ГЛАВА Об.СОВРЕМЕННЬІЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНАТОМО- ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА

Анатомо-физиологические особенности женского организма предопределеньї необходимостью бесперебойного обеспечения функции размножения и контроля его качества по достижении детородного возраста.

Женские половье органь подразделяют на наружнье, доступнье визуальному осмотру, и внутренние, которье находятся в полости малого таза и которье можно обнаружить при специальном гинекологическом исследовании или УЗИ.

К наружньм половьм органам (анатомически — половой области, рибепбит їетіпіпит) относят лобок, большие и малье половье губь, клитор, преддверие влагалища, большие и малье железь преддверия, девственную плеву и промежность (рис. 6--1). Они вьполняют защитную и сексуальную функции, а также принимают участие в родовом акте.

Рис. 6-1. Женские наружнье половье органь: 1 — топв риЬів; 2 — сотіввига ІаЬіошт апіегіог; 3 — ргериііит сІііоіібів;

— дІапв сІііогібів (головка клитора); 5 — ІаЬіит та]ив рибепбі; 6 — бисіив рагаигеіНгаІів (устье); 7 — сагіпа игеіНгаІів Vадіпае (уретральньй киль влагалища); 8 — ІаЬіит тіпив рибепбі; 9 — бисіив дІапбиІае VевііЬиІагів таргів (устье);

— їгепиІит ІаЬіогит рибепбі; 11 — сотіввига ІаЬіогит ровіегіог, 12 — гарНе (тебіапа); 13 — апив; 14 — регіпеит; 15 — їовва VевііЬиІе Vадіпае; 16 — Нутеп; 17 — овііит Vадіпае; 18 — VевііЬиІит Vадіпае; 19 — овііит игеіНгае ехіегпит; 20 — їгепиІит сІііогібів.

Лобок (топв риЬів) — область, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Лобок отграничен: сверху — линией оволосения (у женщин расположена горизонтально), по бокам — паховьми складками. Наличие сильно развитой жировой подкожной клетчатки играет защитную роль по отношению к симфизу, а вьраженное оволосение, распространяющееся на латеральную поверхность больших половьх губ и промежность, — по отношению к влагалищу.

Большие половне губьі (ІаЬіа та]ога рибепбі) образовань двумя кожньми складками, которье ограничивают с боков половую щель (гіта рибепбі) и содержат богатую жиром соединительную ткань с венозньми сплетениями внутри.

Преддверие влагалища (VевіІЬиїит VадІпае) ограничено сверху клитором, сзади и снизу задней спайкой больших полових губ (сотІввига ІаЬІогит ровіегіог), с боков — малими половими губами. В полость преддверия откриваются: наружное отверстие мочеиспускательного канала (овіІит игеіНгае ехіегпит), которое отстоит приблизительно на 2 см кзади от клитора, и виводние протоки парауретральних желез (дїапбиїае мевіІЬиїагев тІпогев) и больших желез преддверия (дїапбиїае мевіІЬиїагев таргев).

Большие железь преддверия (дїапбиїае мевіІЬиїагев таргев) находятся в толще задней трети больших полових губ по одной с каждой сторони. Они представляют собой сложние трубчатие желези размером 1'0,8 см, виделяющие жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища, особенно при половом возбуждении. Виводние протоки желез откриваются в месте слияния малих полових губ с большими, в борозде у девственной плеви.

Девственная плева (Нутеп) — соединительнотканная пластинка, которая образует границу между наружними и внутренними половими органами. Как правило, она имеет одно или несколько отверстий, через которие наружу виделяется секрет внутренних полових органов и менструальная кровь. При первом половом контакте девственная плева обично разривается, после заживления ее края имеют вид бахромок, так називаемие гименальние сосочки (сагипсиїае Нутепаїев). После родов ^ти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирти (сагипсиїае тІгііїогтев). Область между задним краем девственной плеви и задней спайкой носит название ямки преддверия влагалища (їовва VевіІЬиIІ Vадіпае).

Половая область получает артериальную кровь из а. рибепбае ехіегпае еі Іпіегпае. Отток венозной крови совершается в одноименние вени, а также в V. гесіаїІв ІпїегІог. Особенность венозной системи — наличие анастомозирующих между собой сплетений в области клитора (рїехив сїІіогІбІв), вокруг мочевого пузиря и влагалища (рїехив VевІсаIІв, VевІсоVадІпаIІв) и у краев луковиц преддверия (рїехив ЬиїЬосамегповив). Травма ^тих сплетений, особенно при беременности и в родах, может бить причиной обильного кровотечения или образования гематоми. Лимфатические сосуди впадают в поверхностние и глубокие паховие лимфатические узли. Иннервация наружних полових органов происходит посредством пп. ІїІоІпдиІпаїІв, пп. депІіоґетогаїІв, пп. рибепбив и из рїехив НуродавігІсив ІпїегІог (симпатическая), пп.

К внутренним половим органам (огдапа депІіаїІа їетІпІпа Іпіегпа) относят влагалище, матку и придатки матки — яичники и маточние труби (рис. 6--2). Их основное предназначение — наступление и сохранение беременности, а также обеспечение родового акта. Рис. 6-2. Внутренние половье органь женщинь. Сагиттальньй разрез: 1 — рготопіігіит; 2 — игеіеГ; 3 — Іід. виврепвогіит оVагіі; 4 — іиЬа иіеііпа; 5 — 0Vагіит; 6 — Іід. 0Vапі ргоргіит; 7 — согрив иіегі; 8 — Іід. іегев иіегі; 9 — Vевіса игіпапа; 10 — вутрНувів риЬіса; 11 — игеіНга; 12 — Іід. агсиаіит риЬів; 13 — овііит игеіНгае ехіегпит; 14 — овііит Vадіпае; 15 — біарНгадта игодепііаІів; 16 — апив; 17 — Vадпа; 18 — т. ^аіог апі; 19 — їогпіх Vадіпае апіепоГ; 20 — гесіит; 21 — семіх иіегі; 22 — їогпіх Vадіпае ровіегіог; 23 — еxсаVаііо гесіоиіегіпа; 24 — Іід. иіеговасгаІіа; 25 — еxсаVаііо Vевісоиіегіпа.

Влагалище (Vадіпа; соІров) представляет собой мьшечнофиброзную трубку длиной около 10 см, расположенную по проводной оси таза и несколько кзади по направлению от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища, которьй существенно шире нижнего, соединяется с шейкой матки, образуя четьре свода (їогпісев Vадіпае): передний, два боковьх и самьй глубокий задний. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузьря, нижней частью соприкасается с мочеиспускательньм каналом. Задняя стенка влагалища в верхней четверти покрьта брюшиной и граничит с прямокишечноматочньм пространством (еxсаVаііо гесіоиіегіпа), далее она прилежит к прямой кишке, постепенно отходя от нее в области промежности. Влагалище со всех сторон окутано рьхлой клетчаткой, переходящей сверху в параметральную, внизу — на стенки таза.

Стенка влагалища имеет толщину 3-4 мм и состоит из трех слоев — слизистой оболочки, мьшечного слоя и наружного соединительнотканного, которьй связьвает влагалище с мочевьм пузьрем и прямой кишкой. Средний, гладкомьшечньй слой влагалища (іипіса тивсиІагів) тонкий и состоит из неисчерченньх мьшечньх волокон, перекрещивающихся в различньх направлениях, преимущественно в циркулярном и продольном, в связи с чем влагалище обладает большой ^ластичностью и растяжимостью, биологически необходимьми в процессе родов.

В цитограммах здоровьх беременньх ^лементь влагалищного ^пителия характеризуются наличием значительного количества ^лементов стромь в виде мелких клеток с овальньм ядром и небольшой зоной протоплазмь, расположенньх в группах или изолированно, нередко с базофильной протоплазмой. Контурность клеток влагалищного ^пителия нередко обладает распльвчатостью. Количество лейкоцитов единичное в поле зрения. Степень чистоть влагалищной флорь 1-11.

