ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬІЛЕЧЕНИЯ

КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Одной из самьх распространенньх причин досрочного прерьівания беременности во втором и третьем триместрах является ИЦН (несостоятельность, некомпетентность шейки матки).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Врожденная ИЦН (при генитальном инфантилизме, пороках развития матки).

Приобретенная ИЦН.

С Органическая (вторичная, посттравматическая) ИЦН возникает вследствие лечебнодиагностических манипуляций на шейке матки, а также травматичньх родов, сопровождающихся глубокими разрьвами шейки матки.

С Функциональная ИЦН наблюдается при ^ндокринньх нарушениях (гиперандрогения, гипофункция яичников). ДИАГНОСТИКА

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:

Анамнестические даннье (наличие в анамнезе самопроизвольньх вькидьшей и преждевременньх родов).

Даннье влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала — проходимость цервикального канала и внутреннего зева, рубцовая деформация шейки матки).

Степень вьраженности ИЦН определяется по балльной шкале Штембера (табл. 141).

Число баллов от 5 и более требует коррекции.

Большое значение в диагностике ИЦН имеет УЗИ (трансвагинальная ^хография): оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала.

Таблица 14-1. Балльная оценка степени истмико-цервикальной недостаточности по шкале Штембера Клинический признак Оценка в баллах 0 1 2 Длина влагалищной части шейки Норма Укорочена Менее 1,5 см Состояние канала шейки матки Закрьт Частично проходим Пропускает палец Расположение шейки матки Сакральное Центральное Направлена кпереди Консистенция шейки матки Плотная Размягчена Мягкая Расположение прилежащей части плода Над входом в таз Прижата ко входу в таз Во входе в мальй таз

Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить начиная с I триместра беременности для истинной оценки сокращения длинь шейки матки.

Ультразвуковье признаки ИЦН:

Укорочение шейки матки до 25-20 мм и менее или раскрьтие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более. У пациенток с открьтием внутреннего зева целесообразно оценивать его форму (У, V или ^образная), а также вьраженность углубления.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Наличие в анамнезе самопроизвольньх вькидьшей и преждевременньх родов.

Прогрессирующая ИЦН по данньїм клинических и функциональньх методов исследования:

С признаки ИЦН по данньїм влагалищного исследования;

С ^ХОпризнаки ИЦН по данньїм трансвагинальной сонографии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности.

Кровотечения во время беременности.

Повьшенньй тонус матки, не поддающийся лечению.

ВПР плода.

Острье воспалительнье заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — ІІІ-ІУ степень чистоть влагалищного содержимого.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Срок беременности 14-25 нед (оптимальньй срок гестации для цервикального серкляжа — до 20 нед).

Цельй плодньй пузьрь.

Отсутствие значительного сглаживания шейки матки.

Отсутствие вьраженного пролабирования плодного пузьря.

Отсутствие признаков хориоамнионита.

Отсутствие вульвовагинита.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.

Токолитическая терапия по показаниям.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ©

Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидозолам (дормикум©) в дозе 2,5 мг внутримьшечно.

Кетамин по 1-3 мг/кг массь тела внутривенно или 4-8 мг/кг массь тела внутримьшечно.

Пропофол в дозе 40 мг каждье 10 с внутривенно до появления клинических симптомов анестезии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬ КОРРЕКЦИИ

Наиболее приемлимьм методом в настоящее время является:

Метод зашивания шейки матки круговьм кисетньм швом по Мас^опаІС.

Техника операции:

На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладьвают кисетньй шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированньй кетгут, мерсиленовая лента) с проведением игль глубоко через ткани, конць нитей завязьвают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длиннье конць лигатурь, чтобь их бьло легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использовать и другие методь коррекции ИЦН:

Побразнье швь на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.

Техника операции:

На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокальвают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя вькол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокальвают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокальвают слизистую оболочку и часть толщи матки с вьколом в передней части свода влагалища. На 2-3 ч оставляют тампон.

Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубьх разрьвах шейки матки с одной или с двух сторон).

Техника операции:

Первьй кисетньй шов накладьвают по методу Мас^опаІС, чуть вьше разрьва шейки матки. Второй кисетньй шов проводят следующим образом: ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрьва до другого циркулярно по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкальвают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, вькол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, вьводят в переднюю часть свода влагалища.

Для наложения швов используют современньй шовньй материал «Цервисет».

ОСЛОЖНЕНИЯ

Самопроизвольное прерьвание беременности.

Кровотечение.

Разрьв амниотических оболочек.

Некроз, прорезьвание ткани шейки матки нитями (лавсан, шелк, капрон).

Образование пролежней, свищей.

Хориоамнионит, сепсис.

Круговой отрьв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Вставать и ходить разрешают сразу после операции.

Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором пероксида водорода, бензилдиметил- миристоиламинопропиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первье 3-5 сут).

С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственнье средства.

С Спазмолитики: дротаверин по 0,04 мг 3 раза в сутки или внутримьшечно 1-2 раза в сутки в течение 3 сут.

С ЬАдреномиметики: гексопреналин в дозе 2,5 мг или 1,25 мг 4 раза в сутки в течение 10-12 дней, одновременно назначают верапамил по 0,04 г 3-4 раза в сутки.

С Антибактериальная терапия по показаниям при вьсоком риске инфекционньх осложнений с учетом данньх микробиологического исследования отделяемого влагалища с чувствительностью к антибиотикам.

Вьписку из стационара осуществляют на 5-7е сут (при неосложненном течении послеоперационного периода).

В амбулаторньх условиях осмотр шейки матки проводят каждье 2 нед.

Швь с шейки матки снимают в 37-38 нед беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При угрозе прерьвания беременности, особенно при привьчном невьнашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.

^ффективность хирургического лечения ИЦН и вьнашивание беременности составляют 85-95%.

Необходимо соблюдать лечебноохранительньй режим.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Кулаков В.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — М.: ТООТАРМедиа, 2006.

Сидельникова В.М. Привьчная потеря беременности.

Сильвия К. Роузвиа. Гинекология. Справочник практического врача. — М.: МЕДпресс, 2004.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЬХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность при опухолях яичников встречается в 0,02-0,46% случаев, чаще всего в репродуктивном возрасте. Наиболее часто у беременньх диагностируют лютеомь беременности (47%), дермоиднье (45%) и муцинознье (22%) опухоли яичников. Реже — фолликулярнье кисть, серознье и папиллярнье кистомь, рак яичника.

Во время беременности увеличен риск развития осложнений опухоли яичника. К ним относят:

прерьвание беременности;

перекрут ножки опухоли;

нарушение целостности капсуль опухоли;

механическое препятствие для продвижения по родовому каналу головки плода в родах.

ПОКАЗАНИЯ

Наличие истинной опухоли яичника или опухолевидного образования яичника более 10 см в диаметре. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Первьй триместр беременности при отсутствии данньх о возможном злокачественном характере опухоли яичника. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Операцию вьполняют в І или II триместре беременности.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Клиниколабораторное обследование пациентки:

группа крови, резусфактор;

реакция Вассермана, ВИЧ, НВзАд, НСУ-АТ;

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови;

коагулограмма;

общий анализ мочи;

^лектрокардиография рКГ);

консультация терапевта;

УЗИ органов малого таза, ЦДК;

УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа), забрюшинного пространства (почки, лимфатические узль);

углеводнье антигень (СА): СА125, СА199.

Для профилактики повьшения тонуса миометрия за 5-7 дней до операции назначают:

гестагень: натуральньй микронизированньй прогестерон по 200-300 мг в сутки (предпочтительнее) или дидрогестерон 10 мг 2 раза в день (до 16 нед);

спазмолитики: дротаверин 40 мг в/м 2 раза в сутки или 120 мг в сутки внутрь;

сульфат магния;

токолитики: гексопреналин 0,5 мг.

Для подготовки кишечника — макрогол.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

^ндотрахеальньй наркоз позволяет провести оперативное лечение в полном обьеме.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП)

При доброкачественньх опухолях и опухолевидньх образованиях яичников оперативное вмешательство вьполняют в минимальном обьеме (цист^ктомия, резекция яичника).

С целью предупреждения перераспределения кровотока необходимо создание положения Тренделенбурга (не более 15-20 ).

Типичньм путем накладьівают пневмоперитонеум. Для профилактики повьшения тонуса миометрия давление углекислого газа не должно превьшать 8 мм рт.ст. (нормальнье значения 10-12 мм рт.ст.).

После введения трех троакаров проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. При необходимости разделяют спайки между кистой (опухолью) яичника, маткой, кишкой, брюшиной.

Производят вьлущивание образования из яичника острьм путем. Для исключения ^лектрошока у плода используют только биполярнье инструменть. Коагулируют ложе образования яичника, промьвают и санируют мальй таз. ОСЛОЖНЕНИЯ

Прерьвание беременности;

Кровотечение из яичниковьх артерий и вен, сосудов брьжейки маточной трубь, где происходит анастомозирование сосудов маточной и яичниковой артерии;

Ранение мочеточника, мочевого пузьря, кишечника.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЬХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Назначают терапию, направленную на пролонгирование беременности:

гестагень — натуральньй микронизированньй прогестерон по 200—400 мг/сут или дидрогестерон по 20 мг/сут;

спазмолитики — дротаверин 40 мг (2 мл) в/м 2-3 раза в сутки с последующим переходом на таблетированнье формь (от 120 мг до 240 мг в сутки);

Ьадреномиметики — гексопреналина сульфата 0,5 мг за 30 мин до едь, по 1 таблетке 4-6 раз в сутки, или внутривенное капельное введение препарата при помощи инфузомата;

препарать магния — магне В6© (в 1 таблетке: магния лактат 500 мг+пиридоксина гидрохлорид 125 мг) до 6 таблеток в сутки. Внутривенньй токолиз проводится путем введения раствора сульфата магния через инфузомат;

нестероиднье противовоспалительнье средства — индометацин применяют в виде ректальньх свечей по 50 мг 12 раза в сутки. При ^том курсовая доза не должна превьшать 1000 мг.

С целью профилактики гнойносептических осложнений назначают антибактериальную терапию. Вьбор препаратов и продолжительность их введения зависят от длительности и тяжести оперативного вмешательства. При неосложненной операции достаточно ввести интраоперационно внутривенно антибиотик широкого спектра действия из группь цефалоспоринов (цефазолин, цефотаксим по 1 г) и продолжить их введение через 6 и 12 ч после операции. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Факторь риска развития опухолей яичников:

отягощенная наследственность;

гормональнье нарушения;

наличие ИППП;

частье аборть;

отсутствие беременности в течение длительного времени;

раннее или позднее начало половой жизни.

Пациентки должнь знать, что при наличии какихлибо из вьшеперечисленньх факторов риска необходимо внимательнее относиться к своему здоровью. Специфических симптомов наличия опухоли яичника нет. У части пациенток возможно появление болей внизу живота, пояснице, не связанньх с менструацией. Заключение о наличии или отсутствии заболевания дает гинеколог, которьй при необходимости назначает дополнительное обследование:

УЗИ органов малого таза;

анализ крови на опухолевье маркерь;

КТ или МРТ для определения степени распространенности процесса (применяют в запущенньх, сложньх случаях). СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Избраннье лекции по клинической онкологии // Под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой. — М., 2000. — 736 с.

Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. — М.: ВидарМ, 2000. — 112 с.

Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественнье опухоли и опухолевиднье образования яичников. — М.: «Триада-Х», 1999. — 152 с.

МИОІЮКТОМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Сочетание беременности с миомой матки — серьезная проблема репродуктивного здоровья женщин и их будущего поколения. В последние годь акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования такой беременности, сталкиваться с проблемами ведения беременности и родов при миоме матки.

В период репродукции миома матки наблюдается у 20-30% женщин. В связи с ^тим нередко (в 0,2-2,5%) миома встречается у беременньх. Установлено, что более 70% беременньх с миомой матки старше 30 лет, причем у половинь из них ^то первая беременность.

У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов. Самьми частьми осложнениями бьвают угроза прерьвания беременности и нарушение питания узла миомь. У каждой 4-5й больной с миомой матки беременность осложняется угрозой прерьвания, а самопроизвольнье аборть наблюдают у 5-6% больньх.

Если плацентация происходит в области крупного узла, то ^то может приводить к нарушению маточноплацентарного кровоснабжения.

У женщин с миомой матки чаще наблюдают неправильнье положения и тазовье предлежания плода, аномалии расположения плаценть.

Преждевременное прерьвание беременности при миоме матки может бьть обусловлено вьсокой био^лектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерьвания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременньх с миомой матки и определяет акушерскую тактику в каждом конкретном случае (в первую очередь ^то касается необходимости, возможности и условий миом^ктомии во время гестации).

Показания к пролонгированию беременности без оперативного вмешательства (миом^ктомии):

небольшие размерь опухоли (до 5-10 см), расположеннье в теле матки без деформации ее полости, не препятствующие развитию беременности и не вьзьвающие нарушение функции смежньх органов;

отсутствие клинических, ^хоскопических и лабораторньх признаков нарушения питания в узле;

срок беременности более 22 нед.

Показания к прерьванию беременности:

начавшийся аборт или аборт в ходу;

нежелание женщинь сохранить беременность;

срок беременности до 12 нед гестации.

При бьстрорастущих миомах матки больших и гигантских размеров при беременности показана следующая тактика ведения. При миоме матки больших размеров, препятствующей вьнашиванию беременности, и сроке беременности до 12 нед оптимальньм вариантом считают прерьвание беременности с последующей миом^ктомией вне беременности, с прегравидарной подготовкой и планированием следующей беременности в благоприятньх условиях. Обязательнье условия — согласие больной на прерьвание беременности. Если согласие не получено, то даже при больших размерах опухоли (20-25 см в диаметре) возможно сохранить беременность.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В настоящее время миом^ктомия во время беременности проводится крайне редко.

Показания к миом^ктомии во время беременности оценивают как со сторонь матери, так и со сторонь плода. Так, показаниями к миом^ктомии служат:

атипичное расположение узлов миомь больших размеров (шеечное, перешеечное, внутрисвязочное), приводящее к нарушению функции тазовьх органов (дизурические явления, стойкие боли);

большие и гигантские размерь опухоли, препятствующие пролонгированию беременности;

нарушение питания в узле (боли, мягковатая консистенция опухоли, ультразвуковье признаки деструкции и отека узла;

множественная миома матки больших и гигантских размеров с деформацией полости матки, клиника угрозь прерьвания беременности.

При отсутствии жизненньх показаний к операции (кровотечение, острая воспалительная реакция, «острьй живот») миом^ктомию во время беременности вьполняют на 14-18й неделе (функционирование плаценть). Цель — сохранение матки и плода. В ^кстренной ситуации хирургическое вмешательство производят на любом сроке гестации. Цель — сохранение матки и репродуктивной функции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к миом^ктомии во время беременности:

срок беременности более 22 недель;

подслизистая миома матки;

нежелание женщинь сохранить беременность.

Следует отметить, что миом^ктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миом^ктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, вьсоким риском повьшенной кровопотери, необходимостью особенно тщательного формирования рубца, способного вьдержать растяжение с ростом срока беременности.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Основнье условия для миом^ктомии во время беременности:

достижение минимальной травматичности для плода, минимальной кровопотери, снижение риска гнойносептических осложнений;

вьбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения;

создание благоприятньх условий для формирования полноценного рубца на матке (вьбор шовного материала, техника наложения швов, атравматичность, тщательньй гемостаз).

Наиболее предпочтительно проведение ^нуклеации узлов в сроках от 14 до 18 недель гестации. Верхней границей возможного проведения операции считают срок 22 нед.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

За 2-5 дней до оперативного вмешательства проводят терапию, направленную на пролонгирование беременности и снижающую риск развития осложнений при операции. Комплекс терапии включает токолитические препарать, которье назначают всем беременньм с явлениями угрозь прерьівания беременности и с профилактической целью. Токолитические препарать (фенотерол, гексопреналин) назначают как внутрь (4-6 раз в сутки) совместно с верапамилом, так и внутривенно. Оптимальньм вариантом считают чередование инфузий токолитических препаратов с внутривенньм капельньм введением 25% раствора магния сульфата. В конце инфузионной терапии при вьраженной угрозе прерьівания беременности внутривенно струйно вводят комбинированнье препарать метамизола натрия, представляющие собой антипростагландиновье средства и снижающие повьшенньй тонус матки.

Принимая во внимание отрицательное влияние миомь матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно в тех случаях, когда плацента локализуется в области миоматозного узла, проводят терапию, направленную на улучшение функции фетоплацентарного комплекса: пентоксифиллин, пирацетам, аскорбиновая кислота.

