<<
>>

ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Как известно, на сегодняшний день из методов оперативного родоразрешения наиболее распространеншями являются: кесарево сечение, операция наложения акушерских щипцов и вакуум- зкстракция плода [Курчишвили В.

И., Кинтрая А Я., 1983 и др.]. Зти методи оперативного родоразрешения имеют особое значение для снижения материнской, детской, перинатальной заболе- ваемости и смертности и, тем самим, улучшения здоровья буду- щих поколений. В 1979 г. на обьединенном Пленуме Правлений Всесоюзного и Всероссийского научннх обществ акушеров-ги- некологов с нових ПОЗИЦИЙ били рассмотрени вопроси о месте кесарева сечения в современном акушерстве. Современное состояние вопроса о показаннях к кесареву сечению характеризует- ся, с одной сторони, известной незаконченностью в изучении ряда показаний к кесареву сечению, а с другой — расхождениями в понимании сложних вопросов в отношении производства операции по показанням со сторони плода [Новиков Ю. И., Абрамченко В. В., 1979, 1980].

В решении обьединенного Пленума Правлений Всесоюзного и Всероссийского научньк обществ акушеров-гинекологов по про- блеме «Кесарево сечение в современном акушерстве» сказано, что операция кесарева сечения занимает важное место в современном акушерстве:

правильнеє ее применение может вказать существенное влияние на снижение показателей материнской и перинатальной за- болеваемости и смертности;

для благоприятного исхода операции большое значение имеет плановость и своевременность оперативного вмешательства (отсутствие длительного безводного промежутка, признаки инфи- цирования родових путей, длительное течение родов);

исход операции во многом определяется квалификацией и хирургической подготовкой врачей. Каждий врач, самостоятель- но дежурящий в акушерском стационаре, обязан владеть техни- кой оперативних вмешательств, в частности, техникой операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки и надвлагалищной ампутации матки;

методом вибора является операция кесарева сечения в ниж-нем маточном сегменте с поперечним разрезом;

корпоральное кесарево сечение допустимо при отсутствии доступа к нижнему сегменту матки, при внраженном варикозном расширении вен в зтой области, шеечной миоме матки, повтор- ном кесаревом сечении и локализации неполноценного рубца в теле матки, при полном предлежании плаценти;

при наличии инфекции или високом риске ее развития рекомендуется применять трансперитонеальное кесарево сечение с огграничением брюшной полости, либо ее дренированием.

В ста- ционарах, располагающихвисококвалифицированними кадрами, имеюхцими соответствующую оперативную подготовку, возможно применение зкстраперитонеального кесарева сечения;

при вираженних проявленнях инфекции после извлечения ребенка показана зкстирпация матки с трубами с последующим дренированием брюшной полости через латеральние канали и влагалище.

Кроме того, Пленум рекомендовал расширение показаний к кесареву сечению при следующих осложнениях беременности и родов:

прежоевременная отслойка нормально расположенной плаценти при отсутствии условий для бистрого бережного родоразрешения;

неполное предлежание плаценти (кровотечение, отсутствие условий для бистрого родоразрешения);

поперечное положение плода;

упорная слабость родових сил и безуспешное ее медика- ментозное лечение;

тяжельїе форми поздних токсикозов беременних, не подца- ющихся медикаментозной терапии;

пожилой возраст первородящей и наличие дополнительних неблагоприятних факторов (тазовое предлежание, неправильное вставление головки, сужение таза, слабость родових сил, перена- шивание беременности, вираженная МИОПИЯ);

тазовое предлежание плода и осложненное течение родов вне зависимости от возраста роженици (слабость родових сил, сужение таза, крупний плод, перенашивание беременности);

наличие рубца на матке после ранее перенесенной операции;

наличие внутриутробной гипоксии плода, не поддающейся коррекции (фетоплацентарная недостаточность);

сахарний диабет у матери (крупний плод);

длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

заболевания сердечно-сосудистой системи, не подвергаю- щиеся медикаментозной или хирургической коррекции, особенно в сочетании с акушерской патологией;

миома матки, если узльї являются препятствием к рожде- нию ребенка, при хронической гипоксии плода во время бере-менности, а также при наличии дополнительних осложнений, ухудшающих прогноз родов.

За последнее десятилетие показання к кесареву сечению существенно изменились.

Так, по данним современних зарубеж- них авторов [Оіївігар, НаиіЬ, Тоижаіпі, 1984] на большом КЛИНИ- ческом материале виявлено, что в 9,5 % произведено первое кесарево сечение и в 4 % — повторное (1970—1981 гг.). Наиболее частие показання к кесареву сечению (слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, повторная операция и дистресс плода) в течение анализируемого периода оставались без измєнєний. Тем не менее показання в трех временних периодах (1970—1973,1974—1977 и 1978—1981) существенно изменялись. В 1970—1973 гг. частота первого кесарева сечения возросла от 5,6 до 12,8 %. Зтот подьем бил связан с более частой диагностикой дистресса у плода, клинически узкого таза и слабости родовой деятельности. В 1974—1977 гг. — снизилась до

%. Зто било обусловлено снижением частота слабости родовой деятельности и дистресса плода.

Несмоіря на то, что частота тазового предлежания плода оста- ется в пределах 4 %, частота кесарева сечения при нем в последние 10 лет возросла и достигла в 1981 г. 64 %. Частота повторного кесарева сечения за указанние више периодьі соответственно со- ставила 2,6, 4 и 5,6 %. За последние 4 года наблюдается стабили- зация зтого показателя. При зтом роль мониторного наблюдения за состоянием плода в увеличении частоти кесарева сечения как в СІЛА, так и в других странах, остается противоречивой: с началом применения мониторов отмечено повишение частоти операции по поводу дистресса у плода до 26 %, а в последующие годи произошло ее снижение до уровня, имевшегося до мониторного наблюдения в родах. Отмечено снижение перинатальной смертности с 16,2 % до 14,6 %, несмоіря на параллельное снижение частоти первого кесарева сечения. Некоторие автори считают, что не всегда расширение показаний к операции кесарева сечения приводит к улучшению пери- и постнатальних исходов. Так, РгоЬвІ, Оідоп (1983) при анализе 854 операций кесарева сечения за 1975—1982 гг. отметили возрастание частоти операции кесарева сечения за данний период времени с 8,3 % до 13,7 % в 1982 г., а также ее частоти при тазовом предлежании плода с 15 до 80 % и при наличии в прошлом кесарева сечения с 2 до 4 %.

Автори полагают, что расширение показаний к операции кесарева сечения необходимо лишь при отдельних видах патологии — тазовое предлежание пледа, рубец на матке и др. №уі11є(1983), напротив, указьівает на преобладание показаний со сторони плода: у 194 из 978 женщин операция произведена при тазовом предлежании плода, у 180 — при наличии рубца на матке после перенесенного в прошлом кесарева сечения, у 148 имелось несоответствие между размерами головки плода и размерами таза матери, у 121 женщиньї показанием для операции явилась внугриутробная асфиксия плода. Автором предпринята поіштка обосновать необходимость расширения показаний к операции кесарева сечения со сторони плода. П. Я. Кинтрая и соавт. (1981,1983), основиваясь на собст- венних материалах и обобщая литературние сведения различних методов родоразрешения, подчеркивают ряд важних моментов. Так, перинатальная смергность детей, извлеченних при кесаревом сечении, составляет от 3,06 до 6,39 % [N6256(13 еі аі., 1980]. Заболеваемость среди новорожденних, извлеченних путем кесарева сечения, по данним Веггоіегап еі аі. (1980) составляет 28,7 %. Первое место занимает патология дихательних путей, затем жел- туха, инфекция, акушерская травма. У зтих детей повьшіена опас- ность развития дистресс-синдрома, что, по мнению ОоШЬеі^ еі аі. (1981), связано с самой операцией, остальние фактори имеют второстепенное значение.

У новорожденних, извлеченних путем кесарева сечения, отмечается гиперкалиемия, связанная с нарушением проницаемо- сти клеточних мембран под влиянием применяемьіх в процессе наркоза препаратов. Наблюдается нарушение обменньїх и зндо- кринньїх процессов. Отмечается преобладание адреналового звена симпатико-адреналовой системи, что не исключает наличия стрессовой ситуации для плода, связанной с бистрим изменени- ем условий существования без предшествующей адаптации, ко- торая, несомненно, имеется при физиологических родах. У новорожденних, извлеченних при кесаревом сечении, отмечается также низкий уровень стероидних гормонов, которие необходими для ресинтеза сурфактанта, время распада которого составляет 30 мин, что ведет к развитию дистресс-синдрома и болезни гиалинових мембран [Цьібульская И.

С., 1980].

Исходя из данних Кгаизе еі аі. (1979) после кесарева сечения метаболический ацидоз вьіявлен у 8,3 % детей, что в 4,8 раза вьшіе, чем у детей, родившихся через естественние родовие пути.

Влияние кесарева сечения на мать также является неблагопри- ятним. Вог почему за последние годи все настойчивее раздаютея гол оса ряда клиницистов о целесообразности сужения показаний к кесареву сечению и изисканию рациональних методов ведення родов через естественние родовие пути. Ве?іііп (1983) считает, что кесарево сечение увеличивает материнскую заболеваемость и смертность, срок пребивания родильниц в стационаре, является дорогостоящим методом родоразрешения и представляет опасность при последующей беременности. По данним шведских учених [Моїсіїп еі аі., 1984] обусловленний операцией показатель материнской смертности бил равен 12,7 на 100 000 кесаревих сече- НИЙ, а для влагалищного родоразрешения показатель смертности бил равен 1,1 на 100 000 родов. Таким стразом, риск материнской смертности при кесаревом сечении в ІІІвеции в 12 раз вьшіе, чем после родов через естественньїе родовие пулі. Все летальние исходи, кроме одного, били связани с операцией, произведен- ной в зкстренном порядке. Наиболее частими причинами смерти после кесарева сечения являлись легочная тромбозмболия, змбо- лия околопл одними водами, коагулопатия и перитонит. Одновременно следует упомянуть, что и по данним 8іо11 (1983), сте- пень риска для жизни и здоровья женщини при операции кесарева сечения является очень високой, что требует проведення зтого вида родоразрешения только при обоснованних показаннях, по возможности отказьиваясь от операции при длительном безвод- ном промежутке, наличии в предоперационном периоде большого числа (10—15) влагалищньїх исследований. По данним автора, за последние годи удалось снизить частоту кесарева сечения в клинике с 12,2 % до 7,4 %. Рассмотренн вопроси, касающиеся високих зкономических затрат при оперативном вмешательстве, стоимость которого почти в 3 раза превьшіает в Швейцарии тако- вую при спонтанних неосложненних родах.

