Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) —метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм кровезаме- нителей различного типа действия, крови, ее компонентов, лекарст- венних препаратов, распределенних в водной среде.

В последние годи на смену переливаний больших доз донорской крови пришла многокомпонентная ИТ, основним принципом кото- рой является метод искусственной гемодинамики.

Первоочередние задачи ИТТ следующие.

Нормализация центральной гемодинамики, микроциркуля- ции и тканевой перфузии.

Устранение гиповолемии и восстановление ОЦК (как плазми, так и глобулярного обьема).

Но рмализация метаболических процессов.

Коррекция нарушений гемостаза.

Профилактика осложнений в связи с переливанием крови, ее компонентов и кровезаменителей.

Акушерские кровотечения являются не только основной и непос- редственной причиной смерти родильниц, но и сопутствуют летальним исходам от других акушерских осложнений, позтому около 60 — 70% всех случаев смерти женщин после родов так или иначе связани с акушерскими кровотечениями [Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 19861.

Массивная кровопотеря визивает нарушения макро- и микро- циркуляции, гемостаза и гомеостаза, которие влекут за собой нару- шения нейрозндокринной регуляции, где клинически патологиче- ские изменения проявляются в виде синдромов дихательной, сердеч- ной, почечной, печеночной недостаточности, нарушениями сознания.

Особую опасность возникновения массивних кровотечений пред- ставляют следующие акушерские ситуации: предлежание плаценти,

ПОНРП, разрив матки, гипо- и атония матки, ^мболия околоплод- ними водами, аномалии послеродового и раннего послеродового пе- риода [Старостина Т.

Синдром массивной кровопотери количественно виявить слож- но: большинство авторов определяют ее при обьеме внешней крово- потери более 40% от должного ОЦК, т. е. более 1200 мл. Однако немассивная кровопотеря в связи с индивидуальной реакцией может оказаться патологической и декомпенсированной, в то время как массивная кровопотеря иногда может бить компенсированной, вследствие чего трудно руководствоваться только обьемом внешней кровопотери.

К факторам, определяющим индивидуальную реакцию на крово- потерю, относятся анемия, поздний токсикоз беременних, гиповоле- мия, хроническая гипоксия, хронический ДВС-синдром, врожден- ние дефекти гемостаза, осложненний родовой акт (болевой, анафи- лактический, септический шок), чрезмерное утомление, ^кстрагенитальная патология.

В настоящее время кровопотерю принято виражать в процентах от масси тела. Патологической следует считать кровопотерю начиная с 0,6—0,8% от масси тела при нормальних исходних показателях.

При отсутствии адекватной и своевременной терапии синдром массивной кровопотери бистро переходит в геморрагический шок.

Геморрагический шок —^то клиническая категория для обозна- чения критических состояний, связанних с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции [Серов В. Н., Маркин В. Н., 19851. Для акушерского геморрагического шока характерно бистрое присоединение тяжелих расстройств гемо- стаза, что проявляется в виде коагулопатических кровотечений.

Лечение острой кровопотери должно бить ранним и комплексним. Остановка кровотечения является ведущим компонентом, и производить ее необходимо одновременно с ИТТ.

Цель ИТТ в период остановки кровотечения заключается в вос- становлении основних параметров гомеостаза, оказавшихся нару- шенними в результате острой гиповолемии. Основние направления ИТТ в ^тот период следующие.

Восстановление центральной гемодинамики путем устранения дефицита ОЦК.

Нормализация микроциркуляции путем улучшения реологи- ческих свойств крови, уменьшения вязкости и устранения дезагрега- ции ^ритроцитов, ликвидация стаза, восстановление кровотока в ка- пиллярах.

Воздействие на транскапиллярний обмен путем компенсации дефицита интерстициальной жидкости, использованной организ- мом в результате аутогемодилюции, восстановление нормального гидростатического давления по обеим сторонам капиллярной мембрани.

Нормализация кислородно-транспортной емкости крови и вос- становление ее кислородно-транспортной функции, значительно сниженной в результате острой кровопотери.

