<<
>>

2. II И III ТРИМЕСТРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время трехмерная ^хогра- фия во второй половине беременности на- шла свое применение в первую очерель в качестве метода уточняющей диагностики после обнаружениия изменений анатомии плода при скрининговом ультразвуковом исследовании, используя двухмерний ре­жим.

Исключение составляют только от- дельние структури головного могза и лица плода, изучению которих било посвящено наибольшее количество опубликованних работ по использованию трехмерной ^хогра- фии во второй половине беременности. По- вишенний интерес к оценке структур головного мозга плода с помощью трехмер­ной ^хографии обусловлен рядом обстоя- тельств. Во-первих, далеко не у всех плодов удается осуществить полную оценку основ­них структур головного мозга при двухмер- ном режиме, используя только серию сече- ний в разних плоскостях. Нередко ^тому мешает «неудобное» для исследования по­ложение плода. Во-вторих, нередко во вто­рой половине беременности при «фиксиро- ванном» положении поперечного сечения позвоночника плода на 3 или 9 часах прак- тически невозможно оценить состояние срединних структур головного мозга, вклю­чая в первую очередь мозолистое тело. В зтих случаях неоценимую помощь может оказать трансвагинальное ультразвуковое исследо- вание, но и оно имеет существенние огра- ничения в случаях тазового предлежания

■ ' 41“

плода, которое нередко регистрируется в сроки от 20 до 24 нед беременности.

Именно по^тому специалистами из раз­них стран в последние годи били осуще- ствлени специальние исследования, целью которих стало изучение диагностических возможностей трехмерной ^хографии в оценке структур головного мозга плода во

II и III триместрах беременности.

Среди многочисленних режимов трех­мерной ^хографии наибольшее распрост- ранение для изучения структур головного мозга плода получили мультиплоскостная реконструкция, режим ТШ и VСI-С.

При мультиплоскостной реконструкции оценка структур головного мозга плода возможна одновременно в трех взаимно- перпендикулярних плоскостях (рис. 1). При ^том анализ можно проводить как на любом уровне, так и в любом направлении.

В последние годи все большее распро- странение получает режим Тиі (ТошодгарШс Ш!га8оипд Ітадіпд), кото­рий позволяет получать одновременное изображение 8 последовательних парал- лельних срезов аналогично компьютер- ной томографии или магнитно-резонанс- ной томографии. Следует отметить, что построение последовательних изображе- ний возможно задавать в любом направ­лении (рис. 2). Шаг получения последова­тельних срезов устанавливается врачом индивидуально.

Рис. 2. Последовательние параллельние зхограмми головного мозга плода в поперечной плоскости, полу- ченниіе в режиме ТШ. Отчетливо видни структури головного мозга на разних уровнях сканирования.

Большие перспективи в бистром и на- Соп!гак! Ітадіпд, - Согопаі). С его помощью дежном получении необходимой плоско- можно легко добиться изображения коро­сти откривает режим УСІ-С (Уоіите нарной плоскости из поперечной. Особую

Рис. 3. Оценка мозолистого тела плода с использованием режима VСI-С. А - поперечное сечение голови плода с установкой направления получения изображения в режиме VСI-С. Поперечное сечение позвоноч­ника расположено на 3 часах. Б - режим VСI-С. Отчетливо видно мозолистое тело (стрелки).

ценность ^то приобретает для оценки мозо­листого тела в случаях «неудобного» для ис­следования положения плода, когда попе- речное сечения его позвоночника находит- ся на 3 или 9 часах (рис. 3).

По данним итальянских специалистов О.

Рііи и соавт. [1], с помощью двухмерной ^хографии оценка срединних структур го­ловного мозга оказалась возможной при са- гиттальном трансабдоминальном и трансва- гинальном сканировании у 96,4% плодов. В то же время трехмерная ^хография с исполь­зованием мультиплоскостного анализа и режима VСI-С позволила получить изобра­жение срединних структур головного моз­га плода в 100% случаев. При ^том, по дан­ним авторов, с помощью трехмерной ^хогра- фии ^то оказалось проще и бистрее.

Р. Vіпа18 и соавт. [2] провели изучение диагностических возможностей трехмерной ^хографии для визуализации срединних структур головного мозга у 60 нормальним плодов в сроки от 20 до 30 нед беременнос­ти. При ^том анализ проводился после за­бора не более 2-х обьемов головного мозга плода с углом зони интереса 30°. Оценка структур головного мозга плода осуществ- лялась в мультиплоскостном режиме, а так­же в режимах VСI-С и ТШ. Проведенние исследования показали, что оптимальное изображение срединних структур голов­ного мозга плода било получено в 88% случаев при использовании мультиплос­костного режима, в 81% - при примене- нии режима VСI-С и в 86% случаев - при использовании режима ТШ.

В специальной программе 3Б XI (3^ еХ!епйей !та§т§) при анализе забран- них обьемов при использовании режи­ма МиШ 8ІІСЄ Уівш предусмотрено одно- временное построение до 24 параллель- них последовательних изображений (рис. 4). Построение последовательних изображений возможно задавать не толь- ко в любом направлении, но и в любой плоскости сканирования. При ^том шаг между последовательними изображени- ями может бить вибран от 0,3 до 5 мм.

Однако следует отметить, что одно- временное размещение большого коли- чества ^хографических изображений значительно затрудняет проведение де- тальной оценки небольших по размерам анатомических структур головного моз- га плода. ^тот режим необходим в пер- вую очередь не для окончательного уста- новления нозологической форми поро- ка, а для того чтоби получить наиболее

оптимальное изображение интересующей структури.

По^тому после построения се- рии последовательних ^хограмм интересу- ющий срез следует изучить отдельно при значительном увеличении. При ^том каче- ство изображения практически не изменя- ется (рис. 5). Особий интерес представля- ет режим ОЬІідие Уіет, с помощью которо- го специалист, проводящий анализ заб- ранного обьема, может легко и бистро получить изображение среза интересую- щей структури головного мозга плода в перпендикулярной плоскости. Для ^того ему необходимо только задать направле- ние построения интересующей плоскости из ранее полученного среза. На рис. 6, А представлена ^хограмма поперечного сре­за головного мозга на уровне дефекта чер- вя мозжечка при синдроме Денди — Уоке- ра, полученная ранее при использовании режима Ми1!і 81ісе ^еда. На ^той ^хог- рамме видна специальная разметка нача­ла (8, з!аг!) и окончания (Е, епд) постро­ения продольной плоскости сканирования, проходящей в сагиттальном направлении. На рис. 6, Б представлена реконструкция окончательного изображения сагиттальной плоскости. Отличительной особенностью полученного среза в сагпттальной плоско­сти головного мозга плода является то, что его построение задано мною не по прямой линии, а по самостоятельно вибранному направлению. ^та возможность является важним преимуществом режима ОЬЩие ^еда, так как позволяет осуществлять по- строение необходимого среза в любом на- правлении. Согласно результатам, полу- ченним Е. СЬекЬапо^сЬ и соавт. [3], пол- ная оценка червя мозжечка при обследо- вании 58 плодов с сроки 18—20 нед беременности оказалась возможной в 80,3% случаев. При заборе обьемов го­

ловного мозга плода угол зони интереса на- ходился в пределах 40-50°.

Однако далеко не всеми специалиста- ми било установлено, что трехмерная ^хография обладает преимуществами в сравнении с двухмерной ^хографией при оценке структур головного мозга плода, располагающихся в задней черепной ямке. Так, Е. Vа^Vагі§о8 и соавт.

[4] провели срав- нительний анализ диагностических воз- можностей двухмерной ^хографии и обьемной реконструкции при изучении мозжечка плода в норме и при синдроме Денди - Уокера в сроки от 18 до 25 нед бе­ременности. В ходе проведенних ими ис- следований не било установлено статис- тически достоверних различий при визу- ализации мозжечка, его червя и большой цистерни головного мозга как в норме, так и при синдроме Денди - Уокера. В то же

время автори отмечают, что обьемное ска- нирование позволило добиться более чет- кой визуализации изучаемих структур.

Аналогичние результати приводят ита- льянские исследователи О. Рііи и соавт. [1]. Ими при сравнительном анализе результа- тов, полученних с помощью двухмерной и трехмерной зхографии у 13 плодов с раз- личними врожденними пороками средин- них структур головного могза (частичная или полная агенезия мозолистого тела - 5, аномалии задней черепной ямки - 6, ком- бинация зтих мальформаций - 2), било ус­тановлено, что оба метода позволили пра­вильно установить пренатальний диагноз во всех случаях (рис. 7).

Р. Соггеа и соавт. [5] недавно били про­веденні исследования по комплексной оцен- ке основних структур головного мозга пло­да с помощью мультиплоскостного режима трехмерной зхографии в сроки от 16 до 24 нед беременности. В ходе зтих исследований било установлено, что оценка мозолистого тела оказалась возможной в 84% случаев, четвертого желудочка - в 78%, Сильвиевой борозди - в 86%, полушарий мозжечка - в 98%, червя мозжечка - в 92% и продолгова- того мозга - в 97% наблюдений. Изучение зрительних бугров и большой цистерни го­ловного мозга било достпуним при приме- нении трехмерной зхографии у всех плодов. С 20 нед беременности визуализация изуча­емих структур головного мозга била более доступной: основние борозди - более 90%, мозолистое тело - 97%, третий желудочек - 93% случаев.

Одной из наиболее изучаемих структур головного мозга у плода с помощью трех­мерной зхографии является мозолистое тело. Особий интерес к пренатальной оценке мозолистого тела связан с тем, что его агенезия/гипоплазия является одним из достаточно частих врожденних поро- ков головного мозга, которий нередко пропускается в ходе пренатального ульт­развукового исследования.

