Глава IXВИДИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТН

Для успешного развития научного и практического акушерства основополагающее значение имеет вьіяснение причин аномалий родовой деятельноста и наиболее обоснованное патогенети- ческое лечение.

В общее понятие аномалий родовой деятельноста включают [Николаев А П., 1968] следующие видьі патологии сократительной деятельностн матки и брюшного пресса в процессе родов:

слабость сократительной деятельноста матки — первичная, вторичная, универсальная;

слабость потужной деятельноста — первичная, вторичная, универсальная;

дискоординация родовой деятельноста;

гипердинамическая родовая деятельность.

Ф. Ариас (1989) предпочитает классифицировагь аномалии родовой деятельноста в зависимоста от периода их появлення:

латентная фаза (подготовительньїй период по 3. Фридману);

активная фаза (период раскрьггия шейки матки по Фридману);

II период родов (тазовий период по Фридману).

К латентной фазе, когда в шейке матки идут приготовления к значительним анатомическим изменениям, которие произойдут позже, относят только один вид аномалии родовой деятельноста, а именно, затянувшуюся латентную фазу.

К аномалиям активной фази родов, характеризующейся пер- турбациями процессов раскрития шейки матки, относят:

затянувшуюся активную фазу раскрития;

вторичную остановку раскрьітия шейки матки;

продолжительную фазу замедления.

К аномалиям II периода родов относят:

невозможность опускання предлежащей части плода;

замедленное опускание предлежащей части плода;

остановку опускання предлежащей часта плода.

Наконец, имеется аномалия, когорая характеризуется чрезмер-

ной родовой деятельностью (стремительньїе родьі). Все восемь видов аномалий родовой деятельности представленьї ниже.

Аномалші родово* деательиослі

Период родов Анамалии

Латентная фаза Заткнувшаяся латентная фаза

Активная фаза Заткнувшаяся активная фаза

раскрития шейки матки Вторичная остановка раскрития шейки

Продалжительная фаза замсдления

II период родов Невозможносгь опускання предпе-

жаіцей части плода

Замедленное опускание предлежащей

части плода

Остановка опускання предпежвщей части плода

Все периода Стремніельнне родм

Распознавание указанньїх аномалий не представляет трудно-стей, если акушер воспользуется графическим анализом родов (партограмма).

Ф. Ариас (1989) подчеркивает, что большинство современньїх знаний о родовой деятельности и ее аномалиях связаньї с работа- ми Ешапиеі А. Ргіе<1шап. Начиная с 1954 г., он публиковал результати КЛИНИЧЄСКИХ исследований, касаюшихся родовой деятельности; таким образом постепенно создавался научньїй труд, которий остается неоспоримо ценньїм как по своей широте, так и по представленним в нем заключениям. Ргіе<1шап дал научное обоснование клинической оценке родов и сделал вполне доступним пониманию механизм родовой деятельности и ее аномалий. Основние сведения представленьї в монографии 3. Фридмана: «Роди: юшническая оценка и ведение» (1978) (Егаапиеі А. РгіеЛ- гпап. ЬаЬог сіілісаі, еуаіиаііоп апд тапа^етепі. 8есопсІ едіїіоп, N6^ Уогк, 1978). В конце монографии автор приводит свьшіе 20 книг, отражающих в литературе различньїе види аномалий родовой деятельности.

Среди отечественних учених наиболее признанной является классификация С. М. Беккера с дополнениями А. П. Николаева (1968), которая является хорошей основой для классификации видов и форм указанной патологии, но нуждается в некоторих дополнениях и акцентировании отдельних главннх положений.

Классификация причин слабости родовой деятельностн

Причини первичной слабости родовой деятельностн.

Анатомо-функциональная недостаточность нервно-мншечно- го аппарата матки:

перерастяжение матки;

родовая травма матки;

хирургическая травма матки;

опухоли матки;

хронические воспалительньїе изменения тканей матки. Б. Гормональная недостаточность.

Острьіе обшиє лихорадочние заболевания.

Г. Общие хронические заболевания.

Д. Прочие причини:

пониженная возбудимость нервних центров;

влияние психогенних факторов;

рефлекторная слабость родовой деятельностн;

авитаминоз.

Причини вторичной слабости родовой деятельностн.

Причини, визивающие возникновение первичной слабости.

Утомление роженици.

Г. Неправильнеє ведение родов:

несвоевременное вскрнтие плодного пузиря;

ущемленне губи шейки матки;

несвоевременное распознавание узкого таза, неправильного вставлення головки или положення плода;

неумелое обезболнвание родов.

Д. Относительнне препятствия со сторони таза и мягких тканей родових путей:

анатомическое сужение таза;

ригидность тканей шейки матки;

рубцовие изменения мягких тканей родових путей.

Е. Разньїе причини:

сдавление петель кишечника;

неумелое примеиение родостимулирующих средств.

Классификация аномалий родовой деятельностн (Яковлев И. И., 1961)

Характер сокращений матки.

Г ипертонус: судорожное (спазматическое) сокращение мускулатури матки:

а) с полньїм спазмом мускулатури маткн — тетания (0,05 %);

б) мастичний спаз мускулатури матки в области наружного зева в начале І периода родов; нижнего сегмента матки в конце І и в начале II периода родов (0,4 %). Нормотонус:

а) некоординированние, несимметричньїе сокращения матки в разньїх ее отделах, сменяющиеся прекращением сократительной деятельностн, так назнваемие сегментар- ньіе сокращения (0,47 %);

б) ритмичние, коорданированние, симметричние сокраще-ния матки (90 %);

в) нормальнеє сокращения матки, сменяющиеся слабостью родовой деятельностн, так назьшаемая вторичная слабость схваток.

Гипотонус, или истинная инертность матки, так назьшаемая первичная слабость схваток:

а) с очень медленньш нарастанием интенсивноста схваток (1,84%);

б) без внраженной тенденции к нарастанию интенсивно- сти схваток в течение всего периода родов (4,78 %).

И. И. Яковлев (1957,1961), крупнейший специалист в области изучения проблеми аномалий родовой деятельностн, неизменно подчеркивал, что из показателей, характеризующих состояние беременной и рожающей матки, основное значение имеют т о- нус и возбудимость. Автор полагает, что у большего числа рожениц в зтиопатогенезе нарушений сократительной дея- тельности матки (ослабление или полное прекращение схваток или дезорганизация характера последних) лежит не утомление гладкой мускулатури, а расстройства функции нервной системи.

При зтом, если общий тонус покоя матки низкий, то прежде чем произойдет сокращение, стенки матки должньї постепенно прийти в состояние напряжения. Если же тонус покоя високий, то малейшее сокращение могорной части матки будет отражаться на шейке, волокна когорой напрягаются и вьізьівают раскрьггае.

Итак, значение первоначального високого тонуса матки со- стоит в бьістром перенесений сильї маточних сокращений мотор- ной части матки на зев, причем раскрьггие последнего происходит бистро. Другое значение тонуса по \?о1Г заключается в поддержании на достигнутом уровне раскрития шейки матки. Можно полатать, что умеренно високий тонус [Петченко А. И., 1948; \?о1Г, 1940] является благоприятньш моментом для бистрого раскрития и бистрого течения родов.

С другой сторони, чрезмерно високий тонус матки может привести к осложнениям, описанньш РШІІірз (1938) в виде родових болей при отсутствии схваток и Ьогапсі (1938) под названием «спа- стической слабости родовой деятельности».

Классификация аномалий родовой деятельности [СаМеуіо-Вагсіа, 1958]

Автор различает следующие аномалии родовой деятельности (рис. 55).

Количественньїе аномалии сокращений матки. В зтой группе рожениц волни маточних сокращений имеют нормальнеє качество, т. е. они имеют нормальную координацию с «тройним НИСХОДЯЩИМ градиентом».

А. Гиперактивность. Маткасчитаетсягиперактив- ной, когда ее сокращения имеют ненормально високую интенсивность (свьшіе 50 мм рт. ст.). или ненормально високую частоту (свьшіе 5 сокращений за 10 мин), т. е. когда активность матки — продукт интенсивности и частоти — вьшіе чем 250 мм рт. ст. в течение 10 мин в еди- ницах Монтевидео. Ненормально високая частота сокращений в работах зарубежньїх авторов получила название тахисистолии, она ведет к особому типу гипертониче- ской матки.

Б. Гипоактивность. Матка считается гипоактивной, когда сокращения имеют ненормально низкую интенсивность (ниже 30 мм рт. ст.) или ненормально низкую частоту (меньше 2 сокращений в течение 10 мин). При активности матки менее чем 100 ед. Монтевидео прогресе родов идет медленнее нормального. Зто состояние Рис. 55. Многоканальнаявнугренняя гистерография (схема)

(по: СаЮеуго-Вагсіа, 1965).

клиницистами расценивается как гипотоническая или нормотоническая слабость родовой деятельностн (инер- ция матки по терминологии зарубежньїх авторов). Причини гипоактивности матки еще недостаточно извесіни.

Качественньїе аномалии сокращения матки.

А. Инверсия градиентов можетбьітьобщей,по- ражающей все три компонента: интенсивность, продолжительность, распространение тройного нисходящего градиента. При зтом вол на сокращения начинается в нижней части матки и распросіраняется вверх — восходящие волни.

Б. Маточная некоординированность наблюдается у тех рожениц, у которнх волна сокращения распространяется не по всей матке (генерализованная форма), а остается локализованной в определенном участ- ке матки. Саісіеуго-Вагсіа различает две степ єни некоор- динированних маточних сокращений. Зто обусловлено тем, что матка, по мнению автора, функционально раз- — делена на многочисленнне зони, которие сокращаются независимо и асинхронно.

Маточная некоординированность характеризуется по- вьшіенним тонусом матки от 13 до 18 мм рт. ст., на фоне которого наслаиваются небольшие, неравномерние сокращения, имеющие високую частоту. Зта так назьівае- мая фибрилляция матки извесіна еще под названием «ги- пертония с гипосистолией», «гипертоническая форма слабости родовой деятельности», «зссенциальная гипер- тония».

В. Гипертония. Гипертонус матки, когда тонус матки вьшіе 12 мм рт. ст. Зта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается при осложненних родах и очень опасна для плода. Количественная классификация гипертонуса следуюгцая — слабий гипертонус — от 12 до 20 мм рт. ст., умеренньїй — от 20 до 30 мм рт. ст., сильний — свьшіе 30 мм рт. ст. Отмечается даже до 60 мм рт. ст.

Причинами гипертонуса могут біль 4 совершенно раз- личньїх фактора;

чрезмерное растяжение маїки (многоводие), повишаю- щее ее тонус;

некоординированньїе маточньїе сокращения;

тахисистолия матки, когда частота схваток превьшіа- ет верхний лимит — 5 сокращений в течение 10 мин, а тонус матки при зтом поднимается више 12 мм рт. ст. При частоте схваток 7 за 10 мин отмечается повише- ние тонуса до 17 мм рт. ст. Тахисистолия очень опасна для плода, так как сильно уменьшаетея материн- ский кровоток через плаценту, визивая асфиксию у плода и снижение интенсивности сокращений маїки;

повьшіение «основного тонуса», так назьгааемая «зссенциальная гипертония».

