<<
>>

Методологические подходьіведения больньїхи основньїе принципи лечения

При его проведении возможни два принципиальних под- хода.

Первий (отсроченно-вьіжидашельньїй) связан с пролонги- рованием беременности. При зтом радикальное лечение доб- рокачественних и/или предракових заболеваний ШМ у беременних женщин может бить отсроченним до окончания послеродового периода (6—8 нед.).

Основанием для исполь- зования данного подхода являются високая зффективность и большая ценность проводимого у беременной до родов динамического цитологического и кольпоскопического мо- ниторинга. Кроме того, в послеродовом периоде снимается стимулирующее влияние беременности на зпителий ШМ с дисгормональним или сметанним поражением. А прово- димие курси противовоспалительного, метаболического и прочего лечения увеличивают частоту спонтанного (30— 50 %) регресса дисплазий.

Второй методологический подход предполагает актив- ное ведение беременной в виде проведения лазерной вапори- зации и конизации ШМ. Практически не используют Д^^ с предварительним лигированием цервикальних ветвей маточних артерий и, без особих показаний, радикальное лечение (гистерзктомия, операция Вертгейма).

Лечение доброкачественних фонових заболеваний и дисплазий ШМ у беременних должно бить комплексним и ин- дивидуализированньїм.

При вьіборе наиболее оптимального метода терапии учи- тьівают:

особенности кольпоскопической картиньї;

степень тяжести морфологических изменений (глав- ное!) в тканях ШМ;

возраст беременной;

особенности генеративной функции (паритет беремен- ностей и родов);

условия наступления данной беременности и желание женщиньї иметь ребенка;

локализацию патологического процесса;

наличие сопутствующих генитальньїх ^кстрагениталь- ньіх) заболеваний;

период (триместр) беременности, в котором вьіявлена патология и будет осуществляться лечение.

После установления точного топического диагноза тера-пия должна начинаться своевременно, бьіть по возможнос- ти адекватной степени тяжести патологического процесса (учет данньїх цитологии, кольпоскопии, гистологического исследования) и безопасной для внутриутробного плода.

Перед началом проведения лечения следует устранить, в пределах возможного, фактори риска возникновения иразвития болезни (первичная профилактика рака).

К ним отно- сятся:

отказ от курения (коканцерогенная роль никотина);

соблюдение половьім партнером правил личной ги- гиеньї;

повьішение уровня половой гигиеньї самой беремен- ной женщиной;

лечение заболеваний и осложнений гестационного про- цесса.

Контроль ^ффективности проведения лечения врачи аку- шерьі-гинекологи (участковьій, кабинета профилактики и раннего вьіявления опухолей органов РС женщиньї) долж- ньі осуществлять визуально (осмотр в зеркалах Симпса), а также с помощью цитологического и кольпоскопического методов.

В ряде клинических ситуаций (отсутствие положитель- ной динамики, прогрессирование процесса, продолжение :лений, увеличение локально патологиче- )атегии нельзя руководствоваться только ического метода исследования. В подоб- [е проведения повторной динамической І4НО вьіполняют повторную прицельную Ріаппеіу є! аі, 1994).

ерапии фоновьіх и/или предраковьіх за- беременньїх следует строго соблюдать ос- я перинатальной фармакологии. Не все ле- тратьі, применяемьіе вне беременности, пь беременньїм. Основньїе положения ле- пии при беременности сформулированьї соавт. (2003), Г.Затучи, Р.Слупик (2003), 984), N. Уапіаііа и соавт. (1984). К ним от- де:

ость беременньїх к лекарственньїм препа- от чувствительности к ним небеременньїх

[ в матке плод не защищен от воздействия их препаратов, содержащихся в окружаю- щему безопасность плода является самьім м проведения лечения; по ^той причине :х случаях, когда ^то возможно, не вводить юпарать во время беременности; финимать во внимание взаимосвязь меж- ;нности и действием лекарственного пре- период от 3-й до 10-й недели беременное - препаратьі следует назначать только в том ^ невозможно избежать. Срок окончания [сказать абсолютно точно нельзя, по^тому рапию лучше назначать после завершения «енности;

льзовать надлежащие дозь лекарственно- ение максимально возможного срока вве- цпочтительньї короткие курсьі лечения в гветствующих дозах);

применять знание клинической фармако- в для поддержания минимально ^ффектив- мишени; • лекарственная терапия может бить абсолютно необхо- дима для борьби с заболеванием общего характера у матери или осложнения связанного с беременностью, но при зтом возможная опасность для плода должна бить сведена к абсолютному минимуму;

должни назначаться только те лекарственние препарати с особенностями метаболизма, относительно которих било установлено, что они не оказивают повреждающего действия на плод.

Задачи лечения дисплазий у беременних отличаются от такових у небеременних, но имеют и некоторое сходство.

Так, обязательно учитивают, возникла ли дисплазия на фоне доброкачественних заболеваний (полипатология) или является самостоятельной (11 — 15% случаев) нозологической формой (чаще — вирусного генеза).

Методи лечения. Фармакотерапия

У беременних фармакотерапия обично направлена на усиление спонтанной регрессии (30—60 % случаев) диспла- стического процесса и уменьшение стимулирующего влия- ния беременности на пролиферативний потенциал клеток зпителия ШМ. Медикаментозное лечение у такого контин- гента женщин предусматривает:

купирование воспалительного процесса;

лечение сексуально-трансмиссивного заболевания;

подавление репликации вирусов;

проведение адекватной иммуномодуляции;

активацию синтеза зндогенних интерферонов;

назначение средств подавления пролиферативной ак- тивности;

курси активационной и адьювантной (адаптогени, антиоксиданти, репаратори) терапии;

обязательную нормализацию микробной флори полових путей и устранение дисбиотических нарушений (про- биотики и зубиотики);

повторние курси метаболической терапии (улучшение прогноза беременности для матери и плода). Противовоспалительное лечение

Проведение его основано на мнении большинства ис- следователей, что дисплазия, обусловленная воспалением (цервицит, кольпит), может исчезать после соответствующе- го лечения. Однако воспалительньїй процесс часто являет- ся сопутствующим заболеванием. Он возникает уже на фоне существования дисплазии ШМ. ^тим обьясняется отсут- ствие ее регрессии после противовоспалительного лечения (даже повторнь х курсов).

Во всех случаях противовоспалительное лечение у бере-менньїх с дисплазией при инфицировании половьіх путей банальной, условно-патогенной флорой должно носить ком- плексньїй характер. При ^том значительная роль отводится антибактериальной терапии. Чтобьі лечение бьіло более ^ффективннм, необходимо накануне провести бактериоско- пическое исследование, а по его результатам (вьісокое количество лейкоцитов, обилие слизи, множественная колонизация кокков, палочек) вьіполняют типирование микрофлорьі бак- териологическим методом.

При вьіявленном возбудителе оп- ределяют его чувствительность к антибиотикам и антисептикам. Назначать антибиотики беременньїм следует весьма осторожно, т.к. многие из них легко проникают через плаценту к плоду. Степень опасности применения противо- микробньїх средств при беременности иллюстрирует табл. 4. Антибактериальная терапия способна вьізьівать селекцию устойчивьіх штаммов, состояние иммунодепрессии и дис- биоза половьіх путей. ^то особенно актуально при беременности. Легко проникают к плоду сульфаниламидньїе препа- ратьі (87 % введенной дозьі), ампициллин, карбенициллин, метициллин, фурадонин, гентамицин, канамицин, тетра- циклин (50 %), цефалотин, левомицетин, оксациллин, бен- зилпенициллин (15—40 %). Другие антибиотики ^ритроми- цин, клиндамицин, диклоксациллин) поступают к плоду в меньших концентрациях — 10 % введенной дозьі. В целом индекс проницаемости плаценти для антибиотиков составляет 50 % (достаточная ее барьерная функция к ним).

При подозрении на наличие у беременньїх с фоновьім и/или предраковьіми заболеваниями ШМ сексуально- трансмиссивних заболеваний показана идентификация воз- будителя современними точними методами (часто — ком- бинированними) и последующий подбор антибиотиков.

Антисептикам в проведении противовоспалительного лечения при дисплазиях у беременних с каждим годом при- дается все больше значения. Тем не менее их назначение носит чисто ^мпирический характер и не стандартизовано. Обично также учитивают спектр микробной флори влагали- ща и ШМ. В отличие от небеременних, перечень препаратов для местного применения при гестации весьма ограничен.

При грамположительной флоре для санации предпочте- ние отдают пероксиду водорода, хлоргексидину, мирамис- тину, цитеалу, фурацилину, ^тонию, альбуциду, красителям (водний раствор метиленового синего), фитопрепаратам (хлорофиллипт, календула, чистотел, ротокан, ромашка).

При грамотрицательной флоре назначают осторожно: хло- рамфеникол (левомеколь, левосин, синтомицин), уротро- пин, налидиксовую кислоту (невиграмон, неграм), нитро- фурани (фурагин местно, фуразолидон, макмирор компо- зитум), ^ктерицид.

Широким спектром антимикробного действия обладают: пероксид водорода, хлоргексидина биглюконат (гибитан, ^людриль), мирамистин (также иммуномодулирующий ^ф- фект), диоксидин, калия перманганат, тержинан (местно), цитеал, ^тоний, тридерм (крем), полижинакс (свечи).