Другая трудность заключается в том, что даже применение зкстраперитонеального кесарева сечения не всегда является хи- рургическим способом профилактики инфекции.

Так, \?а1Іасе еі аі. (1984) для проверки гипотезьі о том, что зкстраперитонеальное кесарево сечение может явиться мерой профилактики развития инфекции, на основании собственних данних приходят к виводу, что само по себе зкстраперитонеальное кесарево сечение, даже произведенное опитними хирургами, не предупреждает развития инфекции по сравнению с трансперитонеальньїм кесаревим се- чением. Однако при нем реже наблюдается парез кишечника, родильницьі бьістрее переходят на обичную диету, сокращаются сроки пребивания в стационаре, требуется меньше обезболиваю- щих средств в послеоперационном периоде. Позтому при зкстра- перитонеальном кесаревом сечении риск развития зндометрита достоверно снижается лишь в случае применения антибактери- альной терапии. Так как частота кесарева сечения значительно возросла за последние 5 лет, и во многих клиниках одна из 4—5 беременних родоразрешается абдоминальньїм путем, ряд акушеров рассматривают зто явление как положительное и являющееся ес- тественним следствием современного акушерского подхода, в то время как более консервативние акушери, по мнению Ріікіп’а (1981), находят зтот факт тревожащим. Такие тенденции, укази- вает Ріікіп, строятся чаще на змоциональньїх факторах, чем на субьективних основаниях.

По данньш П. Я. Кинтрая н соавт. (1981), при кесаревом сечении наблюдается значительное снижение показателей клеточно- опосредованного иммунитета и их более медленное, чем после физиологических родов, восстановление. Наблюдаемьш мастичний иммунодефицит у рожениц и родильний при кесаревом сечении является одной из причин повьщіенной чувствительности родильний к инфекции.

Несмоіря на широкое применение антибиотиков в целях профилактики, у значительного числа женщин развивается послеро- довая инфекция. Из более поздних осложнений кесарева сечения чаще всего наблюдается бесплодие [Оогіїщ еі аі., 1979]. Тяжельїе септические осложнения после кесарева сечения отмеченьї у 8,7 % женщин по данньш Еугагсі еі аі. (1980). Послеоперационньїе осложнения по данньш МопЬеіІ еі аі. (1981) встречаются при кесаревом сечении у У~ У женщин. По данньш зтих же авторов У осложнений составляют воспалительньїе процесси и инфекция мочевнделительнмх путей.

Таким образом, влияние операции кесарева сечения как на мать, так и на плод не является безразличньш; позтому в послед- ние годьі отмечается тенденция к ограничению показаний к зтой операции. Так, Міпко?Г еі аі. (1980) приходят к заключению, что общую частоту кесарева сечения без ущерба для плода можно снизить на 30 %. По их же мнению, акушери должни на основании использования методов оценки состояния плода тщательно оценивать показання к каждому кесареву сечению, стараясь возможно чаще вести роди через естественние родовие пути.

В плане нашего ИЗЛОЖЄНИЯ, не останавливаясь на общих показаннях к операции кесарева сечения, рассмотрим более подробно операции кесарева сечения в интересах плода. Зто обусловлено тем обстоятельством, что увеличение числа кесарева сечения в основном произошло за счет показаний со сторони плода, в то время как так називаемие «классические* показання претерпели мало изменений. Такой подход к операции кесарева сечения со- оіветствует основним принципам перинатальной медицини, при- званной обеспечить рождение жизнеспособного и здорового ребенка.

В последнее десятилетие получени новие данние по многим разделам клинической перинатологии, которие до настоящего времени не нашли должного освещения при разработке показаний к операции кесарева сечения в интересах плода. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода потребовало углубленной комплексной оценки его внутриутроб- ного состояния современньши методами исследования (кардио- токография, амниоскопия, амниоцентез, исследование кислотно- основного состояния и газов крови матери и плода и др.). Ранее проблема кесарева сечения в интересах плода не могла бьіть ре- шена на должном уровне, так как клиническая перинатология стала развиваться только в последние два десятилетия. Так, например, в монографии А. С. Слеїшх «Абдоминальное кесарево се-чение в современном акушерстве» (1968) внутриутробное страдание плода рассматривается лишь как сопутствующее показание к операции кесарева сечения.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

В ИНТЕРЕСАХ ПЛОДА

В настоящее время проводится углубленная разработка вопро- сов о роли кесарева сечения в снижении перинатальной заболе- ваемости и смертности. Рядом исследований установлено, что при расширении показаний к зтой операции снижается перинатальная заболеваемосіь и смертность, однако зти показатели во многом зависят от своевременности определения состояния плода и времени производства операции [Червакова Т. В., Кузьмина Н. А., 1979; Новиков Ю. И. и др., 1979, 1980]. Отечественньїе ученьїе внесли значительньїй вклад в разрабогку зтой проблеми. Еще в 1908 г. Н. Н. Феноменов в своем руководстве «Оперативное акушерство» писал о том, что в интересах плода операция кесарева сечения должна бить предпринимаема возможно раньше от начала родового акта. Г. М. Савельева, В. Н. Серов, В. И. Кулаков (1979) отмечают, что роль кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности может бить в определенной мере вияснена при изучении течения родов, закончившихся мергво- рождением или рождением детей в состоянии тяжелой асфиксии. Авторами показано, что в 85 % наблюдений зти роди сопровож- дались слабостью родових сил, плохо поддающейся медикамен- тозной терапии. У некоторих рожениц одновременно било пере- нашивание или крупние размери плода. При родах в тазовом предлежании плода особенно неблагоприятньїм является сочетание слабости родовой деятельности и крупних размеров ребенка. При зтом, возникшая слабость родових сил в І периоде родов у каждой 2-й роженици возобновляется ИЛИ усугубляется во II периоде, являясь причиной тяжелого состояния новорожденних. 06- ращает на себя внимание незначительний процент первородящих старшего возраста, дети которих родились в тяжелом состоянии. Следовательно, заключают автори, перинатальная за- болеваемость и смертность могут бить снижени при расширении показаний к кесареву сечению у рожениц со стойкой слабостью родових сил, особенно при наличии крупного плода, тазового предлежания, перенашивания беременности. Но исход кесарева сечения для пледа в большей мере определяется своевременно- стью операции. Г. М. Савельева и соавт. указивают, что при кесаревом сечении, произведенном во время беременности, пери- натальная смергность составила 3 %, рождение детей в тяжелой асфиксии виявлено у 4,3 % новорожденних. Тяжесть состояния детей била обусловлена тяжельши формами позднего токсикоза, преждевременной отслойкой плаценти, глубокой недоношенно- стью детей.

При кесаревом сечении, произведенном во время родов, для- щихся до 16—17 ч, перинатальная смергность значительна, рождение детей в асфиксии — 7 %. Продолжительность родов, пред- шествовавших операции, свише 17 ч способствовала увеличению перинатальной смертности и частота рождения детей в состоянии тяжелой асфиксии. При кесаревом сечении, произведенном во время родов, тяжесть состояния новорожденних чаще всего била обусловлена асфиксией и внутричерепной травмой.

С. Н. Давьідов (1979) при углубленном анализе 349 родов, где гибель детей била связана ИЛИ обусловлена тяжельш токсикозом матери, аномалиями родовой деятельности, зкетрагенитальними, инфекционними заболеваниями, тазовим предлежанием, большой массой тела плода, показал, что 95 женщин (27,2 %) могли иметь живих детей при условии своевременного производства кесарева сечения в соответствии с требованиями современного акушерства. Наиболее низкий показатель перинатальной смертности отмечен в группе женщин, оперированньїх по сочетанним показанням, и составил 81 %, хотя в зтой группе било 82 % первородящих в возрасте старше ЗО лет, а крупний плод наблюдалея в 52 %. Из зтого числа у 69 % женщин кесарево сечение било произведено в плановом порядке без перинатальной гибели детей.

С. Н. Давидов приходит к виводу, что операция, произведенная своевременно, является резервом уменьшения перинатальной гибели новорожденних. В. И. Кулаков, С. Н.Копшев, Л. Е. Мане- вич, В. И. Чулкова (1982) при виборе методов родоразрешения беременних с тяжелими формами позднего токсикоза считают одним из показаний к кесареву сечению у зтой категории бальних внутриутробную гипоксию жизнеспособного плода при отсутствии условий для бистрого и бережного разрешения естественним путем. Автори также подчеркивают, что состояние новорожденних зависит от тяжести позднего токсикоза у матери, своевре- менности и метода родоразрешения. При кесаревом сечении состояние детей било лучше, когда операция била проведена в плановом порядке до развития тяжелих осложнений у матери. В. Н. Серов (1982) отмечает, что кесарево сечение, как метод родоразрешения у бальних сочетанним токсикозом, не имеет пре- имуществ перед родоразрешением через естественние родовие пути. Однако при тяжелом токсикозе и отсутствии зффекта от интенсивной терапии оправдано родоразрешение кесаревим се- чением, особенно у женщин с предполагаемой иммунной непол- ноценностью. Е. А. Чернуха, Н. В. Расстригин, Т. П. Бархатова, Л. П. Суханова (1982) при обсуждении тактики ведення беременности и родов в условиях интенсивной терапии тяжелнх форм позднего токсикоза полагают, что абдоминальное родоразрешение целесообразно у беременньїх с наиболее тяжельш течением токсикоза при отсутствии терапевтического зффекта и наличии жизнеспособного плода при незрелой шейке матки, а также ухуд- шении состояния роженици ИЛИ плода в процессе самопроиз- вольних родов.

