Отсроченная анестезия
^нидуральная анестезия
Возможности использования ^пидуральной анестезии при родо- разрешении посвящено значительное число исследований, в которих рассмотрени вопроси ^ффективности применения ее во время родов, воздействие на роженицу и плод, на течение родового акта, возмож- ние осложнения при применении метода.
Н е^ффективность ^пидуральной анестезии, как правило, бивает связана с неправильним положением катетера, при котором анестетик попадает не в ^пидуральное пространство, а в окружающие ткани.
Повторная пункция и катетеризация в таких случаях обеспечивают совершенное болеутоление.Большинство исследователей считают, что правильно виполнен- ная анестезия, требующая небольших доз анестетика, не влияет на жизненно важние функции матери. В редких случаях наблюдаются определенние побочние явления, знание которих позволяет предот- вратить развитие более серьезних осложнений.
П оказания к ^пидуральной анестезии при кесаревом сечении сле- дующие.
Оперативние вмешательства у больних, страдающих различ- ними легочними заболеваниями, например ^мфиземой легких, бронхиальной астмой и др.
Оперативние вмешательства у больних, страдающих пораже- нием печени, почек и других органов, поскольку при зпидуральной анестезии нет необходимости применять медикаменти, отрицатель- но влияющие на их функцию.
Заболевания, при которих противопоказано применение ми- шечних релаксантов (миотония, миастения).
Операции, когда желательна управляемая гипотония, а также зкстренние операции, когда нет возможности звакуировать содержи- мое желудка.
Противопоказания заключаются в следующем.
Инфекционние заболевания: местная инфекция кожних по- кровов, остеомиелит, туберкулез поясничного отдела позвоночника, септицемия.
Шок любой зтиологии.
Гипотония, когда артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.
Нарушения свертивающей системи крови.
Антикоагулянтная терапия.
Заболевания ЦНС: острие органические заболевания ЦНС ин- фекционной и неинфекционной природи, а также органические по- ражения спинного мозга и позвоночника.
Повишенная чувствительность к местним анестетикам.
Длительное применение транквилизаторов и нейролептиков из-за снижения в таких случаях вазомоторного контроля.
Деформация позвоночного столба.
Сильние головние боли или боли в спине.
Атриовентрикулярная блокада више II степени.
Високая степень операционного риска.
Метод относительно противопоказан также тем больним, у которих в результате несостоятельности гомеостаза возникает тяже- лая гипотония.
^то обично больние с гиповолемией, кахексией или резко вираженним обезвоживанием.Отказ пациентки от процедури.
Перед проведением зпидуральной анестезии для устранения не- желательних вагусних зффектов (икота, рвота) проводят премедика- цию, включающую в себя 0,5 мл атропина, 25 — 50 мг зфедрина (при отсутствии високих цифр артериального давления) и 20 мг димедро- ла, за 30 мин до пункции зпидурального пространства. После катете- ризации и введения тест-дози в количестве 3—4 мл местного анестетика в зпидуральное пространство для поддержания пролонгирован- ной зпидуральной блокади самим простим способом является фракционное введение раствора, которий вводят по 3—4 мл с интер- валом 2 — 3 мин. На практике редко используют больше чем 30 — 35 мл раствора для основной дози из-за возникновения распростра- ненной сегментарной блокади или развития системних токсических реакций. В дальнейшем для поддержания концентрации анестетика его дробно вводят по 10 мл через каждие 30 мин. У беременних доза уменьшается на /з за счет уменьшения емкости зпидурального про- странства вследствие венозного застоя в позвоночних венах [Сііез ^. В. еі аі., 19871. Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении пунк- цию ^пидурального пространства производят на уровне ТЬхі— ТЬхп или ТЬхіІ—П в положении женщини на правом боку. Сон обеспечи- вается внутривенним введением (фракционним) барбитуратов, ка- липсола или седуксена.
Применение ^пидуральной анестезии после операции привлекает отсутствием депрессии дихания, сердечно-сосудистой деятельности, ^ффективностью устранения болей при сохраненной психической и моторной активности больной, что способствует более гладкому те- чению послеоперационного периода.
Для проведения полноценной анестезии нами с помощью интра- операционного мониторинга ^лектромиограмм и гемодинамика разработан способ определения контроля адекватности, стадии и сте- пени развития ^пидурального блока.
В зависимости от степени изменения мишечной активности — уровня амплитуди миограмми, установлень три стадии развития ^пидурального блока.
стадия — начальная.
Фиксируется при уменьшении уровня амп- литуди миограмми до 30 — 40 усл. ед. на 5— 10-й минуте после введения основной дози местного анестетика (2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина).стадия — наступление блокади. Отмечается на 10—15-й минуте при снижении амплитуди до 20 — 30 усл. ед. Снижение амплитуди миограмми подтверждает наступление блокади. На ^той стадии воз- можна подготовка операционного поля.
