<<
>>

ОБЬЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОСНОВНЬЕ НАПРАВЛ ЕНИЯ ТЕРАПИИ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Полноценное обследование и лечение всех форм ПГ можно провести лишь в условиях акушерского стационара. Зто связано с тем, что каждая из приведенних в классификации форм является манифестирующим клиническим признаком патологическо- го процесса в системе мать _ плацента _ плод.

Обследование и терапия всех форм ПГ должни бить своевре- менними, достаточними и комплексними.

По нашему мнению, не может существовать единих схем обследования и еще в боль- шей мере должни бить индивидуализированними подходи к ле- чению. Вместе с тем, учитивая мировую практику существования протоколов и стандартов обьемов обследования и лечения, приводим основние направления обьемов обследования, терапии и тактику ведение беременности, родов и послеродового периода при ПГ.

Обьем обследования илечения при отеках во время беременности

Обследование:

Общее обследование беременних:

_ анамнез;

_ общее физикальное обследование органов дихания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта, мо- чевиделения, молочних желез; 1. измерение массь тела;

измерение АД;

определение группи крови и КЬ-фактора;

общий анализ крови;

общий анализ мочи в динамике;

анализ виделений из цервикального канала;

осмотр на педикулез;

осмотр с помощью зеркал;

внешнее и внутреннее акушерское обследование.

Акушерское УЗ-обследование.

Суточний мониторинг АД на обеих руках.

^КГ.

Обследование глазного дна в динамике.

Почасовой и суточнь й диурез в динамике.

Клинический анализ крови с определением лейкоцитар- ной формули, числа тромбоцитов и гематокрита.

Анализ суточной мочи на наличие белка.

Анализ мочи по Нечипоренко.

Анализ мочи по Зимницкому.

Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, аль- бумин, креатинин, мочевина, билирубин прямой и непря- мой, холестерин, триглицериди, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, злектролити).

Коагулограмма в динамике.

Дополнительно целесообразно провести УЗ-обследование по- чек, знцефалографию, ^КГ, КТГ плода и биофизического профи- ля плода (БПП).

Лечение должно бить комплексним, с учетом общих меха- низмов патогенеза ПГ.

Общие принципи лечения должни включать в себя со- блюдение и назначение комплекса разнонаправленних меро- приятий:

Охранительний режим труда и отдиха (дневной сон).

Гипоаллергенная диета.

При зтом не рекомендуется значи- тельное ограничение жидкости, поскольку зто приводит к увеличению синдрома дефицита ОЦК и хронического синдрома ДВС. Количество жидкости при отсутствии 4 почечной недостаточности должно составлять не более 1500 мл/сут.

В диете ограничивают количество потребляемой соли до

6 г/сут. Полное исключение из пищи соли может привести к значительной олигурии с задержкой азотистих шлаков в организме.

Проводят разгрузочньїе дни 1-2 раза в нед.

При наличии отеков диетотерапия должна бьіть направлена на повишение почечного кровотока, восстановление баланса ионов натрия в тканях. Ограничивают или исклю- чают продукти, содержащие большое количество ионов натрия: сельдь, колбасние изделия, ветчину, бекон, бринзу, твердие сири, майонез, маргарин, овощние консерви, редис, шпинат, булочние и сдобние изделия, минераль- ньіе водьі _ боржоми, арзни, ессентуки. Низким содержа- нием натрия характеризуются овощи, фрукти, цитрусо- вьіе, бахчевьіе культури. Пищу готовят без добавления соли, а для подсаливания готових блюд используют 1 не- полную ч. л. (5-6 г) поваренной соли.

Назначают диету с достаточньїм содержанием белков и солей калия, которие препятствуют задержке жидкости в тка- нях. Мясо и рьібу рекомендуют в отварном виде, либо слабо обжаренньїми. В рацион следует включать печений карто- фель, сухофрукти, курагу, яблоки, инжир, абрикоси, изюм, лимони, клюкву, банани, бобовьіе, капусту. Включение в диету соевого изолята (являющегося источником пищевого белка, содержащего незаменимьіе аминокислотьі) позво- ляет поддерживать концентрацию общего белка и альбу- мина. Кроме того, соя содержит минимальное количество натрия.

Полезньї тиква (запеченная с медом, тьіквенньїй сок по

ст. л. 3 раза в день, тьіквенная каша), петрушка, хрен, виноград, сельдерей, свекла, чеснок, орехи, овес, ячмень, кис- ломолочньїе продукти. Сладкие сорта фруктов и ягод об- ладают мочегонньїм и гликогенфиксирующим действием.

Медикаментозная терапия не отличается по качеству от медикаментозного лечения пациенток, у которих виявлень признаки прегестоза.

Магне В6 по 2 таб.

3 раза в день, на курс 50 таб. Затем под- держивающая доза по 1-2 таб. в сут.

Физиотерапевтические процедури, улучшающие деятель- ность ЦНС и функцию почек (см. раздел по лечению пре- гестоза).

Гомеопатические препарати (см. раздел по лечению пре- гестоза).

Фитотерапия отеков во время беременности:

А. Седативньїе фитосборьі

Рецепт!:

корень валерьяньї — 1 ст. л.; плоди тмина — 1 ст. л.; плодь фенхеля — 1 ст. л.; трава пустьірника — 1 ст. л.; листья березь — 1 ст. л.; трава хвоща полевого — 1 ст. л.

Две столових ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 75 мл настоя 3 раза в день.

Р е ц е п т 2:

листья березь — 1а. л.; трава хвоща полевого —1а. л.; ягодь брусники — 1 ст. л.; листья брусники — 1 ст. л.

Готовить и принимать, как в рецепте 1.

Р е ц е п т 3:

листья дива медвежьего — 3 ст. л.; цветь василька — 1 ст. л.; корень солодки голой — 1 ст. л.

Одну столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, настаивать в течение 15 мин, процедить. Пить по 1 ст. л. напитка 3-5 раз в день за 15 мин до едь.

Р е ц е п т 4:

плодь шиповника — 3 ст. л.; трава пуаьрника — 3 ст. л.; трава зверобоя — 2 ст. л.;

трава тмина песочного (сухоцвета) — 2 ст. л.; корень валерьяньї измельченньїй — 2 ст. л.; листья или почки березьі — 2 ст. л.; трава хвоща полевого — 2 ст. л.; листья дива медвежьего — 2 ст. л.; корневище аира измельченное — 2 ст. л.

Три столових ложки залить 1 л кипятка, кипятить 0,5 мин, настоять в течение 20 мин, процедить. Пить по 50 мл отвара 3 раза в день.

Р е ц е п т 5:

плоди рябини черноплодной — 3 ст. л.; плоди моркови посевной — 2 ст. л.; плоди фенхеля — 2 ст. л.; корень валерьяни — 3 ст. л.; трава хвоща полевого — 2 ст. л.; цвети василька — 2 ст. л.; плоди бояришника — 3 ст. л.

Две столових ложки смеси залить 500 мл кипятка, настоять в течение 10 ч, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день.

Б. Диуретическая фитотерапия

Если применение гипонатриевой диети не приводит к уменьшению отеков и потере масси тела, назначают ди- уретики растительного происхождения под контролем масси тела больной.

Во время диуретической терапии необходимо следить за уровнем в плазме крови креати- нина и азота мочевини.

При вираженних тканевих отеках отвар корня бузини травянистой оказивает сильное мочегонное действие вследствие торможения обратной резорбции води и натрия в почечних клубочках составними ^фирного масла, усиливает виделительную функцию других органов:

ст. л. корня заливают 200 мл теплой води, кипятят

мин на малом огне, настаивают 2 ч, процеживают. Принимают по 3-4 ст. л. 3-4 раза в день. Настойку корня 1:5 на 40° спирте ^тиловом назначают по 20-30 капель 3 раза в день. Траву дрока красильного используют при отеках на ниж- них и верхних конечностях, отеках передней брюшной стенки, особенно вьізванньїх заболеваниями почек и сердца, повьішенньїм всасиванием води, ионов натрия и хло- ридов в почечних канальцах. 1 ст. л. заливают 400 мл кипятка, уваривают на малом огне до 1/3 первоначального обьема. Принимают по 1-3 ст. л. через каждие 2 ч до уве- личения диуреза. Такие приеми повторяют через день. Оказивает сильное мочегонное, желчегонное, слабитель- ное, небольшое обезболивающее действие, способствует освобождению води, связанной с тканевими коллоидами и коллоидами плазмь . Кроме того, флавоноидь травь улучшают функциональное состояние печени. Процесс образования и вь деления мочи усиливается при согрева- нии почечной области (улучшается кровообращение сосудов кожи и почек). Тепловие процедури противопока- зани при наличии крови в моче.

В качестве сильного мочегонного средства при водянке, отеках сердечного происхождения, заболеваниях почек используют петрушку кудрявую или посевную. Действие петрушки связано с наличием в ней ^фирного масла, апи- ола и миристицина, которие обладают спазмолитическим действием, увеличивают диурез, а также повишают тонус гладкой мишечной ткани. В народной медицине нареза- ют 400 г петрушки, покрь вают молоком и ставят в не слишком жаркую печь (молоко должно витопиться до половини первоначального обьема, но не кипеть).

Принимают по 1 -3 ст. л. через каждий час. Чрезмерное упот- ребление препаратов петрушки может вь звать аборт. Поскольку первичним фактором образования отека яв- ляется задержка ионов натрия в организме, используют мочегонние растения с салуретическим ^ффектом, изме- няющие активний транспорт натрия через стенку про- ксимальной части почечного канальца и способствую- щие вь ведению ионов натрия с мочой:

Трава золотарника канадского — 40 г.

Трава спориша обикновенного — 20 г.

Корни стальника колючего — 20 г.

_ Листья почечного чая (ортосифон) _ 30 г.

_ Трава астрагала шерстистоцветкового _ 30 г.

_ Трава грижника голого _ 20 г.

Столовую ложку смеси заливают 300 мл водьі, вьідержи- вают на водяной бане 20 мин, настаивают 30 мин, проце- живают, отжимают. Принимают по 70 мл 4 раза в день. Лечение сбором проводят на фоне диетьі, богатой калием, так как снижение калиемии происходит независимо от того, увеличился ли диурез. Кроме того, калий обладает диуретическим действием.

Трава золотарника канадского увеличивает диурез, натрий- урез, оказивает противовоспалительное, мембраностаби- лизирующее действие, положительно влияет на ^лектро- литовьіводящую функцию почек, проявляет некоторую анаболическую активность, тормозит свободнорадикаль- ньіе процессьі, предотвращает чрезмерную ломкость ка- пилляров: 1 ст. л. заливают 250 мл водьі, видерживают

мин на водяной бане, настаивают 45 мин, процежива- ют. Принимают по '/4 стакана 4 раза в день. Флавоноид- ньій комплекс золотарника оказивает нефропротекторное действие. У больньїх улучшается общее самочувствие, уменьшаются отеки, общая слабость.

При назначении диуретической фитотерапии необходимо учитьівать, что длительное использование диуретических средств на фоне сниженного ОЦК может усугубить гипо- волемические нарушения.

Препаратьі подорожника большого обладают сорбирую- щим действием, связьівают токсини, бактерии и газьі в просвете кишки. Уменьшает накопление жидкости при отеках прием порошка листьев или отжатого жмьіха из свежесобранньїх листьев подорожника большого (полиса- харидьі подорожника «тянут» на себя воду и растворен- ньіе в ней токсини).

При ^том из организма частично вьі- водится вода (1 г полисахаридов подорожника способен связать до 45 г водьі). Принимают по 3-7 г, не запивая водой (можно добавлять к пище). Семена подорожника со- держат в ^пидермисе слизь, способньї образовьівать гель благодаря вьіраженньїм гидрофильньїм свойствам.

В народной медицине при отеках на ноги и живот накла- дивают густой слой листьев берези, сверху накривают теплими одеялами и дают пить теплий отвар липового цвета и плодов малини обикновенной.

Ароматерапия при отеках беременних включает исполь- зование следующих средств: апельсин сладкий; герань (не назначать до 4 мес. беременности), имбирь лекарствен- ний (не назначать до 4 мес. беременности); укроп ароматний; лаванда лекарственная (не назначать до 4 мес. беременности); лимон; мандарин; пачули; сосна обичная.

Перечисленние препарати применяют в виде ножних ванн, растираний, компрессов, а также для ароматизации воздуха.

При отеках зффективно применение звкалипта, ромашки, лаванди, розмарина, кипариса, лимона, зимолюбки. Способи использования: ванни, массажи ног, рук, ступней, живота, сол- нечного сплетения, компресси.

Обьем обследования и лечения при гипертензии во время беременности

Обьем обследования при гипертензивних состояниях, отеках у беременних и при презклампсии различной степени тяжести практически не отличается. Обязательно проводят суточний мо- ниторинг клинико-лабораторних показателей матери и плода.

Больние не должни переутомляться, курить и употреблять аткоголь. Уменьшению риска развития гестоза способствует максимальное ограничение стрессових ситуаций, обеспечение полноценного сна.

Диетотерапия гипертензии во время беременности

Беременние с гипертонической болезнью должни получать пищу не менее 5 раз в день небольшими порциями.

Количество белка в диете должно соответствовать физиологической норме. При задержке азотистих шлаков в организме упот- ребление белков ограничивают. В рационе несколько уменьшают количество жира, особенно животного происхождения (говяжий, бараний), заменяя его растительними маслами (оливковое, куку- рузное, подсолнечное, соевое), которие богати полиненасищен- ними жирними кислотами.

Рекомендуют нежирний творог, овсяную крупу, дрожжи, сою, горох, семена подсолнечника, постное мясо и рибу, содер- жащие липотропньїе вещества, предупреждающие и устраняю- щие развитие жировой инфильтрации печени.

Уменьшают употребление легкоусвояемьіх углеводов (сахар, варенье, блюда из манной и рисовой круп, кондитерские изде- лия), увеличивая употребление продуктов, богатьіх раститель- ной клетчаткой (овощи, несладкие сорта фруктов и ягод, хлеб с отрубями), способствующей вь ведению холестерина из орга- низма, улучшению процессов пищеварения. В рацион следует обязательно включать крупи (кукурузную, гречневую, овсяную, перловую, ячневую, пшеничную), которие богатьі углеводами и клетчаткой, содержащейся в оболочках. Крупи содержат уме- ренное количество белков и незначительное — жиров. Каши лучше готовить без соли.

Диету необходимо обогащать витаминами, поддерживающи- ми жизненно важньїе функции организма. Вместе с тем ограни- чивают количество продуктов, богатьіх витамином О (печень риби, икра, желтки), способствующим развитию атеросклеро- за, и витамином К (щавель, шпинат, томати, печень, мясо, яйца), повьішающим коагулирующие свойства крови.

В пищевой рацион включают продукти, богатьіе калием (курагу, изюм, абрикоси, банани, апельсини, персики, чернику, вишни, малину, айву, дьіни, чернослив, зелень петрушки, тикву, шиповник, капусту, печений картофель, гранати, яблочньїй ук- сус). ^ти продукти оказьівают сосудорасширяющее действие. Кроме того, даннь е продукть способствуют усилению сократи- тельной деятельности миокарда, особенно при сопутствующей недостаточности кровообращения.

Установлена связь между уровнем АД и потреблением магния с пищей. При артериальной гипертонии с високим содер- жанием ренина в крови обнаружено достоверное снижение кон- центрации магния в сьіворотке крови и повьішенное вьіведение его с мочой. Каждьіе 100 мг магния с пищей в сутки вьізьівают снижение диастолического давления на 3,22 мм рт. ст. Ежед- невная потребность в магнии для женщин составляет 300 мг [А.И. Мартьінов, О.Д. Остроумова и др., 1999]. Магний усили- вает процессь торможения в коре головного мозга, уменьшает спазм гладкой мускулатури сосудов, оказивает гипохолестери- немическое действие. Магний действует как природний аналог блокатора кальциевих каналов, что приводит к снижению пови- шенного артериального давления. Естественние источники маг- ния: камбала, карп, креветки, морской окунь, палтус, скумбрия, треска, миндаль, молочние продукти, зародиши пшениць, орехи, банани, хлеб с отрубями. Магнием богати также соя, фасоль, горох, инжир, изюм, редька черная, шпинат, шиповник, финики, рожь, кукуруза, овес, сушение абрикоси, свекла, хлеб из муки грубого помола, пшеничние отруби. Магний содержит биологически активная пищевая добавка спирулина корпора- ции Тяньши.

Целесообразность обогащения диети йодом (морская капуста, креветки, кальмари, мидии, краби, плоди унаби, фейхоа, клюква,чеснок, орехи и др.) связана с его противосклеротичес- ким действием.

Беременним с гипертензией, способствующей развитию ги- перкоагуляции и тромбо^мболии, при варикозном расширении вен нижних конечностей рекомендуют сьедать по 300 г свежих или 100-150 г сушених плодов инжира в день за 3-4 приема в течение 2-3 нед. Для активизации процессов пищеварения, уда- ления застоявшейся за ночь желчи в желчном пузире и усиления очищения натощак целесообразно сьесть 30 г свежего несо- леного сала.

Из пищевого рациона исключают продукти, возбуждающие центральную нервную систему и деятельность сердца (мясние и рибние бульони, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, алкоголь), раздражающие почки (острие закуски, копчености, приправи). Ограничивают продукти, богатие холестерином (желт- ки, мозги, печень, почки, легкие, сердце, жирние сорта мяса и риби).

Не рекомендуется одномоментно принимать большое количество жидкости (особенно после 19 ч), так как увеличение ОЦК способствует повишению давления, перегрузке сердца при сердечной недостаточности.

В периоди повишения артериального давления прием пова- ренной соли ограничивают до 4 г в день, что способствует сниже- нию возбудимости центральной нервной системи, уменьшению задержки натрия, а следовательно, и жидкости в организме, по- вишению активности липопротеиновой липази и снижению содержания холестерина в крови, предупреждению развития атеросклероза. Бедная натрием диета визивает понижение ар- териального давления, главнь м образом, за счет уменьшения обьема плазми, внеклеточной жидкости. Она также способ- ствует уменьшению чувствительности стенок артериол к сосу- досуживающим веществам и потенцирует действие гипотен- зивних препаратов. Вместе с тем не следует исключать прием соли на длительний срок, так как гипохлоремия может способ- ствовать накоплению в крови азотистих шлаков. Резкое огра- ничение соли визивает слабость, тошноту, рвоту, коллапс, осо- бенно в жаркую погоду.