Необходимо обратить внимание и на другое обстоятельство. Так, по данньш Л. В. Афиногеновой, К. Н. Умеренковой, Т. Г. Код- киной, В. Ф. Долгушиной (1979), за последнее десятилетие сни- зился уровень перинатальной смертности при следующих видах акушерской патологии: клинически узкий таз, рубец на матке, аномалии родовой деятельности. В зтих группах беременньїх не наблюдал ось потери детей. В то же время показатели перинатальной смертности у беременньїх с факторами високого риска (воз- раст старше 35 лет у первобеременннх, отягощенннй акушерский анамнез, тазовое предлежание плода, зкстрагенитальньїе заболевания, поздние токсикози и др.) при патологии прикрепления и отделения плаценти пока СНИЗИТЬ не удается. В. С. Лесюк, Е. А Ро- жело, О. И. Винницкий, А Г. Хмара, 3. П. Галас (1979) полагают, что применение операции кесарева сечения при патологии, угро- жающей жизни плода и новорожденного, организация отделения для вьіхаживания недоношенннх и травмированньїх новорожденних, а также наличие специально обученного персонала для проведення реанимационньїх мероприятий и интенсивной терапии способствуют снижению перинатальной смертности.

Важно обратить внимание и на другое. Некоторие автори считают, что расширение показаний к операции кесарева сечения в интересах плода не решает проблеми снижения перинатальной смертности. Более реальним фактором в зтом аспекте следует считать широкое внедрение ранней диагностики внутриутробного страдания и гипоксии плода и их лечение, что позволяет умень- шить частоту кесаревих сечений по показанням со сторони плода [Ушакова Л. И., Жаркин А Ф., 1979]. В зтой связи необходимо встановить внимание и на других работах. Так, В. И. Грищенко, В. В. Кислица, О. А Жуликов (1979) показали, что давально много- численную группу — 36,5 % составили женщини, у которих аб-доминальное родоразрешение било произведено в интересах площа. Комплекснеє обследование состояния плода в 26,4 % случаев из всех наблюдавшихся позволило своевременно поставить вопрос о родоразрешении женщин путем кесарева сечения исключительно в интересах плода. В. М. Садаускас, С. Пуоджюс, Д. Балютавиче- не, А. Фабинавичюс (1979) полагают, что расширение показаний к операции находится в связи с применением комплексних мероприятий ранней диагностики гипоксии плода и стгказом от трав- мирующих плод оперативних родоразрешений влагалищним путем. При анализе структури показаний к кесареву сечению в интересах плода, автори указивают, что за последние три десяти- летия частота операции возросла от 19,5 до 51,3 %, в основном, за счет рано вьіявленной гипоксии плода, что способствует улучшению исхода родов для плода и снижению перинатальной смертности. При зтом перинатальная смергность после планових операций значительно ниже, чем после зкстренньїх. В то же время И. С. Цибульская (1979) подчеркивает, что кесарево сечение до начала родовой деятельности является фактором риска для новорожденного. Причина зтого — отсутствие фактора родов, являю- щегося необходимой физиологической мерой воздействия на плод, обеспечивающей своевременний запуск компенсаторних реакций плода и наиболее оптимальнеє обеспечение перехода его к вне- утробному существованию. У. И. Бижан, Л. Н. Котович, А. А. Ха- жин, В. И. Линников (1979) также подчеркивают, что адаптация детей, полученних путем кесарева сечения, в первие дни жизни затруднена в большей мере, чем при физиологических родах. Позтому И. С. Цибульская предлагает при рождении детей путем кесарева сечения вводить им в сосуди пуповини преднизолон.

По мнению А. И. Килимник и соавт. (1979), резерви снижения перинатальной и материнской смертности не связани с увеличением частоти кесарева сечения, а заложени в рациональном ведении беременности и родов, своевременной диагностике и лечении акушерской и зкстргенитальной патологии в женской консультации. Большинство отечественних учених отмечают, что своевременно произведенная операция способствует снижению перинатальной смертности [Анисимова М. И и др., 1979; Кобозе- ва Н. В., Гуркин Ю. А, 1979; Разуменко М. Б. и др., 1979; Оно- приенко Н. В. и др., 1979; Мясникова И. Г. и др., 1979; Мельникова М. М. и др., 1979 и др.]. Таким образом, современное состояние вопроса об абдоминальном родоразрешении в интересах плода является недостаточно разработанним, не виработани наиболее информативние показатели для производства операции в конце беременности, в процессе родового акта. Позтому при разработке показаний и противопоказаний к кесареву сечению на основании клинических и мониторних наблюдений следует различать два основних аспекта зтой проблеми:

вьіявление различними обьективними методами наиболее информативних признаков страдания плода;

комплексний подход к ликвидации нарушений жизнедеятельности плода и определение времени для операции кесарева сечения, так как запоздалая операция при необратимьіх измене- ниях в органах и системах площа дает прогностически плохие как ближайшие, так и отдаленньїе результати [Новиков Ю. И., Али- пов В. И., Абрамченко В. В., Фридман В. И., 1980].

В зарубежной литературе значительное развитие получили ра- боти, в которих также обсуждаются современние показання к кесареву сечению в интересах плода. Однако критический анализ рада работ не д ает оснований говорить о единстве развития зтого вопроса даже в общих чергах. Именно разнообразие позиций и точек зрения свидетельствует о сложности проблеми. Конкретних исследований по зтому вопросу в последние годи вьшіло довольно много. Их ценность не подлежит сомнению. Однако приходится отметить и другое: сколько-нибудь существенних методологических результатов, особенно в комплексной оценке состояния плода, доступних для широкого круга практических врачей, достичь в полной мере все же не удалось, а такие результати ожидались с особими надеждами. При зтом роль монитор-ного наблюдения за состоянием плода в увеличении частоти кесарева сечения в СІЛА остается прогиворечивой [Оіізігар еі аі., 1984]. Так, по данним Мапп, Саііапі (1989), за последние 4 года частота кесарева сечения в СІЛА увеличилась с 6,8 до 17,1 %, при зтом по поводу страдания плода повисилась до 28,2 %, а потом за послед ние два года снизилась до 11,7 %. Идентичная закономерность отмечена и в работе Оікіїар, НаиіЬ еі аі. (1984). Особенное увеличение частоти кесаревих сечений в интересах плода отмечено в больницах, функционирующих как перинатальньїе центри [НіЬЬакІ, 1976; На<Мад, Ьипсіу, 1978]. Анализ тенденций развития зтой проблеми разрабопси показаний к зтой операции виявил значительньїе изменения при диспропорции таза и го-ловки плода, кровогечениях в III триместре беременности, неправильних положеннях плода. Одновременно следует сказать, что большинство институтов СІЛА неодобрительно относятся к операциям вакуум-тракций и вакуум-зкстракции плода, акушер- ским щипцам. В то же время комплексная оценка страдания плода в родах методом кардиотокографии и определением актуаль- ной рН из кожи головки плода (проба Залинга), вьіявленнне корреляции между рН у плода с децелерациями плода Рдапі, Мапп, ВІгаїЬауаІІгкаїап еі аі., 1975,1976] позволили снизить частоту угрожаемого состояния плода с 24,4 до 11,7 %. При зтом реду- цированная перинатальная смертность составила 9,8 % на 1000 новорожденньїх с массой више 1000 г. Ряд авторов рекомендуют более широкое применение операции кесарева сечения при гепертен- зивних состояниях во время беременности, при тяжелнх формах позднего токсикоза, зклампсии [Кулаков В. И. и др., 1979, 1982; РаусІаг еі аі., 1979; Маііііш, Иете, 1979 и др.]. Некоторие автори [Еугакі, ОоШ, 1979, 1981] подробно рассматривают вопрос о дородовом дистрессе плода в группе беременних високого риска, в частности, при таких осложнениях, как гипертензия, поздний токсикоз, сахарний диабет, гипотрофия плода и отставание плода в разнитии. Авторьі рекомендуют при подобних ситуациях проводить окситоциновьій тест и при внявленньїх гипоксических децелерациях по типу дип-ІІ, ибо при подобних реакциях для плода опасность могут представлять даже нормальнеє родьі. Та- кие беременньїе, по мнению авторов, должньї бьпь родоразреше- ньі операцией кесарева сечения. Интранатальньїй дистресс плода бьівает при осложненном течении родов. При зтом страдание плода (по терминолопш зарубежньїх авторов — дистресс плода) возможно при преждевременньїх родах, предлежании и отслойке плацента, применении окситотических средств. Наличие примеси мекония в околоплодньїх водах во время родов может бьпь обьективньїм показателем низкого плодового р02 и, таким образом, страдания плода. Зти осложнения являются показанием для мониторного наблюдения в родах, что дает возможность своевременно опреде- лить гипоксию плода, тем самьш, обусловливает повьшіение частоти кесарева сечения с одновременньш снижением перинатальной смертности. При зтом асфиксия плода проявляется в виде гипоксических децелераций. Кроме того, зти децелерации могут бьпь обусловленьї сдавлением пуповиньї. В таком случае, если рН из кожи головки равно 7,25 и ниже, — зто является показанием для родоразрешения оперативним путем.

