ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА С ПОМОЩЬЮ ДОППЛЕРОМЕТРИИ

Допплерометрическая оценка состояния плода основана на су- ществовании связи фетальньїх функциональньїх ресурсов со скорост- ньіми параметрами кровотока в его сосудах. Скорость движения крови по сосудам в наибольшей степени зависит от их зластических свойств.

В 1842 году он сформулировал принцип акустики и оптики, ко- торьім обосновал существование зффекта, названного его именем. Зффект состоит в том, что частота или длина волн зависит от ско- рости взаимного перемещения источника и приемника волн. При их сближении длина волн уменьшается (они как бьі сжимаются), а при удалении увеличивается (волньї как бьі растягиваются). Частота волн меняется наоборот: при сближении - увеличивается. а при удалении - уменьшается. Данньїй зффект справедлив и для злектро- магнитньїх, и для звуковьіх волн любого диапазона. Зта особен- ность распространения волнового процесса нашла широкое практи- ческое применение для определения скорости движения различньїх обьектов: планет, звезд, автомобилей, клапанов сердца, а также жидкостей. содержащих коргтускулярньїе структури.

В акушерстве зффект Допплера используется для рег истрации сердечной деятельности плода, а также для определения скоро- стей тока крови в сосудах. Техническое воплощение он нашел в различних типах детекторов сердцебиения, в том числе кардиото- кографах, а также допплерометрических устройствах. Поскольку в зтих устройствах в качестве физического носителя информации используются механические колебания ультразвуковой частоти, то и данние методи исследования относятся к ультразвуковим.

Ультразвуковой датчик посилает импульсьі определенной частоти. Он виступает генератором зондируюших волн. После отраже- ния волн от движущихся структур (зритроцити крови. стенки и клапани сердца) зтот же датчик улавливает возвратившиеся сигнали. С зтого момента он уже является приемником сигналов, а генератором отраженних волн - отражающая поверхность зритроцитов крови или стенок и клапанов сердца. Если она неподвижна относитель- но датчика, то частота вернувшейся ультразвуковой волни будет такая же, как и посланной. В зтом случае прибор не фиксирует разни- ци между частотой (длиной) посланной волни и отраженной. Но если отражающая поверхность движется по направленню к датчику, то частота отраженной волни будет больше, чем посланной, а ес-ли от него, то меньше. Допплерометрический прибор определяет зту разницу и преобразует ее в воспринимаемие нами сигнали: аудиосигнали (ми сльїшим звук) и видеосигнали (ми видим диа- граммьі, характеризующие скорость движения отражающей поверх- ности). Чем существеннее частотний сдвиг, тем демонстративнее показивает его нам прибор.

В зависимости от вида представлення информации (факт и характер перемещения) прибори разделились на три вида: устройства без рег истрации на бумаге движения (детекторьі сердцебиений пло-да), с регистрацией (кардиотокографьі) и аппарати, определяющие скоростние характеристики перемещения обьекта в пространстве (допплерометрические прибори).

Таким образом, использование зффекта Допплера применяется в разньїх ультразвуковьіх приборах, но к допплерометрическим ус- тройствам относятся те, которьіе позволяют измерить скоростньїе характеристики движущегося обьекта.

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРИБОРЬІ

По способу рєгистрации движения крови существует два типа приборов: работающие в режимах непрерьівной и пульсирующей волньї.

В первом типе приборов допплерометрическая оценка движу- щихся структур производится по всей глубине проникновения ультразвукового луча в ткани.

Допплерометрическая оценка кровотока в режиме непрерьівной волньї используется, когда точно известно положение сосудов в момент проведення исследования и доступ к ним может бьіть осуще- ствлен из стандартного положення, исключающего наслоения сиг-

/7

VI - /

шг....ПриIV]і= І\Г2І

V2 —> / _> < -

І / ..... V, + У2= 0

?

Рис. 106. Особенности лоїшлерометрни при работе в режиме нспрерьівнои волньї. Оценка скорости кровотока в иеследуемом сосуде может окачаться отличной от реально». если \льтразвуковом луч проходит через несколько сосулов одновременно налов от соседних сосудов. Так, например, проводится допплеро- метрия кровотока в конечностях или других поверхностно располо- женньїх образованиях.

Приборьі, работающие в режиме пульсирующей волньї, обраба- тьівают отраженньїе сигнальї, принятьіе только с задаваемой глуби- ньі зондирования. Зтот режим позволяет избирательно исследовать даже находящиеся рядом сосудьі (рис. 107).

Расположение плода или пуповиньї в каждом случае имеет свои особенности, позтому не может бьіть какой-то стандартной позиции для установки датчика. По зтой же причине не всегда возможно вьі- полнить условие прохождения всей траектории луча только через один сосуд. Позтому приборьі, работающие в режиме пульсирующей волньї для исследования плода, предпочтительнее, чем работающие в режиме непрерьівной волньї.

И те, и другие вьіпускаются в виде самостоятельньїх устройств и в качестве блоков или составньїх частей ультразвукових сканеров. В самостоятельньїх допплерометрических устройствах не предус- мотрено получение ультразвукового двумерного изображения ис- следуемой области. Зто не мешает исследованию сосудов, имею- щих однозначную топографическую привязку (например, на конеч-

^7

не регистрируется

Рис. 107 При работе в режиме пульсирующей волньї можно прои ІКОЛЬНО ВЬІ- брагь место донплерометрлческого исследования и н ібежать наслоения сигналом о і рядом расположеннмх сос\дов ности), но существенно осложняет поиск пуповиньї, не говоря уже

о плодовьіх сосудах.

В настоящее время в практическую медицину вошли ульгразву- ковьіе аппаратьі, работающие в режиме цветового допплеровского картирования и так назьіваемого знергетического допплера. Оба ре- жима внесли новьіе информапионньїе возможности. Но основньїе принципиальньїе положення их использования остаются такими же, как и для черно-белого допплера.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Скорость кровотока и кривше скоростей кровотока (КСК) Сердце вьібрасьівает кровь порциями. В момент вьіброса порция обладает наибольшей кинетической знергией и скорость ее движе-ния максимальная. С течением времени скорость падает и в конце фазьі диастольї достигает своих минимальньїх значений. В следую- щую систолу - новьій вьіброс, и цикл повторяется сначала. Позтому скорость перемещения крови в артериях не имеет какого-то единственного численного значення. Она представлена различньїми величинами. Скорость движения крови во время систольї назьівает- ся систолической, во время диастольї диастолической.

Допплерометрические приборьі в каждьій момент времени из- меряют скорость движения крови и в виде вертикальних отрезков отображают их на дисплее. Величина отрезка соответствует скорости перемещения зритроцитов в момент исследования, т.е. является мгновенной скоростью кровотока. Совокупность зтих отрезков на протяжении сердечного цикла составляеі допплерограмму (рис. 108).

Линия, огибающая вершиньї отрезков, соптветствуюших мгно- венньїм скоростям движения крови, назьівается кривой скоростей кровотока. На ней находятся численньїе значення мгновенньїх ско- ростей в каждьій момент сердечного вьіброса. Разньїе сосудьі имеют разньїй допплерометрический спектр и соответственно разньїе кривие скоростей кровотока. Позтому КСК является визитной кар- точкой сосуда.

Во всем спектре мгновенньїх скоростей допплерограммьі наиболее важньїми с клинической гочки зрения являются максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока.

Понятия максимальной и ми- нимальной скорости опрелелякл ее наибольшие и наименьшие шачения. Максимальная ско- рость наблюдается во время сис- тольї, минимальная - во время диастольї. Позтому понятия “си- столический и максимальний, диастолический и минималь- ньій” часто уіштребляются как синонимьі. Однако зто не совсем верно. поскольку как в первую, так и вторую фазу сердечного цикла скорости не являются по- стоянньїми величинами. А максимуми и минимумьі лишь зкс- тремумьі мгновенньїх скоростей, меняющихся на протяжении все- го сердечного цикла (рис. 110).

Средняя скорость кровотока представляет собой усредненное значение всего представительст- ва мгновенньїх скоростей, а не среднее арифметическое мини- мума и максимума. Если в скоро- стном спектре допплерограммьі преобладают низкоскоростньїе потоки, то средняя величина бу- деі сдвин\та к минимальньїм значенням, а если вьісокоскоро- стньїе — то к максимальним значенням скоростей (рис. 111).