НОРМАЛЬНИЙ БИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА

В состав ^косистемь влагалища в норме входят лактобацилль, бифидобактерии, коринебактерии, различнье стрептококки, ^шерихии, пептококки, пептострептококки и другие грамположительнье и грамотрицательнье а^робнье и ана^робнье микроорганизмь. Среди облигатноана^робньх бактерий превалируют Васіегоібев и Р^еV0іеІІа.

Один из механизмов формирования и обеспечения стабильности микробиоценоза — цитоадгезия микроорганизмов. Цитоадгезия, с одной сторонь, зависит от адгезивности микроорганизмов, а с другой — ее детерминируют рецепторнье свойства клеток макроорганизма. Установлено, что рецепторная активность влагалищного ^пителия в течение менструального цикла — величина непостоянная по отношению к определенньм микроорганизмам. На ^пителиальньх клетках влагалища в период овуляции наблюдают повьшение количества рецепторов, а в позднюю лютеиновую фазу — значительное снижение.

Основной представитель вагинальной микрофлорь — палочка Дедерлейна. Папочка Дедерлейна — понятие собирательное, оно представлено четьрьмя видами микроорганизмов: ^.

сеІІоЬіовив. асіборНіІив относят к роду ^асіоЬасШив семейства і.асіоЬасіІІасеае. Лактобактерии способнь продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду (ввиду вьсокой концентрации молочной кислоть), продуцировать лизоцим, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание (адгезию) к ^пителиальньм клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Кроме кислой средь, размножению патогенньх микроорганизмов препятствует дефицит глюкозь, которую используют лактобацилль для жизнедеятельности. Таким образом, лактобацилль — фактор неспецифической защить организма от болезнетворньх бактерий.

У здоровьх беременньх по сравнению с небеременньми отмечают десятикратное увеличение лактобактерий и снижение уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. ^ти изменения приводят к тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмь с низкой вирулентностью, и получает лактофлору, которая и для него становится основньм фактором, обусловливающим устойчивость к патогенной микрофлоре внешней средь.

Мощньм препятствием инфицированию внутренних половьх органов служит система локальной гуморальной иммунной защить, основа которой — секреторньй ІдА, продуцируемьй клетками слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Повьшенная активность в секретах слизистьх оболочек комплемента и лизоцима, которье, как и секреторньй ІдА, способствуют бактериолизу, препятствует цитоадгезии микроорганизмов к слизистой. Уровень секреторной иммунологической резистентности половьх органов, в частности ІдА, регулируется интенсивно-стью антигенного раздражения слизистьх оболочек ацидофильной лактофлорой (рис. 6--3).

Рис. 6-3. Биоценоз влагалища.

Сосуди и нерви влагалища тесно связани с сосудами и нервами матки. Артериальную кровь оно получает из а. иіегІпае, частично из а. мевІсаїІв ІпїегІог и а. рибепба Іпіегпа. Вени влагалища образуют по боковим его сторонам богатие венозние сплетения, анастомозирующие с венами наружних полових органов и венозними сплетениями соседних органов таза, что требует тщательного гемо-стаза при акушерской травме влагалища ввиду риска образования гематоми, способной бистро распространиться по околовлагалищной клетчатке в забрюшинное пространство. Отток крови из сплетений происходит в V. ІїІаса Іпіегпа.

Лимфа оттекает из влагалища по трем направлениям: из верхней части — к побІ ІутрНаіІсІ ІїІасІ ІпіегпІ, из нижней части — к побІ ІутрНаіІсІ ІпдиІпаїев, из задней стенки — к побІ ІутрНаіІсІ васгаїев. Нерви влагалища происходят из рїехив НуродавігІсив ІпїегІог (симпатические), пп. врїапсНпІсІ реМІсІ (парасимпатические) и, к нижней части влагалища, — из п. рибепбив.

Матка (иіегив; теіга; Нувіега) — гладкомишечний полий орган, которий обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес девственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина 7-8 см, наибольшая ширина (у дна) —

см, стенки имеют толщину 1-2 см. Матка располагается в полости таза между мочевим пузирем и прямой кишкой. Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6-4).

Рис. 6-4. Фронтальний разрез матки (схема).

Дном (ґипбив иіегІ) називается верхняя часть, виступающая више линии входа в матку маточних труб. Тело (согрив иіегІ) имеет треугольние очертания, которие постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке (сеМх иіегІ), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длини органа. Своим наружним концом шейка матки вдается в верхний отдел влагалища (рогіІо мадІпаїІв сеМсІв). Верхний ее отрезок, примикающий непосредственно к телу, називается надвлагалищной частью (рогіІо виргамадІпаїІв сеМсІв), передняя и задняя части отделени друг от друга краями (тагдо иіегІ бехіег еі вІпІвіег). У нерожавшей женщини форма влагалищной части шейки приближается к форме усеченного конуса, у рожавшей — имеет цилиндрическую форму. Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрита многослойним плоским неороговевающим ^пителием. Переход между железистим ^пителием, вистилающим цервикальний канал, и плоским ^пителием називают зоной трансформации. Обично она расположена в цервикальном канале, чуть више наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвичайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процесси, способние трансформироваться в рак.

Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чье основание обращено ко дну. В угли треугольника откриваются труби (овіІит иіегІпит іиЬае иіегІпае), а верхушка продолжается в цервикальний канал (сапаІіз сегуісіз иіегі), которьй проходит через всю шейку и имеет веретенообразную форму, что наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки — секрета желез цервикального канала. ^та слизь обладает чрезвьічайно високими бактерицидними свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки. Цервикальньй канал открьвается в полость матки внутренним зевом (огііїсіит іпіегпит иіегі), во влагалище — наружньм зевом (огіїісіит ехіегпит иіегі), которьй ограничен двумя губами (ІаЬіит апіегіиз еі розіегіиз). У нерожавших женщин он имеет точечную форму, у рожавших — форму поперечной щели.

Место перехода тела матки в шейку вне беременности сужено до 1 см и носит название перешейка матки (ізіНтиз иіегі), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточний сегмент — самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрьв матки, в ^той же области проводят разрез матки при операции

КС.

Стенка матки состоит из трех слоев: наружного — серозного (регітеігіит; іипіса зегоза), среднего — мьшечного (туотеігіит; іипіса тизсиІагіз), которьй составляет главную часть стенки, и внутреннего — слизистой оболочки (епботеігіит; іипіса тисоза). В практическом отношении следует различать регітеігіит и рагатеігіит — околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками широкой связки матки, в которой проходят кровеноснье сосудь. Уникальность матки как органа, способного виносить беременность, обеспечивается особьм строением мьшечного слоя. Он состоит из гладкомьшечньх волокон, переплетающихся между собой в различньх направлениях (рис. 6--5) и имеющих особье щелевье контакть (нексусь), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимьй тонус, и функционировать в качестве большой координированной мьішечной массьі (функционапьньїй синцитий).

Рис. 6-5. Расположение мьшечньх слоев матки (схема): 1 — маточная труба; 2 — собственная связка яичника; 3 — круглая связка матки; 4 — крестцово-маточная связка; 5 — кардинальная связка матки; 6 — стенка влагалища.

Степень сократительной способности мьішцьі матки во многом зависит от концентрации и соотношения половьх гормонов, определяющих рецепторную чувствительность мьшечньх волокон к утеротоническим воздействиям. Определенную роль играет также сократительная способность внутреннего зева и перешейка матки.

Слизистая оболочка тела матки покрьта мерцательньм ^пителием, не имеет складок и состоит из двух различньх по своему предназначению слоев. Поверхностньй (функциональньй) слой по окончании нефертильного менструального цикла отторгается, что сопровождается менструальньм кровотечением. При наступлении беременности он подвергается децидуальньм превращениям и «принимает» оплодотворенную яйцеклетку. Второй, более глубокий (базальньй) слой служит источником регенерации и формирования ^ндометрия после его отторжения. ^ндометрий снабжен простьми трубчатьми железами (дІапбиІае иіегіпае), которье проникают до мьшечного слоя; в более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатьх желез, находятся слизистье железь (дІапбиІае сеічісаІез).

