Интенсивная терапия при тяжелих формах токсикоза

В основе принципа терапии тяжелого токсикоза лежит сочетанное применение различних фармакологических препаратов, инфузион- них сред разного назначения.

Определяющим звеном в комплексной интенсивной терапии является использование фармакологических средств и инфузионних сред со строгим избирательним действием.

Наиболее оптимальним вариантом для достижения зффектив- ной фармакологической защити для создания лечебно-охранитель- ного режима является сочетанное использование редуцированних доз нейролептических средств (дроперидол), транквилизаторов (седуксен, диазепам), антигистаминних (димедрол, пипольфен) и анальгетических средств. Указанние више средства рассчитиваются строго, исходя из тяжести клинической симптоматики на 1 кг масси тела, временного интервала их действия и обязательно с учетом их однонаправленного действия и кумулятивного зффекта.

К сожалению, констатируются не единственние факти, когда комплексное применение указанних више средств используется в чрезмерно завишенних дозах, интервали их введения слишком части. ^то естественно приводит к угнетению жизненно важних функ- ций, развитию прогрессивно нарастающей дихательной недостаточ- ности. На зтом фоне развивается тяжелий симптомокомплекс цир- куляторних и микроциркуляторних нарушений, расстройств газообмена [8іЬаі В. М. еі аі., 1987].

Возникает парадоксальноеявление, когда уже требуется защита от ранее проведенной «защитной терапии». Фармакологическое угнете- ние ЦНС, нейрозндокринной регуляции и вегетативних реакций столь велико, что возникает необходимость в использовании реани- мационних мероприятий.

Ми являемся сторонниками ведения больних при ^той патоло- гии по возможности на самостоятельном дихании. Во избежание стойкой наркотической депрессии при обеспечении длительного ле- чебно-охранительного режима считаем целесообразним значительное ограничение ^фира, фторотана и других сильнодействующих анестетиков. Они могут бить использовани кратковременно и лишь как винужденная мера.

Наиболее оптимальним для купирования артериальной гипер- тензии является использование гипотензивних средств (пентамин, гексоний, гигроний, нитропруссид натрия), которие также рассчи- тиваются на 1 кг масси тела, а самое главное с учетом их длительно- сти ^оіо 2. еі аі., 19901. Одноразовие и суммарние дози их значи- тельно редуцируются из-за содружественного ^ффекта нейролепти- ческих препаратов и транквилизаторов. С ^той целью разработан метод программированной внутривенной инфузии гипотензивних средств, осуществляемий с помощью инфузоматов и перфузоров путем подключения через периферические или центральние вени. Одномоментное внутримишечное или внутривенное введение ука- занних више средств не позволяет стабильно поддержать достигну- тую искусственно гипотонию, и по^тому на протяжении суток неред- ко констатируются неоднократние гипертензионние кризи. Одно- временно нам хотелось би висказать свое отношение по вопросу использования сульфата магния. Мнения достаточно разноречиви: от полного отказа от применения до использования чрезмерних доз до 24 — 30 г и более в сутки [Оипп К. еі аі., 1986].

Если учесть, что сульфат магния в указанних дозах применяют одновременно с наркотическими, нейролептическими средствами и транквилизаторами, то потенциальное развитие тяжелих осложнений со сторони функции дихания и кровообращения является зако- номерним.

При констатации или подозрении на кумулятивний ^ффект ^того препарата, что проявляется медленно нарастающей дихательной не- достаточностью по типу «миастенического синдрома», необходимо немедленно внутривенно ввести 1 мл 0,05% раствора прозерина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, которий является прямим антагонистом ионов магния. ^тот факт не всегда реализуется в кли- нической практике.

Сложилось определенное мнение о длительности срока проведе- ния интенсивной терапии при тяжелих формах. Если в течение 24— 48 ч не достигнуто стойкого купирования симптомов токсикоза, про- должается рецидив артериальной гипертензии и виявляется склон- ность к олигурии, решают вопрос о досрочном родоразрешении. В случае же виявления акушерской патологии со сторони матери и плода ставят вопрос о срочном родоразрешении. С анестезиологиче- ских позиций, чем тяжелее форма токсикоза, тем больше показаний к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения.