Средняя скорость кровотока непосредственно на допплеро- грамме не может бьп ь измерена, она рассчитьівается с помощью специальньїх математических приемов, которьіе реализуются через программное обеспечение аппаратов.

Систолическая скорость оп- ределяется сократительной функцией миокарда, артериаль- ньім давлением, обьемом цир- кулирующей крови, зластичнос- тью стенок сосудов, вязкостью крови. Диастолическая скорость в основном зависит от перифери- ческого сосудистого сопротивления. хотя все вьішеперечисленньїе факторьі также влияют на ее величину

Рис 111. Средняя скорисіь кровотока не является средней келичиной между максимумом и минимумсш. Она кишені ОТ всего нредсіавигсльства мгновенньїх скоростей. При преобладании вьісокоскоростньїх иотоков в течение сердечного цикла над низкоскоростньїми величина средней скорости с.меща- егся к максимуму, а при обратной ситуации к минимуму.

Нулевой диастолический кровоток - отсутствие регистрируе- мого движения крови в фазу диастольї (рис. 112). Зтот термин ис- пользуется для характеристики движения крови в сосудах, в кото- рьіх положительньїй диастолический кровоток является нормой (ар- терия пуповиньї, аорта плода, маточная артерия и т.д.). Он не упо- требляется для характеристики допплерограмм в тех сосудах, в ко- торьіх на протяжении сердечного цикла направление движения крови меняется на противоположное (наружная подвздошная артерия, нижняя полая вена плода и т.д.). В них в момент изменения направлення движения крови скорость кровотока всегда равняется нулю.

Рис. 112. Нулевой диастолический кровоток. Между допплерограммами име- ется свободньїй промежуток, незаполненньїй сигналами

Данное понятие не дифференцируется по продолжительности. Оно равнозначно отражает отсутствие кровотока в течение всей диастольї и ее небольшой части.

В артерни пуповиньї, аорте, общей, внутренней сонной, мозго- вьіх артериях плода, т.е. сосудах наиболее часто исследуемьіх для оценки его состояния на протяжении сердечного цикла, кровь дви- жется в одном направлений. В зтих сосудах нулевой диастолический кровоток отмечается только до 20 - 25 недель гестации. Как нормальнеє явление он наблюдается в маточньїх артериях и ее вет- вях на пике родовьіх схваток. В остальньїх случаях нулевой диасто-лический кровоток в сосудах плода, матки и пуповиньї свидетельст- вует о патологии.

Дикротическая вмемкіи В момент закрьітия полулунньїх кла- панов аортьі в спектрограмме скоростей кровотока в артерии пуповиньї может образовьіваться западение, отделяющее систолический вьіброс от диастолического. Если его пик находится на уровне или ниже конечной диастолической скорости кровотока, то зто западе- ¦ ниє определяется как дикротичес- кая вьіемка. Глубина западения за- висит от зластичности сосудистьіх стенок(рис. 113).

Данное понятие приобретает Рис. 113. Дикротическая вьіемка диагностическое значение после 23 - 25 недель гестации, когда ди-

астолический кровоток становится постоянньїм атрибутом доппле- рограмм.

Реверсивний (ретроградний) кровоток - зто изменение направлення движения крови на протяжении одного сердечного цикла.

Скорость - зто векторная величина Она характеризуется чис-ленним значением абсолютной величиньї и направлением. Векто- рьі, направленньїе в противоположньїе сторони, соответствуют обь- ектам, движущимся также в противоположньїе сторони.

На допплерограммах направленность тока крови (от датчика или к датчику) определятся по расположению спектра скоростей вьіше или ниже нулевой линии.

Вектори скоростей потоков крови, спектрьі которьіх находятся вьіше и ниже изолинии, всегда направленн в противоположньїе сторони. То єсть, если на протяжении сердечного цикла все злементи допплерограммьі находятся по одну из сторон нулевой линии, кровь в сосуде все время течет в одну сторону, если по обе, то часть времени в одну, а часть - в другую (рис. 114, 115). В приборах с цвето- вмм представлением результатов направление отмечается синим и красним цветом. Технические возможности аппаратури позволяют произвольно инвертировать и положение допплерограмм (вьіше или ниже изолинии), и цвет видимого сосуда.

В артерии пуповиньї, аорте, сонньїх, мозгових артериях, в арте- риях пуповини, а также матки, кровь течет от сердпа к периферии на протяжении всего сердечного цикла. Позтому кривие скоростей кровотока в зтих сосудах в момент исследования должни находить-

Зто указьівает на то, что в течение сердечного цикла направление тока крови (в сторону датчика или от не- го) не меняется.

Размещение допплерограммьі вьіше или ниже изолинии может произ- вольно меняться исследователем по собственному усмотрению

ся по одну сторону от изолинии (сверху или снизу), а окраска сосу- да при цветовой допплерометрии не должна менять свой цвет.

Ретроградний кровоток на протяжении сердечного цикла в зтих сосудах возникает при нарушениях гемодинамики. Обьічно зто про- исходит по мере прогрессирования гипоксии и наблюдается после какого-то периода времени су- ществования нулевого диастоли- ческого кровотока. Позтому ретроградний кровоток в тех сосудах. когда в норме он не должен определяться, указьівает на далеко зашедший дистресс у плода.

Турбулентний кровоток Во время сердечного никла ско- рость движения крови зависит не только от фазьі сердечного цикла, но и удаленности от сте- нок сосуда. Она максимальная по осевой линии и минимальная \ стенок (рис. 116). То єсть кровь движется концентрическими

слоями. В нормальних услови- ях они не перемешиваются и движутся параллельно в одном направленим (ламинарньїй ток).

Если на пути такого потока имеется препятствие, то за ним возникакгг завихрення, или турбулентность. Слои переме-шиваются. В них меняются на- правление движения крови и скорость перемещения. Как первьій. так и второй параметри могут существенно отличаться от тех, которне били до препятствия. При зтом градиент их изменения в соседних участках может бить самим разньїм (рис 117).

Турбулентность внявляется с помощью цветового допплера по наличию мозаинизма в цветовой спектрограмме. С помощью черно- белого допплера зту особенность гемодинамики установить доста- точно сложно, хотя иногда возможно обнаружение перепадов мак- симальной скорости и направ- ленности тока крови.

Контрольний (пробний) обьем. Под зтим термином подразумевается геометричес- кое пространство в тканях па- циентки, из которого селекти- руются отраженнне доппле- ровские сигнали (рис. 118).

Естественно, что зто понятие применяется при допплеромет- рии в режиме пульсирующей волньї.

Для черно-белого допплера контрольний обьем имеет вид отрезка на луче зондирования. В аппаратах, работаюших в режиме цветового представления резуль- татов, контрольний обьем задается в виде параллелограмма. В пло- щади. занимаемой зтим параллелограммом. движущиеся обьекти

Рис. 118. Контрольний обгем (обозначен параллелограммом) ограничивает пространство, из которого допплерометрический аппарат обрабатьівает от- раженньїе сигнальї. Все импульсьі, отраженньїе от других структур, аппара- том игнорируются

окрашиваются в цвет, зависящий от направлення и скорости их дви-жения.

Размерьі и удаление контрольного обьема от датчика задаются и регулируются исследователем. Зтими действиями ограничивается область интереса, отсеиваются сигнальї от соседних сосудов, дви- жущихся структур, которьіе в зтом случае создают помехи и иска- жают результатьі исследования, т.е. вьібирается желаемое место проведения допплерометрии.

Контрольньїй обьем должен включать только тот обьекгг, сосуд, которьій в данньїй момент изучается. Если он слишком велик и в не- го попадает, например, два сосуда с разньїми направленнями тока крови, то результатом исследования может бьіть нулевая скорость кровотока (рис. 119).

