Глава IVПРЕЛИМИНАРНЬІЙ ПЕРИОД

Дискуссии о роли и значений прелиминарного периода ведут- ся в нашей печати давно. Большое внимание к зтой проблеме обусловлено серьезньм значением ее для профилактики возник- новения аномалий родовой деятельностн.

Каждому акушеру хорошо известньї случаи поступлення беременньїх женщин на рота со схваткоообразньши болями внизу живота и в пояснице, но без характерних для первого периода родов структурних изменений шейки матки.

О причинах возникновения прелиминарного периода внска- зани разние гипотези. Одной из наиболее убедительних нам пред- ставляется интерпретадия его с точки зрения отсутствия биоло- гической гоговности к родам. Так, Г. Г. Хечинашвили, оценивая состояние шейки матки у беременньїх в прелиминарном периоде, указьівает на наличие в 44 % случаев зрелой шейки матки; в 56 % шейка матки сказалась плохо или недостаточно подготовленной. По данним Ю. В. Раскуратова, производившего, помимо пальпа- торной оценки шейки матки, функциональний шеечно-маточ- ньій тест, зрелую шейку матки имели 68,6 % беременньїх с кли- нически вираженньш подготовительньш периодом.

В настоящее время разработан специальний аппарат для определения степени зрелости шейки матки [Иванов И.

В. А. Струков (1959) считает допустимим применять даже про- филактическую родостимуляцию, а диагностику слабости родовой деятельности осуществлять в течение 12 ч с момента появлення схваток. Однако следует подчеркнуть, что родостимуляция далеко не во всех случаях приводит к положительному зффекту. Так, по данним П. А. Белошапко, С. А. Арзикулова (1961), методи родостимуляции оказьіваются зффективннми не более чем в 75 % случаев.

До настоящего времени не вьіработано единой тактики ведення беременних с прелиминарним периодом. Одни исследовате- ли утверждают, что при наличии прелиминарного периода показано применение транквилизаторов, спазмолитиков, зстрогенов. А. Б. Гиллерсон (1966) полагает, что несвоевременное назначение родовозбуждающих средств не дает должного зффекта, а нередко оказивает неблагоприятное влияние на последующее течение родов, ведет к дискоординации и слабости родовой деятельности. Такого же мнения придерживаются и некоторьіе другие исследо- ватели [Петров-Маслаков М. А. и др., 1967, и др.].

Существенно отметить, что, по данним Г. М. Лисовской и соавт. (1966), частота аномалий родових сил при родах, начавшихся с прелиминарних схваток, в 10,6 раза превишала зтот показатель в группе родов, начавшихся без предвесшиков, а по данним Г. Г. Хе- чинашвили (1974), у женщин с физиологически развивающейся беременностью первичная слабость родовой деятельности наблю- далась в 3 %, а у исследуемих, перенесших клинически виражен- ний подготовительний период, — в 58 % случаев.

Другой очень важний аспект проблеми состоит в том, что па- тологически протекающий прелиминарний период увеличивает количество неблагоприятних исходов у детей.

Нами обследовано 435 беременних с прелиминарним периодом. Первородящих било 316, повторнородящих — 119. У 23,2 % обследованних женщин имелись нарушения менструального цик- ла, что указивает, вероятно, на наличие у каждой 5-й женщини при прелиминарном периоде гормональних нарушений.

В группе первородящих общий процент осложнений и сома- тических заболеваний составил 46,7 %, в группе повторнородя- щих — 54,3 %.

Ми считаем целесообразним разделять прелиминарний период на два вида: нормальний и патол огический.

Клиническими признаками нормального (неосложненного) те- чения прелиминарного периода являются редкие, слабне схват- кообразние боли внизу живота и пояснице, не превьппающие 6—8 ч и возникающие на фоне нормального тонуса матки. У 11 % об- следованних женщин наблюдалось ослабление схваток и их пол- ное прекращение с последующим возникновением через сутки и более. У 89 % прелиминарние схватки усиливались и переходили в родовие.

Патологический прелиминарний период характеризуется сле- дующими клиническими признаками: болезненние, нарушающие суточний ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе и ощущениям схватки. Схватки возникают на фоне повишенного тонуса матки, зачастую носят регулярний характер (14 %), по час- тоте и силе подобни истинним родовим, но не приводят к структурним изменениям шейки матки.

Продолжительность прелиминарного периода различна — от 7 до 24—48 ч и более. Установлено, что прелиминарний период имеет место у 33 % беременньїх при сроке беременности 38—40 нед.

Важно учитивать прелиминарние схватки в сопоставлении с готовностью организма к родам.

Пснхосоматнческнй аспект. Одной из причин патологичес- кого прелиминарного периода являются различние неврогенние нарушения, змоциональний стресс [Гусарова Т.

КОЛЬПОЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ БЕРЕМЕННЬЇХ С ПРЕЛИМИНАРНЬІМИ СХВАТКАМИ

В литературе имеются единичние сообщения об особенностях формирования готовности к родам у беременних при патологи- ческом течении прелиминарного периода [Хечинашвили Г. Г., 1974]. Проведень! комплексньїе клинико-физиологические исследования беременних в сочетании с окситоциновим тестом, лю- минесцентними кольпоцитологическими анализами, оценкой состояния зрелости шейки матки.

При патологическом течении прелиминарного периода зрелая шейка матки била у 42,8 % беременних, тогда как созревающая и незрелая — соответственно у 48 % и 9 %.

Таким образом, формирование биологической готовности к родам по состоянию шейки матки у беременних при патологическом течении прелиминарного периода, несмотря на имеющуюся сократительную активность, запаздивает.

Беременних с патологическим прелиминарним перисдом в за- висимости от кольпоцитологической картини необходимо разде- лять на 2 группи: а) с наличием зстрогенной готовности (срок родов и несомненний срок родов) и б) с отсутствием зстрогенной готовности к родам (незадолго ДО родов и поздний срок родов).

С целью подготовки к родам при отсутствии биологической готовности организма беременной женщини псщ контролем гис- терографических и кольпоцитологических исследований приме- няли фолликулин по 10 000 ЕД внутримишечно на зфире 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч на протяжении 3—5 сут. По данним люминесцентной кольпоцитологии, четкая «зстрогенизация» влагалищного мазка отмечена по истечении 2 сут после введення фолликулина. Одновременно необходимо применять центральние и периферические холинолкшки: спазмояитин в дозе 100 мг внутрь

раза в сутки и раствор ганглерона 1,5 % — 2 мл (30 мг) внутримьшіечно или внутривенно на 20 мл 40 % раствора глюкози.

Результати проведенних исследований показали, что при наличии цитотипов «срок родов» и зрелой матки прелиминарний период протекает более благоприятно и переходит в регулярную родовую деятельность. В зтой группе беременних назначение зст- рогенов нецелесообразно. При виявлений же цитолога «жодний срок беременности» и «незадолго до родов» и созревающей или незрелой шейки матки необходимо применять зстрогенн и спаз- молитики для ускорения биологической подготовки организма беременной к родам.

