<<
>>

Глава IIМЕТОДИ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЬЇХ КРОДАМ

МЕТОДЬІ ДИАГНОСТИКИ

ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИНЬ1 К РОДАМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ

Состояние готовности к родам наиболее отчетливо вьіявляется по изменениям, обнаруживаемьш в половой системе женщиньї.

Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности к родам в организме женщиньї, наибольшее распро- странение получили следующие тестьі:

определение зрелости шейки матки;

изучение физических и химических свойств цервикальной слизи;

уточнение параметров сократительной активности матки, ее чувствительности к окситоцину;

цитологическое исследование влагалшдньгх мазков и другие.

Однако из всех перечисленньїх тестов наиболее достоверньгм

и легко вшіолнимьш является способ пальпаторного определения зрелости шейки матки. При зтом обращают внимание на кон- систенцию (степень размягчения) шейки матки, длину влагалшц- ной ее части, степень зияния шеечного канала, положение шейки по отношению к оси таза. При зияющем шеечном канале опреде- ляют степень его проходимости, а также его длину, сопоставляя зтот показатель с длиной влагалищной шейки матки: чем меньше разница между отмеченньши показателями, тем более виражена зрелость шейки матки.

Все указанньїе признаки положеньї в основу классификации, разрабоганной проф. Г. Г. Хечинашвили. Согласно зтой классификации, следует рассматривать следующие четьіре разновидности состояния шейки матки.

Незрелая шейка матки — размягчена только по периферии и плотноватая по ходу шеечного канала, а в отдельних случаях плот- новатая целиком; влагалищная часть сохранена или слегка укорочена. Наружньш зев закрьіт или пропускает кончик пальца; влагалищная часть представляется «мясистой», толщина ее стен- ки около 2 см. Шейха располагается в полости малого таза, в сто- роне от проводной оси таза и срединной линии его, наружньш зев ее определяется на уровне, соответствующем середине рас- стояния между верхним и нижним краями лонного сочленения или даже ближе к верхнему его краю (рис.

4).

Созревающая шейка матки — размягчена не полностью, все еще определяется участок плотноватой ткани по ходу шееч- ного канала и особенно на уровне внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружньїй зев пропускает кончик пальца, или реже шеечнкй канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Обращает внимание существенная разница (более 1 см) между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала. Имеется резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.

Предлежащая часть пальпируется через сводьі недостаточно отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки все еще до- вольно толстая (до 1,5 см), влагалищная часть шейки располага-ется в стороне от проводной оси таза. Наружньш зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько вьшіе.

Не полпостью созревшая шейка маткн — размягчена почти полностью, лишь в области внутреннего зева еще определяется участок плотноватой ткани, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих с трудом. Отсут- ствует плавний переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через сводьі довольно отчетливо.

Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до

см), а сама влагалищная часть располагается ближе к проводной оси таза. Наружньїй зев определяется на уровне нижнего края симфиза, а иногда и ниже, но не доходит до уровня седалшцньїх остей.

Зрелая шейка маткн — полностью размягчена; укорочена или резко укорочена, шеечньш канал свободою пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своди достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода.

Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4—5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза; наружньш зев определяется на уровне седалищ- ньіх остей (рис. 5).

При обнаружении плохо или недостаточно вьіраженной зре- лости шейки матки (особенно при первой и второй ее разновид- ностях) самопроизвольное начало родов в ближайшее время нереально.

У женщин, имеющих неосложненное течение бере- менности, ко времени начала родов плохо или недостаточно виражєнная зрелость шейки матки обнаруживается лишь в 10 % случаев. У всех зтих женщин спонтанно начавшиеся роди приоб- ретают патологическое — затяжное течение в силу развития дис- координированной родовой деятельности с проявленнями дисто- ции шейки матки.

Признаки зрелости матки можно виразить в баллах и рассчи- тать индекс прогноза (табл. 2).

Таблица 2

Схема оцмш іуемета ній матка (готоаяость к родам по Бпшопу, 1964) Признак Баллн 1 2 3 Положение шейки матки по отношению к оси таза К крестцу Срединное В провод- ной линии Дпина шейки матки 2 см и более 1 см Сгаажена Консистенция шейки матки Платная Размягчена Мягкая Опфьггие наружного зева Закрьіт 1-2 см 3 см Место нахождения предлежащей части плода Над входом Мехду верх- ниминихним краєм лона Нижний край лона и ниже

При оценке 0—5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

ОЦЕНКА ТОНУСА И СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МАТКИ

С целью регистрации тонуса матки и ее сократительной активносте у беременньїх женщин и рожениц предложено множе- ство способов, известних под названием методов наружной и внутренней гистерографии (рис. 6).

Р и с. 6. Методи наружной и внутренней гистерографии (токографии)

(по ЯзсЛег, 1976).

Методи внутренней гистерографии позвсшяют судить о сокра- тительной активности матки по показателям внутриматочного давлення.

Менее сложни в прнмененин и совершенно безвредни методи наружной гистерографии (токографии), основанние на ис- пользовании различних датчиков, прикладьіваемих к брюшной стенке.

Подавляющее большинство зтих методов не дает точного пред-ставлення о тонусе и сократительной деятельностн матки. Методи наружной гистерографии большей частко позволяют судить лишь о частоте схваток и опасти об их продолжительности, а при многоканальном отведении — о координированности сокращений различних отделов матки.

В последнее время наиболее распространенньш является метод кардиотокографии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МАТКИ К ОКСИТОЦИНУ

Известно, что реактавность матки к окситоцину по мере про- грессирования беременности постепенно нарастает и достигает максимума непосредственно перед родами. В 1954 г. Смит пер- вьш использовал зто явление, разработав специальную пробу определения реактавности миометрия на внутривенное введение пороговой дози окситоцина, способной визвать сокращение матки. Впоследстаии ага доза бьіла им названа окситоциновьім тестом или тестом чувствительности матки к окситоцину, методика проведення которого заключается в следующем.

Перед применением теста в течение 15 мин исследуемая жен- щинадолжна находиться в горизонтальном положений, в состоя- нии полного змоционального и физического покоя для исключе- ния возможности наступления сокращений матки под влиянием различних факторов. Непосредственно перед проведением теста готовят раствор окситоцина из расчета по 0,01 единицьі действия (ЕД) препарата на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида,

мл такого раствора набирают в шприц и начинают внутривен- ную иньекцию. Автор не рекомендует приступать к введенню раствора окситоцина сразу после венепункции, так как проведе- ние последней само по себе может явиться причиной сокраще- ния матки. Введение раствора автор рекомендует производить «толчкообразно» по 1 мл одномсментно с интервалами между каж- дьім таким введением в 1 мин. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение раствора должно бить прекращено с по- явлением реакции матки (ее сокращения).

Тест считают положительним, если индуцированное оксито- цином сокращение матки появляется в течение первих 3 мин от начала проведення теста, т. е. в результате введення 1, 2 или 3 мл раствора. Сокращения матки регистрируют либо при пальпации живота, либо с помощью одного из методов гистерографии.

По данньш Смита, положительньїй окситоциновьій тест ука- зьівает на возможность спонтанного наступления родов у женщи- нн в течение ближайших 1—2 суток.

Автор рекомендует исполь- зовать окситоциновнй тест также с целью определения готовности женщиньї к родам перед применением родовозбуждения с целью досрочного родоразрешения по тем или иньш показанням. Реактивності матки к окситоцину при использовании указанного теста не зависит от возраста исследуемой женщини и от того, является ли она перво- или повторнородящей.

