Глава 8 Мьіслить перспективно

Люди не запрограммированьї мьслить о далеком будущем. Миллионами лет наши предки жили одним днем, питаясь тем, что дарила природа. Одни кормились, вьілавливая на мелководье ракушки или мелких рьібешек, другие собирали растения или плодьі, третьи занимались охотой.

Что поможет нам перепрограммировать себя?

Трудно изменить человеческую природу, вьійти за ее предельї. Вот и профессионалам акушерского дела нелегко заглянуть за предель короткого периода родов и послеродового периода. До наступления ^похи индустриализации родовспоможения у них не бьіло ни причин, ни поводов для того, чтобьі интересоваться возможньїми долгосрочньїми последствиями того, каким образом мьі рождаемся. Ведь все рождались вагинальньїм путем, родьі начинались самопроизвольно, а матери и ребенку в ^той ситуации приходилось полагаться лишь на собственньїе физиологические ресурсьі. Одни родьі проходили легче, другие — тяжелее, вот и все. Теперь же у нас много способов рождения детей как «нижним» путем, так и «верхним». А средняя продолжительность жизни, которая ожидает новорожденного на сегодняшний день — порядка 80 лет.

Подспорье, которьім можно воспользоваться, чтобьі обучить себя мьслить долгосрочньїми категориями в сфере здоровья — Банк данньїх о первичном здоровье (Ргітаї НеаїіЬ КекеагсЬ ^а^а Вапк, ^^^.ЬігіЬ^огкк.огд/ргішаШеаїіЬ). Созданньїй нами Банк содержит сотни ссьілок и вьідержек из исследований, опубликованньїх в авторитетньїх медицинских и научньїх журналах.

здоровье в значительной степени формируется в утробе . Например, мьі читаем о том, что мужчина не рискует заболеть раком простатьі, если его мать страдала презклампсией. /Сноска] Или о том, что вьінашивание ребенка во время ^пидемии коклюша повьішает вероятность, что он заболеет болезнью Паркинсона. Благодаря подобной информации мьі учимся задумьіваться о долгосрочной перспективе.

Что такое — родиться через кесарево сечение

Как ни странно, поиск научньїх работ по ключевому слову «кесарево» дает немного. Самьіе существенньїе и надежньїе данньїе, которьіе мьі найдем таким способом, касаются связи факта рождения кесаревьім сечением и риска развития астми у детей и взросльїх.

Финские ученьїе исследовали факторьі риска возникновения астмьі и аллергических заболеваний у 31-летних взросльїх (родившихся в 1966 году). Оказалось, что у родившихся кесаревьім сечением риск развития астмьі в 3,23 раза больше, чем у тех, кто родился вагинальньїм путем . С другой стороньї, частота случаев аллергических заболеваний, таких как поллиноз и ^кзема, а также склонность к аллергии, вьіявленной кожньїми пробами, не превьішала «фоновой». Та же группа исследователей изучала риск астмьі у семилетних детей . Бьіло обнаружено, что осложнения в родах вообще и кесарево сечение в частности — факторьі риска.

астматиками в детстве . Датские ученьїе также отмечают, что кесарево сечение — фактор, повьішающий риск заболевания астмой, но не аллергическим ринитом , а работа британских исследователей подтвердила, что аллергии с кесаревим сечением не связани .

Когда я питаюсь интерпретировать ^ти вполне согласующиеся друг с другом данние, я не могу не вспомнить один хорошо известний науке факт: нарушения дихания у новорожденних возникают гораздо чаще при плановом кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, чем при вагинальних родах или кесаревом сечении в родах. К сожалению, в нашем Банке данних нет ни одной работи, в которой би сравнивалась статистика для кесаревих сечений, произведенних во время родов и до их начала. Сегодня нам известно, что плод, скорее всего, участвует в запуске процесса родов. Один из способов — подать сигнал, виделяя в амниотическую жидкость вещество, свидетельствующее о том, что легкие «созрели». Более того, есть основания полагать, что гормони, виделяемие матерью и плодом во время родов, могут

способствовать завершению созревания легких . Таким образом, нетрудно предугадать, что у младенцев, рожденних кесаревим сечением до начала родов, будут чаще возникать респираторние нарушения — и не только сразу после рождения, но и в дальнейшей

жизни . Подчеркнем в ^той связи, что кесарево сечение виступает в качестве фактора, повишающего риск развития астми как заболевания дихательной системи, но не как аллергического заболевания.

Кесарево сечение не является существенним фактором риска собственно аллергических заболеваний (так називаемих атопических форм: поллиноза,

аллергического ринита и ^кземи), но зато оно, по имеющимся данним, увеличивает число аллергий, визиваемих пищевими продуктами.

