<<
>>

ГЛАВА 48. ИНФЕКЦИОННЬЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

БЕРЕМЕННОСТЬ И БАКТЕРИАЛЬНЬЙ ВАГИНОЗ

Под термином «бактериальньїй вагиноз» понимают общий инфекционньй невоспалительньй синдром, связанньй с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно вьсокой концентрацией облигатно и факультативно ана^робньх условнопатогенньх микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокисльх бактерий в отделяемом влагалища.

Современньй термин «бактериальньїй вагиноз» бьл предложен в 1984 г.

на первом Международном симпозиуме по вагинитам в Швеции. Бактериальньм синдром назьвают из-за повьшения количества а^робньх и ана^робньх бактерий (с преобладанием последних) во влагалище, а термин «вагиноз» обусловлен отсутствием лейкоцитов (клеток, ответственньх за воспаление).

СИНОНИМЬ

Гарднереллез (устаревшее).

КОД ПО МКБ-10 Отсутствует.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Бактериальньй вагиноз регистрируют у 5-17% практически здоровьх женщин и у 30-38% пациенток, предьявляющих жалобь на вьделения из половьх путей, посещающих женские консультации и специализированнье клиники для лечения ИППП. Бактериальньй вагиноз достоверно чаще развивается у женщин моложе 25 лет. Он связан с факторами риска ИППП (множество половьх партнеров, недавняя смена полового партнера). Среди беременньх женщин от 10 до 46% больньх БВ. Исследования последних лет свидетельствуют о возрастании числа сочетанньх форм БВ и кандидоза.

^ТИОЛОГИЯ

^тиология бактериального вагиноза не всегда ясна. В возникновении БВ существенная роль наряду с Є. VадіпаIів принадлежит ассоциации различньх ана^робньх микроорганизмов, таких, как МоЬІІипсиз, Васіегоібев и др., концентрация которьх возрастает в несколько раз и достигает 1010 КОЕ/мл. Многообразие микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания, характеризует термин «бактериальньй», а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов (клеток, ответственньх за развитие воспалительной реакции) произошло изменение термина «вагинит» на термин «вагиноз».

ПАТОГЕНЕЗ

Дисбиоз влагалища обусловлен нарушением физиологического взаимодействия микроорганизмов.

Патогенез осложнений гестации

В результате восходящей инфекции возможно развитие воспалительньх процессов в верхних отделах мочеполовой системь, в оболочках плода и АЖ при беременности, что приводит к поздним вькидьшам, преждевременньм родам, ЗРП, хориоамниониту.

При бактериальном вагинозе возможнь инфекционнье осложнения после акушерских и гинекологических операций, в частности послеоперационньй тазовьй целлюлит, ^ндометрит и другие ВЗОМТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенток беспокоят обильнье жидкие гомогеннье серовато-белье влагалищнье вьделения, имеющие неприятньй «рьбньй запах».

Примерно у 35-50% больньх заболевание протекает бессимптомно: они либо не отмечают вьделений или какихлибо других субьективньх симптомов, либо рассматривают их как норму или связьвают с нарушением правил личной гигиень.

Осложнения гестации

У беременньх вследствие восходящей инфекции возможно инфицирование плодньх оболочек и ОВ, что бьвает причиной самопроизвольньх вькидьшей и преждевременньх родов. Плод может инфицироваться как антенатально, так и интранатально. При наличии осложнений беременности в анамнезе (ПРПО, рождение плода с низкой массой тела, мертворождение, ^ндометрить, преждевременнье родь, недоношенность) целесообразно проводить исследования с целью диагностики бактериального вагиноза в сроки 12-16 нед.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз должен устанавливать врач на приеме.

Вьделяют следующие критерии диагностики бактериального вагиноза.

Жалобь на обильнье вьделения с неприятньм запахом.

Наличие «ключевьх» клеток при микроскопии влагалищного мазка.

рН влагалищного содержимого менее 4,5.

Положительньй аминньй тест (при добавлении капли 10% раствора гидроксида калия к влагалищньм вьделениям появляется специфический неприятньй запах, обусловленньй вьделением летучих аминов — продуктов метаболизма ана^робньх микроорганизмов).

Наличие трех из четьрех признаков позволяет поставить диагноз.

Обследование на бактериальньй вагиноз проводят у следующих групп лиц.

Женщинь с фоновьми процессами шейки матки Ерозия, ^ктопия, лейкоплакия, ^ндоцервицит и ^ндометриоз шейки матки с частьм рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии).

Женщинь, имеющие в анамнезе указания на поздние вькидьши, преждевременнье родь, инфекционнье осложнения во время беременности.

Пациентки, направляемье на прерьвание беременности.

Беременньх обследуют 3 раза (при постановке на учет, при сроке 27-30 нед и 36-40 нед беременности). Вне указанньх сроков обследование беременньх проводят по показаниям (появление вьделений из половьх путей, субьективнье жалобь и др.).

В родильньх домах обследуют всех рожениц без обменньх карт, родильниц с осложненньм течением послеродового периода, лучше через 5-6 сут после родов.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза обращают внимание на наличие в прошлом бактериального вагиноза, СД, других ^ндокринопатий, длительного лечения антибактериальньми лекарственньми средствами, применения гормональньх методов контрацепции.

У пациенток отмечают следующие жалобь.

Жидкие, беловато-серье влагалищнье вьделения, количество которьх обьчно незначительно.

При длительно текущем процессе вьделения приобретают желтоватозеленоватую окраску, становятся более густьми, пенистьми.

Неприятньй запах вьделений (запах «тухлой рьібьі»), которьй усиливается или появляется после полового контакта, а также во время менструации.

Зти симптомь могут сохраняться годами. Дискомфорт, зуд, жжение, дизурия, диспареуния обьчно не беспокоят. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наличие гомогенньх вьделений, тягучих и липких, равномерно распределяющихся по стенкам влагалища. Их количество варьирует от скудного до весьма обильного.

Неприятньй запах вьделений усиливается при добавлении к влагалищному отделяемому раствора конгидроксида калия («аминньїй» тест).

Повьшение рН влагалищного отделяемого более 4,5.

Гиперемии слизистой оболочки и других признаков воспаления не отмечают.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В случае, когда врач акушер-гинеколог не владеет методами прямой «Веб Зібе» микроскопии, материал, взятьй из влагалища, направляют в лабораторию. Вьделяют ряд правил взятия клинического материала для исследования: материал берут с боковьх стенок влагалища при осмотре в зеркалах, помещают на 2 предметньх стекла, вьсушивают на воздухе и направляют в лабораторию для исследования.

Основной метод лабораторной диагностики — микроскопический. Изучают влажнье (нативнье) препарать вьделений, а также делают мазок для окрашивания метиленовьм синим. При бактериальном вагинозе отмечают следующие показатели влагалищного мазка.

С Отсутствие в мазке лейкоцитов и лактобацилл (или скудное их количество).

С Обильное количество бактерий, покрьвающих все поле зрения: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионь.

С Наличие «ключевьіх» клеток — клеток плоского влагалищного ^пителия, покрьтьх множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированнье микробнье клетки.

В табл. 48-1 представлень особенности микрофлорь влагалища в норме и при бактериальном вагинозе. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В связи с тем, что пациентки в основном жалуются на вьделения из влагалища, необходима дифференциальная диагностика с вульвовагинитом (кандидозньм, трихомонадньм, неспецифическим), с цервицитом (гонококковьм, хламидийньїм, бактериальньм).

Таблица 48-1.

Некоторье особенности микрофлорь влагалища в норме и при бактериальном вагинозе Показатели Нормальная микрофлора влагалища Бактериальньй вагиноз Преобладающая

микрофлора Род ^асіоЬасШи8 (90-95%) Полимикробная, в основном ана^робная микрофлора (родь Васіегоібез, Реріозігеріососсиз, РизоЬасіегіит) Степень колонизации 107 КОЕ/мл 10а-1011 КОЕ/мл рН влагалища 3,8-4,2 Более 4,5 Соотношение ана^робов к а^робам Ана^робов больше а^робов в 2-5 раз Ана^робов больше а^робов в 100-1000 раз Доля ЄагбпегеІІа VадіпаIів 5-60% Более 90% Доля видов рода МоЬіІипсиз До 5% 50-70% Доля Мусоріазта Нотіпіз 15-30% 65-75%

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Бактериальньй вагиноз.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение должно бьть направлено на купирование симптомов заболевания и нормализацию микробиоценоза влагалища.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диета, направленная на восполнение молочнокисльх бактерий кишечника.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В связи с тем, что при бактериальном вагинозе в микрофлоре влагалища преобладают ана^робнье микроорганизмь (пептококки, пептострептококки, вибрионь рода МоЬіІипсиз, гарднерелль, бактероидь и другие), в первую очередь назначают антибактериальнье лекарственнье средства, действующие на ана^робь.

В первой половине беременности проводят исключительно местную терапию, поскольку системная терапия противопоказана. В ранние сроки беременности назначают 2% крем клиндамицина интравагинально (5 г разовая доза). Препарат вводят во влагалище с помощью прилагаемого аппликатора 1 раз в сутки перед сном в течение 3 сут. Со второй половинь беременности возможно применение системньх препаратов, таких, как орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут. В качестве альтернативньх лекарственньх средств используют комплексньй препарат тернидазол + неомицин +нистатин преднизолон (тержинан©) интравагинально по 1 таблетке перед сном в течение 10 сут.

После завершения терапии одним из вьшеперечисленньх препаратов показано лечение, направленное на нормализацию микробиоценоза влагалища и повьшение местного иммунитета с помощью ^убиотиков (лактобактерии ацидофильнье и др.).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Не проводят.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации заключается в своевременном лечении бактериального вагиноза во время беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При бактериальном вагинозе госпитализация не показана.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

^ффективность ^лиминации ана^робов оценивают через 7-10 сут после окончания терапии — повторяют стандартное обследование.

В целом же ^ффективность терапии можно оценить через 4-6 нед. Критерием излеченности считают восстановление нормобиоценоза влагалища.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Бактериальньй вагиноз — дисбактериоз влагалища, а не венерическое заболевание, по^тому лечение полового партнера не проводят.

Необходимо обсудить с пациенткой возможность и необходимость обследования ее на другие ИППП. Рекомендуют провести вакцинацию против гепатита В.

Показано вьявление предрасполагающих факторов и их устранение.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Гинекология от пубертата до постменопаузь / Под ред. ^.К. Айламазяна. — М.: Медпрессинформ, 2004. — 448 с. Основи микроскопии мазков мочеполового тракта / Вагорас А. и др. — Каунас: КАТА, 2001. — 42 с.

Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальньх урогенитальньх инфекций / Г.А. Дмитриев. — М.: Медицинская книга, 2003. — 336 с.

Савичева А.М. Бактериальньй вагиноз: принципь диагностики и терапии / А.М. Савичева // Медлайн ^кспресс. — 2003. — №10. — С. 9-11.

Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемьх половьм путем / А.М. Савичева, Е.В. Соколовский, М. Домейка. — СПб.: Фолиант, 2004. — 128 с. Инфекции, передаваемье половьм путем: Руководство для врачей / Соколовский Е.В. и др. — М.: Медпрессинформ,

— 256 с.

СапаСіап 5Т^ СиісІеІіпе5. — Сапасіа, 1998. — 239 р.

КаСсІіїїе К. Еигореап 5Т^ СиіСеІіпе5 / К. РаСсІіїїе // ІпїегпаїіопаІ ^ои^паІ ої 5Т^ АЮ5. — 2001. — VоІ. 12, 5иррІ. 3. — 107 р.

ЄиіСеІіпез їог їїе Мападетепї ої 5ехиаІІу Тгап5тіїїеС Іпїесїіоп5. — МНО, 2001. — 79 р.

Vап ^іск Е., МеНеиз А.7., Ріоі Р. ^аЬо^аїо^у Сіадпо5і5 ої 5ехиаІІу їгап5тіїїеС Сі5еа5е5 / Е. Vап ^іск, А.2. Меїіеи5, Р. Ріої. — МНО, 1999. — 135 р.

№епітогіЬ В.В., ^иСвоп Р.к, ЄІІсНпзі МЛ.Н. ^аЬо^аїо^у теїїоС5 їог їїе Сіадпо5і5 ої 5ехиаІІу їгап5тіїїеС Сі5еа5е5 / В.В. Мепїмогїї, Р.№ ^иС5оп, М^Р. СіІсїгі5ї. — ^5А: 5ї. Магу'5 Рге55, АРНА, 1991.

— 340 р.

Ізоп С.А., ЗаVаде М., ТауІог-НоЬіпвоп ^. Місго5сору їог 5ТІ5 / С.А. І5оп, М. 5аVаде, ^. ТауІог-РоЬіп5оп. — ^опСоп: УаІе Рге55 ^ЇС., 2001. — 36 р.

Мопіґ Є.Н.Є., Вакег ^.А. Іпїесїіои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5їеїгіс5 апС СупесоІоду / С.Р.С. Мопії, ^.А. Вакег — 5її еС. — ^опСоп: Тїе Рагїїепоп РиЬІі5Їіпд Сгоир, 2004. — 723 р.

ЗехиаІІу їгап5тіїїеС апС оїїег гергосіисїме їгасї іпїесїіоп5. А диіСе їо е55епїіаІ ргасїісе. — Сепеуа, МогІС НеаІїї Огдапігаїіоп, 2005. —186 р.

^К Nа(іопаІ СиіСеІіпе5 оп 5ехиаІІу Тгап5тіїїеС Іпїесїіоп5 апС СІо5еІу РеІаїеС СопСіїіоп5 / 5ТІ. — 1999. — VоІ. 75, 5иррІ. 1. — 89 р.

УРОГЕНИТАЛЬНЬЙ КАНДИДОЗ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Урогенитальньй кандидоз — поражение слизистьх оболочек урогенитального тракта (вульвь, влагалища, уретрь) дрожжеподобньми грибами рода СапСІСа.

СИНОНИМЬ

Кандидозньй вульвовагинит.

КОД ПО МКБ-10

В37 Кандидоз.

В37.3+ Кандидоз вульвь и вагинь.

В37.4+ Кандидоз других урогенитальньх локализаций.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Кандидозное поражение слизистой оболочки влагалища (кандидозньй вагинит) — распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста. Около 70% женщин хотя бь раз в жизни перенесли его. У 40-50% женщин случаются повторнье ^пизодь заболевания, а у 5% — развивается хронический рецидивирующий кандидоз. Наряду с клинически вьраженньм заболеванием существует бессимптомная форма колонизации влагалища дрожжеподобньми грибами.

Кандидоз не передается половьм путем, но может свидетельствовать об изменениях иммунного и/или гормонального статуса.

КЛАССИФИКАЦИЯ

¦;Острьй урогенитальньй кандидоз.

¦;Хронический (рецидивирующий) урогенитальньй кандидоз.

;Урогенитальньй кандидоз, вьзванньй не Сапбіба аІЬісапз.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудители урогенитального кандидоза — дрожжеподобнье грибь Сапбіба, относятся к семейству Сгуріососсасеае класса несовершенньх грибов ^еиіе^отусоіа, так как не имеют половьх форм размножения и половьх спор. Морфологически они представляют собой одноклеточньїе микроорганизмь, имеют круглую или овальную форму, образуют при линейном расположении почкующихся ^лементов нитевиднье формь — гифь и псевдогифь. Как все ^укариоть, грибь рода Сапбіба имеют оформленное ядро, иногда несколько ядер, клеточную стенку, содержащую хитин и целлюлозу. Величина дрожжевой клетки 3-4 мкм, псевдогифов 5-10 мкм. Так же кандидь образуют истиннье гифь, имеющие параллельнье стенки и септь, в отличие от псевдогифов, которье сужаются на концах.

При исследовании вагинального отделяемого часто вьделяют вид Сапбіба аІЬісапз (около 90%), а также и другие видь ^того рода — С. (горісаііз, С. кеїуг, С. кгивеі, С. Іизііапіае, С. рагарзіїозіз, С. диіііегтопбіі, С. дІаЬгаіа. В последние годь С. дІаЬгаіа описьвают как опасного возбудителя внутрибольничной инфекции.

Дрожжеподобнье грибь рода Сапбіба — условно патогеннье, бесспоровье диморфнье грибь, факультативнье ана^робь. Они хорошо переносят вьсушивание и замораживание, размножаются многополярньм почкованием. При инвазии тканей грибь рода Сапбіба трансформируются в тонкие нитчатье формь, образуя в результате незавершенного почкования дрожжевьх клеток псевдомицелий. При ^том сформировавшаяся дочерняя клетка сохраняет связь с материнской за счет узкого перешейка.

Грибь рода Сапбіба обнаруживают в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кондитерских изделиях. Они входят в состав нормальной микрофлорь кишечника, слизистой оболочки рта, наружньх половьх органов и зон, прилегающих к естественньм отверстиям, которье связань с резервуарами грибов рода Сапбіба. Так, носительство грибов рода Сапбіба на слизистой оболочке рта имеют около 50% клинически здоровьх лиц. Небольшое количество дрожжевьх клеток в стуле (от 100 до 1000 на 1 г кала) обнаруживают у клинически здоровьх лиц. На остальньх участках кожи и в бронхиальном тракте у здоровьх лиц они вьсеиваются редко и в малом количестве. Другие представители нормальной микрофлорь находятся с грибами рода Сапбіба в конкурентньх взаимоотношениях.

ПАТОГЕНЕЗ

Колонизация дрожжеподобньми грибами рода Сапбіба слизистьх оболочек половьх органов, как и манифестньй кандидоз, — проявление ослабления защить организма хозяина. Наиболее подвержень ^тому заболеванию новорожденнье, пожилье люди или тяжело больнье. Кандидоз — «болезнь больньх». К ^ндогенньм предрасполагающим факторам относят ^ндокриннье заболевания (гиперкортицизм, СД, ожирение, гипотиреоз и гипопаратиреоз), тяжелье общие заболевания (лимфома, лейкемия, ВИЧ-инфекция и др.), осложненную беременность. Развитию кандидоза способствует применение антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикоидов, цитостатиков, гормональная контрацепция, ряд ^кзогенньх факторов, таких, как повьшенная температура и избьточная влажность, приводящие к мацерации кожи и слизистьх оболочек, микротравмь, повреждение химическими веществами и др. Воздействие одновременно нескольких предрасполагающих факторов Ендогенньїх и ^кзогенньх) существенно увеличивает риск развития кандидоза.

Инфицирование плода и новорожденного обьчно происходит интранатально при прохождении через инфицированнье родовье пути матери. Доказан трансплацентарньй и восходящий пути заражения (врожденньй кандидоз). Возможно развитие постнатального кандидоза у новорожденньх. Инфицированию плода и новорожденного способствует наличие кандидозного вульвовагинита у матери, особенно в третьем триместре беременности, наличие у нее сопутствующих заболеваний, особенно СД.

Кандидоз у взросльх обьчно возникает в результате аутогенного суперинфицирования, реже ^кзогенного (генитальная, перигенитальная области). Дисбактериоз и нарушение защитной системь слизистой оболочки и кожи способствуют адгезии микроорганизма к ^пителиоцитам и проникновению его через ^пителиальньй барьер.

У большинства женщин присутствие Сапбіба аіЬісапз вьзьвает вьсвобождение цитокинов, которье активируют фагоцить к поглощению и разрушению микроорганизмов. К тому же интерферон-д подавляет способность Сапбіба аІЬісапз превращаться в инвазивнье формь. Таким образом, иммунньй ответ предупреждает пролиферацию микробньх клеток до уровня, при котором клинические симптомь не развиваются. Нарушение продукции цитокинов приводит к кандидозу даже при незначительном количестве клеток дрожжеподобньх грибов в составе микрофлорь влагалища. Ото часто происходит при рецидивирующем кандидозном вульвовагините.

Патогенез осложнений гестации

Возможно развитие восходящей инфекции с антенатальньм инфицированием плода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Кандидоз характеризуется образованием беловатого налета (молочница) на гиперемированной слизистой оболочке вульвь и влагалища. Появляются характернье «творожистьіе» белье вьделения. Больньх беспокоит мучительньй зуд и жжение. Возможно жжение вульвь при мочеиспускании и болезненность при половом акте. Поражение вульвь и влагалища дрожжеподобньми грибами отличается большим упорством и склонностью к рецидивам. При хронически рецидивирующем заболевании часто наблюдается обострение перед началом менструации.

Редко встречается кандидозньй уретрит.

У новорожденньх клинические проявления заболевания развиваются сразу после рождения (при врожденном кандидозе), а также в более поздние сроки в виде локальньх поражений кожи и слизистьх оболочек или тяжельх висцеральньх поражений вплоть до сепсиса. Однако наиболее часто при наличии кандидозного вульвовагинита у матери ребенок является носителем дрожжеподобньх грибов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Возможно инфицирование плода и новорожденного с развитием внутриутробной инфекции.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании клинической картинь и микроскопических методов. Исследование нативньх мазков из влагалища может проводить врач на приеме. Культуральнье и молекулярнобиологические методь вьделения дрожжеподобньх грибов малоинформативнь, так как грибь рода СапСІСа могут находиться и во влагалище здоровьх женщин.

АНАМНЕЗ

При рецидивирующем урогенитальном кандидозе важно наличие предрасполагающих факторов, таких, как СД, другая ^ндокринная патология, длительное лечение антибиотиками, цитостатиками, прием оральньх контрацептивов. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Типичная клиническая картина заболевания: признаки воспаления, обильнье специфические «творожистье» вьделения, белье налеть на слизистой оболочке влагалища.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микроскопический метод предпочтителен для постановки диагноза урогенитального кандидоза, поскольку у 20% здоровьх женщин во влагалище присутствуют кандидь, которье вьрастут при посеве, что послужит основанием для необоснованного диагноза кандидоза влагалища. Для микроскопии используют неокрашеннье препарать, а также окрашеннье по Граму, Романовскому-Гимзе и метиленовьм синим. Основанием для диагноза служит обнаружение ^лементов гриба: единичньх почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифь).

Культуральньй метод используется при хроническом рецидивирующем течении заболевания, для идентификации дрожжеподобньх грибов (особенно для вьявления видов, не относящихся к СапСІСа аІЬІсапз), при изучении действия лекарственньх противомикотических препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключень другие возможнье возбудители.

Молекулярнобиологические методь (ПЦР) вьсоко чувствительнь и специфичнь, но имеют ограничения из-за присутствия дрожжеподобньх грибов в составе микрофлорь влагалища в норме.

Методь ПИФ имеют ограничения вследствие большого количества ложно положительньх результатов. Серологические методь не используются из-за низкой иммуногенности дрожжеподобньх грибов. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводится с использованием вагинального зеркала.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В связи с тем, что основная жалоба пациенток - ^то наличие вьделений из влагалища, дифференциальньй диагноз следует проводить с бактериальньм вагинозом и вульвовагинитом другой ^тиологии (трихомонадньм, неспецифическим бактериальньм), с цервицитом (гонококковьм, хламидийньм, бактериальньм).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Кандидоз вульвь и влагалища.

ЛЕЧЕНИЕ

Для назначения рационального лечения необходимо учитьвать клиническую форму кандидоза, его распространенность и предрасполагающие факторь (общие и местнье). При поверхностном кандидозе половьх органов и перигенитальной области — степень обсемененности ЖКТ. При массивной колонизации ЖКТ грибами рода СапСІСа целесообразно назначение препаратов натамицина, леворина, нистатина и др.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение направлено на ^лиминацию дрожжеподобньх грибов рода СапСІСа и нормализацию клинической картинь заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не используется.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Во время беременности при любом сроке назначают местную терапию (табл. 48-2).

Таблица 48-2. Интравагинальнье препарать для лечения кандидозного вульвовагинита Препарат Схема лечения Натамицин интравагинально по 1 свече перед сном в течение 3-6 дней Сертаконазол интравагинально 1 свеча однократно ^коназол интравагинально свеча 150 мг перед сном в течение 3 дней

Для лечения кандидоза, вьзванного не СапСІСа аІЬІсапз, применяют местную терапию азолами 7-14 дней. Кроме того, может бьть использована борная кислота (600 мг в желатиновьх капсулах) вагинально 1 раз в день в течение 2 нед. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Не проводят.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение инфекции во время беременности с целью профилактики передачи возбудителя плоду.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии предрасполагающих факторов, таких, как иммунодефицитнье состояния, болезни крови, новообразования, ^ндокринопатии и др., проводится консультация смежньми специалистами.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Установленньй диагноз - кандидоз - как самостоятельное заболевание госпитализации не требует.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Контроль излеченности не проводится. Инфекция считается излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений. Вьявление контактов, регистрация не требуются.

Лечение полового партнера проводят только в том случае, если у него имеется кандидозньй баланит/баланопостит.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Врач обсуждает с пациенткой возможность и необходимость обследования на другие ИППП, рекомендует вакцинацию против гепатита В.

Вьявляют предрасполагающие и поддерживающие факторь и мерь по их предотвращению, особенно при хроническом рецидивирующем процессе.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Айламазян Ж, Потин В.Е., Тарасова М.А. и др. Гинекология от пубертата до постменопаузь / Под ред. акад. РАМН, проф. З.К. Айламазяна. — М.: Медпрессинформ, 2006. —491 с.

Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. — М.: Медпрессинформ, 2007. — 464 с.

Прилепская В.Н. Генитальньй кандидоз. Современнье подходь к лечению // Акуш. и гинекол. — 1996. — №6. — С. 27-30.

Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. и др. Методические материаль по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенньх инфекций, передаваемьх половьм путем / Методическое пособие. — СПб.: Издательство Н-Л., 2002. — 112 с.

Савичева А.М. Диагностика и лечение урогенитального кандидоза / Трудньй пациент. — 2006. — №9. — Т. 4. — С. 2832.

Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемье половьм путем / Руководство для врачей. — М.: Медпрессинформ, 2006. — 256 с.

Сапабіап 5Т^ СиіСеІіпе5. - Сапасіа, 1998. — 239 р.

Еигореап 5Т^ СиіСеІіпе5 / ЕС.: К. РаСсІіііе // ІпіегпаііопаІ ^оитаІ оі1 5Т^ АЮ5. — 2001. — VоІ. 12, 5иррІ 3. — 107 р. ЄиібеІіпез іог Ше Мападетепї оі 5ехиаІІу ТгапзтійеС Іпіесііоп5 // МНО. — 2001. — 79 р.

Ізаасз Мохоп Е.Н. НапСЬоок оі NеопаіаІ Іпіесііоп5 - а ргасіісаІ диіСе// МВ5. — ^опСоп, 1999. — 509 р.

^ибVІкззоп ^., ТНогагепзеп О., Єибпазоп Т., НаІІбогзоп З. СапСіСа аІЬісуапз тепіпдШз іп а сИіІС мііИ тіеІорегохуСазе Сеіісіепсу // РеСіаіг. Іпі. ^І5. — 1993. — VоІ. 12. — Р. 162-164.

МопіїЄЯ.Є, Вакег ^.А. Іпіесііои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5Іеігіс5 апС СупесоІоду. - 5Ш ЕСіііоп // ТИе РагіИепоп РиЬІі5Іііпд Сгоир. - ^опСоп, 2004. — 723 р.

ЗехиаІІу ігап5тіііеС апС оіИег гергоСисіме ігасі іпіесііоп5. А диіСе їо е55епїіаІ ргасіісе. - Сепеуа, МогІС НеаІіИ Огдапігаііоп. — 2005. — 186 р.

^К NаіІопаІ СиіСеІіпе5 оп 5ехиаІІу Тгап5тіііеС Іпіесііоп5 апС СІо5еІу РеІаіеС СопСіііоп5. 5ТІ. —1999. — VоІ. 75, 5иррІ. 1. - 89 р.

УРЕАПЛАЗМЕННАЯ И МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ СИНОНИМЬ

Уреаплазмоз, микоплазмоз.

КОД ПО МКБ-10

А49.3 Инфекция, вьзванная микоплазмой, неуточненная.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Широкое распространение микоплазм среди здоровьх женщин разного возраста позволило большинству исследователей рассматривать их как комменсалов в составе нормального вагинального микробиоценоза, способньх при определенньх условиях к реализации патогенньх свойств. Ото мнение подтверждают работь, свидетельствующие о том, что патогенность Є. VадІпаІІз, М. Нотіпіз, ^. игеаІуіісит и ана^робньх бактерий связана с массивностью колонизации в очаге инфекции.

Известно, что колонизация новорожденньх генитальньми микоплазмами происходит при прохождении через родовье пути. Последовательнье исследования показали постоянное уменьшение количества микроорганизмов в первьй год жизни. Из мочеполовьх органов маленьких девочек генитальнье микоплазмь (в первую очередь ^. игеаІуіісит, реже М. Нотіпіз) вьделяют значительно чаще, чем у мальчиков, а из глотки и носа — с одинаковой частотой, но преимущественно ^. игеаІуіісит.

В препубертатном возрасте генитальнье микоплазмь у девочек обнаруживают в 5-22% случаев (8-17% приходится на М. Нотіпіз), а у мальчиков редко, значительно чаще их обнаруживают в ^том возрасте у детей, подвергшихся сексуальному насилию: в 48% и 34% наблюдений, соответственно. Некоторье исследователи считают, что колонизация генитальньми микоплазмами происходит только с началом половой жизни. Также существует мнение, что активная колонизация данньми микроорганизмами урогенитального тракта происходит на фоне гормональньх изменений вследствие повьшения влияния ^строгенов и прогестерона. При достижении половой зрелости колонизация урогенитального тракта генитальньми микоплазмами происходит при половьх контактах и коррелирует с числом половьх партнеров. При ^том частота вьделения генитальньх микоплазм у женщин вьше, а количество женщин и мужчин, колонизированньх ^. игеаІуіісит вьше, чем М. Нотіпіз.

В настоящее время считают, что М. депііаІіит — абсолютньй патоген, вьзьвающий патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин.

Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5-2 раза, а у женщин с привьчньм невьнашиванием беременности ^тот показатель и вне беременности достаточно велик и составляет 24,4%. Можно предположить, что более частое обнаружение ^. игеаІуіісит у беременньх зависит либо от гормонального фона, либо от изменений других условий средь их обитания, связанньх с физиологическими процессами в организме человека, в частности от состояния иммунологической реактивности макроорганизма.

^ТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Микоплазмь вьделень в самостоятельньй класс МоІІісиіез из-за своеобразия биологических свойств, отличающих их от бактерий. Ото мельчайшие из свободно живущих микроорганизмов, они не имеют клеточной стенки, не окрашиваются по Граму, резистентнь к действию антибиотиков, подавляющих синтез клеточной стенки, культивируют ^ти микроорганизмь на специальньх питательньх средах.

Из 16 видов микоплазм, вегетирующих на слизистьх оболочках человека, 4 вида преимущественно населяют мочеполовье органь. Ото М. Нотіпіз, М. іїегтепіапз, М. депііаІіит, ^. игеаІуіісит, которьх можно обнаружить как у здоровьх лиц обоего пола, так и при некоторьх заболеваниях. Однако связь присутствия микоплазм с рядом заболеваний трудно доказать определенно, так как колонизация половьх органов генитальньми микоплазмами зависит от социально^кономических условий жизни, особенностей сексуальной жизни и от других неизвестньх факторов, определяющих риск заболевания.

Различают орофарингеальнье и генитальнье видь микоплазм (табл. 48-3).

Таблица 48-3. Основнье видь микоплазм человека Видь микоплазм Первое сообщение о вьделении Первичная область колонизации Патогенность Ротоглотка Урогенитальньй МусорІа5та їотіпі5 1937 + + +/- МусорІа5та їегтепїап5 1952 + + ? МусорІа5та 5аІмагіит 1953 + - - ^еарІа5та игеаІуїісит 1954 + + +/- МусорІа5та рпеитопіае 1962 + - + МусорІа5та огаІе 1964 + - - МусорІа5та депіїаІіит 1981 ? + + МусорІа5та 5регтаїорїіІит 1991 - + - МусорІа5та репеїгап5 1991 - + ?

К патогенньм для человека микоплазмам относят только 2 вида: МусорІазта рпеитопіае и МусорІазта депііаііит. Для других видов микоплазм патогенность строго не доказана.

Таким образом, установлень следующие положения.

М. депііаІіит — патогенньй микроорганизм, способньй вьзьвать уретрит у лиц обоего пола, цервицит.

Другие микоплазмь (^ игеаІуіісит, ^. рагчит, М. Нотіпіз) присутствуют на слизистьх оболочках и в вьделениях урогенитального тракта у 40-80% практически здоровьх лиц репродуктивного возраста в количестве менее 104 КОЕ/мл.

^. игеаІуіісит — условно патогенньй микроорганизм, реализация патогенньх свойств которого происходит при определенньх условиях, способен вьзьвать уретрить у мужчин и цистить у женщин. В ассоциации с другими патогенньми и/или условно патогенньми микроорганизмами может принимать участие в развитии различньх патологических состояний, в том числе бактериального вагиноза, вагинита, цервицита, ВЗОМТ, осложнений течения беременности, послеродовьх и послеабортньх осложнений.

Роль ^. рагчит в ^тиопатогенезе воспалительньх заболеваний органов урогенитальной системь в настоящее время не установлена.

М. Нотіпіз — условно патогенньй микроорганизм, реализация патогенньх свойств которого происходит при определенньх условиях.

Патогенез осложнений гестации

Восходящая инфекция из нижних отделов урогенитального тракта с проникновением микоплазм в ОВ и развитием хориоамнионита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хотя точньх доказательств ^тиологической роли микоплазм нет, при ряде патологических процессов их роль предполагают, если нет других возможньх возбудителей. Так, при синдромах уретрита, вульвовагинита, ^ндоцервицита, если нет других возбудителей, можно говорить о причастности к заболеванию обнаруженньх в клинических материалах М. Нотіпіз и ^. игеаІуіісит. Наличие генитальньх микоплазм в верхнем отделе половьх органов у женщин может служить моментом, усугубляющим риск преждевременньх родов и рождение детей с низкой массой тела.

М. Нотіпіз вьделень в 1937 г. из абсцесса большой вестибулярной железь. Обьчно М. Нотіпіз обнаруживают в вагинальном ^кссудате 50-60% практически здоровьх женщин в низком количественном содержании. При бактериальном вагинозе частота и количественное содержание М. Нотіпіз увеличивается. При некоторьх осложнениях послеродового периода М. Нотіпіз вьделень из ^ндометрия и маточньх труб.

На начальном периоде изучения роли М. Нотіпіз бьла установлена частая ассоциация обнаружения микроорганизмов и неблагоприятного течения беременности при преждевременньх родах, самопроизвольньх вькидьшах, некоторьх заболеваниях новорожденньх детей. В настоящее время осложнения беременности и инфекцию у детей склоннь связьвать с другим видом генитальньх мико-плазм — ^^еарІавта игеаІуіісит.

МусорІазта Нотіпіз рассматривали как возможньй ^тиологический агент негонококкового уретрита на протяжении последних 40 лет, однако проведеннье масштабнье исследования показали, что частота колонизации уретрь данньм микроорганизмом больньх уретритом и здоровьх лиц со сходньм сексуальньм анамнезом не имеет достоверньх различий, что не позволило считать доказанной клиническое значение МусорІазта Нотіпіз в развитии негонококкового уретрита.

Уреаплазмь описань в 1954 г. при вьделении ^тих микроорганизмов у чернокожих мужчин с негонококковьм уретритом и без такового. В 1967 г. ^ти микроорганизмь бьли обнаружень при репродуктивной патологии. Первоначально ^^еарІавта игеаІуіісит назьвали Т-микоплазмами. В 1982 г. описань 14 серотипов ^. игеаІуіісит, в 1990 г. они бьли разделень на 2 геномнье группь. В 2002 г. ^. игеаІуіісит биовар Рагуо бьл вьделен в отдельньй вид ^. рамит, а биовар Т 960 — в ^. игеаІуіісит.

Такое разделение видов уреаплазм основано на анализе генов и, возможно, в будущем внесет ясность в разделение на патогеннье и непатогеннье видь возбудителя. Так, известно, что инвазивнье штаммь в 79,4% наблюдений относят к ^^еарІавта раїчит и чаще они вьделяются из ОВ женщин с неблагоприятньм исходом беременности. Вид ^. рагчит содержит 3 подвида, но связь отдельньх подвидов с патогенньми свойствами и инвазивностью не доказана. Следует помнить, что у одного и того же пациента (пациентки) могут бьть обнаружень несколько подвидов и серотипов уреаплазм. При ВЗОМТ ^. игеаІуіісит вьделяют чаще.

Много внимания уделено изучению роли ^. игеаІуіісит в происхождении спонтанньх абортов, мертворождении и рождении детей с низкой массой тела. Многочисленнье публикации не дали безупречньх доказательств причастности ^тих микроорганизмов к перечисленньм патологическим состояниям, и данньй вопрос нуждается в дополнительном изучении.

МусорІазта депііаІіит описань сравнительно недавно — в 1981 г. Детальное изучение биологических свойств микроорганизма затруднено в результате сложности его культивирования на питательньх средах.

Известно, что цельй ряд признаков МусорІазта депііаІіит идентичнь свойствам другого патогенного для человека вида микоплазм — МусорІазта рпеитопіае.

Есть сведения о таких урогенитальньх заболеваниях, обусловленньх М. депііаІіит, как уретрит у мужчин и цервицит у женщин.

В ряде стран бьли проведень исследования, доказавшие связь МусорІазта депііаІіит с развитием уретрита: МусорІазта депііаІіит обнаружень у 23-25% больньх с негонококковьм уретритом и лишь у 6% здоровьх мужчин, что свидетельствует об ^тиологическом значении данного микроорганизма в развитии уретрита. Подтверждением ^тих представлений служит ^ффективность лечения доксициклином больньх уретритом при наличии МусорІазта депііаІіит.

Осложнения гестации

Генитальнье микоплазмь способнь вьзвать послеабортнье и послеродовье осложнения, иногда довольно тяжелье, с повьшением температурь тела, титра специфических АТ и С-реактивного белка. Восходящая инфекция характерна для преждевременньх родов, при ^том генитальнье микоплазмь проникают в ОВ и при целом околоплодном пузьре. В ^тих случаях возникают воспалительнье очаги в плодньх оболочках и ^ндометрии, обусловленнье ^. игеаІуіісит. ^ти даннье лежат в основе современного представления о роли ^. игеаІуіісит в происхождении самопроизвольньх абортов и преждевременньх родов.

Частота амниотической инфекции беременности при преждевременньх родах тем вьше, чем меньше срок. Однако бессимптомную бактериурию и бактериальньй вагиноз значительно чаще, чем присутствие уреаплазм в половом тракте, расценивают как причину преждевременньх родов. Восходящее инфицирование ОВ и возникающий воспалительньй процесс ассоциируются с продукцией ИЛ и индукцией преждевременньх родов.

Остается неясньм вопрос, почему у одних беременньх при наличии уреаплазм развивается восходящая инфекция, а у других нет. Возможно, играет роль вьсокая или низкая степень колонизации влагалища уреаплазмами.

Передача генитальньх микоплазм от матери ребенку происходит как антенатально, так и в родах. Колонизация кожньх покровов, слизистьх оболочек полости рта, глотки, мочеполовьх органов обьчно не сопровождается вьраженньми клиническими симптомами. Лишь у недоношенньх детей уреаплазмь могут вьзвать тяжелье заболевания легких, головного мозга, иногда со смертельньм исходом. Уреаплазмь у таких детей обнаруживают в ликворе, жидкости из желудочков мозга, трахеальном аспирате.

Чем вьше количественное содержание уреаплазм в половьх путях матери, тем чаще наблюдается колонизация ими новорожденньх. К тому же степень колонизации строго коррелирует с неблагоприятньм действием на мать, плод, новорожденного: ребенок рождается с низкой массой тела, при ^том чаще диагностируют хориоамнионит. При низком уровне колонизации влагалища генитальньми микоплазмами не наблюдают влияния на исход беременности. Наблюдения тяжельх поражений у недоношенньх новорожденньх, при которьх обнаруживали генитальнье микоплазмь, описань преимущественно в 1990-1993 гг. и являются казуистическими.

ДИАГНОСТИКА

Показания к обследованию на М. депііаІіит:

воспалительнье процессь в нижних отделах мочеполового тракта;

наличие осложнений (ВЗОМТ, бесплодие и пр.), возможньх при инфицировании М. депііаІіит;

обследование полового партнера пациента с обнаруженной М. депііаІіит;

при смене полового партнера без использования барьерньх методов защить (презерватив);

обследование женщин при планировании и во время беременности.

Показания к обследованию на другие микоплазмь (^ игеаІуіісит, ^. рагчит, М. Нотіпіз):

наличие клиниколабораторньх признаков воспалительного процесса органов урогенитального тракта при отсутствии патогенньх микроорганизмов;

отягощенньй акушерскогинекологический анамнез (невьнашивание беременности, бесплодие, перинатальнье потери и др.);

осложненное течение настоящей беременности, предполагающее возможное инфицирование плода.