По данним одного из крупнейших центров пренаталь­ной диагностики США, ни один из 15 слу­чаев агенезии мозолистого тела (АМТ) не бил диагностирован в 16-22 нед беремен­ности [6]. Во всех наблюдениях пренаталь­ний диагноз бил установлен только в III триместре беременности. В другом иссле­довании, проведенном израильскими спе- циалистами центра пренатальной диагно­стики, у 10 из 13 плодов с АМТ во II три­местре беременности ультразвуковая ана- томия головного мозга плода била расценена как нормальная, и диагноз бил установлен только в поздние сроки [7]. В исследовании А. Vа1а! и соавт. [8] АМТ била пренатально диагностирована толь­ко в половине случаев (8 из 16), несмотря на тот факт, что во всех наблюдениях у плода била зарегистрирована вентрикуло- мегалия, которая требует тщательной и де- тальной оценки всех мозгових структур. Согласно проведенному нами ранее ана- лизу опубликованних результатов, точ- ность пренатальной ульразвуковой диаг- ностики АМТ с помощью двухмерной ^хографии составила в среднем только 52,4% [9].

Помимо соблюдения основним прин- ципов пренатальной диагностики для обеспечения надежного обнаружения АМТ, структури головного мозга плода необходимо оценивать не только исполь- зуя серию последовательних горизонталь­них сечений, но и дополнительно приме- няя сканирование в коронарной и сагит- тальной плоскостях. По нашему мнению, наиболее информативной является сагит- тальная плоскость сканирования, но ее получение многим специалистам удается не более чем у 50—60% плодов при скри- нинговом ультразвуковом исследовании во II триместре беременности. Для полу- чения ^той плоскости необходим доста­ючий практический опит, так как неред- ко возникают определенние технические трудности, обусловленние «неудобним» для исследования положением плода. Только в руках опитних ^кспертов визуа- лизация мозолистого тела удается у боль- шинства плодов. Согласно данньїм М. Vап ОеМег-Назкег и соавт. [10], визуализация мозолистого тела у плода с помощью двух­мерной ^хографии специалистами центра пренатальной диагностики достигается в 94% случаев.

Применение трехмерной ^хографии значительно упрощает получение изобра­жения срединних структур головного моз- га плода в сагиттальной плоскости и по- зволяет добиваться визуализации мозоли­стого тела у большинства плодов, особен- но при использовании режимов ТШ и VСI-С (рис. 6). По данним Р. ^ап§ и со­авт. [11], оценка мозолистого тела с помо­щью трехмерной ^хографии била возмож- ной у 78% плодов, Р. Vіпа18 и соавт. [2] — у 82%, Е. Vа^Vа^і§о8 и соавт. [12] — у 91%.

Более точная визуализация мозолис­того тела с помощью трехмерной ^хогра- фии возрастает с увеличением срока бе- ременности. Согласно результатам, полу- ченним Р. Соггеа и соавт. [5], с помощью мультиплоскостного режима трехмерной ^хографии надежная визуализация мозо­листого тела у плода оказалась возможной в 16—20 нед беременности в 84% случаев, а в 21—24 нед — в 97% наблюдений. По данним Е. СЬекЬапоVІсЬ и соавт. [13], в 18—20 нед при обследовании 58 плодов пол- ная оценка мозолистого тела била осуществ- лена в 66,6% случаев, в 19,6% наблюдений била достигнута только частичная его визу­ализация и у 11,8% плодов мозолистое тело идентифицировать не удалось. В то же вре- мя в 21—24 нед беременности полная оцен­ка мозолистого тела из 116 плодов била осу- ществлена в 72,4% случаев, в 23,5% наблю- дений била достигнута его частичная визу- ализация и у только 4,1% плодов мозолистое тело идентифицировать не удалось.

Наряду с визуальной оценкой мозо­листого тела израильские специалисти Е. VаІ8ЬисЬ и соавт. [14] первими прове­ли изучение его обьема в сроки от 20 до 35 нед беременности, используя режим VОСА^ трехмерной ^хографии. Оценка мозолистого тела оказалась возможной у 88,9% плодов. В ходе проведенних ими ис- следований било установлено, что обьем мозолистого тела постепенно увеличивает- ся прямопропорционально сроку бере- менности, составляя в среднем в 20—23 нед 0,33 см3 и 1,15 см3 — в 32—35 нед (табл. 1).

Расширением трехмерной реконструк- ции структур головного мозга плода явля­ется дополнительное применение режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) или ^нергетического допплеровс- кого картирования ^ДК) (рис. 8). Такой комплексний подход позволяет четко идентифицировать аномалии сосудов го­ловного мозга, включая аневризму вени Галена (рис. 9, 10). Главним преимуще- ством трехмерной ультразвуковой ангиогра- фии является возможность получения наиболее оптимального среза сосудов го­ловного мозга не только во всех трех плос­костях, но и обьемного изображения в ре­жиме реального времени. При ^том следу­ет помнить о широких возможностях пост-

3/20/2005 РНІИР5 11:33:34 РМ

303-4 МІ о.в ТШ 0,3

кеуіет* Єиґіасе 7оот 1.2

*

\

л

А:

Рис. 8. Исследование сосудов головного мозга плода в мультиплоскостном режиме при использовании ^ДК с построением обьемной реконструкции.

процессорной обработки полученних изображений как в В-режиме, так и в ре­жимах ЦДК и ^ДК.

Хотя некоторими исследователями били установлени определенние преимущества трехмерной зхографии в сравнении с обич- ним двухмерним режимом в пренатальной диагностике врожденних пороков головно­го мозга, на мой взгляд, еще преждевремен- но считать трехмерную реконструкцию принципиальним допол- нением к традиционной мультиплоскостной мето- дике оценки основних структур головного мозга плода.

Согласно данним К. ^у8оп и соавт. [15], полученним при об- следовании 63 плодов со 103 аномалиями, при применении трех- мерной зхографии дополнительная ин- формация била получена при 53 поро­ках (51%), аналогичная - в 46 (45%) случаях, а в 4 (4%) наблюдениях двух- мерная зхография оказалась более ин- формативной, чем трехмерная реконст­рукция. В 5% случаев полученная с помо­щью трехмерной зхографии новая инфор- мация оказала влияние на изменение акушерской тактики. Схожие данние при-

Рис. 9. Аневризма вени Галена. А — режим ТШ с ^ДК. Б — изображение аневризми вени Галена в разних плоскостях сканирования.

_Б_

Рис. 10. Аневризма вени Галена в разние сроки беременности (А, Б). Режим обьемной ангиографии с ис- пользованием ^ДК.

водят немецкие специалист^і Е. Мег2 и со­авт. [16], согласно результатам которих при использовании трехмерной ^хографии до- полнительная информация била получена при 46 пороках головного мозга и лица пло­да (72%), аналогичная — в 18 (28%) случа- ях. Кроме ^того, ^тими авторами не било отмечено наблюдений, когда двухмерная ^хография оказалась более информатив- ной, чем трехмерная реконструкция. По данним Т.А. Захарченко [17] из Омска, трехмерная ^хография имела преимуще- ства при 19 пороках головного мозга (54%), схожая с информация с двухмерной ^хог- рафией била получена в 16 (46%) случаях.

В то же время О. Рі1и и соавт. [1], Е. Vа^Vа^і§о8 и соавт. [4] и Т. Ьаі и со- авт. [18] не установили достоверних различий в точности пренатальной ди- агностики аномалий головного мозга при использовании трехмерной ^хогра- фии. По моему мнению, принципиальн^іх диагностических преимуществ у трехмерной ^хографии в сравнении с рутинним ультра­звуковим исследованием при пороках голов­ного мозга пока нет. Однако изображения, получаемие с помощью трехмерной ^хогра- фии, позволяют нагляднее представить ана- томические изменения, обнаруженние при двухмерной ^хографии (рис. 11—14).

Особое внимание многие специалисти уделяют оценке лицевих структур плода с помощью трехмерной ^хографии во вто- рой половине беременности. ^то и неуди- вительно. Ведь преимущества трехмерной ^хографии в более реалистичном пред-

ставлении изображений лицевих структур не визивают ни малейшего сомнения. С 26-28 нед, используя обьемную поверхно- стную реконструкцию в режиме реально- очевидцами всех поведенческих реакций плода, включая даже малейшие изменения его мимики (рис. 15-17). Отчетливо мож­но видеть движения губ, включая висови-

го времени, ми практически становимся вание язика, жевательние движения, ши-

Рис. 13. Беременность 17—18 нед. Инюнцефалия. А — В-метод. Б — обьемная реконструкция. Отчетливо видни специфическое для ^того порока изменение позвоночника и ^нцефалоцеле.

-

І?

* І

Е

Рис. 14. Черепно-мозговая грижа. А — затилочное ^нцефалоце. Б — лобное ^нцефалоцеле (ШеРе!и8.пе!).

рокое отариівание рта. Нередко у плода во второй половине беременности в ходе уль­тразвукового исследования видно движе- ние глазних яблок.

Неслучайно позтому многие пользова- тели ультразвуковим аппаратов с режимом трехмерной зхографии, чаще всего из час- тних медицинских центров, поставили на поток изготовление пренатальних портре- тов, а также записи на С^/^V^-дисках.

Несколько лет назад я назвал зто на- правление «пренатальной живописью»

[19] . Нисколько не отрицая зто направле- ние, хочу особо подчеркнуть, что в руках специалистов, использующих трехмерную зхографию и режим 4^ только для полу- чения фотографий и видеоклипов для се- мейного альбома, ультразвуковой аппарат с трехмерной реконструкцией скорее яв- ляется дорогостоящей игрушкой, нежели

V*

і

7

і > *
І і

*

•*
—і'

Рис. 15. ^хограммш лица плода в режиме обьемной поверхностной реконструкции.

новим оборудованием для пренатальной диагностики.

