ОШИБКИ В АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНЬЇХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛОДА, ИСХОДЬІ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЬЇХ

Іюльшинство исследователей, соїюставляюіцих особенности гече- И и ведення родов с ітериііатальньїми исходами, изучали перина-

і.мую смертность. Реже анализу подвергаегея ПЗ, приводящая Ііокьішснию младенческой смертности и инвалидизации детей.

С целью виявлення ошибок акушерской тактики в ведснии родов при травматических повреждениях новорожденного нами изученьї анте- и интранатальньїе фактори риска развития родовой травміьі 183 доношенньїх новорожденньїх, родившихся в Омске в 2005—2006 в тяжелом и среднетяжелом состоянии с РТ слинного мозга и деребральной ишемией с нарушением спинального кровообращен нуждающихся в проведеним интенсивной терапии и реанимации, также их матери (основная группа). После проведення клиническо обследования, оденки неврологического статуса, а также нейрос нографии и рентгенографии бьіл поставлен диагноз «спинальн травма» (РІ1.5) 30 (16,4%) младенцам, диагноз «церебральная ишемі с нарушением спинального кровообращения» (Р11.2) - 153 (83,6% Бьіли проанализированьї истории родов. обменньїх картбеременньї истории развития новорожденньїх, спеціально разработанньїе карт зкепертной оденки ведення родов.

Анализу подверглись антенатальньте фактори, продолжительност родов, частота осложнений, методьі коррекдии, способи родоразре шения, оценка по шкале Апгар, время, потребовавшееся для реабили- тационньїх мероприятий на втором зтапе вьіхаживания детей.

Средний возраст матерей, дети которьіх долучили в родах трав?- му, составил 26,1±0,6 года, в контрольной — 25,8±0,6. Юньїх перво- родящих било 3,3+1,3%, нервородящих старше 30 лет — 7,7±2,0% ( контрольной группе 0,5+0,5 и 1,6+0,9% соответственно; р> 0,05). По паритету пациентки распределились следующим образом: дреобла- дали первородящие — 79,2±3,0%, повторнородящими били 20,8+3,0% наблюдаемьтх, из них многократно рожавшими (троє и более родов в анамнезе) — 3,8±3,0% (в контрольной группе первородящие состав- ляли 73,8±3,3% наблюдаемьіх, повторнородяшме — 26,2±3,3%, из них многократно рожавшие - 3,3+1,3%; р> 0,05).

Состояли на диспанссрном учете и регулярно наблюдались по беременности 88,0±2,4% исследуемьіх основной группьі, наблюдались нерегулярно — 9,8±2,2%, не наблюдались совсем четьіре женщиньї (2,2+1,1%). Статистически значимих изменений в наблюдедии за беременньїми в контрольной группе виявлено не било.

ЗГП (сердечно-сосудистие заболевания, болезни почек, зндокри- нопатии, анемии и др.) вьіявленьї у 90,2±2,2% наблюдаемих основной группьі и у 68,3±3,4% - контрольной (р < 0,001). В то же время статис- тически достоверно в основной группе чаще встречались лишь ссрдеч- но-сосудистьте заболевания (26,8±3,3%, в контрольной - 18,0+2,8%;

і> ¦ 0,05). Осложненньїй акушерский анамнез (преждевременньїс роді,і, самопроизвольньїс и медицинские абортьі, мертворождение, мис маточная беременность) имели 51,9+3,7% беременньїх основной іруипьі, 30,6+3,4% — контрольной (р< 0,05). Гинскологимеские забо- ІІІ'ПІІНИЯ (хронический аднексит, киста яичника, нарушение менструального цикла) отмеченьї у 15,3+2,7% наблюдаемьгх основной группьі и у І0,4±2,3% — контрольной {р> 0,05).

При анализе течения беременности вьтявлено, что хроническая плацентарная нсдостаточность имсла место у 21,3±3,0% беремен- ііі.іх основной группьі и у 10,9+2,3% — контрольной (р < 0,05), при пом в 18,0+2,8% наблюдений основной группьт бьіли подтвержденьї інпоксия плода с нарушением маточно-плацентарного кровотока и в 1,1+0.8% — синдром задержки развития плода (рис.