Из диети исключают сельдь, соленья, маринади и пр. Для улучшения вкуса при малосолевой диете пищу полезно подкис- лять лимонним, клюквенним соками. В пищевой рацион вклю- чают продукти, снижающие потребность организма в соли: лук, редьку, петрушку, укроп, перец, хрен, кориандр, тмин.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия должна включать использование медикаментов для нормализации окислительно-восстанови- тельних процессов, регуляции проницаемости сосудистой стен- ки, седативной и десенсибилизирующей терапии, улучшения маточно-плацентарного кровообращения и т.д.

В лечении гипертензии у беременнь х используют физиотера- пию. Больним с ^моциональной неустойчивостью, повишенной реактивностью, раздражительностью полезнь гальванизация во- ротниковой зони и ^ндоназальная гальванизация. Микроволни сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемь е на область почек, улучшают почечную гемодинамику и ограничива- ют действие ренального механизма гипертензии. ^та процедура особенно показана при гипертонической болезни, осложненной пре^клампсией [М.М. Шехтман, Г.М. Бурдули, 2002].

Гипотензивная терапия. Целью гипотензивной терапии при беременности является предотвращение зклампсии. Антиги- пертензивная терапия должна назначаться пациенткам с диас- толическим АД 100 мм рт. ст. и више. При ^том АД не должно превишать 160/100 мм рт. ст. Целью гипотензивной терапии при беременности является предотвращение ^клампсии и ее ослож- нений. При назначении данной терапии следует учитивать, что беременним с сопутствующей кардиальной патологией (синдром Марфана и коарктация аорти), сахарним диабетом, системной красной волчанкой или патологией почек необходим тщательний контроль АД и проведение ^хокардиографии на протяжении всей беременности. Данние предосторожности позволяют предотвратить в родах расслаивание аневризми аорти или ее разрив.

Учет особенностей патогенеза, которие предопределяют развитие ПГ у пациенток с первичной артериальной гипертензией, дает возможность проводить профилактические мероприятия, что предотвращает возникновение ^того осложнения. ^ффек- тивная профилактика ПГ _ ^то прежде всего ранняя (по воз- можности с 12-14-й нед. беременности) гипотензивная терапия, которая должна бить направлена на нормализацию ОПС, обес- печение достаточно високого минутного обьема сердца (МОС) и нормализацию микроциркуляторних нарушений.

Назначая антигипертензивную терапию пациенткам с арте- риальной гипертензией, существовавшей до беременности, не- обходимо учитивать, что ^то может нивелировать гипертензив- ний синдром и затруднить постановку диагноза пре^клампсии. Кроме того, снижение АД приводит к ухудшению маточно-пла-центарного кровотока, очень чувствительного к вазодилатато- рам и зависящего от величини сердечного виброса.

Для продолжительной терапии ^того заболевания у беременньїх нельзя использовать гипотензивние препарати, механизм действия которих связан со снижением МОС. К ним следует отнести препарати, которие широко используют в терапевти- ческой практике: мочегонние (как салуретики, так и антиальдо- стероновие препарати), адреноблокатори типа пропранолола (обзидан, анаприлин), а также венулярние вазодилататори.

Гипотензивние средства, механизм действия которих может бить двойной, как за счет снижения ОПС, так и в результате уменьшения МОС (центральние агонисти _ клофелин и метил- допа), следует назначать с учетом индивидуальной реакции бе- ременной на ^ти препарати. Для ^того определяют показатели центрального кровообращения в динамике, прежде всего мето-дом реографии. Реакцию следует считать положительной, если в ответ на прием лекарства наблюдается снижение АД в резуль-тате уменьшения ОПС. Отрицательной реакцию следует счи- тать тогда, когда АД снижается за счет уменьшения МОС или АД не снижается в результате снижения МОС и значительного повишения ОПС.

Наличие у беременной с артериальной гипертензией низких показателей МОС даже при положительной гемодинамической реакции на гипотензивний препарат требует дополнительного назначения медикаментозних средств, которие увеличивают ОЦК и улучшают микроциркуляцию. Для ^того наряду с ги- потензивними препаратами могут бить использовани внутри- венние введения реополиглюкина с гепарином.

Используемие гипотензивние препарати не должни вьізьі- вать тяжелих побочних реакций у матери, отрицательно влиять на плод, оказивая тератогенное, ^мбрио- или фетотоксическое действие, ухудшать маточно-плацентарний кровоток, а также нарушать нормальное течение беременности и родов.

Хотя оценки безопасности для плода продолжительного на-значения разних гипотензивних средств в мире не совсем оди- наковие, однозначно признается, что наименее опасним являет-ся использование для беременних метилдопи (допегита), тог- да как использование блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприла, лизиноприла, ^налаприла и их аналогов) во втором и третьем триместрах беременности связано с високим риском нарушений состояния или гибели плода, в связи с чем их назначать не целесообразно.

Метилдопа — центральний пресинаптический (32-адренобло- катор, считается препаратом вибора для лечения гипертензии у беременних. Препарат снижает периферическое сопротивление сосудов (ПСС) без снижения сердечного виброса и рефлектор- ной симпатической активации. На фоне приема данного препа- рата иногда отмечается задержка жидкости в организме бере- менной. Препарат не оказивает отрицательного влияния на со- стояние матери и плода. Из побочних ^ффектов следует отметить головокружение, депрессию, летаргию, постуральную гипото- нию, лихорадку, повишение уровня печеночних ферментов (гепатит) и Кумбс-положительную гемолитическую анемию. Препарат виводится преимущественно почками и назначается от 500 до 2000 мг в день.

Клофелин является антигипертензивним средством. Его дей- ствие связано с влиянием на нейрогенную регуляцию сосудис- того тонуса. Стимулируя периферические р,-адренорецепторьі, вьізьівает кратковременньїй прессорньїй ^ффект. Проникая через гемато^нцефалический барьер, клофелин стимулирует Р3- адренорецепторьі сосудисто-двигательньїх центров, уменьшает поток симпатических импульсов из ЦН С и вьісвобождение но- радреналина из нервньїх окончаний, которьій, в свою очередь, вьізьівает симпатолитическое действие.

Клофелин обладает аналгезирующим действием. Установлено, что р-адреномиметические соединения значительно повьішают порог болевой чувствительности и тормозят ответ нейронов зад- них рогов спинного мозга на ноцицептивньїе стимули [Ю.Д. Иг- натов, А.А. Зайцев, В.А. Михайлович, В.И. Страшнов, 1994].

Юшнические исследования показали, что умеренньїй гипо- тензивньїй ^ффект клофелина усиливают диуретики. Препарат снижает сердечний вьіброс вследствие уменьшения ударного обьема крови и брадикардии. Кроме того, значительно уменьша- ется ОПС в положении больной стоя. Кровоток в мьішцах изме- няется мало, а в почках поддерживается на достаточном уровне, что важно в акушерской практике, поскольку даже при физио- логическом течении беременности функция почек ухудшается. Продолжительное лечение вьізьівает толерантность к гипотен- зивному действию клофелина.

Препарат ^ффективннй в довольно малих дозах. Дозьі следует подбирать индивидуально. Приемьі внутрь начинают с 0,075 мг (0,000075 г) 2-4 раза в сут. При недостаточном гипо- тензивном ^ффекте разовую дозу увеличивают через каждьіе 1-2 сут. на 0,0375 мг (1/2 таб. по 0,075 мг) до 0,15-0,3 мг на прием в 3-4 раза в сут. Суточная доза составляет в среднем 0,3-0,45 мг, иногда — 1,2-1,5 мг.

При вьісоком АД препарат лучше вводить парентерально: в/м, подкожно и в/в. Для внутривенного введения разводят 0,5-1,5 мл

01% раствора клофелина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят медленно в течение 3-5 мин (при бистром введении наблюдается кратковременное гипертензив- ное действие — возбуждение периферических р-адренорецепто- ров, которое длится несколько минут). Гипотензивний ^ффект внутривенного введения проявляется через 3-5 мин, максимум действия — через 15-20 мин, продолжительность действия —

8 ч. При приеме препарата внутрь гипотензивное действие наступает через 1-2 ч и длится после одного приема в течение 6-8 ч.

Препарат хорошо всасивается в кишечнике. Обладает висо-ким обьемом распределения. Период полураспада в плазме кро-ви составляет около 12 ч, по^тому достаточно назначать препарат 2 раза в сут. Почти половина препарата ^кскретируется с мочой в неизмененном виде.

Прием препарата может сопровождаться развитием побоч- них реакций. Препарат визивает сонливость (центральное се- дативное действие) и сухость в ротовой полости вследствие уг- нетения саливации, а также в связи с центральним механизмом. Кроме того, наблюдаются головокружение, запори, болезнен-ность околоушних желез, нарушение функции пищевого кана- ла, аллергические реакции, ортостатические явления, иногда галлюцинации. Прием клофелина является причиной стойкой задержки натрия в организме, по^тому желательно назначать его одновременно с диуретиками. В токсичних дозах визивает вираженную брадикардию, миоз и гипотензию. Синдром отме- ни проявляется повишением АД, по^тому отменять препарат следует постепенно.

Комбинированная терапия гипертензивного синдрома кло- фелином и финоптином (антагонист кальция) улучшает микро- циркуляцию, снижает периферическое сопротивление сосудов, среднее АД, которое снижает частоту развития позднего гестоза у женщин группи високого риска.

Профилактическая доза для беременних группи високого риска развития ПГ — 40 мг финоптина 2 раза в сут., начиная с 24-й нед. беременности.

Для лечения гипертензивних состояний во время беременности назначают: клофелин — 0,075 мг 1-2 раза в сут., финоп- тин — 40 мг 2 раза в сут., начиная с 20-й нед. беременности.

Для нормализации основних показателей гемодинамики у беременньїх с гипертензивним синдромом ПГ показана внутри- венная микроперфузия клофелина в дозе 1 мл 0,01% раствора (1 мл на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида) или внутривенная инфузия (1 мл на 200 мл изотонического раство- ра натрия хлорида). Гипотензивную терапию клофелином сле- дует проводить под контролем показателей центральной гемо- динамики, не допуская резкого снижения АД.

Клофелин является препаратом вибора для лечения угрози преривания беременности у женщин с гипертензивной формой ПГ (1 мл 0,01% раствора в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно со скоростью 17-24 мл/ч). С профи- лактической целью женщинам с гипертензивним синдромом из группи високого риска невинашивания беременности клофелин назначают в дозе 0,05 мг 3 раза в сут. с постепенним ее сни- жением. При вираженной угрозе преривания беременности ^ф- фективним средством профилактики преждевременних родов является комбинированное применение клофелина в половин- ной дозе и р-адреномиметика партусистена или нифедипина.

Резерпин, имея множество побочних ^ффектов для организма матери, при использовании незадолго до родов может отри- цательно влиять на плод, которий приводит к тяжелому нару- шению состояния новорожденного _ «резерпинового симпто- мокомплекса».

Учитивая влияние препаратов на организм матери и плода, степень их изученности, а также доступность, из большого ко- личества существующих нине гипотензивних средств ми ре- комендуем для продолжительного использования беременним с артериальной гипертензией метилдопу (допегит), клофелин (клонидин, гемитон), апрессин (гидралазин) и нифедипин (ко- ринфар, адалат, кордафен).

Терапию следует начинать с использования допегита или клофелина (препарати I линии). В том случае, когда их гипо- тензивное действие связано со снижением МОС (негативное гемодинамическое действие) или является недостаточним, це- лесообразно прием допегита сочетать с коринфаром, клофели-на _ с апрессином или коринфаром (препарати II линии).

Если определение показателей гемодинамики у беремен- ной невозможно, продолжительную терапию допегитом или клофелином целесообразно сразу обьединять с назначением коринфара. Лечение следует проводить дифференцированно, учитивая клинико-патогенетический вариант заболевания и уровень АД.

При гипертонических кризах бистрого, но кратковременно- го снижения АД можно добиться сублингвальним назначением 1-2 таб. нитроглицерина. В первую минуту увеличивается число функционирующих капилляров, улучшаются реологические свойства крови, проходит боль. С 5-й минути происходит снижение сердечного виброса, системного артериального давления и периферического сопротивления.

С целью профилактики презклампсии и нарушений состоя- ния плода у беременних с гипертензией кроме рациональной ранней гипотензивной терапии следует также употреблять сред- ства для нормализации обмена простагландинов. Для зтого используют небольшие дози аспирина (0,1-0,125 мг 1 раз в сут.) в сочетании с курантилом.

Лечение пре^клампсии

легкой и средней степени тяжести

^ффективность терапии ПГ зависит от своевременной госпита- лизации, правильной оценки тяжести заболевания и адекватной терапии. Амбулаторное наблюдение и лечения допустимо лишь на субклинической стадии гестоза. Появление хотя би одного клинического симптома ПГ требует немедленной госпитализа- ции в акушерский стационар. При появлении клиники гестоза необходимо прежде всего достоверно оценить степень его тяже- сти, причем еще в условиях женской консультации, до отправ- ления беременной каретой скорой помощи в стационар и до вве- дения любих фармакологических препаратов необходимо заре- гистрировать в направлении параметри, на основании которих установлена тяжесть процесса.

Во время поступления беременной в стационар степень тяжести ПГ следует установить с учетом данних, указанньїх в на- правлении женской консультации, и на основании результатов дополнительних исследований, проведенних в первие сутки ее наблюдения и лечения. ^то необходимо осуществлять потому, что лечебние мероприятия, использованние в женской консуль- тации перед транспортированием в стационар, а также бригадой скорой помощи, могут изменить клиническую картину и привести к недооценке тяжести ПГ. Кроме того, если лабораторние и инструментальние исследования проводят позднее чем через 12 ч с момента поступления и начала терапии гестоза, то полу- ченние данние будут отражать уже не столько начальную тя- жесть процесса, сколько ^ффективность проведенной терапии. Н едооценка тяжести ПГ во многом определяет прогноз для ма- тери и плода.

Перед транспортировкой беременной с ПГ в стационар еще в женской консультации или дома бригадой скорой помощи ей должни бить введень нейротропние препарати с целью обес- печения лечебно-охранительного режима и предотвращения судорог (5-10 мг дроперидола в сочетании с 5-10 мг диазепама (сибазона — в/в медленно, не более 1 мл/мин). Перечень, дози, метод введения всех фармакологических препаратов, использо- ванних перед и во время транспортирования, должни бить при-ведень в сопроводительном листе. Если непосредственно перед или во время транспортировки происходит акт мочеиспускания или мочу виводили катетером, также необходимо указать вре- мя и количество мочи. В стационаре лечение гестоза начинают в приемном отделении, для чего там должен бить весь арсенал средств, для неотложной помощи, в частности — набор для ве- несекции и аппаратура для проведения искусственной вентиля- ции легких (ИВЛ).

Лечение должно бить комплексним, индивидуальним, с уче- том состояния компенсаторно-защитних реакций организма, строго регламентированним по времени, а при пре^клампсии средней степени тяжести или тяжелих формах гестоза должно проводиться акушерами-гинекологами совместно с анестезио- логами и врачами интенсивной терапии. Терапию пре^клампсии легкой и средней степеней тяжести осуществляют в общих палатах акушерского отделения, а лечение тяжелой пре^клампсии и ^клампсии — в специально оборудованних палатах интенсив- ной терапии или в реанимационном блоке.

Медикаментозная терапия пре^клампсии

В акушерском отделении, исходя из патогенеза ПГ, медикаментозная терапия должна отвечать ряду принципиальних положений. К ним относятся: лечебно-охранительний режим, диетоте- рапия, повишение компенсаторно-защитних реакций в системе гемодинамики, предотвращение чрезмерной виработки вазоак- тивних аминов симпатоадреналовой системи и ликвидация пе- риферической вазоконстрикции, стабилизация капиллярной проницаемости, нормализация реологии и коагуляционних свойств крови, борьба с гипоксией, коррекция гиповолемии и метаболических нарушений, а также мероприятия, направлен- ние на улучшение состояния плода.

Обязательним во время лечения всех форм ПГ является со- здание лечебно-охранительного режима:

о ограничение физических и психологических нагрузок;

о полноценние сон и отдих, в том числе и днем, не менее

раз по 1 ч на левом боку;

о корригирующая гимнастика (по 2 ч в день) с чередовани- ем положений на правом и левом боках, коленолоктевое и положение на спине с поднятим тазовим отделом;

о медикаментозние препарати в зависимости от степени тяжести заболевания (микстура Павлова, настой пустир- ника, или валерьяни, триоксазин, реланиум, дроперидол). Из транквилизаторов предпочтение следует отдавать ди- азепаму. При пре^клампсии легкой и средней степени тяжести возможно применение таблетированних форм в дозе 60-80 мг/сут., а при тяжельїх формах ПГ препарат назначают по 40 мг/сут. парентерально.

Н ачинать лечение ПГ следует с коррекции макро- и микро- гемодинамики путем назначения препаратов гипотензивного действия, которие устраняют ангиоспазм и нормализуют мик- роциркуляцию. Правильним является сочетание препаратов с разним механизмом действия: а-адреноблокатори, спазмолити- ки, периферические вазодилататори, ингибитори вазоактивних аминов.

Спазмолитические средства обладают хорошим гипотензив- ним действием, непосредственно воздействуя на гладкие мьішцьі сосудистой стенки. Наиболее широко используют но-шпа (2% раствор — 2-4 мл в/м), апрофен (1% раствор — 2 мл в/м), папаверин (2% раствор — 2 мл в/м), платифиллин (0,2% раствор — 1-2 мл 2 раза в сут. подкожно), дибазол (1% раствор — 2

мл в/м или в/в), галидор (2,5% раствор — 2 мл в/м или в таб.), ^уфиллин (2,4% раствор — 10 мл в/в на глюкозе). Данньїе спаз- молитические средства особенно ^ффективнн при применении их вместе с а-адреноблокаторами (тропафен 2% раствор —

мл в/м или 1% раствор — 1 мл в/в капельно и пироксан 1% ра- створ — 1 мл подкожно).

При тяжельїх формах гестозов целесообразно также исполь- зовать стугерон (циннаризин), которьій по сравнению с други-ми спазмолитиками вьіборочно улучшает мозговое кровообра- щение, — 25 мг 3 раза в день.

