ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙРОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВИ

И МЕХАНИЗМ СОКРАЩЕНИЯ МИОМЕТРИЯ

Центральной проблемой в современном акушерстве является регуляцня родовой деятельности, так как вьіяснение сущности механизмов, стимулирующих сократительную деятельность матки, — необходимая предпосьілка к уменьшению количества пато- логических родов, оперативних вмешательств, гипо- и атониче- ских кровотечений и снижению перинатальной смертности.

Внедрение в медицинскую практику нових фармакологиче- ских препаратов и методов немедикаментозного воздействия зна- чительно расширило возможности практических врачей при ле- чении аномалий родовой деятельности. Однако зто не решило проблеми регуляции гладкомьшіечного тонуса, так как в значи- тельной степени связано с превалированием змпирических методов в процессе поиска нових лекарственньїх средств, особенно при изискании препаратов миотропного действия, и отсутствием в настоящее время достаточно глубокого знання механизмов, фор- мирующих тонус гладких мьпіщ при осложненном течении беременности и родов и сократительную деятельность матки в процессе родового акта.

В ходе многолетних исследований природи мишечного сокращения существенние успехи бьіли достигнути в решении центральних проблем биологической подвижности:

вьіявлении ультраструктури сократительного аппарата;

изучении физико-химических свойств и механизмов взаимо- действия основних сократительних белков — актина и миозина;

поиске путей превращения химической знергии аденозин - трифосфорной кислоти (АТФ) в механическую;

в сравнительном анализе морфофункциональньїх свойств сократительньїх систем разнообразних мьшіечньїх клеток.

Вопросами регуляции мьшіечной деятельностн стали заюшаться только в последнее десятилетие, причем зти исследования со- средоточенн, главним образом, на виясненим пускових механизмов самого сократительного акта [Пинаев Г.

В настоящее время общепризнано, что механическая работа, производимая различньши контрактильннми системами живой клетки, в том числе и механическая работа сокращающейся мьші- цьі вьшолняется за счет аккумулированной в АТФ знергии и свя- зана с функционированием актомиозиновой аденозинтрифосфа- тазьі (АТФ-азьі). Связь между процессом гидролиза и сокращением несомненна [Пантелеева Н. С., Красовская И. Б., 1985]. Кроме того, понимание молекулярного механизма мьшіечного сокращения, также требующее точного знання характера мьшіечного сокращения и структурного взаимодействия между актином и мио- зином, позволит еще более углубить знание молекулярних процессов, связанних с работой актомиозиновой АТФ-ази.

Анализируютсябиохимические механизми, обеспечивающис регуляцию знергетики и сократительного аппарата мишечной клетки, обсуждается связь зтих биохимических механизмов кон- троля АТФ-ази с феноменом мишечного утомления [Дьшник 3. В., 1985]. Показателями утомления в сокращающейся мишце являются уменьшение сили сокращения и скорости ее нарастания, а также снижение скорости расслабления. Так, величина сили, раз- виваемой мишцей при одиночном сокращении или в изометри- ческом режиме, как и максимальная скорость укорочення мншцн пропорциональна активности АТФ-ази актомиозина, а скорость расслабления коррелирует с активностью АТФ-ази ретикулума.

В последние годи все больше исследователей уделяют внимание изучению особенностей регуляции сокращения гладких мишц. Зто привело к появленню различних, зачастую противоречивьіх точек зрения, концепций, гипотез. Гладкие мишци, подобно любим другим, сокращаются в ритме взаимодействия белков — миозина и актина. В гладких мишцах продемонстрирована двой- ная система Са2+ — регуляции актин-миозинового взаимодействия, а следовательно, и сокращения. Наличие нескольких путей регуляции актин-миозинового взаимодействия, по-видимому, имеет большой физиологический смисл, так как надежность регуляции повишается при деятельностн двух или более контрольних систем.

Установлен ряд закономерньїх измєнєний физиологических и биохимических показателей, характеризующих расслабление глад- кой мускулатури под ВЛИЯНИЄМ лекарственньїх средств, особенно спазмолитиков: увеличение мембранного потенциала, наблюдае- мое одновременно с угнетением спонтанной или вьізванной пи- ковой активностью [Бакшеев Н. С., Орлов Р. С., 1976, и др.], снижение поіребления кислорода гладкими мьшщами и содержания в них АТФ, повьшіение концентрации аденозиндифосфорной кислоти (АДФ), аденозинмонофосфорной кислоти (АМФ) и цик- лического 3,5-АМФ.

Регуляции сократимости миометрия посвященьї два обстоя- тельних совремснних обзора литератури М. Е. Сагзіеп, І. Б. Міі- Іег (1987) и 8. У/тау (1993), к которьш ми и отсилаем читателя. В конечном счете при срочних родах наступает синхронизация и стимуляция активности миометрия, приводящая к изгнанию плода.

Г. 3. Райс, Г. Дженкин, Дж. Д. Торберн (1991) для понимания характера внутриклеточнмх собитий, вовлеченних в процесе сокращения миометрия, и его регуляции предлагают следующую модель, когорая включает в себя четьіре взаимосвязанних процесса:

взаимодействие сигнала (например, окситоцин, ГІГЕ?) с мембранними рецепторами клетки миометрия или с злектрической деполяризацией клеточной мембрани;

стимулируемое кальцием перетекание фосфотидилинози- тола в пределах мембрани и висвобождение инозитола трифосфа- та (мощного внутриклеточного активатора) и арахидоновой кислоти;

синтез простагландинов (ГІГЕ? и ПГФ2) в миометрии, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция и образованию точек соединения в межклеточних промежутках;

зависимое от кальция фосфорилирование легкой цепи мио- зина и сокращение мишц.

Расслабление миометрия достигается посредством процессов, зависимих от циклического АМФ и протеинкинази С.

Простагландини (как зндогенние, так и зкзогенние) оказива- ют ряд стимулирующих воздействий на миометрий.

Во-первьвс, они могут воздействовать на секреторние рецептори мембрани, стимулируя перетекание фосфотидилинозитола в пределах мембрани и последующие собьгтия, ведущие к мобили- зации кальция и сокращению матки.

Во-вторих, возбуждающие простагландини (ГІГЕ? и ПГФ2), синтезируемие в миометрии после вьісвобождения арахидоновой кислоти, могут мобшшзовать больше кальция из саркоплазмати - ческой сети и увеличить чрезмембранное перемещение кальция, действуя как ионофори.

В-трєтьих, простагландини увеличивают злектрическое свя- зивание контуров клеток посредством индуцирования образова- ния точек соединения в межклеточних промежутках.

В-четвертьіх, простагландини обладают високой диффузион- ной способностью и могут диффундировать через клеточньїе мембрани, тем самим усиливая сцепление клеток би охимическим путем.

Известно, что миометрий чувствителен к действию зкзоген- них простагландинов во время беременности. Введение простагландинов или их предшественника — арахидоновой кислоти — позволяет обойти локальное подавление биосинтеза простагландинов угнетающим дайствием фосфолипази. Позтому зкзоген- ние простагландини могут найти доступ и стимулировать каскад внуїриклеточних собитий, приводящих к синхронизации и уси- лению сокращений миометрия.

Такие воздействия простагландинов приведут к усилению начального стимулирующего сигнала (независимо от того, будет ли зто плодннй или материнский окситоцин, или же простагландини из амниона или из отпадающей оболочки матки) и к увеличе- нию интенсивности сокращений, обусловленному возрастанием как числа активних клеток, так и мощности сокращения, генери- руемого одной клеткой.

Процессн, способствующие развитию связанних с родами сокращений матки, являются взаимосвязанннми, и каждий процесе может иметь дополнительние обходние пути метаболизма на любом уровне, в результате чего может оказаться, что желае- мие действия рада лекарственних средств (например, токолити- ков) не будут достигнути.

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОМЕТРИЯ В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

Существенно отметить, что исследования, направлсннне на изучение архитектоники миометрия и анатомо-гистологическис исследования строения матки, показали, что матка к концу беременности по длиннику увеличивается до 36 см, ширина ее достигает 25 см, толщина (передне-задний диаметр) тела до 24 см [Груз- дев В.

По мнению К. П. Улезко-Строгановой (1939), мощний слой гладкой мускулатури, составляющий средний слой матки по ходу и направленню волокон, представлен тремя пластами: наружньш и внутренним — продольньш и средним — кольцевидньїм. Те же слой продолжаются и в шейку, постепенно утончаясь, причем особенно утончается кольцевидний слой. Аналогичнне суждения висказивали ранее Верт и В. С. Груздев (1898, 1922).

Представляет интерес работа казанского ученого (ученика Груздева В. С.) Б. С. Тарло (1931) о строении маточной шейки у небе- ременньїх женщин и об изменениях ее во время беременности в связи с учением о нижнем сегменте матки. Установлено, что на- чиная со 2-го месяца беременности просвет истмуса начинает постепенно разверповагься, принимая участе в образовании яйце- вой полости, и зто развертвание в норме уже к началу 5-го месяца бьтает закончено и с зтого момента до конца беременности (при отсутствии схваток) внутренний зев образует границу между плодовместилшцем, в котором участвует также нижний маточний сегмент, и шейкой, при зтом длина истмуса к концу беременности достигает 7 см. Мишци матки, начиная с 4-го месяца беременности, как в области тела, так и в области нижнего сегмента матки располагаются параллельннми пластинками и до конца беременности мускулатура нижнего сегмента мало чем от- личается от мускулатури тела, хотя в последнем она все же тол- ще. С началом схваток НИЖНИЙ маточний сегмент прогрессивно истончается и растягивается. Растягивающаяся зона матки достн- гает места платного прикрепления брюшини к передней стенке органа. На висоте зтого места и располагается то, что називают «конгракционним кольцом».

Классической следует считать работу Н. 3. Иванова (1911,1926), которий, изучая мускулатуру связок матки вместе с распределе- нием мьшіечньїх пучков в самой матке, вьіявил рад интересних закономерностей, которьіе находят своє подгверждение и в кли- нических наблюдениях современньгх авторов. Автор показал, что круглая связка имеет форму треугольной лентьі и представляет собой мьшіечньїй пласт толщиной 5—7 мм в небеременном состоянии, при зтом связка, развершваясь при приближении к матке, одевает собой переднюю поверхность ее тела почти полностью, т. е. начиная тотчас ниже прикрепления труб и кончая тем мес- том, где брюшина отходит от передней поверхности матки и ко- торая служит нижней границей тела матки. Мшпечньїе пучки связки имеют продольное направление по отношению к связке.

Если проследить далее распределение самих поверхностних пучков, перешедших со связки на переднюю поверхность матки, то видно, что зти пучки переходят на переднюю поверхность мат-ки, будучи распояоженьї в поперечном направлений к длинной оси ее. На средней линии матки мьшіечньїе пучки связок той и другой сторони при встрече друг с другом загибаются большей частью вниз и ложатся рядом. От зтого по средней линии передней поверхности матки образуется большой срединньїй пучок, вьіступающий над уровнем перешедших со связки поперечно идущих пучков.

В периферических частях правого и левого боков тела матки главное направление пучков, идущих от наружного слоя передней стенки спереди-назад, перепендикулярно оси матки. При зтом с наибольшим постоянством видерживают зто направление мьі- шечние пучки тела матки, находящиеся близко от граници шейки матки, именно здесь зти поперечние пучки наиболее толс- тьі,сильньї и наиболее длинньї так, что даже заходят в заднюю стенку шейки матки (рис. 52).

Такие же поперечно идущие мьшіечньїе пучки вцдньї на зна- чительной толщине боков матки, в особенности же они изобилу- ют над границей между телом и шейкой (рис. 53). Р и с. 54. Срез шейки матки с ее полостью. Предотавлен общий характер реслолоїжения мииіечних пучков а шейке. Особенностью расположения мьшіечньїх пучков в шейке, по Н. 3. Иванову, является то, что главная масса мьшіечньїх пучков в шейке єсть непосредственное продолжение мьшіечньїх пучков наружного и сосудистого слоев тела матки и весь комплекс мьшіечньїх пучков, занимающий почти всю толщу шейки, идет прямо вниз. От зтого комплекса отходятМЬІ- шечньїе пучки поодиночке внутрь, по направленню к слизистой оболочке, причем они делают загибьі, меняя своє направление на более горизонтальнеє, и такое отхождение отдельних мьшіечньїх пучков внутрь наблюдается на всем протяжении шейки маїки сверху до низу. Загнувшиеся мьшіечньїе пучки подходят к слизистой оболочке в перпендикулярном к ней направлений, куда бьі ее поверхность ни бьіла обращена (рис. 54).

Ми привели зти данние подробно, так как они имеют огром- ное значение в понимании механизма развертьівания нижнего сегмента матки, его активной роли в процессе родового акта и в механизме раскрития шейки матки при родах.

За счет подобного расположения мьшіечньїх пучков во время родов вначале отмечается раскрьітие шеечного канала и мьшіеч- ние пучки служат настоящими расширителями шейки матки. В то же время подслизистнй слой мишц, по мнению автора, на- столько слаб, что не может при своем сокращении противодейст- вовать растягивающему действию описьіваемой мьшіечной системи. При зтом становится понятньїм почему раскритие шейки матки идет постепенно сверху, начинается с внутреннего зева — верхние пучки короткие и менее изогнутн, с них начинается пер- вий зффект действия сокращения зтой группи мишц, по мере раскрития шейки матки постепенно випрямляются изогнуше более нижние пучки, и лишь после их випрямлення начинается их растягивающее действие. Такое вьтрямление мишц происходит последовательно, начиная с верхних и кончая самими ниж- ними, раскривающими наружний зев. Автор делает весьма важний вивод о том, что нет деления на сокращающуюся активную (верхнюю) и растягивающуюся пассивную части.

Проф. Н. 3. Иванов считает, что все части матки активни во время родов: и при раскрьггии шейки, и при поступательном движении плода мьшщьі нижнего сегмента и шейки должньї при- нимать самое активное участие; зффект действия мишц зависит от направлення мьшіечньїх пучков. В периферических слоях бо-ков матки толстий слой поперечно идущих сильних мьшіечньїх пучков при своем сокращении суживает пал ость маїки в направлений, поперечном к ее оси, а так как самне толстие и самие длннние мищечние пучки находятся на уровне перехода тела в шейку матки и позтому самое сильное действие зтой группи мишц далжно бьпь тотчас над шейкой. Работами современних авторов [Ласси Н. И., Железнова Б. И., Ріпіо еі аі., 1964, 1967, 1975] показано, что мишца маткн пред- ставляет собой сложно организованную систему функционально неоднозначних гладкомишечних клеток и необходимо учитивать возможность ее функцнональной гетерогенносте. С зтих пози- ций определенньш интерес представляет учение о зависимости функционального состояния гладкомишечного пучка от его про- странственной ориентации в отдельном слое, учитьівая, что каж- дий слой миометрия женщини представлен трехмерной сетью мишечних пучков. Ріпіо (1967) полагает, что клнннцисти акушери и до настоящего времени недостаточно оценивают состояние нижнего сегмента и шейки матки при беременности и в родах, и три слоя имеют различную спонтанную активность. При зтом внутренний и средний слой имеют схожую активность, но в боль- шинстве случаев спонтанная активность внутреннего слоя више, чем таковая наружного. При зтом виявлено, что окснтоцин оказьівает зффект повьшіением спонтанной маточной активносте всех трех слоев. В то же время внутренний и средний слой (зкспери- ментьі на крисах) сокращаются с високой частотой и наимень- шей интенсивностью, чем наружньїй. Зто отличие внутреннего и среднего слоя от наружного автор связивает с тем, что наружньїй слой имеет другое змбриологическое происхождение. Исходя из зтих данних, автор подчеркивает, что спонтанная маточная активность, включая дородовьіе сокращения матки типа Брекстона Гикса, первоначально начинаются в одном или нескольких участ- ках внутреннего слоя и затем трансформируются к другим слоям.

Новейшими исследованиями о физиологии нижнего сегмента матки во время беременности, родов [Рауасі, УошвеГ, 1973], изуче- ние гистологической картини нейровегетагшвньїх рецепторов влагалищной части шейки матки (ВейгіесЬе еі аі., 1973], зависимости между структурой миометрия и влиянием стимуляции и подавления сократительной деятельностн матки [ВапІоБ еі аі., 1973] било показано, что истмус подвергается прогрессивной гипер- трофии и удлинению и его сфинктер остается очень плогним кон- тракцнонним кольцом, по крайней мере, до конца 24-й недели беременности. При зтом нижний сегмент матки формируется це- ликом из пролонгнрованного и гипертрофированного истмуса. Верхний истмический сфинктер начинает подвергаться релакса- ции задолго до нижнего сфинктера и зто єсть результат постепен- ного развертьшания истмуса сверху по направленню книзу. При зтом у бальшинства первобеременних верхний сфинктер стано- вится полностью релаксированним приблизительно за 3—4 нед до родов. У повторнобеременних зто не наблюдается до І периода родов и головка опускается глубоко во вход в таз, как только верхний сфинктер полностью релаксируется. Отмечаются также изменения во время родов: сглаживание шейки матки зависит от релаксации нижнего сфинктера и при ненормальних сокращени- ях истмуса отмечается замедленное продвижение головки и замедленное раскрьггие маточного зева. При зтом образующееся кольцо сужения — шеечная дистоция является причиной локальних ненормальних сокращений верхнего или нижнего сфинктера.

В настоящее время общепринятим является деление миометрия на 3 слоя: субсерозньїй из продольних пучков, средний из циркулярних пучков и подслизистьій из продольних пучков. Пред-ставлення о направлений хода мьшіечньїх пучков в отдельних слоях миометрия в последние годи несколько ИЗМЄНИЛИСЬ. Так, некоторьіе автори указивают, что подслизисіий (внутренний) ми- шечньїй слой состоит из циркулярних (а не продольних) пучков, а средний (сосудистьій) — из мьшіечньїх пучков, идущих в разно- образньгх направленнях. Другие автори вообще не обнаружилн закономерности в направлений мьшіечньїх волокон в стенке матки [Железнов Б. И., 1975].

Исследование злектромиографической активности шейки матки [Рартіаг еі аі., 1987] показали, что ее наибольшая активность зарегистрирована в момент схватки, базальная активность — сра- зу после амниотомии и в активную фазу родов. При наименее зрелой шейке отмечена максимальная злектромиографическая активность после амниотомии, при зтом в теле матки не зареги- стрировано злектромиографических разрядов. При назначений окситоцина зти разряди группируются, увеличиваетея их интен- сивносіь, они синхронизируются с начинающимися схватками. Соотношение разрядов шейки и тела матки составляет больше единици при незрелой шейке и менее единици — при зрелой. По мере прогрессирования родов злектромиографическая активность тела матки начинает преобладать. В начале родов после амниотомии в шейке отмечается наибольшая активность.

Возможни также два механизма раскрьпмя шейки матки в течение родов [ОБЕ, Тауіог, 1989; ОаодЬ еі аі., 1989]:

продольное сокращение стенок матки, визивающее повьшіение внутриматочного давлення;

радиальное напряжение по мере продвижения головки по шейке матки.

До настоящего исследования не било метода раздельного из- мерения внутриматочного давлення и радиального напряжения. Автори сконструировали преобразователь напряжения, которий минимально реагировал на рост внутриматочного давлення. Зонд с 4 такими преобразователями помещали между головкой плода и шейкой матки матери вдоль длинной оси плода. Находящийся на конце зонда преобразователь внутриматочного давлення позво- лял в зто же время измерять и амниотическое давление. Установлена возможность радиального напряжения в раскрьггии шейки матки во время родов.

БИОХИМИЧЕСКАЯ, БИОФИЗИЧЕСКАЯ, ЗЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОСТРУКТУРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОКРАТИТЕЛЬНОГО АППАРАТА МАТКИ В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

Изучение основного структурно-функционального субстрата — миоцитов матки показало, что, по сравнению с концом беременности (38—40 нед), при нормальной родовой деятельностн мио- цитн значительно увеличеньї в размерах, «светлие» и «темние» клетки представлень! в одинаковом количестве.

Вьіявленное нами [Абрамченко В. В., Бибилейшвили 3. В., Чхе- идзе А Р., 1987] увеличение активности дьіхательннх ферментов — сукцинатдегидрогеназьі, цитохром-С-оксидазьі и суммарного со-держания нуклеинових кислот в митохондриях, указьівает на високий уровень окислительно-восстановительньїх процессов в клет- ках миометрия при нормальной родовой деятельностн, а также на возможное участив зтих органелл в усилении биосинтеза клеточ- них белков.

Обнаруженное в наших исследованиях повишение активности креатинфосфокиназьі в гомогенате мьшщьі матки при нормальной родовой деятельностн говорит о наличии зтого фермента в миометрии и его роли во время родовой деятельностн. Повншен- ная активность креатинфосфокиназьі в митохондриях мьішци матки может указнвать на место приложения действия зтого фермента в сложной системе регуляции процессов сокращения миометрия в родах.

Ми проследили за изменениями, происходящими в сократи- тельном аппарате мьшщьі матки на глицеринизированньїх мьі- шечньїх моделях и установили, что пучки глицеринизированньїх клеток, под действием АТФ развивают наиболее внсокое напря- жение.

ТіуЬш (1991) при изучении регуляции миозина гладких мишц указьівает, что фосфорилирование легких цепей миозина гладких мишц является ключевой реакцией, необходимой для развития напряжения. Нативнне тонкие филаментьі участвуют в регуляции актомиозинового взаимодействия. Фосфорилирование миозина начинается с возрастания внутриклеточной концентрации Са2+, которие опосредуются через систему вторичних посред- ников.

Для вияснення структурних особенностей сократительного аппарата мьішци матки при ее различном функциональном состоянии (конец беременности, нормальная родовая деятельность, слабость родовой деятельностн, проведение родостимулирующей терапии) ми использовали метод рентгеноструктурного анализа, имеющий високую информативность и позволяющий судить о межатомних и межмалекулярннх расстояниях в веществе. Про- веденное нами изучение рентгенограмм пучков глицеринизиро- ванньїх клеток, приготовленньгх из мьшщн матки при нормаль- ной родовой деятельности, показало наличие слабих (из-за зна- чительного малого содержания миозина в гладкой мишце), но вираженних следов меридианальной дуги соответствующей пе- риодичности 5,1 А и уплотнений или пятен на зкваторе душ пе- риодичностьи 9,8 А, что указивает на существование ориентации фибриллярних белков в сокрагательном аппарате клеток миометрия, с чем далжно бить связано развитие пучками зтих клеток високого напряжения под действием АТФ, а маткой в целом — вираженной сократительной деятельности. В конце доношенной беременности данньїе пучков глицеринизированних клеток ука- зивакгг на дезориентированне фибриллярних белков в сократи- тельном аппарате клеток миометрия, которое, видимо, является одним из факторов, обусловливающих отсугствие високого напряжения, развиваемого пучками зтих клеток под действием АТФ, и вираженной сократительной деятельности матки в зти сроки беременности.

С позиций перинатальной охрани плода при лечении слабости родовой деятельности особое место принадлежит изучению структури и функции плаценти. Как указивает Н. Н. Ваганов

, отдельного направлення заслуживает разработка проблеми недостаточности плаценти.

Проведенное нами злектронно-микроскопическое исследование плаценти при нормальной родовой деятельности показало, что ультраструктура ее мало чем отличаетея от таковой в конце доношенной беременности. В гомогенате и митохондриях ткани плаценти при нормальной родовой деятельности, в сравнении с доношенной беременностью, увеличена активность сукцинатде- гидрогенази, цитохром-С-оксидазм, креатинфосфокиназн и сум- марное содержание нуклеинових кислот. Следовательно, направ- ленность указанних изменений в плаценте соогветствует таковьш в мьшще матки.

Увеличение суммарного содержания нуклеинових кислот в крови можно обьяснить повишенним их образованием в мио- метрии и плаценте во время вираженной родовой деятельности. По зтой же причине увеличиваетея активность креатинфосфоки- нази, последнее, ВИДИМО, также обусловлено повишенной про- дукцией зтого фермента в ткани миометрия и плаценти н его поступлением в кровяное русло.

При слабости родовой деятельности в тонкой структуре мио- цитов матки и в митохондриальной фракции зтих клеток происходит цельш рад изменений, доминирующими среди которих являются признаки дезорганизации преимущественно в миофи- ламентах и особенно в митохондриях, на фоне которих обнару- живаются изменения активности изученньгх ферментов и содержания нуклеиновьіх кислот.

Так, миоцитьі матки набухают, имеют «светлий» вид. Меж- клеточньїе пространства расширеньї и заполненьї пучками фиб- рилл коллагеновьіх волокон и гетерогенньш аморфним материа- лом различной злектронно-оптической плотности. Несколько просветленная основная мембрана на отдельньїх участках разбух- шая и фрагментированная. Вьфажен отек саркоплазми в около- сарколемной области, сопровождающийся появлением пустих пространств, заполненних отечной жидкостью в зоне сокращения миоцитов. В зтой же зоне наиболее резко виражени отек, набухание и дезориентация миофиламентов с более вьісокой злек- тронно-оптической плотностью.

В большинстве миоцитов уменьшено число органелл, а в со- хранившихся преобладают явлення дезорганизации. Мембрана саркоплазматической сети резко фрагментирована. Зргастоплаз- ма деіранулирована, нефиксированние рибосоми встречаются редко. Комплекс Гольджи в большей части клеток не обнаружи- вается. Большинство митохондрий имеет лишь остатки крист с размьгтми или зернистими контурами.

Таким образом, внявленние нами изменения в ультраструкту- ре миоцитов матки, в митохондриальной фракции зтих клеток указивают на существование (при слабости родовой деятельно- сга) дезориентации миофиламентов и нарушения структури ми- тохондрий — субсграта окислительного фосфорилирования, про- исходящего в кристах и злементарних частицах зтих органелл.

При слабости родовой деятельностн пучки глицеринизирсван- них клеток мишци матки под действием АТФ развивают значи- тельно меньшее напряжение, чем при нормальной родовой дея- тельности. Рентгенограмми их напоминают таковьіе клеток мишци матки в конце доношенной беременности. Такое изменение ренггеновской дифракционной картаньї может указьшать либо на нарушение структури самих молекул, либо на разупорядочен- ность во взаимной ориентации молекул друг с другом.

Следовательно, дезориентация молекул или клеток относитель- но друг друга может приводить к изменению сократимости мишци и уменьшению напряжения, развиваемого мьшіечной модель», приготовленной путем глицеринизации. Указанное виявлено нами в конце доношенной беременности и при нарушении сократительной способности матки при слабости родовой деятель- ности.

Злектронно-микроскопические исследования плаценти при слабости родовой деятельностн виявляют однотипньїе с миоци- тами матки изменения и они сводятся к следующему — развива- ется уплощение плазмодиального трофобласта, базальной мембрани и капилляров. Уменьшается число микроворсин с их характерним утошцением и булавовидним расшнреннем. В цито- плазме плазмодиотрофобласта значительно уменьшаетея количе- ство митоховдрий, матрикс которих становится более темним. В синщпиотрофобласте увеличиваетея количестао аморфного ве- щества. Клетки Лангерганса увеличиваютея в размерах, но в них уменьшаетея количестао митохондрий, а матрикс становится более просветленним. Базальная мембрана значительно утолщает- ся. Во всех клеточних злементах зндоплазматический ретикулум представлен в виде небольших везикул, покрших гранулами, РПН. Обнаружение молодих ворсин и гиперплазия капилляров могут считаться характерним признаком развития компенсаторних реакций.

В митохондриальной фракции плаценти органелли имеют раз- личньїе размерьі, от небольших до крупних. Как в митохондриях миоцитов, только в некоторих нз них сохранени остатки крист и изредка обнаруживаютея гомогенние включення.

Следовательно, в плаценте происходит целий ряд стереотипних изменений, среди которих характерним, наряду с дезоргани- зационно-функциональньши едвигами, является наличие в боль- шей или меньшей степени компенсаторно-приспособительних реакций.

Определение активности ферментов и содержания нуклеинових кислот показало, что в гомогенате и в митохондриальной фракции мьшщи матки и ткани плаценти при слабости родовой деятельности по сравнению с нормой отмечается понижение активности креатинфосфокиназьі, сукцинатдегидрогеназьі, цито- хром-С -оксидазьі и суммарнсго содержания нуклеинових кислот, указивающих на снижение уровня окислительньїх процессов, уг- нетение тканевого дихання и биосинтеза белков в миометрии и плаценте.

В крови рожениц определяетея вираженний метаболический ацидоз, отмечается некоторое уменьшение содержания кальция и натрия в плазме крови, а также достоверное повьшіение активности окситоциназн, понижение активности креатинфосфоки- нази и уменьшение суммарного содержания нуклеинових кислот [Абрамченко В. В., Бибилейшвили 3. В., Чхеидзе А. Р., 1987].

Н. С. Бакшеев и соавт. (1973), Н. П. Михайлова и соавт. (1973) также показали блокирование звена янтарной кислоти в цикле Кребса при слабости родовой деятельности и наступление раз- общения окислительного фосфорилирования в ткани миометрия, в конечном итоге виражаемое развитием тканевой гипоксии и метаболического ацидоза.

При проведении лечения (применение утеротропних средств при слабости родовой деятельноста) по принятим методикам и внутривенном введении окситоцина ультраструктура миоцитов матки сущестаенних изменений не претерпевает.

Більшая часть миоцитов имеет «светлий» вид и неодинаково крупние размери. Межклеточние пространства остаются расши- ренними за счет разрастания фибрилл коллагеновьіх волокон и аморфного вещества. В большей части клеток сохранякггся не- четкие контури сарколеми в отечной, разрихленной, прилегаю- щей к ней базальной мембране. Расположенние беспорядочно миофиламенти сужени ИЛИ отечни. Зргастоплазма на значитель- ном пространстве дегранулирована. Комплекс Гольджи в большей части миоцитов отсутствует. В отличие от миоцитов матки женщин с нелеченной слабостио родовой деятельностн в митохондриях в редких случаях обнаруживается сохраненний состав несколько гипертрофированних крист и єдиничннє осмиофиль- ние включення. Размери ядра МИОЦИТОВ несколько увеличени, а их фестончатие мембрани имеют достаточно четкие контури.

В митохондриальной фракции преобладают органелли с про- светленной структурой, нечеткими, зернисто перерожденньши контурами крист. Несколько реже встречаются вакуолеобразнне митохондрии с отсутствием внутренней структури.

Следовательно, при применении утеротропннх средств с целью стимуляции родовой деятельностн в ультраструктуре миоцитов матки и их митохондриальной фракции, в основном сохраняется картина, характерная для нелеченной слабости родовой деятельностн. Однако на фоне дезорганизации, после отмеченно- го лечения несколько чаще виявляются отсеки с достаточной со- хранностью миофиламентов, мембран саркоплазматической сети и митохондрий, что, видимо, связано с действием зстрогенов, и может указнвать на некоторое улучшение течения окислитель- них процессов в них.

Исследование рентгеноструктури пучков глицериннзирован- них клеток миометрия (сократительние модели) также показало некоторое улучшение степени ориентации молекул фибрилляр- них белков по сравнению с таковими при нелеченной слабости родовой деятельностн.

В ультраструктуре плацент отмечается уплощение плазмодио- трофобласта с заполненной большим количеством бесструктур- ного вещества цитоплазмой. В некоторих из них встречаются отдельнне митохондрии с отсутствием крист и просветленньм матриксом. Несколько увеличено количество и размери мито- хондрий в клетеах Лангерганса и уменьшено количество бесструк- турного вещества в базальной мембране.

В митохондриальной фракции также обнаруживаются органелли с полним отсутствием крист, а в некоторих митохондриях кристи расположени вблизи внутренней мембрани, и в их мат- риксе содержатся плотние, осмиофильние включення.

Таким образом, при проведении медикаментозной стимуляции родовой деятельностн в плаценте сохранякггся дезорганиза- ционно-функциональньїе изменения, обнаруженнне нами при нелеченной слабости родовой деятельноста. Однако иьіявленнне различия, хотя они и не особенно значительньї, могут указнвать на некоторое улучшение компенсаторно-приспособительннх реакций и течения окислительньїх процессов в плаценте, видимо, также связанньїх с действием зкстрогенов, входящих в схеми лечения слабости родовой деятельноста.

Можно полатать, что с згам же фактором (влияние зстроген- ньіх гормонов) связана тенденция к улучшению окислительно- восстановительннх процессов в организме рожениц, что в пер- вую очередь вьіявляется некоторьш увеличением содержания суммарного количества нуклеиновьіх кислот в митохондриях мьшщьі матки и повьшіением активности креатинфосфокиназьі в митохондриях и гомогенате плацента, при сохранении картаньї вьіраженного метаболического ацидоза в крови рожениц.

Сравнительньїй анализ результатов злектронно-микроскопи- ческих исследований миоцитов матки и ткани плацента показал, что проведение родостимуляции внуїривенннм капельньш вве- дением окситоцина на буферном растворе приводит к наиболь- шему увеличению количества и размеров миоцитов, в которьіх обнаруживаются органеллн, особенно митохондрии и саркоплаз- матическая сеть с четкими контурами мембран. Кроме того, мио- филамента расположеньї в них более параллельно, а в раде случаев отмечается увеличение и количества нефиксированньїх зерен рибосом и даже «розетки» полирнбосом.

В митохондриальной фракции преобладают органеллн увели- ченньїх размеров с сохраненннми, но несколько беспорадочно расположенннми кристами. Что же касается ультраструктури пла- центарной ткани, то в ней не обнаруживаются уплощения базальной мембрани и капиллярс®. Цитоплазма содержит осмиофильнне гранули, рнбосомн, а плазмодиотрофобласт имеет безьядерную и уплощенно-ядерную зону. Клетки Лангерганса содержат аппарат Гольджи с увеличенннм количеством митохондрий в них и т. д. В цитоплазме клеток зндотелия капилляров появляются рибосоми, комплекс Гольджи и митохондрии.

В митохондриальной фракции плацента реже встречаются органеллн особенно крупних размеров, и в большинстве из них сохранена структура крист.

В гомогенате и митохондриях мишци матки и ткани плацента при зтом обнаруживается увеличение активносте креатинфосфо- кинази, сукцинатдегидрогеназн, цитохрсм-С-оксиназн и суммар- ного содержания нуклеиновнх кислот, что в свою очередь указн- вает на функциональную полноценность миоцитов матки, клеток плацента и их митохондрий, на фоне существующей в зто время в крови рожениц картини компенсированного метаболического ацидоза и увеличения активносте креатинфосфокиназн и сум- марного содержания нуклеинових кислот.

Результати проведенню зкспериментальних исследований также показали, что внуїривенное введение жиВотним буферного раствора, даже при некомпенсированном метаболическом ацидозе, приводит к нормализации кислотно-основного и злектро- литного баланса в крови, активносте митохондриальних дьіха- тельних ферментов и суммарного содержания нуклеинових кислот в миометрии, а вместе с окситоцином значительно повишает вираженность сокращений рогов матки, тогда как внутримишеч- ное введение зстрогенних гормонов, а также внутривенное — окситоцина на 5 % растворе глюкози не приводит к восстановле- нию изученних показателей и вираженному повишению сократительной способноста миометрия. Кроме того, установлено, что натрия сукцинат, входящий в состав буферного раствора, повишает активность митохондриальних ферментов сукцинатдегид- рогенази и цитохром-С-оксидази, что, видимо, связано с високой зкономичностью и продуктивностью зтой кислоти в поддержа- НИИ знергетического потенциала клетки. Включение янтарной кислоти в метаболический цикл активизирует не только знерге- тические, но и пластические процесси, поскольку четирехугле- родньїй скелет зтой кислоти используется и для синтеза всех ви- дов окислительних систем клетки на порфириновой основе (цитохроми, каталаза, пероксидаза и т. п.). Такой механизм обь- ясняет и адаптацию к гипоксии — усиление регенерации мито- хондрий при приеме янтарной кислоти.

В. В. Абрамченко, В. Н. Моисеев (1988), В. В. Абрамченко

в 148 опитах на 423 плодах с созданием моделей острой и хронической гипоксии плода наряду с другими ангигипоксанта- ми исследовали полуальдегид янтарной кислоти, которий спо- собствовал увеличению времени переживання плодами острой гипоксии на 40—45 %.

Сравнительньїй анализ результатов исследования рентгено- структури сократительного аппарата мишци матки женщин по- казал, что после внутривенного введення окситоцина на буфер- ном растворе отмечается наиболее отчетливое увеличение степени упорадоченности фибриллярних белков, улучшение степени ориенгации молекул ссжратительних белков и приближение диф- ракционной картини зтих мишечних моделей к таковим, приго- товленним из мніїщн матки женщин с нормальной родовой дея- тельностью.

Таким образом, при проведении родостимулирующей терапии внутривенним капельним введением окситоцина на буферном растворе нами виявлено резкое увеличение репаративной регенерации мембран (крист) митохондрий и других мембранних структур в миоцитах матки и клетках плацента, что может указивать на повишение интенсивноста процессов окислительного фосфо- рилирования наряду с повьшіением интенсивноста окислитель- но-восстановительньк процессов. Зто подтверждается обнаруже- нием нами повншения активности креатинфосфокиназьі, сукцинатдегидрогеназн, цитохром-С-оксидазн и увеличения сум- марного содержания нуклеиновнх кислот в гомогенате и митохондриях миометрия и плацентьі, а в сократительном аппарате мишци матки — существованием вираженной ориентации молекул фибриллярньїх белков, приводящих к повьшіению напряжения, развиваемого под действием АТФ пучками глицеринизированньїх клеток миометрия.

Полученний нами рад новьіх данних о струкгурно-функцио- нальной характеристике сократительного аппарата мьшщьі матки и субклеточннх образований миометрия и ткани плацентьі по- зволил установить новьіе, ранее неизвестние стороньї патогенеза слабости родовой деятельноста и обосновать новьій комплексний метод родостимулирующей терапии внуїривенним введени- ем окситоцина на буферном растворе, корригирующим нарушен- ньіе при зтой патологии родов обменние процессьі в организме рожениц и плодов [Абрамченко В. В., Бибилейшвили 3. В., Чхе- идзе А Р., 1987].

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

И АНОМАЛИИ РОДОВЬІХ СИЛ

Наиболее обстоятельньїе исследования, посвященние биохи- мии миометрия и плацентьі человека во время беременности и родов, принадлежат Н. В. Богоявленской (1975), Е. Т. Михайленко, М. Д. Курскаму, В. В. Чуб (1980) и В. Е. Радзинскаму, П. Я. Смаль- ко (1987). В зтих работах монографического характера наиболее полно отраженьї современние достажения биохимии родового акта.

Патол огия плаценти, в томчисле и ее недостаточность в струк- туре причин перинатальной патологии и смертносте составляет 20—28 %. Хроническая недостаточность плаценти на фоне внсо- кой степени ее незрелоста и нарушения компенсаторно-приспо- собительних механизмов, в первую очередь сосудистьіх, может привести к абсолютной недостаточноста плаценти и многочис- ленним осложнениям в родах [Калашникова Е. П., 1983; Федоро- ва М. В., Калашникова Е. П., 1986; Калашникова Е. П., Дахов- ская И. В., 1992]. Вместе с тем, в доступной литераіуре отсутствуют сведения о специфических функциях плаценти и изменениях ее структури при осложненном течении беременноста и в родах.

Нашими исследованиями [Радзинский В. Е., 1985; Радзин- ский В. Е., Абрамченко В. В., 1992] показано, что для клиніщистов, ведущих роди, наибольшее значение имеют фази кампенсации пла- центарной недостаточноста (компенсированная, субкомпенсиро- ванная, декомпенсированная). Установлено, что каждой фазе со- ответствует определенная клиническая симптоматика (осложне- ния беременности и родов, зкстрагенитальньїе заболевания, длительность патологического процесса) и различньїе вида фар- макотерапевтических воздействий.

Фазьі компенсации разработаньї на основании исследования молекулярних, клеточних и тканевих адаптационно-гомеоста- тических реакций плаценти. Представляєм данние зтих исследований при слабости родовой деятельноста и обоснование це- ленаправленной фармакологической коррекции виявленних нарушений.

Универсальньши регуляторами адаптациошшх реакций клетки являются циклические нуклеоггида. Структура и гормональная функция плаценти тесно связани с метаболизмом белков, жиров, углеводов и злектролитов. Интеграция всех структурно- метаболических реакций осуществляется в клетке — конечном звене биологических процессов. Установлено, что по мере про- грессирования беременноста в плаценте увеличиваетея содержа- ние циклических нуклеотидов АМФ и ГМФ. При слабости родовой деятельности уровень цАМФ снижается более чем в 3 раза, свидетельствуя о максимальном снижении адаптационньїх механизмов. Уровень цГМФ, составляющий в контрольной группе 15,5 пмоль/г ткани, снижается при слабоста родовой деятельности почти в 2 раза (до 7,9 пмоль/г ткани).

Особий интерес представляют не только динамика изменения содержания циклических нуклеотидов, но и соотношение между ними, поскольку большинство клеточних реакций опоередуютея сочетанньш действием цАМФ и цГМФ. Соошошение цАМФ/цГМФ по мере прогрессирования беременноста также растет. При нормальних родах зтот показатель составляет 31,7, при слабости ро-довой деятельности — 32,9, что указивает на сохранение иерар- хической регуляции адаптационно-гомеостатической реакции.

Изучени молекулярние механизми биосинтеза белка в плаценте в динамике беременноста, исследовано содержание рибосом, содержание гликогена в плаценте, ферментов пентозофос- фатного цикла и общих липидов. Исследование ферментов пентозофосфатного цикла виявило значительнне различия в их содержании при нормальних родах и слабоста родовой деятельноста.

Активность СДГ в плацентах контрольной группи рожениц достаточно висока за счет скопления синего формазана по пери- ферии ворсин, хотя встречаются учаспси с преобладанием зерен красного формазана. Четко очерчени базальние мембрани. При слабости родовой деятельности отмечалось значительное снижение активности СДГ с сохранением ее по периферии ворсин и преобладанием красного формазана по сравнению с контролем.

Активность фермента сохранялась на низком уровне (ниже кон- троля), обнаруживаясь только по периферии ворсин.

Активность НАД в контрольной группе била достаточно вьі- сокой — хорошо вьіраженньгй синий формазан определялся с осо- бой активностью по периферии ворсин в зоне синцитиальньїх точек. При слабости родовой деятельностн отмечено снижение активности НАД с преобладанием красного формазана в зонах обьічной локализации.

Активность НАДФ в контрольной группе характеризовалась синим формазаном, четко очерчивающим ворсини, за счет его расположения по их периферии. При слабости родовой деятель- ности установлено некоторое снижение активности НАДФ, вьі- раженное в очаговом расположении красного формазана.

Активность Г-6-ФД в плацентах контрольной группн рожениц била достаточно високой, мелкодисперсний синий формазан равномерно распределялся по периферии ворсин. Значительное снижение активности Г-6-ФД отмечено при слабости родовой деятельностн, она сохранялась в основном за счет красного формазана, расположенного в виде отдельннх схоплений, чередую- щихся с участками почти полного его отсутствия.

Исследование липидного метаболизма также виявило значи- тельние изменения в содержании общих липидов. Уменьшение содержания общих липидов свидетельствует о дезорганизации липидного бислоя плацентарних клеток.

Гистологические и морфометрические исследования плацент не виявили измєнєний, специфических для слабости родовой де- ятельности, — плаценти родильниц визуально не отличались от контрольних. ГИСТОЛОГИЧЄСКИ определялись множественние участ- ки с расстройствами кровообращения в виде неравномернош пол- нокровия сосудов оболочек и ворсин, очаговие периваскулярние кровоизлияния, в части сосудов — стази, начальнне зтапи тром- бообразования.

При слабости родовой деятельностн наблюдается срьів молекулярних, клеточних и тканевьіх адаптационно-гомеостатиче- ских реакций, приводящих к декомпенсированному течению пла- центарной недостаточноста, причем зтот срьів происходит в течение короткого промежутка времени (14—18 ч) и при отсутст- вии соответствующего лечения практически сразу переходиш в фазу суб- и декомпенсации. Переход в фазу декомпенсации у здорових женщин происходит медленнее, чем при наличии плацентарной недостаточноста, обусловленной акушерской или/и зкстрагени- тальной патологией. Вот почему терапия хронической плацентарной недостаточноста, предпринимаемая до развития слабости родовой деятельноста, при присоединении указанной патологии, должна бить интенсивной и непреривной и учитивать отрицательное влияние тономоторних препаратов на плацентарний гомеостаз в со- ответствіш с современньїми принципами перинатальной фармако- логии [Радзинский В. Е., Абрамченко В. В., 1992].

Сведений об изменении биохимических параметров плацен-тарного метаболизма под влиянием различних препаратов, при- меняемих в акушерской практике, почти отсутствуют. Основними задачами использования медикаментозной терапии били:

защита биологической мембрани;

активизация или (чаще) подцержание високого уровня цАМФ и цГМФ;

повьшіение белоксинтезирующей активности клеток;

восстановление равновесия метаболических путей биознер- гетики (активизация ферментов гликолиза и стимуляция микро- сомального окислення).

Для целенаправленной коррекции метаболических нарушений в клетках, визванних повреждением мембран и белоксинтезирую- щего аппарата, исследовани различние группи лекарственньїх препаратов.

В качестве модификаторов обмена цАМФ исПользовались ме- тилксантиньї: трентал в дозе 7 мг/кг масси и зуфиллин — 4 мг/кг масси, являющиеся ингибиторами фосфодизстеразьі цАМФ.

С целью активации биосинтеза белка применялись фенобар- битал в дозе 40 мг/кг масси, стимулирующий РН К-полимераз- ную активность и увеличивающий содержание рибосом в клетках, и зстрогенний гормон — зстрадиол-дипропионат в дозе 50 мкг/кг масси тела, обладающий анаболизирующим действием и улучшающий маточно-плацентарное кровообращение.

С целью защитьі липидов биомембран от токсического действия применялись биоантиоксидантьі и витамини (витамин Е и зс- сенциале): а-токоферол-ацетаг в дозе 50 мк/кг масси и зссенциале в дозе 0,5 мг/кг масси. Для стимуляции синтеза цАМФ через систему клеточних р-адренорецепторов и опосредуемих ими структурних (улучшение микроциркуляции) и биохимических зффекгов использован алупент в дозе 0,01 мг/кг масси.

В результате проведенного лечения соогношение цАМФ/цГМФ на фоне применения метилксантинов приближалось к норме.

Модифікатори биосинтеза белка (фенобарбитал и зстрадиол) оказивают существенное нормализующее действие, последнее особенно виражено у фенобарбитала. Еще более перспективним пред- ставляется использование нового препарата зиксорина (Венгрия), сходного по влиянию на микросомальное окисление с фенобар- биталом, но лишенного снотворного зффекта. Не исключено, что молекулярной основой корригирующего действия активаторов белкового синтеза является нормализация общего содержания рибосом и соотношения между свободними и мембраносвязан- ними полирибосомами. Действие а-токоферола на плацентарний метаболизм сходно с зстрадиолом.

Представленние данние обосновивают целесообразность при- менения для лечения плацентарной недостаточноста препаратов, влияющих не на один, а на несколько путей метаболической регуляции (зссенциале, алупент, фенобарбитал, зуфиллин, трентал, а-токоферол).

Таким образом, исследования, проведенньїе многими совре- менними авторами, показали важное значение нарушений мета- болических процессов в миометрии и плаценте при аномалиях родовой деятельноста. Несостоятельность гуморальних механизмов систем, обеспечивающих родовую деятельность, также приводит к ее аномалиям. При зтом снижается активность холинер- гической, симпаїико-адреналовой и кининовой систем, огмечается четкое снижение биологически активних веществ — ацетил холи- на, норадреналина и адреналина, серотонина, гистамина и кининов.

Большое значение в патогенезе аномалий родовой деятельно- сти отводят простагландинам, стероиднмм гормонам, гипотала- мо-гипофизарно-надпочечниковой системе матери и плода, злектролитам и микрозлементам, окситоцину.