Г. Гипотонус матки, когда тонус матки ниже 8 мм рт. ст. СаМеуго-Вагсіа считает, что гипотонус в родах наблюдается очень редко и абсолютно безопасен. Гипотонус матки обично ассоциируется с гипоактивностью матки и ведет к замедленному течению родов.

Шеечная дистоция.

А. Пассивная шеечная дистоция, обусловленная фиброзом шейки маїки, атрезией шейки маїки и др.

Б. Активная дистоция шейки образуетея при наруше- нии тройного нисходящего градиента (инверсия гради- ентов), ведущая к спазму внутреннего зева 1іпсІ?геп (1959, 1974) показал, что даже при нормальних родах сокращения нижней части матки оказивают большое давление по наибольшей окружности головки пледа, а при «спасіи- ческой» матке зто давление значительно више и расши- рение шейки матки прн зтом бьівает замедленним.

Кеупоіск (1965) описал образцьі сократительной деятельностн матки (гистерограмми), необходимне для успешного раскрития шейки матки, и ввел понятие «тройного нисходящего градиента матки» в 1948 г. В зто понятие автор вкладьшает следующее пред- ставление: уменьшение физиологической активности сокращений с функциональними компонентами — интенсивноста и продолжительности схваток от дна к нижнему сегменту маїки. В своей монографии автор приводит образци гистерограмм при преждевременних родах, когда все три уровня (дно, тело, нижний сег-мент матки) били активни, особенно нижнего сегмента матки, а тело давало наибольшую нерегулярную активность. При так на- зиваемих «ложних родах» (по нашей терминологии — патологи- ческий прелиминарний период, по 3. Фридману — подготови- тельньїй период) автором отмеченьї сильние сокращения в матке, независимо от расположения датчиков на брюшной стенке. Имеется сильная активность матки в области ее нижнего сегмента. Наблюдается также и второй тип сокращений при указанной патологии, когда нижний сегмент не бил активен, а имелись наиболее сильние сокращения в области тела матки и длительность зтих сокращений в нем равнялась или превншала сокращения в области дна матки. Зто состояние Кеупоісіз називал «физиологи- ческим кольцом сокращения» («рКузіоІовіс сопігасііоп гіде»). По мнению автора, пролонгированние сокращения в области ниж-него сегмента матки — єсть основная причина для огсутствия в проірессе родов, т. е. имеется повишенная активность и большая продолжительность маточних сокращений в нижнем сегменте матки.

По классифкации Мовіег (1968), основанной не талько на кли- нических, но и на гидродинамических данних, среди аномалий родовой деятельностн рааличают: 1) гипертензивную дистоцию (гипертоническая дистоция) при наличии ригцдной шейки; 2) ги- потензивную дистоцию.

В более поздних работах било показано [Зіоокеу, 8око1, Ковеп, 1973], что ненормальние маточние сокращения могут бьггь иден- тифицировани как при спонтанних родах, так и при родовозбуж- дении и родостимуляции внутривенним введением окситоцина. Зти отклонения обьічно ассоциируются с уменьшением частоти ИЛИ уменьшением пауз между схватками с последующим разви- таем ацидоза у плода.

8іоокеу и соавт. (1973) по данним гистероірафических кривих предлагает следующую классификацию аномалий родовой дея- тельности:

асимметрия маточного сокращения с удлинением фази расслабления;

более чем один пик в маточном сокращении — полисисто- лия (зти схватки напоминают «двугорбьіе»);

двойньїе сокращения;

тахисистолия с небольшими или огсутствием интервалов между схватками;

тахисистолия с маточной гипертонией;

тетанус матки.

В ряде отечественньїх работ также имеются указания [Малинове кий М. С., 1913; Караш Ю. М., Давццов С. Н., Алешкер В. Г., 1969, 1970, и др.] об «окситоциновом комплексе» маточних сокращений, о «ритмах двойних и тройних схваток», деформиро- ванних схватках, комплексах малоамплитудньїх сокращений и др.

Нам представляется, что из современньїх зарубежньїх наиболее полньїх классификаций является классификация Н. Іиод (1974), когорая имеет не только клиническое, но и физиологи- ческое обоснование.

Автор все формьі патологии родовой деятельности назьівает — дистоция матки. Зто обьясняется тем фактом, что для нормального типа сокращений матки необходимьі оптимальньїе ус- ловия возбуждения всех клеток миометрия с максимальной ско- ростью проводимости при одинаково вьісакам пороте возбуждения одновременно включающихся рефрактерньгх периодах всей мускулатури матки. Зти оптимальньїе условия не дани особенно в начале периода раскрития, даив процессе родов, согласно на- блюдениям автора в 20—30 % случаев без замещающего лечения средствами, регулирующими маточную активность.

(Ідеальним било би деление аномалий родовой деятельности по зтиологическим причинам. Зтот опит положен в основу более ранних публикаций относительно деления дистоций матки.

Іипв (1967), Саідеуго-Вагсіа (1958—1960), Сіеііш (1972) пола- гают, что патология родовой деятельности (дистоция) зтиологи- чески более зависит от физиологической системи возбуждения и в меньшей мере — знергетической и рабочей системи. Об зтом еще в 1957 г. писал И. И. Яковлев, что «у большего числа рожениц в зтиопатогенезе нарушений сократительной деятельности матки лежит не утомление гладкой мускулатури, а расстройства функции нервной системи».

Іші? для клинических целей предлагает следующее деление патологических форм сократительной деятельности матки:

Слабость родовой деятельности.

Гиперактивная родовая деятельность — тахисистолия в со- четании с гипертонусом матки.

Гипертоническая родовая деятельность: а) за счет пассивно- го растяжения матки; б) зссенциальная гипертонусная родовая деятельность; в) вторичная гипертонусная родовая деятельность, обусловленная тахисистолией.

Нарушение координатні: а) нарушение градиента возбуждения; б) некоординированньїе (несогласованньїе) маточньїе сокращения.

Очень интересной, хотя и дискуссионной, представляется ха-рактеристика автором слабости родовой деятельностн, которая представляет собой чисто количественную патологию родовой де- ятельности. Автор полагает, что в клинической практике можно опсазаться от применяемого деления слабости родовой деятель- ности на первичную и вторичную. На зтом настаивал отечествен- ньій учений проф. Я. С. Кленицкий (1948, 1960).

В настоящее время визивает интерес только первичная форма слабости родовой деятельностн, так как часто описиваемая ранее вторичная слабость родовой деятельноста обьяснялась просто ис- тощением моторной активности матки за счет обьекта родов, состояния родових путей.

При затяжних родах можно предположить утомление органа на основе истощения внеклеточного псщвода знергии или повреж- дениями транспортной функции злектролитов в клеточной мембране с обеднением содержания внеклеточного калия. В подобних случаях, по мнению Іші?, акушер в современних условиях должен прибегать к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Из первичньїх форм слабости родовой деятельностн, часто обо- значаемой в иностранной литературе как «гипоактивность матки» или известной под названием «инерция матки», следует ви- делить по автору чаще всего внступающий тип сокращений матки физиологический, которий Сіеііиз назвал «ложние роди» («Гаїве ІаЬог»). По нашей терминологии зто состояние ми називаєм нормальний или патологический прелиминарний период [Абрамченко В. В., Омельянюк Б. В., 1977].

При зтом преимущественном патологическом варианте нарушения родовой деятельностн, особенно в начале родового акта, делопреимущественнокасаетсянарушения координации. Далее важно отметить, что в начале родов у каждой роженици можно найти преходящую форму слабости родовой деятельностн. Сохраняющуюся же более долго или наблюдаемую в течение всего периода раскрития слабость родовой деятельностн следует от- нести за счет нарушения транспортной функции злектролитов в мембране или изменения клеточного .обмена веществ. Зтим же обьясняется появление в литературе сообщений, принимая во внимание зтиологический подход, успехи терапии слабости родовой деятельностн внутривенной инфузией раствора калия [Абрамченко В. В., Бибилейшвили 3. В., Чхеидзе А Р., 1968, 1987; АМіегеІа- ко% \У§піотка, 1969] и, с другой сторони — успехи лечения слабости родовой деятельностн спартеином (синоним пахикарпина-сі спартеина гидройодид; РшЬра, Кі&Ьогеп, 1968). Следует подчерк- нуть, что спартеин, также как и некоторьіе другие ганглиоблоки- рующие средства, обладает одной из важних особенностей, а имен- но, способностью повьшіать тонус и усиливать сокращения матки. В связи с зтим спартеин применяли для усиления родовой деятельности при слабости схваток и при несвоевременном от- хождвнии вод, а также при слабости потуг. Препарат не противо- показан у рожениц, страдающих гипертонической болезнью, так как не повишает артериального давлення.

В настоящее время методом вьібора лечения слабости родовой деятельности являются длительние внутривенньїе инфузии окситоцина или простагландинов. Существенно при зтом подчерк- нуть, что ряд авторов считают подкожньїе и внутримьшіечние иньекции окситоцина как не дающие должцого зффекта, и их назначение в настоящее время не оправдано [Іші?, 1974, и др.], хотя во многих клиниках СНГ применяется дробное внутримьі- шечное введение окситоцина оссйбенно в сочетании с хинином.

Гиперактивная родовая деятельность, по мнению большинства авторов, наблюдается лишь тогда, когда отдельньїе сокращения матки в родах указьшают на ненормально високую амплитуду схваток — более 50—70 мм рт. ст. при регистрации внутриматочного давлення или если частота схваток в периоде раскрития до- стигает 4 или более в течение 10 мин. При зтом активность матки за 10 мин достигает 200—250 ед. Монтевидео. В бальшинстве слу-чаев наступает также и повишение частоти схваток с ненормально ВЬІСОКОЙ амплитудой, обьясняющейся общей зависимостью обоих параметров от мембранного потенциала клетки миометрия.

Крайнє важно подчеркнуть при зтом, что наблюдается изоли- рованная тахисистолия без одновременного повьішения амплитудьі.

Іиод указивает, что гиперактивная сократительная деятельность матки наблюдается как «ЛУеНешШіта» при угрожающем разрьіве матки по данним старих авторов. Такие ситуации возникают в результате зндогенной или зкзогенной передозировки окситоцина. Исходя из своих физиологических зкепериментов, автор Нї* рекомеццует упогреблять известние у старих авторов понятия как «Іеіапш иіегі», так как уже нормальнеє сокращение матки является тетаническим. То, что сегодня понимаетея под «ЛУеНепвІшта» (нем.) или «іеіапиз ійегі», может обьясняться физиологически воз- будимим «ІЛегиБ-КопІгакІиг» через деполяризацию мембрани КЛЄТКИ.

В равной степени и шеечная дистоция (Бувіокіе) с недостаточ- ной зластичностью тканей рефлекторно может приводить к гипер- активной родовой деятельности.

