<<
>>

Глава 40 Особенности обследования девочек

Особенности анатомии и физиологии половнх органов девочек застав- ляют врача использовать специальнне методи исследования, не применя- емне в общей гинекологической практике.

Осмотр стенок влагалища и шейки матки в зеркалах с помощью светово- локонной оптики, гистероскопия и гистерография без нарушения целост- ности девственной плевн требуют от врача акушера-гинеколога специаль- ннх навнков.

Кроме того, в структуре гинекологической заболеваемости девочек существует патология, внявляемая только в детском возрасте (преждевременное половое развитие, различнне форми гермафродитизма, пороки развития матки и влагалища, сращения малнх половнх губ).

Общее обследование проводят по методике, принятой в педиатрии. Оно включает уточнение жалоб, анамнеза жизни и заболевания и общий осмотр с оценкой соответствия физического и полового развития региональному возрастному нормативу.

СБОР АНАМНЕЗА

Кроме паспортной части особое внимание необходимо уделить сбору се- мейного и личного анамнеза. Семейннй анамнез можно собрать только в процессе беседн с родственниками пациентки, желательно с матерью.

Оценка личного анамнеза включает в себя вняснение следующих данннх:

рост, масса тела и общее состояние при рождении;

условия жизни девочки с момента рождения до настоящего времени;

особенности питания;

физические, психологические и ^моциональнне нагрузки;

время возникновения и характер перенесенннх острнх инфекционннх и хронических ^кстрагенитальннх заболеваний, травм и их осложне- ний, оперативннх вмешательств;

контакти с больннми туберкулезом, СПИДом и прочими социально опасннми болезнями;

возраст и последовательность появления вторичннх полових признаков, в том числе менархе;

ритм, продолжительность и обильность менструаций, общее состояние до и во время менструаций (тошнота, рвота, боли в нижних отделах живота, их иррадиация);

при наличии указаний на нарушение ритма и характера менструаций — возраст возникновения отклонений, возможнне спровоцировавшие его причинн, тип нарушения (метроррагия, меноррагия, олигоменорея,

аменорея и т.д.) и применяемая ранее терапия с обязательной оценкой их ^ффективности;

у больньїх с маточньїми кровотечениями — наличие ^пизодов крово- течения из носа, десен, легкость образования кровоподтеков, наличие заболеваний кроветворньїх органов и печени, любой патологии свер- ть вающей системь крови у родственников, что может указь вать на нарушение системьі гемостаза у обратившейся за помощью больной.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Оценка общего состояния больной.

Оценка состояния ротоглотки и миндалин;

Оценка состояния кожньїх покровов (окраска, пигментация, стрии, угри, гипертрихоз).

Измерение пульса, АД, температурьі тела.

Вьіявление наличия стигм.

Антропометрия

Для оценки физического развития измеряют массу тела, рост, окруж- ность грудной клетки и размерьі таза, фиксируют особенности распреде- ления и степень развития подкожно-жировой ткани.

Рост стоя измеряют ростомером; окружность грудной клетки — сантиметровой лентой, распо- лагаемой на уровне нижних углов лопаток и мечевидного отростка грудиньї под молочнь ми железами. Для измерения основнь х наружнь х размеров костного таза (межвертельного, межгребневого, межостистого размеров и наружной коньюгатьі) используют тазомер.

Для определения дефицита или избьітка массьі тела наиболее часто ис- пользуют ИМТ Брея.

Индекс Брея (кг/м2) = масса тела (кг) + рост (м)2

При оценке динамики роста и массьі тела детей используют возрастньїе нормограммьі и перцентильньїе таблиць. Преимуществом данного метода является исключительная простота и удобство использования таблиц перцентильного типа, которьіе позволяют бьістро и наглядно определить степень соответствия индивидуальнь х антропометрических параметров возрастньїм нормативам. За условно нормальньїе величиньї для данного пола и возраста принимают значения, попавшие между 3-м и 97-м перцен- тилями, т.е. охватьівающие 94% всего популяционного ряда. Значения 50-й перцентили принимают за наиболее характерньїе данньїе для конкретной возрастно-половой группьі здоровьіх детей. При индивидуальном показате- ле ниже 3-й перцентили говорят о дефиците роста или массьі тела, а также

о дисплазии костного таза, вьіше 97-й перцентили — о вьісокорослости или избьітке массьі тела. Перцентильньїе таблиць упрощают определение гармоничности физического развития ребенка. Для ^того оценивается со- ответствие коридоров индивидуального значения роста и массьі ребенка.

Следует отметить, однако, что оценку физического развития ребенка в динамике наблюдения удобнее производить, используя массо-ростовьіе повозрастньїе диаграммьі со стандартньїми отклонениями.

У девочек-подростков с избьіточной массой тела для дифференцирован- ной диагностики алиментарно-конституционального и ^ндокринного ожи- рения показательно определение типа распределения подкожного жира (андроидное или гиноидное) и подсчет отношения окружности талии к окружности бедер.

Для андроидного типа телосложения характерно пре- имущественное отложение жира в области передней брюшной стенки и плечевого пояса, а для гиноидного — в области бедер и ягодиц. Соотноше- ние окружности талии к окружности бедер в популяции здорових девочек- подростков не должно превншать 0,85.