АНАМНЕЗ

Возможнь жалобь на вьделения из влагалища.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При наличии микоплазменной инфекции при осмотре в зеркалах отмечают наличие слизисто-гнойньх вьделений и признаков воспаления влагалища или цервикального канала. При колонизации влагалища генитальньми микоплазмами признаков воспаления нет.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для обнаружения М. депііаІіит следует использовать молекулярнобиологические методь: ПЦР и другие методь амплификации нуклеиновьх кислот.

Для других микоплазм используют методь, позволяющие произвести количественную оценку содержания микроорганизмов в исследуемом материале. Ото культуральнье методь, преимущественно с использованием плотньх питательньх сред и определением количества КОЕ, а также ПЦР в реальном времени. При использовании жидких питательньх сред следует определять количество микоплазм.

Для исследования используют материал, полученньй из уретрь, влагалища, цервикального канала, а также мочу, секрет предстательной железь и ^якулят.

Определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам следует проводить при не^ффективности терапии и рецидивировании процесса.

Ввиду низкой информативности серологических и иммунофлюоресцентньх методов диагностики использовать их нецелесообразно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальньй диагноз следует проводить с вульвовагинитом (кандидозньм, трихомонадньм, неспецифическим), с цервицитом (гонококковьм, хламидийньїм, бактериальньм), бактериальньм вагинозом.

Следует учитьвать, что генитальнье микоплазмь могут присутствовать в норме.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии таких осложнений, как цистит, уретрит, необходима консультация уролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Диагноз устанавливается в соответствии с МКБ-10.

Указьвается топический диагноз с уточнением вьявленного инфекционного агента (например, цервицит, обусловленньй М. депііаІіит)

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципь лечения:

лечение инфицированньх пациентов предупреждает передачу инфекции половому партнеру, плоду и новорожденному, что особенно важно при вьявлении М. депііаІіит;

лечение должно бьть ^ффективньм (>95%) и обладать вьсокой комплаентностью;

больньх при обнаружении М. депііаІіит следует обследовать на наличие ИППП.

Показания к терапии при обнаружении М. депііаІіит:

подтвержденная инфекция М. депііаІіит любой локализации;

наличие М. депііаІіит у полового партнера;

невозможность проведения тестов на М. депііаІіит у больньх с клиническими симптомами воспалительньх заболеваний нижних отделов мочеполового тракта.

При обнаружении ^. игеаІуіісит и М. Нотіпіз лечение следует назначить, если других возбудителей, кроме микоплазм, не вьявлено при:

наличии клинических и лабораторньх признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системь;

предстоящих оперативньх или других инвазивньх лечебнодиагностических манипуляциях в области мочеполовьх органов;

отягощенном акушерскогинекологическом анамнезе (невьнашивание беременности, бесплодие, перинатальнье потери и т.д.);

осложненном течении настоящей беременности, предполагающем возможное инфицирование плода.

Лечение следует назначить при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и в том случае, если ^. игеаІуіісит и М. Нотіпіз обнаружень в количестве более 104 КОЕ/мл.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Уменьшение клинических симптомов заболевания. Для М. депііаІіит — ^радикация возбудителя.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При лечении микоплазменной инфекции у беременньх целесообразно назначение джозамицина в соответствии с инструкцией со второго триместра беременности.

Схема ^тиотропной терапии при вьявлении микоплазм (по данньїм многоцентровьх исследований по чувствительности к различньм антибиотикам): джозамицин по 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней. ^тиотропная терапия при обнаружении М. депііаІіит: азитромицин по 1,0 г однократно или 500 мг 1 раз, затем по 250 мг в сутки 3 дня подряд или джозамицин по 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 10 дней.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Контроль излеченности проводят пациентам при обнаружении М. депііаІіит через 4 нед после окончания терапии с использованием методов амплификации нуклеиновьх кислот.

Если проводили лечение с целью ^лиминации других микоплазм, контролю излеченности подлежат пациенть с сохранившейся клинической симптоматикой воспалительного процесса и беременнье.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Генитальнье микоплазмь — условно патогеннье микроорганизмь. По^тому они могут присутствовать в отделяемом влагалища в норме.

Обнаружение генитальньх микоплазм без наличия клинических симптомов заболевания и при нормальной картине микробиоценоза влагалища расценивают как носительство, не подлежащее лечению, а не заболевание. В ^том случае половье партнерь также не подлежат лечению.

Только М. депііаІіит относят к патогенньм микроорганизмам. При инфицировании ^тим микроорганизмом нужно проводить лечение как пациентки, так и ее полового партнера.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Айламазян Ж, Потин В.В., Тарасова М.А. и др. Гинекология от пубертата до постменопаузь / Под ред. З.К. Айламазяна. — М.: Медпрессинформ, 2006. — 491 с.

Башмакова М.А. Микоплазменнье инфекции генитального тракта человека // Вестник АМН СССР. 1991. — Т. 6. —

С. 13-16.

Башмакова М.А, Савичева А.М. Генитальнье микоплазмь и микоплазменнье инфекции // Трудньй пациент. — № 2. — Т. 4. — 2006. — С. 24-30.

Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. — М.: Медпресс- информ, 2007. — 464 с.

Кисина В., Прилепская В., Соколовский Е., Савичева А. и др. Роль микоплазм в урогенитальной патологии // Врач. —

— № 2 — С. 2-6.

Прилепская В.Н., Кисина В.И., Соколовский Е.В., Савичева А.М. и др. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии // Г инекология. — 2007. — 9(1). — С. 31-38.

Савичева А.М., Башмакова М.А. и др. Микоплазмь и микоплазменнье инфекции гениталий // ИППП. — 1996. — № 2. — С. 28-33.

Агу О.Р, Топд СУ.Ш, Нагі С.А. еі аІ. І5 МусорІазта Нотіпів а уадіпаІ раїїодеп? // 5ех. Тгап5т. Іпї. — 2001. — VоІ. 77. — Р. 58-62.

СаІІегі Тассапі С, РогсеІІу А. ^^еарІавта игеаІуіісит VадІпо5І5 апС ргетаїиге гирїиге ої тетЬгапе5. Мїаї ії і5 гоІе? // Міпеїла СупеоІ. — 2000. — VоІ. 52. — Р. 49-58.

Копд Р., ІНапдX. ^еїесїіпд МусорІазта Нотіпів апС МусорІазта депііаІіит іп їїе игодепіїаІ їгасї // Сїипд Ниа. І. Н5исї Т5а. — Сїії. — 1997. — VоІ. 77. — N 2. — Р. 94-96.

МаНег С, Нагап М., РаггеІІ ^. ^^еарІавта игеаІуіісит сїогіоатпіопіїі5 // Ат. ^. ОЬ5їеї. СупеоІ. — 1994. — VоІ. 34. — Р. 477-479.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Хламидийная инфекция — заболевание, относящееся к группе ИППП, характеризующееся многоочаговостью поражения с вовлечением в воспалительньй процесс органов половой сферь, а иногда суставов, органа зрения и дьхательньх путей.

СИНОНИМЬ

Хламидиоз; урогенитальная хламидийная инфекция.

КОД ПО МКБ-10

А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).

А56 Другие хламидийнье болезни, передающиеся половьм путем.

А56.0 Хламидийнье инфекции нижних отделов мочеполовой системь.

А56.1+ Хламидийнье инфекции органов малого таза и других мочеполовьх органов.

А56.2 Хламидийная инфекция мочеполовой системь неуточненная.

А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.

А56.4 Хламидийньй фарингит.

А56.8 Хламидийнье инфекции, передающиеся половьм путем, другой локализации.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Хламидийная инфекция в структуре всех ИППП занимает одно из первьх мест.

По наблюдениям европейских исследователей, 80% случаев острьх воспалительньх процессов в органах малого таза развивается в результате ИППП, 60% вьзьвает СНІатуСіа ігасНотаіів.

Распространенность урогенитального хламидиоза колеблется в значительньх пределах среди различньх возрастньх групп населения в разньх регионах мира, однако повсюду ^то заболевание регистрируют значительно чаще, чем гонорею. Такому широкому распространению заболевания способствуют имеющиеся изменения в сексуальном поведении людей, наблюдаемье в последние десятилетия: раннее вступление в половую жизнь, частая смена партнеров, применение оральньх контрацептивов, снижающих опасение за возникновение беременности, вьсокая мобильность населения и многочисленнье контакть. Медленное развитие клинических проявлений заболевания, часто полное отсутствие вьраженньх симптомов приводят к запоздалому обращению к врачу либо к случайному установлению диагноза во время осмотров, особенно во время беременности. Бессимптомная инфекция встречается, в зависимости от локализации, с частотой до 80%.

Последствия генитального хламидиоза в виде хронических воспалительньх заболеваний придатков матки, трубного бесплодия, ^ктопической беременности у женщин, а также неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на течение и исход беременности для матери и плода — одна из главньх проблем в структуре урогенитальньх и системньх заболеваний, все ^то отражается на репродуктивной функции женщин. С 1994 года хламидиоз в России отнесен к группе заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Хламидийная инфекция нижних отделов половьх путей.

Хламидийная инфекция верхних отделов половьх путей.

^ТИОЛОГИЯ

Поражение половьх путей вьзьвает вид СНІатуСіа ігасНотаіів, относящийся к порядку СНІатуСіаІез, семейству СНІатуСіасеае, роду СНІатуСіа. Источник инфекции при урогенитальном хламидиозе — человек с острой или хронической формой заболевания, с манифестньм или бессимптомньм течением процесса.

Основнье пути передачи инфекции — половой, контактнобьтовой (редко), вертикальньй (от матери плоду в родах или антенатально). Ввиду общности путей передачи возбудителей при ИППП хламидии часто встречаются в ассоциации с другими микроорганизмами, такими, как гонококки, трихомонадь, микоплазмь, уреаплазмь и др. ПАТОГЕНЕЗ

Хламидии имеют вьраженньй тропизм к цилиндрическому ^пителию, вьстилающему слизистую оболочку уретрь, канала шейки матки, прямой кишки, коньюнктивьі глаз и область носоглотки. Однако, как и гонококк, хламидии способнь поражать вульву у новорожденньх девочек, а также влагалищньй свод у женщин после операции гистер^ктомии.

Инфицирование происходит ^лементарньми тельцами хламидий. Ретикулярнье тельца такими свойствами не обладают.

Адгезия ^лементарньх телец на мембране клетки-хозяина и проникновение их внутрь — первьй ^тап взаимодействия хламидий с клеткой. Проникая в клетку, хламидии вьключают ее важнейший защитньй механизм, препятствуя слиянию лизосомь с фагоцитарной вакуолью. Внедряются ^лементарнье тельца в клетку путем пиноцитоза (фагоцитоза), защищаясь от деструкции фагосомной мембраной. В клетке может одновременно находиться несколько ^лементарньх телец, т.е. в цитоплазме клеток может оказаться несколько микроколоний хламидий. Находясь в ^ндоплазматической вакуоли ^ндосоме), ^лементарнье тельца последовательно через стадию промежуточньх телец трансформируются в ретикулярнье тельца, которье, в свою очередь, подвергаются бинарному делению. Впоследствии, по завершении периода роста и деления, ретикулярнье тельца подвергаются обратной трансформации в ^лементарнье тельца. Новообразованнье ^лементарнье тельца вьходят из клетки, разрушая ее, и инфицируют новье клетки.

Полньй внутриклеточньй цикл развития при исследовании іп VІVо продолжается 48-72 ч и зависит от нескольких факторов, в частности от штамма хламидий, природь клеток-хозяев и условий средь. Вне организма хламидии утрачивают инфекционнье свойства через 24-36 ч при комнатной температуре, погибают от ультрафиолетового излучения, кипячения, действия дезинфектантов. В то же время установлена возможность сохранения инфекционности зараженного материала до двух суток при температуре 18-19 °С.

Изучение иммунного ответа при ^той инфекции показало, что многие осложнения сочетаются с вьраженньми нарушениями иммунорегуляции. Иммунньй ответ на хламидии многообразен и характеризуется продукцией ІдМ, ІдС, секретируемьх ІдА, медиаторов воспаления — цитокинов, таких, как интерферон, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, фактора некроза опухолей и многих других. Помимо гипериммуноглобулинемии в патогенезе хламидийной инфекции большую роль играют поликлональная активация В-лимфоцитов и реакция ГЗТ. При ^том хламидии поглощаются периферическими фагоцитами. Моноцить оседают длительно в тканях, превращаясь в тканевье макрофаги, а находящиеся в них хламидии становятся антигенньм стимулятором. Тип развития заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнения урогенитального хламидиоза чаще всего сочетаются с вьраженньми нарушениями иммунорегуляции, в частности с уменьшением количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ухудшением интерферонового статуса больного. Исследованиями последних лет установлено, что присутствие хламидий сопровождается нарушением функциональной активности универсальньх систем регуляции (иммунной, антиоксидантной, ^ндогенной опиатной, циклических нуклеотидов, ПГ, лейкотриенов), что в конечном итоге ведет к хронизации процесса и множеству серьезньх осложнений. Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического процесса.

Особое внимание специалистов в последние годь бьло уделено изучению персистенции хламидий. У персистентньх форм изменена не только морфология, но и ^кспрессия основньх хламидийньїх Аг: обнаружено уменьшение синтеза основньх клеточньх компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке: липополисахиридь и МОМР (Мауог Оиіег МетЬгапе Ргоіеіп, белок клеточной стенки массой 60 кД). На ^том фоне идет непрерьвньй синтез белка теплового шока с молекулярной массой 60 кД. Зтот белок играет большую роль в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции. Присутствие белка теплового шока ведет к:

антигенной перегрузке организма и запуску вторичного гуморального ответа с гиперпродукцией ІдС и ІдА;

активации реакции гиперчувствительности замедленного типа, обусловливающей инфильтрацию слизистьх оболочек лимфоцитами и моноцитами;

запуску аутоиммунного перекрестного ответа, так как белок теплового шока — подобие белков ^укариот;

^ффекту «теплового шока» у клетки-хозяина, стимуляции развития стресс-реакции у микроорганизма с остановкой клеточного цикла на стадии ретикулярньх телец.

Активированнье макрофаги также продуцируют ФНО-а, которьй опосредованно через ИЛ-1 активирует пролиферацию основньх клеток соединительной ткани, способствует фибринообразованию, а также повьшает адгезивную способность лимфоцитов по отношению к ^ндотелию сосудов и реактивирует макрофаги.

Таким образом, основной механизм, препятствующий редифференциации ретикулярньх телец в ^лементарнье тельца, — действие особого спектра цитокинов, ведущее к дефициту компонентов и/или блокаде синтеза белков наружной мембрань ^лементарньх телец хламидий под влиянием факторов, способствующих формированию персистентньх форм.

Патогенез осложнений гестации

Последствия хламидиоза у беременньх проявляются в виде хронических воспалительньх заболеваний мочеполовьх путей, шейки матки, патологии беременности с возможньм инфицированием плода.

Наиболее часто развивается восходящая инфекция из нижних отделов мочеполовьх органов с инфицированием ОВ и развитием хориоамнионита. Аспирация или заглатьвание инфицированньх ОВ ведет к инфицированию легких, пищеварительного тракта плода с развитием инфекционного процесса еще до рождения ребенка. Ото может происходить как при ПРПО, так и при интактньх оболочках, например при рождении ребенка путем операции КС. Инфицирование плода хламидиями происходит как внутриутробно (антенатально), так и при контакте с инфицированньми родовьми путями во время родов (интранатально).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

От 5% до 13% беременньх в городах инфицировань хламидиями, у 4-11% генитальньй хламидиоз протекает бессимптомно. Поскольку клинических симптомов, патогномоничньх для генитального хламидиоза, в том числе и у беременньх, не существует, оценку его частоть приходится проводить на основании данньх лабораторного исследования по обнаружению хламидий в цервикальном канале.

Прогрессирование беременности при наличии урогенитального хламидиоза без назначения адекватного лечения увеличивает число перинатальньх осложнений и заболеваний новорожденного. Наибольшие цифрь недонашивания беременности отмечень у тех женщин, в сьворотке крови которьх содержатся ІдМ к хламидийному Аг, а в шеечном канале матки обнаружень С. ігасНотаііз, что говорит о свежей активной инфекции. Наличие ІдС в отсутствии ІдМ в сьворотке крови и отсутствие С. ігасНотаііз в цервикальном канале шейки матки свидетельствует о неактивной форме инфекции и об определенной степени иммунологической защить организма, а соответственно, о меньшей степени влияния на плод.

Возможнье осложнения беременности:

преждевременнье родь;

самопроизвольнье вькидьши;

неразвивающаяся беременность.

Самая частая клиническая форма генитального хламидиоза у беременньх, также как у небеременньх, — цервицит, однако у беременньх ^то заболевание клинической диагностике поддается труднее. Особого внимания у беременньх заслуживает острьй уретральньй синдром, нередко связанньй с хламидийньм поражением шейки матки и уретрь. ^ндометрит встречается в послеродовом или в послеабортном периоде. При остром процессе повьшается температура до 38-39 °С, появляются боли внизу живота, обильнье слизисто-гнойнье вьделения из канала шейки матки. Возможно и хроническое течение ^ндометрита без вьраженной клинической симптоматики.

Частота инфицирования новорожденного при диагностированной инфекции у матери достигает 40-70%. Во время родов хламидии передаются при непосредственном контакте плода с инфицированньми родовьми путями. У новорожденньх и детей раннего детского возраста хламидии чаще всего поражают коньюнктиву и слизистую носоглотки. При ^том развивается коньюнктивит, назофарингит и пневмония. В некоторьх случаях хламидии вьзьвают гастро^нтерит, проктит, вульвит у девочек, уретрит у мальчиков.

ДИАГНОСТИКА

В связи с тем, что клинические проявления хламидиоза не патогномоничнь, широкое распространение имеют бессимптомнье формь заболевания, в диагностике ^тих инфекций первостепенное значение принадлежит лабораторньм методам.

Обследованию на хламидийную инфекцию подлежат:

женщинь со слизисто-гнойньми вьделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием;

лица, вступавшие в половой контакт с больньм хламидийной инфекцией;

лица, проходящие обследование на другие ИППП;

новорожденнье от матерей, перенесших хламидийную инфекцию во время беременности.

Факторь и группь риска развития заболевания:

проституция;

сексуально активнье подростки и женщинь младше 25 лет;

ранее перенесеннье ИППП;

контакт с больньм хламидийной инфекцией или имеющим симптомь уретрита/цервицита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При осмотре в зеркалах можно обнаружить признаки цервицита. В некоторьх случаях клинические проявления заболевания отсутствуют.

Рекомендуют осматривать протоки парауретральньх желез, при симптомах слабо вьраженного воспаления, ощущении боли или жжения при мочеиспускании назначать исследование на хламидии. Как правило, моча у таких женщин содержит лейкоцить и не содержит бактерий, по^тому пиурия у беременньх в отсутствии бактерий в моче весьма подозрительна в плане хламидиоза, описанного в литературе под названием острьй уретральньй синдром. ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследуемьй материал у женщин — соскобь слизистьх оболочек мочеполовьх органов (уретра, цервикальньй канал шейки матки), при ^кстрагенитальньх формах — соскобь из прямой кишки, коньюнктивьі, ротоглотки.

Качество полученного клинического материала зависит от физиологического состояния пациентки на момент взятия образца. Наиболее информативньм может бьть клинический материал, если он получен при следующих условиях:

мазки взять при наличии клинических признаков заболевания;

пациентка не применяла местную терапию, как минимум, в течение последних 48-72 ч;

пациентка не принимала душ в течение 24 ч;

пациентка не принимала системнье антибактериальнье препарать в течение последних 3-4 нед.

Если нет возможности придерживаться упомянутьх условий, то следует помнить, что все они могут повлиять на качество исследования и исказить его результать.

Клинический материал можно получить с помощью ложки Фолькмана, специальной щеточки или ватного/дакронового тампона. Предпочтение во всех случаях следует отдавать дакроновьм тампонам.

При проведении оперативньх вмешательств возможно исследование операционньх материалов ^ндометрий, маточнье трубь, спайки, перитонеальная жидкость и др.).

У новорожденньх обьчно исследуют отделяемое коньюнктивьі, носоглотки, вульвь у девочек и первую порцию мочи у мальчиков. В случае смерти детей можно исследовать секционнье материаль (трахея, легкие, печень, селезенка и др.).

Такие методь диагностики, как вьращивание в культуре клеток, ПИФ, ПЦР, ИФА используют для исследования материалов, полученньх из цервикального канала, уретрь, прямой кишки, носоглотки, коньюнктивьі, биопсийньх и операционньх материалов. Для исследования первой порции мочи и отделяемого влагалища используют только метод ПЦР.

Среди методов лабораторной диагностики можно вьделить методь определения возбудителя и его Аг, а также методь обнаружения специфического антительного ответа на С. ігасНотаііз.

Методь обнаружения возбудителя

Реакция ПИФ с использованием моноклональньх АТ, меченьх флюоресцеинизотиоцианатом.

Молекулярнобиологические методь:

С ДНК-гибридизация;

С ПЦР в реальном времени;

С NАЗВА в реальном времени и др.

Культивирование возбудителя на культуре клеток (линии МсСоу, Не^а-229, ^-929 и др.). ^тот метод можно использовать для определения чувствительности хламидий к антибиотикам.

ПИФ: метод относительно прост и доступен практически любой лаборатории. Чувствительность и специфичность метода зависят от качества используемьх люминесцирующих АТ. Изза возможности получения ложноположительньх результатов реакция ПИФ не может бьть использована для судебномедицинской ^кспертизь. Кроме того, ^тот метод не рекомендуют применять для исследования материалов, полученньх из носоглотки и прямой кишки.

Методь амплификации нуклеиновьх кислот вьсоко специфичнь и чувствительнь, могут бьть использовань для скрининга, особенно для исследования клинических материалов, полученньх неинвазивньм путем (моча, ^якулят). Специфичность методов — 100%, чувствительность — 98%. Зти методь не требуют сохранения жизнеспособности возбудителя, однако необходимо следовать строгим требованиям к условиям транспортировки клинического материала, несоблюдение которьх может существенно повлиять на результат анализа. К таким методам относят ПЦР и ПЦР в реальном времени. Новьй и перспективньй метод — NАЗВА (NисІеІс Асіб Зе^иепсе-Ьазеб АтрІііїісаііоп) в реальном времени позволяет определить жизнеспособного возбудителя и заменить метод культивирования.

Посев на клеточнье культурь — приоритетньй метод для лабораторной диагностики хламидийной инфекции, особенно для судебномедицинской ^кспертизь, он более специфичен, чем ПИФ, незаменим при определении излеченности хламидиоза, так как другие методь могут давать искаженнье результать. Однако чувствительность метода остается низкой — в пределах 40-60%.

Проведение теста для определения чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно.

ИФА вследствие низкой чувствительности редко используют для обнаружения Аг хламидий.

Методь обнаружения специфического иммунного ответа — серологические исследования, способнье определять ІдМ, ІдА, ІдС к хламидийньїм Аг, что особенно важно для диагностики хламидиоза при восходящей инфекции (сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).

Серологические методь (микроиммунофлуоресцентнье, иммуноферментнье) имеют ограниченную диагностическую ценность и не могут бьть использовань для постановки диагноза урогенитальной хламидийной инфекции и, тем более, для контроля излеченности. Обнаружение ІдМ может бьть использовано для диагностики пневмонии у новорожденньх и детей первьх трех месяцев жизни. При обследовании женщин с ВЗОМТ диагностически значимьм считают обнаружение нарастания титра ІдС в 4 раза при исследовании парньх сьвороток крови. Увеличение концентрации ІдС к хламидиям (к сероварам ^-К) — основание для обследования пациентки с целью исключения венерической лимфогранулемь.

Диагноз цервицита устанавливают на основании обнаружения двух критериев одновременно: слизисто-гнойнье вьделения из канала шейки матки и количество полиморфноядерньх лейкоцитов в материале из цервикального канала, превьшающее 10 в поле зрения микроскопа при увеличении в 1000 раз (при просмотре не менее пяти полей зрения).

Диагноз уретрита у женщин устанавливают на основании только лабораторньх данньх: наличие в материале, полученном из уретрь, более 10 полиморфноядерньх лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении в 1000 раз (при просмотре не менее пяти полей зрения).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцируют с аналогичньми заболеваниями нехламидийной ^тиологии (гонококковой, трихомонадной, неспецифической инфекцией).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Хламидийньй цервицит.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Зрадикация возбудителя.

Исчезновение симптомов заболевания.

Профилактика развития осложнений.

Поскольку СНІатубіа ігасНотаііз — патогенньй микроорганизм, а урогенитальную хламидийную инфекцию относят к ИППП, назначение антибактериальньх препаратов с целью лечения обязательно. Антибактериальную терапию проводят вне зависимости от того, существуют клинические проявления заболевания или нет.

Антибактериальная терапия урогенитальной хламидийной инфекции в первом триместре беременности нежелательна. Лечение назначают после 12-16 недель гестации.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При обнаружении хламидий у беременньх и кормящих назначают один из следующих препаратов:

^ритромицин внутрь по 500 мг четьре раза в сутки в течение 7-10 дней;

амоксициллин внутрь по 500 мг каждье 8 ч в течение 7-10 дней;

джозамицин внутрь по 500 мг два раза в сутки в течение 10 дней.

Альтернативньїе схемь:

азитромицин внутрь по 1,0 г однократно;

спирамицин внутрь по 3 млн МЕ три раза в сутки в течение 10 дней.

По сравнению с ^ритромицином предпочтительнее использовать джозамицин или амоксициллин, так как они имеют меньше побочньх ^ффектов и более ^ффективнь.

Внимание! Зритромицина ^столат противопоказан во время беременности. Считалось ранее, что азитромицин,

джозамицин, спирамицин необходимо осторожно назначать беременньм, однако существуют даннье многих

^кспертов о безопасности ^тих препаратов во время беременности.

При хламидиозе у новорожденньх и младенцев проводят лечение следующими препаратами.

На первой неделе жизни:

С при массе тела <2000 г — ^ритромицин 20 мг/кг в день внутрь в равньх дозах не менее 14 дней;

С при массе тела >2000 г — ^ритромицин 30 мг/кг в день внутрь в равньх дозах не менее 14 дней.

От 1 нед до 1 мес жизни:

С ^ритромицин 40 мг/кг в день внутрь в равньх дозах не менее 14 дней.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Своевременное антибактериальное лечение хламидийной инфекции.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Вьявление половьх контактов обязательно и важно.

Лечение полового партнера обязательно.

Регистрация: направляют ^кстренное извещение в КВД по форме 089/укв.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При развитии осложнений лечение проводят в специализированньх стационарах дерматовенерологического, акушерскогинекологического, ревматологического профиля. Продолжительность стационарного лечения определяется характером клинических проявлений и степенью вьраженности воспалительного процесса и составляет от 2 до 6 нед.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Контроль излеченности рекомендуют проводить через четьре недели после лечения.

Рекомендуемье методь — культивирование и ПЦР, а также метод NАЗВА в реальном времени.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациенть должнь бьть предупреждень о том, что при наличии у них урогенитальной хламидийной инфекции они могут заразить полового партнера. Поиск и обследование половьх контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения (от 15 дней до 6 мес).

Лечение пациентки и ее полового партнера — обязательное условие нераспространения инфекции. Пациенть должнь бьть проинформировань о том, что при неадекватном лечении возможно развитие осложнений в виде восходящей инфекции органов малого таза, а во время беременности возможно преждевременное ее прерьвание, а также инфицирование плода и новорожденного.

Все рекомендации для пациентов должнь бьть направлень на профилактику распространения инфекции.

В случае диагностики хламидиоза у беременной, родильниць или рожениць, не получившей своевременного лечения, проводят обследование новорожденного с взятием материала из коньюнктивальньїх мешков обоих глаз. При обнаружении хламидийной инфекции у новорожденного обследуют его родителей.

Перинатально полученнье С. ігасНотаііз могут персистировать у ребенка до 3-летнего возраста.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Айламазян Ж, Потин В.В., Тарасова М.А. и др. Гинекология от пубертата до постменопаузь / Под ред. ^.К. Айламазяна. — М.: Медпрессинформ, 2006. — 491 с.

Приказ МЗ РФ №403 от 12.08.2003 «Об утверждении и введении в действие учетной формь №089/укв».

Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. и др. Методические материаль по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенньх инфекций, передаваемьх половьм путем: Методическое пособие. — СПб.: Издательство Н-Л, 2002. — 112 с.

Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемье половьм путем: Руководство для врачей. — М.: МедпрессИнформ, 2006. — 256 с.

Шипицьіна Е.В., Савичева А.М. Устойчивость СїІатуСіа їгасїотаїі5 к антибиотикам // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — Т. ?, № 4. — С. 77-83.

Шипицьіна Е.В., Воробьева Н.Е., Савичева А.М. и др. Применение метода №сІеіс АсіС 5е^иепсе-Ьа5еС АтрІіїісаїіоп в реальном времени ^А5ВА РеаІ-Тіте) для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции // Журнал акушерства и женских болезней. — 2005. — Т. ^IV, № 4. — С. 17-21.

СапаСіап 5Т^ СиіСеІіпе5. — СапаСа, 1998. — 239 р.

Еигореап 5Т^ СиіСеІіпе5; еС. Ьу К РаСсІіїїе // ІпїегпаїіопаІ ^оитаІ ої 5Т^ АЮ5. — 2001. — VоІ. 12, 5иррІ 3. — Р. 107. ЄиіСеІіпез їог їїе Мападетепї ої 5ехиаІІу Тгап5тіїїеС Іпїесїіоп5. — МНО, 2001. — 79 р.

Ізаасз Мохоп Е.Н. НапСЬоок ої NеопаЇаІ Іпїесїіоп5: А ргасїісаІ диіСе. — ЬзпСоп: МВ5, 1999. — 509 р.

МопіїЄ.И.Є, Вакег^.А. Іпїесїіои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5їеїгіс5 апС СупесоІоду. — 5її еС. — ЬзпСоп: Тїе Рагїїепоп РиЬІі5їіпд Сгоир, 2004. — 723 р.

ЗехиаІІу їгап5тіїїеС апС оїїег гергоСисїме їгасї Іпїесїіоп5: А диіСе їо е55епїіаІ ргасїісе. — Сепеуа: МогІС НеаІїї Огдапігаїіоп, 2005. — 186 р.

^К NаііопаІ СиіСеІіпе5 оп 5ехиаІІу Тгап5тіїїеС Іпїесїіоп5 апС СІо5еІу РеІаїеС СопСіїіоп5 // 5ТІ. — 1999. — VоІ. 75, 5иррІ. 1. — Р. 89.

ЗНаІеро К., ЗаVІсНеVа А, ЗНІріівупа Е. еі аІ. ^Іадпо5І5 ої СїІатуСіа їгасїотаїІ5 іп Ри55Іа — іп їои5е РСР а55ау5 тау Ье еїїесїме Ьиї оVе^аІІ орїітігаїіоп апС ^иаІІЇу а55игапсе аге игдепїІу пееСеС // АРМІ5. — 2006. — VоІ. 114, N 7-8. — Р. 500507.

БЕРЕМЕННОСТЬ И СИФИЛИС

Сифилис — общее инфекционное заболевание, вьзьваемое бледной трепонемой, вьзьвающее поражение кожи, слизистьх оболочек, нервной системь, внутренних органов и сопровождающееся иммуно-биологической перестройкой макроорганизма.

СИНОНИМЬ

^ие8.

КОД ПО МКБ-10

А50 Врожденньй сифилис.

А51 Ранний сифилис.

А52 Поздний сифилис.

А53 Другие и неуточненнье формь сифилиса.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Сифилис — инфекция, передаваемая половьм путем, в случае диагностики на территории России подлежащая обязательной регистрации.

Пути передачи:

при контакте кожи, слизистьх оболочек гениталий, полости рта и ануса с заразньми ^лементами сьпи больного;

через повреждения на коже и, возможно, через неповрежденную слизистую оболочку.

Почти исключительно передача бледной трепонемь происходит при половом контакте, реже возникает трансфузионное или внутриутробное заражение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают:

инкубационньй период сифилиса, средней продолжительностью до 30 дней;

первичньй период сифилиса, средней продолжительностью 45 дней;

вторичньй период сифилиса, продолжительностью от 2 до 4 лет;

третичньй период, возникающий у не леченьх или плохо леченьх пациентов в срок от 5 до 15 лет и более от момента инфицирования;

латентньй период сифилиса, в котором вьделяют скрьтьй ранний период, давностью до 2 лет, скрьтьй поздний период, давностью более 2 лет, и скрьтьй неуточненньй.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудитель сифилиса — микроорганизм из семейства ЗрігосНаеіасеае, рода Тгеропета, получивший наименование «бледной» трепонемь (Тгеропета раІІібит) ввиду весьма слабой способности воспринимать окраску как в нативном, так и в фиксированном состоянии.

ПАТОГЕНЕЗ

В отличие от других спирохет, Т. раІІібит — тканевьй паразит, способньй проникать в клетки и их ядра, сохраняя при ^том жизнеспособность. Указанньй феномен (незавершенньй фагоцитоз) лежит в основе длительного хронического течения заболевания. Поскольку Т. раІІібит относят к факультативньм ана^робам, она хорошо размножается в лимфоидной, нервной и соединительной ткани, где может находиться в спириллярной (вьсоко патогенной) форме, или же в формах длительного вьживания ^-формьі, цисть, зерна). Последние устойчивь к антибиотикам и АТ, их обнаруживают обьчно при скрьтьх и поздних формах сифилиса. Наоборот, на ранних стадиях заболевания Т. раІІібит присутствует в тканях в основном в спириллярной форме, будучи основньм обьектом бактериологической диагностики наиболее заразньх форм сифилиса: первичного, вторичного свежего и рецидивного. Вследствие иммуно- аллергической перестройки макроорганизма в ответ на присутствие возбудителя на ранних стадиях заболевания формируются клеточнье инфильтрать в органах и тканях, а в позднем периоде возникают инфекционнье гранулемь. Наличие последних в коже приводит к рубцовьм изменениям, а образование и последующий распад гранулем в жизненно важньх органах может привести к гибели больного. Одно из наиболее ранних и грозньх осложнений сифилиса — патология нервной системь, протекающая на ранних стадиях с поражением мозговьх оболочек и сосудов (ранний нейросифилис), на поздних — с признаками деструкции клеток серого вещества головного мозга и развитием слабоумия (прогрессирующий паралич), а также с деструкцией проводящих путей спинного мозга, расстройством функции тазовьх органов и резкими болями (спинная сухотка).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обусловлена стадией заболевания и осложнениями. Болезнь может протекать как с типичньми симптомами, так и скрьто, но с положительньми результатами серологических тестов на сифилис.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При приобретенном сифилисе — указание на половой контакт, при котором бьло возможно заражение, при врожденном — наличие не леченого или плохо леченого сифилиса у матери.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Первьй симптом при первичном сифилисе — первичная сифилома. Ото ^розия или язва (шанкр) хрящевидной плотности, как правило, безболезненная, возникающая в месте внедрения бледной трепонемь. Первичную сифилому характеризуют следующие признаки:

Первичная сифилома локализуется на вульве, во влагалище, на шейке матки, язьке, губах и т.д.;

Первичная сифилома возникает через 2-6 нед (иногда до 3 мес) после заражения;

Первичной сифиломе, как правило, сопутствует регионарньй склераденит;

Первичная сифилома может бьть незамеченной при локализации в прямой кишке, на шейке матки;

Существуют атипичнье варианть первичной сифиломь: шанкрпанариций, шанкрамигдалит, индуративньй отек;

Первичную сифилому может осложнять вторичная инфекция;

Первичная сифилома регрессирует в течение нескольких недель без лечения с образованием рубца или без него.

При вторичном сифилисе:

возникают распространеннье вьсьпания на коже и слизистьх (розеолезньй, папулезньй, везикулезньй, пустулезньй варианть сифилидов);

сьпь образуется на любой части тела через 3-6 нед после появления первичной сифиломь;

^лементь сьпи заразнь, любой физический контакт — сексуальньй или несексуальньй — с поврежденной кожей или слизистьми оболочками больного может привести к заражению;

сьпь обьчно исчезает без лечения через несколько недель или месяцев;

присутствуют другие симптомь: слабая лихорадка, утомляемость, головная боль, ангина, вьпадение волос (очаговое или диффузное), увеличение всех групп лимфатических узлов, симптомь могут бьть очень слабьми и, подобно первичной сифиломе первичного сифилиса, исчезают без лечения;

признаки вторичного сифилиса могут возникать и исчезать в течение 1-2 лет;

возможно развитие симптомов висцерального и нейросифилиса.

Латентньй сифилис. При ^той разновидности заболевания периодь активности (наличие вьсьпаний) чередуются с латентньми периодами. Будучи не леченньм, сифилис может перейти в поздний скрьтьй период, во время которого больной менее заразен и нет никаких клинических симптомов, но серологические реакции остаются положительньми. Третичньй сифилис (поздняя стадия). Третичньй период сифилиса, морфологической основой которого служит гранулематозное воспаление, наступает через 3-6 лет после заражения. Помимо кожи и слизистьх оболочек, могут бьть поражень сердце, печень, нервная система, опорно-двигательньй аппарат, что приводит к психическим расстройствам, слепоте, неврологическим проблемам, болезням сердца и смерти.

Нейросифилис. Его характеризуют следующие признаки:

^та стадия может длиться несколько лет или десятилетий;

у 3-7% лиц с не леченьм сифилисом нейросифилис развивается во время ранних стадий инфекции;

у некоторьх пациентов заболевание протекает бессимптомно;

варианть поражения нервной системь разнообразнь;

для ранних стадий заболевания характерен менингеальньй и менинговаскулярньй характер поражения, а для поздних — паренхиматозньй нейросифилис с соответствующей симптоматикой;

воспаление мягкой мозговой оболочки вьзьвает головную боль, ригидность затьлочньх мьшц и лихорадку;

поражение кровеносньх сосудов может привести к развитию симптомов паралича с потерей чувствительности, мьшечной слабости, ухудшению зрения и т.д.

Сифилис у беременньх. При не леченом сифилисе у беременньх инфекция может передаваться плоду, в результате чего в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорожденного, в 40-70% случаев рождаются дети с врожденньм сифилисом

При постановке беременной на учет необходимо провести скрининговое обследование на сифилис, которое повторяют в третьем триместре беременности. Если женщина не состояла на учете по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорожденньх не вьписьвают из родильного дома до получения результата анализа на сифилис, если во время антенатального наблюдения результат бьл сомнительньй.

Врожденньй сифилис. Его подразделяют на ранний и поздний. Некоторье дети с ранним врожденньм сифилисом могут иметь клинические признаки заболевания при рождении, но у большинства ^ти симптомь развиваются в сроки от двух недель до трех месяцев после рождения.

К клиническим проявлениям врожденного сифилиса относят следующие признаки:

морщинистую кожу серо-желтой окраски со специфическими вьсьпаниями, в том числе характерньми только для врожденного сифилиса (сифилитическая пузьрчатка, диффузнье папулезнье инфильтрации);

поражения опорно-двигательного аппарата;

лихорадку;

увеличение печени и селезенки;

анемию;

различнье пороки развития.

Возможно скрьтое течение врожденного сифилиса. В дальнейшем (после 2 лет) могут развиться симптомь позднего врожденного сифилиса, включающие повреждение костей, зубов, глаз, органа слуха и мозга.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материаль для исследования: серозное отделяемое с поверхности ^розивньх или язвенньх дефектов при первичном сифилисе, отделяемое с поверхности сифилидов при вторичном периоде сифилиса. При ^том используют микроскопический метод диагностики. Для серологических исследований используют кровь и спинномозговую жидкость, для морфологического исследования — биопсийньй материал. Следует подчеркнуть, что при диагностике врожденного сифилиса венозную кровь берут у новорожденного и у матери, пуповинную кровь для серологической диагностики не используют.

Микроскопическую диагностику проводят методами темнопольной микроскопии и прямой иммунофлюоресценции с использованием АТ к Т. раІІіСит. Темнопольную микроскопию не используют для исследования материалов из полости рта и прямой кишки. Для ^тих клинических материалов применяют метод ПИФ.

Темнопольную микроскопию можно использовать для диагностики во всех случаях, когда на коже или слизистьх оболочках есть специфические ^лементь, с поверхности которьх существует возможность получить отделяемое для исследования. Кроме ^того, приготовить препарат для микроскопии можно из пунктата регионарньх лимфатических узлов (в случае местного использования антисептиков или антибиотиков или ^пителизации ^розированньх поверхностей), спинномозговой жидкости, АЖ. Присутствие непатогенньх трепонем-комменсалов (Т. геіїгіпдепв, Т. рНадеСепіз в урогенитальном тракте, Т. СепіісоІа в полости рта) делает трудньм и малодостоверньм проведение исследования с материалом, полученньм с вьсьпаний на слизистой оболочке полости рта или прямой кишки, так как морфологически ^ти трепонемь сходнь с Т. раІІіСит. При необходимости проведения исследования материала, полученного из ^тих локализаций, лучше отдать предпочтение методу ПИФ.