Вьіраженньїм дезагрегационньїм действием обладает комп- ламин, которьій вводят в/в капельно в дозе 300 мг, или трентал (пентоксифилин) — 150 мг. Компламин и трентал вводят мед- ленно (до 20 капель в 1 мин) под контролем артериального дав- ления, разводят на реополиглюкине или на гипертоническом растворе глюкози (10%) в количестве 300 мл.

Одновременное введение компламина и трентала недопустимо. При легких формах ПГ используют таблетированньїе препарати компламина (теоникол и ксантинола никотинат) и трентала. Для улучшения микрогемоциркуляции в маточно- плацентарном комплексе широко используют интенкордин и курантил (внутрь 1 таб. 3 раза или в/в капельно на растворе глюкози). Для устранения сосудистого спазма, как и раньше, с успехом применяют новокаин, которьій одновременно с гангли- олитическим действием снижает возбудимость моторних зон кори головного мозга. Новокаин вводят в виде 0,5% раствора в/в капельно до 200 мл вместе с гипертоническим раствором глюкози (20% раствор — 300 мл) и инсулином — 15 ЕД, что одновре- менно способствует дегидратации и дезинтоксикации.

Считаем целесообразньїм использование в комплексном лече- нии ПГ актовегина. Зто вьісокоочищенньїй гемодиализат, полу- ченньїй методом ультрафильтрации из крови телят. Компонен-ти, которие входят в состав препарата, составляют основу плазми крови и обеспечивают увеличение доставки и использования кислорода и глюкози в тканях, которие находятся в состоянии кислородного голодания. ^то средство улучшает перфузию и доставку кислорода к тканям, показатели центральной гемоди- намики (увеличивает МОС, приток крови к матке, улучшает маточно-плацентарний кровоток и оксигенацию крови, которая поступает к плоду), улучшает кровоток в плодовой части плаценти и способствует увеличению масси тела плода, которий обусловлен инсулиноподобним действием.

Клинический опит применения препарата «Актовегин» с целью профилактики и лечения плацентарной недостаточнос- ти, тяжелих форм ПГ показал его зффективность в акушерс- кой практике.

Препарат назначают женщинам с тяжелими формами гесто- за в анамнезе. С целью профилактики развития ПГ и плацентар- ной недостаточности актовегин применяют перорально и в виде инфузий. Начинать профилактическое лечение гестоза беремен- ним группи високого риска следует после завершения процес- са формирования плаценти, т.е. с 16-24 нед. беременности. Луч- ше применять драже актовегин-форте _ по 1 драже в сут. дли- тельное время (иногда до родов).

Пациенткам, у которих ПГ развился на фоне гипертоничес- кой болезни, проводят 10-дневний курс инфузионной терапии актовегином и верапамилом (соответственно 160 мг + 2,5 мг в одном инфузионном растворе), после которой АД нормализует- ся или стабилизируется на «рабочем» уровне, протеинурии не наблюдается. Включение актовегина и верапамила в герапию тяжелих форм ПГ дает возможность продлить беременность до оптимального срока родоразрешения, улучшить показатели кро- вотока в маточно-плацентарних сосудах и показатели масси тела плода с проявлениями гипотрофии и хронической гипок- сии, улучшить адаптацию новорожденних во время родов и к условиям внеутробного существования.

Для лечения ПГ и плацентарной недостаточности у беремен- них, которие страдают инсулинзависимим сахарним диабетом, показани инфузий актовегина _ 160-200 мг (4-5 мл) + вера- памила (Ипорііпі) _ 2,5 мг на 200 мл 0,9% изотонического ра-створа натрия хлорида в/в капельно или сочетать с перораль- ньм приемом верапамила (веракарда). С целью профилактики развития плацентарной недостаточности и тяжелих форм гесто- за целесообразно назначать актовегин и верапамил перорально продолжительное время, начиная с 16-24 нед. беременности: актовегин-драже (200 мг) — по 1 драже 1-2 раза в сут. + вера- кард (никомед) — по 1 таб. (120 мг) 2 раза в сут.

Рекомендуют актовегин беременним с ПГ, страдающим сис-темними заболеваниями, в частности, системной красной вол- чанкой, как с лечебной, так и с профилактической целью. Лече-ние проводят 10-дневним курсом инфузионной терапии: вера- памил 2,5 мг + актовегин 160 мг в/в капельно на 5% растворе глюкози.

Если проявления плацентарной недостаточности виражени и необходимо досрочное родоразрешение беременних с тяже- лим ПГ, целесообразно применение актовегина в сочетании с инстеноном. Инстенон — активний стимулятор обмена и ути- лизации глюкози в нейронах головного мозга, инфузии актовегина улучшают кровоток в мозгових сосудах. Как активатори метаболизма, зти препарати необходими для восстановления функций ЦНС при острой и хронической гипоксии и ишемии. Инстенон вводят на протяжении 10-14 сут. по схеме: в первие 3 дня в/в капельно 2 мл + 200 мл 5% раствора глюкози; следую- щие 5-10 сут. — перорально в виде драже-форте — по 1 драже

раза в сут. В процессе родов женщинам также проводят про- должительную инфузию инстенона.

Гипотензивная терапия поздних гестозов. Ви бор гипотен- зивних препаратов не имеет принципиального значения, основ- ние требования, которие к ним предьявляются — зто зффек- тивность и минимум побочних действий. Следует учитивать, что условия мозгового кровообращения ухудшени в связи с на- рушенной микроциркуляцией, отеком мозга и внутричерепной гипертензией. Позтому снижение АД до нормальних цифр мо-жет привести к усилению ишемии мозга. В связи с зтим целесо- образно поддерживать АД на умеренном, индивидуальном для каждой больной гипертензивном уровне.

Известно также, что бистрое устранение артериальной гипертензии чрезвичайно опасно для плода, поскольку при зтом возникает внезапное сокращение или прекращение плацентар- ной перфузии. Установлено также, что критическим уровнем является величина диастолического АД 60 мм рт. ст., его даль- нейшее снижение визивает уменьшение как маточного, так и плацентарного кровообращения и вьізьівает острую гипоксию плода, при ^том риск его гибели возрастает в 6 раз. По^тому бе- зопасним методом следует считать плавное снижение АД, кото- рое следует контролировать каждие 10 мин. Идеальное гипотен- зивное средство должно поддерживать АД в пределах норми и в то же время обеспечивать вазодилатацию маточних артерий и увеличение маточно-плацентарного кровотока.

При тяжелой артериальной гипертензии (диастолическое АД более 110 мм рт. ст.) гипотензивную терапию следует на- чинать немедленно. В данном случае ми учитиваем пользу от ее проведения для матери и, в меньшей степени, беспокоимся об ухудшении маточно-плацентарного кровотока.

Магнезиальная терапия поздних гестозов

Сульфат магния (М§804х 7Н20) является ^ффективннм средством лечения ПГ. Монотерапия гестоза магнезией ^ффективна и допустима при САД от 110 до 120 мм рт. ст., нормальной функции почек и средней массе пациентки до 75 кг. Терапевтические ^ффектн магния сульфата:

о снятие и/или улучшение симптоматики пре- и ^кламп- сии;

о умеренная вазодилатация сосудистого русла и снижение кровяного давления, в основном, за счет снижения пери- ферического сопротивления сосудистого русла на фоне постоянного роста сердечного виброса; о снижение виработки прессорних веществ (блокируя каль- циевие канали мембран клеток, магний подавляет висво- бождение катехоламинов из надпочечников и окончаний периферических нервов); о ослабление сосудистого ответа на прессорние вещества за счет ингибирования транспорта кальция в клетку и сни- жения продукции оксида азота; о потенцирование действия антигипертензивних средств; о повишение кровотока в матке; о улучшение кровотока в почках; о стимуляция продукции простациклина ^ндотелиальннми клетками;

о способствует снижению уровней ^ндотелина-1, виделе- ние которого резко повишается при гипоксическом по- вреждении ^ндотелия сосудистой стенки ^ндотелиопро- текторний ^ффект); о уменьшение агрегации и адгезии тромбоцитов (антиагре- гантний ^ффект); о снижение активности ангиотензинпревращающего фер- мента;

о снижение активности ренина в плазме крови; о кардиопротективное действие за счет снижения сопро- тивления коронарних артерий; о улучшение церебрального кровотока за счет снижения сопротивления в средней и базилярной церебральних артериях;

о депрессия центральной нервной системи, оказивающая противосудорожное действие (русский метод); о снижает внутричерепное давление;

о не визивает заметного угнетения сознания, что дает воз- можность снять проблему дифференциации между глуби- ной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии нейролептиками, седативними и наркотическими препаратами; о дилатация бронхов;

о дегидратационние и диуретические свойства; о желчегонний ^ффект.

Поб очние ^ффектн магния сульфата:

о снижение маточной активности и пролонгация родов; о снижение вариабельности базальной частоти сердечних сокращений плода по данним КТГ (не исключается влия- ние основного заболевания или компонентов комплекс- ной терапии);

о патологическая кровопотеря при родах через естествен- ние родовие пути (данние литератури противоречиви); о нейромишечная и респираторная депрессии у новорож- денного (данние литератури противоречиви);

о низкая оценка по шкале Ангар (данние литератури про- тиворечиви);

о потенцирование действия мишечних релаксантов и анес- тетиков.

Подавляющее большинство данних литератури и наш опит указивают на то, что магния сульфат является идеальним сред- ством для профилактики и лечения гестоза при беременности, в родах и послеродовом периоде. Терапевтические концентра- ции препарата в плазме должни находиться в пределах от 4 до 6 мзкв/л (2 мзкв/л = 2,4 мг/дл = 1 ммоль/л). Токсические ^ф- фекти препарата (на ^КГ удлиняется интервал Р-р, расши- ряется комплекс рК.8; синоаритмальний и атриовентрикуляр- ний блок, остановка дихания; остановка сердца) проявляются при его уровне в плазме крови више 10 мзкв/л.

Магнезию применяют в/в и/или в/м. Учитивая непрогно- зируемость всасивания препарата в кровь при презклампсии и побочние ^ффектн после внутримишечного введения, ми отдаем предпочтение внутривенному методу введения маг- незии.

Приводим схеми лечения пре^клампсии магния сульфатом, которие могут бить использовани в акушерском стационаре.

Продолжительная внутривенная инфузия

Наиболее целесообразно лечение тяжелой пре^клампсии начи- нать с основной дози 4-5 г в/в в 50-100 мл инфузионного ра-

створа в течение 20 мин. Далее поддерживающая доза должна

составлять 1-2 г/ч. Если у беременной или роженици судороги сохраняются или возобновляются _ необходимо ввести повторную дозу 2-4 г в течение 5 мин.

Контроль уровня магния в плазме необходимо производить каждие 4-6 ч.

Доза вводимой магнезии зависит от масси тела женщини и уровней АД.

В зависимости от масси тела доза составляет:

о при массе тела до 90 кг _ из расчета 0,02 г/кг/ч;

о при массе тела больше 90 кг _ из расчета 0,04 г/кг/ч.

В зависимости от начального уровня среднего АД:

0 1 оо — 110 мм рт. ст. — 20 мл 25% раствора магнезии (5,0 г

сухого вещества в 400 мл реополиглюкина);

о 111-120 мм рт. ст. — 30 мл 25% раствора магнезии (7,5 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина);

о 121-130 мм рт. ст. — 40 мл 25% раствора магнезии (10,0 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина);

о свише 130 мм рт. ст. — 50 мл 25% раствора магнезии (12,5 г сухого вещества в 400 мл реополиглюкина).

Максимальная суточная доза магнезии не должна превишать 80-100 мл (20,0-25,0 г сухого вещества) в зависимости от мас- си тела. Перед введением сульфата магния обязательна провер- ка коленних рефлексов (наличие живих рефлексов), частоти дихания (не менее чем 14 раз в 1 мин) и диуреза (не менее чем 30 мл в 1 ч).

Сначала вводят основную дозу 5,0 (20 мл 25% раствора сульфата магния), которую разводят в 100-200 мл раствора реополиглюкина. Зту дозу вводят в течение 15-20 мин под контролем скорости снижения САД. Следующую дозу рассчитивают в зависимости от масси тела и в зависимости от индивидуальной чувствительности к нагрузочной дозе.

«РтіісНагй»- — режим внутримьішечного введеним магнезии [А.Д. Макацария и соавт., 2002]:

о в/в со скоростью 1 г/мин вводят 4 г магнезии в виде 20% раствора;

о сразу вслед за инфузией в/м вводят 10 г 50% раствора магнезии на новокаине или лидокаине (1 мл 2% раство- ра) по 5 мл в каждую ягодицу;

о при повторении судорог через 15 мин дополнительно в/в медленно (до 1 г/мин) ввести в зависимости от масси пациентки от 2 до 4 г 20% раствора магнезии;

о затем каждие 4 ч по 5 г 50% раствора магнезии в/м, при условии присутствия коленного рефлекса, отсутствия при- знаков угнетения дихания и диурезе более 100 мл за пос- ледние 4 ч;

о через 24 ч после родов терапия прекращается.

Сочетанное внутривенное и внутримьішечное введение

Магния сульфат вводят в/в, медленно (в течение 5 мин) —

мл 25% раствора на 20-40 мл физраствора. Одновременно в/м вводят 4,5-6 г магния сульфата в зависимости от масси тела больной, в среднем 0,1 г/кг, а потом повторяют одну и ту же дозу через каждие 6 ч в/м. В целом больная в сутки получает от 21 до 27 г магния сульфата (в зависимости от масси тела). Можно вводить магния сульфат после начального введения 3 г в/в и 4 г в/м — через каждие 4 ч по 4,5-6 г в зависимости от масси тела больной (из расчета 0,1 г/кг, но не более чем 24 г в сут., после 12-часового перерива курс может бить повторен). Перед введе- нием магния сульфата обязательна проверка коленних рефлек-сов (наличие живих рефлексов), частоти дихания (не менее чем 14 в 1 мин) и диуреза (не менее 30 мл в 1 ч), а также внутрими- шечная иньекция 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. На 2-й и 3-й дни лечения внутримьішечное введение магния сульфата может бить сокращено до 2-3 иньекций.

Введение сульфата магния продолжают до стабилизации САД и состояния больной, однако не менее чем 24-48 ч после родов. В среднем продолжительность беспреривного лечения составляет сутки до и сутки после родоразрешения. Через каж- дие 4 ч больную тщательно обследуют. При динамическом на- блюдении необходимо определение концентрации магния в крови, поскольку значения уровней магния, оказивающих лечебное и токсическое действие очень близки. По^тому для предотвра- щения неблагоприятних воздействий магния, связанних с его передозировкой необходимо придерживаться следующих пока- зателей:

о ^ффективннй противосудорожний ^ффект достигается при уровне магния в крови 2,5 ммоль/л; о гипотензия наступает при уровне магния от 2,5 до 3,15 ммоль/л;

о безопасний предел магния в крови от 2,5 до 3,75 ммоль/л (может отмечаться гипотензия и сонливость); о при уровне магния от 3,5 до 5 ммоль/л может наблюдать- ся слабость и атаксия; о коленние рефлекси исчезают при уровне магния 5 ммоль/л; о дихание угнетается при уровне магния више 5 ммоль/л;

о состояние коми отмечается при уровне магния више

ммоль/л.

При отсутствии коленних рефлексов, урежении дихания менее чем 14 дихательних движений в 1 мин, уменьшении ви- деления мочи до 30 мл/ч и ниже и концентрации магния в си- воротке крови свише 4 ммоль/л инфузию сульфата магния пре- кращают и вводят его антидот 10 мл _ 10% раствора глюконата кальция в/в в течение не менее 2 мин, проводят оксигенотера- пию.

Если через 30-60 мин после начала магнезиальной терапии диастолическое давление составляет ПО мм рт. ст. или больше, сульфат магния комбинируют с другими гипотензивними препаратами.

Применение сульфата магния требует осторожности во вре- мя родов и раннего послеродового периода, поскольку он сни- жает сократительную активность матки.

Оценка ^ффективности магнезиальной терапии гестоза:

о снижение САД на 10-20 мм рт. ст. в первий час инфузии;

о соотношение скорости инфузии к скорости мочеотделе- ния составляет от 1,5 до 3,5;

о диурез не менее 30 мл/ч;

о присутствие коленних рефлексов (их угнетение, при пе- редозировке препарата, наступает раньше, чем угнетение дихания);

о частота дихательних движений более 14 в 1 мин;

о отсутствие отклонений на ^КГ.

Если через 30-60 мин после начала магнезиальной терапии диастолическое давление составляет 110 мм рт. ст. или больше, сульфат магния комбинируют с другими гипотензивними препаратами.

Гипотензивная терапия сульфатом магния в сочетании с ган- глиоблокаторами

Применение ганглиоблокаторов при поздних гестозах требу- ет чрезвичайной осторожности!

На фоне гиповолемии, которая сопровождает ^ту патологию, проведение ганглиоплегии может привести к несоответствию сосудистого русла и О ЦК с последующим снижением интенсив- ности гемоперфузии и усилением тяжести метаболических на- рушений в организмах матери и плода. По^тому использование ганглиоблокаторов допустимо только для управляемой гипото- нии в конце первого и во втором периоде родов.

Пациентки с гестозом средней и тяжелой степени тяжести, особенно при сочетанних формах (гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит и т.д.), при САД от 130 до 160 мм рт. ст., гипотензивную терапию целесообразно начинать с уп- равляемой гипотонии. Внутривенно вводят 50 мг пентамина на 5% растворе глюкози (скорость 5 мл/мин) до снижения САД до 125 - 130 мм рт. ст. Затем вводят 25% сернокислой магнезии в 400 мл реополиглюкина со скоростью 3,2 г/ч. до индивиду- ально нормального АД. В дальнейшем скорость инфузий регу- лируется в зависимости от САД и диуреза. Для достижения ^ффекта суточний обьем инфузий составляет 800-1200 мл, а доза магнезии составляет от 12 до 20 г сухого вещества.

Магнезиальная терапия в сочетании с токолитическими средствами

Сочетание магнезии и р-миметиков (партусистен) приводит к положительним ^ффектам, которие заключаются в снижении АД и понижении тонуса мускулатури матки. Отмечено улучше- ние маточно-плацентарного кровотока и нормализация состоя- ния плода по данним КТГ и БПП. Подобное сочетание препа- ратов позволяет пролонгировать беременность и избежать немед- ленного досрочного родоразрешения через естественние родовие пути или путем операции кесарева сечения в связи с прогресси- рованием гестоза.