Если же контрольньїй обьем слишком мал (рис. 120), скорост- ньіе параметри кровотока в сосуде могут бьіть определеньї неверно. Мьі уже отмечали, что по мере удаления от его оси скорость тока снижается Скорость кровотока в контрольном обьеме, захватьіваю- щем только пристеночную область, будет всегда ниже, чем в цент-

Рис. 119. Контрольний обьем имеет избьіточньїй размер. В него попадают два сосуда. Итогом допплерометрии в зтом случае будет геометрическая сумма векторов V, ц ( > + < ), которая будет сушественно отличаться от истинной скорости кровотока в каждом из сосудов

Рис. 120. Контрольньїй обьем слишком мал. В него попадает лишь часть векторного спектра скоростной характеристики потока крови. Не охваченная пробньїм обгемом другая часть спектра аппаратом игнорируется. При зтом получается дефектная информация. а \гол падения ультразвукового луча к вектору скорости крови в сосудє ральной части. Для получения всего спектра скоростей движения крови в сосуде необходимо, чтобьі контрольньїй обьем захватьівал все его поперечное сечение.

Акустические фильтрьі - зто специальньїе устройства. пред- назначенньїе для очищення допплерограмм от акустических помех в спектре скоростей, например импульсов от сосудистьіх стенок. При исследовании сосудов с большими скоростями тока крови ре- комендуется применять вьісокочастотньїе фильтрьі, а сосудов с невисокими скоростями - низкочастотньїе. Для исследования плодового кровообращения используются фильтрьі в 50 - 100 Гц. Для стандартизации собственньїх исследований следует обращать вни- мание на характеристики фильтров и пользоваться ими с учетом параметров.

Угод инсонаиии - зто угол падения ультразвукового луча к вектору скорости кровотока в сосуде (рис. 121).

Скорость кровотока (V) определяется по величине разности частоти (Р&) зондирующих и отраженньїх от движущихся зритроци- тов импульсов. Однако прямая пропорциональная зависимость (V- К ¦ /-д, где К- козффициент пропорциональности, равньїй по- ловине длиньї волньї (Я.) зондирующего импульса - К 0,5 X) меж-

Рис. 121. о угол палення \льір;і ш\ коного луча к вектору скоросш потока крони Іі сосу.іс. или \го.і инсонаїши

ду ними наблюдается, когда траектория движения зритроцитов сов- падает с траекториями распространения ультразвуковьіх сигналов. Такая ситуация возможна только при внутрисосудистом расположе- нии датчика.

В остальньїх случаях в формулу расчета скорости вводится поправочний козффициент, равньїй косинусу угла между направленнями движения крови и распространения ультразвукових импульсов: V=К • ГА /сока. При угле зондирования равном 0° со§а = 1, формула приобретает исходннй вид, а определяемая и расчетная скорости движения крови уравниваются. При угле зондирования равном 90° соха = 0, а результат расчета теряет математическую определен- ность: деление на ноль (рис. 122).

В повседневной практической работе датчики устанавливаются на поверхности тела, а сосудн находятся в глубине тела. Позтому ультразвуковой луч всегда направляется к исследуемому сосуду под

Рис. 122. А наиболее благоприятное для допплерометрического исследования направление распространения ультразвукового луча по отношению к оси сосуда. Такая ситуация возможна при внутрисосудистом расположении датчика: Б при таком направленні! распространения ультразвуковой волньї допнлеромстрическое измсрение скорости становится невозможньїм тем или иньїм углом. Как следует из вьішеприведенной формульї, величина угла зондирования оказьівает влияние на конечньїй ре-зультат пересчета частотного допплеровского сдвига в скорость. Оно тем больше, чем меньше значение соха. При угле падения уль-тразвукового луча больше 60° (соза < 5) ошибка в расчетах скорости движения становится настолько значимой, что ставит под со- мнение правильность получаемьіх результатов. Позтому проведе- ние допплерометрических исследований по измерению абсолют- ной скорости кровотока не рекомендуется вьіполнять, если по ка- ким-то причинам не удается полвести луч к оси сосуда под углом менее 60°.

Угол инсонации в допплерометрических приборах определяется с помощью специального маркера, размещаемого на зкранном изо- бражении ультразвукового луча При включений функции учета зтого угла сам прибор вводит соответствующие поправки в результати исследования.

Обьемная скорость кровотока. Зто количество крови, проте- кающее через поперечное сечение сосуда в единицу времени. Обь-емная скорость кровотока (Уоб ск) рассчитьівается как произведение средней скорости движения крови (М) на площадь просвета сосуда (5): Гоб ск = М ¦ 8. Площадь поперечного сечения определяется из соотношения 5 = 0,2571 • Ґ)1 - /)2, где ?>, и ґ)2 - взаимно перпенлику- лярньїе диаметрьі сосуда. При просвете сосуда близком к кругу

= 0,25к ¦ й2

При определении плоіцади поперечного сечения сосуда боль- шое значение имеет точность измерения диаметров. При истинном диаметре сосуда 5 мм (5= 19,6 мм2) и ошибке измерения диаметра в 0,2 мм расчетная площадь сосуда может бьіть 18,1 - 21,2 (мм2). Разница между зтими двумя числами будет составлять 12,4% от ис- тинной величини площади. Но при диаметре сосуда в 3 мм, такая же ошибка измерения приведет к погрешностям в расчетах уже в 20%. При меньшем диаметре сосуда ошибка будет еще больше. Позтому чем тоньше сосуд, тем вьіше должна бьіть точность измерения его диаметра.

Из-за колебаний стенок сосудов, неправильних форм сечений, технических погрешностей измерения диаметров менее 4 мм в со- вокупности с ошибками, вносимьіми при определении углов инсо- нации, точность вьічисления обьемньїх скоростей кровотока может бить невисока.

Угол-независилше индексьі. В практической деятельности далеко не всегда к сосуду, располагаюшемуся в глубине исследуемой области. удается подвести ультразвуковой луч под желаемьім уг- лом. Зто неизбежно ведет к погрешностям в определении абсолютних значений скоростей кровотока и снижению диагностичес- кой ценности допплерометрического исследования. Чтобьі устра- нить зтот недостаток, бьіло предложено пользоваться не абсолютними значеннями получаемьіх параметров, а их отношениями В них козффициентьі пересчета скоростей кровотока, связанньїе с уг- ловьіми характеристиками зондирования (СХ| = а2, созоц = сош2), сокрашаются:

У, ^Лу/у&азСГ, __ КГГм У2 К2-Гй2-црвеГ, К,-Рп

В качесгве зтих отношений использукггся: индекс резистентно- сти (ИР), пульсационньїй индекс (ПИ) и систолодиастолическое от- ношение (СДО).

Индексьі рассчитьіваются из нижеследующих формул, в кото- рьіх С - систолическая, Д - диастолическая, М - средняя скорости кровотока

СДО= —.ИР= -ПИ = .

де м

Из ИР и ПИ может бьіть определено СДО:

ПИ

Индексьі независимьі от косинуса угла инсонации. Они не тож- дественньї понятию скорости и не характеризуют ее абсолютньїх значений. Но они отражают градиент изменения скорости на протяжении сердечного вьіброса.

Когда же в сосуде движение крови в систолу и диастолу мало разнится, как, например, в вене пуповиньї, то значення СДО —> 1, ИР —> 0, ПИ —» 0. На допплерограммах такой спектр скоростей вьі- глядит в виде лентьі почти одинаковой шириньї на всем протяжении сердечного цикла. Аудиосигнал от таких сосудов воспринимается как дующий шум

Чем больше разница между систолической, средней и диастоли- ческой скоростями. тем величини индексов больше. Их наиболь- шие значення получаются, когда систолический спектр скоростей кратковременннй, импульсивний, а его вектор существенно больше такового в фазу диастолн.

При зтом численние значення индексов зависят от направлення тока крови в фазу диастольї. При однонаправленном движении крови в течение сердечного цикла максимальнне значення СДО, ИР, ПИ отмечаются при иулевом диастолическом кровотоке. Они соот- ветственно равньї <=°, 1 и Ііт ПИ-> Т/і + 1, где Т- длительность сер-дечного цикла, /-длительность систольї. При наличии реверсивно-го кровотока зкстремум СДО —> (-1), ИР —> 2, ПИ —» «=.

Все индекси коррелируют друг с другом, но каждьій из них от- личается своими особенностями. СДО - прост в расчете, имеет ши-рокий диапазон изменений, но неприемлем при нулевом диастолическом кровотоке:

СДО = ^ (деление на ноль).

