<<
>>

Глава 38 Методы обследования гинекологических больных

Клинические методь.

Сбор анамнеза.

Осмотр.

Гинекологическое исследование:

наружное;

внутреннее.

Специальньїе методь

Тесть функциональной диагностики.

Определение гормонов и их метаболитов.

Функциональньїе фармакологические пробьі.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительньїх заболеваний половьіх органов.

Цитологическое исследование.

Тканевая биопсия.

Гистологическое исследование.

Цитогенетическое исследование.

Зондирование полости матки.

Инструментальньїе методь.

Ультразвуковая диагностика.

Зндоскопические:

кольпоскопия;

цервикогистероскопия.

Рентгенологические:

рентгенография черепа;

цервикогистеросальпингография;

компьютерная томография.

Магнитно-резонансная томография.

Пертубация.

Общение с больньїми — неотьемлемая, важнейшая часть врачебной де- ятельности.

Общаясь с врачом, пациентка должна чувствовать, что может обсуждать с ним все тревожащие ее вопросьі. В то же время врач должен создать такие условия, при которьіх пациентка смогла бьі активно учас- твовать в принятии решения о предполагаемь х методах обследования и последующего лечения.

После того как врач познакомился с больной, он приступает к сбору анамнеза и физикальному обследованию.

Клинические методи

АНАМНЕЗ

Рациональную схему сбора анамнеза, позволяющую врачу получить максимум информации о пациентке, рекомендуется строить следующим образом.

Основная жалоба.

Дополнительнне жалоби.

Перенесеннне заболевания (инфекционнне, соматические заболевания и оперативнне вмешательства).

Менструальная и репродуктивная функции, характер контрацепции.

Гинекологические заболевания и операции на полових органах.

Семейннй анамнез.

Образ жизни, питания, вреднне привнчки, условия труда и бита.

История настоящего заболевания.

Ознакомление с анамнезом позволяет определить направление дальней- шего обьективного исследования, внбор методов диагностики и последо- вательность их применения.

ОСМОТР

При осмотре определяют нижеследующие показатели.

Тип телосложения:

женский;

мужской — високий рост, широкие плечи, узкий таз;

вирильннй тип — средний рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз;

евнухоидннй тип — високий рост, узкие плечи, узкий таз (равная величина ширинн плеч и таза, длиннне ноги, короткое туловище).

Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде в зависимости от степени гиперандрогении формируется мужской или вирильннй тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосло- жение приобретает евнухоиднне чертн.

Фенотипические особенности: наличие дисплазий и дисморфий, характерних для разних клинических форм нарушения развития полових желез.

Так, для дисгенезий гонад важное диагностическое значение имеют: — микро- и ретрогнатия, — арковидное небо, — широкое плоское переносье, — низко рас- положеннне ушнне раковини, — низкий рост, — короткая шея с кожними складками, идущими от сосцевидних отростков к плечам (криловиднне складки), — бочковидная грудная клетка с вдавлением тела грудини, — вальгусная девиация локтевнх суставов, — гипоплазия ногтей, — обилие родимих пятен.

Характер оволосения и состояние кожних покровов. Регистрируют: — характер оволосения . наличие избнточного оволосения; — состояние кожи (повншенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повишенной по- ристости), лучше всего заметное на лице и спине; — наличие полос растя- жения, их цвет, количество и расположение.

Различают следующие разновидности оволосения: 1) Іапидо; 2) оволо- сение, свойственное лицам обоего пола; 3) оволосение, характерное для одного пола.

Ьапидо — нежное оволосение, напоминающее пушок, покрьівает кожу плода и новорожденного и обьічно исчезает через несколько дней после рождения.

Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в под- мьішечньїх впадинах. Степень вьіраженности его зависит от гормональ- ной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительнос- ти волосяньїх фолликулов к действию андрогенов.

Чрезмерное оволосение тела — гипертрихоз (курегігіскош). При ^том наблюдают вьіраженное оволосение на местах, характерньїх для женского организма (лобок, большие половьіе губьі, подмьішечньїе впадиньї).

Под гирсутизмом (кігзиіізтиз) понимают усиленное оволосение по муж- скому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдают рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковьіх кружках, средней линии живота.

Вирилизм (уігіїізтиз) — совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, вьізванньїх действием андрогенов.

Для регистрации гирсутизма в повседневной практике можно использо- вать шкалу Барона (1974), которая вьіделяет три степени гирсутизма:

степень, слабая (+): 1) оволосение белой линии живота; 2) оволосение верхней губьі; 3) оволосение околососковьіх полей.

степень, средняя (++): три признака I степени + 4) оволосение подбо- родка; 5) внутренней поверхности бедер.

степень, сильная (+++): три признака II степени + 6) оволосение груди; 7) оволосение спиньї; 8) оволосение ягодиц; 9) оволосение плеч.

Оценку степени гирсутизма можно осуществлять путем подсчета гирсут- ного числа по шкале Ферримана-Галвея.

Верхняя губа

балл — единичньїе волось на внешних углах;

балла — небольшие усики, покрьівающие менее половинь верхней губьі;

балла — усьі, покрьівающие половину верхней губьі или от серединьї до внешнего края;

балла — усьі, покрьівающие всю верхнюю губу.

«Бакенбардьі»

балл — несколько единичньїх волос;

балла — единичньїе волось на нескольких ограниченньїх участках;

балла — полностью покрьівающие светльїе волось;

балла — вьіраженное полное оволосение.

Подбородок

балл — несколько единичньїх волос;

балла — единичньїе волось на нескольких ограниченньїх участках;

балла — полностью покрьівающие светльїе волось;

балла — вьіраженное полное оволосение.

Шея

балл — несколько единичньїх волос;

балла — единичньїе волось на нескольких ограниченньїх участках;

балла — полностью покрьівающие светльїе волось;

балла — вьіраженное полное оволосение.

Верхняя часть спинн

балл — несколько единичннх волос;

балла — единичнне волоси на нескольких ограниченннх участках;

балла — полностью покрнвающие светлне волоси;

балла — внраженное полное оволосение.

Нижняя часть спини

балл — волоси по средней линии;

балла — латеральное расположение (1/2—3/4 поверхности);

балла — покрнвающие 3/4 поверхности;

балла — густой рост волос по всей поверхности.

Плечи

балл — редкие волоси <1/4 поверхности;

балла — неполное покрнтие >1/4 поверхности;

балла — полностью покрнвающие светлне волоси;

балла — густой рост волос по всей поверхности.

Бедра

балл — редкие волоси <1/4 поверхности;

балла — неполное покрнтие >1/4 поверхности;

балла — полностью покрнвающие светлне волоси;

балла — густой рост волос по всей поверхности.

Грудь

балл — единичнне волоси по средней линии или вокруг соска;

балла — волоси по средней линии или вокруг соска;

балла — покрнвающие 3/4 поверхности;

балла — рост волос по всей поверхности.

Верхняя часть живота

балл — разрозненнне волоси по средней линии;

балла — умеренное количество волос по всей средней линии;

балла — покрнвающие 1/2 поверхности;

балла — покрнвают всю поверхность.

Нижняя часть живота

балл — разрозненнне волоси по средней линии;

балла — тонкая полоска волос по средней линии;

балла — широкая полоса волос, <1/2 ширини лобкового оволосения;

балла — перевернутая V, >1/2 ширини лобкового оволосения;

Осмотр молочних желез.

Обращают внимание на размер, наличие гипо-

плазии, гипертрофии, трофических изменений на коже. Осмотр проводят в положении стоя и лежа с последовательной пальпацией наружннх и внут- ренних квадрантов железн.

У всех пациенток определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Внделения коричневого цвета или с примесью крови указнвают на возможннй злокачественннй процесс или папиллярнне разрастания в протоках; жидкие прозрачнне или зелено- ватне внделения характернн для кистозннх изменений. Большое диагнос- тическое значение имеет внделение молока или молозива. Наличие ^того типа внделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции — галакторею-аменорею и требует обследования для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомн гипофиза.

Классификация галактореи:

степень — внделение молозива из сосков при пальпации.

степень — внделение молозива из сосков струей при пальпации.

степень — спонтанное внделение молозива.

Определение степени развития молочних желез (по Таннеру):

степень — возвншение соска.

степень — сосок и ареола слегка приподнятн.

степень — ареола и железн слегка приподнятн.

степень — ареола и сосок возвншаются над молочной железой.

степень — ареола сливается с контуром железн, сосок возвншается над общим контуром железн и ареоли.

Пальпация молочних желез позволяет установить диагноз фиброзно-кис- тозной мастопатии и при известном опнте определить ее форму — фиброз- ную, железистую, кистозную или смешанную. При внявлении мастопатии женщинн должнн бить дополнительно обследованн. Им производят УЗИ и маммографию.

Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на:

общую конфигурацию и размер живота (равномерное или неравномерное вздутие, симметричное или асимметричное увеличение, впалость и т. п.);

изменение форми живота при перемене положения тела (при наличии в брюшной полости свободной жидкости конфигурация живота легко меняется: в положении на спине он уплощается по середине, а в поло- жении на боку становится плоским на противоположной стороне);

изменения со сторони брюшннх покровов (сглаженннй или внпячен- ннй пупок, отечность; неправильное развитие сосудов);

истончение брюшннх покровов;

избнточное отложение жира;

отвислость живота;

наличие рубцов беременности.

Нередко через брюшнне покровн виднн движения кишечннх петель, что может служить признаком усиленной перистальтики.

Важно учитнвать сте- пень участия брюшннх покровов в днхательннх ^кскурсиях. Частичная не- подвижность брюшной стенки при днхании свидетельствует о местном воспа- лении абдоминальннх органов с вовлечением части брюшинн; при разлитом перитоните отмечается полная неподвижность брюшннх покровов.

Пальпация. Наружная пальпация имеет существенное значение в диа- гностике патологических процессов, локализующихся внше полости малого таза.

Исследование производят при горизонтальномположении на спине; при слегка согнутнх коленях живот наиболее расслаблен. Вторим положением при исследовании является боковое,при котором внутренности опускаются к противоположной стороне, а на исследуемой стороне органи становятся более или менее доступними для пальпации. Другим основним положе- нием пациентки является положение как при камнесечении, при котором врач стоит между коленями пациентки. ^тот метод является преобладаю- щим при многих исследованиях женских половнх органов, а также в ряде случаев при бимануальной пальпации органов малого таза.

Путем пальпации удается определить локализацию, подвижность, плот- ность, болезненность опухоли, наличие свободной жидкости и др.

При поверхностном ощупнвании живота в случае заболевания брюшинн обнаруживают одновременно два явления: болезненность при пальпации и напряжение мьшц живота (так назнваемая мншечная защита). Пальпация имеет также большое значение при определении гриж (паховой, бедрен- ной, пупочной, белой линии).

Перкуссия помогает определить границн отдельних органов, контури опу- холи, наличие скопления жидкости в брюшной полости. Опухоли полових ор- ганов, достигающие известной величинн и прилегающие к брюшной стенке, дают тупой звук. Равннм образом и внпотн, как внутрибрюшинние (если они достаточной величинн), так и внебрюшиннне, достигшие боковой или перед- ней брюшной стенки, дают приглушение перкуторного звука. Перкуторнне границн опухоли часто не совпадают с пальпаторннми и кажутся меньше.

Особенное значение имеет перкуссия для определения скопления асци- тической жидкости или свободной крови в брюшной полости.

Характер- ное отличие таких свободннх скоплений — перкуторная тупость в отлогих местах при горизонтальном положении и тимпанит в более возвншенннх местах (подложечная область, область пупка и др.). При перемене поло- жения (поворот с боку на бок, переход из лежачего в стоячее положение) границн тупости резко меняются.