Инфу^ионная терапия поздних гестозов

Тактику инфузионной терапии нужно разрабативать из учета нарушений водного и белкового баланса:

о патологической задержки жидкости в интерстициальном пространстве;

о снижения О ЦК;

о гипо- и диспротеинемии;

о снижения коллоидно-осмотического давления.

Исходя из патогенетичних аспектов, лечение ^клампсии ре- ализуется путем инфузии коллоидов и кристаллоидов в соче- тании с препаратами, которие улучшают микроциркуляцию, и гипотензивними средствами.

Суточний обьем инфузии должен бить ограничен физиоло- гическими потребностями женщини (в среднем 30-35 мл/кг) и составляет не более 2,0-2,5 л. Обьем инфузии необходимо уве- личивать при нефизиологических потерях ОЦК (кровопотеря). На долю онкотически активних препаратов суточного обьема может приходиться 50-60%. ^тим достигается переход интер- стициальной жидкости в сосудистое русло. Таким образом, со- отношение между коллоидними и кристаллоидними раствора- ми может составлять не менее чем 2:1. Скорость инфузии может составлять 100 мл/ч.

Начинать инфузионную терапию нужно с коррекции мик- роциркуляторних нарушений. Учитивая наличие при гестозах гиперкоагуляции и повишенной агрегации форменних ^лемен- тов, показано назначение низкомолекулярних декстранов, в час- тности реополиглюкина (не более 10 мл/кг в сут.). Препарат, кроме того, ^ффективно восполняет ОЦК. Наряду с виражен- ним дезагрегационним действием, реополиглюкин обладает и дегидратационним свойством вследствие образования в сосуди- стом русле високой транзиторной концентрации коллоида, ко- торий способствует переходу води из тканей в сосудистое рус-ло. Второй ^ффект более виражен у реоглюмана.

Наш опит лечения ПГ свидетельствует о целесообразности использования плазмозаменителей нового класса с гемодинами- ческими и реологическими свойствами, а также минимальним побочним действием. К таким средствам ми относим препарати гидрокси^тилированного крахмала (Г^К).

Учитивая недостаток клинического материала об ^том препарате в научной литературе, считаем необходимим более под- робно остановиться на ^ффектах, связанних с введением гаК в сосудистое русло.

гаК _ природний полисахарид, получаемий из амилопекти- нового крахмала и состоящий из полимеризованних остатков глюкози. Глюкозние остатки в амилопектине связани между собой линейними альфа-1,4-гликозидними связями, и около 5% связей представлень разветвленними альфа- 1,6-гликозидньі- ми связями. Наличие таких связей приводит к образованию високоразветвленной молекули крахмала. Аналогичное стро- ение имеет и молекула гликогена. Структурное сходство молекул гликогена и ^К обусловливает минимальний риск развития побочних реакций при использовании ^тих растворов. Молекули крахмала бистро (в течение 20 мин.) разрушаются си- вороточной амилазой. По^тому для увеличения длительности пребивания в сосудистом русле крахмал подвергают гидрокси- ^тилированию.

Раствори Г^К полидисперсние и содержат молекули раз- личной масси (200-450 тис.) и обладают большой степенью за- мещенности (от 0,5 до 0,7).

Влияния ^К многообразни и обьясняются в настоящее вре- мя следующим образом:

Восполнение внутрисосудистого обьема. ^ффект действия коллоидних растворов на основе крахмала по воз- мещению внутрисосудистого обьема определяется следу- ющими факторами:

вводимий обьем,

продолжительность инфузий,

концентрация коллоида,

средневесовое значение препарата,

виведение коллоида,

состояние гидратации организма.

Длительное обьемзамещающее действие Г^К обусловле- но главним образом его вторичними ^ффектами, которие проявляются благодаря расщеплению крупних молекул на более мелкие. За счет мелких молекул ^К длительно (в течение 24 ч) поддерживается более високое онкоти- ческое давление.

Способность сеязмеать воду. Действие ГЗК по возмеще- нию ОЦК основано на его вираженной способности связи- вать воду. ^то обьясняется гидроксилированием крахмала, в результате которого повишается его гидрофильность, он лучше растворяется в воде, может связивать большее количество води и удерживать ее достаточно долго в просвете

сосудов. 10%-й ^К (200/0,5), «Рефортан плюс» 1 г спосо- бен связать 12-14 мл води, т.е. вливание 1 л приводит к увеличению обьема до 1,2-1,4 л. ^ффект увеличения ОЦК у 6%-го гаК (200/0,5) _ Рефортана ниже, так как 1 л дан- ного раствора может связать только 800-1000 мл води. У других растворов коллоидов зти способности виражень гораздо меньше.

Влияние на реологические свойства крови и показатели гемостаза. Раствори ^К оказивают положительное вли-яние на многие гемореологические параметри. При при- менении ^К с повишенной степенью замещения 450/0,7 (Стабизол) увеличивается вязкость плазми благодаря на- коплению тяжело виводимих молекул _ зто ведет к замет- ному увеличению АЧТВ. Молекулярная масса практичес- ки не влияет на свертиваемость крови. Все форми ^К улучшают реологические свойства и микроциркуляцию. За счет улучшения реологических параметров крови улучша- ется транспорт и обеспечение тканей кислородом. Рефор- тан и Стабизол не влияют на количество тромбоцитов, не ингибируют процесс полимеризации нитей фибрина, не уменьшают в значительной степени концентрацию гуморальних факторов свертивания (VII фактор), не уменьша- ют концентрацию ингибитора зндогенной зони. При вве- дении рекомендованних доз не наблюдается вираженного увеличения времени кровотечения

гаК средней и високой молекулярной масси вьісокозф- фективни при их применении с целью профилактики и остановки капиллярного кровотечения. ^ффект связан с внутрисосудистим распределением растворов ^К (как високомолекулярной субстанции) и повишением КОД. Следует отметить, что в тех случаях, когда имеется угроза гипокоагуляции, инфузия ^К не должна превишать 20 мл/кг.

Влияние на ^ндотелий сосудистой стенки. Большим

количеством научних исследований доказана способность ^К восстанавливать поврежденний зндотелий. По-види- мому, раствори ^К позволяют в условиях генерализо- ванного повреждения зндотелия поддержать нормальний

уровень перфузии и жизнеобеспечения до момента акти- визации механизмов ауторегуляции, восстанавливающих нормальную проницаемость ^ндотелия. Зти работи боль- шей частью били индуцировани положительним результатом применения растворов ГЗК у больних с мультиси- стемной недостаточностью (сепсис, септический шок, тя- желие форми презклампсии и ^клампсии). Снижение внутрисосудистого обьема жидкости — основной при-знак тяжелих форм пре^клампсии, ^клампсии, сепсиса, синдрома общего реактивного воспаления. Зти патологи- ческие изменения универсальни и сопровождают боль- шинство критических состояний. Возникновение ^того феномена связано со многими факторами, в том числе с увеличением емкости венозного русла и депонированием в нем крови, а также с генерализованним повреждением ^ндотелия и увеличением проницаемости капилляров. Увеличиваются так назьіваемьіе «незаметние» потери, что приводит к гиповолемии. Результатом повишенной про-ницаемости капилляров у больних с синдромом мультиси- стемной дисфункции является рост более чем в три раза транскапиллярного транспорта альбуминов. В дальней- шем происходит отек периваскулярних и перилимфати- ческих пространств, которий затрудняет отток альбуми- на, декстранов и води из интерстициального пространства. Резко увеличивается онкотическое давление в интерсти- ции и во внесосудистих пространствах, что приводит к уве- личению внесосудистой гипергидратации вообще и ин- терстициальному отеку легких в частности.

Уменьшение внутрисосудистого обьема сопровождается увеличением обьема жидкости в интерстициальном про- странстве, что ухудшает тканевую оксигенацию, посколь- ку затрудняется транспорт ^нергетических субстратов и метаболитов. В ^тих условиях очень важно определиться с вибором препаратов для инфузионной терапии. Коллоидние раствори, имеющие високую молекулярную массу (препарати ГЗК) и достаточно долго остающиеся в сосудистом русле, являются идеальним средством для больних с «дирявими» капиллярами. Молекули ГЗК

способни закривать пори в стенках капилляров (зндоте- лиальний «пластирь») и устранять негативние послед- ствия, связанние с високой проницаемостью ендотелия. Считается, что более крупние молекули, которие содер- жат препарати ^К, не проникают в интерстициальное пространство, а более мелкие, которие содержатся в кол- лоидах (альбумин, плазма, декстрани) напротив, легко фильтруются и увеличивают онкотическое давление в интерстициальном пространстве. Исходя из зтого препаратами вибора при проведении инфузионпой терапии являются раствори ^К с високой молекулярной массой 450 тис. Д и степенью замещения 0,7 (Стабизол®). Уменьшая «капиллярную утечку» жидкости и отек тка- ней в условиях ишемически-реперфузионного поврежде- ния, раствори ^К снижают степень повреждения легких и внутренних органов. Кроме того, в експерименте на жи- вотних, которим вводили ендотоксин, раствори гаК со- храняют рН слизистой тонкой кишки и проницаемость иитерстициальиого пространства. При перевязке слепой кишки и ее перфорации у овец ^К сдерживал прогрес- сирование повреждения как сосудов, так и паренхими, по сравнению с раствором Рингер-лактат. При гиповолеми- ческом шоке инфузионная терапия с применением ра- створов ^К снижает частоту развития отека легких по сравнению с применением альбумина и физиологическо- го раствора хлорида натрия.

Особенности метаболизма и вьіведения ГЗК из организма. Препарати ^К расщепляются ендогенними амилаза- ми во внутрисосудистом пространстве и виводятся через почки. Время расщепления Г^К до фракций, способних проходить почечний барьер, зависит от степени и харак- тера молярного замещения. Чем више степень замещения, тем дольше сохраняется ^К в циркулирующей крови. Раствори ^К не способни проникать через плацентарний барьер. Клинические наблюдения свидетельствуют об еф- фективности терапии нарушений маточно-плацентарного кровообращения растворами ^К. Таким образом, про- должительность действия ^К в отношении замещения

обьема внутрисосудистой жидкости зависит от двух про- цессов:

постоянного пополнения низкомолекулярной фракции вследствие расщепления амилазой молекул високомо- лекулярной фракции;

постоянной злиминации низкомолекулярной фракции ГЗК почками.

Второй механизм удаления препарата из кровотока про- исходит за счет перераспределения: виведение и времен- ное хранение ГЗК в тканях. Через 24 ч 23% общей дози препарата оказивается в интерстициальном пространстве. В результате ^тих процессов только 38% начальной дози остается внутри сосудистого русла через 24 ч после ее вве- дения, тогда как 34% препарата оказивается в моче и 23% секвестрируется ^кстраваскулярно. Следи ГЗК можно обнаружить в крови и через 17-26 нед. после введения. Продолжительность возмещения обьема с помощью ГЗК составляет примерно 24 ч. К ^тому времени только 2938% коллоидов остается внутри сосудов. Такая же продолжительность возмещения обьема характерна и для аль- бумина. Постепенное снижение обьемзамещающего дей- ствия ГЗК наступает, когда истощается запас високомоле- кулярной фракции препарата. Для 6% рефортана (200/0,5)

^то 3-4 ч, для 10% рефортана плюс (200/0,5) — 5-6 ч, для стабизола (450/0,7) — 6-8 ч. Накопление ГЗК проис- ходит в основном в клетках ретикуло-гистиоцитарной системи, в вакуолях паренхиматозних или интерстици- альних клеток печени, селезенки, легких, почек и других органов. Из-за близости структури молекул ГЗК к глико- гену они не оказивают влияния на функции органов и систем, в которих происходит их депонирование. Молекули ГЗК, попавшие в клетки ретикуло^ндотелиальной системи, не оказивают на них патогенного действия, даже более того, после включения в моноцити и макрофаги увеличивается продолжительность их жизни, а включе- ние в мононуклеарние клетки не индуцирует образования интерлейкина-1, 3, опухолевого фактора некроза опухоле- вого роста (ТNР) и других цитокинов.

Иммунология препаратов ГЖ. В патогенезе реакций несовместимости, которие могут визиваться инфузия- ми плазмозаменителей, существенную роль играет наря-ду с (прямим) висвобождением гистамина (например, под воздействием желатина) образование иммунних комплексов (следствие реакции антиген — антитело). У больних в критическом состоянии происходит актива- ция системи комплемента. Активние пептиди системи комплемента стимулируют секрецию гистамина тучними клетками, активируют лизис клеток организма-хозяина, подавляют процесси свертивания крови и фагоцитоза, что приводит к распространению воспалительних реакций, повреждению тканей, отекам, снижению артериаль- ного давления, тахикардии и сокращению гладкой мус-кулатури бронхов.

Стабизол®, Рефортан® и Рефортан плюс® не визивают (прямое) висвобождение гистамина. Хотя при примене- нии ГЗК практически нет иммунологического риска и убе- дительних доказательств наличия антител к ГЗК у челове- ка, все же били описань реакции несовместимости ана- филактоидной природи. Из всех чужеродних коллоидов инфузионние раствори, содержащие ГЗК, такие, как Стабизол®, Рефортан® и Рефортан плюс®, следует оценивать как наиболее безопасние в отношении провоцирования и степени тяжести анафилактоидних/анафилактических реакций. Частота анафилактоидних реакций при примене- нии растворов рефортан, стабизол составляет 0,085%, а тя- желих реакций несовместимости — 0,006%. Зкспериментальньїми работами К..Е. Соїііз еі аі. (1994) доказано, что раствори ГЗК, в отличие от альбумина, ин- гибируют виброс фактора Виллебранда из зндотелиаль- них клеток. Зто позволяет предположить, что ГЗК спосо- бен ингибировать зкспрессию Р-селектина и активацию клеток зндотелия. Поскольку взаимодействия лейкоци- тов и зндотелия определяют трансзндотелиальньїй ви- ход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на зтот патогенетический механизм может уменьшить вира- женность повреждения тканей при многих критических

состояниях. Из всех ^тих ^кспериментальннх и клини- ческих наблюдений следует БНБОД, что молекули ГЗК связиваются с поверхностними рецепторами и влияют на скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, умень- шение скорости синтеза молекул адгезии может происхо- дить и вследствие инактивации ГЗК свободньїх радика- лов и, возможно, снижения вьіброса цитокинов. Ни один из ^тих ^ффектоБ не обнаруживается при изучении дей- ствия растворов декстранов и альбумина.

7. Противопоказания к назначению ГЗК:

о гиперволемия и состояние гипергидратации; о внутричерепное кровотечение;

о декомпенсированная сердечная недостаточность; о вьіраженньїе нарушения системи гемостаза (тромбо- цитопения, гипофибриногенемия); о индивидуальная непереносимость крахмала.

Таким образом, наши клинические наблюдения и данньїе ли- тературьі [Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, 2001; Е.М. Шифман,

А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов, 2001], свидетельствуют о наличии у препаратов ГЗК многих положительньїх качеств:

о бистро возмещают ОЦК и восстанавливают гемодинами- ческое равновесие; о способньї длительно циркулировать в сосудистом русле; о нормализуют онкотическое давление плазми; о улучшают реологию крови и оксигенацию органов и тканей; о способствуют устранению артериолоспазма; о предотвращают развитие синдрома повишенной прони- цаемости капилляров; о улучшают маточно-плацентарний кровоток; о легко метаболизируются и не накапливаются в тканях; о не оказивают отрицательного воздействия на иммунную систему (не вьізьівают активации системи комплемента, не влияют на ^кспрессию поверхностньїх антигенов им- мунокомпетентних клеток, снижают количество цирку- лирующих адгезивньїх молекул).

Назначение препаратов ГЗК (Стабизол®, Рефортан® и Ре- фортан плюс®), производства Берлин-Хеми, по 500 мл в сут. в/в

в течение 5 сут. дает возможность нормализовать ОЦК, значи- тельно улучшить реологические свойства крови за счет сниже- ния вязкости крови и гематокрита, нормализации повишенной способности тромбоцитов к агрегации. Препарат также норма- лизует показатели гемостаза (снижение ПТИ, удлинение акти- вированного частичного времени рекальцификации, снижение среднего уровня фибриногена, увеличение времени свертива- ния крови по Ли-Уайту). Ми не наблюдали существенних из- менений относительно количества тромбоцитов и гемоглобина.

Устранение гипопротеинемии с одновременним восполнени- ем дефицита жидкой части крови достигают введением белко- вих препаратов (альбумина 20% раствор _ 100 мл в/в 2 раза в нед. или сухой плазми по 100-150 мл 2 раза в нед.) и растворов аминокислот (альвезин). Однако, учитивая увеличивающееся число аллергических осложнений на введение альбумина, его использование требует чрезвичайной осторожности и произво- дится только по строгим показаниям _ прогрессирующая ги- попротеинемия и снижение альбумин-глобулинового ко^ффи- циента.

Для профилактики развития синдрома «декстрановой поч- ки» следует ограничить применение декстранов до 500 мл в сут. При презклампсии повишается проницаемость капиллярной стенки, что приводит к переходу онкотически активних препа- ратов в интерстициальное пространство с соответствующим количеством води. ^тот нежелательний ^ффект можно пре- дотвратить тщательним контролем ЦВД и своевременним ус- корением мочевиделения. Дождавшись повишения ЦВД на 40-80 мм вод. ст. от начального уровня, вводят 20-40 мг лазик- са, что дает возможность увеличить диурез.

Особое внимание следует обратить на крайнюю опасность использования осмотических диуретиков для лечения больних с пре^клампсией. ^клампсия характеризуется гиперосмоляр- ним синдромом, по^тому назначение ударних доз осмодиурети- ков может закончиться гиперосмолярной комой. Осмолярность плазми крови больше 310 мосм/л является противопоказанием к назначению осмодиуретиков (маннитола). При наличии прямих показаний к их применению препарати следует вводить малими дозами, по 50-100 мг 20% раствора. Лучше применять дробно фуросемид по 0,01-0,02 г после каждого литра перели- той жидкости. Контроль ЦВД необходимо осуществлять не только в период вивода больной из состояния ^клампсии и ^к- ламптической коми, но и в следующие несколько суток для пре- дотвращения отека легких и мозга — осложнений неадекватно виполненной инфузионной терапии. С улучшением состояния больной обьем инфузионной терапии и количество онкотичес- ки активних препаратов уменьшают и больную постепенно пе- реводят на ^нтеральное питание.