ИР может рассчитьіваться в зтом случае так

Получаемая при зтом величина не зависит от длительности от- сутствия диастолического кровотока, она всегда равна 1. Позтом> индекс резистентности недостаточно полно отражает степени тяже- сти нарушения кровотока.

ПИ также может рассчитьіваться при нулевом диастолическом кровотоке:

пи = ?^=?. м м

Градиент изменений пульсаиионного индекса в начальних ста- диях проявлення патологии не такой широкий, как у СДО, и не ог- раничен постоянньїми числами, как у ИР (0 и 1). Но ПИ может ис- пользоваться при любьіх формах кривьіх скоростей кровотока.

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕННЯ ДОШІЛЕРОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Двигательная, в том числе и дьіхательная активность плода неоднозначно сказьівается на допплерометрических индексах. Дьіха- тельньїе движения, в частности икотоподобньїе, могут приводить к вариабельньїм изменениям формьі кривьіх скоростей кровотока в сосудах плода, вплоть до появлення нулевого или даже реверсивного диастолического компонента. Во время движений тулови- щем, конечностями меняются численньїе значення индексов рези-стентносте. При тахикардиях, которме часто сопутствуют шевеле- ниям. иногда возникают патологические допплерометрические цикли в связи с неадекватньши сердечними вьібросами. Кроме того, движущиеся части плода сами могут оказнвать влияниє на качество записи. Все зто затрудняет окончательную интерпрета- цию результатов исследования. Позтому допплерометрию вьіпол- няют, когда плод неподвижен, а между интересующим сосудом и ультразвуковим датчиком нет движущихся частей плода. Предпо- чтение следует отдавать тому акустическому доступу, которнй обеспечивает наикратчайшее расстояние от датчика до интересу- ющей области

В В-режиме работи аппарата отнскивается интересующий со- суд. а в нем - прямой участок. Изображение ультразвукового лу ча. носиїе.ія .іогіп.терові.ки\ сні налов. нагіравляется к вибранному уча- стку под максимально острьім углом. Метка на луче, назьіваемая пробним обьемом. подводится к просвету сосуда. Подбирается величина пробного обьема. Он должен перекривать весь просвет сосуда. Оценивается качество записиваемнх допгшерограмм и качество аудио- сигнала. Если оно удовлетворительно, с помощью маркера устанавли- вается величина угла между зондирующим лучом и осью сосуда. В идеальном варианте она не должна бить более 60°. Дожидаются покоя плода. Переходят в режим допплеровского исследования. Записнвают доппперограмму. Вьіполняют необходимне программньїе действия для получения результате® исследования. Если аппарат позволяет об- рабатнвать информацию только на протяжении одного сердечного цикла, то для окончательного заключения о характере кровотока необходимо обработать 5-6 наиболее характерних для данного случая кривих скоростей кровотока и взять их ередние величини.

Таким образом, наиболее общими правилами допплерометричес- кого исследования кровотока в сосудах плода являются следующие:

плод в состоянии покоя;

свободньш акустический коридор;

прямой участок сосуда;

максимально острьій угол инсонации;

пробний обьем через весь просвет сосуда:

фильтр 50- 100 Гц.

ДОППЛЕРОГРАММЬІ В СОСУДАХ ПЛОДА И МАТКИ

Исследования проводят в артериях и венах. В практической деятельности допплерометрию обично» проводят в артерии пуповиньї. аорте плода, внутренней сонной артерии, ередней мозговой артерии, в вене пуповиньї. а также в маточних артериях.

АРТЕРИИ ПУПОВИНЬЇ

Артерия пуповини хорошо видна в режиме В-сканирования. Позтому ее визуализация обьічно не гпредставляет трудностей. Отьі- скивается петля пуповиньї, а в ней артерия. От вени она отличается диаметром, а также допплерометрическими аудио- и видеосигнала- ми. Аудиосигнал от вени пуповиньї воспринимается как дующий шум. а видеосигнал - как равноширокая лента. Для исследования артерии пуповини внбирается участок, находящийся на некотором удалении от плодового и плацентарного концов пуповиньї. Предпо- чтение следует отдавать наиболее спрямленннм фрагментам. Из-за спиралеобразного хода артерий пуповиньї определить угол падения ультразвукового луча не всегда просто или даже возможно. Цвето- вое допплеровское картирование существенно облегчает решение зтой задачи.

Допплерограмми кровотока в артериях пуповиньї при доношен- ной беременности и ее нормальном течении характеризуются одно- направленним движением крови и относительно слабим разграни- чением систолического и диастолического компонентов. Первий переходит во второй под тупим углом, вершину которого не всегда можно достаточно уверенно определить. Диастолический спектр не имеет ни вершини, ни плато. На протяжении сердечного цикла его верхняя граница наклонена к нулевой линии, но не достигает ее (рис. 123). С увеличением срока гестации численние значення ин- дексов уменьшаются.

При физиологической беременности допплерометрические показатели в обоих сосудах одинаковие. Различия могут наблюдаться

при сужениях одной из артерий, вьізванньїх аномалиями развития, тромбозами, истинньїми узлами.

При беременностях менее 23 недель кривая скорости кровотока может иметь нулевой диастолический компонент. Зто является нор- мой. Длительная персистениия нулевого кровотока часто наблюда- ется у плодов с хромосомними аномалиями. в частности с трисоми- ей 18 и 21

АОРТА ПЛОДА

Допплерометрическое исследование проводится в грудном от- деле между дугой аортьі и диафрагмой, т.е. до отхождения от нее крупньїх артериальньїх стволов брюшной полости. Аорта визуали-зируется при продольном сканировании в виде зхонегативной лен- тьі, окаймленной пульсирующими зхогенньїми фанииами. В зтой же плоскости проводят и допплерометрию. Просвет аортьі, если зто необходимо, измеряют в М-режиме при поперечном и продольном сканированиях.

Допплерограмма имеет високий амплитудньїй систолический и низкий диастолический спектри. Последний от первого отделен вьі- емкой. С 23 недель гестации диастолический спектр имеет вид вьі- пуклой дуги, в которой вьіделяются бьістрьій и медленньїй компоненти. Со второй половини нормально протекающей беременности диастолический кровоток всегда положительньїй (рис. 124).

Рис. 124. Допплерограмма кровотока в аорте плода Прямоугольником обо- «начен один сердечт.ш цикл

В течение гестационного периода отмечается однонаправленное изменение показателей резистентности в аорте. Они неуклонно сни- жаются и достигают своего минимума к сроку родов.

ОБІЦАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ

Левая сонная артерия отходит непосредственно от дуги аортьі. Она является средним из трех артериальньїх стволов: плечеголовно- го, общей левой сонной и левой подключичной артерий. Правая сонная артерия ответвляется от плечеголовного ствола на уровне грудиноключичного сустава. Обе общие сонньїе артерии поднима- ются вертикально вдоль передних поверхностей поперечних отрост- ков позвонков. Деление на внутренние и наружньїе ветви происхо- дит на уровне щитовидного хряща. Данная анатомическая особен- ность существенно осложняет допплерометрическое исследование правой общей сонной артерии.

Внутренние и наружньїе ветви сонних артерий являются крупними сосудами, но кровоснабжают разньїе области. Внутренняя - головной мозг, наружная - другие структури головки, шеи Позтому по особенностям кровотока в общей сонной артерии можно судить о мозговом кровообращении лишь косвенно. Для зтих целей предпочтительнее исследовать кровоток внутренней сонной артерии

Допплерограммьі кровотоков общей сонной артерии соответст- вуют таковьім в сосудах со средней резистентностью. Нулевой диа- столический кровоток может определяться до 25-й недели беременности. В более поздние сроки он регистрируется лишь накануне ан- тенатальной гибели плода. На начальних стадиях гипоксии диасто- лический кровоток в общей сонной артерии увеличивается, а индек- сьі резистентности уменьшаются. Увеличение индексов происходит уже при вьіраженном дистрессе.

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ

Внутренняя сонная артерия имеет шейную и внутричерепную часть. Ее шейньїй отдел располагается в непосредственной близос-

ти от наружной сонной артерии, что ограничивает возможность ее исследования у плода. Для допплерометрического исследования внутренняя сонная артерия отьіскивается внутри черепа, у его осно- вания. Левая и правая внутренние сонньїе артерии располагаются симметрично вблизи средней линии, на границе передней и средней черепньїх ямок. Внутри черепа внутренние сонньїе артерии делятся на пе- редние, средние мозговьіе, а также зад- ние соединительньїе ветви. Последние соединяются с задними мозговьіми ар- териями, являющимися ветвями ос- новной артерии (рис. 125).