Метод люминесценшой кольпоцитологии в сочетании с оцен- кой зрелости шейки матки позволяет бистро и належно виявить степень зстрогенной гоговности организма женщини к родам, а также может служить обьективним тестом при назначений зстрогенов и спазмолитиков с целью подготовки к родам беремеиних с патологическим течением прелиминарного периода.

сокращений Непостоянная Постоянная Интенсивность

сокращений Остается той же Постепенно возрастает Локализация чувства дискомфорта Лохализуется в основном в низу живота, но ред ко в кресгце Обнчно в іфестце и животе, распространяющееся от спинн вперед, опояси- вающего характера Действие

упражнений При ходьбе сокращения матки не усиливаюгся При ходьбе сокращения матки усиливаюгся Действие мягких седативних препаратов Обьмно облегчают состояние На сокращения не влияют СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МАТКИ У БЕРЕМЕННЬЇХ С ПРЕЛИМИНАРНЬІМ ПЕРИОДОМ

Имеющиеся в литературе данние о сокрагательной деятель- ности матки в прелиминарном периоде немногочисленньї и раз- норечивьі. Зтим, вероятно, обьясняются и данньїе клиники. Ф. Ариас (1989) приводит материали 3. Фридмана и латентную фазу родов огождествляет с подготовительньш периодом по Фрид- ману. Средняя продолжительность латентной фази (подготови- тельньїй период по Фридману) у первобеременньїх женщин составляет 8,6 ч, у повторнородящих — 5,3 ч. О затянувшейся латентной фазе можно говорить в тех случаях, когда она равна 20 ч у первородящих и 14 ч — у повторнородящих женщин. Далее Ф. Ариас (1989) указьівает, что наиболее частими проблемами, связанними с диагностикой затянувшейся латентной фази, являются заіруднения в определении времени начала родовой дея- тельности и начала активной фази. Во многих случаях трудно виявить различия между ложнмми родами и латентной их фазой (табл. 4). Автор считает также, что проблема проведення диффе- ренциальной диагностики между латентной фазой родов и лож- ними родами не играет решающей роли до тех пор, пока акушер 1—

Р и о. 42. Трехканальная наружная гистарография при прелиминарном периода.

Сверху вниз:

сокращения матки в областе

дна, тела.

нижмего сегмента матки.

избегает таких активних вмешательств, как амниотомия или сти- муляция родовой деятельности. В действительности как ложньїе родьі, так и затянувшаяся латентная фаза являются неопасннми состояниями, и вьосидательная тактика не приносит вреда ни ребенку, ни матери. В противоположность зтому вмешательство может привести к целому раду осложнений и, следовательно, к перинатальной и материнской заболеваемости.

Лучпгам критерием распознавания ложньїх родов и исключе- ния затянувшейся латентной фази служит ретроспективная оценка данньїх состояний. Если у беременной с регулярними схватками без изменений маїки родовая деятельность прекращается после назначения 0,015 морфина или 0,2 г секобарбитала, можно говорить о ложной родовой деятельности. К сожалению, ретроспективний диагноз не может бить применим на практико. Лучшим способом исключения подобних ошибок является точное определение времени начала родовой деятельности. Ложние роди на- блюдаются приблизительно у 10 % первородящих женщин с пер- воначальним диагнозом затянувшейся латентной фази, то у многорожавигах с тем же диагнозом они отмечаются более чем в

% случаев. Различие в частото ложних родов свидетельствует о том, насколько тяжело установить начало родов у повторнородя- щих женщин [Ариас Ф., 1989].

Нами используется метод многоканальной наружной гистерографии (рис. 42) для определения амплитуди, продолжительно- сти и форми маточних сокращений, частоти схваток, а также виявлення степени координации маточних сокращений в различних ее отделах (дно, тело, нижний сегмент матки). Гистеро- графические исследования проведени у 133 беременних. Мете- матическая обработка данньїх проводилась с помощью ЗВМ.

Сравнительний анализ сократительной активности матки при нормальном и патологическом течении прелиминарного периода позволил виявить следующие характерние особенности:

возрастание в 2 раза количества схваток в областе нижнего сегмента матки как у первородящих, так и повторнородящих;

возрастание амплитуда маточних сокращений в 2 раза во всех отделах матки, особенно внраженное у первородящих и имею- щее тенденцию к увеличению у повторнородящих; форма сокра-щения не превьшіает 0,5 (козффициент по Г. Г. Хечинашвили и Т. А. Гусаровой);

возрастание в 1,5 раза продолжительности маточного сокращения в обпасти нижнего сегмента матки и уменьшение в области дна и тела матки; соответственно паузи между маточними сокращениями больше в области дна и тела маїки и в 2 раза меньше в области нижнего ее сегмента.

В обстоятельном исследовании проф. Н. В. Оноприенко и соавт. (1977) изучался характер нарушений сократительной функ- ции матки в прелиминарном периоде и метода ее регуляции. Исследованьї 703 беременние. Автори установили, что прелими- нарний период возникает вследствие развития дискоординиро- ванньїх сокращений матки, при зтом сигналом об их возникнове- нии необходимо считаггь схваткообразньїе или ноющие боли внизу живота. Однако интенсивность и характер болей, их продолжи- тельность зависят от стадии дискоординации и скорости их развития. Так, в начальних стадиях преобладают сокращения про- дольннх мьішц над циркуляторньїми и позтому боли носят умеренний, терпимий характер. Если не нормализовать сократи- тельную функцию на начальних стадиях, последовательно разви- вается II стадия, при которой уже преобладает тонус циркулятор- них мьшщ и болевие ощущения усиливаются, вьізьшая чувство беспокойства, плохой сон, повьшіение артериального давлення и другие явлення.

В целях профилактики дискоординированних маточних сокращений автори рекомендуют виявлять на протяжении беременности и перед родами в женских консультациях группьі женщин повишенного риска, изучать характер сократительной функции матки, проводить психофизическую, фармакологичес- кую и другие видьі подготовки, своевременно направлять беременньїх в стационар. В исследованиях Б. С. Малгаждаровой,

Н. Г. Варшавской (1984), Б. С. Малгаждаровой (1985) при прелиминарном периоде на всех гистерограммах авторьі вьіявили нарушение так назьіваемого «тройного нисходящего градиента* маточних сокращений и аномалии прикрепления плаценти. Установлено также, что патологическое течение прелиминарного периода чаще всего проявляется в ночное время и необходима его коррекция с учетом зрелости шейки матки, в частности, реко- мендуется глюкозо-кальциевий-зстрогено-витаминний фон и злектроаналгезия.

