4.4. Неотложная и срочная анестезия

Вибор метода анестезии

Обоснование вибора анестезии при срочном либо неотложном родоразрешении зависит от того патологического процесса, которий стал причиной, приведшей к необходимости бистрого родоразреше- ния.

Очень большой процент в неотложних показаниях занимают ос- трие нарушения жизнедеятельности плода. Основной симптом ^того

острая гипоксия. В зависимости от исходного состояния данная острая патология развивается у двух групп рожениц.

Осложнение возникает на фоне удовлетворительного состояния беременной и роженици и обусловлено обвитием пуповини, ее при- жатием, випадением, стойким гипертонусом матки, дискоордина- цией родовой деятельности.

Осложнение возникает* на фоне или является следствием тяже- лой акушерской (пре^клампсия, ^клампсия, отслойка плаценти, разрив матки) либо ^кстрагенитальной патологии (диабет, пороки сер- дца, гипертоническая болезнь).

Клинические проявления и усугубление тяжести состояния в ^тих ситуациях сами часто бивают причиной и показанием к неотложно- му родоразрешению вне зависимости от состояния плода. При исход- но удовлетворительном состоянии роженици медикаментозная под- готовка должна бить минимальной, чтоби снизить, насколько воз- можно, угнетающее воздействие лекарственних препаратов на плод.

При виборе оптимального метода анестезии в первую очередь необходимо руководствоваться особенностями акушерской и ^кстра-

енитальной патологии и срочностью показаний к родоразрешению. Недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременних, тяжести акушерской и ^кс- трагенитальной патологии [Бугров А.

Контроль за основними показателями матери и плода при анестезии и на ^тапах операции позволяет вовремя виявить и оценить нарушения функций основних систем жизнеобеспечения, что дает возможность проведения адекватной коррекции и вибора оптималь- ной анестезиологической защити [Главчева С, 1987]. Широкое внед- рение компьютерного мониторинга создает предпосилки к повише- нию качества анестезиологического обеспечения и снижению мате- ринской и детской летальности [Нагтіпд С. О., 1985].

Своевременная диагностика патологических изменений в раз- личних системах и органах дает возможность начать лечебние ме- роприятия на ранней стадии их возникновения, предотвращая тем самим более серьезние осложнения [Чернуха Е. А., 1991].

Исходние показатели центральной гемодинамики у беременних до начала операции и анестезии отличаются от такових у здорових женщин вне беременности. При виборе оптимального варианта ане- стезиологической защити нужно учитивать, что наиболее високая степень риска наблюдается у беременньїх с тяжелими формами токсикозов и сопутствующей ^кстрагенитальной патологией.

Изучению гемодинамических сдвигов при нормально протекаю- щей беременности посвящено немалое количество работ. Мнения всех авторов сходятся в одном — беременность, даже протекающая нормально, приводит к серьезним изменениям в сердечно-сосуди- стой, дихательной, виделительной системах, что обусловлено глубо- кой ^ндокринной перестройкой организма, увеличением масси тела, включением дополнительного круга плацентарного кровообращения.

По данним литератури, значения показателей у здорових бере- менних нередко во многом противоречиви, в основном ^то касается УО и МОС.

ЧСС у беременньїх перед операцией обично бивает в пределах 88 — 96, тогда как вне беременности 76 — 84, т. е. на 15 више. Артери- альное давление при сравнении незначительно повишено, тогда как УО снижен, минутная производительность сердца, несмотря на ком- пенсацию тахикардией, также снижена. Отмечено повишение ОПС. Исследования венозного давления в подключичной вене показивают уменьшение венозного притока к правим отделам сердца в связи со сдавлением увеличенной при беременности маткой аорти и нижней полой вени.

Беременность визивает в организме женщини значительную пе- рестройку системи дихания. Последняя характеризуется определен- ними анатомическими и физиологическими сдвигами и направлена на осуществление процессов газообмена растущего плода.

В результате увеличения размеров матки, повишения внутри- брюшного давления и високого стояния диафрагми вертикальний размер грудной клетки уменьшается на 4 см. Одновременно с ^тим грудная клетка увеличивается в переднезаднем размере. Окружность грудной клетки становится больше на 5—7 см.

Анатомические изменения сопровождаются существенними функциональними сдвигами. Начиная с I триместра, отмечается прогрессивное нарастание минутного обьема вентиляции (МОВ), которий к концу беременности увеличивается на 35 — 50%. Гипервен- тиляция при беременности играет важную роль, способствуя виведе- нию углекислого газа из системи кровообращения плода к матери.

У беременних с нефропатией все указанние изменения оказива- ются сниженними по сравнению с их величиной при здоровой бере- менности.

Изменение дихательной функции при беременности, по нашему мнению, связано не только с топографической перестройкой со сторони легких и дихательних путей в результате давления увеличенной матки (поджатие диафрагми и соответственно легких, увеличение напряжения в грудной клетке), но и компенсацией транспортной функции кислорода при некотором снижении системного кровообра- щения. Описанние изменения чрезвичайно важни для возможности правильного вибора адекватной вентиляции легких при наркозе.

Наряду с отклонениями в центральной, периферической гемоди- намике и во внешнем дихании происходят изменения функциональ- ного состояния почек. Большинством исследователей установлено, что при беременности нагрузка на почки возрастает.

Согласно литературним данним, во время беременности проис- ходит снижение почечного кровотока, повишение клиренса ^ндоген- ного креатинина, а по мере прогрессирования беременности — его снижение и уменьшение клубочковой фильтрации. Снижение почеч- ного кровотока коррелирует с изменениями во время беременности сердечного виброса.

Наиболее заметни нарушения в почках при патологическом тече- нии беременности и, в частности, в случаях присоединения позднего токсикоза.

Исследования почечного кровотока у здорових беременних в сравнении с небеременними виявили снижение скорости почечного кровотока на 22,1%, скорости клубочковой фильтрации на 11,6%, максимальной канальцевой секреции на 11,8%, увеличение сопротивления почечних сосудов на 20,5%.

Изучение гормонального статуса у беременних перед кесаревим сечением также показало функциональное напряжение гипофизар- но-надпочечниковой системи, виразившееся в увеличении общего кортизола на 27%, АКТГ на 36%, ангиотензина на 43%.

Таким образом, роженици перед началом анестезии и операции находятся в стадии компенсации системного кровообращения и дихания, виражающейся в уменьшении разовой и минутной произ- водительности сердца, компенсированном учащении ЧСС, повише- нии ОПС, напряжении внешнего дихания, уменьшении почечного кровотока и функциональном напряжении гипофизарно-надпочеч- никовой системи.

Известно, что длительное течение нефропатии беременних со- провождается стойким периферическим артериальним спазмом, по- вишением артериального давления, нарушением сократительной де- ятельности миокарда.

При исследовании исходних показателей центральной и перифе- рической гемодинамики, внешнего дихания, почечного кровотока, функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системи при токсикозах второй половини беременности различной степе- ни проявления установлено, что абсолютние величини УО и МОС били снижени соответственно тяжести проявления токсикоза. Также отмечено нарастание ОПС. При нефропатии I степени оно увеличи- валось на 46% по сравнению с таковим у здорових беременньїх. У рожениц с нефропатией II и III степени ОПС повишалось соответ-ственно на 92 и 174%. Одновременно на фоне-снижения разовой и минутной производительности сердца и повишения артериального давления и ОПС нарастало напряжение аппарата внешнего дихания, проявляющееся в уменьшении дихательного обьема на 11 и 16% и увеличении частоти и минутного обьема дихания (МОД) на 46 и 74%.

Исходние показатели функционального состояния почек и почеч- ного кровотока также претерпевают изменения, виражающиеся в уменьшении скорости почечного кровотока, увеличении сопротивле- ния в почечних сосудах и соответственно снижении ^кскреции мочи. Так, в сравнении с беременними без токсикоза при нефропатии I степени скорость плазменного кровотока била снижена на 46,4%, при нефропатии II и III степени — на 49 и 56,1%. Общее сопротивление почечних сосудов било повьішенньїм у беременньїх, страдающих нефропатией I степени, на 98%, нефропатией II и III степени — соответственно на 111,8 и 142,5%.

Данние исследований гипофизарно-надпочечниковой системи свидетельствуют о резком напряжении ее за счет увеличения общего кортизола, АКТГ и ангиотензина.

Изложенное више свидетельствует о том, что у рожениц, страдающих токсикозами, перед кесаревим сечением имеется напряжение жизненно важних функций органов и систем, виражающееся в уве- личении ОПС и артериального давления, учащении ЧСС при умень- шении разовой и минутной производительности сердца, напряжении аппарата внешнего дихания, почечной гемодинамики и гипофизар- но-надпочечниковой системи [Бунятян А.

У беременних с тяжелой сопутствующей патологией, в частности с пороками сердца (митральний стеноз) в стадии суб- или декомпен- сации, отмечаются уменьшение насосной функции сердца (снижение разовой и минутной производительности на фоне ухудшения сокра- тительной деятельности миокарда) и резкое напряжение аппарата внешнего дихания. ОПС при пороках сердца не столь виражено, как при токсикозах.

У беременних с сопутствующими легочними заболеваниями от- мечается первоначальное ухудшение внешнего дихания, связанное с основной патологией (бронхиальная астма и др.). Компенсация про- исходит за счет системного кровообращения.

Таким образом, при виборе оптимального варианта анестезиоло- гической защити необходимо учитивать вишеописанние измене- ния, происходящие как у здорових беременних, так и рожениц с сопутствующей тяжелой акушерской и ^кстрагенитальной патоло- гией.

Анестезиологическая защита при абдоминальном родоразреше- нии на современном уровне заключается в защите организма матери и плода от операционной травми при минимальном воздействии медикаментозних препаратов на состояние плода и новорожденного. Необходимо сохранить или улучшить кровообращение, транспорт кислорода, а также уменьшить стрессорное воздействие операцион- ной агрессии.

Наиболее високая степень риска наблюдается у беременних с тяжелими формами токсикозов и сопутствующей ^кстрагениталь- ной патологией, у которих имеется вираженное состояние напряже- ния в стадиях суб- и декомпенсации.

Премедикация

Накануне операции медикаментозная подготовка влл ючает в себя применение снотворних ^таминал-натрий, барбамил, радедорм и др.) или седативних (седуксен, триоксазин, ^лениум и др.) средств. Боязнь операции, страх перед ее исходом может визвать у пациентки нежелательние побочние реакции (гипертензия, бессонница, нару- шение контрактильной способности матки, несвоевременное начало родовой деятельности).

Непосредственная предоперационная подготовка и как важней- шая ее часть премедикация является одним из компонентов анесте- зии при кесаревом сечении. Она необходима для блокади нежела- тельних нейровегетативних реакций во время анестезии, снижения потребления анестетиков, используемих в качестве индукции в наркоз, и для повишения их анальгетической активности.

Все задачи преднаркозной подготовки не могут бить решени с помощью одного препарата. Для ^того используют сочетание веществ, оказивающих по отдельности целенаправленний ^ффект, а в комплексе обеспечивающих полноценную премедикацию.

Основние задачи при проведении непосредственной премедика- ции у беременних женщин следующие.

Предупреждение побочних нежелательних нейровегетативних реакций.

Достижение психического покоя и устранение страха перед операцией.

Профилактика возможних осложнении, обусловленних нали- чием у беременних акушерской и ^кстрагенитальной патологии.

При плановом кесаревом сечении за 30 мин до операции прсме- дикация осуществляется внутримьішечньїм введением 0,5 — 1 мл холи нол ит и ка — 0,1% раствора метацина или атропина — и антигиста- минних препаратов — по 1—2 мл димедрола, пипольфена или супра- стина.

Бронходилатирующий ^ффект атропина определяет целесообраз- ность его использования для предупреждения бронхоспазма, однако он не влияет на иннервацию поперечнополосатих мишц гортани. В связи с ^тим препарат не предупреждает ларингоспазма — одного из весьма опасних осложнений вводного наркоза. Атропин либо мета- цин при неотложних показаниях вводят внутривенно на операцион- ном столе. Доза атропина должна бить не менее 0,1 мг на 10 кг масси тела, так как малие дози препарата обладают вагомиметическим действием и могут бить опасни.

При ^кстренннх показаниях к оперативному вмешательству препарати для премедикации в редуцированних для матери дозах можно вводить внутривенно. При ^пидуральной аналгезии необходимо со- четанное введение холинолитиков и ^федрина (30 — 50 мг) для пре- дупреждения нежелательной симпатической блокади, виражающей- ся в брадикардии и гипотонии.

У женщин с акушерской (токсикози беременних) и ^кстрагени- тальной (гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.) патологией предоперационная премедикация должна бить расширена за счет включения нейролептических средств (дроперидол 2,5 — 5 мг) и тран- квилизаторов (седуксен, реланиум) по 5 — 10 мг [I Гегг С. Р. еі аі., 19821. При необходимости возможно включение и наркотических препаратов (промедол 20 — 40 мг). Беременним с хронической плацентарной недостаточностью, при наличии недоношенного плода, при возник- новении острой асфиксии плода необходимо вводить седуксен в дозе

— 10 мг, учитивая его способность к редукции анестетиков и анти- гипоксантний ^ффект.

Роженицам на фоне кровотечения (предлежание плаценти, ПОНРП, разрив матки) премедикация осуществляется введением только холинолитика на фоне возмещения ОЦК, нормализации про- цессов свертивания крови и улучшения ее реологических свойств.

Женщинам, получавшим гормональние препарати (дексамета- зон, преднизолон), при гиповолемии любого генеза необходимо включение в премедикацию гормональних средств (преднизолон по 30 — 60 мг или гидрокортизон по 125 — 250 мг внутримишечно или внутривенно) в зависимости от исходних показателей гемодинами- ки матери.

У беременних оценка премедикации по седативному ^ффекту, изменению гемодинамических показателей и функции дихания недостаточно информативна. Очень важним является влияние исполь- зуемих препаратов на сократительную функцию матки. Резкие изме- нения сократимости матки могут, с одной сторони, ухудшить состо- яние плода, а с другой — визвать гипотоническое кровотечение.

Поиски оптимальних вариантов лремедикации, способних обес- печить адекватную нейровегетативную защиту роженици без вира- женного отрицательного воздействия на плод и тонус матки, ведутся в различних направлениях.

Оценивая премедикацию седуксеном и алкозином, в состав кото- рого входит анальгин, атропин, пипольфен и кодеин, предпочтение отдают алкозину [Радев Р. Н. и др., 1987]. Активность окситоцинази у родильниц, получавших алкозин, снижалась, что оценивалось как положительное качество, так как при ^том не нарушается СДМ.

^ффектиность премедикации по Добкину—Гологорскому у беременних, получавших алкозин, составила 4,95 + 0,4 балла, а метацин с димедролом — 3,9 + 0,3 балла, т. е.только в группе, где применяли алкозин, ^ффект премедикации расценивался как удовлетворительний.