Окситоциновьій тест нашел довольно ширсжое піяшенение как в клинической практике, так и при проведении научньїх исследований.

Отдельнне автори несколько видоизменили разработанную Смит методику проведення окситоцинового теста. Так, Баумгар- тен и Хофхансл (1961) считают целесообразним производить внут- ривенное введение раствора окситоцина не «толчкообразно», а постепенно, по 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида в 1 мин. С точки зрения указанннх авторов, такой спо- соб введення раствора окситоцина более физиологичен и предот- вращает возможность наступления тетанического сокращения матки. Климек (1961), взяв за основу оригинальную методику Смит, предложил по количеству мл введенного раствора окситоцина (способньїх вьізвапь сокращение матки) судить о том, через сколько суток, считая со дня проведення проби, следует ожидать спонтанного наступления родов. Так, если сокращение матки наступает после внутривенного введення 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), роди должни наступить через 2 сут.

Таким образом, согласно вишеприведенним исследованиям, окситоциновьій тест является ценним для диагностики готовнос- ти женщиньї к родам и определения условий проведення родо- возбуждення при необходимости досрочного преривания беременности.

В своих исследованиях мьі использовали тест Смита в вьшіе- изложенной модификации Баумгартена (с постепенньш введени- ем раствора окситоцина). Для регистрации сократительной дея- тельности матки при проведеним окситоцинового те ста бьіл использован разработашшй нами метод гистеротонографии.

В последнее время широко принято перед родовозбуждением проводить так назьгааемнй стрессовнй окситоциновьій тест, даю- щий возможность оценивать не талько готовность матки к сократительной деятельностн, но и определять состояние плода.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩНЬІХ МАЗКОВ

В настоящее время общепризнано, что метод цитологического исследования влагалищнмх мазков может бьггь использован для определения качественньїх сдвигов в гормональном балансе организма женщини во время беременности и особенно перед на- ступлением родов.

Указанному вопросу посвящена обширная литература.

Для полнотьі суждения о качественньїх изменениях в составе клеток влагалшцного содержимого женщини в динамике бере-менности необходимо пользоваться полихромной окраской мазков, позволяющей дифференцировать цианофильние клетки от зозинофильних. Принято считать, что обнаружение в мазке пре- имущественно цианофильних клеток свндетельствует о преобла- дании активности прогестерона над зстрогенами. И наоборот, на- растание содержания зозинофильних клеток свндетельствует об увеличении активности зстрогенов.

В последние годи нашел примеиение метод люминесцентной микроскопии влагалищнмх мазков. Однако, несмотря на относи- тельную простоту и бистроту его вьшолнення, отрицательной сто- роной денного метод а, равно как и метод а с использованием обич- ной (монохромной) окраски мазков, является то, что оба они не позволяют судить об изменении количественного содержания ци-анофильних и зозинофильних клеток.

Во время беременности, особенно начиная со II триместра, наблюдается пролиферация базального слоя зпителия и разраста- ние промежуточного при одновременном уменьшении количества клеток поверхностного слоя. Все зти изменения связьівают с возрастающей активностью плацентарних стероидов и особенно прогестерона. К зтому времени появляются характерние для бе- ременности ладьевидние (навикулярние) клетки, происходящие из промежуточного слоя влагалищного зпителия. Отличительной особенностью ладьевидних клсток является вакуолизация цитоплазми вследствие накопления в ней гликогена, а также вира- женная цианофилия. Значительное преобладание ладьевидних, цианофильно окраишвающихся и тесно прилегающих друг к другу клеток наблюдается при физиологически протекающей беременности до срока ее 38—39 нед.

Начиная с 38—39-й недели беременности (примерно за 10 дНей до предстоящих родов) появляются, а затем все более и более нарастают изменения в цитологической картине влагалищного мазка, приписиваемше повьшіению активности зстрогенних гор- монов при одновременном уменьшении активности прогестерона. По мере приближения родов количество типичнмх для про- ірессирующей беременности ладьевидних клеток уменьшается при увеличении числа клеток поверхностних слоев, все чаще окра- шивающихся зозинофильно и содержащих пикнотические ядра. При зтом наблюдается также разрежение клеточних злементов, уменьшение способности зпителиальних клеток воспринимать краску и появление возрастающего количества лейкоцитов.

Оценка перечисленних клеточних злементов дает возможность определять принадлежность каждого изучаемого мазка к одному из четирех ЦИТОТИПОВ, приводимих в классификации Жидовско- го (1964), и судить о степени биологической готовности женщини к родам.

Ниже приводится краткое описание данних микроскопии вла- галищних мазков, типичних для каждого цитотипа; одновремен- но указиваются и предполагаемне сроки наступления родов, ха- рактерние для каждого цитотипа.

цитотнп: «поздний срок беременности*или «навикулярньїй тип мазков* типичен для нормально проірессирующей беременности, начиная со II ее триместра. В мазке преобладают ладьевидние и промежуточние клетки в соогношении 3 :1 в виде характерних СКОПЛЄНИЙ. Цитоплазма таких клеток резко цианофильна. Поверхностних клеток в мазке почти нет. Лейкоцити и слизь, как правило, отсутствуют.

Зозинофильние клетки встречаются в среднем у 1 % женщин, а клетки с пикнозом ядер — до 3 %.

Наступление родов при зтом цитотипе мазков ожидать не ра- нее чем через 10 дней со дня их взятия.

цитотнп: «незадолго до родов*. В мазке такого типа обнару- живают уменьшение количества ладьевидних клеток при одновременном увеличении числа собственно промежуточних клеток, и их соогношение равно 1: 1. Клетки начинакхг располагаться более изолированно, а не в виде скоплєний, как зто наблюдается в мазке, типичном для І цитотипа.

Увеличивается количество поверхностних клеток, а среди них несколько увеличивается число зозинофильних клеток и клеток с пикнозом ядер (до 2 % и до 6 % соогветственно).

Наступление родов при зтом цитотипе мазков следует ожи- дать через 4—8 дней.

цнтотип: «срок родов*. В мазке такого типа преобладают собственно промежуточние (до 60—80 %) и поверхностние (до 25—40 %) клетки, имеющие пузирьковидньїе или пикнотические ядра. Ладьевидние клетки встречаются талько в 3-10 %. Отсутст- вуют скопления клеток, и последние распалагаются изолирован- но. Возрастает содержание зозинофильних клеток до 8 %, а клеток с пикнозом ядер — до 15—20 %. Увеличивается также количество слизи и лейкоцитав. Окрашиваемость клеток понижена, и контури их менее контрастни.

Наступление родов при зтом цитотипе мазков следует ожи- дать через 1—5 дней.

цнтотип: «нееомненньїй срок родов*. В мазках обнаруживают максимально вираженние регрессивние изменения: преобладают поверхностние клетки (до 80 %), ладьевидньїе почти отсутст- вуют, и в небольшом количестве представлени собственно про-межуточние клетки. Поверхностние зоаинофильние клетки иногда теряют свои ддра и имеют вид «красних теней*. Цитоплазма в большинстве случаев окрашивается плохо, края клеток малокон- трастни, и мазок приобретает вид «стертого» или «грязного*. Ко-личество зозинофильних клеток возрастает до 20 %, а клеток с пикнозом ядер — до 20—40 %. Заметно увеличивается также количество лейкоцитов и слизи в виде схоплений.