Внутренняя сонная артерия нахо- дится внутри черепа в соответствии с ее топографией. Надежность ее иден- тификации существенно повьішается при использовании методик цветового обозначения тока крови. С 26 недель беременности возможность визуализа- ции внутренней сонной артерия определяется в 86 - 100%.

Кровь во внутренней сонной артерии движется в одном направлений на протяжении всего цикла. Допплеро- граммьі в фазу диастольї не имеют ну- левьіх и отрииательньїх значений.

уго.пьнико.м обозначен один сердечні,їй цикл

Спектр скоростей напоминает треугольник с вогнутой стороной, со- ответствующей фазе диастольї (рис. 126). С прогрессированием беременности отмечается постепенное уменьшение вьіемки между систолой и диастолой, отчего переход систолического компонента в диастолический становится менее вьіраженньїм.

Диастолический кровоток в сосудах низкий, но не нулевой. По мере прогресеирования беременности он возрастает, допплеромет- рические индексьі уменьшаются, а абсолютная скорость кровотока возрастает (с 6 до 25 см/с в 20 и 40 недель гестации). С 20-й по 30-ю неделю гестации значення индексов могут иметь тенденцию к увеличению.

МОЗГОВЬІЕ СОСУДЬІ ПЛОДА

С конца 7-й недели у змбриона оформляются ствольї основних ветвей внутренней сонной, передней, средней и задней мозговьіх артерий. Кровоток в мозговьіх сосудах с помощью трансвагиналь- ньіх допплеровских систем определяется с 10 недель беременности. Зоньї их коллатерального кровообращения регистрируются с 21 - 22-й недели беременности

У змбриона в возрасте 10 недель гестации в спектрограммах кровотока в средней, а также общей и внутренней сонной артериях нет конечного диастолического кровотока. Он начинает регистриро- ваться между 10-й и 12-й неделями. Со второй половини беременности положительньїй диастолический кровоток обязательно регистрируется допплерограммами всех мозговьіх сосудов.

На значення допплерометрических показателей кровотока в мозговьіх сосудах плода могут накладьівать отпечаток фазьі сна. В фазе активного сна, которая может продолжаться около 60 90 ми

нут, нередко отмечаются более низкие значення индексов резис-тентности, чем в фазе спокойного сна. Послелняя обьічно длится около 20 - 30 минут.

Из сосудов, определяемьіх в головке плода, с помощью ультра- звука в В-режиме могут бьіть визуализированьї (см. рис. 125) основная артерия и ее ветви - задние мозговьіе, внутренняя сонная арте- рия и ее ветви - средние и передние мозговме артерии, а при ис- пользовании цветового режима еще задние коммуникантньїе (ветви внутренней сонной артерии) и передние коммуникантньїе, соединя- ющие передние мозговьіе артерии.

Основная артерия образуется в полости черепа после слияния двух позвоночньїх, которьіе являются ветвями подключичньїх арте- рий. Основная артерия проходит по средней линии основания черепа от большого затьілочного отверстия, т.е. от границьі задней и средней черепньїх ямок, в направлений турецкого седла, где раз- ветвляется на задние мозговьіе артерии. Она является крупньїм непарним сосудом и позтому может служить ориентиром при иденти- фикаиии других сосудов мозга.

Так как между передними мозговьіми артериями (ветви внутренней сонной) имеется анастомоз, то совокупность ветвей внутренней сонной артерии (передние, средние, задние коммуникантньїе) и основной (задние мозговьіе) образует артериальньїй круг (виллизиев). Он располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяженность от перекреста зрительньїх нер- вов до переднего края моста. На основании черепа виллизиев круг окружает турецкое седло.

При ультразвуковом исследовании проїде всего находится средняя мозговая артерия. Она визуализируется при поперечном скани- ровании в плоскости измерения бипариетального диаметра вблизи височной кости в том месте, которое часто обозначается как “силь- виева” борозда. Другие сосудьі видньї у основания черепа

В ходе исследования далеко не всегда удается подобрать удов- летворительньїй угол инсонации, так как сосудьі видньї, как правило. в сечениях близких к поперечним. Позтому допплерометричес- кое исследование сосудов головного мозга требу ет большой акку- ратности и аппаратурьі достаточно високого уровня. Оно вьіполня- ется с гораздо большей надежностью, если проводится с примене- нием аппаратов, обеспечивающих цветовое обозначение кровото- ков. |

ДРУГІЇЕ АРТЕРИИ ПЛОДА

І Исследования скоростей кровотока в других артериях плода

(почечной, собственно печеночной, плечевой, бедренной. артери- ‘ ях голени и предплечья и дрЛ при его внутриутробной задержке |: развития. гипоксии не вьіявило явньїх диагностических преиму- г ществ перед вьішеописанньїми. Зто связано со следующими причинами

Многие из артериальньїх стволов среднего калибра, не говоря уже о более мелких, обнаруживаются с трудом, а их поиск оправдай лишь при работе с аппаратурой високого класса. Зто, естест- венно, накладьівает свой отпечаток на обьем рутинньїх исследований.

Рядом с большинством артерий находятся веньї, допплеромет- рические спектрьі которьіх могут вносить искажения в конечний результат

Нарушения регионарного кровотока не всегда коррелируют с системньїми пораженнями плода. Изменения допплерометрических показателей могут бьіть вьізваньї локальними повреждениями зоньї кровоснабжения исследуемьіх сосудов.

Для большинства регионарньїх артерий характерньї допплеро- граммьі с существенной разницей между систолической и диасто- лической скоростью кровотока. Зта особенность приводит к тому, что при расчете индексов даже небольшие погрешности в определении скорости кровотока оборачиваются значительньїми колебания- ми конечньїх результатов.

В связи с зтим лопплерометрия кровотока в артериях плода в практическом акушерстве ограничивается их сравнительно коротким перечнем. Возможно более совершенньїе методики исследования позволят полнее оценивать особенности кровообращения в разньїх органах, системах плода и более точно отражать его состояние. КРОВОТОК В ВЕНАХ ПЛОДА ВЕНА ПУПОВИНЬЇ

Исследование кровотока в вене пуповиньї чаще всего проводится в ее внутрибрюшном отделе. Он визуализируется, как правило, без затруднений. В интраабдоминальном отделе вена пуповиньї направлена не перпендикулярно к позвоночнику. а под острьім углом Позтому и плоскость сканирования должна также располагаться под острьім углом к оси туловища. Так точнее могут бьіть вьщержа- ньі требования к угловьім параметрам допплерометрии.

Спектрограмма скоростей кровотока в вене пуповиньї вьіглядт как лента. Ее ширина соответствует скорости движения крови. В норме она постоянная. позтому контур допплерограммьі ровньїй, и в течение III триместра беременности она практически не меняется. Но к сроку родов может отмечаться ее некоторое увеличение.

Во время дьіхательньїх движений плода при его удовлетвори- тельном состоянии могут наблюдаться периодические изменения скорости кровотока в вене пуповиньї, придающие допплерограмме волнообразньїй характер. В зтих случаях периодичность колебаний совпадает с ритмом дьіхательньїх движений плода, но не с его пульсом (рис. 127).

Пульсация спектрограммьі кровотока в вене пуповиньї, совпада- юшая с ритмом сердцебиений, как правило, указьівает на дистресс плода и является неблагоприятньїм прогностическим признаком. При отсутствии своевременной и адекватной помощи сопутствует прогрессирующему ухудшению его состояния.

Рис. 127 Допплерограмма кровотока в вене пуповиньї плода: А - во время ап- ноз; Б - при дьіхательньїх движениях плода

Для характеристики кровотока в вене пуповиньї используется определение абсолютной величини скорости. При наличии пульса- ции могут рассчитьіваться показатели, характеризующие колеба- тельньїй процесе (частота, амплитуда колебаний и пр.)

НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА

Стандартная допплерометрия проводится на участке после впа- дения в нижнюю полую вену печеночньїх сосудов, т.е. в непоеред- ственной близости от правого предсердия. Вена вьіводится в сагит- тальном сечении. В зтой плоскости также обьічно визуализируется правое предсердие и правий желудочек, а также верхняя полая вена. Контрольньїй обьем устанавливаетея несколько каудальнее правого предсердия.

Спектрограммьі скоростей кровотока в нижней полой вене имеют вид тождес'пзенньш таковьім в артериях, т.е. имеют пульсирую- щий характер (рис 128). В допплерограмме вьщеляют систоличес- кий, ранний диастолический и поздний диастолический компоненти. Последний представлен ретроградним кровотоком. Систоличе- ская часть допплерограммьі имеет вид треугольника, основание ко- торого лежит вьіше изолинии. От его бокового угла начинаетея ранняя диастолическая фаза, напоминающая также треугольник Его

Рис. 12Х. Допплерограмма кровотока в нижней полон вене плода. Прямо- угольником обоіпачен один сердечний ЦПК.1

вьісота приблизительно в 2 раза меньше, чем в систолу. Нисходящая ветвь диастолического компонента доходит до нулевой линии и пе- ресекает ее. За ней следует фаза инверсии кровотока (поздний диастолический компонент). То єсть допплерограмма кровотока в ниж- ней полой вене вблизи сердца имеет три вершиньї: систолическую и две диастолические. Вершина ранней диастолической фазьі направлена в сторону систолической, а поздней (вершина ретроград- ной части) - в противоположную.

Для характеристики кровотока в нижней полой вене определяюі абсолютньїе значення скоростей в разньїе фазьі сердечного цикла (желудочковая систола, ранняя желудочковая диастола, предсердное сокрашение), а также вичисляют процент реверсивного кровотока. пульсационньш индекс для веньї, индекс преднагрузки.

ПИв = (С-А)/М,

где С - систолическая скорость, А - максимальная диастолическая скорость, М- средняя скорость кровотока на протяжении всего цикла.

ИПН = А/С

На протяжении III триместра беременности отмечается снижение скорости реверсивного кровотока и уменьшение времени его присутствия с 20 до 10%.

ВЕНОЗНЬШ ПРОТОК

Венозньїй проток представляет собой анастомоз между пупоч- ной и нижней полой венами. По нему кровь из веньї пуповиньї по- падает в правое предсердие. Обнаруживается в сагиттальном или косопоперечном сечении туловища. Визуализируется не всегда, тем не менее достаточно хорошо идентифицируется с помощью допплера. Контрольний обьем устанавливается у места отхождения от веньї пуповиньї.

В спектрограмме вьіделяются систолический, ранний и поздний диастолические компонентьі кровотока. В отличие от позднего диастолического компонента в нижней полой вене, последний не является ретроградним и направлен в одну сторону с систолическим (рис. 129).

Систолическая скорость кровотока в венозном протоке вьіше (приблизительно в 3 раза), чем таковая в нижней полой и пупочной вене, а диастолическая - ниже. С зтой особенностью движения крови, вероятно, связана несмешиваемость потоков, идущих от нижних отделов туловиша. с оксигенированной кровью, поступающей из вени пуповини в овальное отверстие

Для характеристики допплерометрических показателей в венозном протоке использукгг абсолютньїе показатели скоростей в разньїе фази цикла, а также различнне индексн.

Отношение С/А\ индекс резистентности, или преднагрузки для венозного протока ИРв = (С - А)/С; пульсационннй индекс ПИв = (С - А)/М.

В течение III триместра гестации отмечается увеличение абсолютних значений скоростей тока крови в разньїе фази сердечного цикла и снижение индексов СІ А с 2,3 до 2,1 и ПИв с 0,71 до 0,58.

Рис. 129. Допплерограмма кровотока в венозном протоке плода. Прямо- угольником обоіначен один сердечньїй цикл

При внутриутробной гипоксии плода отмечается снижение мак- симальной и конечной диастолической скорости движения крови в венозном протоке. При дистрессах нередко наблюдается сочетание с пульсацией спектрограми в интраабдоминальном отделе пупоч- ной веньї, без обнаружения патологических изменений допплероме- трических показателей в артериях пуповиньї. Допплерометрия кровотока в венозном протоке зачастую раньше свидетельствует о стра- дании плода, чем результати исследования кровотока в артериях пуповиньї.

АРТЕРИИ МАТКИ

Маточньїе артерии в режиме В-сканирования не визуализируют- ся. Они отьіскиваются в области предполагаемого прохождения. Идентифицируется по характерному аудио- и видеосигналу. Звук напоминает шум прибоя. Отличительной чертой видеосигнала является високая систола и високая диастола (рис. 130)

Свой отпечаток на видеосигнал кровотока в маточной артерии накладьівает ее извилистость. При попадании ультразвукового луча

на “склон” изгиба можно получить качественньїй видеосигнал, а при попадании на “вершину” изгиба - искаженньїй.

Обьічно допплерометрические показатели кровотока в обеих маточних артериях одинаковьіе. Но в связи с возможньїми анатоми- ческими аномалиями сосудов, особенностями кровоснабжения матки, обусловленньїми положением плацентьі и гемодинамическими проявленнями гестоза допплерометрия кровотока в зтих сосудах должна проводиться с двух сторон.

Поиск маточной артерии. точная привязка места исследования к ее ветвям и учет углов инсонации существенно облегчается при ис- пользовании аппаратов с цвегньїм допплером. С их помощью отсле- живаются сосудьі вплоть до спиральньїх артерий

Данньїе, получаемьіе при допплерометрическом исследовании без цветового обеспечения, всегда имеют три нелостатка Они не привязаньї к определенному топографическому месту зтой артерии, они не всегда могут бьіть дифференцированьї с допплерограммами аркуатньїх артерий и принципиально не могут бьіть трансформиро- ваньї в абсолютньїе численньїе значення линейной и обьемной скоростей кровотока. Поскольку саму артерию увидеть. как правило, не удается. а значит невозможно измерить ее просвет и правильно учесть угол инсонации.

В зоне поиска кроме маточной артерии могут обнаруживаться аркуатньїе, внутренние и наружньїе подвздошньїе артерии.

Допплерограмма тока крови в наружной подвздошной артерии имеет вьісокую, пикообразную систолу и низкую амплитуду диасто- лической составляющей с реверсивним компонентом (рис. 131). Аудиосигнал от наружной подвздошной артерии пульсирующий, со свистом.

Отличительной чертой допплерограммьі кровотока во внутренней подвздошной артерии также является високая амплмуда систоли, низкая амплитуда диастольї. но без реверсивного диастоличес- кого кровотока (рис. 132). Аудиосигнал “мягче”, чем у наружной подвздошной артерии, и без свистящего компонента.

Рис. 131. Допплерограмма кровотока в наружной подвздошной артерии. Пря- моугольником обозначен один сердечньїй цикл

Рис. 132. Допплерограмма кровотока во внутренней подвздошной артерии. Прямоугольником обозначен один сердечньїй цикл

Обнаружение зтих сосудов во время поиска маточной артерии служит топографическим ориентиром близости ее расположения. Все смещения датчика следует вьіполнять медленно, а наклоньї ог- раничивать мальїми углами Успех поиска маточной артерии в боль- шой степени связан с тщательностью сканирования предполагае- мой области ее нахождения. Во время поиска пробньїй обьем целе- сообразно увеличить до 2 см. а глубину его расположения на луче установить в соответствии с вьіраженностью подкожножировой клетчатки и предполагаемой глубиньї залегания маточной артерии. После нахождения маточной артерии пробньїй обьем необходимо сузить до 5 мм (диаметр маточной артерии до 3 - 4 мм). Если при зтом аудио-и видеосигнал пропадают, го зто означает, что артерия находится глубже или поверхностнее, чем определено новьім поло- жением пробного обьема. Позтому его следует переместить в ту или иную сторону. Направление перемещения подбирается опьіт- ньім путем.

АРКУАГНЬІЕ АРТЕРИИ

Методика поиска аркуатньїх артерий, в общих чергах, гакая же, как и маточньїх. В В-режиме исследования они не вилньї и отьіски- ваются по получению аудиосигнала и видеосигнала при сканирова- нии передней маточной стенки.