При виполнении инфузионно-трансфузионной терапии, направ- ленной на детоксикацию организма, коррекцию реологических свойств крови, КОС и злектролитного баланса, полностью себя оправдали кристаллоидние раствори, гемодез, реополиглюкин и реог- люман. Указанние средства рассчитиваются в миллилитрах на 1 кг масси тела в сутки, а инфузия осуществляется равномерно в течение всех суток. Наиболее опасним осложнением, связанним с инфузион но-трансфузионной терапией, является развитие гипергидратацион- ного синдрома, что обьясняется несбалансированностью между обь- емами введенной и виведенной жидкости [Оеіогша^еі аі., 1984].Для форсированного диуреза применяют небольшие дози лазикса.

При нарастающей олигурии, азотемической интоксикации и ги- пергидратационном синдроме как можно раньше ставят вопрос о гемодиализе. Именно с зтим методом детоксикации организма наи- более часто происходит необоснованная задержка.

Считаем целесообразним разделить проводимое лечение в зависимости от зтапа родов. Первий зтап — дородовой, второй —роди или кесарево сечение, третий — послеродовой или послеоперацион- ний.

На первом зтапе основними задачами являются анализ четкой информации о состояний пациентки и определение тактики ведения. Наличие високой гипертензии, отсутствие условий для родоразре- шения через естественние родовие пути, сопутствующая акушерская и зкстрагенитальная патология служат исходними моментами для вибора оперативной тактики с целью досрочного родоразрешения.

Особое внимание при проведении интенсивной терапии на доро- довом зтапе следует уделять диагностике, мониторингу основних жизненно важних функций и комплексу лечебних мероприятий ги- пертензии и основного заболевания.

Используют следующие диагностические тести: клинические и биохимические анализи крови и мочи, УЗИ, исследование состояния внутриутробного плода, мониторинг жизненно важних функций организма (артериальное давление, ^КГ, частота и ритм сердечних сокращений, дихания, плетизмограмми, сердечний виброс). Жела- тельно также проводить мониторинг ^^Г, злектромиограмми и ко-нечного зкспираторного С О 2 с обязательним контролем почасового или минутного диуреза.

В тяжелих случаях возможно использование методики инвазив- ного определения артериального давления. Важность значения ис- тинних цифр ^того показателя у данного контингента больних трудно переоценить, а прямое измерение дает более полную и наглядную картину. Крометого, весьма информативной является форма кривой, по которой можно судить о степени вираженности артериального спазма.

Т аким образом, лечебние мероприятия на первом ^тапе заключа- ются в следующем.

Проведение наиболее ^ффективной фармакологической защи- ти для создания лечебно-охранительного режима, заключающейся в сочетанном использовании редуцированних доз нейролептических средств, транквилизаторов, антигистаминних и анальгетических средств.

Купирование артериальной гипертензии назначением гипотен- зивних и спазмолитических препаратов (дибазол, папаверин).

Проведение ИТТ, направленной на детоксикацию организма, коррекцию нарушений реологических свойств крови, КОС и ^лектро- литного баланса и включающей в себя переливание глюкозомагнези- алию-новокаиновой смеси, белоксодержащих растворов (альбумин, протеин или свежезамороженная плазма), реополюглюкина, гемоде- за. Количество переливаемих средств определятся уровнем ЦВД и диуреза.

Назначение ^уфиллина для улучшения легочного и почечного кровотока. Диуретики применяют по строгим показаниям, при нали- чии перегрузки правих отделов сердца и угрожающего отека легких и мозга.

Указанний комплекс терапии входит в дородовую или доопера- ционную подготовку. В случаях ограничения во времени в связи с пре- или ^клампсией интенсивную терапию проводят в условиях операционной или родильного зала.

На втором и третьем ^тапах одним из компонентов лечения беременньїх с гипертензией является анестезия. Перед анестезиологами изданних ^тапах ставится важная задача: вибор оптимального метода проведения анестезиологической защити. Виделяют три варианта.

Первий вариант — кесарево сечение проводят под защитой общей ^ндотрахеальной анестезии. При явлениях пре^клампсии и ^кламп- сии на предоперационном ^тапе беременним вводят седативние и гипотензивние препарати, при необходимости судорожний синдром купируют барбитуратами.

Анестезиологическое пособие с ^лементами интенсивной терапии проводят в условиях операционной. Премедикация включает атропин, седуксен или рогипнол, дроперидол. Для снижения артери- ального давления и углубления анестезии применяют клофелин. Ин- дукцию в наркоз целесообразно проводить барбитуратами (гексенал или тиопентал-натрий).