аллергией, чаще имеют аллергию на яйца, рибу и орехи .

В ^поху, когда каждий год «верхним путем» рождается около миллиона американцев и несколько миллионов китайцев, странно видеть, что поисковик на сочетание «кесарево сечение» видает меньшее количество работ, чем многие другие слова.

Первая, очевидная причина в том, что исследования в области первичного здоровья (Ргітаі НеаііЬ КезеагсЬ) — новая дисциплина. Ей нелегко завоевивать позиции: ученим ничто человеческое не чуждо, и способность мислить в категориях долгосрочной перспективи в них, как и в остальних людях, не заложена генетически. Любопитно, что все работи, где обращается внимание на связь между кесаревим сечением и астмой, опубликовани уже в XXI веке.

Вторая причина в том, что большинство авторов, изучавших фактори риска в ближайший к родам период, использовали протоколи, имеющие в основе не вполне отчетливие критерии: «осложнения в родах» или «оптимальность родов» (показатель, отражающий, насколько благополучно родился человек — сравнительно с тем, что принято за оптимум). Результати ^той группи работ свидетельствуют: то, как ми родились, влияет на всю нашу дальнейшую жизнь. Тут открьівается перспектива для нового поколения научньїх работ, которьіе пролили бьі свет на проблемьі, волнующие тех, кто имеет представление об исследованиях в области первичного здоровья (Ргітаї НеаїіЬ КекеагсЬ).

На ньінешнем ^тапе развития акушерства срочного ответа требуют следующие вопросьі: «каковьі долгосрочньїе последствия искусственного возбуждения родов?», «какие долговременньїе последствия ожидают детей, рожденньїх посредством кесарева сечения до наступления родов?» Пожалуй, исследователи не осознали, что уже сегодня огромная часть населения Земли — люди, рожденньїе кесаревьім сечением вне родов. Тот, кто задумьівается о долгосрочной перспективе, пока мало что может почерпнуть из медицинской литературьі.

Нарушение способности любить

Пока не появились работьі нового поколения, нам остается делать вьіводьі из тех, что опубликованьї на сегодняшний день. При обзоре Банка данньїх вьіясняется, что у людей, у которьіх в той или иной форме нарушена способность любить (других людей, или самого себя), в прошлом непременно обнаруживаются неблагоприятньїе факторьі в родах или ближайшем к ним периоде. «Нарушение способности любить» — удачное вьіражение, подчеркивающее то общее, что есть между всеми ^тими состояниями, отклонениями в поведении, болезнями. Сюда же относятся и различньїе видьі аутодеструктивного поведения. Исходя из ^тих данньїх, я рассматриваю исследования в области первичного здоровья (Ргітаї НеаїіЬ КекеагсЬ) как дисциплину, вносящую вклад в процесс научного познания любви. Тем более что, когда ученьїе обнаруживают какие-либо факторьі риска в ближайший к родам период, ^то всегда имеет отношение к какой-либо злободневной проблеме современности, будь то состояние, которое можно отнести к «нарушениям способности любить» или вполне определенная болезнь, например, астма.

Вот несколько типичньїх форм поведения или болезней, которьіе я отношу к «нарушениям способности любить»: детская и подростковая преступность, самоубийство, токсикомания и наркомания, нервная анорексия, аутизм. Все ^ти аномалии стали предметом изучения в рамках исследования первичного здоровья (Ргітаї НеаїіЬ КекеагсЬ).

В качестве примера исследований, которьіе уже бьіли проведень, можно взять работьі, посвященньїе аутизму.

В родах и ближайшем к ним периоде Тинберген виделил следующие фактори: искусственное возбуждение родов, роди с применением анестезии, наложение «високих» щипцов, реанимация после родов. Он первим отметил среди факторов разного рода искусственное родовозбуждение. Когда ми с ним познакомились, он питался вияснить, не связани ли между собой затруднения в установлении зрительного контакта у детей-аутистов и отсутствие зрительного контакта матери и ребенка после родов. Работи Тинбергена (и его жени) стали первой попиткой изучать аутизм с позиций «исследования первичного здоровья» (Ргітаі НеаііЬ КекеагсЬ).

Может бить, именно благодаря встрече и переписке с Нико Тинбергеном я с таким интересом прочитал в июне 1991 года небольшую статью Риоко Хаттори — психиатра из

Кумамото (Япония) . Она исследовала вероятность возникновения аутизма в зависимости от места рождения. Среди детей, родившихся в одной из больниц, процент аутистов бил существенно више среднего. Оказалось, что в ^той самой больнице било принято искусственно визивать роди за неделю до ожидаемого срока и давать седативние и обезболивающие препарати во время родов. Однако в ^той работе не рассмотрено отдельно влияние искусственного родовозбуждения и применения медикаментозних препаратов.