Роди при током типе мазков должньї наступить в тот же день или, в крайнем случае, в течение ближайших трех дней.

ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЬІХ ФИЗИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СЕКРЕТА ЖЕЛЕЗ ШЕЙКИ МАТКИ В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИНН К РОДАМ

беремеиних женщин, в отличие от небеременних, наблюда- ются нексгюрие особенности секреции железистого аппарагга шейки матки. К. А. Когай (1976) показала, что на 32-36-й неделе беременности при напичии созревающей шейки матки, т. е. при отсутствии ее гоговности к родам, слизи в шеечном канале мало («сухая» шейка), и она отсасивается с трудом. Слизь в таких слу- чаях непрозрачная и не кристаллизуется при висихании, т. е. от- сутствует симптом *папоротника». Кроме того, при зтих сроках беременности, по сравнению с более поздними, в слизи содер- жится сравнительно небольшое количество общего белка. При наличии созревающей шейки матки в 32—36 нед беременности обнаруживают белковьіе фракции: альбумин, трансферті, имму- ноглобулин.

По мере приближения к предстоящим родам и нарастания сте- пени зрелости шейки матки наблюдается отчетливое изменение физических и биохимических свойств слизи: увеличиваетея ее количество и нарастает прозрачность. У каждой третьей женщиньї за 1—2 дня до родов обнаруживают кристаллизацию шеечной слизи.

При практически доношенной беременности и обнаружении зрелой шейки матки, начиная с 38—39-й недели, содержание об- щего белка в цервикальной слизи увеличиваетея и обнаруживает- ся богатьій белковьій спектр. Так, если при беременности 32—36 нед в слизи вьіявляетея 1—3 белковьіе фракции, то перед родами в ней содержится 8—10 таких фракций.

Таким образом, во время созревания шейки матки происходят существенньїе изменения в функции желез цервикального канала, что проявляетея значительньш увеяичением общего количества отделяемой слизи, нарастанием ее прозрачности, появлени- ем симптома кристаллизации, увеличением содержания в ней общего белка и расширением его спектра. Указанньїе изменения в секреторной функции шеечньїх желез могут бьггь, по-видимо- му, примененьї в качестве дополнительного теста при оценке сте- пени готовности организма женщиньї к родам.

МЕТОДЬІ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЬЇХ К РОДАМ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЬЇХ К РОДАМ ГРУПП ВИСОКОГО РИСКА

Первородящне старшего возраста. Проведен клинический ана- лиз течения беременности и родов у 400 женщин старшего возраста, которие прошли физиопсихопрофилактическую подготов- ку (ФППП) в ИАГ РАМН им. Д. О. Отта. Зтот метод дает возможность значительно снизить:

частоту позднего токсикоза при беременности и в родах;

частоту рождения детей с большой массой (более 4000 г);

в 3 раза частоту угрожающей и начавшейся гипоксии плода;

частоту оперативного родоразрешения;

общую продолжительность родов;

обьем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах;

перинатальную смертность и заболеваемость.

Важно учитьшать вьіявленньїе нами характерньїе особенности их состояния и физического развития:

наличие возбужденного, тревожного нервно-психического состояния; острое желание иметь ребенка, страх перед возмож- ностью его потери в родах, страх перед родами, бессоница, тре- вожньга сон;

проявление в организме возрастньїх инволюционнмх изме- нений: нарушение скорости восприятия, усвоения, замедленная вьіработка двигательньїх навьїков, стереотипе движения, недоста- точная координация движения, ограничение подвижности в сус- тавньгх сочленениях, в частности, в тазобедренньїх;

повьшіенная восприимчивость и обидчивость к замечаниям и шуткам;

вегетоневрозьі с нарушениями периферического кровообра- щения;

нарушение обмена веществ;

значительная частота наличия сопутствующих заболеваний;

одновременно с возможньш наличием указанних отклоне- ний от норми в общем состоянии у первородящих старше ЗО лет отмечается очень хорошая вьшосливость.

Беременньїе, страдающне ожнреннем. Характерние особен- ности их состояния здоровья:

избиточная масса тела;

нарушение процессов обмена веществ;

нередко наличие заболеваний различних органов и систем организма, явившихся причиной ожирения или возникших в итоге ожирения;

нарушение функции внешнего дьіхания (поверхносгное, асинхронное, дискоординированное — вдох грудью при одновре- менном диафрагмальном вьідохе);

склонность к гипоксии и к гипоксемии;

замедленное течение тормозно-возбудительних процессов в центральной нервной системе;

склонность к сосудистьш дистониям (гипертонии, гипсгго- нии);

нарушение рационального питання;

склонность к развитию позднего токсикоза беременньїх;

рождение крупних детей с массой 4000 г и вьшіе.

Артернальная гашотензня беременньїх. Характерние особен-

ности их состояния:

пониженное артериальное давление (не вьшіе 100 мм рт. ст);

бистрая утомляемость;

пониженная вьшосливость;

лабильность вазомсггорной реакции, склонность к сосудис- тьім дистониям;

лабильность и неустойчивость частоти сердечних сокращений, склонность к тахикардии;

частьіе головние боли;

головокружения;

тревожньш сон;

вялость и апатичность;

относительно слабо вьфаженное чувство материнства.

Беременние с восналнтельньїмн заболеваннямн внутренннх

ноловьіх органов. Для данной группн беременньїх характерно:

отсутствие субьективних жалоб;

склонность к самопроизвольньш внкидьшіам и преждевре- менним родам;

високий процент аномалий прикрепления плацента.

Особенности подготовки к родам состоят в сяедующем:

значительное оіраничение двигательного режима в ранние сроки беременности. Абсолютно прогивопоказаньї занятия, вклю- чающие злементи спорта, купание в естественньїх водоемах. Спортсменкам следует прекратить тренировки и участие в сорев- нованиях;

с 14-недельного срока беременности занятия специальной гимнастикой по типу лечебной. В основном дьшггельньїе упраж- нения и упражнения, улучшающие крово- и лимфообращение в органах малаго таза и маточно-плацентарное кровообращение;

при появлении первьіх признаков угрожающего прерива- ния беременности немедленная госшпализация в стационар;

после стойкой ликвидации угрозьі преривания беременности продолжение ФППП к родам в специальной группе;

беременним, в анамнезе которих имеются ранее перенесен- ниє воспалительние заболевания внутренних полових органов, показани общие световоздушние ванни и ультрафиолетовое об- лучение в световом кабинете или азрофогарии, гидропроцедури, но водой теплой или индифферентной температури, щдроазро- ионизация, оксигенотерапия.

Варикозная болезнь у беремеиних. Характерними особенно- стями общего состояния беременньїх с варикозной болезнью являются:

неполноценность сосудистой системи;

флебзктазии, вследствие растяжения венозной системи;

застой крови в у злах расширенних вен;

боли в нижних конечностях и нарушение их функции;

аномалии прикрепления плаценти и преждевременная от- слойка ее;

часте и значительние последовие и ранние послеродовие кровотечения.

Подготовки к родам беременньїх с прочими жстрагениталь- ньшм заболеваниями и отклонениями от норми в состоянии здоровья.

Зти состояния или не требуют виделения в специальние груп- пи, ИЛИ подлежат подготовке с обьединением их в группи, со- стоящие из 3—б человек (пороки сердца, гипертоническая болезнь

І—II стадии, миокардитический кардиосклероз с нарушением кро- вообращения І степени, нейроциркуляторная дистония и др.).