А. Д. Подпоренко (1988) разработана прогностическая карта риска развития слабости родовой деятельностн и методика ее профилактики в подготовительном периоде к родам. Наибольшее

5 Зак. 78

значение, по мнению автора, имеют возраст (ЗО лет и старше), ожирение II—III степени, генитальньїй инфаншлизм, перенаши- вание беременности, патологическое течение прелиминарного периода и особенно сочетание зтих факторов.

Ю. В. Мельник (1989) также с целью прогнозирования риска развития нарушения сократительной деятельностн мапси во время родов у женщин с ревматическими пороками сердца разрабо- тал диагностические алгоритми и дифференциально-диагности - ческие таблицьі с учетом козффициента инфо^мативности различних признаков. Для профилактики нарушений сократительной деятельностн матки автор рекомендует в дородовом периоде применять препарат лечебного питання «Антигипоксин», «Унитиол», «Антиоксидант*, зтимизол.

Наши исследования дают основания полатать, что следует раз- личать показатели сократительной активности матки при нор- мальном и патологическом прелиминарном периоде, ибо от зтого зависит тактика ведення беременньїх с обоснованием назначения соответствующей терапии.

Для нормального прелиминарного периода характерно четкое уменьшение количества схваток и их продолжительности от дна к телу и нижнему сегменту как у перво-, так и повторнородящих (в среднем от 8 до 5 схваток за один час у первородящих и от 7 до

З — у повторнородящих с колебанием ± 1 маточное сокращение).

При патологическом прелиминарном периоде отличительной чертой является возрастание количества схваток в 2 раза лишь в области нижнего сегмента матки у первородящих и в 3 раза — у повторнородящих.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ МИОМЕТРИЯ В ПРЕЛИМИНАРНОМ ПЕРИОДЕ

Нами применялся окситоциновий тест у 212 беременньїх с прелиминарньш периодом. Окситоцин вводили внутривенно в разведении 5 ЕД на 500 мл изотонического раствора натрия хло- рида по 1 мл в течение 1 мин.

У 77 % перво- и повторнородящих при различной продолжительности прелиминарного периода окситоциновий тест бьіл по- ложительньш на 1—2-й минуте и лишь у 19 % — на 3-й минуте. С точки зрения зтого разграничения виявлено, что с увеличением продолжительности прелиминарного периода уменьшается количество беременньїх с положительньїм окситоциновим тестом на

2 мин и увеличивается количество беременньїх с положительньїм окситоциновим тестом на 3 мин и более. Так, при длитель- ности прелиминарного периода до 12 ч положительний оксито- циновьій тест на 1—2 мин оімечен у 94 %, а свьппе 24 ч — у 70 % беременньїх женщин. Зга данние согласуются с КЛИНИЧЄСКИМ те- чением родов, так как при длительном прелиминарном периоде отмечаются меньшая частота пол ожительного окситоцинового теста на 1—2 мин и параллельное возрастание частоти первичной слабости родовой деятельности до 23 %.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЬІХ ВИДАХ ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА

Для практического акушерства важное значение имеют осо- бенности последующего течения родов в зависимости от длитель- ности предшествующего им прелиминарного периода. Из обсле- дованньїх 435 беременньїх первородящие составили 72 %, у большинства из которих (43 %) продолжительность прелиминарного периода била свьппе 24 ч.

Установлено достоверное различие между продолжительно- стью прелиминарного периода у перво- и повторнородящих и дли- тельностью родового акта. При зтом с йозрастанием длительно- сти прелиминарних схваток, особенно свьшіе 12 ч, увеличиваетея продолжительность родов. Более постепенное, но прогрессивно нарастающее удпинение родов в связи с длительностью прелиминарних схваток (прелиминарний период — до б ч, 7—12, 13—18, 19—24, свьппе 24 ч) наблюдается у первородящих, менее заметно у повторнородящих.

При затяжном течении прелиминарних схваток (свьппе 24 ч) продолжительность родов как у перво-, так и у повторнородящих увеличиваетея почти в 2 раза. Так, если ередняя продолжительность родов при прелиминарном периоде до б ч составляет 11, б ч у первородящих и 7,2 ч у повторнородящих, то при прелиминарном периоде свьппе 24 ч ередняя продолжительность родов у первородящих составила 19,6 ч и у повторнородящих — 14,2 ч.

Изучение частоти развития слабости родовой деятельности у первородящих в зависимости от длительности предшествовавше- го родам прелиминарного периода показало следующее. Если продолжительность прелиминарного периода составляла до 12 ч, слабость родовой деятельности у первородящих виявлена в 5,08 %, а при увеличении ее свьппе 24 ч частота развития слабости родовой деятельности возрастала до 12,3 %. Общий процент развития слабости родовой деятельности у первородящих составил 23,07 %. Анализ полученних данньїх у повторнородящих показнвает, что из 120 обследованнюх лишь у 16 имелась слабость родовой деятельности (13,3 %). При зтом развитие слабости родовой деятельности у повторнородящих наблюдается чаще всего при длительности прелиминарного периода евшпе 24 ч.

Известное значение в развитии патологического прелиминарного периода имеет наличие крупного плода. Так, из 435 обсле- дованньїх у 75 отмечено рождение крупних плодов массой более

г (17,2 %).

Преждевременное излитие околоплодньїх вод отмечено в

± 1,6 % случаев, в контрольной группе — в 2,4 ± 1,5 %. Раннєє излитие околоплодньїх вод возрастало при длительности прелиминарного периода свьшіе 7 ч (32,9 ± 5,01 %) и оставалось високим во всех последующих временнмх группах (в контрольной группе — 4,7 ± 2,12 %). Общий процент несвоевременного оіхож- дения вод в родах с предшествующим прелиминарним периодом составил 36,8 ± 2,3 % , а в контрольной группе — 7,1 ± 2,6 %.

Оперативние вмешательства в зависимости от длительности прелиминарного периода составили 14,2 % случаев. Наиболее часто они проводились роженицам с прелиминарним периодом свьшіе 24 ч. Кесарево сечение произведено 56,2 % рожениц, операция наложения акушерских щипцов — 45,4 %, вакуум-зкстракция плода — 41,6 %. Всего операцией кесарева сечения родоразрешенн 16 женщин (3,6 %). Операция ручного обследования полости матки и ручного отделения и вьіделения последа произведена ВІЗ слу- чаях (3,2 %). Средняя величина кровопотери составила 187 ± 19 мл. При зтом из числа рожениц, имевших кровопотерю более 400 мл,

% составили женщини с длительностью прелиминарного периода свьшіе 24 ч. Общий процент патологических кровотече- ний составил 11,1 %. В контрольной группе частота патологических кровотечений била 3 %.