Инфузионную терапию ПГ следует проводить под контролем ОЦК, гематокрита, суточного диуреза (при тяжелих формах — контроль ЦВД и почасового диуреза). При вьіраженньїх тканевих отеках и клеточной гипергидратации допустимо со- вместно с инфузионной терапией и только после ликвидации гиповолемии проведение сбалансированного форсированного диуреза. С ^той целью показано введение препаратов, которие тормозят реабсорбцию натрия и води в почечних канальцах (ла- зикса 20-40 мг в/в, фуросемида 40 мг, гипотиазида — 50 мг в таблетках), антагонистов альдостерона (верошпирона — 25 мг, альдактона — 50 мг в таблетках), триампура — по 0,05 мг 2 раза в сут., параллельно показано введение калия. Следует помнить, что осмодиуретики (маннитол) повишают внутрисосудистий обьем жидкости, по^тому их следует с осторожностью приме- нять у беременних с високой артериальной гипертензией и с недостаточностью сердечно-сосудистой системи.

При наличии условий в комплексной терапии ПГ желатель- на кислородотерапия в режиме гипербарической оксигенации в барокамерах при давлении 152 кПа (1,5 атм) каждий день в течение 1-2 ч (7-10 сеансов) на фоне активации а^робного окисления. Для стимуляции а^робного окисления показано применение кокарбоксилази — 100 мг в/в, комплекса витаминов С и В, цитохрома-С, глутаминовой кислоти, витамина Е, которие оказивают вираженное антиоксидантное действие.

В комплексной медикаментозной терапии ПГ широкое ис- пользование находят препарати ^ссенциале (1 капе. 3 раза в сут. или 5 мл в/в капельно в растворе глюкози через день), солкосе- рил (5 мл в 250 мл 5 % раствора глюкози в/в), хофитол (5-10 мл на 200 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 5 сут). Зти препарати улучшают функцию печени, микрогемо- циркуляцию и транспортно-трофическую функцию плаценти. Патогенетически обоснованним является назначение донаторов оксида азота — зринита (10 мг 3-4 раза в сут. за 1 ч до еди).

Антиоксиданти (витамини Е, А, С, кверцетин и др.) поло- жительно влияют на процесси свободнорадикального окисле- ния и гемокоагуляцию, уменьшают гиперкоагуляцию, снижают агрегационную активность тромбоцитов и тромбопластические свойства зритроцитов. Комбинация седативних, гипотензивних и спазмолитических средств, дополнительно воздействуя на ге- мореологические свойства крови, нормализует гемокоагуляци- онние сдвиги.

При нарушении кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза (при рН <7,1) используют 4% раствор натрия гидрокар- боната (100-150 мл) под контролем кислотно-основного состо- яния (КОС) крови.

Нормализация системи гемостаза. При лечении бере- менних с ПГ необходимо постоянно помнить о необходимости нормализации показателей гемостаза. Реологические свойства крови — один из основних факторов, определяющих состоя- ние микроциркуляции. Основним реологическим параметром является вязкость крови, зависящая от величини гематокрита, белкового состава плазми и микрореологического поведения зритроцитов.

Причиной изменения реологических свойств крови является повреждение мембран зндотелиальньїх клеток сосудистой стенки, что приводит к прогрессирующей потере жидкости из сосудистого русла, усилению агрегации и адгезии тромбоцитов. Високое содержание токсических веществ в плазме также спо- собствует развитию стойких гемореологических нарушений.

Антикоагулянти прямого действия (гепарин) блокируют фактори свертивания непосредственно в кровотоке, а также препятствуют образованию фибрина. Гепарин вводят под контролем времени свертивания крови. Противосвертивающие механизми играют важную роль в поддержании жидкого со- стояния крови и локализации процессов тромбообразования.

Применение ингаляций гепарина в комплексном лечении бе- ременних, которие страдают гестозом, ФПН, дает возможность снизить частоту и тяжесть ПГ, предотвратить декомпенсирован- ние форми плацентарной недостаточности и в 85% наблюдений предотвратить неблагоприятное окончание беременности. Инга- ляции проводят через ультразвуковой ингалятор ^і-50, размер аерозольних частичек не должен превишать 10 мкм, суточная доза _ от 250 до 750 ЕД/кг. Ее делят на два приема, разводят дистиллированной водой 1:4 и делают ингаляции 2 раза в сут. с интервалом 12 ч: при отеках беременних _ 250-300 ЕД/кг в течение 5-7 сут.; при гестозе средней степени _ 300-500 ЕД/кг

3 курса в течение 5-7 сут. с переривом 2 сут. Если преобла- дает нефротический синдром, доза составляет 400-500 ЕД/кг. При наличии симптомов ФПН на фоне ПГ доза увеличивается до 500 ЕД/кг, курс беспреривний, продолжительностью до

нед. Противопоказанием для гепаринотерапии является сни- жение уровня протромбина (< 50%) и концентрации фибриногена (<1 г/л), тромбоцитопения (<100 г/л). Не наблюдается традиционних побочних зффектов (кровоточивость, тромбоцитопения, синдром рикошета).

^ффективннм средством медикаментозной коррекции син- теза тромбоксана и простациклина является прием ацетилсали- циловой кислоти в дозе 80-100 мг. ^тими же свойствами обла- дает индометацин. Целесообразно назначение дипиридамола (курантила, стимулирующего синтез простациклина).

Терапия ПГ на фоне артериальной гипертензии должна бить направлена на улучшение микроциркуляции, реологичес- ких свойств крови, восстановление О ЦК, для чего используют вместе с гипотензивними препаратами, которие снижают ОПС и действуют седативно (клофелин или допегит, их сочетания с коринфаром, апрессином), реополиглюкин с гепарином, куран- тил. Назначают также в/в или в/м магния сульфат, нейролептики _ аминазин или дроперидол. При значительном повише- нии АД (АД диастолическое > 130 мм рт. ст.), которое тяжело поддается коррекции, используют в/в капельно нитропрусид натрия, дозирование и скорость введения которого тщательно контролируют с учетом уровня АД.

Мониторинг состояния плода при ПГ. Учитивая високий уровень перинатальной смертности при ПГ необходим постоян- ний (ежедневний) мониторний контроль за состоянием плода.

Мониторинг должен включать измерение висоти стояния дна матки и окружности живота, подсчетом количеств движений плода, частоти его сердцебиения. Один раз в 3 дня необходимо оценивать БПП, при ухудшении показателей мониторинга проводить нестрессовий тест. Адекватное восстановление микросо- судистой перфузии за счет а-адренолитиков, низкомолекуляр- них декстранов и дезагрегационних препаратов, которие входят в комплекс терапии ПГ,является одновременно профилактикой и лечением гипоксии плода. Положительньй ^ффект отмечает- ся также при использовании (3-адреномиметиков на фоне изоп- тина или финоптина.

При положительном ^ффекте терапии ПГ, что подтверждает- ся клиническим улучшением и нормализацией параметров го- меостаза, можно продолжить беременность по достижению плодом функциональной зрелости.

С целью профилактики РДС-синдрома у новорожденного, учитивая возможность возникновения необходимости в сроч- ном преривании беременности, с 28-й по 34-ю нед. целесообраз- но введение мукосольвана (по 1 флакону, т.е. 50 мл, содержит 1000 мг амброксолгидрохлорида, в/в в течение 3-5 сут.), дексаметазона по 4 или 6 мг в/м 2 раза в сут. в течение 2-3 сут.

Гестоз не излечивается, можно достичь лишь его ремис- сии. При легкой форме ПГ, при исчезновении его проявлений и нормализации биохимических показателей на протяжении двухнедельного пребивания в стационаре больние могут бить вьіписаньї домой при условии уверенности врача, что в каждом отдельном случае беременной будет обеспечено тщательное на- блюдение врача женской консультации не менее чем 2-3 раза в нед.

При повторном появлении даже незначительних проявле-ний гестоза необходима повторная госпитализация.

Фитотерапия пре^клампсии

Интенсивная гипотензивная терапия химиопрепаратами усугуб- ляет гипоксию, может визвать диспептические явления, ортоста- тическую гипотензию и пр. Известно также, что бистрое устране- ние артериальной гипертензии опасно для плода, поскольку при ^том возникает внезапное сокращение или прекращение плацентарной перфузии. По^тому все более широкое использо- вание в лечении ПГ получают фитопрепаратьі и другие расти- тельние средства. Растительние препарати можно использовать длительное время без опасности отрицательного воздействия их на организм беременной и плода.

Седативная фитотерапия. На ранних стадиях гипертен- зии беременним с лабильним АД для воздействия на нервную систему рекомендуют седативние средства растительного про- исхождения, которие не оказивают вредного влияния на плод. Настойку корневища с корнями валериани лекарственной назна- чают по 20-30 капель 3-4 раза в день; ^кстракт густой в таблетках по 0,02-0,04 г на прием. Препарати валерианьї уменьшают возбудимость центральной нервной системи и оказивают спаз- молитическое действие, расширяют венечньїе сосудьі сердца.

Как успокаивающее средство при повишенной нервной воз- будимости, сердечно-сосудистьіх неврозах рекомендуют настойку трави пустирника обикновенного (аптечний препарат) по 30-50 капель 3-4 раза в день; жидкий ^кстракт по 15-20 капель 3-4 раза в день. Многолетние клинические наблюдения показали, что пустьірник является прекрасним успокаивающим средством, превьішающим по силе действия валериану в 3-4 раза.

Для коррекции ^моциональннх сдвигов, вегетативних и ги- поталамических расстройств, ликвидации тревоги, страха, а так- же патологических сновидений в фазе бистрого сна использу- ют отвар корневища с корнем синюхи голубой: 1 ч. л. заливают 200 мл води, кипятят 20 мин на малом огне, охлаждают, процеживают. Принимают по 1 ст. л. 3-4 раза в день через 1,5 ч после еди. Настойку 1 : 10 на 40° спирте ^тиловом назначают с 3_ 5 капель, постепенно увеличивая дозу, пока больная не будет спать до утра без пробуждений, просипаться с ощущением све- жести и бодрости, чувством отдьіха. Сапониньї синюхи оказьі- вают достаточно сильное седативное действие на центральную нервную систему, снижают рефлекторную возбудимость. Синюху считают «королевой снотворних». По силе седативного действия синюха активнее валерианьї в 8-10 раз.

Гипотензивная фитотерапия. Повьішению АД способ- ствуют снижение минутного обьема сердца, увеличение общего периферического сопротивления, что приводит к уменьшению кровоснабжения плаценти и гипоксии. К гипоксии особенно чувствительна ткань плаценти, ее ферментние системи, инак- тивирующие ряд вазоактивних веществ. Таким образом может развиться гипертензия беременних.

При повишении АД до 160/100 мм рт. ст. целесообразно при- менить сбор следующего состава: 1. Трава подорожника большого — 10 г. 2. Плоди рябини обикновенной — 10 г. 3. Плоди рябини черноплодной — 10 г. 4. Корни цикория дикого — 10 г. 5. Плоди шиповника коричного — 10 г. 6. Трава фиалки трехцветной — 10 г. 7. Трава хвоща полевого — 10 г. 8. Плоди укропа пахучего — 10 г. 9. Плоди можжевельника обикновенного 10. Трава пустирника сердечного — 10 г. 11. Плоди бояришника колючего — 10 г.

Столовую ложку смеси заливают 300 мл теплой води, настаи-вают не менее 2 ч, видерживают на кипящей водяной бане 20 мин, настаивают 1 ч, процеживают, отжимают. Принимают по 50-70 мл 4-5 раз в день за 15 мин до еди и 1 раз на ночь перед сном в теплом виде маленькими глотками. Одновременно принимают свежеприготовленний сок красной свекли по 50-100 мл утром и вечером. Остающийся жмих тушат с небольшим количе- ством води и используют как гарнир. При сопутствующем гепатите, снижении остроти зрения свеклу используют вместе с мор- ковью, тиквой, кабачками. Для усиления противоатеросклеро- тического, гипохолестеринемического действия к свекольному жмиху и соку добавляют 1-2 ст. л. лимонного сока.

Фитотерапия, направленная на нормализацию проница- емости клеточних мембран. Нарушение проницаемости кле- точних мембран ведет к снижению активного транспорта каль- ция из клетки, усилению пассивного транспорта кальция в клет- ку через плазматическую мембрану. Накопление ионов кальция в цитоплазме клетки блокирует проведение нервних импульсов и приводит к контрактуре гладких мишц сосудистой стенки, что может бить причиной развития гипертензивного синдрома при гестозе. Н азначение блокаторов кальциевих каналов (верапамил, нифединин и др.) оказивает сосудорасширяющее действие, спо- собствующее уменьшению проявления гипертензивного синдро- ма у беременних.

Использование сбора:

Трава астрагала шерстистоцветкового _ 20 г.

Корни шлемника байкальского _ 20 г.

Плоди аронии черноплодной _ 10 г.

Трава барвинка малого _ 20 г.

Кора ^вкоммии вязолистной _ 20 г

в виде мелкодисперстной форми приводит к накоплению активних действующих веществ в крови, постепенному снижению артериального давления. Принимают по 1 ч. л. утром и вечером с 18-й до 40-й нед. беременности курсами по 2 нед. с 10-дневни- ми переривами. Препарат, помимо гипотензивного действия, положительно влияет на мембранно-клеточние механизми об- мена, нарушенние факторами, формирующими артериальную гипертензию. Фитоконцентрат активнее резерпина, клофелина, апрессина, коринфара, капотена, празолина подавляет актив- ность перекисного окисления липидов, снижает микровязкость клеточних мембран, повишает ^нергетический потенциал клет- ки, предупреждает повишенное поступление кальция внутрь клетки, т.е. действует более активно, чем синтетические препарати [И.М. Шулипенко, 1996].

Препарати корней раувольфии змеиной усиливают клубоч- ковую фильтрацию и диурез, улучшают кровоток в почках, ма- точно-плацентарное кровообращение. Гипотензивний ^ффект связан со снижением сердечного виброса крови, уменьшением общего периферического сопротивления сосудов, ингибирую- щим влиянием на возбудимость сосудодвигательного центра. В механизме гипотензивного ^ффекта имеет значение свойство алкалоида уменьшать количество медиаторов симпатической нервной системи (норадреналин, адреналин) в сосудах и мио- карде. Под влиянием резерпина отмечается и психоседативное влияние на центральную нервную систему. Резерпин назначают по 0,1-0,25 мг 2-3 раза в день на фоне диети с ограничением соли. Резерпин при использовании незадолго до родов может негативно влиять на плод, что приводит к тяжелим нарушениям состояния новорожденного («резерпиновий симптомокомп- лекс»). Проникая через плаценту, может визвать набухание сли- зистой оболочки верхних дихательних путей плода и повишен- ное отделение слизи. По^тому незадолго до родов резерпин не рекомендуют. Настойка или порошок корня снижают артери- альное давление без заметних побочних реакций. Настойку корня 1 : 10 на 40° ^тиловом спирте принимают по 20 капель

раза в день 1-2 нед., затем дозу постепенно уменьшают.

Используют и комплексний препарат хомвиотензин, в состав которого входят резерпин, ^кстракт раувольфии, омела белая и бояришник колючий. Принимают по 1 таб. 2 раза в день в течение 3-4 нед. У больних постепенно снижается артериальное давление, улучшается коронарное кровообращение, уменьшает- ся боль в области сердца, сердцебиение, головная боль, улучша- ется сон. Поскольку препарат не визивает неблагоприятних ме- таболических изменений, его назначают и при лечении больних сахарним диабетом с артериальной гипертензией.

Фитотерапия, направленная на улучшение функционального состояния почек. Существует тесная корреляция между артериальной гипертензией и функциональним состоянием по- чек. Гипертензия визивает повреждение почек, которое затем усиливает гипертензию. Почечние артериальние гипертензии могут возникнуть вследствие поражения почек и патологии по- чечних сосудов. Из-за прогрессирующего уменьшения количе- ства функционирующих нефронов нарушается способность пора- женних почек ^кскретировать натрий и воду. При задержке натрия и води увеличивается обьем циркулирующей крови (гиперволе- мия), что приводит к усилению сердечного виброса. Именно ^то является причиной увеличения систолического АД.

Гипертензия беременних может значительно усугубиться при включении прессорного механизма почек, когда в результате спазма их сосудов возникают явления ишемии. Ишемизация нефронов активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую си-стему, вьізьівая генерализованний спазм артериол с подьемом АД и протеинурию. В результате ишемии почек образуется ренин, которий взаимодействует с ангиотензиногеном, вследствие чего образуется ангиотензин, которий оказивает вазоконстрикторное влияние, стимулируя гладкие мьішцьі артериол и активируя про- дукцию альдостерона корой надпочечних желез. Под влиянием альдостерона задерживается ^кскреция натрия и води, что приводит к накоплению ^того микро^лемента в стенке периферичес- ких сосудов. В результате наблюдаются отек сосудистой стенки, повишение ее тонуса и чувствительности к прессорному дей- ствию катехоламинов. Гипертензивний синдром у беременньїх может бить следствием недостаточной виработки плацентой ан- тагонистов альдостерона.

По скольку у больних с нарушением функционального со- стояния почек уменьшается почечний кровоток и увеличива- ется сопротивление сосудов, назначают растения, оказиваю- щие не только антигипертензивное действие, но и активизиру- ющие кровоснабжение почек, расширяющие почечние сосуди, оказивающие салуретический ^ффект.

При гипертензии почечного происхождения рекомендуют сбор:

Трава астрагала шерстистоцветкового _ 40 г.

Трава шандри обикновенной _ 10 г.

Плоди бояришника колючего _ 40 г.

Трава спориша обикновенного _ 40 г.

Трава буквици обикновенной _ 20 г.

Шишки хмеля обикновенного _ 20 г.

Трава омели белой _ 30 г.

Столовую ложку смеси заливают 200 мл води, видержива- ют на водяной бане 30 мин, настаивают 20 мин, процеживают. Принимают по 50 мл 3 раза в день за 30 мин до еди. В диете ограничивают количество соли, насищенних жиров и холесте- рина. Необходимо исключить длительние психо^моциональ- ние нагрузки, курение, прием алкоголя и наркотиков. Полез- ни регулярние умеренние физические нагрузки динамическо- го характера (ходьба, плавание); их ограничивают при наличии признаков активности почечного заболевания.

