ГЛАВА 21. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной назьвают беременность, при которой в организме женщинь развивается два плода или более. Рождение двух и более детей назьвают многоплодньми родами.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%.

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательньх репродуктивньх технологий и заключается в ограничении числа переносимьх ^мбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четверне и т.д. Вьделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, назьвают «двойняшками» (в зарубежной литературе — «їгаіетаї» или «поі ібепіісаі»), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «ібепіієаі»). «Двойняшки» могут бьть как одного, так и разньх полов, тогда как «близнецьі» — только однопольми.

Двуяйцевая двойня — результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которьх, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

В литературе описьвают случаи «зирегїеіаііоп» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «зирегіесипбаііоп» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различньх половьх актов).

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при ^том типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки (рис. 211). Если деление происходит в течение первьх трех суток после оплодотворения (до стадии моруль), то формируются два ^мбриона, два амниона, два хориона/плаценть. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четьрех слоев. Такую однояйцевую двойню также назьвают бихориальной биамниотической.

Рис. 21-1. Типи плацентации при многоплодной беременности. а — двойня бихориальная биамниотическая; б

двойня монохориальная биамниотическая; в — двойня монохориальная моноамниотическая

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3-8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисть), то формируются два ^мбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при ^том состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни назьвают монохориальньм биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два ^мбриона, окруженнье единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню назьвают монохориальной моноамниотической.

Результат деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформировань ^мбриональнье диски, — сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может бьть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной — только однояйцевая. Исследование плаценть/плацент и межплодовьх оболочек после рождения не всегда дает возможность точно установить зиготность.

При однопольх детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе Н^Атипировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которьх размерь матки превьшают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удается пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупньх баллотирующих части (головки плодов). Аускультативньми признаками многоплодия служат вьслушиваемье в разньх отделах матки сердечнье тонь плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальньх кардиомониторов для двойни (снабженньх двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве — УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4-5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодньх яиц и ^мбрионов.

Для вьработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).

Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, ее исходь, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальньх осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3-4 раза превьшает таковую при бихориальной.

Наличие двух отдельно расположенньх плацент, толстой межплодовой перегородке (более 2 мм) служат достоверньм критерием бихориальной двойни.

Рис. 21-2. Ультразвуковьіе критерии хориальности (а — А-признак, б — Т-признак).

На более поздних сроках беременности (И-Ш триместрь) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенньх плацент. При наличии единой плацентарной массь (одна плацента или слившиеся плаценть) при ^хографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации. Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данньм ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности вьделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов.

Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структурь и степени зрелости плаценть/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповинь и другие аномалии ее развития, необходимо исследовать места вьхода пуповин с плодовой поверхности плаценть/плацент.

Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне — для исключения сросшихся близнецов.

Учитьвая не^ффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более вьсокие показатели АФП, ЬХГЧ, ПЛ, ^стриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает вьявление ультразвуковьх маркеров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов.

Один из важньх моментов для вьбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности — определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головноеголовное, тазовоетазовое, головноетазовое, тазовоеголовное. Реже встречаются следующие варианть положения плодов: один в продольном положении, второй — в поперечном; оба — в поперечном положении.

Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятье методь функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системь матьплацентаплод.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Многоплодная беременность — серьезное испьтание для организма женщинь: сердечнососудистая система, легкие, печень, почки и другие органь функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3-7 раз по сравнению с одноплодной; при ^том чем вьше порядок многоплодия, тем вьше риск материнских осложнений.

У женщин, имеющих сочетаннье соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что обьясняют увеличением обьема плацентарной массь («гиперплацентоз»).

У значительного числа беременньх с двойней АГ и отеки развиваются вследствие избьточного увеличения внутрисосудистого обьема, и их ошибочно относят к группе беременньх с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повьшена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величинь Ні в динамике указьвает на увеличенньй обьем плазмь.

Анемию, частота которой у беременньх с двойней достигает 50-100%, считают «обьічньїм» осложнением, что связьвают с увеличением внутрисосудистого обьема. Поскольку основньм его ^лементом служит повьшение обьема плазмь (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечают снижение величинь Ні и уровня НЬ, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более вьражена. Значительное увеличение ^ритропо^за во время беременности двойней может привести у некоторьх пациенток к истощению ограниченньх запасов железа и сьграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, — исследование мазков крови.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в

раз вьше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более вьражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частьх осложнений многоплодной беременности — преждевременнье родь, что может бьть следствием перерастяжения матки. При ^том чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременнье родь. Так, при двойне родь, как правило, наступают в 36-37 нед, при тройне — в 33,5 нед, при четверне — в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должнь посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда вьдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед — один раз в 7-10 дней. В течение беременности пациентки три раза должнь посетить терапевта.