При наличии осумкованннх скоплений ^кссудатов в брюшной полости определяемне тупость и флуктуация в отлогих местах на одной стороне не меняются при перемене положения тела.

В то время как в норме даже грубая перкуссия брюшной полости безбо- лезненна, при воспалительннх состояниях брюшинн боль тем интенсивнее, чем тяжелее и обширнее воспалительннй процесс. Так, при общем перито- ните она сильнее, чем при ограниченном, при гнойном — сильнее, чем при серозном. Распространение болевой зонн позволяет в известной степени судить о локализации воспалительного процесса. Болезненнне участки при перкуссии большей частью совпадают с таковнми при пальпации.

Аускультация. В дополнение к вншеуказанннм способам исследования иногда прибегают к аускультации, позволяющей определять различнне шуми, возникающие в брюшной полости. Сюда относят:

Кишечнне шуми (урчание, клокочущие звуки при передвижении жид- кого содержимого кишок, смешанного с газами; плещущий брнзга- ющий шум при внезапном проталкивании застойного содержимого; бурнне кишечнне шумн при обтурационной непроходимости; полное прекращение кишечннх шумов при парезе кишечника).

Сосудистне шуми (при беременности, начиная со второй половини, обично внслушиваются сердечнне тони плода и нередко маточнне шуми); дующие шумн, подчас внслушиваемне при больших миомах матки, при аневризмах, богатнх кровью; иногда при пульсирующих саркомах.

Перитонеальнне шуми трения (внслушиваемне в ряде случаев, когда брюшина утратила свою нормальную влажность и гладкость; их внслу- шивают над печенью, селезенкой, желудком; иногда определяют при пальпации надавливанием).

Аускультация живота имеет диагностическое значение при продувании маточних труб: на той стороне, где имеется проходимость, слншится ха- рактерннй внсокий трубннй тон, существенно отличающийся от кишеч- ннх шумов.

Определение длиньї и массьі тела позволяет оценить степень превьішения массьі тела по индексу массьі тела (ИМТ), которьій определяют как отношение массьі тела к квадрату длиньї тела (по Брею).

Существует четкая положительная корреляция между ИМТ и частотой гипергликемии, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, гипертензии, ате- росклероза.

В норме ИМТ женщин репродуктивного возраста равен 20-26. Индекс от 26 до 30 свидетельствует о небольшой вероятности возникнове- ния метаболических нарушений, свьіше 30 — о средней степени риска их развития, свьіше 40 — о вьісокой степени риска развития метаболических нарушений. При сравнении ИМТ с оценкой ожирения по таблицам Ба- ранова можно отметить, что значения индекса от 30 до 40 соответствуют

степени ожирения (превьішение массьі тела на 50%), а свьіше 40 — IV степени ожирения (превьішение массьі тела на 100%).

При наличии избьіточной массьі тела необходимо вьіяснить, когда началось ожирение: с периода детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное

Осмотр наружньїх половьіх органов. Обращают внимание на степень и характер оволосения в области лобка и больших половьіх губ, степень развития мальїх и больших половьіх губ, состояние промежности (вьісокая, низкая, корьітообразная), ее разрьівьі и их степень, наличие патологичес- ких процессов (воспаление, опухоли, изьязвления, кондиломь , свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во влагалище, учитьівая при ^том окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисть, изьязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и вьіводньїх протоков бартолиниевьіх желез, форму девственной плевь или ее остатков.

Гипоплазия мальїх и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища — клинические признаки гипо^строгении. Сочность слизистой оболочки, цианотичность окраски вульвьі, обильная прозрачная секре- ция шеечной слизи — признаки повьішенного уровня ^строгенов.

Внутреннее

Исследование с помощью зеркал производят непосредственно после ос- мотра наружньїх половьіх органов. Самоудерживающееся створчатое зер- кало (Куско) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрь вают и фиксируют в таком положении с помощью замка. Осмат- ривают шейку матки, а при вьіведении зеркала и стенки влагалища. Более бережньїм является применение зеркала Симпса. Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки. При исследовании зер- калами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологического процесса.

Влагалищное исследование производят указательньїм и средним пальцами или только указательньїм пальцем одной руки (при узком влагалище). Перед исследованием наружньїе половьіе органьї обрабатьівают антисептиком.

В ходе влагалищного исследования определяют:

состояние тазового дна путем надавливания на мншцн промежности со сторони влагалища и ощупнвания (расслабление, гипотрофия или атрофия мншц);

указательннм и большим пальцами прощупнвают область располо- жения больших вестибулярннх желез;

со сторонн передней стенки влагалища прощупнвают мочеиспуска- тельннй канал (уплотнение, болезненность), а при наличии призна- ков воспаления из него берут внделения для исследования;

определяют состояние влагалища: обьем, складчатость, растяжи- мость, наличие патологических процессов (инфильтратн, рубци, стенози, опухоли, свищи, пороки развития);

внделяют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, бо- лезненность).

Детально исследуют влагалищную часть шейки матки:

ее величину (гипертрофия, гипоплазия);

форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами);

поверхность (гладкая, бугристая);

консистенцию (обнчная, размягченная при беременности, плотная при раке, старческом склерозе);

положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена);

состояние наружного зева (закрнт или открнт, форма круглая, поперечная щель, зияние);

подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и внпаде- нии матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспали- тельннх процессах, запущенном раке).

Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование. Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основннм видом гинекологического исследования.

В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одина- ковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца. Дно матки обращено кверху и кпереди (апієуєто), не внходит за пределн плоскости входа в малий таз, шейка матки обращена книзу и кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открнтнй кпереди (апІє/Ієхіо), располагающийся на уровне межспинальннх остей. Матка взрослой женщинн имеет груше- видную форму, сплющенную в переднезаднем направлении. Поверхность матки ровная. При пальпации матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постменопаузальном периоде. Из патологических состояний, сопровож- дающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атро- фию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, ре- зистентннх яичников, галактореи-аменореи и др. Увеличение размеров матки наблюдают при беременности, опухолях матки (миома, саркома и др.). Консистенция матки в норме туго^ластическая, при беременности матка мягко^ластическая, размягчена, при миоме — плотная. В некото- рнх случаях матка может флуктуировать, что характерно для гемато- и пиометрн.

Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придатков (яичников и маточнь х труб). Неизмененнь е маточнь е трубь обь чно не прощупьіваются, яичники могут бьіть найденьї при достаточном опьіте. Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидньїх об- разований размерами 1,5х2,5х3 см. При пальпаторном исследовании даже неизмененнь й яичник бь вает слегка болезненнь м. Размерь яичников увеличиваются перед овуляцией и во время беременности.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки. Гидросальпинкс прощупьівают в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубьі продолговатого, болезненного образования. Пиосальпинкс менее подви- жен, чаще фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение маточньїх труб изменяется.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (пе- риметрий) пальпируются только при наличии в них инфильтратов (опухо- левьіх или воспалительньїх), спаек, рубцов и др.

Неизмененнь е связки матки при бимануальном исследовании не оп- ределяются. Кругль е связки прощупь ваются при беременности и, в случае возникновения в них миом, кардинальньїе (основньїе) связки определяются при наличии рубцовь х изменений после перенесенно- го параметрита. Достаточно легко прощупь ваются крестцово-маточнь е связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лимфангита, рубцо- вьіх изменений.

Затем получают дополнительньїе, более детальньїе сведения о состоянии сводов влагалища.

После завершения бимануального исследования обязательно осматрива- ют вьщеления, оставшиеся на пальцах.

Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-вла- галищно-брюшностеночное исследование. Прямокишечно-влагалищное исследование применяют при патологическом процессе в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке. Перед ис- следованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмьі. Указательньїй палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанньїй вазелином, — в прямую кишку. Таким образом, легко определяются рубцьі, инфильтратьі и другие изменения в стенке влагалища, кишке, клетчатке, располагающейся между ними.

При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании. Таким образом, становится доступнь м одновременное (со стороньї влагалища и кишки) исследование влагалищ- но-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обьічном влагалищном ис- следовании, а также придатков матки.

Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследования про- водят:

в случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, ва- гинизм, атрезии, обширньїе язвенньїе поражения влагалища, аномалии развития, стенозьі);

дополнительно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половнх органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения процесса;

при воспалительннх заболеваниях для уточнения состояния крестцово- маточннх связок, параректальной клетчатки;

при наличии патологических внделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.

Перед исследованием необходимо опорожнить прямую кишку. Исследование проводят на гинекологическом кресле. При прямокишечном (прямо- кишечно-брюшностеночном) исследовании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке. Далее пальпируют матку, крестцово-маточнне связки, тазовую клетчатку, придатки матки.

Специальньїе методи

ТЕСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции ^строгенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного кана- ла с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Во второй фазе цикла наружннй маточннй зев начинает постепенно закрнваться, а слизь в его просвете отсутствует. При ановуляторннх циклах симптом «зрачка» существует в течение длительного времени.

Симптом «папоротника» (кристаллизация) основан на изменении состава шеечной слизи при изменении концентрации половнх гормонов. В первой фазе цикла после нанесения шеечной слизи на предметное стекло появля- ются характернне кристаллические структури, во второй фазе цикла крис- таллизация исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции ^строгенов яичниками. С помощью пинцета берут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции и достигает 10—12 см и косвенно свидетельствует о достаточной секреции ^строгенов.

Цитологическое исследование отделяемого влагалища: слизистая оболочка влагалища претерпевает изменения, связаннне с фазами менструального цикла, по^тому по цитологической картине влагалищного содержимого можно судить о наснщенности организма ^строгенами. В мазках из влагалища различают 4 типа клеток: ороговевающие, промежуточнне, пара- базальнне и базальнне. При двухфазном менструальном цикле во влага- лищннх мазках обнчно определяются ороговевающие и промежуточнне клетки. При резком снижении продукции ^строгенов в мазках находят парабазальнне и даже базальнне клеточнне ^лементн, которне в норме встречаются в препубертатном периоде и в постменопаузе.

Кольпоцитологическое исследование мазка. Мазок готовят из материала заднего свода влагалища (следует брать отделяемое, свободно находящееся во влагалище, а не соскоб с его стенок). Мазок фиксируют смесью спирта с ^фиром и окрашивают гематоксилином в течение 7—10 мин до получения слабо-фиолетового окрашивания. Затем мазок промнвают в проточной воде и вновь в течение 5 мин окрашивают в 1% растворе ^озина, после чего вновь промьівают проточной водой. Вьісушенньїй мазок микроскопируют, определяя при ^том количество ороговевающих и промежуточньїх клеток (при подсчете 200 клеток). Соотношение ороговевших клеток с пикноти- ческим ядром к общему числу ороговевших клеток назьівают кариопикно- тическим индексом (КПИ). В течение овуляторного менструального цикла наблюдают следующие колебания КПИ: в первой фазе 25-30%, во время овуляции 60-80%, в середине второй фазьі 25- 30%. Низкие показатели (20% и ниже) свидетельствуют о гипо^строгении.

Базальная температура отражает колебания температурьі в прямой кишке в зависимости от фазьі менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценньїми 1-й и 2-й фазами базальная температура повьішается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней. Подьем температурьі обусловлен термогенньїм действием прогестерона на центр терморегуляции. Базальную температуру женщина измеряет самостоятельно утром, не вставая с постели в положении на боку в течение 10 мин на протяжении всего менструального цикла. Для точного установления характера температурной кривой необходимо измерять базальную температуру в течение 3 мес.

При недостаточности второй фазь цикла наблюдают укорочение гипертер- мической фазьі менее 10-8 дней, ступенеобразньїй ее подьем или периоди- ческие падения ниже 37 °С. При различньїх видах ановуляции температурная кривая остается монофазной на протяжении всего менструального цикла.