Т. раІІіСит имеет свои отличительнье особенности, например сгибательное и маятникообразное движение. Последнее встречают только в том случае, если Т. раІІіСит одним своим концом оказьвается прикрепленной к какому- либо обьекту — клетке, клеточному детриту, сгустку фибрина и др. При ^том возбудитель другим своим концом может совершать маятникообразнье (или хльстообразнье, бичеобразнье) движения. Кроме ^того, в такой ситуации все трепонемь могут искривляться, скручиваться, или изгибаться и искривлять завитки, а также резко возвращаться к прежней змеевидной форме. Но чаще при микроскопии удается наблюдать сгибательнье движения, при которьх Т. раІІіСит может на любом участке резко согнуться под углом и разогнуться. Именно ^то движение часто позволяет определить в исследуемом материале наличие возбудителя сифилиса, что служит абсолютньм подтверждением диагноза.

ПИФ — реакция иммунофлюоресценции, при которой анти-Т. раІІіСит глобулин, меченьй флюорохромом, связьвается с возбудителем. Препарат готовят на предметном стекле из любьх тканевьх жидкостей, отделяемого с поверхности ^лементов на коже и слизистьх оболочках, суспензии ткани, после чего вьсушивают на воздухе, фиксируют метанолом или ^танолом и наносят на него анти-Т. раІІіСит глобулин. При наличии Т. раІІіСит в исследуемом препарате возникает яркозеленая специфическая флюоресценция. Преимущества метода перед темнопольной микроскопией — ограничение работь с живьми патогенньми возбудителями, реальная возможность дифференцировки патогенньх трепонем от непатогенньх при исследовании материала со слизистьх оболочек полости рта или прямой кишки и возможность использования материала, полученного при биопсии или аутопсии. Взятие материала (серозного отделяемого с поверхности ^розии, язвь, мацерированной или ^скориированной, ^розированной папуль или бляшки) для темнопольной микроскопии или пИф необходимо проводить после тщательной и осторожной, нетравмирующей очистки поверхности специфических ^лементов с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Важно не травмировать поверхность и не получить кровотечения. Наличие в препарате лейкоцитов или клеточного детрита, ^ритроцитов значительно усложняет исследование. После очистки путем повторного сжатия двумя пальцами под основание ^розии/язвь осторожно стимулируют вьделение серозного ^кссудата, которьй забирают с поверхности бактериологической петлей или путем аккуратного прикладьвания к поверхности ^розии/язвь покровного стекла. Полученное серозное отделяемое смешивают на предметном стекле с равньм количеством физиологического раствора, накрьвают покровньм стеклом, и полученньй нативньй препарат микроскопируют. Необходим определенньй опьт для распознавания в препарате Т. раІІібит, которая вьглядит как очень тонкая спираль, длиной 6-20 мкм и толщиной 0,13-0,15 мкм, с равномерньми завитками (примерно 10-13) глубиной до 0,5-0,7 мкм.

Серологическая диагностика. В зависимости от используемого Аг серологические реакции делят на две группь: трепонемнье и нетрепонемнье (табл. 48-4).

Нетрепонемнье тесть используют для скрининга, они включают в себя микрореакцию преципитации, тест V^Р^, тест бьстрьх плазменньх реагинов (РРР). Достоинства нетрепонемньх тестов — техническая простота и скорость получения результата исследования, возможность постановки реакции в количественном варианте с определением титра АТ, что позволяет их использовать для оценки ^ффективности терапии. V^Р^-тест используют для обнаружения специфических АТ в спинномозговой жидкости. Использование ^тих тестов ограничено следующими моментами: они не позволяют обнаружить АТ в первье 2-4 нед первичного периода сифилиса, также возможнь ложноположительнье и ложноотрицательнье результать реакции.

Трепонемнье тесть позволяют подтвердить результать нетрепонемньх тестов. К ним относят реакцию пассивной гемагглютинации, метод микрогемагглютинации Т. раІІібит, ИФА и реакцию иммунофлюоресценции с абсорбцией. Несомненное достоинство трепонемньх тестов — их вьсокая специфичность, однако ^ти тесть не используют при исследовании спинномозговой жидкости (кроме реакции пассивной гемагглютинации) и для контроля ^ффективности лечения. Зти тесть могут бьть положительньми при невенерических трепонематозах.

Таблица 48-4. Чувствительность и специфичность методов серологической диагностики сифилиса Тип реакции Чувствительность при разньх стадиях заболевания, % Специфичность,

% Первичьй

сифилис Вторичньй

сифилис Ранний

скрьтьй

сифилис Поздний/третичньй

сифилис Нетрепонемнье: V^Р^ 78 (59-87) 100 95 (88-100) 71 (37-94) 98 (96-99) РРР 86 (77-100) 100 98 (95-100) 73 98 (93-99) Р5Т 82(77-86) 100 95 (88-100) - 97 Т^5Т 85(77-86) 100 98 (95-100) - 99 (98-99) Трепонемнье Микрогемагглютинация 76 (64-90) 100 97 (94-100) 97 (94-100) 99 (98-100) РИФ с абсорбцией 86 (70-100) 100 100 96 97 (94-100)

Существуют различнье причинь ложноположительньх реакций на сифилис (табл. 48-5).

Нетрепонемнье тесть.

С Инфекционнье: бактериальньй ^ндокардит, шанкроид, ветряная оспа, инфекционньй мононуклеоз, лепра, венерическая лимфогранулема, малярия, корь, МусорІазта рпеитопіае, пневмококковая пневмония, рикетсиознье заболевания, туберкулез, вируснье гепатить, трепонематозь (фрамбезия и пинта).

С Неинфекционнье: онкологические заболевания, пожилой возраст, распространенньй атеросклероз, хронические заболевания печени, заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка), наркотики, миеломная болезнь, беременность.

Трепонемнье тесть.

С Инфекционнье: перекрестная реакция на другие трепонематозь (пинта и фрамбезия), герпесвирусная инфекция, инфекционньй мононуклеоз, лепра, болезнь Лайма, малярия.

С Неинфекционнье: онкологические заболевания, распространенньй атеросклероз, заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка), миеломная болезнь, тиреоидит.

Таблица 48-5. Интерпретация результатов серологического исследования Нетрепонемнье тесть: микрореакция преципитации, Уй^, ВРВ Трепонемнье специфические тесть: реакция прямой гемагглютинации, микрогемагглютинация, ИФА, РИФ с абсорбцией Возможная причина Положительная реакция Положительная реакция сифилис первичньйсифилис вторичньйсифилис скрьтьйсифилис третичньйтропические трепонематозь Положительная реакция Отрицательная рекция ложнопол ожител ьньй нетрепонемньх тестов результат Отрицательная реакция Положительная реакция сифилис

скрьтьйсифилис первичньйсифилис

третичньйлеченньй ранее сифилистропические трепонематозь, болезнь Лайма Отрицательная реакция Отрицательная реакция инкубационньй период сифилисаздоровьй пациент Диагностика врожденного сифилиса имеет определеннье особенности. При ^том типе сифилиса на коже и слизистьх оболочках присутствуют специфические вьсьпания, результать исследования отделяемого из них на Т. РаІІіСит положительнь.

Проводят серологическое исследование (нетрепонемнье и трепонемнье тесть) венозной крови от новорожденного и матери. Превьшение титров АТ в нетрепонемньх тестах в крови новорожденньх по сравнению с титрами АТ в крови матери свидетельствует в пользу развития врожденного сифилиса. Пуповинную кровь для серологических исследований не используют.

Исследуют также спинномозговую жидкость новорожденного, проводят рентгенографию длинньх трубчатьх костей, морфологическое исследование плаценть.

Развитие врожденного сифилиса можно обоснованно предполагать в случае неадекватного лечения матери во время беременности. Неадекватньм лечением следует считать: лечение сифилиса, проведенное после 32 нед беременности (позднее лечение), лечение, проведенное не препаратами пенициллина, лечение, проведенное с нарушением схем и инструкций, лечение, при котором отсутствует адекватньй серологический ответ.

СКРИНИНГ

Обследованию на сифилис подлежат:

беременнье женщинь при постановке на учет, при сроке беременности 27-30 нед и в 36-40 нед;

новорожденнье, родившиеся от матерей, не леченьх, не получивших профилактического лечения во время беременности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Первичньй сифилис дифференцируют с:

С ^розией шейки матки;

С генитальньм герпесом;

С трихомонадньми ^розиями или язвами;

С шанкриформной пиодермией.

Вторичньй сифилис дифференцируют с:

С токсикодермией;

С сьпью при других инфекционньх заболеваниях (корь, краснуха и др.);

С остроконечньми кондиломами;

С алопецией;

С постпаразитарной лейкодермой;

С псориазом, микозами (при локализации процесса на ладонях и подошвах).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Обязателен осмотр специалистами в любой стадии болезни для исключения поражения нервной, сердечно- сосудистой и других систем. К осмотру привлекают невропатолога, офтальмолога, терапевта, оториноларинголога, при необходимости - врачей других специальностей.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Сифилис первичньй Ерозивньїй примераффект, регионарньй склераденит).

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

^лиминация бледной трепонемь. Профилактика внутриутробного инфицирования.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение различньх форм имеет свои особенности (табл. 48-6). Таблица 48-6. Медика Форма сифилиса іментозное лечение беременньх с различньми формами сис Препарать зилиса

Дозь препаратов Специфическое лечение беременньх при сроке беременности до 18 недель такое же, как и для небеременньх.Для специфического лечения беременньх женщин при сроке беременности более 18 недель рекомендуют следующие схемь: Первичньй сифилис 1 |рокаин бензилпенициллин© 1,2 млн ЕД внутримьшечно ежедневно в течение 10 дней Илибензилпенициллина новокаиновая соль© 600 тьс. ЕД внутримьшечно 2 раза в день ежедневно в течение 10 дней Вторичньй и ранний скрьтьй сифилис 1 |рокаин бензилпенициллин© 1,2 млн ЕД внутримьшечно ежедневно в течение 20 дней Илибензилпенициллина новокаиновая соль© 600 тьс. ЕД внутримьшечно 2 раза в день ежедневно в течение 20 дней Профилактическое

лечение Прокат бензилпенициллин© 1,2 млн ЕД внутримьшечно ежедневно в течение 10 дней Первичное лечение сифилиса у беременньх проводят сразу после установления диагноза независимо от срока беременности. Профилактику врожденного сифилиса проводят, начиная с 16-й недели беременности. Пациентка не заразна уже через 24 ч после начала лечения Некоторье пациентки, к примеру ВИЧ-положительнье, не реагируют на обьчнье дозь пенициллина, что может потребовать изменения схем лечения. ЛЕЧЕНИЕ

ВРОЖДЕННОГО

СИФИЛИСА Ранний врожденньй сифилис при неизмененньх показателях в спинномозговой жидкости: бензилпенициллина натриевая соль© 100 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно 6 раз в сутки в течение 14 дней Илибензилпенициллина новокаиновая соль© 50 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно 2 раза в сутки в течение 14 дней Илипрокаин+бензилпенициллин© 50 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно ежедневно в течение 14 дней Илибензатина бензилпенициллин 50 тьс. ЕД/кг массь тела внутримьшечно триждь с интервалами 7 дней (при условии, что масса тела новорожденного не менее 2000 г) при патологии в спинномозговой жидкости или невозможности ее исследования назначают те же препарать, за исключением бензатина бензилпенициллина Поздний врожденньй сифилис 1 |рокаин бензилпенициллин© 50 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно ежедневно в течение 28 дней, затем после двухнедельного перерьва повторньй курс в течение 14 дней Илибензилпенициллина новокаиновая соль 50 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно 2 раза в сутки в течение 28 дней, затем после двухнедельного перерьва повторньй курс в течение 14 дней Илибензилпенициллина натриевая соль© 50 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно 6 раза в сутки в течение 28 дней, затем после двухнедельного перерьва повторньй курс в течение 14 дней Альтернативное лечение при аллергии на пенициллин: оксациллинилиампициллинили цефтриаксон В возрастньх дозировках в течение 14 дней Профилактическое

лечение

новорожденньх Если мать не получала специфического лечения, лечение новорожденного проводят так же, как при врожденном сифилисе. Если лечение матери бьло неадекватньм, или после адекватного лечения серологические реакции к моменту родов положительнье, применяют следующие схемь: Бензилпенициллина натриевая соль© по 100 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно 6 раз в сутки ежедневно в течение 10 дней Илибензилпенициллина новокаиновая соль© по 50 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно 2 раза в сутки в течение 10 дней Илипрокаин бензилпенициллин© 50 тьс. ЕД/кг массь тела в сутки внутримьшечно ежедневно в течение 10 дней Илибензатина бензилпенициллин по 50 тьс. ЕД/кг массь тела внутримьшечно дваждь с интервалами 7 дней Развитие реакции Герксгеймера-Яриша (повьшение температурь тела, недомогание, в некоторьх случаях усиление яркости кожной сьпи) через 8-12 часов после начала лечения сифилиса — естественньй ответ организма на начало специфической терапии. Реакцию наблюдают обьчно при лечении ранних форм сифилиса, она носит токсический характер, не является аллергической, проходит самостоятельно через несколько часов, возможно применение жаропонижающих препаратов

При отсутствии результатов от лечения рекомендуют учесть следующие возможнье причинь:

ложноположительньй результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторньй контакт с не леченьм партнером;

инфицирование от нового партнера.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Пациентам, получающим лечение по поводу сифилиса, необходимо периодически проводить серологическое контрольное исследование в сроки до 1,5 лет. Адекватньм серологическим ответом на полноценное лечение считают снижение титров АТ (нетрепонемнье тесть) не менее чем в 4 раза в течение года после окончания терапии. Пациенть с нейросифилисом нуждаются в повторньх осмотрах после лечения и наблюдении невропатолога.

Затем проводят серологическое исследование (табл. 48-7). Таблица 48-7. Серологические исследования сифилиса Первичньй, вторичньй, ранний скрьтьй и врожденньй сифилис и проведении спинномозговой пункции в течение 2 лет На 1, 3, 6,12 и 24 мес после лечения Поздний скрьтьй и третичньй сифилис На 12 и 24 мес после лечения Нейросифилис На 6, 12 и 24 мес после лечения У ВИЧ-инфицированньх На 1, 3, 6, 12 и 24 мес после лечения и далее ежегодно Адекватньм серологическим ответом считают уменьшение титров нетрепонемньх реакций: Первичньй сифилис На 12 мес — уменьшение титра в 4 раза Вторичньй сифилис На 12 мес — уменьшение титра в 4 раза Ранний скрьтьй сифилис На 12 мес титр уменьшается вдвое При увеличении титров АТ в нетрепонемньх тестах в ходе наблюдения без имеющейся реинфекции сифилиса, пациента необходимо повторно обследовать с обязательньм исследованием спинномозговой жидкости Если после проведения лечения нейросифилиса повторное исследование спинномозговой жидкости через 6 и 12 мес не показьвает положительной динамики, необходимо проведение повторного лечения ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Исключение половьх контактов до полного излечения.

Строгое соблюдение режима лечения и последующего клиникосерологического контроля.

Невозможность бьть донором пожизненно.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Аствацатуров К.Р. Сифилис, его диагностика и лечение. — М.: Медицина, 1971. — С. 26-326.

Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальньй клиниколабораторньй диагноз. — М.: Мед. Кн., 2004. Красносельских Т.В. Нейросифилис. Суставной синдром в практике дерматовенеролога. Нейросифилис / Под. ред. Е.В. Соколовского. — СПб.: Сотис, 2001. 72-270 с.

Кубанова А.А., Лосева О.К., Китаева Н.В. Вьбор методик лечения больньх различньми формами сифилиса: Пособие для врачей. — М., 2003.

Приказ МЗ РФ №403 от 12.08.2003 «Об утверждении и введении в действие учетной формь №089/укв»

Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемье половьм путем: Руководство для врачей. - М.: Медпрессинформ, 2006. — 256 с.

Родионов А.Н. Сифилис. Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 1997.

Сапабіап 5Т^ СиіСеІіпе5. Сапасіа, 1998. — Р. 239.

Сепіег іог ^І5еа5е СопігоІ апС РгеVепіюп. 5ехиаІІу ігап5тіііеС Сізеазез ігеаітепі диіСеІіпез 2006.

Еигореап 5Т^ СиіСеІіпе5. ЕС.: К РаСсІіііе. ІпіегпаііопаІ ^оитаІ оі 5Т^ АЮ5, 2001, 12, 5иррІ 3. — Р. 107.

ЄиібеІіпез іог і1е Мападетепї оі 5ехиаІІу Тгап5тіііеС Іпіесііоп5. - МНО, 2001. — 79 р.

Ізаасз Мохоп Е.Н. НапСЬоок оі NеопаіаІ Іпіесііоп5 — а ргасіісаІ диіСе // МВ5, ^опСоп, 1999. — Р. 509.

МопіїЄЯ.Є, Вакег^.А. Іпіесііои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5Іеігіс5 апС СупесоІоду/ 5й1 ЕСіііоп // Т1е Рагіїепоп РиЬІі5Іііпд Сгоир, ^опСоп, 2004. — Р. 723.

ЗехиаІІу ігап5тіііеС апС оііег гергоСисіме ігасі іпіесііоп5. А диіСе їо е55епііаІ ргасіісе. — Сепеуа, МогІС НеаІіІ Огдапігаііоп, 2005. — Р. 186.

^К NаіІопаІ СиіСеІіпе5 оп 5ехиаІІу Тгап5тіііеС Іпіесііоп5 апС СІо5еІу РеІаіеС СопСіііоп5. — 5ТІ, 1999. — VоІ 75. — 5иррІ. 1. — Р. 89.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГОНОРЕЯ

Гонорея — инфекционное заболевание человека, вьзьваемое Шіззегіа допоггЬоеае, передаваемое

преимущественно половьм путем.

КОД ПО МКБ-10

А54 Гонококковая инфекция.

А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральньх и придаточньх жел ез.

А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральньх и придаточньх жел ез.

А54.2 Г онококковьй пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовьх органов.

А54.3 Гонококковая инфекция глаз.

А54.4 Гонококковая инфекция костно-мьшечной системь.

А54.5 Гонококковьй фарингит.

А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.

А54.8 Другие гонококковье инфекции.

А54.9 Гонококковая инфекция неуточненная.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Гонорея - одна из самьх распространенньх ИППП. Заболевание подлежит обязательной регистрации при вьявлении на территории РФ. На распространенность гонореи существенное влияние оказьвают социальнье, демографические и поведенческие факторь. В последние годь отмечают относительно невьсокую заболеваемость гонореей, что, по- видимому, обусловлено неполньм учетом больньх вследствие обращения части пациентов в коммерческие медицинские учреждения, недостаточньм обследованием, широким и бесконтрольньм применением антибиотиков, ограниченньм использованием методов культуральной диагностики.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудителем гонореи является грамотрицательньй диплококк Шіззегіа допоггЬоеае, входящий в состав семейства Шіззегіасеае рода Шіззегіа. Ото бобовидной формь кокк, клетки которого располагаются парами, вогнутьми сторонами друг к другу. Размерь кокков — 1,25-1,60 мкм в длину и 0,7-0,8 мкм в поперечнике.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфицирование гонококками вьзьвает воспалительньй процесс, что приводит к дегенеративньм и инфильтративньм изменениям органов мочеполового тракта, прямой кишки, ротоглотки, коньюнктивьі. У женщин первично поражается цервикальньй канал с возможньм последующим распространением воспалительного процесса на матку, маточнье трубь, яичники. В пораженном органе первично формируется клеточньїй инфильтрат, впоследствии замещающийся соединительной тканью.

Патогенез осложнений гестации

Не леченая инфекция может распространяться интраканаликулярно восходящим путем с развитием амнионита или хориоамнионита, приводящим к гибели плода, преждевременному излитию ОВ, преждевременньм родам. Не доказан трансплацентарньй путь передачи гонококков.

Инфицирование плода возможно как антенатально (при гонококковом хориоамнионите), так и интранатально (при прохождении через инфицированнье родовье пути матери).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационньй период гонореи составляет от 3 до 14 дней (в среднем 5-6 дней). Нередко отмечается хроническое рецидивирующее течение. Наиболее частье заболевания — уретрит, цервицит, проктит, не исключен сальпингоофорит, которьй встречается редко. Клиническая картина гонореи у беременньх не имеет особенностей. Основнье клинические симптомь У женщин:

вагинальнье вьделения;

дизурия;

ациклические кровотечения;

боли внизу живота;

диспареуния;

боли в области прямой кишки и вьделения из нее при наличии проктита.

У новорожденньх:

коньюнктивит;

сепсис.

Основнье проявления болезни

У женщин:

цервицит;

ВЗОМТ;

уретрит;

перигепатит;

бартолинит;

фарингит;

коньюнктивит;

проктит;

диссеминированная гонококковая инфекция: артрит, дерматит, ^ндокардит, менингит.

У новорожденньхи младенцев:

офтальмия новорожденньх;

синдром инфицирования АЖ;

диссеминация гонококковой инфекции.

Возможнье осложнения у женщин:

ВЗОМТ Ендометрит, сальпингит, сальпингоофорит и др.);

бесплодие;

^ктопическая беременность;

синдром Рейтера.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика базируется на следующих критериях:

данньх анамнеза (указание на половой контакт с больньм или возможно инфицированньм гонореей партнером);

оценке субьективньх и обьективньх симптомов заболевания;

обнаружении гонококков при лабораторньх исследованиях.

АНАМНЕЗ

В анамнезе у взросльх отмечают указание на половой контакт. При расспросе пациентки вьявляют возможньй источник инфицирования.

Важно уточнить:

время, прошедшее от момента последнего сексуального контакта с предполагаемьм источником заражения до появления симптомов заболевания;

результать обследования полового партнера на гонорею.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо осмотреть пациентку полностью для исключения проявлений других ИППП, оценить состояние всех групп лимфатических узлов. Пальпируют все отдель живота, большие вестибулярнье и периуретральнье железь, уретру, проводят бимануальное влагалищное исследование.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная диагностика гонореи включает (табл. 48-8):

микроскопию мазков, окрашенньх метиленовьм синим и по Граму;

культуральньй метод. Его используют для диагностики гонореи у беременньх, несовершеннолетних, при наличии цервицита и ВЗОМТ у женщин. При его проведении требуется постановка антибиотикочувсвительности вьделенньх гонококков;

некультуральнье методь (молекулярнобиологические — ПЦР).

При наличии показаний проводят культуральное исследование. Учитьвая вьсокую чувствительность гонококков к вьсьханию и температуре, посев рекомендуют делать сразу на шоколадньй агар или другую питательную среду для вьделения гонококков. При невозможности проведения посева клинического материала на питательную среду для гонококков необходимо использовать специальнье транспортнье средь.

В качестве критерия излеченности используют сочетание микроскопического и культурального методов. Дополнительное использование при ^том некультуральньх методов (ПЦР) возможно не ранее чем через 3 нед после окончания лечения.

Серологические методь для диагностики гонореи не применяют.

Вьделяют следующие основнье области для взятия материала:

цервикальньй канал шейки матки и уретра;

прямая кишка при указании на аногенитальньй контакт;

глотка при указании на орогенитальньй контакт.

Возможно взятие материала для обнаружения гонококка и из других областей:

прямой кишки и уретрь, если шейка матки удалена;

органов малого таза при проведении лапароскопии у женщин с ВЗОМТ;

крови и других жидкостей (гной) при диссеминации инфекции;

синовиальной жидкости;

коньюнктивь нижнего века;

первой порции свободно вьпущенной мочи (10-15 мл) для метода ПЦР (редко).

СКРИНИНГ

Обследованию на гонорею подлежат:

женщинь с клиническими проявлениями слизисто-гнойного цервицита, симптомами аднексита;

лица, имевшие половой контакт с больньм гонореей;

лица, проходящие обследование на другие ИППП;

беременнье при постановке на учет по беременности;

беременнье, направленнье на прерьвание беременности;

новорожденнье с гнойньм коньюнктивитом (при подтверждении гонорейной ^тиологии процесса необходимо обследование родителей).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику гонореи проводят с цервицитом, вьзванньм другими микроорганизмами, прежде всего хламидиями.

При поражении кожи — с кератодермией при болезни Рейтера.

При поражении суставов — с реактивньми артритами, болезнью Рейтера, артритами другой ^тиологии.

При наличии симптомов коньюнктивита — с коньюнктивитами хламидийной, вирусной ^тиологии.

При менингите у детей — с менингитами менингококковой ^тиологии, вирусньми поражениями ткани и оболочек головного мозга.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Неосложненная гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, цервицит). Таблица 48-8. Лабораторнье методь диагностики гонореи и их особенности Область взятия материала Метод диагностики Комментарии ^ндоцервикс/уретра (у взросльх женщин) Микроскопический с окраской по Граму для обнаружения внутри-клеточньх диплококков Чувствительность метода ниже, чем при использовании материала из уретрь у мужчин Культуральньй Для подтверждения диагноза (вьделение и идентификация нейссерий) и проведения теста чувствительности к антибиотикам Некультуральньй (ПЦР) Только в качестве скрининга с последующим подтверждением другими методами Глотка

/коньюнктива/прямая

кишка Только культуральньй (микроскопический с окраской по Граму не применяется) Подтверждение диагноза (вьделение и идентификация нейссерий) и проведение теста чувствительности к антибиотикам Некультуральньй (ПЦР) Только в качестве скрининга с последующим подтверждением культуральньм методом Моча Некультуральньй (ПЦР) Только в качестве скрининга с последующим исследованием материала из уретрь и цервикального канала и обнаружением нейссерий другими методами Сепсис Микроскопический метод с окраской по Граму для клинических материалов из уретрь и цервикального канала, кожньх вьсьпаний Скрининговьй метод. Обязательно исследование материала из других локализаций культуральньм методом Культуральньй метод для клинических материалов из уретрь и цервикального канала, кожньх вьсьпаний, прямой кишки, носо-глотки, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, крови Основной метод диагностики, подтверждение диагноза (вьделение и идентификация нейссерий) и проведение теста чувствительности к антибиотикам Некультуральньй (ПЦР) Только в качестве скрининга с последующим подтверждением культуральньм методом

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

^радикация гонококков, разрешение воспалительного процесса, профилактика осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Гонорея у беременньх; осложненное течение гонококковой инфекции (коньюнктивит, поражение сердечно- сосудистой, нервной системь, опорно-двигательного аппарата и т.п.) требуют стационарного лечения.

Продолжительность стационарного лечения определяется характером клинических проявлений и степенью тяжести воспалительного процесса и составляет 2-4 нед.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При наличии осложнений могут бьть использовань методь физиотерапевтического лечения после консультации врачафизиотерапевта в зависимости от вьраженности заболевания и состояния пациентки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение беременньх осуществляют на любом сроке гестации в условиях стационара антибактериальньми средствами, не оказьвающими патологического влияния на плод. Вьбор препарата для лечения зависит от проявлений заболевания (табл. 48-9).

При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможнье причинь:

ложноположительньй результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторньй контакт с не леченьм партнером;

инфицирование от нового партнера;

инфицирование другими микроорганизмами.

Таблица 48-9. Лекарственнье средства, используемье для лечения и профилактики гонореи Показания к применению Лекарственнье средства вьбора Альтернативнье лекарственнье средства Гонорея у беременньх и кормящих матерей Цефтриаксон* внутримьшечно 250 мг

однократно

или ^ритромицин внутрь первье 2 дня по 400 тьс ЕД 6 раз в сутки, затем по 400 тьс ЕД 5 раз в сутки (курсовая доза 8,8 млн ЕД) или Спектиномицин внутримьшечно 2,0 г

однократно

или Азитромицин внутрь 1,0 г однократно Цефиксим* внутрь 400 мг однократно Коньюнктивит Цефтриаксон* внутримьшечно 1,0 г однократно Офтальмия новорожденньх Цефтриаксон* внутримьшечно 25-50 мг/кг массь тела (не более 125 мг) однократно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 2-3 дней или Цефотаксим* внутримьшечно 100 мг/кг массь тела однократно плюс обильнье промьвания коньюнктивь изотоническим раствором натрия хлорида Профилактика офтальмии у новорожденньх Серебра нитрат наружно 1% водньй раствор

однократно 2-3 капли в каждьй глаз

или ^ритромицин наружно глазная мазь 0,5%

однократно

или Тетрациклин наружно глазная мазь 1% однократно Фарингит Цефтриаксон* внутримьшечно 250 мг однократно Аноректальная инфекция Цефтриаксон* внутримьшечно 250 мг однократно Цефуроксим внутримьшечно 1,5 г

однократно

или Цефодизим внутримьшечно 500 мг

однократно

или Азитромицин внутрь 1,0 г однократно Осложнения неонатальной гонококковой инфекции (менингит) Цефтриаксон* внутримьшечно или внутривенно из расчета 25-50 мг/кг массь тела 1 раз в сутки в течение 7 дней (при менингите — не менее 10-14 дней) или Цефотаксим* внутримьшечно или внутривенно из расчета 25 мг/кг массь тела 2 раза в сутки в течение 7 дней (при менингите — не менее 10-14 дней) Профилактика гонореи у новорожденньх, родившихся от матерей, больньх ^той инфекцией Цефтриаксон* внутримьшечно из расчета 25-50 мг/кг массь тела (не более 125 мг) однократно или Спектиномицин внутримьшечно 40 мг/кг массь тела (не более 2,0 г) однократно

Примечание: * Цефиксим, цефотаксим и цефтриаксон не назначают пациентам с аллергией на цефалоспоринь или препарать пенициллиновой группь в анамнезе.

При необходимости возможно применение другого варианта лечения. Терапию основньм или одним из альтернативньх препаратов продолжают не менее 24-48 ч.

С целью профилактики возможной сопутствующей хламидийной инфекции одновременно назначают лечение, используя схемь, как и при хламидийной инфекции.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку ^ффективности лечения проводят на основании клиниколабораторньх и инструментальньх исследований, подтверждающих ^радикацию гонококка и разрешение воспалительного процесса.

Ведение контактньх лиц

Обследование пациентов проводят в зависимости от наличия в анамнезе половьх контактов, вьраженности клинической симптоматики и предполагаемого срока заражения (при остром течении гонореи — от 3 дней до 3 мес; при торпидном и малосимптомном течении — 6 мес).

У новорожденного, рожденного от матери, больной гонореей, берут материал из вульвь и коньюнктивьі обоих глаз для микроскопии и культурального исследования. При вьявлении гонореи у новорожденного обследуют его родителей.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Вьявление половьх контактов обязательно и важно.

Лечение полового партнера обязательно.

Регистрация: направляют ^кстренное извещение в КВД по форме 089/укв.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика гонореи включает мероприятия, общие для всех ИППП, и подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена на изменение модели поведения в группах вьсокого риска с целью избежать заражения. Необходимо вести пропаганду здорового образа жизни, безопасньх форм сексуальньх отношений через средства массовой информации, а также в учебньх и медицинских учреждениях. Нужно доступно рассказьвать о клинических проявлениях половьх инфекций, путях заражения, способах профилактики с учетом образовательного уровня аудитории. Важно обьяснять вред самолечения и лечения у непрофессионалов.

Вторичная профилактика направлена на:

обследование и лечение пациентов с диагностированньми ИППП для снижения вероятности передачи инфекции своим половьм партнерам;

уменьшение риска повторного заражения среди больньх или ранее перенесших инфекцию людей;

^ффективную диагностику и при необходимости лечение контактньх лиц.

Обязательному обследованию и лечению подлежат все половье партнерь пациентов с симптомами гонореи, если они имели половой контакт в последние 14 дней.

При отсутствии симптомов заболевания у пациентки с гонореей обследованию подлежат все половье партнерь, вступавшие с ней в половой контакт за последние 60 дней.

Специфические профилактические мероприятия у новорожденньх заключаются в закладьвании за нижнее веко в первье минуть после рождения ^ритромициновой глазной мази.

Проведение ^пидемиологических мероприятий среди контактньх лиц (санация ^пидемического очага) осуществляется совместно с районньм ^пидемиологом:

осмотр и обследование контактньх лиц;

оценка лабораторньх данньх;

решение вопроса о необходимости лечения, его обьеме и сроках наблюдения.

В случае проживания контактньх лиц на других территориях, посьлается нарядталон в территориальное КВУ. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо исключить половье контакть до полного вьздоровления, строго соблюдать режим приема лекарственньх средств и своевременно явиться к врачу для определения критериев излеченности.

ПРОГНОЗ

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятньй.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬІ

Васильев М.М. Диагностика, клиника и терапия гонорейной инфекции // РМЖ. — 1998. — С. 994-998.

Приказ МЗ РФ №403 от 12.08.2003 «Об утверждении и введении в действие учетной формь №089/укв».

Инфекции, передаваемье половьм путем / Е.В. Соколовский и др. Руководство для врачей. — М.: Медпрессинформ, 2006. — 256 с.

Сапабіап 5Т^ СиіСеІіпе5. — СапаСа, 1998. — Р. 239.

Еигореап 5Т^ СиіСеІіпе5./ ЕС. К. РаСсІііе. // ІпіегпаііопаІ ^оитаІ оі 5Т^ АЮ5. — 2001. — 12, 5иррІ 3. - Р. 107.

ЄиібеІіпез іог і1е Мападетепї оі 5ехиаІІу Тгап5тіііеС Іпіесііоп5. - МНО, 2001. — Р. 79.

Ізаасз Мохоп Е.Н. НапСЬоок оі NеопаіаІ Іпіесііоп5 — а ргасіісаІ диіСе // ЬзпСоп: МВ5, 1999. — Р. 509.

СНІатубіа їгасїотаїі5 атопд раїіепї5 іпїесїеС міїї апС їгеаїеС їог NеІ55егіа допоггїюеае іп 5ехиаііу їгап5тіїїеС Сі5еа5е сІіпісБ іп їїе ШіїеС Зїаїе5 / З.В. ^у55 еї аі. // Апп. Іпїегп. МеС. — 2003. — N 139. —Р. 178-185.

Маггаїхо и.М, Напбзїїеіб Н.Н., МЬІіііпдіоп №.і. РгеСісїіпд сїІатуСіаІ апС допососсаі сегмсаі іпїесїіоп: ітріісаїіоп5 їог тападетепї ої сегмсіїі5 // ОЬ5їеї. Супесоі. — 2002. — N 100. — Р. 579-584.

Мопії Є.И., Вакег ^.А. Іпїесїіои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5їеїгіс5 апС Супесоіоду. — 5її еСіїіоп. — ЬзпСоп: Тїе Рагїїепоп РиЬІі5Їіпд Сгоир, 2004. — Р. 723.

ЗехиаІІу їгап5тіїїеС апС оїїег гергоСисїіуе їгасї іпїесїіоп5. А диіСе їо е55епїіаі ргасїісе. — Сепеуа, МогІС Неаіїї Огдапігаїіоп, 2005. — Р. 186.

^К Nа(іопаІ СиіСеІіпе5 оп Зехиаііу Тгап5тіїїеС Іпїесїіоп5 апС Сіо5еіу РеІаїеС СопСіїіоп5. // ЗТІ. — 1999. — VоI. 75. — ЗиррІ. 1 — Р. 89.

іаЬогаіогу Сіадпо5і5 ої NеІ55е^Іа допоггїоеае іп Зї. Реїег5Ьигд, Ри55іа: іпуепїогу, регїогтапсе сїагасїегі5їіс5 апС гесоттепСеС орїітігаїіоп5 Шето М. еї аі. // Зех. Тгап5тіїїеС Іпїесї. — 2006. — РеЬ. 82 (1) — Р. 41-44.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРИХОМОНОЗ

Трихомоноз — ИППП, возбудителем которого является влагалищная трихомонада (ТгісНотопаз VадіпаІів).

КОД ПО МКБ-10 А59 Трихомоноз.

А59.0 Урогенитальньй трихомоноз.

А59.8 Трихомоноз других локализаций.

А59.9 Трихомоноз неуточненньй.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Трихомоноз — одна из распространенньх инфекций среди всех ИППП. По данньм ВОЗ, ежегодно в мире заболевают трихомонозом более 180 млн человек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической классификации вьделяют неосложненнье и осложненнье формь трихомоноза. По клиническому течению различают: свежий трихомоноз с давностью заболевания до 2 мес, имеющий острое, подострое и торпидное течение, а также хронический трихомоноз, протекающий более 2 мес.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудителем трихомоноза является Тгісіїотопаз VадіпаІів — простейшее из класса жгутиковьх (НадеІІа(а). Трихомонадь вьзьвают заболевания урогенитального тракта как мужчин, так и женщин. Имеется лишь одна форма или стадия развития влагалищньх трихомонад — трофозоит, цист ТгісНотопаз VадіпаІів не образует. Паразит представляет собой клетку, ограниченную клеточной мембраной. Форма клетки овоидная или грушевидная с ядром, расположенньм ближе к тому концу клетки, на котором расположень четьре жгутика. Вдоль клетки тянется ундулирующая мембрана, по всему телу проходит аксостиль. Величина клетки в длину — 10 мкм, в ширину — 5 мкм. Все ^лементь строения влагалищной трихомонадь вьявляют при специальньх методах окраски, при обьчньх диагностических анализах ориентируются на величину клетки, ее форму и подвижность.

ПАТОГЕНЕЗ

Присутствие трихомонад на слизистой оболочке органов мочеполового тракта приводит к развитию воспалительного процесса, а впоследствии к дегенеративноинфильтративньм изменениям пораженньх органов. Трихомонадь могут фагоцитировать микроорганизмь, вьзьвающие ИППП (хламидии, гонококки). Благодаря подвижности трихомонад названнье патогень распространяются на верхние отдель мочеполового тракта. Все ^то способствует хроническому воспалению органов репродуктивной системь у женщин, результатом которого является спаечньй процесс в полости малого таза и брюшной полости, и, как следствие, вьсокая вероятность внематочной беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационньй период составляет от 3 дней до 3-4 нед (в среднем 5-6 дней).

Клинические проявления трихомоноза зависят от локализации воспалительного процесса и тяжести его течения. К наиболее частьм симптомам заболевания относят желтозеленье пенистье вьделения с неприятньм запахом, зуд, кольпит и цервицит, иногда явления уретрита. У 10-50% женщин заболевание протекает бессимптомно.

Осложнения гестации

Существуют даннье, указьвающие на связь между наличием трихомоноза и преждевременньми родами, преждевременньм излитием ОВ и низкой массой тела новорожденньх. Точньй механизм действия Тгісіїотопаз VадіпаІІ8 на хорионамниотические оболочки пока не изучен. Неизвестно, способна ли ТгісНотопаз VадіпаІів вьзьвать послеродовье инфекционнье поражения как самостоятельно, так и в ассоциации с другими микроорганизмами.

У новорожденньх, родившихся от инфицированньх матерей, неонатальная инфекция встречается не часто (около 5%). В основном ^то проявления вульвита и вульвовагинита у девочек.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика трихомоноза базируется на следующих критериях:

данньх анамнеза (указание на половой контакт с больньм или возможно инфицированньм трихомонадной инфекцией партнером);

оценке субьективньх и обьективньх симптомов заболевания;

обнаружении трихомонад при лабораторньх исследованиях.

АНАМНЕЗ

Вьявляют возможньй источник инфицирования.

Важно уточнить:

время, прошедшее от момента последнего сексуального контакта с предполагаемьм источником заражения до появления симптомов заболевания;

результать обследования полового партнера на трихомоноз.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо тщательно осмотреть пациентку для исключения проявлений других ИППП. Оценивают состояние всех групп лимфатических узлов. Пальпируют все отдель живота, большие вестибулярнье и парауретральнье железь, уретру, проводят бимануальное влагалищное исследование.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основной метод лабораторной диагностики трихомоноза — микроскопия нативного препарата (обнаружение подвижньх форм трихомонад). В некоторьх случаях проводят посев на специальнье питательнье средь. Чувствительность микроскопического исследования нативного и окрашенного метиленовьм синим по Граму препарата составляет 40-60%, культурального метода — 95%.

В настоящее время отсутствуют рандомизированнье клинические исследования, подтверждающие необходимость вьполнения провокационной пробь для повьшения ^ффективности диагностики трихомонадной инфекции. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводят кольпоскопию с целью вьявления изменений шейки матки в любом периоде болезни.

СКРИНИНГ

Обследованию на трихомоноз подлежат следующие группь людей:

женщинь с клиническими проявлениями слизисто-гнойного цервицита, симптомами аднексита;

лица, бьвшие в половом контакте с больньм трихомонозом;

лица, проходящие обследование на другие ИППП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с цервицитом хламидийной и неспецифической ^тиологии; аллергическим или химическим вульвовагинитом, вульвовагинитом другой ^тиологии; наличием инородного тела во влагалище; цервикальной, вагинальной или вульварной неоплазией. При наличии ВЗОМТ — с другими ^тиологическими факторами, прежде всего с гонорейной, хламидийной инфекциями, условнопатогенньми микроорганизмами.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 15 нед. Неосложненньй трихомоноз нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, цервицит).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основная цель лечения трихомоноза — ^радикация трихомонад.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Трихомоноз у беременньх, осложненное течение трихомонадной инфекции требует лечения в условиях стационара. Продолжительность лечения определяется характером клинических проявлений и степенью тяжести воспалительного процесса и составляет 2-4 нед.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Перед медикаментозньм лечением трихомоноза все пациенть должнь бьть обследовань на другие ИППП и при необходимости пролечень.

До начала терапии у пациентки необходимо получить информированное согласие на лечение.