Оценка степени полового развития

Степень полового развития определяют с учетом внраженности разви- тия молочннх желез, особенностей распределения и интенсивности оволо- сения, наличия и характера менструаций. Появление вторичннх полових признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное половое развитие, отсутствие вторичннх полових признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Степень полового развития внражается формулой: Ма, Ах, Р, Ме, где Ма — молочнне железн, Ах — подмншечное оволосение, Р — лобковое оволосение, Ме — характер менструального цикла.

Международная система определения стадий полового созревания по Таннеру, широко используемая зарубежннми и отечественннми ^ндокри- нологами и зарубежннми гинекологами, предлагает оценивать только два основннх признака: развитие молочннх желез и оволосение лобка. Логика подобной оценки бесспорна, так как основана на факте существования закладки молочной железн и волосяних фолликулов, находящихся в стадии покоя до периода полового созревания.

I стадия:

Ма1 — молочнне железн не пальпируются, ареоли бледно окрашенн, диаметром <2 см;

Р1 — незначительное пушковое оволосение лобка, не отличающееся от1 оволосения живота.

II стадия:

Ма2 — молочная железа внступает над поверхностью грудной клетки за счет появление железистой ткани, увеличивается диаметр ареоли;

Р2 — редкие слабо пигментированнне волоси в основном вдоль боль- ших полових губ.

III стадия:

Ма3 — молочная железа и ареола внступают единнм конусом, появ- ляе3тся окрашивание ареолн;

Р3 — оволосение распространяется на лобок, волоси темнеют, гру- беют, вьются.

IV стадия:

Ма4 — ареола интенсивно пигментирована, внступает в виде второго кон4уса над тканью молочной железн;

Р4 — оволосение занимает всю область лобка, но отсутствует на внут- ренней поверхности бедер.

V стадия:

Ма5 — молочная железа приобретает полусферическую форму, внбу- хает5 только сосок, ареола не внступает за контур железн;

Р5 — вид и количество волос не отличаются от таковнх у взрослнх лиц, распределение в форме треугольника с основанием сверху.

Следует отметить, что нередко у девочек III стадия развития незаметно сменяется V стадией развития молочних желез.

В общей сложности пере- ход от II к V стадии занимает около 4 лет, но у некоторнх здорових детей ^тот период сокращается до 2 лет или удлиняется до 6 лет. Весь период от начала появления молочних желез до полной зрелости занимает от 1,5 до 7 лет. ^то средние сроки, вполне допустимн индивидуальнне колебания в сроках полового созревания. При необходимости полезно ориентироваться на сроки полового созревания родителей.

Появление вторичннх полових признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное половое развитие, отсутствие вторич- ннх половнх признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.

При оценке динамики полового созревания важно учитнвать синхрон- ность его стадий. Характерна строгая последовательность развития вторич- ннх половнх признаков у девочек. Вначале развиваются молочнне железн (телархе), затем появляется половое оволосение (пубархе), и только после ^того появляются менструации (менархе).

Процесс формирования молочной железн по литературннм данннм начинается в возрасте 9—10 лет (рост сосков и пигментация околососко- внх кружков). В 10—11 лет начинается рост молочних желез, в 11—13 лет возникает пигментация сосков и увеличение молочннх желез, которое у большинства девочек завершается в 14 лет. Волоси на лобке появляются в 11 лет, в среднем через 6—8 мес после начала роста молочннх желез, а завершение оволосения лобка происходит в 14—15 лет. Полное развитие оволосения лобка занимает 2,5—3 года. Оволосение подмншечной области (аксилярхе) начинается через 1,5—2 года после оволосения лобка и достигает максимума развития к 17—20 годам. Первая менструация — менархе — по- является в 12—14 лет через 2 года после начала развития молочних желез и через 6 мес после начала подмншечного оволосения. Иногда менархе возникает при слабом оволосении лобка и подмншечннх впадин, что, как правило, обусловлено семейной или врожденной низкой чувствительнос- тью волосяних фолликулов к андрогенам.

В случае обнаружения у девочки повншенного роста волос в нетипичннх для женщин местах определяют гирсутное число по сумме индифферент- ного (степень оволосения предплечий и голеней) и гормонального чисел (степень оволосения остальннх 9 областей тела), используя 4-балльную шкалу Ферримана—Галвея.

Оволосение считают избнточннм при величине гирсутного числа более 12 баллов.

Суммарная хронология физического развития и полового созревания представлена в табл. 40-1.

Таблица 40-1. Хронология биологического развития девочек в периоде полового созревания Возраст,

лет Характеристика признаков 8—9 Бнстрое увеличение окружности таза, округление ягодиц, появление жировой ткани на бедрах 9—10 Ускорение роста костей таза, пигментация околососковнх круж- ков, внбухание соска (Ма2), бнстрое увеличение размеров матки и яичников

Окончание табл. 40-1 10-11 Начало роста молочньїх желез (Ма2 3), отложение жира в области бедер и ягодиц, дальнейшее увеличение яичников, смещающихся в полость малого таза