Наиболее частим показанием для про- ведения трехмерной зхографии с целью уточнения пренатального диагноза при скрининговом изучении лицевих структур плода являются расщелини лица. Для их диагностики многие специалисти при двухмерной зхографии преимущественно используют изучение плоскости, проходя- щей через носогубной треугольник. Не от- рицая високой диагностической ценнос- ти зтой плоскости в диагностике расщелин лица, в последние годи ми рекомендуем при изучении лицевих структур использо- вать мультиплоскостной анализ, которий дополнительно включает исследование в горизонтальних и венечних плоскостях

[20] . Однако в настоящее время зти сече- ния преимущественно используются толь- ко специалистами региональних центров пренатальной диагностики. ^то в превую очередь связано с некоторими техничес- кими трудностями получения последова- тельних сечений при двухмерной зхогра­фии, особенно в венечной плоскости ска- нирования. При использовании режимов ТШ или Миі!і 81ісе получение последова- тельних срезов в венечной плоскости ска- нирования становится абсолютно доступ­

ним (рис. 18). При последовательном по- лучении параллельних сечений, ориенти- рованних по касательной к поверхности лба, визуализируются глазници, глазние яблоки, нос и губи. Кончик носа, его кри- лья и перегородка определяются над верх- ней губой. Носовие ходи представлени двумя небольшими округлими анзхоген- ними участками. Далее четко визуализи- руются веки, глазние яблоки, хрусталики и внеглазние структури. Такой последо- вательний анализ лицевих структур по- зволяет детально оценить степень тяжес- ти их поражения, а также тип расщелини лица (рис. 19—22).

Вне всякого сомнения, что наряду с високой диагностической ценностью, трехмерная реконструкция позволяет на- гляднее представить изменения лица при расщелинах, а зто в свою очередь безуслов- но, помогает проведению обьективного пренатального консультирования.

align=left hspace=8>По данним многих зарубежних исследо- вателей, трехмерная зхография значитель- но превосходит двухмерную в пренатальной ультразвуковой диагностике различних аномалий лица, включая расщелини. Так, согласно результатам, опубликованним В. ^ауаіакккті и соавт. [21] в 2006 г., при расщелинах лица изменения губи, альвео-

лярной дуги и неба били правильно иден- тифицировани с помощью двухмерной зхографии в 93,5, 63,3 и 54,2% случаев, а при использовании трехмерной зхографии - в 95,7, 100 и 91,7% наблюдений. При оценке альвеолярной дуги не било отмечено случа­ев ложноположительних результатов, тогда как при диагностике расщелиниі неба били зарешстрированн 4 случая ложноположи- тельного заключения при использовании двухмерной зхографии и только 2 - при трехмерной реконструкции.

Немецкие специалист^і Е. Мег2 и соавт. [22] при сравнительном анализе диагнос­тических возможностей двухмерной и трехмерной зхографии при аномалиях

Рис. 19. ^хограммн структур лица плода при правосторонней расщелине, полученние в режиме Миі!і 81ісе с одновременним последовательним построением 8 изображений.

Рис. 20. Изолированная расщелина губи. А - В-метод. Б - обьемная поверхностная реконструкция.

Рис. 21. Двусторонняя расщелина. Режим ТШ.

лица установили, что трехмерная зхогра­фия имела преимущества в 75 (81,5%) из 92 случаев. При зтом в 15 (16,3%) из 92 на- блюдений пороки лицевих структур били пренатально диагностировани только бла- годаря применению трехмерной зхогра­фии. Не отвергая опубликованние дан­ник, по моему опиту, вряд ли опублико­ванние результати отражают истинние возможности двухмерной зхографии в пренатальной диагностике аномалий ли­цевих структур, тем более что они били

получени в крупних центрах пренаталь- ной диагностики.

Согласно данним английских специали- стов, обьективная оценка структур лица плода в 20—21 нед возможна с помощью скрининговой двухмерной зхографии в 98,1% случаев и в 22—23 нед — в 96,2% на­блюдений [23]. Наш опит рабо™ также под- тверждает, что двухмерная зхография позво- ляет обьективно оценить структури лица у подавляющего большинства плодов и явля­ется високоинформативним методом доро- довой диагностики лицевих аномалий. Точ- ность пренатальной диагностики пороков лица при скрининговом ультразвуковом ис- следовании во II триместре беременности в нашем центре в последние годи составляет в среднем 85—87% при 90% сборе данних «обратной связи» [24]. Правда, нужно отме- тить, что трехмерная зхография позволяет получить более наглядное представление о лицевих аномалиях, обнаруженних при двухмерном сканировании (рис. 23—27).

Новие возможности откривает трех- мерная реконструкция при различних как хромосомних, так и нехромосомних синдромах. Так, например, при непра- вильном росте верхней челюсти нередко формируется синдром Ріегге-КоЬт, включающий микрогнатию, расщелину неба и макроглоссию, которие легко уви- деть, используя трехмерную зхографию (рис. 28). Специфические изменения лица, характерние для различних хромо­сомних синдромов, достаточно просто регистрируются при анализе обьемних реконструкций (рис. 29, 30).

Для обьективизации пренатальной диаг- ностики изменений лицевих структур гол- ландскими исследователями N. Коеі&еша и соавт. [25] в 2006 г. били опубликовани пер- вие нормативние значения различньїх по- казателей верхней и нижней челюстей пло­да в сроки от 18 до 34 нед беременности.

Однако, на мой взгляд, пока еще рано возлагать большие надежди на трехмер-

*•

І

І

1

-|ДІАлм{0~ 1*ЬчЯ Мі й**5нЩ.Л»

аи уаз4 тма!ііаі«

■4

ІВ

Рис. 23. Зхограмми лица плода при циклопии, полученниіе при двухмерной (А, В) и трехмерной (Б, Г) ^хографии.

Л

Рис. 24. ^хограммш лица плода при цебоцефалии в режиме поверхностной обьемной реконструкции в раз- них плоскостях (А, Б). Отчетливо виден один носовой ход.

ную зхографию как на метод, которий по- зволит существенно повисить виявляе- мость синдрома Дауна в пренатальном пе- риоде. Как показали проведенние исследо­вания, нередко плоди с синдромом Дауна практически ничем не отличаются от пло­дов с нормальним кариотипом (рис. 31). Исключение составляет только возмож-

Ш

м

•)
Рис. 25. Беременность 20 нед. Гемангиома (стрелки) лица плода. А — В-метод. Б — обьемная поверхностная реконструкция. В — фотография новорожденного (ШеРе!и8.пе!).

Рис. 26. Отоцефалия. А, Б — обьемная поверхностная реконструкция лица плода в разних плоскостях. В — фенотип абортуса (ШеРе!ш.пе!).

і «/ V •* і 1 і ?

Рис. 27. ^пулис. А — В-метод. Б — обьемная поверхностная реконструкция. В — фотография новорожденно- го (ШеРе!и§.пе!).

ность трехмерной зхографии бистро и на- дежно получать изображение одновремен- но обеих носових костей, гипоплазия ко- торих регистрируется в среднем у каждо- го второго плода с синдромом Дауна [20] (рис. 32, 33). Необходимость оценки обе- их носових костей продиктована тем об- стоятельством, что при синдроме Дауна патологический процесс может затраги- вать только одну из костей. По мнению К. СЬаоиі и В. Вепоі! [26], трехмерная зхография представляет собой новий

обБективний метод уточнения характера поражения носовим костей у плодов с син­дромом Дауна.

Важное дополнительное значение для поиска пренатальним зхографических мар- керов хромосомним аномалий имеет изуче- ние ушним раковин плода. Изменения ушей плода при хромосомних аномалиях чаще всего затрагивают их размери (гипоплазия), локализацию (низкое расположение) и строение (дисплазия). Трехмерная реконст­рукция имеет существенние преимущества в сравнении с двухмерной зхографией в обьективной оценке ушних раковин у плода (рис. 34—37). Однако полученние разними независимими исследовательс- кими центрами данние о диагностической ценности микротии как зхографического

маркера хромосомних аномалий носят крайне противоречивий характер: чув- ствительность варьирует от 3,8% до 75% при частоте ложноположительних резуль- татов — от 1,2 до 8,0% [20].

Несколькими центрами пренатальной диагностики трехмерная зхография била использована для оценки лицевих струк­тур плода при врожденном ихтиозе. Их- тиоз плода (плод арлекина, злокаче- ственная кератома, коллоидальний плод) относится к редким тяжелим забо- леваниям с аутосомно-рецессивним ти­пом наследования.

Патогистологически ихтиоз представля- ет собой продиферативниш гиперкератоз, акантоз с лимфоцитарн^іми инфильтратами в сосочковом слое дерми. Кожа новорожден- ного бивает покрита роговим панцирем, со- стоящим из толстих рогових щитков серо- черного цвета, толщиной до 1 см, гладких или зазубренних, разделенних бороздами и тре- щинами (рибья чешуя). Рот растянут, нос и ушние раковинці деформировани, веки ви-

Рис. 33. ^хограмма гипоплазированних носових ко­стей плода с синдромом Дауна, полученная с помо- щью трехмерной ^хографии.
Рис. 34. ^хограмма нормальной ушной раковини плода. Режим поверхностной реконструкции.

Ї!

Рис. 35. ^хограмма нормальной ушной раковини плода. Режим поверхностной реконструкции.

■Т4Г.1К;

* 'і

* Ш

і.л

* V*

Рис. 37. Мультиплоскостной анализ лицевих структур плода с синдромом Дауна с режимом обьемной по- верхностной реконструкции. Отчетливо видна микротия.

Рис. 38. Ихтиоз плода. А — профиль плода. Б — поверхностная обьемная реконструкция. В — фенотип плода [28].

Рис. 39. Ихтиоз плода. А, Б — поверхностная обьемная реконструкция в разних проекциях. В — фенотип плода [28].

Рис. 40. Мультиплоскостной анализ лицевих структур плода с построением обьемной поверхностной ре- конструкции в режиме максимальной интенсивности. Отчетливо видни нормальний лобний шов (стрелка) и носовик кости плода.

Рис. 41. ^хограммн лица нормального плода, полу- ченние при двухмерной ^хографии (А) и в режиме УСІ-С (Б). Отчетливо видни нормальний лобний шов и нормальние носовие кости плода.