Вибор ИТТ осуществляется, во-первих, в соответствии с задачей лечения острой кровопотери на данном ^тапе, во-вторих, с учетом характера защитно-приспособительних реакций организма в ^тот период, в-третьих, в зависимости от направленности и механизма действия избираемого средства.

В связи со спецификой механизма действия вьібираемьіх инфу- зионних средств и их определенной направленностью они не могут бить взаимозаменяемими. ^тим определяется строгость показаний к их применению.

С позиций современних представлений о патоморфологии геморрагического шока лечение кровопотери осуществляется пере- ливанием крови, ее препаратов и кровезаменителей. Обьем ИТТ, соотношение коллоидов и кристаллоидов, порядок переливания кро- везаменителей, процентное соотношение крови с обьемом кровопотери — основние вопроси ^той проблеми [Гологорский В. А., Шесто- палов Е.А., 1982].

В последние годи наибольшее распространение получила класси- фикация кровезаменителей, разработанная О. К. Гавриловим и П. С. Васильевим (1982). Согласно классификации, виделяют 6 групп кровезаменителей: 1) гемодинамические кровезаменители: препарати декстрана (полиглюкин и реополиглюкин), производние желати- на (желатиноль); 2) дезинтоксикационние раствори: производние поливинилпирролидона (гемодез) и низкомолекулярного поливи- нилового спирта (полидез); 3) регулятори водно-солевого обмена и КОС: сложние ^лектролитнне раствори натрия, калия, магния, каль- ция (раствор Рингера—Локка,Дарроу,лектасол и др.) и осмотические диуретики (маннитол, маннит и др.); 4) препарати для белкового парентерального питания, смеси аминокислот; 5) группа кровезаменителей, обладающих функцией переноса кислорода (раствори ге- моглобина, ^мульсии фторуглеводов); 6) кровезаменители комплек-сного действия.

Кратко остановимся на характеристике некоторих кровезамени- телей и препаратов крови, наиболее часто используемих в лечении акушерского геморрагического шока.

Полиглюкин — 6% раствор декстрана со средней молекуляр- ной массой 60 000—80 000, обладает вираженним гемодинамиче- ским действием.

П о л и ф е р — модификация полиглюкина, в которий добавлено железо.

Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного жела- тина в изотоническом растворе хлорида натрия, средняя молекулярная масса 20 000 — 50 000. Обладает високой гемодинамической зф- фективностью, однако значительно уступает полиглюкину по длительности действия: через 2 ч в крови остается менее 20% препарата, обладает реологическим действием, особенно у больних с гиповоле- мией.

Гемодез—6% раствор поливинилпирролидона с молекуляр- ной массой 10 000—15 000. Препарат обладает специфическим свой- ством связивать токсини и инактивировать их, чем обьясняется его использование с целью детоксикации.

Кристаллоидние раствор и — при введении способству- ют ликвидации дефицита внеклеточной жидкости, возникающего вследствие процессов аутогемодилюции. Кристаллоиди обладают также реологическими свойствами, а содержание в них натрия позво- ляет сохранить осмотическое давление внеклеточной жидкости.

Протеин — изотонический раствор пастеризованного белка плазми, относится к препаратам крови. В состав его входит 75 — 80% альбумина, 20 — 25% глобулинов. В коллоидно-осмотической активности протеин является зквивалентом нативной плазми. Обладает гемодинамическим зффектом, используется для увеличения обьема циркулирующей плазми (ОЦП). В препарате сохранени гемопозти- ческие фактори, что обусловливает антианемический зффект.

Альбумин — является одним из наиболее важних препаратов крови. Альбумин используется главним образом для поддержания онкотического давления, випускается в виде 5,10,20% раствора. По отношению к плазме 5% раствор альбумина изоосмотичен, исполь- зуется для бистрого увеличения внутрисосудистого обьема и по во- лемической активности близок к плазме.

Плазма— компонент крови, содержащий белки, липиди, угле- води, соли, различние комплекси липопротеидов, глюкопротеинов, ферменти, фактори свертивания и др. Используют нативную (жид- кую) и свежезамороженную плазму.