Степень точности названньїх методов в определении произошедшей ову- ляции приблизительно можно охарактеризовать в процентах: КПИ 48%, натяжение цервикальной слизи 55%, базальная температура 80%. Следует подчеркнуть, что наибольшая достоверность результатов достигается при использовании всех перечисленньїх методов. Тесть функциональной диагностики можно использовать и для контроля ^ффективности лечения.

Оценить уровень ^строгенной насьіщенности организма женщиньї позволяет также определение цервикального числа. Величина его от 0 до 8 баллов указьівает на низкую, от 9 до 11 баллов — на умеренную, от 12 до 15 баллов — на вьісокую ^строгенную насьіщенность. Подсчет цервикального числа (в баллах) представлен в табл. 38-1.

Таблица 38-1. Определение цервикального числа в баллах Показатель Кол-во

баллов Характеристика показателя Количество слизи, мл 0 0 (измеряют с помощью 1 0,1 туберкулинового шприца) 2 0,2 3 0,3 и более Вязкость слизи 0 Густая липкая 1 Вязкая 2 Маловязкая 3 Водянистая

Окончание табл. 38-1 Кристаллизация слизи 0

1

2

3 Кристаллизация отсутствует Атипичннй рисунок папоротника Первичнне и вторичнне ветви папо- ротника

Третичнне и четвертичнне ветви папо- ротника Растяжимость слизи, см 0 Менее 1 1 1—4 2 5—8 3 9 и более Количество лейкоцитов в 0 Более 11 клеток в поле зрения слизи 1 6—10 клеток в поле зрения 2 1—5 клеток в поле зрения 3 Клетки отсутствуют

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОРМОНОВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковне гор- монн (ЛГ, ФСГ, пролактин и др.) и стероиднне гормони Естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). С помощью исследования мочи определяют ^кскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероидов) и пре- гнандиола — метаболита гормона желтого тела прогестерона.

При обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и при про- ведении гормональних проб вместо 17-кетостероидов исследуют:

в моче:

дегидро^пиандростерон (ДгеА);

дегидро^пиандростерона сульфат (ДГОА-С);

17-гидроксипрогестерон;

в плазме крови:

предшественники тестостерона;

предшественники кортизола;

тестостерон;

тестостерон^страдиол-связнвающий глобулин (Т^СГ).

На основании показателей общего тестостерона и Т^СГ внчисляют ин- декс свободннх андрогенов (ИСА) по формуле:

ИСА = тестостерон (нмоль/л) х 100 + Т^СГ (нмоль/л)

В ряде случаев женщинам с проявлениями гиперандрогении определяют уровень инсулина методом иммуноферментного анализа (ИФА). Определение прегнандиола уступило свое место исследованию прогестерона крови ввиду большей точности показателей последнего.

Кровь для определения уровня гормонов не рекомендуют брать после гинекологического исследования и обследования молочннх желез, а также в ранние утренние часи. При повншенном содержании гормонов целесо- образно повторное их определение. Оценку функции корн надпочечников проводят по результатам определения уровня ^кскреции ДГОА-С или 17- кетостероидов с мочой.

При регулярном ритме менструации показано определение содержания пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидньїх гормонов в плазме крови (ТТГ, ТЗ, Т4) в фолликулярную фазу на 5-7-й день менструального цикла. Во вторую фазу (20-22-й день) менструального цикла рекомендуется определение прогестерона для оценки полноценности овуляции и функ- ции желтого тела.

При олигоменорее и аменорее обязательно определение уровня всех гормонов (ФСГ, ЛГ, прогестерона, ^страдиола, тестостерона, кортизола,

ДгаА-С, ТТГ, Тз, Т4).

ФУНКЦИОНАЛЬНЬІЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЬІ

Гормональньїе пробьі проводят для уточнения уровня поражения репро- дуктивной системь и дифференциальной диагностики. Они основань на стимуляции или подавлении функции периферических желез (яичников, надпочечников) или гипоталамо-гипофизарной области. Применяют также и комбинированньїе пробьі, основанньїе на одновременном подавлении гормональной функции одной железьі и стимуляции другой. Показателями пробьі служат наступление или отсутствие менструальноподобной реакции, изменение гормональньїх параметров, результатьі ^^Г.

Проба с гестагенами:

определение уровня ^строгенной насьіщенности организма при аме- норее;

определение адекватной реакции ^ндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня ^того гормона.

Для проведения пробьі используют гестагеньї (прогестерон, нор^тисте- рон, линестренол, дидрогестерон) в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней. Суммарная доза препарата должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции прогестерона во II фазу цикла. Наряду с пероральньїми гестагенами используют 1% раствор прогестерона по 1 мл в сутки в течение 10 дней или раствор 17-гидроксипрогестеро- на по 125-250 мг однократно внутримьішечно. Реакцию расценивают как закономерную, если через 3-7 дней после окончания приема геста- генов появляются умеренньїе кровянистьіе вьщеления, продолжающи- еся 3-4 дня. Отсутствие менструальноподобной реакции указьівает на резкое снижение уровня ^страдиола, отсутствие пролиферативньїх про- цессов в ^ндометрии, на полное отсутствие ^ндометрия или замещение его рубцовой тканью (синехии, туберкулез ^ндометрия) при условии проходимости канала шейки матки.

Циклическая проба. Проводят при отрицательной прогестероновой пробе с последовательньїм назначением ^строгенов и прогестерона. ^строгенн (^тинил^страдиол, коньюгированньїе ^строгенн) назнача- ют в течение 10-12 дней до увеличения цервикального числа до 10 и более баллов. Затем назначают гестагеньї по указанной вьіше схеме. Появление закономерной менструальноподобной реакции свидетель- ствует о наличии ^ндометрия, чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистьіх вьіделений (отрицательная циклическая проба) указнвает на маточную форму аменореи (внутриматочнне сине- хии — синдром Ашермана). Можно также провести пробу с синтети- ческими ^строген-гестагенннми препаратами («Марвелон», «Силест», «Фемоден», «Триквилар» и др.). Указанние препарати назначают по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Появление через 3—5 дней законо- мерной менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции ^ндометрия к стероидннм гормонам.

Кломифеновая проба. Проводят пациенткам с нерегулярними менстру- ациями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции. Назначают 50 мг кломифена с 5-го по 9-й день цикла. Пробу расценивают как положительную, если через 3—8 дней после окончания приема кломифена во II фазе цикла начинается повншение базальной температури — признак достаточного синтеза стероидов в фолликуле и сохраненннх резервних способностей гипофиза. Реакция на введе- ние кломифена может бнть оценена по результатам УЗИ фолликула и ^ндометрия и по появлению менструальноподобной реакции. При отрицательной кломифеновой пробе рекомендуют увеличение дозн препарата до 100 мг во 2-м цикле и до 150 мг в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дози нецелесообразно. При отрицательной пробе с кломи- феном показана проба с гонадотропинами.

Проба с метоклопрамидом. Проводят для дифференциальной диагнос- тики причин гиперпролактиновнх состояний. Метоклопрамид назна- чают в дозе 10 мг внутривенно после предварительного взятия крови для определения исходного уровня пролактина в плазме крови. Затем кровь берут через 30 и через 60 мин после введения метоклопрамида. При положительной пробе на 30-й мин уровень пролактина в плазме крови возрастает в 5—10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза. Отрицательная реакция (отсутствие повншения уровня пролактина в плазме крови) свидетель- ствует о наличии пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.

Проба с дексаметазоном. Проводят для уточнения генеза гиперандроге- нии. Пациентке назначают 0,5 мг дексаметазона каждие 6 ч в течение 2 сут. За 2 дня до проведения пробн и на 2-й день после приема ЛС собирают суточную мочу для определения уровня 17-кетостероидов или ДгаА-С. При положительной пробе изучаемне показатели снижаются более чем на 50%, что указнвает на функциональнне нарушения кори надпочечников. При отрицательной пробе, т.е. при падении уровня 17-кетосте- роидов и ДгеА-С менее чем на 25—50%, диагностируют опухолевнй генез гиперандрогении.

Проба с агонистами Гн-РГ. Оценку проби проводят на основании изу- чения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунннх или иммуноферментннх методов. Основное показание к проведению ^той пробн — вняснение вопроса о поражении гипофиза, преимущественно при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза (опухоль, некроз) проба с Гн-РГ является отрицательной, т.е. увеличения продукции ФСГ не наблюдают. Если проба виявила нормальную функцию гипофиза, то аменорея центрального генеза обус- ловлена поражением гипоталамуса.

Проба с ФСГ. Используют для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Обично для ^того применяют менотропинн (75 ЕД ФСГ и 75 ЕД ЛГ). После введения ЛС (5000 ЕД в течение 10 дней) определяют содержание ^ст- рогенов в крови и следят за динамикой функциональннх показателей (КПИ, симптоми «зрачка», симптоми «папоротника», натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная.

Проба с ХГЧ («Хориогонином»). Применяется для уточнения состояния яичников. «Хориогонин» назначают в течение 5 дней внутримншечно по 1500—5000 ЕД. Результати оценивают по повншению содержания прогестерона в крови и базальной температуре внше 37 °С. Если яични- ки способнн функционально реагировать на стимулирующее влияние «Хориогонина», после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательнне результатн пробн подтверждают наличие первичной неполноценности яичников.

Проба с аналогом АКТГ — тетракозактидом («Синактеном»). Проводят для определения функционального состояния корн надпочечников. Введение АКТГ (по 40 ЕД в/м в течение 2 дней) внзнвает резкое повншение содержания 17-кетостероидов в моче при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повншение — при яичниковом. С целью исключения поздних проявлений дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазн у носителей мутантного аллеля также про- водят пробу с «Синактеном-депо».

При определении гиперандрогении вместо ранее широко используемого метода определения 17-кетостероидов (метаболитов андрогенов) в моче в настоящее время рекомендуют определение содержания ДГОА, 17-гидрок- сипрогестерона (предшественников тестостерона) и самого тестостерона в снворотке крови, что является более достоверннм. Вместе с тем определение 17-кетостероидов в моче при отсутствии других возможностей не потеряло своего клинического значения.

Подробно правила проведения проб изложенн в соответствующих разде- лах, посвященннх тем или иннм нозологическим формам.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЬІХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОВЬІХ ОРГАНОВ

Диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологически- ми, культуральннми, серологическими, молекулярно-биологическими методами.

Техника взятия мазков у женщин

Материал из уретри берут с помощью одноразового стерильного зонда, ложечкой Фолькманна или тампона, обладающего повншенной адсорбцией. Уретру массируют пальцем со сторонн влагалища, при- жимая ее со сторони лобковой кости. Зонд или тампон вводится на глубину 1,5—2 см, и легким поскабливанием передней и бокових стенок уретри получают отделяемое, которое наносится на предмет- ное стекло.

Материал из влагалища должен бить взят до проведения мануального исследования. Влагалищное отделяемое собирают стерильннм ват-

ньім тампоном, шпателем из заднего свода и наносят на предметное стекло (бактериоскопия).

Взятие материала из канала шейки матки производят только после того, как шейку матки обнажают при помощи зеркал. После того как шейка матки стала видна в зеркалах, влагалищную часть ее про- тирают сухим ватньїм тампоном. Материал должен бьіть взят щеточ- кой «ондобраш» или зондом, введенньїми в канал шейки матки на 1-1,5 см; после осторожного поворота их вьінимают, не прикасаясь к стенкам влагалища, и помещают в пробирку с транспортной средой или на предметное стекло.

Взятие материала у девочек производят со слизистой оболочки пред- дверия влагалища, иногда из заднего свода влагалища, путем введения зонда через гимениальньїе кольца (см. главу «Особенности обследова- ния девочек»).

