ГИПОКСИЯ ПЛОДА

Что подразумевается под термином «гипоксия плода»?

Под гипоксией плода подразумевают комплекс изменений в его орга- низме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.

По какому принципу классифицируется гипоксия плода?

Гипоксию плода классифицируют по:

длительности течения (хроническая, подострая и острая);

интенсивности развития (функциональная, метаболическая, дест- руктивная);

механизму развития (артериально -гнпоксемическая, гемическая, ишемическая, смешанная).

Какой ^тиопатогенез гипоксии плода?

К ^тиологическим факторам, способствующим развитию гипоксии пло - да относят:

^кстрагенитальнше заболевания матери (сердечно-сосудистьіе, бронхолегочньїе и т.д.), синдром сдавления нижней полой веньї, ане - мию, отравления, интоксикации, кровопотерю, шок различной ^тио - логии, а также осложнения беременности и родов, при которьіх отме- чают недостаток кислорода или избьіток углекислого газа в организме матери;

нарушения плодово-плацентарного кровотока (гестоз, перенаши - вание беременности, угрожающие преждевременньїе родьі, аномалии расположения плацентьі, преждевременная отслойка нормально распо - ложенной плацентьі, инфарктьі плацентьі, аномалии родовой деятельности, патология пуповиньї: обвитие вокруг шеи и туловища, вьіпаде- ние и натяжение);

заболевания плода (гемолитическая болезнь, анемия, гипотензия, инфицирование, врожденньїе пороки развития, длительное сдавление головки во время родов).

Кислородная недостаточность — основной патогенетический фактор, приводящий к нарушениям функций организма, обменньїх процес - сов и в конечном итоге к смерти.

Как диагностируют гипоксию плода?

Диагностика гипоксии плода во время беременности состоит в непо сред- ственной оценке его состояния с помощью методов, позволяющих опре - делить функциональное состояние фетоплацентарной системьі:

кардиотокография (о вьіраженной гипоксии плода свидетельству- ет оценка кардиотокограммь в 4 балла и менее);

^хография;

допплерография кровотока в системе мать-плацента-плод;

определение биофизического профиля плода;

определение р02 и рС0г;

определение уровня лактата и показателей кислотно-основного состояния крови матери, околоплодньїх вод и крови плода;

определение уровня хорионического гонадотропина, плацентарно- го лактогена, ^стриола.

Каковьі принципьі лечения гипоксии плода?

Во время беременности лечение хронической гипоксии плода должно бьіть комплексньїм.

расширения маточно-плацентарньїх сосудов;

расслабления мускулатурьі матки;

нормализации реокоагуляционньїх свойств крови;

активизации метаболизма миометрия и плацентьі.

Какова профилактика развития гипоксии плода?

Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна ос- новьіваться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:

своевременной госпитализации беременной из группь риска раз- вития гипоксии плода;

проведения интенсивной терапии акушерской и ^кстрагениталь - ной патологии беременньїх;

вьібора адекватньїх методов родоразрешения;

комплексной терапии гипоксии плода, включающей коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболиз - ма, функции фетоплацентарного комплекса;

досрочного родоразрешения при отсутствии ^ффекта от проводи - мой терапии.

В процессе родов профилактика и лечение гипоксии плода обяза- тельнь в следующих случаях:

слабость родовой деятельности и длительньїй безводньїй проме- жуток при несвоевременном излитии вод;

перенашивание беременности;

гестозьі (длительно текущие или тяжельїе формьі);

тазовое предлежание плода;

изосерологическая несовместимость крови матери и плода;

сахарньїй диабет, сердечно-сосудистьіе заболевания и другие состояния, влияющие на плод.

Многоплодная беременность

Что назьівают многоплодной беременностью?

Многоплодной назьівают беременность двумя или большим количест- вом плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двой - не, тремя — о тройне и т.д. Каждьій из плодов при многоплодной бере - менности назьівают близнецом.

Как часто встречается многоплодная беременность?

