МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной назьівается беременность, при которой одновременно разви- ваются два плода или больше. Если женщина беременна двумя плодами, говорят о двойне, трема плодами — о тройне и т.

Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению ее частоти в связи с гиперстимуля- цией овуляции у женщин с бесплодием при использовании вспомогательннх репродуктивних технологий. При зтом происходит одновременное созревание нескольких фолликулов (3—4 и больше) и, соответственно, при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникнуть многоплодная беременность.

Частоту многоплодной беременности можно определить по формуле Гаазе (1895). Согласно зтой формуле, роди двойней случаются один раз на 80 родов, трой- ней — один раз на 802 (6400) родов, четверней — один раз на 803 (51200) родов.

При многоплодной беременности и в родах осложнения встречаются чаше, чем при одноплодной. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3—4 раза вьіше, чем при одноплодной. Перинатальнне потери находятея в прямой зависимости от массьі тела детей, составляя в ереднем 10 %. Перинатальная смертность среди монозиготних двоен в 2,5 раза вьіше, чем среди дизи- готньїх, и особенно велика при моноамниотических двойнях.

Зтиология и патогенез. Причини многоплодия разнообразньї и изучени недо- статочно. Определенную роль в склонности к многоплодной беременности игра- ет наследственность. Наиболее вероятно, что склонность к развитию многоплодной беремеиности может наследоваться по материнской линии по репессивному типу.

В возникновении многоплодной беременности больщую роль играет повьішение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), которьій способствует созреванию нескольких яйцеклеток. Зто может бьггь наследственно детермини- ровано, а также являться следствием медикаментозного влияния (использование стимуляторов овуляции, отмена зстроген-гестагенньтх препаратов, зкстракорпо- ральное оплодотворение).

Среди женщин с многоплодной беременностью преобладают повторноро- дяіцие.

Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества яйцеклеток, которьіе созрели одновременно, — двуяйцовьіе (разнояйцовьіе),или дизиготіше, двойни;а также при развитии двух или больше змбрионов из одной оплодотворенной яйце клетки — однояйцовьіе, или монозиготньїе, двойни.

Двуяйцовая (дизиготная) двойня

Среди всех видов двоен двуяйцовьіе наблюдаются в 70 % случаев.

Формирование двуяйцовьіх двоен возможно в случае:

одновременного созревания и овуляции двух и больше фолликулов в од- ном яичнике;

созревания и овуляции двух и больше фолликулов в обоих яичниках;

оплодотворения двух и больше яйцеклеток, которьіе созрели в одном фол- ликуле.

О таких вариантах происхождения двуяйцовьіх двоен свидетельствует вьіявле- ние при оперативньїх вмешательствах двух и больше желтьтх тел одного возраста в одном или обоих яичниках.

Дизиготньїе двойни всегда характеризуются бихориальньїм, биамниотическим типом плацентации. При зтом всегда будут две автономньїе плацентьі, которьіе могут плотно прилегать, но их можно разделить. Каждая оплодотворенная яйце- клетка, которая проникает в децидуальную оболочку, образует собственньїе амни-

Рис. 50. Двуяйцевая двойня. Плаценти находятся на определенном растоянин друг от друга:

1 — амион І; 2 — амион II; 3 — плацента II; 4 — плацента І

отическую и хориальную оболочки, из которьіх в дальнейшем образуется своя плацента (рис. 50). Если яйцеклетки проникли Б децидуальнуто оболочку близко одна к другой, то края обеих плацент тесно прилежат, что создает внечатление єдиного образования. В действительности каждая плацента имеет свою сосудис- тую сетку, каждьтй плодний мешок имеет свою амниотическую и хориальную оболочки. Перегородка между двумя плодньїми мешками состоит из четьірех обо- лочек: двух амниотических и двух хориальньїх, а децидуальная оболонка общая (бихориальньїе близнецьі).