Для оказания противовоспалительного действия и сти- муляции репаративних процессов у беременних используют: пантенол, солкосерил (гель, крем), винилин (бальзам Шос- таковского), ^тоний (мазь), локоид (крем), ацемин (мазь), полифитовое масло, фитобальзам «Кизил-Май».

В после- дние годи нашли применение местно пленка с линкомици- ном (антибиотик ионообменно связан с монокарбоксицел- люлозой) и мазь «Линкоцел». Препарати ^ффективни при стафилококках, ана^робах, хламидиях. Обладают пролонги- рованним (23—28 сут) антимикробним действием, стиму- лируют регенерацию. Стерильная салфетка «Феранцел» представляет комбинацию линкомицина, фермента хи- мотринсина и монокарбоксицеллюлези, обладает пролонгиро- ванним антибактериальним и протеолитическим действием. Степень опасности применения противомикробнмх препаратов во время беременности (по данньїм ІпГогтаІіопз, 1994; Атегісап Нозріїаі Рогтиіагу 8егуісе, Атегісап 8осіеІу оГ Нозріїаі РЬагтасізІз, Беїі Противо-

микробньїй

препарат ^кспериментальньIе исследования на животньх Наблюдения, подтверждающие опасность применения у беременньїх женщин Рекомендац Пенициллин В Безвредньїй Нет сообщений о побочньїх зффектах Использовать в случа димости; для терапии и гонореи у беремені Сульфанила-

мидь Замедление внутри- утробного развития, стеогенеза (при вь соких дозах) Гнпербнлнрубниемня, анемия, агранулоцитоз, желтуха Использовать с остор избегать применения триместре беременно Канамицин Потеря слуха, гипоплазия почек Потеря слуха, повреждение почек Использовать с осто] Азитромицин Безвредньїй Нет наблюдений Нет наблюдений Клиндамицин

(далацин) — Нет достаточнь х исследований. Согласно некоторь м работам, риска нет Использовать с остор Кларитроми-

цин Отмечен тератогенньїй зффект Нет наблюдений Применять с осторож Имипенем Достаточно безвредньїй Нет наблюдений Возможно, безопаснь ^ритромицин Безвредньїй Нет наблюдений Использовать только ходимости. Рекоменд лечения хламидийной у беременнь х Метронидазол Фетотоксический

зффект — Противопоказан в І т беременности Т етрациклиньї Деформация конечно- стей, снижение массь тела, увеличение случаев гибели плода Задержка в развитии скелета, нарушения остеогенеза Противопоказань Ванкомицин — Нет достаточнь х наблюдений Использовать с остор Флуконазол ^мбриотоксическое и те- ратогенное действие Нет наблюдений Применять в крайни с осторожностью Миконазол Безвредньїй Нет наблюдений Использовать с остор Нистатин Безвредньїй Нет сообщений об осложнениях Возможно, безопаснь Рифампицин ^мбриотоксическое и те- ратогенное действие Описаньї отдельньїе случаи анома- лий развития плода.

Применение препарата в последнюю неделю беременности может вь звать пост- натальную геморрагию Использовать при кр необходимости Стрептомицин Потеря слуха, дефор- мация глаз, поврежде- ния печени и почек Потеря слуха Противопоказан

Используют для ферментативной очистки гнойних раневих поверхностей и ускорения заживления ран.

Широким спектром бактерицидного действия обладает фитопрепарат «Чайное дерево» (имеет 48 ингредиентов). В виде масла препарат подавляет рост большинства бактерий, гри- бов. При воспалительних изменениях вульви, влагалища, ШМ его используют в виде спринцеваний слабими водними растворами (5 капель на 1 л прокипяченной води) длительно или рихлих влагалищних тампонов, вводимих на ночь в тече- ние 10 дней. Для ^того применяют ^мульсию масла чайного дерева, содержащую 1 часть масла, 4 части води, 5 частей аптечного глицерина или любого индифферентного масла. Из других противовоспалительних препаратов для лечения ^пителиитов в онкогинекологии применяют «Тантум-розу» (нестероид- ное противовоспалительное и болеутоляющее средство с активним компонентом бензидамина гидрохлорида).

Программа противовоспалительного лечения антибиоти- ками и/или антисептиками при сочетании фонових и/или диспластических изменений в ШМ у беременних с банальним воспалением строится сугубо индивидуально у каждой конкретной больной. В ходе ее виполнения возможни ва- рианти усиления либо полного отказа. Учитивая возможние побочние ^ффекти (иммуносупрессия, дисбиоз полових путей), целесообразно одновременно проводить соответству- ющую коррекцию терапии.

Терапия ИППП и заболеваний шейки матки у беременних

Во всех случаях виявленной цитологической атипии ^пи- телия ШМ необходимо исключение ИППП. А при их вияв- лении показано специфическое противовоспалительное лече- ние согласно виявленной точними високочувствительни- ми методами нозологической форми. Лечение полового партнера обязательно. Принципи его виполнения достаточ- но разработани у небеременних женщин. Однако наличие плацентарного круга кровообращения и фетоплацентарной системи в целом вносят свои коррективи.

Бактериальний вагиноз. Лечение ^тапное. На первом ^та- пе необходимо устранить ана^робний компонент микроб- ной ^косистеми полових путей, восстановить лактофлору, провести профилактику суперинфкции и вагинального кан- дидоза. Базисним препаратом является метронидазол, а аль-тернативними — клиндамицин, ^ритромицин, тержинан. Метронидазол (клион, метрогил, трихопол) назначают внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3—5 дней. Клиндамицин — внутрь по 300 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. ^ффективность лечения 94 %. Противопоказани в I триместре беременности. Клиндамицин наиболее часто (начиная со II триместра) используют местно (интравагинально 2 % крем далацина Ц) 2 раза в сутки в течение 7 дней, а мет- ронидазол — в виде 0,75 % геля (метрогил) в том же режиме. Из других химиопрепаратов (альтернатива метронидазолу, клиндамицину) для лечения назначают амоксицилин (7,5 г на курс).

У 50 % женщин с интервалом в месяц виполняют повторним курси терапии. Лечение тержинаном (1 вагинальная таблетка в течение 6—10 дней) отличается високой ^ффек- тивностью (98 %), но оно дорогостоящее.

На завершающем ^тапе лечения всем пациенткам с це- лью восстановления нормальной микрофлори влагалища назначают про- и ^убиотики, а также препарат, повишаю- щий местний иммунитет, на основе глицирризиновой кислоти «^пиген-интим» (вагинальний спрей). Можно исполь- зовать спрей ИРС-19 (распилить по стенкам влагалища). Более дешевим, доступним и безопасним для плода методом лечения является последовательное использование препа- ратов, содержащих йод (раствор йокса, повидон-йодин, изо- бетадин, йодокар) в разведении 1:40 (влагалищние ванночки 5—7 мин в течение 6 дней) с последующим (7 дней) курсом пробиотиков (тампони, свечи ацилакт и другие пробиотики).

Вагинальний кандидоз (ВК). При первом ^пизоде его виявления у беременних с заболеваниями ШМ требуется на- значение антифунгальной терапии, но только при использо- вании ее местно. Она противопоказана при акушерских ос- ложнениях.

Из «старих» методов для терапии заболевания применяют антибиотик нистатин. Его назначают по 500 000 ЕД (1 драже) 4-6 раз в сутки (2-3 млн ЕД в сутки) в течение 3 нед. или 10 % мазь вводят на бинтовьіх тампонах во вла- галище 1—2 раза в сутки. Мазевьіе тампоньї часто заменяют вагинальньїми, ректальньїми или уретральньїми свечами. Следует отметить низкую всась ваемость препарата (3—5 %) при приеме внутрь, а следовательно, и его низкую биодоступ- ность. Леворин назначают в вагинальньїх свечах (500 ООО ЕД) или в виде мазевьіх тампонов (500000 ЕД в тубах), вводи- мьх во влагалище самой женщиной на ночь. Из новьіх ан- тибиотиков в последние годьі наибольшей популярностью у врачей и больньїх пользуется натамицин (пимафуцин) в виде вагинальньїх таблеток (0,025 г), свечей (0,1 г), крема, раство- ра. ^ффективность метода достигает 86 %.

Для лечения ВК, сопутствующего заболеваниям ШМ у беременньїх, в качестве препаратов вьібора можно приме- нять следующие лекарственнь е средства.

Клотримазол (1 % крем, мазь, вагинальнь е таблетки, шарики, свечи по 0,1—0,2 г, раствор). Крем, мазь и раствор на- носят на слизистьіе половьіх путей 2—3 раза в сутки в тече- ние 2 нед. Вагинальнь й крем вводят аппликатором глубоко во влагалище на ночь в течение 3—7 дней; вагинальньїе таб-летки (свечи, шарики) — 1—2 раза в сутки в течение 3—7 дней, сочетая с аппликациями мази, раствора. Лечение клотримазо- лом проводят, начиная со второй половинь беременности.

Миконазол (гино-дактарин, гинезол-7, клион-Д) вводят местно во влагалище согласно инструкции по применению препаратов. ^ффективность использования клиона-Д составляет 90 %. Изоконазол назначают в виде травоген-крема (0,01 г) или гино-травогена (вагинальньїе шарики по 0,6 г). Обладают приблизительно одинаковой ^ффективностью.