Появление волос на лобке (Р2) в среднем через 6-8 мес после начала роста молочньїх желез, развертьівание костей таза, увели-чение молочньїх желез до Ма3-4, увеличение наружньїх и внутрен- них половьіх органов, пубертатньїй скачок роста и массьі тела, формирование платонического и зротического влечения 12-13 Менархе, появление зреющих и зрельїх фолликулов в яичниках, располагающихся у маточньїх углов, дальнейшее увеличение матки и яичников, появление вьіраженного угла между шейкой и телом матки, прогрессирование лобкового оволосения (Р3-4), появление волос в аксилярной зоне (Ах2-3) 13-14 Увеличение массьі тела превалирует над приростом длиньї тела, скачок поперечньїх размеров таза, увеличение молочньїх желез до Ма4-5, оволосения до Р4-5 и Ах3-4, увеличение матки, появление регулярньїх, но ановуляторньїх циклов, повьішение сексуального влечения, степени самокритичности к физическому «Я» (кризис идентичности и дисморфомания) 14-16 Прекращение роста конечностей, удлинение позвоночника, ста- билизация массь тела, продолжение роста костного таза, форми- рование грушевидной матки и цикличности созревания зндомет- рия, более частая констатация овуляторньїх циклов, возможное появление угревой сьіпи, снижение тембра голоса, повьішение интеллектуального самосознания, неустойчивость социального поведения 17-18 Остановка роста в длину, преобладающее увеличение прямьіх размеров костного таза, завершение полового созревания, приоб- ретение взрослого внешнего вида, стереотипов психосексуального поведения и навьїков социального общения

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При осмотре наружньїх половьіх органов оценивают линию роста волос на лобке: по женскому типу — горизонтальная линия роста волос; по муж- скому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер, оценивают форму и размерьі клитора, больших и мальїх половьіх губ, особенности девственной плевьі и наружного отверстия уретрьі.

Обращают внимание на окраску кожи половьіх губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, характер вь делений из половьіх путей. Полнокровная девственная плева, отечность вульвьі, мальїх половь х губ, розовая их окраска в любом возрасте (детство или период полового созревания) свидетельствует о гипер^строгении, тогда как гипо- плазия наружньїх половьіх органов, тонкость, бледность и сухость слизистой оболочки вульварного кольца — о дефиците ^строгенннх влияний.

В ряде случаев при гинекологическом исследовании девочек приходится прибегать к зондированию влагалища. ^тот метод широко используют для измерения глубинн влагалища при уточнении типа аномалии его развития, при оценке ^ффективности кольпо^лонгации, в целях обнаружения и оп- ределения места расположения инородного тела во влагалище.

Вагиноскопия — информативннй метод обследования девочек с наруше- ниями ритма и характера менструаций, с воспалительннми заболеваниями матки и ее придатков, с вульвовагинитами, жалобами на кровянне внделе- ния из полових путей, с указаниями на травми и при подозрении на ино- родное тело влагалища. Осмотр стенок влагалища и шейки матки следует производить, используя специальнне тубуси или детские зеркала разннх размеров (от 0 до 5) с освещением. Беспокойннм девочкам дошкольного возраста вагиноскопию рекомендуют производить под кратковременннм общим наркозом.

После осмотра вульвн и влагалища из заднего углубления за девственной плевой или из заднего свода влагалища берут мазок на стекло для опре- деления числа лейкоцитов, количества и характера микробннх ассоциа- ций, наличия «ключевнх» клеток, мицелия грибов. По показаниям берут материал отделяемого влагалища для микробиологического исследования и определения степени чувствительности флори к антибиотикам. Забор содержимого влагалища для проведения ПЦР -диагностики хламидиоза, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и прочих инфек- ций, передаваемнх половнм путем, берут из канала шейки матки или из углубления за девственной плевой.

Гинекологический осмотр заканчивают двуручннм ректоабдоминальннм исследованием, которое в соответствии с современннми требованиями ги- гиенн работн врача акушера-гинеколога обязательно надлежит произво- дить в стерильннх перчатках. На палец, вводимнй в прямую кишку, можно, кроме того, надеть напалечник. У девочек раннего детского возраста в процессе осмотра следует вводить в прямую кишку не указательннй палец, а мизинец. Для уменьшения диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование целесообразно производить после очистительной клизмн, которую назначают девочке накануне, перед осмотром. Прощупнвание через прямую кишку области расположения влагалища облегчает обнару- жение инородного тела, опухолевидного образования или порока разви- тия влагалища, позволяет уточнить наличие разрнвов девственной плевн. В спорннх вопросах определение целостности девственной плевн можно произвести в коленно-локтевом положении девочки.

Внполнение стандартного гинекологического исследования девочек тре- бует от акушера-гинеколога некоторого навнка, так как в детстве до 8 лет матка имеет цилиндрическую форму, что обусловлено отсутствием угла между шейкой и телом матки, а яичники расположенн у стенок малого таза на плоскости входа в костннй таз. По мере взросления девочки яичники опускаются в малий таз, матка приобретает грушевидную форму, по- является угол между шейкой и телом матки. Обнаружение цилиндрической формн матки у девочек пубертатного возраста свидетельствует о половом инфантилизме. Нередко матка у девочек препубертатного и пубертатного возраста отклонена к боковой стенке костного таза. У больннх с синдромом дисгенезии гонад из-за существенного недоразвития матки по средней линии определяют ^ластичное на ощупь уплотнение цилиндрической форми. При аплазии матки и влагалища (синдроме Рокитанского—Кюстнера) матки вообще нет, либо она представлена одним или двумя мншечннми валиками.

