КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЬЇХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Кесарево сечение — родоразрешающая огіерадия: извлечение жиз- неспособного плода и последа путем разреза матки. Зто наиболее расп- ространеішая родоразрешаюшая операдия в современном акушерстве.

Кесарево сечение в полостной хирургии — одна из самьіх древиих операций полостной хирургии.

В глубокой древности кесарево сечение производили по велению ре- лигиозньїх законов у умершей во время родов женщиньї, так как погре- бение ее с внутриутробньїм плодом бьіло недопустимо. Вьіполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI — начале XVII в. зту операцию стали производить и у живьіх женщин. Первьіе достоверпьіе сведения о ее вьшолнении иемец- ким хирургом І. Тгаиішапп ОТНОСЯТСЯ к 1610 г. Известнмй французский акушер Ргапсоіз Маигісеаи в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равиозначпо убийству женщиньї». Зто бьіл доан- тисептический период в акушерстве. Тогда еще не существовало разра- ботанньїх показаний и нротивопоказаний к операции, не применялись обезболивание, после извлечения плода стенку матки не зашивали. Через незашитую рану содержимое матки попадало в брюшную полость, вьізьівая перитопит и сепсис, становившиеся причиной летальности. Оперированньїе женщиньї погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения произведена в 1756 г.

Применение в акушерство асептики и антисептики различньїх методов обезболивания, введение и усовершенствовашіе маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Позтому показання к зтой операции стали постепенно расширяться, и она в последующем проч- но вошла в повседневіїую практику акушеров-гинекологов.

Существует по крайией мере три обьяснения происхождения терми- на «кесарево сечение».

Согласно легенде, таким способом бьіл рожден Юлий Цезарь.

Название операции взято из свода законов легендарного римского царя Нумьі Помпшшуса, жившего в VIII в. до н.з. (Іех ге?іа, а в зпоху императоров — Іех саезагеа). В числе прочих в своде бьіло требование о том, чтобьі у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, вьіре- зали ребенка до ее погребения (зесСіо саезагеа; немецкое название «КаікегзсЬпІЇЇ;»).

«Кесарево сечение» — неправильний перевод термина «ьесііо сае- загеа». Слово <іСаезагеаьпроисходит от аЬ иіего саезо (Плиний). Дети, появившиеся на свет с помощью зтой операции, називались «саезопез», что означает «вирезашше». Слово зесґіо происходит от глагола зесо — рассекать, а слово саезагеа является одпокоренньїм со словами саезига, ехсізіо, сігситсізіо и происходит от глагола саесіеге — вьірезать. Таким образом, точний перевод «зесііо саезагеа» должен звучать как «вьіреза- ющее сечение» (тавтология).

Одна из особенностей современного акушерства — расширение показаний к кесареву сечению за счет развития и совершенсгвования аку- шерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, служби переливання крови, фармакологии, асептики и антисептики, применения нових антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и других факторов.

Причини роста частоти кесарева сечения (рис. 92, 93) следующие: увеличение числа первородящих старше ЗО лет; внедренис в акушер- скую практику современньїх диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах; расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелих фор-

— США Россия

Рис.

Общая частота КС Родьі после КС ПервоеКС

Рис. 93. Частота кесарева сечения и родов регта& паіитіеь после кесарева се- чения в 1989-2002 гг. в США [Натікоп и соавт., 2003 г.]

мах гестоза, недоношенной беременности; воздержание от наложения полостньїх щипцов и вакуум-зкстрактора; утяжеление контингента беременньїх с различной зкстрагенитальной и гинекологической патоло- гией; увеличение числа беременньїх с рубцом на матке после кесарева сечения; совершенствование реанимационно-интенсивной помощи но- ворожденньїм; недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведення родов; социальио-зкономические и де- мографические фактори.

Правильнеє считать, что за последние 10 лет речь идет не о лредна- меренном расширении, а об уточнений показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах матери и плода.

Однако расширение показаний к кесареву сечению, производимому для уменьшения перинатальной смертности, может бьіть оправдано лишь до определенньїх пределов. Необоснованньїй рост частоти опера- ции не сопровождается дальнейшим снижением перинатальньїх потерь, но чреват серьезиой угрозой для здоровья и жизни женщини (табл. 20), особенно при недооценке противопоказаний к операции. Риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 раз и более, а риск материнской смертности — в 4-9 раз.

Таблица 20

Частота материнской летальности после кесарева сечения и родов через естествениие родовьіе пути в Великобритании за 1994-1996 гт.

(Наїї ап<1 Ве^іеу, 1999) Метод родо- разрешения Всего

родов Всего

смертей Материнская летальиость (на 100 000) Относительньїй риск (95% СІ) Родьі через естестпснньїс родовьіе пути 1 845 957 38 2,1 1,0 Кесарево

сечение:

плановое;

зкстреппое 153 829 197 781 5,9

18,2 5,9

18,2 2,84 (1,72-4,70) 8,84(5,60-13,94) Всего 351 610 12,8 12,8 6,22 (3,90-9,90)

Вопрос о кесаревом сечении решается в соответствии с состоянием беременной и плода.

Полное предлежание плацентьі.

Неполное предлежание илацеитьі с вьіраженньїм кровотечением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценти с вьіраженньїм кровотечением и наличием внутриутробного стра- дания плода.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.

Два рубца на матке и более после кесаревьіх сечений.

Анатомически узкий таз II—III степени сужения (истинная конь- югата 9 см и менее), опухоли или деформации костей таза.

Состояние после операций иа тазобедренньїх суставах и тазе.

Пороки развития матки и влагалища.

Опухоли шейки матки и других органов полости малого таза, бло- кирующие родовьіе пути.

Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозпьіх узлов, низкое (шеечиое) расположение узла,

Тяжельїе формьі гестоза при отсутствии зффекта от терапии и не- подготовленньїх родових путях.

Тяжельїе зкетрагенитальньїе заболевания (заболевания сердеч- но-сосудистой системи, заболевания нервной системьі, миопия вьісокой степени, особенно осложненная, и др.).

Рубцовьіе сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивання мочепо- ловьіх и кишечно-полових свищей,

Рубец на промежности после зашивання разрьіва III степени при лредшествующих родах.

Вьіраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвьі.

Поперечное положение нлода.

Сросшаяся двойня.

Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомически- ми изменениями тела.

Тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности.

Три и более плодов при многоплодии.

Зкстракорпоральное оплодотворение и перенос змбриона, искус- ственная инсеминация при осложненном акушсрско-гинекологи- ческом анамнезе.

Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающие- ся медикаментозной терапии.

Возраст первородящей старше ЗО лет в сочетании с акушерской и зкстрагенитальной патологией.

Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отяго- щающими факторами.

Гемолигическая болезнь плода при неподготовленности родовьіх путей.

Переношенная беремениость в сочетании с отягощенньїм гииеко- логическим или акушерским анамнезом, иеподготовленностью родовьіх путей и отсутствием зффекта от родовозбуждения.

Зкстрагенитальньїй рак и рак шейки матки.

Обострение герпесвирусиой инфекции половьіх путей.

Показання к операции кесарева сечения в родах

Клинически узкий таз.

Преждевременное излитие околоплодньїх вод и отсутствие зффекта от родовозбуждения.

Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Отслойка нормально или низко расположенной плацентьі, угро- жающий или начинающийся разрьів матки.

Предлежание и вьіпадение петель пуповиньї при неподготовлен- ньіх родовьіх путях.

Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид високого прямого стояння стреловидноґо шва).

Состояние агонии и внезапная смерть роженицьі нри живом плоде.

Кесарево сечение часто вьіполняется по сочетанньїм, комплексним

показанням.

Значительньїй интерес представляет изучение места кесарева сечения при преждевременньїх родах. Основньїе показання для абдоминаль- ного родоразрешения при последних — тяжельїе формьі гестоза, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценти, предлежание плаценти, вьіражеішая плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие вьісококвалифицированной неонатальной служби, позволяющей вьіхаживать детей с малой массой тела.

Кесарево сечение при беременности обьічно производят в плановом порядне, реже — в жстренном (кровотечение при предлежании плацентьі, не- состоятельность рубца на матке и др.), а в родах, как правило, по жстрен- ньім показанням. Более половини операций вьіполняют в плановом порядке (54,5%), что свидетельствует о хорошей дородовой диагностике состояния плода, анатомических особенностей таза, акушерской и зкстра- генитальной патологии, требующих абдоминального родоразрешения.