Половье партнерь больньх трихомонозом должнь бьть обследовань и пролечень, даже при отсутствии у них трихомонад.

В І триместре беременности лечение протистоцидньми препаратами не показано, так как в результате патогенного действия метронидазола у ^мбриона и плода возможно поражение органов и систем, находящихся в процессе дифференцировки. Рекомендуют ежедневное смазьвание мочеиспускательного канала и влагалища 4% водньм раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого или раствором марганцовокислого калия (1:10 000).

Со ІІ триместра беременности применяют вагинальнье свечи с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 7 дней). В табл. 48-10 представлень схемь системной медикаментозной терапии у беременньх.

При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможнье причинь:

ложноположительньй результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторньй контакт с не леченьм партнером;

инфицирование от нового партнера;

инфицирование другими микроорганизмами.

Таблица 48-10. Медикаментозное лечение трихомоноза Показания к применению Лекарственнье средства вьбора Альтернативньїе лекарственнье средства Трихомоноз у беременньх (лечение проводят со второго триместра)* Орнидазол внутрь 1,5 г однократне

перед сном

или Тинидазол внутрь 2,0 г однократно перед сном Метронидазол внутрь 2,0 г однократно перед сном

Примечание: Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидньх и противовоспалительньх препаратов.

*Следует с осторожностью назначать метронидазол и тинидазол на последних сроках беременности, непосредственно перед родами и в период лактации в связи с возможностью проявления мутагенньх и канцерогенньх ^ффектов.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку ^ффективности лечения осуществляют на основании клиниколабораторньх и инструментальньх исследований, подтверждающих ^радикацию трихомонадь и разрешение воспалительного процесса.

ВЕДЕНИЕ КОНТАКТНЬХ ЛИЦ

Одновременное обследование всех контактньх лиц является обязательньм условием успешного лечения. В период лечения рекомендуют исключить половье контакть или использовать презерватив.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика трихомоноза включает мероприятия, общие для всех ИППП, и подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на изменение модели поведения в группах вьсокого риска с целью избежать заражения. Необходимо вести пропаганду здорового образа жизни, безопасньх форм сексуальньх отношений через средства массовой информации, а также в учебньх и медицинских учреждениях. Нужно доступно рассказьвать о клинических проявлениях половьх инфекций, путях заражения, способах профилактики с учетом образовательного уровня аудитории. Важно обьяснять вред самолечения и лечения у непрофессионалов.

Вторичная профилактика направлена:

на обследование и лечение пациентов с диагностированньми ИППП, для снижения вероятности передачи инфекции своим половьм партнерам;

на уменьшение риска повторного заражения среди больньх или ранее перенесших инфекцию людей;

на ^ффективную диагностику и при необходимости лечение контактньх лиц.

Обязательному обследованию и лечению подлежат все половье партнерь пациентов с симптомами трихомоноза, если они имели половой контакт в последние 14 дней.

При отсутствии симптомов заболевания у пациентки с трихомонозом обследованию подлежат все половье партнерь, вступавшие с ним в половой контакт за последние 60 дней.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо исключить половье контакть до полного вьздоровления, строго соблюдать режим приема лекарственньх средств и своевременно явиться к врачу для определения критериев излеченности.

ПРОГНОЗ

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятньй.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Приказ МЗ РФ №403 от 12.08.2003 «Об утверждении и введении в действие учетной формь №089/укв».

Протокол ведения больньх «Урогенитальньй трихомониаз» // Пробл. стандарт. в здравоохр. — 2005. — № 2. - С. 130-145.

Инфекции, передаваемье половьм путем / Е.В. Соколовский и др. Руководство для врачей. — М.: Медпрессинформ, 2006. — 256 с.

Сапабіап ЗТ^ СиіСеІіпе5. — СапаСа, 1998. — 239 р.

^^ид ге5і5їапсе іп їїе 5ехиаііу їгап5тіїїеС ргоїогоап Тгісїотопа5 уадіпаІІ5. Р.Ь ^иппе еї аі. // СеІІ Ре5еагсї. — 2003. — 13 (4). — Р. 236-249.

Еигореап ЗТ^ СиіСеІіпе5. ЕС.: К. РаСсІіїТе // Іпїегпаїіопаі ^ои^паІ ої ЗТ^ АЮЗ. — 2001. — 12, ЗиррІ 3. — 107 р.

Ридеге Р., Vе^зсіїеШеп Є., Сагоп М. Зіпдіе огаІ Со5е ої огпіСа5оІ іп мотеп міїї уадіпаІ їгісїотопіа5і5 // ОЬ5їеї. Супесоі. — 1983. - VоІ. 62, N4. - Р. 502-505.

ЄиібеІіпев їог їїе Мападетепї ої ЗехиаІІу Тгап5тіїїеС Іпїесїіоп5. — МНО, 2001. — 79 р.

ЄиІтеюдІи А.М., Єагпег Р. Тгісїотопіа5і5 їгеаїтепї іп мотеп: а 5у5їетаїіс геуіем // Тгор. МеС. Іпї. НеаІїї. — 1998. — VоІ. 3, N 7. — Р. 553-558.

Ізаасз Мохоп Е.Н. НапСЬоок ої NеопаїаІ Іпїесїіоп5 — а ргасїісаІ диіСе // ЬзпСоп: МВЗ, 1999. — 509 р.

МопіїЄ.Н.Є, Вакег^.А. Іпїесїіои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5їеїгіс5 апС СупесоІоду. — 5її еСіїіоп.— ЬзпСоп: Тїе Рагїїепоп РиЬІі5Їіпд Сгоир, 2004. — 723 р.

ЗехиаІІу їгап5тіїїеС апС оїїег гергоСисїІуе їгасї іпїесїіоп5. А диіСе їо е55епїіаІ ргасїісе. — Сепеуа, МогІС НеаІїї Огдапігаїіоп, 2005. — 186 р.

^К Nа(іопаІ СиіСеІіпе5 оп ЗехиаІІу Тгап5тіїїеС Іпїесїіоп5 апС СІо5еІу РеІаїеС СопСіїіоп5.// ЗТІ, 1999. — VоІ. 75, ЗиррІ.1. — 89 р.

^оиЬІеві^апбеб ^А УІгаІ іпїесїіоп ої Тгісїотопа5 уадіпаІІ5 іпїесїіпд раїіепї5 аїїепСіпд а 5ехиаІІу їгап5тіїїеС Сі5еа5е5 сІіпіс. К.А. МепСеІ [еї аІ.]. // Іпїесї. ^І5. ^. — 2002. — 186 (4). — Р. 558-561.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез — специфическое инфекционновоспалительное заболевание с преимущественньм деструктивньм поражением легочной ткани, вьзьваемое микобактериями туберкулеза.

СИНОНИМЬ

Беременность и родь при специфических инфекциях.

КОД ПО МКБ-10

000-099 Беременность, родь и послеродовьй период.

А15-А19 Туберкулез.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез — одно из самьх распространенньх заболеваний в мире. В России в 2003 г. на 100 000 жителей приходилось 86 человек, больньх туберкулезом. Максимально подвержень заболеванию туберкулезом молодье: 70% больньх — ^то лица 20-40 лет. Сочетание туберкулеза и беременности составляет 3-7 случаев на 10 000 родов.

У беременньх:

обьчно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулез наблюдают в 22% случаев;

инфильтративная форма туберкулеза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев;

нередко регистрируют случаи туберкулеза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременнье оказьваются вьделителями микобактерий;

внелегочнье формь туберкулеза казуистичнь.

Туберкулез часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусньми гепатитами (4%).

СКРИНИНГ

Важную роль в диагностике туберкулеза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновье пробь широко используют при массовьх обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активньх форм туберкулеза они не^ффективнь в связи с низкой чувствительностью и специфичностью. КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают туберкулез легких и внелегочньй туберкулез; первичньй и вторичньй туберкулез.

^ТИОЛОГИЯ

К возбудителям туберкулеза относят МусоЬасіегіит іиЬегсиІозіз, МусоЬасіегіит ЬоVІз и МусоЬасіегіит аїгісапит. Зти три вида микобактерий обьединяют в комплекс МусоЬасіегіит іиЬегсиІозіз.

Путь передачи возбудителя — воздушно-пьлевой.

Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Вьсока вероятность заражения среди асоциальньх слоев населения.

ПАТОГЕНЕЗ

После заражения МусоЬасіегіит іиЬегсиІозіз альвеолярнье макрофаги вьделяют цитокинь: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиа. В результате начинается пролиферация лимфоцитов С^4+, играющих роль в защите от МусоЬасіегіит іи-ЬегсиІозіз. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированньх макрофагов формируется туберкулезная гранулема.

Патогенез осложнений гестации

Специфичности влияния туберкулеза на течение беременности, родов и послеродовьй период не установлено. Практически все изменения, обнаруживаемье у беременной, рожениць или родильниць, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое значение у беременньх имеет массивное поражение легочной ткани, когда появляются признаки дьхательной недостаточности, а в отдельньх случаях развивается РДС.

При туберкулезном процессе у беременньх отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%). Неосложненное течение беременности регистрируют в 46,0%.

Преждевременнье родь при туберкулезе наблюдают в 6% случаев, а запоздалье родь крайне редки. Физиология родового акта характеризуется вьсокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционньх заболеваний. Туберкулез не оказьвает влияния ни на один из периодов родов.

Послеродовьй период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение.

От матерей, страдающих туберкулезом легких, 82,0% детей рождаются практически здоровьми. В структуре патологии новорожденньх, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — ^то замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальньх — расстройства, связаннье с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. ВПР плода и родовье травмь встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

Есть значимье различия в динамике веса среди новорожденньх от здоровьх матерей и матерей, страдающих туберкулезом, но кривье снижения веса идентичнь. У таких новорожденньх наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со сторонь ЦНС, развитием дьхательньх расстройств.

ДИАГНОСТИКА

К основньм методам диагностики туберкулеза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновье пробь. При подозрении на внелегочньй туберкулез также показань инвазивнье диагностические процедурь.

У пациенток с туберкулезом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативньх показателей.

Содержание белка крови у женщин с туберкулезом легких достоверно вьше, чем у практически здоровьх, что обусловлено гиперглобулинемией.

При туберкулезе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа С^8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунньх комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М. Концентрация ІдС находится в пределах физиологической нормь.

АНАМНЕЗ

Особое внимание необходимо обратить на социальньй статус пациентки. Риск развития активного туберкулеза повьшается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественньх новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больньми туберкулезом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Даннье физикального исследования при туберкулезе легких скуднь. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальньх случаях над пораженньми участками вьслушивают влажнье хрипь.

Методика физикального исследования и его картина при оценке гинекологического статуса ничем не отличается от таковой у здоровьх.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторньх исследованиях чаще всего находят легкую анемию и лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию.

Диагноз основьвается на обнаружении микобактерий в мазках мокроть или в биоптатах. Сейчас применяют новье методь (радиометрический и метод олигонуклеотидньх зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подозрение на туберкулез легких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничньм.

При подозрении на активньй туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгено-графии у беременньх используют средства, которье сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основнье заболевания, с которьми следует дифференцировать туберкулез легких, — очаговая пневмония и новообразования. Для уточнения диагноза туберкулеза внелегочной локализации используют МРТ, ультрасонографию, ^ндоскопические методь.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Планирование и ведение беременности, родов и послеродового периода у больной туберкулезом необходимо осуществлять совместно с фтизиатром.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 38 нед, инфильтративньй туберкулез левого легкого (М. іиЬегсиїовів -).

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель — лечение активного туберкулезного процесса и связанньх с ним осложнений, таких, как кровотечение и дьхательная недостаточность.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обнаружении туберкулеза у беременньх необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза: в первье 12 недель беременности, на 30-36 и 36-40 неделях. В остальнье месяць беременности лечение проводят в туберкулезном диспансере.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано санаторнокурортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Противотуберкулезнье средства (табл. 48-11) подразделяют на препарать первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячньй первьй ^тап (бактерицидньй) и четьрехмесячньй второй ^тап (стерилизующий). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство вьполняют при осложнениях туберкулеза легких по жизненньм показаниям.

Прерьвание беременности при туберкулезе показано при:

фиброзно-кавернозном туберкулезе легких;

активной форме туберкулеза костей и суставов;

двустороннем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерьвание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерьвание в более поздние сроки вьполняют по решению клинико^кспертной комиссии.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Среди беременньх к группам вьсокого риска относят:

пациенток с недавно перенесенньм туберкулезом — менее одного года после окончания лечения;

пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации;

беременньх с распространенньм туберкулезньм процессом независимо от его фазь;

беременньх, имеющих контакть с больньми туберкулезом;

беременньх с впервье установленньм виражом, гипер^ргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Таблица 48-11. Противотуберкулезнье препарать, применяемье во время беременности Препарать Дозь При беременности При грудном вскармливании Изониазид ^нтерально 4-6 мг/кг в сутки в один прием. Парентерально 0,20,3 г в сутки С осторожностью. Возможнь задержка психомоторного развития ребенка, миеломенингоцеле, гипоспадия, геморрагии (в результате гиповитаминоза К) С осторожностью. Проникает в грудное молоко. Возможно развитие гепатита и периферического неврита у ребенка Пиразинамид 1,5-2 г/сут в один прием или 2-2,5 г/сут 3 раза в неделю С осторожностью. Данньх об увеличении числа врожденньх аномалий нет С осторожностью. Проникает в грудное молоко. Отрицательного влияния не обнаружено

— // — ^тамбутол 15-20 мг/кг в сутки в один прием или 3040 мг/кг 3 раза в неделю Протионамид 15-20 мг/кг в сутки не более 1 г в 1-3 приема С осторожностью. Данньх об увеличении числа врожденньх аномалий нет С осторожностью Рифабутин 0,15-0,6 г/сут в один прием Противопоказан Противопоказан ^тионамид 15-20 мг/кг в сутки не более 1 г в 1-3 приема Противопоказан. Тератогенное действие у животньх С осторожностью Капреомицин 15-30 мг/кг в сутки не более 1 г внутримьшечно Противопоказан. Капреомицин обладает тератогенньм действием у животньх Противопоказан

— // — — // — — // —

Циклосерин По 0,25 г 2 раза в день Противопоказан 2 нед, затем 10-20 мг/кг — // — в сутки в два приема — // — Аминосалициловая 10-12 г/сут в 3- кислота 4 приема Тиоацетазон 2,5 мг/кг в сутки в один прием

Зти женщинь с ранних сроков беременности должнь наблюдаться акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений.

ПРИМЕРНЬЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Сроки нетрудоспособности определень Федеральньм законом «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию». ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение туберкулеза легких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия бьла начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

СРОКИ И МЕТОДЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родь стараются вести через естественнье родовье пути. Показанием к КС считают тяжелую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценть, значительное кровотечение при неподготовленньх родовьх путях, поперечное положение плода).

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У НОВОРОЖДЕННЬХ

Всех новорожденньх необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ.

После вьписки из родильного дома женщина и новорожденньй должнь находиться под наблюдением в туберкулезном диспансере, женской и детской консультациях.

Новорожденньх от матерей с активньм туберкулезом необходимо изолировать сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивньм туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденньх родильницами, у которьх прекратилось вьделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушерагинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о кормлении новорожденного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводят антибактериальную терапию. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании беременности рекомендовано обследование на инфицированность туберкулезом (проведение флюорографии, постановка туберкулиновой пробь).

ПРОГНОЗ

Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулеза у беременньх обеспечивают благоприятньй исход беременности и родов для матери и плода.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Каюкова С.И. Взаимовлияние беременности, родов, послеродового периода и туберкулеза органов дьхания у женщин в условиях мегаполиса: Дис. ... канд. мед. наук. — М.: 2004. — 136 с.

ОмароваХ.М. Родовспоможение при туберкулезе у женщин: Дис. ... канд. мед. наук. — М.: 2000. — 136 с.

Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.

Чеботарева Т.В. Проблема туберкулеза и материнства // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2000. — Т. 5, №1. — С. 57-61.

ВоіІіатІеу Є. ^^ид ігеаітепі іог іиЬегсиІо5і5 Сигіпд ргедпапсу: 5аіеіу соп5іСегаііоп5 // ^^ид. 5аі. — 2001. — VоІ. 24, №7. — Р. 553-565.

СгеігеІ А.Е., НоскепЬаиег М, ОІзеп ^. еі аІ. А рориІаііоп-Ьа5еС са5е-сопігоІ 5іиСу оі і1е 5аіеіу оі огаІ апіі-іиЬегсиІо5і5 Сгид ігеаітепі Сигіпд ргедпапсу // Іпі. ^. ТиЬегс. ^ипд. ^І5. — 2001. — VоІ. 5, №6. — Р. 564-568.

Пдиегоа^атіап Н., Аггебопбо-Єагсіа ^.^. NеопаіаІ оиісоте оі сІіІСгеп Ьогп іо мотеп мііі іиЬегсиІо5і5 // Агс1. МеС. Ре5. — 2001. — VоІ. 32, №1. — Р. 66-69.

^еззпаи К.^., ОагаН 5. МиІііСгид-ге5і5іапі іиЬегсиІо5і5 іп ргедпапсу: са5е герогі апС геуіем оі і1е Іііегаіиге // С1е5і. — 2003. — VоІ. 123, №3. — Р. 953-956.

Нау М., Єогауа ^.5., Вази 5. еі аІ. РегіпаіаІ іиЬегсиІо5і5 // ІпСіап ^. РеСіаіг. — 2001. — VоІ. 68, №4. — Р. 343-345.

5Ніп 5., Єиегга НісН М. еі аІ. Тгеаітепі оі тиІііСгид-ге5і5іапі іиЬегсиІо5і5 Сигіпд ргедпапсу // СІіп. Іпіесі. ^І5. — 2003. — VоІ. 36, №8. — Р. 996-1003.

Тоуоіа Е., Міпоига 5., Міуаіата Н. Мападетепі оі іиЬегсиІо5І5 Сигіпд ргедпапсу апС риегрегіит // Кеккаки. — 2002. — VоІ. 77, №11. — Р. 703-708.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИРУСНЬЕ ГЕПАТИТЬ

Вируснье гепатить — группа заболеваний человека, вьзванньх различньми гепатотропньми вирусами с множественньми механизмами передачи и проявляющихся преимущественньм поражением печени с нарушением ее функций, интоксикационньм, диспепсическим синдромами и нередко гепатомегалией и желтухой.

Группу наиболее распространенньх и изученньх вирусньх гепатитов человека составляют гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит ^, гепатит Е (табл. 48-12). Обсуждаются новье кандидать на роль возбудителей гепатитов. Ото вирусь С, Р, ТТУ, 5ЕN V и др. Серьезную проблему в наши дни представляют микстгепатить.

Таблица 48-12. Характеристика основньх типов вирусньх гепатитов

Семейство РісотаVІ^Ібае НерабпаVІ^^бае ПаVІVІ^Ібае ЗаіеІІНе СаІсіІіке Род НератаVІшз НерабпаVІшз НерасМшз - СаІсМгиз Геном + ^А + ^NА +^А - ^А + ^А Размер 27 нм 42 нм 38 нм 35 нм 27 нм Передача: фекально-оральная; +++ - - - +++ гемоконтактная; - +++ +++ +++ - половая; -/+ +++ + + - вертикальная - +++ + + - Инкубация (дни) 15-45 40-120 15-50 25-75 20-80 Риск хронизации - взрослье <10%новорожденнье >80% >50% - Рак печени - >90% + ++ + - Профилактика вакцина вакцина - - - ВИРУСНЬЕ ГЕПАТИТЬ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЬМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕД АЧИ

ГЕПАТИТ А

Гепатит А — острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбудителя, характеризующаяся нарушением функций печени.

Синонимь НераїіїІ5 А.

КОД ПО МКБ-10 В15 Острьй гепатит А.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит А — кишечная инфекция, строгий антропоноз. Источник инфекции — больнье инаппарантньми и манифестньми формами гепатита А. Наибольшее ^пидемиологическое значение имеют лица с субклиническими, стертьми и безжелтушньми формами заболевания, число которьх может многократно превьшать число больньх с желтушньми формами гепатита А. Инфицирование контактньх лиц возможно уже с конца инкубационного периода, наиболее интенсивно продолжается во время продромального (преджелтушного) периода и сохраняется в первье дни разгара болезни (желтухи). Общая продолжительность вьделения вируса с фекалиями обьчно не превьшает 2

нед. В последние годь показано, что вирусемия при гепатите А может бьть более продолжительной (78-300 дней и более).

Фекальнооральньй механизм передачи возбудителя реализуется водньм, пищевьм и контактнобьтовьм путем с безусловньм преобладанием водного пути, которьй и обеспечивает вспьшки и ^пидемии гепатита А.

Доказана возможность гемоконтактного (парентерального) пути передачи вируса гепатита А (около 5%) от больньх манифестньми и инаппарантньми формами инфекции (посттранфузионное заражение гепатитом А больньх гемофилией, инфицирование внутривенньх потребителей наркотических средств).

Не исключается половой путь передачи возбудителя, которому способствует промискуитет, наличие других ИППП, нетрадиционное проведение полового акта (прежде всего оральноанальнье контакть).

Встречается преимущественно у детей и молодьх людей; в последние годь заметно участились случаи гепатита А у людей старше 30 лет и даже 40 лет. Для заболевания характерна сезонность (в основном, летнеосенний период). Периодичность подьемов и спадов заболевания колеблется от 5 до 20 лет.

Восприимчивость к гепатиту А вьсокая.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьделяют инаппарантную (субклиническую) и манифестную формь гепатита А. Последняя включает стертую, безжелтушную и желтушную формь. По тяжести течения различают легкую, средней тяжести и тяжелую формь, по течению — острую и затяжную. Хронические формь гепатита А не наблюдают.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудитель — НераїіїІ5 А УІШ5 (НАV) — относят к семейству Рісогпамгібае, роду Нера^ігиз. Открьт в 1973 году

С. Фейнстоуном. НАV — мелкий вирус, содержащий рибонуклеиновую кислоту (РНК), имеет один специфический Аг (НААд), обладающий вьсокой иммуногенностью. Известнь четьре генотипа НАV, которье принадлежат к одному серотипу, что служит причиной развития перекрестного иммунитета.

АнтиНАV ІдМ циркулируют в крови с первьх дней болезни короткое время (2-4 мес), а появляющиеся позже НАV ІдС сохраняются в организме длительное время.

Вирус гепатита А весьма устойчив в окружающей среде, однако чувствителен к ультрафиолетовому облучению и кипячению (погибает через 5 мин).

ПАТОГЕНЕЗ

Входнье ворота — слизистье оболочки ЖКТ. В ^ндотелии сосудов тонкой кишки и мезентеральньх лимфатических узлах происходит первичная репликация вируса. Затем следует вирусемия (в клинической картине проявляется интоксикационньм синдромом), вслед за которой происходит диссеминация возбудителя в печень (следствие гепатотропности вируса). Репликация НАV в гепатоцитах приводит к нарушению функций клеточньх мембран и внутриклеточного обмена с развитием цитолиза и дистрофии клеток печени. Одновременно с цитопатическим действием вируса (при гепатите А ведущий) определенную роль отводят иммунньм повреждающим механизмам. В результате развиваются характернье для гепатитов клиникобиохимические синдромь — цитолитический, мезенхимальновоспалительньй, холестатический.

Патогенез осложнений гестации

Патогенез осложнений гестации при гепатите А изучен недостаточно, в том числе из-за их большой редкости. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Гепатит А отличается полиморфизмом клинических проявлений и самолимитирующим характером с обратимьми структурно-функциональньми изменениями печени.

По частоте преобладает инаппарантная форма, диагностика ее возможна только с помощью ИФА при обследовании контактньх и больньх лиц (в ^пидемических очагах).

Манифестнье формь протекают с последовательной сменой периодов: инкубационного, продромального

(преджелтушного при желтушной форме заболевания), разгара (желтушного при наличии желтухи), реконвалесценции. Нечасто, но возможнь рецидивь и осложнения инфекции.

Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 15-45 дней. Продромальньй период продолжается 5-7 дней, протекает с разнообразной клинической симптоматикой. По ведущему синдрому принято вьделять гриппоподобньй (лихорадочньй), диспепсический, астеновегетативньй и наиболее часто наблюдаемьй смешанньй вариант продрома с соответствующими клиническими проявлениями.

Через 1-4 дня после первьх признаков заболевания изменяется цвет мочи (до коричневого цвета разной интенсивности), обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и цвет белой (серой) глинь. Уже в продромальньй период возможна гепатомегалия с болезненностью печени при пальпации. Иногда незначительно увеличивается и селезенка.

Период разгара продолжается в среднем 2-3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5-2 мес, при развитии рецидива — до 6 мес и более). Начало ^того периода при желтушной форме знаменуется желтушньм прокрашиванием видимьх слизистьх оболочек и кожи. При ^том самочувствие больньх заметно улучшается, признаки продромального периода смягчаются или исчезают совсем. Вместе с тем увеличение печени может продолжаться — больньх беспокоят тяжесть и распирание в ^пигастральной области, умереннье боли в правом подреберье. В 1/3 случаев в ^тот период отмечают спленомегалию.

С исчезновением желтухи, восстановлением нормального цвета мочи и кала наступает период реконвалесценции. Его длительность колеблется от 1-2 до 8-12 мес (в зависимости от наличия или отсутствия рецидивов, обострений и особенностей течения заболевания).

Стертье и безжелтушнье формь гепатита А протекают обьчно легко, малосимптомно, с бьстрьм вьздоровлением. Частота затяжньх манифестньх форм не превьшает 5-10%, в ^тих случаях отмечают увеличение либо периода разгара, либо периода реконвалесценции (с рецидивами, обострениями или без них) с последующим клинико- лабораторньм вьздоровлением.

Гепатит А у беременньх протекает так же, как у небеременньх. Риска антенатальной передачи возбудителя нет. Осложнения гестации

При редких тяжельх и затяжньх формах гепатита А возможнь преждевременнье родь, в единичньх случаях — самопроизвольнье вькидьши. Возможнь угроза прерьівания беременности, преждевременное или раннее излитие ОВ. У беременньх, болеющих гепатитом А, как и при других ^кстрагенитальньх заболеваниях, несколько чаще, чем в популяции, развиваются ранний токсикоз, гестоз (в том числе в родах).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Диагноз гепатита устанавливают на основании ^пидемиологических предпосьлок (контакт с больньм гепатитом А), анамнестических данньх (симптомокомплексь продромального периода), указаний на потемнение мочи и ахолию кала.

Физикальное исследование

При обьективном обследовании основньми симптомами вьступают желтушность видимьх слизистьх оболочек (уздечка язька, склерь), кожньх покровов, незначительное или умеренное увеличение и чувствительность/болезненность печени при пальпации, значительно реже — небольшая спленомегалия. Лабораторнье исследования

Наиболее постоянньм и диагностически значимьм биохимическим признаком гепатита считают повьшение активности печеночноклеточного фермента АЛТ в 10 раз и более по сравнению с нормой. Гипертрансфераземия — главньй маркер синдрома цитолиза. Нарастание активности АЛТ начинается уже в конце продромального периода, достигает максимума в период разгара гепатита, постепенно снижается и нормализуется в период реконвалесценции, свидетельствуя о вьздоровлении. Гиперферментемия свойственна не только желтушньм, но и безжелтушньм формам гепатита. Нарушение пигментного обмена знаменуется появлением уробилиногена и желчньх пигментов в моче, увеличением содержания билирубина в крови, главньм образом, коньюгированного (связанньй, прямой билирубин). Мезенхимально-воспалительньй синдром вьявляют определением белковоосадочньх проб. При гепатитах тимоловая проба повьшается, а сулемовьй титр снижается. Степень их отклонения от нормь пропорциональна тяжести течения инфекции. Во многих случаях отмечают гипохолестеринемию из-за снижения его синтеза поврежденньми гепатоцитами. Для гепатитов, протекающих без бактериальньх наслоек, характерна лейкопения, нейтропения, относительнье и абсолютнье лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная СОЗ (нередко 2

мм/ч).

Верификация гепатита А достигается использованием ИФА. Диагноз гепатита А считают подтвержденньм при определении в сьворотке крови анти-НАV ІдМ в продромальньй период и в период разгара. АнтиНАV ІдС обнаруживают обьчно уже в период реконвалесценции.

Инструментальнье исследования

При проведении ультразвукового сканирования иногда определяют диффузнье изменения печени и повьшение ее ^хогенности. Характерньх признаков гепатитов при УЗИ нет.

Дифференциальная диагностика

Гепатит А дифференцируют прежде всего с другими ^тиологическими формами гепатита (В и С, микстгепатить), поскольку в 40-70% случаев желтухи у беременньх имеют вирусную природу. Основа их разграничения — использование и правильная трактовка результатов ИФА. Иногда возникает необходимость дифференцировать вируснье гепатить, в том числе гепатит А, от так назьваемьх гепатитовспутников (при инфекционном мононуклеозе, псевдотуберкулезе, кишечном иерсиниозе, лептоспирозе и т.д.). В ^тих случаях основа разграничения поражения печени — правильная оценка симптомов, не просто сопутствующих гепатиту-спутнику, а определяющих клинический облик заболеваний. Окончательное решение проблемь дифференциации вирусньх гепатитов и других инфекционньх поражений печени — использование соответствующих специфических бактериологических и серологических методов исследования.

В ряде случаев более трудна дифференциальная диагностика вирусньх гепатитов и желтух, непосредственно связанньх с беременностью. При ХГБ на первьй план вьходит кожньй зуд различной интенсивности при обьчно мало вьраженной желтухе. Гепатоспленомегалии при ХГБ не бьвает, равно как интоксикации. Для гепатоза характерен лейкоцитоз и увеличение СО^. Содержание коньюгированного билирубина в сьворотке повьшается незначительно, гиперферментемии (АЛТ) в большинстве случаев нет. Однако у некоторьх беременньх активность АЛТ все-таки бьвает повьшенной — такие варианть наиболее сложнь для дифференциальной диагностики. Содержание холестерина, как правило, повьшено. Наконец, при ХГБ отсутствуют маркерь вирусньх гепатитов (исключения из ^того правила возможнь, если ХГБ развивается на фоне хронических гепатитов В и С, т.е. при сочетанной патологии, частота которой в последние годь возрастает повсеместно).

Наибольшие трудности возникают при разграничении тяжельх форм гепатитов (чаще гепатита В) и синдрома Шихана — острого жирового гестоза беременньх. Их клиническое сходство может бьть очень значительньм. Правильной дифференциации гепатитов и острого жирового гестоза беременньх больше всего способствует развернутое биохимическое исследование, особенно при указаниях на лечение беременной антибиотиками тетрациклинового ряда в больших дозах в III триместре гестации. Печень при остром жировом гестозе беременньх обьчно не увеличена, отмечают признаки ДВС-синдрома, гипопротеинемию (часто с асцитом), азотемию, вьсокий лейкоцитоз. Содержание прямого (коньюгированного) билирубина повьшается умеренно или мало, активность маркеров цитолиза (АЛТ, АСТ) невелика. Активность ЩФ повьшена, сулемовая проба снижена, однако ^ти показатели не имеют дифференциальнодиагностической ценности, поскольку характернь и для гепатитов, равно как и снижение протромбина. Напротив, вьсоко информативнь гипогликемия, почти не поддающаяся коррекции, и декомпенсированньй метаболический ацидоз, свойственнье острому жировому гестозу беременньх и нехарактернье для гепатитов. Маркерь гепатитов отсутствуют, если речь не идет о сочетанной патологии.

В настоящее время редкий вариант дифференциальной диагностики — гепатить и гестоз с поражением печени. Последний — крайняя степень вьраженности гестоза со всеми его проявлениями, неуклонно нарастающими по времени при неадекватной терапии тяжелой нефропатии. Биохимические признаки цитолиза, пигментньх нарушений вьражень при гестозе умеренно или мало и не коррелируют с тяжестью других проявлений осложнения беременности и общего состояния больной.

Изредка возникают ошибки диагностики вирусньх гепатитов, в первую очередь гепатита А, у беременньх с желтухой, возникающей при тяжелом раннем токсикозе. В ^том случае на первьй план вьступает многократная «чрезмерная» рвота и обезвоживание. Течение осложнения, в отличие от гепатита, не имеет цикличности, желтуха вьражена слабо, интоксикационньй синдром представлен незначительно, печень и селезенка остаются в пределах обьчньх размеров. Содержание билирубина редко превьшает норму больше чем в 2 раза и увеличивается обьчно за счет неконьюгированной (непрямой, несвязанной) фракции. Повьшения активности АЛТ обьчно нет, как нет и ДВС- синдрома. Нередко при токсикозе развивается ацетонурия, чего не бьвает при гепатитах. Наконец, при раннем токсикозе не определяются иммуносерологические маркерь гепатитов.

При дифференциации гепатита А (и других гепатитов) с НЕ^^Р-синдромом опорньми моментами считают наличие при последнем гемолитической анемии, тромбоцитопении, повьшения уровня неконьюгированного (непрямого, свободного) билирубина. АГ может помочь в дифференциальной диагностике, так как при гепатите А отмечают тенденцию к гипотонии (если больной не страдает гипертонической болезнью или почечной патологией). Отягощающее влияние на течение НЕ^^Р-синдрома гепатит А не оказьвает.

Показания к консультации других специалистов

При появлении синдрома желтухи (желтушное прокрашивание видимьх слизистьх оболочек и кожньх покровов, потемнение мочи, ахолия кала, повьшенное содержание билирубина), гепатомегалии, спленомегалии, интоксикационного синдрома и лихорадки, повьшения активности печеночноклеточньх ферментов (АЛТ) на фоне лейкопении и нормальной/сниженной СО^ показана консультация инфекциониста и его совместное с акушером наблюдение за беременной.

Пример формулировки диагноза

Вирусньй гепатит А, желтушная форма, тяжелое течение. Рецидив от 05.05.2007. Беременность 32-34 недели. ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение

Большинство больньх гепатитом А, в том числе беременньх, не нуждаются в активной медикаментозной терапии. Основой лечения больньх считают щадящий режим и рациональную диету. В период разгара инфекции показан постельньй режим. Важен обьем потребляемой жидкости (лучше щелочной минеральной) — не менее 2-3 л в сутки. В течение 6 мес после вьздоровления ограничивают физические нагрузки и рекомендуют щадящую (механически и термически) диету с исключением острьх, жирньх продуктов и алкоголя.

Медикаментозное лечение

При вьраженной интоксикации проводят внутривенную дезинтоксикацию (солевье растворь© 5% раствор глюкозь, декстрань, альбумин). Хороший ^ффект дают дезинтоксиканть для приема внутрь: полифепан©, повидон, регидрон© и др.

В период реконвалесценции для восстановления нарушенного метаболизма назначают поливитаминь, гепатопротекторь (силибинин, ^ссенциале© и т.п.). При постгепатитньх дискинезиях желчевьводящих путей назначают спазмолитики (лучше атропинового ряда, в т.ч. красавку, беладонну) и желчегоннье средства. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение гепатита А не проводят. Прерьвание беременности при гепатитах не показано, поскольку может ухудшить прогноз заболевания. Исключения — возникновение отслойки плаценть с кровотечением, угроза разрьва матки.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

В последние 10-15 лет госпитализация больньх с гепатитом А необязательна. Больнье могут пребьвать в домашних условиях под наблюдением врача амбулаторной службь (исключение — лица, проживающие в общежитиях, что продиктовано противо^пидемическими соображениями).

Что касается беременньх с гепатитом А, то их следует госпитализировать в инфекционньй стационар для контроля и своевременного вьявления угрозь возникновения осложнений гестации и предупреждения неблагоприятньх исходов беременности. В стационаре беременную должнь наблюдать два лечащих врача — инфекционист и акушер. Особенности лечения осложнений гестации

Осложнения гестации, возникшие у больной гепатитом А в любом триместре, корригируют по принятьм в акушерстве принципам соответствующими методами и средствами. Сказанное относится и к осложнениям в родах и в послеродовой период.

Показания к госпитализации

Беременньх, больньх гепатитами, в том числе гепатитом А, госпитализируют в инфекционньй стационар по клиническим показаниям (для наблюдения за ходом гестации, профилактики и своевременной коррекции возможньх осложнений беременности).

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Терапия гепатита А разработана достаточно хорошо, большинство больньх полностью вьздоравливают. Летальность не превьшает 0,2-0,4% и связана с тяжелой сопутствующей патологией.

При адекватной тактике ведения беременной и должном совместном наблюдении акушера и инфекциониста исходь беременности у женщин при гепатите А также благоприятнь (для матери, плода и новорожденного).

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Наилучшей тактикой в отношении родоразрешения больной гепатитом А считают срочнье родь рег VІаз паіигаІіз. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Гепатит А — острая кишечная инфекция, следовательно, одно из главньх условий собственной защить от него — неукоснительное соблюдение правил личной гигиень. Во избежание полового заражения (весьма редкого) необходимо исключить оральноанальнье сексуальнье контакть. При развитии заболевания у беременной госпитализация обязательна. Определение у новорожденного анти-НАV ІдМ в течение 3-6 мес не свидетельствует об его инфицированности, поскольку они передаются от матери. Кормление грудью разрешается при условии соблюдения всех правил гигиень (уход за сосками и т.п.). Применение гормональньх контрацептивов допустимо не ранее чем через 8-12 мес после заболевания. Противопоказаний для других контрацептивов нет. Повторная беременность возможна через 1-2 года после перенесенного гепатита.

ГЕПАТИТ Е

Гепатит Е — острая вирусная кишечная инфекция с поражением печени, протекающая циклически, склонная к ^пидемическому распространению, главньм образом в регионах с тропическим и субтропическим климатом; характеризуется особой тяжестью и вьсокой частотой неблагоприятньх исходов у беременньх.

СИНОНИМЬ

НераіііІ5 Е; гепатит ни А, ни В с фекально-оральньм механизмом заражения.

КОД ПО МКБ-10

В17 Другие острье вируснье гепатить.

В17.2 Острьй гепатит Е.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Зпидемиология гепатита Е имеет много сходства с ^пидемиологией гепатита А (см. вьше). Резервуарами возбудителя гепатита Е могут бьть грьзунь, свиньи. Основной путь передачи вируса гепатита Е — водньй, реже — алиментарньй (в том числе при употреблении сьірьіх или плохо обработанньх термически моллюсков и ракообразньх). Контактно- бьтовой путь отмечают очень редко. Инфицирующая доза возбудителя гепатита Е в 2 раза вьше, чем вируса гепатита А.

Восприимчивость всеобщая. Чаще болеют лица 15-40 лет, а среди них — мужчинь, жители сельской местности. Возможнь крупнье вспьшки и ^пидемии, главньм образом осенью, в тропиках — в сезон дождей. Возможен занос инфекции в среднюю полосу («гепатит путешественников»), однако он не сопровождается распространением заболевания и вспьшками.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают инаппарантнье и манифестнье формь, как при гепатите А. У беременньх, заразившихся после 24 недели гестации, возможнь молниеноснье (фульминантнье) формь с вьсокой летальностью (20-25%); описань вспьшки с летальностью в 40-80% случаев. По тяжести течения у беременньх вьделяют легше (до 4%), средней тяжести (около 70%) и тяжелье (25-28%) формь. Хронических форм гепатита Е не бьвает.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудитель НераіііІ5 Е уіш5 (НЕV), РНК-содержащий. Известнь три генотипа, вьделеннье в разньх регионах. НЕV в окружающей среде устойчив менее, чем НАV.

ПАТОГЕНЕЗ

В основньх чертах сходен с патогенезом гепатита А. Главньм звеном считают прямое цитопатическое действие НЕV с цитолизом гепатоцитов. Иммунопатологические процессь существенной роли не играют. Иммунньй ответ возникает бьстро, что приводит к купированию заболевания. Как и гепатит А, гепатит Е — самолимитирующаяся инфекция. Причинь и механизм особо тяжелого течения гепатита Е у беременньх не изучень. При фульминантньх формах гепатита Е у беременньх отмечают массивньй или субмассивньй некроз печени.

Патогенез осложнений гестации

Патогенез осложнений гестации при гепатите Е в деталях не известен. При фульминантном течении инфекции в первье дни заболевания (не позднее 17-го дня болезни) развивается острая печеночная недостаточность вплоть до печеночной комь; почти у половинь беременньх одновременно появляется и прогрессирует почечная недостаточность. ДВС-синдром как компонент печеночной недостаточности способствует возникновению кровотечений и большой кровопотере в родах. На ^том фоне часто происходят самопроизвольное прерьвание беременности, антенатальная гибель плода, мертворождение. Рожденнье живьми дети имеют признаки тяжелой гипоксии, ЗРП, они не адаптировань к внеутробной жизни и обьчно погибают в первье три месяца после рождения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационньй период колеблется от 20 до 80 дней. Продолжительность продромального периода составляет обьчно 3-7 дней и клинически протекает как при гепатите А. Некоторье больнье жалуются на артралгии и диарею.

В разгар гепатита Е, когда появляется желтуха, самочувствие, в отличие от гепатита А, обьчно не улучшается. У мужчин и небеременньх женщин гепатит Е протекает с тем же симптомокомплексом, что и при гепатите А. Как правило, отмечают гепатомегалию; спленомегалия встречается очень редко.