Осложненное течение послеродового периода наблюдалось у 23 (5,28 %) — инфицированная субинволюция матки, метрозндо- метрит, метротромбофлебит, вторичная анемия, угрожающий мастит и др.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ БЕРЕМЕННЬЇХ ПРИ ПРЕЛИМИНАРНЬІХ СХВАТКАХ

До настоящего времени нет единой тактики ведення беременних с прелиминарними схватками. Многие отечественние акушери считают, что при прелиминарном периоде показано применение транквилизаторов, анальгетиков, спазмояитиков, зстрогенов. Ф. Ариас (1989) показал, что у беременной с регулярними схватками, но без структурних изменений шейки матки родовая деятельность прекращается после назначения 0,015 г морфина или 0,2 г секобарбитала, и в зтом случае можно говорить о ложной родовой деятельности. Вероятно, как показьівают современние зкспериментальньїе и клинические данньїе, имеется опиоидное торможение вьщеления окситоцина во время беременности и родов [Абрамченко В. В., 1992].

За последние годьі разработаньї методи физического воздейст- вия — иглорефлексотерапия [Ким Р. У. и др., 1983].

Л. С. Персианинов, 3. М. Каструбин (1975, 1977) разработали новий метод лечения длительних прелиминарних схваток злектро- аналгезией. Злектроаналгезия ведет к тому, что у части беременньїх схватки полностью прекращаются и через 3—7 дней устанав- ливается регулярная родовая деятельность, завершающаяся само- произвольншш родами. Авторьі считают, что зто обусловлено нормализацией процессов саморегуляции в центральной нервной системе и вегетационного равновесия. Проведение алектроанал- гезии при наличии схваток и отсутствии структурних ИЗМЄНЄНИЙ в шейке матки позволяет сопоставить диагностцку прелиминарного периода и первичной слабости родовой деятельностн, определить заинтересованность центральной нервной системи в воз- НИКНОВЄНИИ аномалий родовой деятельностн. В зтих наблюдениях прекращение прелиминарних схваток, переход латентной фази в активную (по Фридману Е., 1978), указивают на создание оптимальних условий для самопроизвольного родоразрешения.

Для вибора наиболее рационального ведення беременньїх нами били изучени четире группьі беременньїх женщин с прелими- нарними схватками: 1) контрольная группа — вмешательства не проводились; 2) создание гормонально-витаминно-глюкозо-каль- циевого фона; 3) родовозбуждение окситоцином; 4) центральная регуляция моторной активности матки диазепамом (седуксен, сибазон).

Сравнительньїй анализ продолжительности родов с учетом дли- тельности прелиминарного периода в указанньїх вьшіе группах показал следующее. Продолжительность родов возрастала во всех группах, кроме последней. Во 2-й группе у 34 % беременньїх женщин родовозбуждение било незффективним, т. е. не привело к развязьгаанию регулярной родовой деятельностн. При зтом частота развития слабости родовой деятельностн здесь оказалась мак- симальной — 38,5 %. В зтой же группе, как и в группе беременньїх, где применялся медикаментозний сон-отдьіх, ошечена наибольшая частота преждевременного отхождения вод.

Наиболее благоприятной вказались группьі беременньїх, кото- рим прнменялнсь диазепам, р-адреномиметики, ингибитор бра- дикинина — пармидин, ингибиторьі синтеза простагландинов.

Способ центральной регуляции диазепамом. При применении диазепама (седуксена) в дозах 10—40 мг внутримишечно ИЛИ внутривенно не огмечено отрицательного влияния на организм беременной женщини, состояние внутриутробного плода и ново- рожденного, а также маточно-плацентарную гемодинамику [Егоро- ва Е. В., 1976, и др.]. Важно, что препарат оказивает вираженное релаксирующее действие на миометрий [Абрамченко В. В., 1994].

Методика введения диазепама. Диазепам (седуксен) рекомен- дуют применять в дозе 10—20 мг стандартного раствора (1 ампула содержит 2 мл или 10 мг диазепама). Предпочтительно вводить внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида в коли- честве 20 мл, без примеси других лекарственньїх средств, медлен- но, из расчета 1 мл (5 мг) в течение 1 мин во избежание возмож- ного появлення диплопии или легкого головокружения, возника- ющих при бьістром введении диазепама. Обіцая доза препарата на протяжении сугок у беременньїх не должна превьшіать 40 мг. При отсутствии зффекта повторное введение назначают не ранее, чем через 3 ч с момента первой иньекции.

При зтой методике отмечена наименьшая продолжительность родов по сравнению с другими группами — 12,8 ч у перво- и 7,5 ч — у повторнородящих соответственно против 15,7 и 10,3 ч.

Слабость родовой деятельностн наблюдалась у беременньїх в 31 % случаев в контрольной группе прогав 3,4 % в группе с при- менением диазепама.

Существенно отметить, что в зтой группе в 63 % случаев переход прелиминарньїх схваток в регулярную родовую деятельность происходил в течение 6 ч после введення препарата. У 8 % беременньїх прелиминарние схватки прекращались, а в дальнейшем возникали через 1^—2 сут с нормальним течением родов. По данньш гистерографии, в среднем через 8 ч после введення препарата устанавливалась спонтанная родовая деятельность, кото- рая заканчивалась самопроизвольньши родами с общей продол- жительностью родового акта 10 ч.

Все дети родились с оценкой по шкале Апгар 8—10 баллов, в дальнейшем, до виписки из стационара, они разнивались без осо- бенностей.

По данним многоканальной наружной гистерографии виявлено, что после введення диазепама через 20—30 мин маточние сокращения на протяжении 3 ч приобретали более редкий характер — 1—2 сокращения за 10 мин; отмечалась более координиро- ванная родовая деятельность; появлялись сокращения в области дна и тела матки, а в области нижнего сегмента матки сокраще-ния не регистрировались. Отчетливо возрастала интенсивность маточних сокращений, несмотря на то, что длительность пауз между ними удлинялась. Наблюдалось снижение на 3—6 мм по- вишенного базального тонуса матки.

Возможньїй механизм действия диазепама заключается, по-ви- димому, в уменьшении психического напряжения и страха благо- даря нормализации центральних структур, расположенньїх в лимбической области, на которую, как известно, действует диазепам, регулируя сократительную активность матки. По данним Ю. В. Раскуратова (1975), при патологическом течении прелиминарного периода появляется диффузньїй характер нарушений биоалектрической активности кори головного мозга, т. е. нарушения возникают в подкорково-стволових ретикулярних образо- ваниях. В. В. Абрамченко (1991) показано нарушение психологи- ческой гоговности к родам при прелиминарном периоде. Позтому основним показанием для применения диазепама при прелими- нарньїх схватках являются нарушения нервно-психического статусе у беременной женщиньї.

Вьіявленьї изменения возбудимости миометрия до и через каждьіе ЗО мин после введення диазепама (данньїе окситоцино- вого теста). Возбудимость миометрия повьшіалась, становясь, по данньїм окситоцинового теста, отчетливо положительной на

2-й ми нуте, после введення препарата — с 3—4-й минути. У беременньїх с вьісокой возбудимостью миометрия диазепам не изменял функциональньїх свойств миометрия. Зти данньїе позводили предположить, что имеется и другой механизм действия диазепама — за счет повьшіения чувствительности окситоцино- вих зон, которие имеются в лимбической области и в свою оче- редь изменяют реактивность миометрия.