ИВЛ поддерживается в легком гипервентиляционном режиме с ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. При необходимости на зтапе до извлечения плода вводят центральние аналь- гетики. Введение наркотических препаратов обусловлено тяжестью состояния пациенток, у которих имеют место вираженние измене- ния гемодинамики. После извлечения плода анестезию поддержива- ют препаратами НЛА.

Закончив операцию, по мере необходимости проводят продлен- ную ИВЛ.

В первом варианте при проведении зндотрахеального наркоза по вишеописанной методике, несмотря на углубление анестезии нарко- тическими и ненаркотическими анальгетиками, введение спазмоли- тических, нейролептических, седативних и гипотензивних препара- тов, на зтапах интубации трахеи и извлечения плода возможно повишение артериального давления (от 150/100 до 200/120 мм рт. ст.), возникновение тахикардии И периферического спазма.

При мониторировании центральной гемодинамики виявляется уменьшение разовой и минутной производительности сердца с уве- личением ОПС.

П осле извлечения плода, на зтапах ушивания матки и брюшной полости, при достаточно глубокой анестезии артериальное давление снижается на 30 — 40% от исходних величин, сердцебиение урежается на 40 — 50%, увеличивается амплитуда реографической кривой арте- риального давления и плетизмограмми. Улучшаются также показа- тели центральной гемодинамики: увеличивается УО и МОС на 20 — 25%, уменьшается ОПС на 12—15%. Однако у 20% женщин на про- тяжении всей операции наблюдаются гипертензия и тахикардия с явлениями вираженного периферического спазма.

Проведенние исследования подтверждают тот факт, что, несмот- ря на проводимую анестезиологическую защиту, при кесаревом сече- нии у беременних с тяжелими формами токсикоза зндотрахеальний наркоз полностью не блокирует операционной ноцицептивной им- пульсации. При наличии тяжелого периферического сосудистого спазма, високой гипертензии и тахикардии существует опасность возникновения гипертонического криза и кровоизлияния, также как и развития легочно-сердечно-сосудистой недостаточности.

Во время операции продолжают проведение трансфузионной терапии. Всем больним в течение операции переливают не менее 300 мл свежезамороженной плазми или белоксодержащие раствори (альбумин, протеин). Количество переливаемих коллоидних и кри- сталлодних растворов зависит от величини кровопотери.

Во избежание избиточного введения жидкости определяют ЦВД и минутний диурез. Последний у всех больних снижен до 30—40 мл/ч, а нормализация его наблюдается через 40 — 60 мин после окон- чания операции. ^то обьясняется, по-видимому, наличием перифе- рического спазма почечних сосудов, визванного хирургической и анестезиологической агрессией на фоне основной акушерской и ^кс- трагенитальной патологии.

Недооценка проводимой инфузионной терапии у беременних с гипертензионним синдромом на фоне тяжелой форми токсикоза может привести, с одной сторони, к бистрому коллапсу при неадек- ватном восполнении кровопотери, с другой — к возникновению отека легких и мозга при переливании больших обьемов растворов [Оеіогше N. еі аі., 1984].

При проведении анестезии ответственними моментами являют- ся ^тапн окончания операции и перевод больних из операционной в отделение реанимации. На ^тих ^тапах перед анестезиологом возникает дилемма проведения пролонгированной ИВЛ или ее прекраще- ния. В 10%- наблюдений необходимо проведение продленной ИВЛ. Длительность ее составляет от 2 до 12 ч. Прекращение ИВЛ осущест- вляется при наличии сознания, адекватном спонтанном дихании в течение 30 — 45 мин на интубационной трубке, удовлетворительной сатурации кислорода не ниже 97% по показаниям пульсооксиметра или при Ро2 артериальной крови не ниже 90 мм рт. ст. и при адекват- ном диурезе не менее 60 мл/ч.

При ухудшении каких-либо вишеописанних показателей вновь проводят ИВЛ до нормализации жизненно важних показателей ге- модинамики и гомеостаза.

В ближайшем послеоперационном периоде у всех родильниц на фоне продолжающейся комплексной интенсивной терапии наблюда- ется нормализация гемодинамики, виражающаяся вурежении ЧСС, увеличении разовой и минутной производительности сердца, сниже- нии артериального давления, ОПС, нормализации минутного и почасового диуреза.