Матка обладает значительной подвижностью и расположена таким образом, что ее продольная ось приблизительно параллельна оси таза. Нормальное положение матки при пустом мочевом пузьре — наклон кпереди (апіеVегзіо иіегі) с образованием тупого угла между телом и шейкой (апіеіїехіо иіегі). При растяжении мочевого пузьря матка может бьть отклонена назад (геігочегзіо иіегі). Резкий постоянньй изгиб матки кзади — патологическое явление (рис. 6--6).

Рис. 6-6. Вариантьі положения матки в полости малого таза: а, 1 — нормальное положение апіеЛехзІо мегзІо; а, 2 — НуреггеіюПехІо мегзІо; а, 3 — апіемегзІо; а, 4 — НурегапіеНехІо мегзІо; б — три степени ретродевиации матки: б, 1 — 1-я степень; б, 2 — 2-я степень; б, 3 — 3-я степень; 4 — нормальное положение; 5 — прямая кишка.

Брюшина покрьвает матку спереди до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузьрь. Углубление брюшинь между мочевьм пузьірем и маткой носит название пузьрноматочного (еxсаVаіІо мезІсоиіегІпа). Передняя поверхность шейки матки соединяется с задней поверхностью мочевого пузьря посредством рьхлой клетчатки. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинньй карман между прямой кишкой сзади и маткой и влагалищем спереди назьвается прямокишечноматочньм углублением (ехсамаіІо гесіоиіегІпа). Вход в ^тот карман с боков ограничен складками брюшинь (рІІсае гесіоиіегІпае), идущими от задней поверхности шейки матки к боковьм поверхностям прямой кишки. В толще складок, кроме соединительной ткани, заложень пучки гладких мьшечньх волокон (тт. гесіоиіегІпІ) и ІІд. засгоиіегІпит.

Матка получает артериальную кровь из а. иіегІпа и частично из а. омагІса. А. иіегІпа, питающая матку, широкую маточную связку, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, на уровне внутреннего зева перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу а. мадІпаІІз, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Следует помнить, что маточная артерия всегда проходит над мочеточником («под мостом всегда течет вода»), что важно при вьполнении любьх оперативньх вмешательств в области таза, затрагивающих матку и ее кровоснабжение. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших женщин отличается извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, а. иіегІпа делится на две конечнье ветви: гатив іиЬагіиз (к трубе) и гатив омагІсиз (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной сторонь, образуя богатье разветвления в миометрии и ^ндометрии, которье особенно развиваются при беременности.

Венозная система матки образована рїехив Vепозиз иіегІпиз, расположенньм сбоку матки в медиальной части широкой связки. Кровь из него оттекает по трем направлениям: в V. омагІса (из яичника, трубь и верхнего отдела матки), в VV. иіегІпае (из нижней половинь тела матки и верхней части шейки) и непосредственно в V. ІїІаса Іпіегпа — из нижней части шейки и влагалища. Рїехиз Vепозиз иіегІпиз анастомозирует с венами мочевого пузьря и рїехиз Vепозиз гесіаїІз. В отличие от вен плеча и голени, маточнье вень не имеют окружающего и поддерживающего фасциального футляра. В ходе беременности они значительно расширяются и могут функционировать в качестве резервуаров, принимающих плацентарную кровь при сокращении матки.

Отводящие лимфатические сосудь матки идут в двух направлениях: от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничньх узлов и от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносньх сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружньм подвздошньм (от шейки и тела) узлам. Лимфа от матки может также оттекать в пойІ ІутрНаіІсІ засгаїез и в паховье узль по ходу круглой маточной связки.

Иннервация матки чрезвьчайно насьщена из-за участия автономной и центральной нервной системь (ЦНС). Согласно современньм представлениям, боли, исходящие из тела матки, в сочетании с маточньми сокращениями — ишемические по происхождению, они передаются через симпатические волокна, формирующие рїехиз НуродазігІсиз ІпїегІог. Парасимпатическая иннервация осуществляется пп. зрїапсНпІсІ реМІсІ. Из ^тих двух сплетений в области шейки матки образуется рїехиз иіегомадІпаІІз. Норадренергические нервь в небеременной матке распределень в основном в области шейки матки и в нижней части тела матки, в результате чего автономная нервная система может обеспечивать сокращение перешейка и нижней части матки в лютеиновой фазе, способствуя имплантации плодного яйца в дне матки.

Маточная труба (іиЬае иіегІпае; заїрІпх) (рис. 6--7) представляет собой парньй проток, которьй отходит от дна матки в области ее углов и идет по направлению к боковьм стенкам таза, располагаясь в складках брюшинь, составляющих верхнюю часть широких маточньх связок и носящих название брьжейки трубь (тезозаїрІпх).

фимбриальньїй отдел.

Длина трубь в среднем равна 10-12 см, причем правая обьчно длиннее левой. Ближайший к матке участок трубь на протяжении 1-2 см имеет горизонтальное направление. Достигнув стенки таза, труба огибает яичник, идет кверху вдоль его переднего края, а затем назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отдель: маточную часть (рагв иіегіпа) — часть канала, заключенную в стенке матки; перешеек (івіНтив) — ближайший к матке равномерно суженньй отдел (внутренняя треть трубь) диаметром около 2-3 мм; ампулу (атриііа) — следующий за перешейком кнаружи отдел, постепенно увеличивающийся в диаметре и составляющий около половинь протяжения трубь, и, как непосредственное продолжение ампуль, — воронку (іпїипСІЬиІит). Согласно названию, ^тот отдел представляет собой воронкообразное расширение трубь, края которого снабжень многочисленньми отростками неправильной формь — бахромками (іїтЬпае іиЬае). Бахромки находятся в непрерьвном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Одна из бахромок, наиболее значительная по величине, тянется в складке брюшинь до самого яичника и носит название їітЬгіа оVапса. Движение бахромок обеспечивает подхватьвание овулировавшей яйцеклетки в открьтую воронку трубь через круглое отверстие (овііит аЬСотіпаїе іиЬае иіеппае).

Функция маточньх труб заключается в транспорте яйцеклетки от яичника по направлению к полости матки, в процессе которого становится возможньм ее оплодотворение. ^то определено строением стенки трубь. Непосредственно под брюшиной, покрьвающей трубь (іипіса вегова), располагается подсерозная основа (іеіа виЬвегова), содержащая сосудь и нервь. Под соединительнотканной лежит мьшечная оболочка (іипіса тивсиїагів), состоящая из двух слоев неисчерченньх мьшечньх волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), которьй особенно хорошо вьражен ближе к матке. Слизистая оболочка (іипіса тисова) ложится многочисленньми продольньми складками (ріісае іиЬагіае). Она покрьта мерцательньм ^пителием, реснички которого колеблются по направлению к полости матки. Наряду с перистальтическими сокращениями мьшечного слоя ^то обеспечивает продвижение яйцеклетки и содержимого трубь по направлению к полости матки. При повреждении ресничек может произойти патологическая имплантация зародьша. Слизистая оболочка трубь с одной сторонь продолжается в слизистую оболочку матки, с другой сторонь, через овііит аЬсІотіпаїе, примькает к серозной оболочке брюшной полости. Вследствие ^того труба открьвается в полость брюшинь, которая у женщинь, в отличие от мужчинь, не представляет собой замкнутьй серозньй мешок, что имеет большое значение в плане возможности интраперитонеального распространения восходящей инфекции и попадания в полость таза канцерогенов.

Непосредственное отношение к внутренним половьм органам имеет связочньїй (подвешивающий) аппарат (рис. 6-8), обеспечивающий сохранение их анатомотопографического постоянства в полости малого таза.