СПЕЦИАЛЬНЬІЕ МЕТОДЬ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЬІ

В настоящее время гинекологический осмотр девочек целесообразно до- полнить УЗИ внутренних полових органов. В последние годи в практику работн детских гинекологов внедрен метод УЗИ-допплерографии, позволя- ющий определить состояние сосудов параметров кровотока в них, а значит, своевременно виявить нарушения кровообращения. Исследование сосудов — безболезненннй метод диагностики, не имеющий побочннх ^ффектов, лу- чевой нагрузки и противопоказаний.

При оценке размеров матки и яичников следует учитнвать нормативн календарного и биологического возраста исследуемой пациентки. Знание ^хографических особенностей развивающихся внутренних полових органов в каждом возрастном периоде позволяет диагностировать различнне типи нарушений полового созревания, а также врожденнне пороки развития.

Единство ^мбрионального происхождения мочеполовой системи диктует необходимость обязательного проведения УЗИ почек в случае обнаруже- нии аномалии строения внутренних половнх органов, а также мочеполово- го синуса. Такая же тактика разумна и при обнаружении пороков мочевн- водящих органов. Развитие пороков развития матки в большинстве случаев сочетается с патологией почек (аплазия или дистопия, патологическая под- вижность или уменьшение размеров одной почки).

Несоответствующие возрастной норме линейнне параметрн матки и яичников свидетельствуют о нарушении полового созревания — о пре- ждевременном половом созревании или о его задержке.

Помимо исследования органов малого таза, УЗИ используют для уточне- ния состояния развития молочних желез . Для внполнения ^того исследо- вания необходимо иметь линейннй и конвексннй преобразователь с час- тотой 7,5 и 10 мГц с глубиной проникновения не менее 15 мм, коротким фокусом и широким полем обзора. Использование преобразователей 5 мГц не позволяет адекватно оценить изменения в молочннх железах девочек- подростков.

Для оценки функционального состояния репродуктивной системи сле- дует проводить комплексное обследование, которое наряду с УЗИ включа- ет оценку результатов рентгенологических, ^лектро^нцефалографических методов исследования, определения уровней гормонов в снворотке или плазме периферической крови, ^кскреции гормонов и их метаболитов с мочой, проведение функциональннх стимуляционннх и супрессивннх проб и топическую диагностику заболеваний.

Современнне акушерн-гинекологи должнн уметь разбираться в результатах таких инструментальннх методов диагностики, как ^лектро^нцефа- лография (^^Г) и исследование био^лектрической активности мозга. С помощью ^^Г внявляют органические и функциональнне заболевания головного мозга. ^^Г помогает уточнить локализацию патологического очага при органических поражениях головного мозга, тяжесть общих из- менении функционального состояния мозга, провести дифференциальную диагностику сосудистнх поражений и обьемннх процессов головного мозга, а также оценить динамику и прогноз локальних и общих изменений ^лектрической активности головного мозга. Большое значение данньїе ^^Г имеют у детей с ^пилептиформннми синдромами на ранних стадиях при отсутствии клинических симптомов. ^^Г у детей имеет свои особенности в каждом возрасте, что обусловлено последовательностью формирования основного ритма, характеризующего зрелость мозга, — а-ритма. Тенденцию к стабилизации ^того ритма наблюдают к 14 годам, тогда как стабильньїй характер ^^Г приобретает к 16-17 годам. Изменения на ^^Г, появляю- щиеся с возрастом, коррелируют с уровнями секреции гонадотропньїх гормонов и андрогенов. Метод используют для оценки ^ффективности прово- димой терапии нейротропнь ми, психотропнь ми и противосудорожнь ми препаратами. Так, при нейро^ндокринннх синдромах в патологический процесс вовлекаются подкорковьіе ядерньїе структурьі, что на ^^Г про- является пароксизмальнь ми вспь шками вь сокоамплитуднь х колебаний, отражающих симптомьі раздражения стволовьіх и таламических структур. Сопоставление данньїх ^^Г с клиническими и гормональньїми данньїми помогает уточнить уровень поражения репродуктивной системьі и облегча- ет вьібор лечебного воздействия.

Рентгенологические методи исследования

Большое значение для диагностики гинекологических заболеваний име-ет рентгенологическое исследование кистей рук. ^тот метод обследования позволяет вь явить нарушения темпа и последовательности окостенения кисти, на которь е влияют гормональнь е воздействия, а также факторь наследственности и питание. Существуют специальньїе атласьі и таблиць, позволяющие определить величину «костного» возраста девочки по наличию зон окостенения и состоянию синостозов между ^пифизами и метафизами костей рук с последующим сопоставлением с паспортньїми данньїми.

Не менее важньїй метод исследования в диагностике гинекологических заболеваний у девочек — рентгенография черепа и турецкого седла. Она позволяет судить о строении костей свода черепа, а также о форме и ве- личине турецкого седла, т.е. косвенно — о величине гипофиза. Величину турецкого седла сопоставляют с величиной черепа. При ^ндокринннх за- болеваниях центрального генеза, нередко сопровождающихся нарушением менструальной функции, отмечают более или менее вьіраженньїе изменения черепа (остеопороз или утолщение костей черепа и др.). При врожден- ной неполноценности турецкого седла наблюдают мальїе его размерьі, при опухолях гипофиза — увеличение или расширение входа или дна турецко-го седла. При злокачественньїх опухолях происходит разрушение спинки турецкого седла соответственно направлению роста опухоли. При анали- зе рентгенограммьі черепа следует обращать внимание также на наличие пальцевьіх вдавлений — признаков повьішения внутричерепного давления, гидроцефалии или перенесенной нейроинфекции.