Манифестация заболевания длится 3-4 нед и заканчивается вьздоровлением (в абсолютном большинстве случаев). Период реконвалесценции протекает более длительно, чем при гепатите А.

Осложнения гестации

Вьсокий риск осложнений беременности для матери и плода, часто с фатальньм исходом, отмечают при тяжельх и особенно молниеносньх формах гепатита Е. Наиболее опаснь случаи, когда беременная женщина заражается НЕV во второй половине гестации (позже 24 нед). При ^тих формах гепатита Е клиническая картина больше напоминает самье тяжелье формь гепатита В (см. ниже). Желтуха неуклонно нарастает, усиливается лихорадка, стремительно развивается печеночная и почечная недостаточность, усиливаются признаки ДВС-синдрома. При гепатите Е у беременньх нередко возникает усиленньй гемолиз ^ритроцитов с гемоглобинурией, что усугубляет почечную недостаточность. Гемоглобинурия — ранний признак начинающегося ухудшения состояния беременной и тяжелого прогноза для ее жизни и здоровья.

При самопроизвольном прерьвании беременности состояние женщинь резко ухудшается, возможен летальньй исход.

В родах крайне велика вероятность массивного кровотечения, равно как и в послеродовой период.

Некоторье авторь не исключают возможности вертикальной передачи возбудителя.

Тяжелейшим осложнением гестации вьступает также анте-, интра и постнатальная гибель плода. Вероятность рождения здорового ребенка практически отсутствует, возможность вьживания новорожденного очень невелика. ДИАГНОСТИКА Анамнез

Распознавание гепатита Е возможно с учетом ^пидемиологического анамнеза (пребьвание в ^ндемичньх по гепатиту Е районах), анамнеза заболевания.

Лабораторнье исследования

Верификацию гепатита Е проводят путем обнаружения в крови анти-НЕV ІдМ при ИФА. ^ти АТ появляются в крови на 10-12 день заболевания и циркулируют в течение 1-2 мес. В ранние сроки инфекции возможна детекция РНК НЕV в крови и фекалиях с помощью ПЦР. Иногда вьделение НЕV проводят из фекалий и определяют его в биоптатах печени методом иммунофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими ^тиологическими формами вирусньх гепатитов и поражениями печени, связанньми с собственно беременностью (см. гепатит А).

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов такие же, как при гепатите А.

Пример формулировки диагноза

Беременность 28-30 недель. Гепатит Е, желтушная форма, фульминантное течение. Гемоглобинурия. ^нцефалопатия. ОПН. Угроза самопроизвольного прерьвания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

^тиотропнье (противовируснье) препарать отсутствуют. Терапия, как правило, патогенетическая, направленная на купирование интоксикации и (при фульминантньх формах) на борьбу в режиме реанимации с острой печеночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерьвания беременности.

Хирургическое лечение

Прерьвание беременности любьм способом при гепатите Е категорически противопоказано. Лишь в ранние сроки гестации возможно искусственное прерьвание беременности, но только в период реконвалесценции.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

При обьчном течении гепатита Е лечение проводят в стационаре с использованием всестороннего обследования матери и плода для определения ранних признаков неблагополучия и их коррекции. При фульминантньх формах проводят те же мероприятия в режиме интенсивного наблюдения и реанимации, но они, к сожалению, мало^ффективнь.

Особенности лечения осложнений гестации

Основное место в терапии осложнений гестации принадлежит акушеру, которьй использует все необходимье исследования по прогнозированию беременности и улучшению состояния плода. Одновременно с ним должнь работать инфекционист и реаниматолог, обеспечивающие дезинтоксикацию и терапию печеночной комь, почечной

недостаточности. Совместнье усилия врачей направляются на борьбу с кровотечением. При необходимости в спасении беременньх принимают участие нефрологи и гематологическая бригада врачей.

Показания к госпитализации

Беременньх с гепатитом Е следует госпитализировать в инфекционньй стационар, где есть акушерское отделение (палать), в обязательном порядке.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В общей популяции ^ффективность терапии хорошая, вьздоровление наступает у абсолютного большинства больньх. Терапия гепатита Е у беременньх неудовлетворительная, каждая четвертая-пятая женщина, заболевшая после 24 недели гестации, погибает. Описань вспьшки и ^пидемии с летальностью беременньх в 40-80% случаев. ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Необходимо обеспечить пребьвание беременной, переносящей гепатит Е, в акушерском отделении (палате) инфекционного стационара с проведением всех мероприятий для пролонгирования беременности до срочньх родов. ВИРУСНЬЕ ГЕПАТИТЬ С ГЕМОКОНТАКТНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ ГЕПАТИТ В

Гепатит В — вирусная инфекция, протекающая с преимущественньм поражением печени и полиморфизмом клинических проявлений от вирусоносительства и острого гепатита до прогрессирующих хронических форм и исходом в цирроз печени и гепатокарциному.

СИНОНИМЬ

НераїіїІ5 В, сьвороточньй гепатит, шприцевой гепатит.

КОД ПО МКБ-10 В16 Острьй гепатит В.

В18 Хронический вирусньй гепатит.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит В — острьй антропоноз. Резервуаром возбудителя и источником инфекции вьступают больнье острой и хронической формой гепатита В, вирусоносители ^то тоже больнье с инаппарантньми формами заболевания, число которьх в 10-100 раз больше, чем больньх манифестньми формами инфекции). Последние представляют наибольшую ^пидемиологическую опасность для окружающих. При остром гепатите В больной заразен с серединь инкубационного периода до периода разгара и полного освобождения организма от вируса. При хронических формах заболевания, когда отмечают пожизненную персистенцию возбудителя, больнье представляют постоянную опасность как источники инфекции.

Механизм заражения гемоконтактньй, нетрансмиссивньй. Различают естественнье и искусственнье пути инфицирования.

Естественнье пути — половой и вертикальньй. Половой путь позволяет считать гепатит В ИППП. Вертикальньй путь реализуется, главньм образом, во время родов, внутриутробно инфицируются около 5% плодов. При заражении женщинь в III триместре беременности риск заражения ребенка достигает 70%, при носительстве НВдАд — 10%. Наибольший риск передачи вируса от матери плоду наблюдают в случаях одновременного наличия в крови беременной НВдАд и НВЕАд (репликативная фаза инфекции), вьсокой степени вирусемии. Возможна бьтовая гемоконтактная передача вируса (пользование общими бритвами, ножницами, зубньми щетками и другими предметами, когда может происходить контакт с кровью больного).

К искусственньм (артифициальньм) путям передачи гепатита В относят переливание крови и ее компонентов (значение ^того пути в последние годь падает), диагностические и лечебнье инвазивнье манипуляции, вьполненнье инструментами, плохо простерилизованньми, т.е. контаминированньми кровью. В последние десятилетия на первьй план вьдвинулись немедицинские парентеральнье вмешательства — внутривеннье введения наркотических средств и их суррогатов. Немалую опасность несет нанесение татуировок, разного рода насечек, обрезание и т.п.

Основной фактор передачи вируса гепатита В — кровь; для заражения от больного достаточно попадания в организм восприимчивого человека минимальной инфицирующей дозь крови (7-10 мл). Возбудитель гепатита В может бьть обнаружен и в других биологических жидкостях (отделяемое половьх путей) и тканях.

Восприимчивость к гепатиту В вьсокая во всех возрастньх группах. К группам вьсокого риска заражения относят:

реципиентов донорской крови (больнье гемофилией, другими гематологическими заболеваниями; больнье на хроническом гемодиализе; больнье, получившие трансплантацию органов и тканей; больнье с тяжелой сопутствующей патологией, имевшие многочисленнье и разнообразнье парентеральнье вмешательства);

потребителей внутривенньх наркотиков;

мужчин с гомо- и бисексуальной ориентацией;

представительниц коммерческого секса;

¦;лиц, имеющих многочисленнье и беспорядочнье половье связи (промискуитет), особенно с больньми ИППП;

детей первого года жизни (в результате возможного заражения от матери или вследствие медицинских манипуляций);

медицинских работников, имеющих непосредственньй контакт с кровью (риск профессионального заражения достигает 10-20%).

Сезоннье колебания для гепатита В не характернь. Распространение инфекции повсеместное. Заболеваемость колеблется в широких пределах. Россия относится к территории умеренной интенсивности распространения гепатита В. Более 2/3 всех инфицированньх гепатитом В проживают в азиатском регионе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гепатит В имеет широкий спектр клинических проявлений. Различают: острьй циклический (самолимитирующийся) гепатит В (субклиническая, или инаппарантная, безжелтушная, желтушная с преобладанием цитолиза или холестаза формь); острьй ациклический прогрессирующий гепатит В (молниеносная, или фульминантная, злокачественная форма).

По тяжести течения вьделяют легкие, средней тяжести и тяжелье формь.

У хронического гепатита В может бьть две фазь — репликативная и интегративная с разной степенью морфологической и клиникобиохимической активности. К хроническому гепатиту В относят также цирроз печени и

первичную гепатоцеллюлярную карциному. Некоторье авторь предпочитают назьвать последние две формь исходами хронического гепатита В.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудитель НераіііІ5 В уіш5 (НВV) — ДНК-содержащий вирус (вирион — частица Дейна), имеющий сложную антигенную структуру. Вьделень антигеннье системь вириона: НВзАд (обнаруживают в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, слезах, моче); сердцевидньй Аг — НВсАд (определяют в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов, в крови его нет); НВеАд

находится в крови и подтверждает наличие НВсАд в клетках печени.

Описань различнье антигеннье варианть НВV, в том числе мутантнье штаммь возбудителя, резистентнье к противовирусной терапии.

Вирус гепатита В устойчив во внешней среде. Инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160 °С, 60 мин).

ПАТОГЕНЕЗ

Из входньх ворот вирус гепатита В гематогенно попадает в печень, где происходит репликация возбудителя и его Аг. НВV не обладает, в отличие от НАV и НЕV, прямьм цитопатическим действием; поражение печени происходит иммуноопосредованно, его степень зависит от многих факторов, связанньх с инфицирующей дозой, генотипом

вируса, вирулентностью, а также иммуногенетическим статусом организма, активности интерферона и других

^лементов специфической и неспецифической защить. В результате в печени развиваются некробиотические и воспалительнье изменения, соответствующие мезенхимальновоспалительному, холестатическому синдромам, и синдромь цитолиза.

Острая циклическая форма гепатита В соответствует нормальному ответу на агрессию возбудителя. Исчезновение вируса из организма и, следовательно, вьздоровление — результат разрушения всех инфицированньх клеток и подавления всех фаз репликации возбудителя интерфероном. Одновременно накапливаются АТ к Аг вируса гепатита В. Образующиеся иммуннье комплексь (Аг вируса, АТ к ним, с3-компонент комплемента) фагоцитируются макрофагами, вследствие чего возбудитель покидает организм больного.

Молниеноснье (ациклические, злокачественнье) формь гепатита В обеспечиваются прежде всего генетически детерминированной гиперергической реакцией иммунньх клеток на чужероднье в антигенном отношении вирусь при низком интерфероновом ответе.

Механизмь прогрессирования и хронизации связань с неадекватньм иммунньм ответом на фоне вьсокой репликативной активности вируса или низкой активности репликации с интеграцией генетического материала НВV в геном гепатоцита; мутацией вируса, снижением синтеза а-интерферона, аутоиммунньми реакциями, особенностями конституционального иммунитета.

Развивающиеся в ряде случаев аутоиммуннье механизмь связань с интерференцией вирусспецифических белков вируса и структурньх субьединиц гепатоцитов.

При прогрессировании тяжельх форм острого и хронического гепатита В возможно развитие токсической дистрофии, массивного и субмассивного некроза печени с острой печеночной недостаточностью, при которой страдают все видь обмена веществ («метаболическая буря»). Вследствие ^того развивается ^нцефалопатия, массивньй геморрагический синдром, которье и становятся причиной гибели больньх.

Другим вариантом прогрессирования гепатита В бьвает развитие фиброза печени на фоне разной степени активности гепатита с дальнейшей ^волюцией в цирроз печени, а затем в первичную гепатоцеллюлярную карциному.

В пораженньх гепатоцитах при всех формах гепатита В часто обнаруживают НВV и его Аг (метод иммунофлюоресценции, окраска орцеином, ПЦР).

Патогенез осложнений гестации

Тяжелье метаболические расстройства при тяжелом течении гепатита В — главная причина осложнений гестации. Наиболее частье из них — угроза прерьівания и досрочное самопроизвольное прерьвание беременности, особенно в разгар заболевания и в ІІІ триместре беременности. Преждевременнье родь при гепатите В отмечают в 1,5 раза чаще, чем при гепатите А. Гепатит В, как и другие гепатить, может спровоцировать или усугубить течение гестоза у беременной, преждевременное или раннее излитие ОВ, нефропатию в родах. Особого наблюдения требует плод больной матери из-за возможности гипоксии, ЗРП. При родах в разгар гепатита В новорожденнье хуже приспособлень к внеутробной жизни, у них, как правило, вьявляют более низкие оценки по шкале Апгар. При родах в период реконвалесценции гепатита В осложнения гестации практически отсутствуют. Ото касается и матери, и плода, и новорожденного. При хронических гепатитах частота и тяжесть осложнений гестации существенно ниже. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Самьм частьм среди многообразньх манифестньх форм гепатита В бьвает острьй циклический желтушньй гепатит с циклическим синдромом.

Инкубационньй период при ^той форме гепатита В колеблется от 50 до 180 дней и никаких клинических признаков не имеет. Продромальньй период (преджелтушньй) продолжается в среднем 4-10 дней, очень редко увеличивается до 3-4 нед. Симптоматика ^того периода в основном такая же, как при гепатите А. Особенности — менее частая при гепатите В лихорадочная реакция, нередкое развитие артралгий (артралгический вариант продрома). Встречается (57%) и латентньй вариант ^того периода, когда первьм клиническим проявлением заболевания становится желтуха.

В конце продрома увеличивается печень и, реже, селезенка; темнеет моча, обесцвечивается кал, в моче появляются уробилирубин, иногда желчнье пигменть, в крови определяют повьшение НВ5-Ад и активности АЛТ.

Желтушньй период (или период разгара) длится, как правило, 2-6 нед с возможньми колебаниями. Протекает как при гепатите А, но интоксикация в большинстве случаев не только не исчезает или смягчается, но может и нарастать. Печень продолжает увеличиваться, по^тому сохраняются тяжесть и боли в правом подреберье. При наличии холестатического компонента может появиться зуд.

Опасньй симптом — сокращение размеров печени (до степени «пустого подреберья»), что при сохранении желтухи и интоксикации свидетельствует о начинающейся острой печеночной недостаточности.

Постепенное уплотнение печени, заострение ее края при продолжающейся желтухе могут бьть указаниями на хронизацию гепатита В.

Период реконвалесценции протекает по-разному: от 2 мес при гладком течении инфекции до 12 мес при развитии клиникобиохимических или биохимических рецидивов.

У беременньх гепатит В протекает так же, как у небеременньх, но у них тяжелую форму заболевания (10-11%) отмечают чаще.

Самьм опасньм осложнением тяжельх форм гепатита В как вне, так и во время беременности вьступает острая печеночная недостаточность, или печеночная ^нцефалопатия. Вьделяется четьре стадии острой печеночной недостаточности: прекома I, прекома II, кома, глубокая кома с арефлексией. Их общая продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней.

Первьми угрожающими в отношении развития острой печеночной недостаточности симптомами бьвают прогрессирующая гипербилирубинемия (за счет коньюгированной фракции и нарастания фракции непрямого, свободного билирубина) при одновременном уменьшении активности АЛТ, резкое (ниже 45-50%) снижение протромбина и других факторов свертьвания крови, нарастающий лейкоцитоз и тромбоцитопения.

Острая печеночная недостаточность полностью доминирует в клинической картине молниеносной формь гепатита В, которая начинается и развивается бурно и в течение 2-3 нед завершается гибелью больньх.

У 10-15% больньх острьм гепатитом В развивается хронический гепатит, которьй диагностируют обьчно после 6 мес клиникобиохимических проявлений заболевания. В ряде случаев (при нераспознанном остром периоде заболевания, при инаппарантньх, безжелтушньх формах гепатита В) диагноз хронического гепатита устанавливают уже при первом обследовании больного.

Хронический гепатит у многих больньх протекает малосимптомно; его нередко вьявляют при обследовании по случаю «неясного диагноза» по результатам биохимического анализа (повьшение активности АЛТ, протеинемия, маркерь НВV и др.). При адекватном клиническом обследовании у таких больньх можно определить гепатомегалию, плотную консистенцию печени, ее заостренньй край. Иногда отмечают спленомегалию. При прогрессировании заболевания появляются внепеченочнье знаки — телеанги^ктазии, пальмарная ^ритема. Постепенно развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, сначала в местах иньекций; кровоточивость десен, носовье и другие кровотечения). При включении аутоиммунньх механизмов развиваются васкулить, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, ^ндокриннье и другие расстройства. По мере развития хронического гепатита В появляются признаки формирования цирроза печени — портальная гипертензия, отечноасцитический синдром, гиперспленизм и др.

Так назьваемое носительство НВ5Ад считают вариантом хронического гепатита В с минимальной активностью патологического процесса, субклиническим течением в интегративной фазе инфекции.

Обострение хронического гепатита В проявляется интоксикацией, обьчно с повьшением температурь тела до субфебрильньх значений, астеновегетативньми симптомами, желтухой (умеренной в большинстве случаев), геморрагическим синдромом, усилением внепеченочньх знаков.

30-40% случаев гепатита В в репликативной фазе заканчиваются циррозом и первичньм раком печени, при ^том в крови и в тканях печени можно обнаружить маркерь НВV.

На любой стадии хронического гепатита В возможно развитие острой печеночной недостаточности, портальной гипертензии, кровотечения из варикознорасширенньх вен пищевода, нередко присоединение бактериальной флорь с развитием, в частности, флегмонь кишки.

У беременньх женщин хронический гепатит В протекает так же, как и у небеременньх, с теми же осложнениями и исходами. Главной причиной смерти беременньх с гепатитом В служит острая печеночная недостаточность, точнее, ее терминальная стадия — печеночная кома. Летальность беременньх при остром гепатите В в 3 раза вьше, чем у небеременньх, и чаще встречается в III триместре гестации, особенно на фоне уже имеющихся акушерских осложнений беременности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Характер и спектр осложнений гестации при гепатите В такие же, как при других гепатитах. Наиболее опаснь внутриутробная гибель плода (на вьсоте интоксикации и желтухи у матери), мертворождение, вькидьши и преждевременнье родь, которье могут приводить к критическому ухудшению состояния больной, переносящей тяжелую форму гепатита В. При хроническом гепатите В невьнашивание беременности наблюдают редко. В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. В случае состоявшейся вертикальной передачи НВV от матери к плоду у 80% новорожденньх развивается хронический гепатит В.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Распознаванию гепатита В способствует правильно и тщательно собранньй ^пидемиологический анамнез, позволяющий отнести больного, в том числе беременную, к группе вьсокого риска заражения гепатитом В (см. вьше). Большое значение имеет анамнестический метод, позволяющий определить периодичность развития заболевания и жалобь, характернье для каждого периода заболевания.

Физикальное исследование

Подтверждают наличие у больной гепатита появление желтухи, гепатомегалии, болезненность печени при пальпации, спленомегалия. При хроническом гепатите В диагностика опирается на определение гепатоспленомегалии, особенностей консистенции печени, состояния ее края, астеновегетативного синдрома, желтухи, телеанги^ктазий, пальмарной ^ритемь, а в далеко зашедших стадиях — портальной гипертензии, отечно-асцитического синдрома, геморрагических проявлений.

Лабораторнье исследования

Нарушение функций печени определяют биохимическими методами (характерна повьшенная активность АЛТ, повьшение концентрации коньюгированного билирубина, снижение содержания общего белка и альбумина, диспротеинемия, гипохолестеринемия, нарушения свертьвающей системь крови).

Верификацию гепатита В проводят с помощью реакции повреждения гранулоцитов, реакции непрямой гемагглютинации, встречного иммуно^лектрофореза, а в настоящее время чаще всего ИФА (табл. 48-13).

Таблица 48-13. Диагностическое значение маркеров НВV Маркер Периодь и фазь инфекционного процесса

ь

Острьй гепатит — преджелтушньй период, желтушньй период (при затяжном течении период ранней реконвалесценции)Хронический гепатит — интегративная и репликативная форма

Острьй гепатит — период разгара, вьсокие титрьХронический гепатит — низкие титрь

При НВ5Ад (+) — хронический гепатит При НВ5Ад (-) — перенесенньй ранее гепатит В

Реконвалесценция острого гепатитаХронический гепатит — интегративная фаза Поздняя реконвалесценция острого гепатита, протективньй иммунитетПоствакцинальньй иммунитет

Острьй гепатит и хронический гепатит — маркер репликации

Вьделяют хронический гепатит В с вьсокой и низкой репликативной активностью, от чего зависит характер и темпь развития патологического процесса в печени. Длительная циркуляция НВЕАд свидетельствует об активной репликации вируса. В ^тих случаях в крови обнаруживают НВ5Ад, анти-НВс ІдМ, ДНК НВV (в ПЦР). Хронический репликативньй тип гепатита В характеризуется достаточно часто либо неуклонньм прогрессированием, либо чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий с умеренной или значительной активностью патологического процесса в печени (по данньїм изучения прижизненньх биоптатов).

При хроническом гепатите В с низкой репликативной активностью в крови определяют НВ5Ад, анти-НВЕ ІдС и анти- НВс ІдС. Все ^то дает основания (особенно при нормальной или незначительно повьшенной активности АЛТ) диагностировать интегративньй тип хронического гепатита В, протекающий доброкачественно. Однако и в таких обстоятельствах в печени возможнь опухолевье преобразования и развитие первичной гепатоцеллюлярной карциномь. В 10-15% случаев интегративная фаза хронического гепатита В может трансформироваться в репликативную фазу.

При лабораторном исследовании крови носителей НВ5Ад обнаруживают функциональную недостаточность печени (гипербилирубинемию, снижение протромбинового индекса, гипо- и диспротеинемию с гипербилирубинемией, гипохолестеринемию и т.д.).

В ткани печени (биопсия, материал аутопсии) методом иммунофлюоресценции или при ^лектронной микроскопии могут бьть обнаружень вирионь НВV, а также НВсАд и другие Аг вируса. С помощью реакции связьвания комплемента іп 5Ііи определяют ДНК НВV.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится так же, как при других вирусньх гепатитах. В последние годь актуализировалась необходимость дифференциальной диагностики гепатита В с токсическим поражением печени (суррогать алкоголя, другие ядь). Для разграничения ^тих поражений печени большую роль играет неформальньй сбор анамнестических сведений, закономерное развитие признаков нефропатии токсического генеза на фоне клинико-лабораторньх симптомов функциональной недостаточности печени, нередко вьявление ^нцефалопатии. Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов такие же, как при других вирусньх гепатитах.

Пример формулировки диагноза

Беременность 30-32 недели. Угроза прерьівания беременности. Острьй гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение, репликативная фаза инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Терапия гепатита В зависит от формь тяжести инфекции, ее фазь, наличия или отсутствия продвинутьх стадий хронического гепатита В. Цели терапии такие же, как при других гепатитах.

Медикаментозное лечение

В последние годь для лечения больньх гепатитом В широко применяют ^тиотропнье противовируснье химиопрепарать и интерферон альфа, однако во время беременности они противопоказань. В ^тих случаях доминирует патогенетическая терапия, направленная на снижение интоксикации, борьбу с геморрагическим и отечно-асцитическим синдромами.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при гепатите В не проводят.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактику и прогнозирование осложнений гестации, направленнье на тщательньй контроль состояния матери и плода, осуществляют в условиях инфекционного стационара с наличием акушерского отделения (палат). Особенности лечения осложнений гестации

Терапия осложнений гестации у беременньх с гепатитом В особенностей не имеет. Наибольшего внимания требуют беременнье в ІІІ триместре беременности. В родах и послеродовой период необходима особая настороженность в отношении возможного массивного кровотечения в случаях тяжелого течения заболевания.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов возникают при развитии острой печеночной недостаточности, когда в спасении больной должнь участвовать реаниматологи, акушерь и инфекционисть. При массивном кровотечении к терапии необходимо привлекать специалистов-гематологов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все больнье со всеми формами гепатита В, беременнье и небеременнье, курс обследования и лечения проходят в инфекционном стационаре и в обязательном порядке.

ОЦЕНКА ЗФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При легких формах и формах средней тяжести острого гепатита В ^ффект терапии хороший, при тяжельх формах сомнительньй. Зффективность хронического гепатита В в разнье стадии патологического процесса различна, но

всегда требует настойчивости и адекватного наблюдения. С развитием трансплантологии печени заметного успеха можно достичь даже в далеко зашедших стадиях заболевания.

ВЬІБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Искусственное прерьвание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита В. Лучшая тактика — пролонгирование беременности до срочньх родов через естественнье родовье пути.

То же относится и к хроническому гепатиту В.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Планируя беременность, женщина по совету врача-акушера должна провести вакцинацию против гепатита В. Хронический гепатит В не служит противопоказанием к беременности. Если больная имеет АТ к НВV (вакцинирована), кормление ребенка грудью возможно при соблюдении правил ухода за сосками и строгой личной гигиень. При наличии маркеров репликативной активности гепатита В (см. табл. 48-13) от кормления грудью следует воздержаться. Женщина, родившая ребенка без НВЗАд в крови, обязана дать согласие на вакцинацию новорожденного против гепатита В.

ГЕПАТИТ^

Гепатит ^ самостоятельного значения не имеет: его возбудитель Н^V не способен к репликации в отсутствие НВV, поскольку формирует свою оболочку из НВЗАд. Существует исключительно как коинфекция или суперинфекция при гепатите В. Такого рода микстинфекция (гепатит В + гепатит ^) имеет склонность к тяжелому и хроническому течению. СИНОНИМЬ

НераїіїІ5 ^, дельта-инфекция ^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Встречается часто в регионах с жарким и тепльм климатом, нередко и в странах Европь. Возможность инфицирования в средней полосе невелика.

ГЕПАТИТС

Гепатит С — вирусная антропонозная инфекция с преимущественньм поражением печени, склонная к длительному хроническому малосимптомному течению, и исходом в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. СИНОНИМЬ

НераїіїІ5 С; вирусньй гепатит ни А, ни В с парентеральньм механизмом передачи.

КОД ПО МКБ-10 В17.1 Острьй гепатит С.

В18.2 Хронический вирусньй гепатит С.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник и резервуар гепатита С — больной острой или хронической инфекцией. Н^-РНК можно обнаружить в крови очень рано, уже через 1-2 нед после заражения. В ^пидемиологическом отношении наиболее неблагоприятнь инаппарантнье (субклинические) формь гепатита С, преобладающие при ^том заболевании. Распространенность инфекции до определенной степени характеризует инфицирование доноров: в мире она колеблется от 0,5 до 7%, в России составляет 1,2-4,8%.

Гепатит С, как и гепатит В, имеет гемоконтактньй путь заражения, у них совпадают факторь передачи и группь вьсокого риска инфицирования. Инфицирующая доза Н^ в несколько раз вьше, чем НВV: вероятность заражения гепатитом С при уколе контаминированной возбудителем иглой достигает 3-10%. Контакт инфицированной крови с неповрежденньми слизистьми оболочками и кожньми покровами к заражению не приводит. Вертикальная передача Н^ — явление редкое, некоторье авторь ее отрицают. Низка вероятность бьтового и профессионального заражения, однако заболеваемость гепатитом С медицинских работников все-таки вьше (1,5-2%), чем в целом в популяции (0,3-0,4%).

Ведущая роль в группах риска принадлежит потребителям наркотиков (гепатит наркоманов). Роль половьх и внутрисемейньх контактов в заражении гепатитом С незначительна (около 3%). Для сравнения: риск половой передачи НВV — 30%, ВИЧ — 10-15%. В случае инфицирования половьм путем передача возбудителя чаще происходит от мужчинь к женщине.

Гепатит С встречается повсеместно. Считают, что в мире Н^ инфицировано не менее 500 млн человек, т.е. инфицированньх Н^ существенно больше, чем носителей НВдАд.

Вьделено 7 генотипов и более 100 субгенотипов вируса гепатита С. В России доминирует один генотип, встречается три генотипа.

Нарастание заболеваемости в мире и стране отчасти носит регистрационньй характер (улучшение диагностики по всей стране с началом обязательной регистрации гепатита С в 1994 году), но имеет место и истинное увеличение числа больньх.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьделяют острую и хроническую форму (фазу) гепатита С. Последнюю принято разделять на субклиническую и манифестную (фаза реактивации).

^ТИОЛОГИЯ

Возбудитель гепатита С (Н^) — РНК-содержащий вирус. Отличается крайней вариабельностью, что препятствует созданию вакцинь. В составе вируса различают структурнье белки: соге (сердцевидньй), Е1 и Е2 и белки неструктурнье ^З2, N33, NЗ4А, NЗ4В, NЗ5А и NЗ5В), на обнаружении которьх строится верификация диагноза гепатита С, в т.ч. его формь (фазь).

ПАТОГЕНЕЗ

Попав в организм человека через входнье ворота, возбудитель проникает в гепатоцить, где реплицируется. Доказано прямое цитопатическое действие Н^, но вирус гепатита С обладает слабой иммуногенностью, по^тому ^лиминации возбудителя не происходит (так же, как НАV, обладающий прямьм цитопатическим действием). Антителообразование при гепатите С несовершенно, что также препятствует нейтрализации вируса. Спонтанное вьздоровление отмечают редко. У 80% и более инфицированньх Н^ развивается хронический гепатит с длительной персистенцией возбудителя в организме, механизм которой отличен от персистенции НВV. При гепатите С не бьвает интегративньх форм в силу особого строения вируса (у него нет ни матричной, ни промежуточной ДНК). Персистирование

возбудителя при гепатите С обьясняют тем, что скорость мутаций вирусов значительно превьшает скорость их репликации. Образующиеся АТ вьсокоспецифичнь и не могут нейтрализовать бьстро мутирующие вирусь («иммунное ускользание»). Длительной персистенции способствует и доказанная способность Н^ реплицироваться вне печени: в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, периферической крови.

Для гепатита С характерно включение аутоиммунньх механизмов, влекущих за собой многочисленнье внепеченочнье проявления хронического гепатита С.

Отличает гепатит С от других вирусньх гепатитов торпидное субклиническое или малосимптомное течение и одновременно малосимптомное, но неуклонное прогрессирование патологического процесса в печени и других органах, особенно у лиц старшего возраста (50 лет и более), страдающих сопутствующей патологией, алкоголизмом, наркозависимостью, белково^нергетической недостаточностью и т.п.

Большинство исследователей считают, что генотип вируса не оказьвает влияния на прогрессирование заболевания и его темпь. К гепатиту С возможна иммуногенетическая предрасположенность.

Хронический гепатит С протекает обьчно с минимальной или слабой активностью патологического процесса и невьраженньм или умеренно вьраженньм фиброзом (по результатам прижизненньх биопсий печени), но часто темпь фиброза достаточно велики.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Патогенез, как и спектр осложнений гестации, такой же, как при других гепатитах, однако встречаются они очень редко.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У большинства больньх острьй гепатит С протекает субклинически и, как правило, не распознается. При исследовании очага инфекции у больньх без клинических проявлений определяют умеренное повьшение активности АЛТ, АТ к возбудителю гепатита С (анти-Н^) и/или РНК-вируса в ПЦР. Манифестнье формь протекают обьчно легко, без желтухи. Продолжительность инкубационного периода в связи с ^тим определить очень трудно. Продромальньй период сходен с аналогичньм периодом гепатитов А и В, его продолжительность оценить затруднительно. В период разгара у некоторьх больньх появляется невьраженная бьстро проходящая желтуха, возможна тяжесть в ^пигастральной области, правом подреберье. Печень увеличена мало или умеренно. Сероконверсия (появление анти-Н^) происходит через 6-8 нед после заражения. РНК Н^ можно вьявить из крови инфицированного человека через 1-2 нед.

Хронический гепатит С протекает почти всегда субклинически или малосимптомно, однако вирусемия при ^том сохраняется, чаще с небольшой вирусной нагрузкой, но возможна и вьсокая репликативная активность возбудителя.

В ^тих случаях вирусная нагрузка может бьть большой. С течением заболевания отмечают периодическое волнообразное повьшение активности АЛТ (в 3-5 раз превьшая норму) при хорошем самочувствии больньх. При ^том в крови определяют анти-Н^. Возможно и вьделение РНК Н^, но непостоянно и в мальх концентрациях. Продолжительность хронического гепатита С может бьть различной, чаще ^то 15-20 лет, но нередко и больше. В некоторьх случаях сроки заболевания заметно уменьшаются при суперинфекции, а более всего при микстинфекции НС^+НМ.

Фаза реактивации гепатита С проявляется манифестацией симптоматики хронического заболевания с последующим исходом в цирроз печени и первичньй гепатоцеллюлярньй рак на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности, гепатомегалии, часто со спленомегалией. Одновременно ухудшаются биохимические признаки поражения печени (повьшение АЛТ, ГГТ, диспротеинемия и пр.).

Для хронического гепатита С характернь внепеченочнье признаки (васкулить, гломерулонефрить, криоглобулинемия, тиреоидит, нейромьшечнье нарушения, суставной синдром, апластическая анемия и другие аутоиммуннье расстройства). Иногда именно ^та симптоматика становится первьм признаком хронического гепатита С, и больньм впервье устанавливают правильньй диагноз. Таким образом, при аутоиммунньх симптомах необходимо обязательное обследование больньх на гепатит С молекулярно-биологическими и иммуносерологическими методами. Исходами хронического гепатита С бьвает цирроз и рак печени с соответствующей симптоматикой. Важно, что риск рака печени при гепатите С в 3 раза вьше, чем при гепатите В. Он развивается у 30-40% больньх с циррозом печени. Первичная гепатома при гепатите С прогрессирует бьстро (отмечают кахексию, печеночную недостаточность, желудочно-кишечнье проявления).

Осложнения гестации

В большинстве случаев гепатит С протекает как у небеременньх. Осложнения очень редки. Ведение беременной, больной гепатитом С, включает тщательное наблюдение для своевременного определения возможной угрозь прерьівания беременности и гипоксии плода. У некоторьх беременньх изредка отмечают клинико-биохимические признаки холестаза (кожньй зуд, повьшение активности ЩФ, ГГТ и др.), возможно развитие гестоза, частота которого обьчно повьшается при ^кстрагенитальньх заболеваниях.

ДИАГНОСТИКА

Распознавание гепатита С — клинически нелегкая задача из-за особенностей течения и слабо вьраженной или отсутствующей долгое время симптоматики.

Анамнез

Важен грамотно проведенньй ^пидемиологический анамнез, в ходе которого можно определить предрасположенность пациентки к группе вьсокого риска заражения гепатитом С (как при гепатите В). Собирая анамнез, следует обращать особое внимание на ^пизодь неясньх недомоганий в прошлом и признаков, свойственньх продромальному периоду вирусньх гепатитов. Указание в анамнезе на желтуху, даже едва вьраженную, обязьвает обследовать больную, в том числе беременную, на гепатить, включая гепатит С.

Лабораторнье исследования

Основное значение имеет диагностика гепатита биохимическими методами, как при других ^тиологических формах вирусньх гепатитов. Решающее, верифицирующее значение имеют результать обнаружения маркеров гепатита С. В крови определяют анти-Н^ методом ИФА, проводят референс-тест. Наибольшую диагностическую ценность имеет обнаружение РНК Н^ в крови или ткани печени методом ПЦР, поскольку свидетельствует не только об ^тиологическом диагнозе, но и о продолжающейся репликации вируса. Наличие анти-Н^ имеет значение для

верификации гепатита С, одновременное определение АТ к неструктурньм белкам (особенно анти-Н^ N34) указьвает на хронический гепатит С. Вьсокая вирусная нагрузка при количественном определении РНК Н^ может коррелировать с вьсокой активностью патологического процесса и ускоренньми темпами формирования цирроза печени; кроме того, по ^тому показателю судят об ^ффективности противовирусной терапии.

При хроническом гепатите С важное место в диагностике и определении прогноза занимает прижизненная биопсия печени с оценкой активности патологического процесса (минимальная, низкая, умеренная, вьраженная) и степени развития фиброза.

Беременньх женщин в обязательном порядке (как и при гепатите В) обследуют на гепатит С.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят как при других вирусньх гепатитах.

Показания к консультации других специалистов

Наблюдение за беременньми с гепатитом С осуществляют инфекционист и акушер-гинеколог. При аутоиммунньх признаках хронического гепатита С может потребоваться помощь специалистов соответствующего профиля, у наркозависимьх женщин — нарколога, психолога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 17-18 недель. Хронический гепатит С, низкая степень активности патологического процесса, слабьй фиброз.

ЛЕЧЕНИЕ

При манифестньх формах гепатита С (острого и хронического) терапию проводят, как при гепатите В, используя методь медикаментозной патогенетической и симптоматической терапии.

Медикаментозное лечение

Вне беременности основа терапии — противовируснье препарать интерферона альфа (с 6-месячньм курсом при остром гепатите и 6-12-месячньм курсом при хроническом).

Если через 3 мес от начала терапии интерфероном сохраняется циркуляция РНК Н^ (или при рецидиве гепатита С после завершения курса интерфероном альфа), лечение больньх дополняют рибавирином.

Во время беременности ^тиотропная противовирусная терапия гепатита С противопоказана, при необходимости проводят патогенетическое и симптоматическое лечение больньх.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации проводится по общим правилам, принятьм в акушерстве. Особенности лечения осложнений гестации

Особенности лечения осложнений гестации отсутствуют, в том числе в каждом из триместров, в родах и послеродовой период.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии аутоиммунньх признаков гепатита С показань консультации специалистов необходимого профиля для согласования с ними методов терапии. В случае ухудшения течения заболевания обеспечивают наблюдение инфекциониста.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во многих случаях хронического гепатита С возможно ведение беременньх в амбулаторньх условиях (при благоприятном течении инфекции и гестации). При острой фазе гепатита С у беременньх необходима госпитализация в инфекционньй стационар и обеспечение наблюдения акушера-гинеколога.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При правильной тактике ведения беременньх с гепатитом С ^ффективность терапии возможньх редких осложнений такая же, как у небеременньх.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Все усилия акушеров должнь бьть направлень на то, чтобь родь у больньх гепатитом С прошли в срок через естественнье родовье пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Передача возбудителя гепатита С плоду вертикальньм путем возможна, но встречается крайне редко. С молоком матери Н^ не передается, следовательно, от грудного вскармливания отказьваться нет необходимости. Страдающим хроническим гепатитом С женщинам, планирующим беременность, следует провести полньй цикл вакцинации против гепатита В, во избежание в последующем микстинфекции В+С. То же следует сделать после родоразрешения (если до беременности вакцинации против гепатита В не бьло).

Определение анти-Н^ у новорожденного в течение 18 мес не считают признаком его инфицирования (АТ имеют материнское происхождение). Дальнейшее наблюдение за ребенком подразумевает его обследование в 3 и 6 мес жизни с помощью ПЦР для возможного вьявления РНК Н^, наличие которой (при обнаружении не менее 2 раз) будет указьвать на инфицирование (при одинаковом генотипе вируса у матери и ребенка).

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Антонов М.М., Аравийская Е.Р., Беляева Т.В. и др. Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенньх инфекций, передаваемьх половьм путем / Под ред. ^.К. Айламазяна. — СПб.: Издательство Н-Л, 2002. — 112 с.

Гилязутдинова З.Ш., Баширова Д.К., Фассахов Р.С. и др. ^кстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 1998. — 418 с.

Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. и др. Хронические вируснье гепатить и цирроз печени. Руководство для врачей/ Под ред. А.Г. Рахмановой. — СПб.: СпецЛит, 2006. — 413 с.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчньх путей. Пер. с англ. — М., 2002. — 860 с.

Шувалова Е.П. Инфекционнье болезни. Учебник для медицинских вузов. — М.: Медицина, 2004. — 648 с.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИЧ/СПИД ВИЧ —вирус иммунодефицита человека.

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

ВИЧ-инфекция — стадийно развивающееся ретровирусное заболевание человека с парентеральньм путем передачи возбудителя, характеризующееся хроническим течением и неуклонно прогрессирующим поражением иммунной, нервной и других систем с постепенньм развитием СПИДа, проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразньми опухолевьми поражениями и иммунопатологическими процессами.

СИНОНИМЬІ

АЮ5 (Ас^иІ^еС Іттипе ^еіісіепсу 5упСготе).

КОД ПО МКБ-10

Р75 — лабораторное обнаружение ВИЧ.

211.4 — специальное скрининговое обследование с целью вьявления инфицирования ВИЧ.

271.7 — консультирование по вопросам, связанньм с ВИЧ.

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

ВИЧ/СПИД — строгий антропоноз. Источник и резервуар инфекции — инфицированньй человек в любой стадии (фазе) инфекционного процесса.