стадия — наступление, полной блокади. Наблюдается при уровне снижения амплитуди миограмми до 10—15 усл. ед. Время достижения III стадии равняется 15 — 20 мин после введения основной дози анестетика. На ^том ^тапе уже возможно проведение операции. Увеличение амплитуди миограмми више 20 усл. ед. в течение анестезии свидетельствет о неполноценности анестезии, что требует дополнительного введения местного анестетика.
При анализе гемодинамических сдвигов в процессе кесарева сечения виявлень некоторие особенности влияния ^пидуральной ане- стезии у беременних и рожениц. У подавляющего большинства ро- жениц при достижении анестезии (III стадия), необходимой для про- ведения кесарева сечения, наблюдается снижение систолического и диастол ического артериального давления на 15 — 25 мм рт. ст. Одновременно или даже раньше наблюдается урежение ЧСС на 15 — 20 сокращений. В ^то же время отмечается увеличение ударного обьема на 15 — 20% и минутного на 5 — 10%. Фотоплетизмограмма характе- ризуется увеличением амплитуди. Повишается кожная температура на нижних конечностях на 2,3 + 0,4° С.
Снижение артериального давления и урежение ЧСС сопровож- даются бледностью, потливостью, тошнотой при значительной гипо- тензии.
При проведении планових и зкстренних кесаревих сечений в условиях зпидуральной анестезии били виявлени с помощью мониторинга некоторие различия в сдвигах гемодинамики. ^ти различия в основном относятся к первим минутам после введения всей дози местного анестетика. При планових операциях наблюдается более вираженное снижение артериального давления и урежение ЧСС.
^ти изменения гемодинамики, по нашему мнению, являются следстви- ем ряда причин. Главние из них — различия в распределении местного анестетика в зпидуральном пространстве. При имеющейся ро- довой деятельности повишение давления спинномозговой жидкости во время схваток приводит к уменьшению емкости зпидурального пространства, вследствие чего вводимий раствор местного анестетика виходит за предели через межпозвоночние отверстия. Не исклю- чена возможность сдавления увеличенной маткой нижней полой вени, более вираженного при беременности, чем в родах.Считается, что гипотония является преимущественно следствием блокади преганглионарних симпатических нервних волокон, одна- ко, как показивают практика и специальние исследования, общая реакция сердечно-сосудистой системи более сложна и не может бить во всех случаях обьяснима изолированним действием одной или двух каких-либо причин. В генезе гемодинамических изменений при зпидуральной анестезии следует учитивать влияние в различной со- вокупности следующих факторов.
Синаптическая вазомоторная блокада сопровождается расши- рением емкости сосудов, снижением ОПС и уменьшением возврата к сердцу.
Блокада симпатических волокон верхних грудних сегментов уменьшает силу и частоту сердечних сокращений и снижает сердечний виброс.
Сосудистая абсорбция местного анестетика может сопровож- даться как стимуляцией, так и угнетением функции сердечно-сосу- дистой системи.
Общие зффекти адреналина, стимуляция адренорецепторов сопровождаются увеличением сердечного виброса и снижением ОПС.
Повишение давления спинномозговой жидкости вследствие бистрого введения анестетика в зпидуральное пространство визива- ет рефлекторное увеличение вазомоторного тонуса и сердечного ви- броса.
При изучении ответних реакций гипофизарно-надпочечниковой системи на хирургическую агрессию кесарева сечения в условиях защити зпидуральной анестезией установлено следующее.
Исходное состояние до проведения анестезии характеризуется ак- тивацией гипофизарно-надпочечниковой системи, виразившейся в достоверном возрастании АКТГ и суммарного кортизола.
Вероятно, зто обьясняется психозмоциональним напряжением пациенток. Следует отметить, что, несмотря на проводимую одинаковую пред- операционную подготовку, в сравнении с ^ндотрахеальной анесте- зией, степень вираженности функционального напряжения гипофи- зарно-надпочечниковой системи у беременних в условиях ^пиду- ральной анестезии била ниже, что также подтверждают и другие ис- следователи [Нагиіа М. еі аі., 1986].В операционной в период адаптации наблюдается незначительное увеличение напряжения гипофизарно-надпочечниковой системи. Вьіполнение основного ^тапа ^пидуральной анестезии — пункции и катетеризации ^пидурального пространства, введения основной дози местного анестетика — не оказивает существенного влияния на кон- центрацию исследуемих гормонов.
На ^тапе разреза и извлечения плода содержание кортизола и АКТГ варьирует в пределах исходних величин, что свидетельствует о полноценной и адекватной анестезиологической защите. ^ти данние согласуются с данними В. М. Реігікоузку и соавт. (1988). На последу- ющих ^тапах ушивания матки и брюшной полости отмечается незна- чительное снижение концентрации суммарного кортизола и АКТГ.
