<<
>>

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Кровотечения в поздние сроки беременности иаблюдаются в среднем у 2-3% женщин. Примерно у половини ш них причинами кровотечения являются предлежание плаценти и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценти.

Кроме того, причиной кровотечения могут бьіть зрозии и полипи шейки матки, рак шейки матки и влагалища, разрьіви варикозних узлов влагалища, травмьі влагалища, раз- риви сосудов пуповини при оболочечном их прикреплепии.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЬІ

Предлежание плаценти (ріасепш ргаеьіа) — аномалия, при которой плацента прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При зтом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрьівая его. При указанном располо- жении плацента расиоложена ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения. В норме плацента прикрепляется в області! тела матки и своим нижним краєм не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более. Термин «ргаеїт» состоит из двух слов — «ргае» и «та», что оз- начает «на пути». Предлежание плаценти, по даїшьім разньїх исследо- вателей, встречается в 0,2-0,6% случаев. В действительности частота предлежания плаценти значительно вьіше, что подтверждается данньї- ми УЗИ, проводи мьіх на ран них сроках беременности.

Материнская летальность при предлежании плаценти колеблется от 0 до 0,9%. Материнская заболеваемость составляет 23%, гіреждевремен- ние роди отмечаются в 20% наблюдений. Перинатальная летальность при предлежании плаценти варьирует от 17 до 26%.

Классификация

Различают а) центральное предлежаїше плацентьі {ріасепіа ргаеіча сепігаїіз), когда внутренний зев перекрнт плацентой, плодньїе оболочки ири влагалищном исследовании в пределах зева не определяются; б) бо- ковое предлежание плацентьі {ріасепіа ргаепіа ІаЬегаШ), когда предле- жат части плацентьг в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плацеитьі плодньїе оболочки, обьічно шероховатіле (рис.

56); в) краевое предлежание плаценти (рСасепСа ргаепіа тащіпаїїз), когда нижиий край плаценти нахо- дптся у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодньїе оболочки (рис. 57).

Рис. 57. Пояснення в тексте Рис. 58. Пояснення в тексте

Кроме того, может наблюдаться низкое прикрепление плаценти (рис. 58), когда плацентарная площадка находится в иижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7-8 см не доходит до внутреннего зева (пе- реходное состояние от краевого предлежания плацєнтьі до физиологи- ческого расположения ее в матке).

Существует и другая классификация, по которой центральної’ предлежание дєгского места назьівают полньїм, а боковое и краевое — не- полньїм, или частичньш. Иностранньїе авторьі пользуются следующей классификацией:

полное предлежание плацентьі (рІасепШ ргаета іоісіїіз) — внут- реиний зев полностью прикрьіт плацеитой;

частнчное предлежание плацентьі (рІасепШ ргаеіпа рагііаііз) — внутренний зев частично перекрьіт плацентой;

краевое предлежание плацентьі (ріасепіа ргаеніа тащіпаїіз) — край плаценти располагается у края внутреннего зева;

низкое предлежание плаценти — плацента имплантируется в ниж- нем сегменте матки, но край плаценти не достигает внутреннего зева.

Зтиология и патогенез

Фактори, предрасполагающие к прєдлежанию плаценти.

Плодовой фактор — неполиоцениость плодного яйца, снижение его протеолитических свойств.

Маточний фактор (генитальньїй) — атрофические и дистрофи- ческие процесси в слизистой оболочке матки.

Зкстрагенитальньїй фактор — хронические заболевания, визьіва- юіцие нарушения кровообращения в органах малого таза (заболевания сердечно-сосудистой системи, печени, почек, различнне инфекции и интоксикации).

Зтиология предлежания плаценти недостаточно установлена. Су- ществующие гипотези важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития зтой патологии. Чаще предлежанию плаценти способствуют атрофические и дистрофические процесси в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имп- лантации.

Основними причинами дистрофических изменений слизистой оболочки матки являются восиалительние процесси (хронический зн- дометрит), зиачительное число родов в анамнезе, перенесенньїе аборти, послеабортнне и послеродовие септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцьі после кесарева сечения и других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойньїе явлення в малом тазу при зкстрагенитальной патологии. При сниже- нии гіротеолитических свойств плодного яйца или ири дистрофичес- ких изменениях в слизистой оболочки матки возможньї нарушения развития хориона. При зтом не происходит атрофии ворсин в области (Іесгйиа саршіат и образования гладкого хориона. На месте его воз- можного расположения формируется ветвистьш хорион (сНгогіоп/гоп- сіозит).

По мере роста матки не исключена миграция плацентьі. В конце

триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В иервой половине беременности рост плацеитьі опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует квер- ху. Плацента может смещаться на 3-9 см, т.е. ріасепіа ргаеоіа, диагнос- тированная на ранних сроках беременности, не всегда остается таковой до срока родов. Миграция плацентьі более виражена при расположении ее па передней стенке. Вследствие недостаточиого развития децидуаль- ной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плот- пое прикрепление плаценти {ріасепіа асІИаегепз) или истинное ее при- ращение (ріасепіа іпсгеїа, или регсгеїа). В результате плотного прикрепления и приращеиия процесе отслойки плаценти в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрєпляется плацента, представляет собой губча- тую, иещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургичес- ких вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительньїм источником кровотечения.

Клиническая картина предлежания плаценти в конце беременности до появлення кровотечения крайнє скудная: вьісокое стояние предле- жащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное положение или та- зовое предлежание плода.

До использования УЗИ чаще диагноз предле- жапия плаценти устанавливали только при возникновении наружного кровотечения.

Основним симптомом предлежания плаценти является кровотече- ние. Кровотечение при предлежании плаценти обусловлено ее отслой- кой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мьішечньїх волокон в иижних отделах матки (поскольку плацента не обладает способностью к сокращению), в ре-зультате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участка плацентьі — ворсинки плаценти отрьіваются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вьітекающая кровь при зтом материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мьішц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценти.

С начала родовой деятельности одним из факторов появлення кро- вотечения при предлежании плацентьі является натяжеиие оболочек нижнего полюса плодного яйца, которое удерживает край плацентьі, и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение.

При разрьіве илодньїх оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается, позтому во время родов кро- вотечение может прекратиться после разрьіва ІІЛОДНЬІХ оболочек и ме- ханического прижатия края плацентьі онускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плацентьі невозможио самопроиз- вольное прекращение кровотечения, так как по мере сглаживаиия шейки матки плацента продолжает отслаиваться. Кровотечение при предлежании плацентьі имеет свои особенности. Оно чаще возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдьіха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболез- ненное кровотечение). Кровь, вьітекающая из половьіх путей, яркого цвета. Следующей характерної! особениостью кровотечений при иред- лежании плацентьі является их повторное появление, что способствует прогрессирующей анемизации беременной.

В подобньїх условиях даже сравнительно небольшое кровотечение во время родов может привести к клинической карти не геморрагического шока и гипоксии плода. Время появлення кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плацентьі: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, позтому кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном пред-лежании плацентьі, хотя зто не является правилом.