Рис. 43. Танатофорная дисплазия. Мультиплоскостной анализ лицевих структур плода с построением обьем- ной поверхностной реконструкции в режиме максимальной интенсивности. Отчетливо видно расширение лобного (метопического) шва до 13 мм.

вернути, брови отсутствуют; конечности уко­роченні, деформировани, с контрактурами.

Пренатальная оценка лицевих структур при врожденном ихтиозе продиктована

тем, что при зтой патологии структури лица имеют патогномоничние измене­ния, которие могут бить виявлени в ходе зхографического исследования. По мне-

II триместра беременно­сти благодаря использо- ванию трехмерной зхог­рафии (рис. 38, 39).

Изучение швов и родничков черепа пло­да во второй половине беременности стало осуществляться только в последние несколько лет с внедрением трех­мерной зхографии в пренатальную диагнос- тику [29-32]. К настоя- щему времени наиболее изучен лобний (мето- пический) шов. Для его оценки наиболее при- емлемим является ре­жим максимальной ин- тенсивности или ске­летний режим трехмер­ной зхографии (рис. 40). Также успешно для оценки лобного шва можно использовать ре­жим УСЬС, которий одновременно позволя­ет получить обьектив- ное представление о со- стоянии обеих носових костей плода (рис. 41).

При нормальном раз- витии плода ширина его лобного шва на уровне полости прозрачной пе­регородки постепенно уменьшается в среднем от 2,2 мм (5-й и 95-й про- центили - 1,5 и 2,9 мм) в 16 нед до 0,9 мм (5-й и 95-й процентили - 0,3 и 1,6 мм) в 32 нед беременности [30].

Интерес к оценке метопического шва у плода бил первоначально связан с очеред- ной попиткой разработки нового зхогра- фического маркера синдрома Дауна, но в ходе проведенних исследований достовер- них изменений ширини лобного шва при

трисомии 21 обнаружено не било (рис. 42). Но при многих других пороках и синдромах били обнару- жени разнообразние из- менения метопического шва (рис. 43, 44). Конечно, в настоящее время еще рано делать окончатель- ние виводи, но первий опит убедительно свиде- тельствует о больших пер­спективах оценки швов и родничков черепа при комплексном изучении плода при различних синдромах. Так, С. Раго и соавт. [31] при обследовании 7 плодов с син­дромом Аперта в 22-27 нед беременности при трехмерной реконструкции установили, что во всех случаях коронарний шов бил полнос- тью закрит, а метопический - значительно расширен до 15-23 мм (рис. 45, 46).

\ V -

’■ І -І^М5 •

^ V -(■ х

, Г;-:.. , *

• 4 ^

Оценка позвоночника плода является несложной задачей для опитного специа- листа, использующего двухмерную зхогра- фию. Большинство пороков позвоночни- ка обнаруживается достаточно легко при скрининговом ультразвуковом исследова­нии во второй половине беременности. Правда, следует заметить, что применение

ГЕТАІ. ЕХАМ 05 01 31 043333 *

РРЕІ\ІАТАІ. СЕІМТЕД N 27

\

3/29/2005 РНІИР5 1:05 г39 АМ

308-4 МІ 1.4 ТІЄ 1,0

кеуіет* Єкеїеіаі Іпот 1.3

Рис. 47. Мультиплоскостной анализ нормального позвоночника плода с построением обьемной реконст- рукции в «скелетном» режиме.

Рис. 48. 8ріпа ЬіШа (стрелка). А — В-режим. Б, В — обьемная реконструкция в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Рис. 49. Беременность 19 нед. 8ріпа ЬіШа оссиі!а. А — мультиплоскостной режим. Б — поверхностная обьем­ная реконструкция. В — режим максимальной интенсивности (наблюдение Л. Лернера).

Рис. 50. Нетіуег!еЬга. Схематическое изображение. А — норма. Б, В — латеральная и дорсальная форми по­рока (ШеРе!ик.пе!).

трехмерной ^хографии позволяет получить более наглядное представление о позво- ночнике плода (рис. 47) и об изменениях, обнаруженних в ходе двухмерной ^хогра- фии (рис. 48, 49).

Согласно результатам ^. ^ее и соавт. [33], точность определения уровня пора- жения до одного сегмента при кріпа ЬіїМа в случаях применения трехмерного ультра- звука више в три раза, чем при изолиро- ванном применении двухмерной ^хогра- фии. По данньїм К.Ф. Юсупова [34], трех- мерная ^хография позволяет не только ди- агностировать кріпа ЬіїМа и определить уровень поражения, но и виявить глубину поражения, а также степень вовлечения в процесс мозгових структур (оболочек, ве- щества спинного мозга).

Кроме ^того, трехмерная реконструк­ция имеет принципиальное значение при некоторих редких пороках позвоночника, так как позволяет установить правильний окончательний диагноз. Так, специалис- там из Гомеля удалось с помощью трех­мерной ^хографии пренатально диагнос- тировать редкий порок позвоночника — полупозвонки (Ьешіуег!еЬга). Полупоз- вонки и клиновидние позвонки могут ло- кализоваться в любом отделе позвоночни- ка, но обично наблюдаются на границе отделов. Чаще встречаются боковие кли­новидние полупозвонки (рис. 50). Типич- ний клиновидний полупозвонок состоит из полутела, поперечного отростка и по- лудуги с суставним отростком. В грудном отделе позвоночника полупозвонок обич- но несет добавочное ребро.

Встречаются одиночние, двойние и множественние клиновидние полупоз­вонки. Поскольку рост позвонков в висо­ту происходит за счет ^пифизарннх плас­тинок (прилежащих к верхней и нижней поверхностям тел позвонков), при одно- стороннем расположении бокових полу- позвонков развивается сколиотическое искривление позвоночника. Даже при на-

. МИ 9 Лі п*Гк--Мг йми ~*к |і нк ПРО'

^ 1*ЇНМ4Н гт 1«МенП№г МЧНЯ ІНМ

Рис. 51. НетіуегїеЬга. А, Б — поперечное сечение измененного позвоночника. В, Г — обьемная реконструк­ция позвоночника. Отчетливо видни характерник изменения позвоночника.

личии одного полупозвонка, имеющего две ^пифизарние пластинки, искривление позвоночника склонно к прогрессирова- нию. Однако прогрессирование искривле- ния позвоночника связано не только с ро­стом полупозвонка, ^тот процесс более сложен и обусловлен сочетанием целого комплекса факторов.

Частота встречаемости ЬетіуегіеЬга со- ставляет около 5—10 случаев на 10 000 родов, соотношение мальчиков/девочек — 0,31 при множественних изменениях позвоночни­ка и 0,68 — при одиночном поражении. Прогноз при полупозвонках зависит в пер- вую очередь от наличия сочетанних ано- малий. При изолированной нелеченной ЬетіуегІеЬга в 25% случаев не отмечается стабильное состояние, в 50% — медленное прогрессирование сколиоза и в 25% на- блюдений происходит изменение позво- ночника по мере роста ребенка.

Пренатальная ультразвуковая диагнос­тика полупозвонков достаточно типична и основана прежде всего на строгом соблю- дении принципов скринингового ультра­звукового исследования позвоночника плода, которая заключается в получении его изображения в разних плоскостях сканирования. Важное дополнительное значение в установлении окончательно- го диагноза Ьешіуег!еЬга имеет трехмер- ная ^хография (рис. 51).

Специалистами из Уфи недавно било представлено наблюдение пренатальной диагностики диастематомиелии с использо- ванием трехмерной ^хографии [35]. Диасте- матомиелия относится к относительно ред- ким дизрафиям позвоночного столба и ха- рактеризуется полним или частичним са- гиттальним разделением позвоночного канала костной или фибрознохрящевой пе- регородкой на две части с расщеплением спинного мозга. В результате сегментарно­го удвоения позвоночного канала формиру- ются два полуканала. В 82% перегородка локализуется между ТІ и ЦУ. Трудности пре- натальной диагностики диастематомиелии с помощью двухмерной ^хографии общеиз-

вестни, что обьясняется в первую очередь сложностями ее дифференциации от других пороков позвоночного столба, в частности от кріпа ЬіМа.

Для обеспечения дородовой диагности­ки диастематомиелии необходимо при ультразвуковом исследовании позвоноч­ника плода использовать не только акси- альную и сагиттальную, но и венечную плоскости сканирования. В венечной плоскости диастематомиелия виявляется в виде единичной гиперзхогенной струк­тури точечной или овальной форми в цен- тральной области расщепления позвоноч­ного канала. При использовании аксиаль- ной плоскости сканирования С.О. Кусо- вой [36] в 5 из 6 случаев удалось визуализировать диастематомиелию в виде трезубца, то есть в виде гиперзхогенной структури линейной форми, располагаю- щейся между боковими дужками позвон- ка. Сагиттальная плоскость сканирования позволяет виявить дезорганизацию струк­тури позвонков, которая нередко сопро- вождает диастематомиелию.

В наблюдении специалистов из Уфи при ультразвуковом исследовании в 17 нед бе­ременности врачом центральной районной больници у плода в нижнем грудном отделе позвоночника било обнаружено гиперзхо- генное включение диаметром 4 мм. Для уточнения диагноза пациентка била на­правлена в Республиканский перинаталь- ний центр, где била виявлена деформация позвоночного столба в результате измене­ния последнего грудного позвонка. В ходе целенаправленного исследования с при- менением трехмерной реконструкции пренатальний диагноз диастематомиелии уже не визивал сомнений (рис. 52). Срав-

нительний анализ изображений, получен- них при двухмерной и трехмерной ^хогра- фии, убедительно свидетельствует о нео- споримих преимуществах обьемной ре- конструкции позвоночника плода в прена- тальной ультразвуковой диагностике трудно диагностируемих пороков позво- ночника.

Кроме ^того, при изучении позвоноч- ника плода во второй половине беремен- ности трехмерная ^хография позволяет точно идентифицировать тератоми и даже рудиментарние образования (рис. 53, 54).