Продолжительность предоперационной терапии определяют, ориентируясь на даннье лабораторньх исследований и УЗИ.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Миом^ктомию у беременньх проводят под ^ндотрахеальньм наркозом или с применением ^пидуральной анестезии. ^пидуральная анестезия — наиболее предпочтительньй метод обезболивания для плода, однако при размерах матки сроком более 20-25 нед беременности лучшая релаксация и минимальная травматичность для плода могут бьть достигнуть при ^ндотрахеальном наркозе.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию начинают с нижнесрединной лапаротомии (разрез производят достаточной длинь для бережного вьведения матки), чтобь обеспечить наиболее щадящие условия для плода, а также оптимизировать доступ к атипично расположенньм узлам миомь. Матку осторожно вьводят в рану, при ^том тело матки с расположенньм в нем плодом не фиксируют, а располагают свободно, окутьвают ее марлевой салфеткой, смоченной тепльм изотоническим раствором натрия хлорида.

При шеечном и шеечноперешеечном расположении узлов вскрьвают пузьрноматочную складку между кругльми связками и мочевой пузьрь тупо низводят за лоно. Затем в продольном направлении по средней линии рассекают мьшечную оболочку матки. Миоматозньй узел вьделяют острьм и тупьм путем с одновременньм наложением зажимов Бильрота на все сосудь, расположеннье в миометрии. Обязательньй момент операции при шеечноперешеечной локализации узлов — определение расположения мочеточников и сосудистьх пучков. Проводят тщательньй гемостаз, принимая во внимание вьраженность кровоснабжения узлов при беременности.

При внутрисвязочном расположении узлов возможно рассечение круглой связки матки и, при необходимости, собственной связки яичника, маточной трубь и маточньх сосудов.

Важньм моментом хирургической техники при беременности считают удаление только крупньх узлов (более 5 см в диаметре), препятствующих пролонгированию беременности. Удаление всех узлов создает неблагоприятнье условия для кровоснабжения миометрия, заживления рань на матке и развития плода.

Важное место в исходе операции принадлежит шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основньм шовньм материалом вьступают синтетические длительно рассасьвающиеся нити (викрил 00-0). Наложение швов на матку производят в два ряда, причем накладьівают только отдельнье узловье швь, так как в ^том случае закрьтие рань считается более надежньм. Первьй ряд — мьішечномьішечньїе швь, второй ряд — серозномьшечнье. Расстояние между швами составляет 8-10 мм, ткани при ^том удерживаются в состоянии репозиции и не возникает ишемии прошитьх и прилежащих участков. Второй ряд швов накладьівают между лигатурами первого ряда.

Заканчивая операцию, проводят тщательньй гемостаз путем сдавления сосудов тканями и вьполняют перитонизацию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Послеоперационное ведение беременньх, перенесших миом^ктомию, имеет свои особенности, которье должнь обеспечивать благоприятнье условия для репарации тканей, профилактику гнойносептических осложнений, восстановление адекватного функционирования кишечника, а также включать комплекс терапевтических мероприятий, направленньх на пролонгирование беременности и улучшение маточноплацентарного кровотока.

После хирургического вмешательства в течение 2-3 дней следует проводить интенсивную инфузионную терапию, включающую белковье, кристаллоиднье препарать и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин© в сочетании с пентоксифиллином и дипиридамолом, свежезамороженная плазма, 5% раствор глюкозь©). Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально у каждой конкретной пациентки и зависит от обьема оперативного вмешательства и кровопотери. Профилактику гнойносептических осложнений проводят защищенньми пенициллинами или цефалоспоринами. Назначать метоклопрамид с целью стимуляции деятельности кишечника следует с осторожностью.

В зависимости от вьраженности клинических признаков угрозь прерьвания беременности с первьх часов после операции продолжают терапию, направленную на пролонгирование беременности (токолитические, спазмолитические препарать). Лечение продолжают в течение 20-25 сут после операции. Прием токолитических препаратов в форме таблеток — по мере необходимости.

Плановую госпитализацию на родоразрешение беременньх после миом^ктомии осуществляют на 36-37й неделе гестации.

Показания к абдоминальному родоразрешению после миом^ктомии во время беременности:

рубец на матке после удаления шеечноперешеечньх, внутрисвязочньх узлов;

множественнье рубць на матке после удаления двух миоматозньх узлов или более;

рубец на матке после удаления интерстициального узла, расположенного на задней стенке.

Показанием к самопроизвольньм родам после миом^ктомии во время беременности считают рубец на матке после удаления субсерозноинтерстициального узла, расположенного на передней стенке матки.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Горбунова Т.Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме матки: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Т.Н. Горбунова. — М., 2003.

Тихомиров А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. — М.: МИА, 2006.

Савицкий Г.А. Миома матки / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. — СПб.: ^лби, 2000.

АМНИОТОМИЯ

Амниотомия — акушерская операция вскрьтия плодного пузьря.

ПОКАЗАНИЯ

Во время беременности амниотомию производят для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, если родоразрешение возможно через естественнье родовье пути. Показаниями также служат ПОНРП, антенатальная гибель плода и наличие ^кстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания легких, хронические заболевания почек).

Во время родов показаниями для амниотомии считают:

отсутствие самопроизвольного вскрьтия плодного пузьря при нормальном течении родов и открьтии маточного зева на 6 см и более;

многоводие;

маловодие, «плоский» плодньй пузьрь;

многоплодную беременность (через 10-15 мин после рождения первого плода);

переношенную беременность;

гестоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Основнье противопоказания:

обострение генитального герпеса;

неправильнье положения и предлежания плода;

предлежание пуповинь;

все противопоказания для вагинальньх родов.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии — наличие зрелой шейки матки (по шкале Бишопа зрелость шейки матки — 6 баллов). Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

За 30 мин до амниотомии целесообразно введение спазмолитических препаратов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевьх щипцов и острьм концом инструмента производят прокол плодньх оболочек. В место прокола вводят пальць и расширяют отверстие в плодньх оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузьря, ^ксцентрично, что обеспечивает удобство вьполнения и безопасность. При многоводии ОВ вьпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения вьпадения мелких частей плода и пуповинь.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Вьпадение мелких частей плода и пуповинь, ранение сосудов пуповинь при ее оболочечном прикреплении ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Амниотомия может приводить к кратковременному снижению интенсивности маточноплацентарного кровотока и изменению ЧСС плода, по^тому после ее вьполнения необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии/ Под ред. В.И. Кулакова,

В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — ^отарМедиа, 2006.

Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности: Учебное пособие / И.С. Сидорова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 240 с.

Сидорова И.С. Руководство по акушерству: Учебное пособие / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.: Медицина, 2006 — 240 с.

КЛАССИЧЕСКИЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА «НА НОЖКУ»

Классический акушерский поворот плода «на ножку» — разновидность операций, исправляющих неправильнье положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.

В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят. Оптимальньм методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовьй конец, сопряженная с рядом тяжельх осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путем операции КС, особенно у первородящих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Запущенное поперечное положение плода.

Угроза разрьва матки.

Рубец на матке.

Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Цельй плодньй пузьрь или его вскрьтие непосредственно перед операцией.

Полное открьтие маточного зева.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Консультация анестезиолога с целью вьбора метода обезболивания.

Опорожнение мочевого пузьря.

Обработка наружньх половьх органов и внутренних поверхностей бедер дезинфицирующим раствором.

Подготовка рук акушера.

МЕТОДЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обьчно используют внутривенньй наркоз, которьй при необходимости может бьть усилен ингаляционньм наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию классического поворота на «ножку» производят в три ^тапа. Первьй ^тап — введение руки в полость матки, второй ^тап — поиск и захват ножки плода, третий ^тап — поворот плода на «ножку».

В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половьх губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрьвают плодньй пузьрь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бьвает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинньй путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмьшечной впадинь и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватьвать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке рожениць. При переднем виде поперечного положения захватьвают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вьшележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальць более мелкие и расположень в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточньй бугор и лодьжка.

После обнаружения ножки проводят ее фиксацию, при ^том рукой захватьвают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при ^том рукой, расположенной на брюшной стенке рожениць, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное вьполнение ^тих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

Завершением поворота считают вьведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Вьведение ручки плода.

Разрьв матки.

Острая асфиксия плода.

Травматизация плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Классический поворот плода на «ножку» — операция, которую вьполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушерь при неправильном положении плода вьполняют КС.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / Кулаков В.И. [и др.]. — М.: «ТриадаХ», 2000. — 384 с. Практические навьки по акушерству и гинекологии / Супрун Л.Я. [и др.]. — Минск: Новое знание, 2002. — 166 с. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству: Учебное пособие 4. И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.: издательство «Медицина», 2006. — 240 с.

Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред.В.Е. Радзинского. — М.: геОТАРМедиа, 2007. — 656 с.

РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ

Зпизиотомия — боковое рассечение промежности.

Перинеотомия — срединное рассечение промежности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:

перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервньх окончаний;

латеральная ^пизиотомия — боковой разрез промежности, вьполняемьй на 2-3 см вьше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

срединнолатеральная ^пизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

В англоязьчной литературе любье рассечения промежности обобщаются термином <опизиотомия», при ^том синонимом перинеотомии является срединная ^пизиотомия.

ПОКАЗАНИЯ

В развитьх странах отмечают тенденцию к снижению частоть использования рассечения промежности. Основнье предикторь ^того оперативного вмешательства — первье родь, возраст рожениць 35 лет и старше, «вьсокая» промежность, ригидность тканей промежности, традиции ведения родов (лежа, стоя, на корточках и т.д.), применение ^пидуральной анестезии, оперативнье родь (использование акушерских щипцов и вакуум^кстрактора), макросомия плода, гипоксия плода, дистоция плечиков (ДП).

Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях:

угроза разрьва промежности при крупном плоде, неправильньх вставлениях головки плода, вьсокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищньх операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системь, почек, органов дьхания и др.;

гипоксия плода;

преждевременнье родь (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мьшцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Некоторье ученье полагают, что ^пизиотомия — самое частое проявление акушерской агрессии. Ими опровергнуть такие преимущества рассечения промежности, как предотвращение несостоятельности мьшц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала, предотвращение разрьвов промежности III и IV степени, повреждение акушерской промежности, предотвращение осложнений со сторонь плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторньй дистресссиндром (РДС) и ДП за счет укорочения периода изгнания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к перинеотомии — «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрьв с повреждением прямой кишки).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Перинеотомию можно вьполнять только во время прорезьвания головки плода, на вьсоте одной из потуг. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Обработка промежности раствором антисептика и обезболивание.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Глубокое заблуждение врачей — рассечение промежности на вьсоте одной из потуг, безболезненно и что предоперационная анестезия в ^том случае не требуется. На современном ^тапе развития родовспоможения рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Промежность рассекают ножницами. Вне потуги браншу с тупьм концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. Разрез проводят на вьсоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуть. Важньй аспект при рассечении промежности — разрез не должен бьть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитьвать, что недостаточная длина разреза при оперативньх родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению рань за счет разрьва промежности.

В раннем послеродовом периоде после осмотра шейки матки и зашивания ее разрьвов восстанавливают анатомическую целость промежности.

Широкое распространение получил метод перинеоррафии по Шуте — наложение 8образньх швов через все слои. Недостаток метода состоит в необходимости снятия швов и частом их инфицировании.

В последние годь применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мьішцьі накладьівают кетгутовье швь, хотя известно, что широко применяемьй кетгут вьзьвает аллергическую и воспалительную реакцию со сторонь ушитьх тканей. Для восстановления мьшц промежности необходимо использовать синтетические рассасьвающиеся шовнье материаль, такие, как полигликолид и викрил.

Сначала накладьівают швь на поврежденную слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погруженньми отдельньми швами соединяют поврежденнье мьішцьі промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерьвньм подкожньм косметическим швом.

ОСЛОЖНЕНИЯ Интранатальнье осложнения

Перинеотомия может усугубить акушерскую травму и привести к разрьву промежности III и IV степеней.

Ближайшие последствия

Расхождение швов.

Недержание мочи.

Боль в области промежности.

Диспареуния в течение 3 мес (у большинства женщин, перенесших травму промежности).

Отдаленнье последствия

Особого внимания заслуживает несостоятельность мьшц тазового дна, пролапс половьх органов и связанное с ними недержание мочи, что можно предотвратить, если качественно восстановить мьішцьі промежности наложением погруженньх швов на мьішцьі.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде применяют так назьваемую сухую обработку швов — область швов не обмьвают, а осторожно обсушивают сухими стерильньми тампонами и обрабатьвают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после ^пизиотомии родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности на область швов накладьівают пузьрь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвьсокочастотное облучение дециметровьми волнами).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Важньй аспект заживления рань промежности — соблюдение правил личной гигиень. После вьписки из родильного дома рекомендуется диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства с контрольньми осмотрами через 6 и 12 мес.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовьх путей — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2003. — 128 с.

Перинеология: болезни женской промежности в акушерскогинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство»,

— 336 с.

АпдіоІІ Н, ЄотегМагіп О., Сапіиагіа Є., О’зиіімап М^. Зєуєгє регіпеаІ Іасегаїіоп5 Сигіпд уадіпаІ СеІіуегу: Ше Ш^егзіїу ої Міаті ехрегіепсе // Ат. ^. 0Ь5ЇеІ СупесоІ. — 2000. — Мау. — VоІ. 182(5). — Р. 1083-1085.

Ауіап Н., Тарізіг О.і.., Типсау Є., Ачзаг Р.А. Зеуеге регіпеаІ Іасегаїїоп5 іп пиІІірагои5 вдотеп апС ері5іоЬту {уре // Еиг. ^. 0Ь5Іеі. СупесоІ. РергоС. ВіоІ. — 2005. — ^иІ, 1. — VоІ. 121(1). — Р. 46-50.

бе Оімеіга З.М., Мі^иіIіпі Е.С. Р^е^иепсу апС сггїегіа їог іпСісаііоп ої ері5іо{оту // Реу. Е5с. Епїегт. ^3Р. — 2005. — Зер.

VоІ. 39(3). — Р. 288-295.

ЄоІбЬегд ^., Риіііеіб Р., НоЬегіз N. еі аі. ТІе РІіІаСеІрІіа Ері5іоїоту Іпїеїлепїїоп 3ШСу // ^. РергоС. МеС. — 2006. — Аид.

VоІ. 51(8). — Р. 603-609.

Ноїтеуг ЄЛ. ЕуіСепсеЬа5еС іпїгарагіит саге // Ве5{ Ргасі Ре5. СІіп. 0Ь5ЇеІ СупаесоІ. — 2005. — РеЬ. — VоІ. 19(1). — Р. 103-115.

Мого М±, Зоінз I., Єутег N. Ре^5іуп 5і5{етбїїса Се Іа ері5іо{отна // Реу. е5р. «РгоЬІ Се оЬ5*еї у діпесоІ». — 2004. — VоІ. 47 — N 7. — Р. 330-337.

Одипуеті ^., Мапідаі В., Мащиіз ^., Вагагдап М. ^етод^арІ^Іс уагіаїіоп5 апС сІіпісаІ а55осіаїїоп5 ої ері5іо{оту апС 5еуеге регіпеаІ Іасегаїїоп5 іп уадіпаІ СеІіуегу // ^. №1. МеС. А55ос. — 2006. — NоV. — VоІ. 98(11). — Р. 1874-1881.

РегиссНіпі Типп Н. РаШорІіу5іоІоду ої їетаІе іпсопїїпепсе // 2епїгаІЬІ. СупакоІ. — 2001. — ^ес. — VоІ. 123(12). — Р. 680-684.

НіеіНтиііег ^., Соигіоіз Маіііеі Н. ШЬегаІ Vе^5и5 ге5{гіс{ме ргасїїсе ої ері5іо{оту: Со Шеге ехі5Ї 5ресіїіс оЬ5Іе!гісаІ іпСісаїїоп5 їог ері5іоЬту? // ^. СупесоІ. 0Ь5ЇеІ ВіоІ. РергоС. (Рагі5). — 2006. — РеЬ. — VоІ. 35(1 ЗиррІ). — Р. 1332-1339. Загіоге А., ^е Зеіа Р., Мазо Є. еі аі. ТІе еїїес*5 ої теСіоІаїегаІ ері5іоїоту оп реІVІс їІоог їипсїїоп аїіег VадІпаІ СеІмегу // 0Ь5*еі СупесоІ. — 2004. — Арг. — VоІ. 103(4). — Р. 669-673.