Маточиое кровотечение при предлежании плацентьі наиболее часто возникает при ероке беременности 30-35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от пло- щади отслоившейся плацентьі. Теряемая при зтом кровь всегда принад- лежит матери, за исключением тех крайнє редких случаев, когда однов- ременно с отслойкой плацентьі почему-либо происходит ее разрьів, что может привести к потере крови у плода. При диагностике ріасепіа ргае-

VІа следует принимать во внимание особенности акушерско-гинеколо- гического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительних процессов в матке и придатках, послеабортньїх и послеродовьіх заболе-ваний, аномалий развития матки, перенесенньїх абортов и операций (консервативная миомзістомия, кесарево сечение), дисфункций яични- ков; беремениость нередко протекает с угрозой ее преривания. При на- ружном акушереком иселедовании беременной (роженицьі) предлежание плаценти можно заподозрить при неправильном положений плода (поперечное, косое) или тазовом его предлежаиии, вьісоком расположе- нии предлежащей части плода над входом в таз. При пальпации предле-жащей части (головки) она ощущаетея менее четко, как бьі через губча- тую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовий конец. При расположении плаценти на задней стенке в нижнем сегменте предлежащая часть нередко виступает кпереди иад лобком, ее смеще- ние кзади, к мису, визивает ощущение сопротивления и может обусло- вить урежение сердцебиения плода.

Матка при пальпации обнчно безболезненна, и тонус ее нормальний, Однако диагностическая ценность указанньїх признаков относительно невелика.

Главний симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценти, ~ появление безболезненного кровотечения (очень часто повторного) из полових путей во второй половине беременности, Безболезненное кровотечение в III триместре беременности иезависимо от того, вьіражешюе оно или незначительное, должно рас- сматриваться как обусловленное ріасепіа ргаеьіа до тех пор, пока диаг- ноз не уточнен окоичательно.

Наиболее информативньш методом диагностики предлежания плаценти является УЗИ.

Его точность составляет 98%. Ложноположитель- ние результати могут наблюдаться при перерастянутом мочевом пузьі- ре, позтому УЗИ нужно повторить при опорожненном мочевом пузьіре. Более достоверние результати дает трансвагииальная зхография. УЗИ вьітеснило ранее применявшиеся непрямне методи — цистографию, ан- гиографию, использованне радиоизотонов.

Для уточнення диагноза и виявлення причин кровотечения при об- ращении беременной в жеискую коисультацию с соответствующими жалобами медики ограничиваютея общим и наружньїм акушерским обследованием, при возможности осуществляют УЗИ, которое позво- ляет диагностировать не только вариант предлежания плаценти, ио и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при зтом может усилиться кровотечение за счет непроизвольиой на- сильственной отслойки плаценти. При поступлении беременной с кро- вотечением в стационар для уточнення диагноза при подготовленной операционной (для проведення кесарева сечения) производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование. При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источник кровотечения и ИСКЛЮЧИТЬ ряд заболеваний, при которьгх оно может иметь место: полип цервикального капала, зрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разривом узла.

Следует учитьівать, что кровотечение из цервикального капала бьі- вает не только при предлежащей плаценте, но и при преждевременной отслойке нормально расположенпой плаценти, разрьіве краевого синуса плаценти, разрьіве матки, разрьіве пуповишшх сосудов. При двуруч- ном влагалищном исследовании, которое целесообразно проводить в конце беременности и в родах, при закрьітом маточном зеве предпола- гается нредлежание плаценти, если через сводьі удается определить как би губчатую ткань между предлежащей головкой плода и пальцами акушера. В родах при раскрьітии шейки матки на 3 см и более в случае предлежания плаценти удается прощупать губчатую ткань плаценти вместе с оболочками (обьічно шероховатьіми) и без них. При зтом необходимо соблюдать осторожиость, так как можно иепроизвольно отсло- ить плаценту и спровоцировагь кровотечение. Отслойку предлежащей плаценти следует отличать от разрива бокового синуса, разрнва пуповинних сосудов, преждевременной отслойки нормально расположен- ной плаценти.

При разрьіве бокового синуса, происходящем в нижнем полюсе плаценти (особенно при низкой гілацентации), кровотечение иаступает внезапно. У 20% беременньїх может бить повториое кровотечение. Тонус матки повьішен. Вьітекающая кровь имеет альїй цвет. По данннм УЗИ определить место отслойки плаценти не удается, так как кровь не накапливается, а вьітекает наружу. Окоичательньш диагноз обично ус- танавливают после родов, когда находят сгустки крови, фиксированньїе к краю плаценти. При разрьіве пуповинньїх сосудов кровотечение нас- тупает внезапно при сионтанном или искусственном вскрьітии плодного пузьгря. Оно умеренное, алого цвета и очень бистро приводит к гибе- ли плода. При зтом кожньїе покрови родившегося плода бледньїе вследствие кровопотери. Пуповинньїе сосудьі прикрепляются к оболоч- кам или к дополнительпой дольке нлацентьі, при вскрьітии плодного пузьіря их целостность нарушаетея. Установить диагноз крайнє сложно. Но если сердцебиение плода бьіетро нарушаетея и зто совпадает со вскрьітием плодного пузьіря и кровотеч єн ием, то можно думать о раз- рьіве пуповинньїх сосудов.

Уазаргаеьіа может бьіть диагиостирована до кровотечения при УЗИ, а также путем пальиации пульсирующих сосудов, частота пульсации которьіх совпадает с частотой сердцебиения плода. Единствеино пра-вильний метод родоразрешения при разриве пуповинньїх сосудов — ке- сарево сечение, но обьічио провести его не успевают.

Лечеиие. Вибор метода лечения при предлежании плаценти зави- сит от ряда обстоятельств. Решающим фактором, определяющим тактику ведеиия беременности при предлежании плаценти, является наличие или отсутствие кровотечения. В настоящее время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плаценти виервьіе диагностируется с по- мощью УЗИ при отсутствии клинических проявлений.

Если предлежание плаценти виявлено в первой половиие беременности и отсутствуют кровяние виделения, то беременная может находиться под набліодением врачей женской консультации. Пациентку необходимо проинформировать о возможности кровотечения и ее поведений при зтом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться в случае появлення кровотечения, обязательно предус- матриваетея способ транспортировки. Необходимо, чтоби дома беременная соблюдала определенньїй режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), следует регулярно, раз в 3-4 нед проводить УЗИ, чтоби проследить миграцию плаценти (в 50% случаев она может мигрировать и занять нормальпое положение). При виявле- нии предлежания плаценти во второй половине беременности, особен- но при полном предлежании плаценти, пациентка должна находиться в стационаре. При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36-37 нед, а далее — в зависимости от конкрєтной акушерской ситуации. Если предлежание плаценти сохраняется, иеоб- ходимо избрать адекватний метод родоразрешения.