Многоплодная беременность составляет от 0,5 до 2,0% всех родов и за - канчивается рождением, как правило, двойни, реже — тройни. Тройни составляют около 1% всех много плодньїх родов.

Для подсчета частотьі многоплодной беременности в популяции можно использовать формулу Хеллина (англ. — Неіііп 'з гиіе). Частота встречаемости родов двойней — 1:80, тройней — 1:802, четверней — 1:803, пятерней — 1:804. Однако необходимо отметить, что половина плодньїх яиц подвергается резорбции на ранних сроках беременности. Резорбцию ^мбриона наблюдают большей частью в течение первьіх

нед гестации и не встречают после 14 нед (синдром «исчезающей двойни»). В настоящее время отмечают увеличение числа женщин с многоплодной беременностью.

Какие причиньї влияют на частоту многоплодной беременности?

На частоту многоплодной беременности влияет возраст матери, число родов, время зачатия после прекращения приема оральньїх контрацеп - тивов, стимуляция овуляции, многоплодная беременность в родослов - ной супругов и в анамнезе, а также принадлежность супругов к опреде - ленной ^тнической группе. Так, в Китае частота рождения близнецов составляет 3:1000 родов живьіми детьми, а в Нигерии — 57,2:1000. Уве- личение числа многоплодной беременности совпадает с увеличением возраста матери (от 35 до 39 лет) и увеличением числа родов. Вероят- ность наступления беременности двумя плодами возрастает при приеме оральньїх контрацептивов в течение полугода и в пределах 1 мес после их отменьї, а также при использовании медикаментов, стимулирующих овуляцию; ^кстракорпоральном оплодотворении.

Какие видьі близнецов существуют?

Существует два вида близнецов:

однояйцевше (монозиготнше, гомологичнше, идентичнше);

двуяйцевьіе (разнояйцовьіе, дизиготньїе, гетерологичньїе, братские).

пола, похожи друг на друга, имеют одну и ту же группу крови), что свя - зано с их происхождением — раннее атипичное деление яйцеклетки, оп - лодотворенной одним сперматозоидом (пол^мбриония) или оплодот - ворение яйцеклетки, имеющей более одного ядра. Дизиготньїе близне - ць образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя спермато - зоидами (в одном или двух яичниках или двух яйцеклеток в одно м фол- ликуле), по^тому их генотип не идентичен. Однояйцовьіе двойни встре - чают гораздо реже, чем двуяйцовьіе (1:10).

Какие видьі многоплодной беременности вьделяют в зависимости от плацентарно-мембранньх взаимоотношений?

Многоплодную беременность подразделяют.

Бихориальная биамниотическая двойня, характерно только для двуяйцовой двойни (каждьій близнец имеет собственньїе хорион и ам- нион, таким образом перегородка состоит из четьірех листков — двух амнионов и лежащих между ними двух гладких хорионов), при ^том плацента может бьіть раздельная или слившаяся.

При однояйцовой двойне возможньї следующие вариантьі: моно- хориальная биамниотическая двойня (оба амниона заключеньї в один общий хорион — перегородка между плодами состоит из двух листков амниона); и монохориалььшя м о 11 оам ни от ическая двойня (амниотичес- кая полость общая для двух близнецов — перегородки нет) (рис. 15-1, 15-2, 15-3).

Рис. 15-1. Схематическое изображение плодньїх оболочек и плацентьі при двойне: а — две плацентьі, два амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, два хориона; в — одна плацента, два амниона, один хорион.

Рис. 15-2. Послед при двуяйцовой двойне. Перегородка состоит из че - тьірех оболочек: двух амнионов (1)

и двух хорионов (2)

Каким образом тип сформированного плацентарного комплекса влияет на течение и исход беременности?

Типьі сформированного плацентарного комплекса прямьім образом вли- яют на течение и исход беременности: перинатальная смертность при мо - нохориальной беременности вьіше, чем при бихориальной.

плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель обоих плодов. Кроме того, именно при моноамниотической двойне формируется такой вид анома- лии развития плодов, как сросшиеся, или «сиамские», близнецьі. В 75% случаев ^то девочки. Название сросшимся близнецам дают в зависимос - ти от места их слияния: краниопаги (голова), торакопаги (грудной от - дел), омфалопаги (брюшной отдел), пигопаги (ягодиць и нижние отдель позвоночника), также возможнь их сочетания (торакоомфалопаги).

Однако наиболее частой причиной перинатальной смертности при монохориальной беременности служит формирование в общей плацен - те анастомозов между сосудами кровеносньїх систем близнецов. В зави - симости от вида анастомозов (а они могут бьіть артериоартериальньїми, артериовенозньїми или венозновенозньїми) и диаметра формирующих их сосудов, возможнь следующие исходь беременности:

развитие двух нормальньїх плодов;

фето-фетальная трансфузия;

нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого.

Что такое фето-фетальньїй трансфузионньїй синдром?

Фето-фетальньїй трансфузионньїй синдром (ФФТС) близнецов наблюдают только при монохориальном типе. ^тот синдром обусловлен наличием сосудистьіх анастомозов между близнецами, что приводит к нарушению гемоциркуляции. При формировании фето -фетальиого трансфузионного синдрома один плод становится донором, другой — реципиентом. Сосудистьіе анастомозьі обнаруживают в 50 -100% случаях монохориальной беременности. В результате сброса крови из од - ной системьі в другую у одного плода (донора) развиваются анемия, гипоксия, задержка развития, маловодие. Нередко дон ор погибает внутриутробно. У другого плода (реципиента) развиваются полиците- мия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, неиммун - ная водянка, многоводие. При трансфузионном синдроме размерь одного плода существенно превьішают размерьі другого (различие в массе может достигать 20% и более).

От каких факторов зависят исходьі беременностей, осложненньїх ФФТС?

Исходьі беременностей, осложненньїх ФФТС, зависят от многих фак - торов, но в первую очередь от характеристики анастомозов.

Антенатальная гибель обоих плодов — смертность плодов при от- сутствии лечения ФФТС может достигать 100%. При монохориальной двойне риск внутриутробной гибели второго плода из-за некротиче- ских повреждений после смерти близнеца в среднем составляет 25%. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-до- нора составляет 50% при сроке беременности до 34 нед и около 20% после 34 нед.

Антенатальная гибель плода-донора, рождение плода-реципиента — треть вьіживших детей погибает в раннем неонатальном периоде. При - чинами постнатальной смертности у плодов-реципиентов служат ле - гочная гипертензия, обструкция вьіходного тракта правого желудочка, печеночная и почечная недостаточность. Большинство вьіживших ре- ципиентов имеют вьіраженную задержку психомоторного развития.

Рождение живьіх плодов — о прогнозе для плода-реципиента бьі- ло сказано вьіше. Осложнения у плода-донора связаньї с тяжелой фор- мой ЗРП.

Единственньїй метод диагностики ФФТС — ультразвуковое иссле- дование, которое позволяет вьіявить некоторьіе критерии развития фе - то-фетальной трансфузии: первое, что надо подтвердить, ^то монохори - альньїй тип гестации (одна плацента, тонкая амниотическая перегород - ка, плодьі имеют одинаковьій пол) и определить непосредственньїе ультразвуковьіе маркерьі ФФТС. У плода-реципиента: многоводие, во - дянка (подкожньїй отек более 5 мм, плевральньїй, перикардиальньїй вьіпот, асцит); у плода-донора — маловодие, задержка развития. Разли - чие в массе плодов может достигать 20% и более.

Какие способь лечения ФФТС существуют?

На данньїй момент существует несколько способов лечения ФФТС.

Амниоредукция — наиболее распространенньїй метод лечения. ^то серия терапевтических амниоцентезов, снижающих внутриматочное давление.

Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистьх анастомозов.