Во втором варианте с целью обезболивания используют методику длительной ^пидуральной анестезии. Последнюю виполняют в опе- рационной в строго асептических условиях в положении на боку. Оптимальний уровень пункции и катетеризации ^пидурального пространства — Тхи — Ьі. После тест-проби вводят основную дозу мест- ного анестетика. Поддержание анестезии осуществляют дробним введением местного анестетика в ^пидуральннй катетер либо его инфузией с помощью перфузора.

Снятие «оффекта присутствия» и нейровегетативная блокада до- стигаются внутривенним дробним введением седуксена или рогип- нола в сочетании с барбитуратами.

В послеоперационном периоде аналгезия поддерживается введе- нием через ^пидуральннй катетер местних анестетиков или нарко- тических анальгетиков.

У рожениц, у которих для-достижения обезболивания использо- вана зпидуральная анестезия, отмечается более гладкое и стабильное течение анестезии с бистрой нормализацией показателей централь- ной гемодинамики по сравнению с первим вариантом.

Стабильность артериального давления и ЧСС, уменьшение ОПС, увеличение УО и МОС свидетельствуют об адекватности проводимой анестезиологической защити. Однако у 13% пациенток в течение всей операции отмечаются нестойкая гипертензия и тахикардия. У некоторих рожениц после операции в палате интенсивной терапии по окончании действия местного анестетика отмечают судорожную го- товность и проявления пре- и зклампсии. С помощью нейровегета- тивной блокади и проведения поверхностного внутривенного наркоза указанние явления могут бить купировани. Крайне редко возникает необходимость применения ИВЛ.

Возникновение судорожного синдрома с последующим осложне- нием основного заболевания при виполнении зпидуральной анесте- зии, по-видимому, связано с продолжающимся периферическим спазмом. Д ополнительним нежелательним фактором можетявлять- ся увеличенное количество переливаемих инфузионних растворов. В зтой связи зпидуральную анестезию при тяжелих формах токсикоза с вираженной гипертензией можно рассматривать л ишь каканальге- тический компонент в комплексе лечебних мероприятий. Применение ее может бить оправдано только при отсутствии признаков пре- и зклампсии.

Учитивая вишеописанние достоинства и недостатки, присущие зндотрахеальному наркозу и зпидуральной анестезии в отдельности, нами бил вибран метод, сочетающий оба зти вида анестезии с целью обеспечения полноценной анестезиологической защити у беремен- них с тяжелими формами токсикоза на фоне гипертензии, — третий вариант.

При зтом варианте операцию проводят под защитой зпидуральной анестезии в сочетании с зндотрахеальним наркозом с назначе- нием редуцированних доз анальгетических, нейролептических и ги- потензивних препаратов. Индукцию в наркоз, как и при первом ва- рианте, проводят барбитуратами. ИВЛ с ингаляцией закиси азота и кислорода осуществляют в режиме нормовентиляции или легкой гипервентиляции. Основним анальгетическим компонентом явля- ется зпидуральная анестезия. Мишечние релаксанти и центральние анальгетики вводят по мере надобности. Важно отметить, что дози и частота их введения минимальние.

Использование описанной методики дает возможность достигнуть полноценной аналгезии со снижением гипертензии с помощью зпидуральной анестезии, с одной сторони, и регулировать и поддер- живать адекватний газообмен и гомеостаз, с другой.

При проведении анестезии поданной методике у всех больних на протяжении кесарева сечения наблюдается стабильное и гладкое те- чение, показатели гемодинамики, газообмена, гомеостаза нормали- зуются уже на начальних зтапах и остаются на том же уровне во время всей операции и в послеоперационном периоде.У больних ^той груп- пи на начальних ^тапах операции отмечена бистрая нормализация! почасового диуреза.

Одним из важних моментов применяемой методики является минимальний расход анестетиков и миорелаксантов.

Сочетание ^пидуральной анестезии и поверхностного ^ндотрахе- ального наркоза при кесаревом сечении у больних с тяжелими фор-мами гипертензии благоприятно влияет на жизненно важние функции организма женщин на всех ^тапах операции и послеоперацион- ного периода.