Существенно при зтом учитивать также и гестационньш воз- раст, так как кесарево сечение, произведенное между 37—38-й не- делями беременности, в 10 раз повишает риск развития гиалино- вьіх мембран. Из зтого витекает существенньш логический вьівод и рекомендация — определить путем амниоцентеза соотношенне лецитин/сфингомиелин для решения вопроса о времени произ- водства операции. В зтой связи нельзя не назвать работу Уакіуа, Васіїнуаг, МишЬі, Раїеі (1979). Автори отмечают, что во всем мире возросла частота кесарева сечения, и в большинстве случаев зто увеличение частоти операции связано с показаннями со сторони плода. При анализе 344 случаев кесарева сечения перинатальная смергность в случаях дистресса плода зарегистрирована в 21 %, в 7,8 % — в наблюдениях без дистресса плода и в 12 % всех наблюдений. Уаісіуа еі аі. считают, что 79 % детей с дистрессом плода могут бьпь спасеньї путем операции кесарева сечения. ЗсЬиІхе (1980) показал, что если в 1946 г. по показанням со сторони плода било произведено 25 % операций, то в 1977 г. 69,6 %. По данньш же Мапиеі, МоЬап, ЗатЬагі (1979), кесарево сечение в интересах плода било произведено у 22,5 % женщин. Іопе$ (1977), Саіге (1979) при анализе тенденций развития показаний к кесареву сечению по собственньтм данньш и материалам 50 других институ- тов США, показали, что кесарево сечение для матери и плода лучше, чем тяжельїе акушерские щипцьі. Еіегі (1979) и другие отметили, что в связи с гипоксией плода кесарево сечение произ- ведено у 32,1 %. Таким образом, в современном акушерстве частота операции кесарева сечения по показанням со сторони плода колеблется в пределах от 26,1 % по данним Раїек, Ьагаоп (1978), до 61,6 % по данним ЕЬеіііагсІш?ег, НтсЬГекІ (1978), а по показанням со сторони матери лишь в 5 %, у остальних женщин в ос- новном при тазовом предлежании плода.

Другая трудность заключается в том,-что недостаточно ясен вопрос о показаннях к кесареву сечению в зависимости от результатов мониторного наблюдения за состоянием плода при беременности и в родах. Что же касается специальних методов исследования, то они, как известно, появились позже с развитием клинической перинагалогии. Так, Г. Йорданов, Ал. Хаджиев (1980) полагают, что, в принципе, показання к операции кесарева сечения следует ставить на основаним как можно более полного исследования плода. Автори подчеркивают, что необходимо хорошо владеть способностью анализа данних мониторного наблюдения, тогда показання к кесареву сечению могут бить виявлени в начальних стадиях страдания плода. Результати ряда исследований [ВоеЬт, Оауі<І8оп, Вапеїі, 1981] показивают, что мониторное на- блюдение не влечет за собой повишения частоти кесарева сечения, а более точно интранатально оценивает состояние плода. За последние 15 лет мониторное наблюдение составило от 4,5 % в 1965 г. до 12,5 % в 1976 г. [НоЬЬіт еі аі., 1979] и с 15 % до 20 % в 1980 г. [КоЬ еі аі., 1975, Кепои еі аі., 1976, Науегсатр, 1976, 1979, и др.]. Учигивая сложность зтой проблеми, НауазЬі, Вепу, Сазііі-

1о (1981) предалагают использовать ультразвуковое определение бипариетального размера для определения времени производства повторной операции кесарева сечения. Так, если бипариетальньїй размер при 38 нед беременности бил 9,3 см ИЛИ больше, то операцию можно било производить без дополнительних методов определения степени зрелости плода. В зтих наблюдениях ни у одного ребенка не било гиалиновьіх мембран. В половине клини- ческих наблюдений автори производили амниоцентез для определения соогношения лецитин/сфингомиелин, при зтом все дети оказались здоровими.

В ряде работ не меньшее внимание уделяется вопрос ам показаний к кесареву сечению и опасности возникновения респира- торного дистресс-синдрома при некоторих осложнениях беременности и родов. Так, Со1(1Ьеі?, СоЬеп, Ргіесішап (1981) считают, что наличие родовой деятельности перед производством операции кесарева сечения не снижало риска развития респираторного дистресс-синдрома, а повишала его только преждевременная от- слойка плаценти. Риск развития респираторного дистресс-син- дрома у новорожденних находится в строгом соответствии со сро- ком беременности и, возможно, више у детей, рожденних при 1. операции кесарева сечения, чем при родоразрешении через есте- ственньїе родовие пути [Раггеїі еі аі., 1975; Редгіск еі аі., 1970].

Некоторие исследователи сообщают о повишении риска развития респираторного дистресс -синдрома в зависимости от показаний к кесареву сечению, включая дородовьіе кровотечения, сахарний диабет, поздний токсикоз, патологические кривие кардиотокографии [СоЬеп еі аі., 1960; НоЬеІ еі аі., 1972; КоЬегІ еі аі., 1976]. Ресігіск, Виїїег (1970) указивают, что наблюдалось повьшіе- ние частош респираторного дистресс -синдрома среди новорожденних, извлеченних при операции кесарева сечения в плановом порядке (без родовой деятельности), по сравнению с детьми, ро- доразрешенними оперативним путем при развившейся родовой деятельности. Позтому КаЬ?, Уап?, Ваі, \Уоо (1979) предлагают с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома, гиали- новьіх мембран внутривенное введение окситоцина с 3—4 маточними сокращениями за 10 мин в течение 30—60 мин до випал - нения операции. Так, развитие респираторного дистресс -синдрома удалось предупредить у 70 новорожденних, родоразрешенних между 34-Й и 41-й неделями беременности, а в контрольной группе — у 13,3 %.

Совершенно по-иному представляется зто положение в работе Со1<1Ьеі? еі аі. (1981). Автори считают, что частота респираторного дистресс-синдрома повьшіается от способа родоразрешения, а не от показаний к операции кесарева сечения.

Окончательно нерешенним остается и вопрос о том, что по- вьшіение частоти операции кесарева сечения отмечается в тех случаях, где применялось мониторное наблюдение за состоянием плода как у беременних, так и у рожениц [Кеі&о еі аі, 1978 и др.]. В то же время №иіга еі аі. (1981) не виявили повьішения частоти операции при мониторном наблюдении за плодом. Ноіітеп (1979) огметил снижение кровотока в межворсинчатом пространстве на 35 % во время операции кесарева сечения с применением общей анестезин. Ноіішеп еі аі. (1978) при использовании длительной перидуральной аналгезии виявили тяжелие 8ап?-рефлекси у новорожденних в первие два дня ЖИЗНИ.

Таким образом, анализ данних литератури за последнее время показивает, что невозможно говорить ни о четко сформировав - шихся показаннях к оперции кесарева сечения в интересех плода, ни об абсолютно отличних точках зрения по зтой проблеме [Ігошіеііе еі аі., 1978; СЬгізІосіоиІасоз еі аі., 1978; Ігапі еі аі., 1979; Мапсіаі еі аі., 1979; ОіЬЬз еі аі., 1978, 1981; ОН, 1981; Ьауіп еі аі., 1982; и др.].

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЬІ

Операция наложения щипцов имеет чрезвичайно большое значение в акушерстве. Отечественние акушери сделали чрезвичай- но много для развития и усовершенствования данной операции, в частности, детально разработали показання к ней и определение условий ее вшюлнения, созданьї собственньїе разновидно- сти илструмента, изученьї ближайшие и отдаленньїе исходьі операции для матери и ребенка. Особенно большой вклад бил влесел Н. М. Максимовичем, Г. И. Кораблевим, А. Я. Крассовским, И. П. Лазаревичем, Н. Н. Феноменовим. Н. А Цовьянов (1963) справедливо подчеркивает, что велика и ответственна роль аку-шера при оказании оперативлой помощи роженицам в случаях осложненних родов. Особенно велика она при операции наложе- ния акушерских щипцов. Позтому среди лемлогочислелньїх, но весьма ответствелньїх акушерских операций (не считая легких) операция наложения акушерских щипцов бесспорло занимает осо- бое место как по относительной частоте применения ее по сравнению с остальними акушерскими операциями, так и по тем бла- годетельним результатам, которие зта операция может дать при своевремеллом, умелом и осторожном ее применении.

Назначение и действие щипцов. В литературе наиболее часто обсуждаются следующие вопроси:

предназначени ли акушерские щипци только для головки (в том числе и последующей) или же их можно наложить и на ягодидьі плода;

допустимо ли с помощью щипцов преодолевать лесоответст- вие между размерами таза роженици и головки плода, применяя силу и, в частности, силу влечения или сжатия головки ложками;

каков характер извлекающей сили щипцов;

допустимьі ли вращения головки с помощью щипцов во- круг вертикальной или горизолтальлой ее оси;

обладают ли щипци динамическим действием;

должльї ли щипци растягивать мягкие ткани родових путей, подготавливая их к прорезиванию головки плода [Ланко- виц А В., 1956].

Первий вопрос — о допустимости наложения щипцов на яго- дици — в отечественном акушерстве решен положительно. Почти во всех руководствах, за исключением Н. И. Победилского и

Н. 3. Иванова, допускается наложение щипцов на ягодицьі при условии, что последние уже плотно вколотились во вход малого таза и невозможно завести палец за паховий сгиб для извлечения плода. Тракции следует производить осторожно ввиду легкости соскальзивания щипцов.

По второму вопросу — о преодолении с помощью щипцов несоответствия головки плода и таза роженици, как указьівает А. В. Ланковиц, у отечествелльїх акушеров сложилось едилое мнение. Щипци не предназначени для преодоления несоответствия, и узкий таз сам по себе никогда не служит показанием для операции. Следует заметать, что сжагае головки щипцами в про- цессе операции неминуемо и представляет собой неизбежньш недостаток инструмента. Еще в 1901 г. в диссертационной работе А. Л. Гельфер на трупах новорожденних било изучено изменение внутричерепного давлення при проведении головки щипцами через узкий таз. Автор пришел к виводу, что при проведении головки щипцами через нормальний таз внутричерепное давление повьішалось на 72—94 мм рт. ст. Только случаев повише- ния давлення зависит от сжимающего действия щипцов, а К — сжимающего действия стенок таза. При истинной коньюгаге 10 см внутричерепное давление повишалось до 150 мм, из которих ^ приходится на случай применения щипцов, при коньюгаге 9 см внутричерепное давление доходило до 200 мм, а при 8 см — даже 260 мм рт. ст.