Краниография может бь ть отнесена к числу рутиннь х, но достаточно информативньїх методов уточнения особенностей ликвородинамики и внутричерепной гемодинамики (как артериальной, так и венозной), вьі-явления нарушений остеосинтеза при гормональном дисбалансе в периоде полового созревания, перенесенньіх внутричерепньїх воспалительньїх про- цессов. Немаловажно, что метод доступен и не требует сложной аппара- турьі. Перед исследованием у пациенток следует уточнить дату последнего внполнения аналогичного исследования и ознакомиться с заключением о его результатах.

Из рентгенологических методов исследования большое значение в прак- тике детского гинеколога имеет определение минеральной плотности кост- ной ткани (МПКТ).

МПКТ внражается в г/см2 т.е. представляет собой количество кальция в г, содержащееся в 1 см2 поперечного среза кости или в 1 см3 (в случае трехмерного измерения). Для определенного возраста и пола в единице минерализованного костного обьема содержание кальция является посто- янной величиной.

Имеющиеся в настоящее время даннне о накоплении костной минераль- ной массн в детском и подростковом возрасте свидетельствуют о том, что в периодн максимального роста длинн тела у подростков возникает транзи- торное снижение собственно костной плотности при нарастании минераль- ннх компонентов; при ^том ^ти показатели могут значительно варьировать в зависимости от возраста. Установлено, что наибольшее накопление обьема костной массн происходит в возрасте 11—14 лет. У девочек наибольшее увеличение обьема костной массн совпадает с III—IV стадией полового со- зревания по Таннеру. Увеличение МПКТ становится внраженннм к 14—15 годам, достигая своего пикового значения к 18-летнему возрасту. За весь пубертатннй период обьем и плотность костной массн увеличиваются на 30—40% и к концу подросткового периода составляет около 80—90% за счет так назнваемнх «пиковнх» значений в отдельннх участках скелета. В воз- расте 15—18 лет устраняется физиологический дисбаланс МПКТ различннх отделов скелета, наблюдающийся в детском возрасте, когда минеральная плотность кости в позвоночнике ниже, чем в других частях скелета.

Показания к проведению денситометрии у девочек-подростков:

дефицит ^строгенов, другие види гипогонадизма;

необходимость подтверждения низкой костной массн у лиц с дефор- мациями позвоночника или остеопенией, внявленной рентгенологи- чески;

подозрение на асимптоматический гиперпаратиреоз;

лечение глюкокортикоидами с целью контроля ^ффективности профи- лактических или лечебннх воздействий по поводу остеопении.

Для диагностики гипогонадного и стероидного остеопороза следует при- бегать к денситометрии позвонков. Допустимо использование рентгено- денситометрии костей предплечья, при ^том основное внимание следует уделять ультрадистальному участку. В диагностике всех других видов остео- пороза существует настоятельная необходимость оценки состояния шейки бедренной кости, перелом которой представляет наибольшую опасность.

Исследование пяточной кости оказалось ненадежннм в диагностике сис-темного остеопороза. Результатн существенно зависят как от степени и вида физической активности пациента, так и от локальннх патологических процессов (например, диабетической остеоартропатии).

В настоящее время существуют четнре типа технологий измерения МПКТ. Все они достаточно точнн и способнн предсказнвать риск переломов:

моно^нергетическая рентгеновская абсорбциометрия (8ХЛ);

двух^нергетическая рентгеновская абсорбциометрия фХА), включая периферическую ^XА;

радиографическая абсорбциометрия;

количественная КТ, включая периферическую количественную КТ.

Для измерения МПКТ с помощью моно- и двух^нергетической рентге-

новской абсорбциометрии (8ХЛ и ^XА) и радиографической абсорбцио- метрии используют разновидности рентгеновской абсорбциометрии.

В настоящее время наиболее изученной и популярной системой в мире является применение двухфотонной денситометрии фХА). В системе ^XА используют, в отличие от 8ХА, два пучка рентгеновских лучей вьісокой и низкой ^нергии. Методика ^XА признана «золотьім стандартом» в диа- гностике остеопороза (см. главу «Менопаузальньїй остеопороз»).

Компьютерное обеспечение прибора для остеоденситометрии у детей снабжено референтньїми базами — нормативньїми значениями по возрасту и половому различию. Согласно методическим разработкам Международ- ного общества клинической денситометрии у детей в возрасте до 20 лет для диагностики состояния МПКТ используют только 2-критерий, которьій учитьівает вариабельность показателей плотности кости среди здорового населения в зависимости от возраста. 2-критерий вьіражается в единицах стандартного отклонения и характеризует МПКТ обследуемого ребенка по отношению к средневозрастной норме детей того же пола.

При оценке степени МПКТ важно учитьівать, что у детей, не накопив- ших пиковую массу костной ткани, применять терминь «остеопения» и «остеопороз» не совсем корректно. По^тому в педиатрии по МПКТ определяют умеренньїй и вьіраженньїй дефицит минерального состава костной ткани.