Бактериоскопический метод исследования (микроскопический) основан на микроскопии окрашенньїх или нативньїх мазков, взятьіх из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретрьі, по показаниям — из прямой кишки. Материал для исследования можно брать с помощью ложки Фольк- манна, нанося тонким равномерньїм слоем на два предметньїх стекла. После вь сушивания один мазок окрашивают метиленовь м синим, другой — по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его вьісьіхания.

В соответствии с результатами исследования различают 4 степени чисто- ть мазка:

I степень — определяются единичньїе лейкоцитьі в поле зрения, флора палочковая (лактобацилльї);

II степень — лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флорьі встречаются единичньїе кокки;

III степень — лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, пре- обладают кокки;

IV степень — большое количество лейкоцитов, лактобацилльї отсутству- ют, флора представлена различнь ми микроорганизмами; могут бь ть гонококки, трихомонадьі.

Патологическими считают мазки III и IV степеней чистотьі.

Бактериологический метод основан на идентификации микроорганизмов, вьіросших на искусственньїх питательньїх средах. Материал для исследования берут из патологического очага (канал шейки матки, уретра, брюшная полость, поверхность рань) бактериологической петлей или стерильньїм тампоном и переносят на питательную среду. При бактериологическом методе заражают лабораторньїх животньїх, куриньїе ^мбрионн или пере- виваемьіе культурьі клеток, чувствительньїе к тем или иньїм видам микроорганизмов. Метод вьісокоинформативен. Некоторьіе авторьі рассматрива- ют его как ^талонннй. Но он сложен, дорогостоящ и используется редко. Более простьім и доступньїм является культуральньїй метод — посев на специальньїе питательньїе средьі. Средьі ^ти могут бьіть избирательньїми.

После образования колоний производят определение микроорганизмов, подсчет колонийобразующих единиц и оценивают их чувствительность к антибактериальньїм препаратам.

Иммунологические исследования основаньї на реакции антиген-антитело и дают косвенньїе указания на инфицированность. К ним относят опреде- ление уровня специфических иммуноглобулинов к возбудителям заболева- ния различннх классов (!§А, ^О, ^М) в снворотке крови ИФА. Реакцию прямой и непрямой иммунофлуоресценции используют для внявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. ИФА также позволяет виявлять в специфичнне для тех или иннх микроорганизмов антигени в подготовленном для исследования материале. С помощью данного метода можно проводить бнстрнй скрининг возбудителей, например хламидий, но окончательннй диагноз устанавливают с помощью других методов.

Молекулярно-биологические методи позволяют идентифицировать мик- роорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различннх вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод ПЦР, которнй позволяет виявить различние инфекционнне агенти. ПЦР — метод прямого определения специфического участка последова- тельности ДНК. Тест имеет видовую специфичность, уровень которой сравним с уровнем специфичности метода культури клеток, и високую чувствительность (10 молекул ДНК одного вида микроорганизмов). Качес- твенное определение методом ПЦР обосновано для внявления трепонем, вируса папилломн человека (ВПЧ), гонококков, хламидий и трихомонад, внявление которнх требует обязательного лечения. Внявление остальннх возбудителей — повод для дальнейшего культурального (количественного) и иммунологического исследований. Иногда исследование проводят после провокации, например при вялотекущей и хронической гонорее.

Методн провокации при гонорее:

биологическая: введение гоновакцинн — 500 млн микробннх тел взрос- лнм однократно, внутримишечно; — детям старше 3 лет — 100—200 млн микробннх тел; — детям до 3 лет введение гоновакцинн не рекомендовано;

термическая: применение в течение 3 дней диатермии с абдоминально- вагинально-сакральннм расположением ^лектродов по 30, 40, 50 мин или индуктотермии по 10, 15, 20 мин; взятие материала лучше всего проводить из уретри, цервикального канала через 1 час после каждого прогревания;

механическая: наложение металлического колпачка на шейку матки женщин на 4 ч, проведение массажа уретрн у мужчин на буже в тече- ние 10 мин;

алиментарная: употребление соленой, острой пищи и алкоголя за 24 ч до исследования.

Взятие материала производят после провокации и через 24—48—72 ч. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ

Цитологическое исследование в настоящее время — признанннй метод морфологического анализа, основанннй на изучении и оценке клеточного материала. Цитологическое исследование назначают всем женщинам с вн- явленной патологией шейки матки, а при отсутствии таковой — женщинам старше 30 лет. Профилактический осмотр женщин с применением цитоло- гического исследования в соответствии с существующими на сегодняшний день положениями должен проводиться 1 раз в год. В настоящее время ^ти сроки пересматриваются (1 раз в 2 года и более).

По способу получения материала внделяют:

пункционную (изучение пунктатов);

^ксфолиативную (исследование секрета и ^кскрета);

^кскохлеационную (изучение соскобов, снятих тампонами, острнми предметами с очагов поражения);

аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.

Материал для исследования:

соскоб из канала шейки матки и влагалищной части шейки матки;

аспират или соскоб из заднего нижнего свода влагалища;

соскобн с пораженннх участков вульвн, наружного зева;

аспиратн из полости матки;

пунктатн яичника или новообразований в стенке влагалища.

Подготовка пациентки: в течение 24 ч перед исследованием не следует

проводить спринцевание, а также необходимо исключить применение инт- равагинальной терапии. Нельзя брать материал во время менструации.

Для получения материала для исследования используют следующие инс- трументн:

шпатель ^йра (предназначен для получения ^ктоцервикальннх мазков и мазков заднего свода);

спиретте (специальное аспирационное приспособление, предназначен- ное для ^кто- и ^ндоцервикальной аспирации и проведения посткои- тальннх тестов);

скринет (предназначен для взятия ^ндоцервикальннх мазков);

^ндобраш (предназначен для взятия ^ндометриальннх мазков);

нейлоновне щеточки (Се^ех-ВгшЬ);

гинекологический пинцет;

корнцанг;

желобоватнй зонд;

ложечки Фолькманна;

гинекологические зеркала и др.

Все инструментн должнн бнть стерильннми и сухими.

Шейка матки. Для получения оптимальних результатов необходимо от- дельно собирать ^кто- и ^ндоцервикальние образцн. Взятие материала осуществляют до бимануального исследования. Шейку матки при помо- щи зеркал тщательно осматривают, затем без предварительной обработки слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или всей влагалищной части шейки вокруг наружного зева. Из полученного со- скоба делают один тонкий равномерннй мазок во всю длину предметного стекла.

При взятии материала шпателем ^йра возможно получить материал од- новременно с поверхности шейки матки, из зева и нижней трети канала шейки матки. Шпатель ^йра имеет на одном конце неравнне тупне кон- чики. Один, более длинннй и узкий, вводят в наружннй зев канала шейки матки, другой, более низкий и широкий, прилегает к поверхности шейки матки. Вращательннми движениями при легком надавливании получают соскоб. Далее, ^тим же шпателем с полученним материалом делают тон- кие мазки, получая на одном стекле сразу две полоски: в одной материал из нижней трети цервикального канала и наружного зева, в другой — с поверхности шейки матки. Далее мазки должнн бить зафиксированн по- средством внсушивания на воздухе.

Специальная конструкция для взятия ^ндоцервикальннх мазков — скри- нет — является обязательньїм дополнением к шпателю ^йра при проведе- нии скрининга рака шейки матки. Скринет позволяет получить богатьій клетками, хорошо сохраняющийся материал, что гарантирует улучшение качества получаемьіх мазков и показателей скрининга онкологической патологии. Будучи доступньїм в двух размерах, скринет может бьіть легко введен в любой цервикальньїй канал, в частности женщин постменопауз- ного периода. Скринет обеспечивает абсолютно безвредньїй доступ к зоне перехода ^пителия влагалища в призматический ^пителий цервикального канала, что особенно важно при ее вьісоком расположении.

Для взятия биологического материала скринет плавно вводят в канал шейки матки. Далее, для получения мазка необходимо сделать только одно вращение (слишком большое количество оборотов может отрицательно сказаться на целостности клеток). После взятия биологического материала скринет, без совершения дополнительньїх вращательньїх движений, плавно вьіводят из шейки матки. Взятьій биологический материал наносят на чистое обезжиренное стекло одним вращательньїм движением (по анало- гии с получением материка) и затем вьісушивают на воздухе.

При взятии биологического материала с помощью спиретте возможно проведение ^кто- и ^ндоцервикальной аспирации. После введения инструмента в шейку матки его дистальньїй конец подводят к месту, откуда необходимо взять образец ткани ^ндо- или ^ктоцервикс). Аспирационньїй ^ффект до- стигается передвижением внутреннего поршня. После взятия образца био- логического материала спиретте извлекают из шейки матки. Затем обратньїм движением поршня полученньїй образец биологического материала наносят на предметное стекло и фиксируют вьісушиванием на воздухе.

Материал отдельно из цервикального канала можно получить при помощи гинекологического пинцета, желобоватого зонда, ложечки Фолькмана или путем аспирации содержимого цервикального канала. Взятие материа- ла из цервикального канала проводят только после удаления цервикальной слизистой пробки.

Исследуемьій материал, нанесенньїй на сухое, обезжиренное предметное стекло, должен бьіть обязательно вьісушен на воздухе. Подсушенное стекло (мазок) маркируют.

Влагалище. Взятие образцов проводят путем аспирации содержимого заднего свода или соскоба со слизистой оболочки. Аспирацию содержимого из заднего свода нужно проводить под визуальньїм контролем при исследо- вании зеркалами, при ^том необходимо использовать несмазанньїе зеркала и получать материал до пальцевого исследования.

Содержимое заднего свода влагалища представляет собой случайно на- копленньїй пул из разньїх отделов половьіх путей, по^тому его исследо- вание целесообразно проводить только как ориентировочное. При пато- логических находках необходимо тщательное исследование материала из отдельньїх мест.

Материал из заднего свода может бь ть использован также для оценки микробиоценоза влагалища.

Образцьі материала из влагалища берут до манипуляций на шейке. Со- скабливание проводят сверху вниз в передней, задней и боковьіх стенках влагалища.

При наличии опухоли в стенке влагалища производят пункцию тонкой иглой.

^ндометрий. Использование ^ндобраш позволяет легко и безболезнен- но брать ^ндометриальние цитологические мазки при отсутствии необхо- димости тракции или расширения цервикального канала. Перед взятием мазков ^ндометрия необходимо исключить возможность беременности, вагинита или цервицита. Все манипуляции на ^ндометрии можно проводить только при условии полного излечения инфекций влагалища и шейки матки.

При обследовании некоторнх женщин менопаузного периода использование ^ндобраш может оказаться неоправданннм ввиду наличия стеноти- ческих изменений канала шейки матки.

После наложения зеркал и обработки шейки матки антисептическим раствором мандрен ^ндобраш витягивается так, чтобн его щетка полно- стью исчезла внутри внешней части инструмента, а его колпачок, располо- женннй на дистальном конце, закрнл дистальную часть внешнего контура ^ндоброш. Затем инструмент плавно вводят в полость матки до тех пор, пока дистальннй колпачок не достигнет дна матки (нанесеннне на инстру- менте метки помогают определить размери полости матки). Перед началом взятия мазков наружную часть инструмента смещают вниз, освобождая на- ходящуюся внутри щетку. Далее делают одно или два вращательннх движения мандреном вправо или влево для получения соскобов со стенок матки. После ^того наружную часть инструмента смещают в исходное положение для сохранения полученного биологического материала и ^ндобраш пол- ностью извлекают из полости матки. Полученннй материал наносят на предметное стекло и фиксируют на воздухе.

Вульва. С вульвн материал берут при подозрении на рак. Область пора- жения тщательно обрабатнвают изотоническим раствором хлорида натрия или слабим дезинфицирующим раствором для удаления ^лементов воспа- ления и некротических масс. Промокают салфеткой и делают соскоб шпателем или каким-либо другим инструментом с несколько заостренннми краями.