Вираженние прооксидантние качества алкозина по отношению к димедролу и метацину свидетельствуют о том, что его воздействия на биомембрани клеток больше. ^то может приводить к транзиторной их модификации и видоизменять ответние реакции организма на наркотические средства. Такие изменения биомембран под действи- ем алкозина могут бить причиной повишенной проницаемости нар- котических препаратов, а следовательно, при ^том снижается количе- ство наркотических средств для проведения анестезии и уменьшается токсическое влияние их на организм.

4.4.3. Профилактика кислотно-аспнрационного синдрома

В понятие медикаментозной подготовки беременной женщини к оперативному вмешательству отосится профилактика кислотно-ас- пирационного синдрома (синдром Мендельсона) — тяжелого ослож- нения общей анестезии, которое продолжает оставаться одной из наиболее частих причин материнской смертности [Тоггіеііі К. еі аі., 1989]. Синдром Мендельсона как по внешним проявлениям, так и по сути — ^то респираторний дистресс-синдром взрослих. В основе данной патологии лежат поражение альвеолярного ^пителия и нару- шение продукции сурфактанта, что ведет к спадению альвеол, к нару- шению равновесия между вентиляцией и перфузией с транссудацией в альвеоли белоксодержащей жидкости.

Существует два типа аспирационного синдрома: обструкция плотними пищевими массами (в акушерстве встречается редко) и астмоподобная реакция на кислое жидкое содержимое желудка.

Известно, что аспирации в условиях наркоза предшествует регур- гитация, т. е. поступление желудочного содержимого в полость рта, которое в отличие от рвоти является пассивним. Вероятность ^того осложнения возрастает при повишении внутрижелудочного давле- ния (переполнениежелудка пищей,желудочним соком, особенно при затруднении дихания вследствие западения язика во время наркоза).

Поскольку в данном случае кашлевой рефлекс угнетен, желудочное содержимое из полости рта аспирируется с каждим вдохом в трахею, бронхи и бронхиоли. При аспирации твердих пищевих масс на пер- вий план виступают симптоми обструкции дьіхательньїх путей с соответствующими осложнениями в последующем. При попадании кислого желудочного содержимого в воздухоносние пути развивается бурное воспаление слизистой оболочки дихательних путей, вплоть доее некроза. Симптоми пневмонита появляются через 2— 12ч после аспирации. Возникают цианоз, одишка, тахипно^, тахикардия, сухие и влажние хрипи, нарастающая гипотония и шок. Ведущим в патологии аспирационного синдрома является кислотний ожог слизи- стой оболочки дьіхательньїх путей, по^томусам синдром стали називать кислої но-аспирационним. Смерть обично наступает в течение ближайших часов либо спустя несколько дней при явлениях злокаче- ственно протекающей абсцедирующей пневмонии. Исследования последних лет показивают, что предрасположенность к регургитации у беременних обусловлена особенностями нейрогуморальний регуляции нижнего пищеводного сфинктера и ^вакомоторики желудка. Заключаются они в следующем.

П овишенная склонность к регургитации обнаруживается с 20— 23 нед беременности (с данного времени проявляется гипотония нижнего пищеводного сфинктера, причем она наиболее виражена у беременних с жалобами на изжогу).

^вакомоторика желудка резко подавляется с началом родовой деятельности. У беременних пища задерживается более 8—10 ч. Сле- дует помнить, что прогестерон оказивает угнетающее влияние на моторику кишечника и снижает тонус желудочно-кишечного сфинктера. За 1 ч у беременной женщини вьірабатьівается более 50 мл желудочного сока, в конце беременности до 90—100 мл. Причем для разьигйл кислотно-аспирационного синдрома достаточно 25 мл.

Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и і миомоторика желудка у рожениц имеют общую нейрогуморальную регуляцию и, в частности, обусловлени снижением концентрации в крови гормона гастрина. Характерно, что наиболее вираженная гипогастринемия имеет место у рожениц, отмечающих при беременности изжогу. Именно для ^той категории женщин характерно предрасположен- ность к регургитации.

Премедикация атропином приводит к еще большей гипотонии нижнего пищеводного сфинктера и гипомоторике желудка.

Утвердилось мнение, что аспирационний синдром развивается только тогда, когда желудочное содержимое имеет рН ниже 2,5. Гра- ницей безопасности можно считать рН 3,0. Вероятность развития синдрома Мендельсона при рН више 3,0 меньше, по^тому оправдано стремление поддерживать рН желудочного содержимого више 3,5. Аспирация желудочного содержимого, имеющего рН 4,0 — 6,0, снача- ла протекает бессимптомно, затем развиваются бронхит, ателектази, пневмонии, которие клинически протекают легче.

Таким образом, как уже указивалось, факторами, предрасполага- ющими к регургитации и аспирации желудочного содержимого во время беременности, можно считать повишенное внутрибрюшное давление, изменение угла между пищеводом и желудком, которий к концу беременности становится более тупим, повишенную кислот- ность желудочного сока, замедление пассажа пищи (у беременних пища в желудке задерживается более 8 — 10 ч), кроме ^того прогестерон оказивает угнетающее влияние на моторику кишечника и снижа- ет тонус желудочно-пищеводного сфинктера.

Н ами обследовани женщини в репродуктивном возрасте, у кото- рих не било жалоб со сторони пищеварительной системи, и беремен- ние женщини. Исследования производили натощак через 10 ч после последнего приема пищи. Установлено, что рН желудочного сока у женщин вне беременности натощак составляет 0,97 + 0,06. У беременних перед кесаревим сечением ^тот показатель бил 1,13 + 0,13. Край- не низкие значения рН обусловливают високий риск развития аспи- рационного синдрома у беременних перед операцией.

А. П. Зильбер (1989) так описивает клинику синдрома Мендель- сона. «В момент аспирации наступают ларинго- и бронхиолоспазм, сравнительно легко купируемие атропином и орципреналином (алу- пент). После светлого промежутка, которий может продолжаться до нескольких часов, появляются признаки обструктивних и реструк- тивних расстройств с бистро нарастающей гиповентиляцией, свя- занной не только с легочними механизмами, но и с усталостью ди- хательних мишц. Вследствие интерстициального пневмонита легкие становятся жесткими, по^тому для их расправления требуются зна- чительние физические усилия, тем более что имеются и явления бронхиолита, резко увеличивающего сопротивление дихательних путей».

Одним из важних путей в профилактике аспирационного синдрома является применение антацидних средств [Радев Р. Н., 1987; Натаг О., 1985]. К ним относят химические вещества, которие, попа- дая в желудок, реагируют с хлористоводородной кислотой желудоч- ного сока и понижают его кислотность. Антацидние средства делят на две большие группи: растворимие и нерастворимие. К растворимим относят пищевую соду и нитрат натрия. К. Йорданов и А. Ниньо (1985) отмечают побочний ^ффект при применении пищевой соди — образование углекислого газа. При ^том происходит перерастяжение желудка газом и повишение внутрижелудочного давления. К нераст- воримим, неабсорбируемим веществам относят окись магния и гид- роокись алюминия, которие входят в состав препарата «Алмагель-А». Гидроокись алюминия нейтрализует хлористоводородную кислоту в желудке и слабо угнетает ^кскреторную деятельность желудочних желез. В желудке из гидроокиси алюминия образуется хлорид алюминия, которий, соединяясь с фосфатними группами пищевих веществ, проходит через кишечник, не резорбируясь [Радев Р. Н. и др., 1987].

Нами изучено действие алмагеля-А на желудочную кислотность у беременних женщин, оперированних в ^кстренном порядке. Паци- ентки получали по две чайние ложки препарата за 30 мин до начала операции. Путем забора через желудочний зонд, введенний сразу после интубации трахеи, изучали рН желудочного содержимого. Установлено, что только у одной пациентки он составил 3,7 + 0,21, у остальних 4,1 +0,23. Причем данная концентрация водородних ионов сохранялась по крайней мере в течение 3 ч после приема алма- геля-А.

Определенним ^тапом в разработке методов профилактики аспи- рационного синдрома является использование противогистаминних препаратов, блокирующих Н2-рецептори. К ним относятся Тагамет, циметидин и др. Указанние препарати блокируют гистаминние ре-цептори, уменьшают секрецию хлористоводородной кислоти в же- лудке, ускоряют ^вакуацию желудочного содержимого и соответст- венно уменьшают риск аспирации желудочного содержимого в трахею и легкие [МсАиіеу О. М. еі аі., 19851

Исходя из приведенних данних о патогенезе регургитации и кис- лотно-аспирационного синдрома, предлагается следующая система профилактических мероприятий.

С началом родовой деятельности кормление рожениц следует пре- кратить. Если период голодания затягивается свише 8—10 ч (затя- нувшиеся роди, требующие повторной стимуляции, тяжелие форми нефропатии, визивающие необходимость проведения наркоза, все случаи, где в плане ведения родов может встать вопрос об оператив- ном вмешательстве), рекомендуется с целью осуществления парентерального питания вливание концентрированних растворов глюкози с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 3—4 г глюкози.

С целью нейтрализации и подщелачивания желудочного содер- жимого (независимо от того, принималась пища или нет), особенно при затянувшихся родах, рекомендуется назначение антацидов.

Сопоставление различних антацидних средств позволяет ви-брать такой антацид, в котором главним нейтрализующим агентом является окись магния (жженая магнезия). Добавление небольших количеств соди и карбоната магния обеспечивает антациду наилуч- шую диффузию и перемешивание с желудочним содержимим. Разовая доза рекомендуемого магнезиального антацида (1 чайная ложка содержит 2 г) содержит 1,334 г окиси магния, 0,333 г основного карбоната магния и 0,333 г гидрокарбоната натрия. Пропись антаци- да следующая.

Кр.: Ма§пе88Іі охуйі 150,0

Ма§пе8Іі 8иЬсаіЬопаІі8 25,0 ^ігіі ЬуйгосаіЬопаіів 25,0

М Б.8. Принимать внутрь по 1 чайной ложке, тщательно разведенной в 1 стакагіа води (водная взвесь готовится непосредственно перед при- менением)

Лабораторние и клинические исследования показивают, что ре- комендуемий антацид через 10—15 мин после приема обеспечивает надежную и стойкую нейтрализацию желудочного содержимого на 3 ч и более.

При многолетних наблюдениях установлено, что если после анта- цидной профилактики все же происходит регургитация и аспирация нейтрального желудочного содержимого, то кислотно аспирацион- ний синдром не развивается или тяжесть его в значительной мере снижена.

Данние литератури, а также результати рН-метрических иссле- дований показивают, что частота ситуаций, ведущих к возникнове- нию кислотно-аспирационного синдрома, колеблется в пределах 65 — 70%.

Условия приема антацида следующие.

За 15 — 20 мин до начала анестезии, в ^кстренних ситуациях непосредственно перед вводним наркозом.

Каждие 2—3 ч в тех случаях, когда проводится интенсивная и болеутоляющая терапия в родах.

Во всех случаях после опорожнения желудка зондом, если роже- ница принимала пищу, при подготовке к ^кстренному наркозу. Про- мивание желудка (как ^то делается при отравлениях) производить не следует. Однако следует иметь в виду, что введение желудочного зонда у рожениц с тяжелими формами позднего токсикоза, находящихся в сознании, опасно развитием судорожного припадка.

Двойная доза антацида дается перед наркозом в случаях, когда имеется подозрение на «полний желудок» и есть противопоказания к опорожнению его с помощью зонда (кровотечение, угроза разрива матки, тяжелая форма нефропатии и др.).

В последние годи с целью профилактики регургитации с успехом используют противорвотний препарат церукал (по 2 мл внутривенно или внутримишечно в зависимости от акушерской ситуации). Препарат ускоряет ^вакуацию желудочного содержимого и тонизирует нижний пищеводний сфинктер. Полезние ^ффекти церукала прояв- ляются только при условии введения его до назначения атропина. В связи с ^тим при медикаментозной подготовке к наркозу введение церукала должно предшествовать применению атропина.

Алмагель-А дают по 2 чайние ложки за 30 мин до начала опера-ции. При ^том рН желудочного содержимого повишается более 3, оставаясь таковим в пределах 3—3,5 ч. ^ффективним методом в профилактике аспирационного синдрома является использование противогистаминних препаратов, блокирующих Ш-рецептори. ^ти препарати уменьшают секрецию хлористоводородной кислоти в же- лудке, ускоряют ^вакуацию желудочного содержимого. За 2 ч до операции женщине дают 2 таблетки (400 мг) циметидина, за 30 мин —

ложки ал магеля-А. При ^том рН повишается до 6 и поддерживается на атом уровне в течение 3 — 3,5 ч.

Нами изучено действие препаратов, блокирующих Нг-рецепто- ри, и рН желудочного сока у беременних женщин при плановом кесаревом сечении. Обследовани 32 беременние женщини, у кото- рих не било жалоб со сторони желудочно-кишечного тракта в анамнезе, до беременности во время нее. Все пациентки получили по две таблетки (400 мг) циметидина за 2 ч до операции. У 15 обследован- них пациенток рН желудочного содержимого равнялся 5,5, у 4 — 7,0, у 13 — 6,0. В среднем рН составил 5,89 + 0,06. Как видно из приведен- них данних, циметидин поддерживает рН желудочного содержи- мого в границах относительной безопасности для оперируемих беременних. На основний данних, полученних при пероральном применении циметидина, ^тот препарат может бить рекомендован как средство для профилактики кислотно-аспирационного синдрома. К. Нодкіпзоп и соавт. (1982) установили, что количество желудочного содержимого после индукции в наркоз на фоне премедикации циме- тидином в 2 раза меньше и его рН составляет 6,3, т. е. ^тот препарат является более надежним протектором, чем антацидние средства.

Циметидин не визивает осложнений у матери и ребенка, и автори отдают ему предпочтение в профилактике синдрома Мендельсона при кесаревом сечении.

А. 8. ОказЬа и соавт. (1983) в своих исследованиях у 80 рожениц нашли, что более ^ф<рективной является профилактика синдрома Мендельсона, когда перорально дается циметидин за 3—4 ч до начала операции. N. руізі и соавт. (1985) при изучении плацентарного пере- хода циметидина и его воздействия на плод и новороженного не виявили отрицательного ^ффекта. Данний препарат не оказивает депрессивного влияния на функцию дихания новорожденного. Со- держание циметидина в материнской крови по отношению к его концентрации в пуповинной крови виражалось как 3:1. Циметидин не бил обнаружен в крови новорожденного спустя 2 ч после операции.

Предлагаем перечень профилактических мероприятий по пре- дупреждению кислотно-аспирационного синдрома непосредственно перед наркозом.