Структура показаний к операции различна при плановом и зкстрен- ном родоразрешении. Так, при плановом кесаревом сечении наиболее частьіе показання — возраст первородящей старше ЗО лет в сочетании с акушерской и зкстрагенитальной патологией; рубец на матке после ке-сарева сечения; тазовое предлежание плода; дистресс плода.

При кесаревом сечении вродах показаннями чаще являются дистресс плода; аномалии родовой деятельности; клинически узкий таз; кровотечение, обусловлениое преждевремениой отслойкой плаценти.

Следует подчеркнуть; решая вопрос об абдоминальном родоразрешении, необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери, особенно если у нее подобная операция — первая.

Резерви снижения частоти кесарева сечения — совершенствоваиие ведення родов через естественньїе родовьіе пути с использованием сов- ременньїх следящих систем и медикаментозних средств, разработка методики бережного ведення родов через естественньїе родовне пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Бьітовавшая ранее аксиома Е.В.

Особую роль в исходе операции (как для матери, так и для плода) играют противопоказания к ней и условия для ее проведення.

В настоящее время многие положення пересмотреньї. Зто связано прежде всего с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использованием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т.д.

Противопоказаииями к абдоминальному родоразрешению являются неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, вьіраженная или длительно существу- ющая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода), наличие потенциальиой или клинически вьіраженной инфекции (безводньш промежуток более 12 ч), затяжньїе роди (более 24 ч), большое количество влагалищньїх исследований (более пяти), внутриматочньїй мониторннй контроль, повьішение температури тела в родах вьіше 37,5 °С (хориоамнионит и др.), неудавшаяся попьітка влагалищного родоразрешения (вакуум- зкстракция плода, акушерские щипцьі). Однако зти противопоказания имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; они не принимаются во внимание при наличии ви- тальньїх показаний со сторони матери (например, при кровотечении, связанном с отслойкой плацентьі, и др.).

Вопрос о методе родоразрешения в условиях латентной или клини-чески вьіраженной инфекции при живом жизнеспособном плоде остает- ся до настоящего времени спорннм. В последнее время при отсутствии условий для бистрого родоразрешения через естественньїе родовне пути, при наличии латентной или клинически вьіраженной инфекции ряд авторов вьісказьіваются в пользу абдоминального родоразрешения. При зтом рекомендуется использовать ряд методик профилактики развития инфекционного процесса в послеоперационном периоде. К ним отно- сятся интраперитонеальное кесарево сечение с применением антнбио- тиков широкого спектра действия и дренированием рани; временное отграничение брюшной полости перед вскрьітием матки; зкстраперито- иеальиое кесарево сечение; удаление матки после производства кесарева сечения.

Условия для проведення операции кесарева сечения следующие.

Живой и жизнеспособньїй плод. Зто условие не всегда вьіполнимо; например, в случае опасности, угрожающей жизни женщиньї (кровотечение при полном предлежании плаценти, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценти, разрив матки и др.), кесарево сечение производится при мертвом и нежизнеспособном плоде. 2. Согла- сне женщиньі на операцию (при отсутствии витальньїх показаний).

Опорожненньїй мочевой пузьірь (целесообразно применять постоян- ньій катетер). 4) Отсутствие симптомов инфекции в родах.

Одним из необходимьіх условий, как при любом хирургическом вме- іпательстве, является вьібор оптимального времени, т.е. такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешньїм вмеїпательством или наоборот (что еще хуже) — операцией отчаяния. В нервую очередь зто имеет значение для плода, но также влияет и на благоприятньїй исход для матери.

Для успеха операции важно наличие огіьітного специалиста, обо- рудованной операционной с необходимьім персоналом и стерильними наборами, а также вьісококвалифицированньїх анестезиолога, не- онатолога, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода.

Предоперационная подготовка. Кесарево сечение бьівает плановое (50-60%) и зкстренное. При плановом накануне дают легкий обед (жид- кий суп, бульон с бельїм хлебом, кашу), на ужин — сладкий чай, клизму ставят вечером, на ночь назначают снотворное. Утром также ставят клизму (за 2 ч до начала вмешательства), при необходимости производят зластическое бинтование нижних конечностей, а перед операцией — аус- культацию сердцебиения плода, катетеризацию мочевого пузьіря.

Если кесарево сечение зкстренное, то при полном желудке предва- рнтельно опорожняют его через зонд и при отсутствии противопоказа- ний (кровотечение, разрьів матки и др.) ставят клизму. В таких случаях анестезиолог должен помнить о возможности регургитации кислого со- держимого желудка в дьіхательиьіе пути и развития синдрома Мендель- сона. На операционном столе необходимо, как и в первом случае, вьіс- лушать сердцебиение плода, произвести катетеризацию мочевого пузьіря.

Результати операции кесарева сечения, как и многих других, зависят от своевременпого вьшолнения; методики и обьема; состояния пациен- та; квалификации хирурга; анестезиологического обеспечения; медикаментозного обеспечения; наличия шовного материала; крови и ее ком- понентов, инфузионньїх средств; инструментария и технического оснащення клиники; ведення послеоперационного периода.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует относить к разряду сложньїх хирургических вмешательств (особенно повторное кесарево сечение) с вьісокой частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Метод обезболиваиия при кесаревом сечении внбирают с учетом состояния беременной, рожен ицьі, плода, плановости или зкстреIIпости операции, наличия квалифицированного анестезиолога-реаниматолога. Кроме того, средства обезболиваиия должньї бьіть безопасньїми для ма-тери и плода.

Наиболее целесообразна при кесаревом сечении проводниковая анестезия — спинальиая или зпидуральная (исгюльзуется почти в 90% случаев). В зкстренннх ситуациях при необходимости бьістрого обезбо- ливания применяется зндотрахеальньїй наркоз закисью азота в сочетании с нейролептиками и анальгетиками. При проведении общего обез- боливания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 мин.

Техника операции кесарева сечения.

Абдоминальиое кесарево сечеиие (зесііо саезагеа аЬсІотіпаїіз):

интраперитонеальньїе методьі — кесарево сечение со вскрьіти- ем брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпо- ральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечним разрезом в модификации Ельцо- ва-Стрелкова, Штарка; истмико-корпоральное кесарево сечение);

методьі абдо ми пального кесарева сечения с времениьім отгра- ничеиием брюшной полости;

методи абдоминального кесарева сечения без вскрьітия брюшной полости — зкстраперитонеальное кесарево сечение.

Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (весііоп саезагеа ьафгаїіз).

В зависимости от того, вскрьівают или не вскрьівают брюшную полость, различают интра- или зкстраперитонеальное кесарево сечение. Метод операции зависит от конкретной акушерской ситуации и владе- ния оперативной техникой хирургом.

Наиболее рациональньїм методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечним разрезом (94-99%).

Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечним разрезом следующие.

Операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мишечньїх волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формиро- вания нижнего сегмента и шейки послеоперационний шов резко умень- шается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец.

Вся операция лроходит с небольшой кровопотерей, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В зтом случае кровоточащие расширенньїе сосудьі могут бьіть изолированно лигированьї.

При зтом методе имеется возможность произвести идеальную пе- ритонизацию зашитой раньї матки за счет пузьірно-маточной складки (рііса ьезісоиіегіпа).

В зтом случае разрезьі париетальной и висцеральной брюшиньї не совпадают, а позтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика.

Опасность разрьіва матки при лоследующих беременностях и ва- гинальньїх родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценньїй рубец.

Корпоральиое кесарево сечение несмотря на многие недостатки ис- пользуют до настоящего времени при вьіраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предьідущего кесарева сечения; внражен- ном варикозном расширении вен в нижнем сегменте или наличии в об-ласти нижнего сегмента матки большого миоматозного узла; наличии неполноценного рубца после предьідущего корпорального кесарева се-чения; полном предлежании плацеитьі с переходом ее на переднюю стенку матки; недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; сросшейся двойне; поперечном положеним плода. Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяется в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампута- цию или зкстирпацию матки (по показанням: множественная миома матки, матка Кувелера). Кроме того, зтот метод применяют у мертвой или умирающей больной при живом плоде. При корпоральном кесаревом сечении разрез передней брюшной стенки производится между лоном и пупком, матка из брюшной полости не вьіводится; таким образом, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что приводит к спаечному процессу, а разрез в теле матки — к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

При недоношениой беременности и неразвернутом нижним сегменте матки можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время для проведення операции кесарева сечения переднюю брюшную стенку обьічно вскрьівают поперечним надлобковим разрезом по Пфанненштилю (иногда по ^еІ-СоЬеп) и реже продоль- ньім разрезом между лоном и пупком (рис. 94). Важно, чтобьі разрез брюшной стенки бьіл достаточньїм для вьшолнения операции и бережного извлечения ребенка.