Допплерометрический спектр в аркуатньїх артериях характери- зуется более низкими амплиту'дньїми значеннями скоростей кровотока, чем в маточной артерии, но в целом они похожи. Позтому по- следний может бьіть принят за лопплерограмму аркуатной артерии и наоборот. спектр скоростей кровотока аркуатной артерии может бьіть принят за таковой от маточной артерии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПО ДАННЬЇМ ДОППЛЕРОМЕТРИИ

Ко второй половине беременности заканчивается формирова- ние морфологических составляющих кровоснабжения органов и систем плода. К зтому времени оно еще неполноценно, но дальнейшее его совершенствование происходит уже не за счет образо- вания крупних сосудов, а преимущественно за счет развития мик- роциркуляторной сети. Расширение общей площади сечения сосудов велет к снижению периферического сопротивления току крови, уменьшению резистентности сосудистого русла. К сроку родов они достигают свонх минимальньїх значений. Позтому при физио- логическом течении беременности с увеличением срока гестации численньїе значення допплерометрических индексов неуклонно снижаются (табл. 10). То єсть общая тенденция к изменению угол- независимьіх индексов во время беременности имеет однонаправ- ленньїй характер, связанньїй с уменьшением их численних значений. Визуально зто воспринимается как уменьшение относитель- ной разницьі между скоростями кровотока во время систоли и ди- астольї.

При патологии плода, связанной с системними нарушениями кровообращения, изменяются показатели допплерометрического исследования. Они могут увеличивать и уменьшать свои численньїе значення.

Допплерография характеризует скоростньїе особенности тока крови в сосудах. Наиболее общими причинами расстройств кровотока являются: изменение просвета сосуда (тромбози, бляшки, внешнее сдавление и пр.), изменение параметров нентральной ге- модинамики плода (циркуляторньїй шок) и изменение условий ми- кроциркуляции (спазм или паралич артериол).

В пренатальний период из указанньїх причин первая встреча- ется редко. Однако даже если бьі зто бьіло и не так, то нарушение кровотока в магистральньїх сосудах, в которих и проводится ис- следование параметров гемодинамики, в конечном счете привело бьі к системним нарушениям кровообращения, которьіе бьі в той или иной степени нашли бьі отражение в патологии микроцирку- ляции.

Вторая причина чаще всею возникает вследствие гипо-, гипер- волемии и сердечной слабости Зтот спектр патологии при своем прогрессировании приводні к развитию симпатадренергической реакции, нарушению тканевой перфузии, т.е. к патологии микро- циркуляции.

Третья причина является конечним звеном патофизиологичес- кой цепи всех системних нарушений кровообрашения. В большин- стве случаев она обусловливается спазмом артериол, которьій приводит к повьішению сосудистого сопротивления и увеличению допплерометрических индексов. Хотя при анафилактических реак-

циях или септическом шоке возможно значительное снижение пе- риферического сопротивления и увеличение индексов.

Сопротивление движению крови в сосудах зависит от механиче- ских свойств их стенок, протяженности, скорости потока и пр. Од- нако среди множества факторов, влияющих на сосудистую резис- тентность, наибольшее значение в клиническом аспекте имеют два: вязкость крови и диаметр циркуляторного русла, что нашло отраже- ние в формуле Пуазейля:

ПС ~ к — ¦

где ПС - периферическое сопротивление, к - козффициент пересче- та, /? - вязкость крови, сі - диаметр сосуда.

В соответствии с зтой формулой сопротивление току жидкости прямо пропорционально ее вязкости. Чем вьіше гематокрит и кон- центрация белков в плазме, тем больше сопротивление движению. Увеличение вязкости крови в 2 раза влечет за собой увеличение со- судистого сопротивление также в 2 раза. В соответствии с зтой формулой и диаметр сосудов влияет на резистентность. Но возникаю- щие при зтом изменения носят иной характер. Уменьшение поперечного сечения сосуда в 2 раза приводит к увеличению сопротивления уже не в 2 раза, а в 16 (24) раз, а уменьшение сечения в 4 раза изменяет конечньїй результат в 256 (44) раз. То єсть тонус сос>- дов играет значимую роль в регуляции потоков крови и оказьівает влияние на их скоростньїе характеристики. Однако степень зтого влияния для разньїх сосудов неодинаковая. В наибольшей мере она проявляется в сосудах с поперечньїм просветом близким к мини- мально возможному и имеюших сфинктерьі. Зтим двум требовани- ям отвечаюі артериольї и венульї. И действительно, они являются регуляторами микроциркуляции. Даже незначительньїй по абсо- лютной величине спазм артериол может существенно увеличить со- судистое сопротивление.

В диастолу давление крови в артерии меньше, чем в систолу При сужении ее конечньїх ветвей артериальное давление может не обеспечить адекватное проталкивание крови через спазмированньїе сосудьі. В зтом случае ток крови в подводящей артерии замедляет- ся или прекращается. Допплерометрия отмечает нулевой или ревер-сивний диастолический кровоток. Последний возникает тогца. когда просвет сосудов уменьшается настолько. что возросшее сопро- тивление полностью блокирует движение крови в диастолу.

Системним нарушениям микроциркуляции, которьіе также воз- никают и при гипоксиях любого генеза, сопутствуют неспецифиче- ская адренергическая реакция и централизация кровообращения. Последняя при всей сложности патофизиологических процессов, сопровождаюших зто состояние, в конечном счете сводится к огра- ничению кровотока в большинстве органов. Оно реализуется через повьішение сопротивления току крови в микроциркуляторной сети зтих органов (рис. 133, 134).

Адренергическая реакция вьізьівает стимуляцию ос- и Р-рецеп- торов. Стимуляция последних приводит к тахикардии, а первьіх - к спазму сосудов, и в частности артериол. Спазм возникает там, где єсть сс-рецепторьі, а где их нет - там сосудьі не реагируют на адре- нергическую стимуляцию. Представительство а-рецепторов в коже, мьішцах, кишечнике, поджелудочной железе, почках, печени доста- точно вьісокое, а в сердце и мозге - низкое.

Неравномерность рецепторного распределения в организме приводит к тому, что при симпатадренергической реакции происхо- дит перєраспределение потоков крови в организме за счет избира- тельного спазма прекапиллярньїх сосудов. Сердце и мозг крово- снабжаются в режиме близком к прежнему, а остальньїе органьї - по остаточному принципу Увеличенное периферическое сосудистое сопротивление и изменение кровенаполнения отражаются на абсолютних численних значеннях скоростей кровотоков в сосудах и допплерометрических индексах.

Совершенно очевидно, что масштабность и патофизиологичес- кая значимость областей кровоснабжения разньїх сосудов неодина-

Сердце

Другие органьї

Рис. 133. Схема кровоснабжения органов. Во все органьї кровь поступает в соответствии с физиологическими потребностями

[Печснь Кишечник]

Рис. 134. Схема кровообращсния при централичации кровообрандения. Сти- муляция а-рецепторов вьізьівает констрикцлю артериол. что ограничивает кровоснабженис большннства органов ковая. Аорта подводит кровь ко всем органам плода, а почечная артерия только к почке. Терминальньїми ветвями аортьі являются все капиллярьі плода, а терминальньїми ветвями артерий пуповиньї - сосудьі плацентьі. В связи с зтим диагностическая значимость патологических результатов, полученньїх при исследовании разних сосудов плода, неодинаковая.

МАТОЧНЬЇЕ АРТЕРИИ

Повьішение резистентности току крови маточньїх сосудов сви- детельствует о нарушении маточного кровообращения. Приток крови к матке превьішает минимум необходимьій для развития плода, позтому его уменьшение может и не иметь последствий для плода в момент исследования. Однако с течением времени дефицит крово- снабжения может стать критическим и привести к плацентарной не- достаточности. Последняя клинически будет вьіражаться в задерж- ке развития плода, появлении у него признаков гипоксии

Наиболее вероятной причиной повьішения резистентности сосудов, в том числе и маточньїх, у беременньїх является гестоз. Позтому увеличение численних значений СДО, ИР, ПИ в маточньїх ар-териях может рассматриваться как ранний вероятньїй признак развития гестоза.

АРТЕРИИ ПУПОВИНЬЇ

Артерии пуповиньї отводят кровь от плода к плаценте - органу, в котором осуществляется преобразование венозной крови в арте- риальную Зтот проиесс происходит в ворсинах хориона, сосудьі ко- торьіх и являются конечньїми ветвями артерий пуповиньї.