При изучении концентраций ангиотензина и альдостерона на ^та- пах ^пидуральной анестезии и операции установлено достоверное увеличение их, причем более вираженное, нежели при ^ндотрахеаль- ном наркозе. По-видимому, ^тот феномен обьясняется компенсатор- ной реакцией ренин-ангиотензинной системи на вазодилатацию, связанную с особенностями проведения ^пидуральной анестезии. ^тот факт можно рассматривать как защитний механизм ренин-ан- гиотензинной системи. В ^той связи становится понятним пови- шенная реакция сердечно-сосудистой системи после окончания дей- ствия ^пидуральной анестезии (Ьигіе 8. еі аі., 1991]. Происходит увеличение ОПС с повишением артериального давления. Важность ^того момента заключается в том, что при тяжелих формах позднего токсикоза после виполнения ^пидуральной анестезии увеличение содержания ангиотензина и альдостерона с параллельним повише- нием артериального давления и ОПС может привести к нежелатель- ним последствиям — возникновению приступов пре- и ^клампсии.
В результате проведенного анализа кесаревих сечений, виполнен- них в условиях ^пидуральной анестезии, нами били виявлень неко- торие особенности влияния данного вида обезболивания наберемен- них и рожениц.
Во-первих, отмечена тенденция к уменьшению необходимой дози Местного анестетика по сравнению с чревосечением такой же дли- тельности у гинекологических больних.
Некоторие автори находят ^тому обьяснение в повишенной чувствительности беременних и рожениц к местним анестетикам. Помимо ^того, возрастание скоро- сти кровотока при беременности способствует более бистрому про- никновению местного анестетика в нервние стволи.Во-вторих, при достижении анестезии, необходимой для прове- дения кесарева сечения, у подавляющего большинства женщин на- блюдается снижение артериального давления. Гипотензия при ^пи- дуральной анестезии по сравнению с таковой при спинномозговой анестезии никогда не развивается внезапно и степень ее вираженно- сти меньше.
Учитивая особенности воздействия зпидуральной анестезии на центральную и периферическую гемодинамику и функциональное влияние на гипофизарно надпочечникивую и ренин-ангиотензин- ную системи, необходимо применять мероприятия, направленние на предупреждение развития нежелательних реакций.
Во избежание передозировки производить зпидуральную ане- стезию только с использованием постоянного катетера, что дает воз- можность фракционного введения местного анестетика под контролем гемодинамики.
У рожениц с исходно низким артериальним давлением и гит волемией на почве кровотечения вводить не менее 500,0 мл плазмо- замещающих растворов, а внутримишечно — 50 мг зфедрина.
При такой методике изменения гемодинамики незначительни и показатели ее остаются стабильними на протяжении всей опера- ции.
Приведенние данние позволяют считать изменения центральной и периферической гемодинамики, злектромиограмм, состояния ги- пофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем в условиях зпидуральной анестезии характерной физиологической реак- цией организма на зпидуральную блокаду. Многочисленние допол- нительние фактори (кровотечение, поздний токскоз беременних, заболевания сердечно-сосудистой системи, легких) в ряде случаев определяют изменения функции сердечно-сосудистой системи, на- пряжение гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем у беременних и рожениц при данном виде анестезии.
Правильний зтиопатогенетический подход, рациональная про- филактика нарушений кровообращения, развивающихся в связи с зпидуральной анестезией, позволяют с успехом использовать зтот метод при кесаревом сечении.
Из осложнений наиболее часто встречается гипотензия, одной из причин которой является симпатическая блокада, приводящая пони- жению периферического сопротивления [Йорданов К. и др., 1985]. Другой, более редкой, причиной гипотензии может бить компресси- онное воздействие матки на нижнюю полую вену, что принято називать синдромом нижней полой вени. Все зто диктует необходимость тщательного контроля уровня артериального давления у роженици [Минчева-СоеваМ.и др., 1986]. Снижение артериального давления на
— 15 мм рт. ст. не имеет существенного значения, но обнаружение более значительной гипотензии требует принятия немедленних мер: в частности, роженицу следует уложить на левий бок и тем самим исключить сдавление нижней полой вени маткой [Николаев И. В., 1991]. Если проведенние мероприятия не дают желаемого зффекта и артериальное давление не удается повисить, переходят к использова- нию лекарственних средств. В целях профилактики данного ослож- нения необходимо при проведении ^пидуральной анестезии повернуть операционний стол на 10° набок.