Рис. 94. Разрезьі передней брюшной стенки при кесаревом сечении

Разрез на матке производится по методике Л.А. Гусакова. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечним разрезом на 2 см ниже уровня разреза пузьірно-маточной складки вскрьівают полость матки, затем указательиьіми пальцами обеих рук бережно растягивают края раньї до 10-12 см в поперечном направлений. В некоторьіх случаях ис- пользуется разрез в модификации Дерфлера; после того как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента матки (2 см), вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиня- ют до нужньїх размеров. При вьіполнении разреза матки в нижнем сегменте следует бьіть очень внимательпьім, чтобьі не ранить сосуднстьій пучок и головку плода скальпелем.

При кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечньїм разрезом, отслаивание мочевого пузьіря на 5-7 см не проводится, прежде всего из-за опасности кровотечения из паравезикальпой клетчатки и воз- можности травмирования мочевого пузьіря.

Известньїе традиционньїе усгремления к уменьшеншо продолжи- тельиости вмешательства стали основой для разработки в 1994 г. метода Штарка (МЬ§ау-Ьас1асЬ орегаїіоп). Только сочетание нескольких известньїх прнемов и исключение некоторьіх необязательньїх зтапов позволяют говорить об зтой операции как о новой модификации кесарева сечения, имеющей цельїй ряд преимуществ (бьістрое извлечение плода; значительное сокращение: длительности абдоминального родо-разрешения, кровопотери, потребности в послеоперационном приме- нении обезболивающих средств, частоти развития пареза кишечника, частоти и вьіраженности других послеоперационннх осложнений; более ранняя виписка; существенная зкоиомия шовного материала). Благодаря им, а также простоте метод Штарка бьістро завоевьівает по-пулярносте

Следующий момент абдоминального родоразрешения — извлечеиие плода из матки. Его важность определяется тем, что примерно в каждом третьем случае оііерацию производят в иитересах плода.

Извлечение плода зависит от предлежания и положення плода в матке,

Так, при головком предлежании в полость матки обьічно вводят ле- вую кисть (II—V пальцьі) таким образом, чтобьі ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватьівают головку и осторожно повора- чивают ее затьілком кпереди, загем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при зтом происходит разгибание головки, и она вьіводится из матки. Затем указательньїе пальцьі оводят в подмьішечньїе впадиньї и извлекают плод. Для вьіведеиия головки плода из полости матки можно использо- вать ложку акушерских щипцов (рис. 95).

В настоящее время с целью профилактики иифекционньїх послеопе- рационньїх осложнений во время кесарева сечения анестезиолог внутривенно вводит матери (если у нее нет непєреносимости антибиотиков) один из антибиотиков широкого спектра действия (чаще цефалоспо- риньї).

После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время оиерации в мьішцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилзргометри- на и при ступаю т к капель лом у внутривениому введенню 1 мл (5 ЕД) окситоцина. При нарушении в системе гемостаза (гипокоагуляция) показано введение свежезамороженной плазмьі. Кроме того, необходимо захватить края рани, особенно в области углов, зажимами Микулича.

Отделилась ли плацента самостоятельно или бьіла отделена рукой, в любом случае необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобьі исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой мио- мьі матки, перегородки в матке и других патологий. Иногда возникает необходимость в инструментальном (с помощью кюретки) обследова- нии матки.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке до начала родовой деятельности и отсутствии уверенности в проходимости капала шейки матки следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку. Де- ло в том, что среди причин летальности после кесарева сечения одно из первьіх мест занимает перитонит, развивающийся в основном из-за не- состоятельности швов на матке.

Очень важное значение имеют техника наложения швов на матку, шовньїй материал. Правильнеє соноставление краев раньї — одно из ус-ловий профилактики инфекционньїх осложнений, прочности рубца.

Шовний материал следует использовать стерильньїй, прочньїй, арс- активньїй, удобньш для хирурга, универсальиьій для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Таковьіми свойствами обладают викрил, дексон, монокрил, полиамид и др.

Традицнонньїй в акушерской практике шовньїй материал кетгут ввиду вьісокой капилляриости, способности вьізьівать вьіраженную Воспалительную и аллергическую реакцию тканей уже не может соотве- тствовать современньїм хирургическим требованиям.

Считается целесообразньїм накладьівать непрерьівиьій обвивной од- норядньїй шов (викрил № 1 или 0, дексон № 1 или 0 и др.) на матку с прокальїванием слизистой и последующей перитонизацией пузьірно- маточиой складкой (рис. 96). Преимущества однорядного шва заключа- ются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шов-ного материала із области шва, более редком развитии отека в послеоперационном периоде, в снижении продолжительности операций, меньшей расходуемости шовного материала. Непрернвньїй двух- рядньїй шов (рис. 97) целесообразно применять при вьіраженном вари- козном расширеиии вен в области нижнего сегмента матки и ири повьі- шенпой кровоточивости.

При корпоральном кесаревом сечении (рис. 98) обьічно накладива- ют двухрядньш непрерьівньш шов (викрил, дексон и др.).

По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придат- ков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов. При послойном зашивании передней брюшной стенки па кожу обьічно накладьівают ненрерьівньїй внутрикожньїй «косметический» іпов синтетическим рассасьівающимся шовним материалом.

Сразу после операции, на операционном столе, следует осуществить туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеопе- рационного периода. Необходимо обратить внимание на цвет мочи (примесь крови!) и ее количество.

При потенциальной и клинически вьіраженной инфекции, живом и жизнеспособном плоде и в случае отсутствия условий для родоразреше-ния через естественньїе родовьіе пути целесообразно применение укстраперитоиеильного кесарева сечения по методу Морозова (рис. 99). При данном методе брюшную стенку (кожа, подкожная жировая клет- чатка, апоневроз) вскрьівают поперечним надлобковим разрезом (по Пфанненштилю) длиной 12-13 см. Прямьіе мьішцьі живота разделяют тупим, а пирамидальньїе — острьім путем. Затем правую прямую мьіш- цу тупо отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и складку брюшиньг. Обнаруже- нию зтой складки помогает смещение тканей (предбрюшинной клет-

Рис. 96. Наложение однорядного непрерьівного шва ири кесаревом сечении

Рис. 97. Ушивание разреза матки при кесаревом сечении: а — мьішечио-мьішечньїй шов; б - мьішечно-мьішечішй шов; в — перитопиза- ция пузьірно-маточной складкой (ріка ьежоиіегіпа).

Рис. 98. Наложение иепрерьівного шва на разрез матки при корпоральном кесаревом сечении:

а — слизисто-мьішечньїй шов; б — серозно-мьішечньїй шов; в — серо-серозньїй шов.

чатки, брюшиньї) влево и кверху; в результате складка натягивается в виде «крьіла». Кроме того, она имеет более бельїй цвет. Несколько ниже складки брюшиньї тупо разьединяют рьіхлую соединительную ткань до внутритазовой фасции. Для нахождения места отслойки пузьірно-ма-

Рис. 99. Зксграперитонеальноє кесарево ссчепис (модификация В.Н. Морозова) а — облаженис лузьірно-маточной складки; б — отслаиваїшє нузьірно-маточ- ІІОЙ складки от нижнего сегмента матки; в — обнажение нижнего сегмента матки и вьібор мсста разреза; 1 — складка брюшипьі; 2 - меднальпая нуночпо-ма- точлая связка; 3 - латеральная лулочная связка; 4 - пузьірпо-маточпая складка; 5 - мочевой нузшрь; 6 - прямая мьшіца живота (лсвая); 7 - лижний сегмент матки;

точной складки отьіскивают «треугольник», образованний сверху складкой брюшииьі, изнутри — пузьірно-пупочной латеральной связ- кой или боковой стенкой верхушки мочевого пузьіря, снаружи — ребром матки. Затем ножішцами или пинцетом вскрьівают внутритазовую фасцию и двумя пальцами гіроходят под пузьірно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузьіря до левого ребра матки.