Неправильное предлежание и положение (поперечнос) плода вьіяв- исно у 7,7±2,0% рожениц основной группьі и у 3,3±1,3% - контрольной (р < 0,05); тазовьіе предлсжания — у 6,1 ±2,1 и 1,5+1,0% соответственно {р< 0,01). Крупньїй плод имел мссто в 15,3+2,7% наблюдений основ- ной группьі и в 7,7+2,0% — контрольной (р < 0,05). Многоплодие отме-

чсно чаще в основной (2,7+1,2%) группе (в контрольной — 0,5±0Д р < 0,05). Перепошенность диагностирована в 5,5±1,7% наблюдений основной группьі и 1,1+0,8% — контрольной (р< 0,05). і

Отмечено значительное число вьіявленньїх инфекции (33,3±3,5 в основной группе, 22,4±3,1% - в контрольной; р < 0,05). При :зто диагностировались ЦМВИ, ВПГ (у 15,3±2,7% беременньїх основно групньї и у 8,2±2,0% — контрольной; р < 0,05), токсоплазмоз, лис териоз, (10,9+2,3 и 8,7+2,1% соотвстственно; р> 0,05), хламидио (4,9±1,6 и 4,4±і,5%; р> 0,05), сифмлис, гепатит (2,2+1,1 и 1,1+0,8% р> 0.05). Клиническими проявленнями внутриутробной инфекци" бьіли рецидивирующая угроза прерьівания беременности (27,9+3,3! основной группьі и 15,8±2,7% — контрольной; р < 0,05), многоводие др. (14,2±2,6 и 6,6± 1,8% соответственно; р< 0,05).

Патология со сторони провизорньїх органов отмечена в 33,3+3,5% наблюдений в основной группе и в І5,8±2,7% — в контрольной {р <0,001). Она виражалась в абсолютной короткости пуповиньї (1,1 ±0,8 и 0,5±0,5% соответственно; р> 0,05), обвитим пуповиньї вокруг шеи и туловища плода (29,0±3,6 и 14,2±2,6%; р < 0,001); преждевременная отслойка плацентьі виявлена у 3,3±1,3% беременньїх основной груп- пьі и у 1,1 +0,8% — контрольной (р> 0,05).

Из интранатальньїх факторов риска наиболее часто встречались несвоеврсменное излитие околоплодньїх вод (72,1+3,3% в основной группе и 34,4±3,5% — в контрольной; р < 0,001); дородовое излитие околоплодньїх вод (39,3+3,6% в основной группе и 8,3±2,4% — в контрольной; р< 0,05); длительньїй безводньїй период (3,3+1,3 и 0,5+0,5% соответственно; р> 0,05); раннєє излитие околоплодньїх вод (11,5+2,4 и 4,4±1,5% соответственно; р < 0,05); амниотомия (9,8±2,2 и 3,8±1,4% соответственно; р < 0,05).

001). ЗПА проведена в 7,7±2,0% наблюдений основной группьі и в 12,0+2,4% — контрольной, обезболивание наркотическими анальге- тиками — в 5,5±1,7 и 4,9+1,6% соотвстственно (р > 0,05).

Родьі осложнились аномалиями родовой деятельности у 42,1+3,6% рожениц основной группьі и у 13,1+2,5% - контрольной {р< 0,001). Ведущими аномалиями родовьіх сил бьіли слабость схваток и потуг (21,9±3,1% в основной группе и 6,0+1.8% — в контрольной; р < 0,05);

Омстрьте и стремительньїе родьі отмеченьї в9,8±1,7 и 14,3± 1,6% наблю- /юііий соответственно (р < 0,05); дискоординация родовой деятельнос- ги - в 4,9±1,6 и 1,1 ±0,8% соответственно (р< 0,05). Патологический нрелиминарньїй период (ППП) зафиксирован у 5,5±1,7% женщин псновной группьі и 1,6±0,9% — контрольной {р < 0,05). Неправильнеє нставление головки плода отмечено у 7,1 ±1,9% рожениц основной і ругшьі и у 1,1 ±0,8% — контрольной (р< 0,05). Клинически узкий таз ні.іявлен у 2,7+1,2% наблюдаемьіх основной группьі и у 1,1 ±0,8% — контрольной (р> 0,05) (рис. 15).

Кесарево сечение проведено 12,6±2,4% роженицам основной груп- пі)і и 12,0±2,4% — контрольной (р > 0,05). Показаннями к операции Оьіли преждевременная отслойка плацентьі, тазовое предлежание плода, клинически узкий таз, прогрессируюшая гипоксия плода, отсутствис зффекта от родовозбуждения и вьісокий перинатальньтй риск. При зтом статистически достоверньїе различия в показаннях к пбдоминальному родоразрешению бьіли следующие: в основной трупне чаще проводилось кесарево сечение по преждевременной отслойке нлацентьі, клинически узкому тазу и прогрессирующей гипоксии плода, тогда как в контрольной группе чаще оперировали женщин из-за отсутствия зффекта от родовозбуждения.