При изучении органов грудной клетки плода особое внимание уделяется его серд- цу и легким. Учитивая, что исследованию сердца с помощью трехмерной ^хографии посвящена следующая глава ^той книги, рассмотрим только вопроси оценки легких плода. При поперечном сечении легкие плода в ходе двухмерной ^хографии вигля- дят как образования средней ^хогенности, располагающиеся справа и слева от сердца. Они занимают в среднем около 2/3 попе­речного сечения грудной клетки.

Ткань легких заполняет грудную клет- ку и по^тому по размерам грудной клет- ки можно достаточно достоверно судить о размерах легких. Как и все другие орга­ни и системи плода, легкие (а вместе с ними и грудная клетка) прогрессивно уве- личиваются в размерах с ростом срока бе­ременности. Нормативние показатели диаметра и окружности грудной клетки в зависимости от срока беременности били неоднократно опубликовани в отече- ственной и зарубежной литературе [37, 38]. Дополнительним критерием в оцен- ке размеров грудной клетки и легких мо- жет служить отношение окружности груд- ной клетки к окружности живота, кото- рое в норме во второй половине беремен- ности является стабильним и составляет в среднем 0,89 [39].

Ультразвуковая оценка трех стандарт­них размеров легких (висота, толщина, ширина) позволяет рассчитать обьем лег­ких. Теоретически обьем паренхими по­зволяет более достоверно судить о состоя- нии органа, однако ^тот показатель не на- шел широкого применения в практике в связи с большими погрешностями в оцен- ке линейних параметров легких. С середи­нні 90-х годов до настоящего времени нео­днократно предпринимались попитки применения трехмерной ^хографии для пренатального виїчисления обьема легких.

^. Моедііп и соавт. [40] в 2005 г. опуб- ликовали результати сравнительного ана- лиза определения обьема легких при двух­мерной и трехмерной ^хографии. В двух- мерном режиме обьем легких оценивали по формуле расчета обьема пирамиди (площадь основания х 1/3 висоти). Пло- щадь легких измерялась при поперечном сечении на уровне четирехкамерного сре­за сердца, а висота легкого — на правой стороне в сагиттальном сечении в параме- диальной области (максимальний размер от верхушки правого легкого до диафраг- ми). Обьем обоих легких вичислялся по формуле: (площадь правого легкого + пло- щадь левого легкого) х 1/3 висоти право­го легкого.

Исследование легких в трехмерном ре­жиме, по мнению авторов, требует суще- ственно больших навиков, чем при ис­пользовании двухмерной ^хографии. Для построения трехмерного изображения лег­ких они использовали максимальний по площади срез на уровне диафрагми, сред- ний срез на уровне четирехкамерного изображения сердца и минимальний срез легких на уровне ключиц. Автори разра- ботали номограмми обьема легких с помо­щью как двухмерной, так и трехмерной ^хографии и сделали вивод о том, что дос- товерних различий в измерениях обьема легких с помощью ^тих методов нет, по- ^тому при необходимости можно оценить ^тот параметр с использованием двухмер- ного режима.

Несколько раньше в 2000 г. А. ВаЬшаіе и соавт. [41] также предпринимали по- питку оценить обьем легких с использо­ванием трехмерной ^хографии. В ^том исследовании бил сделан вивод о том, что трехмерная ^хография имеет значи-

тельние ограничения в связи с тем, что точность измерения зависит от очень многих факторові подвижности плода, его неудобного положения, ожирения матери, а также от ограничения размеров рабочего обьема для построения трех- мерного изображения.

В 2006 г. сразу две групли исследовате- лей из Нидерландов и Великобритании про­вели раздельное изучение обьема правого и

левого легкого с использованием специаль- ного режима VОСА^ (^гіиаі Огдап СотриІегаМед АпаЬукік), которий позволя­ет надежно вичислять обьеми практически любих по форме структур (табл. 2) [42, 43] (рис. 55). Согласно результатам голландских исследователей Р. Оегагйк и соавт. [42], ус- пешная раздельная оценка правого и лево­го легкого била достигнута с использовани­ем режима VОСА^ в 96,4% случаев.

По данним С. РегаНа и соавт. [43], изу- чение обьема легких плода с помощью ре- жима VОСА^ обладает високой воспроиз- водимостью. В проведенних ими исследо­ваниях било установлено, что различия определения обьема легких у двух исследо­вателей составили только 0,05, 0,5 и 1,9 мл в 12-13, 19-22 и 29-32 нед беременности соответственно.

Представленние результати дают осно- вание надеяться на открщвающиеся новие перспективи в решении задачи надежного определения обьема легких. Ведь все по- питки провести точную оценку обьема лег­ких призвани решить единственную зада­чу - достоверно оценить наличие гипопла- зии легких, которая является крайне небла- гоприятним прогностическим фактором

Таблица 2. Нормативнеє значения обьема легких плода (в мл) в разньїе сроки беременности [43].

Срок беременности, нед Обьем левого легкого Обьем правого легкого Общий обьем легких
16 1,42 (0,49-2,35) 2,16 (1,00-3,33) 3,36 (1,42-6,31)
17 2,02 (0,79-3,24) 2,96 (1,42-4,51) 4,77 (2,25-7,29)
18 2,76 (1,22-4,30) 3,92 (1,97-5,87) 6,52 (3,36-9,67)
19 3,63 (1,75-5,51) 5,04 (2,64-7,44) 8,57 (4,72-12,4)
20 4,62 (2,38-6,85) 6,31 (3,43-9,19) 10,9 (6,31-15,5)
21 5,71 (3,09-8,33) 7,73 (4,33-11,1) 13,5 (8,10-18,9)
22 6,90 (3,87-9,92) 9,28 (5,34-13,2) 16,3 (10,1-22,6)
23 8,16 (4,71-11,6) 11,0 (6,45-15,5) 19,3 (12,2-26,5)
24 9,49 (5,58-13,4) 12,8 (7,64-17,9) 22,5 (14,4-30,7)
25 10,9 (6,49-15,3) 14,7 (8,90-20,5) 25,8 (16,6-35,0)
26 12,3 (7,40-17,2) 16,7 (10,2-23,2) 29,2 (18,9-39,5)
27 13,7 (8,31-19,1) 18,8 (11,6-26,0) 32,7 (21,2-44,1)
28 15,1 (9,19-21,1) 21,0 (13,0-29,0) 36,1 (23,5-48,7)
29 16,6 (10,0-23,1) 23,2 (14,4-32,0) 39,6 (25,7-53,4)
30 17,9 (10,8-25,0) 25,5 (15,9-35,1) 42,9 (27,7-58,1)
31 19,3 (11,5-27,0) 27,7 (17,2-38,2) 46,2 (29,6-62,7)
32 20,5 (12,1-28,9) 30,0 (18,6-41,3) 49,3 (31,3-67,3)

Рис. 56. Кистозно-аденоматознмй порок развития легкого. А — режим ТШ. Б — мультиплоскостной режим с построением обьемной реконструкции.

Рис. 57. Бронхогенная киста. А — В-метод. Б — режим ТШ. В — мультиплоскостной режим с построением обьемной реконструкции. Г — режим іпуегкіоп. 1 — бронхогенная киста; 2 — желудок.

для жизни новорожденного. Гипоплазия легких обнаруживается в 10% всех аутопсий новорожденних и приблизительно в 50% случаев множественн^гх врожденниж поро­ков развития. Но в основе функциональной неполноценности легких лежит не только уменьшение обьема, но и нарушение их формирования. По^тому, на мой взгляд, окончательное решение проблеми прена- тальной диагностики гипопластических

легких будет лежать на стике определения не только их обьема, но и оценки состоя- ния легочного сосудистого компонента с помощью различних допплеровских мето­дик, включая ультразвуковую трехмерную ангиографию.

Наряду с оценкой обьема легких для диагностики их гипоплазии трехмерная зхография может с успехом использо- ваться для определения обьема изменен- ной легочной паренхими при кистозно- аденоматозном пороке развития легкого (рис. 56). ^то имеет клиническое значе­ние особенно при динамическом наблю- дении за плодом.

Кроме зтого, в некоторих случаях трех­мерная зхография может оказать опреде- ленную помощь в плане дифференциаль-

Рис. 59. Асцит плода. А - исследование органов брюшной полости плода в режиме МиШ 81ісе с одновремен- ним последовательним построением 12 изображений. Б - исследование и ^хограммм разних плоскостей (В-Е), полученние при использовании режима Vо1ите СТ.

- !гг У ’; - Ч '

. *и

>Іг '

і - - -

}^>піНіцЧ ірііг*

л»іі

г- ... .
[ ■ ' 'V ;
1.

і

т- • 1 *
- , г .' ' / - • ■ —-г*;- 1 - ^
‘ • " ■*!

* Г *і

1 ' ■ .

1

[__ .

і 1 , ,н .

• в

Рис. 60. Удвоение желчного пузиря плода (стрелки). А — режим ТШ с последовательними паралельними ^хограммами брюшной полости. Б — ^хограмма поперечного сечения брюшной полости плода, полученная при использовании режима ТШ. В — мультиплоскостной режим с обьемной реконструкцией. Г — режим іпуегеіоп (наблюдение Л. Лернера).

ной пренатальной диагностики при редких пороках легких, включая бронхогенную кисту, особенно при использовании режи­ма іпуегкіоп (рис. 57).

Пренатальная диагностика патологии органов брюшной полости достаточно хоро­шо описана при использовании традици- онного двухмерного режима. Однако и при абдоминальних пороках и различних па- тологических состояниях брюшной поло- сти, включая асцит, применение обьем- них реконструкций нередко предоставля- ет важную дополнительную информацию (рис. 58, 59).