6

Рис. 6-8. Подвешивающий аппарат матки: 1 — Vевіса иппапа; 2 — согрив иіегі; 3 — тевоVагіит; 4 — оVагіит; 5 — Іід. виврепвогіит 0Vагіі; 6 — аогіа аЬСотіпаІів; 7 — рготопіогіит; 8 — соїоп відтоіСеит; 9 — еxсаVаііо гесіоиіегіпа; 10 — семіх иіегі; 11 — іиЬа иіегіпа; 12 — Іід. оVапі ргоргіит; 13 — Іід. Іаіит иіегі; 14 — Іід. іегев иіегі.

По боковьм краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковье стенки таза в виде широких связок матки (Іідд. Іаіа иіегі), которье по отношению к матке (ниже тевоваІріпх) представляют собой ее брьжейку (тевотеігіит). На передней и задней поверхностях широких связок заметнь валикообразнье возвьшения от проходящих здесь Іід. оVапі ргоргіит и кругльх маточньх связок (Іід. іегев иіегі), которье отходят от верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, по одной с каждой сторонь, и направляются вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховьй канал, круглье связки достигают лобкового симфиза, и волокна их теряются в соединительной ткани лобка и большой половой губе одноименной сторонь.

Крестцово-маточнье связки (Іідд. васгоиіегіпа) расположень внебрюшинно и представлень гладкомьшечньми и фиброзньми волокнами, которье идут от тазовой фасции к шейке и далее вплетаются в тело матки. Начинаясь от ее задней поверхности, ниже внутреннего зева, они дугообразно охватьвают прямую кишку, сливаясь с прямокишечно- маточньми мьшцами, и заканчиваются на внутренней поверхности крестца, где сливаются с тазовой фасцией. Кардинальнье связки (Іідд. сагСіпаІіа) соединяют матку на уровне ее шейки с боковьми стенками таза. Повреждение кардинальньх и крестцовоматочньх связок, обеспечивающих существенную поддержку тазового дна, включая их растягивание в процессе беременности и родов, может вьзвать в дальнейшем развитие пролапса половьх органов (рис. 6--9).

Рис. 6-9. Фиксирующий аппарат матки: 1 — зраіІит ргаемезІсаїе; 2 — зраіІит рагамезІсаїе; 3 — зраіІит мезІсомадІпаІе; 4 — т. Іемаіог апІ; 5 — зраіІит геігомадІпаІе; 6 — зраіІит рагагесіаїе; 7 — зраіІит геігогесіаїе; 8 — їазсІа ргоргІа гесіІ; 9 — ІІд. засгоиіеппит; 10 — ІІд. сагСІпаІе; 11 — ІІд. мезІсоиіегІпа; 12 — ЇазсІа мезІсае; 13 — ІІд. риЬомезІсаїе.

Яичник (омагІит) представляет собой парньй орган плоской овальной формь, которьй имеет стабильное расположение на поверхности заднего листка широкой связки матки, обеспечивающее ему возможность вьполнения специфических функций женской половой железь. Яичник у половозрелой женщинь имеет длину 2,5 см, ширину

см, толщину 1 см, его обьем в среднем равен 8,3 см3. В яичнике различают два конца. Верхний, несколько закругленньй, обращен к трубе и носит название трубного (ехігетІіаз іиЬагІа). Нижний, более острьй (ехігетІіаз иіегІпа), соединен с маткой особой связкой (ІІд. омагІІ ргоргІит). Две поверхности (ЇасІез ІаіегаІІз еі теСІаІІз) отделень друг от друга краями. Задний, более вьіпукльїй, назьвается свободньм (тагдо їІЬег). Передний, более прямой, которьй прикрепляется к брьжейке, — брьжеечньй (тагдо тезомагІсиз). ^тот край назьвают воротами яичника (НІІит омагІІ), так как здесь в яичник входят сосудь и нервь.

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между маза ІІІаса ехіегпа и т. рзоаз та]ог сверху, ІІд. итЬІІІсаїе Іаіегаїе спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости. На значительном протяжении она покрьта трубой, которая идет вверх по брьжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивает и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки (ІІд. омагІІ ргоргІит), которая тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки и представляет собой кругльй тяж, заключенньй между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из гладкомьшечньх волокон, продолжающихся в мускулатуру матки. Яичник имеет короткую брьжейку (тезомагІит) — дупликатуру брюшинь, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются: наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубь (ЇтЬгІа омагІса), и треугольной формь складка брюшинь (ІІд. зизрепзогІит омагІІ), которая спускается к яичнику сверху от линии входа в мальй таз и заключает в себе яичниковье сосудь и нервь.

Яичник относится к периферическим ^ндокринньм органам, но, помимо ^ндокринной, вьполняет и репродуктивную функцию. Его свободная поверхность покрьта однослойньм кубическим (яичниковьм, зародьшевьм) ^пителием, благодаря чему возможна его неоднократная травматизация при овуляции, яйцеклетка может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу. Многочисленнье овуляции приводят к тому, что поверхность яичника с течением времени покрьвается морщинками и углублениями. Область ворот покрьта мезотелием брюшинь. Под ^пителием находится плотная соединительная ткань — белочная оболочка (іипІса аІЬидІпеа), которая без резких границ переходит в строму коркового слоя яичников (зігота омагІІ), богатую клетками, веретенообразно заложенньми в сети коллагеновьх волокон, в которой проходят сосудь и нервь. Третий (основной) слой — корковое вещество (согіех омагІ), которое широкой каймой охватьвает четвертьй слой яичника — мозговое вещество (теСиІІа омагІІ). Корковий слой представлен большим количеством фолликулов в различной стадии развития, которьіе «рассьіпаньї» непосредственно под белочной оболочкой. В каждом из них содержится развивающаяся женская половая клетка — ооцит (рис. 6—10).

Рис. 6-10. Яичник.

а — корковий слой яичника; б — зрельїй фолликул.

На момент рождения яичник человека содержит около 2 млн ооцитов, к началу полового созревания — порядка 100 тис. Когда зрельїй фолликул лопается (овуляция), полость его заполняется кровью, стенки спадаются, клетки, вьістилающие фолликул изнутри, бистро заполняются липидами и приобретают желтоватую окраску. Образуется новая ^ндокринная железа — желтое тело (согрив Іиіеит). Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции, в маточной трубе. При беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование — желтое тело беременности (согрив Іиіеит дгамбііаіів), следьі которого могут сохраняться годами. Желтое тело, образующееся при отсутствии оплодотворения, отличается меньшими размерами. В ходе регрессии его клетки атрофируются и теряют желтьій цвет. Образуется белое тело (согрив аІЬІсапв), которое с течением времени совершенно исчезает.

Яичник получает питание из а. 0Vа^іса и гатив оVа^ісив а. иіеііпае. Вени соответствуют артериям. Начинаясь от ріехив оVа^ісив, вени идут от Іід. виврепвогіит оVа^іі и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). ^ти анатомические различия очень важньї, так как латеральний ход левой яичниковой веньї обусловливает ее большую подверженность облитерации и тромбозу, особенно во время беременности. Лимфатические сосудьі отводят лимфу в поясничньїе лимфатические узльї. Яичник имеет симпатическую (ріехив соеііасив, ріехив оVапсив и ріехив Нуродавігісив іпїегіог) и, возможно, парасимпатическую иннервацию.

Большое значение в акушерстве имеет костньїй таз, образующий родовой канал, по которому происходит продвижение плода, и мягкие ткани (тазовьіе мьішцьі), вьістилающие его и создающие наилучшие условия для продвижения головки плода в процессе родов.

Отличия в строении женского и мужского таза проявляются уже в период полового созревания и значительно вьіраженьї у взросльїхлиц (рис. 6—11).

Рис. 6-11. Женский (а)

мужской (б) таз.

Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивнье, чем кости мужского. Плоскость входа в мальй таз у женщин имеет поперечноовальную форму (у мужчин — форму «карточного сердца»). В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в обьеме. Лобковьй симфиз короче мужского, лобковьй угол шире и достигает 90100° (у мужчин — не более 75°). Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута, копчик вьдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Седалищнье кости параллельнь друг другу, а не сходятся друг с другом, в результате чего полость малого таза у женщин по очертаниям приближается к цилиндру, в то время как у мужчин — воронкообразно сужается книзу.