Наиболее полное обоснование взгляда в отношении характера извлекающей сили и возможности применения разного вида вра- щательних движений дано Н. Н. Феноменовим. В настоящее время имеется четкое положение о том, что щипци предназначени только для извлечения плода, а не для исскусственного изменения положення головки. При зтом акушер следует за движениями головки и содействует им, сочетая поступательное и вращательное движе- ние головки, как зто происходит при самопроизвольних родах. Динамическое действие щипцов виражается в усиленной родовой деятельности при введении ложек щипцов, однако сущест- венного значення зто не имеет.

Показання к онерации наложеная щнпцов обично разделя- ются на показання со сторони матери и со сторони плода [Крас- совский А Я., 1985]. В современньїх руководствах [Кгаше, 1983] показання к операции наложения акушерских щипцов следующие: осірий дистресс (страдание) плода и укорочение II периода. Имеется значительная разница в частоте отдельних показаний к операции. А. В. Ланковиц в своей монографии «Операция наложения акушерских щипцов» (М., 1956) указивает, что зта разница остается большой, если даже не придерживаться подробностей деления, и обьединить показання по группам: показання со сторони матери, со сторони плода н смешанньїе. Так, на показання со сторони матери приходится от 27,9 до 86,5 %, а включая сме- шанние, — от 63,5 до 96,6 %. Показання со сторони плода колеб- лются от 0 до 68,6 %, а включая смешанние, — от 12,7 до 72,1 %. Многие автори вообще не указивают смешанних показаний. Следует отетить, что общая формулировка показаний, данная

Н. Н. Феноменовим (1907), виражает то общее, что лежит в основе отдельних показаний и охвативает все многообразие част- ньіх моментов. Так, Н. Н. Феноменов дал следующее общее определение показаний к операции: «Наложение щипцов показано во всех тех сяучаях, в которих при наличности необходимих условий для их применения изгоняющие сили оказиваются недостаточними для окончания родового акта в донний момент*. И далее: «Если во время родов возникают какие-либо обстоятельства, которие угро- жают опасностью матери или плоду или обойм вместе, и если зта опасность может бить устранена скорейшим окончанием родов с помощью щипцов — то щипци показали». Показаннями для наложения щипцов служит угрожающее состояние роженицьі и плода, требующее, как и при операции извлечени плода, срочного окончания родового акта. Таковими являются: декомпенсирован- ньіе пороки сердца, тяжельїе заболевания легких и почек, зкламп- сия, острая инфекция, сопровождающаяся подьемом температури тела, асфиксия плода. Кроме зтих общих и для других акушерских операций, имеются специальньїе показання для щипцов.

Слабость родовой деятельности. Частота зтого показання значительна. Появление признаков сдавления мягких тканей родових путей или плода заставляет прибегнуть к операции независимо от времени, в течение которого наблюдал ось стояние головки в родових путях. Однако и без явних признаков сжатия головки плода и мягких тканей роженици акушер при наличии условий может прибегнуть к операции, как зто советуют П. А. Белошапко и И. И. Яковлев, в среднем через 2 часа.

Узкий таз. Для акушера при ведении родов важен не узкий таз сам по себе, а соотношение между размерами и формой таза роженици и головкой плода. Следует упомянуть, что долгое время назначение и действие щипцов видели в сжатии головки, которое способствует проведенню ее через узкий таз. Впоследст- вии, благодаря работам отечественних авторе», особенно Н. Н. Фе- номенова, зтот взгляд на действие щипцов бил оставлен. Автор писал: «Висказиваясь на зтих основаниях самим категорическим образом протав учення, рассматривающего узкий (плоский) таз, как показание к щипцам, я очень хорошо понимаю, конечно, что наложение щипцов тем не менее будет и должно иметь место при узком тазе, но не ради сужения, а в силу общих показаний (ос- лабление родовой деятельности и т. п.), при наличии необходи- мих для щипцов условий. После того, как природа с помощью целесообразной конфигурации головки изгладила или почти из- гладила первоначальное существующее несоответствие между тазом и родовим обьектом, и когда головка уже вполне или почти вполне прошла суженное место и для окончательного рождения нуждаетея только в усилении (ослабевшей) потужной деятельноста, которая может бить заменена искусственно, операция наложения щипцов в зтом случае является вполне целесообразньш пособием. Между зтим взглядом на щипци и узкий таз и вьшіе- приведенньш разница огромная и вполне очевидная. Таким образом, по моєму мнению, узкий таз сам по себе никогда не может считаться показанием к операции наложения щипцов. Ведь по- казание к акушерским операциям вообще всегда одно и то же — зто невозможность произвольного окончания родов без опасно- сти для матери и для плода».

Узость и негюдатливость мягких тканей родових путей и ущем- ление их — зти показання встречаются крайнє редко.

Необьічньїе вставлений головки. Необьічное вставление го-ловки не может служить показанием к операции, если оно является проявлением несоответствия таза и головки и зто несоответствие не преодолено. Щипцьі не должньї применяться с целью исправления положення головки.

Угрожающий и совершившийся розрив матки. В настоящее время только Н. А. Цовьянов считает перерастяжение нижнего сегмента матки в числе показаний к наложению щипцов. А В. Ланковий (1956) полагает, что если головка находится в полости таза или тем более в вьіходе его, то в таких случаях кесарево сечение невьіполнимо, а ложки щипцов непосредственного соприкосно- вения с маткой имеїь не могут, так как шейка уже отошла за головку. Автор полагает, что при такой ситуации и угрозе разрьіва матки єсть основания считать показанной операцию наложения полостннх и вьіходних щипцов. М. А Репина (1984) указьівает на то, что совершенно очевидно, что отказ от влагалищного родоразрешения при диагностированном разрьіве маггки в родах — единственно правильная позиция врача.

Кровотечения во время родов лишь в исключительнмх случаях являются показанием к операции наложения щипцов.

Зклампсия служит показанием к операции наложения щип-цов довольно часто, от 2,8 до 46 % [Селицкий С. А., 1926].

Зндометрит в родах. А. В. Ланковиц на основании наблюдения 1000 родов, осложненньїх зндометритом, считает, что только при безуспешности попьггок ускорить течение родов консервативними мероприятиями или при появлении каких-либо других серьезньїх показаний со сторони матери или плода допустима операция.

Заболевания сердечно-сосудистой системи — вопрос должен решаться индивидуально с учетом клиники зкстрагенитального заболевания совместно с терапевтом.

Заболевания органов дихания — учитмвается функциональ- ная оцєнка состояния роженици с определением показаний функции внешнего дихания.

Внутриутробная асфиксия плода. При появлении признаков начавшейся асфиксии, не подцающейся консервативному лечению, показано нємедленное родоразрешение.

Протюопоказапия к наложению щішцов:

мертвий плод;

гидроцефалия;

лицевое или лобное вставление;

неполное раскритие маточного зева;

неясно положение предлежащей части.

Условия, необходнмьіе для пронзводства операции. Для вьі- полнения операции наложения щипцов необходим ряд условий, обеспечиваюших благоприятннй исход как для роженици, так и для плода:

Нахождение головки в полости или виходе таза. Зто условие Н. Н. Феномене» совершенно справедливо считал основним. При наличии указанного условия все остальнне, как правило, бивают налицо. Операция наложения щипцов при високо стоящей го- ловке относится к так називаемим високим щипцам и в настоящее время не применяется. Однако под високими щипцами акушери до сих пор еще подразумевают совершенно различние операции. Одни под високими щипцами подразумевают опера- цию наложения их на головку, установившуюся большим сегментом во входе в малий таз, но еще не прошедшую терминаль- ной плоскости, другие операцию, когда головка прижата ко входу, и третьи — когда головка подвижна. Н. А. Цовьянов (1963) под високими щипцами подразумевает такое наложение их, когда наи-больший сегмент головки, будучи плотно фиксированним во входе в малий таз, не успел еще пройти терминальной плоскости. Автор, кроме того, совершенно справедливо замечает, что определение висоти стояния головки в тазу не так просто, как зто может показаться на первьій взглдц. Ни один из предлагаемих способов определения висоти стояния головки в тазу (виполнения крест- цовой впадини, задней поверхности лона, достигаемости мнеа и др.) не может претендовать на точность, так как на зто определение могут влиять различние фактори, а именно: величина головки, степень и форма ее конфигурации, висота и деформация таза и ряд других обстоятельств, не всегда поддающихся учету.

Позтому важна не головка вообще, а наибольшая окружность ее. При зтом наибольшая окружность головки проходит не всегда в одном и том же сечении головки, а связана с особенностью вставлення. Так, при затьілочном вставлении наибольшая окружность будет проходить через малий косой размер, при теменном (передне-головном) — через прямой, при лобном — через большой косой и при лицевом — через отвесньїй. Однако при всех зтих разновидностях вставлення головки практически правильно будет считать, что наибольшая окружность ее проходит на уровне ушей. Проводя достаточно високо полуруку (все пальци, кроме бсшьшого) при влагалищном исследовании, можно легко найти и ухо и линию инномината, образующую границу входа в таз. Позтому Н. Н. Феноменов рекомендует производить исследование перед операцией полурукой, а не двумя пальцами, чтоби достичь уха и совершенно точно определить, в какой плоскости таза рас- положена наибольшая окружность головки и как она вставилась.

Н. Н. Феноменов считал зто столь важньш, что не допускал воз- можности производить операцию без точного определения положення головки.

Совершенно второстепенную роль играет вопрос о том, где находится нижний полюс головки, ибо при различном вставлений нижний полюс головки будет расположен на различной високе, при конфигурации головки нижний полюс будет ниже. Большое значение имеет подвижность или неподвижность головки плода. Полная неподвижность головки обьічно бьівает лишь тог- да, когда ее наибольшая окружность совпадает или почти совпадает с плоскостью входа.

Соответствие размеров таза роженици и головки плода.

Средняя величина головки, т. е. головка плода не должна бьпь слишком велика или слишком мала.

Типичное вставление головки — щипци используются для извлечения плода, и позтому применять их с целью изменения положення головки не следует.