Пособие по Цовьянову вьіполнено в 5,5±1,7% наблюдений в ост ной группе и в 1,1 ±0,8% — в контрольной (р< 0,05), зпизиотомии - 14,2±2,6 и 15,8±2,7% случаев соответственно. Разрьівьі мягких ті: ней родовьіх путей (промежности, шейки матки) диагностирова у 4,9±1,6% родильний основной группьі и у 1,1 ±0,8% — контроль)

(р < 0,05).

Оценка состояния новорожденньїх по шкале Апгар в основн группе составила 5,1 и 7,2 балла соответственно на первой и пят минутах, в контрольной группе - 7,2 и 8,0 балла. Искусствснна вентиляция легких проводилась 46,9±3,7% новорожденньїх основно группьг и 2,2± 1,1% — контрольной (р < 0,05).

Клиническая картина при спинальной травме зависела от локі лизации и степени повреждений. При зтом бьіли вьтякленьї тяжельї и ереднетяжельїй вариантьі клинического течепия при повреждени позвоночника и спинного мозга. При тяжелом варианте течени (семь новорожденньїх) новорожденньїе испьітьівали спинальньї шок, которьій продолжалея от нескольких дней до двух недель Спинальньїй шок сопровождался адинамией, арефлексией, атонией отмечалея вздутьій живот, парез кишечника, «парадоксальное» диа фрагмальнос дьіхание, атония анального ефинктера и мускулатур мочевого пузьгря, отсутствие болевой чувствительности ниже уровн пораження. Рефлекториьіереакции и чувствительность в области лиц и головьі оставались сохраненньїми. При физикальном исследовании отмечались снижение системного артериального давлення, бради- кардия, гипотермия. При лабораторном исследовании вьтявлялись метаболическис нарушения, характерньїе для тяжелой дихательной недостаточности. При ереднетяжелом варианте клинического течения (23 ребенка) спинальньїй шок бьіл более кратковременньїм, дви- гательньїе и рефлекторньїе нарушения менее вьіраженньїми. Грубьіх ятрогенних механичсских повреждений в области головки плода и других частей тела (таких, как ссадиньї, раньт, вдавленньїе переломьі черепа) вьіявлено не бьіло.

У де гей с травмой шейного отдела (21 новорожденньтй) отмечались бульбарньїе нарушения (из-за близости структур ствола головною мозга), нарушения сосательного и поискового рефлексов, дьіхания, мьішечная гипотония.

гни иногомозга (три ребенка) возннкали дьіхатсльньїе расстройства Ми ж мого грудного отдела — симптом «распластанного живота» из-за ІШІІІЮСТИ мьтшп брюшной стснки. Повреждения слинного мозга в Мшіемично-крестдовой области (шесть детей) проявлялись нижним ЙИ ЛІ.ІМ парапарезом: поза «лягушки», снижение тонуса мьішц, дви- Іітльной активности, угнетение рефлексов автоматической походки И іюлзания, симптом «кукольной ноги». Для получения обт^ективной міріиньї родовьіх повреждений новорожденного проводилась комплексная оценка как структурного, так и функционального состояния тловного и спинного мозга: ультрасонография, в том числе с функ- ішомальной нагрузкой; рентгенографи я (при подозрении на травму ІІІІ'ІШОГО отдела — с функдиональной нагрузкой); осмотр глазного дна пкулистом.

Снондилография проводилась на третьи сутки жизни в попереч- ппй и сагиттальной плоскостях сканирования. У ЗО детей виявлена тітология позвоночника; из них у 16 отмечались тракционньїе травмі >і с увеличением рассгояния между телами позвонков на 1—3 мм ш носительно нормьі, у 14 новорожденньїх визуализировалась дисло- КІІЦИЯ тел позвонков на 1—2 мм в переднее зпидуральное иространс- іио. По данньїм зхоспондилографии, у 153 новорожденньїх патология іменного отдела не вьіявлена — регистрировались равномерность мсжпозвоночньїх дисков, четкая сегментированность тел позвонков с изображением всех злементов позвоночника (тела, боковьіе массьі, ос гистьіе отростки) при дентральном расположении спинного мозга іч і утри позвоночного канала.