Учитьвая повьшенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20-22 кг.

Беременньм с многоплодием с 16-20 нед назначают противоанемическую терапию (оральньй прием железосодержащих препаратов в дозе 60-100 мг/сутки и фолиевой кислоть — 1 мг/сутки в течение трех месяцев).

Для профилактики преждевременньх родов беременньм с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдьха (триждь по 1-2 ч). Расширяют показания к вьдаче больничного листа.

Для прогнозирования преждевременньх родов необходимо исследовать состояние шейки матки. При ^том методом вьбора служит трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длинь шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 213). Сроки гестации с 22-24 до 25

нед — «критические» для беременньх с многоплодием в отношении риска преждевременньх родов. При длине шейки матки ?34 мм в 22-24 нед повьшен риск преждевременньх родов до 36 недель; критерием риска преждевременньх родов в 32-35 нед служит длина шейки матки ?27 мм, а критерием риска «ранних»

Рис. 21-3. Беременность 30 недель, двойня, резко укороченная шейка матки при угрозе преждевременньх родов ^хограмма).

Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательньй динамический ультразвуковой мониторинг.

Для вьработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерньх для одноплодной беременности, осложнений: СФФГ , обратная артериальная перфузия, внутриутробная гибель одного из плодов, ВПР одного из плодов, сросшиеся близнець, хромосомная патология одного из плодов.

СФФГ, впервье описанньй ЗсИаЬ в 1982 г., осложняет течение 5-25% многоплодньх однояйцевьх беременностей. ПС при СФФГ достигает 60-100% случаев.

СФФГ(морфологический субстрат его — анастомозирующие сосудь между двумя фетальньми системами кровообращения) — специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальньм типом плацентации, которьй наблюдают в 63-74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготньх двоен с бихориальньм типом плацентации не больше, чем у дизиготньх двоен.

Для СФФГ характернь артериовенознье анастомозь, расположеннье не на поверхности, а в толще плаценть, которье практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Вьраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через ^ти анастомозь, которье варьируют в размерах, числе и направлении.

Основньм пусковьм фактором развития СФФГ служит патология развития плаценть одного из плодов, которьй становится донором. Повьшение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плодуреципиенту. Таким образом, состояние плодадонора нарушается в результате гиповолемии, вследствие потери крови, и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плодреципиент компенсирует увеличение ОЦК полиурией. При ^том увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.

В результате ^того состояние плодареципиента нарушается вследствие СН, обусловленной гиперволемией. ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ФЕТОФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разниць в содержании НЬ (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденньх (20% и более). Однако значительная разница в уровне НЬ и массе новорожденньх характерна и для некоторьх бихориальньх двоен, в связи с чем в последние годь ^ти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.

На основании ультразвуковьх критериев разработань стадии СФФГ ^иіпїего Р. еї аі, 1999), которье используют в практике для определения тактики ведения беременности:

стадия: мочевой пузьрь плодадонора определяется;

стадия: мочевой пузьрь плодадонора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповинь и/или венозном протоке) некритическое;

стадия: критическое состояние кровотока (в артерии пуповинь и/или венозном протоке) у плодадонора и/или реципиента;

стадия: водянка у плодареципиента;

стадия: антенатальная гибель одного или обоих плодов.

Патогномоничньми ^хографическими признаками тяжелого СФФГ служат: наличие большого мочевого пузьря у плодареципиента с полиурией на фоне вьраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузьря у плодадонора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне вьраженного маловодия.

Метод вьбора в лечении СФФГ тяжелой степени — лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценть под ^хографическим контролем, так назьваемая соно^ндоскопическая техника. ^ффективность ^ндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бь одного живого ребенка) составляет 70%. ^тот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плодареципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осуществлять обследование хорионической пластинь вдоль всей межплодовой перегородки, вьявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием ОВ до нормализации их количества. С помощью ^ндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативной тактикой ведения беременньх с вьраженньм СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценть служит дренирование избьточного количества АЖ из амниотической полости плодареципиента. ^тот паллиативньй метод лечения, которьй можно применять неоднократно в динамике беременности, не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самьм компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповинь и поверхностньх сосудов плаценть, что в определенной мере улучшает состояние как плодадонора, так и плодареципиента. К положительньм ^ффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного обьема.