Двуяйцовьіе близнецьі могут бьіть как одно-, так и разнопольтми и находиться в той же генетической зависимости, что и родньїе братья и сестрьі.

Разница в массе тела у двуяйцовьгх близнецов обьічно невелика и колеблется в пределах 200—300 г. В отдельньїх случаях вследствие разньтх условий внутриутробного питання разница может бить достаточно значительной — до 1 кг и даже больше.

Однояйцовая (монозиготная) двойня

Однозначной гипотезьі формирования однояйцовьіх близнецов нет. Очевидно, чаще всего возникновение однояйцовьіх двоен (троен и т. д.) бьівает связано с. оплодотворением яйцеклетки, которая имеет два и больше ядра. Каждое ядро соединяется с ядерним веществом сперматозоида и образуется зародиш. Бьши виявлень: яйцеклетки с двумя и трсма ядрами. Сугцествует также другой меха-низм происхождения однояйцовьтх близнецов: єдиний змбриональньїй зачаток в стадии дроблення делится на две части, из каждой части образуется плод.

При разделении до формирования внутреннего слоя (в стадии морульт) и превращения наружного слоя клеток бластоцисти в злементи хориона, что происходит в первие 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона. В результате образуется биамниотическая бихориаііьная монозиготная двойня.

Если разделение происходит на 4—8-е сутки после оплодотворепия, по окон- чании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, то єсть до появлення плодного пузиря, формируются два змбриона, каждьій в отдельном амниотическом мешке — развивается монохориальная биамниотическая монозиготная двойня(рис. 51). Боль- шинство монозиготних близнецов (70—80 %) представлени именно зтим типом.

Если к моменту7 разделения закладка амниона уже произошла, что происходит на 9—12-е сутки после оплодотворения, то разделение приводит к формированию двух змбрионов в одном амниотическом мешке, то єсть монохориальной моноам- ниотической монозиготной двойни.Зто наиболее редкий тип монозиготних близ-нецов, которий встречается приблизительно в 1 % случаев монозиготних двоен.

После 15-го дня полное разделение змбриональньїх зачатков невозможно. В таком случае развиваются сросшиеся близнеци.Такой тип встречается достаточно редко, приблизительно 1 на 1500 многоплодних беременностей.

Рис. 51. Однояйцовая монохориальная бнамниотнческая двойня:

і — амнион І; 2 ¦— амнион 11; 3 — хорион; 4 — плаїїента; 5 — перегородка между амниотическими полостями плодов

Однояйцовьіс близнецьі всегда однопольїе, имеют одну грунпу крови, одинако- вьій цвет плаз, волос, кожний рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов и очень похожи друг на друга. Они, как правило, болеют одними и теми же заболева- ниями в одно и тоже время, обладают одинаковьіми способностями к обучению.

При монохориальной биамниотической монозиготной двойне мембрана, которая разделяет две амниотические полости, достаточно прозрачная, она не имеет сосудов, а также остатков децидуальной оболочки и трофобласта. При зтом всегда в той или иной степени вираженности наблюдается определенннй тип соединения систем фетоплацентарного кровообращения близнецов, что способствует развитию трансфузионного синдрома.

Следует отметить, что в монохориальних плацентах сосудистнй анастомоз можно обнаружить достаточно часто — артериоартериальньїй или артериовеноз- ньій, что обусловливает развитие фгтофетального трансфузиоиного синдрома. Ар- териовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценти. Вследствие такого анастомоза кровь отгекает от артерии к вене от одного плода к другому. В бихориальньїх плацентах артериовенозннй анастомоз развивается значительно реже. Последствия такого анастомоза могут бить очень серьезньїми. Если в сосудистой системе плаценти кровяное давление симметрично, оба близ- неца оказьіваютея в одинаковьіх условиях нитания и развития. Однако при одно- яйцовьгх двойнях зто равновесие может бить нарушено вследствие ассиметрич- ного плацентарного кровообращения, и тогда один плод получает больше крови (реципиент), чем другой (донор), Последний не получает достаточного питання и оказьіваетея в худших условиях для своего развития, что может стать причиной задержки внутриутробного развития плода.