При боковом или краевом предлежании плаценти, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, та- зовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, пожилая иервородя- щая), можно подождать спонтанного начала родовой деятельности, применив раннюю амниотомию. При появлении кровотечения после амниотомии ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кесарє- во сечение). Тактика ведення беременньїх с нредлежанием плаценти при кровотечении определяется его вьіраженностью. Когда кровотече- ниє массивное и угрожает жизни беременной, то едииственно правильним методом, несмотря на срок гестации и состояние плода (плод не- жизнеспособен или мертвьій), является родоразрешенне путем кесарева сечения. Во всех остальньїх случаях надо учитьівать многие фактори и прежде всего срок беременности, степеиь предлежания плаценти, положение и состояние плода, подготовленность родовьіх путей. Если кровяньїе виделения незначительньїе, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 нед рекомеиду- ется лечение, направленное на пролоигирование беременности (до 37-38 нед). Назиачают строгий постельний режим и лечеиие, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, (3-адреномимети- ки, магния сульфат), антианемическую тераиию. Рекомендуют препарати железа, поливитаминьї, по показанням проводяг переливание свежезамороженной плазми. Одновременио назиачают дезагреганти, препарати, укрепляющие сосудистую стенку, симитоматическую тера- пию. Если иет уверенности в пролонгировании беременности до 36 исд, то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременньїм показано введение глюкокортикоидов. Терапию, направ- ленную на сохранение беременности при прекращении кровотечения, проводят до 37-38 нед. В указаиньїй срок гестации при наличии показаний виполняют кесарево сечение, показаннями к оперативному родо- разрешению при зтом являются полное предлежание плаценти ИЛИ со- путствующие осложнения при неполном предлежании: тазовое предлежание или неправильное положение плода, узкий таз, рубец на матке, многоводие, пожилой возраст гіервородящей и т.д. Если при неполном предлежании отсутствуют кровяньїе виделения и сопутствую- щая акушерская патология, при головком предлежании возможно вести родьі через естественньїе родовне пути. Аиалогичиой же тактики придерживаются тогда, когда с началом родовой деятельности ири неполном предлежании плацеитьі появляются кровяиие виделеїшя. При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при по- явлении кровянистьіх вьіделений показано раннєє вскрьітие плодного пузиря. Перед вскрьітием плодного пузиря необходимо уточнить, что предлежит к шейке матки, прижата ли головка плода, установить, єсть ли плацентарная ткань, насколько она перекрьівает область зева, опре- деляются ли плодньїе оболочки, єсть ли условия для их вскрьітия. Раз- рьів плодньїх оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценти, опускаюшаяся же в таз головка прижимает обнаженньїй участок илацентарной площадки к костям таза. Совокупность зтих явлений приводит к прекращеиию кровотечения и способствует в дальнейшем физнологическому течеиию родов, После вскрьітия плодного пузьіря (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается, если головка огіускается во вход в таз. При слабой родовой деятельности, глубокой недоношеиности (маленькая головка) кровотечение часто продолжается и после вскрьітия плодньїх оболочек. При слабьіх схватках для остановки кровотечения и усиления сократительной активности матки следует не только вскрьіть плодньїй пузьірь, но и начать ка- пельное внутривенное введение окситоцина. Если после вскрьітия плодного пузьіря головка плода не прижимает плотно плаценту к ниж- нему сегменту матки и кровотечение продолжается, показано родораз- решение путем кесарева сечения, В случае кровяньїх вьіделений при глубоконедоношеииом и нежизнеспособном плоде, если иет угрозьі для жизіш матери, как вьінужденную меру можно примеиить кожно-голов- мьіе щипцьі по Иванову-Гауссу.

В III периоде родов имеется опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плаценти или разрьіва шейки матки. Изве- стно, что нижний сегмент матки сокращается хуже, чем тело матки, осо- бенно когда там прикрепляется плацента. На месте прикрепления плаценти вьіраженьї маточиьіе сосудьі. Кроме того, при предлежании плаценти часто наблюдается плотное или истинное ее приращение. С профилактической целью в момент врезнвания (прорезьіваиия) головки гілода проводится внутривенное одномоментное введение окситоцина (1 мл — 5 ед.) или метилзргометрина (1 мл 0,02% раствора). Необходимо после рождения последа осмотреть шейку матки с помощью зеркал. При кровотечении из матки производят ручное отделение пла- цеитьі и вьіделение последа, а затем — осмотр шейки матки с помощью зеркал. В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обус- ловленньїе постгеморрагической анемией (слабость, головокружение, головньїе боли), субинволюция матки. Ввиду анемизации родильницьі, хирургических вмешательств во время родов, возможного травматизма шейки матки, низкого расположения плацентарной площадки сущест- вует реальная опасность возникиовения послеродових сентических за- болеваиий, иифекций мочевого тракта.

Кесарево сечение при родоразрешении беременньїх

с предлежанием плацентьі

Основной метод родоразрешения беременньїх с предлежанием пла- цеитьі — кесарево сечение. Показаннями к операции являются цент- ральное предлежание плаценти, боковое или краевое предлежание плаценти при кровотечении и отсутствии условий для бистрого бережного родоразрешения.

Целесообразность кесарева сечения состоит, во-первьіх, в том, что не- медлеиное извлечение плода и плаценти позволяет матке сократиться, останавливается кровотечение; во-вторьіх, кесарево сечеиие предупреж- дает повреждения шейки матки в родах и другие серьезньїе осложиеиия при полном или частичном предлежании плаценти. При центральном предлежании плаценти единственно правильний метод родоразреціе- иия — кесарево сечение, которое производится в іілановом или зкстрен- ном порядке. Кесарево сечеиие в плановом порядке более целесообразно при сроке беременности 37-38 иед. Зто дает возможность подготовить- ся к операции, иметь необходимьій запас крови и инфузионних сред, избрать адекватний метод обезболивания, избежать дородовой кровопо- тери и получить жизнеспособний плод. При виборе метода кесарева се- чеиия при ріасепіа ргаеюіа одни акушери отдают предпочтепие корпо- ральному кесареву сечеиию, а другие — операции в нижием сегменте матки поперечним или продольннм разрезом. Методом вьібора следует считать корпоральное кесарево сечение, если плацента прикрепляется на передней стеике в области нижнего сегмента, где особенио развита сеть кровеносньїх сосудов, и жеищииа резко анемизирована. При про- дольном рассечеиии матки в области ее тела удается уменьшить крово- потерю, поскольку плацента не рассекается. Если разрез матки ироизво- дится в области нижиего сегмента, то обично рассекается плацента, что может вьізвать очень сильное кровотечение, при зтом кровь теряют и мать, и плод. Нередко отмечается продление разреза на матке и ранепие сосудистого пучка. Поперечний разрез на матке в нижнем сегменте мож- ио использовать в том случае, если плацента локализуется иа ее задней стеике. Во время проведення кесарева сечения возможно массивное кро-вотечение, так как нижний сегмент плохо сокраіцается вследствие того, что там располагается плацентарная площадка и нередко наблюдается плотное прикрепление или приращение плаценти. Позтому в случае кровотечения, не поддающегося консервативной тераиии (введение уте- ротонических средств, массаж матки), показана перевязка маточних ар- терий с обеих сторон, ііри отсутствии зффскта — зкстирпация матки. Иногда приходится прибегать к перевязке подвздошньїх артерий с целью остановки кровотечения. При предлежании плацентьі может бьіть коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения по поводу предлежания плацентьі с гемостатической целью показано введение свежезаморожеииой плазмьі, а при вьіраженной кровопотере — зритроцитной массьі.