Морфологические изменения в ворсинах и конечних ветвях со-судов плаценти, возникающие в процессе формирования плацен-тарной недостаточности, приводят к изменению их просвета и зла- стичности стенок. В совокупности зто сказивается на периферичес- ком сосудистом сопротивлении, которое и отражается на допплерометрических показателях кровотока в артериях пуповиньї

Нарушения кровотока в артериальньїх сосудах пуповиньї указьі- вают на патологию кровообращения в плаценте. Плацентарная не- достаточность может сказьіваться как на развитии плода вообще, так и на его текущем состоянии. При крайней степени вмраженно- сти она может привести к гибели плода, но чаще обусловливает за- держку его развития. В зтом отношении допплерометрия в артери- ях пуповиньї может рассматриваться как способ прогнозирования данной патологии

В отличие от нарушения кровотока в маточних артериях, пато- логия кровообращения в артериях пуповиньї свидетельствует об уже начавшемся процессе декомпенсации жизнеобеспечения плода.

Нарушения кровотока в артериях пуповиньї вьіражаются в повьішении численних значений допплерометрических индек- сов, появлении патологической дикротической вьіемки. нулевого и реверсивного диастолического кровотока. В зтих ситуациях в плодових анализах крови обьічно (88%) вьіявляется ацидоз и ги- поксемия. При наличии реверсивного кровотока можно ожидать антенатальную гибель плода в течение ближайших 48 - 72 часов.

АОРТА ПЛОДА

Для аортьі периферическими сосудами являются органньїе арте- рии. Повишение сопротивления току крови в тканях органов, к ко- торьім артерии подводят кровь, за счет спазма или иного механизма сужения просвета артериол или капилляров (например, тромбоз при ДВС-синдроме) приводит к их ишемии. или ограничению поступлення в них крови. Если данное нар\ шение носит системний характер, т.е. из общего кр\га кровообращения внключается міюго оріа- нов, то данное сосгояние обозначается как централизация кровообращения. Ее интегральннм показателем является допплерометриче- ское нарушение кровотока в аорте плода. Оно виражается в повьішении индексов, появлении нулевого диастолического, а впослед- ствии - и реверсивного кровотока

Централизация кровообращения в организме плода указьівает на далеко зашедший дистресс, обусловленньш нарушением функ- ции всех или почти всех органов и систем плода. Позтому вьіяв- ление централизации кровообращения более значимо в прогнос- тической оценке вьіживания плода, чем нарушение периферичес- кого сопротивления в системе плацента - плод. Данное патофизи- ологическое состояние неоднозначно по своєму исходу и требует реанимационньїх мероприятий. Гибель плода может наступить в течение 24 часов от появлення реверсивного кровотока в аорте плода.

Если у плода централизация кровообрашения еще не насту пила, но уже имеются критические показатели кровотока в артерии пуповиньї, то неблагоприятньїе исходьі наблюдаются у каждого третьего плода и каждого четвертого родившегося живьім ребенка. Когда же имеется сочетанное нарушение гемодинамики в плацентарних и плодовьіх сосудах, антенатальная гибель плодов доходит до 90%, а постнатальная - до 50%.

Позтому при обнаружении нулевого кровотока в аорте и артериях пуповиньї плода целесообразно досрочное родоразрешение без ожидания подтверждения дистресса по ланньїм рєгистрации сердечного ритма. Существуюший уровень развития перинатальной медициньї обеспечивает таким детям достаточно полноценное здо- ровье. Отсрочка родоразрешения до кардиотокографического подтверждения дистресса ведет к увеличению частотьі последуюших неврологических нарушений. Зто особенно важно при сроках гес- тации около 30 недель, когда кардиотокографические показатели недостаточно полно отражают состояние плода.

ОСОБЕННОСТИ ІЧОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

В отличие от допплерометрических показателей, определяемнх в сосудах туловища плода, которьіе возрастают с момента появлення дистресса, изменения индексов резистентности сосудов головного мозга носят двухфазньїй характер. Они сначала уменьшаются, а возрастают лишь в терминальной стадии.

При дистрессе плода возникают нарушения тканевой перфузии. При зтом включаются механизмьі компенсации, в том числе и сим- патадренергическая реакция, которая приводит к централизации кровообращения. Поскольку в головном мозге (3-рецепторное пред- ставительство, по сравнению с другими органами (исключениє сердце), несущественно. то в нем сохраняется прежний кровоток. Более того, из-за перераспределения потоков крови он может даже возрастать Увеличение его в фазу диастольї приводит к снижению индексов резистентносте в сосудах мозга.

Однако длительно существующая централизация кровообращения обязательно заканчивается необратимьіми нарушениями клеточного метаболизма в органах с вьісоким Р-рецепторньїм представительством и вьіключением их функций. Когда зто проис- ходит, развивается декомпенсированная гипотензия, сопровожда- ющаяся недостаточньїм кровоснабжением мозга, падением до ну- левой отметки обьемной, линейной скорости кровотока в его сосудах, в фазу диастольї и повьішением допплерометрических индексов. Однако зто уже терминальная реакция Ее сушествование бьі- ло подтверждено опьітньїм путем, когда гипотензию у плода овцьі вьізьшали введением нитропрусида.

Увеличение численньїх значений индексов резистентности от низких (в начале развития гипоксии) до вьісоких цифр (конечная стадия гипоксии) при прогрессировании дистресса плода происхо- дит через нормализацию численних значений показателей. Позто- му для оценки кровотока в мозговьіх артериях важен динамический контроль, направленность изменения показателей. И если в сосудах мозга обнаруживаются нормальньїе показатели, но непормальньїе в аорте или артерии пуповиньї. то зто может означать позднюю диа- гностику патологии плода, когда уже насту пила декомпенсация моз- гового кровообращения.

В зкспериментапьньїх исследованиях также бьіло показано, что при гипоксиях снижение индексов резистентности в мозговьіх артериях происходит раньше, чем изменяется рН крови плода. Позтом\ динамика изменений допплерометрических показателей кровотока в зтих сосудах очєнь важна для своевременной диагностики начи- нающегося дистресса плода.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

По результатам анализа исходов беременностей оказьівается, что патологические изменения допплерометрических показателей в артериях пуповиньї с вероятностью 75% указьівают на дистресс плода. При критических значеннях маточно-плацентарного и фе- гоплацентарного кровотоков нарушения состояния плода отмеча- ются в 100%. Снижение резистентности мозговьіх сосудов на фоне нормальних показателей плацентарного кровотока, как правило, свидетельствуют о гипоксии плода зкстраплацентарного происхож- дения. Нарушение фетоплацентарнош кровообращения приводит к гипотрофии плода в 90%, а в сочетании с нарушением маточно-пла- центарного кровотока - в 100%.

Чувствительность допплерометрического исследования составляет 25 - 67%. Зто означает, что нормальньїе показатели резистентности сосудов в системе маточно-плацентарного и фетоплацентар- ного бассейнов не являются надежньїми прогностическими крите- риями отсутствия патологии. Отсюда следует, что обнаружение па- тологического изменения допплерометрических показателей, а тем более их отрицательная динамика, в процессе наблюдения со всей определенностью должньї повлечь за собой действия, направлен- ньіе на устранение зтих нарушений В то же время нормальньїе допплерометрические показатели не гарантируют отсутствия дис-тресса плода

Патологические допплерометрические показатели, как правило. отражают системньїе нарушения состояния плода, или еі о дистресс. Они не являются специфическими, а тем более патогномо- ничньїми для конкретного вида патологии. Они лишь указьівают на то, что в системе жизнеобеспечения произошел сбой. В то же время они свидетельствуют о том, что процесе уже начался, и при непринятии адеквапшх мер б\дет проірессировать. На основаним данньїх допплерометрии нельзя однозначно предсказать развитие синдрома задержки развития плода, инфицирования, гемолитичес- кой болезни или иной патологии. Но можио с вьісокой степенью вероятносі и предполагать, что системное нарушение кровотока в сосудах плода, несомненно, скажется на его состоянии. А зтиоло- гия заболевания и конкретньїе формьі его проявлення остаются за рамками современньїх возможностей допплерометрического метода исслелования.