В последние годи изменилось отношение к естественному колло- идному заменителю — плазме. В свете нових данних о групповой изоантигениой дифференцировке сивороточних белков, о содержа- нии в сиворотке разних лиц различних антигенних компонентов, обладающих изоиммунними свойствами, становится очевидной возможность появления изоантител к сивороточним белкам при повторних переливаниях крови и плазми, что приводит к развитию тяжелих иммунних реакций. В связи с ^тим нецелесообразно ис- пользовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя. Показа- нием для ее применения является нарушение гемокоагуляции.

Тромбоцитная масса — компонент крови, используется с целью купирования геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией. Введение тромбоцитов требуется при массивной гемотрансфузии в случае кровопотери, приближающейся к 100% ОЦК. Необходимо поддерживать число тромбоцитов не менее 50,0— 70,0-10 /л, так как падение тромбоцитов ниже ^того уровня ведет к повишению кровоточивости.

Тромбоцитную массу получают центрифугированием из цельной крови, срок хранения до 72 ч, однако уже после 6 ч хранения актив- ность тромбоцитов начинает снижаться.

^ритроцитная масса представляет собой основной компонент цельной крови. Ее лечебная ^ффективность определяется кисло- родно-транспортной функцией ^ритроцитов. ^тот препарат позволяет ввести больше ^ритроцитов на единицу обьема, чем цельная кровь: гематокрит цельной крови около 0,40 л/л, а гематокрит ^ритроцит- ной масси приближается к 0,70 л/л.

Отмьітьіе нативние или размороженние ^ритроцитн переливают в тех случаях, когда имеется сенсибилизация реципиента к плазмен- ним факторам. Чаще всего ^ритроцитн используют не в момент острой кровопотери, а в более позднем периоде (реабилитации) для компенсации анемии.

К о н с е р в и р о в а н н а я донорская кровь. В настоящее время показания к ^кстренному и массивному применению консер- вированной донорской крови ограничени, так как существуют висо- коактивние препарати гемоди нам ического, реологического, анти- анемического, гемостатического действия, способние корригировать нарушения волемического статуса, белкового, водно-солевого обме- на, нарушения гемокоагуляции. Кроме того, использование консер- вированной донорской крови в качестве средств неотложной помощи с целью заполнения сосудов при гиповолемии нецелесообразно, так как после гемотрансфузия ОЦК не только не возрастает, а, наоборот, снижается на 10 — 20%. Причиной ^того оказалось депонирование донорской крови, что некоторие автори связивают с иммунологиче- ским ответом организма на введение аллогенной ткани.

Механическая потеря крови может бить замещена переливанием консервированной крови не более 3 сут хранения. Однако зффект гемотрансфузии никогда не бивает адекватен по обьему. Во-первих, 30% крови уже во время переливания депонируется; во-вторих, при сроке хранения более 3 сут кровь способна виполнять кислородтран- спортную функцию лишь на 50%, что связано с уменьшением в зритроцитах в процессе консервации 2,3-дифосфоглицерата (ДФГ) и смещением кривой диссоциации оксигемоглобина влево; в-третьих, благодаря високой вязкости она ухудшает условия микроциркуля- ции и блокирует транскапиллярний обмен кислорода. Патологиче- ское депонирование — процесс обратимий, с помощью гемодилю- ции зритроцити вимиваются из физиологических депо. Позтому, как зто ни парадоксально, трансфузионная гемодилюция — метод лечения острой кровопотери.

Несмотря на указанние недостатки, консервированная донорская кровь является средством, обеспечивающим кислородтранспортную функцию и гемодинамический зффект, позтому она применяется при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока наряду с кровезаменителями различного типа действия. Показанием для переливания донорской крови является снижение гемоглобина до 80 г/л, гематокрита до 0,25 л/л.

С момента возникновения массивной кровопотери для оценки тяжести геморрагического шока и для контроля за адекватностью ИТТ необходимо использовать следующие клинические, лаборатор- ние и инструментальние методи обследования пациентки.