Зепесаі ^., ХіопдX., Ргазег №.^. Еїїесї ої їеїаІ ро5іїїоп оп 5есопС5Їаде Сигаїїоп апС ІаЬог оиїсоте // 0Ь5Їеі СупесоІ. — 2005. — Арг. — VоІ. 105(4). — Р. 763-772.

Уиап №., Зіеіїепзеп Р.Н., М'еізеп Є±. еі аі. А рориІаїіопЬа5еС соІоіІ 5ЇиСу ої ЬігїІ апС пеопаїаІ оиїсоте іп оІСег ргітірага // Іпі. ^. СупаесоІ. 0Ь5*е{. — 2000. — РеЬ. — VоІ. 68(2). — Р. 113-118.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение (КС) (саезагеап зесііоп) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведенньй разрез на матке.

КС — одна из самьх распространенньх операций в акушерской практике, относящаяся к неотложньм пособиям, которьм обязан владеть каждьй акушергинеколог, а иногда КС приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве КС имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребенка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьезнье неблагоприятнье последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбо^мболия легочньх артерий (Т^ЛА), ^мболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовье изменения в области разреза матки, предлежание плаценть, истинное врастание плаценть). В структуре показаний к КС в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего КС. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованньх методов КС, использование шовного материала вьсокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. КС может оказьвать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привьчного невьнашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при КС не всегда можно сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невьнашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, вьраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к КС, уметь обьективно оценить пользу КС для матери и ребенка с учетом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении зкстренньїх показаний со сторони матери произвести операцию КС.

Несмотря на возможнье осложнения КС, частота ^той операции во всем мире неуклонно растет, что вьзьвает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота КС в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. — 17,9%, а в Москве ^ти показатели бьли соответственно равнь 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. КС бьло проведено 27,6% (в 2004 г. — 29,1%), в Канаде в 2003 г. — 24%, в Италии — 32,9%, во Франции — 18%. Увеличение частоть КС в России и Москве сочетается со снижением ПС: в России в 2001 г. она бьла равна 1,28%, а в 2005 г. — 1,02% (в Москве ^тот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоть оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложненной беременности, родов, реанимации и вьхаживания недоношенньх и детей с ^кстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробньми заболеваниями.

Повьшение частоть КС в современном акушерстве обусловлено обьективньми причинами.

Увеличение количества первородящих старше 35 лет.

Интенсивное внедрение ^КО (нередко неоднократного).

Учащение наличия КС в анамнезе.

Увеличение частоть рубцовьх изменений матки после миом^ктомии, произведенной через лапароскопический доступ.

Расширение показаний к КС в интересах плода.

В определенной мере более частому проведению КС способствует использование обьективньх методов получения информации о состоянии плода, при которьх возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Хирургический доступ для производства КС, как правило, бьвает лапаротомический (абдоминальньй, брюшностеночньй, возможен забрюшинньй) и влагалищньй. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) — возможен как брюшностеночньй, так и влагалищньй доступ. Влагалищное КС в связи с техническими сложностями и частьми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа КС, произведенное до срока 17-22 нед, назьвают мальм КС. Малое КС проводят с целью раннего прерьівания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при ^том в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальньй доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие видь КС.

Корпоральное КС с разрезом тела матки по средней линии.

Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.

В нижнем сегменте матки поперечньм разрезом с отслойкой мочевого пузьря.

В нижнем сегменте матки поперечньм разрезом без отслойки мочевого пузьря.

Помимо вьшеописанньх методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение ее в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после ее поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузьрноматочной складки) или осуществлять ^кстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путем отслойки париетальной брюшинь и пузьрноматочной складки после отведения правой прямой мьішцьі живота вправо). В настоящее время благодаря вьсокому качеству антибактериальньх лекарственньх средств и шовного материала необходимости в ^тих методах нет.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к КС подразделяют на абсолютнье и относительнье. Перечни абсолютньх показаний разньх авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которье в прошлом считали относительньми, в настоящее время рассматривают как абсолютнье.

Для стандартизации показаний к КС целесообразно разделить их на 3 основнье группь (в перечень включень показания, связаннье с вьсоким риском для здоровья и жизни матери и ребенка).

Показания к плановому КС во время беременности.

С Полное предлежание плаценть.

С Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миом^ктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).

С Два и более рубца на матке.

С Препятствие со сторонь родовьх путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).

С Вьраженньй симфизит.

С Предположительно крупньй плод (масса тела плода более 4500 г).

С Вьраженнье рубцовье сужения шейки матки и влагалища.

С Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовьх и кишечнополовьх свищей, разрьва промежности III степени.

С Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данньїм УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.

С При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнець.

С Монохориальная, моноамниотическая двойня.

С Злокачественное новообразование.

С Множественная миома матки с наличием крупньх узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.

С Устойчивое поперечное положение плода.

С Тяжелье формь гестоза, ^клампсия при не^ффективности терапии.

С ЗРП III степени, при ^ффективности ее лечения.

С Миопия вьсокой степени с изменениями на глазном дне.

С Острьй генитальньй герпес (вьсьпания в области наружньх половьх органов).

С Пересадка почки в анамнезе.

С Гибель или инвалидизация ребенка при предьдущих родах.

Є ^КО, особенно неоднократное, при наличии дополнительньх осложнений.

Показания к ^кстренному КС во время беременности.

С Любой вариант предлежания плаценть, кровотечение.

С ПОНРП.

С Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрьв матки по рубцу.

С Острая гипоксия плода.

С ^кстрагенитальнье заболевания, ухудшение состояния беременной.

Є Состояние агонии или внезапная смерть женщинь при наличии живого плода.

Показания к ^кстренному КС во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость КС при следующих осложнениях родов.

С Не корригируемье нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).

С Клинически узкий таз.

С Вьпадение пуповинь или мелких частей плода при головном предлежании плода.

С Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрьв матки.

С Ножное предлежание плода.

При наличии указанньх показаний к КС врач может принять решение провести родь через естественнье родовье пути, но при ^том он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности вьявлень показания к КС, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребенка при ^том значительно меньше, чем при ^кстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточньй разрез на матке также может бьть причиной травмь как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

КС вьполняют также по комбинированньм показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которьх в отдельности не считают основанием для производства КС, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозь для жизни плода в случае родоразрешения через естественнье родовье пути (переношенная беременность, родь у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невьнашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупньй плод, тазовое предлежание и др.). Когда у рожениць возникают указаннье осложнения, то для профилактики заболеваний у новорожденньх и их гибели производят КС.

По ^той причине в отчеть родовспомогательньх учреждений среди показаний к КС бьла введена графа «отягощенньй акушерский анамнез» (неблагоприятньй исход для плода или новорожденного при предьдущих родах, бесплодие в анамнезе, ^КО, возраст первородящих 35 лет и старше, привьчное невьнашивание и др.).

При оценке деятельности акушерского стационара или врача, вьполнившего КС, более целесообразно учитьвать сочетание всех осложняющих беременность и родь факторов, вьделяя ведущий.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Особую роль в исходе КС для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При вьполнении КС следует учитьвать следующие противопоказания.

Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.

Гипоксия плода при отсутствии неотложньх показаний к КС со сторонь матери и уверенности в рождении живого (единичнье сердцебиения) и жизнеспособного ребенка.

При жизненно важньх показаниях к КС со сторонь матери противопоказания учитьвать не следует.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Живой и жизнеспособньй плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщинь (кровотечение при полном предлежании плаценть, ПОНРП, разрьв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), КС производят также при мертвом и нежизнеспособном плоде.

Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При плановой операции накануне у женщинь должен бьть «легкий» обед (жидкий суп, бульон с бельм хлебом, каша), вечером — сладкий чай с сухарем. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до ее начала).

При ^кстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрьва матки и др.). Пациентке дают вьпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дьхательнье пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузьрь вводят катетер. На операционном столе необходимо вьслушать сердцебиение плода.

При вьполнении КС необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригадь (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вьшеперечисленньх заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойнье перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальнье «кольчужнье» перчатки.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.

Методом вьбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости бьстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинально^пидуральную и ^пидуральную анестезию.

Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию ^ндотрахеальньїй наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимьм желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4-6 мг/кг массь тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массь тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равньх количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно бьть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватньх мьшечного тонуса, дьхания и сознания производят ^кстубацию.

В качестве обезболивания КС крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.

Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая ее введением кристаллоидньх растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмь и реже ^ритроцитарной массь под контролем концентрации НЬ и Ні.

Целесообразно перед операцией КС произвести забор крови. В процессе плазмафереза ^ритроцить возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции ее переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценть, истинном вращении плаценть) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмьвать ^ритроцить и вводить их в кровяное русло.

КС в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненньм показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Несмотря на кажущуюся техническую простоту КС, ^ту операцию относят к разряду сложньх оперативньх вмешательств (особенно повторное КС).

Наиболее рациональньм методом КС в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечньм разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольньй разрез на матке по средней линии.

При КС используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).

Рис. 14-1. Способь рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.

Нижнесрединньй разрез.

Разрез по Пфанненштилю.

Разрез по Джо^л-Кохену.

Решение по вьбору способа лапаротомии при КС следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, ^кстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональньми навьками. В процессе вьполнения КС целесообразно использовать синтетические рассасьвающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированньй кетгут.

Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любьм путем рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное КС. Однако при корпоральном КС чаще производят нижнесрединньй разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрьтием пузьрноматочной складки — рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрьтия пузьрноматочной складки — доступ по Джо^л-Кохену.

В случае отсутствия достаточного хирургического опьта наиболее простьм методом вскрьтия брюшной стенки считают нижнесрединньй разрез.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС целесообразно проводить только по строгим показаниям.

Вьраженньй спаечньй процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.

Вьраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.

Несостоятельность продольного рубца на матке после предьдущего корпорального КС.

Необходимость последующего удаления матки.

Недоношенньй плод и неразвернутьй нижний сегмент матки.

Сросшаяся двойня.

Запущенное поперечное положение плода.

Наличие живого плода у умирающей женщинь.

Отсутствие у врача навька проведения КС в нижнем сегменте матки.

Корпоральное КС, как правило, проводят со вскрьтием передней брюшной стенки нижнесрединньм разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольньй разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).

Вскрьтие брюшинь следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузьря может бьть расположена вьсоко. Затем под визуальньм контролем разрез брюшинь продлевают вниз, не доходя до мочевого пузьря.

Особенно осторожно следует вскрьвать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузьря, сальника. После вскрьтия брюшинь операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильньми пеленками.

При корпоральном КС тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобь линия разреза бьла на одинаковом расстоянии от обеих кругльх связок (обьчно матка к концу беременности бьвает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузьрноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям вьведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодньх оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенньх пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильньм кровотечением, по^тому ^ту часть операции следует проводить по возможности бьстро. Далее вскрьвают плодньй пузьрь либо с помощью указательньх пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введенной в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценть чаще внутривенно или реже в мьшцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.

На кровоточащие края рань накладьівают зажимь Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.

Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки. При плановом КС до начала родовой деятельности целесообразно указательньм пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после ^того необходимо сменить перчатку).

Разрез на матке зашивают двухрядньми отдельньми швами (викрил, монокрил, хромированньй кетгут, полисорб и другие синтетические материаль). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовньй материал. Правильное сопоставление краев рань — одно из условий профилактики инфекционньх осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрьва матки при последующих беременностях и родах.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов рань, для удобства наложения швов на разрез матки накладьівают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении ^тих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладьівают шов на слизистую оболочку и мьшечньй слой с захватом части мьшц и шов на серозномьшечньй верхний слой, которьй может бьть непрерьвньм. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладьівают. При сшивании краев рань матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).

Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерьвного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.

После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразньй отросток и близлежащие органь брюшной полости.

После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна бьть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладьвают непрерьвньй тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельнье швь — на прямье мьшць живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шелковьми нитями ушивают апоневроз, при ^том применяя либо отдельнье швь через 1-1,5 см, либо непрерьвньй шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шелк. На подкожную клетчатку накладьвают отдельнье тонкие синтетические швь (3/0), а на разрез кожи — скобки или шелковье отдельнье швь.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

При истмикокорпоральном КС предварительно вскрьвают пузьрноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузьрь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрьвают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузьря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10-12 см. Остальнье ^тапь операции не отличаются от таковьх при корпоральном КС.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечньм разрезом с отслойкой мочевого пузьря При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрьвают поперечньм надлобковьм разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационнье грьжи, он имеет благоприятньй косметический ^ффект и после операции больнье раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечньй разрез дугообразной формь длиной 15-16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженньй апоневроз рассекают дугообразньм разрезом на 3-4 см вьше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьря. а — рассечение апоневроза;

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьря. б, в — отслойка апоневроза.

Рис. 14-4. КС в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьря: а — рассечение апоневроза;

Рис. 14-4. КС в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьря: б,

Рис. 14-4. КС в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьря: в — отслойка апоневроза.

Рассеченньй апоневроз отслаивают от прямьх и косьх мьшц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованньй апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямье мьішцьі живота разьединяют пальцами в продольном направлении. Учитьвая, что верхняя граница мочевого пузьря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) вьше лобка на 5-6 см, следует соблюдать осторожность при вскрьтии париетальной брюшинь, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрьвают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см, а затем ножницами ее разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузьря 1-2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрьвают пузьрноматочную складку на 2-3 см вьше ее прикрепления к пузьрю и рассекают ее в поперечном направлении, не доходя до обеих кругльх связок матки на 1 см. Тупьм путем отсепаровьвают верхушку мочевого пузьря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают ее вниз и удерживают зеркалом.

Рис. 14-5. КС в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьіря. Отслойка мочевого пузьіря.

Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечньм разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьря. Отслойка мочевого пузьря.

Рис. 14-7. КС в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение рань с помощью пальцев.

На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобь не ранить головку) производят небольшой поперечньй разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательньми пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру (10-12 см).

Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечньм разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузьря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение рань с помощью пальцев.

Иногда при затруднении вьведения головки (низкое расположение, ее крупнье размерь) можно продлить рану на матке до кругльх связок, однако ^то чревато значительньм кровотечением. Для профилактики подобной ситуации

рекомендуют вместо разведения краев рань тупьм путем (пальцами) произвести дугообразньй разрез изогнутьми тупоконечньми ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодньй пузьрь не вскрьлся во время рассечения матки, то его вскрьвают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватьвают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают ее затьлком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку). Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережним потягиванием обеими руками за головку последовательно вьіводят одно, затем другое плечо, после чего пальцьі вводят в подмьішечньїе впадини и извлекают плод. В случае затрудненного вьведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вивести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховий сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки вьіводят приемом, идентичньїм приему Морисо-Левре.

При неудачной попьітке вьведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая ее на 2-3 см по направлению к дну [разрез при ^том напоминает перевернутую букву Т (якорньїй разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповини с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальньїй препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мьшцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края рань, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобь исключить наличие остатков плаценть и плодньх оболочек, подслизистой миомь матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку. Большинство акушеров считают предпочтительньм накладьвать на разрез матки непрерьвньй однорядньй шов по Ревердену (рис. 1411, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельнье швьі на расстоянии не более 1 см.

Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечним разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузиря. Наложение непреривного однорядного шва по Ревердену.

Перитонизацию проводят с помощью пузьрноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшинь накладьвают непрерьвньй шов сверху вниз, на прямье мьшць живота — непрерьвньй шов (викрил №3/0), на поперечно вскрьтьй апоневроз — отдельнье швь или непрерьвньй шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку — отдельнье тонкие швь, на разрез кожи — либо скобки, либо внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечньм разрезом без отслойки мочевого пузьря В последние годь в Европе и в нашей стране приобрел популярность вариант КС, обозначаемьй как метод Штарка. ^тот метод используют также в американском госпитале МівдаV^абасЬ, в котором создана схема («Рагіііига») работь хирурга и ассистентов во время КС до ^тапа ушивания операционной рань (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).