^коназола нитрат (гино-певарил, жалин, жодакс) отно- сится к новьім антимикотикам с широким спектром проти- вогрибковой (дрожжи, плесени) и антимикробной (грампо- ложительньїе бактерии) активности. Его с успехом (без по- бочньїх явлений) применяют у беременньїх для местного лечения острьіх и хронических кандидозньїх вульвовагини- тов, цервицитов. Гино-певарил назначают в свечах интрава- гинально в суточной дозе 150 мг продолжительностью курса 3 дня ^ффективность метода 80 %) или по 100 мг в течение

дней. Внутривлагалищньїм доступом препарат можно вводить по 150 мг в сутки двумя курсами по 3 дня с интерва- лом в 7 дней. В двух последних методиках ^ффективность лечения составляет 76,5 %.

Все используемие препарати группи имидазолов являются ^ффективними средствами купирования специфического воспалительного процесса. В настоящее время за рубежом доказана безвредность для плода флуконазола. Обсуждает- ся вопрос его применения для лечения ВК у беременних [Р. Мазігоіасоуо є! аі., 1996; С.Т. Кіпдеіаі., 1998; N.1. 8огеп§еп е! аі., 1999].

При ВК и с пользуют также тержинан — вводят во влагали- ще на ночь по 1 вагинальной таблетке в течение 10—12 дней. ^ффективность метода составляет 57,1 %. Профилактику кандидоза при ^том редко проводят назначением нистатина внутрь по 250 ООО ЕД 6 раз в день (1,5 млн ЕД в сутки), а ча- ще — вагинальними свечами (таблетками) утром и вечером.

Для местного лечения ВК при заболеваниях ШМ у бере- менних используют спринцевания влагалища растворами антисептиков (2 % бура, 1 % борная кислота, 10 % бикарбо- ната натрия, 0,25 % метиленового синего, 2 % яблочний ук- сус). Спринцевания виполняют накануне введения анти- фунгальних средств. Всего проводят 2—3 курса лечения с 7— 10-дневними интервалами.

При бактериальном вагинозе и ВК в I триместре беременности у женщин с достаточной ^ффективностью (79,5 % случаев) применяют интравагинально сорбционную терапию ^нтеросгелем(20 г) с адсорбированним мирамистином (5 мл) в течение 6 дней. ^нтеросгель — ^то гидрогель метил кремниевой кислоти, нерастворимий в воде. Активно сор- бирует и угнетает деятельность патогенних и условно-пато- генних микроорганизмов, не угнетая кисломолочную флору. Обладает високой био- и гемогистосовместимостью, не по- вреждает слизистие оболочки, легко виводится из организма.

При многоочаговом ВК у беременних лечение должно бить комплексним и предусматривать:

устранение (по возможности) факторов риска;

назначение нистатина;

местное применение антимикотиков в описанних више вариантах;

адьювантную терапию (витамин С, группа В, препара- ть железа).

Контроль излеченности после проведенного лечения проводят спустя неделю после его окончания.

При рецидивах ВГ у беременньїх обязательно следует исключитьперсистенцию ВПГ, ВПЧ, цитомегалии, наличие иммунодефицита, сопутствующую патологию.

Уреаплазмоз (микоплазмоз). При вьіявлении у беременньїх с патологией ШМ лабораторньїми методами (ПЦР, посев на средьі, РИФ) возбудителей Итеаріа^та игеаіуіісит, Мусоріазта котіпм и определения их титра проводят одно- временное лечение беременной и ее супруга, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений у послед- него. Практически его осуществляют так же, как при хла- мидиозе.

Препаратами вьібора являются ровамицин и джозамицин (вильпрафен), назначаемьіе внутрь в течение 10 дней (см. Хламидиоз), с одновременньїм назначением интерферонов (кипферон — по 1 свече во влагалище 2 раза в сутки в течение 10 дней) и пробиотиков (ацилакт, лактобактерин, би- фидумбактерин и др.).

Мочеполовой трихомоноз. При сочетании заболевания у беременньїх с дисплазией ШМ (СІК, СІ8) или фоновьіми заболеваниями, согласно докладу ВОЗ (Женева, 1998), оральньїй метронидазол является препаратом вьібора. Он противопоказан в І триместре беременности, в послеродо- вом периоде и при лактации.

В І триместре беременности лечение проводят путем ежедневного смазьівания влагалища и уретрьі 4 % водньїм раствором метиленового синего {бриллиантового зеленого) или раствором (1:10000) калия перманганата.

Во II триместре используют метронидазол (вагинальньїе свечи) на ночь в течение 10 дней либо тержинан местно.

В ІІІ триместре показан метронидазол в дозе 2 г внутрь однократно (методика ЦНИКВИ РАМН, зарубежньїх авто- ров) либо по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 8 дней (курсовая доза 3—4 г). Последняя методика более предпочтительна.

Альтернативньїм препаратом для лечения трихомоноза у беременнь х является тиберал. Его назначают внутрь по г однократно. По своей ^ффективности препарат пре- восходит метронидазол.

Обязательним моментом терапии является контроль из- леченности:

по патологии ШМ (цитологическое, кольпоскопичес- кое и, по показаниям, динамика гистологического исследо- вания);

по сопутствующему заболеванию (РИФ виполняют спустя 3 нед. после окончания лечения, а П ЦР — через 4 нед.) при положительних клинических данних.

Хламидиоз. При достоверном виявлении заболевания несколькими диагностическими методами (ПЦР, РИФ, культуральний, ИФА) и поражении ШМ для ^тиотропной терапии противопоказаньї доксициклин, хинолоньї, рокситро- мицин (рулид), тетрациклиньї.

Базисним препаратом является ^ритромицин (макролид). Его назначают после 12—14 нед. беременности по 500 мг (внутрь) 4 раза в сутки в течение 10—14, а иногда и 21—24 дней. При ^том обеспечивают «перекрите» 6—8 циклов ре- продукции хламидий.

Из нових производних препарата используют ^ритроми- цин ^тилсукцинат по 800 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней либо по 400 мг 4 раза в сутки втечение 14 дней. Аналогами ^ритромицина являются ^ригексал, ^рацин, ^ритран.

За рубежом вместо ^ритромицина достаточно широко применяют азитромицин (сумамед) по 1 г внутрь однократно или по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Общеизвестно, что терапевтический ^ффект 1 г препарата ^квивалентен приему 2 г ^ритромицина в течение 7 дней и имеет меньше гастроинтестинальних побочних ^ффектов.

Из альтернативних средств у беременних с хламидиозом или при микстних его поражениях (кандидоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегалия, токсоплазмоз) используют как гаран- тированний препарат при беременности ровамицин (спира- мицин). При моноинфекции (хламидиоз) его назначают по 1 табл. (3 млн МЕ) 3 раза в сутки в течение 7—10 дней в кур- совой дозе до 90 000 000 МЕ. При смешанной инфекции — по 3 млн МЕ (1 табл.) 3 раза в сутки в течение 14 дней (на курс 126 000 000 МЕ) с последующим введением в комплекс терапии пробиотиков (14 дней). При сопутствующем кан- дидозе в период приема ровамицина местно применяют ан- тимикотики (см. ВК). В случаях возникновения рецидивов хламидиоза у беременньїх курс лечения ровамицином по- вторяют, но уже в течение 14дней [Л. К. Глазковаи др., 1997].

Джозамицин (вильпрафен) можно назначать для достиже- ния полной ^тиологической ^ффективности (100 %) в 2 при- ема (суточная доза 2000 мг) в течение 10—14 дней [І.8оіІ2- 8гоІ8 еі аі., 1989]. Более часто препарат применяют внутрь по 500 мг (1 табл.) в 2 приема (1000 мг/сут) в течение 12 или 10 дней при ^тиологической ^ффективности соответствен- но 83 и 97 % [И.О. Малова и др., 2001]. Внсоко^ффективно (100 %) использование вильпрафена в дозе по 500 мг внутрь 3 раза в сутки (1500 мг/сут) в течение 8 дней [І. 8оіІ2-82оІ8 е! аі., 1989].

Ко-тримаксозол (бактрим, бисептол-480) можно назначать беременньїм с хламидиозом (исключая І триместр и последний месяц гестации) при отсутствии ^ффекта от лечения другими препаратами по 2 табл. 2 раза в сутки внутрь в течение 7—10 дней.

Химиопрепарать обязательно сочетают с адаптогенами, ^нзимной терапией (воб^нзим), витаминами (5 % аскорби- новую кислоту вводят по 5 мл внутривенно в течение 10 дней; а-токоферола ацетат — внутрь по 300 мг/сут в течение 21 дня), антиоксидантами (метионин — 0,75 г/сут; ^ссенциале — 6 капс./сут в течение 3 нед.).

При индивидуальной непереносимости беременной всех вьішеуказанньїх препаратов употребляют следующие лекарст- венньїе средства. Амоксицилин — по 0,5— 1,0 г внутрь 3—4 раза в сутки в течение 7-10 дней либо клиндамицин — внутрь по

3—0,45 г 3—4 раза в сутки. Последний можно вводить в/м по 0,3—0,6 г 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней.

При вьіявленном хламидиозе в І триместре беременности, когда имеются противопоказания к назначению анти- биотиков, в качестве альтернативного варианта на первом ^тапе лечения используют внутривенное введение октагама (иммуноглобулин класса О) в дозе 2,5—5,0 г в сочетании с обработкой влагалища антисептиком октенисептом. При ^том еженедельно проводят контрольное исследование био- ценоза нижнего отдела генитального тракта. После дости- жения полних 12 нед. беременности проводят второй ^тап терапии — назначают химиопрепарати группи макролидов (ровамицин 9 млн МЕ/сут в течение 10 дней). Контроль ^ф- фективности лечения осуществляют через 3—4 нед. после его окончания. Рецидиви встречаются в 14 % случаев [Т. А. Старостина и др., 2002].