Для заболеваний почек более характерна диастолическая гипертензия. Диастолическое давление отражает степень об- щего периферического сосудистого сопротивления, определя- ет уровень фетоплацентарного кровотока. Для снижения диас- 1. толического давления до 90 мм рт. ст. и ниже, устранения генера- лизованного спазма мелких артерий и артериол используют траву белокудренника черного: 1 ст. л. заливают 200 мл води, дово- дят до кипения, настаивают 20 мин, процеживают. Принимают по / стакана 3-4 раза в день. Оказивает седативное, спазмолити- ческое действие, расширяет сосуди, снимая сосудосуживающее действие адреналина.

Фитотерапия, направленная на улучшение мозгового кровообращения. Гипертензия может привести к возникнове- нию нарушений мозгового кровообращения, поражению сет- чатки глаза невоспалительного характера, нарушению зрения от мерцания мушек и сетки перед глазами до полной слепоти, связанних со спазмом сосудов, ишемией в коре головного моз- га, а также спазмом артериол сетчатки и отеком.

При недостаточном кровоснабжении мозга для улучшения кровообращения, устойчивости нейронов к гипоксии и норма- лизации их знергетического обмена рекомендуют отвар листьев гинкго двулопастного: 1 дес. л. измельченних листьев заливают 200 мл води, кипятят 3 мин на малом огне, настаивают 10 мин. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день. Можно использовать танакан (аптечний препарат из гинкго) по 0,5-1 мл; гинкго би- лоба Фрейшбрейн (Горловка) — по 1 капе. 2-3 раза в день во время еди и перед сном в течение месяца. Улучшаются микро- циркуляция и метаболизм клеток мозга, усвоение глюкози и кислорода, реологические свойства крови. Препарати гинкго оказивают мембраностабилизирующее действие, укрепляют гематознцефалический и гематоретинальний барьер, влияют на нейромедиаторний обмен, обладают прогивоотечним зф- фектом не только на уровне головного мозга, но и на перифе- рии. Отмечают тенденцию к улучшению транспорта кислоро- да кровью, нормализацию концентрации фибриногена, сни- жение агрегации тромбоцитов, улучшение текучести крови. Прием препаратов препятствует интенсификации процессов перекисного окисления липидов клеточних мембран, ингиби- рует фактор активации тромбоцитов, оказивает сосудорегули- рующий зффект.

Для лечения больних с умеренной гипертензией, сопровож- дающейся церебральними ангиоспазмами, используют траву барвинка малого: 5 г измельченной трави заливают 200 мл води, видерживают на водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, отжимают. Принимают по 20-30 мл 3-4 раза в день в течение месяца. Алкалоид винкамин (проходя- щий через гемато^нцефалический барьер) избирательно повьі- шает оксигенацию ишемических участков головного мозга пу- тем усиления в нем кровообращения и метаболизма; селективно увеличивает кровоток в ишемических участках мозга, мало изменяя его в интактньїх зонах. Такое локальное действие ал- калоида обьясняется его избирательним накоплением в пато- логическом очаге. При приеме настоя улучшаются основньїе функции сердца, улучшается состояние больньїх.

Алкалоид винкамин барвинка малого усиливает кровообра- щение и метаболизм при патологии зрения сосудистого генеза, оказивает влияние на гладкую мускулатуру сосудов, в результате чего понижается давление, расширяются сосудьі со сниже- нием их тонуса, уменьшается секреция водянистой жидкости глаза, стабилизируются зрительние функции.

Следует стремиться не только улучшить артериальное кро- воснабжение зрительного нерва, но и венозний отток. Виклю- чение даже незначительной части дренажной системи приводит к росту ретенции камерной влаги, а, следовательно, и к повьі- шению внутриглазного давления. Поскольку при повьішении давления наблюдается склонность к тромбозам вен сетчатки, для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, увеличения кровенаполнения венозной системи и венозного оттока, предотвращения образования тромбов ис- пользуют настойку цветков или плодов каштана конского 1:10 на 40% спирте ^тиловом. Принимают по 20 капель 3 раза в день

4 нед.

Фитотерапия внутричерепной гипертензии. При появле- нии синдрома внутричерепной гипертензии используют расте- ния, которие, наряду с гипотензивньїми, обладают мочегонньї- ми свойствами:

Трава астрагала шерстистоцветкового _ 30 г.

Соцветия ромашки лекарственной _ 30 г.

Рьільца кукурузьі обикновенной _ 20 г.

Трава хвоща полевого — 10 г.

Трава спориша обикновенного — 20 г.

Трава грижника голого — 20 г.

Плоди бояришника колючего — 30 г.

Столовую ложку смеси заливают 300 мл води, видерживают на водяной бане 30 мин, настаивают 20 мин, процеживают. Всю порцию випивают в течение дня за 3-4 приема.

Одним из наиболее опасних осложнений является отек моз- га, в механизме развития которого наибольшую роль играют нарушения церебрального метаболизма и ^нергетики, поврежде- ние клеточних мембран, расстройства мозгового кровообра- щения. Отек мозга проявляется постепенно нарастающими апатией, гипомимией, сонливостью, заторможенностью, дезо- риентацией, гипорефлексией с исходом в коматозное состоя- ние. Развитие отека мозга сопровождается разнообразной не- врологической симптоматикой: преходящими параличами, ге- мипарезами, ^пилептиф ормними судорогами, бульбарними расстройствами и др.

Лечение отека мозга заключается в снижении внутричереп- ного давления и уменьшении гидрофильности мозговой ткани. Назначают осмотические диуретики, глицерин, салуретики.

При компенсированном отеке для снижения внутричерепно- го давления используют траву астрагала шерстистоцветкового: 2 ст. л. заливают 200 мл води, видерживают на водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают и отжимают. Принимают по 50 мл 3-5 раз в день. Для клизм используют но 50-70 мл настоя 1-2 раза в день. Способствует улучшению мозгового кро- вообращения и тканевого дихания мозга, за счет сосудорасши- ряющего влияния оказивает гипотензивний ^ффект, снижает давление в центральной артерии сетчатки и височной артерии; вследствие улучшения почечной гемодинамики, увеличения клубочковой фильтрации повишает диурез. Прием трави при- водит также к значительному снижению венозного давления, уменьшению венозного застоя.

Противосудорожная фитотерапия. Противосудорож-

ний ^ффект препаратов переступня белого обусловлен алка- лоидом брионицином, которий угнетает двигательние зони центральной нервной системи, снижая ее судорожную готов- ность. Чайную ложку сухого корня заливают 500 мл води, до- водят до кипения, настаивают 2 ч, процеживают. Принимают по 30 мл 4 раза в день до еди. Настойку 1: 10 на 40% спирте ^тило- вом принимают по 20 капель 4 раза в день до еди. Растение ядо- вито, передозировка опасна [И.С. Чекман, 2000].

Как противосудорожное средство вне приступов рекоменду- ют сбор:

Трава подмаренника настоящего _ 40 г.

Трава вереса обикновенного _ 20 г.

Трава душици обикновенной _ 40 г.

Трава омели белой _ 10 г.

Трава мелисси лекарственной _ 40 г.

Трава горицвета весеннего _ 10 г.

Листья почечного чая (ортосифон) _ 20 г.

Корневища с корнями синюхи голубой _ 40 г.

Две столовие ложки смеси заливают 300 мл води, доводят до кипения, настаивают 4 ч, процеживают. Принимают по 50 мл 3

раза в день.

Общие требования к ведению больньїх с тяжельми формами позднего гестоза

Индивидуальная палата с интенсивним круглосуточним наблюдением медицинского персонала в условиях отделе- ния реанимации и интенсивной терапии.

Соблюдение принципа трех катетеров:

обязательная катетеризация центральних сосудов (пре- имущественно подключичной вени) для продолжи- тельной инфузионной терапии и контроля ЦВД;

катетеризация мочевого пузиря для контроля почасово

го диуреза (предпочтение отдавать катетеру Фолея);

трансназальная катетеризация желудка для ^вакуации его секрета и профилактики синдрома Мендельсона во время интенсивной терапии и кесарева сечения.

Наличие дихательной аппаратури для ингаляции закиси азота и кислорода или проведения ИВЛ. Клинико-биохимический контроль основних показате- лей. Особое внимание следует обратить на регулярное проведение следующих контрольних обследований: о ежедневний клинический осмотр и наблюдение де- журной бригадой на протяжении всех суток; о оценка движений плода; о измерение уровня АД каждие 2-4 ч;

о ежедневний анализ мочи для определения удельного веса, наличия белка и форменних ^лементов; о ежедневний сбор суточной мочи для оценки ее обьема и определения содержания белка; о еженедельное определение количества тромбоцитов

9

или 2 раза в нед. при их количестве < 150х 10 /л; о еженедельное определение уровня сивороточного кре- атинина и мочевой кислоти или 2 раза в нед. при их повишении.

Терапию тяжелой пре^клампсии следует проводить под ла- бораторно-инструментальним контролем:

о ЦВД (в границах 5-10 см вод. ст.); о диурез (не менее 35 мл/ч);

о концентрационние показатели крови (гемоглобин не ме- нее 70 г/л, гематокрит — не менее 0,25, тромбоцити — не

9

менее 100х10 );г о биохимические показатели крови (общий белок — не ме- нее 60 г/л, трансаминази, общий билирубин, креатинин, остаточний азот, мочевина); о ^хокардиография или реоплетизмография с определени- ем параметров центральной материнской гемодинамики и ОПСС;

о кардиомониторное наблюдение 1-2 раза в сут. и ультра- звуковой контроль с определением БПП 2 раза в нед., профилактика РДС плода; о доаплерометрическое исследование состояния маточно- плацентарного кровотока; о допплерометрическое исследование почечного кровотока; о допплерометрическое исследование кровотока во внут- ренних сонних артериях.

центральной нервной системи, снижая ее судорожную готов- ность. Чайную ложку сухого корня заливают 500 мл води, до- водят до кипения, настаивают 2 ч, процеживают. Принимают по 30 мл 4 раза в день до еди. Настойку 1:10 на 40% спирте ^тило- вом принимают по 20 капель 4 раза в день до еди. Растение ядо- вито, передозировка опасна [И.С. Чекман, 2000].

Как противосудорожное средство вне приступов рекоменду- ют сбор:

Трава подмаренника настоящего _ 40 г.

Трава вереса обикновенного _ 20 г.

Трава душици обикновенной _ 40 г.

Трава омели белой _ 10 г.

Трава мелисси лекарственной _ 40 г.

Трава горицвета весеннего _ 10 г.

Листья почечного чая (ортосифон) _ 20 г.

Корневища с корнями синюхи голубой _ 40 г.

Две столовие ложки смеси заливают 300 мл води, доводят до кипения, настаивают 4 ч, процеживают. Принимают по 50 мл 3-

раза в день.

Общие требования к ведению больньх с тяжельми формами позднего гестоза

Индивидуальная палата с интенсивним круглосуточним наблюдением медицинского персонала в условиях отделе- ния реанимации и интенсивной терапии.

Соблюдение принципа трех катетеров:

обязательная катетеризация центральних сосудов (пре- имущественно подключичной вени) для продолжи- тельной инфузионной терапии и контроля ЦВД;

катетеризация мочевого пузиря для контроля почасово

го диуреза (предпочтение отдавать катетеру Фолея);

трансназальная катетеризация желудка для ^вакуации его секрета и профилактики синдрома Мендельсона во время интенсивной терапии и кесарева сечения.

Наличие дихательной аппаратури для ингаляции закиси азота и кислорода или проведения ИВЛ.

Клинико-биохимический контроль основних показате- лей. Особое внимание следует обратить на регулярное проведение следующих контрольних обследований: о ежедневний клинический осмотр и наблюдение де- журной бригадой на протяжении всех суток; о оценка движений плода; о измерение уровня АД каждие 2-4 ч;

о ежедневний анализ мочи для определения удельного веса, наличия белка и форменних ^лементов; о ежедневний сбор суточной мочи для оценки ее обьема и определения содержания белка; о еженедельное определение количества тромбоцитов

9

или 2 раза в нед. при их количестве < 150x10 /л; о еженедельное определение уровня сивороточного кре- атинина и мочевой кислоти или 2 раза в нед. при их повишении.

Терапию тяжелой пре^клампсии следует проводить под ла- бораторно-инструментальним контролем:

о ЦВД (в границах 5-10 см вод. ст.); о диурез (не менее 35 мл/ч);

о концентрационние показатели крови (гемоглобин не ме- нее 70 г/л, гематокрит — не менее 0,25, тромбоцити — не

9

менее 100хЮ );Г о биохимические показатели крови (общий белок — не менее 60 г/л, трансаминази, общий билирубин, креатинин, остаточний азот, мочевина); о ^хокардиография или реоплетизмография с определени- ем параметров центральной материнской гемодинамики и ОПСС;

о кардиомониторное наблюдение 1-2 раза в сут. и ультра- звуковой контроль с определением БПП 2 раза в нед., про-филактика РДС плода; о допплерометрическое исследование состояния маточно- плацентарного кровотока; о допплерометрическое исследование почечного кровотока; о допплерометрическое исследование кровотока во внут- ренних сонних артериях.

Угрожающая ^клампсия (пре^клампсия)

Больние должни находиться в изолированной предродовой па- лате или отделении интенсивной терапии. Создаются условия лечебно-охранительного режима, которие включают в себя: о беременная должна находиться в отдельной палате с за- вешенними окнами для изоляции от внешних раздражи- телей;

о беременная должна лежать на кровати с боковинами, об- ложенними подушками для профилактики травматизма при возможном развитии приступа ^клампсии; о положение пациентки должно бить преимущественно на левом боку;

о обязательно создание доброжелательной атмосфери, вни- мательного и уважительного отношения персонала к па- циентке;

о обеспечить информирование родственников о состоянии беременной и, по возможности, связь женщини с ближай- шими родственниками; о измерения АД производят на верхней руке на уровне сердца;

о рядом с кроватью должен находиться аппарат для прове- дения ИВЛ, столик с инструментами для интубации тра- хеи, роторасширитель, язикодержатель.

Мониторинг за состоянием больной проводится непреривно (индивидуальний пост). Осуществляют контрольние исследо- вания:

о каждие 30 мин измеряется АД, пульс и частота дихания; о учитивается почасовий диурез и ^кскреция белка; о каждие 12 ч проводится общий анализ крови, включая определение количества тромбоцитов, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин и трансамина- зи), включающий определение азота мочевини, креати- нина, мочевой кислоти; о оценивают динамику клинического состояния плода (за- пись КТГ) и пациентки каждие 4 ч (патологические симптоми, сознание и его адекватность, рефлекси, наличие и характер родовой деятельности); о учитивается качество и количество вводимих медика- ментов.

Осиовине принципи иитеисивиой терапии тяжелих форм гестоза приведень в табл. 9.

Таблица 9. Принципь интенсивной терапии тяжельїх форм гестоза Показатели Задача интенсивной терапии Рекомендованньїе средства ЦНС Создание лечебно-

охранительного

режима Диазепам 10 мг в/в или седуксен - 5-10 мг в/в, дроперидол - 2,5-5 мг в/в (суточная доза не более 30 мг) Системная

гемодинамика

САД,

частота пульса, ЦВД Проведение волемической нагрузки, коррекция гипертензии Растворь ГЕК (6%, 10%, инфукол, волекам,

ИАЕ5-5ІЄГІІ) -10 мл/кг массь тела + введение кристаллоидньх растворов + 25% раствор сульфата магния 20 г/сут. + гипотензивная терапия с учетом гемодинамического профиля Показатели системи гемостаза

Время свертьвания

крови по Ли-Уайту,

количество

тромбоцитов,

протромбиновьій

индекс,

ДТ-ІІІ Коррекция

гемостатического

потенциала Дезагреганть - трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота (аспирин), одногруппная СЗП Биохимические

показатели

общий белок, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, диурез (не менее 30 мл/ ч) Ликвидация

гипопротеинемии.

Лечение полиорганной недостаточности Одногруппная СЗП до уровня общего белка не ниже 60 г/л.

Дискретньй плазмаферезс инфузией не менее чем 40% ОЦП с адекватной заменой обьема плазмь растворами ГЕК (в соотношении 1 : 1,5) Профилактика СДР,

ктг, узе, БПП Профилактика дистресса плода Дексаметазон от 4 до 12 мг каждье 12 ч в течение 48-72 ч ил мукосольван — 50 мл 1 раз в сут. в течение 3-5 дней

Рациональньїе схеми лечения тяжельїх форм поздних гестозов

Схема 1. Главним в медикаментозном лечении тяжельїх форм ПГ является сочетание магнезиальной терапии с седативной, антигипертензивной и осмоонкотерапией.

Магнезиальная терапия проводится согласно рекоменда- ций, изложенних в разделе 3.9.3.

При наличии ^клампсии одновременно с магния сульфатом возможно назначение онкоосмотерапии (не более чем 11,5 л): 400 мл реополиглюкина, 200 мл концентрированной плазми, 100-200 мл 20% раствора альбумина.

Для торможения агрегации форменних ^лементов крови, улучшения микроциркуляции, снижения АД и улучше- ния мозгового и венечного кровотока назначают дипири- дамол (по 1-2 мл 0,5% раствора в/м или в/в). Инфузионную терапию, обьемом не более 20-30% ОЦК, проводят лишь в случае тяжелих гестозов при наличии таких условий (без них проведение ее категорически про- тивопоказано):

положительньй диурез, когда обьем виведенной жидкости (не менее чем 600 мл в сут.) превишает обьем введенной;

устранена артериальная гипертензия;

нормальное венозное давление, отсутствуют симптоми угрози отека легких или кровоизлияния в мозг.

При недостаточной ^ффективности магния сульфата для купирования приступов ^клампсии дополнительно применяют в/в седуксен (10 мг-2 мл 0,5% раствора в/в мед- ленно в 20 мл 5% раствора глюкози).

Для усиления седативного ^ффекта проведенной терапии, если ^того требует состояние больной, и снижения повишенного диастолического давления можно назначить дроперидол в/в или в/м по 5-10 мг 2-3 раза в сут. (1-2 мл 0,25% раствора).

Для снижения АД при систолическом давлении более 160180 мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), если ^ффективность магния сульфата недостаточная, применяют пентамин (5% в дозе

50-150 мг) в 5% растворе глюкози. Вводить медленно, под контролем АД, не снижая его более чем на 20% начального. Пентамин можно вводить и в/м по 1 мл 5% раствора каж- дие 4-6 ч.

На фоне дроперидола, седуксена и промедола (1 мл 2% ра- створа) хорошего гипотензивного ^ффекта можно достичь внутривенним введением ^уфиллина _ 10 мл 2,4% раствора через каждие 3-4 ч (можно чередовать с введением па- паверина _ 2 мл 2% раствора или но-шпи _ 2-4 мл 2% раствора в/в).