При подозрении на застой желудочного содержимого вводят же- лудочний зонд для удаления застойного содержимого и устранения избиточного внутрижелудочного давления. Однако следует иметь вви- ду, что введение зонда противопоказано роженицам с тяжелими формами позднего токсикоза, на фоне кровотечения, при подозрении на от- слойку плаценти, угрозу или свершившийся разрив матки.

Назначают один из вариантов медикаментозной профилактики кислотно-аспирационного синдрома.

Придают возвишенное положение головного конца операцион- ного стола (положение Фаулера).

Проводят преоксигенацию в период индукции в наркоз и созда- ют минимальное давление на вдохе при вспомогательной масочной вентиляции до момента интубации.

Осуществляют прием Селика для сдавления пищевода (его проводят до момента интубации трахеи).

6. Для медикаментозной профилактики регургитации внутривен- но вводят 2 мл церукала до введения атропина или метацина.

Действия анестезиолога при возникшей регургитации следующие.

Если при попитке произвести интубацию она оказивается не- виполнимой из-за поступления в полость рта содержимого желудка, то следует вслепую ^нергично провести заготовленную интубацион- ную трубку в пищевод и максимально раздуть уплотнительную манжетку.

Отсосать содержимое из полости рта, одновременно переводя операционний стол в горизонтальное положение, чтоби уменьшить затекание жидкости в дьіхательньїе пути.

Произвести интубацию трахеи другой трубкой.

Начать искусственную вентиляцию легких с високим содержа- нием кислорода, периодически отсасивая жидкость из трахеи, со- здать положительное давление в конце видоха, равное 50—100 мм водн. ст.

Продолжать внутривенную инфузию коллоидов и кристалло- идов.

Осуществлять введение кортикостероидов наиболее целесооб- разно в первие 5 мин после аспирации (125 — 250 мг гидрокортизона, 60—90 мг преднизолона внутривенно).

Тяжелоебронхоспастическое состояние купируют введением 10 мл 2,4% раствора ^уфиллина в 10- 20 мл 40% раствора глюкози в течение 4—6 мин. Затем капельно вводят 10—20 мл (0,24—0,48 г) ^уфиллина в 500 мл 5% раствора глюкози в течение 2 — 2,5 ч. Применяют также/?-адреномиметические средства, основним представите- лем которих является изадрин, алупент в виде ингаляций, внутрими- шечно или внутривенно. Алупент вводят внутримишечно по 0,5—1 мг (1 — 2 мл 0,05% раствора) или внутривенно 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора) медленно в течение 3 мин.

Бронхиальний лаваж проводить нецелесообразно, так как ^та манипуляция уже не может предотвратить кислотний ожог слизистих оболочек.

Первичное введение антибиотков в дихательние пути приме- няют только при аспирации кишечного содержимого.

Интубация и искусственная вентиляция легкил

Важний момент проведения анестезии при кесаревом сечении — ^то интубация трахеи.

Изучение причин материнской смертности, связанной с анесте- зией, показало, что в 36% случаев она визвана трудностями интуба- ции или введением трубки в пищевод.

Неудачи интубации у беременних наблюдаются чаще, чем у небе- ременних: с благополучним исходом — в 7—8 раз, с летальним — в

раз.

Анатомические и физиологические изменения при беременности, затрудняющие успешную интубацию, следующие.

Капиллярний застой, визивающий увеличение размера язика и набухание слизистой оболочки носа.

Задержка жидкости в организме, приводящая к отеку гортани.

Отложение жира в области грудной клетки и лица, что умень- шает пространство для введения трубки.

Изменение положения диафрагми (подьем) за счет увеличения матки и смещение гортани.

Физиологические изменения при беременности увеличивают частоту осложнений у рожениц при проведении интубации. Високостоя- щая диафрагма уменьшает функциональную способность легочной ткани и обьем остаточного кислорода, являющегося источником ре- зерва. Гемодилюция, характерная для беременности, уменьшает кон- центрацию гемоглобина и снижает насищение кислородом артери- альной крови. Увеличенное потребление кислорода и более високий МОС уменьшают резерв кислорода в организме. Так, апно^ в течение

мин уменьшает Ро2 в артериальной крови беременних в большей степени, чем у небеременних (в 2,5 раза). Все ^ти фактори обьясняют более частие осложнения интубации у беременних.

Риск материнской смертности от осложнений анестезии при не- отложних хирургических вмешательствах в 3 раза више, чем при планових операциях, когда можно заранее оценить состояние диха- тельних путей.

Рациональная тактика при возникновении затруднений интубации следующая. Нельзя использовать мишечние релаксанти и допускать повторние попитки интубации во избежание травми дихательних путей. Необходимо продолжить масочную оксигенацию. Последующие действия зависят от акушерской ситуации. Если плод не страдает, оксигенацию матери продолжают до пробуждения ее после вводного наркоза. Затем можно использовать региональную анестезию. Если плод страда- ет и показано немедленное родоразрешение, анестезию необходимо поддерживать с помощью маски, применяя високое содержание кислорода и низкие дози ингаляционних анестетиков.

Если предполагаются затруднения при введении интубационной трубки, можно использовать фиброоптический ларингоскоп и при- менись местно а^розоль с анестетиком, например лидокаином.

Использование ИВЛ при кесаревом сечении тесно связано с осо- бенностями газообмена между матерью и плодом.

В акушерстве исходное определение функции аппарата внешнего дихания и вибор параметров ИВЛ представляют трудности. Обично рекомендуют умеренную гипервентиляцию, не конкретизируя ее параметри. Однако при изучении литератури создается впечатление об отсутствии единого аргументированного мнения по поводу оптимальних параметров ИВЛ, обеспечивающих физиологический газо- обмен матери и плода во время операций.

У беременних с токсикозами и пороками сердца величина МОД зависит от стадии и степени недостаточности кровообращения или степени легочной гипертензии и превишает уровень МОД у здорових беременних на 10 — 30%.

Адекватность ИВЛ имеет немалое значение для состояния плода и новорожденного. Важним является вибор режима и параметров ИВЛ при кесаревом сечении, когда время от интубации до извлече- ния плода превишает 3—5 мин. Если МОВ виходит за физиологиче- ские для беременности предели в сторону как гипо-, так и гипервен- тиляции, то через 3—5 мин наступает изменение газообмена не толь- ко матери, но и плода, в результате чего развиваются ацидоз и гипоксия плода. Дьіхательньїй порог повишается под влиянием нар- котической депрессии у матери и плода, по^тому величина РсОг, необходимая для первого вдоха, в крови новорожденного должна бить около 40 мм рт. ст., а градиент Рсог между кровью матери и плода составлять 5 — 7 мм рт.ст. Накопление СОг в крови при полном апно^ идет со скоростью в среднем 5 мм рт. ст./мин. Таким образом, чтоби произошел крик новорожденного, Рс02 в его крови при рождении должно превишать 38 — 40 мм рт. ст., а в крови матери Рсог должно бить в таком случае в пределах 35 — 38 мм рт. ст.

При проведении ИВЛ условия меняются, создается возмо жность идеального регулирования газообмена (нормализация Р02 РСО2). Сохранение оптимального уровня необходимо в организме для ауто- регуляции дихания, кровообращения, нейромишечной трансмис- сии, функции ретикулярной формации, сократительной способности гладкой мускулатури, тонуса сосудов и др.

При расчете МОВ во время проведения ИВЛ у беременних необходимо вводить поправочний ко^ффициент, равний 1,1, а у беременньїх с токсикозами и декомпенсированними пороками сердца не более 1,2; 1,3. При определении МОВ целесообразно взять за основу формулу Дарбиняна, которая привлекает простотой расчета и воз- можностью использования в любой ^кстренной ситуации:

где М — масса тела (кг); МОВ — минутная обьемная вентиляция (л/мин).

Таким образом, ИВЛ с параметрами МОВ, рассчитанной по пред- лагаемой формуле, создает условия легкой физиологической гипервентиляции с оптимальним Рсог для беременних в пределах 35 — 38 мм рт. ст., что соответствует величине ^того показателя при неослож- ненних родах.

Мишечная релаксация

Во время акушерских операций, проходящих под ^ндотрахеаль- ним наркозом, применяют мишечние релаксанти. У подавляющего большинства после вводного наркоза используют деполяризующие мишечние релаксанти (дитилин, листенон, миорелаксин), которие вводят в дозе 1—2 мг/кг. ^той дози, как правило, бивает достаточно до извлечения новорожденного. В случаях технических затруднений последующие введения мишечних релаксантов могут визвать явле- ния кураризации новорожденного. ^то осложнение ми наблюдали у 3% родильниц.

После извлечения новорожденного мишечная релаксация под- держивается различними миорелаксантами. Наиболее часто приме- няют дитилин, приблизительно в 90% случаев. Общая доза релаксан- тов на час не превишает 500 — 600 мг. Ми установили, что при тяже- лих формах позднего токсикоза и массивних кровотечениях поддерживающая доза может бить значительно меньше. В частности, при тяжелих формах позднего токсикозадитилинатребовалось200 300 мг/ч. При массивних кровопотерях обичние дози миорелаксан- тов визивают продолжительное апно^.

Необходимо помнить о побочних действиях миорелаксантов. Они проявляются брадикардией, брадиаритмией и наблюдаются у 30% беременних.

Брадиаритмия иногда бивает виражена значительно (ЧСС<40). На фоне аритмии может возникнуть желудочковая ^кстрасистолия. П осле введения миорелаксантов брад и кард ия обично продолжается в течение 35 — 50 с. При ^том происходит увеличение УО со снижени- ем МОС. В единичних наблюдениях при резкой брадиаритмии снижение МОС бивает очень значительним.

Для уменьшения частоти введения релаксантов, уменьшения по- бочного действия и углубления аналгеЗии ми разработали методику введения сульфата магния в период премедикации. При использова- нии указанной методики анестезии побочние ^ффекти миорелаксантов в виде брадиаритмии наблюдались гораздо реже. Количество ре- лаксанта на фоне вводимого сульфата магния, обеспечивающее пол- ноценную релаксацию, в 2 раза меньше, нежели при обичной методике.

По нашему мнению, уменьшение дозировки миорелаксантов при введении сульфата магния связано с синергическим действием, при котором уменьшается количество ацетилхолина, освобождаемого в нервно-мишечном синапсе. Помимо синергического действия, что доказано ^кспериментально, сульфат магния обладает свойством снижать виделение ацетилхолина в окончаниях двигательних нер- вов.

Необходимо отметить, что использование таких препаратов, как морадол, рогипнол, клофел ин для анестезии, также дает возможность уменьшить количество вводимого миорелаксанта на 30 — 40%.

Имеется большая индивидуальная чувствительность беременних и рожениц к мишечним релаксантам, более вираженная при нару- шении функции печени и гиповолемии. Все ^то требует большой осторожности при их применении, особенно у беременних с тяжели- ми токсикозами и на фоне кровотечения.

^тапн анестезии

Кесарево сечение не относится к сугубо травматичним операциям и не связано с травматизацией обширних рефлексогенних зон брюшной полости и малого таза. Для обезболивания при оператив- ном родоразрешении необходимо обеспечить амнезию, мишечную релаксацию и адекватную аналгезию. Наиболее оптимальним на со- временном зтапе является применение комбинированного зндотра- хеального наркоза. ^то обьясняется следующими преимуществами:

отказом от использования сильнодействующих анестетиков (зфир, фторотан и др.);

стабильностью основних показателей гемодинамики и газооб- мена;

адекватностью наркоза на всех зтапах операций;

отсутствием побочних явлений в виде гиперсекреции, тошно- ти, рвоти в раннем послеоперационном периоде, нарушения сокра- тительной деятельности матки.

Основу поддержания наркоза до и после извлечения плода составляет закись азота с кислородом в соотношении 3:1, 2:1. При таких патологических состояниях, как угроза разрьіва матки, некупирую- щийся судорожний синдром при зклампсии, чрезмерная или диско- ординированная родовая деятельность, методом вибора может бить фторотан.

В условиях ИВЛ наибольшее значение приобретает гипервенти- ляционний режим дихания. При умеренной гипервентиляции в крови плода не создается каких-либо изменений, отрицательно влияю- щих на состояние и становление функции дихания у новорожденних. По нашим данним, параметри ИВЛ в пределах 8—10 л/мин при кесаревом сечении являются оптимальними цля рожениц без вира- женной зкстрагенитальной патологии.

В отличие от общей анестезии в хирургии обезболивание при кесаревом сечении разделяется на два зтапа: 1-й зтап — период до извлечения плода (пренатальная анестезия) и 2-й зтап — после из- влечения его (постнатальная анестезия).

Пренатальная анестезия

Наиболее существенним отличием анестезии при кесаревом се- чении в сравнении с общей анестезией в хирургии является отсутствие четко обозначенного зтапа вводного наркоза. Вводний наркоз при оперативном родоразрешении обеспечивает анестезию первой половини операции до извлечения плода. К указанному зтапу предьявля- ют следующие требования.

Анестетик или комбинация различних нейротропних средств должни обеспечить адекватную анестезию не только в момент инту- бации трахеи, но и в процессе разреза, разделения тканей, лигирова- ния сосудов, мобилизации матки и зкстракции плода.

При обеспечении максимальной защити матери от операцион- ной агрессии на отрезке времени от 5 до 30 мин метод анестезии не должен оказивать депрессивного влияния на плод, на способность мишц матки к ^ффективному сокращению.

Анестезия должна бить управляемой, необходимо стремиться к созданию максимально благоприятних условий для работи опери- рующего акушера.

На современном ^тапе развития анестезиологии в акушерстве наиболее широкое распространение для пренатальной анестезии по- лучили неингаляционние анестетики, используемие и для вводной анестезии.

Кетамин (Калипсол, Кеталар, Кетмин).

Фармакокинетика: период полужизни препарата 2 ч. Препарат обладает вьіраженньїм анальгетическим действием. После внутри- венного введения наркотической дози ^ффект наступает через 30 с и длится 5 — 10 мин, после внутримишечного — через 3 — 5 мин с дли- тельностью действия 12—15 мин.

Фармакодинамика: обладая сильним аналгезирующим действи- ем, не расслабляет скелетних мишц, не тормозит рефлексов диха- тельних путей, не действует угнетающе на дихательний центр, ока- зивает активизирующее влияние на иммунную систему, увеличивая числоТ- и В -лимфоцитов.У беременних повишаеттонус матки. При его введении сохраняются гортанние и глоточние рефлекси, отмеча- ется тенденция к повишению артериального давления на 20—25% от исходного уровня, увеличение частоти сердечних сокращений на 20 — 30% [Абрамченко В. В., Ланцев Е. А., 1985].

Кетамин проникает через плацентарний барьер и в дозах более 1,2 мг/кг масси тела роженици визивает угнетение жизненно важних функций организма новорожденного. Кетамин вводят внутривенно из расчета 1,1 —1,2 мг/кг масси тела женщини, медленно.