Местное лечение у беременних виявленного хламидиоза осуществляют только при условии отсутствия кровянистих виделений и признаков угрози преривания беременности. Для ^того пригодни 2 % мазь, присипки к ШМ ^ритроми- цина (2 г) или сульфадимезина (0,5 г) в сочетании с нистати- ном либо леворином (по 0,5 г). Для местной санации из анти- септических средств наиболее часто используют фурацилин, жтерицид, октенисепт, пливасепт (влагалищние ванночки, спринцевания).

При беременности и заболеваниях Ш М в сочетании с хла- мидиозом из иммуномодуляторов применяют виферон-1, -2 в ректальних свечах (наиболее часто) или в виде 2 % мази (реже). ^то рекомбинантний а2-интерферон с антимикроб- ним действием. Его используют на фоне химиотерапии ан- тибиотиками для устранения местного иммунодефицита и оказания АО^ффекта во II и III триместрах беременности. Назначают в дозах соответственно 500 000 МЕ 2 раза или 1 000 000 МЕ 1 раз в сутки в течение 10 дней. В виде 2 % мази виферон наносят на очаги поражения 4 раза в сутки в тече- ние того же времени.

Из других интерферонов широко применяют кипферон. ^то смесь 60 мг сухого комплексного иммуноглобулиново- го препарата и 500 000 МЕ человеческого рекомбинантного а2-интерферона. Препарат содержит иммуноглобулини классов О, А, М, виделенних из плазми или сиворотки крови человека. В I триместре беременности кипферон назна- чают интравагинально по 1 свече на ночь курсом 10 дней. Во II и III триместрах препарат назначают вместе с антиби- отиком (чаще — ровамицином) по 1 суппозиторию 2 раза в сутки курсом 10 дней. Циклоферон, другие интерферони при беременности противопоказани. В отдельних литературних источниках допускается использование неовира с ровами- цином в комплексной терапии заболевания у беременньїх [Л. К. Глазкова, Ю. И. Моторнюк, 2002].

Вирусньїе поражения шейки матки и их лечение

Частота гистологически подтвержденньїх дисплазий ШМ, по собственньїм данньїм, у небеременньїх женщин, обусловленньїх ВПГ, составляет 12,3 ± 3,2 %, что достовер- но ниже, чем при ВПЧ — 20,9 ± 3,8 %. Аналогичная ситуа- ция сохраняется и при беременности [П. С. Русакевич, 2000].

Генитальньїй герпес. При первичном инфицировании ВПГ и дисплазиях ШМ в ранние сроки беременности более целесообразно беременность прервать. ^то связано с затруд- нениями в проведении качественной терапии. Если инфи- цирование ВПГ возникло до беременности или заболевание проявилось в более поздние сроки гестации, проводят комплекс профилактических (УЗИ-контроль) и лечебньїх (курсовая терапия) мероприятий. Вопрос прерьівания беременности при ^том решается сугубо индивидуально, в зависи- мости от тяжести основной инфекции, степени дисплазии, ее регресса от проводимой терапии.

Лечение должно бьіть направлено на угнетение возбуди- теля инфекции, повьішение иммунореактивности организма, регрессию дисплазии. При ^том учитьівают триместр беременности, фазу и стадию клинического течения заболевания (острая, рецидив, разрешение или затухание инфекции).

Для практических врачей рекомендуется следующее лечение герпетической инфекции ШМ во время беременности [И. М.Арестова, С. Н.Занько, 2004]. Вьібор медикаментоз- ньіх препаратов проводится с учетом специфической и не- специфической антивирусной активности, иммунобиологиче- ских свойств, действия на маточно-плацентарньїй кровоток, отсутствия тератогенного влияния на плод.

Фаза І (острая инфекция либо рецидив ВПГ) в І-ІІІ триместре беременности. Фар- макологическое лечение осуществляют у беременньїх с ВПГ и патологией ШМ базисньїм препаратом ацикловиром. Те- ратогенньїй и ^мбриотоксический ^ффект его не доказан. Однако показання к назначению должньї бьіть четко регла- ментированьї: первичний генитальний герпес;

типичная форма рецидива инфекции;

ВПГ у беременной, подтвержденний тонкими методами (ПЦР, антиВПГ ^М, I§М+I§О), в сочетании с другими осложнениями беременности (угроза преривания, симптоми внутриутробного инфицирования).

Ацикловир назначают по 200 мг (1 табл.) 5 раз в сутки в течение 5 дней. При тяжелих формах герпетической инфек- ции, особенно в поздние сроки беременности, ацикловир (виролекс, медовир и др.) вводят внутривенно капельно каж- дие 8 ч (5 мг/кг масси тела) в 0,89 % растворе натрия хлори- да в течение 5 дней (иногда — до 14 дней).

а-интерферон вводят в разведенном состоянии (содержи- мое ампули растворяют в 2 мл води) интраназально в каж- дий носовой ход по 0,25 мл (5 капель) с интервалом 1—2 ч не менее 5 раз в сутки в течение 2—3 дней. Аскорбиновую кислоту (природний антиоксидант) назначают по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Местное лечение проводят путем аппликаций к ШМ про- тивовирусних мазей, кремов:«Бетадин», «Йодокар», «Мала- вит», 3 % «Мегасин», 3 % «Госсипол», 5 % «Ацикловир» 4—5 раз в сутки на протяжении 10-14 дней.

Из немедикаментозних методов наиболее показано НИЛИ в виде ГНЛ, используемого локально на ШМ (сфо- кусированний пучок, мощность излучения 10—12 мВт, расстояние 10—15 см, ^кспозиция 10—15 мин) либо внутривенно. Внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК) осуществляют через лазерний световод (диаметр 400 мкм), введенний в локтевую вену путем венепункции (мощность излучения на виходе 1,5 мВт, ^кспозиция 30 мин, плотность мощности на конце световода 1200 мВт/см2) в течение 5—

дней. В настоящее время (отсутствие стекловолоконних световодов, опасность СПИДа и необходимость использо- вания одноразових световодов) с одинаковим успехом (94,4 %) более широко применяют ЧЛОКв кубитальной области (10—12 процедур ежедневно). Подведение излучения осуществляют дистанционним либо контактним путем (плотность мощности 100-150 мВт/см2). Для ЧЛОК, кроме ГНЛ, пригоден любой инфракрасний лазер, подводимий ной методикой. У беременньїх менее широко (по ию с лазертерапией) используют плазмаферез. а ІІ (разрешение либо затухание гер- еской инфекции).Из фармакологических назначают: витаминь В1 и В6 по 1 мл внутримь - [ерез день по 15 иньекций; глюконат кальция — по аза в сутки в течение 10—15 дней; тавегил (или анапо 1 таблетке через 10 ч на протяжении 10—15 дней, имое при ^том местное и немедикаментозное (ГНЛ) , независимо от срока беременности, идентичное, ивность метода составляет 83,4 %. юстве иммуномодулирующей и интерферонкорригиру- :рапии у беременньїх с герпетической дисплазией пользуют метаболическую, ^нзимотерапию, фито- ;ньі, антигипоксантьі, интерфероньї (кипферон ин- чально либо виферон ректально 2 раза в сутки в те) дней), пробиотики, каротиноидьі. екцию и профилактику нарушений микробиоценоза (путей осуществляют, как правило, на втором ^тапе пробиотиками (см. табл. 6), ^нтеросорбцией (см. альньїй вагиноз).

беременности следует воздержаться от деструкции гучаях отсутствия регрессии дисплазии от описанно- комплексного лечения ввиду возможного ^ффекта пос- вия.

Ілломавирусное поражение. При вьіявлении у бере- на ШМ кольпоскопическим методом атипичной

І, цитологическом и гистологическом подтвержде- ичия в органе дисплазии разной степени вьіражен- (етекции онкогенности группьі вирусов ВПЧ мето- Р лечение имеет свои особенности. Доказано, что ше проявлений поражения ВПЧ шейки матки яв- >еальной профилактикой РШМ. В небеременном ии при ВПЧ-ассоциированньїх (койлоцитарньїх иях) обьічно проводят разрушение (особенно при ньіх штаммах вируса) папилломатозньїх очагов и цию противовирусного иммунного ответа.

:тоящее время специфических препаратов, подавляю- шкацию всех видов ВПЧ, не существует. Разрушение очагов койлоцитарной дисплазии на ШМ при беременности возможно, но только при тяжести клинических проявлений (СІК ІІІ) путем осторожной лазерной вапоризации (С02-, аргоновьій лазер) под защитой лечения, направлен- ного на сохранение беременности. Однако опасность прерьівания беременности, инфицирования, возможность развития внутриутробной инфекции и множественность очагов ВПЧ-инфекции гениталий (не устранение генома ВПЧ, рецидивьі) сдерживают клинициста в проведении данной операции.

Цитостатическая терапия очагов ВПЧ противопоказа- на. Из химических деструктивньїх методов при беременно- сти допускается использование только 80—90 % раствора трихлоруксусной кислоти(аппликации 1 раз в неделю в те- чение 5—6 нед.) и только при локализации очагов на вульве и во влагалище. В последние годьі для ^тих целей начали применять колломак.