Полное раскритие маточного зева, когда края зева всюду отошли за головку.

Разорванний плодний пузирь — совершенно необходимое условие.

Живой плод.

Точное знание нахождения предлежащей части, позиции, включая и степень асинклитизма.

Нижний полюс головки на уровне седалищних остей. Следует заметать, что вьіраженная родовая опухоль может маски ровать истинное положение головки.

Достаточньїе размерьі вихода таза — Ііп. іпіегШЬеіо больше 8 см.

Достаточная ЗПИЗИОТОМИЯ.

Адекватная анестезия (пудендальная парацервикальная и др.).

Опорожнение мочевого пузиря.

Не останавливаясь на технике наложения акушерских щипцов (рис. 74), когорая освещена во всех руководствах и особенно детально описана в монографии А. В. Ланковиц «Операция наложения акушерских щипцов» (М., 1956) и в монографии Н. А. Цо- вьянова «К технике наложения акушерских щипцов» (М., 1963), следует встановиться на положительних и отрицательних моментах при наложении щипцов как для матери, так и для плода. В настоящее время появились, правда, единичньїе работи по сравнитель- ной оценке применения акушерских щипцов и вакуум-зкстра- ктора.

В отечественной и зарубежной литературе обращают внимание на рад осложнений у матери и плода при операции наложения акушерских щипцов. Ос обоє внимание уделяют увеличению количества кефалогематом в 3—4 раза при наложении акушер-

Рис. 74. Техника наложения акушерских щипцов (по: МШег, СаИапгіег, 1989, с дополнениями).

ских щипцов [Іп?гат, Натіїїоп, 1950]. СЬшсЬШ еі аі., (1966) при анализе 5000 родов вьіявил, что при спонтанних родах кефалоге- матома наблюдается в 1,7 % прогав 3,5 % при операции наложения вьіходньїх акушерских щипцов и в 32,7 % — при полостних акушерских щипцах. Несмоіря на то, что в зтих наблюдениях патологических злектрознцефалограмм или повреждений черепа и не бьіло обнаружено, но в исследованиях Кепсіаіі, ХМоІовЬіп (1952) в 25 % бьіли обнаруженьї кефалогематомьі, а повреждения черепа автори связивают с применением акушерских щипцов. Хотя ке- фалогематомьі бистро проходят, однако следует заметать, что не- редко бьгаают неонатальние осложнения, включающие такие ос-ложнения зтого периода новорожденности, как анемия, гиперби- лирубинемия, кальцификация, септицемия и менингит. Таким образом, ближайшие исходьі операции наложения щипцов для ребенка можно рассматривать, разделив все осложнения на следующие видьі:

повреждения мягких тканей;

кровоизлияния в мозг и пол ость черепа;

асфиксия;

редко встречающиеся повреждения костей черепа, глаз, нер- вов, ключицьі и т. д.

При вьіходньїх акушерских щипцах не виявлено повишения перинатальной заболеваемости и смертности. В отношении полостних щипцов и до настоящего времени вопрос остается не совсем ясним. Некоторие автори [Іп?агс1іа, Сеігиіо, 1981] полагают, что снижение перинатальной заболеваемости и смертности связано с более широким применением операции кесарева сечения, а акушерские шипци предлагают только для трудних родов. В более ранних работах 1950—1960 гг. рядом исследователей [Со$- ?ІОУЄ еі аі., 1957; ОапГоіИі, Е11і$, 1963], основанних на больших статистических материалах — при анализе 1000 из 1147 операций наложения акушерских щипцов не виявили плодовой и неона- тальной заболеваемости. Несмотря на зти успокаивающие сооб- щения, другие автори продолжают рассматривать как очень не- благоприятную плодовую и неонатальную заболеваемость при операции наложения полостних акушерских щипцов и рекомендуют заменять полостньїе акушерские щипци операцией кесарева сечения [Іп?ал1іа, Сеігиіо, 1981]. Так, Тауіог (1953) при анализе 31 полостних акушерских щипцов вьіявил високий процент смертности и заболеваемости детей (25 %), в то время как анализ 28 случаев операции кесарева сечения при осложненньїх родах вообще не вьіявил никаких осложнений у детей. Еа&тап еі аі. (1962) при изучении психомоторного развития 753 детей с церебральними параличами отметил их возрастание в два раза в группе детей с полостньши акушерскими щипцами. Сооке (1967) при анализе 427 полостних акушерских щипцов отметил у 23 детей кефалоге- матоми, у 18 — парез лицевого нерва, 2 случая повреждения костей черепа, у 19 % тяжелую травму плода и новорожденного. Автор приходит к заключению, что наложение полостних акушерских щипцов является трудной и травматичной операцией по сравнению с операцией кесарева сечения. Идентичньїе висказьівания ми находим в работах и других исследователей [Ргіе<ітап, 8асЬі- ІеЬеп, 1970; Вототя еі аі., 1980]. В то же время Іп^агсііа, Сеігиіо (1981) указивают, что несмотря на ряд неблагоприятньїх наблюдений при использовании полостних акушерских щипцов, ми должньї рассматривать кесарево сечение как фактор существенно большего риска по отношению к беременной, чем полостньїе аку- шерские щипцьі, несмотря на то, что кесарево сечение является методом вьібора для оптимально хорошего неонатального исхода.

В заключение можно полностью согласиться с вьісказьіванием А. В. Ланковиц (1956) о том, что можно с полньш основанием сказать, что даже щипіш русского типа — наиболее совершенньїе из всех видов зтого инструмента — не представляют собой впол- не безопасного орудия и применять их без достаточнмх оснований не следует.

Идги зтим единственно правильним путем акушер может талько при условии хорошей организации родовспоможения, твор- ческого освоєння наследия русской акушерской шкальї, непре- ривного совершенствования своих знаний и опнта, вдумчивой клинической оценки всего организма рожающей женщиньї. Труд- ности такого пути не мальї, но вполне преодолимьі.

ВАКУУМ-ЗКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Как известно, наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности является кислородная недостаточность плода во время родов и родовая травма [Персианинов Л. С., 1967; Савельева Г. М., 1973; Елизарова И. П., 1977 и др.]. По обшир- ньім статистическим данним кислородное голодание плода и че- репно-мозговая травма составляют 50—70 % всей смертности детей до одного года [Игнатьева Р. К., 1970; Вшші, 1976].

Опасность развития черепно-мозговой травми при интрана- тальной гипоксии плода особенно увеличиваетея в случаях необходимости производства акушерских родоразрешающих операций, так как происходит наслаивание «инструментальной» асфиксии на «доинструментальную» [Чачава К. В., 1969].

Операция вакуум-зкетракции плода является одной из наиболее распространенньїх родоразрешающих операций в России. Вакуум-зкстрактор применяется в среднем в 1,3—3,6 % по отношению ко всем родам в родовспомогательньїх учреждениях стра- ни [Бакшеев Н. С., Медведева И. Н., 1973; Мучиев Г. С., Фрало- ва О. Г., 1979, и др.]. Однако, несмотря на широкое применение вакуум-зкетрактора в континентальной Европе и скандинавских странах, следует отметить, что в большинстве стран, разговарива- ющих на английском язьіке, он остается непопулярной операцией [СКаІшегз, КісЬакк, 1977]. В США имеется крайнє едержан- ное отношение к сшерации вакуум-зкетракции плода по сравнению с акушерскими щипцами. Зто преимущество еще больше укре- пилось в пользу акушерских щипцов после того, как в литературе появились сообщения о тяжелой травме плода, обусловленной операцией вакуум-зкетракции плода [НипІіп^ГокІ, 1961; А^иего, Аіуагег, 1962; АЬиіа еі аі., 1969, и др.]. Здесь же уместно отметить, что даже в последнем, шестнадцатом издании РгіїсЬагсІ, МасОопаШ «ЛУШіапік ОЬзіеІгісв» (1980) американские акушери крайнє редко применяют операцию вакуум-зкстракции плода. Зто, по-види- мому, обусловлено рядом причин. Во-первих, национальное пред- почтение к акушере ким щипцам в СІЛА зависит от установок, которие преподают по акушерству [Уасса еі аі., 1983 и др.]. Во- вторих, некоторими акушерами, в том числе и отечественними, било переоценено значение зтой операции и она стала приме- няться по расширенним показанням, что не всегда било оправдано и в ряде случаев приводило к неблагоприятним результатам, которие виявились при комплексном исследовании новорожденних и при анализе отдаленних результатов [Даниляк С. П., 1973; Мишина Е. А. и соавт., 1975 и др.]. Позтому положительньїе от- зиви многих акушеров, впервие применявших зту операцию, сменились более едержанной оценкой ее и даже в известной степени оірицательним отношением к ней некоторих специалистов в связи с увеличением количества детей с повреждением центральной нервной системи после оперативного родоразрешения зтим методом (Бакшеев Н. С., Медведева И. Н., 1973].

Однако и до настоящего времени нет единой оценки по во- просу применения зтой операции, не изученьї детально ближайшие и отдаленние последствия физического и нервно-психиче- ского развития новорожденного ребенка. Зто тем более важно, что в некоторих акушерских ситуациях (при необходимости ероч- ного родоразрешения, когда момент для проведення операции кесарева сечения упущен или имеются противопоказания для нее, а головка недоступна для наложения акушерских щипцов ввиду ее високого расположения) вакуум-зкетракция плода является един- ственно возможной операцией для рождения живого ребенка. Ми здесь не касаемся вопроса о показаннях к краниотомии на живом плоде, которая в современном акушерстве, по нашему мнению не должна производиться. Следует лишь заметать, что некоторие автори в монографиях, посвященних краниотомии в современном акушерстве, полагают, что последняя может считаться пока- занной, если возникает непосредственная угроза для жизни матери при наличии прогавопоказаний к кесареву сечению или другим оперативним вмешательствам (наложение акушерских щипцов, классический поворот и т. д.).

Позтому врач-акушер должен в конкретной ситуации вибрать наиболее бережний метод родоразрешения как для матери, так и для плода.