Показания к применению кетамина: исходная гипотония, крово- течения, заболевания органов дихания (бронхиальная астма и др.,), ^кстренность операции при наличии полного желудка и затяжного течения родов, хроническая и острая гипоксия плода, иммунодефи- цитние состояния матери, преждевременние роди.

Противопоказания: тяжелие форми позднего токсикоза, судо- рожние состояния, тяжелая сердечная недостаточность, патология мозгових сосудов, повишенное давление спинномозговой жидкости, угроза разрива матки, дискоординация или чрезмерная родовая дея- тельность.

Побочное действие: возможное психомоторное возбужнение, гал- люцинации, что может бить предупреждено введением 5 — 10 мг се- дуксена или 2,5 — 5 мг дроперидола. При бистром введении кетамина возможна кратковременная задержка дихания.

Барбитурати (тиопентал-натрий, гексенал).

Фармакокинетика: после внутривенного введения 65 — 70% дози барбитуратов последний связивается с белками (альбуминами!

плазми, а оставшаяся фракция действует наркотически. Барбитура- ти практически не оказивают влияния на сократительную актив- ность матки, снижают сердечний виброс. Наличие сери в молекуле тиопентал-натрия обусловливает его большую спазмогенность и мощ- ное ваготоническое действие (кашель, ларингоспазм, брадикардия).

Потеря сознания наступает обично через 30 — 60 с. Анальгетиче- ская фаза наркоза не виражена; возбуждения, как правило, не бивает, происходит повишение глоточних, гортанних и глазних рефлексов.

Барбитурати, являясь слабими кислотами и имея низкую молекулярную массу, проникают через плацентарний барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери [Расстригин Н. Н., 1978).

Вводят в виде 1—2% раствора в дозе 6,8—8 мг/кг масси тела женщини, медленно, до засипания роженици под контролем изме- нений глазних рефлексов до достижения стадии III ь Учитивая бистрий гидролиз препаратов, их готовят непосредственно перед введе- нием.

Показания к применению: исходная артериальная гипертензия, поздние токсикози беременних, судорожний синдром, заболевания центральной нервной системи, високая степень миопии, преждевре- менние роди, гипоксия плода.

Противопоказания: сердечная недостаточность, расстройства ко- ронарной и общей гемодинамики, печеночная недостаточность, хро- нические заболевания легких, бронхиальная астма.

Побочное действие: возможна депрессия дихательного и сосудо- двигательного центров, снижение вентиляции легких, гиперкапния, снижение сердечного виброса, расширение периферических сосудов. В больших дозах может оказивать токсическое действие на функцию печени, почек, желудочно-кишечного тракта. При попадании барби- туратов подкожно возможно развитие некроза. Необходимо в ^тих случаях обкаливание места иньекции раствором новокаина.

Оксииутират натрия (натриевая сольу-оксимасляной кислоти).

Фармакокинетика: хорошо всасивается, в течение 4—5 ч виделя- ется лишь 10% препарата, остальное его количество утилизируется в качестве обменного субстрата, 98% виделяется легкими в виде угле- кислого газа.

Фармакодинамика: механизм действия тесно связан с углевод- ним обменом, участвует в процессах липогенеза, не влияет на чувст- вительность дихательного центра к углекислоте. При глубоком наркозе может произойти угнетение дихания. Оксибутират натрия не оказивает отрицательного влияния на миокард, функцию печени и почек, на сократительную деятельность матки. В значительной степе- ни потенцирует действие других наркотиков и анальгетиков.

Вводят медленно внутривенно в виде 20% раствора в дозе 70 мг/кг масси тела роженици. Для ускорения введения в наркоз препарат можно вводить в дозе 35 — 40 мг/кг масси тела женщини в одном шприце со 100 — 200 мг 1% раствора гексенала.

Оксибутират натрия проникает через плацентарний барьер, не оказьівает угнетающего влияния на плод и новорожденного.

Показания: гипоксические состояния беременной женщини и плода, малая масса плода, особенно при синдроме задержки роста его, обусловленной наличием акушерской и ^кстрагенитальной патологии, шок.

Противопоказания: предсердно-желудочковая диссоциация с брадикардией, тяжелая ^пилепсия, ^клампсия, артериальная гипер- тензия.

Побочное действие: при глубоком наркозе возможно нарушение дихания в виде периодического дихания Чейна—Стокса, повьішает артериальное давление при бистром его введении, может визвать психомоторное возбуждение. Зти побочньїе явления предупреждают- ся предварительним введением диазепама или дипразина и медлен- ним введением препарата.

Интубацию трахеи осуществляют на фоне введения деполяризу- ющих релаксантов (дитилин, листенон, мио-релаксин) в дозе 100 — 120 мг. После интубации трахеи ИВЛ возможна как аппаратньїм, так и ручним способом.

Пренатальная анестезия поддерживается закисью азота с кисло- родом. При необходимости возможно добавление 50 — 75 мг калип- сола или 50 — 100 мг барбитуратов. В результате сочетанного приме- нения малих доз анестетиков и ингаляции закиси азота с кислородом возможно поддержание основного наркоза до момента извлечения плода.

Постнатальная анестезия

П осле извлечения плода анестезия осуществляется по общепри- нятьім методикам в анестезиологии. Однако существующее мнение о том, что после извлечения плода поддержание наркоза возможно любим анестетиком в общепринятьіх в общей хирургии дозах, оши- бочно. Зто обьясняется опасностью возникновения нарушений со- кратительной деятельности матки и развития гипотонического кро- вотечения.

Применяют следующие методи основного наркоза: 1) комбини- рованньїй ^ндотрахеальннй наркоз с применением нейролептиче- ских и анальгетических средств (дроперидол в сочетании с фентани- лом); 2) комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил); 3) комбинированньїй ^ндотрахеальннй наркоз с дробньїм введением калипсола; 4) комбинированная ^ндотрахеальная анестезия с дроб-ньїм введением морадола; 5) комбинированная ^лектроанестезия.

Поддержание наркоза после извлечения плода. Сразу же после извлечения плода и пережатия пуповини внутривенно вводят аналь- гетик фентанил в дозе 0,0007 — 0,0014 мг/кг массьі тела женщини (1—2 мл) и нейролептик дроперидол в дозе 0,03 — 0,06 мг/кг (1 — 2 мл). Необходимо помнить, что после извлечения плода ОЦК в сред- нем снижается на 15%. В связи с ^тим дроперидол необходимо вводить только после измерения артериального давления для предотвра- щения вираженних гемодинамических нарушений.

При втором варианте вводят фентанил в дозе 0,0016 мг/кг и транквилизатор седуксен в дозе 0,07 мг/кг, при третьем — 0,75 мг/кг кетамина в сочетании с 0,07 мг/кг седуксена для предотвращения побочних действий кетамина. При четвертом варианте используют морадол в дозе 0,03 мг/кг масси тела (буторфанол-тартрат — новий сильнодействующий анальгетик, обладающий агонистически-анта- гонистическим действием). В дальнейшем анальгетические препарати вводят каждие 15 — 20 мин под контролем гемодинамических показателей и степени анестезии.

Мишечная релаксация поддерживается релаксантами короткого действия или недеполяризующим миорелаксантом павулоном, не оказивающим отрицательного действия на организм плода и сокра- тительную деятельность матки. Павулон вводят сразу же после инту- бации трахеи в дозе 4 мг, повторная доза составляет /г первоначаль- ной. Деполяризующие релаксанти вводят по 40—60 мг каждие 3—4 мин.

После извлечения плода для предупреждения нарушений контр- актильной активности матки внутривенно вводят 1 мл метил^рго- метрина или капельно 5 ЕД окситоцина в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Период пробуждения и ^кстубация трахеи. К моменту наложения кожних швов прекращают ингаляцию закиси азота, причем переход на ингаляцию чистим кислородом осуществляют постепенно. При наличии у родильници спонтанного дихания, сознания производят ^кстубацию трахеи. После удаления интубационной трубки осущест- вляют тщательную санацию полости рта и верхних воздухоносних путей.

При необходимости проведения дополнительних оперативних вмешательств (консервативная миом^ктомия, ампутация или ^кс- тирпация матки) в связи с адекватностью приведенних методик об- щей анестезии переход на другие види комбинированного наркоза нецелесообразен.

Нередко при проведении кесарева сечения бивает затруднена или невозможна интубация трахеи. Анестезиологу при ^том необходимо обеспечить поддержание проходимости дихательних путей и прове- дение оксигенации путем масочной вентиляции в течение времени релаксации женщини, избегать травми, максимально сократить длительность каждой попитки интубации. Важно иметь достаточно хорошо обученного помощника. При неудачной попитке интубации в течение более 2 мин от дальнейших попиток следует воздержаться в связи с возможним ухудшением жизненно важних функций не только матери, но и плода. При возникновении подобной ситуации возможно проведение внутривенной анестезии при спонтанном ди- хании или использование ^пидуральной аналгезии при наличии вре- мени к ее подготовке и проведению [Гологорский В. А. и др., 1988]. На современном ^тапе внутривенная анестезия является многокомпо- нентной, т. е. комбинированной. Обязательним условием для ее осу- ществления являются премедикация и вводний наркоз. Премедика- цию и индукцию в наркоз проводят вьішеуказанньїми методами. На фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 3:1 осу- ществляют дробное введение кетамина по 30 — 50 мг каждие 10—15 мин или капельную его инфузию (200 мг кетамина в 500 мл 0,9% хлорида натрия). Скорость его инфузии от 20 до 40 капель в минуту под контролем жизненно важних функций организма матери. С целью предупреждения стадии возбуждения и возможних осложне- ний необходимо дробное введение седуксена (5 — 10 мг) или дропери- дола (2,5 — 5 мг). Оптимальной глубиной комбинированного наркоза масочним способом при кесаревом сечении является достижение хирургической стадии наркоза (111і — 2).

Варианти неотложной и срочной анестезии

Нейролептаналгезия

При ^кстренном родоразрешении применяют различние вариан- ти анестезии. Широкое распространение получил метод нейролепт- аналгезии (НЛА).

Ми провели исследования по изучению адекватности примене- ния ^тих методов в акушерстве [Хренов В. И., 1979; Пястунович К. А., 1981; Абубакирова А. М., 1990].

НЛА как метод анестезии при кесаревом сечении бил разработан

Н. Н. Р асстригиним и В. В. Зверевим еще в 1973 г. За прошедшие годи, безусловно, многое изменилось, однако применение ^той методики не потеряло своей актуальности и в настоящее время.

Метод анестезии, названний НЛА, отвечает основним требова- ниям, предьявляемим к обезболиванию у беременних. Идея ком-бинированного обезболивания препаратами селективного действия, лежащая в основе НЛА, в настоящее время получила полное при- знание. Такой вид анестезии малотоксичен и легко управляем [Дар- бинян Т. М., 1969; Осипова Н. А., 1988].

Сочетание нейролептика —дроперидола, анальгетика —фента- нила и слабого анестетика — закиси азота обеспечивает избиратель- ное управление тремя компонентами анестезии — сном, аналгезией и нейровегетативной защитой. Применение мишечних релаксантов позволяет управлять и четвертим компонентом — мишечной релак- сацией. В таком варианте НЛА стала одним из самих распространен- них методов обезболивания во многих родовспомогательних учреж- дениях, чему способствовало производство отечественних препаратов для НЛА.

НЛА с помощью дроперидола и фентанила как метод обезболива- ния обладает рядом достоинств, основними из которих являются: малая токсичность; хорошая управляемость и большая широта тера- певтического действия; стабильность гемодинамических показате- лей; противошоковое действие и достаточная нейровегетативная за- щита; бистрий и спокойний виход из наркоза; хорошая переноси- мость препаратов и отсутствие аллергических реакций на них; вираженная сухость слизистих оболочек ротоглотки и трахеобронхи- ального дерева во время наркоза и раннем послеоперационном пери- оде; умеренная остаточная посленаркозная аналгезия. Влияние НЛА как метода обезболивания на организм весьма незначительно и в ряде случаев благоприятно. Нейрофизиологические исследования вияв- ляют на висоте сочетанного ^ффекта дроперидола и фентанила ней- родинамический синдром: доминирование регулярного несколько замедленного а-ритма с полним прекращением реакций ^^Г и кож- но-гальванических реакций на внешние раздражители на фоне сохра- нения сознания и вираженной нейролепсии, свидетельствующей об ^кранировании кори головного мозга от афферентной импульсации и торможении ориентировочного рефлекса. О достаточной нейрове- гетативной защите при ^том виде обезболивания свидетельствуют я результати развернутого изучения состояния адаптационних систем организма —функции кори надпочечников и симпатоадреналовой системи. Нейровегетативная защита при НЛА не достигает степени полной блокади и позволяет организму использовать свои компен- саторние реакции, сохраняющиеся в физиологических пределах. Ге- модинамические ^ффекти НЛА в основном определяются умерен- ним ог-адреноблокирующим действием дроперидола; у тяжелоболь- них, прежде всего с сердечно-сосудистой патологией и в состоянии шока, ^то обстоятельство имеет терапевтическое значение (при обя- зательном условии адекватного восполнения ОЦК). Влияние НЛА на сократительную способность миокарда, кровоток мозга, конеч- ностей, печени незначительно; есть данние об увеличении под дей- ствием дроперидола коронарного кровотока и кровотока почек [Кузин М. И. и др., 1976],

Вместе с тем имеются работи, указивающие на снижение сократительной функции сердца под влиянием дроперидола, появление отрицательного ^ффекта комбинации дроперидола и фентанила [Оезшопіе І. М., 1983]. Необходимо помнить о возможности угнете- ния сократительной функции матки, уменьшения интенсивности схваток, особенно после введения дроперидола [Митев Л. и др., 1986].

Действие НЛА на внешнее дихание обусловлено центральним угнетающим ^ффектом фентанила, применение которого в дозах, достаточних для хирургического обезболивания, возможно только в условиях ИВЛ.

Изменения КОС, ^лектролитного баланса, функции печени и по- чек, состояния свертивающей и антисвертивающей систем крови при операциях в условиях НЛА минимальни.

Приведенние краткие данние свидетельствуют о том, что НЛА является весьма щадящим и в то же время надежним видом обезбо- ливания, которий может бить применен у наиболее тяжелого кон- тингента беременних и рожениц.

Такие ^ффектн НЛА, как противошоковий, анальгетический и противорвотний, являются незаменимими в ургентной анестезио- логии. Для целей премедикации из препаратов НЛА в акушерской практике применяют дроперидол в дозе 3,75 мг (0,0625 мг/кг), т. е. по 1—2 мл. Включение в премедикацию атропина (0,01 мг/кг) или метацина является обязательним. Нередко беременним для преме- дикации используют только атропин или метацин, которие вводят внутривенно до начала вводного наркоза.