При использовании обьемного скани- рования возможно не только точное опре- деление топографического взаимораспо- ложения органов и оценка их дистопии, но и селективное изучение любих размеров, включая обьем как самих абдоминальних органов, так и различних новообразова- ний. Так, по данним М.И. Агеевой и со­авт. [44], трехмерная зхография позволяет надежно осуществлять не только визуали- зацию надпочечников, но и проводить точное определение их размеров. Благода- ря разработке нормативних показателей обьема надпочечников плода во второй половине беременности им удалось в 3-х случаях пренатально диагностировать ги- поплазию надпочечников, которая также характеризовалась отсутствием четкой дифференциации между корой и мозго- вим веществом.

Особое внимание в последние годи многие исследователи уделяли оценке обьема печени плода с помощью трехмер­ной зхографии. В ходе проведенних иссле-

ПАВ 4"0І_ЮЬ5І«Ітге 1.8Г1П.5ЄГЯ ;74Нг
10395-06-07-12-21

■ - - * : і І І :

' ' ' Г ! 'Г

і і 1 - -, "

І \

X4'

*■

Рис. 61. Беременность 24 нед. Гидронефроз и уретероцеле. А - режим ТШ с последовательними параллель- ними ^хограммами измененной почки и мочевого пузиря. Обьемние реконструкции на уровне почки (Б), расширенного мочеточника (В) и мочевого пузиря (Г) плода (наблюдение Л. Лернера).

дований било виявлено достоверное уменьшение обьема печени при задержке внутриутробного роста плода (ЗВРП) и увеличение ее размеров при инфекцион- них процессах и гемолитической болезни [45-47]. Показательними в зтом отноше- нии являются исследования, проведенние С.-Н. СЬапд и соавт. [45]. Согласно их ре­зультатам, при использовании в качестве порогового значения ЗВРП 10-го процен- тиля нормативних показателей обьема его печени, установленного с помощью режи­ма ^САЬ, точность пренатальной диагно­стики ЗВРП составила 94%, чувствитель- ность - 97,6%, специфичность - 93,6%.

Важную дополнительную, и самое глав- ное, очень наглядную информацию с помо­щью трехмерной зхографии можно полу-

Рис. 62. Синдром задних уретральних клапанов с кистозной дисплазией почек и асцитом. А - мультиплоскост- ной режим с обьемной реконструкцией органов брюшной полости плода. Б - мультиплоскостной режим с обьем­ной реконструкцией измененной почки плода. В - ^хограмма обьемной реконструкции измененной почки. Г - ^хограмма мочевого пузиря плода в В-режиме. Д - обьемная реконструкция мочевого пузиря плода.

чить при редких пороках органов брюшной полости. Так, частота удвоения желчного пузиря в среднем составляет 2,5:10 000. Пренатальная ультразвуковая диагностика удвоения желчного пузиря плода основа­на на визуализации аналогичного образо- вания, примикающего к желчному пузи­рю. Для исключения сосудистого генеза зтого образования следует использовать цветовое допплеровское картирование, при котором потока крови через второй желч- ний пузирь не регистрируется в отличие от пупочной вени. Трехмерная зхография с использованием различних режимов по­зволяет определить точное топографичес- кое взаимоотношение при зтом пороке (рис. 60).

Пренатальная оценка почек с помощью трехмерной зхографии также бивает весь- ма информативна, особенно при различ- них формах обструктивних поражений (рис. 61, 62). Кроме зтого, при различних степенях гидронефроза, кистозних дисп- лазиях почки обьемное сканирование по­зволяет четко оценить соотношение неиз- мененной и поврежденной почечной тка- ни [32].

Наряду с применением трехмерной зхографии для дифференциальной диаг­ностики, особенно ан- и гипозхогенних образований брюшной полости плода, зтот метод позволяет точно оценить обьем патологических образований (рис. 63). Кроме зтого, исследование, проводимое в режиме трехмерной зхографии, позволя- ет более полно провести оценку дефектов передней брюшной стенки (рис. 64, 65) [49]. Нередко пропуски гастрошизиса

при ультразвуковом исследовании пло­да связани с тем, что врачи ошибочно воспринимают петли кишечника за пет- ли пуповини. Трехмерная зхография с режимом цветового допплеровского кар- тирования позволяет легко дифференци- ровать петли пуповини и кишечника (рис. 66).

Определение пола плода во второй по­ловине беременности обично не визива- ет затруднений при двухмерной зхогра­фии. Мужской пол плода устанавливается при визуализации полового члена и мо­шонки, а женский - при визуализации полових губ. ^тот вопрос наиболее часто задают нам будующие родители. Вне вся­

кого сомнения, поверхностная обьемная реконструкция позволяет более наглядно представить родителям пол их ребенка (рис. 67, 68).

С другой сторони, определение пола плода имеет большое значение для диффе- ренциальной диагностики ряда врожден- них и наследственних заболеваний. Так,

трехмерная ^хография позволяет четко ди- агностировать гипоспадию, проявляющу- юся вентральним и проксимальним сме- щением наружного отверстия канала. Со- четанним изменением при гипоспадии яв- ляется вентральная аномальная кривизна полового члена. Частота виявления гипос­падии составляет 0,2—4,1 случая на 1000 но- ворожденних [50]. Различают головчатую, стволовую, мошоночную и промежност-

ную форми порока в зависимости от места аномального расположения наружного от- верстия мочеиспускательного канала [51]. При двухмерной зхографии чаще всего ги- поспадию диагностируют благодаря обна- ружению признака, получившего название «тюльпан». На мой взгяд, в зтих случаях следует дополнительно использовать трех- мерную зхографию для установлений окон- чательного диагноза, так как обьемная ре- конструкция позволяет четко идентифици- ровать зтот порок (рис. 69, 70).

Ультразвуковая оценка опорно-двига- тельной системи плода возможна уже с

конца I триместра беременности. В то же время точность традиционной двухмерной ^хографии в дородовом виїявлении скелет­них дисплазий варьирует от 31 до 65%, при ^том в большинстве случаев диагноз обич- но ставится в конце II и в III триместрах беременности [52, 53]. Современние уль- тразвуковие технологии построения трех- мерного изображения позволяют суще- ственно улучшить ^тот показатель. По дан­ним К. Киапо и соавт. [54], точность диаг­ностики некоторих форм скелетних дис­плазий при традиционном ультразвуковом исследовании составила 51,4%, а при трех­мерной ^хографии — 77,1%. Похожие ре­зультатні били получени ^. Кгако^ и со-

авт. [55], которим при использовании трехмерной зхографии удалось поставить точний пренатальний диагноз ахондроге- неза II типа, ахондроплазии, точечной хондродисплазии (ризомелический тип) и синдрома Аперта.

По моему мнению, трехмерная зхогра­фия позволяет существенно улучшить пренатальную диагностику различних скелетних дисплазий при консультатив- ном комплексном обследовании в регио- нальних центрах пренатальной диагнос- тики после виявления изменений опор- но-двигательной системи плода при скрининговом ультразвуковом исследо­вании. Мне посчастливилось принять участие в обследовании беременних с по- дозрением на скелетную дисплазию у плода в центрах планировании семьи и репродукции в Уфе (рис. 71) и Калининг- раде (рис. 72) на тренинге по использова- нию трехмерной зхографии в пренаталь­ной диагностике. В обоих случаях совме- стно с коллегами нам удалось правильно пренатально висказаться в пользу танато- форной дисплазии ввиду ее практически патогномоничной зхографической кар­тини: вираженного укорочения трубча­тих костей и узкой грудной клетки, харак­терного виступающего лба, а также в пер- вом наблюдении изменения форми чере­па в виде трилистника [56].

Без сомнения, что при установлении правильного пренатального диагноза большое значение имело применение трехмерной реконструкции, преимуще- ства которой со всей очевидностью про- демонстрировани на представленних зхограммах. В последующем уже в нашем центре пренатальной диагностики бил диагностирован случай танатофорной дисплазии с использованием трехмерной зхографии (рис. 73).

Ахондрогенез так же, как и танатофор- ная дисплазия, является заболеванием скелета, которое по Международной клас- сификации скелетних дисплазий относит- ся к летальним остеохондродисплазиям. В морфологической основе зтого заболева- ния лежит нарушение продукции хряща хондроцитами, что приводит к нарушению оссификации. По частоте встречаемости среди всех пороков опорно-двигательной системи ахондрогенез стоит на втором месте после танатофорной дисплазии (0,23:10 000).

Основними признаками ахондрогене- за являются вираженное укорочение труб­чатих костей по типу микромелии, их утолщение, макроцефалия и укорочение туловища. Главное отличие ахондрогене- за от рассмотренной више танатофорной дисплазии состоит в нарушении оссифи- кации позвоночника.

Виделяют два типа ахондрогенеза. Пер- вий тип характеризуется отсутствием цен- тров оссификации позвоночника, наруше- нием оссификации костей свода черепа и наличием множественних переломов ре­бер. Грудная клетка в большинстве случа­ев уменьшена в размерах. При втором типе нарушение окостенения костей свода че­репа и позвоночника, как правило, менее виражено, переломи ребер отсутствуют. Грудная клетка может бить уменьшена в размерах.

Все главние признаки ахондрогенеза могут бить виявлени с помощью двухмер­ной зхографии во II триместре беременно­сти. Подозрение на зту патологию долж- но возникать у врача при обнаружении макроцефалии в сочетании с микромели- ей и нарушением оссификации позвоноч- ника и черепа, однако вираженность ос­новних изменений может бить различной, что затрудняет постановку ультразвуково­го диагноза. Позтому в зтих случаях также целесообразно использовать трехмерную зхографию (рис. 74).