По клинической картине зти беременньїе имеют много общего со страдающими артериальной гипотензией: бистрая утомляе- мость, пониженная работоспособность, большая чувствительность к персменам метеорологических условий, расстройства сна, змо- циональная лабильность, головние боли.

Подготовка к родам данних беременних ведется нами иден- тично подготовке беременних, страдающих артериальной гипотензией.

Физические фактори в системе ФППП.

Особенности подготовки к родам состоят в следующем:

физическое воспитание беременних с определением целей, задач, средств;

ознакомление с общими положеннями по подготовке беременних к родам по принципу физического воспитания;

регламентация образа жизни и режима дня;

регламентация двигательного режима беременних;

занятия специальной пшнастикой;

лекции и беседи врача акушера-гинеколога и методиста- инструктора;

групповое проведение всех основних мероприятий.

Метод аутогенной подготовки беременньїх к родам.

Представляется возможним применение аутогенной тренировки в акушерстве в 3 вариантах:

— как форма психотерапевтического воздействия при неко- торих сопутствующих или возникших при беременности заболе- ваниях (функциональньїх расстройствах нервной системи, начальних стадиях гипертонической болезни и др.);

— как злемент в общей системе подготовки беременних к родам по методу психопрофилактической или ФППП беременних к родам;

— как самостоятельная форма подготовки беременних к родам.

Аутогенная тренировка принципиально отличается от того, что положено в основу психопрофилактической подготовки к родам, главной целью которой является устранение страха и устновив- шихся представлений о наличии болей в родах.

Аутогенную тренировку в сочетании с злементами физичес- кой подготовки следует рассматривать как метод всесторонней подготовки женщини к родам, обучения ее мобилизовать все системи своего тела для родов. Устранение болевого компонента включают в общую систему подготовки, но оно не должно бить единственним ИЛИ главним злементом занятий. Боль нельзя рассматривать изолированно от всех процессов, совершающихся в организме женщини в период беременности и родов.

Следовательно, сущность подготовки беременньїх по рекомен- дуемой методике должна сводиться к освоєнню беременньши приемов саморегуляции и способности к самовнушению.

Практика показала, что зтого можно добиться, однако метод аутогенной тренировки, его механизм дейстаия, влияние на орга- низм беременной и роженицьі, антиноцицептивную систему, зн- догенньїе опиаш, методика применения нуждаютея в дальней- шем изучении.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЬІЕ МЕТОДЬІ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЬЇХ К РОДАМ

ИНТРАНАЗАЛЬНАЯ ЗЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ

Злектростимуляция в настоящее время применяетея рядом авторов для прерьшания беременности на поздних ероках с целью родовозбуждения у беременньїх с преждевременньш стгхож- дением скалоплодньїх вед [Бойчук Е. Д., 1982; Поляков И. Ф. и др., 1984, и др.].

Методика интраназальной злектростимуляции.

Раздражения наносят с помощью специально сконструирован- ной аппаратурьі: генератора зяектрических импульсов и самодер- жащего датчика-наконечника, имеющего форму стержня.

Метод интраназальной злектростимуляции в плане созрева- ния шейки матки оказалея зффективньїм у 87 % беременньїх. Зффект, вероятно, обусловлен за ечет появлення большого количества сокращений матки по типу Брекстона Гикса, вместо малих маточних сокращений типа Альварец.

Интраназальную злектростимуляцию ми рекомендуєм:

во-первих, с целью подготовки беременних к родам при отсутствии биологической готовности к ним и последующим ро- довозбуждением, особенно при запоздалих родах;

во-вторих, подготовка к родам при незрелой шейке матки и преждевременном опгхождении околоплодньїх вод;

в-третьих, как метод родостимуляции при незрелой шейке матки и недостаточно внраженной родовой деятельности.

ЗЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СОСКОВ молочних ЖЕЛЕЗ

Злектрическую и механическую стимуляцию сосков молочних желез в настоящее время применяют по трем основним показанням:

для подготовки беременних к родам с целью созревания шейки матки;

с целью родовозбуждения при досрочном прерьшании беременности;

как контрактильньїй тест.

Механическая стимуляция сосков молочних желез приводит к появленню импульсов, которие, очевидно, воздействуют на суп- раоптическую область и паравенірикулярние ядра гипоталамуса, что, в свою очередь, приводит к висвобождению окситоцина из задней доли гипофиза и возникновению маточних сокращений и созреванию шейки матки и у 50 % беремеиних приводит одно- временно к возникновению регулярной родовой деятельностн.

Стимуляция сосков визивает более значительное повишение активности матки, чем зто считалось ранее, и позтому стимуля- цию сосков в поздние сроки беременности следует проводить ос- торожно, особенно у беремеиних, у которих уже имелись или имеются в момент проведення стимуляции сосков симптоми на- рушения жизнедеятельности плода, во избежание появлення ги- пертонуса матки, которий может отразиться на состоянии плода.

Контрактильньїй тест. Стимуляция сосков молочних желез в последнее время приобретает все более широкое признание как контрактильньїй тест по аналогии с окситоциновьш. Контрактильньїй тест оценивали как зффективний, если за 10 мин реги- стрировали 3 схватки и более.

Стрессовий контрактильньїй тест, проводимий путем стимуляции сосков, применяют также и для оценки маточно-плацен- тарньїх резервов. Механизм вьізнвания сокращений матки неясен.

Контрактильньїй стрессовий тест для определения состояния плода. Ряд авторов считают контрактильньїй тест неинвазивним, простим в проведеним и требует сравнительно небольшой заграти времени. Появление сократительной активности миомеїрия колебалось в пределах от 50 с до 17 мин и в среднем составляло

мин 44 с ± 3 мин 36 с.

Проведение теста необходимо лучше проводить в условиях кар- диотокографии.

ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ

Иглорефлексотерапию применяют для подготовки беременньїх к родам, лечения угрозьі преривания беременности, снятия стра- ха, напряжения, обезболювання и регуляции родовой деятельно- сти. Наиболее широкое распространение получил метод иглоука- льівания (иглорефлексотерапия, акупунктура).

Иглорефлексотерапия является зффективньїм методом при под- готовке беременньїх к родам, родовозбуждении и регуляции родовой деятельностн. В работе 3. А. Р. Калье (1987) показано, что акупунктура обеспечивает формирование гоговности организма к родам более полноценно и вдвоє бистреє по сравнению с результатами медикаментозних методов.

Ю. И. Новиков, В. В. Абрамченко, Р. У. Ким (1981) разработа- ли тормозной метод иглорефлексотерапии с переходам на воз- буждающий для подготовки беременньїх к родам, особенно при позднем токсикозе беременньїх. Длительность процедури опре- делялась формой токсикоза, особенностью его течения и продол- жалась 30—40 мин, но по мере уменьшения симптомов позднего токсикоза — 15—20 мин. Процедури проводились ежедневно или через 1—2 дня, всего до 4—8 раз. Одновременно использовались

4 «точки» акупунктури.

Иглорефлексотерапия как основної) метод подготовки беременних противопоказан при:

тяжелой форме позднего токсикоза (нефропатия II—III сте- пени);

при «сочетанном» позднем токсикозе, развившемся на фоне тяжелой форми сахарного диабета;

при «сочетанном» позднем токсикозе, развившемся на фоне любой соматической патологии в стадии вираженной декомпен- сации.