Серьезние нарушения гемодинамики отмечени при ошибочном введении тест-дози местного анестетика в подпаутинное пространст- во. В ^тих случаях уже через 5 мин начинает проявляться ^ффект спинномозговой анестезии: потепление нижних конечностей, ослаб- ление активности в них, гипотензия. Последняя наступает бистрее и более виражена, чем при ^пидуральной анестезии. Происходит рез- кое учащение ЧСС, переходящее в брадикардию.
Более бистрое и значительное снижение артериального давления при спинномозговой анестезии у беременних и рожениц сопровож- дается появлением бледности кожних покровов, тошнотой и рвотой. Одновременно аускультативно вислушивается значительное уреже- ниеЧСС плода, по-видимому, связанное со снижением маточно-плацентарного кровотока.
При виявленим факта ошибочного введения препарата в подпау- тинное пространство и развития спинномозговой анестезии с целью предупреждения урежения ЧСС и гипотонии внутривенно вводят ^федрин, атропин и струйно полиглюкин и изотонический раствор хлорида натрия не менее 800 мл [Йорданов К. и др., 19851.
Возможен непреднамеренний прокол твердой оболочки спинного мозга, по^тому перед введением канюли каждий раз следует убедиться в том, что через иглу не поступает спинномозговая жид- кость. Подтверждением прокола является наступление спинномоз- говой анестезии после введения тест-дози местного анестетика [Смилов И. В. и др., 1985].
По данним различних авторов, частота ^того осложнения колеб- лется в пределах от 0,9 до 4,9% [Л анцев Е. А. и др., 1990]. Часто прокол твердой оболочки спинного мозга у рожениц, по нашему мнению, связан с увеличением давления спинномозговой жидкости, в результате чего происходит вибухание оболочки и уменьшение ^пидураль- ного постранства.
Прокол твердой оболочки спинного мозга не является противопо- казанием к дальнейшему проведению ^пидуральной анестезии. По- видимому, ^то положение больше справедливо для больних общехи- рургического профиля. Но оно не может бить безоговорочно перенесено в акушерство [Уии Р. У. еі аі., 1988]. Возможность попадания местного анестетика через ниспадающее отверстие в твердой оболоч- ке и широкое распространение его по спинномозговому каналу во время схваток чревато опасностью тяжелих гемодинамических нару- шений. В прямой зависимости с проколом твердой оболочки бивают головние боли. Последние возникают из-за потери спинномозговой жидкости через перфорационное отверстие. Редко, но могут отме- чаться явления менингизма.
После проведенного лечения — переливания изотонического раствора хлорида натрия до 2000 мл в сутки в течение 2 дней головние боли и менингеальние симптоми исчезают к 4 — 6-му дню.
При проколе твердой оболочки спинного мозга необходимо перевести роженицу в горизонтальное положение или в положение Трен- деленбурга и обеспечить адекватную инфузионную терапию. При наступлении спинномозговой анестезии после прокола твердой обо- лочки спинного мозга у рожениц может бить виполнено кесарево сечение.
Ми считаем, что во всех случаях непредвиденного и своевременно диагностированного прокола твердой оболочки спинного мозга пере- ход на другой вид анестезии является методом вибора.
Иногда отмечается появление крови в зпидуральном катетере вследствие попадания в вени, находящиеся в зпидуральном про- странстве. При зтом раствор анестетика вводится в кровяное русло. В зтих случаях отмечаются бледность, головокружение, тошнота и рво- та. Купирование токсического действия местного анестетика прово- дится введением барбитуратов.
При попадании катетера в вену его подтягивают до прекращения поступления крови, после чего медленно вводят основную дозу.
У некоторих больних при зпидуральной анестезии наблюдается тошнота и рвота, которие, как правило, продолжаются короткое вре- мя и проходят самостоятельно при ингаляции кислорода или после введения атропина (0,25 — 0,5 мл).
При проведении зпидуральной анестезии возможно развитие такого осложнения, как аллергия. У всех женщин перед началом анестезии необходимо определить чувствительность их к препарату.
Злектроакуігунктура
В предидущих разделах подробно рассматривались вопроси применения в акушерстве зндотрахеального наркоза с миорелаксацией и ИВЛ в различних модификациях. Однако применение во время кесарева сечения внутривенних и ингаляционних анестетиков, являю- щихся необходимой составной частью общего обезболивания, не лишено ряда существенних недостатков. Все они свободно проникают через плаценту и могут оказивать воздействие на плод и новорожден- ного в виде кратковременной наркотической депрессии или длитель- ного апноз в связи со стойким угнетением дихательного центра. Нельзя исключить возможность развития гипотонического маточного кровотечения из-за снижения сократительной функции матки.
Наличие многообразной зкстрагенитальной и акушерской пато- логии, распространение аллергических заболеваний, травматизации обширних рефлексогенних зон малого таза, раннее возникновение функциональних осложнений в послеоперационном периоде —все зто определяет поиск наиболее безопасних методов анестезии в аку- шерстве.
