Глава 17 Чтобыі сохранить промежность

Опасение травми промежности — один из самих часто обсуждаемих вопросов,

когда речь идет о кесаревом сечении по желанию женщиньї.

Среди женщин-гинекологов, которьіе предпочли для рождения собственного ребенка плановое кесарево сечение, четьіре из пяти признались, что прежде всего они стремились избежать повреждения тканей промежности .

Когда в медицинских журналах пишут о «профилактическом кесаревом сечении», в качестве одного из мотивов указьівается предупреждение «тазовьіх расстройств», которьіе приводят к недержанию мочи и кала, снижению сексуальной чувствительности и опущению органов.

В ^поху кесарева сечения «по заказу» необходимо помнить, что факторьі риска относительньї.

Опубликованнье данньїе

Вероятность развития недержания мочи и кала у женщин после вагинальньїх родов действительно существует, и ^то подтверждают многочисленньїе исследования. Норвежские ученьїе обследовали более 15 тьісяч женщин, живущих в одном регионе: случаи недержания мочи при физическом усилии или стрессе отмечались у 12,2% родивших вагинальньїм путем, у 6,9% перенесших операцию кесарева сечения и у 4,7% нерожавших . Бьіло доказано, что кесарево сечение в случае рождения двойни и вообще при многоплодньїх родах уменьшало число таких случаев .

О недержании кала женщина редко расскажет сама. Однако опрос 242 матерей, рожавших через естественньїе родовьіе пути (и не имевших каких-либо видимьіх разрьівов анального сфинктера) показал, что у двенадцати из них наблюдалась недостаточность сфинктера заднего прохода, которая вьіражалась, в том числе, в недержании кишечньїх газов в течение более чем 12 месяцев . Аналогичньїе результатьі бьіли полученьї при обследовании 1667 женщин, родивших в одной и той же клинике в течение 6 месяцев. Из них у 6% бьіли жалобьі на недержание кала в связи с недавними или предшествующими родами .

Ознакомившись с множеством публикаций, посвященньїх разрьівам промежности после родов, мьі можем заключить, что с ^той точки зрения наиболее опасними являются случаи наложения щипцов после длительних, трудних родов.

В наши дни убедительно доказано, что ^пизиотомия (рассечение промежности) не предупреждает разривов, и что применение вакуум-зкстрактора не так опасно для промежности, как наложение щипцов. К тому же виводу пришли австралийские исследователи, которие изучали при помощи ультразвукового метода (ігапкіаЬіаі иіігакоипй), как влияет рождение ребенка на подвижность тазових органов . В частности, измерялась степень «опущения шейки мочевого пузиря», при форсированном видохе с закритими носом и ртом. Оказалось, что опущение шейки мочевого пузиря виражено гораздо сильнее после родов с наложением щипцов (в среднем оно составило 14,5 мм) по сравнению с таковим после родов с использованием вакуум-зкстрактора 9 мм), «нормальних» вагинальних родов 7,2 мм), кесарева сечения во втором периоде родов

мм) и в первом периоде 2,6 мм).

Недостаточность анального сфинктера после родов изучается сегодня с использованием нових, современних методов. Степень повреждения нервних волокон оценивается при помощи ^лектромиографических исследований, которие позволяют

наблюдать за процессами нарушения и восстановления иннервации сфинктера . Ультразвуковой метод (анальная ^ндосонография) показал, что после рождения первого ребенка повреждения анального сфинктера обнаруживаются у 35% женщин .

О чем говорят зти данньїе

Приведенние више цифри еще требуют осмисления и обсуждения. Во-первих, по оценкам норвежских учених, кесарево сечение может предупреждать недержание мочи у женщин лишь до 50 лет. Позже данное нарушение встречается с одинаковой частотой у всех вне зависимости от способа, которим они рожали ребенка. Во-вторих, операция позволяет предупредить повреждения промежности и анального сфинктера только в том случае, если она била виполнена до раскрития шейки матки на 8 см .

Однако, что еще более важно — все ^ти исследования били ви полнени на базе обичних крупних больниц.

Рефлекс изгнания плода

Опит наблюдения за родами в больнице и дома убедил меня в том, что лучший способ защитить промежность и избежать больших разривов — как можно меньше отклоняться от физиологической модели. Иними словами, создать условия для возникновения истинного рефлекса изгнания плода[11,] .

Меня часто просят обьяснить разницу между рефлексом изгнания плода и тем рефлексом, которьій вьізьівается давлением головки (или ягодиц) ребенка на мьішцьі промежности . Настоящий рефлекс изгнания плода может возникать намного раньше опускания предлежащей части или намного позже. Он может возникнуть до того, как шейка матки полностью раскрьілась, или, наоборот, после полного раскрьітия. Часто его не бьівает вовсе, потому что необходимьім условием для его возникновения является обстановка полного уединения и покоя (ргіуасу).