Комплекснне клинико-физиологические исследования в со- четании с определением зстрогенной насьіщенности организма методом люминесцентной микроскопии позволили виработать следующую методику лечения патологического прелиминарного периода диазепамом у беременньїх с опслонениями психосомати- ческого статуса.

При установлений у беременньїх женщин с патологическим течением прелиминарного периода отсутствия зстрогенной готовности и незрелой или созревающей шейки матки вводят: фолли- кулин по 10000 ЕД внутримишечно на зфире 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч; спазмолитики — раствор ганглерона 1,5 % — 2 мл внутримишечно ИЛИ внутривенно на 40 мл 40 % раствора глюкози; диазепам в дозе 10—20 мг стандартного раствора по опи- санной вьшіе методике с учетом масси тела беременной женщиньї. При отсутствии зффекта повторное введение препарата в дозе 10—20 мг назначается не ранее чем через 3 ч с момента первой иньекции препарата.

Существенно ошетить, что подобное лечение важно также и в плане анте- и интранатальной охрани плода и новорожденного ребенка, ибо с возрастанием длительности прелиминарного периода (особенно 13 ч и более) отчетливо увеличиваетея количест- во гипоксических состояний плода как результат патологической сократительной деятельности матки, ведущей к нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Частота асфиксий возрас- тает до 18 %. Установлено отчетливое повьшіение количества детей с низкой оценкой по шкале Апгар при возрастании длительности прелиминарного пернода.

Применение ингибнтора брадикинина — пармидина прн ле- ченин нрелиминарного нернода.

Калликреин-кининовая система (ККС) включается в регуля- цию функции репродуктивной системи организма. Наибольшее значение ереди кининов имеет брадикинин. В. И. Грищенко, Л. Е. Титаренко (1971) полагают, что брадикинин может иметь зна- чение в процессе родов. Некоторие автори указивают на резкое падение уровня кининогена с началам родовой деятельностн, до- стигающее максимума во II периоде родов. Л. С. Персианинов и соавт. (1975) считают, что влияние кининов на матку животньїх и мьшщ матки человека во время беременности мало и зти данние разноречиви. Автори считают, что синтез кининов нарастает в течение беременности и особенно знергично повьшіается во время родов (при нормальной родовой деятельностн). Позтому можно предположить активное участие кининов в динамике физиологических родов. Л. С. Персианинов и соавт. (1975) отметили снижение активности системи КИНИНОВ при слабости родовой деятельностн (огсутствие достаточной мьішечной активности матки).

Активность ККС является одним из важних факторов возник- новения сократительной деятельностн матки во время родов [Стри- жова Н. В. и соавт., 1985]. При некоторих осложнениях беременности наблюдается високая активность кининогенеза. Зто обстоятельство привело к поиску фармакологического средства, обладающего антигипоксическими и антикининовьши свойст- вами.

Лармидин относится к группе антагонистов кининов и являет-ся в настоящее время практически единственним препаратом антибрадикининового действия, уменьшающим или полностью устраняющим основньїе зффекти зццогенних ИЛИ зкзогенньїх кининов. Пармидин при гипоксии избирательно действует на митохондрии клетки, стабилизируя их мембрану, защищая от по- вреждающего действия перекисних реакций и тем самим усили- вая процессьі знергообразования. Зти данние позволяют судить

о его протекторной роли в гипоксической гипоксии клеток.

Наличие антибрадикининового и антигипоксического действия обеспечивает способность данному препарату вмешиваться в метаболизм мозга посредством регуляции кровотока и проницае- мости микрососудов мозга, а также повишением виносливости к кислородному голоданию [Ларионов Г. И. и др., 1982]. Перечис- ленние свойства пармидина могут обеспечивать восстановление церебральной гемодинамики и обменних процессов и создание устойчивого анаболизма нейроцитов, нарушенних под воздейст- вием гипоксии.

Являясь активним антиоксидантом, препарат снижает потреб- ность организма в кислороде, тормозит перекисное окисление липидов, уменьшает количество свободних радикалов, ишемиза- цию органов и тканей.

Действуя в качестве ангиопротектора, пармидин снижает про- ницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию в со- судах, в том числе головного мозга, легких, способствует норма- лизации зластичности и тонуса мозгових сосудов, уменьшает процесом тромбообразования, препятствует образованию крово- излияний. Влияя на процессьі окислительного фосфорилирова- ния, пармидин стабилизирует альвеолярную стенку, уменьшает виработку кининов [Шварц Г. Я., 1977; Машковский М. Д., 1993, и др.].

Вьшіеизложенное является основанием для включення в комплекс лечебньїх мероприятий фармакологической коррекции активности згай системи с помощью кининонегативних средств.

Однако вопросьі зкспериментального обоснования использования лекарственньїх препаратов, ингибирующих калликреин -ки - ниновую систему, в акушерской практике разработани крайнє недостаточно.

Нами [Абрамченко В. В., Двалишвили М. Г., 1992; Двалишви- ли М. Г., Абрамченко В. В., Шварц Г. Я., 1992] проведено зкспе- риментальное изучение чувствительности матки к БК на разньїх сроках нормально протекающей беременности в сравнении с небеременной маткой с целью обоснования применения кинино- тропних средств для коррекции активности ККС при беременности, а также установлення влияния ингибитора брадикинина — пармидина на сокраггительную активность матеи и состояние плода непосредственно перед родами в условиях патологического прелиминарного периода и вьіяснение целесообразности применения зтих препарате® для лечения прелиминарного периода и ас- фиксии плода и новорожденного.

Для отработки оптимального режима введення и подцержания терапевтической концентрации пармидина методом хроматогра- фии сиворотки крови ми изучили фармакокинетику и фармако- динамику препарата в организме женщини во время беременности, патологического прелиминарного периода и после его лечения. Постоянной концентрации лекарства достигали путем математи- ческого моделирования его фармакокинетики. Применяя пармидин, ми изучали влияние препарата на сократительную деятель-ность матки и на состояние внутриутробного плода методом

канальной наружной гистерографии и кардиотокографии.

Зксперименти прежедени на девственних и беременних (в кон- це І, II и III триместра соответственно, при нормальном ероке беременности 21—22 дня) крисах ЛИНИИ Вистар, массой 250—260 г.

В 1-й серии зкепериментов в параллельньїх опитах определя- лн чувствительность девственной и беременной (в указанние еро- ки) матки криси к брадикинину.

Во 2-й серии бьіли проведени зксперименти по изучению дей- ствия пармидина на спазмогенний зффект брадикинина. В зке- периментах использовали отрезки рогов матки, вьщеленньїе в не- посредственной близости от яичника животньїх.