Абсолютние (!) прогивопоказания для проведення иглореф-лексотерапии:

аномалии прикрепления плаценти ИЛИ подозрение на час- тичную отслойку нормально расположенной плаценти;

нарушения свертивающей системи крови;

несостоятельность рубца на матке.

ЗЛЕКТРОАКУПУНКТУРА

Злектроакупунктура (ЗЛАП) осуществляется посредством воз- действия злектрических импульсов различной длительности и полярносте на игли, введенние в акупунктурние точки. Для воз- действия били отобрани легко доступние точки, использование которих минимально ограничивает движения женщини. В разра- ботанной нами методике [Белов Д. Ю. и др., 1984, 1986] били использовани две парние и две непарние точки внутренней по- верхности тела (рис. 7).

Методика проведення ЗЛАП рекомецдуется нами с целью ро- довозбуждения при преждевременном огхождении вод с учетом состояния шейки матки, а также с целью лечения аномалий родовой деятельности и обезболивания родов.

Зффект родовозбуждения во многом зависит от исходного состояния шейки матки. Установлено, что на фоне ЗЛАП происхо- дит активное созревание шейки матки, однако в ^ случаев при наличии незрелой шейки матки перевести роди в активную фазу не удалось и потребовалась дополнительная медикаментозная ро- досткмуляция. Таким образом, при родовозбуждении на фоне незрелой шейки матки следует говорить о сочетанном примене- нии ЗЛАП и окситоцина При незрелой шейке матки зффекг влияния ЗЛАП на нижний сегмент развивастся медленнее (что соответствует созреванию шейки матки).

Таким образом, ЗЛАП целесообразно применять по разрабо- танной нами методико для подготовки шейки матки к родам с целью активации ее созревания и для родовозбуждения.

ЗЛАП не рекомендуется применять у женщин с вьіраженним ожирением (II—III степени) и предполагаемой массой плода свьі- ше 4000 г.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ШЕЙКУ МАТКИ

Предлагаемий способ испальзуется следующим образом: от обьічних серийньїх ультразвукових аппаратов в диапазоне 880 кГц, обнажив предварительно зеркалами шейку матки и нанеся на злектрод-излучатель масляний растаор фоншкулина в каличест- ве 10 000 ЕД, осуществляют подводку ультразвука к шейке мапси. В импульсном режиме при зкспозиции от 6 до 12 мин производят облучение шейки матки с наружной ее поверхности или же со сторони цервикального канала. Процедури производят ежеднев- но (не более 5 дней) до получения положительного зффекта.

Такай способ подготовки мягких родових путей позволяет за счет воздействия ультразвука и зстрогенньїх гормонов непосред-

Р и о. 8. Ламинарии: а) І-атіпагіа сНдПаШ; б) Іатіпагіа іаропіса.

ственно на структуру шейки матки достигнуть положительного зффекта чаще всего после проведення 1—3 процедур.

Прспгивопоказанием являются опухоли шейки матки и пред- лежание плаценти.

ЛАМИНАРИИ

Заслуживакгг внимания механические способи подготовки незрелой шейки матки к родам (вибродилатация шейки матки, цервикальньїе баллоньї, типа катетера Фолея, изаптент и др.) (рис. 8 а, б).

Установлено, что одним из факторов, способствующих созре- ванию шейки матки при применении ламинарии, является по- вьшіение уровня зндогенних простагландинов (рис. 9).

В последние годи ПОЯВИЛИСЬ сообщения о применении синте- тических ламинарий (рис. 10).

Методика подготовки беременньїх к родам при помощи есте- ственньїх ламинарий (рис. 11).

Методика введення катетера Фолея (рис. 12).

— Введение ламинарий — врачебная манипуляция, по сложнос- ти приравниваемая к введенню внутриматочной спирали. Для зтого нужни влагалищньїе зеркала, пулевьіе щипцьі, пинцет или абор- цанг для введення ламинарий. Влагалище предварительно обра- батвают раствором антасептика. При необходимости шейку матки фиксируют пулевьши щипцами. Захват передней губи более надежен. Смазьівание палочки или нескольких палочек раствором антисептика облегчает их прохождение по цервикальному каналу. Для уточнення направлення цервикального канала можно воспользоваться маточним зондом. Ламинарии вводят так, чтоби они обязательно лежали полностью внутри цервикального канала, слегка вьіступая за пределн наружного зева, внутренним сво- им концом заходя за внутренний зев. Если используется несколь- ко палочек, то все они должньї лежать параллельно друг другу. Каждая последующая легко следует по пути предидущей до пол- ного заполнения канала. Одна или две стерильние штатно свер- нутме салфетки, помещеннне у наружного зева, позволяют удержать ламинарии в цервикальном канале. Удаляют ламинарии в зеркалах Куско потягиванием за нить, расположенную на ее про- ксимальном конце.

За 1 сеанс мьі вводили от 1 до 5 ламинарий. Процедуру повторяли через 24 ч. Обьічно проводили 2—3 сеанса в течение 2-3 сут.

После использования ламинарию можно промьггь, вьісушить и повторно стерилизовать в гамма-лучах или 99 % раствора етилового спирта в течение 2 сут.

При введении, ношении и удалении ламинарий не бьіло отме- чено случаев острой боли, вираженного дискомфорта или крово- точивости. Не бьіло случаев смещения ламинарий в мьшщу мат-ки, затруднений при их удалении. Абсолютних противопоказаний для назначения ламинарий нет. Относительним противопоказа- нием является рубцовая деформация шейки манки и рубец на матке после операции кесарева сечения. Минимально степень зрелости шейки матки по Бишопу за 1 сеанс увеличивалась на 1 балл, максимально на 6 баллов. При достижении степени зрелости шейки матки 8 баллов и более от дальнейшего введення ламинарий от- казивались. Созревание шейки матки в среднем происходит за

сеанса лечения.

Таким образом, подготовка к родам при помощи естественних ламинарий является вьюокозффекгавним, дешевим, зкологически чистим и лишенним аллергических реакций методом, позволяю- щим за 2 сеанса лечения достигнуть оптимального уровня созре- вания шейки матки.

Методика подготовки беремеиних к родам естественними ла- минариями у первородящих укорачивает продолжительность родов на 29 % и уменьшает число операций кесарева сечения в

раза.

МЕДИКАМЕНТОЗНЬІЕ МЕТОДЬІ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЬЇХ К РОДАМ

КОМПЛЕКСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

В литературе обсуждается вопрос о целесообразности подготовки шейки матки с помощью зстрогенов, витаминов и АТФ. Ряд исследователей утверждают, что стероидньїе гормони акти- визируют процесом созревания шейки матки и сенсибилизации миометрия, другие — не получили доказательств участия стеро- идних гормонов в стих процессах. В зарубежньїх клиниках для подготовки шейки матки к родам зстрогеньї не используются.

Методика подготовки. Производят внутримьшіечное введение одного из зстрогенньїх препаратов (чаще всего фолликулина или синестрола) в количестве 20 тис ЕД по 2 раза в сутки. Терапию продолжают не менее 2—3 и не более 10—12 сут. Длительное применение зстрогенов противопоказано при наличии у беременной признаков печеночной недостаточности (обострение хрониче- ского заболевания печени инфекционного и неинфекционного происхождения, тяжелое течение позднего токсикоза по типу гепатопатии и др.).