Механизм заражения — парентеральньй (нетрансмиссивньй). Достоверньх фактов о других возможностях естественной циркуляции вируса у человека нет.

В механизме передачи возбудителя различают естественнье и искусственнье пути. К естественньм путям относят половой и вертикальньй (внутриутробно, чаще в родах), а также при грудном вскармливании.

Риск половой передачи возбудителя при незащищенном гетеросексуальном вагинальном контакте составляет около 30% и резко возрастает при промискуитете. Среди мужчин, имеющих половье связи с инфицированньми ВИЧ мужчинами, риск заражения ранее достигал 60-70%, он еще больше возрастал в случаях половьх перверсий, сопровождающихся травматизацией кожи и слизистьх оболочек, а также при сопутствующих ИППП, гепатитах В и С (риск при наличии последних увеличивается в 20 и более раз). В последние годь гетеросексуальнье контакть в передаче ВИЧ стали преобладать (ранее преобладали гомо- и бисексуальнье связи). Число инфицированньх ВИЧ женщин почти сравнялось с ВИЧ+ мужчинами. Трагедией последних лет стало возрастание числа ВИЧ- инфицированньх беременньх женщин, частота их вьявления увеличилась за ^то время в 600 раз (с 0,2 на 100 тьс. обследованньх в 1995 г. до 119,4 на 100 тьс. обследованньх в 2007 г.), а в некоторьх регионах и вьше.

Риск вертикальной передачи ВИЧ колеблется в различньх регионах от 13 до 52% (в среднем — 30-35%). В период беременности (если не проводилась программная противовирусная защита) возбудитель передается плоду в 20-25% случаев; при проведении названной программь риск можно снизить до 7,5%. 80% плодов инфицируются во время родов, причем в случае рождения двойни риск заражения первого ребенка вдвое вьше, чем у второго. У 10-20% родившихся детей инфицирование может происходить во время грудного вскармливания. Описань случаи (1989 г., Россия, Злиста) заражения матери во время кормления грудньм молоком ребенка, инфицированного в ходе медицинских манипуляций.

Искусственнье пути многочисленнь и практически совпадают с путями передачи ГВ и ГС (см. раздел «Вируснье гепатить»). В конце XX в. около 90% заболеваемости ВИЧ/СПИД обусловливали внутривеннье потребители наркотиков и их суррогатов. Риск заражения при гемотрансфузиях в наши дни ничтожно мал (1 случай на 1 000 000 переливаний) благодаря обязательному тестированию на ВИЧ донорской крови и тканей. Однако характерньй для ВИЧ-инфекции феномен серонегативного окна (продолжающийся от 1 нед до 3 мес, по некоторьм данньїм до 5 мес), когда антитела в сьворотке инфицированного либо отсутствуют, либо их концентрация ниже чувствительности тест-систем для их обнаружения, не позволяет дать полную гарантию безопасности переливания даже ВИЧ-инактивированной крови. В связи с ^тим в большинстве стран мира (но, к сожалению, не в России) донорскую кровь вводят реципиенту только через 3-6 мес хранения и обязательного повторного обследования доноров на ВИЧ.

Риск профессионального заражения при контакте с инфицированньми биологическими жидкостями, в первую очередь кровью, и при условии повреждения целостности кожньх покровов составляет 0,3-0,35%.

У 15-18% ВИЧ-инфицированньх достоверно установить источник заражения и путь передачи возбудителя невозможно.

Восприимчивость людей к ВИЧ вьсокая. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что некоторье люди (их больше всего среди русских, татар) менее чувствительнь и даже резистентнь к возбудителю, так как на их С^4+ клетках (макрофагах) отсутствуют или ^кспрессировань в низкой концентрации хемокиновье рецепторь ССР5.

Контингенть и факторь вьсокого риска заражения ВИЧ аналогичнь таковьм при ГВ и ГС.

Заболевание имеет склонность к ^пидемическому и пандемическому распространению. За время изучения инфекции от нее умерли около 30 млн человек. В последние годь в связи с широкими профилактическими мероприятиями глобального уровня и разработкой программ оптимизированной терапии различного назначения темпь роста заболеваемости удалось замедлить, но она продолжает нарастать, однако ^пидемия до сих пор находится на ранних стадиях своего развития.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наибольшее распространение получили классификации, предложеннье С^С (1993 г.) для взросльх и подростков (табл. 48-14), классификация С^С (1994 г.) для детей моложе 13 лет.

Таблица 48-14. Классификация ВИЧ-инфекции у взросльх и подростков (С^С, 1993 г.) п с Клинические категории

Лабораторнье категории А В С

Абсолютное и процентное содержание Бессимпт°мная, °страя Манифестная, СПИД-

г*глл+ -г _и л (первичная) ВИЧ-инфекция, ПГЛ Т „ индикаторнье

С^4 Т-лимфоцитов в 1 мкл крови п„,, ' ^ 4 ’ но не А и не С н у

^ 4 у (Р^) состояния

3500 (329%) А1 В1 С1

299-499 (14-28%) А2 В2 С2

<200 (<14%) А3 В3 С3

Клинические категории А3, В3 и С1-С3 соответствуют ВИЧ-инфекции в стадии СПИД.

Классификация ВИЧ/СПИД для детей моложе 13 лет (С^С, 1994) предусматривает 4 клинические категории (Н — бессимптомная, А — со слабо вьраженньми симптомами, В — с умеренно вьраженньми и С — с тяжельми симптомами СПИД), каждая подразделяется на 3 подкатегории в зависимости от степени вьраженности иммуносупрессии (по уровню С^4+ Т-лимфоцитов в периферической крови) и характеризуется различньми вторичньми индикаторньми заболеваниями.

В России используют классификацию В.И. Покровского (2001 г.), согласно которой различают следующие стадии и фазь заболевания.

I — стадия инкубации.

II — стадия ранней ВИЧ-инфекции: варианть течения:

С бессимптомная сероконверсия;

С острая ВИЧ-инфекция без вторичньх заболеваний.

III — субклиническая стадия.

IV — стадия вторичньх заболеваний:

С А — потеря массь тела менее 10%, поверхностнье грибковье, вируснье или бактериальнье поражения кожи и слизистьх оболочек, опоясьвающий лишай, повторнье фарингить, синусить;

С Б — прогрессирующая потеря массь тела более 10%, необьяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, «волосистая» лейкоплакия язька, туберкулез легких; повторнье или стойкие вируснье, бактериальнье, грибковье и протозойнье поражения кожи и слизистьх оболочек, повторньй или диссеминирующий опоясьвающий лишай, локализованная форма саркомь Капоши;

Фазь: прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне проводимой противовирусной терапии), ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне проводимой противовирусной терапии);

С В — кахексия, генерализованнье бактериальнье, вируснье, грибковье, протозойнье, паразитарнье заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичньй микобактериоз, внелегочньй туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения нервной системь различной ^тиологии.

V — терминальная стадия.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудитель заболевания — Вирус иммунодефицита человека из семейства Неігомгібае, представлен двумя типами: ВИЧ-1 (НМ-1) и ВИЧ-2 (Н^-2) с многочисленньми подтипами. ВИЧ-1 — пандемический вирус, больше распространен в Северной Америке и Европе. ВИЧ-2 встречается главньм образом в Западной Африке. В Индии вьделяют ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

ВИЧ устроен сложно, в наши дни его строение изучено весьма подробно, вьявленнье особенности его строения и жизненного цикла крайне важнь для верификации диагноза, ^пидемиологического исследования и противо^пидемических мероприятий.

Ежесуточно в организме инфицированного человека образуется около 10'109 вирионов, способньх поражать почти 2'109 С^4+ Т-лимфоцитов в день. Такая сверхинтенсивная репликация вируса обусловливает исключительно вьсокую степень его устойчивости. Все ^то приводит к различной цитопатической активности ВИЧ, «ускользанию» от иммунного надзора противовирусного ^ффекта сенсибилизированньх лимфоцитов и специфических АТ, бьстрой вьработке резистентности к препаратам и, наконец, мальм шансам в обозримом будущем создать действенную профилактическую вакцину против ВИЧ/СПИД.

ВИЧ неустойчив в окружающей среде, очень чувствителен к нагреванию: инактивируется при 56 °С за 30 мин, при кипячении — за 5 мин, погибает при действии пероксида водорода и других дезинфицирующих средств. Устойчив к воздействию УФ-лучей и радиации.

ПАТОГЕНЕЗ

Из входньх ворот возбудитель с кровью и внутри макрофагов попадает во все органь и ткани, в том числе в ЦНС (проходя через гематсюнцефалический барьер), после чего внедряется в клетки-мишени, имеющие С^4-протеин: Т4- лимфоцить, тимоцить, дендритнье лимфоцить, часть В-лимфоцитов (5% пула), моноцить (40% пула) и резидентнье макрофаги, мегакариоцить, стволовье клетки и фибробласть костного мозга, ^озинофиль, нейроглию, астроцить, миоцить, ^ндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценть; возможно, в сперматозоидь. Затем происходит слияние (фузия) вирусной и клеточной оболочек с последующим ^ндоцитозом вирусного нуклеотида в цитоплазму клетки-мишени. После соответствующих преобразований (раздевание РНК-ВИЧ, синтез на ее матрице вирусной ДНК, затем ее копии) ДНК вируса встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени. Через 2,6 дня после ^ндоцитоза новая генерация вируса покидает клетку-мишень, захватьвает часть клеточной оболочки, приводя к гибели инфицированной клетки (цитопатический ^ффект ВИЧ). Последний более вьражен в отношении Т4- лимфоцитов 1-го типа и не вьражен в макрофагах. Постепенно пул клеток-мишеней истощается, нарушается иммунньй гемостаз.

В результате прогрессирующих расстройств иммунной системь происходит снижение защитньх свойств кожи и слизистьх оболочек, уменьшение воспалительньх реакций на воздействие микрофлорь. Подобнье условия располагают к развитию оппортунистической инфекции (вирусной, бактериальной, протозойной, грибковой, гельминтной), возникновению опухолей (саркома Капоши, неходжкинские лимфомь и др.), появлению аутоиммунньх процессов. Развитие таких симптомов знаменует собой картину СПИДа с последующей неминуемой гибелью больного.

Патогенез осложнений гестации

Спектр, характер, тяжесть, частота и патогенез осложнений гестации у ВИЧ-инфицированньх практически такие же, как в популяции. Особенностью можно назвать риск вертикальной передачи возбудителя плоду, связанньй с виремией на всехстадияхзаболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность инкубационного периода от 2 нед до 2 мес (иногда до 6 мес). Клинические проявления полностью отсутствуют, но из-за вьсокой виремии инфицированнье лица вьступают как активньй источник инфекции.

Представление о разнообразии клинических проявлений ВИЧ-инфекции можно получить, изучив раздель «Классификация» и «Дифференциальная диагностика». В табл. 48-15 представлень наиболее частье возбудители оппортунистических инфекций, которье характеризуют течение заболевания категории С (С^С, 1993) или стадии III Б, В (Покровский В.И. и др., 2001), т.е. собственно СПИДа.

Таблица 48-15. Наиболее частье возбудители СПИД-ассоциированньх инфекций

Возбудите с-

ли Представители различньх царств и типов возбудителей

Вирусь Негре5 5ІтрІех, СуїотедаІомги5 Іютти5, VагісеІІа 205їег, Роїауіоі5, АСепомги5

Б МусоЬасїегіит амит-іпїгасеІІиІаге, МусоЬасїегіит їиЬегсиІ05І5, ЗИідеІІа 5рр., ЗаІтопеІІа 5рр.,

р ^едІопеІІа 5рр.

П ростейшиуохорІа5та допСіі, Сгурїо5рогіСіит раїлит, ^05рога ЬеІІі, СусІ05рога, ^атЬІІа.

Гельминть ЗїгопдуІоіСе5 5їегсогаІІ5

Грибь СапСІСа аІЬісап5, Сгурїососси5 пеоїогтап5, НІ5їорІа5та сарсиІаїит, СоссіСіоіСе5

Каждьй из возбудителей может вьзвать типичную и атипичную картину соответствующего заболевания. Часто ^ти возбудители участвуют в развитии различньх микстинфекций и микстинвазий. При СПИДе часть неврологические нарушения. Они развиваются за счет фиксации ВИЧ на нервньх клетках (мультифокальная лейко^нцефалопатия с ВИЧ-деменцией), либо являются результатом вирусного, бактериального, микотического поражения головного мозга (менингсюнцефалит), либо исходом формирования абсцесса головного мозга токсоплазменной природь. Здесь же могут развиваться первичная лимфома или метастазь других опухолей. Частьй спутник СПИДа — саркома Капоши и другие лимфомь с соответствующей симптоматикой. В стадии СПИДа нередки поражение глаз, ^ндокринной системь, аутоиммуннье проявления. На ранних сроках СПИДа и на фоне адекватной терапии все симптомь могут развиваться довольно медленно, торпидно, но с течением времени темпь и тяжесть возникших осложнений усугубляются, и заболевание приводит к смерти.

Общая продолжительность болезни может бьть различной — от нескольких лет до нескольких десятилетий. Осложнения гестации

Во время беременности у ВИЧ-позитивной женщинь возможнь любье акушерские и ^кстрагенитальнье осложнения гестационного периода, но, по мнению большинства акушеров, их частота практически не превьшает частоть таких же осложнений в целом в популяции беременньх женщин в данное время и в данном регионе. Наиболее частьм и тяжельм осложнением гестации является перинатальное инфицирование плода ВИЧ, которое в отсутствие мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ от матери к ребенку в полном обьеме может достигать 30-60% (при адекватной профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду ^тот процент снижается до 8% и ниже (Россия), в некоторьх странах до 1%).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Анамнестические даннье ^пидемиологические и даннье анамнеза заболевания) имеют очень большое значение, особенно в ранние сроки заболевания. В первую очередь речь идет о принадлежности больного к группе вьсокого риска заражения ВИЧ и/или указании на половой контакт с партнером из ^тих групп, продолжительнье, рецидивирующие ИППП, пребьвание в ^ндемичньх по СПИДу регионах.

Диагностическое значение имеет указание на наличие у пациентки в течение 1 мес и более лихорадки неясного генеза вьше 38 °С, диареи неустановленной природь, необьяснимой потери массь тела на 10% и более, вьраженной потливости, персистирующего кашля, особенно ночью, неясного происхождения или неподдающейся обьчной терапии затяжной или рецидивирующей пневмонии, вьраженной слабости и утомляемости.

При клиническом наблюдении вьявление ряда признаков обязьвает врача обследовать больного на ВИЧ/СПИД: длительно протекающие и плохо поддающиеся лечению инфекционнье и неинфекционнье поражения кожньх покровов и слизистьх оболочек (простой герпес, лейкоплакия, микозь, папилломь и т.п.); другие рецидивирующие вируснье, бактериальнье, протозойнье, грибковье болезни; сепсис; увеличение лимфатических узлов в течение 1 мес и более в двух группах и более; симптомь лимфом, а также саркомь Капоши; туберкулез легких, повторнье пневмонии, резистентнье к терапии; ^нцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При первичном обращении женщинь в женскую консультацию по поводу беременности проводят анамнестическое обследование и акушерско-гинекологический осмотр, уточняют возможнье факторь риска ВИЧ-инфицирования, определяют факторь риска осложненного течения беременности. Далее женщине предлагают пройти лабораторнье обследования, рекомендованнье при беременности.

Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции проводится только с согласия больного (или его юридических правопреемников). Вьделение и идентификацию ВИЧ осуществляют в лабораториях, оборудованньх для работь с возбудителями 1-й и 2-й группь опасности.

Согласно приказу Минздрава №606 и приказу Минздравсоцразвития №375 тест на ВИЧ включен в перечень рутинньх тестов, предлагаемьх во время беременности всем женщинам, планирующим сохранение беременности. Российское законодательство определяет, что тестирование беременной женщинь на ВИЧ является добровольньм и должно сопровождаться дотестовьм и послетестовьм консультированием. Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не бьло вьявлено при первом тестировании, то проводят повторное тестирование в третьем триместре беременности (34-36 нед).

Лабораторная диагностика основана на определении циркулирующих АТ, Аг, иммунньх комплексов; изоляции вируса из крови, спермь, ликвора, мочи и других биологических жидкостей (или в аутопсийном материале), вьявлении его геномного материала и ферментов, а также оценке функций клеточного звена иммунитета.

Наибольшее распространение в практической деятельности получили серологические методь. Для вьявления АТ к ВИЧ используют методь ИФА, позволяющие получить положительнье результать через 1-1,5 мес после заражения. Однако они требуют подтверждения методом иммуноблоттинга (верификация АТ к различньм вирусньм белкам).

Достоверньм результатом считают вьявление АТ к 4 и более белкам возбудителя. АТ к вирусньм протеинам появляются в разное время, по^тому верификацию их проводят повторно в течение 6-12 нед. Серологическое обследование детей, родившихся от ВИЧ-позитивньх матерей, приобретает достоверность через 18 мес после рождения (при исключении грудного вскармливания).

Вьсокоспецифичнь и чувствительнь для подтверждения диагноза ВИЧ/СПИД методь количественного определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР, ДНК-провируса и методь молекулярной гибридизации нуклеиновьх кислот с оценкой интенсивности репликации ВИЧ («вирусная нагрузка», или мгаї ІоасІ). ПЦР вьявляет РНК-ВИЧ уже на 11-15 день от момента заражения. Использование ^того метода в динамике позволяет оценить ^ффективность ^тиотропной терапии и способствует уточнению прогноза заболевания.

Разработань чувствительнье тест-системь для ^кспресс-диагностики ВИЧ-инфекции (5егоСіа НМ-1/2, РиіігеЬіс Іпс. и др.). Их используют, в частности, у беременньх, поступающих на родь без предшествующего обследования на ВИЧ- инфекцию, т.е. не наблюдавшихся в женской консультации, с неизвестньм ВИЧ-анамнезом (маргинальнье контингенть женщин).

Иммунологические методь, применяемье для оценки глубинь нарушений иммунитета, уточнения стадии заболевания, прогноза и оценки ^ффективности противовирусной терапии, включают определение численности популяций С^4 и С^8-лимфоцитов, их соотношения, продукции интерферонов (а и с), ИЛ и др.

В стадии СПИДа используют все необходимье методь для вьявления и подтверждения СПИД-ассоциированньх инфекций, диагностики лимфом, характера поражения головного мозга.

Наблюдение за больньми ВИЧ/СПИД (клинико-лабораторное, инструментальное, например, рентгенологическое) проводят регулярно, не реже чем каждье 36 мес, а на фоне специфической противовирусной терапии чаще, что позволяет оценить динамику заболевания и своевременно вьявлять СПИД-ассоциированнье болезни. Наблюдение осуществляют врачи-инфекционисть, специально подготовленнье в Центрах борьбь со СПИДом (республиканских, областньх, городских), в отделениях для больньх ВИЧ/СПИД инфекционньх стационаров. Ведение беременньх, инфицированньх ВИЧ, проводят там же, родоразрешение — в акушерском отделении инфекционной больниць или обсервационном родильном доме.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больнье ВИЧ/СПИД регулярно (через 3-6 мес) подвергаются клинико-лабораторному и инструментальному обследованиям, спектр последнего определяется прежде всего вторжением новой симптоматики.

Для определения состояния плода инфицированной беременной женщинь используют методь, показаннье для ^той цели: ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное обследование в реальном масштабе времени с допплерометрической оценкой скорости кровотока в сердце и сосудах плода (в идеальном случае с получением цветного изображения потоков крови), а также пуповинь и в маточньх артериях. Кратность ультразвукового обследования определяет врач, ориентируясь на клиническую ситуацию, но не менее 3-х раз за время беременности. В ходе ультразвукового сканирования плода с использованием разработанньх таблиц органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности можно вьявить с достаточно вьсокой точностью отклонения в развитии практически всех органов и костньх образований плода. Для наблюдения за состоянием плода ВИЧ-инфицированной женщинь используют также кардиотокографию (КТГ) для непрерьвной одновременной регистрации частоть сердечньх сокращений плода и тонуса матки как во время беременности (особенно в ІІІ триместре), так и во время родов с последующим анализом и оценкой важнейших показателей КТГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинико-анамнестические проявления ВИЧ/СПИД на разньх стадиях заболевания полиморфнь и многочисленнь и могут иметь сходство с десятками болезней. В ^тих условиях дифференциальная диагностика только на основе анамнеза и клиники вряд ли возможна. Требуется вьсокая настороженность врача любого профиля в отношении ВИЧ/СПИД и своевременное назначение скринингового обследования на АТ к ВИЧ методом ИФА.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Носителей ВИЧ наблюдают специально подготовленнье врачи, в стадии СПИДа при необходимости для консультации приглашают гастро^нтеролога, невролога, пульмонолога, дерматолога, психолога, психиатра и врачей других специальностей с учетом особенностей клинического течения заболевания.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 16-17 недель. ВИЧ-инфекция, стадия ІІ В (персистирующая генерализованная лимфаденопатия).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Супрессия ВИЧ, коррекция иммунньх нарушений, лечение оппортунистических инфекций, опухолевьх, аутоиммунньх болезней.

Лечение проводят с учетом стадии и фазь заболевания, степени вирусной нагрузки, глубинь иммунологических нарушений, возраста больного, наличия сопутствующих болезней. Разработань программь противовирусной терапии ВИЧ/СПИД у беременньх с главной целью — предотвратить (или максимально снизить риск) инфицирование плода и новорожденного.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение СПИД-ассоциированньх болезней проводят с учетом их ^тиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию.

В последние годь активно разрабатьвают новье подходь к терапии ВИЧ-инфицированньх больньх с использованием генноинженерньх технологий (С^4-5оІиЬІе, блокаторь хемокиновьх рецепторов, ингибиторь регулярньх генов, вакцинотерапия и пр.).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа современного лечения больньх ВИЧ/СПИД — вьсокоактивная антиретровирусная терапия (Нідіїїу Асіме АпіігеігомгаІ ТИегару). В настоящее время создань и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозиднье ингибиторь обратной транскриптазь, ненуклеозиднье ингибиторь обратной транскриптазь, ингибиторь протеазь. В 2002 году создан первьй препарат группь ингибиторов фузии, которьй препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самьм не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека.

Возможна монотерапия (одним препаратом), но обьчно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различньх групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Создань готовье комбинированнье препарать, исходно содержащие 2-3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от ее переносимости пациентом и ^ффективности лечения.

Вьбор препаратов и их комбинирование — сложнейшая и ответственная процедура; ее проводят специалисть по СПИДу под постоянньм клиническим и лабораторньм контролем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случае возникновения у ВИЧ-положительного человека, в том числе у беременной женщинь, клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированньх ВИЧ лиц с особьм вниманием на вьполнение всех регламентированньх противо^пидемических мероприятий. Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году, например, вьполнена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям).

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Значительная часть ВИЧ-инфицированньх предпочитают прерьвание беременности на ранних сроках. В стадии СПИДа беременность встречается редко. У ВИЧ-инфицированньх беременньх на ранних сроках заболевания гестация протекает без особенностей, частота ее осложнений, как правило, не превьшает популяционного уровня. Главное осложнение — риск заражения плода и новорожденного ВИЧ.

К достижениям последних лет можно отнести разработку антиретровирусной монотерапии беременньх с ВИЧ/СПИД для профилактики инфицирования плода. Используют зидовудин из группь нуклеозидньх ингибиторов обратной транскриптазь: по 0,1 г перорально 5 раз в сутки за 1434 нед до родов, в период родов внутривенно по 2 мг/кг в первьй час и по 1 мг/кг в час до окончания родов. Альтернатива зидовудина — невирапин из группь ненуклеозидньх ингибиторов обратной транскриптазь по 200 мг 2 раза в день. По показаниям беременньм проводят и тритерапию. Новорожденному назначают Азидотимидин в сиропе по 2 мг/кг (при необходимости внутривенно по 1,5 мг/кг) 4 раза в сутки в течение 6 нед.

Если у ВИЧ-инфицированной женщинь возникают те или инье осложнения гестации в любом триместре, в родах и послеродовом периоде, то их терапия ничем не отличается от лечения неинфицированньх беременньх (за исключением антиретровирусной терапии).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

В абсолютном большинстве случаев ВИЧ-инфицированную беременную ведут акушер-гинеколог и специалист по СПИДу. При возникновении СПИД-ассоциированньх инфекций и других болезней показана консультация соответствующих специалистов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ВИЧ/СПИД больньх госпитализируют при наличии клинической симптоматики и необходимости дополнительной терапии, а также для коррекции терапии и осложнений. ВИЧ-инфицированньх без клинических проявлений можно наблюдать и лечить в амбулаторньх условиях.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку ^ффективности терапии проводят по клиническим данньм (если они есть), но главное — по величине вирусной нагрузки и данньм количественной оценки клеточного звена иммунитета.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Беременность может бьть прервана (по желанию женщинь) в принятье в акушерстве сроки. Если женщина намерена вьнашивать плод, то следует добиваться срочньх родов через естественнье родовье пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

ВИЧ-инфицированная женщина должна неукоснительно вьполнить все указания и сроки обследования, назначаемье врачом. Безукоризненное соблюдение режима назначенной терапии антиретровирусньми препаратами позволит снизить риск заражения плода (до 8% и ниже; без терапии риск достигает 30%). На любом сроке гестации при вьявлении ИППП необходимо провести их терапию. Г рудное вскармливание ребенка не допускается.

Медицинским работникам в случае повреждения кожи в процессе работь с ВИЧ/СПИД больньми и при попадании инфицированного материала на слизистье оболочки показана ^кстренная пост^кспозиционная профилактика ВИЧ- инфекции. Ее режим зависит от глубинь травмь и от ВИЧ-статуса (по результатам определения РНК ВИЧ) и иммунного статуса (по уровню С^4+ клеток) пациентки. При невьсоком или умеренно вьраженном риске заражения (неглубокие повреждения и низкая репликация ВИЧ у пациентки с благополучньм иммунньм статусом) проводят основной ©режим химиопрофилактики: зидовудин 0,6 г в 2-3 приема в день и ламивудин по 0,15 г дваждь в день (или комбивир по 1 таблетке 2 раза в день). При вьсоком риске заражения (глубокая травма и интенсивная репликация ВИЧ у пациентки с вьраженньм иммунодефицитом и симптомами СПИДа) основной режим дополняют трехкратньм приемом в сутки нелфинавира по 0,75 г или криксивана по 0,8 г. Пост^кспозиционная профилактика начинается не позднее 24 ч после травмь и продолжается в течение 4 нед.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Льісенко А.Я. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированнье заболевания / А.Я. Льсенко и др. — М., 1996. — 624 с. Покровский В.И. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции / В.И. Покровский, В.В. Покровский, О.Г. Юрин // ^пидемиология и инфекционнье болезни. — 2001. — №1. — С. 710.

Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. - СПб., 2004. - 696 с.

Шувалова Е.П. Инфекционнье болезни: Учебник для медицинских вузов / Е.П. Шувало-ва. — 6-е изд., перераб. и доп.

М.: Медицина, 2005. — 696 с.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Папилломавирусная инфекция — поражение слизистьх оболочек урогенитального тракта (вульва, влагалище, цервикальньй канал) вирусом папилломь человека.

СИНОНИМЬ

Инфекция, вьзванная ВПЧ; генитальнье бородавки.

КОД ПО МКБ 10

А63 Другие болезни, передающиеся преимущественно половьм путем, не классифицированньїе в других рубриках. А63.8 Другие уточненнье ИППП.

В97.7 Папилломавирусь как причина болезней, классифицированньх в других рубриках.

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

ВПЧ — причина доброкачественньх и злокачественньх новообразований. Вирус поражает многослойньй плоский ^пителий кожи и слизистьх оболочек. Путь передачи — контактньй, в том числе половой. Передача папилломавирусной инфекции во время родов встречается редко. Клиническая картина перинатальной инфекции развивается в течение 2 лет. Наличие генитальньх бородавок у детей старше 18 мес, особенно старше 2 лет, указьвает на возможность совершения сексуального насилия.

ВПЧ определяют как в поврежденньх тканях, так и в неизмененном ^пителии. В 80% случаев при неизмененной шейке матки вьявляют ВПЧ 16-го типа. Среди молодьх женщин (средний возраст 22,9 лет) ВПЧ вьявляют у 33%. Наиболее часто вирус обнаруживают в цервикальном канале и вульве - 46%. В большинстве случаев причиной инфекции является ВПЧ 16-го и 18-го типов. Далеко не у всех женщин, инфицированньх онкогенньми типами ВПЧ, в том числе и 16-го, и 18-го, разовьется клинически вьраженное заболевание, переходящее в рак шейки матки (РШМ).

В результате проведенньх ^пидемиологических и молекулярно-биологических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин ВПЧ. Различнье типь ВПЧ бьли найдень в 99,7% биоптатов, взятьх у больньх РШМ по всему миру, как при плоско^пителиальньх карциномах, так и при аденокарциномах.

Инкубационньй период при наружньх бородавках — 2-3 мес, при раке и предраке — годь.

ЗТИОЛОГИЯ

ВПЧ — мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК. В настоящее время известно более 120 типов ВПЧ. Более 30 типов могут инфицировать генитальньй тракт. Все типь ВПЧ разделяют на две группь: вьсокого онкогенного риска, которье вьявляют в злокачественньх опухолях, и низкого онкогенного риска, вьявляемье при доброкачественньх поражениях шейки матки и кондиломах. К группе вьсокого онкогенного риска относят 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типь вируса, к группе низкого риска — 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50. В Европе ВПЧ 16-го типа наиболее распространенньй, бьл вьявлен более чем в половине случаев РШМ. Если добавить к ^тому четьре других типа ВПЧ (18, 31, 33 и 45), то они вьявляются более чем в 85% всех случаев ^того заболевания. Инфекция, вьзванная ВПЧ низкого онкогенного риска, обьчно протекает доброкачественно с бьстрьм, в течение 12-18 мес, вьздоровлением.

ПАТОГЕНЕЗ

Основная мишень для воздействия онкогенньх типов ВПЧ — зона трансформации шейки матки, где и развиваются диспластические и предраковье изменения. Возможна прогрессия от клеточньх изменений, связанньх с ВПЧ инфекцией, до развития РШМ. Весь процесс обьчно занимает 10-40 лет, но в редких случаях может развиться за 1-2 года.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Развитие на коже и/или слизистьх оболочках аногенитальной области ^кзофитньх разрастаний, похожих на цветную капусту; ороговевающих, возвьшающихся над уровнем кожи, которье служат причиной кровотечений, зуда, вьделений. У женщин частая локализация — шейка матки. Нередко поражаются одновременно несколько участков (например, шейка матки, влагалище и вульва). Размерь и количество бородавок различнье. Во время беременности клиническая картина может меняться. Наружнье кондиломь редко малигнизируются. Только некоторье типь ВПЧ вьзьвают цервикальньй и аноректальньй рак, а также рак вульвь и полового члена. Часто инфекция течет бессимптомно. Самое грозное осложнение — РШМ.

Осложнения гестации

Носительство ВПЧ не оказьвает влияния на течение и исход беременности. Описань лишь единичнье случаи развития папилломатоза гортани у новорожденньх, родившихся от матерей с обширньми генитальньми бородавками.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика направлена на вьявление онкогенньх типов ВПЧ: типирование вируса с определением конкретньх генотипов, длительности персистенции вируса в цервикальном канале шейки матки; вирусной нагрузки (количество вируса) и степени интеграции вируса в клетку хозяина. При наличии онкогенньх типов ВПЧ обязательно проведение цитологического исследования, а при вьявлении дисплазии цервикального ^пителия шейки матки — биопсия с гистологическим исследованием.

АНАМНЕЗ Факторь риска:

возраст старше 35 лет;

патология шейки матки;

¦;ИППП в анамнезе;

проституция;

раннее начало половой жизни;

наличие большого числа половьх партнеров;

частая смена половьх партнеров;

иммунодефицитнье состояния.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Вьявление при осмотре в зеркалах аногенитальньх бородавок, ^розии шейки матки и других поражений цервикального канала.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При бессимптомньх формах в качестве материала для исследования на онкогеннье типь ВПЧ используют соскоб ^пителия уретрь и/или цервикального канала. Для вьявления вируса применяют исключительно молекулярно-биологические методь диагностики (ПЦР, ПЦР в реальном времени, ПЦР с использованием гибридной ловушки) с типированием онкогенньх и неонкогенньх типов и определением вирусной нагрузки (количество ДНК вируса). При обнаружении онкогенньх типов ВПЧ обязательно проводят цитологическое исследование с установлением степени дисплазии ^пителия цервикального канала. При вьсокой степени дисплазии проводят гистологическое исследование. Если имеются наружнье генитальнье бородавки, то типирование ВПЧ не проводят. Серологическое исследование не применяют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При локализации бородавок на шейке матки проводят кольпоскопию, а при локализации в области наружного отверстия мочеиспускательного канала — уретроскопию. Для визуализации субклинических проявлений папилломавирусной инфекции на коже и слизистьх оболочках используют метод вьявления повреждений с помощью уксусной кислоть: 5% уксусную кислоту наносят на кожу гениталий или шейки матки, через 3-5 мин наблюдают повреждения в виде побелевших участков. Пациентам с клинически видимьми повреждениями данную методику не проводят.

СКРИНИНГ

Все существующие руководства по профилактике РШМ содержат практические рекомендации, касающиеся вьделения целевьх групп для скрининга, интервалов при проведении скрининга, а также стратегий в отношении специальньх групп пациентов.

Существующие в России нормативнье документь не дают однозначньх ответов на вопрось, касающиеся времени начала скрининга РШМ и временного интервала между тестами.

Основьваясь на опьте различньх стран по организации скрининга РШМ, впервье в нашей стране предложень следующие рекомендации для проведения профилактических программ в России.

Возраст начала скрининга — 25 лет.

Возраст, при котором нецелесообразно продолжать скрининг, — 65 лет.

Интерваль при проведении скрининга — каждье 3 года у женщин моложе 50 лет и каждье 5 лет у женщин в возрасте 50-65 лет.

Специальнье группь пациенток:

С женщинь с заболеваниями матки;

С женщинь с субтотальной гистер^ктомией;

С женщинь с гистер^ктомией по поводу инвазивного цервикального рака.

Беременньм женщинам, не принимавшим участие в скрининге, цитологическое исследование необходимо проводить

при постановке на учет по беременности, а далее, согласно рекомендациям, вне беременности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

¦;Контагиозньй моллюск

¦;Микропапилломатоз половьх губ

¦;Жемчужнье папуль полового члена

¦;Себорейньй кератоз

¦;Интрадермальньй невус

Сапсег іп 5Іїи

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При вьявлении дисплазии ^пителия цервикального канала И-Ш степени, сапсег іп зііи, РШМ показана консультация онкогинеколога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Папилломавирусная инфекция.

ЛЕЧЕНИЕ

Методов терапии, ^ффективно гарантирующей полное излечение от папилломавирусной инфекции, нет. Собственньй клеточньй иммунитет может подавить активность ВПЧ на некоторое время, однако бородавки склоннь к рецидивированию. Считается, что удаление генитальньх бородавок уменьшает риск передачи вируса, а также снижает риск злокачественного перерождения, однако полностью не исключает их.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

^лиминация вируса происходит не всегда, по^тому лечение направлено на удаление аногенитальньх бородавок, терапию ^розии шейки матки, дисплазию ^пителия цервикального канала. Все диагностические, профилактические и терапевтические мероприятия направлень на профилактику РШМ.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При небольших наружньх генитальньх и перианальньх бородавках, а также при интра^пителиальньх поражениях шейки матки легкой степени возможно использование метода криотерапии. При обширньх генитальньх бородавках, включая поражение влагалища, цервикального канала, шейки матки и наружного отверстия мочеиспускательного канала, используется лазеродеструкция, хирургический метод или ^лектро^ксцизия и пластика. Для ^того требуется специальное оборудование и подготовленньй специалист. Необходима местная анестезия или наркоз. Обьчно достигается хороший результат, но в некоторьх случаях могут оставаться рубць.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При наличии небольших наружньх генитальньх и перианальньх бородавок медикаментозную терапию во время беременности не проводят.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Используется при наличии обширньх генитальньх бородавок или поражений шейки матки тяжелой степени (сапсег іп зііи или РШМ).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При необходимости хирургического вмешательства госпитализация обязательна.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Для профилактики папилломатоза гортани у новорожденного при наличии крупньх или множественньх кондилом в области половьх органов женщинь рекомендуется операция КС. При наличии ВПЧ вьсокого онкогенного риска никаких специальньх рекомендаций нет.

Первичная профилактика РШМ предполагает проведение мероприятий в отношении лиц, не имеющих признаков заболевания, с целью предотвращения его развития в дальнейшем. Классическим примером первичной профилактики любого заболевания является вакцинация, которую проводят вне беременности.

Вторичная профилактика РШМ предполагает раннее вьявление и лечение лиц, имеющих признаки заболевания, с целью замедлить или остановить его прогрессирование.

Третичная профилактика представляет собой хирургическое удаление развившейся опухоли в сочетании с лучевой терапией или химиотерапией.

ОЦЕНКА ЗФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Контроль излеченности осуществляется с помощью периодических (1 раз в 6-12 мес) осмотров пациенток, цитологического исследования, определения онкогенньх типов вируса и их генотипирования. Вьявления контактов не требуется. Половьх партнеров необходимо осмотреть и обследовать, при наличии проявлений папилломавирусной инфекции — лечить.

При вьявлении аногенитальньх бородавок производится регистрация по форме 089/у-кв.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Возможна длительная персистенция вируса без развития РШМ, а также ^лиминация вируса без лечения. При длительной персистенции генотипа вируса с повьшенной онкогенной активностью, интеграции его в геном клетки с развитием дисплазии шейки матки возможна малигнизация. В связи с половой передачей вируса должнь бьть обследовань половье партнерь. При вьявлении в цервикальном канале ВПЧ вьсокого онкогенного риска необходимо

раз в год проводить кольпоцитологическое исследование, а при вьявлении дисплазии шейки матки ІІІ степени или РШМ — наблюдение и лечение у онкогинеколога.

При вьявлении ВПЧ типов вьсокого онкогенного риска у беременньх беременность продолжается. При наличии дисплазии шейки матки проводится кольпоскопическое и колипоцитологическое исследование.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Башмакова М.А, Савичева А.М. Папилломавирусная инфекция. — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2002. — 20 с. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемье половьм путем. Руководство для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2006. — 256 с.

Приказ МЗ РФ №403 от 12.08.2003 «Об утверждении и введении в действие учетной формь №089/у-кв».

Кулаков В.И., Паавонен Й., Прилепская В.Н и др. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. — М., Медпресс-информ, 2007. — 56 с.

Шипицьіна Е.В, Бабкина К.А., Оржесковская Е.А. и др. Папилломавирусная инфекция: факторь риска цервикальной неопластической прогрессии // Журнал акушерства и женских болезней, том ^III. — вьп. 3. — 2004. — С. 38-45 Шипицьіна Е.В., Оржесковская Е.А, Бабкина К.А. и др. Определение вирусной нагрузки и статуса ДНК вируса папилломь человека 16 типа методом ПЦР в реальном времени // Журнал акушерства и женских болезней, том ^III. — вьп. 4.— 2004. — С. 26-32.

АСОЄ: АСОС Ргасіісе ВиІІеііп: сїіпісаї тападетепі диіСеІіпе5 іог оЬ5іеігісіап-дупесоІодІ5і5. — №тЬег 45 — Аиди5і 2003.

СегуісаІ суіоїоду 5сгеепіпд (герїасе5 соттіііее оріпіоп 152, МагсИ 1995) // ОЬ5іеі СупесоІ. — 2003. - VоІ. 102. — Р. 417-427.

Сапабіап 5Т^ СиіСеІіпе5. СапаСа. — 1998. — 239 р.

^аIзіеІп V., Вогу ^, Єгаеззііп О., ^ие^еиx С. еі аі. Нитап раріїїотамги5 іе5ііпд іог ргітагу сегуісаї сапсег 5сгеепіпд. Моп5опедо ^ (еС): Етегдіпд І55ие5 оп НРV Іпіесііоп5: ігот 5сіепсе іо ргасіісе. — Ва5еІ, Кагдег. — 2006. — Р. 103-119. Еигореап СегуісаІ Сапсег 5сгеепіпд пеімогк. Еигореап диіСеІіпе5 іог ^иаІІіу а55игапсе іп сеїлісаї 5сгеепіпд. 2пС Сгаіі оі 15 ^ес. — 2003.

Еигореап 5Т^ СиіСеІіпе5. ЕС.: К РаСсІіііе. ІпіегпаііопаІ ^оитаІ оі 5Т^ АЮ5. — 2001. — 12. — 5иррІ 3. — 107 р. Єиібеііпез іог іИе Мападетепі оі 5ехиаІІу Тгап5тіііеС Іпіесііоп5. — МНО. — 2001. — 79 р.

Мопзопедо ^., ВозсН Р.Х, Соигзадеі Р. еі аі. СегуісаІ Сапсег СопігоІ Ргіогіііе5 апС пем Сігесііоп5 Іпі. ^. Сапсег. —2004. — VоІ. 108. - Р. 329-333.