Учитивая, что кесарево сечение у данного контингента больних проводят по жизненним показаниям со сторони матери, перед ане- стезиологом не ставится вопрос о наркотической депрессии плода и новорожденного. Однако при жизнеспособности плода пренебрегать влиянием анестезии на плод не совсем оправдано. При проведении анестезиологической защити в третьем варианте токсическое дейст- вие анестетиков на плод и новорожденного является минимальним.

Приведенние данние еще раз доказивают сложность проблеми лечения тяжелих форм гипертензии у беременних, которая таит в себе множественние фактори риска на ^тапах родов, операции и анестезии. В ^той связи только рациональное сочетание акушерской и анестезиологической тактики может принести ожидаемие результати.

При возникновении такого грозного осложнения, как ^клампсия, при проведении интенсивной терапии приходится решать следую- щие задачи:

прекращение или предупреждение судорог;

ликвидация расстройств внешнего дихания и поддержание нормального газообмена в легких;

устранение водних, ^лектролитннх и белкових расстройств;

улучшение микроциркуляции, ликвидация гемокоагуляцион- них расстройств;

снижение артериальной гипертензии;

предупреждение гиперметаболизма мозга, центральной гипер- термии и психомоторного возбуждения.

Очевидно, что указанние задачи не могут бить решени путем использования какого-либо одного лечебного метода, а требуют при- менения комплексной терапии.

На каком би ^тапе беременности и родов ни возникла ^клампсия, в момент приступа прежде всего необходимо обеспечить проходи- мость верхних дихательних путей и при наличии расстройств внеш- него дихания проведение ИВЛ маской. Больная вводится в наркоз фторотаном, что предупреждает рецидив судорог во время акушер- ского обследования и катетеризации магистральной вени. В дальней- шем противосудорожную и другую медикаментозную терапию проводят внутривенно [Опеу I., ^еіігеї П., 1989].

Препаратом вибора для противосудорожной терапии считают сульфат магния, которий, оказивая противосудорожное и седативное действие, не визивает заметного угнетения сознания, что снимает проблему дифференциации между глубиной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии нейролептическими, седативними и наркотическими препаратами.

Тактика инфузионной терапии основивается на известних фактах нарушения водного и белкового баланса: патологической задерж- ке жидкости в интерстициальном секторе, снижении ОЦК, гипо- и диспротеинемии и снижении коллоидно-осмотического давления. В соответствии с зтим ми рекомендуем на начальном зтапе терапии доводить долю онкотически активних препаратов в суточном обьеме инфузий (не более 2 — 2,5 л) до 50 — 60%. ^тим, как известно, дости- гается переход интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Од- нако существует опасение, что при повишенной проницаемости ка- пиллярной стенки, которая имеет место при токсикозе, может про- изойти переход онкотически активних препаратов в интерстициальний сектор с соответствующим количеством води. Правда, зтот нежелательний зффект может бить до известной степени компенсирован лимфооттоком, а также предотвращен тщатель- ним контролем за ЦВД и своевременним ускорением темпа мочеот- деления [8рогкепр І. еі аі., 1986]. На практике, дождавшись повише- ния ЦВД на 40 — 80 мм вод. ст. от исходного уровня, что, как правило, происходитза 2 — 4 члечения онкотически активними препаратами, вводят 20 — 40 мг лазикса, в результате чего жидкость, поступившая из интерстициального пространства в сосудистое русло благодаря градиенту коллоидно-осмотического давления, виводится из орга- низма с мочой. Контроль за ЦВД необходимо сохранять не только на протяжении периода виведения больних из состояния зклампсии и зклампсической коми, но и в последующие несколько суток для пре- дупреждения отека легких и мозга как осложнения неадекватно про- водимой инфузионной терапии. По мере улучшения состояния больной обьем инфузионной терапии и количество онкотически активних препаратов снижают и больную постепенно переводят на знтеральное питание [Грузман А. Б. и др., 1990].

Вибор спазмолитических и гипотензивних препаратов не имеет принципиального значения; основние требования, предьявляемие к ним, — зто зффективность и минимум побочних действий [Родагі К., 2оррі А., 1985]. Принципиальним является учет границ ауторегуля- ции мозгового кровотока. При зтом следует учитивать, что у больних с тяжелим токсикозом нижняя граница ауторегуляции может возра- сти, как зто происходит при длительной артериальной гипертензии любого происхождения, а условия мозгового кровообращения ухуд- шени в связи с нарушенной микроциркуляцией, отеком мозга и внутричерепной гипертензией [Мііііег І. еі аі., 1990]. Позтому сниже- ние артериального давления до нормальних цифр может привести к усилению ишемии мозга. В связи с зтим целесообразно поддержи- вать артериальное давление на умеренном, индивидуальном для каж- дого больного гипертензивном уровне. В то же время при не^ффек- тивности гипотензивной терапии обьічньїми средствами оправдало себя применение нанипрусса в течение одних, максимум 2 сут, не- смотря на неоднозначность его действия на различние участки сосу- дистого русла.