^ффективность амниодренажа, проводимого под контролем УЗИ, составляет 30-83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальньх исходах при проведении ^ндоскопической лазеркоагуляции и повторньх амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у вьживших детей (5% против 18-37% соответственно).

Обратная артериальная перфузия у двоен — патология, присущая только монохориальной беременности (наиболее вьраженное проявление СФФГ). В основе ^той патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет плодадонора вследствие наличия пупочньх артериоартериальньх анастомозов. При ^том у плодадонора («насоса»), как правило, не бьвает структурньх аномалий, но могут бьть признаки водянки. Плодреципиент («паразитирующий») всегда с множественньми аномалиями, несовместимьми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце (или значительнье дефекть ^тих органов, например рудиментарное сердце). Прогноз для плодадонора также неблагоприятен: при отсутствии внутриутробной коррекции смертность достигает 50%. Единственная возможность сохранить жизнь плодудонору — фетоцид плодареципиента (лигирование пуповинь).

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом ^того может бьть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажньй плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной беременности). Частота поздней (во II и III триместрах

беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5-6,8% при двойне и 11,0-17,0% при тройне. Основнье причинь поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации — СФФГ, а при бихориальной — ЗРП и оболочечное прикрепление пуповинь. При ^том частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превьшает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит самопроизвольньй аборт, однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие какихлибо неблагоприятньх последствий для развития второго плода.

При гибели одного из плодов во И-Ш триместрах беременности возможно преждевременное прерьвание беременности вследствие вьделения «мертвой» плацентой цитокинов и ПГ. Огромньй риск для вьжившего плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено вьраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарньй комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальньм считают пролонгирование беременности (рис. 214). При монохориальном типе плацентации единственньй вьход для спасения жизнеспособного плода — КС, произведенное как можно бьстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждение головного мозга вьжившего плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом вьбора служит немедленная окклюзия пуповинь мертвого плода.

Рис. 21-5. ^ндоскопическая окклюзия сосудов пуповинь.

Сросшиеся близнець — специфический порок развития, характерньй для монохориальной моноамниотической беременности. ^то редкая патология, частота которой составляет 1% монохориальньх двоен.

К наиболее частьм типам срастания относят: торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичньми частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковьх и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение (раздвоение только в одной части тела).

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места, степени соединения и от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с ^тим для более точного установления потенциальной возможности вьживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимь такие дополнительнье методь исследования, как ^хокардиография и МРТ.

При внутриутробно диагностированной (в ранние сроки) сросшейся двойне беременность прерьвают. При возможности хирургического разделения новорожденньх и согласии матери вьбирают вьжидательную тактику при ведении такой беременности.

Хромосомную патологию при двуяйцевой многоплодной беременности

(у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, при ^том возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевьх двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений поражаются оба плода.

Если тактика ведения беременньх с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна — прерьвание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможнь или селективньй фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какоголибо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, которьй может стать причиной вькидьша, преждевременньх родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вьнашиванием заведомо больного ребенка нужно решать с учетом желания беременной и ее семьи.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется вьсокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие ОВ, вьпадение петель пуповинь, мелких частей плода. Одно из серьезньх осложнений интранатального периода — ПОНРП первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может бьть бьстрое уменьшение обьема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжелое интранатальное осложнение — коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При ^том головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом вьбора служит ^кстренное КС.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде изза перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальньй метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов — родь через естественнье родовье пути, при поперечном положении первого плода — КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих — также показание к КС.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом вьбора служат родь через естественнье родовье пути. В родах возможен наружньй поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное положение второго плода многие акушерь в настоящее время рассматривают как показание к КС на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированньй поворот второго плода на ножку, с последующим его извлечением, не представляет трудности.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет четкое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с вьсокой частотой СФФГ существует вьсокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (вьраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), по^тому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путем КС.

Наибольший риск в отношении ПС представляют собой родь при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальньм двойням, часто наблюдают перекрут пуповин. Оптимальньм методом родоразрешения при ^том типе многоплодия считают КС в 33-34 нед беременности. Путем КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение бьло диагностировано поздно). Помимо ^того, показанием к плановому КС при двойне считают вьраженное перерастяжение матки за счет крупньх детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путем КС в 34-35 нед.

При ведении родов через естественнье родовье пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянно контролировать сердечную деятельность обоих плодов. Родь при многоплодии предпочтительно вести в положении рожениць на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вень.

После рождения первого ребенка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ.

При продольном положении плода вскрьвают плодньй пузьрь, медленно вьпуская ОВ; в дальнейшем родь ведут как обьчно.

Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, вьпадение мелких частей плода, петель пуповинь при головном предлежании, симптомь острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценть и другие.

Во время многоплодньх родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна бьть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при ^том должно бьть обращено особое внимание на необходимость профилактического приема препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должнь знать, что общая прибавка массь тела за беременность должна составлять не менее 18-20 кг, при ^том важное значение имеет прибавка массь в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки с многоплодной беременностью должнь бьть проинформировань о возможньх осложнениях, в первую очередь, о невьнашивании. Требуется разьяснить женщине необходимость соблюдения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательньй дневной отдьх (триждь по 1-2 часа).

Беременнье с монохориальной двойней должнь проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для вьявления ранних признаков СФФГ. ^ти пациентки должнь бьть информировань о возможности хирургической коррекции данного осложнения.

ЛИТЕРАТУРА

Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А., Висаитова М.Б. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии // Акуш. и гинек. 2001. —

№ 6. — С. 18-23.

Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А. и др. Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов // Вопр. гинек., акуш. и перинатол. 2003. — том 1, 2. — С. 19-24.

Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А. и др. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальнье исходь // Акуш. и гинек., 2003. —

№ 2. — С. 14-19.

Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Герасимова АА. Значение ультразвукового мониторинга шейки матки в прогнозировании преждевременньх родов при многоплодной беременности //

Вопр. гинек., акуш. и перинатол., 2005. — № 1. — С. 11-14.

Федорова М.В., Смирнова В.С. Современное представление о многоплодной беременности // Вестник Росс. асс. акуш.гинек., 1998. — № 1. — С. 98-105.

Апбегвеп Н.Р. Тгап5аЬсІотіпаІ апсі Ї^ап5VадіпаI 5оподгарїу ої їїіе иїегіпе сеїліх сіигіпд ргедпапсу. ^.СIіп.^IЇ^а5оипсI 1991; — 19. — Р. 77-82

АгаЬіп В. еі аі. Зоподгарїіс Сіадпо5і5 ої семсаі іпсотреїепсе іп їміп ргедпапсіе5. Шга5оипсІ Реу 2001; — 1. — Р. 340. Вегдеііп I., VаIепііп і.. СеїлісаІ сїапде5 іп їміп ргедпапсіе5 оЬ5егуесІ Ьу їгап5УадіпаІ иІїга5оипсІ сигіпд їїе Іаїїег їаІї ої ргедпапсу: а ІопдіїисІіпаІ оЬ5егуаїіопаІ 5їисІу. Шга5оипсІ ОЬ5їеї. СупесоІ. 2003; —21. — Р. 556-563.

^ап8кіп Р, М'еізоп ^. Тміпїоїміп їгап5їи5іоп 5упсІготе: мїаї аге арргоргіаїе сІіадпо5їіс сгіїегіа? // Атег. ^. ОЬ5їеї. СупесоІ., 1989. — VоI. 161. — Р. 365-369.

^ер^еві ^., ЕV^а^б V., Vап5сНоиЬ^оеск ^., VапбепЬе^дЬе К. ЕпсІо5соріс согсі Іідаїіоп іп 5еІесїме їеїісісіе. // ^апсеї. — 1996. — VоI. 348. — Р. 890-891.

РіпЬегд Н. Тїе «їміп реак» 5ідп: геІіаЬІе емсіепсе ої сісїогіопіс їміппіпд. — ^. Шга5оипсІ Мес. — 1992. — VоI. 11. — Р. 571-577.

Миіііїеіаі ргедпапсу. МіІІіат5 ОЬ5їеїгіс5, 18її есііїіоп, 1998. — Р. 503-522.

Миіііріе ргедпапсу. ЕрісІетіоІоду, де5їаїіоп, регіпаїаІ оиїсоте. ЗесопсІ есііїіоп. ЕсІ.: I.ВIіск5Їеіп, ^.кеіїї. Рагїїепоп Сгоир, 2005

М'соіаібез К, ЗеЬіге N., Зпцбегз И. МиІїірІе ргедпапсу. Iп: Тїе 11-13 5сап. Тїе сІіадпо5і5 ої їеїаІ аЬпогтаІіїіе5, 1999. — Р. 149-175.

VШе У., Нескег К, Одд ^. еі аі. Зиссе55їиІ оиїсоте аїїег Ш:УАС Іа5ег 5ерагаїіоп ої сїогіоапдіоради5 їміп5 ипсіег 5опоепсІо5сору сопїгоІе, Шга5оипсІ ОЬ5їеї. СупесоІ., 1992. —

VоI. 2. — Р. 429-431.