В последнее десятилетие в анестезиологическую практику внед- рились и распространились методи рефлекторной аналгезии, в част- ности злектлроакуггуякгура ^АП). Результати проведенних исследо- вании показали, что ^АП имеет малое число противопоказаний, не оказивает токсического действия на организм, снижает опасность передозировки анестетиков и анальгетиков и предупреждает аллерги- ческие реакции в процессе оперативних вмешательств. По^тому вполне закономерними явились попитки применять ^АП как неме- дикаментозний компонент в составе анестезиологического пособия при акушерских операциях.
Исследования показивают [Зольников С. М. и др., 1986], что до- стижение наиболее вираженного седативного и анальгетического ^ф- фектов во время анестезий осуществляется стимуляцией сегментарних и «общих» точек акупунктури в сочетании с аурикулярними на основании современних представлений о механизмах рефлекторного обезболивания. При ^лектростимуляции ^тих точек сигнали по- ступают в отдели спинного мозга и вегетативние узли с ^фферент- ной направленностью на органи малого таза. Методика общей ане- стезиц включает ^тапн, характерние для современного ^ндотрахеального наркоза, с миорелаксацией и ИВЛ. Желательно проведение пробной ^АП, определяя индивидуальную толерантность больних к ^лектростимуляции. За 30 мин до операции вводят игли в ТА Сі-4 и АТ-55 билатерально и проводят ^АП в качестве премеди- кации. В операционной ставят игли в ТА соответственно дифферен- цированним рецептам и продолжают стимуляцию. Интерес пред- ставляет работа по сравнительному изучению ^ффективности и адекватности ^АП и НЛА [Зольников С. М. и др., 1985], проведенная нами совместно с Институтом рефлексотерапии. В группе сравнения ^АП заменялась во время поддержания анестезии введением препаратов НЛА.
Применение ^АП в преднаркозной подготовке при кесаревом се- чении позволило сократить дозу вводного анестетика на 25—30% в сравнении с контрольной группой. ^АП в качестве преднаркозной подготовки к 10— 15-й минуте снижает психо^моциональное напряжение, вьізьівает гипоаналгезию и потенцирует действие вводного анестетика при сохранении компенсаторних реакций дихания и кровообращения. Следует отметить, что умеренний седативний ^ффект и гипоаналгезия не позволяют авторам рекомендовать ^АП у беременньїх с гестозами, тяжелой ^кстрагенитальной патологией для широкого использования без дополнительного введения нейротропних и анальгетических препаратов. Разработанний метод преднаркозной подготовки нашел применение при кесаревом сечении и у больних, которим нежелательно введение сильнодействующих препаратов.
Исследование показателей ЧСС, артериального давления на основних ^тапах кесарева сечения виявило вьіраженньїе изменения гемодинамики. У всех беременних до операции имелись умеренная тахикардия и повишение систолического и диастол ического артери- ального давления. На ^тапе вводного наркоза наблюдалась виражен- ная тахикардия в течение 25—30 с.
П осле интубации трахеи и перехода на ИВЛ ЧСС уменьшилась и в момент извлечения плода составляла 11б,6±23,5 ударов в 1 мин в обеих группах рожениц. После извлечения плода ЧСС постепенно уменьшалась и достигала исходного уровня. На зтапах окончания операции и анестезии ЧСС вновь увеличивалась независимо от вида обезболивания.
Изменение артериального давления в группах также носило однотипний характер. Введение в анестезию и период до извлечения плода сопровождались повишением артериального давления в среднем до 146,8 + 2,8 и 92,5±3,9 мм рт. ст. После извлечения плода и наложения швов на матку артериальное давление снижалось и стабилизирова- лось как в основной, так и в контрольной группе.
Виявленние изменения гемодинамики в сравниваемих группах обьясняются специфическими особенностями кесарева сечения. Из- влечение плода сопровождается резким изменением внутрибрюшно- го давления, бистрой перестройкой системи кровообращения в ответ на опорожнение и сокращение матки [Зольников С. М. и др., 1981].
Сравнительная оценка гемодинамических показателей на основ-них зтапах кесарева сечения в условиях анестезии с ^АП и НЛА не показала их принципиальних различий. Однонаправленность изме- нений в сравниваемих группах указивает на клиническую адекват- ность и зффективность разработанного вида анестезии.
Данние анализа клинического материала согласуются с результатами параллельно проведенних злектрофизиологических исследований.