Рентгенологическое обследование еделано в лрямой и боковой нроекции с оценкой анатомического соотношения атланто-осевьіх суставов. При рентгенологическом исследовании ідейного отдела поз- ноночника патология вьіявлена у 10 детей, в том числе дислокадия тел позвонков установлена в пяти наблюдениях, подвьівих в атланто-осе- іюм суставе — у четьтрех детей и компрессия тел позвонков — в одном случае. В целом частота вьіявления натологии шейного отдела позвоночника по данньїм обоих методов диагностики бьіла зффективной. В то же время метод нейросонографии в диагностике травм шейного отдела позвоночника более информативен, безопасед и характеризу- етея относительной простотой вьіполнения.

В процессе родов мьішечньїй тонус плода низкий за счет естествен- ной аутогибернации (использование анестезин в родах может вьізьі- иать еше более вьіраженную гипотонию). Наличие почти иолностью хрящового позвоночного столба и зластичного связочного аппар практически полностью исключает возможность костно-мьішечнр) зашитьі шейного отдела спинного мозга, голови и тела ребенка носія рождения. Жесткая фиксация спинного мозга в позвоночном канар приводит к повреждению мозга в участках, находящихся на границ областей его специфической подвижности и фиксации, т.е. в нижнє шейном отделе и в верхней грудной области.

Повреждения верхнего и среднего участков шейного отдела бьіл характерно для родов в головном предлежании, травма в нижнем щей ном или верхнсм грудном отделах бьіла связана с родами в ягодично- предлежании.

При церебральной ишсмии II степени с нарушением спинально кровообращсния (115 новорожденньїх) клиническая картина харак- тсризовалась угнетенисм ЦНС, возбужденисм или сменой фаз персб ральной активности (длительностью более семи дней). Наблюдались мультифокальньїе клонические судороги. Приступи бьтли кратковре- менние, чаше однократньїс, реже — повторньге. Также отмечалась внут- ричерепная гипертензия и вегетатнвно-висцеральньте нарушения.

При церебральной ишемии III степени с нарушением спинального кровообращения (38 младенцев) клиническая картина характеризо- валась прогрессируюшей лотерей нсрсбральной активности евнше 10 дней (в первие 12 ч жизни глубокое наруїтіение — угнетение или кома, в период с 12 до 24 ч — кратковременное нарастание уровня бодре- твования, с 24 до 72 ч — нарастание угнетсния или кома). Отмечались повториьіе мультифокальньїе судороги - клонические и тонические. Дисфункция стволових отделов мозга с нарушением ригма сердца и дьіхания, зрачковьіх реакций, сосания, глотания, глазодвигательньї- ми расстройствами. При отскс мозга виявлялась прогресе ирующая внутричерепная гипертензия. При лабораторном исследовании отмечались нарушения метаболизма (гипоксемия в сочетании с гиперкар- бией, гипероксия в сочетании с гипокарбией, смешанньїй ацидоз).

При инструментальном исследовании нейросонография позволя- ла виявить диффузное повьішение зхогенности мозговой паренхимьі. При допплерографии сосудов шейного отдела отмечались снижение диастолической скорости кровотока, изменение характера кривой (лизинговьій или «маятникообразньї й» характер), увеличение индек- са резистентности.

Церебральная ишемия с нарушением спинального кровообращения — повреждения. возникаюпше в результате недостаточного пос-

Піі'іения кислорода в ткани головного мозга, — связана как со сни- *піием содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемией), пік и с замедлением мозгового кровотока (ишемией). Особенности лрх птектоі-шки и морфологии церебральних сосудов новорожденньїх ік-жат в основе специфических механизмов, обеспечивающих регуляції і<) интенсивности мозгового кровотока на региональном уровне в п і кет на асфиксртю. У доношенньїх новорожденньїх при поддержании нк'темного артериального давлення на нормальном уровне гипоксе- мин вьізьгвает усиление кровотока во всех областях мозга, но более Міего — в области ствола, глубоких отделов полушарий и базальньтх іііиглисв как структур, обеспечивающих жизненно важньїс функции и рефлекторно-двнгательньїе реакции.

Послсдствия острой ишемии и степень ее [іовреждающего воздейс- іиия определяютея гяжестью и длигельностью снижения мозгового кровотока. При замедлении кровотока на 20—30% относительно нормативних показателей возникает первая рсакция в виде торможения Гн'л кового синтеза. Дальнейшее снижение кровотока до 50% нормального значення сопровождается активацией аназробного гликолиза, укеличением в плазме крови лактата, развитием лактат-ацидоза и іяжельїми нарушениями знергетического обмена. При транзиторном характере недостаточпости мозгового кровообращения или восста- мовлении его за счет коллатерального кровообращения наступает і юстишем и чсская реперфузия.