Гипертоническая родовая деятельность отличаетея, в первую очередь, високим тонусом покоя. Зта аномалия родовой деятельности не только удлиняет течение родового акта, но и чрезвьічай- но опасна для состояния плода. Н. Іші? указивает, что следует избегать старого названия «гип ертоническая слабость родових схваток», исходя из патофизиологических причин. О причине ги- пертонической родовой деятельностн акушери в настоящее время располагают более точними представленнями. Согласно данним СаМеуго-Вагсіа, гипертоническая родовая деятельность начинается при тонусе покоя више 12 мм рт. ст. Исследования Р. С. Орлова и соавт. (1971) о влиянии растяжения на злектри- ческие и сократительнне свойства миометрия бьіло показано, что растяжение всегда внзнвает понижение мембранного потенциала клеток шейки и тела матки, при зтом мембранний потенциал клеток тела матки больше, чем мембранний потенциал клеток шейки при всех гормональних состояниях и степенях растяжения. Сокращения матки осуществляются в организме при взаи- модействии механизмов саморегуляции и регулирующего влия- ния вегетативной нервной системи. Саморегуляторнне механизми включают поддержание оптимальной возбудимости, оптимального уровня поляризации гладкомьшіечньїх клеток и их оптимальной сократимости. Основними злементами их являются уровень гормонального насьпцения и степень растяжения матки. Мембрана при зтом является одним из самих важних звеньев регуляторной цепи: половне гормони — возбудимая мембрана — сократитель- нне злеменш клеток миометрия. Кроме того, из физиологических исследований известно, что растяжение волокон ведет к уменьшению мембранного потенциала и тем самим нарушению ионного процесса обмена при возбуждении.

Часто на основе високого тонуса покоя различньїе сокращения более малих амплитуд связанн с нарушениями ритма поряд- ка сокращений 1965, 1974]. Продолжающееся растяжение миометрия, кроме того, способствует пониженню порога и по- вишению возбудимости. Позтому не случайно ряд авторов при многоводии в процессе беременности проводят лечение амнио- центезом с вьшедением 1— 2 л околоплодних вод, очень медлен- но, на протяжении 6—12 ч и с последующим назначением р-адре- номиметических средств [СаМеуго-Вагсіа, 1960; Іип?, 1974]. Зтнм лечебньш мероприятием автори достигали ощутимого снижения тонуса покоя.

С. А. Шелковников, Г. А. Савицкий, В. В. Абрамченко (1986) показали, что реакция растянутого миометрия человека на им- пульс дорастяжения является основой синхронизации контрак- тильной деятельностн гладкомншечннх клеток миометрия в ро-дах. Основную роль здесь играют механорецепторньїе свойства гладкомншечннх клеток, которне на любой импульс дорастяжения реагируют увеличением напряжения. Увеличение напряжения пропорционально силе растяжения. К родам соединительная ткань составляет около 50 % обьема миометрия. М. Н. Чириков (1993) дополнительно внявил, что механорецепторньїе свойства миометрия обусловленьї не только реакцией гладкомншечннх клеток на импульс дорастяжения, но в большей степени зависят от упругих свойств соединительнопсанного каркаса матки.

Зссенциальная гипергоническая родовая деятельность представляет собой активную форму мьшіечного іипертонуса матки и такая аномалия родовой деятельностн может вскоре привести к уменьшению кровоснабжения матки и представляет тем самим опасную для плода форму аномалии родовой деятельностн. Важен из зтого положення и другой вьтод. Долго сохраняющий- ся повншенньш тонус матки вьізьшает миометральньїе нарушения обмена веществ, приводящие к болезненньїм сокращениям матки у беременньїх и рожениц. В прошльїе годи об зтом писали также и отсчественнне акушери [Груздев В. С., 1922], когда при слабих схватках наблюдается чрезмерная их болезненность, зави- сящая от повьшіенной чувствительности маточной мишци, так називаемий «маточний ревматизм», которому старьіе автори придавали большое значение в патологии родового акта. Позтому

В. С. Груздев вместо деления слабости родовой деятельностн на первичную и вторичную считал гораздо более целесообразньш делить случаи слабости маточних сокращений на абсолютную и относительную слабость.

Результатом зссенциальной гипертонической родовой деятель- ности может бить преждевременная отслойка нормально распо- ложенной плаценти, чаще всего наблюдаемая прн вегетативной дисфункции. Кроме того, зссенциальная гипертония матки может бить обусловлена рефлекторним виделением зндогенного окситоцина или рефлекторним повьшіением тонуса на базе вняв- ленного ЬіпсІ?геп и 8туіЬ рефлекса «головка—шейка». Согласно описанному Реі^шоп (1941) рефлексу — усиление раздражения для растяжения шейки матки через нейрогенную афферентацию и через паравентрикулярние ядра н нейрогипофиз может привести к повьшіенному вьіделению окситоцина

Вторичний гипертонус матки обусловливает- ся тахисистолией. Матка вследствие раннего наступления новой схватки при внсокой их частоте не имеет времени для подного расслабления для обеспечения нормального тонуса покоя. По- добная картина может наблюдаться и при некоординированних схватках, нбо чем раньше будет прервана фаза расслабления от- дельного сокращения от последующих схваток, тем више будет вьтуокденний вторичний уровень тонуса. Сказанное отнюдь не оз- начает, что висота тонуса определяется частотой схваток. Физиологические зксперименти Іип?, клинико-гистерографические дан-ние наших исследований говорят протав исключительного обьединения вторичного гипертонуса через зависимость от частоти схваток.

Нарушения координации. Для зффективного раскрития шейки матки и благополучного окончания родов необходима волна со- кращения с полной координацией различних отделов матки относительно временной точки наступления ее сокращения и кон- трактильное участие всех волокон миометрия. Нормальная родовая деятельность осуществляется при максимальной интенсивности и продолжительности схваток в дне матки, так назьшаемьш «тройной нисходящий градиент* маточних сокращений по Кеу- поісів (1948, 1965), СаМеуго-Вагсіа (1950, 1974). Нарушения же общей координации или отдельних злементов «тройного нисхо- дящего градиента» могут вести к многократним патологическим формам схваток, которие в большей или меньшей мере могут за- медлить роди.

Н. Іилв (1974) различает нарушения градиента возбуждения в виде двух форм отклонений от физиологического хода сокращений матки. Первая форма нарушения градиента возбуждения про- является тем, что сокращения в нижнем сегменте матки сильнее и продолжительнее, чем в ее дне. Другая форма, когда волньї сокращений имеют повьшіающееся или увеличивающееся распро- странение. В литературе имеются висказьівания, что обе зти форми нарушений градиента возбуждения ведут к замедленному раскрьггию шейки матки в родах, так как нормальная ретракция мускулатури в дне матки нарушается [Ііт?, 1967; Сгеїіиз, 1972; Ваит^агіеп, 1972].

Некоторие КЛИНИ цисти при раскритии маточного зева на 6-8 см отмечают так назьіваемую вторичную слабость родовой деятельности, связивая ее с довольно частим образованием при данном раскритии одновременно со схватками «затвора» шейки матки. Из отечественних акушеров Н. С. Бакшеев и физиолог Р. С. Орлов (1976) также придерживаются подобного термина. Они, в частности, считают одним из важних звеньев в предродовой перестройке деятельности миометрия потерю запи ратель- н о й функции мишц шейки матки. Функция зтого отдела матки имеет большое значение для сохранения беременности и физио-логического течения родов. Многие акушери процесе потери за- пирательной функции мьшхци шейки матки називают «созрева- нием шейки». Н. С. Бакшеев считает, что зтот термин неудачен и не отражает физиологической сущности данного процесса. Исследования Ііп<І?іеп (1958, 1959, 1974) показали, что подобньш гипертонус мапси в нижнем сегменте ее («затвор») наблюдается у 1—2 % рожениц и может бить устранен в случае замедленного течения родов применением ингаляционньїх средств из группи галогеносодержащих (фторсгган). Некоторие автори при подоб- ной акушерской ситуации и раскритии маточного зева на 8 см и более рекомендуют на фоне барбитурово-фторотанового (галота- нового) наркоза пальцевое расширение зева матки с последую- щим родоразрешением оперативним путем — вакуум-зкстракцией плода. Не менее важно подчеркнуть большую сложность постановки правильного диагноза акушером при определении нарушения градиента сокращений, так как даже использование внутрен-ней гистерографии с определением величини внутриматочного давлення при зтой акушерской ситуации не является показатель- ньш.

Несомненно, что особое значение при патологических формах родових схваток, в особенности в начале периода раскрьітия, имеют нарушения координации схваток.

При нормальних родах волна сокращений распространяется, охватьівая все отдельї матки от «расе-такег» (водитель ритма), которий преимущественно располагается в левом трубном утлу дна матки вниз через всю матку [Груздев В. С., 1922, СаШеуго- Вагсіа, 1958, и др.]. Имеются, однако, типичние нарушения усло- вий возбуждения и местньїе различия возбудимости, последстви- ем которих являются незавнсимие друг от друга сокращения в различних отделах маткн как по месту, так и времени их возник- новения. При зтом некоторие сокращения могут исходить от «расе- такег», превалируя в левом трубном утлу. Однако они могут обнаруживаться вследствие многочисленньїх потенциально воз- будимих очагов миометрия в любих других отделах миометрия [Оряов Р. С. и др., 1971; Бакшеев Н. С. и др., 1976].

При обвдснении разнообразних клннических и гистерографи- ческих картин необходимо знать, что нарушение координации маточних сокращений может возникаїь при участии д в ух различних центров возбуждения. Все другие вариан- таї нарушений координации следует рассматривать между опи- санной више формой и независимими многими центрами возбуждения и сокращения. При зтом, визванная биозлектри- ческая активность в 60 % случаев сопровождается местннм со- кращением, а в 40 % распространяется по типу водителя ритма [Оряов Р. С., 1971].

Зта форма клинически проявляется как очень частие схватки с маленькими локальними амплитудами. У большинства некоор- динированних таких центров родовие схватки обозначаются не- которими авторами как «мерцание мишци» («ти&кеІ-Штгает»). Нормальний прогресе родов при нарушении координации, как известно, в значительной степени нарушается. Однако клиници- стам хорошо известни случаи, когда нередко женщина без регули- рующей терапии спонтанно родоразрешается. В работе Іиц^ (1974) приводится гистерограмма, где показана картина между главним ритмом схваток и подчиненного, побочного ритма из другого центра возбуждения. При зтом возбуждение из первичного основного ритма переходит в рефракторную фазу побочного ритма. При де- тальном рассмотрении гистерографических картин можно видеть, что основной ритм проходит параллельно с интервалами сокращения побочного. Понятно, что подобное течение родов с опти- мальной частотой схваток и их амплшуц, даже несмсггря на наличие более мелких нарушений ритма, может дать картину «нормального» периода раскрьгтия. Ват почему в последние годьі широко обсуждается вопрос о внедрении в клиническую акушерскую практику кардиомониторного наблюдения и гистерографического на- блюдения в процессе нормальних и особенно осложненньїх родов [Двигун В. С., 1976; РізсЬег, 1973].

В методических рекомецдациях Министерства здравоохранения РФ «Аномалии родовой деятельности», составленних Е. А. Черну- ха, Т. А. Старостиной, И. С. Сидоровой, М. А. Ботвиньїм, частота аномалий родовой деятельности составляет 15—17 % (М., 1990).