Сравнение частотного спектра ^^Г при двух видах анестезии об- наружило однотипность изменений биозлектрической активности головного мозга. Введение в анестезию сопровождалось усилением вираженности низкочастотной (3 — 6 Гц) и високочастотной (18 — 25 Гц) составляющих ^^Г. Все последующие зтапи операции характе- ризовались незначительной вираженностью «-ритма (8—10 Гц) и повишением индекса/А-колебаний (18 — 25 Гц), что соответствовало
стадии ^^Г —уровню аналгезии.
Введение наркотического анальгетика фентанила визивало появ- ление на ^^Г високоамплитудних колебаний, уменьшало виражен- ность/3-ритма. Такой характер ^^Г соответствовал глубокому угнете- нию биозлектрической активности головного мозга (стадия смешан- них волн, или I Ні хирургическая стадия анестезии).
Различия в характере ^^Г отмечени при виходе из анестезии. Если в контрольной группе сохранялся смешанний ритм ^^Г, то в основной наряду с достоверним нарастанием «-колебаний уменьшалась вираженность/3-ритма [Зольников С. М. и др., 1982]. ^^Г приоб- ретала характер, присущий состоянию бодрствования, что подтверж- далось клинически: имело место бистрое пробуждение с наличием зффективного, самостоятельного дихания, восстановлением созна- ния в течение 2 — 3 мин, ориентацией в пространстве и времени.
Регистрируемие в процессе операции вегетативние реакции так- же свидетельствовали о поверхностном уровне общей анестезии в сочетании с ^АП.
При неосложненном течении операции и анестезии показатели гемостаза отличались закономерними сдвигами и варьировали в допустимих пределах, свидетельствуя об адекватности проводимого обезболивания. Следует отметить, что общая анестезия с ^АП спо- собствует менее напряженному функционированию гемостаза в срав- нении с НЛА при кесаревом сечении и обеспечивает стабильность важнейших показателей ^той системи в ближайшем послеопераци- онном периоде.
Данние психологического тестирования беременних в условиях общей анестезии с ^АП накануне и после операции указивают на бистрое (через 1,5—2 ч после окончания) восстановление процессов восприятия, внимания и запоминания. Число ошибочних решений не увеличилось по сравнению с исходним, а время решения удлини- лось на 12,1%.
У родильниц, оперированних с условиях НЛА, через 2 ч после операции количество ошибок возросло на 75% , время решения теста удлинилось на 39% по сравнению с исходним. Снижение функцио- нального состояния ЦНС у родильних контрольной группи било обусловлено остаточним депрессивним влиянием нейротропних и анальгетических препаратов.
Непреривная регистрация механики дихания у родильниц обеих групп виявила сравнительно бистрое восстановление адекватного самостоятельного дихания в течение 20—30 мин после операций, вьіполненньїх в условиях общей анестезии с ^АП. При НЛА наблю- далась дезрегуляция внешнего дихания в течение 2 —Зч после операции.
Одним из основних критериев оценки метода анестезии при ке- саревом сечении является состояние новорожденних.
Разработанний вид анестезии не оказивает отрицательного вли- яния на плод и новорожденного. Сравнительная оценка состояния новорожденних показала отсутствие признаков наркотической де- прессии.
Применение ^АП в составе общей анестезии обеспечивает умень- шение фармакологической нагрузки на ^тапе до извлечения плода и тем самим не оказивает неблагоприятного влияния на метаболиче- ские процесси новорожденних в отличие от НЛА.
К недостаткам общей анестезии с ^АП, которие задерживают ее внедрение и освоение, следует отнести громоздкость и трудоемкость методики, требующей дополнительних затрат времени на поиск точек акупунктури, введение игл и подключение ^лектростимуляции. Однако целесообразность применения ^АП в качестве компонента общей анестезии определяется исключением или уменьшением рас- хода нейротропних и анальгетических препаратов при клинически адекватном течении обезболивания, бистрой адаптацией новорож- денних к условиям внешней среди и гладким течением послеопера- ционного периода.
Общая анестезия в комбинации с ^АП не противопоставляется 1. другим методам зндотрахеального наркоза, а расширяет возможно- сти анестезиологического обеспечения акушерско-гинекологических операций. Преднаркозная подготовка и обезболивание наиболее по- казани ослабленним больним с високим риском анестезии, с вира- женними аллергическими реакциями на фармакологические препарати, беременним — при досрочном родоразрешении, внутриутроб- ной гипоксии плода, а также при других состояниях, когда применение сильнодействующих анестетиков и анальгетиков явля- ется нежелательним.
^лектроанестезия
Возможность получения обезболивающего зффекта у человека с помощью злектрического тока открита С. Л юдеком в 1902 г.
В последующие годи значительное число специальних методе ч исследований в области применения злектронаркоза в зксперименте и клинике принадлежит советским ученим И. И. Яковлеву и В. А. Петрову (1969). Результати их наблюдений били обобщени в моно- графиях <^лектрический наркоз» и «Применение злектричества для обезболивания и наркоза».