Цитологическое исследование ^ндометрия методом аспирации. У менстру- ирующих женщин аспират из полости матки берут для исследования на 25—26-й день менструального цикла, у женщин пременопаузального воз- раста, не имеющих регулярного цикла, аспират получают не ранее чем через 25—30 дней после кровянистнх внделений. Обнаружение в препаратах из аспирата активно пролиферирующих клеток ^ндометрия в комплексних железисто-подобннх структурах — цитологический признак гиперплазии ^ндометрия. ^то исследование не дает точного представления о гистоло- гической структуре ^ндометрия, по^тому не рекомендуется использовать метод аспирационной цитологии у женщин, получающих гормональную терапию по поводу атипической гиперплазии ^ндометрия, в начале лечения, т.е. через 3—4 мес от начала приема гестагенов. У ^того контингента больннх аспирационная цитология может бить использована не ранее чем через 6 мес лечения после предварительннх положительннх результатов гистологического исследования соскоба ^ндометрия.

Применяют два способа получения клеточного материала для цитоло- гического исследования ^ндометрия: сухую аспирацию и струйное ороше- ние. Сухую аспирацию производят с помощью шприца Брауна с внутри- маточной канюлей. Аспирированное содержимое полости матки наносят на предметное стекло, готовят тонкий мазок и после окраски микроско- пируют его. Струйное орошение полости матки вьіполняют изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением цитрата натрия (1 мл 10% цитрата натрия на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Орошение про-изводят шприцем Брауна. Полученньїй смьів центрифугируют со скоростью 1000 об/мин, из осадка готовят цитологические мазки.

Исследование можно проводить методом «тканевьіх блоков», которьій является техническим продолжением аспирационного цитологического ис- следования. Осадок после центрифугирования промьівньїх вод помещают в 10% формалин на 10-15 мин и центрифугируют со скоростью 1500 об/мин. Материал отстаивается в том же формалине 2-4 ч, затем надосадочную жидкость удаляют, а осадок помещают в 3% бактериальньїй агар, покрьі- вают сверху 2-3 каплями агара и после застьівания «блока» подвергают его гистологической обработке, применяя любьіе видьі окраски.

Согласно определению ВОЗ, дисплазия — патологический процесс, при котором в части толщи ^пителиального слоя появляются клетки с различ- ной степенью атипии. Диспластические изменения, нарушение дифферен- цировки могут возникать как в многослойном плоском ^пителии влага- лищной части шейки матки, так и в участках плоскоклеточной метаплазии и в железах ^ндоцервикса. Цитологические критерии, позволяющие установить степень дисплазии, основаньї на вьіраженности клеточньїх признаков: — анизонуклеоз, — гльїбчатое расположение ядерного хроматина,

дискератоз в клетках глубоких слоев ^пителия и анизонуклеоз, — много- ядерность и вакуолизация в клетках поверхностньїх слоев.

В связи с тем, что тяжелую степень дисплазии считают прямьім предшес- твенником рака, при установлении цитологического диагноза дисплазии необходимо вьіполнение кольпоскопии с прицельной биопсией и обяза- тельньїм исследованием канала шейки матки (радиоволновая ^ксцизия предварительной биопсии не требует, так как позволяет серийно исследо- вать все удаленньїе ткани).

При воспалительном типе мазка показано повторное исследование после санации, а при подозрении на рак — биопсия. При остальньїх вариантах мазка показано наблюдение.

Если цитологическое заключение представлено в виде описания клеточ- ного состава, то следует обращать внимание на характер строения описан- ньіх клеток. Наибольшую диагностическую информативность в отношении дисплазии имеют следующие цитологические признаки: клеточньїй и ядер- ньій полиморфизм, вьіраженная анизохромия, вьісокий ядерно-цитоплаз- матический индекс. Точнь й диагноз может бь ть поставлен с помощью гистологического исследования.

Морфологической формой предрака шейки матки является клеточная дисплазия. В зависимости от степени атипии клеток различают слабую дисплазию (СШ I), умеренную дисплазию (СШ II) и вьіраженную, или тяжелую, дисплазию (СШ III).

По мере усиления дисплазии прогрессирует нарушение степени диффе- ренцировки клеток и соотношения слоев многослойного плоского ^пите- лия. Дифференциальная диагностика степени тяжести дисплазии может бнть проведена по результатам морфологического исследования биоптата шейки матки.

ТКАНЕВАЯ БИОПСИЯ

Биопсия — прижизненное взятие небольшого обьема ткани для микро- скопического исследования в диагностических целях. В зависимости от способа взятия материала различают биопсию аспирационную, пункцион- ную, ^ксцизионную.

Аспирационная биопсия — биопсия содержимого полнх органов или по- лостей организма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помощью специальннх инструментов.

При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.

^ксцизионную биопсию осуществляют путем иссечения кусочка ткани.

Биопсию шейки матки производят для морфологической верификации

предполагаемого клинического диагноза.

Простая (неприцельная) биопсия может бнть одиночной или множест- венной. При одиночной неприцельной биопсии материал для исследова- ния берут с поверхности ^ктоцервикса (наиболее подозрительнне видимне участки) под визуальним контролем.

При множественной неприцельной биопсии взятие материала произво- дят из четнрех квадрантов шейки матки (соответственно расположению 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальннм контролем.

При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглн из нескольких участков.

В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозритель- ннх участков шейки матки после расширенной кольпоскопии. Ее целе- сообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточннй состав строми шейки матки и характер секре- ции ^пителия полових органов зависят от возраста и фази цикла. Предва- рительно проводят комплексное клинико-лабораторное обследование, как при обнчннх гинекологических операциях.

Исследование проводят в условиях асептики и антисептики, на гинеко- логическом кресле. Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пуле- внми щипцами, иногда по обе сторонн от участка, подлежащего биопсии. На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем внрезают клиновид- ннй участок. Следует отметить, что использование скальпеля для взятия ткани является идеальннм способом. Иногда биопсию производят с помо- щью конхотома (диатермической петли). Однако при ^том часто теряется архитектоника тканей. Почти неприемлемо иссечение участка тканей пет- лей ^лектроножа. Изменения в тканях, возникающие под действием ^лек- трического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику. Оптимальннм является радиоволновой метод.

После иссечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладнвают кетгутовне шви. После взятия материала конхотомом или петлей диатер- мокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулянта (ами- нокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.). После радиоволновой ^ксцизии дополнительннх манипуляций не требуется.

Полученннй материал фиксируют в 10% растворе формальдегида и от- правляют на гистологическое исследование. Согласно современннм тре- бованиям онкогинекологии, биопсия шейки матки во всех случаях должна бнть прицельной.

Круговая биопсия — циркулярное удаление тканей шейки матки в области наружного маточного зева с захватом шеечного канала в пределах 1—1,5 см. Производят специальннм скальпелем или наконечником Роговенко и ра- диоволновнм ножом.

Конизация — разновидность круговой биопсии . Иссечение производят в пределах непораженного ^пителия ^ктоцервикса (если процесс не пе- реходит на стенки влагалища) на глубину 2—2,5 см по ходу канала шейки матки. Внполняют как острнм путем, так и путем ^лектроконизации. Ко- низация носит как диагностический, так и лечебннй характер.

Показания к конусовидной биопсии:

поражение не визуализируется при кольпоскопии при положительннх данннх цитологии;

неудовлетворительная кольпоскопия при подозрительннх на сапсег іп зііи данннх биопсии или цитологии;

определение сапсег іп зііи при ^ндоцервикальном кюретаже;

расхождение данннх цитологии и гистологии в образцах биоптата;

микроинвазия или подозрение на инвазию в образцах биоптата;

даннне биопсии свидетельствуют об аденокарциноме шейки матки іп зііи.

Более подробно о новейших скрининговнх технологиях внявления пато-

логии шейки матки см. в разделе «Патология шейки матки».

Аспирационньїй кюретаж стенок полости матки производят путем введения в полость матки специальной полой кюретки диаметром 3—5 мм со щелевидннм отверстием на дистальном конце сбоку. Кюретку соединяют с вакуум-насосом или другим аппаратом, создающим отрицательное дав- ление. Аспирационннй метод получения ^ндометрия имеет существеннне преимущества перед инструментальннм внскабливанием матки, так как не травмирует ткани и может бнть применен повторно на протяжении менструального цикла. Проведение аспирационной биопсии и аспирационного кюретажа возможно в амбулаторннх условиях.

Гистологическое исследование применяют для изучения структурн кле- ток и тканей, полученннх путем их биопсии или после удаления опера- ционного материала. Для внявления гистологических особенностей срезн тканей окрашивают различннми красителями и помещают в определенную среду с последующим микроскопическим исследованием структур. Гисто- логическое исследование чрезвнчайно важно для диагностики состояния шейки матки и ^ндометрия. Гистологическое исследование ^ндометрия, кроме того, является весьма точннм методом оценки функции яичников. Секреторний ^ндометрий, удаленннй при внскабливании матки за 2—3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указнвает на произошед- шую овуляцию. Однако достаточное для секреторной трансформации ^н- дометрия количество прогестерона может образоваться при относительно редком нарушении овуляции, так назнваемой лютеинизации неовулиро- вавшего фолликула.

Удаление ^ндометрия для гистологической диагностики должно бить полннм — удаляют весь функциональннй слой. При подозрении на по-

липь , миоматознь е субмукознь е узль вь скабливание рекомендуется производить под визуальньїм гистероскопическим контролем. Частичное вьіскабливание ^ндометрия производят редко, единственньїм показанием является контроль за результатом лечения с целью стимуляции овуляции.

При сохраненном ритме цикла вьіскабливание производят за 2-4 дня до очередной менструации. Мелкоклеточная и лейкоцитарная инфильтрация, которая всегда сопровождает десквамацию ^ндометрия, при кровотечении может симулировать картину ^ндометрита. При подозрении на сопутству- ющий ^ндометрит вьіскабливание проводят не позднее 10-го дня менструального цикла.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Медико-генетические методь исследования проводят на базе специаль- ньіх медико-генетических консультаций или отделений, и они необходимьі в первую очередь пациенткам с нарушениями полового развития и менс- труальной функции, привьічньїм невьінашиванием беременности мальїх сроков, бесплодием, нарушением строения наружньїх половьіх органов.

Медико-генетические методь включают:

определение полового хроматина и кариотипирование;

хромосомньїй анализ;

биохимические исследования для вьіявления наследственньїх наруше- ний обмена веществ, связанньїх с ^нзимопатией;

составление генеалогической схемьі, позволяющей оценить вероят- ность появления определеннь х наследственнь х признаков у членов изучаемой семьи.

Маркерь хромосомнь х аномалий — множественнь е, нередко стерть е соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменения полового хроматина, которьій определяют в ядрах клеток поверхностного ^пите- лия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательньїй диагноз хромосомньїх аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показания к исследованию кариотипа:

отклонения в количестве полового хроматина;

низкий рост;

множественньїе, нередко стертьіе соматические аномалии развития и дисплазии;

пороки развития, множественньїе уродства или самопроизвольньїе вьі- кидьіши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе;

дисгенезия гонад.

ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ

Зондирование полости матки (инвазивньїй метод диагностики) производят в условиях асептики и антисептики для определения: — проходимости канала шейки матки, — длиньї и конфигурации полости матки, — наличия в ней опухоли, шероховатостей (полипов), перегородки, а также — перед внутриматочньїми вмешательствами.

Противопоказания: — острьіе и подострьіе воспалительньїе заболевания влагалища, матки и ее придатков, — распадающаяся раковая ^розия шейки матки, — подозрение на беременность.

Исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузнря. Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование. Наружнне половне органи и шейку матки обрабатнвают раствором антисептика, как перед другими гинекологическими операци- ями. Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватнвают пулевнми щипцами. Подтягивая шейку матки пулевнми щипцами, вн- прямляют ход шеечного канала и полости матки. Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательннм и средним), вводят зонд в шеечннй канал, а затем — в полость матки. У перешейка ощущается небольшое сопротивление. У дна матки зонд встречает препятствие. Целе- сообразно отдельно измерять длину шейки и полости матки. Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие при введении зонда, манипулировать следует осторожно, обходя препятствия.

Инструментальньїе методи

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

УЗИ внутренних полових органов — внсокоинформативннй неинвазив- ннй метод, для проведения которого практически не существует противо- показаний.

Такие уникальнне свойства УЗИ, как безопасность и возможность мно- гократного применения, сделали его незаменимнм не только в программах ведения гинекологических больннх, но и при профилактическом массовом обследовании женского населения.

^хография позволяет из общей когорти пациенток с гинекологической патологией внделить группн риска, подлежащие динамическому контролю и дополнительннм методам обследования.

УЗИ внутренних половнх органов осуществляют трансабдоминальннм и трансвагинальннм сканированием (ТАС и ТВС), которне могут бить примененн как в отдельности, так и последовательно, дополняя друг друга. В детской гинекологии наряду с ТАС в отдельннх случаях используют и ректальний доступ УЗИ.

ТАС осуществляют через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузнре, поскольку в обнчннх условиях внутренние половне ор- ганн женщинн недоступнн для визуализации вследствие активного отра- жения ультразвуковнх волн от содержимого петель кишечника. Наполнен- ннй мочевой пузнрь создает ^ффект своеобразного «акустического окна»

и, являясь ^талоном аюхогенной структури, используется для дифферен- циально-диагностических целей. В ряде случаев за счет сдавления им внут- ренних половнх органов нарушается нормальная топография, что можно отнести к недостаткам ТАС. Для наилучшего акустического контакта датчика со сканирующей поверхностью на кожу передней брюшной стенки наносят звукопроводящий гель.

При ТВС значительно повншается разрешающая способность иссле- дования благодаря применению трансдьюсеров (датчиков) более внсокой частотн и непосредственного соприкосновения сканирующей поверхности последних с исследуемнм органом или новообразованием.

Перед проведением ТВС необходимо полное опорожнение мочевого пу- знря, потому что даже умеренное его наполнение может помешать проведе- нию исследования. С целью соблюдения правил асептики на влагалищннй датчик надевают презерватив или специальннй защитннй чехол со звуко- проводящим гелем. После завершения исследования гель с поверхности датчика удаляют антисептическим раствором. Для лучшей визуализации трансвагинальную ^хографию осуществляют в горизонтальном положении на кушетке с несколько приподнятой тазовой областью с использованием специального валика, кулаков пациентки или на гинекологическом кресле.

Применение трансвагинального доступа значительно расширило диапа- зон УЗИ, приблизив его по точности к морфологическому методу.

ТВС в сочетании с цветннм допплеровским картированием (ЦДК) и допплерографией обеспечивает неинвазивную детальную оценку не толь- ко структури органа, но и его кровотока. Качественннй и количественннй анализ показателей внутриорганного кровотока позволяет характеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках іп УІУО в течение менструального цикла.

Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза рассчитнвают по кривим с максимальними значениями систолической и диастолической ско- ростей: индекс резистентности (ИР), пульсационннй индекс (ПИ), систоло- диастолическое соотношение. Отклонение их абсолютних значений от нор- мативннх показателей может свидетельствовать о патологическом процессе.

Матка. Методика УЗИ позволяет оценить расположение тела матки, ее размерн (длина, переднезадний размер, ширина), форму и внутреннюю структуру. Размерн тела матки у женщин репродуктивного возраста находят- ся в достаточно широком диапазоне и зависят от предшествующих беремен- ностей и родов. Отмечено, что роди приводят к увеличению всех размеров матки в среднем на 7—12 мм, тогда как искусственное прернвание беременности только к достоверному увеличению переднезаднего размера.

Кроме того, динамика размеров тела матки зависит от фаз менструального цикла: наименьшие — в конце пролиферативной фази, наибольшие — не- посредственно перед менструацией. У здоровнх женщин репродуктивного возраста длина матки составляет 6—7 см при индивидуальннх колебаниях от 5,5 см до 8,3 см; переднезадний размер —3,6 (2,8—4,4) см; ширина — 5,1 (4,6—6,2) см; длина шейки матки — 2,5—3,5 см.

Превншение их диктует необходимость исключать миому, ^ндометриоз матки (аденомиоз), пороки развития, беременность или ошибочное вклю- чение в измерение ткани яичника.

Наиболее типичная ультразвуковая картина миомн матки характеризу- ется округлими образованиями в структуре миометрия средней или пони- женной ^хогенности с четко внраженной капсулой.

УЗИ с использованием ТВС при подозрении на ^ндометриоз матки сле- дует проводить во вторую фазу менструального цикла (при 28-дневном менструальном цикле на 23—25 дни). При ^том наибольшее внимание, особенно для диагностики начальних ^тапов развития ^ндометриоза, не-обходимо обращать на состояние базального слоя ^ндометрия. Ультразвуковая картина аденомиоза характеризуется внраженной вариабельностью и зависит от степени его распространения.

Использование ЦДК помогает дифференцировать аденомиоз от миомн матки. В миоматозннх узлах сосудн чаще регистрируются по периферии, в то время как для аденомиоза свойственен «расснпной» тип васкуляризации.

ЦДК и допплерографии отводится ведущая роль в диагностике такой редкой и грозной патологии, как артерио-венозньїе аномалии матки.

При УЗИ ^ндометрия оценивают его толщину, структуру и соответствие фазе менструального цикла. С ^той целью измеряют переднезадний размер М^хо (срединное маточное ^хо).

На 3-4-й дни цикла М^хо имеет толщину 1-4 мм и может вьіглядеть в виде тонкой гипер^хогенной полоски, гипер^хогенного образования неоднородной структурьі или полностью аюхогенньїм образованием (полость матки, заполненная кровью).

На 5-7-й дни цикла (ранняя стадия пролиферации) отмечают некото- рое утолщение М^хо до 3-6 мм, его низкую ^хогенность и однород- ную структуру. Именно в ^то время можно отчетливо вьіявить такие патологические состояния, как полипьі и гиперплазию ^ндометрия.

В конце 2-й нед (предовуляторньїе дни) менструального цикла увеличение толщиньї ^ндометрия достигает 8-15 мм. Структура ^ндометрия однородная и имеет несколько повьішенную ^хогенность.

Максимальное развитие ^ндометрия происходит в средней стадии сек- реции, когда его толщина составляет 10-17 мм. В ^тот период возмож- на диагностика следующих патологических состояний: хронический ^ндометрит, синехии, подслизистьіе миоматозньїе узльї или внутрима- точная перегородка.

За несколько дней до менструации в толще ^ндометрия могут опреде- ляться мелкие кистозньїе включения до 1-4 мм, которьіе подчас оши- бочно расценивают как плодное яйцо.

Особого внимания заслуживает определение толщиньї М^хо в постме- нопаузальном периоде.

По мнению практически всех зарубежньїх и отечественньїх авторов, толщина ^ндометрия в ^тот возрастной период не превьішает 4-5 мм. Более того, считается, что передне-задний размер 4 мм отражает отсутствие ка- кой-либо патологии ^ндометрия даже на фоне кровянистьіх вьіделений.

В случаях достижении 6-7 мм показано динамическое наблюдение (через 3-6 мес) с использованием дополнительньїх методов исследования, включая ЦДК. Толщину ^ндометрия 8 мм и более следует классифицировать как па- тологическую и рекомендовать раздельное диагностическое вьіскабливание с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

В отдельньїх наблюдениях у здоровьіх женщин в постменопузе можно видеть расширенную до 2-10 мм и заполненную однородньїм жидкостньїм содержимьім полость матки. При оценке состояния ^ндометрия в постме- нопаузе необходимо учитьівать и его качественную характеристику.

УЗИ используют для уточнения тактики ведения больньїх при вьіполне- нии инвазивньїх процедур, а также для простого динамического наблюде- ния и/или коррекции проводимой медикаментозной терапии.

Яичники. При УЗИ органов малого таза яичники определяются в непо- средственной близости от матки в виде образований овоидной формь с характерньїми ^хонегативннми включениями, представляющими ^хогра- фическое изображение фолликулярного аппарата.

Размерь и структура яичников подвержень изменениям в зависимости от возраста, фазьі менструального цикла и гормонального состояния женщиньї. В связи с ^тим их ^хографическое изображение является вариабельньїм.

В репродуктивном возрасте ^хографические размери яичников в сред- нем 30 мм в длину, 25 мм в ширину и 15 мм в толщину. На поперечних ^хограммах они составляют 1/3—1/4 поперечника матки. В норме обьем яичника не превншает 9,98 см3. Его обьем внчисляют по формуле обьема ^ллипса: ко^ффициент 0,523 умножают на произведение трех взаимно пер- пендикулярннх размеров (длинн, ширинн и толщинн).

УЗИ дает уникальную возможность проследить за физиологическими из- менениями, происходящими в яичниках в течение менструального цикла, а именно за созреванием фолликула, овуляцией, развитием и регрессом желтого тела.

При ТВС внявление фолликулов возможно на стадии граафова пузнрька, т.е. при появлении в нем полости; тогда он достигает 2—3 мм в диаметре (при ТАС фолликул внявляется при величине более 4—5 мм). Только с 8-го по 12-й дни удается окончательно идентифицировать доминантннй фолликул, которнй превншает в ^то время 15 мм в диаметре. Доминантннй фолликул увеличивается в среднем на 2—3 мм в день, к моменту овуляции достигает в среднем 20 мм (18—24 мм).

Большинство авторов признают ультразвуковне прогностические признаки овуляции, к которнм относят:

наличие доминантного фолликула диаметром более 16 мм;

внявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка;

двойной контур вокруг доминантного фолликула;

фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминант- ного фолликула.

^хографически овуляция сопровождается либо полннм исчезновением доминантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией структурн стенок и резким изменением внутреннего содержимого — пре- вращение в ^хогенное образование — желтое тело. Характерний ^хографи- ческий признак овуляции — появление жидкости в дугласовом пространс- тве. Формируемое в течение одного часа после овуляции желтое тело имеет меньшие, чем зрелнй фолликул, размери. ^хографическое изображение желтого тела меняется практически ежедневно, отображая происходящие в нем физиологические процессн.

При отсутствии наступления беременности возможнн следующие исходн:

регресс в белое тело;

увеличение в размерах и персистенция в течение нескольких недель в виде кистозного желтого тела;

формирование кистн желтого тела.

В последних двух вариантах требуется динамическое УЗИ в течение пос- ледующих двух или трех менструальних циклов.

Разработанная ультразвуковая семиотика физиологических состояний в динамике как спонтанних менструальних циклов, так и на фоне различ- ннх видов гормонотерапии позволила использовать УЗИ в диагностичес- ких целях для контроля за ^ффективностью проводимой терапии, включая программу ^КО и П^.

Роль УЗИ во вспомогательннх репродуктивннх технологиях:

определение числа развивающихся фолликулов;

оценка адекватности роста фолликулов и реакции ^ндометрия в ответ на стимуляцию;

определение предовуляторного состояния фолликулов;

контроль за пункцией фолликулов и аспирацией ооцитов;

^хографическое наблюдение при переносе ^мбриона в полость матки, а также при трансцервикальной катетеризации маточньїх труб со сторо-ньї полости матки для переноса в них гамет (ОШТ);

вьіявление возможньїх осложнений, наиболее грозньїм из которьіх яв- ляется синдром гиперстимуляции яичников;

диагностика ранних сроков беременности.