Причинами нарушений сокрагательной деятельности матки могут бить:

чрезмерное нервно-психическое напряжение, отрицатель- ние ЗМОЦИИ;

несостоятельность нейрогуморальних механизмов регуляции родовой деятельности вследствие перенесенних острнх и хронических инфекционних заболеваний, болезней нервной системи, нарушения жирового обмена;

аномалии развития и опухали матки (седловидная, однорогая, перегородка в матке, миома матки и др.);

патологические изменения шейки и тела матки;

наличие механического препятствия для продвижения плода (узкий таз, опухали и др.);

многоводие, многоплодие, маловодне;

переношенная беременность;

нерациональное применение утеротонических средств.

К группе беременних «високого риска» развития аномалий родовой деятельности необходимо отнести пациенток с:

частими острьши инфекционньши заболеваниями в детст- ве и в зрелом возрасте;

хроническими инфекционно-аллергическими заболеваниями (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.);

поздним и ранним наступлением менархе;

нарушениями менструальной функции;

общим и генитальньш инфангализмом;

нарушениями генеративной функции (бесплодие в анамнезе);

наличием в анамнезе абортов;

воспалительними заболеваниями полових органов;

зндокринопатиями, нарушениями жирового обмена (особенно ожирение III—IV степени);

осложненним течением предцдущих родов (аномалии родовой деятельности и др.);

осложненним течением настоящей беременности (угроза прерьівания, токсикози, частие интеркуррентние заболевания); донньїм расположением плацентьі;

возрастом первородяшей до 19 и старше ЗО лет;

отсутствием признаков гоговности организма беременной женщини к родам (незрелость шейки матки, отрицательньїй ок- ситоциновьій тест и др.).

Классификация аномалий родовой деятельностн [Чернуха Е. А. и др., 1990]

І. Патологический прелиминарний период.

Слабость родовой деятельносТи (гипоактивность или инерт- ность матки):

а) первичная;

б) вторичная;

в) слабость потуг (первичная, вторичная).

Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

Дискоординированная родовая деятельность:

а) дискоординация;

б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратний гради- ент);

в) циркулярная дистоция (контракционное кольцо);

г) судорожние схватки (тетания матки).

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ГИПОАКТИВНОСТЬ, ИЛИ ИНЕРТНОСТЬ МАТКИ)

Слабость родовой деятельностн — зто состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточ- ни, а позтому сглаживание шейки матки, раскрьпие шеечного канала и продвижение плода, при его соответствии с размерами таза, идет замедленньми темпами.

Различают первинную и вторинную слабость родовой деятель- ности. ПервичАой слабостью родовой деятельностн назьівают воз- никающую с самого начала родов и продолжающуюся в течение периода раскрития и до окончания родов. Слабость родовой дея- тельности, которая возникает после периода длительной хорошей родовой деятельностн и проявляется в характерних признаках указанних више, назьівают вторичной.

Слабость потуг (первичная или вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мишц брюшного пресса ИЛИ утомления. В практическом акушерстве слабость потуг относят ко вторичной слабости родовой деятельносТи.

Частота слабости родовой деятельностн составляет примерно 10 %. Нередко затянувшиеся роди, обусловленние другими ано- малиями родовой деятельностн, необоснованно относят к сла-бости.

Первинная слабость родовой деятельности может возникать в результате как недостаточности импульсов, вьізювающих, поддер- живающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспо- собности матки воспринимать или отвечать достаточншш сокра- щениями на зти импульсьі.

В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль иг- рает снижение уровня зстрогенной наснщенноста, нарушение синтеза простагландинов, белкового (гипопротеинемия), углеводно- го, липидного и минерального обменов, низкий уровень ферментов пентозофосфатного цикла углеводов [Чернуха Е. А. и др., 1990].

Среди аномалий родовой деятельности наиболее изучена слабость родовой деятельности.

Как свидетельствует С. Д. Ямпольский (1898), изучением слабости родовой деятельности занимались врачи еще в глубокой древности (Герофил, 300 г. до н. з.; Деметрий, 276 г. до н. з.;

С. Зфесский, II в. н. з. и др.).

Вопросьі диагностики и лечения данной патологии обсужда- лись в работах русских акушеров-гинекологов Г. И. Кораблева (1841), А. П. Матвеева (1856), В. А. Петрова (1902) и др.

Большой вклад в развитие учення о слабости родовой деятельности внесли многие отечественньїе акушерьі-гинекологи по- следнего времени: С. М. Беккер (1947), А. П. Николаев (1956),

И. Петченко (1956), Л. С. Персианинов (1961), И. И. Яковлев (1961), М. А. Петров-Маслаков (1961), Л. В. Тимошенко (1965),

Н. С. Бакшеев (1972), Е. Т. Михайленко (1978) и др.

В настоящее время слабость родовой деятельности имеет тен- денцию к увеличению с 7,09 % [Бакшеев Н. С., 1972] до 12,21 % |Михайленко Е. Т., Чернега М. Я., 1988].

Изменился удельний вес первичной слабости родовсй деятельности по отношению к вторичной. А. И. Петченко (1956) виявил, что первичная слабость родовой деятельности составляет 55 % общего числа случаев, Н. С. Бакшеев (1972) — 91,19 %, Е. Т. Михайленко (1978) — 85,6 %.

Ряд авторов отмечают ббльшую частоту слабости родовой дея-тельности у первородящих по сравнению с повторнородящими. Е. Т. Михайленко считает, что слабость родовой деятельности у первородящих встречается в 4,4 раза чаще, чем у повторнородящих.

В частоте возникновения слабости родовой деятельности немаловажную роль играет и возраст рожениц. Еще в 1902 г.

А. Петров писал, что она чаще встречается у юннх первородящих (16—17 лет) и у женщин старше 25—26 лет. По данним совре- менньїх авторов, зта патология чаще встречается в молодом возрасте — 20—25 лет [Бакшеев Н. С., 1972; Михайленко Е. Т., 1980]. По мнению В. П. Карпушина и соавт. (1979), слабость родовой деятельности чаще встречается у юньїх рожениц и у первородя- щих старше ЗО лет. Существенно, что нарушение сократительной деятельностн матки наблюдается у рожениц в возрасте старше ЗО лет в 4 раза чаще, чем в более молодом возрасте [Зайдие- ва 3. Н., 1983].

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Клиническая картина родов при первичной слабости родових сил разнообразна. Схватки могут бить очень ред- КИМИ, но удовлетворительной сили; достаточно частими, но слабими и короткими. Более благоприяїними являются редкие и удовлетворительной сили схватки, так как длительние паузи спо- собствуют отдиху маточной мускулатури. Сглаженность шейки матки и раскрьггие маточного зева идут замедленними темпами, что четко видно при ведении партограмми.

При первичной слабости родовой деятельностн предлежащая часть длительное время остается подвижной, либо прижатой ко входу в малий таз при ее соответствии с размерами таза. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлених) роженици. Нередко наблюдается несвоевременное ИЗЛИТИЄ околоплодних вод, а зто способсгвует удлинению безводного про- межутка, инфицированию роженици и страданию плода.

Длительное неподвижное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемиза- цией мягких тканей, может привести к последующему возникновению мочеполових н кишечно-полових свшцей.

В послеродовом периоде нередко наблюдается гипотониче- ское кровотечение, как следствие пониженной сократительной способности матки, а также задержки в матке плаценти и ее час- тей; после рождения последа по той же причине наблюдаются гипо- или атонические кровотечения. В послеродовом периоде нередко возникают воспалительние заболевания.

Диагноз слабости родовой деятельностн устанавливают на основании:

недостаточной маточной активности;

замедленной скорости сглаживания шейки матки и раскрития маточного зева;

длительного стояння предлежащей части во входе малого таза и замедленного продвижения при соответствии с размерами таза;

увеличенной продолжительности родов;

утомления роженици н нередко внутриугробного страдания плода.

Диагноз слабости родовой деятельностн следует ставить при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2-3 ч. При мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 1—2 ч. В дифференциальном отношении важно исключить патоло- гический прелиминарньїй период, дистоцию шейки матки, дис- координированную родовую деятельность, клиническое несоот- ветствие между размерами таза и головкой плода [Чернуха Е. А., 1991].

Таким образом, основним КЛИНИЧЄСКИМ проявлением слабости родовой деятельности является удлинение продолжительно- сти родов. Однако до настоящего времени в литературе имеются разноречивьіе данньїе о продолжительности как нормальних родов, так и родов, осложненних слабостью родовой деятельности. В частности, по данним Г. И. Кораблева (1841), ередняя продолжительность нормальних родов составляет 6 ч, при слабости родовой деятельности она увеличиваетея до 24 ч и даже до ЗО ч.

По сведениям А. П. Матвеева (1856), продолжительность нормальних родов составляет 6—12 ч, у первородящих они могут уд- линяться до 24 ч. По наблюдениям В. А. Петрова (1902), продолжительность нормальних родов у первородящих — 16—20 ч, у повторнородящих — 7—15 ч.

По данним современних авторов, общая продолжительность родов с физиологическим течением составляет у первородящих 16-18 ч, у повторнородящих — 12-14 ч [Бакшеев Н. С., 1972], а по данним Ю. М. Караша (1982) — соответственно 10,7 и 9,79 ч.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности составляет 33 ч 15 мин у первородящих и 20 ч 20 мин у повторнородящих [Петченко А. И., 1956]; по данним Ю. М. Караша (1982) — соответственно 20,4 и 16,7 ч.

Продолжительность родов при вторичной слабости родовой деятельности составляет 36 ч у первородящих и 24 ч у повторно-родящих [Яковлев И. И., 1957].

Т. А. Старостина (1977) предложила классификацию слабости родовой деятельности в зависимости от продолжительности родов. Автор различает три степени слабости родовой деятельности: І — до 19 ч; II — от 19 до 24 ч и III — свьшіе 24 ч.

Клиническая характеристика течения родов даетея на основании пальпаторной оценки сократательной деятельности матки (интенсивности и продолжительности схваток, их частот, про-должительности интервала между схватками), динамики раскрития маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Так, по данним В. А Петрова (1902), в І периоде нормальних родов продолжительность схваток составила ^ -1 мин, а интервал между ними — 5 мин, во II периоде соответственно 1)^-3 и 1—2 мин. По мнению Н. С. Бакшеева (1972), продолжительность зффективной схватки, определяемой пальпаторно, от начала со- кращения до начала расслабления матки составляет 35—60 с. Одна схватка доджна возникать не чаще, чем через 3—4 мин. Более час- тьіе и менее продолжительние схватки малозффективни. А. И. Петченко (1956) считает, что при первичной слабости родовой деятельностн схватки часте, продолжительние, но слабне; раскрьпие маточного зева идет очень медленно. По мнению Л. С. Персианинова (1975), наиболее неблагоприягнн схватки слабне, кратковременньїе и нерегулярньїе, вплагь до полного пре- кращения сократительной деятельностн матки.

Важним критерием клинического течения роде» является темп раскрития шейки матки. По данним Л. С. Персианинова (1964), если от начала родов прошло 12 ч у первородящих и 6 ч у повторнородящих и не наступило раскрития маточного зева до трех паль- цев (6 см), в зтом случае имеется слабость родовой деятельностн.