Для наилучшего обнажения нижнего сегмента матки пальцьі разво- дят в сторони, кпизу и особенно кверху до места интимного прикрепле- иия брюшиньї к матке. «Мост», образованньїй пузьірно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузьіря, зеркалом отводят влево и об- мажают нижний сегмент матки. Вскрьітие нижнего сегмента матки и извлечение плода производят по методике, принятой при обичном кесаревом сечении, но перед извлечением ребенка боковое зеркало, удер- живающее правую прямую мьішцу живота, следует удалить, а зеркало, которьім удерживают пузьірно-маточную складку и верхушку мочевого пузьіря, оставить на месте, что способствует лучшему доступу к нижне- му сегменту и меньшему травмированию мочевого пузьіря. На разрез на матке накладьівают пепрерьівньїй однорядний (реже двухрядньш) вик- риловьій, дексоновьій шов. Послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Снижению частоти послеоперациоиннх осложнений способствует предоперационная санация родових путей (пливасепт, фурацилин и др.) и проведение рациоиальной антибиотикопрофилактики во время операции и в течение 24 ч после нее. Большинство исследователей считают рациональньїм профилакти- ческое применение антибиотиков при кесаревом сечении только у роже] шц с високим риском развития инфекции, а также с гестозом, ане- мией, нарушением жирового обмена и др. Сочетание нескольких факторов риска повьішает возможность развития инфекционнмх осложнений.

Наилучшими препаратами для ирофилактического использования следует считать пеиициллини широкого спектра действия и цефало- спорини, влияющие на основних возбудителей инфекционнмх ослож-нений и обладающие низкой токсичностью для матери и плода. С целью предупреждения развития зндометрита, в зтиологии которого большую роль играют неспорообразующие аназроби, целесообразио зти препарати сочетать с метронидазолом или линкомицином либо клигідами- цином.

При абдоминальиом родоразрешении антибиотики вводят рожени- цам в процессе операции после пережатия пуповини. Зто обусловлива- ет создание в оперируемьіх тканях терапевтической концентрации пре- парата еще во время оперативного вмешательства и предохраняет плод от неблагоприятного воздействия. В ряде исследований показано, что зффективность профилактики инфекции при введении антибиотиков роженицам до и после пережатия пуповини примерно одинакова; она более виражена, чем при послеоперационном введении. Незффектив- ность превентивного применения антибиотиков после операции обьяс- няется отсутствием терапевтического уровня препаратов в тканях во время колонизации и последующего размножения в них микроорганиз- мов. Кроме того, ишемия в области швов и последующий гипертонус матки приводят к уменьшению содержания антибиотиков в опериро- ванинх тканях.

Большинство исследователей рекомендуют при профилактическом применении использовать внутривенний способ введення антибиотиков, при котором препарат бистро достигает поврежденной ткани. Вьі- сокой концентрации препаратов в тканях можно достичь и при местном применении антибиотиков с помощью ирригации или орошения полости матки, слоев разреза, однако такой метод не очень погіулярен среди специалистов,

Практически все антибиотики, используемие для лечения зндометрита после кесарева сечения, в той или иной мере рекомендованьї и для его профилактики, Зто: цефалоспориньї III поколения по 1 г после пережатия пуповииьі, затем через 8 и (если нужно) через 16 ч внутривенно;

фиксированньїе комбинации пенициллинов с ингибиторами р-лактамаз (аугментин);

карбапенемьі (имипенем — циластатин) по 0,5 г после пережатия пуповини, затем через 8 ч внутривенно (при очень вьісоком рис- ке инфекции).

Вьібор указашшх антибиотиков для профилактики представляется оптимальним, поскольку оии зффективньї в отношении азробних и амазробньїх бактерий, имеют бактерицидний тип действия, хорошо диффундируют в ткани, не вьізьівают серьезньїх побочньїх осложнений.

Следует подчеркнуть: только технически правильно проведенная операция кесарева сечения независимо от методики обеспечивает бла- гоприятньїй исход и гладкое течение послеоперационного периода.

Ведение послеоперациоииого периода. По окончании операции сразу же назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч. Ввиду опас- ности гипотонического кровотечения в раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0,02% раствора метилзргометрина в 500 мл изотопического раствора натрия хлорида, особенно женщинам группьі високого риска развития кровотечения.

В первьіе 2 сут после операции проводится инфузионно-трансфузи- оиная терапия. Количество вводимой жидкости составляет 1000— 1500 мл.

С целью профилактики пневмонии показана днхательная гимнасти- ка. В неосложненньїх случаях применять антибиотики не следует. Однако при опасности возникновения послеоперациоиньїх инфекциои- ньіх заболеваний рекомендуется назначить антибиотики широкого спектра действия.

Обезболивание в послеоперационном периоде: в 1-3-й день после операции назначают ненаркотические анальгетики; анальгин 50% — 2,0 мл, баралгин 5,0 мл 1-3 раза в сутки; при незффективности — нар- котические анальгетики: промедол 2% 1 мл, омнопон 2% 1 мл.

В послеоперационном периоде необходимо также тщательно сле- дить за функцией мочевого пузиря и кишечника. С целью стимуляции деятельности последнего на 3-й день после операции вводят внутривен- но 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 0,5-1 мл 0,05% раствора про- зерина подкожно и через ЗО мин ставяг очистительную клизму.

Для усиления сократительной активности матки и профилактики кровотечения в послеонерационном периоде вводят подкожно 2 раза в сутки 0,5-1 мл раствора окситоцина. При недостаточном вьіделении ло- хий, особеино при производстве операции до начала родовой деятель-ности, за ЗО мин до введення окситоцина подкожно вводят 2 мл раствора НО-ШІТЬІ.

Вставать родильнице разрешается в конце 1-х суток (при отсутствии противопоказаиий), ходить — на 2-е сутки. Раннєє вставапие больньїх в послеоперационном периоде является методом профилактики пареза кишечника, нарушений мочеиспускання, пневмонии, тромбозмболии.

В первьіе 2-3 сут обработку послеоперационного шва производят ежедневно 70° зтиловьім спиртом и накладьівают асептическую наклейку. При отсутствии противопоказаиий со сторони матери и ребенка можно разрешить кормление грудью.

На 2-е сутки после оиерации необходимьі анализьі крови и мочи, оп- ределение времени свертьівания крови, а в ряде случаев — коагулограм- ма, биохимический анализ крови.

Для вияснення состояния шва, виявлення возможньїх воспалитель- ньіх и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5-е сутки показано УЗИ. Вьіписьівают женщин обично на 7-8-е сутки после операции.

В настоящее время большое внимание уделяется вопросам адапта- ции иоворождеиньїх после кесарева сечения и своевременному проведенню им реанимациоиньїх мероприятий. У детей, извлечешіьіх путем операции кесарева сечения в плановом порядке, вследствие снижения адаптациоїшьіх способностей могут отмечаться нарушения мозгового кровообращения (знцефалопатии), системи дьіхания в виде синдрома днхательньїх расстройств, первичних ателектазов, аспирациоиного синдрома, транзиторного тахипноз, а также коньюгационная желтуха. Причиной является отсутствие при плановом абдоминальиом родо- разрешении необходимьіх плоду механических и метаболических факторов, влияющих на него в родах. В ответ в организме плода про-исходит мощньїй вьіброс гормонов стресса (адреналина, норадренали- на, дофамина и др.), помогающих ребенку преодолевать отрицатель- ниє воздействия и легче переносить процесе адаптации к вііеутробной жизни.

Кесарево сечение относится к интранатальним факторам риска для плода и новорожденного. Небезвредно порой само оперативное вмеша- тельство, так как можно травмировать плод при его извлечении. Не пол- ностью безопасен и наркоз. Около 70% новорожденньїх после абдомн- нального родоразрешения нуждаются в оказании (в различном обьеме) помощи, особенно при плановой операции, что дает основание рекомен- довать более широкое примепение кесарева сечения (если позволяет акушерская ситуация) после начала родов.

Однако, говоря о влиянии операции на плод и новорожденного, следует учитьшать преморбидньїй фон, исходное состояние плода и наличие тяжелой акушерской или зкстрагенитальной патологии, которьіе послужили показанием для абдоминального родоразрешения.

Осложнения, затрудиения и ошибки при проведений операции кесарева сечения возможньї на всех ее зтанах.

При поперечном рассечении кожи, иодкожной клетчатки и апоиев- роза по Пфанненштилю одним из наиболее частих осложнений является кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (сосудьі подкож- ио-жировой клетчатки, внутренние мьішечньїе артерии — а.а. пиігісіае, а.а. ерща$ігіса шрег/ісіаїй).

Нередко хирурги при рассечении передней брюшной стенки ограни- чиваются лишь наложением зажимов на кровоточащие сосудьі, без их лигирования. В конце операции кровотечения после снятия зажимов, как правило, не наблюдается, однако в послеоперационном периоде кровотечение может возобновиться с образованием обширньїх подкож- ньіх гематом. Позтому необходим тщательньїй гемостаз до вскрьітия брюшной полости.