Возможность безмедикаментозного метода общей анестезии, ис- ключающего токсическое воздействие на жизненно важние органи, визвала огромний интерес к нему во всем мире. Однако присущие мононаркозу недостатки не позволяют пока рекомендовать зтот вид обезболивания для внедрения в широкую практику. Позтому свое- временно бил поставлен вопрос о комбинированном злектронар- козе — сочетан ном применении тока и фармакологических средств различного назначения (миорелаксанти, ганглиоблокатори, нейролептики и др.). ^то позволило использовать преимущества злектро- анестезии и устранить нежелательное побочное действие злектронар- коза.
В поисках оптимального метода злектрического наркоза исследо- ватели перешли к использованию более сложних форм тока и спосо- бов его применения. Наряду с известним прямоугольним импульс- ним и синусоидальним токами применяют комбинацию прямо- угольних импульсних токов низкой частоти (100 Гц) с синусоидальними токами частотой 90—100 кГц, интерференцион- ние токи [Кузин М. И. и др., 1975], сочетание прямоугольного тока с дополнительной постоянной составляющей [Дарбинян Г. М. и др., 1978].
Все зкспериментальние данние свидетельствуют о том, что в ос- нове злектронаркоза лежит трехфазний процесс парабиоза; анзлект- рическая фаза, катзлектрическая и фаза католической депрессии. Клинически зто виражается в начальной заторможенности, возбуж- дении и наркозе [Сочков В. И., Абрамов Ю. Б., 1989].
Таким образом, била предложена следующая обьясняющая кон- цепция: злектронаркоз является результатом динамического разви-
тотия стадий параСиотичес кого процесса в центральной нервной систе- ме. Торможение кори возникает вследствие непосредственного вли- яния тока на корковие нейрони, а также блокади восходящих влия- ний ретикулярной формации и активизации неспецифической тала- мической системи.
При комбинированном ^лектронаркозе устраняется ряд факто- ров, способствующих тахикардии и гипертензии при действии тока. Следует предположить, что снижение неприятних ощущений при усилении тока на фоне вводного наркоза, отсутствие гипоксии и ги- перкапнии вследствие обеспечения управляемого дихания, подавле- ние судорог миорелаксантами обусловливают меньшие изменения ЧСС и кровяного давления.
Ряд авторов сообщают, что больние, оперированние под ^лектро- наркозом, подвергались тщательному неврологическому обследова- нию с вияснением возможности нарушения висших коркових фун- кций. Проверялись нарушения процесса образования условних свя- зей и динамики основних нервних процессов. Никаких изменений висших коркових функций не виявлено. Больние наблюдались в течение 6 мес после операции.
В дальнейшем внимание било обращено не на ^лектронаркоз в чистом виде, а на прямоугольний импульсний ток, с помощью кото- рого представляется возможним достичь так називаемой стадии ^лектроаналгезии [Персиаиинов Л. С. и др., 1978]. Сочетание ^лект- роаналгезии и наиболее безвредного анестетика —закиси азота со- ставило основу обезболивания при кесаревом сечении. Сочли целесо- образним применить закись азота в сочетании с ^лектроаналгезией при кесаревом сечении, чтоби исключить отрицательное воздействие анестетиков на роженицу (Мунькин Л. М., Есин Е. М, 1987].
Разработка ^той схеми наркоза при кесаревом сечении начата
Н. Н. Расстригиним и соавт. (1981) после того, как бил накоплен опит комбинированного ^лектронаркоза при гинекологических опе- рациях. При ^том возникла необходимость в дальнейшем его совер- шенствовании, главним образом до извлечения плода.
Опит проведения ^ндотрахеального наркоза закисью азота в сочетании с ^лектроаналгезией в Центре составляет более 1000 наблю- дений и позволяет определить показания и противопоказания к при- менению ^того метода в акушерской анестезиологии {Джуна С. Н., 1975].
Под комбинированним наркозом закисью азота с ^лектроаналге- зией произведено кесарево сечение у рожениц с различной акушерской и ^кстрагенитальной патологией: нефропатия I —II степени, кровотечение, сердечно-сосудистие заболевания и др.
Методика виполнения наркоза при кесаревом сечении имеет не- которие особенности. У беременних нередко отмечается своеобраз- ная реакция на медикаментозние средства, проявляющаяся в виде повишенной чувствительности к ним, а иногда непереносимости. Психо^моциональное напряжение перед операцией особо виражено из-за боязни наркоза вообще, и в частности, для ребенка. Утвердив- шееся среди населения мнение об опасностях наркоза для ребенка, основанное на устаревших представлениях, продолжает оставаться и до сих пор, с чем нельзя не считаться. Позтому предварительная фармакологическая подготовка беременних к операции и наркозу представляется крайне необходимой.