Септостомия — пункция амниотической перегородки, позволяю - щая околоплодньїм водам циркулировать между двумя амниотически- ми полостями. ^тот метод бьіл предложен после того, как наблюдали нормализацию количества вод в амниотических полостях в резуль тате случайно произведенной септостомии во время терапевтического амнио- центеза.

Селективная ^втаназия плода — не очень приемлемьій способ ле - чения ФФТС, так как изначально перинатальная смертность при ^том способе лечения составляет 50%. Однако ^тот способ имеет право на су- ществование, особенно в случаях, когда внутриутробная гибель одного из плодов неизбежна.

Здесь стоит упомянуть о таком инвазивном методе профилактики осложнений беременности при многоплодии, как редукция ^мбри- она (ов) после ^кстракорпорального оплодотворения и об относительно молодой, но успешно развивающейся области медициньї — фетальной хирургии.

Какие клинические признаки многоплодной беременности существуют?

К клиническим признакам многоплодной беременности относят:

увеличение размеров матки по сравнению с предполагаемьім сро - ком беременности;

вьіявление при наружном акушерском исследовании трех и более крупньїх частей плодов;

прослушивание двух и более точек определения сердцебиения плода и зоньї «молчания» между ними (рис. 15-4).

дополнительньїе

используют для диагностики многоплодной беременности?

Наиболее достоверньїм методом ди - яки многоплодия в первой по-

ловине беременности служит УЗИ (с4,5-недельного гестационного срока). УЗИ позволяет дифферен - цировать многоплодную беременность от многоводия, пузьірного за-

I

носа, опухоли матки (миомьі), круп -

І

ного плода. Кроме того, роль ульт -

развукового исследования возраста-

ет из-за увеличения частота пороков

развития плодов прн многоплодной

беременности. Для диагностики _ , многоплодной беременности в ран -

Рис. 15-4. Два фокуса вьіслуши-

ние сроки можно использовать оп -

вания сердцебиения при двойне 1 , ,1а-

ределепие уровня содержания XI 1 в моче или в крови беременной. При наличии двух или более зародьішей уровень ХГТ будет вьіше, чем при

Какие особенности течения беременности при многоплодии?

Течение беременности, родов и послеродового периода при многоп - лодной беременности имеет свои особенности. По количеству ослож- нений для матери, плода и новорожденньїх ^тот тип беременности от - носят к патологическому акушерству. При многоплодии беременность протекает с осложнениями у 70-85% женщин. Перинатальная смерт- ность при многоплодньїх родах в 3-4 раза вьіше, чем при одноплод- пьіх. Неблагоприятньїй исход родов для матери и плодов обусловлен преимущественно невьінашиванием беременности, ее осложненньїм течением, недостаточно дифференцированньїм подходом к родоразре - шению.

При многоплодии в I триместре беременности наиболее частьіми ос - ложнениями становятся угроза прерьівания и рвота беременньїх. В 15-20% наблюдений при многоплодной беременности происходит от- мирание одного из плодньїх яиц, которое может бьіть обусловлено а^мбрионией (отсутствием ^мбриона) или гибелью одного из заро - дьішей.

Наиболее частьіми осложнениями II и III триместров при многоп - лодии признань угроза прерьівания и преждевременньїе родьі, анемня беременньїх, гестоз, многоводие, преждевременное излитие вод. Кро - ме того, при наличии в матке двух или более плодов часто встречают задержку развития плода или плодов, врожденньїе аномалии разви- тия, в частности соединение близнецов (сросшиеся, или «сиамские», близнецьі), преждевременная отслойка нормально расположенной плацентьі, неправильное положение плода, трансфузионньїй синдром близнецов.

Каковь особенности ведения беременности при многоплодии?

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. По^тому врачебное наблюдение бе - ременньїх с многоплодием осуществляют с учетом возможньїх ослож- нений, вьіделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Для профилактики возможньїх осложнений, особенно преждевременньїх родов, плановую госпитали - зацию рекомендуют в 28 нед [ЬеЛ гезі (англ.) в условиях стационара], с 32-й по 34-ю неделю — Ьей гезі в домашних условиях, с 34-й по 36-ю неделю — ограничение физической активности. Повторную госпитализа- цию в дородовое отделение осуществляют за 2 нед до срока родов, цельїо ее служит обследование беременной и определение срока и мето - да родоразрешения. При трех и более плодах стационарное наблюдение рекомендуют с 26-й недели до срока родоразрешения.