Применение лидазьі. Введение зстрогенов, как правило, должно сочетаться с применением лидазьі в количестве 0,1 г сухого веще- ства, разведенного в 5 мл 0,5 % раствора новокаина 1 раз в сутки. Действие лидазьі потенцируется зстрогенами.

Применение спазмолитических средстег.

зкстракт красавки (белладонньї) густой в виде ректальних свечей по 0,015 г 2 раза в сутки;

но-шпа в таблетках по 0,04 г 2 раза в сутки внутрь, или в виде 2 % раствора по 2 мл внутримьшіечно, также 2 раза в сутки;

дибазол в порошках по 0,02 г 3 раза в сутки внутрь или в виде 0,5 % раствора по 6 мл внутримьшіечно 2 раза в сутки;

спазмолитин в таблетках по 0,005—0,1 2 раза в сутки внутрь;

галидор в таблетках по 0,05—0,1 2 раза в сутки внутрь или по

мл внутримьшіечно 2 раза в сутки.

Применение средств, стимулирующих процесш тканевого об- мена. С целью усиления окислительно-восстановителмшх про- цессов в организме, пополнения его знергетических ресурсов и повьшіения работоспособности миометрия целесообразно парентерально вводить 5—10 % раствор глюкози, внутривенно, капель- но в количестве 500—1000 мл, раствори витаминов группи С и группи В, а также кокарбоксилазу или АТФ. Непосредственно перед планируемим родовозбуждением назначаются препарати кальция (кальция глюконат внутримишечно ИЛИ внутривенно). Введение указанних препаратов необходимо сочетать с оксиге- нотерапией.

Разработана методика подготовки беремеиних к родам сигети- ном в оптимально зффективной дозе — 200 мг внутривенно, ка- пельно. С зтой целью 20 мл 1 % раствора сигетина растворяются в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5 % рас- творе глюкози и вводятся внутривенно, капельно с частотой по 10—12 капель в минуту в течение нескольких часов.

Методика введення сигетина наиболее показана при отсутст- вии гоговности к родам в сочетании с симптомами нарушения жизнедеягельности плода и фето-пладентарной недостаточности. Наши данние согласуются с работой Д. Дери (1974), которий при- менял сигетин по 2 таблетки 3 раза в день (общая доза составляла 600 мг). Примеиение сигетина оказалось зффективним во всех случаях и его действие — подготовительное, при зтом последую- щая продалжительность родов короче, чем при применении других зстрогенов и оценка состояния детей по шкале Апгар била више 8 баллов и в 85 % — 10 баллов, что превишает показатели состояния новорожденньїх, родившихся в физиологических условиях.

Курс лечения составляет в среднем 3—4 дня. Сигетин ускоряет процесе созревания шейки матки, оказивает умеренное нормали- зующее влияние на сократительную активность матки и благо- приятное влияние на плод.

АНТИОКСИДАНТИ И АНТИГИПОКСАНТЬІ

Нами разработана триада применения препаратов, обладаю- щих антиоксидантними свойствами — унитиола, аскорбиновой кислоти и токоферола (витамина Е).

Методика ввсдепшя: раствор унитиола 5 % — 5 мл в сочетании с 5 мл 5 % раствора натриевой соли аскорбиновой кислоти вво- дят внутривенно капельно на 5 % растворе глюкози в количестве 500 мл. Токоферол — внутрь в капсулах по 0,2 г 3 раза в сутки. Курс подготовки — 4—6 сут. Показання: поздний токсикоз бере- менних при отсутствии биологической гоговности к родам, под- гоговка к родам, особенно в сочетании с симптомами нарушения жизнедеягельности плода.

Наиболее зффективними антигипоксантами следует считать амтизол и тримин. Зти препарати с целью подготовки к родам применяются соответственно в дозах 50—100 мг/кг масси тела и 15 мг/кг. Амтизол и тримин приводят к улучшению состояния шейки матки, незначительно повишают маточную активность, улучшают состояние плода, вероятно, за счет улучшения оксиге- нации матери и плода и улучшения знергетических процессов в миометрии. Данние гистерографии показивают, что амтизол не повьшіает базальний тонус матки, а лишь незначительно увели- чивает частоту и амплитуду маточних сокращений. Таким образом, антигипоксантьі, очевидно, улучшают нарушенную регио- нальную гемодинамику и знергетический обмен в матке.

РЕЛАКСИН

Релаксин в основном влияет на шейку матки, но в то же время оказивает релаксирующее действие на миометрий путем угнете- ния миозиновой регуляции. Использование релаксина не сопро- вождается какими-либо побочними зффектами. Релаксин в вис- козном геле в дозе 2 мг, вводимьій в цервикальньїй канал, существенно улучшает созревание шейки матки. Релаксин также зффективен более чем у 80 % беременних, когда он вводится в виде пессария в дозе 2—4 мг.

Существенно отметить, что местное (влагалшцное) применение релаксина и простагландинов дает одинаковий клинический зффект и визьшает однотипнне гистологические изменения в шейке матки.

Обоснованием к применению релаксина с целью созревания шейки матки служат следующие обстоятельства:

в шейке матки как органе -мишени для релаксина имеются рецептори к полипептидам;

релаксин визьшает созревание шейки матки не только в зксперименте на животних, но и при использовании его в кли- нике;

релаксин секретируется в период созревания шейки матки в повьшіенних количествах.

Таким образом, вьеделение чистого релаксина у человека, внед- рение в практику свиного релаксина, дальнейшее изучение его влияния на процессн созревания шейки матки, сократительную активность миометрия, состояние плода и новорожденного, воз- можно, позволят получить зффективний и безопасний метод подготовки беременних групп високого риска к родам [Абрам- ченко В. В., 1988].

ПРОСТАГЛАНДИНИ

Как показивают новейшие исследования, генерация маточних сокращений, созревание шейки матки и начало родов регулиру- ются рядом факторов, среди которьіх центральное место принад- лежит простагландинам.

При клиническом применении ПГ группи Б и Ф необходимо помнить основние клинические проявлення действия ПГ.

Зффект ПГЕ}:

снижает системное артериальное давление; непосредственно расширяет мелкие артерии в различних органах;

ингибирует действие прессорньїх гормонов;

улучшает кровоснабжение головного мозга, почек, печени, конечностей;

повьшіает гломерулярную фильтрадию, клиренс креати- нина;

уменьшает реабсорбцию натрия и водьі в почечних каналь- цах и увеличивает их зкскрецию;

снижает исходно повьшіенную способность тромбоцитов к агрегации;

улучшает микроциркуляцию;

увеличивает оксигенадию крови;

приводит к рассаснванию свежих ишемических очагов на глазном дне и уменьшает количество свежих геморрагий в сетчат- ке глаза, что важно у беременньїх с сахарньїм диабетом.

Зффектьі ПГФ^:

повьшіает системное артериальное давление, повьшіает ар- териальное давление в легочной артерии;

уменьшает насшцение крови кислородом;

снижает кровоток в органах;

непосредственно повьшіает тонус сосудов головного мозга, почек, сердца, кишечника;

потенцирует вазоконстрикторное действие прессорньїх гормонов;

увеличивает натрийурез и диурез.