В. Н. Манжуловский, Ш. Ш. Херодинашвили (1981) считают, что при нормальном течении родов раскрнтие шейки матки на 8—10 см происходит за 10—12 ч родовой деятельностн, при слабости родовой деятельностн за зто же время маточний зев рас- крнваетея на 2—4 см, редко — на 5 см.

Утомление мускулатури матки, нарушение ее моторной функции при слабости родовой деятельностн — одна из главннх причин возникновения различних ОСЛОЖНЄНИЙ родов, последового и послеродового периодов, а также отрнцательного вяияния на организм матери, плода и новорожденного. Отмечается високая частота несвоевременного отхождения околоплодних вод при слабости родовой деятельноста от 27,5 % до 63,01 % [Тимошенко Л. В., 1965, и др.]. У 24—26 % рожениц увеличивается частота оперативних вмешательств (акушерские щипцн, вакуум-зкетракция плода, кесарево сечение, плодоразрушающие операции).

Существенно отметить, что, по данним В. А. Петрова, мертво- рождаемость составила в 1902 г. — 7,8 %, а по данним Е. Т. Ми- хайленко, в 1980 г. — 10,9 %, перинатальная смертность — 8,1-14,5 %.

При слабости родовой деятельностн значительно чаще отме- чаютея патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах: свише 400 мл у 34,7—50,7 % рожениц [Бакшеев Н. С., 1972; Михайленко Е. Т., 1980]. Слабость родовой деятельностн одна из причин возникновения послеродовнх забо-леваний. При длительности безводного промежутка до 6 ч после- родовне заболевания встречаются в 5,84 %, 6—12 ч — в 6,82 %, 12—20 ч — в 11,96% и более 20 ч — в 41,4% случаев [Соль- ский С. Я., 1981].

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная слабость родовой деятельностн чаще всего наблюдается в конце периода раскрития шейки матки и в периоде из- гнания. Зта аномалия родовой деятельностн встречается пример- но в 2,4 % по отношению к общему числу родов.

Причиньї вторичной слабости родовой деятельности разнооб- разньї. Фактори, приводящие к первичной слабости родовой де-ятельности, могут явиться причиной вторичной слабости родовой деятельности, если они менее виражень! и проявляют своє отрицательное действие лишь в конце периода раскрития и в периоде изгнания.

Вторинная слабость родовой деятельности чаще всего отмечается в результате значительного препятствия для родоразрешения при:

клинически узком тазе;

щцроцефалии;

неправильних вставленнях головки;

поперечном и косом положений плода;

неподатливих тканях родових путей (незрелости и ригид- ности шейки матки, ее рубцових изменениях);

стенозе влагалища;

опухоли в малом тазу;

тазовом предпежании;

вираженной болезненности схваток и потуг;

несвоевременном вскритии плодного пузиря из-за чрезмер- ной плошости оболочек;

зндометрите;

неумелом и беспорядочном использовании утерсггониче- ских средств, спазмолитиков, обезболивающих и других средств.

Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется увеличением длительности родового акта, главним образом, за счет периода изгнания. Схватки, бившие в начале достаточно интенсивними, продолжитель- ними и ритмичньши, становятся слабее и короче, а паузи между НИМИ увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или останавливается. Роди принимают затяжной характер, приводя к утомлению роженици, что может способство- вать возникновению зндометрита в родах, гипоксии и ги бели плода.

Диагностика. Диагноз вторичной слабости родовой деятельности основивается на приведенной клинической карти- не, большую помощь при зтом оказьівают обьективние методи ее регистрации (гистеро- и кардиотокография) в динамике родов.

Для решения вопроса о врачебной тактике необходимо попитаться установить причину вторичной слабости.

Очень важно дифференцировать вторичную слабость родовой деятельности с клиническим несоответствием между размерами таза и головкой плода. Слабость потуг может бить первичной и вторичной.

Первинная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатури брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянушми и расслабленними брюшними мьшщами, при ин- фантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде гриж белой линии живота, пупочной и паховой грьіжах, при миастении, при повреждениях позвоночника Переполнение мо- чевого пузиря, кишечника и желудка оказиваюгтормозящее влияние на развитие потуг. Огрицательние ЗМОЦИИ, страх перед родами в периоде изгнания у первородящих женщин нередко сопровождается слабостью потуг. Последняя может наблюдаться вследствие расстройства иннервации на почве органических поражений центральной нервной системи (ПОЛИОМИЄЛИТ, последст- вия травм головного мозга и позвоночника и др.).

Нередко слабость потуг наблюдается при первичной и вторичной слабости родовой деятельностн вследствие недостаточноста рефлекторних реакций ввиду отсутствия должного давлення предлежащей части на нервние окончания в малом тазу.

Вторичная слабость потуг наблюдается в случае утомления мускулатури и общей усталости роженици при преодолении пре- пятстВий со сторони родових путей, после перенесенних исто- щающих зкстрагенитальних заболеваний. Она нередко встреча- ется у рожениц, которие развивают, с целью ускорения родов, так називаемие «преждевременние потуги».

Слабость потуг может возникнуть рефлекторно при сильних болях, визванних сдавлением кишечних петель между передней брюшной стенкой и магпсой, наблюдается при проведении зпидуральной анестезин.

Клиническая картина слабости поіуг виражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковремен- ними, слабими и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается. Удлинение периода изгнания приводит к отеку наружних полових органов, появляются признаки сдавления соседних органов и развития зн- дометрита в родах. Плоду уірожает асфиксия и гибель. При гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно- полосатой мускулатури.

Диагноз устанавливают на основании данних КЛИНИКИ и гистерографии.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ГИПЕРАКТИВНОСТЬ МАТКИ)

Зта форма аномалии родовой деятельностн проявляется чрезмерно сильними схватками (более 50 мм рт. ст.) или бистрими чередованиями схваток (более 5 схваток за 10 мин) и повьшіен- ньш тонусом маїки (более 12 мм рт. ст.).

Частота зтой форми патологии составляет 0,8 %.

Зтиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточно. Зта аномалия родових сил чаще всего наблюдается у женщин с повьшіенной общей возбудимостью нервной системи (неврастения, истерия, базедова болезнь и т. п.). Можно полатать, что чрезмерно сильная родовая деятельность может зависеть от нарушений корщко-висцеральной регуляции, при которьіх импульсьі, поступающие из матки рожающей женщини в под- корку, в должной степени не регулируются корой головного моз- га. При зтом может наблюдаться повьшіенное образование таких веществ, как окситоцин, адреналин, ацетилхолин, которие ока- зивают мощное воздействие на сократительную функцию маточной мускулатури.

При чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается на- рушение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с зтим расстройство газообмена у плода. Роди в подобних случаях заканчиваются в течение 2—3 ч и ранее и их називают стреми- тельними.

Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется внезапним и бурним началом родов. При зтом очень сильние схватки следуют одна за дру- гой через корогкие паузи и приводяг бистро к полному раскритию маточного зева. Роженица при внезапно и бурно начавшихся родах, протекающих с интенсивними и почти беспреривньїми схватками, часто приходит в состояние возбуждения.

После излития вод немедленно начинаются бурние и стреми- тельние потуги, и иногда в 1-2 потуги рождается плод, а вслед за ним послед. Подобное течение родов угрожает матери опасно- стью преждевременной отслойки плаценш, часто сопровождает- ся глубокими разривами шейки матки, влагалища, пещеристьіх тел клитора, промежности и может визвать кровотечение, опас- ное для здоровья и даже жизни женщини. В связи с травмами при стремительних родах в послеродовом периоде часто наблю- даются заболевания. При бистром продвижении головки плода через родовие пуга она не успевает конфигурироваться и подвер- гается бистрому и сильному сдавлению, что нередко привсщит к травме и внутричерепним кровоизлияниям вследствие чего увеличиваетея мертворождаемость и ранняя детская смертность.

Д и а г н о з чрезмерно сильной родовой деятельности уста- навливают на основании више описанной клинической картини и данних гистерографии. Порой неадекватное поведение роженици в родах необоснованно можно расценить как проявление чрезмерно сильной родовой деятельности. Р и с. 56. Дискоординированная родовая деятельность по данньїм трехканальной наружной гистерографии.

Обозначения те же, что и на рис. 42.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Под дискоординацией родовой деятельностн понимают отсут- ствне координированньїх сокращений между различними отде- лами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) н нижним отделами матки, между всеми отделами матки (рис. 56).

Причиной дискоординированньїх сокращений могут бьггь:

пороки развития матки (цвурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);

дистоция шейки матки (ригндность, рубцовьіе изменения, атрезия шейки, опухали шейки и др.);

клиническое несоогветствие;

плоский плодньїй пузьірь;

нарушение иннервации;

пораження ограниченньїх участков матки вследствие воспа- лительнмх, дегенеративньїх и неопластических процессов (мио- ма матки).

В результате зтого на измененньїх участках бьівает понижена способность нервно-мьшіечного аппарата к восприятию раздра- жения или же измененная мускулатура теряет способность отве- чать на получаемьіе импульсьі нормальними сокращениями. Важ- ное значение имеет нерациональное ведение родов: недостаточное обезболнвание, родовозбуждение при отсутствии достаточной гоговности организма к родам, необоснованная родостнмуляция и др.

Частота дискоррдинации родовой деятельноста составляет при- мерно 1—3 %.

В практической деятельноста целесообразно вьіделить следующие типи дискоординированной родовой деятельностн:

дискоординация (нарушение координации сокращений между различними отделами матки);

гипертонус нижнего сегмента (обратний градиент);

судорожние схватки (тетания матки, или фибрилляция);

циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Некоторие автори различают три степени тяжести дискоорди-

нированной родовой деятельностн.

Клиническая картина родов при дискоординации характеризуется наличием болезненньїх нерегулярних, времена- ми частих схваток, болезненностью в области поясници и нижних отделов живота. При пальпации матки обнаруживают неоди- наковое ее напряжение в различних отделах, как результат дискоординированньїх сокращений. Часто огмечается незрелость шейки матки, ее замедленное раскритие, а иногда отсутствие пос- леднего, нередко наступает отек шейки матки. При дискоординации родовой деятельностн часто наблюдается преждевременное излитие околоплодних вод, ПЛОСКИЙ ПЛОДНЬЇЙ пузьірь. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малий таз. В дальнейшем наступает утомление роженици и схватки могут прекратиться. Процесе родов замедляется или останавливается. В последовом периоде могут наблюдаться ано- малия отслойки плаценти и задержка ее частей в полости матки, приводящих к кровотечению.

При дискоординации родовой деятельностн резко нарушает- ся маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего раз- вивается гипоксия плода.

Диагноз дискоординации родовой деятельностн устанав- ливают на основании описанной клиники затяжних родов, не- зффективности схваток, задержки раскрития шейки матки. Наиболее обьективним является регистрация сократительной де- ятельности матки с помощью многоканальной гистерографии или записи внутриматочного давлення.