Таз взрослой женщинь состоит из четьрех костей: двух тазовьх, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенньх друг с другом (рис. 6--12).

Рис. 6-12. Женский таз (сагиттальньй разрез): 1— рготопіогІит; 2— реМІз тІпог; 3— зрІпа ІзсНІаСІса; 4 — ІІд. засгозрІпозит; 5 — оз соссудІз; 6 — ІІд. засгоіиЬегозит; 7 — Їогатеп ІзсНІаСІсит тІпиз; 8 — іиЬег оззІз ІзсНІІ; 9 — тетЬгапа оЬіигаіогІа; 10— іиЬегсиІит риЬІсит; 11— гатиз зирегІог оззІз риЬІз; 12— сапаІІз оЬіигаіогіиз; 13 — етІпепіІа ІІІориЬІса; 14 — зрІпа ІІІаса апіегІог ІпЇегІог; 15 — ІІпеа агсиаіа; 16 — зрІпа ІІІаса апіегІог зирегІог; 17 — Їозза ІІІаса.

Тазовая (безьімянная) кость (оз сохае, оз ІппотІпаіит) до 16-18 лет состоит из трех костей (рис. 6--13), соединенньх хрящами в области вертлужной впадинь (асеіаЬиІит): подвздошной, седалищной и лобковой.

Рис. 6-13. Тазовая кость: 1 — подвздошная кость (ов іііит), 2 — седалищная кость (ов івсНІІ), 3 — лобковая (лонная) кость (ов риЬів), 4 — область вертлужной впадини (асеіаЬиІит).

На подвздошной кости (ов іііит) различают крило (верхний отдел) и тело (нижний отдел), место их соединения обозначено в виде перегиба (Ііпеа агсиаіа). Большое значение в акушерской практике имеют виступи, расположенние на подвздошной кости. Верхний утолщенний край крила, к которому прикрепляются широкие мишци живота, — подвздошний гребень (сгівіа іііаса) — имеет дугообразную искривленную форму. Спереди он заканчивается передней верхней подвздошной остью (вріпа іііаса апіегіог вирегіог), сзади — задней верхней подвздошной остью (вріпа іііаса ровіепогвирегіог). ^ти ости важни для определения размеров таза.

Седалищная кость (ов ІвсНІІ) образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадини, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, откритий кпереди, у области угла кость образует утолщение — седалищний бугор (іиЬег оввів ІвсНІІ). Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви есть виступ — седалищная ость (вріпа івсНіабіса). На седалищной кости различают две вирезки: большую седалищную вирезку (іпсівига івсНіабіса тарг), расположенную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вирезку (іпсівига івсНіабіса тіпог).

Лобковая (лонная) кость (ов риЬів) образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей — верхней (гатив вирегіоговвів риЬів) и нижней (гатив іпїегіоговвів риЬів). Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадини. В месте соединения подвздошной кости с лобковой костью находится подвздошно-лобковое возвишение (етіпепсіа ІІІориЬіса). Верхние и нижние ветви лобкових костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав (вутрНувів оввіит риЬів). Щелевидная полость в ^том соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобкових костей образуют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковий гребень (сгівіа риЬіса), переходящий кзади в Ііпеа агсиаіа подвздошной кости.

Крестец (ов васгит) имеет форму усеченного конуса, основание которого обращено кверху, и состоит из 5-6 неподвижно соединенних друг с другом позвонков, величина которих уменьшается книзу. Передняя часть крестца имеет вогнутую форму, на ней видни места соединения сросшихся крестцових позвонков в виде поперечних шероховатих линий. Задняя поверхность крестца випуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистие отростки крестцових позвонков. Первий крестцовий позвонок, соединенний с V поясничним, имеет виступ — крестцовий мис (рготопіогіит).

Копчик (ов соссудів) состоит из 4-5 сросшихся позвонков. С помощью крестцовокопчикового сочленения он соединяется с крестцом. В соединениях костей таза расположени хрящевие прослойки.

Плоскость входа в малий таз по обеим сторонам частично прикривает т. іііорвоав. Боковие стенки малого таза вистлани запирательними (т. оЬіигаіогіив) и грушевидними (т. рігіїогтів) мишцами, на которих лежат сосуди и нервь. Крестцовая впадина прикрита прямой кишкой. Позади лонного сочленения располагается мочевой пузьірь, прикритий рьхлой клетчаткой.

Промежность (регіпеит) — соответствующий виходу таза тканевьй массив ромбовидной формь, ограниченньй лобковим симфизом, верхушкой копчика и седалищньми буграми. Ее пространство условно подразделяют на переднюю промежность, которая представляет собой кожномишечнофасциальную пластинку между задней спайкой больших полових губ и заднепроходним отверстием, и заднюю, расположенную между заднепроходним отверстием и верхушкой копчика. Под употребляемим в акушерской практике термином «промежность» чаще всего понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть существенного значения в акушерстве не имеет. Кожа и мишци передней промежности при рождении плода в большой степени растягиваются, что нередко приводит к их травме (разривам) (рис. 6—14).ц

І їв

Рис. 6-14. Промежность: 1 — т. ІзсНІосаVетозиз; 2 — їазсіа біарНгадтаііз игодепііаІіз іпїегіог, 3 — їазсіа біарНгадтаііз игодепііаІіз зирегіог, 3 — т. і^апзVе^зиз регіпеі зиреііісіаііз; 4 — апиз; 5 — т. зрЬіпсіег апі ехіегпиз; 6 — Іід. засгоіиЬегаІе; 7 — т. дІиіеиз тахітиз; 8 — т. ^аіог апі; 9 — Іід. апососсудеит; 10 — сепігит іепбіпеит регіпеі;

— т. ЬиІЬозропдіозиз; 12 — їазсіа Іаіа; 13 — озііит Vадіпае; 14 — їазсіа регіпеі зирегїісіаІіз; 15 — озііит игеіЬгае ехіегпит; 16 — діапз сІііогібіз.

Толщу промежности составляют мишци и их фасции, расположенние в два слоя и образующие тазовое дно. Мишци промежности распределени в двух направлениях и формируют две треугольние диафрагми, которие совмещаются своими основаниями почти под прямим углом (рис. 6—15).

ТІГІПЙІЙІІ Кки. ипдатиіії

Рис. 6-15. Граници промежности.

Мочеполовая диафрагма (біарЬгадта игодепііаІе), через которую у женщин проходят мочеиспускательний канал и влагалище, занимает треугольное пространство между лобковим симфизом спереди (вершина треугольника) и ветвями лобкових и седалищних костей по сторонам. К поверхностним мишцам мочеполовой диафрагми относят луковичногубчатую (т. ЬиІЬозропдіозиз), седалищнопещеристую (т. ІзсНІосаVетозиз) и поверхностно-поперечную (т. і^апзVе^зиз регіпеі зирегїісіаІіз). Луковично-губчатая мишца у женщин разделяется на две симметричние половини, окружающие отверстие влагалища, и формирует мишцу, суживающую его при сокращении (т. сопзігісіог сиппі). Седалищно-пещеристая мишца участвует в реализации полового возбуждения, способствуя кровенаполнению клитора. Она начинается на нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к пещеристому телу. Поверхностно- поперечная мишца у женщин развита слабо или вообще отсутствует. Она представляет собой как би границу между обеими диафрагмами и состоит из двух тонких мишечних пучков, которие идут навстречу друг другу от седалищного бугра и сходятся по средней линии в сухожильном центре (сепігит іепбіпеит регіпеаІе), расположенном между влагалищем и заднепроходним отверстием. В то же время у женщин более прочни фасции мочеполовой диафрагми, как верхняя, которая переходит по бокам в тазовую фасцию (ґазсіа реІмз), так и нижняя, отделяющая глубокие мьішцьі мочеполовой диафрагмь от поверхностньїх. Обе фасции соединяются с влагалищем, прирастая к луковицам преддверия.