Лишь в 2002 году в медицинской литературе били опубликовани результати масштабного исследования , в котором учение воспользовались официальними списками детей, рожденних в Швеции за 20 лет (с 1974 по 1993 годи); Им также били предоставлени медицинские карти 108 шведских детей (21 мальчика и 87 девочек), которим в 1987-1994 годах в соответствии с весьма строгими критериями бил поставлен диагноз — аутизм. Била также изучена контрольная группа из 2020 детей. Вероятность развития аутизма в значительной степени увеличивали следующие фактори: роди кесаревим сечением, состояние на 5 минуте после рождения ниже 7 баллов по шкале Апгар (то есть не лучшее состояние ребенка после родов), рождение матери за пределами Европи и Северной Америки, кровотечения во время беременности, ежедневное курение в первие месяци беременности, задержка внутриутробного роста и врожденние пороки развития. К сожалению, автори не смогли провести различия между кесаревим сечением в родах и плановим. Кроме того, в ^той работе невозможно било принять во внимание такой фактор риска, как искусственное возбуждение родов, поскольку, как мне сообщил один из авторов исследования, до 1991 года в национальном реестре рождений ^тот пункт не значился.

По-новому осмислить фактори, обусловливающих развитие аутизма позволил отчет о работе австралийских учених, где отдельно рассматривались случаи кесарева сечения вне и во время родов, а также учитивались факти искусственного возбуждения родов . В исследуемой группе било 465 человек, родившихся в Западной Австралии в 1980-1995 годах и страдающих различними формами аутизма (именуемими «расстройствами аутистического спектра»). ^тих детей сравнили не только с контрольной группой из 1313 случайно вьібранньїх здоровьіх людей, но и с 481 братом и сестрой из тех же семей, но не страдающих аутизмом. В сравнении с контрольной группой частота случаев аутизма у родившихся кесаревьім сечением до наступления родов бьіла вьіше в 2,05 раза (статистически вполне значимьій результат), а у родившихся в результате ^кстренного кесарева сечения — в 1,57 раза (также статистически значимьій показатель). Среди других значимьіх предпосьілок развития аутизма оказались также ^пидуральная анестезия, задержка первого вдоха и состояние ниже 7 баллов по шкале Апгар. При сравнении с братьями и сестрами статистически значимьіми факторами также оказались искусственное возбуждение родов, задержка первого вдоха и оценка ниже 7 баллов по Апгар. Также бьіло отмечено, что аутистьі чаще рождались кесаревьім сечением, чем их здоровье братья и сестрьі, но ^та тенденция не бьіла статистически значимой. Отметим, что по срокам беременности (и по количеству преждевременньїх родов), по соотношению срока беременности и веса новорожденньїх, частоте пре^клампсии, размерам головки и росту две группьі практически не отличались. Так как различий, связанньїх с условиями внутриутробной жизни, замечено не бьіло, особое значение приобретает именно то, что происходит во время родов и в ближайший к ним период.

В ряде других исследований (все они бьіли гораздо менее масштабньїми, чем шведское) оценивалась частота осложнений в родах в анамнезе детей-аутистов, для чего использовались различньїе шкальї параметров «оптимальности». Из ^тих работ также следует, что у детей с так назьіваемьіми «расстройствами аутистического спектра» осложнения в родах встречаются несколько чаще. Есть ли здесь причинно-следственная связь? Отметим, что и в ^тих работах не учитьівался такой фактор, как искусственное возбуждение родов, а случаи кесарева сечения до и после начала родовой деятельности отдельно не рассматривались/15, ][16, ][17, ] .

Пищу для размьішлений дают также результатьі исследования, где предполагается, что симптомьі аутизма появляются, когда головной мозг ребенка после рождения вдруг начинает расти по-особому. В течение первого года жизни ребенка наблюдается резкое и чрезмерное увеличение размеров мозга . Нельзя забьівать, что перинатальньїй период — ^то время перестройки роста и развития мозга. Следует также очень внимательно отнестись к работам, в которьіх показано, что у детей-аутистов имеются нарушения в системе, ответственной за вьіделение окситоцина, то есть сбои в секреции «гормона любви» . С ^той точки зрения родьі и ближайший к ним период также можно

представить как ^тап перестройки.

Из тупика — на широкую дорогу

Рассмотренние нами исследования долгосрочних последствий того, как ми рождаемся, медицинское сообщество и средства массовой информации до сих пор зачастую обходят вниманием, хотя ^ти работи печатались в авторитетних медицинских и научних журналах и касались очень актуальних вопросов. Их редко цитируют, а многие из них не переиздавали даже сами исследователи.