Методом вьібора анестезин при кесаревом сечении у женщин с пред- лежаиием плаценти является зндотрахеальньїй наркоз, при котором достигается хорошая мьішечная релаксация, контролируетея дьгхание. При гілановой операции можно использовать зпидуральную анестезию.

При родоразрешении женщин с предлежанием плацентьі через есте- ственньїе родовьіе пути или путем кесарева сечения необходимо присут- ствие неонатолога, поскольку плод может родиться в состоянии асфик- сии из-за тяжести состояния матери (гиповолсмический нюк).

В раннем послеонерационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств. Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительньїх заболеваний рекомендует- ся интраонерационное (после пережатая пуповиньї) профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия, которое продолжается в нослеоперациопном периоде (5-6 дней). Профилактика предле- жаиия плацептьі заключаетея в снижеиии числа искусствешшх абортов, своевременпом лечении нослеабортньїх, послеродовьіх и гинекологичес- ких воспалительньїх заболеваний, гормональних нарушений.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЬІ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плацеитьі до рождения плода (рис. 59), т.е. во время беременности или родов (в І и II периоде), представляет опасность для здоровья, а ииогда и для жизни женщиньї; опа крайнє оиасна и для плода.

Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строеиия легко приспосабливается к изменениям в ну три маточного давлення и давлення мьішц маточной стенки, с которой интимио связана. Давление мьішц матки на плаценту компенсируется внутриматочньїм давлением,

Норма Отслойка нлацентьі

Рис. 59. Пояснення в тексте

что предотвращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в противоположном друг другу направленим, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению свя- зи плацентьі и матки способствуют значительная зластичность плацен- тарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки. Всякое иарушение связи пла- центьі с маточной стенкой во время беременности и родов сопровожда- ется кровогечением. Преждевременная отслойка нормально располо- женной плаценти, по данньїм литературьі, встречается в 0,4-1,4% наблюдений. Однако обнчно учитьівают только те случаи отслойки, ко- торьіе били явно диагностированьї. В действительности такая патология встречается значительно чаще, особенно при самопроизвольном преж- девременном прернвании беременности, Довольно часто не учитьівают случаи отслойки, протекающие без клинических проявлений, и только после рождения последа на материнской поверхности плаценти находят сгустки крови или вдавлення от гематоми.

Классификация

До настоящего времени единой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценти не существует. В зависимости от степени (площади) отслойки внделяют частичную (прог- рессирующую и не гірогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценти.

6-1395

Данную патологию подразделяют на легкую, средней тяжести и тя- желую в зависимости от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки гілацентьі. Различают три формьі кровотечения:

наружиое (или видимое) кровотечение, при котором наблюдается вьіделение крови из влагалища;

внутреннее (или скрьітое) кровотечение, при котором кровь рас- полагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома);

комбинированиое (или смешанное) кровотечение: частично видимое и частично скрьітое.

Зтиология и патогенез

Первопричину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценти не всегда удается установить. Чаще к отслойке плацентьі следует относиться как к завершающему зтапу тяжельїх, не всегда кли- нически вьіявленньїх патологических состояний, в патогенезе которьіх существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистьіе нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основними пред- располагающими факторами при любом другом дополнительном воз- действии, приводящем к отслойке: мехаиический травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др. Во время беременности преждев- ремешюй отслойке нормально расположенной плацентьі способствуют зкстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефрити, пиелонефритьі, зидокринопатии) аутоим- мунньїе состояния (антифосфолипидньїй синдром), нередко обуслов- ливающие иммунологический конфликт между материнскими и плодовими тканями с реакцией отторжения; аллергические реакции (на лекарственньїе вещества, плазму, декстраньї, белковьіе препарати, ге- мотрансфузшо); аномалии развития (двурогая, седловидная матка) и опухоли (миомьі) матки. При расположении плаценти в области лока- лизации миоматозньх узлов вероятность ПОНРП возрастает, а из ос- ложнений беременности особенно часто к ней приводит гестоз. При зтом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внутриут- робной задержки роста плода. Особую группу риска представляют бе- ремепньїе с длительно текущим гестозом либо беременіше с бистро на- растающей тяжестью заболевания.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценти может наблюдаться при многоводии, в момент излития вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочньїй обг>ем и происходит вьіраженное сокра- щение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрьіве плодного пузьіря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потяги вания ее короткой пуповиной при продвижении плода или не разрьівающимися, несмотря на полное раскрьітие шейки, плодньїми оболонками; при гиперстимуляции матки за счет введення утеротони- ческих средств. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценти могут вьізьівать акушерские операции: наружньїй акушер- ский поворот, амниоцеитез. Отслойка плаценти начинаетея с геморрагии, нарушающей целостносгь всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мьішечного слоя матки. За счет прогрессирую- щего разрьіва сосудов образуетея гематома, обусловливающая отслойку, сдавление и деструкцию плацентьі, прилегающей к зтому участку. Отслойка плацентьі, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальней- шем по тем или иньїм причинам может ие распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняетея и частично рассасьівается, а на месте отслойки плаценти образуютея инфарктьг, которьге легко об- наруживаютея после родов при внимательном осмотре плаценти.

У некоторьіх беременньїх участок отслойки плаценти может бистро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гема-томи снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорванние сосудьі плацентарной площадки в области отслоения плаценти не пережимаютея, и кровотечение из них может продолжать- ся. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вьі- текает из полових путей наружу. Если кровь не находит вихода, то он а может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематоми, попадает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к пере- растяжению стенок матки. Растяжение порой настолько значигельно, что в стенке матки образуютея трещини, распространяющиеся до се- розной оболочки и даже на нее. При зтом вся стенка матки пропитива- етея кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев (через трещиньї серозной оболочки) и в брюшную по- лость. Такое патологическое состояние назьівают маточно-плацентарной апонлексией. Он а била впервие описана в 1911 г. и получила наз- вание «матка Кувелера». При наличии матки Кувелера после родов

б*

часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессироізанию ДВС-синдрома, массиїзному кровоте- чению.

Клиническая картина и диашостика. Основними клиническими проявленнями преждевремениой отслойки нормально расположенной плаценти являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Кровотечение может бьіть внутрепним (ретроплацентарная гематома) и наружньїм. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценти, гемостатических свойств крови. Кровь, вьітекаю- щая из полових путей, бьівает разиого цвета. Если иаружиое кровотечение появилось сразу после отслойки, то вьітекающая кровь обично яр- ко-алая; если от момента отслойки до появлення крови прошел определенньш промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустка- ми. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отс- лоившейся плаценти до наружного зева, то она имеет альш цвет; если же кровь витекает из «старой» регроплацентарной гематоми, расположенной високо у дна матки, то виделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистий характер.