При многоканальной гистерографии определяется асинхрон- ность, аритаичность сокращений различних отделов матки. Схватки различной интенсивности, продолжительности. Нарушен трой- ной нисходящий градиент и обьічно отсутствует доминанта дна. Токографическая кривая при дискоординации принимает неправильную форму во время нарастания давлення или его снижения, или на протяжении всей схватки. Резкое изменение тонуса, интенсивности схваток, длительное «акме», более длительньїй подьем и укороченний спад, внезапное увеличение общей продолжительности схватки при невисоких цифрах общего внутри-маточного давлення следует расценивать как проявление диско-ординации.

Дискоординация родовой деятельностн наблюдается в І периоде родов, обьічно до раскрития шейки матки на 5—6 см.

Рис. 57. Гипертонус нижнего сегменте матки (обратний градиент).

Обозначения те же, что и на рис. 42.

Дискоординацию родовой деятельности следует дифференци- ровать прежде всего от слабости, клинического несоответствия, в связи с различной тактикой лечения зтих состояний.

ГИПЕРТОНУС НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ (ОБРАТНЬІЙ ГРАДИЕНТ)

Под гипертонусом нижнего сегмента матки (рис. 57), или об- ратньш градиентом, понимают такое патологическое состояние, когда волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и распространяется кверху с убьівающей сил ой и продолжи- тельностью и при зтом нижний сегмент сокращается сильнее тела и дна матки. Такие сокращения матки не зффективньї для обес- печения раскрьітия ее шейки, несмотря на тот факт, что они могут бьіть такими сильними, как и при нормальних родах. На са- мом деле зти сокращения направлени на закритие шейки матки, особенно на ранней стадии родов, когда активно сокращается в основном нижний сегмент матки.

Зтиология данной аномалии недостаточно вияснена, но боль- шинство исследователей склонни считать, что основной причиной гипертонуса нижнего сегмента матки является нарушение механизма реципрокних (сопряженних) отношений между телом и шейкой матки, что обусловлено различной их иннервацией. Как сейчас установлено, подобная аномалия родовой деятельности часто наблюдается при «незрелой» и ригидной шейке матки.

Клиническая картина при гипертонусе нижнего сегмента характеризуется довольно вираженной родовой деятель- ностью, но схватки более болезненни, чем в норме, нет раскрития шейки матки Или динамика ее плохо виражена, предлежвщая часть плода не продвигается. Боли обьічно вьіраженьї в нижних отделах матки и в области пояснили. Определяется високий тонус матки в нижних ее отделах. Часто наблюдается преждевре- менное излитие околоплодних вод. В дальнейшем может розвиться вторичная слабость родовой деятельностн. Нередко огмечается внутриутробное страдание плода. Гипертонус нижнего сегмента матки наблюдается в І периоде родов и особенно на ранних зта- пах раскрития шейки матки.

Диагноз легкоставятнаоснованииклиническихданних. Большую помощь в диагностике оказивает многоканальная гистерография, где при данной аномалии огмечается доминирование сокращений в области нижнего сегмента маткипо сравнению с сокращениями в области тела и дна матки.

Дифференциальную диагностику следует проводить прежде всего с клиническим несоответствием.

ЦИРКУЛЯРНАЯ ДИСТОЦИЯ МАТКИ (КОНТРАКЦИОННОЕ КОЛЬЦО)

Данная патол огия обусловлена сокращениями участка циркулярних мишечних волокон на различних уровнях матки (кроме шейки). Циркулярная дистоция матки встречается при затяжних родах с давно ИЗЛИВШИМИСЯ водами. При зтом огмечается обхва- тьшание маткой плода вокруг шеи или живота. Причиной может бить повьппенная возбудимость матки. Данное патологическое состояние встречается как в І, так и во II периоде родов.

Клиническая картина. Роженициобичножалуют- ся на сильние боли в области матки, локализующиеся в области контракционного кольца и више его. Визуально можно видеть перетяжку на матке в области контракционного кольца. Пальпа- торно — кольцевидное втяжение на матке. Во время схватки головку плода можно легко смещать из сторони в сторону. Раскритие шейки матки идет замедленним темпом или останавливается. Часто имеется преждевременное излитие околоплодних вод. Роди принимают затяжной характер, огмечается страдание внутриут- робного плода.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не делает поступательного движения во время схватки (при отсутст- вии признаков несоответствия). Часть матки между наружним зевом и контракционньш кольцом пассивная во время схватки. Диагноз данной патологии можно подтвердить при осмотре матки во время операции кесарева сечения — перетяжка на матке. Несомненную помощь в диагносгаке указанной аномалии родовой деятельноста может оказать ультразвуковое исследование.

Дифференциальньій диагноз следует проводить прежде всего с несоответствием между головкой плода и тазом роженици, со вто- ричной слабосило родовой деятельности, а также с дистоцией шейки матки. Дистоцию шейки матки следует относить к анома- лиям мягких родовьіх путей, а не к аномалиям родовой деятельности. Наличие дистоции шейки матки обьічно ведет к аномалиям родовой деятельности.

СУДОРОЖНЬІЕ СХВАТКИ

(ТЕТАНИЯ, ИЛИ ФИБРИЛЛЯЦИЯ МАТКИ)

Судорожньїе схватки характеризуются длительньш сокраще- нием маточной мускулатури. При тетании матки сокращения сле- дуют одно за другим, паузи между НИМИ не наблюдаются. При наступлении тетании частота схваток увеличиваетея (более 5 схваток за 10 мин), их интенсивность прогрессивно уменьшаетея и бистро из-за неполного расслабления растет гипертонус матки. Последний держитея на високих цифрах в течение длительного времени, схватки при зтом практически не определяютея. Затем тонус матки медленно и постепенно снижается до нормального уровня, по мере его снижения интенсивность схваток увеличиваетея.

Причиной появлення судорожних сокращений маточной мускулатури могут бить:

клиническое несоответствие;

преждевременная отслойка плаценти;

повторние попитки акушерского поворота, наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовий конец;

другие вмешательства без обезболивания, производимие без- успешно из-за отсутствия акушерских условий или знання тех- ники операции.

Спастические сокращения мускулатури матки могут наступить при назначений в родах препаратов спорнньи, передозировке хинина гидрохлорида, окситоцина и других медикаментозних средств.

При тетании матки резко страдает состояние внутриутробного плода.

Клинически тетания матки проявляетея общим беспо- койством, непрекращающимися распирающими болями в животе, отсутствием расслабления матки, иногда жалобами на тенезми со сторони мочевого пузиря и прямой кишки, при катетериза- ции мочевого пузиря вьщеляютея малие порции застойной мочи, чувством давлення на низ, учащением пульса, болями в крестцо- во-поясничной области. При пальпации вся матка каменистой плотности, болезненна, форма ее изменена. Пропальпировать часть плода и его предлежащую часть не удаетея. При влагалищном исследовании вьіявляетея напряжение мишц тазового дна, суже- ние влагалища, отечние края маточного зева. Если плодний пузьірь цел, он натянут на предлежащей часта. При отсутствии плодного пузиря огмечается вираженная родовая опухоль, затруд- няющая определение швов и родничков.

При данной форме патологии резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение и газообмен у плода, что проявляется внутриутробной гипоксией. Сердцебиение плода обьічно не про- слушивается или вислушивается с трудом. Роди приостанавли- ваются.

Диагноз можно установить на основаним приведенной клини- ческой картини. При гистерографии видно, что частота схваток резко возрастает и растет тонус матки, а схватки практически не определяются и такое состояние может продолжаться значитель- ньш промежуток времени (до 10 и более мин). Затем тонус матки постепенно снижается до нормального уровня, и по мере его снижения увеличивается интенсивность схваток [Чернуха Е. А., Старостина Т. А., Сидорова И. С., Ботвин М. А, 1990].

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ЗАТЯНУВШАЯСЯ ЛАТЕНТНАЯ ФАЗА

Определение. Латентная фаза — зто время между началом родовой деятельностн и началом активной фази (подьем кривой, обозначающей раскрнтие шейки матки). Средняя продолжительность латентной фази у первобеременних женщин составляет 8,6 ч, у повторнородящих — 5,3 ч.

О затянувшейся латентной фазе можно говорить в случаях, когда ее продолжительность составляет 20 ч у первородящих и 14 ч — у повторнородящих женщин.

Диагностика затруднена определением времени начала родовой деятельноста и начала активной фази. Во многих случаях виявить различия между ложннми родами и латентной фазой родов трудно. Кроме того, иногда трудно решить, является ли зто затянувшейся латентной фазой или ранней вторичной останов- кой раскрития шейки матки.

Проблема проведення дифференциальной диагностики между латентной фазой родов и ложннми родами не играет решающей роли до тех пор, пока акушер избегает таких активних вмешательств, как амниотомия или стимуляция родовой деятельностн. Вижидательная тактика не приносит вреда ни ребенку, ни матери. В противоположность атому вмешательство может привести к целому ряду осложнений и, следовательно, к перинатальной и материнской заболеваемости.

Самим адекватним признакам начала родов необходимо считать сглаживание и раскритие шейки матки.

Более важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между затянувшейся латентной фазой и ранней вторичной остановкой раскрьггия шейки матки. Первое состояние является неопасньш, тогда как второе — связано со значи- тельньм риском несоответствия размеров плода тазу роженици. С постановкой диагноза проблем обьічно не бивает, если за беременной проводилось наблюдение в течение нескольких часов в родильном доме, в результате чего бьіл зарегистрирован четкий подьем кривой раскрития шейки матки. Проблеми возникают, как правило, в тех случаях, когда беременние поступают с рас- крьітой на 3—4 см шейкой матки, с вираженним сглаживанием шейки матки, регулярними сокращениями ее, но в течение сле- дующих нескольких часов дальнейшего раскрития не происходит. У зтих беременних возможна вторичная остановка раскри-тия шейки матки или затянувшаяся латентная фаза. Поскольку при таком стечении обстоятельств дифференциальний диагноз невозможен, то лучше всего, допустив худшее (вторичная остановка раскрития шейки матки), начать проведение необходимих диагностических и терапевтических мероприятий.

Частота. Затянувшаяся латентная фаза наблюдается у 1,45 % первородящих и у 0,33 % повторнородящих женщин.

Зтиология. Наиболее частим зтиологическим фактором (окало 50 % случаев), обусловливающим затянувшуюся латентную фазу у первородящих женщин, является раннєє й излишнее применение седативних и обезболивающих средств во время родов. В подобних случаях восстановление нормального течения родов обьічно происходит после прекращения действия зтих ле-карственньїх средств. Второй причиной развития осложнения у первородящих женщин служит недостаточная степень зрелости шейки матки в начале родов. Шейка остается плотной, несгла- женной и нераскритой.

Наиболее распространенная причина затянувшейся латентной фази у повторнородящих женщин — развитие лажних родов. Если они наблюдаются приблизительно у 10 % первородящих женщин с первоначальньш диагнозом затянувшейся латентной фази, то у многорожавших с тем же диагнозом они отмечаются более чем в 50 % случаев. Различие в частоте ложних родов свцдетельствует о том, насколько тяжело установить начало родов у повторнородящих женщин.