Степень вираженности побочних ^ффектов препаратов зависит в значительной мере от скорости их введения. Исследования показали, что в крови происходит связивание препаратов для НЛА с белками сиворотки и их инактивация. Лишь 10—15% дроперидола и 30% фентанила остаются свободно циркулирующими и активними. При бистром введении препаратов НЛА развивается високая пиковая концентрация свободно циркулирующих препаратов, что способст- вует относительному усилению их действия и проявлению побочних ^ффектов. Прямой зависимости между массой больной и наркотиче- ской дозой препаратов нет. Более того, общей тенденцией является уменьшение среднего расхода препаратов с увеличением масси. Бо- лее чувствительни к действию препаратов для НЛА молодие женщи- ни до 20 лет. При расчете дозировки препаратов для НЛА основное внимание необходимо уделять не столько массе тела и возрасту больной, сколько тяжести общего состояния и исходним показателям гемодинамики.

Между тяжестью состояния и чувствительностью больних к препаратам существует тесная зависимость: роженици с високой сте- пенью операционного риска более чувствительни к препаратам НЛА, по^тому у ^кстренно оперируемих рожениц дози препаратов, как правило, невелики.

Введение одного фентанила целесообразно применять у тяже- лих и крайне тяжелих родильниц с гиповолемическим шоком, прежде всего на фоне массивного кровотечения, с исходними по- казателями артериального давления ниже 80 мм рт.ст., или у боль- них, находящихся в терминальном состоянии. Расчет фентанила при ^том составляет 0,0014 — 0,003 мг/кг (2 — 4 мл). В такой дози- ровке фентанил существенно не влияет на гемодинамические показатели и дихание, но обладает мощним анальгетическим дейст- вием, позволяющим бистро начать оперативное вмешательство. В ^тих ситуациях дроперидол начинают вводить малими дозами (0,5 — 2 мл) только после восполнения ОЦК и стабилизации гемо- динамических показателей.

Наиболее оправданним и удобним для обеспечения вводного наркоза представляется сочетание дроперидола с неингаляционними анестетиками. Общедоступна комбинация с барбитуратами. Анесте- зию начинают с медленного внутривенного введения дроперидола (1 — 2 мл), добавляют тиопентал-натрий или гексенал в виде 1% раствора в дозе 150 — 300 мг, приводящей к виключению сознания. До- пускается и обратний порядок введения препаратов. Преимущество данной методики заключается в бистром достижении ^ффекта, сни- жении дози препаратов для НЛА и барбитуратов, уменьшающем возможность проявления их побочних, нежелательних свойств. В то же время кардиопрессорний и гистотоксический ^ффекти барбитуратов в указанних дозах незначительни.

Применяют также комбинацию дроперидола с пропанидидом ^понтол, сомбревин). Методика заключается втом, что индукцию в наркоз начинаютс внутривенного введения дроперидола в указанних више дозах, а затем внутривенно медленно вводят 200 — 300 мг про- панидида (4 — 5 мг/кг) с5 — 10 мл 10% раствора хлорида кальция или без него. После введения пропанидида бистро наступает потеря сознания, что резко сокращает период индукции. Преимущества рас- сматриваемой комбинации определяются потенцированием нарко- тического ^ффекта пропанидида.

Возможно применение комбинированной индукции дроперидо- лом с кетамином. Стимулирующее влияние кетамина на дихание и сердечную деятельность позволяет применять его у больних с исход- ной гипотонией, а дроперидол дает возможность предотвратить или смягчить побочние психотические и сердечно-сосудистие ^ффекти кетамина. Кетамин вводят внутривенно в дозе 1—2 мг/кг с последу- ющим введением препаратов для НЛА в вишеуказанних дозах.

После виключения сознания с помощью одного из перечислен- них више способов вводят деполяризующие релаксанти в обично применяемих дозах (100—120 мг) и проводят интубацию трахеи.

У беременних с гиповолемией в целях профилактики артериаль- ной гипотонии применение дроперидола в периоде индукции воз- можно только на фоне восполнения ОЦК. Препарати для инфузион- ной терапии вибирают индивидуально в каждом конкретном случае (плазма, альбумин, високо- и низкомолекулярние декстрани, ^рит- роцитная масса, полийонние кристаллоидние раствори, 5% раствор глюкози).

После извлечения плода поддержание анестезии проводят фрак- ционним введением фентанила в дозе 0,0007 — 0,0024 мг/кг или 1—2 мл (одного или с дроперидолом в дозе 0,035 мг/кг, или 1—2 мл) с интервалом 10 — 30 мин. В условиях НЛА ^^Г не может служить обьективним критерием адекватной анестезии, как при других видах анестезии, так как на протяжении всего обезболивания на ^^Г сохра- няется стойкий а и 0-ритм. Признаками ослабления анестезии являются подьем артериального давления, учащение пульса, появле- ние потливости кожних покровов и двигательная реакция. Введение очередной поддерживающей дози препаратов обично снимает ^ти проявления стресс-реакции и восстанавливает нейровегетативное равновесие. Целесообразно вводить подкрепляющие дози препара- тов профилактически, не дожидаясь ярких клинических проявлений стресс-реакции, особенно перед травматичними моментами опера- ции.

Метод дробного введения доз представляет широкие возможности управления анестезией в целом и отдельними ее компонентами — аналгезией и нейролепсией.

В большинстве случаев возможно поддержание анестезии комби- нацией фентанила и дроперидола. Специальними показаниями для введения дроперидола можно считать развитие сердечних аритмий (исходя из противоаритмического ^ффекта препарата), тенденцию к повишению диастолического давления у больних с нефропатией, целесообразность усиления противошокового ^ффекта в условиях адекватного возмещения ОЦК.

У беременних, получивших високую начальную дозу дроперидо- ла, во время операции лучше поддерживать анестезию преимущест- венно введением фентанила и ограничить дозу дроперидола, учити- вая его более длительное действие. К изолированному введению фен- танила следует прибегать у беременних с вираженной тенденцией к симпатикотонии, проявляющейся стойкой тахикардией. Введение фентанила или фентанила в комбинации с малими дозами седуксена показано больним, оперируемим в состоянии гиповол ем ического шока на фоне невосполненного ОЦК.

МЛА как базис-анестезия проводится в условиях тотальной мио- релаксации и ИВЛ.

Для виключения сознания при оперативном вмешательстве под НЛА наиболее часто применяют закись азота в соотношении с кис- лородом 1:1—2:1. Бистрота поглощения и ^лиминации, легкая уп- равляемость, минимальная токсичность являются преимуществами закиси азота, а сниженний процент поступления кислорода при при- менении закиси азота — недостатками ^того анестетика.

За 15 — 20 мин до окончания операции следует прекратить введение подкрепляющих доз препаратов для НЛА. Закись азота отключа- ют сразу же после операции, что приводит к бистрому восстановле- нию сознания, адекватного спонтанного дихания и активизации больной.

Глубина НЛА и скорость перехода из одной стадии в другую зависит не только от дози применяемих препаратов для НЛА, но также и от исходного общего состояния больной. Чем тяжелее состо- яние больной, тем меньшая доза препаратов НЛА необходима для достижения более глубокой степени наркоза. В практике ^кстренной анестезии наиболее часто используют небольшие дози дроперидола и фентанила, визивающие НЛА средней глубини, обеспечивающую адекватную нейровегетативную защиту. Однако следует помнить, что у наиболее тяжелого контингента беременних возможно развитие глубокой НЛА под действием сравнительно малих доз препаратов.

В ходе операции при методически правильном проведении НЛА анестезия характеризуется стабильностью гемодинамики как прояв- лением адекватной нейровегетативной защити. Виход из наркоза гладкий, спокойний. Больная пробуждается и вступает в контакт сра- зу после прекращения подачи закиси азота. Восстанавливается адек- ватное спонтанное дихание. В подавляющем большинстве случаев отмечается минимальная секреция трахеобронхиальних и слюнних желез, отсутствие тошноти и рвоти.

Нарушения внешнего дихания в периоде вихода из наркоза ви- ражаются в остаточной дихательной депрессии, иногда в сочетании с виключением сознания (нейролептнаркоз). Для профилактики дан- ного осложнения целесообразно последнюю поддерживающую дозу анальгетика, как уже отмечалось, вводить за 15 — 20 мин до окончания операции. В раннем послеоперационном периоде при отсутствии не- обходимости продленной НЛА остаточную дихательную депрессию можно снять с помощью внутривенного введения налорфина (5—10 мг) или другого антидота наркотических анальгетиков. При ^том вместе с купированием дихательной депрессии антидот снимает и анальгетический ^ффект фентанила. Исходя из ^того, вводить его следует только по настоятельним показаниям. Следует подчеркнуть, чю фармакологические стимулятори ЦНС (кофеин, ^федрин и др.) при ^том не^ффективнн и вьізьівают лишь двигательное возбужде- ние.

В некоторих случаях может проявляться бронхоконстрикторний ^ффект фентанила, развитие которого связивают с центральним по- вишением тонуса блуждающего нерва, так как уровень гистамина после введения фентанила не повишается. Бронхоспастический ^ф- фект фентанила не купируется налорфином, но легко поддается обичной терапии ^уфилл ин, антигистаминние препарати, гормони и др.).

При введении фентанила отмечается тенденция к брадикардни, которая развивается в результате повишения тонуса блуждающего нерва. В ряде случаев брадикардия сочетается с признаками усиления холинергических влияний на сердце. Включение в премедикацию ат- ропина, как правило, предотвращает нежелательние гемодинамиче- ские ^ффектн фентанила. Если в ходе анестезии отмечается тенденция к чрезмерной брадикардни (менее 60 ударов в 1 мин) и гипотонии, необходимо дополнительное введение атропина. От введения фента- нила следует воздержаться у беременних с бронхиальной астмой.

Необходимо помнить о побочних ^ффектах дроперидола. Дропе-ридол, обладая а-адреноблокирующим ^ффектом, вьізьівает умерен- ную артериальную гипотонию, которая в подавляющем большинстве случаев не носит угрожающего характера и не требует медикаментоз- ной коррекции. Степень гипотонии в значительной мере зависит от относительной передозировки дроперидола и скорости его введения [Персианинов Л. С., Расстригин Н. Н., 1983].

Основним фактором, предрасполагающим к развитию артери- альной гипотонии под воздействием дроперидола, является гипово- лемия, особенно у беременних и рожениц с кровопотерей, тяжелими водно^лектролитньїми нарушениями, а также у длительно получав- ших сосудорасширяющие средства. У таких больних необходимо предварительно, еще до начала введения индукционной дози дропе-ридола, восполнить ОЦК, а при отсутствии такой возможности от введения дроперидола лучше отказаться.

Тахикардия, возникающая у некоторих больних после введения дроперидола в високих дозах, кратковременна и, по-видимому, свя- зана с периферическим а-адреноблокирующим ^ффектом препарата и относительной стимуляцией/З-адренорецепторов.

Зкстрапирамидниіе явления, визиваемие дроперидолом в високих дозах в ^ксперименте, в клинике наблюдаются крайне редко. Вираженние в легкой степени, они обично не сопровождаются не- приятними субьективними ощущениями и проходят самостоятель- но через 1 — 1,5 ч, а в более тяжелих случаях успешно устраняются с помощью седуксена в дозе 5—15 мг, вводимого внутривенно или внутримишечно.

У отдельних больних в послеоперационном периоде могут возни- кать побочние явления как следствие психотропного ^ффекта дроперидола. Зто виражается в появлении психического дискомфорта, чувства тревоги и бессонници. Для терапии ^того осложнения реко- мендуют введение седуксена.

При относительной передозировке дроперидола бивает отчетливо вираженная остаточная нейролепсия. Виход из состояния нейролеп- сии постепенний и может длиться от 40 мин до 6 ч. Тактика анестезиолога в таких случаях должна бить вижидательной.

НЛА отлично зарекомендовала себя при операциях у больних с функциональной неполноценностью печени и почек, а также с тяже- лой интоксикацией любой природи. Показания к НЛА в ^том случае определяются минимальной токсичностью дроперидола и фентани- ла, отсутствием их отрицательного воздействия на функцию парен- химатозних органов, минимальними сдвигами гомеостаза при со- хранении активности адаптационних систем, стабильностью ^ндо- кринних и метаболических процессов.

Атаралгезия

Метод основан на комбинированном использовании лекарствен- них средств двух групп —транквилизаторов (атарактиков) и аналь- гетиков. Атаралгезию уже много лет применяют анестезиологи. На- коплен большой опит в общей хирургии, даже у больних в условиях искусственного кровообращения при операциях на сердце (Бунятян А. А., 1982).Данная методика характеризуется високой нейровегета- тивной защитой, хорошей аналгезией, стабильной гемодинамикой. Послеоперационний период протекает гладко. Зтот метод доминиру- ет на сегодняшний день при всех операциях — сложних реконструктивних операциях на сердце, коронарних артериях, крупних магист- ральних сосудах на легких, пищеводе, желчних путях, на печени, при пересадке почек и др.

Главним компонентом атаралгезии в различних модификациях является диазепам, обладающий уникальними фармакологически- ми свойствами.

Диазепам (Седуксен, Валиум, Реланиум, Сибазон и др.) относится к группе транквилизаторов («малий» транквилизатор), является про- изводним бензодиазепина. Лекарственние средства ^той группи ре- ализуют свои терапевтические ^ффектн путем действия на различ- ние нейромедикаментозние системи в ЦНС (ГАМК, дофамин, норадреналин, серотонин, ацетилхолин, глицин и др.). Наиболее рас- пространенним обьяснением фармакодинамики бензодиазепинов (с главним представителем — диазепамом) является следующее: они облегчают ГАМКергическую передачу в ЦНС.

Физические свойства диазепама — белий или белий со слабим желтоватим оттенком мелкокристаллический порошок, практически нерастворим в воде, трудно растворим в спирте. ^то липофилиюе соединение, которое в большой степени определяет характер распре- деления его в различних мозгових структурах [Реікоу V. еі аі., 1982].

В качестве растворителя применяется смесь, состоящая в основ- ном из органических веществ: пропилена, гликола, ^тилового спирта и др. Препарат не теряет своей активности, если его развести водой, но при ^том получается помутнение раствора. Не рекомендуется сме- шивать его в одном шприце с другими препаратами.

И сследования показивают, что для реализации ^ффектов бензодиазепинов важную роль играют специфические бензодиазепиновие рецептори в мозге. Распределение ^тих рецепторов неравномерно. Самая високая их концентрация — в коре большого мозга, средняя — в подкоркових структурах и мозжечке, и самая низкая концентрация имеется в варолиевом мосту, продолговатом и спинном мозге.

Бензодиазепиновие рецептори расположени в близости с синап- совим комплексом нервной клетки. А. 8. Ьірра и соавт. в 1979 г. открили ^ндогеннне медиатори для бензодиазепинових рецепторов.