Иммунотерапию осуществляют препаратами: виферон (ректальньїе свечи, мазь), кипферон интравагинально, а- токоферола ацетатом с АО-защитой (внутримьішечно, внутрь) или природньїм препаратом, содержащим 3 фрак- ции витамина Е, селект с минералом селеном (1—2 капсуль вдень). Из отечественньїх препаратов внутрь используют на- туральньїй витамин Е — виардо с небольшими дозами ас- корбиновой кислотьі и питьем внутрь зеленого чая. Беременньїм с ВПЧ-поражением в нижнем отделе генитального тракта не противопоказано лечение:

био^нергодобавкой ^ПАМ-24 ^мульсия прополиса, активированная модифицированная с травами) — по 10 капель ^мульсии в день;

фитоадаптогенами ^хинацея и др.);

спирулиной (микроводоросль);

препаратами рибьего жира ^йконол, ^йкален, азеликапс)

повьішенньїми (10 доз) дозами пробиотиков (лактобак- терин, диалакт, бифидумбактерин и др.) в виде 3 прерьівис- тьіх курсов (по 10 дней) местного лечения (влагалищньїе све- Чи либо рьіхльїе тампоньї) с интервалом в 2 нед.

Ликопидкак иммуномодулятор, используемьій при данной инфекции вне беременности, в данной ситуации противо- показан. Обязательно проводят терапию на ликвидацию сопутствующего (80 %) местного банально-грибкового коль- пита. Препаратом вибора для местного лечения может бить 1 % раствор виркона, раствор (разведение 1:10, 1:20) и крем «Малавит», крем «Малавтилин» (с протектором ^фтидер- мом, ферментом фитопаином). Малавит содержит минера- ли, медь, серебро, кислоти, продукти пчеловодства, мумие, фитодобавки, природную омагниченную воду. Оказивает ан- тисептическое, антибактериальное, противовирусное и про- тивогрибковое действие. Используют препарат в виде рас- твора в разведении водой 1:10 для орошений влагалища дли- тельно или вводят рихлие тампони во влагалище с раство- ром в разведении 1:20 либо кремом малавит (малавтилин) на ночь. Отмечена високая ^ффективность лечения маслом чайного дерева (тампони, ванночки).

Системную ^нзимотерапию в период беременности при поражении ВПЧ шейки матки (доброкачественний и/или предраковий процесс) проводят ферментами (Боб^нзим).

При ВПЧ-инфекции гениталий у беременних используют иммуностимуляцию ГНЛ (БЛОК, ЧЛОК), местную озо- нотерапию.

Активационная, адьювантная, иммуномодулирукнцая и интерферонстимулирующая терапия

Фитоадаптогени и нутрицевтики

^то группа растительних препаратов и биологически активних добавок (БАД), обладающих широким спектром лечебного воздействия на организм женщини. Установлено, что фитоадаптогени или общетонизирующие средства (апилак, ^хинацея, ^леутерококк, женьшень, лимонник ки- тайский, родиола, левзея и др.) оказивают активное влияние на неспецифическую резистентность в организме, стимули- руют фагоцитоз. Их назначают внутрь (капсули, капли, све- чи) курсами (1—2 мес.).

БАД или нутрицевтики являются средством активного влияния на организм беременной с различними осложне- ниями и одновременной профилактикой ряда хронических заболеваний (рис. 2). Они обеспечивают нормальную дея-

Рис. 2. Функции, вьіполняемьіе нутрицевтиками

(по данньїм Института питания РАМН)

тельность фетоплацентарной системьі, повьішают иммуно- резистентность полового тракта, нормализуют его микро- биоценоз, позволяют ограничить потребление беременной сннтетнческнх лекарственньїх средств.

В зависимости от содержания и характера осуществляе- мого синтеза при получении БАД их подразделяют на пять групп: 1-я группа — продуктьі растительного происхожде- ния, 2-я группа — продукть животного происхождения, 3-я группа — продуктьі микробиологического синтеза, или зуби- отики; 4-я группа — продуктьі пчеловодства и 5-я группа — продукть натурального химического синтеза.

Фитоадаптогеньї и нутрицевтики являются средствами активационной и адьювантной терапии. Они повьішают синтез ^ндогенного интерферона, оказивают иммуномоду- дирующее действие, усиливают иммунний ответ на бактери- альную и вирусную инфекцию, по^тому наиболее показани во всех случаях инфекционно-воспалительних заболеваний у беременних с патологией ШМ.

При беременности для полдержания гомеостаза разреше- но использование следующих БАД:

бета-каротин (см. табл. 5);

природний витамин Е (селект)\

ко^нзим ^-10— по 1 капсуле до 3 раз в день;

По д'Арко — по 1—2 капсуле в день;

хлорелла (зеленая водоросль) — по 3—4 капсули в день;

джинсенг голд (содержит три вида женьшеня: корей- ского, американского, сибирского, готу колу, шизандру и октаконазол) — по 1 капсуле внутрь 1—2 раза в день;

жстракт зеленого чая (25 мг) — по 1—3 капсули в день;

жстракт цветочной питьци — по 1 таблетке 2—4 раза в день.

^ПАМ-24 — ^то БАД в виде ^мульсии прополиса, акти- вированной и модифицированной. Содержит ^кстракти 15 растений (корневище бадана; трава душици, тисячелистни- ка, зверобоя, чабреца, пустирника; цветки ромашки; лис- тья подорожника большого, крапиви, берези; почки сосни и берези; хвоя кедра; мускатний орех). Применяют в каче- стве средства восстановления иммунной системи, здоровья беременной женщини и плода при воспалительних, вирус- них, протозойних и грибкових поражениях гениталий. Назначают внутрь по 5 капель 2 раза в день длительно до восстановления нарушенних показателей.

^нзимотерапия

При различних осложнениях беременности относитель- но часто применяют системную ^нзимотерапию (Воб^нзим, Воб^-мугос, Флогензим). Воб^нзим — ^то сложний комплекс ферментов растительного и животного происхождения. Со- держит бромелайна 45 мг, папаина — 60 мг, панкреатина — 100 мг, химотрипсина — 1 мг, трипсина — 24 мг, амилази — 10 мг, липази —10 мг, рутина — 50 мг. Применяют внутрь в таблетках при сроке гестации 12—14, 22—24 и 34—36 нед. Первоначально внутрь назначают по 5 таблеток 3 раза в день (15 табл./сут) в течение 2 нед., далее — по 3 таблетки 3 раза в день (9 табл./сут) в течение 1 нед.

Антигипоксантьі

При осложненном течении беременности для улучшения маточно-плацентарного кровотока используют дипирида- мол (курантил, персантин). Препаратьі назначают прерьіви- стьіми курсами по 1—5 мг/кг массьі тела беременной в сутки (внутрь, внутривенно) с интервалом в 3 дня. Всего на курс применяют 4 дозьі препарата.

С п е ц и ф и ч е с к а я и н т е р ф е р о н о т е р а п и я

Основньїе показания для назначения интерферонов при ЗППП во ІІ-ІІІ триместрах беременности следующие:

первичная вирусная инфекция (ВПГ, ВПЧ, цитомега- ловирус);

ее реактивация у беременньїх с отягощенньїм акушер- ским анамнезом (О.А.А.);

наличие иммунодефицита в организме (по иммунограм- ме);

хламидиоз, мико-, уреаплазмоз, бактериальньїй ваги- ноз, вульвовагинальньїй кандидоз.

Осуществляют назначением беременньїм препаратов кипферон (см. Хламидиоз) и виферон-1 (150 000 МЕ а2-ин- терферона) либо виферон-2 (500 000 МЕ а2-интерферона) в ректальньїх свечах 2 раза в сутки в течение 10 дней. Возмож- но их применение в виде 2 % ^мульсии на рьіхльїх тампонах, вводимьіх во влагалище. Виферон оказьівает антимикроб- ное, противовирусное, антипролиферативное, иммуномоду- лирующее действие, обладает антихламидиозной активнос- тью. Сведения о других интерферонах представлень вьіше (см. Хламидиоз).

Лечение Р-каротином и каротиноидами

Р-каротин — ^то предшественник витамина А (табл. 5). Последний образуется в кишечнике, печени и необходим для обеспечения роста и созревания клеток, тканей, поддержа- ния репродуктивной функции. непатентованное

название) Торговое название производитель Форма вьіпуска Ретинола

пальмитат

(ретинол) Ретинола

пальмитат

(Кеііпоіі

раїтіїаз) ФНПП

«Ретиноиди»,

РФ Масляний раствор для приема внутрь, содержит 1 в 1 мл Мазь Видестим

(Спдиепіит

Уійезіітит) ФНПП

«Ретаноиди»,

РФ Мазь 0,5%; туба 35 г Ретинол, зрго-

кальциферол,

токоферол Мазь Радевит

(Шдиепіит

Кайеуіїит) ФНПП

«Ретиноиди»,

РФ Мазь, содержащая 1 % ретинола пальмитата, 0,005 ^ргокальциферола, 0,5 % токоферола ацетата; туба Ретинола

ацетат

(ретинол) Ретинола ацетат (Кеііпоіі асеїаз) Ай Си ^н «Октябрь», РФ; ОАО «Нижфарм», РФ; Ай Си ^н «Марбиофар» РФ; АО «Белмедпре- парати», Беларусь Капсули по 3300, 5000 и 33 000 МЕ, 25 штук в упі Масляний раствор для иньекций по 25 000, 50 000 и 100 000 МЕ в 1 мл; ампули по 1 мл, 10 штук в у Ретинол,