Прогноз. У 75% рожениц с зтой аномалией после оконча- ния латентной фазьі продолжается нормальная родовая деятель-ность, завершающаяся нормальними родами. У меньшего числа женщин после окончания затянувшейся латентной фазьі развива- ется другая аномалия — вторичная остановка раскрития шейки матки (у 6,9 % рожениц) или продалжительная активная фаза (у 20,6 %). При присоединении других аномалий родовой деятельности прогноз является неблагоприятним, так как довольно часто (примерно в 50 % случаев) требуется операция кесарева сечения. Наконец, приблизительно у 10 % рожениц с затянувшейся латентной фазой имеют место ложньїе родьі.

ЗАТЯНУВШАЯСЯ АКТИВНАЯ ФАЗА

Определение. Затянувшаяся активная фаза роде» харак- теризуетея замедленньш раскрьпием шейки матки. При зтом скорость раскрития составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч — у многорожавіїшх женщин.

Диагностика. Для постановки диагноза затянувшейся активной фази необходимо наличие следующих условий.

Роженица должна находиться в активной фазе родов. Иног- да при латентной фазеродов с раскрьпием шейки на 3—4 см мо-жет бить ошибочно поСтавлен диагноз затянувшейся активной фази, когда еще не зарегистрирован подьем кривой, характери- зующий начало активной фази родов.

Родовая деятельность у роженици еще не должна достигнуть фази замедления. Иногда путают затянувшуюся фазу замедления (нарушение, обусловленное остановкой) и затянувшуюся активную фазу (расстройство, связанное с увеличением продолжительности). Зто особенно часто наблюдается при комбиниро- ванннх аномалиях родовой деятельностн (например, продолжи- тельная активная фаза и затянувшаяся фаза замедления). Однако подобной путаници не произойдет, если внимательно оценить показатели кривой, характеризующей процесе родов. В то же время для нарушения, связанного с увеличением продолжительности, характерно медленное раскрьпие шейки матки, приводящее к из- менению всей продолжительности активной фази.

У роженици должно бить произведено как минимум два влагалищньїх исследования с переривом віч. Однако более точний диагноз можно поставить в том случае, если определение степени раскрития шейки основивается на партограмме, постро- енной с учетом данних 3 ИЛИ 4 влагалищньїх исследований, ви- полненних в течение 3—4-часового периода.

Частота. Продолжительная активная фаза наблюдается приблизительно в 2—4 % случаев родов. Более чем в 70 % зта анома- лия встречается в сочетании с остановкой родов или с затянувшейся латентной фазой.

Зтиология. Наиболее частими зтиологическими факторами являются излишнее примеиение седативних средств, про- водниковая анестезия, неправильное предлежание плода, а также несоответствие размеров плода тазу роженици. Диспропорция встречается в 28,1 % случаев. В 70,6 % случаев обнаруживаетея поперечное стояние стреловидного шва или предлежание плода с затнлком, обращенньїм кзади.

Прогноз. Почти у 70 % рожениц с затянувшейся активной фазой вслед за ней развивается одно из нарушений, связанное с остановкой раскрития шейки маїки или с остановкой опускання предлежащей части плода. У остальньїх женщин развитие родов продолжается в замедленном темпе, прогноз как для матери, так и для плода вполне благоприятньш при отсутствии родових травм.

Прогноз для рожениц, у которих после затянувшейся активной фази развились нарушения вследствие остановки раскрития шейки или опускання плода, довольно неблагоприятний. У 42 % из них возникает необходимость в родоразрешении посредством кесарева сечения, у 20 % — путем наложения акушерских щипцов. Прогноз в значительной мере зависит от появлення на кривой определенного подьема, характеризующего раскритие шейки матки. Кроме того, комбинированние нарушения связани с плохим прогнозом, если они виявленії раньте, чем шейка матки раскроется на 6 см. Другим важньш факторе»! прогноза родов является их число: у большинства многорожавших (83,3 %) с ком- бинированньши нарушениями родовой деятельности (замедление и остановка) лечение бивает зффективньш и позже происходит раскритие шейки матки. Только у 24 % из них возникает необходимость в кесаревом сечении.

ВТОРИЧНАЯ ОСТАНОВКА РАСКРЬІТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Определение. Вторичная остановка раскрития шейки матки может регистрироваться, когда в период максимального подьема на кривой Фридмана в активной фазе родов раскритие прекращаетея на 2 ч или более.

Диагностика. Для постановки диагноза вторичной остановки раскрития шейки матки требуетея проведение не менее двух влагалищних исследований с интервалом в 2 ч, подгвержда- ющих отсутствие раскрития за зтот период времени. Остановка должна бьггь зарегистрирована во время фази максимального подьема на кривой раскрития шейки, чтоби не спутать ее с затянувшейся латентной фазой (нарушение, которое происходит, когда фаза максимального подьема еще не началась) или затянувшимся замедлением (нарушение, отмечаемое, когда фаза максимального подьема уже закончилась).

Частота. Наиболее частим нарушением, наблюдающимся во время активной фази родов, является вторичная остановка раскрития шейки матки, когорая наблюдается у 6,8 % первородящих и у 3,5 % повторнородящих. По данним 3. Фридмана и соавт. (1978), она наблюдается несколько чаще — 11,7 % для первородящих и 4,8 % для повторнородящих женщин. Во всяком случае данная аномалия родовой деятельности чаще встречается у пер- вородящих женщин и нередко является компонентом таких си- туадий, когда одновременно наблюдается несколько аномалий родовой деятельностн.

Зтиология. При вторичной остановке раскрьітия шейки матки примерно в 50 % случаев зтиалогическим фактором является несоответствие размеров плода и таза роженици. Сталь високая частота несоответствия заставляет проводить строгую оценку соотношения размеров плода и таза матери в каждом случае при обнаружении зтой аномалии родовой деятельноста. Другим зтиологическим фактором является неправильнеє положение головки плода, а также излишний наркоз и регионарная анестезия. Довольно часто наблюдается сочетание двух или более из указан- них факторов, включая и несоответствие.

Прогноз. Внсбкая частота несоответствия размеров плода и таза у рожениц с втсфичной остановкой раскрития шейки матки заставляет с осторожностью внсказьіваться о прогнозе зтих состояний. С помощью пельвиметрии можно определить наличие абсолютного несоответствия размеров у 25—30 % женщин с зтой аномалией родовой деятельноста. После достаточно активной поіштки нормализовать течение последней вьіясняется, что еще у 10—15 % рожениц (у большинства из которих имеется по- граничное несоответствие размеров плода и таза матери) не наблюдается зффекта лечения и они требуют окончания родов путем кесарева сечения. У остальних рожениц (приблизительно 55 %) роди заканчиваются через естественние родовие пута.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ФАЗА ЗАМЕДЛЕНИЯ

Определение. Продолжительная фаза замедления харак- теризуется увеличением ее длительноста у первородящих более чем на 3 ч, у повторнородящих — более чем на 1 ч. В нормальних условиях средняя продолжительность фази замедления составляет у первородящих 54 мин, у многорожавших — 14 мин.

Диагностика. Для диагностики продолжительной фази замедления необходимо произвести как минимум 2 влагалищньїх исследования с интервалом между ними, равним 3 ч у первородящих и 1 ч — у повторнородящих женщин. Обьічно производят более двух исследований в течение времени, требуемого для постановки диагноза.

Во время нормальних родов фазу замедления трудно установить без частих влагалищньїх исследований в конце активной фази. Однако при появлении аномалий в фазе замедления ее не- трудно виявить, если она не будет завуалирована развитием других сопутствующих аномалий родовой деятельностн. Подобньїе ситуации наблюдаются часто; приблизительно в 70 % случаев затянувшаяся фаза замедления встречается народу с продолжитель- най активной фазой раскрития шейки матки или с остановкой продвйжения плода по родовому каналу. В таких случаях диагноз удается поставить не всегда, так как наибольшее внимание уделя- ют определению сопутствующих нарушений.

Частота. Зта патология может осложнять до 5 % родов. В любом случае она является самой редкой из всех аномалий родовой деятельности [Ариас Ф., 1989].

Зтиология. Наиболее часто затянувшаяся фаза замедле- ния обусловлена неправильним предлежанием плода. У 40,7 % многорожавших женщин наблюдалось шловное предлежание плода с зашлком, обращенним кзади, у 25,4 % — поперечное стоя- ние гловки. Их частота у первородящих составила соответственно 26,3 и 60 %. Несоответствие размеров плода и таза матери являлось зтиологическим фактором приблизительно у 15 % женщин с зтим нарушением родовой деятельности. Затянувшаяся фаза замедления часто наблюдается при родах, осложненних затруд- ненним прохождением плечевого пояса плода (дистоция).

Прогноз. Согласно данним 3. Фридмана (1978), более 50 % первородящих и окало 30 % повторнородящих женщин требуют родоразрешения путем наложения палостних акушерских щипцов. Применение щипцов (поворот при наложении щипцов) по- требовалось 40 % первородящих женщин и 16,9 % рожениц с повторними родами; кесарево сечение произведено соответственно у 16,7 и 8,5 % рожениц. Прогноз данной аномалии хуже у женщин с первой беременностью.

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ОПУСКАННЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Определение. Поступательное продвижение предлежащей части плода в полости малого таза (опускание) является важним признаком нормальних родов. Опускание обично начинается при максимальном раскритии шейки матки и легко про- слеживается в фазе замедления и особенно во II периоде родов. У некоторих рожениц опускание полностью отсутствует.

Диагностика. Для постановки диагноза необходимо подтвердить отсутствие опускання предлежащей части плода в течение II периода родов. В большинстве случаев невозможность опускання связана с наличием других аномалий родовой деятельности — у 94,1 % рожениц зарегистрирована вторичная останов-ка раскрития шейки матки, у 78,4 % — сопутствующие нарушения, обусловленние замедлением родовой деятельности. Чаще всего диагноз ставят на основании двух влагалищньїх исследований, которие проводят с интервалом в 1 ч во II периоде родов.

Частота. Данная аномалия осложняет 3,6 % родов [Фрид- ман 3., 1978].

Зтиология. У подавляющего большинства рожениц с не- возможностью дальнейшего опускання предлежащей части плода огмечается несоответствие между размерами плода и таза матери.

Прогноз. Поскольку роженицам, у которих имеются пре- пятствия для прохождения плода по родовому каналу, необходимо кесарево сечение, прогноз следует давать с осторожностью.

ЗАМЕДЛЕННОЕ ОПУСКАНИЕ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Определение. Замедленное опускание — зто патологи- чески замедленньїй темп опускання предлежащей части плода. Определение данного состояния меняется в зависимости от числа родов у женщини — у первородящих о наличии такой аномалии свидетельствует ішксимальньїй наклон на кривой опускання предлежащей части плода, равньїй 1 см/ч или менее; о наличии зтой патологии у женщиньї с повторними родами можно говорить в том случае, если максимальний наклон на кривой опускання равен 2 см/ч или менее.

Диагностика Как и при затянувшейся активной фазе раскрития шейки матки, для постановки диагноза замедленного опускання необходимо определить тенденцию к опусканню. Она может бить внсчитана на основании данних двух влагалищньїх исследований, проведенньїх с интервалом віч, однако точность диагноза возрастает, если период наблюдения длится 2 ч и вклю- чает как минимум три влагалищньїх исследования.