Наличие бензодиазепинових рецепторов не находится в противо- речии с общепринятим понятием о ведущей роли ГАМКергической нейромедиаторной системи для осуществления фармакологических ^ффектов бензодиазепинових транквилизаторов.

Фармакологическое действие бензодиазепинов связано в извест- ной степени с угнетением активности серотонинергической медиа- ции в мозге, они также повишают уровень ацетилхолина в богатих холинергическими нейронами мозгових структурах, таких как хво- статое ядро ^аігеїіі Ь., 1973].

Установлено, что бензодиазепини (диазепам) в малих дозах облегчают, а в больших дозах тормозят суммацию импульсов.

Основние ^ффектн диазепама следующие.

Анксиолитический ^ффект — устранение чувства тревоги, стра- ха, внутреннего напряжения, навязчивих идей, повишенной возбу- димости и других отклонений ^моциональной сфери. При ^том со- здается состояние атараксии.

Сугипнотический ^ффект. Препарат способствует наступлению сна и не влияет на соотношение между его фазами. Вьізьівает сон, близкий по структуре к физиологическому.

Противосудорожний ^ффект — устранение вьізванньїх коразолом, стрихнином и другими веществами судорог. Диазепам ^ффек- тивен при 8іаіи8 еріїерііеиз.

Центральний миорелаксирующий ^ффект за счет торможения спинальних полисимпатических рефлексов, развивающегося вслед- ствие нарушения их супраспинальной регуляции.

Особенно ценное свойство диазепама — ^то его способность вьізьівать амнезию. Еще неясно, какую амнезию вьізьівает диазе- пам — ретроградную или антеретроградную. Большинство авторов приходят к заключению, что не способ введения, а дозировка препарата — причина, которая вьізьівает амнезию. Продолжительность ам- незии также зависит от дозировки.

Потенцирующее влияние с анальгетикам и и анестетиками. При ^том сам препарат не обладает анал ьгетическим действием, но потен- цирует перечисленние средства по силе и продолжительности. Зна- чительно усиливает действие алкоголя.

Уменьшение ночной секреции желудочного сока, что может играть важную роль в качестве премедикации в анестезиологии и для лечения больних язвенной болезнью желудка.

Противогипоксический ^ффект —уменьшение потребности тканей в кислороде или повишение ^ффективности его утилизации в жизненно важних органах.

Существует большое разнообразие в реакциях больних под влия- нием диазепама, а его ^ффектн имеют разнообразний характер. Причина неясна, но ^то показивает, что доза диазепама должна подби- раться индивидуально для получения желаемого ^ффекта. Несмотря на то что диазепам предлагают как отличное индукционное средство для больних с сердечной патологией, его все же нужно использовать очень осторожно у ^той категории больних.

Установлено, что влияние диазепама на сердечно-сосудистую систему у здорових людей незначительно. Существуют доказательства, что диазепам в дозировке 0,1 мг/кг не влияет на сократительную функцию миокарда у человека, тогда как у собак било отмечено уси- ление сократительной функции миокарда.

Большинство исследователей единодушни в том, что диазепам не оказивает влияния на дихание, но в сочетании с другими медикаментозними средствами может подавлять дихание.

Особенно виражен ^ффект диазепама при функциональних из- менениях, связанних с расстройством нейрогуморального аппарата, регулирующего кровообращение, т. е. при вегетативних кризах.

Из группи бензодиазепинов только диазепам широко использу- ется как интравенозний анестетик. Его широко применяют как для премедикации, так и для снятия возбужденного состояния у больних вечером перед операцией.

Большая часть диазепама метаболизируется в печени. Метаболи- ти и незначительное количество неизмененного препарата ^кскрети- руются в основном с мочой, небольшая часть — с желчью.

Из-за низкой молекулярной масси и високой жировой раствори- мости диазепам проходит через плацентарний барьер. Равновесие концентрации между материнской и фетальной циркуляцией дости- гает 30 мин после введения диазепама [Митев Л. и др., 1986).

Поб очние действия бензодиазепинов возникают редко, но воз- можни нарушения в координации движений, походки и речи. В неко- торих случаях наблюдаются привикание, кожний зуд, тошнота, запор. Возможни незначительние изменения в биохимии крови и по- чечной функции [Машковский М. Д., 19861.

Диазепам успешно используют в анестезиологической практике для премедикации больних в день операции, для индукции при об- щей анестезии, как компонент при обезболивании родов.

Фентинил. На протяжении веков опиати использовались как бо- леутоляющие средства. В 1680 г. Томас Сиденхем писал: «Среди всех лекарств, которие Всевишний даровал человеку, даби облегчить его страдания, нет более универсального и более действенного, чем опий».

В организме, в ЦНС есть опиатние рецептори, предназначенние не для взаимодействия с растительними алкалоидами, а для воспри- ятия ^ндогенних регуляторов ощущения боли. І Іаркотические аналь- гетики имитируют вещества, существующие в организме человека.

Опиатние пептиди, как теперь известно, соответствуют по меха- низму действия наркотическим анальгетикам.

^нцефалини неравномерно распределени в мозге. Их концентра- ция висока в полосатом теле и гипоталамусе, относительно низкая в коре и ниже измеримого уровня в мозжечке.

^ндорфини, которие содержатся в гипофизе, при стрессових со- стояниях вибрасиваются в кровоток. ^ндорфини ^ндогенние мор- фини) являются полипептидами и представляют фрагменти боль- шой молекули гипофизарного гормона — липотропина. Различают ^ндорфини, построенние из 15 аминокислот, ^ндорфини, состоя- щие из 30 аминокислот, и ^ндорфини, построенние из 16 аминокислот [Віоот Р. еі аі., 1977).

Сейчас принято считать, что центральная и периферическая нер- вние системи имеют две независимие опиатоподобние пептидерги- ческие системи. Одна характеризуется наличием короткоцепних мет- и лев^нкефалинов и имеет широкое распространение в нервной системе. Другая, содержащая длинноцепний /3^ндорфин, сконцент- рирована около гипоталамо-гипофизарной оси.

^нцефалини синтезируются в мозге и накапливаются больше всего в аксонних терминалях мембранной системи, гипоталамусе, базальних ядрах, сером веществе, некоторих ядрах мозгового ствола и задних рогах спинного мозга (особенно в студенистом веществе).

Установлено, что ^ффекти опиатов осуществляются посредством опиатних рецепторов. ^нцефалинн и ^ндорфинн также взаимодей- ствуют с опиатними рецепторами. ^ндорфинн играют роль нейро- модуляторов при передаче боли, при аналгезии, при состоянии толе- рантности и зависимости относительно наркотиков. ^та роль связана с гипоталамо-гипофизарной осью. Самое большое количество опи- атних рецепторов установлено в лимбической системе.

Наркотические анальгетики обладают следующими основними особенностями воздействия.

Анальгетический ^ффект. Наркотические анальгетики влияют в основном на центральние звенья в патогенезе боли. Установлено, что в результате различних раздражений (клинических, физических) в тканях освобождаются медиатори, которие активизируют болевие рецептори. Возникающие болевие импульси передаются по безмие- линовим медленнопроводящим С-волокнам и по миелиновим бис- тропроводящим а- и <5-волокнам в спинной мозг. Через студенистое вещество задних рогов спинного мозга возбуждение передается тала- мическим ядрам, где оценивается сила боли. После ^того в сенсорних зонах кори локализуется болевое раздражение и включается ^моцио- нальний компонент болевой реакции [Крушков И.М.,Ламбаев И. Т.,

1983].

Морфиномиметики проявляют очень сильний анальгетический ^ффект по отношению к различним видам боли. Их анальгетическая активность связана с активированием специфических опиатних ре- цепторов ЦНС.

В механизме анальгетического ^ффекта морфиномиметиков имеет значение подавление проведения болевих ноцицептивних им- пульсов полатеральним спиноталамическим путям; понижение воз- будимости ретикулярной формации, гипоталамуса, таламических ядер и лимбической системи; уменьшение способности ЦНС к сум- мации болевих импульсов; подавление ^моционального компонента болевой реакции.

Противокашлевой ^ффект — подавление центра кашля в про- долговатом мозге.

Угнетающее действие на дихание вследствие снижения чувст- вительности дихательного центра к СОг.

Сужение зрачка вследствие возбуждения ядер глазодвигатель- ного нерва.

^йфорический ^ффект — повишение настроения и чувства душевного комфорта. У некоторих больних фентанил вьізьівает проти- воположний ^ффект —дисфюрию.

Антидиуретический ^ффект вследствие повишенного виделе- ния вазопрессина.

Понижение основного обмена и температури тела.

Спазмогенний ^ффект на сфинктери — проявляется задержкой мочи.

Повишение тонуса и усиление СДМ, сужение просвета бронхов, повишение секреции и желудочного сока. Все наркотические аналь- гетики проходят через маточно-плацентарний барьер и подавляют дихательний центр плода.

В настоящее время анестезиология располагает большим количе- ством наркотических анальгетиков: морфин, омнопон, петидин, ко- деин, дионин, промедол, ^стоцин, дипидолор, валорон, лексир, фен- танил и др.

По источикам получения и химическому строению современние наркотические анальгетики разделяют на 3 группи:

природние алкалоиди — морфин и кодеин, содержащиеся в снотворном маке;

полусинтетические соединения, полученние путем химическо- го видоизменения молекули морфина, —дионин, налорфин;

синтетические аналоги морфина — дипидолор, фентанил, лек- сир, промедол, петидин, валорон.

Большинство химических соединений получено, исходя из прин- ципа упрощения структури природного анальгетика—морфина. Бистрота наступления анальгетического действия, продолжитель- ность которого можно увеличить без опасности побочного ^ффекта, ряд преимуществ перед другими представителями наркотических анальгетиков позволили виделить именно фентанил для достижения атаралгезии, а еще раньше для НЛА.

Фентанил — белий кристаллический порошок, практически нера- створим в воде и легко растворим в спирте. Синтезирован Р. Уапззеп в 1962 г. Структурно фентанил представляет собой производное пи- перидина, к которому присоединяется фен ильное кольцо; рН фента- нила 6,5.

Фентанил — самий сильний, но и самий кратковременний препарат по действию в сравнении с остальними наркотическими аналь- гетиками. ^кспериментальние данние подтверждают, что фентанил по своему анальгетическому ^ффекту превосходит ^ффект морфина в 180 — 200 раз, промедола в 500 раз, феноперидина в 20 раз.

При равних дозах действие фентанила продолжается 17 мин, промедола — 47, а морфина — 100 мин.

Присутствие третичного амина в молекуле фентанила придает ему мощний и кратковременний анальгетический ^ффект. Максимальний ^ффект достигается почти сразу после внутривенного введения 2 — 3 мл, после внутримишечного, подкожного и даже перо- рального введения. Длительность ^того ^ффекта не очень велика, не более 30 мин. Ультракороткий ^ффект фентанила практически иск- лючает возможность кумуляции при правильном его введении, т. е. фракционним методом — введением следующей дози после оконча- ния ^ффекта предидущей.

Подобно морфину, фентанил оказивает стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру кишечника и бронхов. Депрессия дихатель- ного центра развивается параллельно с анальгетическим ^ффектом, но он меньше виражен у фентанила, чем у других наркотических анальгетиков. Некоторие автори указивают, что фентанил нарушает дихание не только из-за депрессии дихательного центра, но и из-за бронхоспазма и развития ригидности мишцгрудной клетки.Частота нарушения дихания велика при бистром внутривенном введении, високих дозах и на фоне гиповентиляции.

Фентанил провоцирует рвотний рефлекс так же, как и другие мор- финоподобние анальгетики (Кузин М. И. и др., 1976], вьізьівает бра- дикардию и усиление предсердно-желудочковой проводимости из-за стимуляции парасимпатической нервной системьі^ксперименталь- ними и клиническими исследованиями показано, что фентанил не влияет на функции паренхиматозних органов, на ^лектролитннй баланс и терморегуляцию. Нейромишечная проводимость не изме- няется даже при глубокой дихательной депрессии. Фентанил не вли- яет на виброс гистамина.

В терапевтических дозах фентанил не угнетает сократительную функцию матки. Он проникает через плаценту, так что ^то является основним препятствием к широкому использованию препарата в акушерстве. Введение фентанила за 30 — 40 мин до рождения ребенка снижает опасность депрессии у новорожденного, но полностью не снимает ее. Инактивация фентанила в организме происходит в пече- ни, іде он разрушается на нетоксичние продукти путем гидролиза, 10% виделяется с мочой в неизмененном виде, а 90% гидролизуется в печени.

Итак, фентанил является високоактивним, бистро обеспечиваю- щим анальгетический ^ффект с кратковременним действием, имеет большой терапевтический индекс и фармакологические свойства, ти- пичние для производних морфина. Препарат имеет надежний анти- дот— налорфин. Качества фентанила позволяют считать его в настоящее время анальгетиком вибора для атаралгезии [Расстригин Н.Н., 1978].

Ми провели исследование сравнительной оценки методик атаралгезии и НЛА (Пястунович К. А., 1987; Радев Р., 1989].

Методика комбинированной атаралгезии после извлечения плода включала введение фентанила и седуксена. Общий расход фентанила со- ставил 0,21+0,018 мг (4,13 мл), седуксена 8,3 ±0,29 м г (1,7 + 0,06 мл).

В другой группе после извлечения плода проводили НЛА. Общий расход фентанила 0,22 + 0,007 мг (4,43 + 0,15 мл), дроперидола — 7,27 + 0,37(2,91 + 0,15мл).

В результате исследований в группе, где применяли ИЛА, отме- чено более вираженное снижение систолического, диастолического артериального давления и ОПС. Часть изменения гемодинамики можно отнести на счет особенностей сердечно-сосудистой системи беременних, естественной перестройки кровообращения после из- влечения плода, резкого снижения внутрибрюшного давления и сдав- ливания нижней полой вени. Другая часть изменений непосредст- венно связана с фармакодинамикой препаратов для атаралгезии и НЛА. В частности, резкое снижение ОПС в группе, где применяли 11ЛА, безусловно связано с действием дроперидола.

Седуксен в меньшей степени влиял на артериальное давление. В то же время минутний обьем снизился более интенсивно. Искус- ственное фармакологическое депонирование избитка крови, посту- пающей в циркуляцию после опорожнения матки, с помощью дроперидола снижает венозний возврат и в меньшей степени оказивает нагрузку на сердце. В ^том безусловний положительний ^ффект дро-перидола. Однако при кровотечении, которое нередко возникает при кесаревом сечении, вазодилатация, децентрализация кровообраще- ния, снижение ОПС могут приобрести отрицательное значение.

Большинство изменений ферментного статуса, биохимических показателей, ^лектролитов в обеих группах не различались, били статистически недостоверни и отражали лишь тенденцию, направ- ленность процессов.