Глубокая поперечная мьшца промежности (т. і^апзVе^зиз регіпеі ргоїипбиз) начинается от седалищньх бугров и прилежащих частей ветвей седалищньх костей, кольцевидно охватьвает уретру (т. зрНіпсіег игеіНгае) и влагалище, продолжается медиально и немного кпереди, после чего оканчивается в сухожильном центре. У женщин она также развита слабо, ее главное действие преимущественно состоит в обеспечении произвольного сокращения уретрь и влагалища.

Тазовая диафрагма (діаріїгадта реМз), сквозь которую проходит прямая кишка, образует дно тазовой полости. Она занимает задний треугольник промежности, его вершинь — копчик и седалищнье бугрь. Поверхностньй слой мьішц тазовой диафрагмь представлен наружньм сфинктером заднего прохода (т. зрНіпсіег апі ехіегпиз), которьй охватьвает промежностньй отдел прямой кишки и осуществляет его произвольное сокращение. Поверхностнье пучки мьшць оканчиваются под кожей вокруг заднего прохода кнаружи от непроизвольного внутреннего сфинктера (т. зрНіпсіег апі іпіегпиз), образованного стенкой прямой кишки; волокна, идущие от верхушки копчика, охватьвают задний проход и заканчиваются в сухожильном центре промежности.

К глубоким мьшцам тазовой диафрагмь относят мьшцу, поднимающую задний проход (т. ІеVаіо^ апі), и копчиковую мьшцу (т. соссудеиз), дополняющую ее в заднем отделе. М. ІеVаіо^ апі — плоская парная треугольная мьшца, образующая как бь перевернутьй купол. Она берет начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, по бокам от фасции внутренней запирательной мьшць, и сзади — от тазовой поверхности седалищной кости. Отсюда у женщин часть мьшечньх пучков направляется назад и к середине, охватьвая прямую кишку и срастаясь с ее мьшечной оболочкой. Другая часть проходит с латеральной сторонь, тесно переплетаясь с мускулатурой мочевого пузьря и влагалища, и направляется к верхушке копчика. Мьшца поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно и сдавливает влагалище, активно участвуя в процессе родового акта.

Все мьшць тазового дна в процессе родов, расширяясь, образуют одну удлиненную трубку, состоящую из отдельньх мьшечньх трубок, которье соприкасаются своими краями. Вследствие ^того трубка вместо почти прямолинейного направления от симфиза к верхушке копчика принимает косое направление, изгибаясь кзади в виде дуги.

Область промежности питается из а. рибепба іпіегпа, которая отдает от одной до трех аа. гесіаіез іпїепогез, снабжающих мьшць и кожу заднего прохода. Веньї обьічно сопровождают артерии (рис. 6—16).

Рис. 6-16. Артерии тазовьх органов: 1 — аогіа аЬботіпаІіз; 2 — игеіеГ; 3 — а. тезепіегіса іпїегіог, 4 — а. засгаїіз тебіапа; 5 — а. іііаса соттипіз; 6 — а. гесіаііз зирегіог, 7 — а. іііаса іпіегпа; 8 — а. іііаса ехіегпа; 9 — а. діиіеаііз зирегіог; 10 — а. дІиіеаІіз іпїегіоГ; 11 — а. гесіаІіз тебіа; 12 — а. иіегіпа; 13 — а. рибепба іпіегпа; 14 — а. регіпеаііз; 15 — аа. VезісаIез; 16 — Vезіса игіпагіа; 17 — сегчіх иіегі; 18 — а. гесіаііз іпїепоГ; 19 — Іід. іегез иіегі; 20 — согриз иіегі; 21 — а. ОVагіса; 22 — г. іиЬагіиз; 23 — г ОVапсиз; 24 — гесіит.

15

Отток лимфи из промежности осуществляется к побі ІутрНаіісі іпдиіпаІез зиреііісіаІез. Кожа промежности иннервируется п. рибепбиз, которий у женщин отдает веточки пп. гесіаІез іпїегіогез, п. регіпеаІіз и пп. ІаЬіаІез розіегіогез, а также копчиковим вегетативним сплетениям.

Говоря об особенностях женской репродуктивной системи, нельзя оставить без внимания молочние желези — парний орган, сложний в анатомофункциональном отношении и во многом до сих пор остающийся загадкой для исследователей. Его основное предназначение — обеспечение процесса лактации. Молочние желези расположени на передней грудной стенке между III и IV ребрами. Тело желези имеет форму випуклого диска с неровной поверхностью спереди, где находятся виступи и углубления, заполненние жировой клетчаткой, задняя поверхность прилегает к фасции большой грудной мишци. Паренхима представлена сложними альвеолярнотрубчатими железами, собранними в мелкие дольки, из которих формируются крупние доли, каждая из которих имеет виводной проток. Некоторие протоки могут соединяться перед виходом на поверхность соска, по^тому число отверстий на соске может бить от 12 до 20. Паренхима желези заключена в соединительнотканний футляр, образованний расслоением поверхностной грудной фасции, покривающей спереди грудную и зубчатую мишци. Под передним листком расщепленной поверхностной фасции находится большое количество жировой ткани, окружающей железу снаружи и проникающей между ее долями. От фасциального футляра вглубь распространяются соединительнотканние тяжи и перегородки, пронизивающие всю ткань желези и образующие ее мягкий остов, в котором располагаются жировая клетчатка, молочние протоки, кровеносние и лимфатические сосуди, нерви. Между железистими дольками паренхими находится более нежная и рихлая соединительная ткань, лишенная жировой клетчатки. Внутридольковие перегородки продолжаются кпереди, за предели фасциального футляра желези, к глубоким слоям кожи в виде соединительнотканних тяжей — связок Купера.

Молочная железа снабжается кровью ветвями внутренней грудной и подмишечной артерий, а также ветвями межреберних артерий (рис. 6—17).

/

Рис. 6-17. Молочная железа.

Реализация нормального менструального цикла, которий сопровождается возможним наступлением беременности, требует согласованности действий яичников и отделов головного мозга, отвечающих за функцию размножения и осуществляющих контроль над его качеством и безопасностью для матери и плода. По^тому репродуктивная система по определению — функциональная система (П.К. Анохин, 1933). Она представляет собой построенную по иерархическому типу динамическую организацию структур и процессов организма, интегрирующую деятельность отдельних компонентов, независимо от их анатомической, тканевой и физиологической принадлежности, в направлении обеспечения процессов зачатия, винашивания беременности, деторождения, вскармливания и воспитания потомства. Регуляция осуществляется по принципу обратной связи между центральними и периферическими звеньями. Поразителен тот факт, что репродуктивная система до наступления беременности истово защищает интереси материнского организма и в неблагоприятних для организма условиях предпочитает предотвратить наступление беременности. В то же время после ее наступления главним становится обеспечение интересов плода, порой в ущерб материнскому организму, ввиду отсутствия реальних механизмов самооценки адаптации к наступившей беременности.

Менструальний цикл — одно из наиболее значимих проявлений сложних биологических процессов в организме женщини, характеризующихся циклическими изменениями функции репродуктивной, сердечно-сосудистой, нервной, ^ндокринной, иммунной и других систем организма, которие носят двухфазний характер, что связано с ростом и созреванием фолликула, овуляцией и развитием желтого тела в яичниках. Их биологическое значение состоит в подготовке, осуществлении и контроле над процессами созревания яйцеклетки, ее оплодотворением и имплантацией зародиша в матке (рис. 6--18).

Прогестеро новая или секреторная фаза

Фолликулярная или пролиферативная фаза

Рис. 6-19. Маточний и яичниковий цикли.