На основании ^того критерия, согласно определению ВОЗ, устанавлива- ют диагноз:

норма: 2-критерий >1 стандартного отклонения;

умеренньїй дефицит МПКТ: 2-критерий <1 стандартного отклонения но >2,5 стандартного отклонения;

вьіраженньїй дефицит МПКТ: 2-критерий <2,5 стандартного отклоне- ния в сочетании с одним переломом и более.

В последние годьі детские гинекологи получили возможность применить томографическое исследование для диагностики патологии репродуктив- ной системьі. ^тот метод нашел достойное применение для диагностики не только опухолей или патологических образований ЦНС, но и пороков развития половьіх органов, опухолей матки и яичников, генитального ^н- дометриоза.

Для уточнения уровня поражения репродуктивной системьі и диффе- ренциальной диагностики проводятся гормональньїе проби, основанньїе на стимуляции или подавлении функции яичников, надпочечников или гипо- таламо-гипофизарной области. Большинство гормональньїх проб проводят в условиях стационара.

Стимуляционньїе пробьі

Стимуляционньїе пробьі проводят при подозрении на снижение ^ндо- кринной функции гипофиза и яичников.

Пробу с гестагенами используют для определения реактивности ^н- дометрия при первичной и вторичной аменорее: ежедневньїй прием таблетированнь х форм прогестагенов (дидрогестерон, прогестеон, нор^тистерон, лиюстренол) или ежедневное внутримьішечное введение

мл 1% масляного раствора прогестерона в стандартной суточной дозе в течение 6—8 дней.

Возникновение менструальноподобной реакции через 2—5 дней после отменн препарата расценивают как положительную пробу, можно кон- статировать достаточную или умеренную ^строгенизацию организма и одновременно исключить маточную форму аменореи. Отрицательная проба (отсутствие менструальноподобной реакции) свидетельствует о слабой пролиферативной трансформации ^ндометрия вследствие вн- раженной недостаточности ^строгенннх влияний или при рефрактер- ности рецепторного аппарата слизистой оболочки матки органической или врожденной природи.

Проба с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) применяют для определения способности гипофиза синтезировать гонадотропинн. Пробу проводят в утренние часн после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсннй характер, исходнне зна- чения ЛГ и ФСГ следует определить дваждн — за 15 мин и непосред- ственно перед введением препарата. Базальную концентрацию рассчи- тнвают как среднеарифметическую двух измерений. Для проведения пробн используют однократное подкожное введение 100 мкг агонистов Гн-РГ (трипторелина, бусерелина, лейпрорелина, гонадорелина) или интраназальное распнление 150 мкг бусерелина. Оценку содержания ЛГ в венозном кровотоке после введения агониста Гн-РГ проводят через 15, 30, 45, 60 и 90 мин. Оценивают различия между средней арифмети- ческой двух исходннх величин секреции ЛГ и максимальную величину содержания ЛГ после стимуляции агонистами Гн-РГ. Максимальний уровень подьема ЛГ возникает, как правило, через 30 мин после вве- дения препарата, а ФСГ — через 60—90 мин. Повншение секреции ЛГ более чем в 2 раза от исходннх значений указнвает на достаточнне резервнне и функциональнне возможности гипофиза. Запазднвание повншения секреции ЛГ или более низкий уровень ответа характернн для гонадотропной недостаточности гипофиза.

Пробу также используют для определения клинического варианта ППС девочек. Повншение ЛГ и ФСГ более чем в 10 раз от исходного уровня либо подьем уровня ЛГ до 10 МЕ/л и более указнвает на развитие пол- ного гонадотропинзависимого (истинного) ППС. Кроме того, критери- ем стартовавшего пубертата служит повншение уровня ЛГ до 10 МЕ/л и более в ночнне часи (в 3—4 ч ночи). Преимущественное повншение ФСГ при сохранении минимально определяемнх значений ЛГ свиде- тельствует об отсутствии гонадотропинзависимого ППС, но является патогномоничннм признаком изолированного преждевременного те- лархе. У детей с другими частичннми формами ППС ЛГ и ФСГ после пробн остаются на уровне, характерном для детей в возрасте до 8 лет.

Пробу с гонадотропинами (менотропинами) проводят девушкам с первичной или вторичной аменореей для уточнения функциональннх воз- можностей яичников. В 1 мл всех указанннх препаратов содержится 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ. Соотношение ФСГ/ЛГ, равное 1, считают оптимальним для стимуляции фолликулов. После определения исход- ного уровня ^строгенов и состояния яичников по данннм УЗИ в/м вводят один из ^тих препаратов по 150 МЕ в день 2 дня подряд, за-

тем по 250—300 МЕ в день 3—5 дней. Пробу считают положительной при появлении признаков ^строгенизации по тестам функциональной диагностики и уровню ^страдиола в снворотке крови или в суточной порции мочи, при увеличении обьема яичников в 2 раза и более по данннм УЗИ. Контрольнне исследования на фоне проби следует проводить ежедневно, что позволит заметить признаки возможной гипер- стимуляции яичников и отменить введение препарата.

