакова. — М.: «геОТАР-Медиа», 2006. — 538 с.

Дедов И.И. Алгоритмь специализированной медицинской помощи больньм сахарньм диабетом / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. — 2-е издание. — М., 2006. — 104 с.

Дедов И.И. Введение в диабетологию / И.И. Дедов, В.В.Фадеев — 1998.

Евсюкова И.И. Сахарньй диабет: беременнье и новорожденнье / И.И. Евсюкова, Н.Г. Кошелева — СПб., 1996. — 268 с.

Жученко Л.А. Профилактика врожденньх пороков развития у плода и новорожденного: Пособие для врачей. / Л.А. Жученко — М., 2001.

Федорова М.В. Сахарньй диабет, беременность и диабетическая фетопатия / М.В. Федорова, В.И. Краснопольский,

В.А. Петрухин — М.: Медицина, 2001. — 288 с.

Трусова Н.В. Гестационньй сахарньй диабет: факторь риска, показатели гормонального баланса и липидного обмена / Н.В. Трусова, А.С. Аметов, А.Е. Мурашко, Н.С. Казей // Русский медицинский журнал — №12. — Том 6. — 1998. — с. 764-770.

Сагрепїег М., Сои5Їап ^. Сгіїегіа їог 5сгеепіпд ЇЄ5Ї5 їог де5їаїіопаї СіаЬеЇе5 / М. Сагрепїег, ^. Сои5Їап // Ат ^ ОЬзїеї СупесоІ. — 1982. — VоI.159. — Р. 763-773.

Меїгдег В. Тїіе Огдапігіпд Соттіїїее. Зиттагу апС гесоттепСаїіоп5 ої їїіе їоигїїі іпїегпаїіопаї Могк5їіор-Сопїегепсе оп Се5їаїіопаІ ^ІаЬеЇе5 МеІІіїи5 / В. Меїгдег, ^. Сои5їап // ^ІаЬеЇе5 Саге. — 1998. — №21. — Р. 161-167.

Мікоїа Н. ОЬ5їеїгіс оиїсоте іп мотеп вдіїїі роІусу5їіс оуагіап 5упСготе / Н. Мікоїа, V. НііІе5таа, М. Наїїипеп // Нит.РергоС. — 2001. — №16. — Р. 226-229.

О’ЗаІІіуап ^. ЗиЬ5е^иепЇ тогЬіСіїу атопд де5їаїіопаї СіаЬеїіс мотеп / ^. О’ЗаІІіуап, Н. ЗиїїіегІапС, ^. Згомег5 / Nевд Уогк, СїіигсіІІ ^ІVІпд5Їопе, 1984. — Р. 174-180.

Зіуап Е. !трасї ої їеїаї геСисЇіоп оп їїе іпсіСепсе ої де5їаїіопаї СіаЬеЇе5 / Е. Зіуап, Е. Матап, С. Нотко // ОЬ5ЇеЇ. СупесоІ. — 2002. — №99. — Р. 91-94.

МеІІег К. ^Іадпо5І5 апС тападетепї ої де5їаїіопаї СіаЬеЇе5 / К. МеІІег // Атегісап їатіїу Рїіу5ісіап. — 1996. — №53 (6). — Р. 2053-2057; 2061-2062.