Кроме того, при разрезе по Пфанненштилю апоневроз рассекают ножницами, при зтом нередко отмечается кровотечение в углах разреза. Его причипой при полулунном разрезе апоневроза является рассечение ветвей а. ерщааігіса зирег/ісіаііз, которьіе, направляясь вверх по заднему листку апоневроза и интимно прилегая к нему, достаточно широко анас- томозируют с мелкими внутренними артериями. Незамеченная травма может привести к образованию в послеоперационном периоде обширньїх, иногда смертельних гематом, располагающихся в клетчатке между поперечиой фасцией и мьішцами передней брюшной стенки, а иногда занимающих и все надлобковое пространство.

При отслойке апоневроза в сторону пупка и лона нередко наблюдается парушение целости а.а. пиігісіае, кровотечение из которьіх приводит к образоваиию поданоневротической гематомьі. Частота подапоневроти- ческих гематом, диагностированньїх при УЗИ и потребовавших опорож- нення, составляет 0,76%. Позтому при отслойке апоневроза в сторону необходимо зффективно лигировать ад. пиігісіае. Особенно тщательньїй гемостаз при вскрьітии передней брюшной стенки нужен при нарушени- ях свертьівающей системьі крови и варикозном расширеиии вен.

Во всех случаях кесарева сечения в течение 1,5-2 ч после операции к области операционного поля нрикладьівают пузьірь со льдом.

При продольном срединном разрезе кровотечения, как правило, не бьівает. Определенньїе трудиости наблюдаются при повторном чревосе- чеиии, особенно когда имело место несколько чревосечений. Так, если чревосечение производилось в прошлом по поводу непроходимости кишечника или другой хирургической патологии, то возможно интимное припаивание кишечника или сальника к передней брюшной стенке и их ранение во время операции.

Каждьій акушер-гинеколог должен помнить о вероятности ранения соседних органов (мочевой яузьірь, мочеточник, кишечник), и если ра-нение произошло, то вовремя диагностировать его и принять соотвег- ствующие мерьі. Мочевой пузьірь обьічно повреждается при вскрьітии брюшиньї, особенно при повторньїх чревосечениях, при рассечении пу- зьірно-маточной складки брюшиньї, огсепаровке мочевого пузьгря от матки гіри спаечньїх процессах, при зкстраперитонеальиом доступе при попьітке гемостаза в связи с кровотечением, обусловленньїм продлени- ем разреза на сосудистьіе пучки или на шейку матки.

Мочеточник обьічно повреждается при продлении разреза па сосу- дистьіе пучки, при бесконтрольном наложении кровоостанавливающих зажимов и зашивании. Для лучшей ориентации, особенно при повторних чревосечениях, рекомендуется в мочевой пузьірь вводить постоян- ньій катетер. Во всех сомнительньїх случаях перед зашиванием брюшной полости хирургу необходимо наполнить пузьірь раствором метиленового синего в изотоническом растворе натрия хлорида или ввести раствор метиленового синего внутривенно.

Рану мочевого пузьіря зашивают в два ряда викрилом или кетгутом. Повреждение мочевого пузьгря за последние 10 лет имело место в

14%, ранение кишечника — в 0,06% случаев.

Нередко травмирование мочевой системьі происходит не во время операции, а при гистерзктомии после кесарева сечения.

Наиболее частьім осложнением при кесаревом сечении является кровотечение, которое возникает при рассечении матки. Чтобьі избе- жать его или уменьшить частоту кровопотери, необходимо избрать оп-тимальнеє место разреза. При корноральном кесаревом сечении с про- дольньїм рассечением тела матки кровотечение всегда значительное, особенно если плацента расположена на передней стенке. Позтому при необходимости рассечепия матки продольньїм разрезом отдается пред- почтение истмико-корпоральному разрезу. После вскрьітия матки при продольном разрезе его увеличение до необходимого размера вверх и вниз следует проводить ножницами под контролем двух пальцев, кото- рьіе вводят в полость матки, за счет чего снижается опасность повреж- ДЄИИЯ плода и умєньшается кровопотеря.

Рациональньїм с анатомических позиций является поперечний разрез матки в области нижнего сегмента, в «бессосудистой» зоне, где менее всего травмируются анатомические структури матки, включая и ее сосу- дистую сеть. Однако и при зтом разрезе возможно кровотечение вслед- ствие ранения венечноіі артерии пєреліейка, а также при повреждении сосудов варикозно-расширенного венозного сплетення. При невозмож- ности вибрать бессосудистий у часток рекомендуется пальцами или туп- фером вьіше и ниже предполагаемого разреза прижать стенку матки к предлежащей части плода, чем достигается сдавливание сосудов и уменьшение кровотечения. Если кровотечение не позволяет контроли- ровать глубину разреза матки, то следует далее тупо пальцами перфори- ровать матку в месте разреза, что позволяет избежать повреждения предлежащей части плода.

Увеличение разреза в нижнем сегменте матки в латеральние сторони тупьім или острьім путем может привести к повреждению сосудис- того пучка и визвать угрожающее жизни кровотечение. Иногда поперечний разрез нижнего сегмента матки продлевается не только в латеральном направлений, но и книзу, в сторону шейки матки, под мочевой пузирь. Чаще всего зто происходит при проведении операции в зкстренном порядке, при полном раскрьітии шейки матки, при низком уровне разреза на матке, низком расположепии предлежащей части плода, при крупном плоде, во время поворота плода при его поперечном положеним или при нарушении техники виведення предлежащей части, а также при грубих маїшгіуляциях.

После извлечения плода из матки при неотделившемся последе на угльї разреза и кровоточащие верхлие и нижние края рани на матке накладиваются зажими Микулича, в мишцу матки вводится 1 мл мети- лзргометрина. При невозможности отьіскать кровоточащие сосуди ре- комеїздуется вивести матку из брюшной полости и под контролем зре- ния осуществить гемостаз.

Одно из неприятньїх осложнений при рассечении матки — ранение предлежащей части плода, упоминаемое в литературе лишь вскользь. К лему предрасполагают: наличие тонкого нижнего сегмента; кровоте- чения во время разреза, матки; отсутствие околоплодньїх вод; наруше- иие техники вскрьітия матки. Велика опасность такого ранения при об- ращении личика плода кпереди.

При кесаревом сечении могут возникать затруднения и осложнения при вьіведении головки плода. Они наблюдаются, когда головка нахо- дится високо над входом в мальїй таз или очень низко, особенно часто — при рассечении матки поперечньш разрезом в нижнем сегменте. Если головка расположена високо над разрезом, и ее не удается низвести и извлечь, то необходимо найти ножку плода, бережно осущестьить поворот его и извлечение. Значительную трудность представляет извлечение плода при низком расположении головки (большим сегментом в плоскости входа или в широкой части полости малого таза). Если не удается свободно вивести головку обьічньїм путем, то следует помочь хирургу, подавая головку со сторони влагалища, Зто значительно уменьшает травматизацию плода, вероятность продлепия разреза в сторони и ранения сосудистих пучков.

При невозможности извлечения головки плода при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечним разрезом допустимо рассече- ние матки кверху в виде перевернутой букви «Т». Трудности виведення головки плода обусловлени также недостаточним по размерам рассече- нием передней брюшной стенки и недостаточной ее релаксацией (когда головка виведена уже из матки), несоблюдением техники виведення. В подобном случае необходимо продлить имеющийся или произвести до- полнительний разрез передней брюшной стенки.

На зтапе удаления последа при операции могут наблюдаться различ- ние осложнения, многие из них нельзя прогнозировать заранее.

Большинство акушеров — сторонники ручного отделения плаценти и виделения последа во время операции. При ручном отделении плаценти можно виявить: плотное ее прикрепление и приращение; перегородку матки; двурогую или седловидную матку; истончение стенки матки или ее разрив и другие особенности.

Истииное приращение плаценти, матка Кувелера с нарушением ее сократительной функции — показання для удаления матки.

При кровотечении из перегородки в матке (особенно часто возника- ющем, если к ней прикреплялась плацента) показано иссечение перегородки и ушивание кровоточащей поверхности.

Основньїм осложнением после удаления последа является кровотечение, которое может бить обусловлено гипо- или атонией матки, нарушением свертивающей системи крови.

Меропрнятия для остаиовки кровотечения из матки после удале- иия последа:

массаж матки;

удаление сгустков крови;

введение утерогонических средств в толщу миометрия и внутри- венно;

переливание свежезамороженной плазми;

перевязка маточньїх сосудов;

при незффективности лечения — удаление матки.

Одно из осложнений при зашивании раньї на матке — прошивание мочевого пузьіря при его недостаточном отслаивапии от нижнего сегмента.