Гепаринотерапия и профилактическое введение НМГ по- казани только при лабораторно подтвержденной коагуло- патии потребления. Лучше всего применять реополиглю- кин-гепариновую смесь из расчета 5-6 мл реополиглюки- на и 340 ЕД гепарина на 1 кг масси тела больной (так, при 60 кг масси тела вводят 300 мл реополиглюкина и 21 тис. ЕД гепарина). Половину рассчитанного количества гепа- рина вводят в/в капельно (20 капель/мин) с полной до- зой реополиглюкина. Оставшуюся часть гепарина вводят через каждие 4-6 ч (на протяжении суток) подкожно оди- наковими дозами. На следующий день указанние мероп- риятия повторяют. При достижении клинического ^ффек- та переходят на ежедневное подкожное введение гепарина каждие 4-6 ч. Реополиглюкин вводят не каждий день, а через 1-3 дня. После нормализации показателей дозу гепа- рина следует снижать постепенно, с одними и теми же ин- тервалами, что и между введениями. При использовании реополиглюкин-гепариновой смеси обязателен контроль содержания гематокрита, фибриногена и показателей свер- тивающей системи крови. Введение ^той смеси допустимо до снижения свертивания крови не более чем вдвое по сравнению с нормой.

При явних симптомах ДВС, т.е. когда концентрация фибриногена составляет меньше чем 2 г/л, тромбоцитов _ меньше чем 150 тис., реополиглюкин-гепариновую смесь следует вводить с плазмой, содержащей АТ-Ш, которий необходим для того, чтоби проявились противосверти- вающие свойства гепарина (при ДВС-синдроме АТ-Ш в плазме больной отсутствует). вегетативной реактивности, неспособностью сосудов к расшире- нию и наличием значительной гипергидратации тканей.

При установлении компенсированной стадии презклампсии, до начала интенсивной терапии, больним назначается титрован- ное внутривенное (по 5 мг) введение аминазина каждие 4 ч. На- личии декомпенсированной стадии презклампсии также предоп- ределяет внутривенное титрованное (по 5 мг) введение аминазина. При зтом проводится контроль за появлением позитивной реакции на его введение (переход декомпенсированной стадии презклампсии в компенсированную). ^то имеет диагностическое и лечебное значение, поскольку действие аминазина создает бла- гоприятний фон (уменьшение спазма сосудов, нормализация микроциркуляции и восстановление вегетокорригирующего зф- фекта) для действия других вводимих для лечения презклампсии препаратов (магния сульфат, спазмолитики и др.). Данное обсто- ятельство позволяет снизить количество вводимих препаратов и предотвратить, тем самим, их токсические влияния на материнс- кий организм и плод.

Наличие негативного аминазинового теста является проти- вопоказанием для введения диуретиков. Они могут бить ис- пользовани при восстановлении реакции на аминазин в про- цессе лечения и сохранении олигурии на фоне инфузионной терапии.

После проведения аминазинового теста в/в вводят 25% раствор сульфата магния. При САТ 100-110 мм рт. ст. — 5 г (20 мл 25% раствора), 111-120 мм рт. ст. — 7,5 г (30 мл 25% раствора), 121-130 мм рт. ст. — 10 г (40 мл 25% раствора). Терапию необ- ходимо проводить с учетом осмолярности плазми. При осмо- лярности плазми меньше 280 мосмоль/кг, магнезию вводят на реополиглюкине. При осмолярности больше указанного уровня магнезию вводят на физиологическом растворе натрия хлорида до приведения к нормоосмотическому состоянию. Суточная доза магнезии при компенсированной стадии презклампсии составляет от 7,5 до 10 г (0,1 г/кг масси тела). При декомпен- сированной стадии суточная доза магнезии составляет от 10 до 15 г (0,15 г/кг масси тела).

Как гипотензивний препарат используется клофелин — по 0,15 мг 3 раза в сут. (в случае декомпенсированной стадии презклампсии). В сутки его средняя доза в данном случае состав- ляет 5,0 мкг/кг масси тела. При компенсированной стадии презклампсии (положительньй аминазиновий тест), клофелин на- значается по 0,075 мг 3 раза в сут. Средняя суточная доза при зтом составляет 2,5 мкг/кг масси тела.

При проведении инфузионной терапии необходимо учити- вать водно-злектролитное и осмотическое состояние, уровень общего белка, САТ и обьем диуреза [О.А. Шевченко, 1.П. Шла- пак, Ф.С. Ващук, 1999].

Первая помощь при развитии судорог и коми

Больную укладивают на ровную поверхность и для про- филактики компрессии нижней полой вени поворачива- ют ее на бок.

Освобождают дьіхательньїе пути, откривают рот с помо- щью ложки, шпателя или роторасширителя, витягивают вперед язик и по возможности аспирируют содержимое полости рта (слюна, слизь, кровь, рвотние масси).

При восстановлении спонтанного дихания после судорог подают кислород. При продолжительном апноз немедлен- но начинают вспомогательную вентиляцию легких, вво- дят миорелаксанти, производят интубацию трахеи и про- водят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Пока- заниями к ИВЛ является:

отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

артериальная гипертензия, не устраняющаяся гипо- тензивной терапией;

судорожная готовность, не устраняемая противосудо- рожной терапией.

Осуществляют катетеризацию центральной вени для кон- троля ЦВД и введения препаратов.

При прекращении сердечной деятельности параллельно с ИВЛ виполняют непрямой массаж сердца и все приеми сердечно-сосудистой реанимации.

Для прекращения судорог и предупреждения дальней- ших приступов, кроме 20 мл 25% раствора сульфата магния, в/в вводят барбитурати (тиопентал в дозе 0,2-0,3 г),

или 4 мл 0,5% раствора седуксена, или 2,5-5-10 мг СЯ зона (диазепама) или медазолама _ 1-2 мг и повтор- их введение в половинной дозе через 10 мин. В компле противосудорожной терапии можно использовать пре рати для нейролептаналгезии (дроперидол от 0,1 до 0,3 в сут., фентанил). Уменьшение внутричерепной гиперте зии, как причини судорог, достигают комбинацией иску~ ственной вентиляции легких (устранения гипоксии и : поксемии), коррекцией коллоидно-осмотического состо яния крови, назначением глюкокортикоидних гормоно- (гидрокортизон 0,05-0,08 г, преднизолон 0,09-0,15 г в сут." и мобильной разгрузочной пункции, которая может бь использована для дифференциальной диагностики суба- рахноидального кровоизлияния, и т.д. В дальнейшем про- водится внутривенная продленная инфузия 2-4 г магне- зии. Противосудорожную терапию следует продолжать в течение 48 ч после родоразрешения.

Сразу после прекращения судорожного приступа необ- ходимо произвести ^кстренное родоразрешение. Вибор метода родоразрешения зависит от степени готовности родових путей (вакуум^кстракция, акушерские щипци, кесарево сечение).

Кесарево сечение производят при следующих показаниях: _ ^клампсия во время беременности и в родах при отсут- ствии условий для бистрого родоразрешения через ес- тественние родовие пути;

_ кровоизлияние в мозг;

_ коматозное состояние;

_ амавроз и отслойка сетчатки глаза;

_ ОПН с анурией;

ПОНРП;

_ острий жировой гепатоз;

_ ИБЬЬР-синдром.

При развитии депрессии дихания с целью профилактики гиперкапнии и дихательного ацидоза используют продлен- ную ИВЛ.

При високом АД (диастолическое более НО мм рт. ст.) необходимо в/в (осторожно!) ввести нитропруссид на- трия со скоростью 0,25-0,5 мл/ч.

Проведение посиндромной терапии — корреция КОС крови, профилактика отека легких, ОПН.

Сроки лечения пре^клампсии

Вопрос о времени и методе родоразрешения следует решать строго индивидуально. При появлении клинической симптоматики ПГ любой степени тяжести при сроке беременности 37 и более недель наряду с лечением гестоза следует начать подготовку орга- низма беременной к родам с последующим ее завершением.

Продолжительное малозффективное лечение гестоза может визвать нарушение адаптационних механизмов материнского организма с последующим развитием зклампсии, почечной или дихательной недостаточности, геморрагических или ишемичес- ких инсультов, целого ряда других чрезвичайно тяжельїх ослож- нений.

Степень тяжести ПГ нужно оценивать на фоне лечения каж- дие 2-3 дня при легкой, каждий день — при средней и каждие

ч — при тяжелой степени. Необходимость зтого обусловлена возможним бистрим прогрессированием клинической симптоматики ПГ, несмотря на интенсивную терапию. Акушерская практика показала, что при отсутствии зффекта от лечения презклампсии легкой и средней степени в течение соответственно 10-7 сут. при стабильних параметрах инструментальних и лабораторних тестов (отсутствие улучшения или ухудшение) сле- дует ставить вопрос о завершении беременности. Отсутствие положительного зффекта при лечении презклампсии тяжелой степени в течение 24 ч является показанием для завершения беременности, а ухудшение состояния на фоне терапии требует немедленного родоразрешения. Интенсивную терапию зклампсии без повторних приступов при отсутствии вираженного зффекта следует проводить не более чем 5-6 ч. Повторние приступи зклампсии и зкламптическая кома требуют немедленного родоразрешения.

Более сложние вопроси возникают при развитии гестоза на фоне недоношенной беременности, когда плод еще недостаточ- но зрелий и у врача возникает понятное желание продолжить беременность в интересах плода. Тем не менее, именно в зтой си- туации и возникают чаще всего тяжелие осложнения со сторони

Гестозьі матери и плода. ПГ свойственни гемоциркуляторние нарушения и в ряде случаев интенсивная фармакотерапия может приводить к более вьіраженньїм патологическим изменениям функцио- нального состояния плода, чем досрочное завершение беремен- ности на фоне профилактики дистресс-синдрома и гипоксии плода.

Если пре^клампсия развивается во II триместре беременности, в сроках до 24 нед., то, несмотря на активное лечение, вьіжи- вают всего 7% детей. При ^том тяжельїе осложнения со сторони матери развиваются в 40% случаев. Адекватная терапия и про- лонгирование беременности в сроках 28-32 нед. беременности (не развивается ^клампсия, ПОНРП и другие осложнения) на

нед. позволяет сократить сроки пребивания новорожденних в боксах интенсивной терапии.

При наличии мертвого или нежизнеспособного плода допус- кается родоразрешение через естественние родовие пути. При живом плоде и его массе более 2500 г возможньї роди через ес- тественньїе родовьіе пути. При ^том следует учитивать, что матка у пациенток с пре^клампсией обладает повьішенной чувстви- тельностью к окситоцину.

Показаниями к родоразрешению при презклампсии явля- ются наличие следующих данних:

Лабораторньїе данньїе:

о протеинурия больше 1 г / 24 ч; о увеличение сивороточного креатинина; о нарушение функции печени; о тромбоцитопения.

П оказатели АД:

о диастолическое АД больше 100 мм рт. ст. в течение суток; о увеличение диастолического АД больше ПО мм рт. ст.

Показания для индукции родовой деятельности могут бить как со сторони матери, так и со сторони плода.

Осложнения со сторони матери:

о ИБЬЬР-синдром; о ^клампсия; о отек легких;

о декомпенсация сердечной деятельности; О коагулопатия; о нарушения функции почек; о боль в зпигастрии; о мозговие симптоми.

Нарушения состояния плода:

о дистресс плода; о аномальний НСТ, БПП;

о задержка развития плода и уменьшение темпов его роста при еженедельной ультрасонографии.

Готовность организма беременной к родам во многом опреде- ляется морфофункциональним состоянием шейки матки. «Зре- лая» шейка матки является залогом успешного активного веде- ния родов в назначенний день родоразрешения. ^ффективную прединдукционную подготовку шейки матки обеспечивает ис- пользование препидила (РОБ2) в форме геля, за которой следует амниотомия и внутривенное введение окситоцина.

При презклампсии легкой и средней степени тяжести, в слу- чаях мертвого или нежизнеспособного плода следует завершить роди через естественние родовие пути с применением адекватного обезболивания. Родоразрешение через естественние родо- вие пути проводят при подготовленной шейке матки с вскри- тием плодного пузиря. За 30 мин до амниотомии вводят спаз- молитики с последующим введением утеротонических средств. Препаратами вибора должни бить простагландини (простенон, знзапрост). За 30 мин до начала инфузии с целью профилактики змболии околоплодними водами целесообразно внутримьішечное введение промедола, пипольфена, но-шпи. В случае на- значения окситоцина в дозах свише 2,5-5 ЕД у больних с тя- желой формой ПГ возможние случаи водной интоксикации и знцефалопатия, поскольку окситоцин имеет антидиуретичес- кое действие. Во время родов необходим тщательний монитор- ний контроль за жизненно важними функциями матери и плода, продолжение интенсивной комплексной терапии, присут- ствие индивидуального поста. Роди следует проводить вместе с анестезиологом-реаниматологом.

Инфузионную терапию следует свести к минимуму, т.е. не более чем 400,0-500,0 реополиглюкина. При удовлетворительной 8* 1. родовой деятельности по показаниям возможно внутривенное капельное введение сульфата магния. Продолжают седативную, гипотензивную терапию. Обязательно адекватное обезболива- ние как часть патогенетической терапии. Широко используют промедол в сочетании со спазмолитиками и седативними пре-паратами. Следует помнить, что опасность развития осложне- ний в особенности високая в конце первого периода, по^тому максимальний обьем терапии может бить направлен на ^тот промежуток времени. Во втором периоде родов при повишении АД више 160/100 мм рт. ст. применяют управляемую артериаль- ную гипотонию ганглиоблокаторами (пентамин, гигроний, бен- зогексоний и др.). Следует помнить, что действие ^тих препаратов длится 3-4 ч, после чего наступает невосприимчивость к ним, по^тому применение их в первом периоде родов нецелесо- образное.

В случае не^ффективности управляемой гипотонии или ухуд- шения состояния матери и плода нужно исключить период потуг наложением акушерских щипцов.

Сразу после родов АД часто повишается вследствие пере- распределения обьема крови и увеличения общего перифери- ческого сосудистого сопротивления. Итак, в третьем периоде родов нужен четкий контроль соответствующих параметров (пульс, АД, диурез). Следует проводить тщательную профи- лактику кровотечения, поскольку у женщин ^той группи сни- жена толерантность к кровопотере, которая бистро становит- ся декомпенсированной.

Тяжелие форми ПГ требуют оперативного завершения родов: при наличии условий и живого плода _ акушерских щип- цов, в случае мертвого плода _ плодоразрушающей операции, из-за отсутствия условий для завершения родов через есте- ственние родовие пути _ кесарево сечение, которое является одним из наиболее щадящих методов для матери и ребенка при тяжелих формах ПГ.

Во время кесарева сечения необходимо провести кюретаж стенок полости матки для удаления остатков плацентарной тка- ни как источника спазмогенних веществ. Обязательно полное восстановление кровопотери, которая при кесаревом сечении составляет не менее чем 700 мл.

Обезболивание родов у рожениц с поздними гестозами

Отсутствие адекватного обезболивания родов при ПГ может привести к резкому ухудшению состояния матери и плода, при- чиной которого является срив относительной компенсации у зтой категории больних. Обезболивание родов при ПГ позволя- ет значительно уменьшить психозмоциональное напряжение и гипертензивную реакцию сердечно-сосудистой системи во вре- мя схваток. При зтом большое значение имеет как психопрофи- лактическая подготовка, так и медикаментозное обезболивание. Для обезболивания родов при ПГ могут бить использовани раз- личние способи анестезии.

Местная анестезия производится анестетиками короткого действия (новокаин, лидокаин) для обезболивания малих опе- раций — ушивание разривов или разрезов (зпизио-, перинеора- фии).

Парацервикальная анестезия вьіполняется анестетиками

(лидокаин, новокаин и др.). Данний метод анестезии может бить использован в первом периоде родов, особенно при дис- тоции шейки матки.

Блокада срамньїх нервов вьіполняется для родоразрешения при всех формах ПГ. Данний метод анестезии зффективен во втором периоде родов при виполнении зпизио- и перинео- томии, наложения виходних акушерских щипцов. Целесооб- разно использование данного метода анестезии как дополни- тельного в сочетании с общей (внутривенной) анестезией для производства вакуумзкстракции плода или наложения полос- тних акушерских щипцов. Признаком зффективности прове- денной анестезии является отсутствие сокращений наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.

Внутривенная аналгезия (аналгоседация) проводится нар- котическими аналгетиками (промедол, фентанил по 1-2 мл

005% раствора), кетамин, клофелином и другими анестетиками.

Наиболее часто для аналгезии в первом периоде родов ис- пользуют наркотический аналгетик промедол. Он обеспечивает продолжительную, до 4 ч, и достаточно зффективную аналге- зию. Непродолжительной (около 40 мин) и мощной аналгезии можно добиться одномоментной в/в иньекцией фентанила в количестве 1-2 мл 0,005% р-ра. Возможное развитие респира- торной депрессии у новорожденного, вследствие использования наркотических аналгетиков у матери в родах, можно избежать, регулируя время введения препаратов.

Недостатки метода внутривенной аналгезии:

о недостаточная ^ффективность;

о возможно неблагоприятное воздействие на плод и разви- тие респираторной депрессии у новорожденного;

о тошнота, рвота (центральний стимулирующий ^ффект на рвотний центр) и дисфория.

Несмотря на широкое использование данного метода для обез- боливания родов, его применение при гестозах требует проведе- ния ^ффективной гипотензивной и противосудорожной терапии.

Масочная аналгезия ингаляционньми анестетиками воз- можна в виде аутоаналгезии, но при условии обязательного кон- троля персонала. Для ^той цели используется закись азота в концентрации 50% в смеси с 021:1, метоксифлуран 0,3-0,4 об.%, и ^нфлуран 0,5-1,0 об.%, а также комбинация двух последних анестетиков с закисью азота. Преимуществом методики являют- ся легкость и бистрота в управлении глубиной анестезии (анал- гезии) и минимальное негативное влияние анестетика на плод.

Недостатки метода ингаляционной аналгезии:

о невозможность достигнуть полного ^ффекта аналгезии, по^тому его необходимо дополнять местной анестезией или блокадой срамних нервов;

о имеется достаточно високая вероятность регургитации и последующей аспирации желудочного содержимого (синдром Мендельсона);

о попадание ингаляционних анестетиков в помещение пред- родовой палати или родильного зала, что оказивает небла- гоприятное воздействие на персонал.