При изучении сократительной активности матки поданним гис- терографии виявлено, что длительность схваток у родильниц груп- пи, где применяли НЛА, в ближайшем послеоперационном периоде била достоверно ниже. Разница составила 13,6%. ^ффективность ритмической сократительной деятельности матки в ^той группе била также достоверно ниже. Данний факт может свидетельствовать о более вираженном угнетающем воздействии дроперидола и фентанила на контрактивную способность матки. Подтверждением ^тому явил- ся также уровень окситоцинази, которий в группе, где применяли НЛА, бил на 34,8% више, чем в основной. Кровопотеря била также на 8,8% више.

Таким образом, оба вида анестезии являются адекватними для матери. Имеются лишь некоторие различия по влиянию комбини- рованной атаралгезии и НЛА на инволюцию матки, ее функциональ- ную активность и тонус.

Исследуемие види анестезии не нарушают естественного процес- са инволюции матки и не повишают обьем кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде.

Удовлетворительние данние, полученние в результате длитель- ного наблюдения за новорожденними в обеих группах, свидетельст- вуют о возможности широкого применения как НЛА, уже надежно себя зарекомендовавшей, так и комбинированной атаралгезии в на- шей модификации.

4.4.7.3. Общая анестезия на основе морадола

Невозможность существования «идеального» средства для анесте- зии при кесаревом сечении в настоящее время неоспорима, и именно по^тому в последние годи ведутся поиски и исследования препара-тов, оказивающих незначительное отрицательное воздействие на ор- ганизм беременной, плод и новорожденного. В связи с ^тим изучают- ся возможности применения для аналгезии во время наркоза при оперативном родоразрешении анальгетиков с агонистически-антаго- нистическими свойствами.

Морадол (буторфанол-тартрат) — синтетический анальгетик, от- носится к группе препаратов с агонистически-антагонистическими свойствами по отношению к опиатним рецепторам. В 1978 г. препарат бил под названием «стадол» зарегистрирован в США и Канаде, «дорфанол» — в Англии, в 1981 г. — в СФРЮ под названием «морадол». Решением ВОЗ в сентябре 1981 г. на основании имеющегося клинического опита морадол не бил внесен в список~наркотических средств. 17 марта 1986 г. в СФРЮ Комитетом по труду, здравоохране- нию и социальному обеспечению принято аналогичное решение. В 1989 г. нами било проведено клиническое испитание морадола в практике акушерской анестезиологии. На основании полученних клинических результатов решением Комиссии по внедрению лекар- ственних средств 1 июня 1989 г. морадол бил рекомендован для обезболивания родов, акушерских и гинекологических операций.

Сегодня можно отметить тот факт, что морадол (буторфанол-тар- трат) — полностью синтетический ненаркотический анальгетик, проявивший свои неординарние возможности в различних областях клинической медицини, нашел применение в акушерской анестези- ологии (АЬЬоид Т. К. еі аі., 1987; Аскегтап ^. Е. еі аі., 1989).

Морадол представляет собой дериват фенантрена. Препарат структурно схож с налоксоном. С фармакодинамических аспектов морадол к настоящему времени изучен как в ^ксперименте, так и в клинической практике (Авруцкий М. Я. и др., 1990]. Изучени также нежелательние побочние действия препарата на организм человека в терапевтических и в более високих дозах. По мнению большинства авторов, морадол является сильнодействующим анальгетиком со смешанним агонистически-антагонистическим действием. Начало действия препарата зависит от способа его введения: после внутри- мишечного — с 10 —20-й минути, а после внутривенного — практи- чески сразу. Максимальний анальгетический ^ффект развивается через несколько минут после внутривенного и через час после внут- римишечного введения.

Анальгетическая активность морадола в 5 раз више, чем морфи- на, в 20 раз — пентазацина и в 50 раз —меперидина. Вираженная анальгетическая активность препарата и минимальние побочние ^ффектн позволяют широко применять его в практической анестезиологии. В литературе имеются данние о морадоле как ^ффективном средстве премедикации, анальгетическом компоненте при различ- них хирургических вмешательствах, средстве для ^ффективной по- слеоперационной аналгезии в амбулаторной хирургии и при диагно- стических манипуляциях [Авруцкий М. Я. и др., 1990].

Побочние ^ффектн препарата невелики и неопасни для жизни пациента. Наиболее частим побочним ^ффектом морадола является седативний ^ффект, которий развивается в 29 — 76% наблюдений и обусловлен индивидуальной реакцией пациента. ^то свойство препарата используют при обезболивании самопроизвольних и оперативних родов, так как боль и ^моциональное напряжение действуют на функцию кровообращения и дихания рожениц независимо друг от друга, а устранение только одного из них не приводит к нормализации показателей гемодинамики и дихания, поскольку продолжает дейст- вовать другой [Сагизо 8. еі аі., 1979]. По данним некоторих исследо- вателей, применение буторфанола сопровождалось головокружением в 14% случаев, тошнотой — в 12%, зйфорией — в 6%, потливостью — в 4 % случаев. Депрессия развивалась в 2% наблюдений [Роіеу К. Н.,

1984].

В литературе имеются сообщения о применении морадола для обезболивания самопроизвольних родов. Ряд исследователей [Аскегтап ^. Е. еі аі., 1989, и др.] установили, что буторфанол, при- меняемий для обзболивания родов, не влияет на скорость раскрития шейки матки и на результати оценки новорожденного по шкале Ап- гар. В проведенних исследованиях показано, что буторфанол в срав- нении с меперидином более активен в ослаблении родовой боли, а его метаболити, проникающие через плаценту, неактивни. ^ти же автори рекомендуют применять начальную дозу препарата, равную 1 мг, которая зквивалентна 40 мг меперидина. Установлено также, что новорожденние, матери которих получали буторфанол (морадол), на 1-й минуте жизни имели.более високую оценку по шкале Апгар, чем новорожденние матерей, получивших меперидин.

В литературе последних лет имеются сообщения об успешном применении анальгетика с агонистически-антагонистическими свойствами налбуфина для обезболивания родов. Структурно налбу- фин схож с буторфанолом, что, по-видимому, обьясняет его анало- гичную с буторфанолом фармакокинетику в организме рожениц и новороженного. Установлена достаточная анальгетическая актив- ность налбуфина, его безопасность для матери и плода, достоверно больший болеутоляющий зффект в сравнении с петидином. Однако при сравнительном изучении налбуфина и буторфанола при обезбо- ливании родов установлено, что анапгезия буторфанолом биладосто- верно више, а ацидотические изменения у матери и новорожденного, получивших буторфанол, били менее виражени. Существенно, что налбуфин лишен седативних свойств.

Применение буторфанола для обезболивания родов не ограничи- вается его внутримишечним или внутривенним введением. Есть сообщения об использовании его за рубежом для проведения зпиду- ральной аналгезии в комбинации с местним анестетиком бупивака- ином для обезболивания самопроизвольних и оперативних родов. Автори ІриіЬЬідап Б.І. еі аі., 1980, и др.] указивают, что буторфанол ускорял начало аналгезии, пролонгировал ее зффект, уменьшая по- требление местних анестетиков. Двигательная активность при зтом била менее виражена. Установлена оптимальная доза буторфанола, равная 2 мг, в сочетании с 0,25% раствором бупивакаина. Все автори описивают отсутствие влияния буторфанола на состояние новорож- денного, а также отсутствие таких побочних зффектов, как тошнота и рвота.

Данние литератури, хотя и немногочисленни, но однозначни в своей положительной оценке буторфанола, применяемого для обез- боливания родов.

Влияние буторфанола на функцию внешнего дихания изучено достаточно подробно. Исследователями [Каіроз Т., Сапизо Р., 1977] установлено, что не существует прямой корреляции между кривой угнетения дихания и дозой препарата. Описан так називаемий пла- то-феномен, проявляющийся в том, что после введения 2 мг препа- рата и дальнейшего повишения дози угнетения дихания не происхо- дит. В ^тих же исследованиях показано, что в сравнении с буторфано- лом морфин угнетает дихание в большей степени. При сравнении буторфанола с меперидином виявлено, что буторфанол в дозе 2 и 4 мг визивает угнетение дихания в той же степени, что и 70 мг мепе- ридина (риіЬЬідап Е. І. еі аі., 1980].

Проведенние в ^ксперименте на кроликах исследования установили, что буторфанол полностью устраняет вираженную депрессию дихания, визванную большими дозами фентанила.

Таким образом, имеющиеся данние о влиянии буторфанола на функцию дихания отличают его от других анальгетиков и свидетель- ствуют о безопасном и возможном увеличении доз препарата с целью увеличения анальгетического уровня.

В меньшей степени изучено влияние буторфанола (морадола) на сердечно-сосудистую систему. При сравнительном изучении гемо- динамического ^ффекта буторфанола и морфина установлено, что оба препарата почти не влияли на уровень артериального давления при прямом измерении давления в левом желудочке или аорте, ЧСС и сердечний индекс существенно не изменялись. Однако било отмечено, что буторфанол в противоположность морфину вьізьівал пови- шение давления в легочной артерии, а также увеличивал ОПС. Уве- личение давления в легочной артерии визивала даже такая малая доза препарата, как 2 мг, более високие дози ^тот ^ффект не усили- вают. По описанним гипердинамическим реакциям буторфанол схо- ден с пентазоцином.

Установлено также, что и морфин, и буторфанол вьізьівают незна- чительное уменьшение артериального давления. Буторфанол в большей степени, чем морфин, вьізьівает увеличение сердечного индекса. Четкого влияния буторфанола на сердечний индекс нет, так как даль- нейшее повишение дози вводимого препарата не сопровождается пропорциональним увеличением действия препарата на сердечно- сосудистую систему.

Перечисленние гемодинамические ^ффектн следует учити- вать и с осторожностью применять препарат у пациенток с коронар- ной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма и проводи- мости.

Остановимся более подробно на результатах собственних наблю- дений применения морадола. С целью определения адекватности ане- стезии при кесаревом сечении использовали математический анализ ритма сердца методом вариационной пульсометрии, определение концентрации морадола в плазме крови у матери в динамике анесте- зии и операции, в пуповинной артерии и вене новорожденного. Наряду с зтим изучали состояние внутриутробного плода методом кардиотокографии, регистрацию которой проводили в течение анестезии до начала операции. Использованние методи являются наиболее информативними в настоящее время.

Оценку адекватности анестезии с применением морадола проводили в сравнении с «традиционним методом» анестезии, как наибо- лее распространенним в акушерской анестезиологии.

Основная группа составила 70 беременних, подвергшихся оперативному родоразрешению под комбинированним зндотрахеальним наркозом, анальгетическим компонентом которого бил морадол. Контрольную группу составили 50 беременних, которим кесарево сечение произведено в условиях НЛА.

Из 120 наблюдаемих женщин у 38 (31,8%) виявлена соматиче- ская патология.

Следует отметить, что нами предложена собственная модифика- ция всех зтапов анестезии: медикаментозная подготовка беременних к оперативному вмешательству, анестезия до и после извлечения плода.

Результати зффективности премедикации, оцененние по шкале Добкина—Гологорского, у рожениц основной группи, где применял- ся морадол в дозе 0,036 мг/кг, били следующие: отсутствие зффек- та—1,7%, слабий зффект —7,3%, вираженний зффект — 85,7%, сильно вираженний — 4,3%. В контрольной группе вираженного и сильно вираженного зффекта премедикации не отмечено ни в одном наблюдении, слабий зффект отмечался в 4% случаев, а отсутствие зффекта — в 96 %.

Через 2 — 3 мин после введения морадола у роженице зффектив- ной премедикацией отмечено появление вираженного седативного зффекта, безразличие к окружающей обстановке, у 6% пациенток наступал сон различной глубини. Перечисленние проявления действия морадола сопровождались снижением систолического артериального давления на 5 % , чего не наблюдалось у рожениц контрольной группи: значения артериального давления сохранялись на уровне исходних. Увеличение ЧСС наблюдалось у всех рожениц: вероятно, ато связано с М-холинолитическим действием метацина, но при зтом у пациенток основной группи ЧСС увеличивалось на 8%, а у пациенток контрольной — на 26,8%. При зтом наблюдалось умень- шение УО у рожениц в обеих группах (в основной на 14,2%, в контрольной — на 29,7%), а значения МОС в основной группе сохраня-лись на уровне исходного в отличие от такових в контрольной группе, которие уменьшились на 11,2%, несмотря на вираженную тахикар- дию. Сердечний индекс изменялся аналогично МОС в обеих группах. ОПС у пациенток основной группи уменьшилось на 7,2%, у пациенток контрольной группи увеличилось на 17,5%.

Успешная медикаментозная подготовка оперируемих и потенци- рующее влияние морадола на барбитурати позволили снизить дозу тиопентал-натрия с 7,05+0,94 до 4,05+0,8 мг/кг, вводимого с целью индукции в наркоз, уменьшая ^тот период по времени и улучшая по клиническому течению.

По длительности период от начала операции до момента извлече- ния плода бил в обеих группах одинаковим и составил в основной группе 10 + 3 мин, в контрольной — 9 + 4 мин. Общая длительность оперативного вмешательства также существенно не различалась в обеих группах и составляла 57 + 12 и 55 + 16 мин соответственно.

В отношении количества релаксантов недеполяризующего дейст- вия отмечалось уменьшение суммарной дози на 10,1% в основной группе, что, по-видимому, связано с более адекватной анестезией на фоне морадоловой аналгезии по сравнению с анестезией по «тради- ционной методике», что подтвердилось проведенними нами исследо- ваниями.

Пр облема адекватности общей анестезии и ее обьективная оценка остается в центре внимания анестезиологов.

При ^ффективной анестезиологической защите стресс должен бить минимальним. Однако обьективная оценка анестезиологиче- ской защити практически невозможна из-за слабого развития тео- рии оптимальности функционального состояния человека и недо- статков конкретних критериев. Средства обьективного контроля, ко- торие используют в настоящее время, дают возможность зарегистрировать только грубие нарушения гемодинамики, газооб- мена, мочеотделения, КОС.

Гормональная активность, отражающая сложную систему адапта- ционних механизмов, вместе с метаболическими и гемодинамиче- скими изменениями является наиболее информативним критерием соответствия анестезиологической защити характеру и тяжести оперативного вмешательства. Однако об изменениях ^того показателя пока приходится судить с большим опозданием.

Вместе стем било установлено, что между изменениями функции сердечно-сосудистой и симпатоадреналовой систем, наступающими в ходе операции и анестезии, наблюдается високая корреляционная зависимость. Изменения вегетативного баланса, о которих позволяет судить анализ ритма сердца, предшествуют патологическим наруше- ниям гомеостаза, связанним с недостаточной защитой от поврежда- ющих воздействий.