Серьезная ошибка при операции — гіришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней ее стенке. Такая ошибка возмож- на вследствие того, что нижний край сокращается и уходит под мочевой пузьірь, особенно если разрез производится очень низко. Задняя стенка матки сокращается и вьіпирает в виде валика, ее принимают за нижний край раньї. Чтобьі избежать зтого, тотчас после извлечения плода, еще до удаления плаценти, на угльї рани и края разреза (верхний и нижний) накладьіваются зажими Микулича.

Сложеп вопрос о показаннях к расширению обьема операции до гис- терзктомии во время кесарева сечения и в гіослеоперационпом периоде. Основним тюказанием к удалешш матки являются кровотечения, не ноддающиеся консервативной терапии, множественная миома матки (дегенерация миоматозньїх узлов), матка Кувелера с нарушением ее сократительиой способности. Частота гистерзктомии после кесарева сечения колеблется в довольно широком диапазоне — от 2,16 до 9,2%.

Дискуссионной остается проблема обьема оперативного вмеша- тельства при миоме матке, которая часто сопутствует беременности. Полученпьіе научньге данньїе и накопленньш клинический опит позволили разработать показання к консервативной миомзктомии во время операции кесарева сечения. К ним относятся субсерозньїе миома- тозньїе узли на ножке, расположение узлов в области предполагаемого разреза нижнего сегмента на матке, наличие интрамуральньїх крупних узлов.

Вопрос о стерилнзации при кесаревом сечении решает сама беремен- ная. Основанием для такой операции служит только документально со- ответствующее заявление женщиньї, оформленное и поданиое в пись- меиной форме.

Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимьіе мерьі профилактики различньїх осложнений в раннем послеоперационном иериоде, среди которьіх наиболее часто встречаются кровотечения.

При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует ис- пользовать шанс остановки кровотечения консервативними средствами, которьіе включают своевременное опорожнепие мочевого пузьіря; наружньїй массаж матки; введение утеротонических средств внутривенно; пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенньїм обезболивагшем); введение утеротонических средств в шейку матки и внутривенно; иифузионно-трансфу- зионную терапшо (свежезамороженная плазма и др.) Зффективность указанной терапии составляет 82,4%. При незффективности показаньї релапаротомия и удаление матки.

Самьіе неблагоприятньїе и опасньїе последствия абдомииальпого родоразрешения — гнойно-септические осложнения, которьіе нередко ста- новятся причиной материнской смертности после операции.

Частота послеоперацнонньїх воспалительиьіх осложнений колеблег- ся от 3,3 до 54,3%. В структуре послеоперационной заболеваемости одно из первьіх мест занимает зндометрит, при отсутствии адекватной профилактики и лечения нередко пренращающийся в источник генера- лизованной инфекции.

Появление в последние годьі нового поколения антибиотиков широкого спектра действия позволяет осуществлять профилактику и зффектив- ную терапию тяжельїх послеоперацнонньїх инфєкциониьіх осложнений.

В настоящее время смерть от инфекции следует рассматривать как результат производства кесарева сечения при наличии противопоказа- ний, при вьіборе неадекватного метода операции и шовного материала, при плохой оперативной технике и недостаточно квалифицированном ведении послеонерационного периода. Общепризнанньш и наилучший метод предуиреждения развития инфекции после кесарева сечения — интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (после пережатая пуповиньї) с последующим их вве- дением через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч. При наличии потенциально или кли-нически вьіраженной инфекции пациентки продолжают получать анти- биотики в соответствии с общепринятьіми методиками.

Часто материнская летальность при кесаревом сечении обусловлена кровотечениями и несвоевременньїм, неадекватним по обьему

11-1395

оперативним вмешательством, неадекватним восполнением кровопотери,' нередко — тяжелой формой гестоза, не поддающейся консер- вативной терапии (хотя непосредственньїе причини смерти в зтих случаях — кровоизлияния в мозг, отек мозга, полиорганная недоста- точность).

Таким образом, резервами снижения материнской смертности при кесаревом сечении являются: профилактика развития гнойно-септичес- ких осложнений; адекватное анестезиологическое пособие; своевремен- ньіе, адекватнне по обьему оперативное вмешательство и восполнение кровопотери при кровотечениях; своевременное решение вопроса об аб- доминальном родоразрешении при отсутствии зффекта от консерва- твнон терапии при тяжельїх формах гестоза.

Резерви снижения перинатальньїх потерь детей при беременности и в родах — улучшение и изьіскание диагностических возможностей оценки состояния плода, повьішение удельного веса планових операций кесарева сечения и снижение количества зкстренньїх операций, а также своевременное оказание квалифицированной неонатологической помощи.

Важна первичная реанимация новорожденньїх после кесарева сечения. Часто акушер недооценивает значение плацентарной трансфузии

и, високо подняв извлеченного ребенка, пересекает пуповину. Иногда неверно расцененная наркозная депрессия плода становится показани- ем к неоправданному массивному применению реанимационних ме- роприятий, в том числе агрессивних.

Перенесенное кесарево сечение оказьівает определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: у них могут возникать бесплодие, привнчпое невинашивание, нарушения менструального цикла. Позтому требуется своевременное и правильное техническое ви- полиение операции, правильное ведение послеоперационного периода, диспансерное наблюдение в дальнейшем.

Беременность при наличии рубца на матке нередко протекает с не- состоятельностью рубца, явленнями угрози прерьіваиия, плацентарной недостаточности. Беременние с рубцом на матке должньї находиться под тщательним диспансерним наблюдением и заблаговременно (за 2 нед до родов) помещаться в стационар. Вибирать метод родоразре- шения зтих беременинх следует с особьім вниманием, он до сих пор ос- тается предметом дискуссии. Самопроизвольнне родьі у таких пациен- ток должньї вести самьіе висококвалифицированние специалисти, в стационаре с постоянно функционирующими анестезиологической, неонатологической и другими службами. Несмотря на достаточно большое количество научньїх разработок и практических рекомендаций по веденню беременности и родов у женщин с рубцом на матке, проблема весьма далека от окончательного ре- шения. Зто в первую очередь относится к диспансерному наблюдению за данньїм контингентом беременньїх женщин, виявленню симптомов несостоятельности рубца на матке в различньїе сроки беременности, оп-тимальним ерокам госпитализации при нормальном и осложненном те-чении беременности и, наконец, к методам родоразрешения женщин с рубцом на матке (повторное кесарево сечение или родьі через естест-венньїе родовьіе пути).

При ведений беременньїх с рубцом на матке в женской консультации следует уделять особое внимание следующему. При первой же явке па- циентки на прием необходимо оценить состояние послеоперационного рубца на основании данньїх анамнеза, подробной виписки из родильного дома (где должньї бьіть указаньї методьі обследования рубца в ран- ний послеоперационньїй период), получить сведения об исследоваиии рубца вне беременности (гистероскопический и ультразвуковой методи). Данньїе о несостоятельности рубца служат основанием для прерьівания беременности в срок до 12 нед. Женщину в зтом случае необходимо поставить в известность об осложнениях (вплоть до разрьіва матки) при продолжении беременности и жизненньїх показаннях к прерьіванию беременности.

Практически все акушери допускают большую ошибку, уже с ранних ероков беременности ориентируя всех женщин с рубцом на матке на повторное оперативное родоразрешение. Как показьівают проведенньїе исследования, родьі через естественньїе родовьіе пути у таких женщин не только возможньї, но и целесообразньї. Повторное кесарево сечеиие при полноценном рубце должно бьіть альтернативой самопроизвольньїм родам, а не наоборот.