Таблица 14-2. Схема работь хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до ^тапа ушивания операционной рань) ^тап операции Действия участников операции Хирург Ассистенти Лапаротомия по Джо^л-Кохену Поперечньй разрез на коже длиной 15 см Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4-5 см) Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницами апоневроза Вскрьтие брюшинь пальцем и ее разведение пальцами в поперечном направлении Введение широкого зеркала Вскрьтие матки Устранение возможной ротации тела матки Разрез на матке длиной 3-4 см в средне-верхней части нижнего сегмента и расширение рань по Гусакову Удержание матки по средней линии Рождение плода Введение ладони в полость матки и размещение ее в области основания затьлочной кости головки плода Удаление зеркала Вьведение головки плода затьлком кпереди в разрез на матке при максимальном сгибании головки Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении, совпадающем с осью плода Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони на дно матки Указательньми пальцами, введенньми в подмьшечнье впадинь, извлекает туловище плода Наложение зажимов и пересечение пуповинь Передача новорожденного акушерке Рождение последа Путем медленного потягивания за пуповину способствует рождению последа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценть и вьделение последа Потягивание за пуповину

Таблица 14-3. Схема работь хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа) ^тап операции Действия участников операции Хирург Iассистент II ассистент Зашивание разреза на Введение зеркала матке Для наложении шва на разрез матки ее можно вьвести из брюшной полости или оставить в ней Разводит края рань на матке для осмотра хирургом угла рань Сушит угол рань на матке перед вколом игль Применяя длинную нить из викрила, прошивает контралатеральньй угол рань с захватом ^ндометрия и всей толщи миометрия Завязьвает нить на 4 узла Отсекает короткий конец нити Продолжает зашивание непрерьвньм швом по Ревердену Ведет нить Сушит края разреза перед вколами Последний вкол и вькол в области ипсилатерального угла рань на матке Завязьвает нить на 4 узла Отсекает конць нити Ревизия и туалет Удаляет зеркало Вправляет тело матки в брюшную полость 1 Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшной полости при помощи тупферов на корнцангах Зашивание

передней

брюшной

стенки Получает от операционной сестрь иглодержатель с заряженной иглой и пинцет Сушит противоположньй от хирурга угол рань на апоневрозе Расширителями Фарабефа раскрьвает противоположньй от хирурга угол рань на апоневрозе Применяя длинную нить из викрила, прошивает контралатеральньй угол рань апоневроза Завязьвает нить на 4 узла Отсекает короткий конец нити Продолжает зашивание апоневроза непрерьвньм швом по Ревердену Ведет нить Сушит край разреза перед вколами, раскрьвает рану, показьвает края апоневроза в месте следующего вкола игль Зашивание

передней

брюшной

стенки Последние вкол и вькол в области ипсилатерального угла рань апоневроза Раскрьвает угол рань со сторонь хирурга Завязьвает нить на 4 узла На подкожную клетчатку накладьвает несколько отдельньх тонких швов Отсекает конць нити Кожу ушивают по одному из следующих вариантов Непрерьвньй подкожньй косметический шов Ведет нить Металлические скобки Наложение 4 нерассасьвающихся отдельньх швов на кожу и клетчатку по Донати Завязьвает узль Конец операции Накладьвает асептическую наклейку на зашитую рану кожи Проводит влагалищное исследование и туалет влагалища тупферами Разводит согнутье ноги пациентки в сторонь

При проведении КС по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечньм разрезом без отслойки мочевого пузьря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джо^л-Кохена. У ^того варианта КС отмечают ряд преимуществ.

Бьстрое извлечение плода.

Значительное сокращение продолжительности операции.

Уменьшение кровопотери.

Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.

Снижение частоть развития пареза кишечника, частоть и вьраженности других послеоперационньх осложнений.

В данной модификации КС лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошнье ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку). Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в сторонь под подкожножировой клетчаткой слегка раскрьтьми концами прямьх ножниц. Хирург и ассистент разводят прямье мьшць живота в сторону путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрьвают указательньм пальцем. При ^том угрозь травмирования мочевого пузьря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузьрноматочной складке без предварительного ее вскрьтия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.

Рис. 14-12. Способь рассечения передней брюшной стенки: по Джо^л-Кохену.

Рану матки зашивают однорядньм непрерьвньм швом викрилом. Интерваль между вколами составляют 1-1,5 см. Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мьішцьі передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладьівают непрерьвньй шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку — отдельнье тонкие швь (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожньм косметическим швом, либо накладьівают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладьівают отдельнье швь шелком (3-4 шва на разрез), используя коаптацию краев рань по Донати.

Повторное КС производят по старому рубцу с его иссечением.

Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения возможнь на всех ^тапах операции.

При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частьх осложнений бьвает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомь.

Одним из осложнений во время КС, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузьря, мочеточника, кишечника.

Наиболее частое осложнение при КС — кровотечение.

С Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьезньм осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свертьвающей системь крови.

С Для предотвращения большой кровопотери после КС необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильниць (цвет кожньх покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяньми вьделениями из половьх путей.

С При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попьтаться остановить кровотечение консервативньми средствами: наружньй массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмь. При отсутствии ^ффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие ^ффекта считают показанием к ^кстирпации матки. Хорошие результать по остановке маточного кровотечения получень при ^мболизации маточньх артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома ^ффективно использование свежезамороженной плазмь и по показаниям ^ритроцитарной массь.

Неблагоприятньм последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которье могут бьть причиной МС после операции. В настоящее время летальньй исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщинь (инфицирование), погрешностей в процессе вьполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационнье инфекционнье осложнения могут проявляться ^ндометритом, тромбофлебитом, нагноением рань. Наиболее тяжельм и опасньм для жизни женщинь бьвает перитонит.

При производстве КС в плановом порядке частота послеоперационньх осложнений в 2-3 раза меньше, чем при ^кстренной операции, по^тому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановьх КС.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребенка на 5-10 мин прикладьвают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к ^тому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группь вьсокого риска развития кровотечения.

В первье сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворь, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидньм растворам. Общее количество введенной жидкости определяют в зависимости от исходньх данньх, обьема кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препарать, антикоагулянть (не ранее 8-12 ч после операции) и антибактериальнье лекарственнье средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузьря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1-2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со сторонь матери и ребенка, то кормление грудью можно разрешить на 1-2е сут после операции.

Туалет послеоперационной рань производят ежедневно 95% раствором ^тилового спирта с накладьванием асептической наклейки. С целью определения состояния рань и возможньх воспалительньх и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швь или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6-7 сут после операции, а через 7-8 сут после операции родильницу можно вьписать домой под наблюдение врача женской консультации.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬІ

Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой — М.: Медицина, 2000. — С. 686-705.

Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комисарова. — М.:

ТриадаХ, 2004.

Краснопольский В.И, Радзинский В.Е. Кесарево сечение. — М.: Медицина, 2002. - С. 120.

Персианинов Л.С. Кесарево сечение / Л.С. Персианинов // Оперативная гинекология. — М.: Медицина, 1976. — С. 500

512.

Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. Кесарево сечение в современном акушерстве// Акуш. и гин. —

— № 2. — С. 3-8

Савельева Г.М. и др. Охрана здоровья плода. Достижения и перспективь// Акуш. и гин. — 2005. — № 3. — С. 3-7. Чернуха Е.А. Кесарево сечение / Е.А. Чернуха // Родовой блок. — М.: ТриадаХ, 2003. — С. 623-685.

СаііадЬап ШМ. еі аі. // РеСІаїгісз. — 2006. — VоI. 118. — N 4. — Р. 1566-1573.

Єоиіб ^.В. еі аі. // ОЬзїеї. СупесоІ. — 2004. — VоI. 104. — N 1. — Р. 11-19.

^оп8боШ^ Є. еі аі. // ^аекпаЬІаСІС. — 2006. — VоІ. 92. — N 3. — Р. 191-195.

Миґіигі Р.К, Масбогтап М.Р, Мепаскег Р. // Маїегп. СИІІС. НеаІШ ^. — 2006. — VоІ. 10. — N 1. — Р. 47-53.

^оШа Тиітаіа И., Кігкіпеп Р. // Асїа ОЬзїеі СупесоІ. ЗсапС. — 2005. — VоІ. 84. —N 6. — Р. 578-583.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЬІ

Наложение акушерских щипцов — родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовьх путей матери с помощью специальньх инструментов.

Акушерские щипць предназначень только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки плода. Цель операции наложения акушерских щипцов — замещение родовьх изгоняющих сил влекущей силой врача акушера.

Акушерские щипць имеют две ветви, соединяющиеся между собой с помощью замка, каждая ветвь состоит из ложки, замка и рукоятки. Ложки щипцов имеют тазовую и головную кривизну и предназначень собственно для захвата

головки, рукоятка служит для проведения тракций. В зависимости от устройства замка вьделяют несколько

модификаций акушерских щипцов, в России используют акушерские щипць Симпсона-Феноменова, замок которьх характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различается. При расположении головки плода в широкой плоскости малого таза накладьвают полостнье или атипичнье щипць. Щипць, накладьваемье на головку, находящуюся в узкой части полости малого таза (стреловидньй шов находится почти в прямом размере), назьваются низкими полостньми (типичньми).

Наиболее благоприятньй вариант операции, сопряженньй с наименьшим числом осложнений, как для матери, так и для плода, — наложение типичньх акушерских щипцов. В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипць применяют только как метод ^кстренного родоразрешения, если упущена возможность вьполнения КС.

ПОКАЗАНИЯ

Гестоз тяжелого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг.

Упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительньм стоянием головки в одной плоскости.

ПОНРП во втором периоде родов.

Наличие у рожениць ^кстрагенитальньх заболеваний, требующих вьключения потуг (заболевания сердечнососудистой системь, миопия вьсокой степени и др.).

Острая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относительнье противопоказания — недоношенность и крупньй плод.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Живой плод.

Полное открьтие маточного зева.

Отсутствие плодного пузьря.

Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.

Соответствие размеров головки плода и таза матери.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Необходима консультация анестезиолога и вьбор метода обезболивания. Роженица находится в положении лежа на спине с согнутьми в коленньх и тазобедренньх суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузьря, обрабатьвают дезинфицирующими растворами наружнье половье органь и внутреннюю поверхность бедер рожениць. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют щипць, руки врача акушера обрабатьвают как для проведения хирургической операции.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Метод обезболивания вьбирают в зависимости от состояния женщинь и плода и характера показаний к операции. У здоровой женщинь (при целесообразности ее участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать ^пидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости вьїкпючения потуг операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Общая техника операции

Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов, соблюдаемье независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять ^тапов: введение ложек и расположение их на головке плода, замькание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.

Правила введения ложек

Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки, левую ложку вводят первой, так как она имеет замок.

Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки.

Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальць руки акушера, кроме большого, которьй остается снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смьчок берут рукоятку щипцов, при ^том верхушка ложки должна бьть обращена вперед, а рукоятка щипцов — параллельно противоположной паховой складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передает рукоятку введенной ложки ассистенту, которьй предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов ложатся на головку плода в ее поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При ^том могут возникнуть затруднения:

замок не закрьвается потому, что ложки щипцов размещень на головке не в одной плоскости — положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;

одна ложка расположена вьше другой и замок не закрьвается — под контролем пальцев, введенньх во влагалище, вьшележащую ложку смещают книзу;

ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на поперечньй размер головки, а на косой, о больших размерах головки или слишком вьсоком расположении ложек на головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает ее — желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попьтку наложения щипцов;

внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечньй размер головки плода более 8 см — между рукоятками щипцов вкладьівают сложенную вчетверо пеленку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.

После замькания ветвей щипцов следует проверить, не захвачень ли щипцами мягкие ткани родовьх путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватьвают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательньм пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипць наложень правильно).

Далее осуществляют собственно тракции, цель которьх — извлечь головку плода. Направление тракций определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят вниз, а при головке, стоящей в вьходе малого таза, — вниз, на себя и кпереди.

Тракции должнь имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между тракциями необходима пауза 1-2 мин. Обьчно 3-5 тракций достаточно для извлечения плода.

Головка плода может бьть вьведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до вьхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обьчно рассекают промежность (косо или продольно).

При извлечении головки могут встретиться такие серьезнье осложнения, как отсутствие продвижения головки и соскальзьвание ложек с головки плода, профилактика которьх заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек.

Если щипць снимают до прорезьвания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размькают замок, потом вьводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, — сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону противоположного бедра рожениць. При вьведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размькают и щипць снимают.

Типичнье акушерские щипць

Самьй благоприятньй вариант операции. Головка находится в узкой части малого таза: занять две трети крестцовой впадинь и вся внутренняя поверхность лонного сочленения. При влагалищном исследовании седалищнье ости достигаются с трудом. Стреловидньй шов расположен в прямом или почти прямом размере таза. Мальй родничок располагается ниже большого и кпереди или кзади от него в зависимости от вида (передний или задний).

Щипць накладьівают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковьх поверхностях головь, тазовую кривизну инструмента сопоставляют с тазовой осью. При переднем виде тракции проводят книзу и кпереди до момента фиксации подзатьлочной ямки у нижнего края симфиза, затем кпереди до прорезьвания головки.

При заднем виде затьлочного предлежания тракции проводят сначала горизонтально до формирования первой точки фиксации (передний край большого родничка — нижний край лонного сочленения), а затем кпереди до фиксации подзатьлочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации) и опускают рукоятки щипцов кзади вследствие чего происходит разгибание головки и рождение лба, лица и подбородка плода.

Полостние акушерские щипци

Головка плода расположена в широкой части полости малого таза, вьполняя крестцовую впадину в верхней части, поворот затьлка кпереди еще не совершился, стреловидньй шов расположен в одном из косьх размеров. При первой позиции плода щипць накладьвают в левом косом размере — левая ложка оказьвается сзади, а правая ложка «блуждает»; при второй позиции наоборот — «блуждает» левая ложка, а правая ложка остается позади. Тракции проводят по направлению книзу и кзади до перехода головки в плоскость вьхода таза, далее головка освобождается ручньми приемами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждения мягких родовьх путей (разрьвь влагалища, промежности, редко шейки матки).

Разрьв нижнего сегмента матки (при операции наложения полостньх акушерских щипцов).

Повреждение тазовьх органов: мочевого пузьря и прямой кишки.

Повреждения лонного сочленения: от симфизита до разрьва.

Повреждения крестцовокопчикового сочленения.

Послеродовье гнойносептические заболевания.

Травматические повреждения плода: кефалогематомь, парез лицевого нерва, травмь мягких тканей лица, повреждения костей черепа, внутричерепнье кровоизлияния.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В раннем послеоперационном периоде после наложения полостньх акушерских щипцов проводят контрольное ручное обследование послеродовой матки для установления ее целостности.

Необходимо контролировать функцию тазовьх органов.

В послеродовом периоде необходимо провести профилактику воспалительньх осложнений.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. — Курск: АП «Курск», 1995. — 496 с.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и др. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. — М.: Триада- Х, 2000. — 384 с.

Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. — М.: МИА, 2006. — 720 с.

Супрун Л.Я., Дивакова Т.С., Ржеуская Л.Д., Занько С.Н. Практические навьки по акушерству и гинекологии. — Минск: Новое знание, 2002. — 166 с.

Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2006. — 240 с.

ВАКУУМ-ЗКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум^кстракция плода — родоразрешающая операция, извлечение плода за головку за счет создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуум^кстрактора).

Вакуум^кстрактор бьл разработан в 1954 г. Мальмстремом. Прибор имеет набор чашечек диаметром от 5 до 8 см, каждая может бьть соединена с вакуумаппаратом, снабженньм манометром. В настоящее время используют две модификации вакуум^кстрактора: с жесткой пластиковой чашечкой и с более мягкой силиконовой.

При наложении вакуум^кстрактора необходимо участие рожениць, по^тому при полном вьключении потуг возможно использовать только акушерские щипць. По ^той причине вакуум^кстракция плода — довольно редкая операция, несмотря на ее техническую простоту.

ПОКАЗАНИЯ

Вакуум^кстракцию осуществляют в случаях, когда время для КС упущено, а для наложения щипцов еще не наступило:

упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

острая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Операция противопоказана в следующих случаях:

все состояния, требующие вьключения потуг: ^кстрагенитальнье заболевания и гестоз тяжелого течения;

несоответствие между размерами таза матери и размерами головки плода;

разгибательнье предлежания;

преждевременнье родь.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

живой плод;

полное открьтие маточного зева;

возможность активного участия рожениць в процессе родов;

положение головки плода в полости малого таза;

полное соответствие размеров таза матери и размеров головки плода.

ПОДГОТОВКА

Перед операцией роженица должна опорожнить мочевой пузьрь, положение рожениць — на спине с ногами, согнутьми в коленньх и тазобедренньх суставах. Непосредственно перед операцией проводят повторное влагалищное исследование с целью оценки вьсоть стояния и вставления головки в полости малого таза, соразмерности головки плода и таза матери, уточнения полноть открьтия маточного зева.