токоферол Аевит

(Аеуіїит) Ай Си ^н «Октябрь», РФ; ОАО «Нижфарм»; «Минскинтер- капс» Капсули, содержащие 100 000 МЕ ретинола пальм и 0,1 г токоферола ацетата; 10 штук в упаковке. М раствор для иньекций, содержащий 0,035 г ретино и 0,1 г токоферола ацетата в 1 мл; ампули по 1 мл в упаковке Ретинол, токо-ферол, фито- менадион, каротин Аекол

(Аесоїит) ОАО

«Уфавита»,

РФ Раствор, содержащий 1,04 % ретинола ацетата, 0,18 токоферола ацетата, 0,21 % фитоменадиона, карот флакон 100 мл 13-цис-рети- ноевая кислота (изотрети- ноин) Ретиноевая мазь 0,1%, 0,05%, 0,01% (Спдиепіит Кеііпоіф ФНПП

«Ретиноидм»,

РФ Мазь 0,1%, 0,05%, 0,01%; туба 10 г Роаккутан

(Коассиїапе) «Ф.Хоффман ля Рош Лтд.», Швейцария Капсули по 10 и 20 мг; 30 и 100 штук в упаковке Полностью трансретиное- вая кислота (третиноин) Ретин А (Кеііп А) «Янсен-Силаг»,

Бельгия/Швейца-

рия Крем 0,05%; туба 30 г Айрол

(Аігої) «Ф. Хоффман ля Рош Лтд.», Швейцария Крем 0,05%, туба 20 г; лосьон 0,05%, флакон 50 мл Локацид

(Ьосасіф «Пьер Фабр», Франция Крем 0,05%, туба 30 г; лосьон 0,1%, флакон 15 мл

Оконча Препарат (международное неп атентован ное название) Торговое название Фирма-

производитель Форма вьіпуска Зтритинат Тигазон

(Тідазоп) «Ф. Хоффман ля Рош Лтд.», Швейцария Капсуль по 10 и 25 мг; 30 и 100 штук в упаковке Зтретин,

ацитретин Неотигазон

(№оІі§а8оп) <Ф. Хоффман ля Рош Лтд.», Швейцария Капсуль по 10 и 25 мг; 30 и 100 штук в упаковке Рибий жир

витаминизиро-

ванний Азели-

капс-вита «Минскинтер-

капс» Капсуль, содержащие 0,5 г рьбьего, обогащенног нами А (ретинол ацетат — 500 МЕ), Б ^ргокальц рол— 50 мг); 50 штук в упаковке. Принимают вну едь до 6-8 капсул в день $-каротин Каратинокапс «Мински нтер- капс» Капсуль, содержащие 10 мг (3-каротина; в упаковк штук. Принимают внутрь после едь профилактиче капсуле в день в течение 2-3 мес., курсами 2—3 р лечеб-ной целью дозу препарата назначают индив Витамин А Ретинола ацетат и ретинола пальмитат «Минскинтер-

капс» Капсуль, содержащие 33 000 МЕ ретинола ацетата и 100 000 МЕ ретинола пальмитата; в упаковке 10

АО-комплекс Антиоксикапс «Минскинтер-

капс» ПНЖК с вита-

минами А, О Зйконол,

Зйкален «Минскинтер-

капс»

Капсуль, содержащие 75 мг аскорбиновой кислот: (витамина С), 6 мг (3-каротина (провитамина А) и а-токоферола ацетата (витамин Е)> ^то суточная физиологическая норма витаминов, обладающих АО-активностью. Профилактически используют в после едьі по 1 капсуле в день постоянно или курс в течение 2—3 мес. Лечебная доза индивидуальна

В 1 капсуле содержится 0,45 г ^йконола; в упаковк Содержит в 1 г не менее 20 % ПНЖК омега-3, не 12 % ^йкозапентатеновой кислотьі, 100-250 МЕ ре 20-100 МЕ ^ргокальциферола (витамин Б). Прині внутрь после едьі в лечебной дозе 8—12 капсул в ді в 2-3 приема, но не менее 3 мес. Для усиления А( обязательно комбинируют с витамином Е (15—25 (

Примечание: ПНЖК — полиненасьіщенньїе жирньїе кислотьі. Витамин А (ретинол) влияет на окислительно-восстано- вительнье процессь, обмен белков, углеводов, липидов, синтез половь х гормонов, кортикостероидов, нуклеиновь х кислот. Участвует в регенерации ^пителиальньх тканей, ре- гулирует процессь рогообразования, оказьвает радиопро- текторное (защищает от свободньх радикалов), иммуности- мулирующее и иммунокорригирующее действия.

Суточная потребность (3-каротина взрослого человека составляет 1,5 мг или 5000 МЕ, при беременности — 6 мг (6600 МЕ). Лечебная доза витамина А колеблется в широ- ком диапазоне — от 10 000 до 30 000 МЕ/сут. Превьшение дозь препарата у беременнь х более 6 мг (6600 МЕ) может на мальх сроках оказать тератогенньй ^ффект. По^тому назначают антиоксикапс по 1 капсуле в день (2—3 мес.), азе- ликапс-вита — по 6—8 капсул в день (3000—6000 МЕ), каро- тинокапс (10 мг (3-каротина) — по 1 капсуле в день или рь- бий жир — по 1 ст. л. 2 раза в день. Установлено, что 1 мл масляного раствора витамина А содержит 30 капель.

Нормализация микро биоцено з а половьх путей и кишечника

В современньх условиях четко установлена роль дисби- отических нарушений микробиоценоза влагалища в разви- тии инфекционно-воспалительньх осложнений при бере- менности, в родах и послеродовом периоде.

Перед проведением лечения дисбиотических нарушений и их последствий показано изучение микрожологии влагалища. Для ^того используют метод микроскопии мазков (из заднего и бокового сводов) вагинального отделяемого, окрашенньх по Граму в модификации Кореіоґґ. При ^том учитьвают все имеющиеся морфологические формь и раз- мерь микробов, состояние вагинального ^пителия, присут- ствие «ключевьх клеток», наличие лейкоцитарной реакции, интенсивность и тип фагоцитоза. Обязательньм является вьполнение аминного теста (с 10 % раствором КОН) и рН- метрии влагалищного содержимого (норма 4,5). В сложньх случаях для вьявления лактобацилл во влагалищном содержи- мом (забирают из заднего и бокового влагалищного сводов) и верификации диагноза, установления наличия и опреде- — ления форми вагинально-шеечного дисбактериоза используют ПЦР набором реагентов «Лактопол» НПФ «Литех» (Россия). Чувствительность тест-системьі адекватна вь- явлению в секрете ЬасІоЬасіїїш $рр. в титре 106 КОЕ/мл. Оценку теста производят следующим образом. Виявление лактобацилл в титре более 106 КОЕ/мл на фоне отсутствия условно-патогенной микрофлори указивает на нормальное состояние влагалищного биотопа, обнаружение лактофло- ри одновременно с другими микроорганизмами — на пере- ходное состояние, а отсутствие лактофлори — на серьезние нарушения ^кологии.

Для интегральной оценки биоценоза влагалища у бере- менних используют классификацию Е. Ф. Кира (1995). В ней виделяют четире типа биоценоза влагалища и соответству- ющие каждому типу нозологические форми.

Нормоценоз. Характеризуется доминированием лакто- бактерий, отсутствием грамотрицательной флори, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичних лейкоцитов и «чистих» ^пителиальних клеток соответственно фазе МЦ. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

Промежуточньй тип биоценоза влагалища. Отличается умеренним или незначительним количеством лактобакте- рий, наличием грамположительних кокков, грамотрица- тельних палочек. Обнаруживают лейкоцити, моноцити, макрофаги, ^пителиальние клетки. Данное состояние является пограничним вариантом и часто наблюдается у здорових женщин. Редко сопровождается субьективними жалобами и клиническими проявлениями.

Дисбиоз влагалища. Виражается в значительном умень- шении или полном отсутствии лактобацилл, обильной по- лиморфной грамотрицательной и грамположительной па- лочковой и кокковой микрофлорой, наличием «ключевих клеток», вариабельним количеством лейкоцитов, отсутстви- ем или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует мик- робиологической картине бактериального вагиноза.

Вагинит. Характеризуется полимикробной картиной мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, ^пи- телиальних клеток, наличием вираженного фагоцитоза, морфологического пейзажа воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При вьявлении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор вь- ставляют соответствующий диагноз.

Для терапии дисбиотических состояний у беременньїх с осложненньм течением (включая заболевания ШМ фонового и предракового характера) в клинической практике широко используют различнье бактерийнье препарать (табл. 6).

Пребиотики — вещества немикробного происхождения. Они стимулируют рост и развитие нормальной микрофло- рь. Обьчно пребиотиками назьвают пищевие волокна, ко- торье при брожении в просвете кишечника создают благо- приятнье условия для роста нормальной микрофлорь и по- давляют рост патогеннь х микроорганизмов.

Пробиотики — бактерийнье препарать, состоящие из живьх микроорганизмов или продуктов микробного происхождения. Они способнь вьживать в кислой среде, ^ффек- тивно прикрепляться ^пителиоцитам и осуществлять коло- низацию слизистьх. Проявляют свои профилактические и лечебнье свойства через регуляцию нормальной ^ндогенной микрофлорь хозяина. Продуцирование ими антимикробньх субстанций, стимуляция иммунной системь, предупрежде- ние избьточного роста и размножения патогенньх микроорганизмов, а также восстановление нормальной микрофлорь делают их незаменимьми в комплексном лечении заболеваний у беременних женщин. Вьделяют несколько групп про- биотиков.