Клиническую симптоматику (окраска кожних покровов, напол- нение периферических вен, окраска ногтевих лож, проба с надавли- ванием на ногтевое ложе).

Артериальное давление и частоту пульса.

Ш оковий индекс Алговера (частота пульса/систолическое ар- териальное давление) — относительний показатель, так как в зтот период больним вводятся разнонаправленние медикаментозние препарати, позволяющие удерживать показатели пульса и артери- альное давление в допустимих пределах, но тем не менее индекс Алговера может помочь в оценке кровопотери.

Шоковий индекс Величина кровопотери, % от ОЦК 0,54 0 0,78 10-20 0,99 20-30 1,11 30-40 1,38 40-50

Частоту дихания и аускультативную картину в легких.

ЦВД.

Показатели гемоглобина, гематокрита.

Биохимические показатели, ионограмму плазми крови.

КОС и гази крови.

Гемостазиограмму.

ЗКГ.

Осмометрию плазми.

Почасовой диурез.

Разницу между накожной температурой большого пальца ноги и паховой складки (в норме ^та разница составляет 3—4° С, при цен- трализации кровообращения увеличивается до 8 — 15° С).

Прежде чем переходить к составлению конкретних программ ИТТ, основанних на принципе искусственной гемодилюции — пере- ливание, препаратов с високим коллоидно-осмотическим давлением, что способствует усиленному притоку осмотически свободной води в сосудистое русло, — необходимо отметить, что во время беременности происходит физиологическая гемодилюция и гематокрит к мо-менту родов в среднем составляет 0,35 л/л, а система осморегуляции перестраивается на новий устойчивий, но более низкий уровень и к концу беременности нормальние значения осмоляльности и колло- идно-осмотического давления составляют в среднем 275 мм рт. ст. Именно с ^тим связан большой удельний вес применения донорской крови, изменение соотношения коллоидов и кристаллоидов в сторону преобладания коллоидов в программах ИТТ у акушерских больних по сравнению с таковими у больних общехирургического профиля при лечении геморрагического шока и массивной кровопотери [Кли- манский В. А., Рудаев Л. А., 1982).

При составлении программ ИТТ до и во время остановки крово- течения необходимо помнить, что своевременное ее начало и соответ- ствующая обьемная скорость являются важнейшими условиями ус- пешного лечения больной. Длительний период гиповолемии и гипо- тензии более опасен в плане развития необратимого шока, чем большая, но бистро возмещенная кровопотеря.

При кровопотере 1,0 —1,5% от масси тела общий обьем ИТТ составляет 150—180% от обьема кровопотери, гемотрансфузия 50 — 80%, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1. При кровопотере 1,5—2% общий обьем ИТТ равен 180—220%, гемотрансфузия 70— 110%, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1—1:1,2. При кро- вопотере свише 2% общий обьем ИТТ составляет 200—250%, гемо- трансфузия 80—120%, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1,2-1:1,5.

Критериями безопасности при гемодилюционной терапии у аку- шерских больних являются гематокрит не ниже 0,25 л/л, содержание гемоглобина не ниже 70 г/л и величина коллоидно-осмотического давления не ниже 150 мм рт. ст.

Удельний вес переливаемой донорской крови при геморрагиче- ском шоке не должен превишать 60% от обьема кровопотери при ее одномоментном замещении. В дальнейшем следует придерживаться тактики дробних и при возможности отсроченних гемотрансфузий. Одномоментное введение более 3 л консервированной крови может привести к развитию синдрома массивной трансфузии или синдрома гомологичной крови. Полноценная гемодилюция позволяет стаби- лизировать показатели центральной гемодинамики и несколько сни- зить удельний вес донорской крови в программе ИТТ. Однако введе- ние больших обьемов коллоидов, в частности декстранов, сопровож- дается увеличением кровоточивости, позтому допустимой дозой их является 20 мл/кг масси в сутки. Одновременно с введением колло- идов, кристаллоидов, крови необходимо применение сердечних пре- паратов, так как гиповолемический шок и большая инфузионная нагрузка могут визвать сердечную недостаточность. Для увеличения сердечного виброса и тканевой перфузии используют препарати с положительним инотропним действием, наибольшее применение из которих получили сердечние гл и коз иди и препарати с преиму- щественним адренергическим зффектом (допамин). Допамин — ес- тественний метаболит организма, являющийся предшественником адренергического медиатора — норадреналина. Его применение ви- зивает расширение венечних, брижеечних и почечних артериол,он увеличивает почечний кровоток, усиливает виделение натрия почка- ми. Применяется в небольших дозах, от 2 — 5 до 10 мкг/кг в 1 мин, так как большие дози дают такие же побочние зффекти, как и другие катехоламини: високую степень тахикардии, аритмии, почечную ва- зоконстрикцию.