Гіоступление обогощенной кислородом крови в участки, пере- месшие ранее ишемическое воздействие, приводит к активации процессов свободнорадикального окислення, сопровождающейся накоплением токсических продуктов и возбуждаюіцих аминокислот (глутамат, И-метил-О-аспарагиновая кислота и др.). В итоге каскада ііатолоіических процессов, инициированньїх тканевой гипоксией- ишемией, в очагах повреждения под действием цитокинов и интер- лейкинов развиваетея воспалительная реакция нейроглии, что обус- ловливает дальнейшее повреждение паренхимьі мозга длительностью от нескольких часов до нескольких недель.

Всем младенцам с рождения проводилея комплекс мероприятий интенсивной терапии, включающий инфузионную и антибактери- альную симптоматическую терапию и направленную против отека мозга, геморрагического, судорожного, болевого, дисметаболическо- го синдромов. Проводилось рациональное вскармливание молоком матери. Все дети, родившиеся в тяжелом состоянии и состоянии еред-

неи тяжести, живьі и переведень! на второи зтап вьіхаживания, длительность курса лечения составила 24,4 дня, что свидетельству<;

о своевременности терапевтических мероприятий в фазе обратимії нарушений. і

Таким образом, анализ показал, что в основной группе достс верно преобладали юньїе первородящие и «возрастньїе» (старше 3| лет), а также пациентки с ЗГП, при зтом значитсльно чаще отмечї лись сердечно-сосудистьіе заболевалия. Результатьг исследовани^ Т.Г, Захаровой показали, что 71% женщин репродуктивного возраст имеют ЗГ11. По данньїм В.Е. Радзинского и соавт., у матерей, деі которьіх нуждались в искусственной вснтиляции легких, статисті чески значимо чаще, чем в популяции, встречались заболевания сеі дечно-сосудисгой системьі. Также н группе беременньїх, дсти которьіі в родах получили спинальпую травму или ишемическую знцефалопа4 тию с нарушением спинального кровообращения, чаще наблюдалисі гестоз, крупньтй плод, тазовьіе предлежания, переношенность, гипок^ сия плода и внутриутробньїе инфекции. Результати исследованш осложнений гестации у матерей «аппаратньїх» детей показали, чте наиболее часто у них отмечалея гестоз.

В последние годьі знання о внутриутробньїх инфекциях расши^ рились благодаря внедрению новьтх диагностических технологий^ Пополнился перечень неврологических форм, вьізьіваемьіх хлами- диями, микоплазмами, вирусами, а также простейшими и грибамиї Стало очевидним, что внутриутробньїе инфекции вносят в патологиюі новорожденньїх больший вклад, чем предполагалось ранее. Переченьї возникающих в процессе обследования проблем настолько велик и] разнообразен, что устанонление диагноза в каждом случае напомина- ет решение сложной задачи.

Большое значенис в исходе родов для плода имела патология про-| визорньїх органов (обвитис пуповиньї вокруг шеи плода), которая] шблюдалась в основной группе в 2,1 раза чаще, чем в контрольной. Таким образом, зкетрагенитальньїй фон здоровья беременньїх, отя-: ГОЩЄННЬЇЙ акушерский анамнез и осложнения гестации в основной' группе встречались чаще, чем в контрольной. При зтом у 14,2% женщин основной группьі бьіл високий перинатальний риск, что изна- чально при состав лении план а ведення родов требовало пересмотра его в пользу абдоминального родоразрешения при осложняюших моментах (дородовое излитие околоплодньїх вод, аномалии родовой деятельности, прогрссеирующая гипоксия плода).