Другим основним симптомом является боль в животе. Она обуслов- лена растяжеиием стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздра- жеиием брюшини. Особенно вьіражен болевой синдром при внутрен- нем кровотечении, Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильньїе, что могут бьіть сравними только с болями при разрьіве матки (ощущение, что что-то разорвалось в животе) или при разрьіве труби при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто они длительньїе и приступообразние. При преждевремен- ной отслойке плаценти, расположенной на задней стенке матки, отме- чаются боли в поясничпой области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематоми, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянньїй раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода может развиваться на ранних стадиях про- цесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертону- сом матки, приводящими к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более 1/3 материнской поверхности плацентьі плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плацентьі, что визьівающая биструю гибель гілода.

Формьі преждевременной отслойки нормально расположенной плацеитьі. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценти, тяжести состояния различают легкую, средней тя- жестн и тяжелую формьі.

При легкой форме, когда нмеется отслойка небольшого участка, бо- левьіе симптоми отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Видимьіе слизистьіе оболочки и кожньїе покрови обьіч- ного розового цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения. Едииственньїм симптомом могут бьіть скудньїе темньїе виделения из полових путей. При УЗИ возможно определение ретро- плацентарной гематоми. Если кровь вьітекает наружу, то установить ка- кие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плацентьі на материнской поверхности ее обнаруживается кратерооб- разное вдавление, образованное кровяиьім сгустком, и сам сгусток. Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслойки. Участок, где произошла отслойка плацентьі, часто имеет белесоватьій или желтоватьій цвет, может бить ПЛОТИЬІМ и шероховатьім на ощупь за счет обьізвествления. Если незначительная отслойка произошла в родах, то схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становят- ся нерегулярними, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрьітия или в периоде изгнания при целом плодном пузире часто появляются кровяньїе виделения.

При средней тяжести имеется отслойка поверхности плаценти. Начальньїе симптоми могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянньїх болей в животе и вьіделением из полових путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количест- ве. Тонус матки повьішен, полпое расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомьі матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезнен- ность. Из-за резко вьіраженного тонуса матки трудно вьіслушать серд-цебиение плода. Плод страдает от гипоксии, существует опасность его внутриутробной гибели. Могут появиться вьіраженньїе симптоми иіо- ка: бледность видимих слизистих оболочек и кожних покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частий, слабого наполнения и нап- ряжения. Артериальное давление снижено, дьіхание учащено. При УЗИ вьіявляют участок отслойки плаценти в виде зхонегативной прослойки между стенкой матки и плацентой.

Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более 2/з плаценти. Начало заболевания, как правило, вне- запиое: появляются боли в животе. Бистро развиваются симптоми ге- моррагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное сос- тояние. Больиая беспокойна, стонет. Кожньїе покровьі и слизистьіе оболочки бледиьіе, лицо покрито холодиьім потом. Дьіхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальиое давление снижено. При осмотре живот резко вздут, матка напряжена, с «локальной ирипух- лостью», болезненная, мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Внутреннєе кровотечение может дополняться и наружньїм крово- течением. Последнее всегда возникает позже первого и менее обильно. Тяжесть состояния при преждевремениой отслойке плацентьі определяется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, ІІО и проникновением в кровоток матери большого количества активних тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценти, что зачастую вьізьівает развитие острого ДВС-синдрома с массивним иотреблением факторов свертьівания. В тя- жельїх случаях отслойки плаценти формируется почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного вьіброса, гиповолемией, внутрипочечньїм спазмом сосудов, так и ДВС-синдромом.

Диагностика. Диагноз преждевремениой отслойки нормально расположенной плаценти устанавливается на основании жалоб, данньїх анамнеза, клинической картини и обьективного исследования, При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких заболе- ваний, как артериальная гипертензия, пиелоиефрит, гломерулонефрит, травми, гестоз и т.п. Клииическая картина обусловлена степенью и месгом отслойки плаценти. Незначительную отслойку нормально расположенной плаценти во время беременности, если имеется незна- чительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без использования специальних методов исследования можно только заподозрить. Зтот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмотре материнской поверхности плаценти после ее рождения. При значи- тельиой отслойке плаценти диагноз вьіставляется с учетом клинической картини и данньїх УЗИ. Если преждевременная отслойка плаценти произошла в І периоде родов, то необходимо обращать внимание на то, что схватки усиливаются или ослабевают, становятся нерегулярними; матка между схватками не расслабляется, иоявляют- ся признаки острой гипоксии плода. Довольно сложно установить ди- агноз отслойки нормально расположенной плацентьі во II периоде родов. При зтом основними признаками отслойки являются кровяньїе виделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки. Определенньїе диагностические признаки можно виявить нри влагалищном исследовании. Во время беременности шейка матки обично сохранена, иаружиий зев закрьіт, предлежащая часть плода располагается високо. В І периоде родов плодньїй пузирь при отслойке плаценти обично напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистих вьіделений со сгустками из матки. При вскрмтии плодного пузиря иногда изливаются околоп- лодньїе водьі с примесью крови. Из дополнительних методов исследо- вания самим об^ективним и важним является УЗИ, которое следует проводить как можно раньшє при подозрении на отел ой ку плаценти. Исследование при продольном и поперечном сканировании позволя- ет определить место и площадь отслойки плаценти, размер и и структуру ретроплацентарной гематоми. Если происходит незначительиая отслойка плаценти по краю и имеетея наружное кровотечение, т.е. кровь витекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить. В случае преждевременной отслойки нормально расположенной плаценти происходят характернне изменения в системе гемостаза. Даже при незначительной отслойке тромбопластические субстанции ткане- вого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развиваетея картина ДВС-синдрома. Интенсивность его зависит от размеров отслойки плаценти и времени ее развития. У беременних с вьіраженнмми клиническими проявленнями иаблюда- ютея изокоагуляция или гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертивания крови. При зтом снижается число тромбоци- тов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и повьішается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Во время обследования беременньїх необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценти от ее предлежания, разрива краевого синуса плаценти, разрива сосудов пуповини, разрьша матки и др.

Лечение. Вьібор метода терагши зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицьі); состояния плода; мас- сивности и величиньї кровопотери; вида кровотечения (скрьітое, па- ружное, смешанное); срока беременности; состояния родовьіх путей (степень раскрьітия шейки матки); состояния гемостаза.

Во время беременности при вьіражеиной клинической картине отс- лойкн плацептьі, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (єсть подозрение на маточно- плацентарную апоплексию) и ухудшепие общего состояния, показано зкстренное родоразрешение путем кесарева сечепия независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вьі- раженного наружного или внутреннего кровотечения (пебольшая не прогрессирующая ретроилацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34-35 нед, возможна вьіжидательпая тактика, лечение при зтом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) и включает постельньїй режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитамииов, ангианемических препаратов, переливание свежезамо- роженной плазми и зритроцитной массьі по показанням. Прогноз при начинающейся отслойке плаценти затруднителен, всегда возможньї дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формьі заболевания в тяжелую. Особенно должньї насторожить даже незиачительїше пов- торньїе кровотечения, которьіе свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобньїх случаях следу- ет ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удов- летворительном состоянии беременной.