Данньїе, полученние в 1-й серии зкепериментов, показьівают, что чувствительность беременной матки крис к БК изменяетея в занисимости от срока беременности и отличается от чувствительности небеременной матки к зтому биогенному амину (вещест- ву). ЗКзд для девственной матки составляет 5 ¦ 1010 г/мл; в конце

І триместра беременности чувствительность матки к БК резко возрастает (ЗК$о — 1 -1017 г/мл), однако к концу II триместра ЗК$о снижается ниже исходного уровня и составляет 5 • 10** г/мл.

Повишение чувствительности матки наблюдается в предродо- вом периоде (конец III триместра беременности), о чем свиде- тельствует величина ЗК$о (5 • 10*12 г/мл), что превосходит чувствительность девственной матки на два порадка.

При изучении влияния пармидина на спазмогенний зффект БК била установлена прямая зависимость вираженности инги- бирующего зффекта препарата от чувствительности тест-органа к БК, и, соответственно, от срока беременности. ИК$о пармидина для небеременной матки составляет 2 • 10** г/мл; к концу І триместра беременности ИК$о — 5 • 10-* г/мл, т. е. для получения анало- гичного зффекта необходима большая концентрация препарата. К концу II триместра беременности пармидин оказьюает наиболее вираженний зффект, о чем свидетельствует ИК$о 5 • 10'7 г/мл, то єсть, чувствительность беременной матки криси к ДЄЙСТВИЮ пармидина так же, как и к БК меняется в зависимости от срока беременности. Она ниже чувствительности небеременной матки к препарату в І триместре беременности, максимально во II и сохраняется на относительно високом уровне к концу беременности.

В связи с полученньїми данними, представляют интерес кли- нические наблюдения о повьшіенной активности кининаз амниотической жидкости (особенно на ранних сроках беременности) при незначительном увеличении кининогена, что, вероятно, является защитной реакцией, препятстаующей возникновению спонтанно сократительной активности миометрия. Не исключено, что обнаруженное значительное повишение чувствительности матки криси к БК в І и III триместрах беременности может бить связа- но с увеличением количества БК-рецепторов (что показано и для других органов), о чем свидетельствует также изменение реакции органа при использовании конкурентного антагониста БК пармидина [Шварц Г. Я., Фаермарк И. Ф., Сюбаев Р. Д., 1985].

Следует отметить, что клинико-биохимические данние харак- теризуют в основном количественние показатели активности ККС в норме и при патологии беременности и родов — уровень кининогена, кининазную активность плазми крови и содержание в ней свободньїх кининов.

Таким образом, использование препаратов, влияющих на ки- ниногенез (например, амидопирина при повьшіенной активности ККС), уменьшает количество образующихся кининов и не

влияет на их рецепцию, тогда как пармидин, блокируя БК-рецеп- торьі, снижает чувствительность маїки к воздействию кининов.

Полученние данньїе свидетельствуют о целесообразности ис-пользования антагониста кининов — пармидина в комплексной терапии нарушений родовой деятельности, сопровождающихся повьшіением активности кининовой системи, в частности, в пе- риодьі повьшіенной чувствительности матки к кининам в І и III триместри беременности.

После проведення зксперимента, в клинике нами била обсле- дована группа беременньїх в условиях патологического прелиминарного периода, которие получали пармидин в суппозиториях (0,25 мг), так как ректальний путь введення в организм препарата обладает большой биологической доступностью и препарат би- стрее всасивается в кровь, минуя печень.

Пармидин противопоказаний не имеет. Побочних явлений не виявлено.

Таким образом, ми пришли к следующим виводам:

чувствительность беременной матки криси к БК макси-мальна во время І триместра беременности, несколько снижена по сравнению с чувствительностью девственной матки на II триместре и заметно повьшіается к концу III триместра (в предродо- вом периоде);

имеется прямая зависимость вираженности ингибирующе- го зффекта конкурентного антагониста БК пармидина от срока беременности;

при использовании пармидина для фармакологической коррекции зффектов БК необходимо учитивать, что при повьшіенной чувствительности органа к БК (во время І триместра беременности) для получения адекватного зффекта требуются большие дози препарата. Во II и III триместрах беременности чувствительность матки криси к пармидину сохраняется на високом уровне;

пармидин визьшает изменения самого характера родовой деятельности, уменьшает частоту осложнения родов слабостью родовой деятельности и среднюю длительность родов, а также после лечения препаратом отмечаются статистически достовер- ние улучшения показателей, характеризующие функциональное состояние плода.

Таким образом, применение пармидина в таблетках по 0,25 г или в суппозиториях в той же дозе 3—4 раза в сутки в течение

5 дней является зффективннм методом лечения патологического прелиминарного периода с одновременньш улучшением состояния плода.

Способ лечения ннгнбнторамн синтеза простагландинов. Обо- снование применения ингибиторов синтеза простагландинов. Простагландини играют роль в возникновении и развязивании родо- вой деятельностн, а ингибиторьі синтеза простагландинов могут прямо регулировать частоту и амплитуду маточних сокращений за счет угнетения синтеза простагландинов.

Рекомендуют применять один из наиболее зффективних и широко используемих в акушерской практике индометацин, кото- рий наиболее показан при повишенной концентрации зндоген- ньіх простагландинов, что клинически чаще всего проявляется в вьісокой амплитуде и частоте маточних сокращений. Индометацин полностью подавляет маточние сокращения в течение 1—8 ч.

Методика применения индометацина. При отсутствии биологи- ческой гоговности к родам предварительно вводят внутривенно капельно раствор сигетина в дозе 200 мг в течение 2—2% % после чего начинается введение индометацина в дозе 125 мг, при зтом вначале принимается внутрь 1 капсула (25 мг), а вторая доза вводится ректально в виде свечи — 1 свеча (50—100 мг). При отсутствии зффекта, через 2 ч вновь рекомендуют назначить 100 мг индометацина. Общая доза в течение суток должна составлять 200—250 мг.

Индометацин является зффективним средством для лечения патологического прелиминарного периода, хорошо переносится беременньїми женщинами. Огрицательного влияния препарата на последующее течение родов, состояние плода и новорожденного не отмечено. Курс лечения 3—5 дней.

Вторим зффективним препаратом является ибупрофен, кото- рий разработали Г. Я. Шварц и Р. Д. Сюбаев (1984). Автори показали, что препарат хорошо всасьшается из желудочно-кишеч - ного тракта. Наиболее полно и бистро его всасивание происходит в тонком кишечнике. После приема однократной дози 200 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови людей составляет 15—30 мкг/мл через І^ч. Ибупрофен интенсивно (до 99 %) связивается с белками плазми. Виведение ибупрофена происходит бистро: спустя 24 ч после его приема в крови не определяется ни препарат, ни его метаболити. Ибупрофен назначают внутрь в виде таблеток по 0,2 г 3—4 раза в день в зависимости от данних гистерографии. Курс лечения до 3 сут.