За последние пзди для лечения интранатальной гипоксии плода, особенно в случаях нарушения маточно-плацентарного или фето- плацентарного кровообращения, когда методи лечения гипоксии плода посредством воздействия на плод через организм матери нередко малозффективни, с успехом применяют метод кранио- церебральной гипотермии плода, позволяющий непосредственно воздействовать на плод с целью повьшівния резистентности головного мозга к кислородному голоданию и предупреждения патологических последствий кислородной недостаточности [Кинт- раяП. Я., 1971; Чачава К. В., Кинірая П. Я., Зиракадзе А. Н., 1973]. Однако в доступной литературе отсутствуют работьі, посвящен- ньіе кранио-церебральной гипотермии плода в оперативном акушерстве. С зтой целью бил разработан и создан аппарат «Вакуум-гипотерм-зксірактор», а также техника операции ваку- ум-гипогерм-зкстракции пледа [Чачава К. В., Кинтрая П. Я., Кур- чишвили В. И., 1975]. Аппарат позволяет одновременно производить кранио-церебральную гипотермию плода и акушерекие операции, в частности, вакуум-зкетракцию плода.

Применение одновременной гипотермии плода при вакуум- зкетракции позволяет уменьшить интенсивность окислительних и ферментативних процессов, замедлить развитие ацидоза, свес- ти к минимуму связанную с ним так називаемую «биохимиче- скую» травму, снизить скорость кровотока и обьемний кровоток, улучшить микроциркуляцию и предупредить развитие постги- поксического отека мозга. Пребивание плода под защитой гипотермии создает возможность расширить промежуток времени для производства вакуум-зкетракции плода, проводить менее форси- рованние тракции по сравнению с обичной вакуум-зкетракцией плода. Новая техника операции позволяет наиболее бережно произвести родоразрешение, сведя к минимуму возможность как био- химической, так и механической черепно-мозговой травмьі пло-да. Огмечая целесообразность применения в акушерской практике разработанного вакуум-гипотерм-зкетрактора, академик М. С. Ма- линовский писал, что «для повьшіения резистентности мозговой ткани к кислородной недостаточности и предотвращения возникновения травм при вакуум-зкетракции весьма важним является одновременная кранио-церебральная гипотермия» [Малинов- ский М. С., 1974].

При определении места операции вакуум-зкетракции плода в современном акушерстве, следует согласиться с мнением Н. С. Бак- шеева и И. Н. Медведевой (1973), что в настоящее время не умень- шилось число патологических состояний у беременних и рожениц и частота оперативних методов родоразрешения не снизилась. Изменился лишь удельний вес отдельних патологических состояний, которие В ТОЙ ИЛИ ИНОЙ степени могут осложнить течение беременности и родов. Кроме того, автори указивают, что значи- тельное расширение показаний к применению вакуум-зксіракгора в отдельних родильних учреждениях (до 6—10 % по отношению ко всем родам) не снизило в них перинатальную смертность и патологаю. Били трезво оценени возможности использования вакуум-зкетрактора, которьій применяется в родильних домах Украйни в 15—35 случаях на 1000 родов.

Вакуум-зкетракция плода не заменяет акушерские щишш, она является самостоятельной операцией, применение которой имеет свои показання, условия и последствия. Зта операция теорети- чески обоснована и при правильном ее проведении не увеличивает травмирование плода в сравнении с другими родоразрешаю- щими операциями, извлекающими плод через родовне пути (Бакшеев Н. С., Медведева И. Н., 1973]. Одновременно следует отметить, что в настоящее время преимущественной тенденции к операции наложения щипцов по сравнению с операцией вакуум- зкстракции плода не имеется [Наїте еі аі., 1982; Кіаше, 1983 и др.].

Показання к вакуум-зкстракции плода:

устойчивое низкое поперечное стояние стреловидного шва;

неправильньїе вставлення головки (асинклитизм, задний вид затилочного предлежания и др.);

отсутствие поступательного продвижения головки по родовим путям, как наиболее частое показание;

зкетрагенитальнне заболевания беременной (сердечно-со- судистме заболевания, легочньїе заболевания) при недопустимости давлення на брюшной пресс;

укорочение II периода родов;

затяжной II период родов в сочетании с дистрессом (стра- данием) плода;

короткий II период родов;

дистресс плода — в тех случаях, когда операцию вакуум- зкстракции плода можно осуществить бьіетрее, чем произвести операцию кесарева сечения;

укорочение II периода родов как метод улучшения состояния внутриутробного плода;

вьшадение петель пуповини;

виведение головки через разрез матки при операции кесарева сечения;

слабость родовой деятельности;

слабость родовой деятельности и угроза асфиксии плода;

слабость родовой деятельности, зндометрит в родах, угроза асфиксии плода;

начавшаяся асфиксия плода;

тяжелие форми позднего токсикоза — зклампсия, презк- лампсия;

резко вираженное психомоторнеє возбуждение роженици во II периоде родов;

сужение размеров вихода из таза;

преждевременная отслойка плаценти;

другая внутренняя патология.

Таким образом, показаннями для проведення операции вакуум-зкстракции плода являются все состояния матери и плода, требующие более бистрого родоразрешения в интересах их здо- ровья и жизни.

Противопоказания к операцнн вакуум-зкстракции плода.

Рааличают абсолютньїе и относительньїе противопоказания.

Абсолютньїе противопоказания.

несоответствие между размерами таза и головки плода;

лицевое предлежание;

тазовое предлежание;

врожденньїе аномалии развития;

мертвий плод.

Относительньїе противопоказания.

преждевременние роди — недоношенний ребенок;

дистресс плода с високим ацидозом у него по данним кис-лотно-основного состояния;

неполное раскрьггие маточного зева;

високо стоящая головка;

после проби Залинга (забора крови из тканей предлежащей части, в частности, головки плода).

При правильном учете показаний и точном вьшолнении тех- ники операции вакуум-зкетракция для плода не опасна (рис. 75).

Условня проведення операцнн:

обьективная оценка состояния плода перед производством операции;

точное знание нахождения головки в малом тазу;

использование только большой чашки вакуум-зкстрактора;

достаточное время для создания оптимального отрицатель- ного давлення (в среднем от 4 до 6 мин);

недопущенне ерива чашки с головки плода.

На протяжении ряда лет ведетея полемика о преимуществах операции наложения акушерских щипцов или вакуум-зкстракции 1. плода. РІаисЬе (1978,1979) сделал вьшод, что при технически пра- вильном и показанном в каждом отдельном случае применении вакуум-зкстрактора, он является зффективним и менее травма- тичньш по сравнению с другими родоразрешающими инструмен- тальньши методами. При анализе современньїх данньїх об операции наложения акушерских щипцов и вакуум-зкетракции СЬашЬегіаіп (1980) приходит к заключению, что вакуум-зкетрак- ция менее травматична и особенно необходима, когда внутренний поворот головки не совершился, а стреловидньїй шов находится в поперечном размере таза. Более того, при сравнении влияния операции вакуум-зкетракции и кесарева сечения, неко- торьіе автори приходят к виводу, что вакуум-зкетракция является менее травматичной операцией как для матери, так и для плода [РІаисЬе, 1978; Отеік, Віеліагг, 1981]. При зтом следует отметить, что одновременно ряд авторов проводят совершенствование как аппарата, так и самой операции вакуум-зкетракции плода [Гранат Л. Н., Абрамченко В. В., Донцов Н. И., 1976; Віпі, 1971,1976; 5а1іп?, 1980, Карру, 1981].

В настоящем труде ми не касаемся вопросов истории применения вакуум-зкетракции плода, которая обстоятельно изложена в монографии академика К. В. Чачава «Вакуум-зкстрактор в акушерстве» (Тбилиси, 1962), а также в монографии академика

Н. С. Бакшеева и И. Н. Медведевой «Вакуум-зкетракция плода» (Киев, 1973).

В настоящее время опубліковано большое количество исследований, посвященних операции вакуум-зкетракции плода. При зтом, по мнению большинства отечественних и зарубежннх кли- ницистов, последняя наиболее предпочтительна при упорной слабости родовой деятельности, затяжном II периоде родов, ендометрите. Следует отметить, что часто при зтих ситуациях возникает и внутриутробная асфиксия плода. Так, по данньш Н. С. Бакшеева и соавт. (1973) на основании анализа 1030 случаев применения вакуум-зкетракции плода при полком и неполном оперити шейки матки показано, что в 55 % случаев основними причинами, заставляющими акушеров провести зту операцию, явилось нарушение состояния внутриутробного плода на фоне упорной слабости родовой деятельности, не подцающейся медикаментозному воздействию.

Существенно при зтом отметить, что для успешного проведення вакуум-зкетракции плода необходимо точное виполнение операции со знанием биомеханизма родов. Необходима соответст- вующая подготовка аппарата с проверкой его герметичности, подготовка роженици к операции как и при других родоразрешающих операциях через естественние родовие пути, адекватное обезболивание с учетом состояния роженици и плода. Крайнє существенен подбор чашечки вакуум-зкстрактора. Ми рекомендуєм применять наибольший размер чашки вакуум-зкстрактора (№ б или № 7), конечно, если позволяет степень раскрьггая маточного зева. Нами [Гранат Л. Н. и др., 1976] разработано устройство для операции вакуум-зкстракции плода. В предложенном устройстве, в отличие от известньїх, применена модифи ци рован - ная чашка вакуум-зкстрактора, которая применяется в акушер-ской клинике и до настоящего времени. С зтой целью имеющее- ся в центре чашечки отверстие запаивают и в зтой тонке с наружной стороньї прикрепляют цепочку. Сбоку, на расстоянии 1,5 см от центра чашки создается отверстие для создания вакуума между чашкой и кожей головки плода и вкладьгеается внутрен- няя пластина для профилактики попадання кожи головки плода в отверстие, через когорое создается вакуум. Чашка вакуум-зкстрактора диаметром 8 см в центре, вместо имеющегося отверстия, запаивается и прикрепляется цепочка для производства тракции в процессе операции (первая особенность устройства). Второй особенностью является то, что сбоку от центра чашки вакуум- зкстрактора на расстоянии 1,5 см создается отверстие диаметром 5 мм для создания вакуума. Третьей — является внутренняя тонкая металлическая пластинка в диаметре 7,7 см, по периферии которой имеются специально сделашше углубления длиной по

З мм и глубиной по 1—2 мм.