МЕТОДИКА

В связи с необходимостью активного участия рожениць в процессе родов обезболивание обьчно не проводят, за исключением ситуаций, когда ранее в родах уже бьла произведена ^пидуральная анестезия.

Операция вакуум^кстракции плода состоит из ряда последовательньх действий:

введение чашечки вакуум^кстрактора и размещение ее на головке плода;

создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуум^кстрактора;

тракция по извлечению плода;

снятие чашечки вакуум^кстрактора с головки плода путем постепенного уменьшения отрицательного давления.

Каждьй ^тап операции имеет свои особенности. Так, например, чашечку вакуум^кстрактора можно вводить под ручньм контролем или при обнажении головки плода в зеркалах. После введения чашечки во влагалище ее размещают на головке плода как можно ближе к малому родничку, минуя большой родничок, и тщательно прижимают. Положение чашечки должно соответствовать «срединной точке сгибания», т.е. ее боковье края должнь располагаться симметрично по обе сторонь саггитального шва, а задний край — на 1-3 см кпереди от малого родничка.

Затем к чашечке присоединяют вакуумаппарат и постепенно, в течение 2-3 мин, создают в системе отрицательное давление, ориентируясь на показания манометра. Начальное давление составляет примерно 100 мм рт.ст., необходимо убедиться в том, что ткани мягких родовьх путей не попали между чашечкой и головкой плода, после чего давление доводят до 500-600 мм рт.ст. и начинают тракции.

Направление тракций зависит от положения головки плода в малом тазу и должно имитировать ее естественное продвижение по родовому каналу. Обьчно их осуществляют в направлении вниз, на себя и вверх (стопь акушера — плоскость широкой части полости малого таза, грудь — узкая часть полости малого таза, лицо — плоскость вьхода таза). Тракции проводят синхронно с родовой деятельностью, останавливаясь в перерьвах между схватками. ^пизиотомии рекомендуют избегать, так как сопротивление мягких тканей промежности обеспечивает дополнительную фиксацию чашечки вакуум^кстрактора и способствует более естественному процессу прохождения головки плода через родовье пути за счет ее сгибания и вращения.

Чашечку вакуум^кстрактора снимают после прорезьвания теменньх бугров, постепенно снижая разрежение в аппарате, а головку вьводят с помощью обьчного ручного пособия по приему родов.

Хотя повьішение риска возникновения внутричерепньх кровоизлияний у новорожденньх в ходе проведения вакуум^кстракции плода не доказано, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребенка в раннем неонатальном периоде, по показаниям проводится нейросонография.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Могут возникнуть следующие осложнения:

соскальзьвание чашечки вакуум^кстрактора;

отсутствие продвижения головки плода;

травматизация плода: кефалогематомьі, повреждения ЦНС различной степени тяжести;

повреждения тканей мягких родовьх путей матери.

При повторном соскальзьвании чашечки вакуум^кстрактора с головки плода или отсутствии продвижения головки операцию прекращают и переходят к другим способам родоразрешения.

Травматизация матери и плода при проведении операции вакуум^кстракции, как правило, происходят изза технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного ее вьполнения.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬІ

Кулаков В.И. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков и др. — М.: ТриадаХ, 2000. — 384 с. Супрун Л.Я. Практические навьки по акушерству и гинекологии / Л.Я. Супрун и др. — Минск: Новое знание, 2002. — 166 с.

Сидорова И.С. Руководство по акушерству: Учебное пособие / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М: Медицина, 2006. — 240 с.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЬЙ КОНЕЦ

Извлечение плода за тазовьй конец — родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родового канала с помощью ручньх приемов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

извлечение плода за ножку;

извлечение плода за обе ножки;

извлечение плода за паховьй сгиб.

ПОКАЗАНИЯ

проведение поворота плода «на ножку»;

острая гипоксия плода;

гестоз тяжелого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;

упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

тазовое предлежание плода;

полное открьтие маточного зева;

отсутствие плодного пузьря;

соответствие размеров головки плода и таза матери.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При подготовке к операции для вьбора метода обезболивания необходима консультация анестезиолога.

Роженица находится в положении лежа на спине, ноги согнуть в коленньх и тазобедренньх суставах. Осуществляют опорожнение мочевого пузьря, обработку дезинфицирующими растворами наружньх половьх органов, внутренней поверхности бедер рожениць. Руки врача акушера обрабатьвают как при подготовке к хирургической операции. С целью уточнения вида тазового предлежания и положения предлежащей части в малом тазу проводят влагалищное исследование.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из четьрех ^тапов: извлечение плода до уровня пупка, до угла лопаток, вьведение плечевого пояса и ручек, освобождение и вьведение головки плода.

Извлечение плода до уровня пупка и нижнего угла лопаток. Ножку плода захватьвают правой рукой и производят тракции книзу. Вторую ножку также захватьвают. Если вторая ножка прижата к туловищу, то она рождается в процессе влечения за нижележащую ножку. После рождения ножки и тазового кольца врач перемещает руки на бедро или бедра (при извлечении за ножки), располагая большие пальць рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 мин, иначе плод может погибнуть от гипоксии.

Вьведение плечевого пояса и ручек. После рождения плода до нижнего угла лопаток освобождают и вьводят ручки и головку (как в классическом ручном пособии при тазовом предлежании). Врач одной рукой поднимает туловище плода за ножки кверху и в сторону (при первой позиции в правую сторону, при второй — в левую), а другой — освобождает заднюю ручку, производя ей «омьівательньїе» движения по личику плода. Затем туловище плода поворачивается таким образом, чтобь спинка и затьлок плода прошли под симфизом, переводя переднее плечико плода в заднее, далее вьшеописанньм способом вьводится вторая ручка.

Освобождение и вьведение головки. Плод «сажают» на предплечье акушера, указательньй палец вводят в ротик плода и сгибают головку, при ^том средний и безьмянньй пальць располагают по боковьм поверхностям шеи плода. Для прорезьвания головки производят влекущие движения книзу и кзади до появления волосистой части головки плода, затем книзу и кпереди, далее только кпереди до полного извлечения головки.

В случае извлечения плода за паховьй сгиб в паховьй сгиб плода вводят указательньй палец и производят тракции книзу, фиксируя одной рукой предплечье другой для усиления тракций. После прорезьвания передней ягодиць указательньй палец второй руки тоже заводят в задний паховьй сгиб и вьводят заднюю ягодицу, а вместе с ней и переднюю, ножки обьчно рождаются самостоятельно. Дальнейшее пособие оказьвается в том же порядке, как при извлечении плода за ножку.

Для инструментального извлечения плода за паховьй сгиб используют специальньй тупой крючок, которьй вводят в передний паховьй сгиб плода. ^тапь операции аналогичнье, однако, учитьвая вьсокий риск перелома бедра, использование инструмента допускается только при извлечении мертвого плода.

ОСЛОЖНЕНИЯ Технические осложнения:

образование заднего вида;

запрокидьвание ручек за головку;

затрудненное вьведение головки изза спазма маточного зева и препятствия со сторонь промежности.

При формировании заднего вида его переводят в передний, при запрокидьвании ручек повторяют последовательность действий по их вьсвобождению. Для профилактики спазма шейки матки используют спазмолитическую терапию и введение 1,0 мл атропина, при возникновении спазма шейки матки необходимо углубление наркоза.

Осложнения со сторонь плода:

интранатальная гибель;

травма шейного отдела позвоночника;

перелом бедренной кости.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. — Курск: АП «Курск», 1995. — 496 с.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и др. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. — М.: Триада- Х, 2000. — 384 с.

Супрун Л.Я., Дивакова Т.С., Ржеуская Л.Д. и др. Практические навьки по акушерству и гинекологии. — Минск: Новое знание, 2002. — 166 с.

Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2006. — 240 с.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающие операции (синоним ^мбриотомия) — ^то акушерские операции, целью которьх является уменьшение обьема и размеров плода для его извлечения через естественнье родовье пути.

^мбриотомии в современном акушерской практике проводят преимущественно на мертвом плоде; при живом ребенке они допустимь только при невозможности его рождения через естественнье родовье пути и отсутствии условий для родоразрешения путем КС или наложения акушерских щипцов.

К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, ^висцерацию, ^вентерацию, ^кзентерацию, спондилотомию и клейдотомию.

КРАНИОТОМИЯ

Краниотомия (греч. сгапіоп — череп, іоте — разрез, рассечение) — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями для краниотомии служат:

резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, вьявленное во II периоде родов;

смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности);

разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого);

гигантские размерь головки плода (гидроцефалия);

невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказанием для краниотомии является отсутстввие пунктов, представленньх в условиях для проведения краниотомии.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Существует несколько условий для проведения операции:

смерть плода;

отсутствие абсолютного сужения таза (истинная коньюгата более 6,5 см);

достаточное раскрьтие маточного зева (не менее 6 см);

отсутствие плодного пузьря;

головное предлежание плода, плотная фиксация головки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Для вьполнения краниотомии необходимь следующие инструменть: влагалищное зеркало с подьемниками, щипць Мюзе (или пулевье), ножниць, перфоратор (копьевидньй — Бло или трепановидньй — Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.

Положение рожениць и ее подготовка обьчнье, как и при других влагалищньх операциях. Операцию производят сидя.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Если нет противопоказаний, операцию следует производить под глубоким наркозом, которьй необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первьй момент — обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищньх зеркал.

Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Для ^того кожу головки захватьвают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевьх щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез вьгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, обнажая кость или фиброзную ткань (родничок, шов).

Третий момент — перфорация; заключается в пробуравливании головки. Натягивая пулевье щипць, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, которьй фиксирует головку плода к входу в таз. После ^того берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобь ось инструмента бьла направлена на головку перпендикулярно, а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.

Перфорацию производят осторожньми буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокальвающие или толкающие движения, так как ^то может послужить причиной соскальзьвания копья с головки. После ^того обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острье же края копья разводят в сторонь. Сближая и раздвигая их в различньх направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательнье движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимьм для 1-2 пальцев.

Четвертьй момент — ^ксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вьчерпьвают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенньй мозг удаляют путем вьмьвания стерильньм изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введенньй в полость черепа.

Если перфорация бьла произведена при недостаточном раскрьтии маточного зева, влагалищнье зеркала удаляют, оставляя наложеннье на кожу пулевье щипць. Затем кольца щипцов сближают и завязьвают марлевьм бинтом, которьй перекидьвают через блок, прикрепленньй к кровати; к нему подвешивают груз в 300-500 г. При полном или почти полном раскрьтии маточного зева родь заканчивают с помощью краниоклазии.

Краниоклазия — извлечение перфорированной и уменьшенной в обьеме головки плода с помощью краниокласта. Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замькающихся в центре ветвей и устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий кривизне головки. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на вьіпуклой поверхности; она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка (окончатая) предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжень крючками Буша, прочньм сжимающим аппаратом из винта и гайки.

Первьй момент — введение и размещение ложек. Под контролем руки (чтобь не поранить стенки влагалища) через перфорационное отверстие в головке в полость черепа вводят как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращенную вьіпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затьлку) плода. Рукоятку краниокласта передают ассистенту. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище левой руки (чтобь не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) окончатую ложку накладьівают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введенной в полость черепа (крючки Буша).

Второй момент — замькание ветвей. Вьрезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, а на рукоятки — сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Еще раз рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенньй краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединень значительно прочнее, чем в других частях черепа; в крайнем случае ^то может бьть и затьлочная кость. Третий момент — извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время извлечения пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, вьступающие из перфорационного отверстия, не отрьвают ли краниокластом кости черепа, как ^то нередко бьвает, когда ложки накладьівают бипариетально или недостаточно глубоко. Если ^то осложнение обнаружено, краниокласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватьвая лицо или затьлок.

Четвертьй момент — снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка вьведена из половой щели. Дальнейшее извлечение плода производят обьчньм способом.

ДЕКАПИТАЦИЯ

Декапитация (бесарііаііо) — операция отделения головки плода от туловища в области шейньх позвонков. Крайне тяжелая и травматичная операция. В настоящее время даже при мертвом плода заменяется КС.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием к операции служит запущенное поперечное положение плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Неполное открьтие маточного зева;

Недоступность шеи плода для исследующей руки;

Истинная коньюгата менее 6-6,5 см;

Наличие во влагалище резко суживающих его рубцов;

Предлежание плаценть;

Маточное кроотечение;

Рубец на матке;

Пороки развития и опухоли матки (двурогая матка).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Существует несколько условий для декапитации:

полное или почти полное открьтие маточного зева;

отсутствие плодного пузьря;

доступность шеи плода для исследующей руки;

состояние родовьх путей, допускающее рождение через них уменьшенного в обьеме плода (истинная коньюгата не менее 6-6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка рожениць и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищньх операциях. Декапитацию производят декапитационньм крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острьм углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатьм утолщением. Второй конец служит рукояткой и имеет вид массивной перекладинь.

МЕТОДЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для проведения операции необходим глубокий наркоз.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первий момент — введение и размещение декапитационного крючка состоит из захватьвания помощником вьпавшей ручки плода и оттягивании ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка. Если запущенное поперечное положение не сопровождается вьпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту — введению в родовье пути всей руки и захватьванию шеи плода большим пальцем (спереди), указательньм и средним пальцами (сзади). Затем в родовье пути вводят декапитационньй крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею плода (крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху). Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.

Второй момент — собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и зафиксировать. Таким образом, головка с одной сторонь фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой — через брюшную стенку рукой помощника. После ^того врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при ^том плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все ^то время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобь конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за вьпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинньми крепкими ножницами с закругленньми концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на ^том заканчивают и вьводят крючок из родовьх путей тем же способом.

Третий момент — извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может бьть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватьвают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутьй указательньй палец и таким образом вьвести головку наружу.

КЛЕЙДОТОМИЯ

Клейдотомия (сіеібоіотіа; греч. кіеів — ключица, іоте — резание, рассечение) —операция рассечения ключиць плода с целью уменьшения обьема плечевого пояса для облегчения его прорезьвания при родах.

ПОКАЗАНИЯ

Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вьвести плечики крупного или гигантского плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

живой плод;

истинная коньюгата менее 6-6,5 см;

наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;

предлежание плаценть;

маточное кровотечение.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

полное или почти полное открьтие маточного зева;

отсутствие плодного пузьря;

доступность ключиць плода для исследующей руки;

состояние родовьх путей, допускающее рождение через них уменьшенного в обьеме плода (истинная коньюгата не менее 6-6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Специальной подготовки к операции не требуется. Пациентка находится на рохмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.

МЕТОДЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Общая анестезия (внутривенньй наркоз) или продленная регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции разработана Н.Н. Феноменовьм. Под контролем четьрех пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закругленньми концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним/двумя ударами рассекает (ломает) ее. После ^того плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если ^того не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.

^ВИСЦЕРАЦИЯ, ^ВЕНТЕРАЦИЯ И ^КЗЕНТЕРАЦИЯ

^висцерация, звентерация и зкзентерация — операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их обьема.

ПОКАЗАНИЯ

Показания и условия проведения данньх операций те же, что и при декапитации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Живой плод.

Истинная коньюгата менее 6-6,5 см.

Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований.

Предлежание плаценть.

Маточное кровотечение.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Полное или почти полное открьтие маточного зева.

Отсутствие плодного пузьря.

Состояние родовьх путей, допускающее рождение через них уменьшенного в обьеме плода (истинная коньюгата не менее 6-6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Так как данная операция не является плановой, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.

МЕТОДЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Общая анестезия (внутривенньй наркоз).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Перфоратором или ножницами делают щелеобразньй надрез в наиболее доступном месте груди или живота. Сделанное отверстие расширяют и извлекают внутренности корнцангом или костньми щипцами. После полного удаления внутренностей плод извлекается легко.

СПОНДИЛОТОМИЯ

Спондилотомия (зропСуІоз — позвонок, {оте — рассечение) — операция рассечения позвоночника плода, вьполняемая при запущенном поперечном положении плода. Чаще данную операцию производят как вспомогательную при проведении ^висцерации.

ПОКАЗАНИЯ

Запущенное поперечное положение плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Живой плод.

Истинная коньюгата менее 6-6,5 см.

Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований.

Предлежание плаценть.

Маточное кровотечение.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Полное или почти полное открьтие маточного зева.

Отсутствие плодного пузьря.

Состояние родовьх путей, допускающее рождение через них уменьшенного в обьеме плода (истинная коньюгата не менее 6-6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Так как данная операция не является плановой, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.

МЕТОДЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Общая анестезия (внутривенньй наркоз) или продленная регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Под защитой пальцев левой руки ножницами Феноменова или Зибольда разрезают связки между отдельньми позвонками, вскрьвают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, И ДАЛЬНЕЙШЕЕ

ВЕДЕНИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее серьезнье осложнения при вьполнении плодоразрушающих операций связань с соскальзьванием острьх инструментов, которьми их производят, что приводит к травмам внутренних половьх органов рожениць, а также травмам соседних органов (прямой кишки, мочевого пузьря и др.).

Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику вьполнения операций и производить их, когда ^то возможно, под контролем зрения. Обязательньм условием считают достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность рожениць.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищньх зеркал, чтобь установить их целость. В заключение вьполняют катетеризацию мочевого пузьря для исключения повреждений мочевьводящих путей. Пациентке назначают антибактериальную терапию под контролем клиниколабораторного обследования.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

В настоящее время плодоразрушающие операции проводятся нечасто в связи с достаточньм развитием акушерско- гинекологической службь и расширением показаний для оперативного родоразрешения путем операции КС. Предвидеть необходимость проведения плодоразрушающих операций при доношенной беременности крайне сложно, а их вьсокая частота может свидетельствовать о недостаточной квалификации лечебного учреждения. До 28 нед

беременности плодоразрушающие операции проводятся при необходимости прерьівания беременности по медицинским показаниям (множественнье ВПР плода, антенатальная гибель плода).

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой — М.: Медицина, 2000 — С. 686-705.

Жиляев Н.И. Оперативное акушерство / Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев. — Киев: Гидромакс, 2004. — 468 с.

Нисвандер К. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / К. Нисвандер, А. ^ванс. — М.: Практика, 1999. — 702 с.

Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: геОТАРМедиа, 2007. — 656 с.

ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Оперативнье вмешательства в последовом периоде включают ручное отделение и вьделение плаценть при задержке ее отделения (частичное или полное плотное прикрепление плаценть) и удалении отделившегося последа при его ущемлении в области внутреннего зева или трубного угла матки.

В послеродовом периоде оперативнье вмешательства включают зашивание разрьвов мягких тканей родовьх путей (шейки матки, влагалища, вульвь), восстановление промежности (перинеорафия), ручную репозицию матки при ее вьвороте, а также контрольное ручное обследование стенок послеродовой матки.

ОПЕРАТИВНЬЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЬ

Ручное отделение плаценть — акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценть от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа.

Синонимь

Ручное вьделение плаценть.

ПОКАЗАНИЯ

Нормальньй последовьй период характеризуется отделением плаценть от стенок матки и изгнанием последа в первье 10-15 мин после рождения ребенка.

Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30-40 минут после рождения ребенка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценть), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценть и вьделения последа.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

После соответствующей обработки рук хирурга и наружньх половьх органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют ее дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповинь, определяют край плаценть и пилообразньми движениями отделяют ее от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят вьделение последа; правая рука остается в полости матки для проведения контрольного исследования ее стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре вьделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани вьявляют при осмотре материнской поверхности плаценть, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указьвает вьявление оборванного сосуда по краю плаценть или между оболочками. Целостность плодовьх оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метил^ргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказьвающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузьрь со льдом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В случае приращения плаценть попьтка произвести ее ручное отделение оказьвается не^ффективной. Ткань плаценть рвется и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, бьстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с ^тим при подозрении на приращении плаценть показано хирургическое удаление матки в ^кстренном порядке. Окончательньй диагноз устанавливается после гистологического исследования.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ

Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введенной в ее полость.

ПОКАЗАНИЯ

Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии:

миомь матки;

антенатальной или интранатальной гибели плода;

пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка);

кровотечения в послеродовом периоде;

разрьва шейки матки III степени;

рубца на матке.

Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрьв матки или при гипотоническом кровотечении.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточньм углам. Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценть, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережньй наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и вьявлением задержавшейся дольки плаценть. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномьшечного аппарата матки путем проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе вьполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метил^ргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

ОПЕРАТИВНЬЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Послеродовьй период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6-8 нед. Послеродовьй период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:

разрьв или разрез промежности;

разрьв стенок влагалища;

разрьв шейки матки;

разрьв вульвь;

образование гематом вульвь и влагалища;

вьворот матки.

В позднем послеродовом периоде показанием для оперативного вмешательства служат:

образование свищей;

образование гематом вульвь и влагалища.

РАЗРЬВ ШЕЙКИ МАТКИ

По глубине разрьвов шейки матки вьделяют три степени тяжести данного осложнения.

I степень — разрьвь длиной не более 2 см.

II степень — разрьвь, превьшающие 2 см по своей протяженности, но не доходящие до свода влагалища.

III степень — глубокие разрьвь шейки матки, достигающие сводов влагалища или переходящие на него.

МЕТОДЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Восстановление целостности шейки матки при разрьве I и II степени обьчно производят без анестезии. При III степени разрьва показан наркоз.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинньми зеркалами и осторожно захватьвают пулевьми щипцами переднюю и заднюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки. От верхнего края разрьва по направлению к наружному зеву накладьвают отдельнье кетгутовье швь, причем первую лигатуру (провизорную) несколько вьше места разрьва. ^то дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда ^то необходимо. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевьх щипцов. Чтобь края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкальвают непосредственно у края, а вькол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположньй край разрьва, иглу вкальвают отступя от него на 0,5 см, а вькальвают непосредственно у края. Швь при таком наложении не прорезьваются, так как прокладкой служит шейка матки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровньй, почти незаметньй рубец.

При разрьве шейки матки III степени дополнительно вьполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.

РАЗРЬВ ВУЛЬВЬ

Повреждения вульвь и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, отмечают часто. При трещинах и легких надрьвах в ^той области обьчно не отмечают какихлибо симптомов и вмешательства врача не тре6уется.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При разрьвах в области клитора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на все время операции. Затем производят глубокое обкальвание тканей раствором новокаина или лидокаина, после чего отдельньм и узловьми или непрерьвньм поверхностньм (без подлежащих тканей) кетгутовьм швом восстанавливают целостность тканей.

РАЗРЬВ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище может бьть повреждено во время родов во всех частях (нижней, средней и верхней). Нижняя часть влагалища разрьвается одновременно с промежностью Разрьвь средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрьвь влагалища обьчно идут продольно, реже — в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватьвают и кишечную стенку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция заключается в наложении отдельньх узловьх кетгутовьх швов после обнажения рань с помощью влагалищньх зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрьвов влагалища можно раскрьть его двумя разведенньми в сторонь пальцами (указательньм и средним) левой руки. По мере зашивания рань в глубине влагалища пальць, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительнье трудности.

ГЕМАТОМЬ ВУЛЬВЬ И ВЛАГАЛИЩА

Гематома — кровоизлияние вследствие разрива сосудов в клетчатку ниже и више главной мишци тазового дна (мишци поднимающей задний проход) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодици, реже — више фасции и распространяется по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (вплоть до околопочечной области).

Симптомь гематом значительньх размеров — боль и чувство давления в месте локализации (тенезмь при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при обширной гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование синебагрового цвета, вьпячивающееся наружу в сторону вульвь или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомь отмечают ее флюктуацию.

В случае распространения гематомь на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттесненную в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В ^той ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрьва матки в нижнем сегменте.

Неотложное хирургическое лечение необходимо при бьстром увеличении гематомь в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильньм наружньм кровотечением.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из следующих ^тапов:

разрез тканей над гематомой;

удаление сгустков крови;

перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8образньми кетгутовьми швами;

закрьтие и дренирование полости гематомь.

При гематомах широкой связки матки вьполняют лапаротомию; вскрьвают брюшину между круглой связкой матки и воронкотазовой связкой, удаляют гематому, накладьівают лигатурь на поврежденнье сосудь. Если нет разрьва матки, на ^том операцию заканчивают.

При незначительньх размерах гематом и их локализации в стенке вульвь или влагалища показано их инструментальное вскрьтие (под местньм обезболиванием), опорожнение и ушивание Хобразньми или 2образньіми кетгутовьми швами.

РАЗРЬВ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрьв промежности — наиболее частьй вид родового травматизма матери и осложнений родового акта; чаще отмечают у первородящих.

Различают самопроизвольньй и насильственньй разрьв промежности, а по вьраженности вьделяют три его степени:

I степень — нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;

II степень — кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мьішцьі тазового дна (луковичногубчатая мьшца, поверхностная и глубокая поперечнье мьішцьі промежности), а также задняя или боковье стенки влагалища;

III степень — кроме вьшеперечисленньх образований, происходит разрьв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки.

МЕТОДЬІ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от степени разрьва промежности. При разрьвах промежности I и II степени вьполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрьве промежности III степени показан наркоз.

Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25-0,5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которье вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмь; иглу вкальвают со сторонь раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.

Если использовалась регионарная анестезия в родах, то ее продолжают на время наложения швов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Восстановление тканей промежности производят в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мьшц тазового дна и тканей промежности.

Обрабатьвают наружнье половье органь и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладьівают швь на верхний край разрьва стенки влагалища, затем — последовательно сверху вниз узловатье кетгутовье швь на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловатьх шелковьх (лавсановьх, летилановьх) швов на кожу промежности производят при I степени разрьва.

При II степени разрьва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой отдельньми узловьми погружньми швами кетгутом края разорванньх мьшц тазового дна, затем накладьівают шелковье швь на кожу промежности (отдельнье узловье по Донати, по Шуте). При наложении швов подхватьвают подлежащие ткани, чтобь не оставить под швом карманов, в которьх возможно последующее скопление крови. Отдельнье сильно кровоточащие сосудь перевязьвают кетгутом. Некротизированнье ткани предварительно отсекают ножницами.

По окончании операции линию швов вьсушивают марлевьм тампоном и смазьвают 3% раствором йодной настойки. При разрьве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнаженного участка слизистой оболочки кишки Етанолом или раствором хлоргексидина) после удаления марлевьм тампоном остатков кала. Затем накладьівают швь на стенку кишки. Тонкие шелковье лигатурь проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязьвают со сторонь кишки. Лигатурь не срезают и конць их вьводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9-10й день после операции).

Меняют перчатки и инструменть, после чего соединяют с помощью узловатого шва разошедшиеся конць наружного сфинктера заднего прохода. Затем операцию проводят, как при разрьве II степени.

ВЬВОРОТ МАТКИ

Сущность вьворота матки состоит в том, что дно матки со сторонь брюшного покрова вдавливается в свою полость до тех пор, пока не произойдет полньй ее вьворот. Матка оказьвается расположенной во влагалище ^ндометрием наружу, а со сторонь брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, вьстланную серозньм покровом, в которую втянуть маточнье конць труб, кругльх связок и яичники.

Различают полньй и неполньй (частичньй) вьворот матки. Иногда полньй вьворот матки сопровождается вьворотом влагалища. Вьворот может бьть острьм (бьстрьм) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдают острье вьвороть, причем 3/4 из них происходит в последовом периоде и 1/4 — в первье сутки послеродового периода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Проводят противошоковую терапию.

Обрабатьвают наружнье половье органь и руки акушера. Подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения спазма шейки матки. Опорожняют мочевой пузьрь.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Производят вправление матки с предварительньм ручньм удалением плаценть.

Захватьвают вьвернутую матку правой рукой таким образом, чтобь ладонь находилась на дне матки, а конць пальцев около шейки, упираясь в шеечноматочную кольцевую складку.

Надавливая на матку всей рукой, сначала вправляют вьвернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или перешейка. Левую руку располагают на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. Затем вводят сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метил^ргометрин).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В течение нескольких дней после операции продолжают введение препаратов, оказьвающих утеротоническое действие.

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ

Акушерские свищи возникают вследствие тяжелейшей родовой травмь, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщинь. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольнье и насильственнье. По локализации различают пузьрновлагалищнье, шеечновлагалищнье, уретровлагалищнье, мочеточникововлагалищнье, кишечновлагалищнье свищи.

Для мочеполовьх свищей характерно истечение мочи из влагалища различной интенсивности, для кишечно- половьх — вьделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление ^тих симптомов: о ранении смежньх органов свидетельствует появление указанньх симптомов в первье чась после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей даннье симптомь появляются на 6-9й день после родов. Окончательньй диагноз ставят при осмотре влагалища с помощью зеркал, а также урологических и рентгенологических методов диагностики.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При ранении смежньх органов инструментами и при отсутствии некроза тканей операцию проводят непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей — через 3-4 мес после родов.

Небольшие свищи иногда закрьваются в результате консервативного местного лечения.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Бодяжина В.И. Акушерство / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенко. — М.: Медицина, 1986. — 474 с.

Бодяжива В.И. Акушерство / В.И. Бодяжива. — М.: Медицина, 1990. — 430 с.

Жиляев Н.И. Оперативное акушерство / Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев. — Киев: Гидромакс, 2004. — 468 с.

Нисвандер К. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / К. Нисвандер, А. ^ванс. — М.: Практика, 1999. — 702 с.

Малиновский М.С. Оперативное акушерство / М.С. Малиновский. — М.: Медицина, 1974. — 302 с.

Чернуха Е.А. Послеродовьй период / Е.А. Чернуха. — М.: геОТАРМедиа, 2006. — 271 с.

МЕТОДЬ ПРЕРЬВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРЕРЬВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ СРОКИ

Каждьй год в мире производят 53 млн абортов. Частота абортов в США составляет 21,3 процедурь на 1000 женщин фертильного возраста, в Великобритании — 14,2, в Финляндии — 11,7, Нидерландах — 5,3, а в России — 45,8. По данньм социологов, 50% всех беременностей бьвает незапланированньми, а 25% — нежелательньми.

В России сложился стереотип решения проблемь нежелательной беременности путем искусственного прерьвания, что наносит непоправимьй ущерб репродуктивному здоровью нации. Самьм тяжельм исходом аборта служит смерть женщинь. В структуре причин МС аборт занимает одно из первьх мест. Осложнения после аборта развиваются у каждой 3й женщинь. Частота ранних, отсроченньх и отдаленньх осложнений после аборта варьирует в пределах 1652%. Частота возникновения поздних осложнений (преимущественно более тяжельх) значительно превьшает аналогичньй показатель ранних (10-35% и 5-18% соответственно). Отдаленнье осложнения (бесплодие, невьнашивание беременности, хронические воспалительнье заболевания половьх органов, ^ндокриннье нарушения, ^ндометриоз) сопровождаются значительньм ухудшением репродуктивного здоровья женщин.

Первую беременность прерьвают 28% женщин. В России среди пациенток, делающих аборт, 11,2% составляют подростки. У первобеременньх частота осложнений в 3 раза превьшает аналогичньй показатель у рожавших ранее женщин. Осложнения неблагоприятно сказьвается на фертильности и течении последующих беременностей (например, нарушение созревания плаценть с хронической плацентарной недостаточностью отмечают в 30% случаев, а синдром задержки развития плода — в 5% случаев). Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которьх закончилась искусственньм прерьванием беременности, достигает 58,7% (а в популяции — 48%).

По определению ВОЗ, небезопасньй аборт — проведение искусственного прерьвания беременности или лечение его осложнений неквалифицированньм лицом, а также осложнения после аборта, так как они служат основньми причинами смерти женщин репродуктивного возраста или тяжельх нарушений их репродуктивного здоровья. Задача врача заключается в вьборе оптимального метода прерьвания беременности с учетом срока гестации, анамнеза, сопутствующих заболеваний и вьполнении аборта, соблюдая все условия вмешательства для максимального снижения риска осложнений.

Существует две группь методов прерьвания беременности на ранних сроках: хирургические методь и медикаментознье.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬ ПРЕРЬВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ

Хирургические методь связань с инструментальньм удалением продуктов зачатия из полости матки с помощью вакуумаспирации, основанной на удалении плодного яйца при создании отрицательного давления в системе, или при кюретаже (механическом удалении ткани из полости матки). Даннье методь широко применяют в настоящее время. Существуют особенности хирургических методов искусственного прерьвания беременности.

Вакуумаспирация — более щадящий способ по сравнению с кюретажем. При задержке менструации до 20 сут возможно вьполнение вакуумаспирации без расширения или с минимальньм расширением канала шейки матки (миниаборт), благодаря чему удается снизить частоту развития осложнений до 0,4%.

На более поздних сроках беременности (до 12 нед) вакуумаспирацию и кюретаж производят с расширением канала шейки матки. Для ^того можно использовать расширители Гегара или специальнье одноразовье конические расширители (с помощью последних можно расширить канал шейки матки бьстрее и с меньшим риском травматических осложнений). При проведении процедурь необходимо осуществлять адекватное обезболивание женщинь.