В связи с имеющимися генерализованними расстройствами в системе микроциркуляции наряду с восполнением ОЦК широко применяют спазмолитики и препарати с дезагрегантним действием (препарати декстрана, трентал, курантил, сермион). Нарушение кровотока в системе микроциркуляции связано не только со спазмом артериол, но и наличием при тяжелом токсикозе ДВС-синдрома, профилактика и лечение которого проводится по общепринятим принципам [8іЬаі В., Тазиіші М., 1986].

Поскольку у больних с тяжелим токсикозом, особенно осложнен- ним ^клампсической комой, имеются изменения соотношения вен- тиляции, а также расстройства центральной регуляции и биомехани- ки дихания, что в результате обусловливает вираженную гипоксе- мию, в комплексе терапии ^клампсической коми необходимо проведение ИВЛ. Ее проводят в режиме вираженной гипервентиляции, с периодическим или непрерьівньїм применением положитель- ного давления в конце видоха, которие не должно превишать 6 мм вод. ст. При ^том одним из наиболее острих вопросов является сво- евременность перевода больних на самостоятельное дихание. Преж- девременное преривание ИВЛ нередко приводит к ухудшению со- стояния больних, вплоть до необратимих явлений в мозге.

Особое внимание уделяют лечению церебральной недостаточно- сти, обусловленной нарушениями микроциркуляции, снижением мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода, наличием гипоксии и лактат-ацидоза мозговой ткани, ее отеком и генерализо- ванной судорожной активностью. В клинической картине, помимо прочих неврологических симптомов, часто имеют место психомо- торное возбуждение и гипертермия, что ведет к дальнейшему ^нерге- тическому истощению и может визвать необратимое изменение в нейронах.

Терапия церебральной недостаточности должна бить направлена на улучшение мозгового кровотока (применение спазмолитиков, дез- агрегантов, антикоагулянтов, препаратов декстрана, нормализация ОЦК, поддержание артериального давления на умеренном гипертен- зивном уровне), ликвидацию судорожной активности (магнезиаль- ная терапия, при необходимости в сочетании с препаратами диазепи- на, морфина или барбитуратами), нормализацию температури при гипертермии (физическое охлаждение на фоне нейроплегии), стаби- лизацию проницаемости нейрональних мембран (кортикостероид- ние гормони). Ноотропние препарати вводят при отсутствии судорожной активности. На фоне проведения терапии онкотически активними препаратами и кортикостероидними гормонами и ИВЛ в режиме гипервентиляции усиленная дегидратационная терапия с по- мощью мочегонних средств, направленная на ликвидацию отека мозга, не требуется. Исключением являются случаи возникновения симптомов сдавления стволових отделов мозга.

В реабилитационном периоде применяют ГБО, что ускоряет вос- становление функций центральной нервной системи и паренхима- тозних органов и делает его более полним.

Н аш опит показивает, что включение ГБО в комплекс лечебних мероприятий при пост^клампсической коме является патогенетиче- ски обоснованним, так как при ^том восполняются потребности тка- ней в кислороде, понижается внутричерепное давление, компенсиру- ется почечно-печеночная недостаточность.

В течение всего периода, когда больная находится в состоянии пост^клампсической коми, необходимо проводить сеанси ГБО с ин- тервалами 8 — 12 ч при давлении 1,5—2,0 ата и продолжительностью изопрессии 60 мин. Возможно одновременное проведение сеансов ГБО и краниоцеребральной гипотермии.

При включении в курс интенсивной терапии ГБО глубина коми ко 2 —3-му сеансу, как правило, начинает регрессировать. К 4-му сеансу ГБО постепенно восстанавливаются физиологические рефлекси, двигательная активность, появляются ^лементн сознания. Через 2—3 нед после виведения больной из тяжелого состояния не- обходимо применение повторного курса ГБО с реабилитационними целями (8—12 сеансов).