Особенности течения и осложнения. Течение многоплодной беременности по сравнению с одноплодной отличаетея рядом неблагоприятньїх особенностей. К тому же течение беременности при монохориальном типе более неблагоприятное по сравнению с бихориальньїм.

Обьем циркулирующей крови при многоплодной беременности повьішается на 50—60 %, тогда как при одноплодной — на 40—50 %. Зто обусловливает более раннєє и частое развитие гемодинамических нарушений.

Наиболее частими осложнениями течения многоплодной беременностиявля-ются:

преждевременньїе родьі (в 25—50 % случаев). Средняя продолжитель-ность беременности для двойни составляет 37 нед., а для тройни — 35 нед.;

самопроизвольньїй аборт;

гестозьі беременньїх встречаются значительно чаще и более тяжело про-

текают, чем при одноплодной беременности;

кровотечения во время беременности;

анемия беременньїх;

многоводие;

внутриутробная задержка развития плодов.

При многоплодной беременности пороки развития плодов наблюдаются в 2 раза чаще, чем при одноплодной, особенно при монозиготной двойне.

При многоплодной беременности более часто развивается варикозная болезнь. Увеличенная матка смещает диафрагму, что затрудняет деятельность сердца, вследствие чего возникают одьішка, тахикардия. А сдавление внутренних органов увеличенной маткой может сопровождаться нарушением функции кишечника, изжогой, частим мочеиспусканием.

Диагностика. До внедрения в клиническую практику УЗИ диагностика мно- гоплодной беременности не всегда бьша простой, нередко диагноз устанавливал- ся на поздних сроках беременности и даже во время родов.

В настоящее время диагностика многоплодной беременности основьівается на оценке данньїх анамнеза, результатов клинических, инструментальньїх и лабо- раторньк методов исследования.

При сборе анамнезачасто вьіясняется, что беременная или ее муж является одним близнецом из двойни. Указанием на возможность развития многоплодной беременности может бьіть информация о том, что беременность наступила после стимуляции овуляции или применения методов вспомогательной репродукции.

В І триместре необходимо обратить внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бьі опережает срок беременности.

В поздние сроки беременности определенное значение для установлення диагноза имеют данньїе наружного акушерского исследования:окружность живота, вьісота стояния дна матки оказьіваются большими, чем должньї бьіть при данном сроке беременности. Иногда удается пропальпировать много мелких частей плода и две и более крупньїе части (головки и тазовьіе концьі).

Аускультативньїм признакамявляется вьіявление в разньїх отделах матки фо- кусов четкого вьіслушивания сердечньїх тонов плодов. О двойне свидетельствует также разная частота сердечньїх тонов (рис. 52).

Определенное значение в постановке диагноза многоплодной беременности имеют биохимические тести: уровень хорионического гонадотропина и плацен-

Рис. 53. Ультразвуковая картина двуяйцевой двойни при сроке бере- менностн 6 нед.

тарного лактогена вьіше, чем при одноплодной беременности. Повьішенньїм может бьіть и уровень а-фетопротеина.

Наиболее точньїм методом диагностики многоплодной беременности является УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основьівается на визуализации в полости матки нескольких плодньїх яиц, а с 5—6-й недели беременности — двух и более змбрионов (рис, 53).

Кроме раннего вьіявления многоплодной беременности зхография во II, Ш триместрах позволяет установить характер развития, положение, предлежание плодов, локализацию, структуру, количество плацент и амниотических полостей, обьем околоплодньїх вод, наличие врожденньїх пороков развития, состояние плодов, характер маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения (МПК и ФПК) с помощью допплерометрии, определение БПП. Трудності! возникают при ультразвукової! диагностике давно замершего плода из двойни («бу- мажного плода»), а также при наличии сросшихся близнецов.