При отслойке плаценти в І периоде родов, когда нет внраженного кровотечения, состояние рожеиицьі удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальний, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия (рациональность амниотомии обьясняется тем, что вьітекание околоплодньїх вод ведет к уменьшению кровотечения, поступлення тромбопластина в материнский кровоток). Амниотомия ускоряет роди, особенно при доношенном плоде. Родьі сле- дует вести под постоянньїм мониторним наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Иснользо- вагь окситоцин не рекомендуется, так как усиление сократительной дея- тельности матки способствует поступленню тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмеча- ются признаки страдания плода и нет условий для бистрого родоразрешения через естественньїе родовьіе пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешсние путем кесарева сечения. При проведении пос- леднего по поводу отслойки нормально расположенной плаценти как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно ос- мотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для виявлення кровоизлиягшй под серозную оболочку (матка Кувелера). Факти- чески диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения. При наличии матки Кувелера (шоковая матка) после кесарева сечения, перевязки маточних сосудов и коррекции гемостаза при продолжении кровотечения показана зкстирпация матки без придатков в связи с опас- ностью массивной кровопотери в послеоперационном периоде вследствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлага- лищной ампутацией матки в зтой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости ре- лапаротомии для ее удаления, При повьішенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или зкстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за виделениями. Кесарево сечеиие или зкстирпацию матки проводят под зндотрахеаль- ньім наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева се-чения для гірофилактики кровотечения показань! введение утерогони- ческих средств и контроль за данньїми гемостазиограммьі. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице прово- дят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза. Во II периоде родов при внявлении отслойки нормально расположенной пла-центи и наличии условий для родоразрешения через естественньїе родо- вше пути (полное раскрьітие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) ироводят срочное родоразрешсние путем наложения аку- шерских щипцов; при тазовом предлежании плода — его зкстракцию; при отсутствии условий для вагинального родоразрешения — кесарево сече-ние. Во всех случаях родоразрешения через естественньїе родовие пути после рождения плода необходимьі ручное удаление последа (если его отслойка била неполной) и обследование матки, (ручное обследование матки кроме того, способствует хорошему ее сокращению). Чтоби иск- лючить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку еред- ства (окситоцин и др,) для предупреждения кровотечения в раннем пос- леродовом периоде. При появлении позднего послеродового кровотече-ния для его остановки показано дополнительное введение утеротоничес- них средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (ДВС-синдрома). При отсутствии зффекта производится зкстирпация матки. Наилучшим способом остановки коа- гулопатичсского кровотечения является внутривенное введение свежеза- мороженной плазмьі, свежей донорской крови, криопрецигштата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массьі. Вопрос о вве-дений гепарина является дискуссионньїм. Гепарин может бьіть применен в небольших дозах капельно с кровью или кровезаменителем под контро-лем свертьівания крови через 12 ч после зкстирпации матки. Прогноз в отношении жизии матери и плода при преждевремениой отслойке нор-мально расположенной плаценти весьма сложен. Материнская леталь- ность, по данньїм различньїх авторов, составляет 1,6-15,6%. Основньїе причини гибели — шок и кровотечение. Исход заболевания зависит от характера зтиологического фактора, тяжести отслойки, состояния гемос-таза, своевременности постановки диагноза, момента отслойки плаценти (во время беременности или в родах), характера кровотечения (наруж- ное, внутреннее), внбора адекватного метода лечения, состояния матери- нского организма. Уровень перинатальной смертности при преждевре- менной отслойке зависит от внраженности внутриутробной гипоксии, возможной «незрелости» плода, от своевременности и качества оказания реанимационной неонатологической помощи. Профилактика рассматри- ваемой патологии сводится к своевременной диагностике и лечению гес- тоза, артериальной гипертензии беременннх, заболеваний почек, анти- фосфолипидного синдрома и других иедугов, способствующих отслойке плаценти. Несомненную роль в профилактике играет правильное ведение родов: своевремеиное вскритие плодного пузиря, дозированное введение утеротонических средств.

РАЗРЬІВ МАТКИ

Зто нарушение целостности матки во время беременности или в родах. Разриви матки при беременности встречаются значительно реже, чем в родах, и составляют в среднем около 9,1% от всех разривов.

Классификация

Существует множество классификации разрьівов матки, каждая из которьіх имєст свои достоинства и недостатки.

Зтиология и патогенез

Современиьіми акушерами признаются следующие зтиопатогенети- ческие факторьі разрьіва матки во время беременности и родов: механи- ческие препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, насильственньш фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечисленньїх факторов.

Механическое препятствие рождению плода в настоящее время ста- новится иричиной разрьівов матки не более чем в 10% случаев. Чаще всего зто связано с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери. Разрьів матки может произойти при неправиль- ном положений плода, рубцовьіх изменениях шейки матки, наличии опухолей в малом тазу, мешающих продвижению плода.

Разрьівьі матки при несоразмерности предлежащей части плода и таза происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полиом открьітии шейки матки и локализуется в нижнем ее сегменте. Перерастяжение нижнего сегмента и разрьів матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки не сместилась за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза ириводит к еще большему перерастяжению нижнего сегмента за счет сокращающихся мьгшц тела матки. Первоначаль- но в области нижнего сегмента появляется трещина, при зтом разрьіва- ются сосудьг, и в стенке матки образуется гематома. За зтим следует непосредственно разрьів матки. При полном ее разрьіве и повреждении сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрьіве матки в передней части нижнего сегмента или отрьіве ее от сводов вла- галища в разрьів иногда вовлекается мочевой пузьірь. При неполном разрьіве матки образуется гематома в различньїх местах в зависимости от локализации повреждения: между листками широкой связки матки, под серозньїм покровом матки, в предпузьірной клетчатке.

Гистопатические изменения миометрия в настоящее время являются ведущими факторами в генезе разрьіва матки. Они включают рубцовьіе, атрофические и дистрофические изменения миометрия после осложнен- пьіх родов, большого числа родов, абортов, после неоднократних вьіс- кабливаний степок полости матки, операций на матке. Наибольшее значение ири таком механизме разрьіва имеют неполноценньїе рубцьі на матке после кесарева сечения, консервативной миомзктомии и др. Рас- положение плацентьі в области послеоперационного рубца нередко соп- ровождается глубокой инвазией злементов трофобласта в миометрий, что еще более усиливает угрозу разрьіва матки при ее растяжении и сок- ращении. Пороки развития матки также могут бьіть причиной ее разрьіва. В зтих случаях разрьів происходит, как правило, в ранние сроки беременности, и его клиническая картина совпадает с таковой при нарушенной зктопической беременности.

Разрьів матки вследствие гистопатических ее изменений настугіает незаметно: патологически изменеішая стенка матки не разривается, а как правило, расползается в месте наиболее глубоких очаговьіх изме- неиий.

К насильствегіньїм факторам при родоразрешающих операциях от- носятся давление на дно матки (прием Кристеллера), применение аку- шерских родоразрешающих, в частности плодоразрушающих операций без учета имеющихся условий, с нарушением техники их вьшолнения; длительная стимуляция окстодином у многорожавших, при многоплодной беременности и крупном плоде. К факторам насильственного разрьіва следует отнести попьітку поворота плода при запущенном гіопе- речном положений, форсированное извлечепие плода за тазовьій конец с освобождением запрокинутьіх ручек, с разогнутой головкой, родораз- решение при неполном открьітии маточного зева.