Ні-душим фактором в формировалии травматических поврежде- и п плода бьіло несвоевременноє излитие околоплодньїх вод, кото- паблюдалось достовсрно чаше в основной группе в виде доро- |іинііо и раннего излития околоплодньїх вод, а также амниотомии. І'уіік'сгвенное значение имело состояние зрелости тпейки матки в Помп! і излития вод: при незрелой шейке матке увеличивалась доля рншміия аномалий родовой деятельности. Известно, что исходнос цін іояние шейки матки перед родами являетея нрактически единс- Цкчіпо значимим фактором риска возникновения аномалий родовой ден і сдьности. В натнем исследовании часто встречающимся осложне- Ниі’м родов бьтли аномалии родовой деятельности, проявляющиеся 4<ЛіИ)остью, дискоординапией родовой деятельности и стремительньї- Мп родами. Частота медикаментозного родовозбуждения в основной Груине бьіла вьіше, при ^том в 15 наблюдениях стимуляция продол- #іпілсь более 6ч. В то же время применение ЗПА я обезболивание Миркотическими анальгетиками применялось в обеих группах без дпетоверньїх различий. Таким образом, нсдостаточно хорошо проводи пась нейровегетативная зашита в родах. Лечение дискоординиро- виїїной и бурной родовой деятельности в основной группе также бьіло Иі'достаточно тщательньїм: не применялась ЗПА, не иеиользовались

ІОКОЛИТИКИ.

Кесарево сечение производилось одинаково часто в обеих труп-них, однако в основной группе абдомииальное родоразрешение бьіло щпоздальїм (3,3%) и чаще проходило на фоне интранатального стра- ЛІМІИЯ плода. Изучение причин тяжелого состояния детей при рож- дснии, проведенное Г.М. Савельевой с еоавт., показало неоправдан- ноеть исключения из практики других родоразрешающих операций (иакуум-зкетракции, акушерских щипцов при головке, расположен- иой в узкой части малого таза). Часто их заменяют чрезвьтчайно травматичним методом Кристеллера, применение которого допустимо лишь при врезьівающейся головке. Результати наших исследований гак же показали, что вакуум-їжстракция и акушерские щипцьі не использовались. В то же время не зафиксировано в историях родов и применение метода Кристеллера. Зпизиотомия в обеих группах ироизводилась почти с одинаковой частотой, однако в основной группе чаїне наблюдались осложнения гестации ’и родов, имеющие показання к рассєчению промежности (крупний плод, переношен- ность, тазовьте предлежания и др.), таким образом, в основной группе частота зпизиотомии должна била внполняться чаще. Об зтом также свидетельствуют и разрьівьі мягких тканей родовьіх путей, отмечан щиеся в основной группе чаше, чем в контрольной.

В России не стихают дискуссии о возможіюй гипердиагностш родо вьтх травматиче с к и х повреждений новорожденньїх. Подавляюш< большинство обследованньїх детей в нашем исследовании имели ди^ гноз «церебральная ишемия с нарушением спинального кровооб; гцения» и бьіли отнесепьі к рубрике Р11.2 Международной классифї кации болезней 10-го пересмогра, которая звучит как «неуточненн<І поражение мозга при родовой травме». Соврсменньїе условия позв< ляют оценить степень пагологического процесса, определить особеї пости церебрального кровотока, локализацию и обьем повреждені нервной ткани и др. Диагностическая технология помогла бьі в каз дом случае конкретизировать морфологический субстрат церебралї ной патологии и отказаться от такого малоинформапионного опрел< ления, как «неуточненное поражение мозга при родовой травме». мнению Ю.И. Барашнева, исринатальньїе мозговьіе повреждения пр^ использовании соответствующих технологий могут бьіть диагності рованьї не только у новорожденньїх, но и у плодов.

Таким образом, наше исслсдование показало, что механическс поврежденис мозга бьіло связано в основном с синдромом сдаї ления головки плода в родах, характеризующимся чрезмерной еі деформацией, приводяшей к ишсмическим повреждениям голо] вного мозга с последующим нарушением спинального кровообра] шения. Вьіделение «синдрома сдавления головки плода в родах» (п< А.С. Иова) как возможной причиньт интранатальньїх травматичес-] ких повреждений позволяет пересмотреть роль ятрогенного факторі в формировании РТ.

Проведенньїй анализ вьіявил високую частоту осложнений бере-4 менности, ЗГП, инфекций, патологии провизорньтх органов, ослож-| нений родов. В то же время при диагпостике у новорожденньїх СПИ-і нальной травмьі бьіли вьіявленьї некоторьте отпибочньїе тенденции акушерской тактике: недооиенка факторов риска после возникнове- ния осложнений родов. длительная родостимуляция, неадекватнеє обезболивание родов, запоздалое изменение плана ведсния родсі в пользу кесарева сечения, недостаточная частота проведення зпи- зиотомий. Необходимьі зкепертная оценка не только случаев ПС, но| и случаев рождения детей с тяжельїми пораженнями ЦНС, а такжеі пересмотр некоторьіх устоявшихся подходов к тактике ведення родов) при тех или иньїх осложнениях.