Какие особенности течения родов при многоплодии?

При многоплодии родьі имеют следующие особенности: часто наблюдают несвоевременное отхождение (раннее или преждевременное) око - лоплодньїх вод, слабость родовой деятельности (слабость схваток и по - туг), преждевременную отслойку нормально расположенной плацентьі после рождения первого плода, гипоксию плода, вьіпадение мелких час- тей плода и пуповиньї, чему способствуют неправильньїе положения и

небольшие размерьі плодов. Редким осложнением при родах двойней является сцепление (коллизия) близнецов (рис. 15-5).

• Какие принципьі вьібора способа родоразрешения у беременньїх двойней?

При ведении родов у беременньїх двойней наиболее важен вьібор спосо- ба родоразрешения — через естественньїе родовьіе пути или путем опе- рации кесарева сечения. В идеальньїх случаях решение должно бьіть принято до начала родовой деятельности. Наиболее важними фактора - ми, на основании которьіх принимают решение о тактике родоразреше - ния, считают: предлежание, положение и масса плодов.

Каковьі показания для оперативного родоразрешения при многоплодной беременности?

Учитьівая вьісокий уровень перинатальной смертности при мпогоплод- ной беременности, в современном акушерстве существует тенденция по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интере- сах плодов. Показаниями к родоразрешению кесаревьім сечением при двойне служат:

моноамниотическая двойня;

недоношенньїе плодьі (до 34 нед беременности);

тазовое предлежание или поперечное положение первого плода;

тройня; сочетание многоплодия с акушерской или ^кстрагенитальной па - тологией.

Какие особенности ведения первого периода родов при многоплодной беременности?

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и вьісокой квалификации врача, позволяющей вьіполнить любую операцию.

При влагалищном родоразрешении необходимо осуществлять карди - омониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения первого плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием вто- рого плода. В связи с вьісокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно производят регистрацию сократительной активности матки с помощью монитора и графическое изображение (партограмму) дина- мики раскрьітия маточного зева в первом периоде родов. Обезболивание родов нужно поддерживать на минимальном уровне. При слабости родо - вой деятельности применяют осторожное введение окситоцина (малая скорость введения с оценкой состояния плодов и родовой деятельности).

Какие особенности ведения второго периода родов при многоплодной беременности?

Во II периоде родов часто возникает слабость потуг, по^тому для профи - лактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят ок - ситоцин внутривенно капельно со скоростью 5-8 капель в минуту. Сра- зу же после рождения первого плода производят пережатие пуповинь и влагалищное исследование. При продольном положении второго плода следует вскрьіть плодньїй пузьірь, что способствует сокращению пере - растянутой матки и является ^ффективньIм средством профилактики отслойки плацентьі. При поперечном положении второго плода родьі могут закончиться поворотом плода за ножку с последующим извлече - нием за тазовьій конец или операцией кесарева сечения. При многоплод - ньіх родах необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.

Какие особенности ведения последового и раннего послеродового периодов при многоплодной беременности?

Особенно опасньї третий период родов и ранний послеродовьій период из-за развития кровотечения. С ^той целью введение утеротонических средств продолжают в течение 2 ч после родов. После рождения после - да производят его тщательньїй осмотр для вьіяснения целости долек и оболочек и предварительного определения вида двойни (одно- или дву- яй новая). В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей.

Какие особенности ведения раннего неонатального периода?

Ведение раннего неонатального периода у новорожденньїх от много - плодной беременности требует в определенной степени особого внима- ния, но не должно отличаться от ведения детей от одноплодной бере- менности, исключая, конечно, случаи преждевременньїх родов и рожде - ния детей с вьіраженной задержкой развития. •