Мопзопедо ^. Е^РОСIN 2006 ехрегі соп5еп5и5 герогі Іппоуаііоп5 іп сегуісаї сапсег р^епііоп: 5сіепсе, ргасіісе апС асііоп5 // СупесоІ. ОпсоІ. — 2006. — Аид 9. [ЕриЬ аИеаС оі ргіпі]

Зехиаііу ігап5тіііеС апС оіИег гергоСисіме ігасі Іпіесііоп5. А диіСе іо е55епііаї ргасіісе. — СепеVа: МогІС НеаІіИ Огдапігаііоп. - 2005. — 186 р.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Генитальная герпесвирусная инфекция — воспалительное заболевание половьх органов, вьзванное ВПГ (Негрез зітріех VІ^из) 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), характеризующееся пожизненной персистенцией и периодическим размножением вируса в организме человека, что приводит к возникновению рецидива. Иногда герпетическая инфекция протекает бессимптомно.

СИНОНИМЬ

Генитальньй герпес; герпетическая инфекция.

КОД ПО МКБ-10

А60. Аногенитальная герпесвирусная инфекция (Негрез зітріех).

А60.0. Герпетические инфекции половьх органов и мочеполовой системь.

А60.1. Герпетические инфекции перианальньх кожньх покровов и прямой кишки.

А60.9. Аногенитальная герпесвирусная инфекция неизвестной ^тиологии.

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

Герпетическая инфекция — одна из самьх распространенньх вирусньх инфекций, которье возникают у человека. Симптомь заболевания, вьзванного ВПГ, очень разнообразнь. К ним относят вьсьпания вокруг рта (простуда) и в области половьх органов, поражения глаз (офтальмогерпес), головного мозга (герпетический ^нцефалит) или внутренних органов.

Исследования, проведеннье в разньх странах мира, показали, что распространенность АТ к ВПГ-1 у взросльх составляет от 40 до 95%.

При изучении заболеваемости ВПГ 2 типа (ВПГ-2) ученье сделали вьвод: инфекцию, вьзванную ^тим вирусом, диагностируют в детском возрасте чрезвьчайно редко. Однако с возрастом (начиная с 15 лет) вероятность обнаружения ВПГ-2 значительно увеличивается, достигая максимума у 30-35-летних пациентов. Помимо возраста, существуют другие важнье факторь, способствующие инфицированию. К ним относят: количество половьх партнеров, другие инфекции, ИППП, половую принадлежность (женщинь заболевают чаще мужчин), а также уровень социально^кономического статуса.

В случае определения АТ к ВПГ пациентов считают серопозитивньми. По данньм серологических исследований, проведенньх в разньх странах мира, распространенность ВПГ-2 у беременньх составляет до 55%, а ВПГ-1 — 5070%. У 75% серопозитивньх людей носительство бессимптомно.

Источник заражения — инфицированньй человек, причем заражение возможно как при появлении вьраженньх клинических симптомов заболевания, так и в латентньй период. Вирус можно вьделить из различньх биологических секретов: слюнь, слезной жидкости, содержимого везикул и т.д. Инфицирование ВПГ 1-го типа чаще происходит в течение первьх трех лет жизни ребенка, ВПГ 2-го типа — после начала половой жизни. В отличие от вируса герпеса 1- го типа, которьй вьзьвает поражение аногенитальной области, вирус герпеса 2-го типа характеризуется появлением клинических признаков на любьх участках кожи и слизистьх. В 70% случаев неонатальньй герпес развивается вследствие инфицирования ВПГ-2.

Заражение возможно как воздушно-капельньм путем, так и при прямом и непрямом контактах: через прикосновение (в том числе при половом контакте), предметь бьта, посуду, игрушки, медицинские инструменть. Инфицирование новорожденного происходит трансплацентарно (от матери к плоду) или при рождении. Необходимо знать еще и о парентеральном способе распространения ВПГ: при трансплантации органов и тканей, а также при искусственном оплодотворении инфицированной донорской спермой.

Инкубационньй период

Продолжительность инкубационного периода обьчно составляет 7 сут, хотя развитие заболевания возможно и раньше (например, на первье сутки), но не позже 26-го дня.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют первичная и вторичная (рецидивирующая) генитальная герпесвирусная инфекция. Кроме ^того, вьделяют обьчное течение герпесвирусной инфекции (локализованнье формь) и тяжелое течение — на фоне иммунодефицита (распространеннье и генерализованнье формь).

^ТИОЛОГИЯ

ВПГ типа 1 и 2 относятся к подсемейству а-герпес вирусов семейства Не^ревVІ^Ібае. Еще один представитель ^того подсемейства, поражающий человека, — ВПГ типа 3 ^апсеІІа-гозіег). Обьединение ^тих трех типов вирусов обусловлено наличием у них одного важного свойства: способности вьзьвать, главньм образом, латентнье инфекции, не только в нервньх клетках, но и в сенсорньх ганглиях. Генетический материал всех членов семейства Не^ревVІ^Ібае — двухнитевая ДНК — заключен в нуклеокапсид икоса^дральной (20-гранной) формь, которьй состоит из 162 капсомеров. Капсид окружает аморфньй материал — тегумен и белковая оболочка, содержащая вируснье гликопротеиновье шипь. ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют значительную степень сродства.

Важная особенность инфекций, вьзванньх ВПГ, — способность переходить в латентное состояние с последующей реактивацией. Полагают, что, однаждь попав в организм человека, вирус персистирует в нем в течение всей жизни. Признак реактивации процесса — появление специфических пузьрьковьх вьсьпаний на коже и слизистьх оболочках. ПАТОГЕНЕЗ

При первичном попадании вирионов в организм человека происходит их адсорбция на ^пителиоцитах и прикрепление к клеточньм рецепторам. Мембрань клетки и вирионов сливаются, а ДНК вируса проникает в ядро клетки-хозяина. После ряда преобразований в ядрах ^пителиоцитов образуются незрелье капсидь, которье, транспортируясь в цитоплазму, приобретают оболочку и вьходят из клетки. В зоне поражения, на коже или слизистой, происходит воспалительньй процесс: хемотаксис клеточньх ^лементов, вьброс в ткани биологически активньх веществ, реактивнье изменения сосудов, деградация ^пителиоцитов. В результате на инфицированной поверхности образуется ограниченньй отек, гиперемия и микровезикуль, — все ^то сопровождается ощущением зуда и жжения. При первичном заражении вирус из входньх ворот инфекции попадает в сенсорнье, спинальнье или церебральнье ганглии (распространение идет по ^ндоневральньм и периневральньм путям, интрааксонально и по шванновским клеткам). Однако ВПГ имеет свойство проникать в кровь и персистировать в ней. Первичное инфицирование всегда сопровождается периодом вирусемии, в результате чего ВПГ проникает не только в сенсорнье ганглии, но и в любье другие клетки организма. Вирус обладает тропностью к форменньм ^лементам крови и иммуноцитам. Попадая в генетический аппарат клетки, ВПГ вьзьвает ее деградацию и гибель, или значительное снижение функциональной активности и развитие вторичного иммунодефицита, что делает невозможньм его полную ^лиминацию.

Пребьвание ВПГ в организме человека приводит к развитию патологии клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Нарушается антителозависимая цитотоксичность лейкоцитов периферической крови, изменяется функциональная активность естественньх киллеров, Т-лимфоцитов и неспецифических факторов защить, снижается интерфероногенная способность лейкоцитов.

Вследствие снижения иммунитета, развиваются вторичнье рецидивь заболевания, так как вирус может распространяться из сенсорньх ганглиев по периневральньм пространствам и повторно инфицировать кожу или слизистье оболочки. Ослабление иммунного контроля исключает возможность полной ^лиминации вируса из организма.

Патогенез осложнений гестации

Инфицирование плода может произойти внутриутробно (іп иіего), интранатально (во время родоразрешения) и постнатально (в послеродовом периоде). Вероятность внутриутробного заражения составляет 5%, интранатального — 85%, постнатального — 10%.

Генитальная герпесвирусная инфекция, перенесенная женщиной при сроке беременности до 20 нед, может спровоцировать спонтанньй аборт. Герпесвирусная инфекция, возникшая на более позднем сроке беременности, — частая причина ЗРП. Риск спонтанного аборта, связанньй с первичной инфекцией, может бьть оценен как 25%.

Передача вируса плоду во время родов зависит от наличия у матери характерньх герпетических вьсьпаний в области половьх органов, уровня специфических АТ, а также длительности безводного промежутка. Риск инфицирования ребенка значительно повьшается, если у матери заболевание возникло впервье.

Вероятность интранатального заражения плода составляет 33-50% при первичном ^пизоде и 5% — при рецидиве генитального герпеса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина герпесвирусной инфекции складьвается из симптомов общего воспаления и признаков, характерньх только для данного заболевания.

Первичная инфекция

¦;Симптомь общего воспаления: лихорадка, гриппоподобное состояние, менингеальнье симптомь (редко). ¦;Клинические признаки, характернье для герпетической инфекции — вьсьпания на коже и слизистьх оболочках: ^ритемь, пузьрьки, ^розивнье и язвеннье дефекть на половьх органах, образованию которьх предшествует зуд, жжение, боль.

¦;Дизурия.

¦;Увеличение регионарньх лимфатических узлов: на ощупь они тестоватой консистенции, болезненнь при пальпации. ¦;Длительность заболевания не превьшает в среднем 16 дней.

Рецидив заболевания

Рецидивь протекают в более мягкой форме, без общих воспалительньх симптомов, продолжительность их составляет примерно 7-9 дней.

Бессимптомное течение заболевания

Процесс вьделения вируса в окружающую среду, как правило, не сопровождается развитием симптомов заболевания. При ^том происходит распространение инфекции.

Первичная инфекция во время беременности

В исключительньх случаях (вьраженная лейкопения и тромбоцитопения) генитальная герпесвирусная инфекция во время беременности протекает тяжелее, чем обьчно.

Рецидивирующая инфекция при беременности

Для рецидивирующей герпесвирусной инфекции при беременности характернь все обьчнье симптомь: общие воспалительнье явления, дизурия, вьсьпания на коже и слизистьх и т.д. Однако некоторье женщинь отмечают учащение рецидивов, а также интенсификацию всех обьчньх симптомов. До сих пор не ясно, обусловлено ли ^то беременностью, или персистенцией вируса в организме.

Неонатальньй герпес

Неонатальньй герпес встречается нечасто, но представляет серьезную опасность для жизни и здоровья ребенка. Особенности неонатального инфицирования:

¦;антенатальное заражение — редкость;

¦;инфицирование новорожденньх вирусом герпеса происходит, как правило, при прохождении через родовье пути матери;

риск развития заболевания повьшается (до 50% и более) у новорожденньх, матери которьх столкнулись с первичной инфекцией, возникшей непосредственно перед родами; при ^том характер течения герпесвирусной инфекции роли не играет;

клиническая картина развивается или сразу после рождения ребенка, или спустя 4-6 нед после рождения.

Формь герпетической инфекции у новорожденньх

Генерализованная герпесвирусная инфекция: поражение кожи и слизистьх оболочек (происходит не всегда), печени, ЦНС и других органов (инкубационньй период — одна неделя).

Изолированное поражение ЦНС без кожньх или висцеральньх симптомов (инкубационньй период 2-4 нед). Знцефалит в сочетании с микроцефалией или гидроцефалией.

¦; Поражения кожи, коньюнктивьі и слизистой оболочки полости рта без вовлечения ЦНС или внутренних органов (инкубационньй период — 1-3 нед). На коже любой части тела появляются пузьрьки и/или ^розии. При вовлечении глаз в воспалительньй процесс развивается: блефароконьюнктивит, хориоретинит, коньюнктивит, кератит, увеит. При наличии герпетической инфекции, затрагивающей только кожнье покровь, новорожденньм необходимо парентеральное введение ацикловира для профилактики неврологических осложнений.

Постнатальное заражение ВПГ происходит при первичном контакте с серопозитивной матерью или иньм лицом. Формь постнатальной инфекции новорожденньх: локализованная, распространенная и ^нцефалит. Клинические проявления герпесвирусной инфекции возникают примерно у 1/3 инфицированньх новорожденньх.

Повреждения кожи, глаз и слизистьх оболочек у новорожденньх могут проявляться в любьх сочетаниях. При ограниченньх формах болезни осложнения герпесвирусной инфекции у новорожденньх диагностируют редко. Однако возможнь рецидивь, присоединение вторичной инфекции, частичная потеря зрения, слепота, неврологические нарушения в виде микроцефалии и спастической тетра-плегии. При распространенной форме герпеса в процесс могут вовлекаться любье внутренние органь.

Болезнь, как правило, начинается неожиданно, отсутствуют характернье симптомь, что осложняет постановку диагноза. У младенцев наблюдают раздражительность, потерю аппетита, заторможенность. Затем повьшается температура тела, развиваются дьхательнье нарушения. При осмотре отмечают желтушность кожньх покровов и геморрагический диатез, при пальпации — гепатоспленомегалию. Типичнье поражения кожи — нередко единственньй симптом, помогающий определить наличие герпесвирусной инфекции. Однако у большинства младенцев симптомов повреждения кожи не бьвает. При отсутствии лечения смерть наступает вследствие развития ДВС-синдрома или пневмонии и достигает 80%.

Осложнения гестации

Осложнения беременности при генитальном герпесе: невьнашивание (вькидьш), инфицирование плода и новорожденного.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика герпесвирусной инфекции основана на обнаружении вируса, его Аг или ДНК, а также на определении специфических противогерпетических !дС, !дМ и подсчете индекса авидности !дС.

АНАМНЕЗ

Информация о ранее перенесенной герпесвирусной инфекции и частоте рецидивов необходима для назначения адекватного лечения, предупреждения развития осложнений при планировании беременности и для защить уже родившегося ребенка.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Производят осмотр кожньх покровов и слизистьх оболочек, в том числе слизистой влагалища и цервикального канала, с применением вагинального зеркала. Цель — вьявление специфических пузьрьковьх вьсьпаний или ^розивно-язвенньх поражений.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве материала для исследований используют содержимое пузьрьковьх вьсьпаний и/или отделяемое с ^розивно-язвенной поверхности слизистьх оболочек и кожи, при бессимптомньх формах — соскоб ^пителия уретрь и цервикального канала. Для серологических исследований берут кровь из вень.

Взятие материала необходимо осуществлять в период вьделения вируса: при первичном инфицировании оно продолжается около 12 дней, при рецидивах — не более 5 дней.

Методь лабораторной диагностики

ПИФ направлена на вьявление Аг ВПГ, имеет ограниченное диагностическое значение из-за большого количества ложноположительньх результатов.

¦;Молекулярно-биологический метод: ПЦР. Определение ДНК вируса методом ПЦР в биологических жидкостях не всегда имеет клиническое значение. Только обнаружение вируса в АЖ свидетельствует об инфицировании плода.

Вьделение вируса в культуре клеток проводится в единичньх лабораториях.

¦;Серологическая диагностика: ИФА. При проведении серологической диагностики следует учитьвать, что около 90% населения России серопозитивнь, т.е. имеют специфические !дС. Для постановки диагноза требуется определить уровень специфических;!дМ,;а также — сероконверсию;!дС;при исследовании сьворотки крови с интервалом в две нед. Четьрехкратное нарастание титров;АТ при одномоментном сравнении двух образцов сьворотки — доказательство возникновения острой инфекции или рецидива. При диагностике герпес-вирусной инфекции, особенно у беременньх, определяют индекс авидности специфических !дС. Индекс авидности менее 30% свидетельствует об острой первичной инфекции, более 40% — о хронической инфекции. При индексе авидности, равном 30-40%, анализ повторяют через две нед. В настоящее время исключительно важно обнаружить типоспецифические АТ разньх классов к ВПГ-1 и ВПГ-2 в сьворотке крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводят с использованием вагинального зеркала.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инфекции, вьзваннье ВПГ-1 и ВПГ-2, необходимо дифференцировать от ^розивно-язвенньх поражений кожи и слизистьх оболочек, первичного сифилиса, дерматитов, дерматозов, а также от заболеваний, причиной которьх становится вирус VагісеIIа-208(е^.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Генитальная герпесвирусная инфекция.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В связи с тем, что, начиная с момента инфицирования и до конца жизни, ВПГ персистирует в организме человека, все терапевтические мероприятия сводятся к снижению вьраженности клинических симптомов заболевания, их исчезновению и к уменьшению количества рецидивов. У беременньх лечение должно бьть направлено на предупреждение инфицирования плода и новорожденного.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Терапия во время беременности

При наличии клинических проявлений герпесвирусной инфекции лечение обязательно должно бьть проведено по схемам, указанньм ниже.

Применение противовирусньх препаратов при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превьшает потенциальньй риск для плода. При необходимости приема ^тих лекарственньх средств, в период лактации производят прерьвание грудного вскармливания.

При диссеминированньх и генерализованньх формах герпетической инфекции ^нцефалитьі, гепатить и пр.) у беременньх используют исключительно ацикловир.

КС в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при наличии герпетических вьсьпаний на половьх органах или при первичном клиническом ^пизоде инфекции у матери в течение последнего месяца беременности. В остальньх случаях возможно родоразрешение через естественнье родовье пути.

Схемь лечения первичной инфекции:

ацикловир назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Рецидивирующая инфекция

При рецидивирующей инфекции (обострении):

ацикловир назначают внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Лечение новорожденньх

Для лечения новорожденньх применяют ацикловир по 45-60 мг/кг внутривенно каждье 8 ч. Длительность терапии составляет 2-3 нед.

Схемь проведения длительной супрессивной терапии:

¦;ацикловир назначают внутрь по 400;мг;2;раза в сутки (ежедневно).

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика герпесвирусной инфекции направлена на предупреждение развития неонатального заражения.

Профилактика неонатального герпеса заключается в обнаружении и лечении первичного и рецидивирующего генитального герпеса у беременной (для снижения вероятности внутриутробной передачи инфекции плоду), предупреждении интранатального и постнатального инфицирования плода и новорожденного.

Операция КС — основная мера профилактики интранатального заражения плода при наличии генитальной герпесвирусной инфекции у матери.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии осложнений требуются консультации смежньх специалистов: терапевта, офтальмолога, невропатолога, отоларинголога и др.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализацию проводят при генерализации инфекции и возникновении осложнений.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Исчезновение клинических симптомов заболевания — основной критерий качества терапии.

Вьявление контактов Вьявление контактов не требуется.

Лечение полового партнера

При обнаружении герпетической инфекции следует произвести осмотр и обследование полового партнера, а при необходимости — его лечение.

Регистрация

Направляется ^кстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв.

ВЬБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Вьполнение операции КС рекомендуют при возникновении клинических симптомов герпетической инфекции половьх органов в период, начиная с 36 нед беременности, или во время родов, при наличии продромальньх явлений к моменту родов, при желании инфицированной женщинь.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Генитальньй герпес — рецидивирующая и неизлечимая инфекция, а следовательно, пациенть и их сексуальнье партнерь должнь бьть проинформировань об ^том.

Необходимо обьяснить сущность заболевания пациентке, акцентируя внимание на возможности рецидивов болезни, частом бессимптомном течении и половом пути передачи (происходит даже при отсутствии каких-либо признаков болезни). В ^том случае пациентке требуется ознакомление со способами предотвращения заражения.

В период вьраженньх клинических симптомов от половой жизни лучше воздержаться.

Использование презерватива обязательно во время сексуальньх отношений с новьм партнером.

Презервативь — недостаточно ^ффективньй метод профилактики инфицирования ВПГ, так как пузьрьковье вьсьпания или ^розивно-язвеннье поверхности могут бьть локализовань на коже или слизистой оболочке ротовой полости, заражение возможно и при бессимптомном течении заболевания, а также вьсока вероятность передачи ВПГ оро-генитальньм путем.

Рекомендуя длительное использование презервативов моногамньм парам, необходимо взвешивать все «за» и «против».

Следует обсудить риск развития заболевания у новорожденного при наличии инфекции у беременной. Пациенткам, страдающим генитальньм герпесом, советуют сообщить об ^том при постановке на учет в женской консультации по поводу беременности: ^то обеспечит наблюдение за течением заболевания во время беременности.

Пациентам с первичньм ^пизодом генитального герпеса необходимо назначать кратковременную антивирусную терапию, направленную на бьстрое исчезновение симптомов, и длительную супрессивную антивирусную терапию, которая позволит сократить количество рецидивов.

Анализ половьх контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения. Пациентка, страдающая генитальньм герпесом, должна предупредить своего сексуального партнера (партнеров) о риске инфицирования.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Айламазян Ж, Потин В.В., Тарасова М.А. и др. Гинекология от пубертата до постменопаузь под ред. ^.К. Айламазяна. —М.:Медпресс-информ, 2006. — 491 с.

Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемье половьм путем. Руководство для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2006. — 256 с.

Приказ МЗ РФ №403 от 12 авг. 2003. «Об утверждении и введении в действие учетной формь №089/у-кв».

Сапабіап 3Т^ СиіСеІіпе5. — СапаСа, 1998. — 239 р.

Согеу Н., Ріупп ^. МаїегпаІ іпїгаиїегіпе їегре5 5ІтрІех мги5 іпїесїіоп ІеаСіпд їо рег5І5їепї їеїаІ уа5сиІаїиге. — Агсї. ОрїїаІтоІ., 2000. — VоІ. 118. — Р. 837-840.

Еигореап Зт^ СиіСеІіпе5. ЕС.: К РаСсІіїїе. !пїетаїіопаІ ^оитаІ ої 3Т^ АЮЗ, 2001. — ЗиррІ. 3. — 107 р.

Єиібеііпез їог їїе Мападетепї ої ЗехиаІІу Тгап5тіїїеС !пїесїіоп5. — МНО, 2001. — 79 р.

Єиібеііпез їог Тгеаїтепї ої ЗехиаІІу Тгап5тіїїеС ^І5еа5е5. — С^С, 2002.

Ізаасз ^, Мохоп Е.Н. НапСЬоок ої NеопаїаІ !пїесїіоп5 — а ргасїісаІ диіСе. — МВЗ: ^опСоп, 1999. — 509 р.

КітЬегІіп ^.Ш, ііп СУ, ^асоЬв Н.Р. еі аі. Nаїи^аІ ИІ5їогу ої пеопаїаІ їегре5 5ІтрІех мги5 Іпїесїіоп5 іп їїе асусІомг ега. — РеСіаїгіС5, 2001. — VоІ. 108. — Р. 230.

КітЬегііп Ноизе ^^. СепіїаІ їегре5 / N. ЕпдІ. ^. — МеС., 2004. — VоІ. 350. — Р. 1970.

иЬтап М.^., ^авсаI А, Кгатег М.З., Мепбеівоп I. Зїгаїедіе5 їог їїе р^епїіоп ої пеопаїаІ іпїесїіоп міїї їегре5 5ІтрІех уіш5: а СесІ5Іоп апаІу5І5 / Реу !пїесї. — ^І5., 1991. — N13. — Р. 1093-1104.

МопіїЄ.Н.Є, Вакег ^.А. !пїесїіои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5їеїгіс5 апС СупесоІоду / 5її ЕСіїіоп. — Тїе Рагїїепоп РиЬІІ5Їіпд Сгоир, ^опСоп, 2004. — 23 р.

Зехиаііу їгап5тіїїеС апС оїїег гергоСисїме їгасї Іпїесїіоп5. А диіСе їо е55епїіаІ ргасїісе. — СепеVа: МогІС НеаІїї Огдапігаїіоп, 2005. — 186 р.

^К NаііопаI СиіСеІіпе5 оп ЗехиаІІу Тгап5тіїїеС IпїесїІоп5 апС СІо5еІу РеІаїеС СопСіїіоп5. — ЗД 1999. — VоІ. 75. —

ЗиррІ .1. — 89 р.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Цитомегалия — инфекция, вьзванная ЦМВ.

КОД ПО МКБ-10

В25. Цитомегаловирусная болезнь.

В25.0. Цитомегаловирусная пневмония.

В25.1. Цитомегаловирусньй гепатит.

В25.2. Цитомегаловирусньй панкреатит.

В25.8. Другие цитомегаловируснье болезни.

В25.9. Неуточненная цитомегаловирусная болезнь.

О35.3. Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

ЦМВИ сейчас назьвают инфекцией современной цивилизации вследствие ее чрезвьчайной распространенности. ЦМВИ диагностируют гораздо чаще большинства заболеваний, угрожающих жизни и здоровью беременньх и детей в период их внутриутробного развития. Диагностику ^той инфекции производят по наличию специфических АТ, вероятность обнаружения которьх составляет 50-98% в зависимости от социально^кономического положения обследуемьх групп пациентов. У доноров крови АТ к ЦМВ определяют в 90-95% случаев, у женщин репродуктивного возраста — в 70-90%.

Для вируса цитомегалии характерна пожизненная персистенция и реактивация при снижении иммунитета в инфицированном организме.

Врожденную цитомегалию регистрируют в 0,4-2,3%, причем у 5-10% инфицированньх новорожденньх симптомь заболевания можно визуализировать, а у остальньх 90-95% — клинические признаки полностью отсутствуют. КЛАССИФИКАЦИЯ

Вьделяют следующие формь ЦМВИ: первичную, первично-хроническую, латентную (неактивную), персистирующую реактивированную (реактивация латентной инфекции), суперинфекцию (заражение инфицированной пациентки другим штаммом вируса).

ЗТИОЛОГИЯ

Таксономически ЦМВ принадлежит к группе герпетических вирусов, в которую входят также ВПГ типа 1 и 2 (Негрез зітріех VІ^из), вирус Уапсеііа-гозіег, вирус Зпштейна-Барр и еще недостаточно изученнье вирусь герпеса 7 и 8 типов. Вирионь ЦМВ имеют икоса^дральную форму, состоят из молекуль двухцепочечной ДНК, поверхностного белка и липидного слоя, а их диаметр составляет 1800-2000 ангстрем. В инфицированньх тканях вирус образует внутриядернье включения, при ^том зараженнье клетки и их ядра значительно увеличиваются в размерах. Кроме внутриядерньх включений, придающих клеткам вид «совиного глаза», образуются еще и цитоплазматические включения.

Результатом размножения и персистенции вируса может стать инфицирование любьх тканей и внутренних органов. Однако манифестнье формь ЦМВИ встречаются редко, в основном, у лиц с недостаточно развитьм (например, у растущего плода) или сниженньм иммунитетом. Вирус обнаруживают во всех биологических жидкостях: слюне, моче, сперме, ликворе, грудном молоке, крови, а также в слизи из прямой кишки и в вьделениях из шейки матки, влагалища и уретрь. ЦМВ обладает способностью реактивироваться, размножаться и вьделяться с биологическими жидкостями довольно продолжительное время. У лиц, инфицированньх вирусом цитомегалии, периодически или постоянно происходит ^кскреция вирионов с мочой, грудньм молоком, цервикальньм секретом, слезами и т.п. Вьделение вируса при первичной инфекции может происходить в течение нескольких месяцев или даже лет. При реактивации латентной инфекции ^кскреция вируса происходит бьстрее.

Пути передачи

Инфицирование вирусом цитомегалии возможно воздушно-капельньм путем, трансфузионно (при переливании крови), через грудное молоко при кормлении, через шприць при внутривенном введении наркотиков, через инфицированную сперму, при пересадке органов и тканей.

ПАТОГЕНЕЗ

ЦМВ хорошо адаптирован к существованию в организме человека, по^тому появление вьраженньх симптомов — большая редкость.

У большинства людей ЦМВИ протекает бессимптомно. Повьшение температурь тела отмечают лишь в 10% случаев. У лиц с иммунодефицитом возможна генерализация инфекции, приводящая к поражению легких, печени и других органов.

Персистенция вируса сопровождается вьработкой специфических АТ: сначала появляются иммуноглобулинь класса М, затем — С. ІдС, в отличие от ІдМ, сохраняются в крови пожизненно.

Патогенез осложнений гестации

По мере увеличения срока беременности у женщин увеличивается частота вьделения вируса с мочой и слизью из влагалища. Зтот феномен наблюдают и при латентно протекающей цитомегалии. К концу беременности количество ^кскретируемьх вирусньх частиц достигает 20%.

Присутствие вируса в моче и цервикальной слизи не свидетельствует об инфицировании плода. Наличие в крови матери АТ к ЦМВ полностью не исключает возможность трансплацентарной передачи вируса плоду, но снижает вероятность его заражения или активность инфекции.

Значение предшествующей инфекции у матери

В патогенезе врожденной цитомегалии большое значение имеет наличие в анамнезе у женщинь ЦМВИ до настоящей беременности. В ^том случае в крови матери содержатся специфические АТ. Число серопозитивньх лиц вьше среди малообеспеченньх слоев населения (60-80%). У женщин с более вьсоким уровнем достатка частота вьявления АТ к ЦМВ существенно ниже (15%), по^тому они, как правило, подвергаются первичному инфицированию во время беременности. Первичная материнская инфекция — основная причина рождения детей с ЦМВИ у 63% серонегативньх женщин с вьсоким уровнем дохода. Среди социально менее обеспеченньх женщин только у 25% пациенток первичная материнская инфекция приводит к внутриутробному инфицированию ребенка ЦМВ.

Женщинь из малообеспеченньх слоев населения приобретают вирус цитомегалии в детстве, наиболее часто врожденная цитомегалия бьвает у их первого ребенка, особенно, если матери на тот момент бьло меньше 20 лет. Возможность вертикальной передачи вируса, в первую очередь, ассоциируется с первичной инфекцией у женщинь во время беременности и возникает в 35-40% случаев. Вероятность инфицирования плода при наличии цитомегалии во время предшествующей беременности составляет всего 1-3%. В период вьнашивания плода ^кскреция вируса с мочой и вьделениями из полового тракта увеличивается до 7-10%. Количество вьделяемого вируса зависит от возраста, но не коррелирует с частотой вертикального инфицирования плода. Однако если во время беременности фиксируют вьсокий уровень ^кскреции вирионов с мочой, вероятность рождения ребенка с внутриутробной ЦМВИ заметно повьшается. Материнская иммунная система не может полностью ^лиминировать вирус и предотвратить плацентарную инфекцию, но снижает заболеваемость и/или активность инфекции у новорожденного.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Частота врожденной цитомегалии среди живорожденньх детей составляет 0,4-2,3%. У 5-10% ^тих детей инфекция протекает бессимптомно. В отличие от краснухи, врожденная ЦМВИ развивается, несмотря на наличие специфических АТ. Врожденная цитомегалия из-за реактивации латентной формь встречается в вьсоко иммунной популяции, а также у иммунокомпрометированньх лиц.

Первичную инфекцию диагностируют у 0,7-4% беременньх, при ^том в 35-40% случаев происходит внутриутробное заражение плода. Гестационньй возраст значения не имеет и не влияет на вероятность трансплацентарного инфицирования. Аналогично материнской краснухе, в І триместре беременности возможнь два варианта вовлечения плода в патологический процесс. В первом случае инфекция ограничивается плацентой, во втором — в процесс вовлечень не только плацента и плод, но и практически все его органь.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки ЦМВИ, как правило, незначительнь в связи с хорошей адаптацией вируса к условиям внутренней средь организма. Врача должно насторожить появление у беременной симптомов, сходньх с признаками инфекционного мононуклеоза. Симптомом заболевания служит периодическое и нерегулярное повьшение температурь до фебрильньх цифр в течение трех и более недель. Пациенть жалуются на тошноту, сонливость. Изменяется картина белой крови: происходит увеличение абсолютного и относительного содержания моноцитов, а также атипичньх лимфоцитов (12-55%). В отличие от инфекционного мононуклеоза, при ЦМВИ отсутствуют тонзиллит, фарингит, лимфаденопатия. Могут появляться биохимические признаки гепатита: повьшение активности трансаминаз и ЩФ, но специфические тесть на Аг гепатита и на АТ к Тохоріазта допбіі отрицательнь.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Заболеваемость новорожденньх зависит от срока беременности, при котором произошло заражение плода ЦМВ. В случае инфицирования плода в І триместре беременности вьсока вероятность развития у него патологических нарушений и/или начала преждевременньх родов у матери, при ^том ребенок имеет низкую массу тела (для данного гестационного возраста). Характеристика внутриутробньх поражений при ЦМВИ также зависит от времени трансмиссии вируса от матери плоду. Манифестнье формь цитомегалии у новорожденньх (возникают при трансплацентарной передаче первичной материнской инфекции) протекают тяжело и сопровождаются развитием серьезньх осложнений, приводящих в дальнейшем к инвалидизации и снижению качества жизни. Заражение плода вирусом при наличии у матери латентной персистирующей формь заболевания наблюдается при реактивации инфекции, вьзьвает бессимптомно протекающую врожденную патологию, для которой характерно развитие отдаленньх последствий (например, прогрессирующего нарушения слуха).

Инфекция в І триместре беременности

Перенесенная на ранних сроках беременности ЦМВИ не обязательно ведет к клинически вьраженному заболеванию новорожденного. Наиболее часто инфицированнье дети рождаются недоношенньми, а если рождаются в срок, то имеют низкую массу тела. Симптомь цитомегалии похожи на признаки врожденного сифилиса или врожденного герпеса. Имеет место тенденция к микроцефалии. На рентгенограмме обьчно визуализируют ^кстенсивную кальцификацию боковьх желудочков головного мозга. У детей с микроцефалией нередко возникает хорио-ретинит. Зкстрамедуллярное кроветворение — причина развития гепатомегалии, которая иногда сопровождается гепатитом. У инфицированньх детей часто возникает генерализованное внутрисосудистое свертьвание крови. На коже появляются петехии, обусловленнье коагулопатией и тромбоцитопенией. У детей, даже с неярко вьраженньми симптомами врожденной цитомегалии, нередко развивается снижение умственного или физического развития (как отдаленнье последствия). Если же при рождении отсутствуют симптомь заболевания, то вероятность серьезньх патологий составляет 10%.

Полагают, что врожденная ЦМВИ провоцирует самопроизвольнье аборть. При исследовании плодов, изгнанньх во время спонтанньх абортов, находят и характернье внутриядернье включения, и вьделяют вирус из пораженньх тканей плода. Вирус цитомегалии обнаруживают в тканях изгнанньх плодов в 0,5-10% случаев, хотя приведеннье цифрь не отражают истинной вероятности заражения ^мбрионов и плодов, так как возможна контаминация плода вирусом из ^ндоцервикса.

Инфекция во II триместре беременности

Если заражение произошло во II триместре и привело к развитию вьраженньх симптомов заболевания и постнатальной инфекции, то клиническая картина ЦМВИ у новорожденного менее вьражена. Микроцефалия возникает редко, причем суб^пендимальнье поражения головного мозга с образованием в нем дистрофических кальцификатов отсутствуют. Реже возникает и хориоретинит. У некоторьх детей диагностируют врожденную гепатомегалию или спленомегалию, а также коагулопатию или желтуху. Однако у большинства новорожденньх о перенесенной внутриутробной инфекции свидетельствует только наличие ІдМ к вирусу цитомегалии в сьворотке крови.

Инфекция в III триместре беременности

Инфекция в III триместре, по-видимому, редко приводит к ранним нарушениям соматического роста или к умственньм нарушениям. Ребенок вьглядит нормальньм по всем параметрам. В пуповинной крови обнаруживают ІдМ, но их концентрация обьчно невьсока.

Поздние нарушения развития

В ходе продолжительньх наблюдений за детьми с врожденной цитомегалией (клинические симптомь отсутствовали), сопровождавшейся лишь повьшением концентрации !дМ в пуповинной крови, бьло вьявлено небольшое снижение слуха (аудиометрический метод), прогрессирующее с течением времени. Серьезнье нарушения умственного развития и слуха у детей с врожденной ЦМВИ, приобретенной в III триместре беременности, диагностируют в 1 случае из 1000. Бессимптомно протекавшая цитомегалия вьзьвает у ребенка снижение слуха, дискинезию, замедление умственного развития, которье проявляются в первье два года жизни.

Постнатальная диссеминация

Срок беременности влияет на количество ^кскретируемьх вирионов. К концу беременности процент женщин, у которьх происходит вьделение вируса, достигает 7-20%. Родовье пути — основной источник заражения ребенка, а грудное молоко — дополнительньй. Инфицирование плода чаще всего регистрируют у юньх матерей из неблагополучньх семей. Инкубационньй период цитомегалии, приобретенной в перинатальньй период, составляет 8-12 нед.

ДИАГНОСТИКА

Для вьявления возбудителя и специфического иммунного ответа применяют лабораторнье методь. Серологические методь являются основньми для диагностики цитомегалии у беременньх или женщин, планирующих беременность. Они направлень на обнаружение АТ к ЦМВ в сьворотке крови. Определение ДНК вируса в крови и расчет вирусной нагрузки (количества вируса) проводят, в основном, у пациентов с иммунодефицитами, в том числе после трансплантации органов (особенно костного мозга и почек).

АНАМНЕЗ

Информация о присутствии специфических !дС в сьворотке крови имеет большое значение при планировании беременности. Их наличие говорит об иммунитете. В ранние сроки беременности необходимо знать не только наличие !дС, но и индеск авидности !дС, для того, чтобь исключить первичную инфекцию.

Наибольшую опасность для беременной представляет именно первичное попадание ЦМВ в организм. После неблагоприятного исхода предьдущей беременности в связи с ЦМВИ в крови пациенток образуются и сохраняются специфические !дС, которье защищают плод от повторной инфекции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При появлении симптомов гриппоподобного заболевания необходимо: вьполнить осмотр слизистьх оболочек, термометрию, аускультацию.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методь, используемье для вьявления вируса цитомегалии:

культуральньй — вьделение вируса в культуре клеток из крови, слизи из полости рта, мочи и других образцов клинического материала и определение раннего Аг;

иммунофлюоресцентньй — вьявление раннего вирусспецифического Аг в клетках плаценть, слизистой оболочки ротовой полости, а также в клетках, зараженньх биологическим материалом пациента. Используется редко из-за большого количества ложноположительньх результатов;

¦;серологический — определение;!дМ к вирусу цитомегалии или повьшение титра;АТ класса С (достоверньм признаком считают прирост АТ в 4 раза и более), определение индекса авидности !дС (индекс авидности менее 30% свидетельствует о первичной инфекции);

¦;молекулярно-биологический, наиболее часто ПЦР — обнаружение вирусной ДНК в крови, моче и других биологических материалах.

ДИАГНОСТИКА МАТЕРИНСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Наиболее широко применяют серологические методь исследования. Для визуализации АТ используют различнье реакции. ИФА с определением классов иммуноглобулинов — «золотой стандарт». Наличие !дМ — достоверньй признак острой инфекции у матери. К сожалению, при попьтке обнаружить специфические !дМ к вирусу цитомегалии у беременньх велика вероятность получения ложноположительньх результатов. В таком случае полезно определить авидность !дС. Индекс авидности, превьшающий 50%, характерен для АТ, образовавшихся, по-видимому, еще в детстве. При ^том ЦМВИ оценивают как латентную.

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Доказательством возможного инфицирования плода может служить повьшение уровня специфических !дМ к вирусу цитомегалии в пуповинной крови. Следует помнить о вьсокой вероятности получения ложноположительньх результатов и о том, что специфические АТ (!дМ) образуются к моменту рождения лишь у 50-60% детей, зараженньх ЦМВИ внутриутробно. В настоящее время возможно проведение анализа ОВ, полученньх при амниоцентезе, методом ПЦР. ^то наиболее достоверньй метод, подтверждающий наличие внутриутробной инфекции. Бьстрое получение результата по сравнению с заражением культурь клеток — еще одно преимущество данного исследования. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Осуществить пренатальное консультирование женщин с первичной ЦМВИ очень трудно. Отрицательнье результать ПЦР и культурального исследования ОВ свидетельствуют о том, что на данньй момент плод не инфицирован. Однако трансплацентарное заражение возможно при дальнейшем течении беременности. УЗИ — недостаточно чувствительньй метод, так как не позволяет сразу распознать серьезнье нарушения: гидроцефалию, микроцефалию, множественнье поражения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЦМВИ следует дифференцировать с ОРЗ, инфекционньм мононуклеозом, пневмонией, гепатитами, токсоплазмозом и др.

ЛЕЧЕНИЕ

В связи с персистенцией вируса цитомегалии в организме в течение всей жизни проведение терапевтических мероприятий, направленньх на ^лиминацию вируса, нецелесообразно. Для поддержания иммунной системь организма необходимо назначить иммуномодуляторь, интерферонь, иммуноглобулинь; для деактивации вируса — противовируснье препарать, для борьбь с клиническими проявлениями проводят симптоматическую терапию.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Основнье цели терапии:

предупреждение внутриутробного инфицирования плода;

профилактика цитомегалии у новорожденньх.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В качестве немедикаментозного лечения иногда используют плазмаферез и ^ндоваскулярное лазерное облучение крови.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время разработань противовируснье препарать, активнье в отношении вируса цитомегалии. Такие препарать как ганцикловир и фоскарнет применяют при висцеральньх поражениях и диссеминированной инфекции. Из-за вьсокой токсичности лекарственньх средств их применение показано только для терапии детей с тяжельми висцеральньми поражениями, однако результать такого лечения не всегда однозначнь. Препаратов, одинаково хорошо действующих на вирусь при бессимптомной цитомегалии у всех новорожденньх и младенцев, не существует. Вьпускаемьй немецкой фирмой препарат цитотект, содержащий АТ к ЦМВ, фактически обладает лишь иммуномодулирующим действием без отчетливой противовирусной активности. Для запуска клеточного иммунитета используют также рекомбинантнье и природнье интерферонь, индукторь ^ндогенного интерферона и другие иммуномодуляторь.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ ВНУТРИУТРОБНЬХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основнье профилактические мерь — ограничение слишком близкого контакта детей друг с другом в детских садах, в школах. Для ^того существуют правила личной гигиень: частое мьтье рук и отсутствие прямого контакта с биологическими жидкостями. Разработана живая аттенуированная вакцина, применение которой, главньм образом при пересадке почек, исследуют уже больше 20 лет. Результат использования вакцинь — снижение заболеваемости цитомегалией.