В постменопаузе наряду с фолликулярньїм резервом размерьі яичников уменьшаются, что в ряде случаев затрудняет их визуализацию. Так, при ТАС снижается возможность обнаружения яичников на 30-50%, в то время как при ТВС частота их вьіявления может достигать 80-90%.

По мере продолжительности постменопаузь размерь яичников прогрессив- но уменьшаются и к концу первого года обьем их составляет около 4,5 см3, после 5 лет — около 2,5 см3, свьіше 10 лет — около 1,5 см3.

При вь явлении у женщинь в постменопаузе увеличения обьема яич- ников более 5 см3 или асимметрично одного из них в 2 раза необходимо исключить его патологию.

Угасание стероидогенной функции яичников — процесс постепенньїй, и наличие единичньїх мелких фолликулов в течение первьіх пяти лет пост- менопаузьі не является патологическим процессом. Однако определенную настороженность должна вьізьівать их персистенция у женщин с продол- жительностью постменопаузь более 5 лет.

Применение ЦДК и допплерометрии позволяет оценить физиологичес- кие изменения состояния яичников в течение менструального цикла. У женщин в репродуктивном возрасте во время менструации и в фоллику- лярную фазу вь являют кровоток с вь сокими показателями сосудистого сопротивления. После формирования желтого тела в области его неоваску- ляризации появляются участки с низкорезистентньїм кровотоком.

Яичники женщин в постменопаузе практически полностью гиповаскуля- ризированьї, и при ЦДК определяются лишь сигнальї от основньїх артери- альньїх ветвей.

С помощью УЗИ возможно диагностировать патологические и физиоло- гические процессьі, сопровождающиеся увеличением размеров яичников: развитие фолликула или появление функциональньїх кист, а также воспалительньїх процессов, доброкачественньїх и злокачественньїх опухо- лей, поликистозньїх яичников.

^хография играет важную роль в диагностике образований малого таза, которьіе вьіявляются при пальпации или только подозреваются при дву- ручном гинекологическом исследовании.

Поскольку некоторьіе новообразования могут располагаться в областях, недоступньїх для мануального исследования, они могут бьіть случайно вьі- явленьї при ^хографии. В ^тих случаях сочетание УЗИ и двуручного исследования может обеспечить успешное вьіявление опухоли.

Использование ТВС имеет явньїе преимущества при оценке состояния матки и яичников у пациенток с избь точной массой тела и вь явлении патологии в неувеличенньїх яичниках у женщин в постменопаузе.

При обследовании пациенток с образованиями малого таза ^хография позволяет получить ценную клиническую информацию:

окончательно установить факт наличия или отсутствия опухоли;

получить информацию о размерах, внутренней структуре и оценить характер контуров образования;

уточнить, из какого органа исходит образование, и виявить анатомо- топографические взаимоотношения между ними и другими органами малого таза;

провести общий осмотр для внявления признаков, свидетельствующих о малигнизации (асцит, наличие метастазов);

определить возможность проведения биопсии образования.

ЦДК представляется информативннм в дифференциации доброкачест- венннх и злокачественннх образований, а также в диагностике перекрута яичника. Даннне о васкуляризации могут бнть особенно полезнн в сочета- нии с оценкой морфологии патологических изменений в яичниках.

3^/4^ сканирование

Применение матричннх датчиков, внедрение новнх принципов обработ- ки нелинейннх сигналов, а также специальннх компьютерннх программ позволили создать системи трехмерного (3^) и четьірехмерного (4^) мо- делирования изображения; получать дополнительную информацию и во многом приблизиться к диагнозу, сопоставимому с таковнм при МРТ. В гинекологической практике использование указанной методики несколь- ко расширяет диагностические возможности при установлении пороков развития матки, в внявлении внутриматочной патологии и получении подробной анатомической картинн у пациенток с недержанием мочи в постменопаузе. Кроме ^того трехмерная цветная ангиография при 3^/4^ сканировании обеспечивает более четкую визуализацию как крупннх, так и мелких сосудистнх структур органа.

^хогистерография

Метод ^хогистерографии ^ГГ) основан на введении жидкого контраста в полость матки, которнй создает акустическое окно в матке и позволяет точнее определять структурнне изменения при гиперпластических процес- сах ^ндометрия, пороках развития матки, миоме матки, аденомиозе и др. Усовершенствование методики трансвагинального УЗИ посредством па- раллельного контрастирования полости матки жидкостью в значительной степени улучшает диагностические возможности ^того метода.

^ГГ внполняют на 5—7-й или на 23—25-й дни менструального цикла при соблюдении условий и противопоказаний для проведения внутриматоч- них вмешательств. В качестве контрастной среди используют стерильний

9% раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложннй («Рингер- лактат»), глицин или гипер^хогенннй контраст, которне вводят в полость матки с помощью утеромата, обеспечивающего непрернвную подачу жид- кости.

^ГГ является динамической процедурой, т.е. изображение лучше всего оценивать в реальном времени. Наилучшее изображение и адекватное рас- тяжение матки обично получается при использовании минимального ко- личества жидкости в обьеме от 5 до 30 мл или 5—10 мл в минуту, вводимой в полость матки по катетеру диаметром 2—3 мм. В случае если матка не расширяется, можно использовать баллонннй тип катетера и вводить жид- кость медленнее. С целью профилактики осложнений обязателен контроль наличия пузнрьков воздуха в системе трубок.

^ГГ в отличие от стандартного УЗИ позволяет более четко определить локализацию, размер и степень интрамурального распространения субму- козного узла, а также дать более достоверную оценку состояния ^ндомет- рия. Удается виявить внутриматочнне перегородки, полипн ^ндометрия и др. Контрастное вещество поступает в маточнне труби, а затем и в брюш- ную полость. Появление жидкости в позадиматочном пространстве явля- ется непрямнм, но надежннм признаком проходимости маточннх труб, по крайней мере одной из них.

^НДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кольпоскопия

Цель кольпоскопического исследования — изучение особенностей на- ружннх половнх органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системн под увеличением (кольпоскоп) для повншения информативности клинических и цитологических данннх. Метод основан на внявлении раз- личий рельефа и сосудов в неизмененном и пораженном патологическим процессом ^пителии.

Кольпоскоп состоит из бинокулярной оптической системн с осветите- лем, позволяющей рассматривать обьектн под увеличением в 10—30 раз. Современнне кольпоскопн оснащени дополнительннми цветними филь- трами (зеленнй, фиолетовнй, голубой, желтнй) для более полной оценки характера ^пителиального покрова и сосудистой сети.

Задачи кольпоскопии:

первичннй и вторичний онкологический скрининг;

определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

обоснование необходимости дополнительннх морфологических (цито- логический, гистологический) методов исследования;

определение места и метода взятия материала для дополнительного ис- следования (биопсия, конизация шейки матки);

определение метода лечения внявленной патологии;

оценка ^ффективности проводимой терапии;

диспансерное наблюдение за женщинами из группн риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружннх половнх органов, а также с фоновнми и предопухолевнми состояниями.

Кольпоскопию производят до бимануального исследования или других манипуляций.

Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия) и люминесцентную.

Простая кольпоскопия. Осматривают шейку матки после удаления отде- ляемого с ее поверхности, без обработки какими-либо веществами. Об- зорную (простую) кольпоскопию внполняют в начале исследования, она является сугубо ориентировочннм исследованием. При простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, ее поверх- ность, наличие старих разрнвов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического ^пителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка; оценивают характер внделений; берут материал для цитологического, бактериоско- пического, бактериологического исследований.

Расширенная кольпоскопия предполагает использование особьіх мар- керов для обработки шейки матки, что позволяет проводить ^пители- альнь е и сосудисть е тесть . Для лучшей визуализации кольпоскопи- ческой картиньї применяют цветньїе фильтрьі: голубой и желтьій — для изучения ^пителиального покрова, зеленьїй — для вьіявления сосудис- той сети. Проводят ее после простой кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислотьі. В результате действия уксусной кислоть происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возникает кратковременньїй отек ^пи- телия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращаются под^пители- альньїе сосудьі, уменьшается кровоснабжение тканей. Действие прояв- ляется через 30-60 сек после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продолжается 3-4 мин. Для получения сосудосужива- ющего ^ффекта могут бьіть примененьї ^пинефрин и нор^пинефрин. Реакция сосудов на раствор уксусной кислотьі имеет важное диагнос- тическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественньїх процессах и ретенционнь х образованиях лишена мь шечного слоя и состоит только из ^ндотелия. По^тому вновь образованньїе сосудьі не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальньїе сосудьі, в том числе сосудьі при воспалительньїх процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.

Определенную вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрельїй многослойньїй сквамозньїй ^пителий, богатьій гликогеном, окрашивается в темно-коричневьій цвет — нормальное состояние шейки матки. При поражении ^пителия из- меняется содержание в нем гликогена, и обработанньїй участок вьіглядит более светлоокрашенньїм (йоднегативньїм), а проба считается положитель- ной. Йоднегативньї следующие ^пителиальнне структур ьі шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированньїй (превращенньїй из него) ^пителий; участки дисплазии; ^лементн рака. Кроме того, не ок- рашиваются участки истонченного сквамозного ^пителия вследствие рез- кого уменьшения толщинь промежуточного слоя, клетки которого бога- ть гликогеном, и воспаленная слизистая оболочка. Проба Шиллера дает возможность точно определить локализацию и границь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Хромокольпоскопия — модификация расширенной кольпоскопии — окраска влагалищной части шейки матки различньїми красителями с последующим кольпоскопическим исследованием.

Показательна проба с метиленовим синим. Неизмененньїй многослойньїй сквамозньїй ^пителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака — в интенсивно-синий, а ^ктопи- рованньїй призматический ^пителий и участки истинной ^розии не окрашиваются.

Вьісокоспецифична гематоксилиновая проба. При ^той пробе — не- измененньїй многослойньїй сквамозньїй ^пителий становится не- жно-фиолетовьім, — призматический ^пителий без метаплазии окрашивается в нежно-синий цвет, — участки лейкоплакии вьіглядят бледно-бельїми, — участки малигнизации окрашиваются в интенсив- но-синий цвет. Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с уточнением патологического процесса определить наружнне грани- цн поражения.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование сли- зистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволя- ющего осматривать поверхность под увеличением в 160—280 раз. Благо- даря ^тому можно осмотреть ^пителиальний покров и под^пителиальние сосудн на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения целостности ее клеток.

Перед осмотром шейку матки промнвают изотоническим раствором на- трия хлорида. Для окрашивания применяют 0,1% раствор толуидинового синего или гематоксилин. При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера шейки матки применяют раствор акридина оранжевого. Тубус кольпомикроскопа подводят вплотную к слизистой оболочке ^кто- цервикса. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмн поверхнос- тннх слоев ^пителия.

Метод недостаточно информативен для оценки состояния ^ндоцервикса и при ряде патологических состояний: стеноз влагалища, некротические из- менения и геморрагический синдром со сторонн тканей шейки матки. В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциаль- ную диагностику карциноми іп зііи и инвазивного рака, так как для ^того информации о морфологии поверхностного слоя ^пителия недостаточно.

ЦЕРВИКОГИСТЕРОСКОПИЯ

Цервикогистероскопия офисная — визуальное исследование стенок полос- ти матки и цервикального канала при помощи оптических систем без рас- ширения цервикального канала. Проводят без анестезии или под местннм обезболиванием аппликацией раствора лидокаина на поверхность шейки матки в амбулаторннх условиях.

Цервикогистероскопия офисная внполняется с помощью жесткого гис- тероскопа или фиброгистероскопа.