В чашку вакуум-зкстрактора вкладьівают тонкую металличе- скую пластинку, сбоку имеется отверстие, где прикрепляют рези- новьій шланг для создания вакуума. Дальнейший ход операции обьічньїй, как зто описано в руководствах по оперативному акушерству. Устройство удобно при оперативном родоразрешении, портативно и обеспечивает длительную зксплуатационную надеж- ность. В клиническом плане модифицированная нами чашка наиболее показана в тех случаях, когда имеются непранильньїе вставлення головки и ряд неудач, которьіе наблюдаются при наложеним обьічной чашки, могут бьггь значительно уменьшеньї при ее наложений. Зто положение является важньїм, так как правильно наложенная чашка вакуум-зкстрактора будет способствовать нормальному биомеханизму родов. При зтом большинство врачей- акушеров не прибегают к вакуум-зкстракции плода до полного раскрьггая маточного зева. Однако имеются сообщения и о применении вакуум-зкстракции плода при неполном раскрьггии маточного зева. В отечественной литературе применение вакуум- зкстрактора для родоразрешения при неполном раскрьггии шейки матки полупило название вакуум-стимуляции родовой деятельности, при полной вакуум-зкстракции плода [Бакшеев Н. С., Медведева И. Н., 1973 и др.]. Как известно, при щипцах тракции зависят от сильї оператора. Математические расчетьі показали, что при операции наложения акушерских щипцов сила бьшает в 20 раз больше, чем при вакуум-зкстракции плода. Более того,

Мі$Ье1, Кеііу (1962) показали, что при вакуум-зкетракции требо- валось лишь менее 40 % сильї тяги, применяемой при наложении акушерских щипцов. МооІ?аокег (1979) также показал, что вакуум-зкетракция более безопасна по сравнению с операцией наложения акушерских щипцов, особенно внходних. Однако, когда необходимо время для осуществления ротации головки или при процессе низведения вьісокостоящей головки, общая компрес - сия и уровни тракций бьшают равньї или даже превьшіают тако- вую при наложении акушерских щипцов. Особенно важно проводить влекущие тракции синхронно со схваткой или потугой, они должни прекращаться одновременно со схваткой. Тракции должньї бьггь обязательно перпенидкулярньши плоскости чашечки, так как так назьіваемьіе «косьіе» тракции приводят к перерас- пределению сил давлення на разньїх полюсах чашки и она будет давить внутрь кожной поверхности головки плода. При зтом, если нет прогресса в продвижении предлежащей части, необходимо после 3 или 4 тракций избрать другой способ родоразрешения, ибо если чашка вакуума ериваетея, то плод может получить травму. При обнаружении ссадин или повреждений кожной поверхности головки плода, повторное наложение чашки вакуум-зкстрактора опасно. При отсутствии повреждений, чашку вакуум-зкстрактора можно наложить повторно. Таким образом, общее правило зву- чит следующим образом: если происходит разьединение чашки с головкой плода 3 раза или более, или общая продолжительность ва-куум -жстракции превьішает ЗО мин, операцию вакуум -жстракции необходимо прекратить.

Существенньш преимуществом вакуум-зкетракции является отсутствие необходимости в дополнительном увеличении обьема предлежащей части, как зто наблюдается при операции наложения акушерских щипцов. При асфиксии плода вакуум-зкетракция применяется в 2,5—44,5 % наблюдений. При зтом Н. С. Бак-шеев, И. Н. Медведева (1973) полагают, что при полном огкрьггаи шейки матки и расположенной в полости малого таза или на тазовом дне головке остро возникшая асфиксия внутриутробного плода является показанием к наложению акушерских щипцов. Однако по данньш авторов у 24,4 % вакуум-зкетракция произведена только в связи с начавшейся внутриутробной асфиксией плода: при начальних стадиях асфиксии, високом расположении головки или, наоборот, при врезьівающейся головке и недоста- точно активних потугах, анатомически суженном тазе и др. Следует отметить, что Маїпкігот, Іапззоп (1965) при асфиксии плода рекомендует применять вьіходной вакуум-зкетрактор. Для зтого автори предлагают применять большую чашку (60 мм в диаметре) с мгновенним увеличением вакуума до 0,8 кг/см2. Зтого бьшает достаточно для осуществления немедленной зкетракции пледа без образования при зтом внутри чашки за счет тканей головки плода так назьшаемой «искусственной родовой опухоли». Осложнения со сторони матери и плода, как правило, минимальньїе [Наїте, 1982]. Применение модифицированной чашки вакуум-зкстрактора и злектрнческих насосов для создания вакуума резко изменило технические проблеми, тем самьш значительно улучшив ближай- шие и отдаленньїе результати зтой операции.

Одной из наиболее обстоятельньїх работ является исследование современних авторов Уасса еі аі. (1986), в котором проведено сравнение акушерских щипцов и вакуум-зкстракции плода при идентичних условиях. Показано, что травма у матери, кровопотеря в родах, применение анальгетиков били существенно ниже в группе с применением вакуум-зкстрактора. Однако последнее, по данним авторов, может предрасполагать к повишению количества умеренно вираженной желтухи у новорожденних. При зтом, вакуум-зкетракция в 2 раза уменьшала травму у матери — с 25 % до 12,5 %. У детей, родившихся с применением акушерских щипцов, состояние било более тяжелим, чем при применении вакуум-зкстракции плода. Существенно отметить, что ереднее время интервала между наложением чашки вакуума или щипцов и последующим родоразрешением било одинаковим для обеих групп — 26 мин, при средней длительноста II периода — 92 мин. При зтом у 123 рожениц бил применен вакуум -зкетрактор и в одном случае в связи с неудачей наложения его били наложени акушерские щипци. У 7 рожениц вакуум-зкетракция плода била безус- пешной, и они били родоразрешени операцией кесарева сечения (из общего количества 152 рожениц). При зтом у трех из них кесарево сечение произведено после вакуум-зксіракции и допол- нительного использования акушерских щипцов. Во второй группе (152 роженици) — у 14 акушерские щипци били незффектив- ни и позтому роженици родоразрешени операцией кесарева сечения, три из них — после дополнительного наложения акушерских щипцов и вакуум-зкстрактора. У детей подкожнне гематоми били более частими при операции наложения акушерских щипцов, но в большинстве наблюдений они били небольшие — в диаметре менее 2,5 см. В то же время кефалогематома била более частой при операции вакуум-зкстракции площа, но различие било большим только при наличии небольших кефалогематом диаметром менее 2,5 см. Обширние кефалогематоми били по одной в двух группах. Зти данние показивают, что после неудач- ного наложения акушерских щипцов обично переходят к абдо- минальному родоразрешению. В то же время после операции вакуум-зкстракции плода, закончившейся неудачно, обично ста- раются (иногда безуспешно) наложить акушерские щипци до того, как прибегнуть к операции кесарева сечения. Различия в профес- сиональном мастерстве приводят к тенденции наложения вакуум-зкстрактора большинством молодих акушеров, на что укази- вают ряд авторов [Бакшеев Н. С. и др., 1973; Уасса еі аі., 1983 и др.]. Большинство операторов, имеющих опит наложения акушерских щипцов, используют их, позтому они чаще накладьіва- лись врачами -акушерами с большим опитом.

Таким образом, вакуум-зкетракция пледа расширяет возмож- ности оперативного родоразрешения через естественньїе родовие пулі. При зтом ряд современних акушеров считают, что акушер-ские щипци и вакуум-зкетракция плода могут применяться по одним и тем же показанням. Другие автори полагают, что вакуум-зкетракция плода показана главним образом при состояниях, когда извлечение плода акушерскими щипцами невозможно (Бакшеев Н. С. и др., 1973]. Следует согласиться с Н. С. Бакшеевим и И. Н. Медведевой в том, что современние методи оперативного родоразрешения через естественньїе родовие пуги, несмотря на большие достижения в практическом акушерстве, остаются еще в достаточной степени несовершенньши. Их применение должно проводиться по строгим показанням и врачами високой квали- фикации, однако попьітка замени их методом кесарева сечения в интересах плода не может бьпь принята отечественньїми акушерами.

Позтому в данной монографии автори попитались виявить удельний вес операции кесарева сечения, акушерских щипцов и вакуум-зксіракции плода в современних условиях, а также осве- тить принципиально новую родоразрешающую операцию — ва- куум-гипотерм-зкетракцию плода.

<< | >>
Источник: Абрамченко В. В.. Активное ведение родов. 1997 . 1997

Еще по теме ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ:

  1. 9.11.3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения. Особенности возмещения операционной кровопотери
  2. 22.1. Анатомически узкий таз
  3. 9.2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути
  4. 9.3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева * сечения. Особенности возмещения операционной кровопотери '"
  5. Коррекция кровопотери при абдоминальном родоразрешении
  6. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЬЇХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
  7. ВОПРОСЬІ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗКЗАМЕНА ПО АКУШЕРСТВУ
  8. Показання, противопоказания к кесареву сечению и условия его вьіполнения
  9. Причиньї увеличения частотьі абдоминального родоразрешения в современньїх условиях
  10. Современные методики кесарева сечения
  11. Тактика родоразрешения женщин с рубцом на матке
  12. ГЛАВА 13. ПРИНЦИПЬІАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
  13. ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬІЛЕЧЕНИЯ
  14. ГЛАВА 52. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ
  15. СОВРЕМЕННЬІЕ МЕТОДЬІ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОКСИИ ПЛОДА В РОДАХ
  16. УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
  17. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
  18. Глава 10 Функциональные методи исследования в акушерстве
  19. современные направления в пренатальной диагностике
  20. Глава 6 СОВРЕМЕННЬІЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИