ГЛАВА 17. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ

Родь — сложньй многозвеньевой безусловньй рефлекторньй акт, направленньй на изгнание плода из полости матки после дотижения им жизнеспособности.

Характеристика нормальньх родов включает следующие показатели:

одноплодная беременность;

головное предлежание;

соразмерность головки плода и таза матери;

здоровье плода при нормальном функционировании плаценть;

доношенная беременность (38-40 нед);

координированная родовая деятельность, не требующая коррекции;

нормальньй механизм родов, соответствующий костному тазу;

своевременное излитие околоплодньх вод ( при раскрьтии шейки матки на 6-8 см — активная фаза I периода родов);

отсутствие акушерского травматизма (разрьвь родовьх путей) и оперативньх вмешательств в родах;

продолжительность родов: у первородящих — от 7 до 14 часов, у повторнородящих — от 5 до 12 часов;

отсутствие у ребенка гипоксических, травматических или инфекционньх осложнений, аномалий развития или уродств;

физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде не вьше 0,5% массь тела рожениць.

С клинической точки зрения родь делят на три периода: раскрьтие маточного зева, изгнание плода и последовьй период.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

Знание механизма родов — фундамент, на котором основано искусство родовспоможения.

Для начала родов необходимо наличие по крайней мере двух взаимно противодействующих сил. При стоячем положении рожениць взаимодействуют усилия, развиваемье маткой и брюшньм прессом (изгоняющая сила, направленная сверху вниз) и сопротивления, оказьваемого предлежащей части плода твердьми и мягкими тканями родового канала (снизу вверх). Без изгоняющей силь нет поступательного движения плода по родовому каналу.

Принято считать, что сила, развиваемая маткой и брюшньм прессом, давит на находящиеся в дне матки ягодиць (при головном предлежании плода) и через позвоночник воздействует на головку плода.

Однако давление дна матки, действующее на головку плода — не единственньй источник силь, вьзьвающей продвижение плода по родовому каналу. Для развития механизма родов не меньшее значение имеет действие стенок матки, плотно обхватьвающих плод со всех сторон. ^то способствует вьпрямлению позвоночника плода и увеличению его длинь. Сопротивление со сторонь дна матки вьнуждает предлежащую часть продвигаться вперед по родовому каналу. Без участия в ^том процессе диафрагмь и брюшной стенки одна лишь мускулатура дна матки не смогла бь развить силу, достаточную для преодоления головкой противодействия со сторонь малого таза.

Предваряя изложение основного материала главь, предлагаем исторический ^кскурс в принципиальную для акушерства проблему физиологических родов.

Даже наиболее вьдающиеся представители медицинь в древности не оставили сведений о каких-либо познаниях в механизме родов. Так, Гиппократ писал, что во время родов ребенок двигается и изгибается, руками и ногами он прорьвает внутреннюю оболочку.

В 1742 г. Оулд положил начало изучению механизма родов, обнаружив, что головка плода при входе в таз вставлена в поперечном размере, а рождается в прямом.

В 1742 г.и 1769 г. знаменитье профессора-акушерь из Страсбурга Фрид-отец и Фрид-сьн опубликовали свои сочинения, где попьтались дать обьяснение вращению головки, за счет разниць в размерах различньх отделов таза и приспособления к ним рождающейся головки.

Большой вклад в акушерство внесли Пюзо и Смели, считавшие соотношение размеров таза и головки важнейшим для понимания механизма родов.

Редерер разделил механизм родов на пять основньх моментов. Штейн-старший обратил внимание на наклоннье плоскости таза и изобрел первьй тазомер — инструмент для измерения головки плода, определения его длинь и веса до рождения, а также для определения угла наклонения таза.

В XIX в.

Российский ученьй Н.М. Максимович-Амбодика обьяснил механизм родов меняющимся соотношением размеров головки и различньх отделов таза.

Исследования строения нормального и патологических тазов, проведеннье Ф.К. Негеле вошли в историю акушерской науки. Ученьй обнаружил особенность вставления головки, получившую его имя — Негелевское склонение (передний асинклитизм).

Безусловньй интерес представляет разработанньй А.Я. Крассовским механизм родов, включающий пять моментов:

относительное изменение предлежащей части плода;

опущение предлежащей части в полость малого таза;

приспособление предлежащей части плода к удобнейшему положению в полости таза через замену больших размеров меньшими;

освобождение предлежащей части или первой половинь туловища из наружньх половьх органов;

изгнание второй половинь плода.

Рис. 1. Изменение в положении родничков обусловлено сгибанием головки. При I позиции мальй родничок определен слева-спереди.

1-й момент — сгибание головки (ІІехіо сарШз, рис.1) обусловлен тремя взаимосвязанньми факторами. Первьй фактор — усиление сокращений матки после излития вод, причиной которого А.Я. Крассовский считал соприкосновение частей плода с внутренней поверхностью матки. Второй фактор — ^то передача давления на плод через его позвоночник вплоть до подвижного соединения шейной части с головкой плода. Третий фактор — особенности соединения головки с позвоночником, находящегося не в центре головки, а значительно ближе к затьлку. Образовавшийся разноплечньй рьчаг испьтьвает большое давление в короткой своей части, обращенной к затьлку.

2-й момент — внедрение головки плода в полость малого таза (Сезсепзіо). По мере приближения головки к груди затьлок опускается в полость малого таза. Ближе к вьходу таза теменнье бугрь располагаются на одном уровне, головка еще больше конфигурируется и достигает дна таза.

3-й момент — внутренний поворот головки и туловища (гоїаїіо сарШз іпіегпа еї їоїіиз їгипсі).

4-й момент — прорезьвание головки (ехіепзіо сарШз). Под влиянием потуг головка плода продвигается по родовьм путям, растягивает мягкие части родового канала и постепенно рождается. При ^том вначале из родовьх путей виднь затьлок и часть темени. Затьлок упирается в нижний край симфиза и происходит разгибание головки. Механизм прорезьвания головки состоит в том, что затьлок головки плода встречает незначительное препятствие, изгоняющая сила матки сосредоточивается на нем и вьнуждает первьм показаться из-под симфиза. Затем сила маточньх сокращений сосредотачивается последовательно на подзатьлочно-теменном, подзатьлочно-лобном и подзатьлочно- подбородочном размерах головки. Подзатьлочная область головки упирается в нижний край симфиза, в результате чего происходит разгибание головки.

5-й момент — внутренний поворот туловища и наружньй поворот головки (гоїаїіо іпіегпа їгипсі еї гоіаііоп ехіегпа сарШз). После рождения головки поперечньй размер плечиков соответствует поперечному размеру полости и затем вьхода таза.

По мере дальнейшего продвижения плечики переходят в косой, а затем в прямой размер родового канала. Родившаяся головка совершает поворот и одновременно обращается затьлком влево или вправо, в зависимости от позиции, которую занимал плод до рождения.

Рис. 2. Поворот головки.

Заканчивая описание механизма родов при затьлочном вставлении, А.Я. Крассовский подчеркивал, что в действительности все описаннье моменть не всегда совершаются с такой правильной последовательностью и раздельностью.

Взглядь на механизм родов могут бьть разделень на 2 группь:

причинь механического порядка, вьтекающие из анатомических особенностей родового канала и плода;

причинь биологические (тонус тела плода, активная роль мускулатурь матки, таза и др.).

Причинь совершаемьх плодом движений:

действующий на плод суммарньй ^ффект схваток и потуг (сокращения матки, брюшной стенки, диафрагмь, мьшц тазового дна);

противодействующие силь родовьх путей и неравномерное распределение препятствий в разньх плоскостях таза. Наряду с обозначенньми причинами существуют и другие, дополнительнье факторь, влияющие на механизм родов. К ним относят угол наклонения таза, состояние родничков и швов на головке плода, состояние сочленений таза рожениць.

До настоящего времени механизм родов преподают по-разному. Так, в Новосибирске вьделяют 6 моментов, в Санкт- Петербурге ^.К. Айламазян продолжает традицию И.И. Яковлева и вьделяет в механизме родов 7 моментов, хорошо изложенньх в его учебнике «Акушерство».

В настоящем издании, предназначенном для врачей акушеров-гинекологов мь рассматриваем механизм родов как совокупность поступательньх движений, совершаемьх плодом при прохождении через родовье пути матери и вьделяем в нем 4 момента:

сгибание головки;

внутренний поворот головки;

разгибание головки;

внутренний поворот туловища, наружньй поворот головки.

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ

ПОДГОТОВКА ОРГАНИЗМА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ

Завершение генетически запрограммированного внутриутробного развития плода человека 40 неделе беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка организмов матери родов.

Подготовка к родам прежде всего вьзьвает активацию функции корь надпочечников плода.

Надпочечники продуцируют следующие стероидь: дегидро^пиандростерона сульфат (ДТОАС) и глюкокортикоид — кортизол. При ^том дегидро^пиандостерона сульфат (ДгеАС) продуцирует преимущественно фетальная, а кортизол — дефинитивная (взрослая) зона.

Уровень ^строгенов напрямую зависит от функционального состояния плода (печени, корь надпочечников) и плаценть. Именно плод (по достижении достаточной физиологической зрелости) оказьвает решающее воздействие на продукцию и уровень активньх ^строгенов в плаценте и крови матери.

Кортизол плода активизирует ферментнье системь плаценть, обеспечивая продукцию неконьюгированньх ^строгенов. ^строгень насьщают ткани материнского организма (миометрий, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).

Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде — формирование и созревание ферментньх систем печени плода, в том числе ферменть гликогенеза. Возрастает содержание тирозина, аспартат аминотрансферазь.

Под влиянием кортизола происходит трансформация ^пителия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) плода для перехода на иной тип питания. Происходит убьстрение созревания легочной ткани и образования сурфактантной системь для обеспечения внешнего дьхания. Недостаток сурфактанта может привести к респираторному дистресс- синдрому у новорожденного.

Под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ) плода и матери происходит увеличение синтеза фетального кортизола и дегидро^пиандростерона сульфат (ДТОАС). Адренокортикотропньй гормон (АКТГ) и кортизол фетального

и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина, воздействуя на мозговой слой надпочечников.

Хромаффиннье клетки надпочечников продуцируют антистрессовье вещества — опиоиднье ^нкефапинь. Последние оказьвают антистрессовое и обезболивающее воздействие на плод, необходимое в родовом процессе.

Подготовка организма матери к раскрьтию маточного зева и запуску механизма автоматической родовой деятельности включает в себя структурнье изменения тканей шейки матки, ее нижнего сегмента, а также миометрия. Происходят изменения в системе гемостаза за счет активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена и относительного усиления коагуляции для ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценть.

В подготовке организма беременной к родам имеет значение изменение функционирования нервной системь. Доминанту беременности в центральной нервной системе (ЦНС) сменяет очаг возбуждения, тормозящий по закону индукции менее нужнье реакции (пищевье и оборонительнье). На первьй план вьступают рефлексь, обеспечивающие протекание родового процесса. Реакции на стимуль внешней средь становятся более ^кономичньми, неустойчивьми и нестабильньм. Клинически ^то проявляется в повьшенной сонливости, снижении аппетита, потере массь тела до 1 кг в течение 7 дней до родов, неустойчивости настроения.

Перед родами возрастает интенсивность межполушарньх связей, что усиливает координацию соматических, иммунньх, гемостатических и нейро^ндокринньх функций. Таким образом происходит подготовка организма матери к тяжелому и небезопасному процессу родов.

В процессе беременности масса матки возрастает в среднем с 50-75 до 1000 г, также при ^том увеличиваются размерь клеток миометрия. Вьделяют две особенности гладкомьшечной ткани: во-первьх каждая клетка гладкомьшечной ткани способна генерировать и распространять потенциаль действия подобно тому, как ^то происходит в скелетньх и сердечной мьшцах, во-вторьх автономная сократительная активность гладкомьшечной ткани не подчинена сознательному контролю. Отдельнье участки матки могут обладать различной сократительной активностью, что способствует сохранению постоянного тонуса и внутриматочного давления как во время, так и вне беременности. Подготовительнье координированнье (предвестниковье) сокращения матки безболезненнь и разделень большими интервалами между отдельньми сокращениями.

Подготовительнье схватки могут продолжаться несколько часов и даже дней. Тонус матки при ^том остается нормальньм. Поведение женщинь не влияет на частоту и интенсивность предродовьх схваток. Женщина переносит их легко.

Предвестники родов — ^то симптомь, наступающие за месяц или две недели до родов. Необходимо учитьвать, что диагноз «Предвестники родов» не предусмотрен МКБ-10. К предвестникам родов относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головь и плеч назад («гордая поступь»), прижатие предлежащей части плода к входу в мальй таз, вследствие чего происходит опущение дна матки (у первородящих ^то происходит за месяц до родов) и уменьшение обьема околоплодньх вод. Известно, что самое большое количество околоплодньх вод (1200 мл) отмечено на 38-й неделе беременности. После ^того срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счет исчезновения надвлагалищной части шейки матки, вовлеченной в развертьвание нижнего сегмента матки. Шейка матки приобретает мягкость, ^ластичность и растяжимость, что отражает синхронную готовность системь «мать-плацента- плод» к процессу родов. Из влагалища вьступают слизисто-сукровичнье вьделения (секрет желез шейки матки). Стенки влагалища становятся набухшими, сочньми, влажньми, цианотичньми, что свидетельствует о вьсокой ^строгенной насьщенности. Происходит усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия. Начинаются схватки-предвестники («ложньїе схватки») — отдельнье координированнье схватки, в результате которьх происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительнье схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка водньх оболочек нижнего полюса плодного пузьря, что вьзьвает интенсивньй синтез простагландинов. В крови матери и плода повьшается содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс. В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» — застойньй очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Происходит размягчение шейки матки, резко укорачивающейся и занимающей центральное положение по проводной оси таза. В матке происходит формирование водителя ритма. Данную функцию вьполняет группа клеток нервньх ганглиев, расположенная у правшей чаще всего ближе к правому трубному углу матки.

Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за 10-15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам.

«Зрелость» шейки матки — главньй критерий готовности к родам.

Доминирующее значение отводят нейро^ндокринньм факторам, приводящим к задержке подготовки организма к родам и зрелости шейке матки.

Косвеннье признаки гормонального дисбаланса:

несвоевременное наступление менархе;

дисфункция яичников (чаще на фоне хронического воспаления придатков матки);

генитальньй инфантилизм;

нарушение жирового обмена.

Нарушения анатомического строения матки:

факторь, провоцирующие перерастяжение мьшечной стенки матки (многоводие, многоплодие, крупнье размерь плода);

хронический миометрит (склерозирование миометрия и реципроктно-контрактильнье нарушения);

опухоли матки;

рубць на матке;

пороки развития матки;

генитальньй инфантилизм;

возраст старше 35 лет (период начала физиологического склерозирования миометрия).

Нарушение ^нергетического обмена утеромиоцитов:

патологический прелиминарньй период («утомление» миоцитов);

факторь, препятствующие родам через естественнье родовье пути [рубцовье изменения шейки матки, переношенная беременность, нарушение конфигурации головки (нередко сопровождающееся нарушениями фетального стероидогенеза)];

?анемия.

Существует множество различньх методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметри:

консистенция шейки матки;

длина влагалищной части и шеечного канала матки;

степень проходимости шеечного канала;

расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;

состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.

С учетом зтих признаков разработаньї классификации степени «зрелости» шейки матки Бишопа (см. табл. 1) и Г.Г. Хечинашвили.

Таблица І.Схема оценки зрелости шейки матки по Бишопу Признак Балль 1 2 3 Положение шейки матки по отношению к крестцу К крестцу Срединное В проводной линии Длина шейки матки 2 см и более 1 см Сглажена Консистенция шейки матки Плотная Размягчена Мягкая Открьтие наружного зева Закрьт 1-2 см 3 см Расположение предлежащей части Над входом Между верхним и нижним краем лона На нижнем краю лона и ниже ¦ При оценке 0-5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

Незрелая шейка матки — размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельньх случаях — во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружньй зев закрьт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

Созревающая шейка матки размягчена не полностью, все еще заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного

канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружньй зев пропускает кончик пальца. Реже шеечньй канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через сводь недостаточно отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки все еще довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружньй зев определен на уровне нижнего края симфиза или несколько вьше.

Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева еще

определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для 1 пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавньй переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через сводь довольно отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружньй зев определен на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищньх остей.

Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечньй канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через сводь достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружньй зев определен на уровне седалищньх остей.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬ ПЕРВЬІЙ ПЕРИОД РОДОВ

Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7-12 (до 18) часов. Родь, продолжающиеся менее 6 часов, назьвают бьстрьми, а 4 часа и менее — стремительньми или штурмовьми. Если продолжительность превьшает 18 часов, родь считаются затяжньми. Бьстрье, стремительнье и затяжнье родь являются патологическими, так как часто сопряжень с риском травмь плода, родовьх путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.

Вьделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) —основного органа, определяющего процесс родов:

^ндокринная (гормональная);

нейрогенная, осуществляемая центральной и вегетативной нервной системой;

миогенная регуляция, основанная на особенностях морфологической структурь матки.

^ндокринная регуляция: нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального содержания ^строгенов. ^строгень не относят к непосредственньми факторам возникновения схваток, но им присущи важнье функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ.

Механизм действия ^строгенов:

Участие в образовании а-адренорецепторов на поверхности мембран гладкомьшечньх клеток, реагирующих на окситоцические (окситоцин, простагландинь, серотонин) и биологически активнье вещества (катехоламинь, ацетилхолин, кининь).

Повьшение активности фосфолипаз. Дестабилизация лизосомньх мембран, вьсвобождающих и активизирующих простогландин Е2 (ПГ-Е2) и простогландин Р2а (ПГ- Р2а) из арахидоновой кислоть.

Повьшение синтеза сократительньх белков в миометрии [актомиозин, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ)], а также синтеза белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих ^нергию маточньх сокращений.

Усиление проницаемости клеточньїх мембран для ионов, при ^том внутри клетки возрастает содержание ионов К+, что приводит к снижению мембранного потенциал покоя. Повьшается чувствительность клеток миометрия к тактильному, механическому и химическому раздражению.

Воздействие на ферменть, вьзьвающее повьшение скорости и интенсивности биохимических реакций.

Увеличение кровотока и усиление кровообращения в миометрии, повьшение потребления кислорода, интенсивности окислительно-восстановительньх процессов, а также ^нергетическое обеспечение матки.

Основанное на ^тих представлениях использование ^кзогенньх ^строгенов (<острогено-глюкозо-кальциевьій фон»), широко использовавшееся в акушерской практике 60-80-х годов ХХ века для ускорения созревания шейки матки и лечения слабости родовой деятельности не нашло подтверждения с позиций доказательной медицинь. Более того, использование данньх препаратов может нанести вред, так как ^кзогеннье ^строгень снижают ^кскрецию пролактина, что приводит в дальнейшем к гипогалактии.

В регуляции моторной функции матки наряду с гормональньми факторами принимают участие серотонин, кининь и ферменть. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основньм в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа, вьірабатьіваемьій плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.

Наиболее существеннье изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовьх схваток происходят в тканях фетоплацентарного барьера: клетках водньх оболочек плода, мембранах децидуальной оболочки, миометрии. Именно там происходит синтез простагландинов — самьх сильньх стимуляторов сокращения матки. Простагландинь — регуляторь, по большей части действующие локально в месте образования. Оказьвают влияние на просвет сосудов, перфузионное давление крови, диурез, систему гемостаза матери и плода.

Основное место локального синтеза простагландинов — плоднье, хорионические и децидуальнье оболочки. В амнионе и хорионе образуются простогландинь Е2 (ПГ-Е2) (плода), а в децидуальной оболочке и миометрии происходит синтез как простогландинов Е2 (ПГ-Е2), так и простогландинов Р2а (ПГ- Р2а) (материнские простагландинь).

К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести вьіброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодньх вод, разрьв плодньїх оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузьря и другие факторь, вьзьвающие каскадньїй синтез и вьіброс простогландинов Е2 (ПГ-Е2) и простогландинов р2а (ПГ- р2а).

Субстрат для образования простагландинов — полиненасьщеннье жирнье кислоть, фосфолипидь мембрань клеток и арахидоновая кислота. Простогландин Е2 (ПГ-Е2) плода и материнские простогландинь р2а (ПГ- р2а) обладают сходньм действием: с одной сторонь они вьзьвают сокращения матки, с другой — воздействуют на сосудь и систему гемостаза. Действие их различно.

Свойства простогландинов Е2 (ПГ-Е2):

обладают антиагрегантньм действием;

снижают тонус сосудистой стенки;

увеличивают диаметр артериол;

улучшают кровоток и микроциркуляцию.

Свойства простогландинов р2а (ПГ- р2а):

вьзьвают спазм сосудов;

усиливают агрегацию ^ритроцитов и тромбоцитов, главной их задачей является уменьшение неизбежной кровопотери в родах;

вьзьвают сильное сокращение матки, при ^том происходит ухудшение микроциркуляции и нередко повьшается артериальное давление (АД).

Простагландинь материнского и плодного происхождения воздействуют на матку синхронно: раскрьвая кальциевьй канал миоцита, повьшают ее тонус, усиливают сократительную активность и ^нергетическое обеспечение, обуславливают автоматизм сократительной деятельности.

Разнонаправленньй характер и сбалансированное соотношение простагландинов обеспечивает микроциркуляцию в миометрии, адекватньй маточно-плацентарньй и плодово-плацентарньй кровоток.

Сохранности маточно-плацентарного кровотока способствует прогестерон, но его применение во время беременности и родов не рекомендовано по двум причинам: во-первьх, нет свободньх гормональньх рецепторов, во-вторьх, ^кзогенно вводимье гормонь разрушаются ингибиторами ароматазь.

Незадолго до родов начинают действовать факторь активации матки:

образование рецепторов к простагландину и окситоцину;

открьтие мембранньх ионньх каналов, рост активности коннексина-43 (главного компонента межклеточньїх контактов);

повьшение ^лектрической сопряженности миоцитов миометрия — возникший импульс распространяется на большее расстояние;

усиление синтеза андрогенньх предшественников ^строгенов (андростендиона) в надпочечниках плода и повьшение активности ароматазь в плаценте.

Нейрогенная регуляция. Существует четкая взаимозависимость основньх типов регуляции сократительной деятельности матки (СДМ). От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системь и локализации водителя ритма в миометрии зависит координированность сокращений продольньх мьшечньх пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенньх мьшечньх волокон. Локализация водителя ритма в миометрии и равновесие симпатической и парасимпатической системь также влияет на синхронность пиков сократительной волнь всех участков матки, усиление сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. В свою очередь, функция вегетативной нервной системь в определенной степени подчинена регуляции со сторонь корь головного мозга и структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.

Миогенная регуляция. К наступлению родов разнье отдель матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основньх функциональньх слоя миометрия:

наружньй — активньй, мощньй в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном отделе шейки матки;

внутренний — вьраженньй в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки.

В процессе родов наружньй слой чувствителен к окситоцину, простагландинам и веществам, оказьвающим тономоторное действие.

Внутренний слой ^. ^аеІ2 назвал «зоной молчания», подчеркнув его весьма слабую сократительную активность. Особенности сократительной деятельности матки (СДМ) в родах определень функциональньм различием ее мьшечньх слоев. Наружньй слой активно сокращается и перемещается кверху, а внутренний — расслабляется, обеспечивая раскрьтие шейки матки.

В родах возникают однонаправленнье перистальтические сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, обеспечивающие изгнание плода и последа. Наиболее сильнье и продолжительнье сокращения матки происходят в дне матки (доминанта дна). Каждое возбуждение клетки — источник импульсов возбуждения соседних клеток, волна сокращения, распространяющаяся с убьвающей силой. [Не все исследования подтверждают наличие нисходящего градиента (А.Д. Подтетенев, 2004).] Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной системь вьзьвает сокращение продольно расположенньх мьшечньх пучков матки одновременно с активньм расслаблением циркулярньх и спиралеобразньх мьшечньх пучков, что приводит к постепенному раскрьтию маточного зева и продвижению плода по родовому каналу.

В материнском организме с началом схваток возрастает интенсивность биологических реакций по ^нергообеспечению матки, которая на протяжении многих часов родовой деятельности непрерьвно сокращается и расслабляется.

Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (1-2 схватки за 10 мин), а также силой сокращения матки (возрастает амплитуда схватки). Родовье схватки вьзьвают сглаживание и раскрьтие шейки матки. Промежуток от начала одной схватки до начала другой назьвают маточньм циклом. Длительность маточного цикла равна 2-3 мин. Количество маточньх циклов во время родов составляет 180-300 и более.

Различают 3 фазь развития маточного цикла:

начало и нарастание сокращения матки;

повьшение тонуса миометрия;

расслабление мьшечного напряжения.

Физиологические параметрь сокращений матки установлень при помощи методов наружной и внутренней гистерографии при неосложненньх родах.

Сократительная деятельность матки обладает двумя особенностями. Первая особенность заключается в тройном нисходящем градиенте и доминанте дна матки. Вторая особенность сократительной деятельности матки — реципрокность сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и раскрьтию шейки матки. Тройной нисходящий градиент, доминанту дна матки и реципрокность назьвают координированностью сокращений по вертикали. В норме сокращения правой и левой половинь матки во время схватки происходят синхронно — координированность сокращений по горизонтали.

Во время каждой схватки в мьшечной стенке матки одновременно происходит сокращение всех мьшечньх волокон и пластов — контракция, а также их смещение по отношению друг к другу — ретракция. Во время паузь контракция отсутствует полностью, а ретракция — частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатурь из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрьтие канала шейки.

Во время каждой схватки происходит повьшение внутриматочного давления до 100 мм рт. ст. Давление воздействует на плодное яйцо; благодаря околоплодньм водам оно принимает ту же форму, что и полость рожающей матки. Околоплоднье водь оттекают вниз к предлежащей части плодньх оболочек, при ^том давление раздражает окончания нервньх рецепторов в стенках шейки матки, что способствует усилению схваток.

Мускулатура тела матки и нижнего сегмента матки при сокращении растягивает стенки канала шейки матки в сторонь и вверх. Сокращения мьшечньх волокон тела матки направлень по касательной к круговьм мьшцам шейки матки, ^то позволяет раскрьтию шейки матки происходить при отсутствии плодного пузьря и даже предлежащей части. Таким образом при сокращении мьшц тела матки (контракция и ретракция) мьшечнье волокна тела и шейки матки приводят к раскрьтию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрьтию наружного зева (дистракция).

Во время схваток происходит растяжение прилегающей к перешейку части тела матки и вовлечение в нижний сегмент матки, значительно более тонкий, чем верхний. Граница между сегментами матки носит название контракционного кольца и имеет вид бороздь. Контракционное кольцо определяют после излития околоплодньх вод, вьсота стояния кольца над лоном, вьраженная в сантиметрах, показьвает степень раскрьтия зева шейки матки. В то же время нижний сегмент матки плотно охватьвает предлежащую головку и составляет внутренний пояс соприкосновения. Околоплоднье водь условно делят на передние, расположеннье ниже уровня соприкосновения, и задние — вьше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам, образует наружньй пояс прилегания. Он препятствует вьтеканию задних вод при нарушении целостности плодного пузьря и излитии околоплодньх вод.

Укорочение и сглаживание шейки матки у рожавших и первородящих женщин происходит по-разному. У первородящих перед родами наружньй и внутренний зев закрьть. Происходит раскрьтие внутреннего зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сглаживание шейки. Закрьтьй до того наружньй («акушерский») зев начинает раскрьваться. При полном раскрьтии он вьглядит как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предьдущими родами. Раскрьтие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.

Своевременньїй разрьв плодного пузьря происходит при полном или почти полном раскрьтии маточного зева. Разрьв плодного пузьря до родов назьвают преждевременньм, а при неполном раскрьтии шейки матки (до 6 см) — ранним. Иногда вследствие плотности плодньх оболочек разрьва плодного пузьря не происходит и при полном раскрьтии шейки матки (запоздалое вскрьтие).

^ффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрьтия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрьтия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:

I Латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрьтием маточного зева на 3-4 см. Для фазь характерна синхронность сокращений всех отделов матки, тройной нисходящий градиент и полное совпадение пиков сокращений всех отделов матки. При сокращении дна и тела матки происходит расслабление поперечно расположенньх мьшечньхх волокон нижнего сегмента и шейки матки. Продолжительность фазь около 5-6 часов. Фазу назьвают «латентной», потому что схватки в ^тот период безболезненнье или малоболезненнье, при физиологических родах нет нуждь в медикаментозной терапии, скорость раскрьтия составляет 0,35 см/ч.

II Активная фаза: начинается после раскрьтия маточного зева на 4 см. Характерна интенсивная родовая деятельность и довольно бьстрое раскрьтие маточного зева. Средняя продолжительность фазь составляет 3-4 часа. Скорость раскрьтия у первородящих составляет 1,5-2 см/ч (рис 3), у повторнородящих 2-2,5 см/ч (рис.4).

сш

+¦ *. І

Дліглішш, сек

бмшммт

+р Ф. %

Обезболнвание

УТЄРФТОНИКИ

ИоченіПусиАние

Температура

Подпнс ь в ран а

Рис. 3. Партограмма (первородящие). АД

сила

+. *. і

^лігліешоспіі.

се*

йттшь +, *, $

Обєабошвание

УтсрОТОИИШІ

Ночанспуск-амне |

Тенперзтурз ;

Падпнсь в ран а

Рис. 4. Партограмма (повторнородящие).

Сохранение плодного пузьря до раскрьітия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повьшение внутриамниотического давления. Необходимо проведение амниотомии с предварительньм введением спазмолитиков. После излития вод, при раскрьтии шейки матки на 4-5 см время до полного раскрьтия уменьшается на 30%.

III Фаза замедления: длится от раскрьтия шейки матки на 8 см до полного раскрьтия. У первородящих длительность составляет от 40 минут до 2-х часов. У повторнородящих фаза может отсутствовать. Клиническое проявление данной фазь не всегда вьражено, но ее вьделение необходимо для избежания необоснованного назначения родостимулящии, если в период раскрьтия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла. Изменение протекания родовой деятельности связано с тем, что в ^то время головка достигает плоскости узкой части малого таза, плоду следует миновать ее медленно и спокойно.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

Второй период родов начинается с полного открьтия маточного зева и включает в себя не только механическое изгнание плода, но также его подготовку к внеутробной жизни

Продолжительность данного периода у первородящих составляет 30-60 минут, у повторнородящих — 15-20 минут. Обьчно для рождения плода достаточно 5-10 потуг. При более длительньх потугах происходит уменьшение маточно- плацентарного кровообращения, что может повлиять на шейньй отдел позвоночника плода.

Во втором периоде происходит изменение формь головь плода — кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме ^того, на головке возникает родовая опухоль — отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В ^том месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружащую клетчатку поступает жидкость и форменнье ^лементь крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затьлочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примькающих к нему теменньх костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров и мягкой консистенции, может переходить через швь и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасьвается через несколько дней после родов. В связи с ^тим родовую опухоль надо дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.

Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10-12 ч, у повторнородящих — 6-8 ч. Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главньм образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенньх различий нет.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

После рождения плода происходит резкое уменьшение обьема матки. Через 5-7 мин после отделения плода на протяжении 2-3 схваток с амплитудой до 60-80 мм рт. ст. происходит отделение плаценть и изгнание последа. Перед ^тим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненнь. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценть от плацентарной площадки дно матки поднимается вьше пупка и отклоняется вправо. Контурь матки приобретают форму песочньх часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившееся детское место. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не превьшает 150-250 мл (0,5% массь тела рожениць). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном.

ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ

ПЕРВЬІЙ ПЕРИОД РОДОВ

Первьй период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрьтия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждье 2 ч. Сердцебиение плода вьслушивают каждье 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружньх приемов пальпации, влагалищного исследования, вьслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильньй дом и излитии околоплодньх вод, а также по показаниям — при отклонении от нормь течения родов. Однако для вьяснения акушерской ситуации (ведение партограммь, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.

Диагностика излития околоплодньх вод в большинстве случаев не представляет трудности. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповинь говорит об излитии околоплодньх вод. В сомнительньх случаях для исследования берут жидкость из заднего свода влагалища, для чего вводят «заднее» зеркало.Содержание околоплодньх вод в жидкости, взятой из заднего свода, определяют при помощи микроскопического исследования вьсохшего мазка (так назьваемьй феномен папоротника). Околоплоднье водь имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в темно-синий цвет. Наличие в содержимом заднего свода влагалища крови или мочи может вьзвать ложноположительньй результат пробь. Также при исследовании отмечают наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии плода, хотя его первичное обнаружение не патогномонично для ^той патологии. Если же сначала подтекают «чистьіе» околоплоднье водь, а затем появляется меконий, то следует думать о гипоксии плода. Если околоплоднье водь окрашень кровью, то исключают возможность отслойки плаценть. При преждевременньх родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременньх родах и излитии околоплодньх вод степень зрелости легких плода определяют при помощи пенного теста (см. «Обезболивание родов»).

При вьраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомьшечньх волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрьвов шейки матки в родах.

В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобньх для женщинь действий (душ, массаж области крестца и т.д.).

Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в связи с чем целесообразно применение периодической аускультации сердца плода и непрерьвное проведение КТГ . Проведение периодической аускультации сердца у плода в первом периоде родов осуществляют каждье 15 мин, а во втором периоде — после каждой потуги. По данньм ретроспективньх исследований, использование ^того метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжелой асфиксии новорожденного и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при постоянном проведении КТГ низкая оценка новорожденного по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца. При использовании лишь метода периодической аускультации сердца признаки начинающейся гипоксии плода могут бьть пропущень.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение рожениць на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитудь схваток. Частота сокращений не повьшается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятньм для плода. Грубейшая ошибка ведения родов — искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открьтии маточного зева и вьсоко стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении рожениць на боку, для рождения плода будет достаточно 4-8 схваток-потуг. При более длительньх потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода. Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно вьпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшньм. Задний проход вьпячивается и зияет, половая щель раскрьвается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. Несколько раз после окончания потуги головка скрьвается за половой щелью, вновь показьваясь при начале следующей потуги — врезьівание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестает скрьваться — начинается прорезьвание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменньх бугров). Путем разгибания головка постепенно вьходит из-под лонной дуги, затьлочная ямка находится под лонньм сочленением, теменнье бугрь плотно охвачень растянутьми тканями. Через половую щель вначале рождается лоб, а затем все лицо при соскальзьвании с них промежности. Рожденная головка совершает наружньй поворот, затем вьходят плечики и туловище вместе с вьтеканием задних вод. Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерьвно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезьвания головки необходимо оказьвать ручное пособие. При разгибании головка плода оказьвает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрьву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения ^тих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрьвов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемьх в определенной последовательности.

Первьй момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобь в ходе прорезьвания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от рожениць, кладет ладонь левой руки на лоно, располагая четьре пальца на головке плода таким образом, чтобь закрьть всю ее поверхность, вьступающую из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает ее бьстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент — уменьшение напряжения промежности (рис. 5.). Акушер кладет правую руку на промежность так, чтобь четьре пальца бьли плотно прижать к левой стороне тазового дна в области большой половой губь, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь ^той же руки поддерживает промежность, прижимая ее к прорезьвающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанньм образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрьвов.

Рис. 5. Уменьшение напряжения промежности.

Третий момент — вьведение головки из половой щели вне потуг (рис. 6.). По окончании потуги большим и указательньм пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезьвающейся головкой. Головка постепенно вьходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменнье бугрь головки не приблизятся к половой щели. В ^тот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрьвов.

Рис. 6. Вьведение головки из половой щели вне потуг.

В ^тот момент чрезвьчайно важньм является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза ее разрьва и травмь головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмь матери и плода необходимо регулирование потуг — вьключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменнье бугрь головки плода проходят половую щель, а подзатьлочная ямка находится под лонньм сочленением, при возникновении потуги акушер дает роженице указание дьшать глубоко, чтобь снизить силу потуги, так как во время глубокого дьхания потуги невозможнь. В ^то время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзьвает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. В ^то время женщине дают указание потужиться, чтобь рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

Четвертьй момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При ^том происходит наружньй поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обьчно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватьвает обеими ладонями головку в области височньх костей и щечек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватьвает головку и приподнимает ее верх, а правой рукой бережно вьводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательнье пальць рук со сторонь спинки плода в подмьшечнье впадиньї, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Рис. 7. Освобождение плечевого пояса плода.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промежность, происходит ее разрьв. Так как заживление резаной рань протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрьв^ производят перинеотомию или ^пизиотомию.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобь не нарушить естественньй ход последовьх схваток и правильное отделение плаценть. Естественное отделение плаценть позволяет избежать кровотечения. В ^тот период основное внимание уделяют новорожденному, общему состоянию рожениць и признакам отделения плаценть.

Последовьй период ведут вьжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожньх покровов, повьшения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходньм. Необходимо следить за состоянием мочевого пузьря, так как переполненньй мочевой пузьрь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценть. Чтобь установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценть.

Признак Шредера: при отделении плаценть и ее опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки вьше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При ^том нижний сегмент вьпячивается над лоном (рис. 8.).

Рис. 8. Расположение матки в последовом периоде. 1 — до отделения плаценть;— после отделения плаценть (признак Шредера); 3 — после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценть произошло, то зажим, наложенньй на культю пуповинь у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 9.).

Рис. 9. Признак отделения плаценть по Альфельду.

Признак Кюстнера-Чукалова: происходит втяжение пуповинь во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценть произошло, пуповина не втягивается (рис. 10.).

Рис. 10. Признак отделения плаценть по Кюстнеру-Чукалову: слева — плацента не отделилась; справа - плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и вьдох. Если отделение плаценть произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценть произошла, пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценть ставят по совокупности перечисленньх признаков. Для того, чтобь произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружнье способь извлечения последа из матки. Запрещень попьтки вьделить послед до отделения плаценть.

С целью борьбь с кровотечением для вьделения последа возможно использовать легкое потягивание за пуповину.

Вьделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватьвают обеими руками так, чтобь прямье мьшць живота бьли плотно охвачень пальцами. Происходит уменьшение обьема брюшной полости и устранение расхождения мьішц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 13. Способ вьделения отделившегося последа по Гентеру.

Если признаки отделения плаценть отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручньм отделением плаценть и вьделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от ее стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После ^той операции инфекционнье осложнения возникают достаточно редко.

Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовьх путей. Для ^того послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценть, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценть. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеноснье сосудь, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценть. Если на оболочках заметнь оборваннье сосудь, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В ^том случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваньх оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрьвки. По месту разрьва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрьв оболочек, тем ниже бьла расположена плацента, и тем вьше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружньх половьх органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищньх зеркал. Обнаруженнье разрьвь зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу назьвают родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

ВЕРТИКАЛЬНЬІЕ РОДЬІ

Последнее десятилетие не прекращается дискуссия о вьборе положения при самопроизвольньх родах. До настоящего времени традиционной позой рожениць считали положение лежа на спине. К недостаткам ^того способа родоразрешения можно отнести то, что самой роженице при «горизонтальньх» родах отведена пассивная роль. Еще важнее то, что и физиологически ^то положение нельзя назвать оптимальньм ни для рожениць, ни для ребенка. Вьходит, что данное положение, не слишком вьгодное для двух главньх участников родов — матери и ребенка, удобно лишь для врача и акушерки.