Для определения резервов гонадотропних гормонов в гипофизе можно применить пробу с кломифеном. Кломифен связнвается с ^строгенза- висимнми рецепторами в гипоталамической области и в яичниках. В малнх дозах препарат усиливает секрецию гонадотропинов и стимули- рует овуляцию. При малом, но достаточном содержании в организме ^ндогенннх ^строгенов кломифен оказнвает умеренннй ^строгенннй ^ффект, тогда как при внсоком уровне ^строгенов препарат оказнвает антюстрогенное действие. Уменьшая рецепторний ^ффект ^ндогенннх ^строгенов, он способствует увеличению секреции гонадотропинов.

Кломифен назначают по 50 мг в день в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла. Пробу расценивают как «положительную» при умеренном повншении уровня ЛГ и ФСГ в снворотке крови в дни приема и пико- вом увеличении секреции гонадотропинов спустя 3—5 сут после отме- нн препарата. Повншение содержания гонадотропинов только на фоне приема кломифена указнвает на недостаточнне резервн гипофиза, а полное отсутствие их подьема свидетельствует о нарушениях гипотала- мической регуляции функции репродуктивной системн.

У больннх с неклассическим вариантом ВДКН (в нашей стране ранее ^то заболевание називали адреногенитальннм синдромом) и при за- труднениях в интерпретации базального уровня стероидннх гормонов необходимо провести пробу с синтетическим АКТГ (тетракозактидом) . Пробу необходимо проводить в условиях стационара, так как возможно резкое повншение АД и развитие аллергических реакций после введе-ния препарата. Тетракозактид («Синактен») вводят подкожно, в/м или в/в в дозе 0,25—1 мг или 0,2 мг/м2 поверхности тела после забора веноз- ной крови для определения исходного уровня стероидов в 8—9 ч утра. При введении препарата короткого действия пробу оценивают через 30 и 60 мин. После введения тетракозактида пролонгированного действия повторний забор венозной крови производят через 9 ч.

В последние годи принят международннй стандарт диагностики неклас- сического ВДКН. Дефицит 21-гидроксилазн устанавливают, если уровень 17-гидроксипрогестерона (как базального, так и стимулированного синтетическим АКТГ) более чем на 2 стандартннх отклонения превн- шает его содержание у здорових девочек пубертатного возраста. Пато- генетическим маркером классической форми ВДКН служит базальний уровень 17-гидроксипрогестерона в снворотке крови, более чем в 10 раз превншающий нормативнне возрастнне показатели. Генетический маркер мутации гена-активатора синтеза 21-гидроксилазн — СУР21 (делеция, конверсия гена на псевдоген, нарушения сплайсинга, точечнне мутации). Патогенетические маркери неклассической форми заболевания

базальний уровень 17-гидроксипрогестерона в снворотке крови >7 нмоль/л, а стимулированннй уровень 17-гидроксипрогестерона в сн- воротке крови >51 нмоль/л. Генетический маркер — точечньїе мутации гена СУР 21.

При проведении пробьі с тетракозактидом можно ориентироваться на индекс дискриминации:

Д = [0,052 х (17-гидроксипрогестерон2)] + [0,005 х (кортизол1) (17-

гидроксипрогестерон1)] — [0,018 х (кортизол2) + (17-гидроксипрогес- терон2)],

где Д — индекс дискриминации, кортизол1 и 17-гидроксипрогестерон1 — исходньїе уровни кортизола и 17-гидроксипрогестерона, кортизол2 и 17-гидроксипрогестерон2 — уровни гормонов через 9 ч после введе- ния тетракозаксида. При нормальной функции корьі надпочечников ^тот рассчитанньїй показатель (Д) не превьішает 0,069, что отражает преобладание вьіработки кортизола (конечного продукта) над 17-гид- роксипрогестероном (предшественником) в условиях стимуляцион- ной пробьі.

Супрессивньїе пробьі

Супрессивньїе пробьі применяют для вьіявления источника повьішенной продукции гормонов периферических желез и гипофиза.

При гиперпролактинемии, как изолированной, так и на фоне гиперго- надотропньїх состояний, сохраняющихся у больньїх с вьіключенньїми яичниками (дисгенезия гонад, состояние после оперативного удаления яичников) на фоне приема ЗГТ или КОК может бьіть применена проба с допаминомиметиками (каберголином, бромокриптином или хинаголи- дом). ^ти препаратьі относят к группе специфических агонистов дофа- миновьіх рецепторов гипоталамуса, тормозящих секрецию пролактина передней доли гипофиза. Прием препаратов способствует нормализа- ции уровня пролактина при функциональной гиперпролактинемии и микроаденоме гипофиза и не сопровождается изменением секреции гормона при больших размерах опухоли.

Существенную помощь в диагностике причин гиперандрогении может оказать оценка результатов проби с глюкокортикоидами , так назьівае- мого малого дексаметазонового теста или пробьі Лиддла. Проба основана на подавлении глюкокортикоидами секреции АКТГ и снижении секреции андрогенов надпочечников. В первьій день в 8.00 производят забор крови для определения уровня кортизола, ДгеА-С и 17-гидрок- сипрогестерона в плазме крови, затем в течение 2 дней девочка при- нимает дексаметазон. Суточная доза дексаметазона должна составлять 40 мкг/кг, а суточная доза преднизолона у девочек младше 5 лет —

мг/кг, с 5 до 8 лет — 15 мг/кг. На 3-й день утром в 8.00 снова производят забор крови для определения содержания кортизола, 17-гид- роксипрогестерона, ДГОА-С либо оценивают ^кскрецию 17-кетостеро- идов, ДГОА и андростерона в суточной моче. Возможен однократньїй прием препарата в 23 ч и взятие анализов в 8 ч утра следующего дня. В норме в ответ на прием препарата происходит снижение уровня 17-гид- роксипрогестерона, Дге-АС и тестостерона на 50% и более. Отсутствие динамики концентрации гормонов позволяет предположить наличие андрогенпродуцирующей опухоли.