У беременньїх, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожньїе катастрофи), также может наблюдаться раз- рив матки.

Встречается также сочетание механических и гистопатических причин. Разрьів матки может происходить при сочетании структурних ее изменений и механического препятствия рождению плода.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина разрьіва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

«Типичний» классический разрнв матки. Происходит при несораз- мерности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрив матки обично проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося.

Для угрожающего разрьіва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность, со временем схватки ириобретают судорожний характер, паузи между ними укорачиваются. Поведение роженицьі бес- локойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганное, с расширенними глазами. Губи и язик пересихают, пульс учащается, температура тела нередко повьішается. В связи с давлением мочевого пузиря и уретрьі мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и об-ьективном исследоізании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженньїе, болезненньїе, иногда асимметрично расположенньїе кругльїе связки матки, отек наружньїх полових органов и влагалища. Ниже пупка и на его уровне или несколь- ко внше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — коитракциоиное кольцо, представляющее собой чстко внраженную границу между сокращенннм телом матки и перерастяну- тьім нижним сегментом. Матка как би разделена на две различние по коисистендии и форме части, верхнюю и нижнюю, и приобретает форму песочньїх часов. Из-за напряжепия живота и частих схваток серце- биение плода нередко вьіслушивается с трудом, развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель, так как сильньїе и длительньїе сокращения матки обусловливают нарушения плацентарного кровообращения.

При влагалищном исследовании иередко обнаруживают либо пол- ное откритие шейки матки и родовую опухоль головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно прилегаюіцей голов- кой плода и костями таза. В последней ситуации может создаваться ложиое впечатление об отсутствии полного открьітия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование проводят чрезвнчайно ос- торожно, без малейшего насилия, и движениями исследующих пальцев не нужно питаться оттолкнуть головку для вияснення степени ее под- вижности, а также для опорожнения мочевого пузиря.

Клиническая каргина начавшегося разрьіва матки определяется раз- рьівом сосудов и появлением гематоми в стенке матки. На фоне симп- томов перерастяжения нижнего сегмента матки отмечаются симптоми зректильной стадии шока, общее возбужденное состояние роженицьі, громкий крик, испьітнваемое ею чувство сильного страха, сопровожда- ющееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожний характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезнен- ние потуги при отсутствии продвижения плода, високо стоящей головке и полном открьітии шейки матки. Из полових путей могут появляться сукровичние или кровяние виделения, в моче — примесь крови. Кровяньїх вьіделений при начавшемся разрьіве может и не бьіть, но если при угрозе разрьіва они єсть, то всегда служат признаком начала разрьіва. Плод обично гюгибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрьіва сопровождается рядом характерних признаков: резкой болью в животе на висоте одной из схваток, вне- запньїм прекращением родовой деятельности (внезапное «затишье после бури»), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожньїе покровьі роженицьі бледнеют, зрачки расширяются, гла- за западают, пульс учащается и слабеет, дьіхание становится поверхностньїм, появляются тошнота, рвота, головокружения до поте- ри сознания.

При полном разрьіве плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшиую полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не поги- бает ехце раньше. Предлежащая часть плода, которая до зтого бьіла плотно прижата ко входу в таз, теперь находится вьісоко над входом или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой перед- ней брюшной стеике становятся видимьіми, как будто они лежат под са- мой кожен. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появ-ляется болезненность при пальпации живота, развиваются явлення раздражения брюшиньї.

Разрьівьі матки при гистопатических изменениях миометрия проте- кают без вьіраженной клинической картиньї, однако, несмотря на стертий и невнраженньїй характер симптомов, необходимо их виявлять.

Диагноз разрьіва матки ставят на оснований совокупности перечис- ленньїх клинических признаков. Трудности могут возникнуть при раз- рьівах матки по рубцу, а также при неполньїх разрьівах матки, особенно в нижнем сегменте. Такие «атипичньїе» разрьівьі не всегда сопровожда- ются вьіраженньїми симптомами и иногда остаются не диагностирован- НЬІМИ в течение некоторого времени. Ведущими в диагностике являют- ся признаки внутреннего кровотечения и геморрагического шока, вьіраженность которьіх определяется величиной кровопотери.

Лечение. Во время беременности угрожающий разрьів матки — по- казание к зкстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах необходимо снять родовую деятельность и родьі закончить иутем операции кесарева сечения. Начавшийся и совершившийся разрьівьі матки требу- ют чревосечения независимо от состояния плода. Если разрнв неболь- шой, а также разрьів произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрьіва. При обширньїх разрьівах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, производится зкстирпация матки. При неполном разрьіве матки и наличии обширной подбрюшинной гематоми необходимо сначала рассечь брюшину, уда- лить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатурьі на поврежденньїе со- судьі.

Профилактика разрьіва матки в основном связана с организацион- ньіми мероприятиями, начииать которьіе необходимо еще в женской консультацій. Соответствующих беременньїх определяют в группу гіо- вьішенпого риска разрьіва матки. К цей относятся беременние с узким тазом, крупним плодом, неправильним положением плода, многоро- жавшие, с отягощеииьім акушерским анамнезом. Сейчас значительно увеличилось число беременньїх с рубцом на матке после кесарева сечения. Ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Прогноз. При современном состояпии родовсноможения в случае полного разрьіва матки прогноз для плода неблагоприятен, так как связан с отслойкой плаценти. Исход для матери определяется обьемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.

РАЗРЬІВ ШЕЙКИ МАТКИ

Он проявляется клинически яркими алнми кровянистнми вьіделе- ниями различной интенсивности. Разрьів чаще происходит после рас- крнтия маточного зева на 5-6 см, т.е. когда начинается продвижение го-ловки по родовому каналу. Разрьів шейки матки бьівает у женщин с бистрими родами. Его не всегда диагностируют, ибо он нередко бессим- птомен из-за тампонируюіцего действия продвигающейся головки. Как правило, разрьіва шейки матки не бьівает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательний диагноз устанав- ливается при осмотре мягких тканей родових путей в послеродовом пе-риоде. По глубине разрьіва различают 3 степени: І — не длиннее 2 см, II — больше 2 см, но не доходит до свода влагалища, III — разрьів переходит на свод влагалища. Особенностью ушивання разрьіва шейки матки III степени является контроль пальцем наложения шва на верхиий угол рани с тем, чтоби убедиться, что разрив шейки матки не перешел на область нижнего сегмента. Профилактика разрива шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолити- ков в І периоде родов (внутримишечно, внутривенно), самий лучший зффект дает длительиая перидуральная анестезия.

ОБІДИЕ ПРИНЦИПЬІ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЬЇХ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

Независимо от причини кровотечения во время беременности суще- ствует общий порядок обследования пациенток, поступающих в родо- вспомогательньїе учреждения с жалобами на кровяньїе виделения из полових путей.

Порядок обследования беременньїх с кровотечением

Сбор анамнеза.