Наиболее известни неблагоприятние реакции со сторони же- лудочно -кишечного тракта. Развитие гастропатий может сопро- вождаться кровотечениями и появлением язв. Наблюдаются и другие побочние явлення — изменения функции почек, печени, центральной нервной системи, нарушения гемопозза, возникно- вение кожних синдромов, развитие аллергических реакций.

Способ лечепня р-адреномнметиками. В сггечественной лите- ратуре имеются единичние сообщения о применении при пато-логическом прелиминарном периоде р-адреномиметика партуси- стена в виде ректальних свечей [Горовенко Н. В., Иванов А Н., 1981]. В. И. Циркин и соавт. (1993) полагают, что торможение со- кратительной деятельности матки у беременньїх осуществляется Р-адренорецепторним ингибирующим механизмом, т. е. за счет взанмодействия зндогенного р-адреномиметика с р-адренорецеп- торами миометрия, позтому возникает потребность диагностики его состояния. Бьіли предложени партусистеновий тест [Медве- дев Б. И. и др., 1989], отражающий степень ингибирования сократительной деятельности матки зкзогенньїм Р-адреномимети- ком, и обзидановнй тест [Циркин В. И. и др., 1991], которий, вероятно, можно использовать и для обнаружения избьггочного содержания зндогенного р-адреномиметика, а также для диагностики гиперреакции организма матери на зндогенньїй Р-адрено- миметик.

Нами разработана методика лечения патологического прелиминарного периода р -адреномиметиками: партусистеном, брика- нилом (тербуталином) и алупентом (орципреналина сульфат).

Методика применения партусистенаг. 10 мл препарата, содер- жащего 0,5 мг партусистена растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкози ИЛИ изотонического раствора натрия хлорида. Партуси- стен вводят внутривенно капельно со скоростью 15—20—30 капель в минуту. Продолжительность введення препарата в среднем 4—5 ч. В последующем, сразу после прекращения внутривенной инфузии препарата, последний назначают в таблетках по 5 мг 6 раз в сутки. Для уменьшения тахикардии беременние получали фи- ноптин по 40 мг 2—3 раза в сутки.

Подобной методикой подготовлено 180 беременних с прелиминарним периодом. Из них 129 бьіли первородящие (71,7 %) и

повторнородящая (28,3 %).

Бриканил и алупентприменяли у 208 беременних в возрасте 18—39 лет при сроке беременности 39—41 нед. Бриканил приме- няют по 5 мг внутрь, а алупент — в дозе 0,5 мг внутримьшіечно. Бриканил визьшает урежение маточних сокращений и снижение амплитуди сокращений через 30—40 мин, а через 2—3 ч схватки полностью прекращаются. Изменения со сторони сердечно-сосу- дистой системи незначительни. Пульс учащается на 15—20 уц/мнн, но не более чем на 20 мин. Систолическое артериальное давление не изменяется, а диастолическое уменьшается на 10 мм рт. ст.

Регулярная родовая деятельность наступает через 17,8 ± 1,58 ч, а ередняя продолжительность родов у первородящих составляет 11,24 ± 0,8 ч против 13,9 ± 0,8 ч в контрольной группе без применения лекарств. Различие статистически достоверно. У повтор- нородящих продолжительность родов составляет 6,1 ± 0,6 ч протав

± 0,93 в контрольной группе. Роди осложнились слабостью родовой деятельности у 12,8 і 4,9 %, а в контрольной группе — у

± 4,7 %.

При изучении состояния плода и новорожденного установлено, что применение бриканила снизило количество детей, родившихся в асфиксии (10,6 %), в то время как в контрольной группе зто число било значительним (36 %). Средняя оценка новорож- денних по шкале Апгар била 8,51 ± 0,095.

Алупент применялся в дозе 0,5 мг внутримишечно. После введення препарата сокращения матки прекращались через 40—60 мин, однако через 2—3 ч у большинства беремеиних вновь отмечались слабие, короткие, нерегулярние схватки. Изменения со сторони сердечно-сосудистой системи били такие же, как и при применении бриканила.

Спонтанная регулярная родовая деятельность наступала через 10,16 ± 1,12 ч после введення алупента. Продолжительность родов у первородящих составила 11,3 ± 0,77 ч прогав 13,9 ± 0,8 ч в контрольной группе. Слабость родовой деятельностн отмечена у 18 ± 4,9 %, в контрольной группе — 33 ± 4,7 %.

При применении р-адреномиметиков с целью лечения прелиминарного периода огмечено стати стически достоверное умень- шение количества позднего токсикоза в родах. При введении алупента поздний токсикоз отмечен у 16,4 ± 4,7 %. Вероятно, зто можно обьяснить, с одной сторони, изменением гемодинамики, особенно уменьшением диастолического артериального давлення, которое тесно коррелирует с кровотоком в межворсинчатом про- странстве, улучшением окислительно-восстановительнихпроцессов в миометрии и плаценте. В. Е. Радзинский, В. В. Абрамченко (1992) виявлена взаимосвязь плацентарной недостаточности и аномалий родових сил. С другой сторони, имеется тесная взаимосвязь между адренергической системой и зндогенними простагландинами, которие могут под влиянием (З -адреномиметиков улучшать синтез простагландинов в плаценте (особенно типа про- стациклина) и тем самим способствовать профилактике возник- новения позднего токсикоза в родах.

Противопоказания к применению р-адреномиметиков: гипер- тензия беременньїх, гипертоническая болезнь с артериальним давлением 150/90 мм рт. ст. и више, пороки сердца, инсулинза- висимий сахарний диабет, гиперфункция щитовидной желези, пороки развития плода, мертвий плод, хорионамнионит.

Медикаментозний сон-отдьіх при прелиминарном периоде. В ноч- ное время суток, если после введення указанних више лекарст- венних средств (диазепам, р-адреномимегаки, пармидин и др.) схватки не прекратились, можно повторно ввести 20 мг диазепама в сочетании с 50 мг пипольфена и 40 мг раствора промедол а. Если в течение последующего часа беременная не засипает, ей назначают стероидний наркотик — виадрил «Г» в виде 2,5 % раствора внутривенно, бистро в количестве 1000 мг на 20 мл 40 % раствора глюкози. С целью профилактики возможного раздраже- ния пунктируемой вени перед иньекцией виадрила вводят 5 мл

5 % раствора новокаина.

После применения указанной дози виадрила у женщиньї бьі- стро, буквально в течение первих 3—5 мин и без стадии возбуж- дения наступает сон, продолжающийся на фоне предварительно- го введення диазепама, пипольфена и промедола.

Виадрил (предион для иньекций) хорошо расслабляет мускулатуру, не оказьюает существенного влияния на дихание и сер- дечно-сосудистую систему, в связи с маловираженним влияниєм на углеводний обмен может применяться при сахарном диабете.

Вместо виадрила может бить использован натрия оксибутират внутривенно в дозе 10—20 мл 20 % раствора. Препарат обично хорошо переносится; не влияет существенно на сердечно-сосуди- ствую систему, дихание, печень, почки. При бистром внутрнвен- ном введении возможньї двигательное возбуждение, судорожньїе подершвания конечностей и язика.