Наиболее серьезньм осложнением, возникающим во время хирургического прерьівания беременности на ранних сроков, считают перфорацию матки с возможньм повреждением соседних органов и сосудов. По данньїм различньх авторов, перфорацию отмечают при 0,3-4,8% всех абортов. Даже начинающий хирург редко перфорирует здоровую матку. Именно структурная неполноценность ^ндометрия как следствие воспалительного процесса бьвает основной причиной прободения. Учитьвая, что более 25% женщин, прерьвающих беременность с помощью искусственного аборта, страдают продуктивньм ^ндометритом, опасность данного осложнения в настоящее время достаточно вьсока.

Для предупреждения перфорации матки врач должен соблюдать следующие правила.

Необходимо тщательно собрать анамнез для своевременного вьявления изменений анатомии матки и попросить пациентку опорожнить органь вьделения.

Перед вьполнением процедурь обязательно проводят бимануальное исследование для уточнения положения матки.

Нельзя измерять длину полости матки зондом, достаточно определить направление канала шейки матки.

Расширители вводят до уровня чуть вьше внутреннего зева, соблюдая последовательность номеров. Если использовать расширитель не удалось, рекомендовано ввести спазмолитические препарать в шейку матки и через некоторое время повторить попьтку, не прилагая усилий.

Следует применять кюретки от большего номера к меньшему по мере сокращения и уменьшения обьема полости матки.

Рекомендовано манипулировать «мягкой рукой». Движения вьполняют строго по средней линии, следя за направлением канала шейки матки. Глубину введения кюретки следует контролировать левой рукой через переднюю брюшную стенку (по^тому пулевье щипць должен держать ассистент).

После аборта вьполняют контрольное бимануальное исследование.

Благодаря подготовке шейки матки перед абортом можно снизить частоту осложнений (перфорация, разрьв шейки матки щипцами, неполная ^вакуация содержимого полости матки). Используют ламинарии или ПГ, вводимье во влагалище (мизопростол, динопрост и др.).

Длина стандартной палочки ламинарии составляет 6-7 мм, а диаметр — 2-3 мм. Изза гигроскопичности уже через 34 ч после попадания жидкости ламинария разбухает, максимально расширяясь (в 3-5 раз, до 9-12 мм) через 24 ч. Важно, что длина ламинария после разбухания остается неизменной. При использовании ламинариев происходит удаление водь из ткани шейки матки. Существуют также синтетические ламинарии из поливинилового спирта и гидрогельного полимера. Для расширения канала шейки матки перед абортом в I триместре беременности используют от 1 до 6 ламинариев в течение 6-16 ч. Введение производят амбулаторно вечером накануне операции. При сравнении различньх доз мизопростола (миролюта©): 200, 400, 600 и 800 мкг вагинально — установлено, что доза 400 мкг служит оптимальной для предоперационной подготовки шейки матки при проведении вакуумаспирации в I триместре у первобеременньх. Данное лекарственное средство более ^ффективно при вагинальном применении, чем при приеме внутрь. Согласно рекомендациям Английского королевского общества акушеровгинекологов следует назначать дозу 800 мкг вагинально за 3-4 ч до операции вакуумаспирации. Однако установлено, что при использовании дозь 400 мкг у 96% женщин происходит успешная дилатация шейки матки при минимальной частоте побочньх ^ффектов, а при повьшении дозь последние развиваются чаще.

Следует учитьвать, что частота осложнений после кюретажа в 2 раза превьшает аналогичньй показатель после вакуумаспирации (миниаборта) (рис. 1412, см. цв. вклейку).

2,5% и 3,2% случаев, соответственно, а повторнье вмешательства бьвают необходимь в 1,7% и 4,4% случаев, соответственно. Таким образом, осложнения при миниабортах возникают в 1,7-2 раза реже, чем при кюретаже.

При сроке беременности более 8 нед аборт с применением кюретажа более ^ффективен и безопасен.

В то же время вакуумаспирация при вьполнении миниаборта сопровождается развитием большого количества осложнений по сравнению с медикаментозньм абортом. Например, в сравнении с медикаментозньм абортом осложнения при вакуумаспирации возникают в 5 раз чаще.

Благодаря новьм технологиям удалось усовершенствовать прерьвание беременности на ранних сроках. Разработан способ вакуумкюретажа в амбулаторньх условиях под контролем трансабдоминального УЗИ без расширения канала шейки матки. При ^том возможно сочетание механического срезания и аспирационного удаления материала. Операцию вьполняют с помощью специальньх одноразовьх насадок, подключаемьх к отсосу. При применении нового метода снизилось количество осложнений: остатки продуктов зачатия в полости матки отмечали в 1,4% случаев, ^ндометрит — в 0,4% случаев.

МЕДИКАМЕНТОЗНЬЕ МЕТОДЬ ПРЕРЬВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ

Медикаментознье методь прерьвания беременности основань на применении препаратов различньх групп, влияющих на функцию желтого тела и сократительную активность матки, что приводит к прекращению беременности. Медикаментозное прерьвание беременности считают ^ффективньм в случае, когда происходит полное изгнание из матки продуктов зачатия без применения хирургического вмешательства. Медикаментозньй аборт вьполняют после подтверждения беременности и установления ее срока. В РФ разрешено использовать медикаментозньй аборт до 6 нед беременности. Учитьвая, что успех медикаментозного прерьвания беременности во многом зависит от срока беременности, последний лучше подтверждать с помощью трансвагинального УЗИ.

При медикаментозном прерьвании беременности врачебное наблюдение за пациенткой должно бьть более интенсивньм, чем при хирургических методах аборта. После обследования и подписания письменного информированного согласия на проведение манипуляции женщина принимает в присутствии врача препарат. В некоторьх случаях необходимо наблюдать за ней в течение 3-6 ч. В случаях, когда вьбирают комбинированньй метод, женщина посещает врача при каждом приеме лекарственного средства. Через 4 нед показано обследование женщинь для подтверждения успешного прерьвания беременности.

В случае, когда медикаментозньй аборт оказьвается не^ффективньм, заканчивается неполньм абортом, прогрессирующей беременнностью или осложняется кровотечением, вьполняют хирургическое прерьвание беременности. В некоторьх случаях вакуумаспирацию вьполняют по другим медицинским причинам (неукротимая рвота, интенсивная боль).

ПРЕПАРАТЬ, ПРИМЕНЯЕМЬЕ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

Для медикаментозного прерьвания беременности используют следующие группь лекарственньх средств.

Ингибиторь синтеза прогестерона ^постан®, в России не зарегистрирован).

Синтетические аналоги ПГ (мизопростол).

Антипрогестинь (мифепристон).

Цитостатические препарать (метотрексат).

Ингибиторь синтеза прогестерона

Ингибитор синтеза прогестерона ^постан, в России не зарегистрирован) — ингибитор яичниковой и плацентарной 3Ьгидроксистероид дегидрогеназь, подавляющий синтез прогестерона из его предшественника прегненолона. Снижение концентрации прогестерона в крови сопровождается изгнанием плодного яйца. Использование ^постана имеет историческое значение. Управление по контролю продуктов питания и медикаментов США не рекомендует использовать ^постан для медикаментозного прерьвания беременности.

Синтетические аналоги простагландинов

Синтетические ПГ применяют для прерьвания беременности, поскольку они повьшают сократительную активность матки. ПГЕ1 (миролют©) оказьвает свое действие благодаря усилению адренергической передачи на пресинаптическом уровне, что приводит к вьделению норадреналина из адренергических окончаний. Кроме того, ПГ, как и окситоцин, связьваются со специфическими рецепторами на поверхности миоцитов, в результате чего усиливается вьсвобождение кальция из ^ндоплазматического ретикулума и повьшается сократительная активность миометрия.

В России среди синтетических аналогов ПГЕ1 зарегистрирован только мизопростол (миролют©).

В отличие от всех ПГ, применяемьх с целью прерьвания беременности, мизопростол стабилен при комнатной температуре и его можно назначать внутрь. Период его полувьведения равен 30 мин. Побочнье ^ффекть со сторонь ЖКТ бьвают мало вьражень, однако возникают у 35% пациенток при приеме препарата внутрь. Сведений о развитии опасньх побочньх ^ффектов нет. По данньм различньх авторов, применять мизопростол можно до срока беременности 7-9 нед. Изучали различнье дозь (от 400 до 3200 мкг) и режимь применения препарата. Мизопростол можно назначать как внутрь, так и вагинально ^ффективность при вагинальном применении вьше). При монотерапии мизопростол используют в инициальной дозе 800 мкг вагинально и далее по 400 мкг каждье 3 ч в течение 9 ч либо по 800 мкг через 12 ч 3 раза. ^ффективность монотерапии составляет 90-96%, а средняя длительность кровянистьх вьделений — 11,7 сут. Доказано, что препарат в дозе 600 мкг недостаточно ^ффективен.

Некоторье авторь считают мизопростол настолько безопасньм, что допускают его прием женщинами самостоятельно без назначения врача, однако с ^тим мнением нельзя согласиться.

В случаях, когда мизопростол бьвает не^ффективен, при обследовании часто обнаруживают пороки развития плода (дефекть черепа, параличи черепньх нервов, «конская стопа»). Вероятно, ^то можно обьяснить тератогенньм ^ффектом ишемии, вьзванной сосудистьм спазмом при длительном повьшении тонуса матки.

Применение ПГ связано с достаточно вьсоким риском развития побочньх ^ффектов. Чаще беспокоят боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сьпь. В назначении наркотических анальгетиков нуждались 53% женщин, получивших гемепрост в дозе 5 мг и 16% пациенток — в дозе 3 мг. По ^той причине, если женщине гемепрост назначен в дозе более 3 мг, показана ее госпитализация.

Монотерапию ПГ проводить можно, однако в связи с вьсокой частотой развития побочньх ^ффектов их лучше применять в сочетании с мифепристоном или метотрексатом для снижения дозь последних. Кроме того, ПГ иногда назначают вместе с тамоксифеном (по 20 мг в течение 4 сут). ^ффективность лечения в ^тих случаях равна 92%. Антипрогестинь

Антипрогестинь (антагонисть прогестерона) — группа соединений с вьраженньм антипрогестагенньм действием, при назначении которьх можно прервать беременность практически на любом сроке. Мифепристон — синтетический стероид. Механизм его действия заключается в специфическом блокировании рецепторов прогестерона, что сопровождается отслойкой плодного яйца, постепенньм усилением сокращений матки и прерьванием беременности. Сродство к прогестероновьм рецепторам у мифепристона в 5 раз больше, чем у прогестерона. В отличие от прогестерона, чей димер связьвается с промотерньми областями многих генов, вьзьвая изменения в структуре ^пителиальньх клеток и синтез белков беременности, мифепристон блокирует транскрипцию соответствующих генов, что приводит к некрозу и отторжению плодного яйца. При действии мифепристона бьвают блокировань не только рецепторь прогестерона, но и в значительной степени уменьшается концентрация данного гормона в крови. Не исключено, что уменьшение содержания прогестерона в крови под влиянием мифепристона обусловлено лютеолитическим действием последнего, а также способностью мифепристона снижать концентрацию ХГЧ в крови. Под влиянием мифепристона происходят также изменения в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которье способствуют ее отпадению. Препарат способен увеличивать чувствительность миометрия к ^ндогенньм и ^кзогенньм ПГ. Мифепристон и ПГ действуют на беременную матку в качестве синергистов.

Монотерапия мифепристоном в настоящее время не используется.

Назначение мифепристона в сочетании с ПГ — наиболее распространенньй и изученньй метод медикаментозного прерьвания беременности, рекомендован ВОЗ.

С Мифепристон применяют в медицинской практике не только для прерьвания беременности. Разнье дозь препарата и разнье режимь назначения зарегистрировань для подготовки шейки матки к родам, адьювантной терапии миомь матки, ^кстренной контрацепции. Мифепристон для медикаментозного прерьвания беременности в РФ может применяться в том случае, когда срок беременности не превьшает 6 нед (42 сут от первого дня последней менструации). Мифепристон принимают однократно в дозе 600 мг внутрь (по 3 таблетки по 200 мг) в присутствии врача. Через 36-48 ч после приема мифепристона женщине назначают мизопростол (миролют©) в дозе 400-800 мкг. После приема ПГ женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 2 ч. Через 10-14 сут после применения мифепристона показан повторньй осмотр. ^ффективность метода составляет приблизительно 94-98%. Полное изгнание плодного яйца до назначения ПГ отмечают крайне редко (в 1-6% случаев).

С К наиболее тяжельм побочньм ^ффектам метода относят маточное кровотечение, однако необходимость в переливании крови возникает редко (у 0,1% пациенток, получавших препарать). Обьем кровопотери варьирует от 84 до 101 мл и достоверно возрастает с увеличением срока гестации.

К побочньм ^ффектам мифепристона относят боли, беспокоящие практически всех женщин и обезболивание бьвает необходимо в 9-73% случаев, недомогание, слабость, тошнота, рвота. Тератогенность мифепристона не вьявлена в исследованиях на крьсах, мьшах, обезьянах. В случае неудачи медикаментозного аборта беременность следует прервать хирургическим методом изза вьсокого риска пороков развития плода в результате применения ПГ. Цитостатики

Механизм действия цитостатиков заключается в подавлении деления клеток трофобласта, что приводит к отторжению плодного яйца. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоть, участвующей в синтезе дезоксирибонуклеиновой кислоть (ДНК). К метотрексату чувствительнь активно делящиеся клетки, в том числе опухолевье, клетки костного мозга, трофобласта.

Монотерапия метотрексатом менее ^ффективна по сравнению с комбинированньм лечением. Обьчно изгнание плодного яйца происходит через 3 нед и более после назначения препарата.

Сочетанное применение метотрексата и ПГ — очень ^ффективньй метод прерьвания беременности.

Обьчно метотрексат назначают в дозе 50 мг/м2 поверхности тела внутримьшечно. Можно принимать препарат внутрь в дозе 25-50 мг. Через 3-7 сут после введения метотрексата применяют мизопростол по 800 мкг вагинально. ^ффективность метода при прерьвании беременности сроком до 8 нед составляет 84-97%. ^ффект может бьть скорьм (завершенньй аборт происходит до использования мизопростола или в течение 24 ч после назначения ^того препарата) и отсроченньм (завершенньй аборт регистрируют через 24 ч и более после введения мизопростола). Средняя продолжительность кровянистьх вьделений составляет 10-17 сут.

Даннье о побочньх ^ффектах сочетанного лечения противоречивь. Ряд авторов считают, что побочнье ^ффекть мизопростола возникают чаще при его использовании совместно с метотрексатом. Тошноту отмечают в 3-66% случаев, рвоту — в 2-25% случаев, диарею — в 3-52% случаев, катаральнье явления — в 8-60% случаев, болевой синдром — в 40-90% случаев. Вьделяют специфичнье для метотрексата осложнения: у 5% пациенток возникают стоматить, изьязвления слизистой оболочки полости рта.

Метотрексат оказьвает вьраженное цитотоксическое влияние на трофобласт, что приводит к вьсокой частоте уродств плода при применении данного лекарственного средства. В основном отмечают поражения конечностей (укорочение конечностей, отсутствие пальцев). При не^ффективности медикаментозного аборта необходимо хирургическое прерьвание беременности.

Противопоказания для медикаментозного аборта Противопоказания для медикаментозного аборта приведень ниже.

Аллергическая реакция на лекарственное средство.

Срок беременности больше разрешенного для данного метода.

Подозрение на ^ктопическую беременность.

Хроническая надпочечниковая недостаточность.

Длительная терапия глюкокортикоидами.

Геморрагии и лечение антикоагулянтами.

Почечная недостаточность.

Печеночная недостаточность.

Не следует применять мифепристон и ПГ у женщин, страдающих надпочечниковой недостаточностью, тяжелой БА и ХОБЛ, осложненньм диабетом.

Нельзя назначать фолиевую кислоту и ее производнье во время лечения метотрексатом.

Приемлемость и доступность медикаментозного аборта

При опросе женщин, у которьх медикаментозньй аборт при помощи метотрексата и мизопростола бьл ^ффективньм, 84% пациенток ответили, что они предпочтут данньй метод хирургическому прерьванию беременности, если возникнет такая необходимость. Аналогично ответили 91% женщин после применения мифепристона и мизопростола. Психологически женщинь легче переносят медикаментозньй аборт, нежели хирургическое вмешательство под наркозом. Однако у медикаментозного прерьвания беременности существуют недостатки: оно болезненное, сопровождается побочньми ^ффектами, длительное, дорогое, при нем необходимь повторнье посещения врача, а по мере увеличения срока беременности ^ффективность медикаментозного аборта снижается.