Нормальная тенденция опускання предлежащей части плода для первородящих составляет 3,3 см/ч; значення 5-го перцентиля равнн 0,96 см/ч. У многорожавших она равна 6,6 см/ч; значение 5-го перцентиля — 2,1 см/ч. Показатели ниже 1 см/ч для первородящих и менее 2 см/ч для женщин с повторними родами являются отклонением от норми.

Частота. Замедленное опускание предлежащей части плода наблюдается в 4,7 % родов.

Зтиология. Несоответствие между размерами плода и таза матери, передозировка транквилизаторов, регионарная анестезия и неправильное предлежание плода — настолько частне фактори при замедленном опускании, что им следует отвести зтиологи- ческую роль. При зтом виде аномалии родовой деятельноста несоответствие размеров встречается у 26,1 % первородящих и у 9,9 % женщин с повторними родами.

Диагностика Аналогично остановке опускання замедленное продвижение предлежащей части плода наблюдается при крупних его размерах (масса тела более 4000 г).

Нетяжелие види неправильного предлежания плода (затьілок обращен кзади, поперечное стояние головки, асинклитизм), которие в большинстве случаев не играют существенной роли при нормальних его размерах, становятся важними причинними факторами развития аномалий родовой деятельности при крупном плоде. Неправильнеє предлежание плода при его крупних размерах часто имеет принципиальное значение при родах через есте- ственние родовие пулі или посредством кесарева сечения.

Ввиду широкого использования в последние годи зпидураль- ной анестезин она стала важним зтиологическим фактором нарушений моторной деятельности, связанних с опусканием предлежащей части плода, влияет на способность роженици тужиться во II периоде родов. У женщин с примененной во время родов зпидуральной анестезией гораздо чаще наблюдаются нарушения опускання предлежащей части плода — у них чаще производят кесарево сечение и наложение акушерских щипцов.

У многорожавших женщин распространенним зтиологическим фактором замедленного опускання плода является недостаточность изгоняющих сил матки во II периоде родов.

При хороших схватках во время активной фази у них иногда наблюдается снижение активности матки при полном раскрьітии шейки и относительно вьісоком стоянии предлежащей части плода (от —1 до +1), что можно определить на основании клинических признаков (схватки становятся значительно более редкими и короткими) с помощью внутриматочного катетера. Зту нетрудную проблему можно устранить посредством осторожной стимуляции окситоцином.

Прогноз. Прогноз родов при замедленном опускании пред-лежащей части плода в значительной степени зависит от возмож- ного наступления вслед за зтим полной остановки продвижения плода по родовому каналу. Роженици, у которих наблюдается постоянное опускание предлежащей части плода, имеют хороший прогноз в плане неосложненних родов через естественние родовие пуга (приблизительно 65 % случаев). У 25 % из них возникает необходимость применения акушерских щипцов. Если замедленное опускание предлежащей части плода осложняется еще и его остановкой, то прогноз становится неблагоприятним: в 43 % случаев оно завершается операцией кесарева сечения, в 18 % — родами с применением акушерских щипцов. Кроме того, у женщин с замедленним прохождением плода по родовому каналу, у которих проводили стимуляцию окситоцином или применяли аку- шерские щипци, перинатальная смертность достигает 69 %, частота низкой оценки по шкале Апгар — 32 %.

ОСТАНОВКА ОПУСКАННЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Определение. Какизвестно, наиболее значительное опускание предлежащей части плода происходит в конце І и особенно во II периоде родов. Позтому невозможность дальнейшего про- — движения плода, остановка или замедление опускання являются типнчними нарушениями II периода родов. Остановка опускання огмечается, когда в течение 1 ч не происходит продвижения плода по родовому каналу, что можно установить по результатам влагалищньїх исследований, вшіолненньїх с соответствующим интервалом времени.

Диагностика. Для установлення диагноза необходимо провести не менее 2 влагалищньїх исследований. Определение характера продвижения плода в малом тазу роженицьі осложня- ется тем, что к концу родов происходят изменения формьі головки плода (конфигурация), что повьшіает вероятность ошибок. Во мнсгих случаях при влагалшцном исследовании складьшалось впе- чатление, что произошла положительная динамика, тогда как зто связано лишь с появлением родовой опухали или конфигурацией головки.

Ошибки такого рода встречаются настолько часто, что 3. Фрид- ман рекомендует у всех рожениц с подозрением на аномалии опускання плода определять висоту стояння его предлежащей части одновременно при наружном акушерском и влагалшцном иссле- дованиях.

Для определения характера опускання предлежащей части плода при наружном акушерском исследовании, следует вьшолнить 1-й и 2-й приемьі Леопольда и оценить висоту стояння предлежащей части плода в пределах значений от —5 (головка подвижна) до +5 (головка глубоко в малом тазу). Зтот метод менее точен по сравнению с оценкой стояння предлежащей части плода, проводимой с помощью влагалищного исследования. Применяя одновременно оба метода, можно свести к минимуму ошибки, возникающие в связи с конфигурацией головки плода.

Частота. Остановка опускання предлежащей части плода происходит приблизительно в 5—6 % родов.

Зтиология. Существуют три основнне причини останов- ки опускання: несоответствие размеров плода и таза матери, не- правильное предлежание плода и регионарная анестезия.

У первородящих несоответствие между размерами плода и таза матери обусловливает данное осложнение более чем в 50 % случаев. Зто наблюдается даже чаще, если остановка возникает при високом СТОЯНИИ предлежащей части плода или роженица полу- чает стимуляцию окситоцином. 3. Фридман и соавт. (1978) сооб- щили, что при проведении зпидуральной анестезин у 80,6 % первородящих впоследствии наблюдалась остановка опускання предлежащей части плода. Таким образом, зпидуральная анестезия служит дополнительним фактором, способствующим разви- тию зтого осложнения.

Аналогично неправильное предлежание плода (с затилком, обращвнньмкзвди) ошечено у 75,9 % жвмцин с остановкой опускання плода. Однако почти у всех первородящих с неправильним

т предлежанием плода имелись и другие одновременно действую- щие фактори. В связи с злим трудно внделить самостоятельную роль неправильних предлєжаний в качестве зтиологического фактора остановки опускання предлежащей части плода.

У многорожавших с остановкой продовження плода по родовому каналу частота несоответствия размеров плода и таза роже- ницьі составляет лишь 29,7 %. Частота неправильних предлежа- НИЙ плода или применения зпидуральной анестезин такая же, как у первородящих.

Прогноз. У беременних с остановкой опускання предлежащей части плода о прогнозе следует судить с осторожностью. В основном зто обьясняется тем, что при данной аномалии родовой деятельности очень частим зтиологическим фактором является не- соотвегствие размеров плода и таза матери. 3. Фридман и соавт. (1978) показали, что 30,4 % рожениц с остановкой спускання плода потребовалось кесарево сечение, 37,6 % — наложение акушерских щипцов (полостних), 12,7 % — поворот головки в щипцах; у

% женщин применение щипцов не принесло успеха.

Ниже указаньї наиболее важньїе прогностические признаки у рожениц с остановкой предлежащей части плода:

уровень стояния предлежащей части плода к моменту остановки (чем више стояние, тем больше вероягность наличия несо- ответстния между размерами плода и таза матери);

длительность остановки (чем она больше, тем више вероят- ность несоответствия размеров плода и таза матери);

характер опускання предлежащей части плода после оста-новки (если скорость опускання ее после остановки такая же или больше, чем до нее, можно дать хороший прогноз нормальних атравматичних родов).

Остановка опускання плода сопровождается значительной ма- теринской и перинатальной заболеваемостью, независимо от того, попгребовалось ли хнрургическое вмешательство. Наиболее час- тое осложнение — кровотечение после родов (12,5 % случаев). Угрожающее состояние плода, судя по низким оценкам по шкале Апгар, является обьічньш осложнением (21,9 %). Затрудненное рождение плечового пояса (дистоция плечиков) и связанная с ним повьшіенная заболеваемость (паралич Зрба, перелом ключици, травми плода и др.) наблюдаются в 14,1 % случаев.

СТРЕМИТЕЛЬНЬІЕ РОДЬІ

Определение. СагласноопределениюЗ. фридмана (1978), 95-й перцентиль для скорости раскрития шейки матки соответ- ствует 6,8 см/ч у первородящих и 14,7 см/ч у повторнородящих женщин.

Для скорости опускання предлежащей части плода зти граници соответственно равни 6,4 и 14,0 см. Позтому для практиче- ских целей следует считать, что стремительньїе роди (не путать со стремительним рождением) характеризуются скоростаю рас- крьггая шейки матки и опускання предлежащей части плода, пре- вьшіающей 5 см/ч у первородящих и 10 см/ч у повторнородящих. В большинстве случаев стремительное раскрнтие шейки матки и стремительное опускание предлежащей части плода происходит одновременно.

Диагностика. Обьічно диагноз стремительннх родов ста- вят ретроспективно при анализе кривой течения родов.

Зтиология. Зтиологические фактори, приводящие к раз- витию зтого осложнения, неясньї. При данном нарушении родовой деятельноста пусковьш механизмом может служить стимуляция схваток окситоцином, хотя в больших сериях исследований талько 11,1 % женщин со стремительньши родами получали лечение окситоцином [Фридман 3., 1978].

Прогноз. Прогноз для влагалищного родоразрешения хороший. Иногда роди бнвают слишком бистрими, что приводит к рождению плода прямо в постели. После родов акушер должен внимательно осмотреть шейку матки для виявлення возможних разривов, часто наблюдаемих при стремительньїх родах.

О прогнозе для плода и новорожденного следует висказивахь- ся с осторожностью. Часто плод не может перенести гипоксию, визванную частими и мощними сокращениями матки. В результате зто приводит к развитию угрожающего состояния плода во время родов, угнетению жизнедеятельности новорожденного и к бояезни гиалинових мембран [Ариас Ф., 1989].

Профилактика аномалий родовой деятельностн должна начитаться задолго до родов. Важное значение имеет осуществле- ние мероприятий по гигиене детского и шкального возраста (ра- циональньїй режим питання, физкультура), обеспечивающих гармоническое развитие женского организма. В период беремен- носта необходимо осуществление гигиеничесхих мер, полноцен- ное питание, во II половине беременности — ношение бандажа. Беременним необходимо проведение полного курса физиопсихо- профилактической подготовки к родам, назначение витаминов.

Все беременние, оінесенние к группе риска развития аномалий родовой деятельноста, должни бить заблаговременно госпи- тализировани в отделение патологии беременности, не позже чем 38 нед. С 38-й недели беременности назначают комплексную подготовку к родам. Если после 2-недельной комплексной подготовки к родам к 40—41-й неделе беременности шейка матки остается незрелой, план ведення родов следует пересмотреть в пальзу родоразрешения операцией кесарева сечения с учетом осложняю- щих факторов на основании ксггорих беременную ВКЛЮЧИЛИ в группу риска развития аномалий родовой деятельноста [Черну- хаЕ. А., 1991].