Из сердечних гликозидов наиболее широкое распространение получил дигоксин в дозе 0,25 — 0,5 мг, коргликон в дозе 0,4—0,6 мг внутривенно.

Одновременно с началом ИТТ проводят терапию глюкокортико- идами, которие обеспечивают повишение защитних возможностей организма, уменьшение сосудистой проницаемости и общего сосу- дистого сопротивления, повишение коагуляционних свойств крови, блокирование а-адренорецепторов с усилением сосудосуживающего зффекта адреналина и серотонина.

Кроме того, глюкокортикоиди способствуют нормализации ле- гочного газообмена, снижают степень повреждения легочной ткани, предупреждают развитие респираторних расстройств. Одновременно улучшается функция миокарда, кислородно-транспортная функция крови, активизируется фагоцитарная система, снижается иммунний ответ на аллергени. Необходимо раннее введение гормонов в мегадо- зах: в пересчете на преднизолон от 5 до 20 мг/кг. Такая вариабель- ность дози зависит от обьема кровопотери, реакции организма на нее, тяжести геморрагического шока, бистроти нормализации гемо- динамических показателей и метаболических процессов.

Для профилактики острой почечной недостаточности необходимо после каждого литра трансфузионних средств вводить 10 — 20 мг лазикса с последующим измерением почасового диуреза, оптимальний уровень которого в зтот период50 —70 мл/ч. При необходимости доза лазикса может бить увеличена — одновременно до 80—100 мг.

Для коррекции метаболического ацидоза, возникающего при ге- моррагическом шоке, необходимо внутривенное введение 4%раство- ра гидрокарбоната натрия в дозе 150 — 300 мл, 100 — 200 млтрисами- на, гипертонических растворов глюкози с инсулином, препаратов калия под контролем показателей КОС [Матвиенко В. П., Бирюкова Е. Н., 1983).

В 1-е сутки реабилитационного периода после остановки кровоте- чения — период восстановления перфузии тканей — необходимо про-: должать комплексную ИТТ, направленную на коррекцию волемии и анемии, гипопротеинемии, нормализацию микроциркуляции пока- зателей водно^лектролитного обмена и КОС. Общий обьем ИТТ — от 2,5 до 3,5 л, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, препарати ^ритроцитов ^ритроцитная масса, взвесь) применяют по пока- заниям, при гемоглобине ниже 70 г/л, гематокрите ниже 0,25 л/л. Также необходими детоксикационная терапия, применение сердечних средств, диуретиков, глюкокортикоидов, метаболических препа- ратов.

В период дальнейшей коррекции нарушений периферического кровообращения, профилактики и лечения осложнений терапию проводят по следующим направлениям.

Стабилизация центральной и периферической гемодинамики.

Терапия гиповолемии, анемии, гипопротеинемии.

Нормализация КОС и водно^лектролитного баланса.

Коррекция нарушений системи гемокоагуляции, которие в ^тот период неоднозначни —от вираженной компенсаторной ги- перкоагуляции до значительной гипокоагуляции, связанной с нару- шением синтеза прокоагулянтов в связи с развитием «шоковой пе- чени», с замедленним восстановлением белков плазми и с гемоди- люцией.

Терапия почечно-печеночной недостаточности.