Мне ^тот рефлекс хорошо знаком по домашним родам. Я сльїшу его характерньїй звук, сидя в соседней комнате и прислушиваясь к тому, что происходит с роженицей, когда муж отправляется в магазин, и рядом с ней не остается никого, кроме опьітной, по-матерински заботливой доульї, молчаливой и старающейся не привлекать внимания. В моей практике не так уж часто встречались случаи, чтобьі истинньїй рефлекс изгнания плода возникал в присутствии отца ребенка. ^тот рефлекс вьіражается в короткой серии непреодолимьіх сокращений, не оставляющих возможности для произвольньїх движений; женщина может принимать самьіе неожиданньїе позьі (часто асимметричньїе, с наклоном вперед). Мне представляется, что он обусловлен резким угнетением функции неокортекса («мозга интеллекта»). Благодаря ^тому становится возможньїм вьіделение сложного гормонального «коктейля». Происходит мощньїй вьіброс гормонов группьі адреналина, и свидетельство тому — внезапно возникающий сильньїй страх, предшествующий непреодолимьім схваткам (нередко — страх смерти: «Сейчас умру.» «Я умираю!» и

т.п.) , и стремление женщиньї ухватиться за что-то, принять вертикальное положение.

верньїй признак резкого вьіброса окситоцина.

Следует иметь в виду, что термин «рефлекс изгнания плода» впервьіе предложила Найлс Ньютон, изучая факторьі, влияющие на течение родов у мьішей — млекопитающих, чей неокортекс развит намного меньше, чем человеческий. ^тот рефлекс может возникать у женщин при условии, если резко снижается активность неокортекса — то есть когда стирается то сугубо человеческое, что мешает ^тому процессу. Вот еще один повод упомянуть о том, как похожи родьі у человека и у животньїх.

Весьма поучительньїм бьіл случай, когда мощньїй рефлекс изгнания плода возник после бокала шампанского. ^то произошло в больнице Питивье примерно в 1980 году. Женщина находилась в двухместной палате, родьі шли не слишком активно. Ее соседка, которая уже праздновала рождение своего ребенка, угостила будущую маму бокалом шампанского. В результате одна за другой последовали такие сильньїе схватки, что ребенок родился прямо по пути в родильньїй зал. Предполагаю, что пузьірьки газа ускорили всасьівание алкоголя, и он немедленно подействовал на активность мозга: никакое другое вино не визвало би такого ^ффекта. Так или иначе, свою способность расслаблять, снимать внутренние зажими шампанское доказивало не раз, когда нужно било создать ^ротическую обстановку, внести непринужденность. Недавно я разговаривал с Доминик Маркетт, домашней акушеркой родом из ^перн^, знаменитого винодельческого центра Шампани. Будущим родителям, которие готовятся к домашним родам, она всегда советует поставить в холодильник бутилку шампанского, по официальной версии — чтоби потом отпраздновать рождение ребенка. Но время от времени акушерка использовала его по другому назначению: предлагала бокал будущей маме для снятия напряжения. Я привел ^ти случаи для того, чтоби обьяснить и проиллюстрировать природу данного рефлекса.

Я не припомню случая, чтоби после родов с настоящим, без помех, рефлексом изгнания плода мне пришлось зашивать разриви промежности. Пожалуй, одна из многих возможних причин — то, что женщина чаще всего в ^тот момент наклоняется вперед, например, встает на четвереньки. В таких позах механизм раскрития вульви не такой, как в других положениях. Сначала более бистро откривается передняя часть вульви; затем обично несколько замедляется разгибание головки; когда показивается личико ребенка, то подбородок повернут чуть в сторону. Пользуясь случаем, упомяну, что если все-таки произойдет незначительний разрив (обично потому, что не било истинного рефлекса изгнания плода), то я не зашиваю его. Если женщина в течение двух недель не будет разводить ноги (избегая осмотра промежности, пози лотоса и т.п.), рана прекрасно заживет.

Одно из преимуществ термина «рефлекс изгнания плода» — в том, что он подчеркивает то общее, что роднит различние явления нашей сексуальной жизни. Как

указивает Найлс Ньютон , при рефлексе виброса молока, рефлексе семяизвержения и при рефлексе изгнания плода всегда происходит внезапний мощний виброс окситоцина. А виделение окситоцина всегда очень сильно зависит от факторов окружающей среди.

На сегодняшний день, если для нас важнее всего сохранить промежность, то следует признать, что тактика планового кесарева сечения в момент, соответствующий предполагаемому сроку родов, может считаться вполне оправданной. Она и в самом деле будет обоснованной до тех пор, пока условия возникновения рефлекса изгнания плода не будут в должной мере поняти, пока будут приниматься во внимание только критерии двадцатого столетия. Совсем другое дело, если ми введем критерии двадцать первого века, в частности, если ми признаем, что «научное познание любви» — один из важнейших аспектов современной научной революции.