Для проведения дифференциальной диагностики яичникового и надпо- чечникового происхождения гиперандрогении у девушек с нарушением

менструального цикла возможно проведение проби с монофазньми КОК и глюкокортикоидами Предпочтение следует отдать КОК, содержащим дезогестрел («Марвелон», «Регулон») или диеногест («Жанин»). При проведении пробн анализируют динамику содержания тестостерона и ДгеА-С в снворотке крови или 17-кетостероидов в суточной моче. У девушек с яичниковой формой гиперандрогении уровень ДГОА-С на фоне приема КОК не изменяется; уровень тестостерона существен- но снижается при приеме КОК, а на фоне приема глюкокортикоидов мало меняется. При преимущественно надпочечниковой форме гипе- рандрогении, наоборот, уровень тестостерона мало изменяется на фоне приема КОК, а после приема глюкокортикоидов показатели тестостерона, так же как и ДгаА-С, значительно снижаются.

Пробу с транквилизаторами , например хлордиазепоксидом, применяют для внявления роли психогенних факторов в изменении гормонального профиля у больннх с вторичной аменореей на фоне гипоталамо-ги- пофизарной недостаточности (без потери и после потери массн тела). В основу проби положено свойство хлордиазепоксида подавлять чувс-тво тревоги, напряжения, повншенной раздражительности. Препарат назначают по 2 таблетки в день (10—20 мг в сутки) в течение 5 дней. До и после проби определяют секрецию ЛГ, ФСГ и био^лектрическую ак- тивность головного мозга. Пробу считают положительной, если после нее регистрируют повншение секреции ЛГ и ФСГ и улучшение пока- зателей ^^Г. Можно предполагать, что под влиянием хлордиазепокси- да нормализация соотношения катехоламинов обусловливает усиление секреции люлиберина.

При ведении больннх с дисменореей наибольшую клиническую значи- мость приобретают диагностические приемн, позволяющие распознать заболевание, маской которого явились болезненнне менструации. Пер- внм среди ^тих приемов следует отметить пробу с нестероидними проти- вовоспалительними средствами (см. главу «Дисменорея у девушек»).

Наряду с результатами проби с НПВС большое значение в оценке типа дисменореи имеет определение особенностей вегетативного статуса.

Оценку исходного вегетативного тонуса производят с учетом 93 клини- ческих симптомов. Особенности вегетативного тонуса ЦНС можно уточнить при заполнении картн симптомов. На основании подсчета симптомов устанавливается диагноз «Нормотония», «Ваготония» или «Симпатикото- ния». Диагноз «Нормотония» внставляют при наличии 6 ваготонических и 2 симпатикотонических симптомов. «Ваготония» диагностируют при наличии более 6—10 симптомов, относящихся к проявлениям парасимпатического то- нуса, и 2—3 симптомов, характерннх для активации симпатического тонуса вегетативной нервной системн. «Симпатикотония» характеризуется наличием более 2 симпатикотонических и не более 6 ваготонических симптомов.

При сочетании дисменореи с ПМС в комплекс дополнительного обсле- дования можно включить анализ «Дневника нейровегетативннх и ^моцио- нальннх симптомов» менструального цикла. Вечером пациентка оценивает симптомн, которне испнтнвала на протяжении дня, и отмечает цифрами в соответствующей ячейке внраженность ^тих симптомов:

1 — слабая внраженность симптома;

2 — умеренно внраженннй симптом;

3 — сильно внраженннй симптом.

Внбирая алгоритм обследования, врач всегда должен помнить о том, что перед ним находится ребенок, которнй нуждается в бнстрой, адекватной, но вдумчивой и бережной помощи.

<< | >>
Источник: В.И. Кулаков. Руководство по амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии.. 2007

Еще по теме Глава 40 Особенности обследования девочек:

  1. Глава 6 Мотивационная и эмоциональная активация
  2. Глава 1. Оценка состояния ребенка
  3. 1.5. Особенности обследования девочек и подростков
  4. ГЛАВА 17УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
  5. Глава 18Несвоевременное завершение беременности ПРЕЖДЕВРЕМЕННЬІЕ РОДЬІ (НЕДОНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ)
  6. ГЛАВА 22. БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
  7. Глава 38 Методы обследования гинекологических больных
  8. Глава 39Организация гинекологической помощи детям и подросткам
  9. Глава 40 Особенности обследования девочек
  10. Глава 41 Гипоталамический синдром пубертатного периода
  11. Глава 42 Вторичная аменорея и гипоменструальный синдром у подростков
  12. Глава 46 Нарушения полового развития
  13. Воспалительнне заболевания вульвы и влагалища у девочек
  14. Глава 7МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
  15. Глава 15НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: НАСЛЕДСТВЕННЫЙ, ПРИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ И ХРОМОСОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  16. Глава 25МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