^пидуральная (перидуральная) анестезия. Наиболее перспективний метод обезболивания родов у рожениц с ПГ. При- менение ^того вида анестезии дает возможность не только обес- печить полноценное обезболивание, но и нормализует родовую деятельность при ее дискоординации, имеет гипотензивний зффект, улучшает функционирование сердечно-сосудистой сис-теми, печени, почек.

^пидуральную анестезию целесообразно начинать после ус- тановления регулярной родовой деятельности и раскритии маточного зева на 3 см и более. ^тот вид анестезии может бить успешно применен и для виполнения кесарева сечения при тя- желих формах гестозов.

Для проведения ^А используют местние анестетики (лидока- ин, бупивакаин, ропивакаин и др.) и наркотические аналгетики. Методу зпидуральной анестезии присущи недостатки:

о возможность развития у беременной с гестозом артери- альной гипотензии, что связано со снижением ОПСС ниже уровня блока, дефицитом ОЦК, сочетанним дей- ствием ранее введенних гипотензивних средств и неправильним положением беременной на спине (агравация синдрома аорто-кавальной компрессии); о возможность снижения маточно-плацентарного крово- тока;

о токсическое воздействие местного анестетика на плод; о при попадании в сосудистое русло местние анестетики могут провоцировать развитие судорог; о развитие геморрагических осложнений (зпидуральная гематома) при наличии тяжелих тромбофилических состо- яний или гипокоагуляции; о удлинение первого периода родов, что не сказивается на оценке состояния новорожденного.

Для уменьшения риска развития артериальной гипотензии при проведении зпидуральной анестезии необходимо:

о проведение прегидратации — в/в инфузии коллоидних и кристаллоидних инфузионних растворов (только крис- таллоидние раствори повишают риск гипоонкотическо- го отека легких); о положение беременной на боку, устраняющее синдром аор- то-кавальной компрессии, вираженность которого возрас- тает на фоне зпидуральной анестезии; о дробное в/в введение малих доз симпатомиметика (зфед- рин).

Многие недостатки, присущие ^пидуральной анестезии, могут бить преодолени при использовании метода спинальной анестезии и комбинированной спинально^пидуральной анестезии.

Спинальная анестезия (СА)

Преимущества спинальной анестезии:

о простота идентификации субарахноидального простран- ства по сравнению с ^пидуральннм;

о бистрое достижение аналгетического ^ффекта;

о необходимость использования меньших доз местних ане- стетиков.

Недостатками СА являются:

о вероятна более вираженная артериальная гипотензия;

о допо лнительное введение раствора местного анестетика при необходимости расширения уровня блока невозмож- но (если не используется микрокатетерная техника);

о относительно високая частота развития постпункцион- них головних болей.

Перспективной и требующей дальнейшего изучения являет- ся разработанная недавно техника комбинированной спиналь- но^пидуральной анестезии, используемая в разних модифика- циях, позволяет обьединить некоторие преимущества спинальной анестезии (бистрота наступления ^ффекта) и ^пидуральной блокади (возможность пролонгирования и расширения уровня блока).

При виборе оптимального метода обезболивания при ПГ необходимо учитивать, что общая анестезия, и ее компоненти, оказивают неблагоприятное воздействие на систему гемостаза, а именно значительно интенсифицируется внутрисосудистое свертивание крови. Считаем, что одним из самих ^ффективннх мероприятий профилактики Т^О является сочетание спинальной или ^пидуральной анестезией с введением НМГ.

Перед виполнением регионального блока нужно оценить все «за» и «против», а также учесть, что пациентки с тяжелими и/ или длительно текущими формами гестозов изначально имеют состояние неустойчивого равновесия систем гемостаза и фиб- ринолиза или находятся в первой стадии синдрома ДВС. Ре- шение принимается только после тщательного сбора анамнеза, обследования больной, изучения результатов исследования сис-теми гемостаза и проведения дополнительних методов обследо-вания. Прежде всего при сборе анамнеза необходимо вияснить какие конкретно нарушения гемостаза били у самой беремен- ной или гинекологической больной, но и их близких родственников (большие или повторяющиеся Т^О или крово- течения). Особое внимание необходимо обратить на прием па- циенткой медикаментов в последние две недели. При осмотре следует осмотреть слизистие, состояние кожних покровов в ме- стах иньекций.

Риск возникновения Т^О или кровотечения при установке катетера в ^пидуральное пространство у рожениц на 10% више, чем у гинекологических больних. Для уменьшения риска воз- никновения спинальних гематом в ^тих случаях необходимо соблюдение таких правил:

о предпочтение следует отдавать спинномозговой, а не ^пи- дуральной анестезии, поскольку она производится более тонкими иглами; о при виполнении ^пидуральной или спинномозговой ане- стезии следует, по возможности, избегать катетеризации и производить однократную иньекцию препарата; о все манипуляции следует производить в положении жен- щини на левом боку, что позволяет ^пидуральннм венам находиться в минимальном растяжении; о для пункции следует вибирать срединний доступ, поскольку ^пидуральнне вени чаще располагаются латерально;

о необходимо ограничиться минимальним числом проколов, что само по себе снижает риск осложнений; о продвижение катетера следует ограничить не более чем тремя сантиметрами; о спинальная пункция производится только через 10-12 ч после ведения профилактической дози НМГ и не ранее

6 ч после введения НФГ; о спинальний катетер удаляется за 2 ч до введения или через 10-12 ч после последнего введения НМГ; о при травматической спинальной^пидуральной пункции введение антикоалулянтов откладивается;

о на фоне испо льзования НМГ и регионарной анестезии необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидних противовоспалительних средств (реко- мендации РОЛ и8Л);

о катетер из ^пидурального пространства при длительной постановке можно удалять только после нормализации параметров гемостаза.

Обезболивание родов при различних формах гестозов имеет свои особенности.

Обезболивание родов при отеках беременньїх. При нали- чии регулярной родовой деятельности и раскритии шейки матки на 2-4 см в/м в одном шприце вводят: 25 мг пропазина, 40 мг димедрола или 50 мг пипольфена. Одновременно назначают спазмолитики: но-шпу в/м или в/в по 2-4 мл (40-80 мг), барал- гин в/м ли в/в по 5 мл, папаверин в/м или в/в по 2 мл 2% ра- створа. Для усиления анестезии назначают аутоаналгезию — оксид азота (I) (закись азота) с кислородом в соотношении 3:1, трихлор^тилен в концентрации 0,5% (об.) и метоксифлюран —

4-0,8% (об.).

Обезболивание родов, осложненньїх гипертензией беременньїх. На фоне проводимой антигипертензивной терапии и регулярной родовой деятельности при раскритии шейки матки на 2-4 см вводят такие медикаментозние вещества: 25 мг ами- назина, 20 мг промедола, 25 мг пентамина и 30 мг ганглерона в/ м в одном шприце.

Вьіраженньїй гипотензивний и аналгетический ^ффект имеет клофелин. Его использование в определенной мере затрудня- ется сложностью подбора оптимальной дози, а также возмож- ностью возникновения разнопланових гемодинамических реак- ций, которие имеют особое значение при лечении беременних и родильниц с гипертензивними формами гестоза, у которих есть значительние нарушения микроциркуляции, органного и системного кровообращения.

В.В. Абрамченко (1999) предлагает две методики введения клофелина во время родов.

Первая методика. Проводят внутривенную инфузию клофе- лина в дозе 0,0030-0,0050 мг/кг/ч. Средняя продолжительность перфузии составляет 1,5-2 ч. При ^том нормализация АД (сис- толическое АД = 110-115 мм рт. ст., диастолическое АД = 6575 мм рт. ст.) наступает на 14 _ 17-й мин за счет снижения си-стемного тонуса артериальних сосудов и снижения ударной производительности сердца. Внутривенное введение относи- тельно високих доз клофелина (0,0030-0,0050 мг/кг/ч) приво- дит к ухудшению состояния плода. Анализ КТГ показал, что у 67% плодов наблюдается уменьшение миокардиального реф- лекса, вираженности осцилляции.

Вторая методика. Проводят внутривенную инфузию клофелина в дозе 0,0010-0,0013 мг/кг/ч. При ^том АД (как систоличес- кое, так и диастолическое) уменьшается в среднем на 15-20 мм рт. ст. Средняя продолжительность перфузии клофелина состав- ляет 1,5-2 ч. Снижение АД происходит за счет определенного уменьшения системного артериального тонуса при устойчивости других показателей центральной гемодинамики рожениц. Удов- летворительний обезболивающий и умеренний гипотензивний ^ффектн не сопровождаются угнетением сократительной дея- тельности матки и состояния плода.

Обезболивание кесарева сечения при поздних гестозах

Местная анестезия при кесаревом сечении в настоящее время не используется. При виборе обезболивания между спинальними методами и общей анестезией следует учитивать их положи- тельние и отрицательние сторони. Так, проведение региональ- ной анестезии может привести к гиповентиляции при високом блоке, а общий наркоз сопряжен с опасностью аспирации. Гемо- динамика реагирует на регинарную анестезию снижением АД, а при общей анестезии отмечается повишение АД. Регионарная анестезия не влияет на тонус матки и уменьшает, за счет сниже- ния АД, кровоточивость во время операции. Общая анестезия напротив снижает тонус матки и повишает кровоточивость. Спинальние методи анестезии практически исключают нега- тивное влияние анестетика на плод, а при общей анестезии вли- яние на плод зависит от вида используемого анестетика.

При обезболивании операции кесарева сечения используется ^пидуральная и спинальная анестезия с уровнем сенсорного блока ТЬ4 (ТЬ8 при обичних родах).

Учитивая недостатки общего зндотрахеального наркоза, счи- таем, что его целесообразно использовать только в двух ситуа- циях:

о наличие ургентной акушерской ситуации, требующей не- медленного оперативного родоразрешения (например, на-чавшаяся ПОНРП);

о техническая невозможность проведения регионарной ане- стезии.

Если имеются признаки тяжелой презклампсии и зклампсии на дооперационном зтапе, беременним вводят седативние, ги- потензивние препарати, судорожний синдром снимают барби- туратами. Премедикация включает атропин, седуксен или ро- гипнол, дроперидол. Для снижения АД применяют клофелин. ИВЛ поддерживают в легком гипервентиляционном режиме с ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 2:1.

Часто у таких беременних, несмотря на углубление анесте- зии наркотиками и ненаркотическими аналгетиками, введение спазмолитических, нейролептических, седативних, гипотензив- них препаратов, на зтапах интубации трахеи и извлечения плода возможно повишение АД до 200/120 мм рт. ст., появление тахикардии, периферического спазма. В такой ситуации суще- ствует опасность возникновения гипертонического криза и кро-воизлияния в мозг, а также развития легочно-сердечно-сосуди- стой недостаточности. Во время операции продолжают проведе- ние трансфузионной терапии.

Во избежание избиточного введения жидкости, определя- ют ЦВД, минутний диурез, которий у всех беременних снижен. Неправильная оценка инфузионной терапии у беремен- них с гипертензивним синдромом на фоне тяжелой форми ПГ может привести к бистрому коллапсу при неадекватном вос- становлении кровопотери или к возникновению отека легких и мозга при переливании больших обьемов растворов.

Ответственним моментом является также перевод больних из операционной в отделение реанимации. На зтих зтапах воз- никает дилемма проведения пролонгированной ИВЛ или ее прекращения. Для 10% женщин необходимо проведение про- лонгированной ИВЛ. Продолжительность ее колеблется от 2 до 12 ч.

Показания к прекращению ИВЛ: о наличие сознания;

о адекватное спонтанному дихание в течение 30-45 мин на интубационной трубке; о удовлетворительная сатурация кислорода не ниже 97% по показателями пульсоксиметра или при р02 артериальной крови не менее чем 90 мм рт. ст.; о при адекватном диурезе не менее чем 60 мл /ч.

При ухудшении любого из указанних показателей снова про- водят ИВЛ до нормализации жизненно важних показателей ге- модинамики и гомеостаза.

Ведение послеоперационного периода

Седативная терапия _ бистрое и ^ффективное обеспе- чение лечебно-охранительного режима:

а) гексенал или тиопентал натрия 5% раствор _ 5 мл каждие 4 ч в/м с целью синхронизации с аппаратом и фармакологической защити мозга;

б) нейролептики _ дроперидола 0,25% раствор _ 2-4 мл и аминазина каждие 4 ч поочередно в/м, в/в;

в) наркотические аналгетики _ промедола 2% раствор _

мл каждие 8 ч в/м, в/в;

г) транквилизатори _ седуксен, реланиум или нозепам _ по 2 мл каждие 8 ч в/м, в/в. Введение седативних препаратов осуществляют в первие сутки не реже чем через 2 ч с чередованием по группам. Уменьшение дози и увеличение промежутков между введениями пре- допределяется степенью вираженности судорожной готовности и нарушением гемодинамических показа- телей.

ґипотензивная терапия _ нормализация гемодинамики, сосудистого тонуса:

а) при вираженном гипертензивном синдроме в раннем периоде преимущество отдают ганглиоблокаторам _ пентамина 5% раствор 100-150 мг или гигроний _ 150 мг в/в капельно в 150-200 мл физиологического раствора;

б) спазмолитики и умеренние гипотензивние средства — дибазола 1% раствор — 2-4 мл, папаверина гидрохло- рида 2% раствор — 2 мл, но-шпи 2% раствор — 2-4 мл, клофелина 0,05% раствор — 1-2 мл с последовательно- стью введения в/м и в/в. При проведении гипотензив- ной терапии каждие 6-12 ч снижение АД должно про- исходить не больше, чем на 30% начального уровня.

Необходимое АД можно вичислить по формуле:

АД больной + АД в норме АД необходимое = ;

Терапия, направленная на улучшение микроциркуляции, снижение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Основной компонент — инфузионная терапия. Первие 3-5 сут. ведения больних с зкламптическим оте- ком мозга инфузионную терапию следует осуществлять в умеренно отрицательном водном балансе:

а) реополиглюкин — гепариновая смесь (реополиглюкин —

6 мл/кг масси тела, гепаринин — по 6 ЕД/кг масси тела) в сочетании с компламином (2 мл 15% раствора) или тренталом (5 мл 2% раствора);

б) глюкозо-новокаиновая смесь (150 мл 20% раствора глюкози, 150 мл 0,25% раствора новокаина, инсулина —

ЕД);

в) 200 мл и больше 10% раствора альбумина, 100 — 200 мл нативной СЗП;

г) унитиол — 10 мл каждие 12 ч в/в капельно;

д) НМГ в профилактических дозах или гепарин — по 2,5 тис. ЕД подкожно каждие 6 ч для улучшения реоло- гии и профилактики ДВС-синдрома в сочетании с кон- трикалом — 20-30 тис. ЕД каждие 12 ч в/в капельно.

При дефиците ОЦК более чем на 20% и ОЦЗ более чем на 13% использовать осмодиуретики строго противопоказано в связи с вираженним спазмом сосудов и олигоанурией. Восстановление метаболизма мозга с включением в те- рапию антиоксидантов, мембранопротекторов кальция и р-адреноблокаторов:

а) дексаметазон _ по 4 мг в/в капельно 4 раза в сут. (до

сут.);

б) а-токоферол _ 2 мл 30% раствора 2 раза в сут. в/м в сочетании с аскорбиновой кислотой _ 5 мл 5% раство- ра 3 раза в сут. в/в (до 6 сут.);

в) финоптин или изоптин _ 2 мл в/в капельно 2 раза в сут. (первие 3 сут.);

г) цитохром-С _ 5 мл 2 раза в сут. в/в капельно (до

сут.);

д) обзидан _ 1 мг в/м 3 раза в сут. (первие 3 сут.), куран- тил _ 2 мл 0,5% раствора в/в капельно;

е) пирацетам (ноотропил) _ 5 мл 4 раза в сут. в/в;

^) АТФ, кокарбоксилаза, витамини группи В, рибоксин;

ж) на вторие сутки начинают введение липостабила _

мл 2 раза в сут. или ^ссенциале _ 5 мл 2 раза в сут. (возможно их сочетание до 3-5 сут.). Церебролизин назначают по рекомендации невропатолога на 3-5-е сут. после судорожного приступа. Больним с ПГ и тем более с ^кламптическим отеком головного мозга препарати кальция противопоказани.

^нтеральное и парентеральное питание. Инфузионная терапия не должна превишать 1000-1200 мл в сут. ^нер- гетический недостаток и гипокалиемию корригируют вве- дением поляризующей смеси.

Дефицит калия определяют по формуле:

Дефицит К = Масса больной х 0,2 х х (К в норме _ К больной).

На протяжении суток ^итеральинм и парентеральним пи- танием больная может восстановить 12 500 кДж (3 000 ккал).

На вторие сутки к парентеральному питанию необходи- мо подключить введение аминокислот (альвезин, аминок- ровин _ 400-500 мл), глутаминовую кислоту _ 200 мл

5% раствора.

В послеоперационном периоде часто отмечается парез кишечника. Питание через рот или через зонд п р о т и в о- п о к а з а н оШ На 3-4-е сут. после операции проводят антипаретическую терапию по приблизительной схеме:

— прозерин — 1 мл 0,05% раствора в/м;

— окситоцин — 1 мл в/м;

— ациклидин — 1 мл 0,2% раствора в/м;

8.45 — церукал — 2 мл в/м;

— обзидан — 1 мл в/м;

— галантамин — 1 мл в/м;

— очистительная клизма.

После зтого питание через зонд или через рот проводят

раз в сут. по 150 — 200 мл на прием. Приблизительний состав: отвар шиповника — 1л, печеное яблоко — 200 г, масло сливочное — 50-80 г, яйца сирие — 2 шт., кефир - 200 г, творог — 100 г, сахар — 50 г, соки фруктовие — до 200 мл с поливитаминами.

Применение утеротоников и антибактериальних препаратов — осуществляется по общепринятим в акушерстве подходам.

<< | >>
Источник: Венцковский Б.М. и др.. Гестозм: Руководство для врачей. - М.:Медицинское информационное агентство, 2005.— 312 с.. 2005

Еще по теме ОБЬЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОСНОВНЬЕ НАПРАВЛ ЕНИЯ ТЕРАПИИ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ:

  1. ОБЬЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОСНОВНЬЕ НАПРАВЛ ЕНИЯ ТЕРАПИИ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