С целью подготовки беременньїх к родам (рис. 13,14,15), при различних акушерских ситуациях нами разработаньї следующие методьі введення простагландинового геля с простеноном (простагландином Ег):

введение простагландинов интравагинально совместно с карбоксиметилцеллюл озой;

у беременньїх високого риска (симптомьі нарушения жиз- недеятельности плода, плацентарная недостагючность и др.) раз- работан метод совместного применения р-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил, гинепрал) совместно с ПГ для исключения случаев пщерстимуляции матки или ухудшения со-стояния плода;

введение геля с ПГ при несвоевременном отхождении вод и незрелой шейкой матки;

с целью лечения слабосте родовой деятельностн на фоне недостаточной готовносте организма к родам (созревающая или незрелая шейка матки), особенно у рожениц перед предоставле- нием медикаментозного сна-отдьіха.

Нами разработана следующая методика получения геля: 0,6 г мелко натертой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозьі рас- Р и о. 13. Пуги введення простагландине» (под язьк, внутрь, интрамиометрально, внутривенно, андоцврвикально, интрецереикально, интрввагинально, ректально, акотраамниально и интраамниально, внутримьшіечно)

(по: МасКепгіе, 1987).

Р6Е, Оеі • РСЕ, ЮкаІ оОег (у Ьг* 0»у

ВІзЬор-Зеоге 1 2 9 4 ( 6 7

1- творяют в 7 мл дистиллированной водьі в стерильном флаконе из-под пенициллина. После герметизации флакон помещают в автоклав, где вцдерживают 20—25 мин при температуре 120° С и давлении 1,2 атмосфери. Гельхранятпри температуре + 4° С. Бак- териологические исследования показали, что при такай обрабагке и хранении он остается стерильним в течение 2—3 мес. Просте- нон (ПГЕг) добавляют в гель непосредственно перед употребле- нием.

ПГ-гель инстиллируют в задний свод влагалища шприцом по пали етиленовому катетеру. Катетер вводят во влагалище под контролем пальца исследующей руки. После введення геля беремен- ной рекомендуют находиться в постели с приподнятьш тазом в течение приблизителкно 2 ч. При явленнях гипертонуса матки необходимо ввести руку во влагалище и удалить гель.

В настоящее время для профилактики гиперстимуляции матки у беремеиних високого риска перинатальной патологии перед введением геля вводятся р-адреномиметики.

Методика подготовки беремеиних к родам вагинально вво- димимп простагландннамп совместно с ннфузиямн р-адрепомн- метнков. 10 мл препарата, содержащего 0,5 мг партусистена или 1 мл алупента (0,5 мг) или 1 мл бриканила (0,5 мг) растворяют в 500 мл раствора глюкози (5 %) ИЛИ изотонического раствора на- трия хлорида и вводят внутривенно капельно со скоростью 10—12 капель в 1 мин, в среднем в течение 4—5 ч. Не ранее чем через 10 мин после начала инфузии Р -адреномиметика в задний свод влагалища стандартним шприцом по пали етиленовому катетеру инстиллируют гель с 3 мг простагландина Ег или 15—20 мг ПГФ^. Необходимим условием для назначения Р-адреномиметиков является отсутствие противопоказаний к их применению.

Метод подготовки к родам по Е. Т. Мнхайлепко, М. Я. Чер- нега (1988) в течение 7—10 дней заключается в следующем:

линетол по 20,0 2 раза в день (утром и вечером перед едой);

глютатион по ІОО мг 2 раза в день через ЗО мин после при- ема линетола;

кислород — ингаляция (желательно в гипербарических условиях) по 5—6 л в мин в течение ЗО мин 2 раза в день;

ультрафиолетовое облучение поясничной области (субзри- темная доза 1 раз в день);

гепарин по 2500 ЕД внутримишечно на 3-й и 6-й день подготовки беременной к; родам;

фолликулин по 300 ЕД внутримишечно 1 раз в день.

Линетол может бьггь заменен арахиденом или зссенциале или

интралипидом.

Проф. Н. Г. Богдашкии, Н. И. Беретюк (1982) разработалн следующнй комплекс тераневтических меронрнятнй, прнменяе- мий за 7-10 дней до родов:

синестрол по 300—500 МЕ на 1 кг масси тела внутримьшіечно 1 раз в сутки;

линетол по 20 мл 2 раза в сутки внутрь после едьі;

витамин В] 1 мл 5 % раствора внутримьшіечно 1 разв сутки;

витамин Вб 1 мл 5 % раствора внутримьшіечно 1 раз в сутки;

АТФ 1 мл 1 % раствора внутримьшіечно 1 раз в сутки;

галаскорбин по 1,0 внутрь 3 раза в сутки;

кальция глюконат 10 мл 10 % раствора внутривенно 1 раз в сутки;

аскорбиновая кислота 5 мл 5 % раствора внутривенно 1 раз в сутки;

оксигенация по 20 мин 2 раза в сутки;

альбумин 100 мл 10 % раствора внутривенно через день при гипопротеинемии.

Препарати, содержащие полиненасищенние жирньїе кислоти, нетоксични. Игіогда при их приеме огмечаются диспепсиче- ские явлення (тошнота); в первие дни возможвн кашицеобразний стул. Зти явлення обично проходят самостоятельно и не требуют прекращения лечения. Однако при поносах от применения пре-паратов следует воздержаться. У беременньїх, страдающих холе-циститом, иногда усиливаются боли в областе желчного пузиря, в зтих случаях также следует отказаггься от дальнейшего применения препаратов.

АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Р-адренобл окаторьі.

И. В. Дуда (1989) разработани схеми предродовой подготовки беременних к родам.

Схеми предродовой подготовки с родовозбуждением.

Пятидневная схема.

й день: зстрогени (фолликулин или синзстрол) по 140—150 ЕД на 1 кг масси тела 4 раза внутримьшіечно; кальция хлорид (по 1 столовой ложке 10 % раствора 3—4 раза) и галаскорбин (по 1,0 г

З раза в день) внутрь;

й день: зстрогени по 160—180 ЕД на 1 кг масси 3 раза внут-римьшіечно; кальция хлорид и галаскорбин в тех же дозах;

й день: зстрогени по 200 ЕД на 1 кг масси 2 раза внутрими- шечно; кальция хлорид и галаскорбин в тех же дозах;

й день: зстрогени 200-250 ЕД однократно внутримьшіечно; кальция хлорид и галаскорбин в тех же дозах;

й день: касторовое масло (50-60 мл внутрь); через 2 ч очисти- тельная клизма; через 1 ч после клизми обзидан (5 мг в 300—400 мл изотонического раствора натрия хлорида по 20—40 мкг/мин внут-ривенно или по 20 мг через 20 мин 5—6 раз внутрь (или анапри- лин в таблетках в той же дозировке); кальция хлорид (10 мл 10 % — раствора внутривенно) вводят с началом введення обзидана и по-вторно с развитием родовой деятельности; глюкозу (20 мл 40 % раствора) вводят после начала родовой деятельности.

Трехдневная схема.

й день: зстрогени по 200 ЕД на 1 кг масси тела 2 раза внутримьшіечно, кальция хлорид и галаскорбин так же, как и при 5-дненной схеме;

й день: зстрогени 200—250 ЕД на 1 кг массн однократно внутримьшіечно, кальция хлорид и галаскорбин так же, как и при 5-дневной схеме;

й день: проводят все те же мероприятия, что и на 5-й день при 5-дневной схеме.

Двухдневная схема.