Поскольку я встречался с авторами некоторих публикаций, позволю себе несколько комментариев относительно подобних исследований. Я пришел к виводу, что научное исследование может бить неполиткорректним. Большинство исследователей, взявшись за изучение долгосрочних последствий того, как рождаются люди, винуждени били столкнуться с огромними бюрократическими трудностями. Создается впечатление, что они посягают на самие устои общества, ведь процесс родов всегда бил обставлен всяческими ритуалами. К тому же большинство людей не обладает способностью мислить перспективно, а значит, и понимать важность ^той передовой области исследований, которая является новой отраслью ^пидемиологии. ^пидемиологи изучают влияние окружающей среди и образа жизни на возникновение заболеваний, состояние здоровья и поведение). Недавно я предложил для обозначения вишеупомянутих исследований ввести термин «тупиковая ^пидемиология» («сиі-де-кас ерігїешіоіоду») в противоположность тому, что називается «зпидемиологией замкнутого круга» (то есть ^пидемиологии, которая ходит по кругу). Приверженци последней грешат тем, что еще и еще раз повторяют исследования, в результатах которих и так уже никто не усомнится.

Если глядеть на вещи пессимистически, то напрашивается упрощенческий вивод: политкорректние исследования толкают нас к «зпидемиологии замкнутого круга», а неполиткорректние — ведут к «тупиковой ^пидемиологии». Я предпочитаю не терять оптимизма и настаиваю на том, что можно пробить стену в конце тупика и открить новую широкую дорогу. Иними словами, пора перестать считать незиблемими рамки политкорректности. Если учение привикнут мислить перспективно, мир благосклоннее отнесется к «зпидемиологии, откривающей горизонти».

Из нового поколения исследований проистекает несколько правил. Одно из них — «жди полового созревания». ^ксперименти с животними показивают, что нередко последствия собитий, происходивших в самие ранние моменти жизни детениша, начинают проявляться лишь в период полового созревания. ^то касается, в частности, применения в родах медикаментозних средств и родових повреждений мозга. Здесь напрашивается сравнение с болезнями человека (например (шизофрения, токсикомания, нервная анорексия и другие), обнаруживаются лишь в период полового созревания, но предпосилки для них можно обнаружить во время беременности и в перинатальном периоде. Правило «жди пубертата» требует подходить с осторожностью к результатам исследований там, где наблюдение за участниками велось менее 15 лет. Из ^того правила также следует, что в новой отрасли медицини, спе циализирующейся на болезнях подростков, предстоит сделать еще очень много.

Исследования нового поколения, скорее всего, дадут ответи на вопроси о том, чего нам следует ждать в будущем. Некоторие такие вопроси возникнут в ходе наблюдений и ^кспериментов над млекопитающими, чей жизненний цикл намного короче, чем у человека. Например, английские бульдоги в наши дни в 90% случаев рождаются в результате планового кесарева сечения. Кроме того, самцьі ^той породьі довольно слабьі в сексуальном отношении, и зачастую приходится прибегать к искусственному осеменению. Если между ^тими явлениями обнаружится взаимосвязь, то нужно будет непременно изучить вопрос о способности к воспроизводству у людей, родившихся плановьім кесаревьім сечением.

Дополнительньїй урок

Обзор Банка данньїх в поисках новьіх сведений о возможньїх долгосрочньїх последствиях рождения кесаревьім сечением преподносит нам еще один поучительньїй урок. Никак нельзя обойти вниманием исследования, из которьіх следует, что всевозможньїе осложнения при вагинальньїх родах тоже, по всей видимости, имеют отрицательньїе последствия, проявляющиеся через многие годьі. К работам, посвященньїм ^той теме, приводят ключевьіе слова «щипцьі», «вакуум^кстракция», «кефалогематома», «реанимация новорожденного». По мере изучения Банка данньїх появляются все новьіе доводь за минимальное вмешательство в процесс родов. Для ^того надо как можно глубже понять ключевьіе потребности женщиньї в родах. Следует также осознать, что одна из главньїх причин, по которой безопасная современная методика кесарева сечения действительно нужна в наши дни — ^то необходимость отказаться от такого инструмента, как щипцьі. Применение их, помимо всего прочего, грозит серьезньїми повреждениями тканей матери.

Придем ли мьі в конечном счете к простой стратегии с вибором из двух возможньїх: или родьі протекают благополучно вагинальньїм путем, или роженице делают кесарево сечение в процессе родов, по возможности, не доводя до ^кстренной ситуации?