Одной из важних составляющих прена­тальной оценки скелета плода является изучение анатомии всех конечностей для исключения врожденних ампутаций, ко- торие нередко ускользают от внимания врача, проводящего ультразвуковое иссле­дование. До 50% случаев врожденних ам­путаций - зто изолированное поражение одной конечности. На мой взгляд, в слу-

і4 01 3461 РИЩР5- ■7 1'ні.мЛ'Лі і:іМір.^^ м-ат-вв

* і ■ Р

і4 04^401 РИЩР5-

7 ічпчЛіАі і:іМсп. ^>,г м-ае ая

1-й ;рии 'И-3 МІ ?* в пе С.І

40

1101+01*

п-ьвип*, міин РЕЦЧАГД| СІЧЇгЯЧ Чг К.сТ.іГ

і-н трмн

*ич-г ц? е,в тче*.*

АР

ПйЕ*рЬ.'і-

Рис. 73. Танатофорная дисплазия. А — зхограмма измененной плечевой кости плода. Б — обьемная реконст­рукция лица плода. Отчетливо видни виступающий лоб и запавшая переносица. В, Г — обьемная реконст- рукция укороченной руки и ноги плода.

' ^5

..о,

аУ /

Рис. 74. Ахондрогенез II типа. А, Б — зхограмми позвоночника и голови плода. Видно нарушение оссифика- ции позвоночника при нормальной минерализации костей черепа. В, Г — обьемнме реконструкции плода в разнмх проекциях. Видно вмраженное укорочение конечностей плода по типу микромелии (ТЬеРеІш.пеІ).

чаях затрудненной оценки конечностей плода, а также в первую очередь при обна- ружении их изменений при скрининговом ультразвуковом исследовании, следует до- полнительно применять трехмерную ^хог- рафию, которая позволяет наглядно и са- мое главное обьективно оценить степень тяжести поражения (рис. 75).

Рис. 75. Врожденная ампутация правой кисти. Для достижения четкого изображения рук плода использован мультиплоскостной анализ (А). Б, В - обьемная реконструкция рук.

И в заключение зтой гаави следует акцен- тике аномалий пальцев кистей и стоп. Оцен-

тировать внимание на возможностях трех- ка количества, положения и форми пальцев

мерной зхографии в пренатальной диагнос- у плода является обязательним компонентом

і

Рис. 76. Обьемная реконструкция нормальних кистей плода (А-В).

Рис. 77. Обьемная реконструкция кисти плода при олигодактилии.

комплексного пренатального ультразвуково­го изучения опорно-двигательной системні в первую очередь для исключения маркеров хромосомних аномалий. Однако нередко ви- полнение зтого компонента визивает труд- использовании традиционной двухмерной зхографии. Позтому новие перспективи в оценке пальцев плода отаривает трехмерная зхография, которая позволяет получить изоб- ражение кистей и стоп в любой плоскости

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЬІ

1. Рііи О., 8е§а!а М., ОЬі Т. є! аі. ^іа§по8І8 оґ тідііпе апотаііек оґ !Ье ґе!аі Ьгаіп шШ !Ье Шгее-дітепкіопаі тедіап уіе^ // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 376.

2. ^паік Р., Кауеак К., Оіиііапоі А. Тгашґгопґаі 3^ ‘кЬо!’: !Ье Ьек! 3^ арргоасЬ !о !Ье уікиаіігаґіоп оґ !Ье ґе!аі тідііпе сегеЬгаі 8!гис!игек // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 376.

3. СЬекЬапоуісЬ Е., /аіеі У., Vа18ку ^.V. е! аі. 3^ уігґиаі 1оп§і!идіпаі ріапе !о ідеп!іґу !Ье ґе!аі уегтік // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 435.

4. Vа^Vа^І£08 Е., !ассагіпо М., ^сагто 8. е! аі. Сотрагікоп атоп§ В-Моде, V-Моде апд V- Моде копо МК! іп діґґегеп!іаі діадпокік Ьеґмееп сегеЬеііаг VегтІ8 го!а!іоп апд сотріех // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 376.

5. Соггеа Р.Р., ^ага С., Веіґуег ^. е! аі. Ехатіпа!іоп оґ !Ье ґе!аі Ьгаіп Ьу !гапзаЬдотіпаі Шгее-дітепкіопаі иі!га8оипд: ро!еп!іаі ґог гои!іпе пеигокопо^гарЬіс к!идіек // Шхакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 27. № 5. Р. 503-508.

6. Веппе!! ОХ., Вготіеу В., Вепасеггаґ В.К. Адепекік оґ !Ье согрик саііокит: ргепа!аі де!ес!іоп икиаііу ік по! роккіЬіе Ьеґоге 22

теекк оґ дек!а!іоп // Кадіоіоду. 1996. V. 199. № 2. Р. 447-450.

7. Маііпдег О., ^егтап-8адіе Т., ^а!етЬегд N. е! аі. А погтаі кесопд-!гітек!ег иі!гакоипд доек по! ехсіиде іп!гасгапіаі к!гис!игаі ра!Ьоіоду // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2002. V. 20. № 1. Р. 51-56.

8. Vа1а! А.8., ^еЬоиск М.В., ^иґоиг Р. е! аі. Ре!аі сегеЬгаі Vеп!гіси1отеда1у. Е!іоіоду апд ои!соте, герог! оґ 141 сакек // ^. Оупесоі. ОЬк!е!. Віоі. Кергод. 1998. V. 27. № 8. Р. 782-789.

9. Медведев М.В., Юдина Е.В., Кусова С.О. Головной мозг и позвоночник // Пренаталь­ная зхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005. С. 217-288.

10. Vап Оеідег-Наккег М.К., Vап 'Мегеі-Меуіег О., Vап Оецп Н.Р. е! аі. Ш!гакоподгарЬу оґ !Ье регі- апд іп!гаVеп!гіси1аг агеак оґ !Ье ґе!аі Ьгаіп Ье!^ееп 26 апд 36 теека дек!а!іопаі аде; а сотрагікоп да!Ь пеопа!аі иі!гакоипд // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2001. V. 17. Р. 34-41.

11. ^апд Р., Уіпд Т., ^апд Р. е! аі. ОЬк!е!гісаі !Ьгее- дітепкіопаі иі!гакоипд іп !Ье 'уікиаіігаіїоп оґ!Ье іп!гасгапіаі тідііпе апд !Ье согрик саііокит оґ ґе!икек даШ серЬаііс рокі!іоп // Ргепа!. ^іадп. 2000. V. 20. Р. 518-520.

12. VагVагідок Е., Iассагіпо М., Iассагіпо 8., Мисегіпо ^. ТгапкаЬдотіпаі тиі!іріапаг ксап Vк. В-тоде іп ехатіпа!іоп оґ ґе!аі рЬукіоіодіс Ьгаіп каді!!аі ксап // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2002. V. 20. 8иррі. 1. Р. 84.

13. СЬекЬапоVІсЬ Е., /аіеі У., Ргитап В. 3^ VІг!иа1 1опді!идіпаі ріапе !о ідеп!іґу !Ье ґе!аі согрик саііокит // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 434.

14. VаікЬисЬ Е., /аіеі У., АсЬігоп К. Меакигетеп! оґ !Ье Vо1ите оґ !Ье ґе!аі согрик саііокит икіпд 3^ коподгарЬу // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 434-435.

15^укоп КХ., Рге!огіик ^.Н., Видогіск N.Е. е! аі. ТЬгее-дітепкіопаі иі!гакоипд іп !Ье еVа1иа!іоп оґ ґе!аі апотаііек // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2000. V. 16. Р. 321-328.

16. Мегг Е., ВаЬітапп Р., ^еЬег О. Vо1ите ксаппіпд іп !Ье еVа1иа!іоп оґ ґе!аі таіґогта!іопк - а пе^ дітепкіоп іп ргепа!аі діадпокік // Шгакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 1995. V. 5. № 4. Р. 222-227.

17. Захарченко Т.А. Клинические аспекти при- менения трехмерной зхографии в прена­тальной диагностике врожденних пороков развития: Дисс. ... канд. мед. наук. Омск, 2000. 120 с.

18^аі Т.-Н., СЬапд С.-Н., Уи С.-Н. е! аі. Ргепа!аі діадпокік оґ аіоЬаг ЬоіоргокепсерЬаіу Ьу !^о-дітепкіопаі апд !Ьгее-дітепкіопаі иі!гакоипд // Ргепа!. ^іадп. 2000. V. 20. № 5. Р. 400-403.

19. Медведев М.В. Новие ультразвуковие тех- нологии в пренатальной диагностике врож- денних пороков сердца // Пренат. Диагн.

2005.Т. 4. № 3. С. 169-178.

20. Медведев М.В., Юдина Е.В., Потапова Н.В. Лицо // Пренатальная зхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005. С. 289-340.

21^цауаіаккЬті В., ^еек С.С., Наіі Р. е! аі. Сотрагікоп оґ 2^ ш!Ь 3^ ‘геVегке-ґасе’ иі!гакоипд аккекктеп! оґ ікоіа!ед ґасіаі сіеґ!к // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 424.

22. Мегг Е., ^еі!ег СЬ., ОЬегк!еіп А. 3^ апд 4^ иі!гакоипд ґог еVа1иа!іоп оґ ґе!аі ґасе апотаііек // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі.

2006.V. 28. Р. 360.

23. 8сЬ^аггіег Р., 8епа! М.V., Ноідеп ^. е! аі. РеакіЬііі!у оґ !Ье кесопд-!гітек!ег ґе!аі иі!гакоипд ехатіпа!іоп іп ап ипкеіес!ед рориіа!іоп а! 18, 20 ог 22 тоекк оґ ргедпапсу: а гапдотігед !гіаі // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 1999. V. 14. № 2. Р. 92-97.

24. Медведев М.В., Юдина Е.В. Ультразву- ковой скрининг // Основи пренатальной диагностики / Под ред. Юдиной Е.В., Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2002. С. 41-88.

25. Коеіґкета КМ., Нор ЖСІ., ^іадітігоґТ.ТЖ ТЬгее-дітепяопаі коподгарЬіс де!егтіпа!іоп оґ погтаі ґе!аі тапдіЬиіаг апд тахіііагу кіге дигіпд !Ье кесопд Ьаіґ оґ ргедпапсу // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 950-957.