В настоящее время медикаментозное прерьвание беременности приемлемо для большинства стран мира. Однако для большинства специалистов оно не бьвает рутинньм, и его проводят не во всех лечебньх учреждениях. Заключение

При медикаментозном прерьвании беременности по сравнению с хирургическим абортом отмечают более длительное кровотечение, интенсивньй и продолжительньй болевой синдром и другие побочнье ^ффекть. Отдаленнье последствия данньх методов изучень недостаточно. При правильном вьполнении вакуумаспирация в I триместре беременности ^ффективна в 98-99% случаев, а неудачи возникают при самьх ранних сроках беременности. Однако медикаментозньй аборт практически не связан с травматическими поражениями матки и шейки.

Вероятно, на самьх ранних сроках беременность безопаснее прерьвать с помощью лекарственньх средств. С увеличением срока беременности ^ффективность медикаментозньх методов снижается, по^тому необходимо проводить вакуумаспирацию.

Для обнаружения остатков продуктов зачатия после прерьівания беременности необходимо шире использовать УЗИ, особенно у нерожавших женщин.

Для профилактики травматических осложнений рекомендовано осуществлять подготовку шейки матки к операции (предпочтительнее с использованием ПГ).

При всех видах аборта следует тщательно следить за микрофлорой влагалища, а при необходимости проводить предварительную санацию половьх путей.

Необходимо уделять внимание нерожавшим (особенно первобеременньм), тщательно вьбирать и вьполнять у них методику аборта.

При реабилитационной терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, назначают комбинированнье оральнье контрацептивь, витамин Е, проводят коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника, физиотерапевтические процедурь.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Абрамченко В.В. Прерьвание беременности в I триместре ПГЕї (мизопростолом) / В.В. Абрамченко // Искусственное прерьвание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 13-14.

Абрамченко В.В. Прерьвание беременности в I триместре сочетанньм применением гемепроста, сульпростоном и мифепристоном / В.В. Абрамченко // Искусственное прерьвание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. —

С. 15-17.

Абрамченко В.В., Горгиджанян Р.С. Прерьвание беременности в I и II триместре естественньми и синтетическими ламинариями / В.В. Абрамченко, Р.С. Горгиджанян // Искусственное прерьвание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 16-18.

Безрукова Н.И. Применение новьх технологий для прерьівания беременности ранних сроков / Н.И. Безрукова // Искусственное прерьвание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 41-43.

Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеровгинекологов: Практическое руководство для врачей / Р.Г Бороян.

М.: МИА, 2000. — 224 с.

Квашенко В.П. Влияние искусственного прерьівания первой беременности на течение последующих беременностей / В.П. Квашенко // Ранние сроки беременности: материаль I междунар. конф. — М., 2002. — С. 136-138.

Козлов Л.А. О классификации и предупреждении перфорации матки / Л.А. Козлов // Искусственное прерьвание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 35-38.

Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Котайш Г.А. Регуляция родовой деятельности: Учеб.метод. пособие / А.Д. Подтетенев, Т.В. Братчикова, Г.А. Котайш / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Издательство РУДН, 2003. — 54 с. Семененко С.С., Кулида Л.В. Клиникоморфологические результать прерьівания беременности ранних сроков у подростков различньми методами / С.С. Семененко, Л.В. Кулида // Искусственное прерьвание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 30-33.

Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья / Серов В.Н. — М.: Триада Х, 2001. — 568 с.

Справка к коллегии Минздрава России «О состоянии и мерах по профилактике и снижению абортов, материнской смертности после абортов в Российской Федерации». — М., 2003 — 10 с.

Хабаров С.В. Осложнения артифициального аборта / С.В. Хабаров // Искусственное прерьвание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 45-47.

АЬтап Е., 5НаН I. Шзаіе аЬоіІіоп: вдогісівдісіе езїітаїез іог 2000 / Е. АИтап, I. ЗИаИ // РергосІ. НеаИИ. МаНегз. — 2002. — VоI. 10. — Р. 13-17.

СагЬопеІІ ^.^, Vа^еIа ^., VеIагсо А. VадіпаI тізоргозЬІ 600 тісгод іог еагіу аЬогїіоп / ^.^. СагЬопеІІ, ^. Vа^еIа, А. VеIа2со // Еиг. ^. Сопїгасерї. РергосІ. НеаІїИ Саге. — 2000. — VоI. 5. — Р. 46-51.

Сеіік С., Ваіа А. МеїИоїгехаїе іог сегуісаІ ргедпапсу. А сазе героіі / С. СеІік, А. ВаІа // ^. РергосІ. МеС. — 2003. — VоI. 48

Р. 103-102.

РІІоі зїиСу оп ЇНе изе оі зиЬІіпдиаІ тізоргозїоІ іп {егтіпаїюп оі ргедпапсу ир їо 7 меекз дезїаїіоп / М. СИеипд еї аІ. // Сопїгасерїіоп. — 2003. — VоI. 68. — Р. 97-99.

СіїгізІіпМаіІге 5., ВоисНагб Р., 5рі(г І.М. МесІісаІ {егтіпа{іоп ої1 ргедпапсу / 3. СНгіз{іпМаі{ге, Р. ВоисИагС, Ш. Зргїг // N. ЕпдІ. ^. МеС. — 2000. — VоІ. 342, №13. — Р. 946-956.

Сгеіпіп М.^. Сиггеп{ теСісаІ аЬоіііоп саге / М^. Сгеіпіп // Сит Мотепз НеаІ{И. Рер. — 2003. — VоІ. 3. — Р. 461-469. Єаиіат Н., АдгатаІ V. ЕагІу теСісаІ {егтіпа{іоп ргедпапсу мі{И те{Ио{геха{е апС тізоргоз{оІ іп Іомег зедтеп{ сезагеап зес{іоп сазез / Р. Саи{ат, V. АдгамаІ // ^. ОЬз{е{. СупаесоІ. Рез. — 2003. — VоІ. 59. — Р. 251-256. кегзеп О.Е., МібЬое Є., ^оЬпвеп 5±. МеСісаІ аЬогїіопШе їігз{ Nо^медіап ехрегіепсез / О.Е. ^егзеп, С. МіСЬое, З±. ^оИпзеп // ТіСззкг. Nо^ ^аеде1о^еп. — 2003. — VоІ. 123. — Р. 2422-2424.

Каїапіагібои 5.N. ЕагІу ргедпапсу {егтіпа{іоп мі{И VадіпаІ тізоргоз{оІ Ьеїоге апС аїїег 42 Сауз дез{а{іоп / 3.N. КаІап{агіСои // Нит. РергоС. — 2002. — VоІ. 17. — Р. 3079-3083.

МасМіпдег Н, ЄоІбепЬегд М., 5огіапо ^. МеСісаІ {егтіпа{іоп ої ргедпапсу мі{И тіїергізЬпеіпШаІ ехрегіепсе а{ {Ие ЗИеЬа МеСісаІ Сеп{ег / Р. МасИ{іпдег, М. СоІСепЬегд, ^. Зогіапо // НагеїиаИ. — 2003. — VоІ. 142. — Р. 666-668.

МесквігоіЬ К.Н., ^атеу Р.^. Ргоз{адІапСіпз їог 1ігзйптез{ег {егтіпа{іоп / К.Р. Мескз{го{И, Р^. ^а^пеу // Вез{ Ргас{. Рез. СІіп. ОЬз{е{. СупаесоІ. — 2003. — VоІ. 17. — Р. 745-763.

5іпдН К., Ропд У.Р., ^опд Р. А маЬІе аІ{егпа{ме {о зигдісаІ уасиит азріга{іоп: гереа{еС Созез ої іпйауадіпаІ тізоргоз{оІ оVе^ 9 Иоигз їог теСісаІ {егтіпа{іоп ої ргедпапсіез ир {о еідИ{ меекзт / К. ЗіпдИ, У.Р. Ропд, Р. ^опд // В^ОС. — 2003. — VоІ. 110. — Р. 175-180.

М/огіб НеаІ{И Огдапіга{іоп Зсіеп{іїіс Сгоир оп МеСісаІ Ме{ИоСз їог Тегтіпа{іоп ої Ргедпапсу. МеСісаІ те{ИоСз їог {егтіпа{іоп ої ргедпапсу. МНО {есИпісаІ герої! зегіез; 871. СепеVа, ЗміЬегІапС: МогІС НеаІ{И Огдапіга{іоп, 1997; 35. МЕТОДЬ ПРЕРЬВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II И III ТРИМЕСТРАХ Медицинские показания к прерьванию беременности во II и III триместрах:

показания со сторонь матери — психические и соматические заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни женщинь в случае сохранения беременности, острье вируснье заболевания;

показания со сторонь плода — пренатальная диагностика тяжельх ВПР, антенатальная гибель плода.

Методь прерьвания беременности во II и III триместрах делят на хирургические и терапевтические. К хирургическим методам относят инструментальное удаление плодного яйца и гистеротомию (малое КС), к терапевтическим — различнье схемь назначения лекарственньх препаратов для индукции сократительной активности матки и изгнания плода (ПГ, антипрогестагень, окситоцин, гипертонические агенть).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬ ПРЕРЬВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА, ВЬСКАБЛИВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ

Операция хирургического прерьвания беременности заключается в расширении шейки матки и одномоментной ^вакуации плода с предварительной подготовкой шейки матки с помощью гидрофильньх расширителей или вагинальньх суппозиториев, содержащих ПГ.

Показания

Инструментальное удаление плодного яйца производят при беременности сроком менее 16 нед.

Подготовка к операции

Для инструментального удаления плодного яйца необходимо предварительное расширение канала шейки матки.

Для подготовки шейки матки к хирургическому прерьванию беременности во II триместре используют синтетический осмотический дилататор из дилапана (4'65 мм), зондь которого за 12 ч до планируемой операции. Количество зондов определяется сроком беременности (в 13-16 недель — 1-2 зонда, 17-22 недель —2-3 зонда, 23-27 недель — 3

зонда). При невозможности одновременного введения всех зондов их добавляют постепенно с интервалом 2-3 ч.

Для расширения канала шейки матки также применяют тампоньламинарии, которье вводят за 12-24 ч до прерьвания беременности (повторное введение возможно через 12 ч).

С осторожностью назначают мизопростол (400 мг вагинально за 3 ч до операции), мифепристон (200 мг внутрь за 1224 ч до операции).

Особенности ведения послеоперационного периода

Непосредственно в ходе вьполнения аборта или сразу после его завершения целесообразно произвести ультразвуковое сканирование, чтобь убедиться в полном удалении частей плода и плаценть.

ГИСТЕРОТОМИЯ

Показания

Вьраженньй стеноз шейки матки в результате предшествующих лечебнодиагностических манипуляций; наличие злокачественньх процессов органов репродуктивной системь; осложнения, возникшие во время проведения аборта (кровотечение, повреждение матки), не позволяющие его закончить вагинальньм путем.

Техника операции

Вскрьтие матки производят в истмикоцервикальном отделе после вскрьтия пузьрноматочной складки. Разрез также можно провести по средней линии тела матки.

ПРЕРЬВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВЕННЬХ ПРЕПАРАТОВ

ПРОСТАГЛАНДИНЬ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Действие ПГ зависит от их вида, способа введения, гормонального фона.

Синтетические ПГ стимулируют образование организмом собственньх ПГ, по^тому их действие физиологично и безопасно. ПГр2а оказьвает непосредственное стимулирующее влияние на специфические функциональнье структурь клеток миометрия. ПГЕ2 стимулирует гладкую мускулатуру матки и влияет на гемодинамику в шейке матки, что приводит к ее созреванию.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Разработань схемь назначения ПГ для прерьвания беременности во II и III триместрах (табл. 144).

Таблица 14-4. Схемь назначения простагландинов для прерьвания беременности во II и III триместрах Препарат Схема назначения Динопрост Внутриамниально — 25 мг через каждье 6 ч или 40-50 мг при однократном введении (первье 5 мг вводят медленно, остальнье 35-45 мг в течение последующих 5 мин). Через 24 ч возможно дополнительное введение 10-40 мг препаратаВнутривенно — раствор с концентрацией препарата 15 мкг/мл вводят со скоростью 2,5 мкг/мин в течение 30 мин (не менее). Возможно увеличение дозь на 2,5 мкг/мин каждьй час до появления регулярньх сокращений матки (не более 20 мкг/мин). При отсутствии ^ффекта в течение 12-14 ч введение препарата прекратить Динопростон Внутриамниально — 2,5 —10 мг однократно^кстрамниально — раствор с концентрацией препарата 1,55 мкг/мл вводят со скоростью 20-150 мкг/ч с увеличением дозь на 10 мкг/ч, при необходимости каждье 15 мин (в течение 36 ч)Вагинально — 20 мг через 3-6 ч Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сократительной активности матки показано внутривенное

введение окситоцина, ПГ, обезболивающих и спазмолитических средств. Через 30-40 мин после назначения указанньх препаратов развивается регулярная сократительная активность матки.

ПОБОЧНЬЕ ^ФФЕКТЬ

Среди побочньх ^ффектов ПГ отмечают вьсокую частоту нарушений со сторонь ЖКТ (рвота, диарея, вздутие живота).

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ АГЕНТЬ

Гипертонические агенть менее ^ффективнь, чем ПГ.

Гипертонический солевой раствор (40 г натрия хлорида, раствореннье в 200 мл дистиллированной водь) вьзьвает осмотическое повреждение, приводящее к некрозу амниона, хориона и плодной поверхности плаценть. 20% раствор вводят внутриамниотически медленно в количестве меньшем на 20-30 мл, чем вьводится по контролем ультразвукового сканирования. Пути введения — трансабдоминальньй, трансцервикальньй, трансвагинальньй. От момента введения до появления регулярной сократительной деятельности проходит в среднем 17-21 ч. После изгнания плода проводят инструментальное обследование стенок матки под контролем УЗИ.

Гипертонический раствор мочевинь (80 мг мочевинь, растворенной в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вьзьвает осмотическое повреждение амниона и хориона, что приводит к вьсвобождению ПГ. Введение мочевинь сочетают с внутриамниотическим введением динопроста в дозе 5-10 мг или динопростона в дозе 2,5-5 мг. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕРЬІВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

По данньїм, полученньм Обьединенной программой исследований абортов ^РЗА), расширение шейки матки и ^вакуация плода сопровождаются развитием основньх осложнений реже, чем терапевтический аборт при сроках беременности 16-18 нед, однако при более поздних сроках частота осложнений примерно одинакова.

Кровотечение после аборта при беременности в сроке более 30 нед возникает у 8,5 на 1000 женщин, в среднем — 1,5 на 1000. Перфорация матки возникает у 1,4 на 1000 женщин (частота ниже на более ранних сроках беременности); обьем оперативного вмешательства определяется в зависимости от локализации травмь, времени от момента диагностики повреждения матки и т.д. Травмирование шейки матки составляет меньше 1% случаев (частота ниже на более ранних сроках); нарушение целостности шейки матки в области внутреннего зева может способствовать формированию шеечновлагалищньх свищей.

Отсутствие ^ффекта от вьбранного метода прерьівания беременности составляет 2,3 на 1000 женщин (хирургические методь) и 6 на 1000 женщин (терапевтические методь).

МС после вьскабливания составляет 4,9 на 100 000 операций, при гистеротомии — 60 на 100 000 операций, при инстиляционньх методах — 10-20 на 100 000 операций.

ВЗОМТ как осложнение аборта наблюдают в 10% случаев; риск снижается при проведении профилактического антибактериального лечения.

Осложнениями абортов также вьступают нарушение менструального цикла и бесплодие.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

После прерьівания беременности, вне зависимости от способа и срока ее прерьівания, всем неиммунизированньм РШнегативньїм женщинам проводят иммунопрофилактику анти^иммуноглобулином. Рекомендуют контрацепцию в течение 6-12 мес после аборта.

Беременность разрешена че^рез 6-12 мес после аборта при устранении известньх причин ВПР и гибели плода. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОИ ЛИТЕРАТУРЬ

Савельева Г.М. Учебник по акушерству / Г.М. Савельева — М.: Медицина, 2000.

Сильвия К. Роузвиа Гинекология: Справочник практического врача / Сильвия К. Роузвиа — М.: МЕДпресс, 2004. — 520 с.

Терапевтические методь прерьівания беременности: доклад научной группь ВОЗ / Женева, 1999. — 143 с.

Шешукова Н.А. Медикаментознье методь прерьівания беременности во II триместре / Н.А. Шешукова, О.А. Бькова // Акушерство и гинекология. — 2002. — №1 — С. 3-6.