В то же время в приказе Минздрава России (1992), касающем- ся материнской смертности от анестезиологических пособий и мерах по ее снижению, указивается на нецелесообразность применения сомбревина в акушерской практике из-за большого числа побочннх реакций на его введение (вплоть до анафилактиче- ского шока).

Антагоннсти кальция. Признание важносте той роли, которую играют иони кальция при сокращениях миометрия, позволило применить их для подготовки беременних и лечения патологического прелиминарного периода [Омельянюк Б. В., Абрамченко В. В., 1989, 1990].

Нами применялся нифедипин по следующей методике: 3 таблетки нифедипина по 10 мг каждая назначались поочередно с ингервалом в 15 мин (общая доза ЗО мг). Било обследовано 160 беременних. Длительность прелиминарного периода составила более 12 ч.

В группе первородящих общий процент соматических заболе- ваний составил 27 %, осложненное течение беременности у 65,5 % беременних. В группе повторнородящих соматические заболе- вания виявлени у 34,2 %, осложненное течение беременности у 31,5 %.

У 63,7 % женщин после применения нифедипина получен стой- кий токолитический зффект. Средняя продолжительность родов у первородящих составила 15,4 ± 0,8 ч, у повторнородящих —

+ 0,77 ч. Роди осложнились слабостью родовой деятельности в 10,6 % случаев. Бистрие и стремительние роди наблюдались в 4,3 ± 0,85 %. Не виявлено отрицательного влияния нифедипина на организм матери, плода, новорожденного ребенка.

Основними клиническими показаннями для применения ан- тагонистов кальция при лечении беременних в прелиминарном периоде являются:

наличие частих маточних сокращений с явленнями дискомфорте, нарушением сна и отдиха;

сочетание маточних сокращений с симптомами нарушения жизнедеятельности плода, обусловленними длительним прели- минарним периодом;

наличие повишенного тонуса матки и симптомов нарушения жизнедеятельности плода;

противопоказания к применению других лекарственних средств (р-адреномиметики, ингибитори синтеза простагландинов и др.);

наличие сердечно-сосудистой патологии у беремеиних.

Сочетанное леченне антагоннстамн кальция, р-адреномнме-

тнкамн н глюкокортнковдамн. У беремеиних високого риска раз-вития слабости родовой деятельностн, при плохой переносимос- ти р-адреномиметиков, нами разработана схема сочетанного применения антагониста кальция — нифедипина, р-адреномиме- тика — партусистена и глюкокортикоидов — дексаметазона в половинних дозах.

Предварительно проведено 10 серий опитов на 130 беремен- них крисах (20—21-Й день беременности). Примеиение нифедипина (5 мг/кг) и партусистена (1,25 мкг/кг) оказивает угнетаю- щее влияние зтих веществ на амплитуду сокращений миометрия. Через 30 и 60 мин после введення нифедипина и партусистена величини амплитуди уменьшились на 28,5 ± 2,1 и 12,3 ± 3,3 % соответственно. Существенно отметить, что последующее введение утеротропних средств (окситоцина, простенона) проявляет стимулирующий зффект на биозлектрическую активность матки беременньїх крис. Н. Б. Минин, В. В. Абрамченко, В. Н. Моисе- ев и соавт. (1989) изучили также механизм действия р-адрено- миметиков на миометрий в зксперименте и клинике. Показано, что введение партусистена в концентрации 10*5 МЕ/мл не влияет на частоту и амплитуду спонтанних сокращений полосок миометрия, взятих во время родов. Введение окситоцина в дозах

* ІО"*—5 -10'3 МЕ/мл увеличивает тонус и частоту спонтанних сокращений изолированних полосок миометрия. Введение в пер- фузионную среду партусистена, начиная с 1 * 10 7 МЕ/мл, в при- сутствии окситоцина визивало уменьшение тонуса и частоти спонтанних сокращений полосок миометрия. Амплитуда же сокращений не изменялась по сравнению с амплитудой сокращений интактних полосок миометрия.

Таким образом, полученние данние свидетельствуют о том, что партусистен в концентрации 10*5 М не влияет на частоту и амплитуду спонтанних сокращений полосок миометрия человека.

Сочетанний токолиз антагонистами кальция и р-адреномиме- тиками позволяет применять существенно более низкие дози зтнх лекарств; меньше изменений ЗКГ у матери и ЧСС у плода; частота вьіраженньїх побочньк зффектов вьшіе при применении одного лишь паріусистена.

Гл юкокортикоиди (дексаметазон в дозе 12 мг/сут) в течение

дней угнетает синтез простациклина, уменьшают степень пост- натальной гипоксии за счет увеличения легочного сурфактанта, улучшающего переход кислорода через альвеодярнне мембрани, повишают синтез почечних ПГ и арахидоновой кислоти, авкли- нических условиях приводят к укороченню длительности родов и развязиванию родовой деятельности.

Данную триаду лекарственньїх средств (нифедипин, паріу- систен, дексаметазон) в применявшихся нами дозировках ми при- менили у 180 беременньїх с прелиминарним периодом. Зффек- тивность метода составила 94 %. У 93 % беременньїх наступает спонтанное возникновение регулярной родовой деятельности. Отмечено уменьшение общей продалжительноста родов как у первородящих, так и повторнородящих в среднем на 3 ч. Частота слабости родовой деятельности уменьшилась в 4 раза (до 9,8 %), абдоминального родоразрешения — в 2 раза (до 10 %), уменьшение частоти ручних вхождений в полоси» маїки в 4 раза. Таким образам, у первородящих частота оперативних вмешательств (об- щая) уменьшилась в 2,4 раза (14,7 %).

Таким образам, разрабаггивая тактику ведення беременних при патологическом течении прелиминарного периода, необходимо исходить из рада соображений. Во-первих, в патогенезе развития данного осложнения большое значение приобретают различние психогенние фактори, особенно у женщин с признаками недо- развития полового аппарата и недостаточно вираженной готов- ностью к родам. Во-вторих, очевидно, что беременная женщина, испьпьівающая необьічно болезненние сокращения матки, а также постоянние боли внизу живота и в крестце, нуждается в полноценном отдихе и в прекращении изнуряющих болевих ощу- щений. Позтому в комплексной терапии патологического прелиминарного периода более широкое применение должни получить спазмолитики, спазмоанальгетики и адренергически е средства (бриканил, ютопар, ритодрин, партусистен, гинепрал, алупент, бриканил и др.). Зіи вещества позволяют с високой зффекіив- ностью снижать непроизводительние маточние сокращения, создавать полноценний покой, предупреждать нарушения жизнедеятельности плода, визивать релаксацию матки и улучшать маточно-плацентарное кровообращение, что приводит к сниже- нию в конечном итоге показателей перинатальной заболеваемо- сти и смертносте.