26. СЬаоиі К., Вепоі! В. 3^ иі!гакоипд ш!Ь тахітаі тоде гепдегіпд: а поVе1 !есЬпі^ие !о VІкиа1І2е Ьііа!егаі ог ипііа!егаі ргекепсе ог аЬкепсе оґ пакаі Ьопек іп ґе!икек да!Ь ^о’га’к купдготе // Шлкоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2004. V. 24. № 3. Р. 327.

27. Вепоі! В. ТЬгее-дітепкіопаі иі!гакоподгарЬу оґ сопдепі!аі ісЬ!Ьуокік // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 1999. V. 13. № 5. Р. 380.

28. Вопдаіп А., Вепоі! В., Е^пек ^. е! аі. Наг^иіп ґе!ик: !Ьгее-дітепкіопаі коподгарЬіс ґіпдіпдк апд пе^ діадпок!іс арргоасЬ // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2002. V. 20. № 1. Р. 82-85.

29^іккеЬоот С.М., Коеіґкета N.М., Vап АдгісЬет ^.N., ^іадітігоґґ ^.^. ТЬе гоіе оґ !Ьгее-дітепкіопаі иі!гакоипд іп VІкиа1І2Іпд !Ье ґе!аі сгапіаі ки!игек апд ґоп!апеік дигіпд !Ье кесопд Ьаіґ оґ ргедпапсу // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі.

2004. V. 24. Р. 412-416.

30. Раго С., Вепоі! В., ^едггуп Р. е! аі. ТЬгеедітепкіопаі коподгарЬіс дексгір!іоп оґ !Ье ґе!аі ґгоп!аі Ьопек апд те!оріс ки!иге // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі.

2005. V. 26. Р. 618-621.

31. СЬаоиі К., ^еVаі11ап! ^.М., Вепоі! В. е! аі. ТЬгее-дітепкіопаі коподгарЬіс дексгір!іоп оґ аЬпогтаі те!оріс ки!иге іп кесопд- апд !Ьігд- !гітек!ег ґе!икек // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2005. V. 26. Р. 761-764.

32. Раго С., СЬаоиі К., 'Медггуп Р. е! аі. Ме!оріс ки!иге іп ґе!икек ш!Ь Арег! купдготе а! 22-27 ■^еекк оґ дек!а!іоп // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 27. Р. 28-33.

33. ^ее ^., СЬатогаропдка Т., Котего К. е! аі. А діадпок!іс арргоасЬ ґог !Ье еVа1иа!іоп оґ кріпа Ьіґіда Ьу !Ьгее-дітеп!іопаі иі!гакоподгарЬу // ^. Ш!гакоипд Мед. 2002. V. 21. Р. 619-626.

34. Юсупов К.Ф. Трехмерная зхография // Пренатальная зхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время,

2005. С. 97-108.

35. Иванова Е.В., Ахмадуллина М.К., Крюко­ва Н.И. Случай 29. Диастематомиелия // Ргепа!аШіадп.ги, 2006.

36. Кусова С.О. Пренатальная ультразвуковая диагностика диастематомиелии // Пренат. Диагн. 2005. Т. 4. № 4. С. 252-256.

37. Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пре­натальная диагностика врожденних поро- ков развития плода. М.: Медицина, 1994. С. 198-207.

38. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференци- альная ультразвуковая диагностика в аку- шерстве. М.: Видар, 1997. С. 86-113.

39. СЬі!акага ^, КокепЬегд ^., СЬегуепак Р. Ргепа!аі коподгарЬіс аккекктеп! оґ !Ье ґе!аі !Ьогах: погтаі Vа1иек // Ат. ^. ОЬк!е!. Оупесоі. 1987. V. 156. Р. 1069-1074.

40. Моедііп ^., Таітап! С., ^иуте М. е! аі. Ре!аі іипд Vо1ите!гу икіпд !^о- апд !Ьгее- дітепкіопаі иі!гакоипд // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2005. V. 25. Р. 119-127.

41. ВаЬтаіе А., НидЬек ^., Сіагк Т. е! аі. 8егіаі ґе!аі іипд Vо1ите теакигетеп! икіпд !Ьгее-дітепкіопаі иі!гакоипд // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2000. V. 16. № 2. Р. 154-158.

42. Оегагдк Р.А., Епдгік М.АЛ., Тдакк ^.ЖК., Vап ^д! ^.М.О. Nогта1 ґе!аі іипд Vо1ите теакигед ш!Ь !Ьгее-дітепкіопаі иі!гакоипд // Шхакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 27. № 2. Р. 134-144.

43. Регаі!а С.Р.А., Сауоге!!о Р., Скаро В. е! аі. ^ипд апд Ьеаг! Vо1итек Ьу !Ьгее-дітепкіопаі иі!гакоипд іп погтаі ґе!икек а! 12-32 ^еекк’ дек!а!іоп // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 27. № 2. Р. 128-133.

44. А§ееVа МЛ., Ва!аеVа К.8., Моккуіпа Т.О. е! аі. ТЬе Vа1ие оґ пе^ 2^ апд 3^ ^ !есЬпі^иек іп ґе!аі адгепаі діапд аккекктеп! // Ш!гакоипд ОЬк!е!. Оупесоі. 2006. V. 28. Р. 578.

45. СЬапд С.-Н., Уи С.-Н., Ко Н.-С. е! аі. Ргедіс!іпд ґе!аі дго^Ш гек!гіс!іоп ш!Ь 1ІVег Vо1ите Ьу !Ьгее-дітепкіопаі иі!гакоипд: еґґісасу еVа1иа!іоп // Ш!гакоипд Мед. Віоі.

2006. V. 32. № 1. Р. 13-17.

46. Воі!о 8.М.Е., ^аиду ^.А.М., 8!гиук Р.С. е! аі. ТЬгее-дітепкіопаі ^8 аккекктеп! оґ Ьера!іс Vо1ите, Ьеад сігситґегепсе апд аЬдотіпаі сігситґегепсе іп Ьеаі!Ьу апд дго^!Ь-гек!гіс!ед ґе!икек // Кадіоіоду. 2002. V. 223. Р. 661-665.

47. Кипо А., НауакЬі У., Акіуата М. е! аі. ТЬгее- дітепкіопаі коподгарЬіс теакигетеп! оґ ітег Vо1ите іп !Ье ктаіі-ґог-да!ек // ^. Ш!гакоипд Мед. 2002. V. 21. Р. 361-366.

48. НкіеЬ У.У., СЬапд С.С., ^ее С.С., Ткаі Н^. Ре!аі гепаі Vо1ите аккекктеп! Ьу !Ьгее- дітепкіопаі иі!гакоподгарЬу // Ат. ^. ОЬк!е!. Оупесоі. 2000. V. 182. № 2. Р. 377-379.

49. Вопіііа-Мизоіез К, МасЬадо ^.Е., Ваііао ^.А. еі аі. АЬдотіпаї таїї деґесіз: імо- уегзиз іЬгее- дітепзіопаі иіігазоподгарЬіс діадпозіз // ^. Шгазоипд Мед. 2001. V. 20. Р. 379-389.

50. Каііеп В., Вегіоіііпі К., Сазііііа Е. еі аі. А ^оіпі іпіегпаііопаі зіиду оп іЬе ерідетіоіоду оґ Ьурозрадіаз // Асіа Раедіаіг. 8сапд. 1996. 8иррі. Р. 324.

51. ТЬотаз ^., Вгаі М., СотасЬо Е. Нурозрадіаз // ТЬеРеіиз.пеі, 1993.

52. Оопсаіуез ^., Езріпога ^., Магог М., Котего К. №"№ег ітадіпд тодаііііез іп іЬе ргепаіаі діадпозіз оґ зкеіеіаі дузріазіез // Иіігазоипд ОЬзіеі. Оупес. 2004. V. 24. Р. 115-120.

53. Рагіїїа В., ^ееіЬ Е., КатЬісЬ М. еі аі. Апіепаіаі деіесііоп оґ зкеіеіаі дузріазіаз // ^. Шгазоипд Мед. 2003. V. 22. Р. 255-258.

54. Киапо К., МоіЬо М., Коите ^., Vі11е У. Ргепаіаі діадпозіз оґзкеіеіаі дузріазіаз Ьу сотЬіпіпд і^о- детепзіопаі апд іЬгее-дітепзіопаі иіігоизоипд апд іпігаиіегіпе іЬгее-дітепзіопаі Ьеіісаі сотриіег іотодгарЬу // Иіігазоипд ОЬзіеі. Оупесої. 2004. V. 24. Р. 134-140.

55. Кгако^ ^., ^Шіатз ^., РоеЬі М. еі аі. Изе оґ іЬгее-дітепзіопаі иіігазоипд ітадіпд іп іЬе діадпозіз оґ ргепаіаі-опзеі зкеіеіаі дузріазіаз // Иіігазоипд ОЬзіеі. Оупес. 2004. V. 21. Р. 467-472.

56. Медведев М.В. Оказивается в нашей стра- не тоже регистрируются случаи танатофор- мной дисплазии, или новие возможности трехмерной зхографии в пренатальной ди­агностике скелетних дисплазий // Пренат. Диагн. 2006. Т. 5. № 2. С. 157-160.

3

<< | >>

Еще по теме 2. II И III ТРИМЕСТРИ БЕРЕМЕННОСТИ:

  1. Физиологические изменения,связанные с беременностью
  2. 4.3.2. Эхографическое исследование во II и III триместрах беременности
  3. 6.2. I триместр беременности (период органогенеза и плацентации)
  4. 6.2.6. Лекарственные средства в I триместре беременности
  5. 6.2.8. Осложнения I триместра беременности
  6. 6.3.5. Осложнения II триместра беременности
  7. 6.3.7. Основные положения по ведению II триместра беременности
  8. 6.4. III триместр беременности (поздний плодный период)
  9. 6.4.3. Плацента в III триместре беременности
  10. БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЬІ
  11. ГЛАВА 07. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЬІ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  12. Глава 14 Преждевременное прерывание беременности
  13. Глава 20 Кровотечение во II и III триместрах беременности
  14. Фенотипические проявления хромосомных аномалий в I триместре беременности