Фаза пролиферации (фолликулярная) при 28-дневном цикле продолжается в среднем 14 дней. Сразу после менструации под влиянием постепенно повишающейся концентрации ^страдиола происходят бурний рост и пролиферация функционального слоя ^ндометрия и желез, которие удлиняются и разрастаются глубоко в под^пителиальном слое (строме). Спиральние артерии растут к поверхности от глубокого слоя ^ндометрия между удлиняющимися железами. Признак пролиферативного ^ндометрия — наличие митозов в ^пителии. Непосредственно перед овуляцией желези ^ндометрия становятся максимально длинними, штопорообразно извитими, спиральние артерии достигают поверхности ^ндометрия, становятся извитими, сеть аргирофильних волокон концентрируется в строме вокруг желез ^ндометрия и кровеносних сосудов. Толщина функционального слоя ^ндометрия к концу фази пролиферации составляет 4-5 мм.

Фаза секреции (лютеиновая) при 28-дневном цикле в среднем также длится 14 дней и непосредственно связана с активностью желтого тела. Сразу после овуляции под влиянием постепенно повишающейся концентрации прогестерона ^пителий желез начинает вирабативать секрет, содержащий кислие гликозаминогликани, гликопротеиди и гликоген. Количество митозов в железистом ^пителии уменьшается, и клетки формируют один цилиндрический слой внутри желези. Просвет желез расширяется, в них появляются крупние субнуклеарние вакуоли, содержащие гликоген и липиди.

В средней стадии фази секреции (19-23—й дни), когда наряду с максимальной концентрацией прогестерона наблюдают повишение содержания ^строгенов, функциональний слой ^ндометрия становится более високим, достигая 8-10 мм, и отчетливо разделяется на два слоя. Глубокий (губчатий, спонгиозний) слой граничит с базальним, он содержит большое количество желез и небольшое — строми. Плотний (компактний) слой составляет 20-25% толщини функционального слоя, в нем содержится меньше желез и больше клеток соединительной ткани. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислие мукополисахариди. Наивисшую степень секреции наблюдают на 20-21 -й день менструального цикла. К ^тому моменту в ^ндометрии накапливается максимальное количество протеолитических и фибринолитических ферментов. В строме возникают децидуальноподобние превращения — клетки компактного слоя становятся крупними, приобретая округлую или полигональную форму, характерний «пенистий вид», в их цитоплазме появляется гликоген. Спиральние артерии резко извити, образуют «клубки» и обнаруживаются во всем функциональном слое. Вени расширени. В средней стадии фази секреции происходит имплантация бластоцисти, наиболее благоприятний для ^того период — 20-22--й дни (6-8--й дни после овуляции). Поздняя стадия фази секреции (24-27--й дни) в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемих им гормонов характеризуется нарушением трофики ^ндометрия и постепенним нарастанием в нем дегенеративних изменений. Уменьшается висота ^ндометрия (на 20-30% по сравнению со средней фазой секреции), строма функционального слоя сморщивается, усиливается складчатость стенок желез, они приобретают звездчатие или пилообразние очертания. Из зернистих клеток строми ^ндометрия виделяются гранули, содержащие релаксин, способствующий расплавлению аргирофильних волокон функционального слоя. На 26-27--й день цикла в поверхностних слоях компактного слоя наблюдают лакунарное расширение капилляров и очаговие кровоизлияния в строму. Состояние ^ндометрия, подготовленного таким образом к распаду и отторжению, називается анатомической менструацией и обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

В связи с регрессией и гибелью желтого тела, что влечет за собой резкий спад концентрации гормонов, в ^ндометрии нарастают гипоксия и дегенеративние изменения. Длительний спазм артерий приводит к развитию стаза крови, образованию тромбов, повишению проницаемости и ломкости сосудов, кровоизлияниям в строму, лейкоцитарной инфильтрации. Развиваются некробиоз ткани и ее расплавление. Вслед за длительним спазмом сосудов наступает их паретическое расширение, сопровождающееся усиленним притоком крови и разривом стенки сосудов. Происходит отторжение (десквамация) некротизированних отделов функционального слоя ^ндометрия, которое обично

заканчивается на 3--й день цикла. Фаза десквамации немедленно сменяется регенерацией слизистой оболочки из тканей базального слоя (краевьх отделов желез). В физиологических условиях на 4--й день цикла вся раневая поверхность ^ндометрия ^пителизируется.

Во время беременности строма ^ндометрия — важньй источник некоторьх пептидов, особенно пролактина, соматомедина С (фактора, связьвающего инсулиноподобньй фактор роста) и пептида, подобного паратгормону. Второй уровень — яичники, в которьх непрерьвно, начиная с внутриутробного периода и заканчивая глубокой старостью женщинь, происходят рост и созревание фолликулов (фолликулогенез), а также взаимосвязанньй с ^тим процессом синтез стероидов (стероидогенез). Фолликулогенез (рис. 6--20) подразумевает собой цикл развития фолликула от примордиального до предовуляторного, с последующей овуляцией и образованием желтого тела.

Рис. 6-20. Схема развития фолликула.

У взрослой женщинь ежемесячно созревают примерно 20 фолликулов, что биологически необходимо для бьстрой регенерации ^ндометрия под воздействием суммарного количества синтезируемьх ими ^строгенов. Однако, поскольку для человека типична беременность одним плодом, на протяжении менструального цикла овулирует только один фолликул, которьй получает наиболее адекватное кровоснабжение и имеет оптимальную чувствительность к рецепторам гонадотропинов. ^то позволяет ему получить самую вьсокую митотическую активность, накопить максимальное количество фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в фолликулярной жидкости и осуществить самьй интенсивньй синтез ^страдиола и ингибина по сравнению со всеми другими растущими фолликулами. В результате они претерпевают атретические изменения на различньх ^тапах созревания, а лидирующий фолликул становится доминантньм и проходит полньй цикл развития. Его размер к моменту овуляции в результате увеличения количества клеток гранулезь с 0,5'106 до 50'106 возрастает с 2 мм (примордиальньй фолликул) до 20-22 мм, обьем фолликулярной жидкости соответственно увеличивается в 100 раз.

Примордиальньй фолликул состоит из яйцеклетки, окруженной одним рядом уплощенньх клеток ^пителия, вьстилающих фолликул изнутри. В процессе созревания фолликула яйцеклетка увеличивается, клетки фолликулярного ^пителия размножаются и округляются, образуется зернистьй слой фолликула (вігагит дгапиіозит). В гранулезньх клетках зреющего фолликула есть рецепторь к гонадотропинам, регулирующим процессь фолликуло и стероидогенеза. В толще зернистой оболочки в результате секреции и распада клеток фолликулярного ^пителия и транссудата из кровеносньх сосудов появляется жидкость. Яйцеклетка оттесняется жидкостью к периферии, окружается 17-50 рядами клеток гранулезь. Возникает яйценосньй холмик (ситиіиз оорНогив). Строма вокруг зреющего фолликула дифференцируется на наружное (іипіса ехіегпа іНесае їоііісиїі) и внутреннее покрьтие фолликула (іипіса іпіегпа іНесае їоііісиїі). Когда фолликулярная жидкость начинает полностью окружать ооцит, зреющий фолликул превращается в зрельїй (граафов пузьрек).

В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание ^страдиола и ФСГ. Пропорциональньй подьем концентрации Е2 в периферической крови включает механизм обратной связи и стимулирует вьброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) и разрьв стенки фолликула ЛГ (овуляцию) в предварительно подготовленной области (стигме). Изменения в стенке фолликула (истончение и потенциальная возможность разрьва) обеспечиваются повьшением активности фермента коллагеназь и протеолитических ферментов фолликулярной жидкости, а также ПГ-Р2а и ПГ-Е2, окситоцина и релаксина. На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон, ^страдиол и андрогень. Полноценное желтое тело образуется только тогда, когда в предовуляторном фолликуле содержится достаточное количество гранулезньх клеток с вьсоким содержанием рецепторов к ЛГ.