Кроме проведення обьічного акушерского обследования при после- дующих явках беременньїх в женскую консультацию, акушер должен об- ращать особое внимание на жалобьі пациенток с рубцом на матке: в пер- вую очередь на боль, ее локализацию, характер, интенсивность, длительность, связь с физическими нагрузками; на характер вьіделеиий из половьіх путей (при наличии рубца нередко имеет место иизкая пла- центация по передней стенке матки). При каждой явке обязательно про-водится пальгіация рубца на матке через переднюю брюшную стенку. Легче определить состояние рубца в области тела матки, значительно труднее при локализации его в нижнем сегменте матки. В случае попе-речного надлобкового разреза передней брюшной стенки пальиацию рубца затрудняют рубцовме изменения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, вьісокое расположение мочевого пузьіря. И тем не менее бо- лезненность при глубокой пальпации в надлобковой области (в зоне предполагаемого рубца на матке), особенно локальная, может свидетель- ствовать о неполноценности рубца, и пациентка должна бьіть немедлен- цо госпитализирована в стационар независимо от срока беременности для более детального обследования и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Разрьів матки по рубцу, расположенному в нижнем сегменте, по мне- нию большинства исследователей, встречается во время беременности значительно реже, чем после корпорального кесарева сечения. Однако при диспансерном наблюдении за беременньїми с рубцом после кесарева сечения необходим постоянньїй мониторинг состояния рубца на матке, осуществляемьій с 32 нед беременности с помощью УЗИ (до ЗТ0Г0 срока информативность метода минимальна), а также состояния плода, функции фетоплацентарной системи, расположения плацентьі по отно- шениго к внутреннему маточному зеву и рубцу.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с руб- цом на матке необходимо проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в сроки 24-28 нед и в 34-37 нед). Зхографически оценить состоя- тельность рубца на матке до 34-36 нед беременности очень трудно. Однако дополнительньїе сведения, полученньїе при зхографии, могут значительно помочь врачу в виборе дальнейшей тактики. Следует обратить внимание на тонус матки, состояние внутреннего зева шейки матки, место плацентации, соответствие размеров плода данному геста- ционному сроку, висоту стояння мочевого пузьіря и т.д. При угрозе пре- рьівания в первой половине беременности необходима срочная госпита- лизация в стационар, где после тщательного обследования женщиньї назиачается адекватная «сохраняющая» терапия.

Частота угрозьі гірерьівания беременности при наличии рубца на матке, по данньїм различньїх авторов, колеблется от 16,8 до 34%. Необходима тщательиая дифференциальная диагностика зтой патологии с несостоятельностью рубца. Уточнение диагноза должно проводиться только в условиях стационара, при динамическом наблюдении, на основаним клинических симитомов, данньїх УЗИ, зффекта от терапии, нап- равлеиной на пролонгирование беременности. Основньїм клиническим симптомом несостоятельности рубца на матке является локальная бо- лезненность в области нижнего сегмента.

При положительном зффекте от «сохраняющей» терапии пациент- ки могут вьіписьіваться из стационара под наблюдение врача женской консультации. При наличии несостоятельности рубца на матке бере- менньїе должиьі находиться в стационаре до родоразрешения. Ульт- развуковой контроль за состояпием рубца необходимо проводить каж- дьіе 5-7 дней.

Существенное значение в прогнозе исхода беременности у женщин с рубцом на матке имеет гілацентация. При расположении плаценти по передней стенке, особенно в области рубца на матке, риск несостоятельности последнего очень внсок. Таким женщинам необходимо уделять самое пристальное внимание, им показана плановая госпитализация в 24-28 нед беременности даже при ее благоприятном течении. Инвазия ворсин хориона соировождается вьіделением протеолитических фер- ментов, разрушающих соединительную и мьішечную ткань, и приводит к развитию несостоятельности маточного рубца. У таких беременньїх риск разрьіва матки (как правило, при отсутствии симптомов, указьіва- ющих на наличие риска) очень вьісок, чаще возникают отслойка низко расположенной плацентьі, синдром задержки внутриутробного развития плода, прерьівание беременности.

В срочной госпитализации женщиньї нуждаются при расположении плаценти по передней стенке с повьішенннм тонусом матки, при воз- никновении тянущих болей внизу живота, приступов тошнотьі или слабости, при появлении частого или болезненного мочеиспускания. При проведений терапии, сохраняющей беремениость, необходимо помнить, что ряд препаратов, содержащих ингибиторьі простагландинсиитетазьі (баралгин, аспирин, индометацин, триган, максиган и др.), повьішает болевой порог чувствигельности при угрозе разрьіва матки по рубцу. Частим осложнением у беременньїх с расноложением плаценти в области маточного рубца является развитие плацентарной недостаточности и как следствие гипоксии и гипотрофии плода. При обследовании плода необходимо контролировать соответствие его размеров данному сроку беременности, ироизвести допплерометрию кровотока в сосудах пуповини и аорте.

Всем беременньїм с рубцом на матке показана плановая госпитализация в срок 37-38 нед гестации. Перед направлением в стационар с каждой женщиной обсуждается вопрос о возможних методах родоразрешения. Врач должен подробно обьяснить преимущества и риск как кесарева сечения, так и самопроизвольиьіх родов. Решение о самопро- извольном родоразрешении может бить принято только при благонри- ятньїх анамнестических данньїх и результатах дополиительньїх методов исследования, при неосложненном течешш настоящей беременности.

Сбор анамнеза должен включать подробиьіе данньїе о:

а) произведенном в прошлом кесаревом сечении; зти сведения чер- паются из виписки из стационара, где вьіполнялась операция, либо из истории родов, если предьідущее родоразрещенне состоялось в зтом же учреждении;

б) исследованиях рубца на матке, проведенньїх вне беременности и во время данной беременности;

в) паритете (бьіли ли до первого кесарева сечения самопроизволь- ньіе роди);

г) количестве беременностей между кесаревим сечением и настоя-щей беременностью, их исходе (аборти, вьїкидиши, осложнения);

д) наличии живих дегей, мертворожденнй и смертей детей после предьідущих родов;

е) течении настоящей беременности.

После комплексного обследования беременной и диагностики состо-яния плода решается вопрос о методе родоразрешения.

Способи исследования состояния рубца на матке во время беременности практически ограничиваются единственним — ультразвуковим сканированием. Наибольшую информативность и практическуіо значи- мость УЗИ приобретает с 35 нед беременности.

Разработке УЗ-критериев состоятельности рубца на матке после кесарева сечения посвящени многие работьі отечественньїх и зарубежних авторов.

К зхоскоиическим признакам несостоятельности рубца на матке, расположенного в нижнем маточном сегменте, относят не столико об- щую толщину рубца, сколько ее равномерность. Многие автори счита- ют, что рубец, имеющий толщину более 0,4 см, можно относить К 1ІОЛИО- ценним, менее 0,4 см — неполноценньїм. Рубец, где имелись локальньїе истончения, независимо от его общей толщиньї признают неполноцен-ньїм. Как показали исследования, несостоятельньї и «толстне» рубци. При их анатомической полноценности (общая толщина их составляла, как правило, 0,7-0,9 см) в них преобладали злементи соединительной ткани (морфологическая неполноценность), и роди у таких женщин из- за дистоции шейки матки (функциональная иеполиоценность) закан- чивались повторной операцией.

Очень важно согласие женщини на тот или иной метод родоразрешения, в первую очередь на самопроизвольние родьі, если они возмож- • ньі. Получить согласие беременной на повторное кесарево сечение не представляет большой трудности.

Многие исследователи на основании личного опьіта пришли к зак- лючению, что при состоятельном рубце на матке, удовлетворитель- ном состоянии беременной и плода родьі через естественньїе родовьіе пути не только возможньї, целесообразньї, но и более предпочтитель- ньі, чем повторное кесарево сечение. Самой важной и трудиой зада- чей является отбор беременньїх с рубцом на матке для самопроиз- вольньїх родов.

Касаясь оптимальних сроков наступления последующих беременностей, следует сказать, что в литературе по зтому вопросу нет єдиного мнения. Большинство акушеров считают: беременеть и рожать женіци- не следует спустя 2-3 года после перенесенного кесарева сечения.

Изучая морфологические особениости маточних рубцов в различ- ньіе сроки после операции, врачи обнаружили: через 3-6 мес редко нас- тупает мускуляризация рубцов. В зти сроки, как правило, вьіявляются молодая грануляционная ткань, атрофия и деформация мьішечньїх пуч- ков, резко вьіраженная коллагенизация аргирофильньїх мишечньїх чех- лов. Через 6-12 мес после кесарева сечения также не наблюдается полной регенерации миометрия. В нем преобладают явлення диффузного миофиброза. Спустя 2-3 года после операции в микропрепаратах из области рубца обнаруживаются признаки диффузного миофиброза, ог- рубление и коллагенизация аргирофильньїх мьішечньїх чехлов. Подоб- ньіе изменения наблюдаются и в более поздние сроки после кесарева сечения. Следовательно, после оперативних родов имеет место органи- ческая и функциональная неполноценность маточной стенки.

В каждом конкретном случае необходим индивидуальньїй подход к вибору метода родоразрешения на основании результатов всего комп- лекса обследования, описаиного више.

Рекомендации по отбору беременньїх с рубцом на матке для родов через естественньїе родовьіе пути (Атегісап Со11е§е о(^ ОЬзІеСгісіапз апсі Супесоїо^ікіз, 2004)

Не более одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте.

Нормальньїе размерьі таза.

Отсутствие других рубцов на матке.

Отсутствие локального истончения рубца.

Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте.

Плацентация вне области рубца. Неосложіїенное течение первого кесарева сечения и послеопера- ционного периода.

Плод менее 4000 г.