й день: зстрогени 200—250 ЕД на 1 кг масси тела однократно внутримьшіечно; кальция хлорид и галаскорбин внутрь, как и при 5-дневной схеме;

й день проводят все те же мероприятия, что и на 5-й день при 5-дневной схеме.

Однодневная схема.

Предусматривает комплекс мероприятий, предложенннх на

й день при 5-дневной схеме.

При применении анаприлина (обзидан, индерал, пропрано- лол) необходимо учитивать противопоказания и неблагоприят- ное воздействие на плод и новорожденного ребенка. По данним современньїх руководств отечественних и зарубежньїх авторов [Машковский М. Д., 1993; Оппік, Єггеїіа, 1984], он противопока- зан при беременности и лактации, так как, переходя плацентарний барьер, препарат фетотоксичен и приводит к депрессии, по- лицитемии, гипогликемии и брадикардии у новорожденних на протяжении нескольких дней. В период лактации пропранолол переходит в молоко и может приводить к бронхоспазму, брадикардии, гипотензии, врожденной сердечной недостаточности и гипогликемии у новорожденних, однако зти зффектьі проявля- ются не всегда.

Анаприлин противопоказан у беременних с синусовой бради- кардией, атриовентрикулярной блокадой, при вьіраженной сердечной недостаточности, бронхиальной астме и склонности к бронхоспазмам, сахарном диабете с кетоацидозом, нарушениях периферического артериального кровотока. Нежелательно назна- чение анаприлина при спастическом колите. Осторожность нуж- на и при одновременном применении гипогликемических средств (опасность гипогликемии).

Имеются указания, что анаприлин (и другие (і-адреноблокато- рьі) не следует применять в сочетании с верапамилом (изопти- ном) в связи с возможностью тяжельїх сердечно-сосудистих рас- стройств (коллапс, асистолия).

Р-адреномнметшш.

Р -адреномиметики применяют по следующим показанням:

с целью подготовки беременньїх при отсутствии биологи- ческой гоговности к родам;

у беременньїх високого риска по перинагальной патологии сочетанием с простагландиновьіми гелями (Еі и Ф*,);

при родовозбуждении и незрелой шейке матки.

Методика подготовки беременньїх партусистеном.10 мл пре-

парата, содержащего 0,5 мг партусистена растворяли в 500 мл 5 % раствора глюкозьі ИЛИ изотонического раствора натрия хлорида. Партусистен вводили внутривенно капельно со скоростью

30 капель в минуту. В последующем, сразу после прекраще- ния внутривенной инфузии препарата, последний назначают в виде таблеток по 5 мг 6 раз в сутки. Для уменьшения тахикардии и потенцирования зффекта беременние получали финоптин (ве- рапамил) по 40 мг 2—3 раза в сутки. Подготовка беременньїх про- водится в течение 5 дней.

Из побочних ВОЗДЄЙСТВИЙ особое внимание врач должен обра- щать внимание ца следующее:

тахикардию;

изменение артериального давлення;

снижение уровня калия в сиворогке крови;

возможность задержки организмом води;

возможние изменения в миокарде сердца;

усиленний глюконеогенез.

Противопоказания:

Абсолютних

лихорадка;

инфекционние заболевания у матери и плода;

внутриматочная инфекция;

гипокалиемия;

сердечно-сосудистие заболевания: миокардит, миокардио- патия, расстройства проводимости и ритма сердца;

тиреотоксикоз;

глаукома.

Относительньїе.

сахарний диабет;

раскритие маточного зева на 4 см и более к началу токолиза при преждевременних родах;

преждевременное ИЗЛИТИЄ околоплодних вод;

срок беременности меньше 14 нед;

гипертензивние состояния при беременности с артериаль- ним давлением 150/90 мм рт. ст. и више;

пороки развития плода. ГЛЮКОКОРТИКОИДЬІ И ПРЕДШЕСТВЕННИКИ СИНТЕЗА НОРАДРЕНАЛИНА - Л-ДОПА

Глюкокоршкоидьі увеличивают митотический индекс в клет- ках зпителия влагалища и шейки матки, угнетают синтез проста- циклина, уменьшают степень постнатальной гипоксии у недоно- шенньїх новорожденних, повишают гломерулярний синтез ПГ и уровень арахидоновой кислоти, ускоряют развитие почек у плода, не влияя на длительность беременности. Рад современних авторов рекомендуют соблюдать осторожность при пренатальном назначений кортикостероидов, так как у плодов крис и макак резусов может приводить к повреждению мозга. В то же время, Вгоотпи соавт. (1993) установили, что новая висакоаффинная 1ір~ гидроксистероиддегидрогеназа в плаценте и почке (?) предотвра- щает действие глюкокортикоидов на плод, а в почке — на рецептори минералокортикоидов. Она имеет большое сродство с глюкокортикоидами.

Нами (Шаляпина В. Г., Ракицкая В. В., Абрамченко В. В., 1988) впервие установлено, что в слабо сокращающейся матке корти- костероидние гормони связивакгтся иначе кортикостероидними рецепторами, что бесспорио должно привлечь внимание и возбу- дить активний поиск розгадки вопроса о роли коріикостероид- ньіх гормонов в регуляции сокращения миометрия и использова- ния их с целью профилактики и лечения слабости родовой деятельности.

Л-ДОПА не противопоказана при беременности.

Нами разработан новий метод подготовки беременних к родам: применяется предшественник норадреналина — Л-ДОПА в дозе 0,1 г 3 раза в сутки в течение 3—5 дней в сочетании с внутри- мьшіечним введением 50 мг гидрокортизона или дексаметазона в дозе 0,5 мг 4 раза в сутки также в течение 3—5 дней.

АНТАГОНИСТЬІ КАЛЬЦИЯ

Методика нодготовкн беременних к родам ннфедшшиом. Ни-

федипин применяют в дозе 30 мг внутрь и далее по 10 мг каждие

ч, в течение 3 сут. До и после применения тщательно оценива- ют состояние мягких родових путей, состояние плода и сократительной активности матки кардиотокографией и по клиническим данним. Необходимим условием применения нифедипина слу- жат: доношенний срок беременности, незрелая или созревающая шейка матки. Показан беременним, которим применение других методов противопоказано, особенно для наиболее часто приме- няемих р-адреномиметиков. Наиболее целесообразно применять данний метод при гипертензивних формах позднего токсикоза беременних, при наличии сопутствующих зкстрагенитальньїх за-

З Зак. 78

болеваний, особенно сердечно-сосудистмх: гипертоническая болезнь и ее сочетание с лозяним токсикозом беременньїх, зцдо- кринньїе заболевания (сахарний диабет, заболевания щитовид- ной железьі, пороки сердца, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу и др.).

Нифедипин, вероятно, приводит к созреванию шейки матки за счет релаксирующего его действия на миометрий и улучшения маточно-плацентарного кровообраіцения, способствуя изменению уровня кальция в миоцитах, в частности, переходу из межклеточ- ной средьі внутрь клетки, за счет чего содержание ионов Са2+ в сьшоротке крови снижается.

Таким образом, нифедипин обладает вьгсокой зффективно- стью при подготовке беременньїх к родам, при отсутствии отри- цательного влияния на организм матери, состояние плода и но- ворожденного ребенка.

<< | >>
Источник: Абрамченко В. В.. Активное ведение родов. 1997 . 1997

Еще по теме Глава IIМЕТОДИ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЬЇХ КРОДАМ:

  1. Глава IIМЕТОДИ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЬЇХ КРОДАМ