Общее обследование.

Пальпация матки (иаружное акушерское исследование) и вьіслу- шивание сердечних тонов плода.

Осмотр наружньїх полових органов и определение характера кровям их виделений.

Ультразвуковое исследование.

Осмотр шейки матки с помощью подогретьіх зеркал.

Влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах бережно, при готовой операционной).

ГІри таком порядке обследования исключают возможние причини кровотечения. В первую очередь подтверждается или отвергается пали- чиє таких грозних и оиасньїх осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценти и предлежание плаценти. Нали- чие или отсутствие зтих видов патологии виясняется ири сборе анамнеза, оценке общего состояния, при пальпации матки, вьіслушивании сердечних тонов плода, проведеіши УЗИ, КТГ. Во вторую очередь подтверждается или исключается иатология мягких ткапей родових путей (в основном при осмотре с помощью зеркал). И только потом при необходимости производится влагалищное исследование для решения вопроса о методе родоразрешения. При поступлении беременной с кровотечением в смот- ровую следует воздержаться от постановки клизми и душа, так как зти мероириятия могут усилить кровотечение. В процессе сбора анамнеза об- ращают внимание на число предидущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенние воспалительнне заболевания матки. Как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценти, так и ее предлежание чаще встречаются у повторнородящих, Наличие в анамнезе гестоза, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, врож- денная недостаточность сосудов плаценти, венозний стаз, травма живота и тазовьіх органов указьівают на возможность преждевремениой отслойки нормально расположенной плацентьі. Зту же патологию в родах могут обусловить внезаиное уменьшение обьема матки (бьістрое излитие око- лоплодной жидкости или рождение первого плода из двойни), короткая пуповина. Указания на наличие зрозии или полипа шейки матки позво- ля ют предпол ожить кровотечение из зтих очагов.

Опрос беременной дает представление о количестве потерянной крови. При оденке общего состояния, определении пульса, измерении арте- риального давлеиия вьіявляют степень анемизации. Если при неболь- шом кровотечении имеются явлення вьіражеиной анемии, зто должно служить указанием на внутреннее кровотечение, свойственное преждев- ременной отслойке нормально расположенной плаценти. При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследования особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, вьісоту стояння предлежащей части плода и дна матки. Плотная нерасслабляющаяся матка с болезненной припухлостью на отдельном участке характерна для преждевремениой отслойки нормально расположенной плаценти. Внсокое расположение предлежащей части плода и вьісокое стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценти. При зтом матка имеет нормальний тонус. Вьіслушивая сердечньїе тонн плода, следует иметь в виду: при преждевремениой отслойке нормально расположенной плаценти плод начинает страдать рано и вскоре может погибнуть. Плод, как правило, погибает при отслойке 2/3 плаценти. В случае предлежания плаценти изменения сердцебиения плода находятся обично в прямой зависимости от степени наружного кровотечения. При патологии мяг- ких родових путей сердечная деятельность плода не изменяется.

С внедрением в акушерство ультразвуковой аппаратурьі возможнос- ти определения причини кровотечения значительно повисились. УЗИ позволяет установить точную локализацию плаценти, наличие или отсутствие ретроплацентарной гематоми при любом сроке гестации.

Если в процессе обследования обнаруженн клинические даннне, подтверждающие отслойку нормально расположенной плаценти, то последующие мероприятия по уточненню диагноза и лечению должнн бить самими зкстренньїми и знергичннми, так, как малейшее промед- ление с лечением угрожает жизни матери и плода. Если же отслойка не виявляется, то из приємного отделения беременную (роженицу) пере- возят на каталке в малую операционную, где проводят дальнейшее обс- ледование (даже если било вьіполнено УЗИ).

Осмотр наружньїх половьіх органов позволяет исключить их травма- тическое повреждение. Затем осматривают шейку матки и стенки влага- лиіца при помощи подогретьіх зеркал. Использование тепльїх зеркал необходимо во избежание в ответ на холодовое раздражение влагалища рефлекторного сокращения матки и как следствие усиления кровотечения. Ввиду возможности последнего осмотр следуст производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмм, варикоз- ІІЬІХ узлов, зрозии, иолипа или рака шейки матки больную лечат соответ- ствующими методами. При отсутствии названньїх патологических состо- яний мягких родових путей приступают к следующему зтапу обследования — влагалищному исследованиго. Основная его цель — оп- ределсние готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведення пациентки, в том числе для решения вогіроса об амниогомии. Если нель- зя вьшолнить УЗИ, влагалищное исследование осуществляют и с диаг- ностической целью при полной готовности к операции, а в отдельньїх случаях — непосредственно в развернутой операционной. Зта предосто- рожность диктуется тем, что при влагалищном исследовании может на-чаться сильное кровотечение, и окажется необходимьім кесарево сечение. Во время влагалищного исследования при раскрьітии шейки матки диаг-ностика предлежания плацентьі относительно нетрудна. В случаях пол-ного предлежания весь просвет раскрьітого внутреннего зева занят пла- центарной ткаиью. При неполном предлежании в области внутреннего зева определяются часть плацентьі и оболочки плодного пузьіря (боковое предлежание) или только край плацентьі, находящийся у самого края зева, а все пространство занято плодньїми оболочками (краевое предлежа- ние). В случаях низкого прикрепления плаценти (плацента располагается в пределах 7 см от внутреннего зева) ее край даже при полном раскрьітии шейки матки не определяется, зта аномалия распознается по плотности и шероховатости оболочек вблизи от края плаценті)!.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности и кровотечении от влагалищного исследования нужно отказаться, так как оно может усилить кровотечение и поставить врача перед необходимостью вьіполнения кесарева сечения ири глубоконедоношенной беременности. При отсутствии показаний к зкстрен- ному родоразрешению целесообразно предписать беременной строгий пос- тельньїй режим, установить тщательное наблюдение за ее общим состояни- ем и характером вьщелений, назначить мероприятия, направленньїе на уменьшение кровотечения и пролонгирование беременности.

<< | >>
Источник: В. Макаров. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие — М.: ГЗОТАР-Медиа, 2007. — 640 с.. 2007

Еще по теме КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ:

  1. ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  2. Кровотечения во второй половине беременности и послеродовом периоде
  3. 1.1.2.1. Антенатальная программа наблюдения беременных
  4. 7.11. Неразвивающаяся беременность
  5. ГЛАВА 2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
  6. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
  7. БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЬІВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
  8. БЕРЕМЕННОСТЬ И БОЛЕЗНИ КРОВИ
  9. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
  10. ГЛАВА 21. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
  11. ГЛАВА 51. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
  12. Глава IIМЕТОДИ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЬЇХ КРОДАМ
  13. Глава 14 Преждевременное прерывание беременности
  14. Глава 15 Медицинский аборт на различньїх сроках
  15. Глава 20 Кровотечение во II и III триместрах беременности
  16. БЕРЕМЕННОСТЬ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
  17. Глава 10 УХОД ЗА БЕРЕМЕННЫМИ, РОЖЕНИЦАМИ, РОДИЛЬНИЦАМИ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
  18. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  19. Глава 15. СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