Отсутствие зкстрагенитальной и другой патологии, явившейся показанием к нервому кесареву сечению.

Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении вьі- сококвалифицированньш акушером.

Возможность бьістрого (10-15 мин) развертьівания операцион- ной для акстренного кесарева сечения.

Состоятельньїй рубец на матке при отсутствии каких-либо осложнений беременности или зкстрагенитальной патологии (самостоятельньїх показаний к кесареву сечению) дает основание решить вопрос о такти- ке родоразрешения в пользу родов через естественньїе родовьіе пути под тщательньїм клиннческим и мониторньїм контролем и при готовности операционной к немедленному оперативному родоразрешеиию в случае развития каких-либо осложнений в родах.

Повторное кесарево сечение — технически более сложная операция. При ее вьіполнении в ряде случаев возникают затруднения в момент вскрьітия брюшной полости, при рассечении матки, при вьіведении головки плода или при зашиваним раньї матки. Они могут бьігь обуслов- леньї наличием спаянного с подлежащими тканями кожного рубца на передней брюшной стенке, внутрибрюшинньїми спайками, осложняю- щими доступ к матке. Спайки возникают между маткой и передней брюшной стенкой, между париетальной брюшиной и сальником, между сальником, петлями кишечника и мочевьім пузьірем. После кесарева сечения мочевой пузьірь нередко оказьівается смещенньїм кверху в результате особенностей перитопизации или же за счет спаечиого про- цесса. В результате изменения нормальних анатомических взаимоот- ношений при гювторном кесаревом сечении передки ранения мочевого пузьіря и кишечника.

Во время вьіведения головки, особенно крупного плода, ввиду непо- датливости и минимальной растяжимости рубцово-измененной ткани нижнего сегмента может произойти разрьів матки в одну или обе сторони с повреждением сосудистьіх гіучков, сопровождающимся массив- иьім кровотечением, что влечет за собой расширение обьема оперативного вмешательства волоть до ампутации или зкстирпации матки.

Одно из серьезньїх осложнений — перевязка или рассечение моче- точиика прн проведении гемостаза в параметральной клетчатке.

Ввиду нарушенной сократительной деятельности матки нри повтор- ном кесаревом сечении нередко возникает гипотоническое кровотечение. Причем консервативньїе методьі его остановки часто бьівают незф- фективішми, что заставляет прибегать к перевязке маточньїх сосудов или удалению матки.

Вьісокий уровень развития иослеоперационньїх осложнений повторного кесарева сечения также требует от акушера более осторожного отношения к зтой операции. Частота зндометрита (в результате нарушенной инволюции матки), а также перитонита, кишечной непроходи- мости значительно вьіше, чем после первого кесарева сечения.

При изучении отдаленньїх результатов повторного кесарева сечения установлено, что женщиньї спустя годьі после операции предьявляют различние жалобьі, У 25% из них отмечаются периодические боли в животе, в области ціва, поясницьі, У 4,2% женщин вьіявленн послеопера- ционньїе грьіжи или образование грубьіх сращений кожного шва с под- лежащими тканями.

Почти у половиньї женщин, у которьіх после первого кесарева сечения менструальная функция не изменилась, после повторной операции воз- никали различньїе нарушения в виде полименореи или олигоменореи.

Отклонения положення матки после повторной операции обнару- живаются почти у половиньї женщин. Чаще она оказьівается подтяну- той кверху, реже — смещенной в сторону или кзади.

Повторное абдоминальное родоразрешение должно бьіть еще более обосновано, чем первое. В совремеиньїх условиях только наличие рубца на матке после кесарева сечения не может стать причиной повторной операции!!!

Показання к повторной операции, как правило, следующие: тяжельїе зкстрагенитальньїе заболевания (из-за них обьічно производилось и первое кесарево сечение), зкстремальньїе акушерские ситуации (отслойка и предлежание плаценти, начавшийся и совершившийся разрьів матки). К абсолютним показанням относятся рубец на матке после кориорального кесарева сечения, два рубца и более на матке после оперативних родов, расположение плаценти в области рубца, несостоятельность рубца на матке по клиническим и зхоскопическим данним. Риск разрива матки при самопрвизвольних родах в зтих ситуациях возрастает во много раз.

Таким образом, повторное кесарево сечение у беременньїх с рубцом на матке не может являться методом вибора родоразрешения зтих больннх. Роди через естественньїе родовне пути предпочтительнее. Но они должньї бить проведенн в крупном родовспомогательном учрежде- нии, вьісококвалифицированньїм акушером при постоянном монитор- ном контроле за состоянием матери и плода, с 15-минутной готоіз- ностью к развертьіванию операционной, иостояшіьгм катетером в вене и наличием достаточного количества свежезамороженной плазмьі (не менее 1000 мл). В проведении родов у рожениц с рубцом на матке должен принимать участие хорошо подготовленньїй медицинский персонал, и необходим тесньїй контакт между ним и роженицей.

Родьі ре^VІа5 паіигаїез у беременньїх с рубцом на матке противопока- заньї при осложненном течении первого кесарева сечения, тазовом предлежании плода, нижне-срединном рубце на матке, крупном плоде, двойне. Риск разрьіва матки при массе плода >4000 г удваивается.

Родоразрешение женщин с оперированной маткой нужно осущес- твлять в 38-39 нед беременности, прибегая к индукции родов с помощью простаглаидииов или окситоцина. Ряд авторов рекомендуют программированньїе самопроизвольньге родьі у женщин с рубцом на матке с использоваиием с целью родовозбуждения амниотомии при до- иошенной беременности и зрелой шейке матки, Шансьі на успех родоразрешения через естественньїе родовьіе пути женщин с оперированной маткой увеличиваются при самопроизвольном начале родовой деятель-ности, а также при родовозбуждеиии на фоне биологической готовности организма беременной к родам. Сравнительньїй анализ частотьі разрьіва матки в зависимости от метода родовозбуждения или самопроизвольно- го начала родовой деятельности приведен в табл. 21.

Таблица 21

Частота и относнтельньїй риск разрьіва маткн при родоразрешении беременньїх с рубцом на матке (ЬусІоп-НосЬеІІе и соавт., 2001) Способ родо- разрешеиня Количество

женщин Частота разрьіва (на 1000) Относнтельньїй риск (95% СІ) Повторное плановое кесарево сечение 6980 1,6 1.0 Самопроизвольное начало родов 10 789 5,2 3,3(1,8-6,0) Родовозбуждсние без простагландинов 1960 7,7 4,9 (2,4-9,7) Родовозбуждение

Простагландинами 366 24,5 15,6 (8,1-30,0) Целссообразна вьіжидательная тактика с тщательньїм наблюдением за характером родовой деятельности, состоянием рубца на матке и плодом. С зтой целью исиользуют наружную и внутреннюю токографию, постоянньїй кардиомониторньїй контроль за плодом или рН-монито- ринг. Отсутствие жалоб у роженицьі на локальную болезненность в об-ласти нижнего сегмента матки между схватками или при его пальпации, регулярная родовая деятельность, регистрируемая клинически и при токографии, нормальнеє состояние гілода при мониторном контроле указьівают на состоятельность рубца.

При отсутствии регулярной родовой деятельности после амниото- мии или при ее ослаблений в процессе самопроизвольньїх родов у жен- щии с рубцом на матке приходится решать один из важньїх и еще не до коица решенньїх вопросов о возможности использования сокращающих матку средств.

Во время родов у 11,7-20% рожениц с оперированной маткой отме- чена слабость родовой деятельности. На фоне введення окситоцина риск разрьіва матки возрастает (рис. 100), позтому отношение к приме- нению окситоцина следует пересмотреть. Успех влагалищньїх родов у женщин с рубцом на матке связан с отказом от применеиия окситоцина.

Применение простагландинов с целью родовозбуждения также уве- личивает риск разрьіва матки с 0,5% при спонтанних родах до 2,9% при индукции родов простагландинами.

Рис. 100. Риск разрьіва матки на 1000 рожениц с рубцом на матке

Большое внимание при влагалищньїх родах у женщин после кесарева сечения следует уделять адекватному обезболиванию как важному мероприятию, направленному па сиятие родового стресса и позволяю- щему акушеру обьективно оценить реакцию роженицьі на схватки. На- ибольшее распространение для обезболивания родов у женщин с оперированной маткой получила зпидуральная анестезия.

Несмотря на меняющееся отношение к самопроизвольному родораз- решению беременньїх с рубцом на матке и продолжающийся рост числа гаких родов, даиная тактика остается рискованной и до сих пор для многих акушеров является слабой альтернативой повторному кесареву сечению. -