А. Препарать , содержащие микроорганизмь или продук- ть их жизнедеятельности, не входящие в состав постоянной микрофлори кишечника. Находясь в кишечнике транзитор- но, они создают благоприятнье условия для развития нор-мальной микрофлорь, подавляя рост патогенньх микроор-ганизмов.

Основньми представителями ^той группь являются: бак- тисубтил, ^нтерол, биоспорин сухой, споробактин и др. Дан- нье препарать за короткий срок вьводятся из организма, не претерпевая изменений. Их часто применяют в сочета- нии с антибиотиками.

Б. Пробиотики, в состав которих входят микроорганиз- мь, представляющие нормальную микрофлору кишечника в виде сочетания лакто- и бифидобактерий разних видов и подвидов, а также кишечних палочек и ^нтерококков. Их используют для проведения заместительной терапии. По сво- ему содержанию их подразделяют на:

монокомпонентньїе(содержат живие бактерии) — являются представителями нормальних симбионтов (бифидо-, лактобактерии, кишечние палочки, пропионовокислие бак-терии и др.). К указанним препаратам относятся: бифидум- бактерин, лактобактерин, колибактерин;

поликомпонентньїе— бифилонг, ацилакт, аципол, линекс, биоспорин',

комбинированньїе— бифидумбактерин форте (бифи- думбактерин, адсорбированний на активированном угле в виде микроколоний); бифилиз (бифидум и лизоцим); кита- цид (содержит Ь. асШоркіІт и комплексний иммуноглобу- лин);

—рекомбинантньїе, или генно-инженерньїе, — субалин (штамм В. ииЬПІіи, несущий клонированние гени, контро- лирующие синтез ^ндогенного а-интерферона); бифилин (Еі/і^оЬасІегіиш аМезсепйз и ЕсИєгісИіа соІі)\

средства, обладающие селективной антибактериальной активностью (фаги).При назначении бактериофагов учитивают чувствительность к ним соответствующих мик- роорганизмов (стафилококковьй, клебсиеллезньй, пиобакте- риофаг, интестибактериофаг, синегнойнь й бактериофаги). Используют для лечения дисбиоза и вагинита. Фаготерапию можно сочетать с антибиотикотерапией; при низкой чув- ствительности микробов к фагам используют различние ан- тибактериальние препарати (фуразолидон, хлорофиллипт, метронидазол, нифуроксазид, интетрикс) и противогрибко- вие средства (миконазол, изоконазол, натамицин). В комп- лексное лечение включают другие иммуномодулирующие средства: витамини, микро^лементи, стабилизатори кле- точних мембран;

зубиотики— группа биосинтетических препаратов, способствующих поддержанию физиологических функций слизистой кишечника. Они ускоряют развитие нормальной Пробиотики, применяемьіе при осложненном течении беременности (заболевания ШМ у беременн Биологически активньїй препарат Название Структура, состав и назначение Форма вьіпуска Способ применения Ацилакт Лиофилизированная микробная ассоциация лактобацилл Флаконь Внутрь (интравагинально) 5-10 д курс 3-4 нед. Аципол ЬасІоЬасіїїиз асіСоркіїиз, Ке/ігдгеіт Таблетки 1 таблетка (5 доз) внутрь (интрава 2-3 раза в сутки, курс 10-15 днеї Бакти-

спорин Басіїїиз зиЬИНиз 3Н Ампуль 1/2-1 доза 2 раза в сутки, курс 7- Биобактон

(бактолакт) ЬасІоЬасіїїиз асіСорНіїиа Флаконь 2 флакона в сутки (перорально, и нально), курс 2 нед. Иногда дозу вают до 3-6 флаконов в сутки Биоспорин Басіїїиз зиЬііїїиз, Басіїїиз ііскепі/огшиз Ампуль 1-2 дозьі 2 раза в сутки, курс 10- Биофлор Живьіе бактерии Е. СоїіМ17 (в одной дозе — 1 мл не менее 108) и биологически активньїе вещества Екстракт сои, овощей, прополиса) Флаконь Внутрь по 1 дес. л. 2—3 раза в ден длительно или интравагинально (дисбактериоз половь х путей) Биофрукт-

олакт ЬасІоЬасіїїиз асіСоркіїиз Таблетки Внутрь (во влагалище) по 1 табле 2-3 раза в сутки, курс 5-7 дней Бифацид Содержит В. аСоїезсеїіз В-1 и Ь. асіСоркіїиз Флаконь

(5 доз) По 5 доз внутрь 2 раза в сутки, к 2 нед. - 2 мес. Бифидум-

бактерин

молочний Цельное или обезжиренное стерильное молоко, сквашенное бифидобактерия- ми. Число активньїх бифидобактерий составляет 10 клеток в 1 мл продукта Интравагинально в виде инстилл ежедневно 1 раз в день (30-50 мл Бифидум-

бактерин

сухой Живьіе бифидобактерии (от 1 до 50 доз). 1 доза содержит 10 бифидобак- терий Флаконь (5 доз), таблетки (1 доза), 10 шт. Интравагинально по 5—10 доз (фл форма) 1 раз в сутки в течение 5— Препарат разводят кипяченой вод на 1 дозу). Таблетки принимают ц или размельченнь ми, запивая ки водой Бификол Сухая взвесь живь х, совместно вьіращенньїх бифидобактерий и кишечной палочки М-17 Флаконь (5 доз), таблетки (1 доза), 10 шт. Внутрь по 3—5 доз 2 раза в сутки нед. По показаниям назначают п ющие дозь (половина суточной) в 1—1,5 мес. Интравагинально 5—6 в день в течение недели. Не реком одновременно применять антиби Бифилайф Комплексньїй кисломолочньїй продукт, содержащий 5 видов бифидобактерий Флаконь Предназначен для профилактики ровления при заболеваниях мочеп системьі, лечения ран, язв. Употр по 100—250 мл между приемами п и на ночь ежедневно в течение 2 Продолж Биологически активний препарат Название Структура, состав и назначение Форма вьіпуска Способ применения Бифилиз Комбинация бифидумбактерина и ли- зоцима. Обладает иммунокорригирую- щнм, гнпосенснбнлнзнрующнм, антн- анемнческнм ^ффектом. Повишает устойчнвость организма к инфекцион- ним агентам, улучшает функцню печени, почек Флакони Внутрь назначают профилактиче по 2,5-5 доз в течение 10-20 дн лечебной целью — по 5 доз 2-3 в суткн в теченне 10-20 дней с рением курсов Бифилин Детская молочная смесь из штамма Бадолесцентис МС-42, обладающая кислотообразующей и антибиотиче- ской активностью к патогенним и условно-патогенним бактериям Смесь

«Малютка» ^нтерально нлн ннтравагннальн Бифилин Содержит В. аіїоїєзсєііз Флакони Интравагннально (внутрь в 2 при в сутки, курс 3-4 нед. Бифиформ ВфіїоЬасІегіав їопдит, Епґегососсиз Капсули По 1 капсуле внутрь 2-3 раза в 7 дней Диалакт Чистая культура живих клеток ЬасІоЬа- сіїїиз асігїорЬіІиз. В 1 дозе препарата со- держится не менее 108 клеток. Обладает антагонистической активностью против широкого спектра патогенних и услов- но-патогенних мнкроорганнзмов Флакони (5 доз),

10 шт., с лнофнлн- зированним порошком Интравагинально при кольпитах тах вводят по 5—10 доз 1 раз в су (на 2-3 ч) в теченне 5-8 дней п лем мазков н клнннческнх данн необходимости курс лечения по Коли-

бактерин Вмсушенная взвесь живих бактернй антагонистически активного штамма кишечной палочкн М-17 протнв шигелл Ампули (2-3 дози), 10 шт.; таблетки (1 доза), 20 шт. Используют идентично лактобакт в акушерско-гинекологической п применяют редко Лактобакте- рин кисло-молочний Комбнннрованний препарат на основе лакто- и бифидумбактерина По 200 мл внутрь 1 раз в сутки, к 45 дней Лактобакте- рин сухой Вмсушенная мнкробная масса живих лактобактерий, обладающих антагонистической активностью в отношении шигелл Ампули (3 дози), 10 шт.; таблетки (1 доза), 20 шт. ^нтерально 2-5 доз 2 раза (3 дозі в теченне 2-6 нед. Интравагннал 5 - 6 доз 1 раз в суткн в теченне 5- Линекс Активное вещество — лиофилизат молочнокислих бактернй. 1 капсула содержит мнннмально 1,2х107 бактернй Капсули, 16 шт. Доза для взрослих 6 капсул в сут по 2 капсули 3 раза в суткн (киш дисбактериоз); интравагинально п ли 2 раза в суткн (вагинальний д риоз) Бактисуб-

тил Чистая сухая культура штамма Васіїїш ІР 5832 с не менее 1 млрд вегетативних спор. Имеет сильную полиморфную ^нзимную систему, создает кислую сре- ду за счет гидролиза углеводов, белков, Капсули, 20 шт. Внутрь по 4-6 капсул в теченне 2

Окончание табл. 6 Ешшгшл акоиньй препарат Название Структура, состав и нагачене Форма вьпуша Сіїособ примокни Нутро-