Диагностика положення и предлежания плодов особенно важна перед родами для вьібора оптимального метода родоразрешения.

Возможмьіе вариантьі положення и предлежания плодов при двойне (рис, 54):

оба плода — в продольном положений (наиболее часто):

а) оба в головном;

б) оба в тазовом;

в) один — в головном, другой — в тазовом и наоборот;

оба плода — в поперечном положений;

один плод — в продольном, другой — в поперечном положений.

Проведение фетометрии во время УЗИ позволяет вьіявить задержку внутриутробного развития одного или обоих плодов. Кроме того, во время УЗИ вьшолняют допплерографию, которая дает возможность обнаружить нарушения фетоплацентарного кровообращения, а также плацентометрию, при которой определяют количество и локализацию плацент, структуру плацент, наличие перегородки между амниотическими полостями. При отсутствии визуализации перегородки следует предполагать моноамниотическую двойню, которая характеризуется вьісоким рис

ком в родах. Ультразвуковая фето- метрия и плацентометрия позволяют в ранних стадиях обнаружить транс- фузионньтй синдром близнецов.

Большое значение для оценки состояния плодов имеет также кар- диомониторинговьій контроль с ис- пользованием нестрессового теста.

Особенности ведення МНОГОШІОД- ной беременности. Ранняя диагностика многоплодной беременности позволяет вьіработать наиболее правил ьньїй план ведення беременности и своевременно провести профилактику возможньїх осложнений.

Пациентки с двойней требуют осо- бого внимания на протяжении всей беремепности. Очень важно обращать внимание на функцию сердечно-сосудистой системи, почек, ранние симптоми гестоза. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном течении беременности пациентка должна бить нанравдена в родильний дом за 2—3 нед. до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

Важними во время беременности являются наблюдение за увеличением мас- си тела и своевременнне мери по профилактике анемии.

Серьезное осложнение многоплодной беременности — невинашивание. Сама по себе многоплодная беременность — зто фактор риска невьшашивания. Он а диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мер для пред- отвращения возникновения зтого осложнения беременности.

В связи со значительньїм перерастяжением матки, отсутствием полноценно- го пояса соприкосновения из-за малого размера предлежащей части плода при многоплодной беременности существует риск преждевременного излития околоплодньїх вод. Для предупреждения зтого осложнения следует рекомендовать ща- дяший режим и назначать токолитические средства.

Течение родов при многоплодной беременности. Течение родов при двойнях часто сопровождается значительними осложнениями. Преждевременние родьі при многоплодии наблюдаются почти у каждой второй женщиньї. В процессе родов часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодньїх вод (нреждев- ременное или раннєє), при зтом возможно вьшадение петель пуповини плода, его мелких частей.

Вследствие перерастяжения матки роди бивают затяжними, поскольку удли- няется период раскрития шейки матки из-за слабости родовой деятельности.

Нередко затяжним бьівает и период изгнания. Иногда предлежащая часть второго плода пьітается одновременно вставиться в таз, и необходима длительная родовая деятельность, чтобьі во вход в таз вставилась одна головка.

Достаточно частим осложнением периода изгнания является запоздалнй раз- рив плодного пузьіря, что также приводит к затягиванию зтого периода родов.

Несвоевременное излитие околоплодньїх вод, затягивание родов повншают риск послеродовнх гнойно-септических осложнений у матери и дистресса плода.

Одним из серьезних осложнений периода изгнания является преждевремен- ная отслойка плаценти, вьізванная бистрим уменьшением обьема матки и сни- жением внутриматочного давлення после рождения первого плода.

Очень редкое, но крайнє тяжелое осложнение периода изгнания при многоплодной беременности — коллизия (сцепление) близнецов. Возможньї разньїе варианти сцепления плодов. Чаще сцепляются головка одного плода с предлежа- щей головкой другого (рис. 55). Зто происходит в тех случаях, когда первий близнец рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном или первий — в тазовом предлежании, а второй — в поперечном положений (рис. 56).