Стероиднье гормонь продуцируются клетками гранулезь, клетками іНесае їоііісиїі іпіегпа и, в меньшей степени, іНеса їоііісиїі ехіегпа. Клетки гранулезь и тека-клетки преимущественно участвуют в синтезе ^строгенов и прогестерона, а клетки іНеса їоііісиїі ехіегпа — в синтезе андрогенов. Исходньй материал для всех стероидньх гормонов — холестерол, образующийся из ацетата или липопротеидов низкой плотности, которьй поступает в яичник с током крови. Андрогени синтезируются в тека-клетках под влиянием ЛГ и с током крови попадают в гранулезние клетки. Конечние ^тапь синтеза (превращение андрогенов в ^строгень) происходят под влиянием ферментов ароматаз, образующихся при участии ФСГ.

В клетках гранулези образуется белковий гормон — ингибин, тормозящий виделение ФСГ. В фолликулярной жидкости, желтом теле, матке и маточних трубах обнаружен окситоцин, которий секретируется яичником и оказивает лютеолитическое действие, способствуя регрессу желтого тела. Вне беременности в клетках гранулези и желтого тела в очень небольших количествах вирабативается релаксин, в желтом теле беременности его содержание возрастает во много раз. Релаксин оказивает токолитическое действие на матку и способствует овуляции.

Третий уровень — передняя доля гипофиза (аденогипофиз). Здесь секретируются гормони, тропние для ^ндокринньх желез:

гонадотропини (ФСГ, ЛГ, пролактин);

тиреотропний гормон (ТТГ);

соматотропний гормон;

адренокортикотропний гормон (АКТГ);

меланоцитстимулирующий гормон.

ФСГ и ЛГ — гликопротеиди, пролактин — полипептид.

Железамишень для ФСГ и ЛГ — яичник, синхронний виброс ЛГ и ФСГ способ-ствует овуляции. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию клеток гранулези, образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулези. ЛГ увеличивает образование андрогенов в тека-клетках и синтез прогестерона в лютеинизированних клетках гранулези после овуляции. Основная роль ПРЛ — стимуляция роста молочних желез и регуляция лактации. Он оказивает гипотензивное действие, дает жиромобилизующий ^ффект, контролирует деятельность желтого тела. Повишение уровня ПРЛ тормозит фолликулогенез и стероидогенез в яичниках.

Четверть/й уровень репродуктивной системи — гипофизотропная зона гипоталамуса (рис. 6--21), ее вентромедиальние, дорсомедиальние и аркуатние ядра, обладающие нейросекреторной активностью — способностью синтезировать либеринн и статинн (рилизинг-гормонн).

Рис. 6-21. Гипофизотропная зона гипоталамуса.

Виделен, синтезирован и описан ГнРГ (люлиберин), которий стимулирует виделение клетками передней доли гипофиза ЛГ и, частично, ФСГ. ГнРГ из аркуатних ядер по аксонам нервних клеток попадает в терминальние окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвишенности гипоталамуса, которие формируют портальную кровеносную систему, обьединяющую гипофиз и гипоталамус. Ее особенность — возможность тока крови в обе сторони, что важно для осуществления механизма обратной связи.

Нейросекрет гипоталамуса оказивает биологическое воздействие на организм различними путями. Основной путь — парагипофизарний — через вени, впадающие в синуси твердой мозговой оболочки, а оттуда в ток крови. Трансгипофизарний путь — через систему воротной вени к передней доле гипофиза. Обратное влияние на гипоталамус полових стероидов осуществляется через вертебральние артерии. Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в час. ^тот ритм получил название цирхорального (часового). Он формируется в пубертатном возрасте и считается показателем зрелости нейросекреторних структур гипоталамуса. Цирхоральная секреция ГнРГ запускает гипоталамо-гипофизарно- яичниковую систему. Под влиянием ГнРГ происходит виделение ЛГ и ФСГ из клеток передней доли гипофиза. В модуляции пульсации ГнРГ играет роль ^страдиол. Величина вибросов ГнРГ в предовуляторний период (на фоне максимального виделения ^страдиола) значительно више, чем в раннюю фолликулиновую и лютеиновую фази.

Частота вьбросов остается прежней. В дофаминергических нейронах аркуатного ядра гипоталамуса есть рецепторь к ^страдиолу.

Основная роль в регуляции вьделения пролактина принадлежит дофаминергическим структурам гипоталамуса. Дофамин тормозит вьделение пролактина из гипофиза.

Пятьй уровень регуляции менструального цикла — надгипоталамические церебральнье структурь. Воспринимая импульсь из внешней средь и от интерорецепторов, они передают их через систему передатчиков нервньх импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторнье ядра гипоталамуса.

В ^ксперименте показано, что в регуляции функции гипоталамических нейронов, секретирующих ГнРГ, ведущая роль принадлежит дофамину, норадреналину и серотонину. Функцию нейротрансмиттеров вьполняют нейропептидь морфиноподобного действия (опиоиднье пептидь) — ^ндорфинь и ^нкефалинь, регулирующие функцию гипофиза. ^ндорфинь подавляют секрецию ЛГ, а их антагонист — налоксон — приводит к резкому повьшению секреции ГнРГ. Считают, что ^ффект опиоидов осуществляется в результате изменения содержания дофамина ^ндорфиньї снижают его синтез, вследствие чего стимулируются секреция и вьделение пролактина).

В регуляции менструального цикла участвует кора большого мозга. Существуют даннье об участии амигдалоидньх ядер и лимбической системь в нейрогуморальной регуляции менструального цикла. ^лектрическое раздражение амигдалоидного ядра (в толще больших полушарий) вьзьвает в ^ксперименте овуляцию. Нарушения овуляции наблюдают при стрессовьх ситуациях, перемене климата, ритма работь. Нарушения менструального цикла реализуются через изменение синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга.

Таким образом, репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной связью входящих в нее подсистем, как отрицательной, так и положительной (овуляция). Регуляция внутри ^той системь может идти:

по длинной петле обратной связи (гормонь яичника®ядра гипоталамуса; гормонь яичника®гипофиз);

по короткой петле (передняя доля гипофиза®гипоталамус);

по ультракороткой петле (ГнРГ®нервнье клетки гипоталамуса).

Помимо изменений в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники» и в органахмишенях на протяжении менструального цикла происходят изменения функционального состояния многих систем организма, которье у здоровой женщинь находятся в пределах физиологических границ.

В ЦНС во время менструаций обнаружена некоторая тенденция к преобладанию тормозньх реакций, снижению силь двигательньх реакций. В фазе пролиферации отмечают преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системь, в то время как в секреторной фазе — симпатического. Состояние сердечно- сосудистой системь в течение менструального цикла характеризуется волнообразньми функциональньми колебаниями. В 1-й фазе цикла капиллярь несколько сужень, тонус всех сосудов повьшен, ток крови бьстрьй, во 2-й фазе — капиллярь несколько расширень, тонус сосудов снижен, ток крови не всегда равномерньй.

Показатели гемоглобина (НЬ) и количества ^ритроцитов наиболее вьсоки в первьй день менструального цикла. Самое низкое содержание НЬ отмечают на 24-й день цикла, а ^ритроцитов — ко времени овуляции. На протяжении менструального цикла меняется концентрация микро^лементов, азота, натрия, жидкости. Известнь колебания настроения и нарушения когнитивньх функций у женщин в предменструальном периоде.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬІ

Кулаков В.И. и др. Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии / Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. — М.: ТООТАР-Медиа, 2006. — 1056 с.

Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения / Под ред. Ч.Р. Уитфилда. — М.: Медицина, 2003. — 808 с.

Нисвандер К., ^ванс А. Акушерство: справочник Калифорнийского университета. — М.: Практика, 1999. — 702 с. Хеффнер Л. Половая система в норме и патологии: Пер. с англ. Гунина А.Г. — М.: ТООТАР-Медиа, 2003. — 128 с. Айламазян Ж. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 6-е изд., испр. и доп. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 528 с. Дуда В.И. и др. Акушерство / Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. — М.: Вьсш. шк., 2004. — 639 с.