По мнению С. 3. Клецкина (1979), в процессе ^кстремального воздействия идет чередование фаз активности симпатической и па- расимпатической частей вегетативной нервной системи. Фаза чрез- мерного напряжения симпатического звена сменяется фазой вагус- ного возбуждения, обладающего тормозной функцией и противосто- ящего стрессовим воздействиям. Позтому длительность напряжения симпатической или парасимпатической части свиде- тельствует о степени анестезиологической защити. Опасними про- гностическими признаками являются устойчивое повишение или же снижение индекса напряжения.

П озтапное исследование показателей кровообращения, парамет- ров ритма сердца виявило динамику функциональних изменений, развивающихся при различних методиках анестезии во время кесарева сечения, что поз вол ил о обосновать показания для использования исследуемого препарата в практике акушерской анестезиологии. Про- водимие нами исследования осуществлялись, на наш взгляд, в наибо- лее ответственние и характерние моменти анестезии и операции.

Беременная в операционной находится в состоянии змоциональ- ного стресса, визивающего в организме адаптационно-защитние реакции.

После премедикации, как било отмечено више, у пациенток контрольной группи сохранялась гипертензия, била более виражена тахикардия, увеличивался индекс напряжения на 183,3 усл. ед., что свидетельствовало о сохраняющейся и возрастающей стимуляции симпатической части вегетативной нервной системи. Можно било би предположить, что зто связано с холинолитическим действием метацина. Однако у рожениц основной группи, в премедикацию ко- торих входил морадол, вираженних сдвигов по сравнению с исход- ними значениями не происходило. Отмечалась тенденция ксниже нию артериального давления и индекса напряжения. Известно, что морадол не обладает гипотензивним зффектом, позтому изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза, по-видимому, связани с уменьшением нервно-змоционального напряжения роженици вследствие вираженного седативного зффекта морадола. Получен- ний нами вираженний седативний зффект анальгетика при введе- нии его в операционной позволил использовать препарат как средст- во премедикации и компонент вводного наркоза. В результате тио- пентал-натрий для индукции в наркоз использован в дозе 4,05 + 0,5 мг/кг, не обладающей кардиотоксическим действием. В частности, во время индукции достоверние изменения показателей ритма серд- ца и гемодинамики отмечались у пациенток обеих групп. ЧСС урежа- лась на 5,7% в основной группе и на 10,8% — в контрольной, наблю- далась тенденция к уменьшению артериального давления. Известно, что ударний и минутний обьеми сердца являются наиболее важними показателями, характеризующими функциональное состояние системи кровообращения органов и тканей организма. Результати наших исследований показали, что МОС на зтапе индукции в наркоз и до момента извлечения плода оставался стабильним при тенден- ции к уменьшению УО у рожениц основной группи. У пациенток контрольной і руппи во время вводного наркоза и на всех последующих зтапах до извлечения плода МОС значительно уменьшался: так, непосредственно на стадии вводного наркоза — на 20,4% по сравнению с исходним значением, что, на наш взгляд, связано с вводимой дозой тиопентал-натрия (8,05 + 0,5 мг/кг), визивающей гипокине- тический тип кровообращения.

Считается, что интубация трахеи является одной из самих травматичних манипуляций во время анестезии и операции. Согласно современной точке зрения, раздражение тканей гортани и трахеи в ответ на ларингоскопию и интубацию вьізьівает рефлекторное пови- шение как симпатической, так и парасимпатической активности. Од- нако виполнение интубации в условиях глубокой анестезиии не со- провождается повишением артериального давления и тахикардией.

^то подтверждено проведенними нами исследованиями. Во вре- мя интубации у пациенток контрольной группи наблюдались вира- женная тахикардия и гипертензия. Как свидетельствуют клинические и ^кспериментальнне данние, полная хирургическая анестезия не развивается даже при достижении глубокого наркоза, визванного барбитур атами.

На фоне действия морадола у пациенток основной группи ми не наблюдали реакции со сторони сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, т. е. показатели гемодинамики и ритма сердца били сведени к возможному минимуму.

Самим информативним ^тапом исследования бил период начала операции. В ^то время у оперируемих контрольной группи отме- чалось учащение пульса на 37,4%, среднее артериальное давление увеличивалось на 10%, индекс напряжения достигал значения 986,7—17,8 усл. ед. Можно с полной уверенностью говорить, что ^ти изменения со сторони сердечно-сосудистой и вегетативной систем связани с операционной травмой, которая является чрезвичайно сильним воздействием на организм, и свидетельствуют о напряже- нии адаптационно-компенсаторних механизмов на фоне отсутствия аналгезии и нейровегетативной защити во время анестезии.

У пациенток же основной группи, у которих анальгетическим компонентом анестезии до момента извлечения плода бил морадол, показатели гемодинамики и ритма сердца били в пределах «стресс- норми».

Во время извлечения плода, в среднем через 4—9 мин после начала операции, у пациенток обеих групп индекс напряжения уменьшал- ся, что, возможно, происходило вследствие висцеро-висцеральних рефлексов, возникающих при тракции матки и натяжении связок. Поверхностний наркоз ^ти рефлекси не подавляет, и в основе таких реакций лежит усиление парасимпатических влияний на сердце, со- четающееся с общим торможением симпатической нервной системи. Парасимпатическое влияние на сердце проявлялось урежением ЧСС у пациенток обеих групп, и, по-видимому,с ^тим связано умень- шение индекса напряжения у всех оперируемих. Причем в контрольной группе изменения ЧСС и индекса напряжения били более вира- жени.

На ^тапах анестезии и операции до извлечения плода применение морадола дает возможность обеспечить адекватную анестезию, по- зволяющую предупредить и избежать негативние реакции со сторони сердечно-сосудистой и вегетативной систем.

После повторного введения морадола пациенткам основной группи и препаратов НЛА оперируемим контрольной группи параметри гемодинамики и ритма сердца существенно не различались между собой в обеих группах и свидетельствовали об адекватной анестезии.

Использование морадола обеспечивает также бистрое восстанов- ление сознания, адекватного спонтанного дихания, хорошего кашле- вого рефлекса и достаточную физическую активность после опера- ции. При зтом отсутствуют жалоби на боль, нет гипердинамических сдвигов кровообращения, мишечной дрожи и ригидности, угнетения дихания и бронхоконстрикции, акроцианоза. Родильници находились в состоянии незначительной медикаментозной седации, арте- риальное давление било на 8,7% ниже исходного, кожние покрови — сухими, теплими и розовими.

Одновременно в контрольной группе на зтапе вихода из наркоза проявлялись характерние для НЛА побочние зффекти (дрожь, озноб, акроцианоз и бистрое развитие болевого синдрома, связанного с разрешением центрального зффекта фентанила).

Также преимуществом морадола перед фентанилом является от- носительно длительная посленаркозная аналгезия.

Гипотонических кровотечений в раннем послеоперационном пе- риоде у родильниц в основной группе не наблюдалось, в то время как в контрольной у 2 пациенток возникло гипотоническое кровотечение, корригирующееся консервативной терапией.

Интраоперационная кровопотеря, определенная гравиметричес- ким методом, била идентичной в обеих группах и составила 5 60 + 65 мл в контрольной и 576 + 30 мл в основной группах, вследствие чего обьем инфузионной терапии равнялся 1270 + 270 мл и 1300 + 250 мл соответственно.

Многие автори обращают внимание на значение временного ин- тервала, прошедшего от начала операции до момента извлечения плода. Как било уже отмечено више, длительность зтого периода в обеих группах била практически одинаковой, срок беременности — 38 — 40 нед, показания к оперативному родоразрешению в основном идентични. Следовательно, состояние новорожденних можно также условно сравнить между собой, предположив влияние проводимой анестезии на их самочувствие и адаптацию к новой обстановке. При массе новорожденних 3419 + 213 г у матерей в основной и 3350 + 260 г у матерей в контрольной группе средняя оценка по шкале Апгар как на 1-й, так и на 5-й минуте жизни новорожденних била одинаковой и соответствовала следующим баллам: 7,8 + 0,2 на 1-й минуте жизни и 8,6 + 0,4 —на 5-й минуте в основной и 7,6 + 0,3 и 8,4 + 0,4 балла соответственно в контрольной группе. Все дети через 2 ч били пере- ведени в отделение физиологии новорожденних и на 8 — 10-е сутки виписани вместе с мамами домой. Таким образом, состояние ново- рожденних у рожениц обеих групп существенно не различалось, что свидетельствует о минимальном воздействии морадола на плод и новорожденного. ^то является одним из главних критериев возмож- нести применения морадола как компонента анестезии при абдоми- нальном родоразрешении.

При изучении свойств тиопентал-натрия и морадола ми виявили дозо^ависимое различие фармакокинетических закономерностей тиопентал-натрия. Так, площадь под фармакокинетической кривой почти в 2 раза достоверно више таковой при традиционной дозировке анестетика с целью индукции в наркоз по сравнению с его примене- нием на фоне морадоловой премедикации. При ^том следует отме- тить стабильность и отсутствие особих различий в остальних фарма- кокинетических параметрах тиопентал-натрия у сравниваемих групп пациенток. Можно с большой долей вероятности отметить, что распределение происходит лучше, ^лиминация замедлена и соответ- ственно наблюдается более длительное пребивание тиопентал- натрия в организме беременних во время оперативного вмешатель- ства в случае его сочетанного применения с морадолом.

Тиопентал-натрий хорошо диффундирует через плаценту, как от материнского организма в плодний, так и в обратном направлении. При ^том показатели трансплацентарного переноса тиопентал-на- трия в процентних соотношениях сходни у сравниваемих групп и составляют 79,2 и 79,9% от матери к плоду и 87,3 и 81,0 от плода к матери. ^ти данние свидетельствуют об отсутствии кумуляции тио- пентал-натрия в организме плода, несмотря на его високую липо- фильность. Небезьінтересньїм является лучшее значение показателей по шкале Апгар у новорожденних (7,6 — 9,0) в случае внутривен- ного введения тиопентал-натрия в дозе 4,05 + 0,8 мг/кг на фоне премедикации морадолом по сравнению с таковими (7,0—8,5) при традиционной дозировке тиопентал-натрия — 7,05—0,95 мг/кг. По всей вероятности, такая картина обьяснима, если учитивать более низкие концентрации анестетика в материнской и пуповинной крови в случае его сочетанного применения с морадолом.Так, соотношение концентраций тиопентал-натрия в крови на момент оперативного извлечения.плода у сравниваемих групп составляло в материнской вене 0,4; в пуповинной вене — 0,4; в пуповинной артерии — 0,36.

Обнаружена високая степень корреляции между концентрацией препарата в крови матери и концентрацией в пуповинной вене, а также корреляционние закономерности между вишеуказанними по- казателями и фармакокинетическими параметрами тиопентал-на- трия. ^ти результати свидетельствуют, что значительние колебания в переносе тиопентал-натрия через плаценту обусловлени восновном различиями в параметрах распределения и виделения препарата, а не его дозой.

Параллельно с тиопентал-натрием проводилось изучение особен- ностей фармакокинетики морадола, впервие используемого нами как средство для премедикации и анальгетического компонента ком- бинированного ^ндотрахеального наркоза при кесаревом сечении. С ^той целью морадол вводили внутривенно дважди, в дозе 0,36 мг/кг за 5—7 мин до индукции в наркоз и сразу же после оперативного извлечения плода. При зтом индивидуальние различия в фармако- кинетических параметрах морадола у беременних настолько велики, что не позволяют судить о какой-либо закономерности в едином русле. Все же следует отметить, что у беременних основной группи константа перехода морадола от центральной к периферической ка- мере значительно ниже, соответственно более високие показатели кажущегося обьема распределения в центральной камере и низкие в периферческой камере, високая скорость «очищения» организма от препарата и низкие значения среднего времени удержания у одной группи женщин по сравнению с аналогичними показателями у бере- менних контрольной группи. Значительная индивидуальная вариабельность в фармакокинетических характеристиках морадола, по всей вероятности, обьясняется особенностями биотрансформации и распределением его в организме беременних, с одной сторони, и возможним индуцирующим влиянием тиопентал-натрия на микро- сомальние ферменти печени, с другой. Такое суждение обосновано отсутствием метаболитов морадола в крови беременних основной группи женщин и временем от момента морадоловой премедикации и внутривенним введением тиопентал-натрия, которое в среднем равно 8,5 мин. Обратная закономерность била характерна для бере- менних контрольной группи, в крови которих обнаружено от 2 до 4 метаболитов морадола и время между иньекциями морадола и тио- пентал-натрия составило 4,7 мин. К сожалению, ми не проводили идентификацию возможних продуктов превращения морадола, так как не располагали стандартами-свидетелями. Из литературних данних известно, что в печени происходят ^диалкилирование и гидро- ксилирование препарата, а также коньюгация как неизменного морадола, так и продуктов его превращения. При зтом с мочой виводится основной метаболит — гидроксиморадол, 3 минорних продукта и

~ 5% неизменного препарата. Метаболити морадола не обладают биологической активностью.

Па момент оперативного извлечения плода у 2 женщин концент- рация морадола в материнской и пуповинной крови била висока в значительной степени по сравнению с таковой у остальних беремен- них. Вариабельность транспорта морадола через плаценту от мате- ринского организма к плодному составила от 20,8 до 88,7%, а в сред- нем 66,1%. На зто же время от плодного организма к материнскому диффузия морадола происходила более стабильно и составляла 71,3%. Несмотря на хорошую липофильность, вариабельность транс- плацентарного переноса его можно обьяснить различними уровнями концентраций морадола в организме беременних женщин. Более того, била обнаружена корреляционная связь между соотношениями доза — концентрация морадола в материнской и пуповинной вене, а также между вишеуказанними показателями и фармакокинетиче- скими параметрами, что позволяет предположить сходность кинети- ческих закономерностей исследуемого препарата в материнском и плодном организмах.

Индекс напряжения является интегральной характеристикой со- стояния вегетативного гомеостаза. Снижение его указивает на подав- ление симпатической части вегетативной нервной системи, что имеет важное значение как показатель стрессовой реакции организма во время операции. При использовании морадола в качестве премедикации и аналгезии во время анестезии достоверно снижалось значение индекса напряжения по сравнению с таковим при «традиционной методике» наркоза, что свидетельствует о блгоприятном течении операции на всех ее ^тапах. Поиск корреляционних связей между кон- центрацией морадола в крови матери и показателями индекса напря- жения на ^тапах операции показал присутствие таковой.

На фоне морадоловой премедикации с уменьшением дозировки тиопентал-натрия почти в 2 раза били достигнути адекватная анестезия на всех ^тапах операции, угнетение стрессовой реакции организма во время кесарева сечения, а также снижение во столько же раз возможного депрессивного влияния тиопентал-натрия на плод и но- ворожденного.

Сравнительние исследования, проведенние на основании совре- менних вьісокоинформативньїх методик, функции системи кровообращения и вегетативного гомеостаза роженици, состояния плода и новорожденного, фармакокинетики препаратов позволяют обосно- вать применение морадола для обезболивания оперативних родов.