После рождения первого близнеца второй может занять поперечное положение даже в том случае, когда до начала родов он находился в продольном, что также вьізивает разньїе осложнения.

В последовьтй и ранний послеродовий периодьт нередко возникает гипотони- ческое кровотечение из-за перерастяжения матки.

В послеродовий период возможна также субинволюция матки.

Ведение родов при многоплодин имеет свои особенности. Основними факторами, которне определяют ведение родов при многоплодной беременности, являются:

срок беременности;

состояние плодов;

положение плодов и предлежание;

характер родовой деятельности;

целость плодного пузиря.

По показанням прибегают к оперативному родоразрешению: кесарево сечение, вагинальньїе родоразрешающие операции (вакуум-зкстракция за головку плода, операция наложения акушерских щипцов). Показання к плановому и зкс- тренному кесареву сечению при многоплодин в целом те же, что и при одношіодной беременности. Следует знать также, что многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода является показанием к проведенню кесарева сечения.

При затьшочпом предлежании первого плода, целом плодном пузьіре, регу- лярной родовой деятельности и хорошем состоянии плодов родьі ведут активно- вьіжндательно под кардиомониторньтм контролем состояния плодов с помощью, характера сократительной деятельности матки, динамики раскрьітия шейки матки, вставлення и опускання предлежащей части первого плода, состояния роже- ницьі. Проводится профилактика слабости родовой деятельности, гипотоничес- кого кровотечения.

После рождения первого плода перевязьівают не только плодньїй, но и мате- ринский конец пуповиньї. Если зтого не сделать, а двойня окажется однояйпо- вой, то второй плод может бьістро погибнуть от кровотечения через пуповину первого.

Тактика врача после рождения первого плода должна бьіть активновижида- тельной. После рождения первого плода контролируют сердцебиение плода, проводят наружное акушерское исследование для вьіяснения акушерской ситуации. Если после рождения первого плода общее состояние роженицьі удовлетвори- тельное, а плод пребьівает в продольном положений и без признаков дистресса, то отсутствует необходимость в немедленном вскрьітии плодного пузьіря второго близнеца и его извлечении. Если после рождения первого плода второй плод не родился на протяжении 10—1.5 мин, вскрьівают плодньїй пузьірь второго плода, медленно вьшускают околоплодньїе водьі и при продольном положений родьі продолжают вести консервативно. При поперечном положений второго плода под наркозом вьіполняют комбинированньїй поворот на ножку плода с последу- ющим его извлечением. Если плод крупньїй, находится в тазовом предлежании или поперечном положений, вьіполняют операцию кесарева сечения.

Не исключена возможность вьтполнения акушерских операций для извлече- ния второго плода, если родьі осложняются слабостью родовой деятельности или дистрессом плода. В таком случае в зависимости от акушерской ситуации вьіпол- няют операцию кесарева сечения, вакуум-зкстракцию плода за головку или из- влекают плод за тазовьій конец.

При беременности тремя плодами и более предпочтение отдают родоразрешению путем операции кесарева сечения. Кесарево сечение проводят и в случае сращения близнецов.

Особенное внимание при многоплодии следует уделять третьему (последово- му) периоду в связи с високим риском возникновения кровотечения. Необходимо тшательно наблюдать за состоянием женщиньї и количеством теряемой крови, проводить профилактику кровотечения, в том числе утеротониками.

Родившийся послед тщательно осматривают. При зтом обращают внимание не только на его целость, но и на количество оболочек в перегородке между плод- ньіми пузирями.

В послеродовьш период при многоплодной беременности чаще возникают позднее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, послеродовьіе гной- но-воспалительньїе заболевания. Позтому необходимо своеврєменно проводить профилактику зтих осложнений, в частности следить за сокращением матки после родов и при необходимости назначать утеротоники.