лин-В Лактобацилль, внтамниьI группьі В Капсуль По 1-2 капсуль 2 раза в сутки, курс 2 нед. Примадо-

филус

(бифидо-

филус) Бифидо- и лактобактерш Флаконні По 1 ст. л. внутрь (9 г) в сутки во время едь, курс 1 мес. Флонивин

БС Васіїи' ІР 5832 с вегетативньїми спорами Капсуль Внутрь 4-6 капсул в течение 2-3 нед. Флорадо-

филус Содержит

ЬасґоЬасіїїш асіСоркіїш (40 %), ЬасґоЬасіїїш Ьиїдагіош (10 %), Бі/іСоЬасґегіиш Ьі/їСит (20 %), Бі/іСоЬасґегіит їопдит (20 %), 8ґгерґососсш ґкегторкіїш(10 %). Нормализует микрофолору Капсуль, 60 шт. Применяют как в целях оздоровления, так и с лечебной целью по 1 капсуле 2 раза в сутки во время едьі при вагинальном и кишечном дисбактериозе !3нгерол 8асскаготусе' коиїагСіі Капсуль 1 капсула 2 раза в сутки, курс 7-10 дней

кишечной микрофлори, создают оптимальную зкологиче- скую среду с определенним соотношением кислот. Основними представителями являются: флорадофилус, бифидо-

филус, лактулоза, хилак-форте, лизоцим, ^йконол, интетрикс и др.

Коррекцию микрофлори полових путей и кишечника при беременности проводят одновременно (перорально, интравагинально, ректально). Обично, с учетом виражен- ности дисбиотических нарушений, используют до 3 курсов (по 10 дней) лечения с интервалами между ними в 12 дней.

Мета б олическая терапия

Она проводится последовательно в виде 2 курсов длитель- ностью по 5—6 дней и направлена на улучшение газового состава крови, нормализацию метаболизма, регресс основного заболевания (табл. 7).

Таблица 7

Метаболическая терапия при осложненном течении беременности (ВПГ, другие патологические состояния) Лекарственньй комплекс (10—12 дней) Первьій (5—6 дней) Второй (5-6 дней) Кокарбоксилаза 100 мг в/м (бенфотиамин по 0,01 г 3 раза в день) Рибоксин по 0,2 г 3 раза в день Рибофлавина мононуклеотид 1 мл в/м Пиридоксальфосфаг по 1 табл. (0,01 г) 3 раза в день Пантотената кальция 1 табл.

3 раза в день, или 20 % раствор по 2 мл в/м Фолиевая кислота по 1 мг 3 раза в день Липоевая кислота по 0,012 г 3 раза в день или 0,5 % раствор по 4 мл в/м Фитин по 0,25 г 3 раза в день а-токоферола ацетат по 0,1 г (капе.) 3 раза в день или 5 % раствор по 1 мл (5 мг) а-токоферола ацетат идентично Оротат калия 1,5 г в день

родоразрешения женщин

с заболеваниями шейки матки

И. А. Косенко и соавт. (2004) за период с 1980 по 2000 г. обследовали 39 женщин со сроком от 7 до 32 нед. беремен- ности, направленних в НИИ онкологии и медицинской ра- диологии МЗ РБ с подозрением на РШМ. В результате комплексного обследования у 5 (13,1 %) пациенток виявлени ДФЗ (зктопия, плоская кондилома, полип), у 4 (10,5 %) — умеренная дисплазия, у 10 (26,3 %) — СЩ III степени тяжести, а у 6 (15,8 %) — рак іп $Ии и у 13 (34,2 %) больних диаг- ностирован РШМ I стадии. Установлено, что малигнизация возникала на фоне длительно существующей нелеченной псевдозрозии у 8 (61,5 %) беременних, С!8 — у 6 (100 %), СШ III - у 8 (80 %), СШ II - у 2 (50 %) пациенток.

Тактика родоразрешения зависела от принадлежности заболевания ШМ к той или иной нозологической группе патологии.

При наличии у беременной диагностированного точними методами ДФЗ шейки матки проводилось обичное веде- ние в женской консультации с соблюдением указанних више принципов (кольпоскопия, цитологическое исследование в динамике, дополнительние вмешательства — по показани- ям). Плановое лечение заболевания органа осуществляли после родов.

При предракових изменениях ШМ умеренной, тяжелой степени, включая рак іп зііи, в 70 % случаев осуществлено консервативное ведение женщин с динамическим наблюдени- ем до родоразрешения. Дети, родившиеся при доношенной беременности, не имели отклонений в состоянии здоровья. После родов и повторного углубленного обследования жен- щинам спустя 6-8 нед. виполнено радикальное хирургиче- ское вмешательство (операция Штурмдорфа).

В 15 % случаев у указанного контингента пациенток про- изошел самопроизвольний викидиш, а другим 15 % женщин, по их желанию, виполнена операция искусственного преривания беременности (аборт) в онкологическом учреж- дении. 13,5 Способи родоразрешения беременньїх женщин с заболеваниями

Таким образом, роди в большинстве случаев доброкачест- венной и предраковой патологии ШМ проводятся через естественние родовие пути в соответствии с акушерской си- туацией.

Родоразрешение кесаревим сечением при зтом вьіполняют по абсолютньм и/или сочетанньм относительньм акушер- ским показаниям со сторонь матери и внутриутробного плода. В отдельньх ситуациях, при осложненном течении родов через естественнье родовье пути или кесарева сечения (атония матки, септические осложнения), может возникнуть вопрос вьібора обьема оперативного вмешательства на мат- ке. В таких случаях, если у беременной имеется (имелась) СІК III степени (дисплазия III степени и рак іп 'Ни) показана не надвлагалищная ампутация, а зкстирпация матки.

При наличии у беременной ВПЧ-ассоциированних заболеваний ШМ(СШ) и обширньх кондиломатозньх разраста- ний на ШМ, во влагалище и вульве наиболее целесообразно (профилактика папилломатоза гортани у ребенка) родоразрешение кесаревьм сечением. В остальньх случаях родь проводят через естественнье родовье пути.

Родоразрешение женщин с вьявленной герпетической инфекцией ШМ может проводиться через естественнье родовье пути (субклиническое, бессимптомное течение) или оперативньм путем (при риске неонатального герпеса и вьсоком титре в крови анти-ВПГ !§М).

Прираке іп 'Ни ШМ исключение инвазивной формь рака в органе является обязательньм правилом. Родоразрешение проводится через естественнье родовье пути либо в соответствии с акушерской ситуацией. Спустя 6—8 нед. после углубленного обследования осуществляют радикальное ле- чение (ДЗЗ, сохраняющие операции на ШМ).

При наличии у беременньїх РШМ I стадии (п = 13) лечение зависит от срока беременности, в котором установлен диагноз [И. А. Косенкой др., 2004]. При ранних сроках обьч- но вьіполняют сеанс контактной лучевой терапии в дозе

Гр, операцию Вертгейма и дистанционную лучевую тера- пию в дозе 40 Гр на область малого таза. В более поздних сро- ках беременности, по настоянию женщиньї, проводят пролон- гирование беременности до сроков жизнеспособности плода. • Таким образом, план родоразрешения женщин с микро- инвазивньїм РШМ на больших (II и III триместри) сроках бе-ременности должен бить индивидуальним и учитивать ин- тереси матери иметь живого ребенка. В большинстве таких случаев он обсуждается и намечается коллегиально онкологом и акушером с указанием срока родоразрешения, метода его, обьема вмешательства, места проведения и участников операционной бригади.

Как правило, лечение таких беременних при РШМ (ста- дии Т1аК0М0) проводят после достижения плодом жизне- способности. Зто устанавливают путем проведения УЗИ- контроля, компьютерной томографии и другими тонкими доступними методами, вмполняеммми в сроке 35—36 нед. беременности.

При подтверждении достижения плодом жизнеспособ- ности (35—37 нед. и более) акушери виполняют хирургиче- ское вмешательство в виде корпорального кесарева сечения с последующей одновременно виполняемой онкологами-ги- некологами операцией Вертгейма. В дальнейшем осуществ- ляют дистанционную лучевую терапию органов малого таза в дозе 40 Гр.

Если РШМ виявляют в родах или в послеродовом периоде, родильницу для дальнейшего лечения переводят в онколо- гическое учреждение.

Неблагоприятние исходи проводимого лечения могут бить обусловлени особими гистотипами опухоли (низко- дифференцированний рак, аденокарцинома) или прораста- нием ее на всю толщу органа.

Профилактика

Основними предпосилками профилактики возникнове- ния РШМ у беременних женщин являются:

качественная диспансеризация всех больних с добро- качественними и предраковими заболеваниями ШМ;

правильное обследование, установление точного диаг- ноза, степени вираженности патологического процесса, его локализации;

Профилактика

своевременное и адекватное характеру заболевания лечение патологии органа-мишени РС;

осуществление восстановительной терапии и медицин- ской реабилитации больньїх с целью повьшения зффектив- ности профилактики.

<< | >>
Источник: Русакевич П. С., Литвинова Т. М.. Заболевания шейки матки у беременных: диагностика, лечение, мониторинг, профилактика. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2006. - 144 с.. 2006

Еще по теме Методологические подходьіведения больньїхи основньїе принципи лечения:

  1. Методьі лечения доброкачественньїхи предраковьіх заболеванийшейки матки
  2. Методологические подходьіведения больньїхи основньїе принципи лечения