В целях премедикации допустимо применение анальгетиков, хо- линол итиков, антигистаминних, седативних средств и транквилиза- торов, но дози их могут бить значительно уменьшени, а временной интервал (срок до извлечения плода) — значительно увеличен.
Окончательная методика комбинированного злектронаркоза за- кисью азота в сочетании с злектроаналгезией, разработанная в инс- титуте для операций кесарева сечения, представляется в виде схеми.
Премедикация
Атропин (или метацин) — 0,1% раствор 1 мл внутрими- шечно за 20—30 мин до начала наркоза.
Димедрол — 1% раствор 1—2 мл внутримишечно.
3« По особим показаниям — дроперидол 2,5—5 мг или седуксен 5 мг.
Вводний наркоз.
Калипсол — 1—1,2 мт/кг.
Барбитурати —6 — 8 мг/кг масси.
Сомбревин с калипсолом в соотношении 10:1.
Калипсол — 1,2—1,4 мг/кг масси.
Одновременная ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 (50% N02 — 50% О2).
Листенон — 1,5 мг/кг масси.
Интубация трахеи (после тщательной анестезии дикаи- ном области голосових связок).
Основной наркоз.
^лектроаналгезия (сила тока 1,5—2 мА в среднем значе- нии), частота500 — 750 Гц, аппарат для злектроаналгезии <^лектронаркон-1»).
Закись азота (60 — 70%) с кислородом (40 — 30%).
Искусственная вентиляция легких (миорелаксация лис- теноном).
Пробуждение, зкстубация.
Ближайший посленаркозний период.
Анальгин — 50% раствор 2 мл.
Промедол — 2% раствор 1 мл.
Димедрол — 1% раствор 2 мл.
Сразу после зкстубации и начала ИВЛ газовой смесью закиси азота (60 — 70%) и кислорода (40 — 30%) параметри генератора им- пульсних токов устанавливаются в режиме злектроанестезии.
Хирургическая стадия наркоза наступает практически сразу же, когда и может бить начата операция.
Установлено, что стадия злектроаналгезии достигается при частотних характеристиках тока 500 — 700 Гц, силе тока 1,5—2 мА. Галь- ваническая составляющая является необходимим компонентом и составляет25 — 30% от виходного напряжения аппарата «^лектронар- кон-1».
Возможность раздельной регулировки виходного напряжения за счет любого из параметров позволяет точнее дозировать ток, учити- вая индивидуальние особенности оперируемих.
В наиболее травматичние моменти (извлечение плода, манипу- ляции в области рефлексогенних зон и др.) среднее значение тока повишалось за счет увеличения частоти импульсов. Своевременная коррекция уровня наркоза надежно блокирует восходящие рефлек- 1 ирние влияния из области оперативного вмешательства. ^то позволило проводить наркоз при стабильних показателях гемодинамики, сердечной деятельности и газового состава крови.
К концу операции подача закиси азота прекращается. Отключение аппарата для ^лектроаналгезии осуществляется медленно: вначале снимается гальваническая составляющая, затем сила тока и частота.
^кстубацию производят по общепринятим правилам — при вос- становлении спонтанного адекватного дихания, ясного сознания. При ^том у рожениц отмечена полная ориентировка во времени и простанстве. Послеоперационная аналгезия держится короткое вре- мя—10 — 15 мин. Больние, как правило, активни, виполняют все указания анестезиолога.
Ближайший посленаркозний период протекал без особенностей. Не отмечалось таких частих осложнений посленаркозного периода, как тошнота, рвота, дихательная депрессия, длительная задержка са- мостоятельного мочеиспускания. Матка сокращалась хорошо. Про- филактически во время операции и при необходимости в послеопе- рационном периоде вводили препарати, способствующие сокраще- нию матки (окситоцин, метил^ргометрин). Во всех наблюдениях ^ффект бил вьіраженньїй. Гипотонического кровотечения ни водном наблюдении не отмечено.
Клиника комбинированного ^лектронаркоза закисью азота в со- четании с ^лектроаналгезией характеризуется стабилизацией нейро- вегетативних реакций, сохранением адекватного периферического кровообращения и стабильной гемодинамики.
Еще по теме Отсроченная анестезия:
- Положение о протоколе анестезии и порядке регистрации деятельности анестезиолога
- Анестезия при операциях на промежности
- Анестезия при операциях грыжесечения
- Глава 35Анестезия в нейрохирургии
- Методы и схемы комбинированной общей анестезии
- Глава 16 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АНЕСТЕЗИИ
- ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- Глава IX. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ.
- ПРИМЕНЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
- 10. Дополнительные препараты, используемые при анестези
- 30.1. Анестезия в ортопедии
- Отсроченная анестезия
- Глава 11ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