Жесткий офисньїй гистероскоп — прибор, состоящий из жесткого телескопа с системой линз Норкіш и металлического корпуса. Телескоп имеет диаметр 3 мм и угол обзора 0 и 30 градусов. Металлический корпус с на- ружннм диаметром 4—5 мм оснащен каналом для притока жидкости или газа и операционннм каналом (канал оттока) диаметром 1,5 мм, предна- значенннм для введения тонких гистероскопических инструментов.

Гибкий гистероскоп или фиброгистероскоп — прибор с волоконной опти- кой, гибким дистальним концом, наружннм диаметром 2,5—3,5 мм, углом обзора 100 градусов. Все части гистероскопа находятся в едином корпусе с каналом для притока жидкости или газа.

Для внполнения гистероскопии наряду с гистероскопом требуется сле- дующая аппаратура:

источник света;

гистерофлатор с ^лектронной подачей углекислого газа в строго задан- ном режиме (максимальная скорость введения газа 90 мл/мин);

утеромат — аппарат для подачи жидкости в полость матки (максимальная скорость подачи жидкости 400—450 мл/мин), позволяющий авто- матически регистрировать количество израсходованной и потерянной жидкости для избежания водно^лектролитннх осложнений.

Передача изображения с гистероскопа на ^кран монитора обеспечивает- ся универсальной передающей телевизионной камерой.

Необходимое условие для проведения гистероскопии — растяжение полости матки, которое может обеспечиваться газом или жидкими средами. Наиболее доступнн и часто используются в повседневной практике угле- кислнй газ, 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрози (мо- нополярная ^лектрохирургия).

Показания к амбулаторной цервикогистероскопии:

патологические маточнне кровотечения у пациенток перименопаузаль- ного и постменопаузального периодов, обусловленнне субмукозной/ интрамуральной миомой матки, полипами ^ндометрия, гиперплазией ^ндометрия, раком ^ндометрия, аденомиозом, ВМК;

бесплодие (первичное бесплодие, патологические изменения при мет- росальпингографии, обследование перед ^КО, привичние викидиши), визванное миомой матки, полипами ^ндометрия, синдромом Ашермана, облитерацией устьев маточних труб, аномалиями развития матки: внутриматочной перегородкой, двурогой маткой, удвоением матки и др.;

определение расположения ВМК и инородннх тел в полости матки;

патология беременности (беременность на фоне ВМК; ^мбриоскопия; определение локализации плаценти; ^ктопическая беременность; ос- татки плодного яйца; послеродовне кровотечения);

патология шейки матки (полипн цервикального канала; осмотр границн многослойного плоского ^пителия; патология сосудов шейки матки);

контрольное исследование после оперативних вмешательств (гистеро- резекции субмукозннх узлов миомн; консервативной миом^ктомии; кесарева сечения; рассечения внутриматочной перегородки; разделе- ния внутриматочннх синехий);

рак ^ндометрия: для определения распространенности процесса, конт- роля ^ффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);

контроль ^ффективности стерилизации (визуализация окклюзии ма- точннх труб).

Противопоказания к амбулаторной цервикогистероскопии:

абсолютньїе:

недостаточная квалификация хирурга;

неадекватний инструментарий;

неподготовленная пациентка;

распространенннй рак шейки матки;

острне воспалительнне заболевания органов малого таза;

относительньїе:

хронический цервицит и/или ^ндометрит;

активное маточное кровотечение;

стеноз шейки матки;

сопутствующая ^кстрагенитальная патология в стадии декомпенсации. Амбулаторная цервикогистероскопия позволяет проводить малне опера-

тивнне вмешательства:

прицельная щипковая биопсия ^ндометрия с помощью биопсийннх щипцов;

удаление единичннх, мелких полипов ^ндометрия и ^ндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватнвающих щипцов;

точечная ^лектрокоагуляция оснований мелких полипов ^ндометрия и ^ндоцервикса пуговчатьім монополярньїм ^лектродом;

лазерная деструкция оснований мелких полипов;

извлечение ВМК.

Преимущества амбулаторной цервикогистероскопии:

малотравматична;

легко переносится больньїми;

не требует обезболивания;

не требует расширения канала шейки матки;

дает возможность сразу установить характер внутриматочной патологии;

при необходимости позволяет вьіполнить мальїе оперативньїе вмеша- тельства;

позволяет избежать госпитализации;

уменьшает стоимость лечения больньїх.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии вклю- чают в себя осложнения, вьізванньїе средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воздушная ^м- болия), хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работьі с оборудованием и аппаратурой, а также техники ма- нипуляций и операций.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография черепа

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейро^ндокринннх заболеваний. Рентгенологическое исследование фор- мь , размеров и контуров турецкого седла — костного ложа гипофиза — позволяет диагностировать опухоль гипофиза. Признаки опухоли гипофи- за: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойньїх контуров. Патологические пальцевьіе вдавления на костях свода черепа, вьіраженньїй сосудистьій рисунок свидетельствуют о внутричерепной ги- пертензии. Вьіявление гиперостоза — указание на метаболические нарушения при нейро^ндокринннх синдромах.

При подозрении на опухоль гипофиза по данньїм рентгенологического исследования проводят КТ черепа.

Цервикогистеросальпингография

Гистеросальпингография (цервикогистеросальпингография) рентгенологическое исследование матки и маточньїх труб после введения в их просвет рентгеноконтрастного вещества. В зависимости от уровня обтурации (наконечником инструмента) просвета канала шейки матки, полости матки и маточньїх труб различают: цервикографию, цервикогистерографию, церви- когистеросальпингографию, гистеросальпингографию, сальпингографию.

Показаниями к гистеросальпингографии являются: аномалии и пороки развития половьіх органов; опухоли и опухолевидньїе образования матки и придатков; подозрение на туберкулез половьіх органов; генитальньїй ^н- дометриоз; бесплодие и др. Исследование проводят на 5-7-й или 20-22-й дни менструального цикла в зависимости от цели исследования.

Противопоказания к гистеросальпингографии:

инфекционньїе заболевания;

общие и местнне воспалительнне процессн;

воспалительнне заболевания женских полових органов в острой и по- дострой стадиях;

Ш—ІУ степень чистоти влагалища;

предположение о наличии беременности;

повншенная чувствительность к рентгеноконтрастним веществам.

Для внполнения гистеросальпингографии используют водорастворимне

[натрия амидотриозат («Урографин»), йогексол («Омнипак»)] рентгено- контрастнне вещества. Более информативна гистеросальпингография под рентген-телевизионним контролем, позволяющая наблюдать процесс кон- трастирования полости матки и маточних труб в динамике и производить по ходу исследования рентгеновские снимки.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ — вариант рентгенологического исследования, позволяющий полу- чить продольное изображение исследуемой области, срезн в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространс- твенное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя таким образом судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемнх структур не накладнваются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по ко^ффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составля- ет 0,5—1 см.

КТ области турецкого седла остается основним методом дифференци- альной диагностики между функциональной гиперпролактинемией и про- лактинсекретирующей аденомой гипофиза.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ основана на явлении ядерного магнитного резонанса, которое воз- никает при воздействии постоянннх магнитннх полей и алектромагнитннх импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют ^ффект поглощения ^нергии ^лектромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение обьекта в любой из пространственннх плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналн магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевнми методами МрТ обладает преимущес- твами: отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одно- временно множество срезов исследуемого органа.

ПЕРТУБАЦИЯ

Пертубация — метод исследования проходимости маточних труб путем введения в полость матки, маточнне труби и в брюшную полость углекис- лого газа. Применяется в основном для обследования женщин, страдаю- щих бесплодием.

Пертубацию обнчно производят в первую фазу менструального цикла, так как в ^тот период слизистая оболочка матки и труб тонкая и не мешает

прохождению газа. Кроме того, в ^тот период риск попадания газа в сосу- дистую сеть является наименьшим. Рекомендуется использовать углекис- льій газ, которьій бьістро растворяется в крови.

Противопоказания к пертубации:

наличие общей или местной инфекции;

III—IV степень чистотьі влагалищного мазка;

повьішенньїе показатели СО^ и лейкоцитов в крови;

кровянистьіе вьщеления из цервикального канала;

ранее чем через 2 мес после грязелечения и 4 мес после обострения воспалительного процесса половьіх органов.

Пертубацию вьіполняют амбулаторно. Во влагалище вводят зеркала, после соответствующей обработки шейку фиксируют пулевьіми щипцами, специальнь й наконечник или канюлю Шульца вводят в полость матки таким образом, чтобьі бьіл плотно закрьіт цервикальньїй канал. Не следует перед процедурой зондировать матку во избежание травм с последующей возможностью попадания газа в сосудьі. Газ вводят постепенно, следя за тем, чтобьі давление не превьішало 200 мм рт.ст. Во время процедурьі производят аускультацию брюшной полости; при попадании воздуха в брюш- ную полость прослушивается характерньїй шум.

Кимографическая пертубация — пертубация с одновременной графичес- кой регистрацией сократительной активности маточньїх труб. Показания и противопоказания и условия проведения те же, что при пертубации. Регис- трацию производят с помощью специального пишущего устройства.

Вь деляют несколько видов кимографических кривь х при пертубации, свидетельствующих об определенном состоянии труб.

Трубьі свободно проходимьі: газ начинает поступать в брюшную полость под давлением 50-80 мм рт.ст. Перистальтика труб хорошая. При аус- культации трубньїй шум вьіслушивается с обеих сторон брюшной полости. Положительньїй френикус-симптом появляется после введения 70-100 мл газа, если больная приняла вертикальное положение.

Спазм маточних труб: максимальное давление остается на одних и тех же цифрах (100-140 мм рт.ст.) в течение длительного времени, резкое его падение отмечают после введения спазмолитиков. Перистальтика регистрируется после падения давления, так же как и френикус-сим- птом.

Атония маточних труб: газ свободно проникает в брюшную полость, максимальное давление ниже, чем в норме (40-60 мм рт.ст.), перистальтика вялая. Френикус-симптом появляется бьістро и хорошо вьі- ражен.

Затрудненная проходимость труб (стеноз): характерньї вьісокие цифрьі максимального давления (160-180 мм рт.ст.), которьіе постепенно на- чинают снижаться, но минимальное давление остается вьіше 100 мм рт.ст. Перистальтика почти не вьіражена. Френикус-симптом слабо вьіражен.

Непроходимость маточних труб: давление непрерьівно возрастает, все время оставаясь на вьісоких цифрах (160-200 мм рт.ст.). При аускуль- тации шум в брюшной полости не вь слушивается. Болезненность в процессе пертубации локализуется в низу живота, френикус-симптом отрицательньїй, перистальтика отсутствует.

Кимографическая пертубация — метод внявления функционального состояния матки и труб. Особенно ценная информация может бить получена при сопоставлении данннх пертубации и гистеросальпингографии.

Часть V

<< | >>
Источник: В.И. Кулаков. Руководство по амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии.. 2007

Еще по теме Глава 38 Методы обследования гинекологических больных:

  1. ГЛАВА 1МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  2. 1.2. Объективное обследование
  3. 1.4. Инструментальные методы исследования
  4. 1.5. Особенности обследования девочек и подростков
  5. 3.2.1 Общие принципы обследованияи лечения больных с гипоменструальнымсиндромом и аменореей
  6. 3.3.2. Общие принципы обследования больных с ДМК
  7. 6.1. Особенности клиническихпроявлений, диагностикии лечения разных формбесплодия
  8. ГЛАВА 13ИНФЕКЦИИКАК ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИНБЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ
  9. ГЛАВА 17УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
  10. ГЛАВА 18СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫК ВЕДЕНИЮ ЖЕНЩИНС ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИНА ЭТАПАХ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  11. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  12. Глава 17Заболевания тонкой и толстой кишки
  13. Глава 38 Методы обследования гинекологических больных
  14. Обследование пациентов с синдромом хронических поясничных болей
  15. Глава 9 УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