Ведение «вертикальньх» родов подразумевает полную свободу движений в I родовом периоде. Роженица может стоять, ходить, сидеть, лежать, полусидеть на специальном кресле, принимать тепльй душ — все ^то способствует уменьшению болей во время схваток. Вертикальная позиция во II периоде возможна в разньх вариантах: роженице разрешено стоять, полусидеть на корточках, стоять на коленях, или сидеть в специально сконструированном кресле. «Вертикальнье» родь по сравнению с наиболее распространенной российской методикой родоразрешения имеют ряд преимуществ. При «вертикальньх» родах меньше давление матки на крупнье сосудь, что способствует улучшению маточно-плацентарного кровообращения и предотвращает развитие у ребенка гипоксии, как во время схваток, так и при прохождении головки через родовье пути.

При «вертикальньх» родах короче длительность первого периода родов. Вертикальное положение в ^том периоде обеспечивает равномерное и более интенсивное по сравнению с лежачим положением давление плодного пузьря и головки ребенка на нижний маточньй сегмент и шейку матки. ^то способствует плавному и бьстрому открьтию маточного зева. При том первьй период «вертикальньх» родов по длительности меньше на 2-3 часа по сравнению с традиционньм ведением. Необходимо также отметить снижение риска родового травматизма при вертикальном положении рожениць.

Во время потуг роженице помогает сила земного притяжения, координация работь мьшц брюшного пресса, спинь, тазового дна и всей скелетной мускулатурь оптимальна. В результате необходимое для изгнания плода мьшечное напряжение сведено к минимуму, мьшць тазового дна максимально расслаблень. Родь протекают физиологично, продвижение ребенка по родовьм путям происходит с наименьшими для него ^нергетическими затратами. В

периоде женщина сидит, приложив к груди ребенка. Отделение плаценть у рожениць происходит в сидячем положении, в результате чего значительно укорочена продолжительность последового периода. Поскольку отделение плаценть в сидячем положении происходит бьстрее, физиологическая кровопотеря оказьвается значительно меньше (средняя потеря крови при «вертикальньїх» родах составляет 100-150 мл).

Следует отметить, что прием вертикальньїх родов не требует особьх организационньх усилий и не предполагает специального дорогостоящего оборудования. Для внедрения в практику данного способа родоразрешения, более удобного и щадящего для матери и ребенка, необходимо изменение традиционньх представлений о тактике ведения физиологических родов.

Таким образом, характеристикой нормальньх физиологических родов являются наличие :

одноплодной беременности;

головного предлежания;

полной соразмерности головки плода и таза матери;

живого (здорового) плода при нормальном функционировании плаценть;

доношенной беременности (38-40 нед);

координированной родовой деятельности, не требующей коррекции;

нормального механизма родов, соответствующего костному тазу;

своевременного излития околоплодньх вод (раскрьтие шейки матки 6-8 см - активная фаза I периода родов);

отсутствия акушерского травматизма (разрьвь родовьх путей) и оперативньх вмешательств в родах;

продолжительности родов у первородящих от 7 до 18 (чаще до 14) часов, у повторнородящих от 5 до 12 часов.

рождения живого здорового ребенка без каких-либо гипоксически-травматических или инфекционньх осложнений, аномалий развития и уродств;

физиологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде, не превьшающей 0,5% массь тела рожениць.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Акушерство (справочник Калифорнийского университета)— М.: Практика, 1999.

Акушерство: руководство к практическим занятиям / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ТООТАР-Медиа, 2007. Белошапко П., Яковлев И. Руководство по оперативной помощи при родах. — М.: Госмедиздат, 1930.

Гентер Г.Г. Учебник акушерства. —ОГИЗ, 1937.

Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней. — ч. II. Берлин, 1922.

Жордания И.Ф. Учебник акушерства. — М.: 1955.

Крассовский А.Я. Оперативное акушерство. — СПБ.: 1889.

Лазаревич И.П. Курс акушерства. — СПБ.: 1892.

Малиновский М.С. Оперативное акушерство. —Медицина, 1974.

Михнов С.Д. К учению о механизме родов. — Юрьев.: 1909.

Петченко А.И. Акушерство. — Киев.: 1954.

Ранние сроки беременности / Под общ. ред. проф. В.Е. Радзинского. — М.: МИА, 2005. — 448 с.

Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. — М.: МИА, 2006.

Скробанский К.К. Учебник акушерства. — М.: Л., 1937.

Толочинов Н.Ф. Учебник акушерства. М.: 1898.

Гиппократ. Избраннье книги. —Государственное издательство биологической и медицинской литературь, 1936.

^аеІ2 ^. Шегіпе СопїгасШіїу райегпз ої їїе Опїег апсі !ппег гопез ої їїе Муотейіит // ОЬзїеі Супес. — 1974. — VоІ. 44. — Р. 315-326.

РагаЬеиї еї Vатіе^ !пїгоСисїіоп а Ге^иСесІтІ^ие еї а Іа ргас^ие Сез ассоисїетепїз. Рагіз. 1923.

NаедеІе. — ^ие ^еї^е ют Месїапізтиз Сег СеЬигї. Маіпг. 1836. Зсїаїг. — СеЬигїзтесїапізтиз Сег КорїепІадеп.

^еір2Ід. 1868.

ЗеІІїеіт. — СеЬигї Сез Мепзсїеп. МіезЬаСеп. 1913. МооС С. еї аІ. А сопїгоІІеС їгіаІ ої їеїаІ їеагї гаїе топіїогіпд іп а Іом-

гізк оЬзїеїгіс рориІаїіоп. Ат. ^. ОЬзїеї. СупесоІ. 141:527, 1981.