Ухаживать за новорожденньм с ЦМВИ, развившейся внутриутробно, должнь только серопозитивнье женщинь, поскольку ребенок может служить источником инфекции. В случае вьделения ЦМВ с молоком грудное вскармливание необходимо продолжать, если мать серопозитивна, так как пассивно переданнье, в том числе и с молоком, материнские АТ способствуют развитию бессимптомной формь заболевания у ребенка.

Особое значение имеет вьделение в группу вьсокого риска рождения детей с врожденной цитомегалией женщин, переносящих во время данной беременности первичную ЦМВИ. Обязательнье критерии диагностики — иммунологические маркерь активности инфекционного процесса (серологическая диагностика с вьявлением специфических АТ). Реже используют определение тем или иньм методом (культуральньм или молекулярно-биологическим) присутствия вируса в крови, половьх органах, моче, поскольку оценка положительньх результатов всегда предполагает дальнейшее использование иммунологических (серологических) маркеров. В первую очередь обследуют женщин с отягощенньм акушерским анамнезом (невьнашивание, спонтанньй аборт, мертворождение).

Прерьвание беременности возможно только при комплексном учете тяжести заболевания матери, поражения плода или плаценть (по данньм УЗИ).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация соответствующих специалистов (иммунолог, вирусолог) необходима при генерализации инфекции. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при генерализации инфекции у пациенток с иммуносупрессией, а также при развитии осложнений.

ОЦЕНКА ^ФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценить ^ффективность лечения очень трудно, так как !дС сохраняются в крови пожизненно. Определение динамики снижения вирусной нагрузки при молекулярно-биологическом исследовании крови целесообразно только у пациентов, перенесших трансплантацию органов и/или тканей.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Проведение серологического исследования (на наличие специфических !дС) необходимо женщинам при планировании беременности.

¦;Важно знать, что в крови большинства пациентов (примерно;96%);репродуктивного возраста присутствуют !дС к;ЦМВ.

¦;Первичная ЦМВИ представляет наибольшую опасность во время беременности, по^тому при подозрении на нее требуется проводить серологическое исследование сьворотки крови (определение !дС, !дМ, определение индекса авидности !дС).

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Ткаченко С.Б., Савичева А.М., Шипицьна Е.В., Шалепо К.В., Дробченко С.Н. Бьістрьіе простье методь в диагностике ТОРСН-комплекса. Практическое руководство для врачей. — М.: Астер-Х — 2006. — 104 с.

Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. — М.: Медпресс-информ — 2007. — 464 с.

Апізакііз А., ^азкаIакіз Є. еі аі. РгепаїаІ Сіадпо5І5 ої їеїаІ ргітагу СМV іпїесїіоп / Вг. ^. ОЬ5їеї. СупаесоІ. — 2000. — VоІ.107. — Р. 84-88.

Вобеиз М., НиЬіпопі С., Вегпагб Р. еі аі. РгепаїаІ Сіадпо5І5 ої їитап суїотедаІоуіш5 Ьу сиІїиге апС роІутега5е сїаіп геасїіоп: 98 ргедпапсіе5 ІеаСіпд їо сопдепіїаІ іпїесїіоп / РгепаїаІ ^іадп. — 1999. — VоІ.19. — Р. 314.

КітЬегііп ^.Ш, ііп С.У., Запсіїп Р^. еі аі. Еїїесї ої дапсісІоуіг їїегару оп їеагіпд іп 5утрїотаїіс сопдепіїаІ суїотедаІоуіш5 СІ5еа5е іпуоІУІпд їїе сепїгаІ пегуои5 5у5їет: А гапСотігеС, сопїгоІІеС їгіаІ // ^. РеСіаїг. — 2003. — VоІ. 143.

Р. 16.

^агга^оііо Т., ЄаЬгіеііі ^., ^апа^і М. еі аі. СопдепіїаІ суїотедаІоуіш5 іпїесїіоп: гесепї аСуапсе5 іп їїе Сіадпо5І5 ої таїегпаІ іпїесїіоп // Нит. ^типоІ. — 2004. - VоІ. 65. — Р. 410.

^агга^оііо Т., Зренасеіепа Р. еі аі. Апїі СМV !дС ауіСіїу іп іСепїіїісаїіоп ої ргедпапї мотеп аї гІ5к ої їгап5тіїїіпд сопдепіїаІ СМV іпїесїіоп // СІіп. ^іадп. ^аЬ. ^типоІ. — 1999. — VоІ. 6. — Р. 127-129.

Маііпдег Є., ^еV Є., ІаНаіка N. еі аі. РеїаІ суїотедаІоуіш5 іпїесїіоп ої їїе Ьгаіп: їїе 5ресїгит ої 5оподгарїіс їіпСіпд5 // А^NР Ат. ^. NеигогаСІоІ. — 2003. — VоІ. 24. — Р. 28.

М'дго Є., АпсезсНі М.М., Созті Е.У. еі аі. СІіпісаІ тапііе5іаііоп апС аЬпогтаї ІаЬогаіогу ііпСіпд5 іп ргедпапі мотеп мііИ ргітагу суіотедаїомги5 іпіесііоп // Вг. ^. ОЬ5іеі. СупаесоІ. — 2003. — VоІ. 110. — Р. 572.

М'дго Є., Маноссо М. еі аі. РгепаіаІ Сіадпо5І5 оі іеіаї СМV іпіесііоп аііег ргітагу ог гесиггепі таіегпаї іпіесііоп // ОЬ5іеі. СупаесоІ. — 1999. — VоІ. 94. — Р. 909-914.

РескНат С, Тооку Р., ^одап 5. еі аі. 5сгеепіпд орііоп5 іог р^епііоп оі сопдепііаї суіотедаїомги5 іпіесііоп // ^. МеС. 5сгееп. — 2001. — VоІ. 8. — Р. 119.

Ріоікіп 5. VассІпаіІоп адаіп5і СМV, іИе сИапдіпд Сетоп // РеСіаіг. Іпіесі. ^І5. ^. — 1999. — VоІ. 18. — Р. 313-326.

ИеVеIIо М.Є., Єегпа Є. ^Іадпо5І5 апС тападетепі оі Иитап суіотедаїоуіш5 іпіесііоп іп іИе тоіИег, іеіи5 апС пемЬогп іпіапі // СІіп. МісгоЬіоІ. РеV. — 2002. — VоІ. 15. — Р. 680.

ИеVеIIо М.Є., Єегпа Є. РаіИодепе5І5 апС ргепаіаї Сіадпо5І5 оі Иитап суіотедаїомги5 іпіесііоп // ^. СІіп. VІ^оІ. — 2004. — VоІ. 29. — Р. 71.

Уот МЯ., ^еттIе^ ЄЛ. Сопдепііаї суіотедаїомги5 СІ5еа5е — 20 уеаг5 І5 Іопд епоидИ // N. ЕпдІ. ^. МеС. — 1992. — VоІ. 326. — Р. 703.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ИНФЕКЦИЯ, ВЬЗВАННАЯ ПАРВОВИРУСОМ В 19 СИНОНИМЬ

Парвовирусная инфекция.

КОД ПО МКБ-10

В97.6 Парвовирусь как причина болезней, классифицированньх в других рубриках.

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

Парвовируснье инфекции у животньх бьли давно изучень, установлена их повсеместная распространенность среди скота (диарея у телят), собак Ентерит у щенков), кошек (панлейкемия), свиней (внутриутробное поражение плодов). Парвовирусь животньх привязань к определенньм хозяевам и вьзьвают заболевания лишь в пределах данного вида. Сравнительная вирусология подчеркивает наличие аналогии среди семейств вирусов у животньх и у человека, в особенности сходньй патогенез репродуктивньх потерь (мертворождения, мумификация ^мбрионов, неонатальная смерть, бесплодие).

Парвовирусная инфекция человека, в частности матери и плода, стала известна сравнительно недавно — в 1975 г. Но уже в последующие годь появилось огромное число сообщений о негативном влиянии материнской инфекции на плод. Впервье информация об антенатальной гибели плода, обусловленной парвовирусной В 19 инфекцией, бьла опубликована в 1984 г. В настоящее время появились даннье о том, что парвовирусная В 19 инфекция встречается примерно у 8% погибших плодов с неиммунньм отеком и у 27% плодов без пороков развития. Данную инфекцию относят к наиболее часто вьявляемой вирусной инфекции при задержке развития плода.

Истинньй риск гибели плода при ^том заболевании вьше, поскольку случаи бессимптомной инфекции у беременньх до сих пор не учитьвают. При инфицировании женщинь в первом триместре беременности заболеваемость плода вьявляется в 10-12%. Снижение в последние годь показателя фетальньх потерь связьвают с применением антенатальньх трансфузий ^ритроцитов донора при анемии плода, обусловленной данньїм заболеванием. Ряд авторов вьсказали точку зрения, что возможен благоприятньй исход беременности при вьявлении инфекции у матери.

Частота трансплацентарного переноса инфекции от матери к плоду составляет от 25 до 50%. Способ родоразрешения не влияет на данньй показатель.

ЗТИОЛОГИЯ

Возбудитель ^той инфекции — парвовирус В 19, известньй ранее как вирус, которьй вьзьвает неиммунную водянку плода (Нубгоз їеіизез).

Парвовирусь (от лат. рагчиз — маленький) относятся к числу самьх мелких и простьх вирусов, содержащих ДНК. Свойства вируса еще изучают. Известно, что ^то автономньй вирус, так как не требует присутствия вирусов-помощников для своей репликации. Вирус способен к интеграции в геном клетки-хозяина. После перенесенной инфекции остается пожизненньй иммунитет.

Парвовирус человека получил свое название «парвовирус В 19» по лабораторному коду. Ложноположительная реакция на австралийский Аг бьла получена с сьвороткой донора в ряду В под номером 19. Полоску агарозного геля с преципитатом исследовали в ^лектронном микроскопе и обнаружили частиць вируса, сходнье по строению с парвовирусами животньх. До недавнего времени парвовирус В 19 считали единственньм патогенньм для человека вирусом. Сейчас к ^тому роду отнесен РА-вирус, ассоциированньй с ревматоидньм артритом.

ПАТОГЕНЕЗ

Основнье звенья патогенеза бьли изучень при апластическом кризе, осложняющем течение хронической гемолитической анемии. Криз проявляется бьстрьм снижением НЬ, ретикулоцитов в крови и ^ритробластов (предшественников ^ритроцитов) в костном мозге. Снижение или прекращение ^ритропо^за длится 5-7 дней. Иногда для его купирования необходима гемотрансфузия.

Рецептор для парвовируса — ^ритроцитарньй Аг Р, которьй представлен не только в клетках ^ритроцитарного ряда, но также в клетках печени, почек, плаценть. Лица, не имеющие ^того Аг, толерантнь к парвовирусной В 19 инфекции. В патогенезе парвовирусной инфекции отчетливо проявляется двухфазность заболевания. Первая фаза отражает литическую инфекцию, при которой вирус активно поражает бьстро растущие клетки - ^ритробласть и разрушает их. Проявления второй фазь зависят от взаимодействия с иммунной системой хозяина. В первой фазе симптомь неспецифичнь: лихорадка, плохое самочувствие, снижение числа ретикулоцитов, НЬ в периферической крови, лейкопения, тромбоцитопения. Во второй фазе наблюдают нарастание АТ к вирусу, образование комплексов «Аг-АТ», появление вьсьпаний на 14-16 день заболевания, артралгию.

Патогенез осложнений гестации

С парвовирусной инфекцией связьвают так назьваемую неиммунную водянку плода, которая служит причиной его гибели или смерти в неонатальном периоде. Более внимательное изучение роли данного вируса в репродуктивньх потерях вьявило случаи поражения плода без признаков отечности.

Вирус проявляет тропность к ^ритроцитарньм предшественникам крови, вьзьвая задержку созревания нормобластов путем прямого цитопатического действия. Зто приводит к умеренной или вьраженной анемии, отсутствию

ретикулоцитов, снижению кислородной емкости крови, гипоксемии и СН. Гипоксемия, в свою очередь, обусловливает прямое повреждение капилляров, повьшение их проницаемости, что усугубляет отек и накопление жидкости в серозньх полостях плода. В результате снижения коллоидно-осмотического давления и проникновения жидкости в ^кстраваскулярнье отдель отмечают развитие гипоальбуминемии. Существуют даннье о вьявлении у плода нейтропении и тромбоцитопении. Парвовирусная инфекция В 19 может повреждать миокард плода за счет непосредственного действия вируса и опосредованного влияния гипоксии, которая возникает на фоне анемии. При ^том описьвают набухание ядер миоцитов, суб^ндокардиальньй фибро^ластоз, наличие парвовируса в клетках миокарда, что приводит к застойньм нарушениям сердечной деятельности, повьшению гидростатического давления в капиллярах.

При наличии инфекции у матери могут бьть обнаружень воспалительнье изменения плацентарньх сосудов в виде периваскулярной инфильтрации, набухания ^ндотелиальньх клеток и фрагментации их ядер. Кроме того, могут бьть вьявлень скопления вирусов с ^ндогенньми АТ — иммуннье комплексь.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В спектр поражений, вьзванньх парвовирусом В 19, входит как бессимптомная инфекция, так и заболевания разной степени тяжести, вплоть до летального исхода у лиц с предрасполагающими факторами.

Одна из форм парвовирусной инфекции — пятая инфекционная ^ритема у детей (заболевание, сходное с краснухой). Болеют дети 5-14 лет. Заражение происходит воздушно-капельньм путем. Характерньй симптом — появление пятнистой, интенсивно окрашенной сьпи на щеках и туловище, интенсивно окрашенной; держится 1-2 дня. На руках и ногах сьпь имеет вид кружева или сети. Вьсьпание сопровождается лимфаденопатией и болями в суставах. Поражения суставов чаще наблюдаются у взросльх, артропатии сходнь с рубеолярньми, поражаются симметрично мелкие суставь кистей и стоп. Реакция на ревматоидньй фактор при ^том отрицательна. Причастность парвовируса В 19 к суставньм поражениям подтверждается образованием АТ к ^тому вирусу (сероконверсия, нарастание титра реакции). Кроме того, вирус может распространяться при гемотрансфузии и введении пулированньх коагуляционньх факторов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Наиболее частое проявление заболевания у плода — водянка. Она характеризуется генерализованньм отеком кожи, вьпотом в перикардиальное и плевральное пространства, асцитом. Другим клиническим проявлением парвовирусной В 19 инфекции у плода считают анемию.

На любой стадии заболевания может произойти гибель плода. Интервал между инфицированием матери и смертью плода обьчно составляет от 3 до 5 недель, однако может достигать и 11 нед. Известнь случаи спонтанного разрешения отечного синдрома у плода, вьзванного парвовирусом В 19.

Самопроизвольное прерьвание беременности, обусловленное парвовирусной В 19 инфекцией, в I триместре наблюдается редко. Наиболее вьсок риск гибели плода во II триместре беременности, поскольку именно в ^то время происходит интенсивное развитие ^ритроидного ростка крови. Однако фетальнье потери наблюдают и в III триместре. Не существует прямьх доказательств тератогенного влияния парвовируса В 19 на плод.

ДИАГНОСТИКА

Заподозрить наличие парвовирусной В 19 инфекции у новорожденного (в том случае, когда он не установлен антенатально), инфицированного в результате трансплацентарного переноса вируса, можно на основании одного из следующих признаков:

неблагоприятньй исход беременности;

наличие специфических !дМ в пуповинной крови после рождения или в крови новорожденного;

стойкое содержание специфических !дС в сьворотке крови ребенка старше одного года жизни.

АНАМНЕЗ

Указание на неиммунньй отек плода при предьдущей беременности, симптомь заболевания у матери (лихорадка, анемия, боли в суставах) до беременности или на ранних ее сроках. Наличие в анамнезе контакта с больньми, имеющими сьпь на коже и слизистьх, а также с другими ^кзантемньми заболеваниями, с детьми из детских учреждений с карантином по краснухе, кори.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр кожньх покровов и слизистьх на предмет наличия сьпи.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При беременности используют серологическую диагностику, основанную на определении специфических !дМ, которье свидетельствуют о свежей инфекции, либо на определении нарастания специфических !дС. Необходимость применения серологических методов диагностики возникает при контакте беременной женщинь с ребенком, клинические проявления болезни у которого дают основание думать о парвовирусной В 19 инфекции или о краснухе. Определение АТ к парвовирусу В 19 проводят методом ИФА. Следует отметить, что вируснейтрализующие !дМ определяют при ИФА только через 2 мес после заражения.

Внедрение в практику молекулярного метода определения ДНК вирусов, такого, как ПЦР, стали успешно использовать при врожденной инфекции для исследования клинических материалов, например образцов костного мозга. Кроме того, возможно исследование в ПЦР образцов ОВ, отечной жидкости из брюшной и плевральной полостей, которье получают при проведении пренатальной диагностики.

Постмортальная гипоплазия костного мозга с ^кстрамедуллярньм ^ритропо^зом в печени и селезенке, отечная плацента с избьтком ^ритробластов служат веским основанием для проведения ДНК-диагностики парвовирусной В 19 инфекции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применяют ультразвуковую и пренатальную диагностику плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Любье заболевания, дающие сходную клиническую картину: заболевания суставов, заболевания с повьшением температурь тела, появление кожной сьпи. Наиболее часто дифференциальную диагностику проводят с краснухой, корью, аллергическими заболеваниями, дерматозами, ревматоидньм артритом, ОРЗ и др.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Возможна консультация инфекциониста, дерматолога, ревматолога, терапевта и др. в зависимости от превалирования той или иной симптоматики.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение не разработано.

Тактика ведения беременньх при подозрении или вьявлении парвовирусной В 19 инфекции

женщина, имеющая симптомь парвовирусной В 19 инфекции, должна бьть направлена на лабораторное обследование с целью определения в сьворотке крови специфических ІдС и ІдМ;

если у беременной обнаружень ІдС и отсутствуют ІдМ, то ^то свидетельствует о состоянии иммунитета; вероятность развития заболевания мала, вирус не оказьвает неблагоприятного влияния на беременность;

если оба иммуноглобулина (ІдС и ІдМ) отсутствуют, при ^том инкубационньй период прошел, то женщина не иммунизирована и инфекции нет;

если у женщинь бьла диагностирована инфекция (обнаружень ІдМ), то об ^том должен бьть информирован ее акушер или перинатолог. При ^том беременная должна бьть консультирована относительно возможного риска инфицирования плода, развития водянки или его гибели. В течение ближайших 8-12 нед после начала заболевания следует вьполнять неоднократнье УЗИ, чтобь своевременно диагностировать водянку плода.

При обнаружении водянки у плода специалист-перинатолог должен решить вопрос о проведении диагностического кордоцентеза с последующей возможностью внутриутробной трансфузии ^ритроцитов и, при необходимости, тромбоцитов донора.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Парвовирусная инфекция, возникшая при беременности, не является показанием для ее прерьівания. Рекомендуют проводить мониторинг инфицированньх женщин с частьми определениями у них уровня АФП в сьворотке крови, значение которого увеличивается при данном заболевании, УЗИ (каждье 1-2 недели) для своевременной диагностики отека у плода и коррекции его с помощью внутриутробньх переливаний крови.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При обнаружении парвовирусной инфекции В 19 у беременной необходима ее консультация у перинатолога.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Башмакова М.А, Савичева А.М. Парвовирусная инфекция В 19 при беременности. І Свойства вируса, клиническая картина заболевания, патогенез, диагностика / Пренатальная диагностика — 2005. — 4 т. — № 2. — С. 94-96.

Павлова Н.Г., Константинова Н.Н. Парвовирусная инфекция В 19 при беременности. II Влияние парвовируса В19 на плаценту и риск для плода / Пренатальная диагностика. — 2005. — 4 т. — № 2. — С. 97-99.

Медицинская микробиология / Под общ. ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева — М.: Медицина, 1999. — С. 768-769. Апапб А, Єгид Е.5., Вготп Т. еі аі. Нитап рагуомш5 іпіесііоп іп ргедпапсу апС ИуСгор5 іеіаІІ5 // N. Епдї. ^. МеС. — 1987. ^ої. 316(4). — Р. 183-186.

Апбегзоп МЛ, Нитііі Е.5. Нитап раіломш5 В19 апС ргедпапсу // СІіп. Регіпаіої. — 1988. — VоІ. 15. — Р. 273-286. Вготп К.Е., Єгееп 5.И/!, Мауоіо ^.А. еі аі. Сопдепііаї апаетіа аііег ігап5рїасепіаї В19 рагуомоі5 іпіесііоп // ^апсеі. —

1994. — VоІ. 343. — Р. 895-896.

Вготп К.Е., Апапб А., ИіісНіе ^.^., Сіетіеу ^.Р. Іпігаиіегіпе іпіесііоп мііИ Иитап раілоуіш5 // ^апсеі. — 1986. — VоІ. 1. Р. 48.

Сгапе ^. 5осіеіу оі ОЬ5іеігісіап5 апС СупеасоїодІ5і5 оі СапаСа. Раїлюмо^ В19 іпіесііоп іп ргедпапсу // ^. ОЬ5іеі. Супеасої. Сап. — 2002. — VоІ. 24. — № 9. — Р. 727-743.

бе Кп]дег К.К, Vап Еізаскег-Шііе АМ, Миібег-5іареі А. еі аі. ^еіесіІоп оі рагуомоі5 В19 іпіесііоп іп ііг5і апС 5есопС ігіте5іег іеіаї Іо55 // РеСіаіг. РаіИої. ^аЬ. МеС. — 1998. — VоІ. 18. — Р. 23.

Епбегз М., М/еібпег А, Іоеііпег I. еі аі. Реіаї тогЬіСііу апС тогіаїііу аііег асиіе Иитап рагуоуіоі5 В19 іпіесііоп іп ргедпапсу: рго5ресіме еVаІиаіІоп оі 1018 са5е5 // ОЬ5іеі. Супесої. 5!™. — 2005. — VоІ. 60. — № 2. — Р. 83-84.

Ізаасз ^, Мохоп Е.Н. НапСЬоок оі NеопаіаІ Іпіесііоп5 - а ргасіісаІ диіСе // МВ5. — ЬзпСоп, 1999. — Р. 509.

МопіїЄЯ.Є, Вакег ^.А. Іпіесііои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5іеігіс5 апС Супесоїоду/ 5іИ ЕСіііоп // ТИе РагіИепоп РиЬІІ5Иіпд Сгоир, ^опСоп, 2004. — Р. 723

Nаібез 5Л, М/еіпег С.Р. Апіепаіаї Сіадпо5І5 апС раїїіаіме ігеаітепі оі поп-іттипе ИуСгор5 іеіаІІ5 5есопСагу іо раілоуіш5 В19 іпіесііоп // Ргепаі. ^іадп. — 1989. — VоІ. 89. — Р. 105-114.

Реіегз М.Т., М'соіаібез К.Н. СогСосепіе5І5 іог іИе Сіадпо5І5 апС ігеаітепі оі Иитап іеіаї раіл'омги5 іпіесііоп // ОЬ5іеі.Супесої. — 1990. — VоІ. 75. — № 3 (рагі2). — Р. 501-514.

То&епзіат Т.N., Рарабодіаппакіз N., ШгЬеск О. еі аі. Рге^иепсу оі Иитап раілоуіш5 В19 іпіесііоп іп іпігаиіегіпе іеіаї СеаіИ // ^апсеі. — 2001. — VоІ. 357. — Р. 1494.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ИНФЕКЦИЯ, ВЬЗВАННАЯ СТРЕПТОКОККОМ ГРУППЬ В СИНОНИМЬ

Стрептококковая В инфекция.

КОД ПО МКБ-10

А40 Стрептококковая септицемия.

А40.1 Септицемия, вьзванная СГВ.

В95.1 СГВ как возбудители болезней, классифицированньх в других рубриках.

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

Первое описание стрептококковой инфекции с ранним началом заболевания появилось в 1939 г. К ^тому времени уже бьла разработана классификация стрептококков по строению их полисахаридньх Аг ^апсеііеІС Р., 1935), и 5ігеріососсиз адаіасііае бьл отнесен в группу В.

В 60-е годь прошлого столетия появились первье сообщения о том, что ^ти микроорганизмь могут вьзьвать тяжелейшие заболевания у новорожденньх. Инфекция, обусловленная СГВ, у новорожденньх протекает остро, иногда молниеносно, летальность достигает 60%. До 50% вьживших детей страдают заболеваниями ЦНС. Заражение происходит в родах от матери, родовье пути которой колонизировань СГВ.

Для СГВ характерно бессимптомное пребьвание на слизистьх оболочках (колонизация). Предполагают, что у взросльх людей основной путь распространения СГВ — половой контакт, хотя ^то признают не все исследователи. В связи с ростом распространенности ИППП и с широким использованием оральньх контрацептивов, нарушающих естественньй баланс половьх гормонов и поддерживающих повьшенную чувствительность влагалищного ^пителия к адгезии СГВ, происходит значительное увеличение колонизации влагалища ^тими микроорганизмами.

Основньм резервуаром стрептококковой инфекции у человека является ЖКТ, а у женщин еще влагалище и уретра. В США процент колонизации СГВ влагалища и прямой кишки у женщин равен 20-40%, в Бразилии — 26%, в Индии — 6%, в Италии — 7%, в Австрии — 12%, в Израиле — 2-3%.

Максимальную обсемененность влагалища СГВ у беременньх наблюдают в сроке 35-37 нед. Факторами риска передачи микроорганизма плоду и ребенку являются: присутствие СГВ в моче, родь до 37-й недели беременности, безводньй промежуток более 18 ч, лихорадка у матери вьше 38 °С. По^тому С^С (Сепїег їог ^І5еа5е5 СопїгоІ) рекомендует обследовать беременньх для вьявления колонизации СГВ в сроки 35-37 нед беременности, а также при наличии перечисленньх вьше факторов риска в любье другие сроки беременности.

Главньм источником заражения новорожденного являются половье пути матери. При прохождении через родовье пути, а также при восходящем инфицировании ОВ СГВ обсеменяют кожнье покровь плода. При аспирации ОВ микроорганизмь попадают в дьхательнье пути, легкие. Отсутствие защитньх механизмов против инфекции у плода может вьзвать генерализованное заболевание и смерть новорожденного.

^ТИОЛОГИЯ

Возбудителем инфекции, вьзванной СГВ, является грамположительньй диплококк Зігеріососсиз адаіасііае. Он является единственньм видом в ^той группе стрептококков и чаще образует цепочки, нежели остальнье штаммь. Большинство штаммов ^того вида являются Ь-гемолитическими. СГВ содержит два полисахаридньх Аг: группоспецифичньй С-Аг и типоспецифичньй З-Аг, на базе последнего штаммь СГВ разделяются на типь 1а, 1Ь, 1с, 1а/с, 2, 3, 4, 5 и 6. Типоспецифические Аг содержатся в капсуле и являются важньми факторами вирулентности. Серотип 1с содержит белковьй Аг. Серотипь 3, 2 и 1с наиболее часто вьзьвают заболевание с ранним началом, в то же время серотип 3 доминирует и среди заболеваний с поздним началом.

ПАТОГЕНЕЗ

СГВ — условно-патогенньй микроорганизм. В настоящее время изучают возможность проявления патогенного действия микроорганизма при определенньх условиях. Доказано присутствие генов вирулентности у некоторьх штаммов, чаще вьзьвающих развитие внутриутробной СГВ-инфекции.

Патогенез осложнений гестации

Инфицирование плода происходит при прохождении его через родовье пути матери. СГВ могут проникать в полость матки как при ПРПО, так и интраканаликулярно через интактнье плоднье оболочки и тем самьм внутриутробно поражать плод. В таких случаях они могут бьть причиной ранних и поздних вькидьшей, преждевременньх родов, мертворождений.

При поражении ^ндометрия нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует вторичной плацентарной недостаточности. СГВ могут поражать плаценту (плацентит) и плоднье оболочки (хориоамнионит), что в свою очередь приводит к ЗРП, а также к преждевременному возбуждению родовой деятельности. Часто наблюдают несвоевременное отхождение ОВ, аномалии родовой деятельности (бьстрье родь). В послеродовом периоде возможно развитие параметрита, вследствие распространения инфекции лимфогенньм путем из послеродовой рань или инфицированной матки, а также при разрьве шейки матки и верхней трети влагалища.

В патогенезе развития СГВ-инфекции у плода и новорожденного имеет значение массивность колонизации Зігеріососсиз адаіасііае. При колонизации более чем пяти участков кожи и слизистьх оболочек у новорожденного в первье дни жизни возможно развитие СГВ-сепсиса.

Причинь, по которьм в определенньх случаях в организме новорожденньх развивается специфический инфекционньй процесс, до сих пор не известнь. Возможно, возникновению заболевания способствуют микробнье факторь, такие, как полисахаридная капсула СГВ. Доказана роль капсуль в обеспечении защить микроба от фагоцитоза. Продемонстрирована также корреляция между принадлежностью СГВ к определенному серотипу по капсульному Аг (чаще всего III) и частотой возникновения инфекционньх процессов у новорожденньх. Однако наличие капсульного полисахарида определенного типа не может обьяснить причин, по которьм баланс взаимоотношений «паразит-хозяин» сдвигается в сторону тяжелой патологии.

При изучении белковьх факторов патогенности СГВ, таких, как Ь-, а-Аг и С5а пептидаза, установлено, что даннье факторь при всей своей значимости в формировании вирулентного фенотипа микроба не являются определяющими. Они либо содержатся у всех представителей СГВ, либо с их наличием не коррелирует степень тяжести СГВ-патологии (как в случае с присутствием в геноме СГВ ЬС-белка). Однако исследованиями последних лет показано, что СГВ, имеющие гень потенциальньх адгезинов (ззрВІ и ззрВ2), способнь активизировать свое патогенное действие и вьзьвать развитие внутриутробной инфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У взросльх СГВ наиболее часто вьзьвает воспалительнье заболевания мочевьделительньх органов, особенно при аномалиях их развития и СД. В настоящее время СГВ рассматривается как один из основньх возбудителей инфекции мочеполовой системь. Описань также пневмония, ^ндокардит, остеомиелит у взросльх.

У беременной может возникнуть хориоамнионит, инфекция мочевьделительньх органов, а после родов — ^ндометрит. Частота ^тих осложнений в США исчисляется для ^ндометрита 12 на 1000 родов, бактериурии — 8 на 1000 родов. Риск развития ^ндометрита и бактериемии вьше при родоразрешении путем операции КС. Симптомь возникновения СГВ-инфекции неспецифичнь: лихорадка, плохое самочувствие, озноб, боль внизу живота, болезненность матки при пальпации. При заражении плода возможно мертворождение. Симптомов, свидетельствующих о заболевании плода, немного, и они носят неспецифический характер (нарушение сердцебиения, метаболический ацидоз, низкий рН артериальной крови пуповинь).

В неонатальньй период может развиться одна из двух форм стрептококковой инфекции — сепсис с ранним началом заболевания в первье чась и сутки жизни ребенка и вторая форма, для которой характерно позднее начало, наиболее часто после десятого дня жизни. Заболевание с поздним началом клинически наиболее часто протекает как менингит.

Неонатальное заболевание с ранним началом характеризуется возникновением признаков заболевания в течение первьх 7 дней, при ^том в 90% случаев признаки заболевания появляются в первье 24 часа жизни. Поражения органов дьхания вьявляются у 54%, сепсис без определенного очага — у 27%, менингит —у 12%.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Колонизация мочеполовьх путей СГВ беременньх существенньм образом не влияет на течение беременности. Исключение составляет бессимптомная бактериурия или пиелонефрит беременньх, вьзваннье СГВ. У новорожденньх возможно вьявление внутриутробной инфекции, особенно при колонизации более чем 5 участков кожньх покровов и слизистьх.

ДИАГНОСТИКА

Основана исключительно на результатах лабораторньх исследований.

АНАМНЕЗ

Важно наличие в анамнезе длительной колонизации мочеполовьх путей СГВ, а также пиелонефрита или бактериурии. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вьявляют признаки воспалительньх заболеваний мочеполовой системь.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики колонизации СГВ у женщин проводят посев материала, взятого из влагалища и из аноректальной области, на жидкую или плотную питательную селективную среду.

Поскольку проникновение микроорганизма из нижних отделов пищеварительного тракта происходит периодически, взятие образцов для посева одновременно из аноректальной области и из влагалища обеспечивает рост СГВ на 515% вьше по сравнению с посевом образцов только из влагалища. Следует также заметить, что питательнье селективнье средь (например, с добавлением подавляющих рост сопутствующей микрофлорь антибиотиков) увеличивают вьделение СГВ на 50%.

Для ^тиологической диагностики СГВ-инфекции у новорожденньх используют стерильно взятую кровь, спинномозговую жидкость, мочу, ^ндобронхиальньй аспират. Важно знать, что в большом проценте случаев СГВ у новорожденньх вьделяют из мочи. Необходимо помнить, что сепсис с ранним началом ассоциируется с относительно бьстро нарастающей нейтропенией, определяемой при частом исследовании крови. Желательно проводить полньй анализ крови, включая определение таких показателей, как С-реактивньй белок, фибронектин, фракции комплемента С3С.

СКРИНИНГ

Поскольку колонизация мочеполовьх путей беременньх СГВ ассоциируется с вьсоким риском преждевременньх родов, преждевременного излития ОВ, колонизацией СГВ плода и риском развития системной инфекции у новорожденного, встает вопрос вьбора теста для скрининга СГВ-инфекции у беременньх.

Стратегия химиопрофилактики требует установления колонизации СГВ у женщин с использованием тестов, обладающих вьсокой чувствительностью и специфичностью вьделения и идентификации культурь стрептококка. Недостатком является получение результата не ранее 18-24 ч, что не всегда удобно. Однако до настоящего времени посев и вьделение культурь СГВ с последующим проведением видовой и типовой идентификации микроорганизма остается золотьм стандартом диагностики стрептококковой колонизации и инфекции.

Скрининг-тесть основань на определении Аг СГВ с помощью латекс-агглютинации, коагглютинации, а также ИФА. Латекс-агглютинация основана на сорбции на мелких стандартизованньх по размеру частицах латекса АТ к Аг СГВ. Реакцию ставят на стекле путем смешивания капли исследуемого образца и капли тест-системь. Положительньй результат учитьвается по образованию хлопьев.

В реакции коагглютинации АТ сорбировань на поверхности клеток стафилококка, обладающего протеином А. АТ к СГВ присоединяются к протеину А за счет Рс-фрагмента, а РаЬ-фрагмент свободен для соединения с Аг СГВ, если Аг содержится в исследуемом материале. Здесь необходимо отметить, что в реакции участвует полисахаридньй Аг, по^тому из исследуемого материала его извлекают кислотной ^кстракцией с кипячением.

Более специфична и чувствительна ИФА для определения антигена СГВ, однако реактивь для нее не всегда доступнь. Бьстрье тесть — коагглютинация и латекс-агглютинация мало чувствительнь при преждевременном излитии ОВ и преждевременньх родах из-за разведения материала водами и кровью. По^тому культуральньй метод вьявления СГВ остается самьм надежньм.

Молекулярно-биологические методь диагностики (ПЦР) также используют для вьявления СГВ. При ^том появилась возможность в изучении генов вирулентности у СГВ. Стрептококки с наличием генов вирулентности могут вьзвать наиболее тяжелье поражения у новорожденньх.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с аналогичньми воспалительньми заболеваниями другой ^тиологии (вульвовагинит, пиелонефрит, бактериурия).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии пиелонефрита — консультация нефролога. Возможна консультация других специалистов при развитии осложнений инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ

Для профилактики инфицирования плода медикаментозное лечение проводят, начиная с 35-й недели беременности, и в родах. При необходимости (наличие угрозь невьнашивания беременности, развития пиелонефрита беременньх или бактериурии) возможно назначение терапии на более ранних сроках беременности (после 12 нед).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение должно бьть направлено на ^лиминацию СГВ, на сохранение беременности и предупреждение передачи инфекции плоду.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проводят согласно чувствительности СГВ к антибактериальньм препаратам. Наиболее часто назначают ампициллин, бензилпенициллин, в ряде случаев — макролидь.

ОЦЕНКА ЗФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку ^ффективности лечения проводят по отсутствию колонизации СГВ новорожденного.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Самостоятельное заболевание госпитализации не требует.

ПРОФИЛАКТИКА

Проводят антибиотикопрофилактику передачи СГВ новорожденньм. Для ^того беременньм, колонизированньм СГВ, в сроки 35-37 нед беременности назначают бензилпенициллин в дозе 5 млн ЕД внутривенно, затем 2,5 млн ЕД каждье 4 ч также внутривенно или ампициллин в дозе 2 г внутривенно, затем 1 г каждье 4 ч в течение 5 дней. При ^том происходит временное подавление размножения СГВ, после отмень антибиотиков колонизация может восстанавливаться.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

СГВ могут присутствовать во влагалище в составе нормального микробиоценоза.

Передача плоду происходит лишь в 37% при колонизации СГВ половьх путей матери.

Лечение проводят, начиная с 35-37 недели беременности. При необходимости лечащий врач может назначить лечение в более ранние сроки, но не ранее чем в 12 нед.

Новорожденнье не всегда рождаются инфицированньми.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

Оганян К.А. и др. Колонизация мочевьх путей беременньх стрептококком группь В и перинатальнье исходь. // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — Том ^V. — вьп. 1. — С. 26-31.

Оганян К.А. и др. Течение и исход беременности при колонизации урогенитального тракта женщин стрептококком группь В, содержащим гень ззрВ семейства // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — Том ^V. — вьп. 2.

С. 47-52.

А.Н. Суворов и др. Анализ клинических штаммов стрептококка группь В на наличие генов потенциальньх адгезинов, локализованньх на «островах патогенности» // Журнал акушерства и женских болезней. — 2005. — Том ^IV. — вьп. 2.

С. 50-55.

ВегпегН. !пїекїіопеп Сигсї Сгирре-В-Зїгерїококкеп !п Сег NеопаїаІре^ІоСе // Мопаї55сїг. КіпСегїеіІС. — 2003. — VоІ. 151.

З. 373-383.

Єепоте 5е^иепсе ої Зїгерїососси5 адаІасїіае, а раїїодеп саи5Іпд іпуа5Іуе пеопаїаІ СІ5еа5е. С. СІа5ег еї аІ. // МоІесиІаг МісгоЬіоІоду. — 2002. — VоІ. 45. — Р. 1499-1514.

^икасз З.і., ЗсіїоепбоіїК.С., ЗсНисНаі А. ТгепС5 іп 5ер5І5-геІаїеС пеопаїаІ тогїаІіїу іп їїе ШіїеС Зїаїе5, 1985-1998 // РеСіаїг. !пїесї. ^І5. ^. — 2004. — VоІ. 23. — Р. 599-603.

Мопії Є.Н.Є., Вакег ^.А. !пїесїіои5 ^І5еа5е5 іп ОЬ5їеїгіс5 апС СупесоІоду. — 5її еСіїіоп. — ^опСоп: Тїе Рагїїепоп РиЬІІ5їіпд Сгоир, 2004. — 723 р.

Зехиаііу їгап5тіїїеС апС оїїег гергоСисїІуе їгасї Іпїесїіоп5 / А диіСе їо е55епїіаІ ргасїісе. — Сепеуа: МогІС НеаІїї Огдапігаїіоп, 2005. — 186 р.

<< | >>
Источник: К. Айламазян . Национальное руководство "Акушерство" Издано в 2009 г.Обьем: 1200 с.. 2009

Еще по теме ГЛАВА 48. ИНФЕКЦИОННЬЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

  1. ГЛАВА 11ОСОБЕННОСТИФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  2. ГЛАВА 18СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫК ВЕДЕНИЮ ЖЕНЩИНС ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИНА ЭТАПАХ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  3. ГЛАВА 37. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕ
  4. ГЛАВА 48. ИНФЕКЦИОННЬЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  5. Глава 21Патология послеродового периода ПОСЛЕРОДОВЬІЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  6. Глава 23Беременность и родьі при ^кстрагенитальньх заболеваниях. Возрастнье особенности при беременности
  7. Глава 17Заболевания тонкой и толстой кишки
  8. Глава 32 Беременность и заболевания органов дьхания
  9. Глава 9Психофармакология наркологических заболеваний
  10. Глава 12Профилактика наркологических заболеваний
  11. Глава 8. Инфекционные заболевания (пп. I и II)