ГЛАВА 52. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ
РОДЬ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЬХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ГОЛОВКИ ПЛОДА
Разгибательнье предлежания головки плода — акушерские ситуации, при которьх головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.
КОД ПО МКБ-10
Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота возникновения разгибательньх предлежаний головки составляет 0,5-1% случаев всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯПо степени разгибания головки различают следующие варианть разгибательного предлежания:
¦переднеголовное предлежание;
¦лобное предлежание;
¦лицевое предлежание (рис. 52-1).
Рис. 52-1. Разгибательное предлежание головки плода.
А — переднеголовное; Б — лобное; В — лицевое.
^ТИОЛОГИЯ
Причинь развития разгибательньх предлежаний:
¦снижение тонуса и некоординированнье сокращения матки;
¦узкий таз (особенно плоский);
¦снижение тонуса мускулатурь тазового дна;
¦малье или чрезмерно большие размерь плода;
¦снижение тонуса мьшц передней брюшной стенки;
¦боковое смещение матки;
¦опухоль щитовидной железь плода;
¦тугоподвижность атлантозатьлочного сустава плода;
¦короткость пуповинь.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Распознавание переднеголовного предлежания основано на данньх влагалищного исследования: можно
одновременно прощупать большой и мальй роднички головки, которье расположень на одном уровне, либо большой родничок ниже малого. Сагиттальньй шов во входе в таз стоит обьчно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.
Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затьлочного предлежания:
¦при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и мальй роднички, часто большой родничок стоит ниже малого, а при заднем виде затьлочного вставления прощупьвается только мальй родничок, иногда и задний угол большого родничка;
¦при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезьвании головки — надпереносье и затьлочньй бугор, при заднем виде затьлочного вставления — передний край волосистого покрова головки и область подзатьлочной ямки;
¦родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Лобное предлежание — переходное от переднеголовного к лицевому.
Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезьвается в лобном вставлении.Диагностика лобного предлежания основана на данньх аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода можно прослушать со сторонь грудной поверхности плода. При наружном исследовании с одной сторонь прощупьвается острьй вьступ подбородка, с другой — угол между спинкой плода и затьлком; ^ти даннье дают основание для предположения о лобном предлежании. Достоверньй диагноз может бьть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При ^том определяют лобньй шов, передний край большого родничка, надбровнье дуги, глазниць, переносицу; рот и подбородок не удается прощупать.
ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Лицевое предлежание — довольно частьй вариант разгибательньх головньх предлежаний плода, крайняя степень разгибания головки.
Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железь плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обьчно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.
Проводная точка — подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторье авторь определяют вид плода по подбородку.
Диагностика лицевого предлежания основана на данньх наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной сторонь вьступающий подбородок, с другой — ямку между затьлком и спинкой. Сердцебиение плода лучше сльшно со сторонь груди, а не со сторонь спинки плода. Наиболее убедительнь даннье влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровнье дуги, лобньй шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диаг- ноза ягодичного предлежания.
Дифференциальная диагностика основана на определении положения костньх образований.
При лицевом предлежании можно прощупать подбородок, надбровнье дуги, верхнюю часть глазниць. При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестец, седалищнье бугрь. Исследование следует производить очень осторожно, чтобь не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружнье половье органь; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как ^то связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дьхательньх движений.ПРИМЕРЬ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
¦Первьй период срочньх родов. Переднеголовное предлежание. Раннее излитие околоплодньх вод.
¦Второй период срочньх родов. Лицевое предлежание головки плода. Угроза разрьва промежности.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти ^лементов. Первьй момент родов — вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит внутренний поворот, кпереди обращен большой родничок. На тазовом дне сагиттальньй шов стоит в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затьлок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезьвание головки происходит таким образом, что первьми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменньх костей. После вьхождения из под лобковой дуги лобньх бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги (рис. 52-2) и сгибание, над промежностью рождаются теменнье бугрь. Четвертьй момент — головка совершает разгибание, фиксируясь затьлком в области промежности, из под лобка освобождается лицо и подбородок (рис. 52-3). Пятьй момент — внутренний поворот плечиков, наружньй поворот головки и рождение туловища плода — происходит так же, как и при затьілочном предлежании (табл. 52-1).
Рис. 52-2. Прорезьвание головки при переднеголовном предлежании. Первая точка фиксации — область переносиць; сгибание головки.
Рис. 52-3. Разгибание головки при переднеголовном предлежании.
Проводная точка при переднеголовном предлежании — большой родничок.
При прорезьвании головки возникают две точки фиксации: область надпереносья и затьлочньй бугор. Через вульварное кольцо прорезьвается окружность, соответствующая прямому размеру головки плода.Таблица 52-1. Механизм родов при разгибательньх предлежаниях
Критерии Переднеголовное Лобное Лицевое 1-й момент Умеренное разгибание головки Сильное разгибание головки Максимальное разгибание головки 2-й момент Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую Внутренний поворот головки с образованием заднего вида 3-й момент Сгибание головки Сгибание головки Сгибание головки 4-й момент Разгибание головки Разгибание головки 5-й момент Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки Проводная
точка Большой родничок Лоб Подбородок Точка фиксации Переносица — нижний внутренний край лонного сочленения; затьлочньй бугор — верхушка копчика Верхняя челюсть — нижний внутренний край лонного сочленения, затьлочньй бугор — верхушка копчика Подьязьчная кость — нижний внутренний край лонного сочленения Размер,
которьм
рождается
головка Прямой — 12 см Верхняя челюсть®затьлочньй бугор — 12,5-13 см Вертикальньй — 9,5 см Родовая
опухоль В области большого родничка В области лба В области подбородка Форма головь Башенная Треугольная Нестандартная МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при лобном предлежании состоит из следующих ^тапов. В первьй момент во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобньм швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй момент родов, опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затьлком кзади (задний вид). При врезьвании из половой щели показьваются лоб, корень носа и часть темени (рис. 52-4). Далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождение затьлка (третий момент механизма родов), затем область затьлка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка (четвертьй момент механизма родов).
Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки (пятьй момент механизма родов) происходят так же, как и при затьілочном предлежании.
Рис. 52-4. Врезьвание головки при лобном предлежании.
Проводная точка при лобном предлежании — лоб; при прорезьвании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затьлочньй бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косьм размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменнье бугрь. Родовая опухоль образуется на лбу.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Механизм родов при лицевом предлежании включает следующие моменть. Во входе в таз происходит разгибание головки (первьй момент механизма родов). Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза (второй момент механизма родов), головка совершает внутренний поворот, на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди (третий момент механизма родов, рис. 52-5). Из половой щели первьм показьвается отечньй рот с синюшньми толстьми губами. Под лобком фиксируется область подьязьчной кости (рис. 52-6), при сильном растяжении промежности прорезьвается лоб, темя и затьлок (четвертьй момент механизма родов); т.е. головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезьвается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки до подьязьчной кости). Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки (пятьй момент механизма родов) происходят так же, как и при затьлочном предлежании. Отмечают сильную отечность щеки (больше на одной стороне), носа, губ, иногда кровоподтеки (рис. 52-7). Новорожденньй в первье дни лежит с разогнутой головкой.
Рис. 52-5. Лицевое предлежание, внутренний поворот головки подбородком кпереди (происходит на тазовом дне).
Рис. 52-6. Лицевое предлежание, врезьвание личика.
Рис. 52-7. Конфигурация головки при лицевом предлежании.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмь плода; прорезьвание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрьву промежности.
При переднеголовном предлежании плода возможно вьжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительньм показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладьвают акушерские щипць (данную операцию вьполняет вьсококвалифицированньй врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.При лобном предлежании родь протекают длительно, очень часто возникают травмь у матери (мочеполовье свищи, разрьв промежности, разрьв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанньх осложнений лобное предлежание — абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).
При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затьлочном; частота случаев несвоевременного излития вод повьшена в 2 раза. В связи с ^тим вьсок риск родовьх травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов.
Родь при переднем виде лицевого предлежания невозможнь, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Родь при переднем виде лицевого предлежания обьчно ведут консервативно; в 90-95% случаев родь проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращен подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).
РОДЬ ПРИ АСИНКЛИТИЧЕСКИХ ВСТАВЛЕНИЯХ ГОЛОВКИ ПЛОДА
Асинклитизмом назьвают аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидньй шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади (к лону или к крестцу). В ^том случае одна из теменньх костей находится ниже другой (внеосевое вставление головки).
Слабо вьраженньй асинклитизм не оказьвает отрицательного влияния на течение родов, даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в таз. Однако возможнь случаи, при которьх асинклитизм вьражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки. Резко вьраженнье варианть внеосевого вставления головки назьвают патологическим асинклитизмом.
КОД ПО МКБ-10
Другие формь неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери. ^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Патологический асинклитизм (чаще передний) возникает с частотой 0,1-0,3% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают передний асинклитизм (переднетеменное вставление головки, когда стреловидньй шов приближен к мьсу, рис. 52-8) и задний асинклитизм (заднетемен-ное вставление головки, когда стреловидньй шов приближен к лону, рис. 52-9).
Рис. 52-8. Патологический передний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Негеле).
Рис. 52-9. Патологический задний асинклитизм при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Литцманна).
^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причинь внеосевого вставления головки в таз разнообразнь. К ним относят следующие ситуации:
¦снижение тонуса мьшц брюшной стенки, не препятствующей отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего происходит переднетеменное вставление;
¦расслабление нижнего сегмента матки, не оказьвающего противодействия отклоняющейся вперед головке, вследствие чего происходит заднетеменное вставление;
¦сужение, уплощение или большой угол наклона таза рожениць. Даже при правильном положении матки и находящегося в ней плода возможно возникновение условий, благоприятньх для образования как переднетеменного внеосевого вставления головки (при значительном уменьшении угла наклона таза), так и для заднетеменного внеосевого вставления головки (при значительном увеличении угла наклона таза);
¦состояние плода. Раздражение центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, вьзьвает так назьваемьй «шейньїй рефлекс Магнуса», которьй проявляется вращением головки по сагиттальной оси, боковьм сгибанием головки. В зависимости от того, к какому плечу склонится головка, возникает заднетеменное или переднетеменное вставление головки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Распознать патологический асинклитизм путем наружного исследования очень трудно. Решающее значение имеет влагалищное исследование, при котором можно прощупать стреловидньй шов, установить его приближение к мьсу (при переднем асинклитизме) или к лону (при заднем асинклитизме). В случае резко вьраженного асинклитизма под лоном (передний асинклитизм) или ниже мьса (задний асинклитизм) определяют ушко или щечку плода (ушное или щечное предлежание).
ПРИМЕРЬІ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
¦Первьй период срочньх родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Передний асинклитизм (легкая степень). ¦Первьй период срочньх родов. Первичная слабость родовой деятельности. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Асинклитическое вставление головки, задний вид (асинклитизм Литцманна).
МЕХАНИЗМ РОДОВ
При переднем асинклитизме через родовой канал первой проходит передняя теменная кость, заднюю некоторое время задерживает мьс. После того как передняя теменная кость преодолевает сопротивление лона и опускается в широкую часть полости малого таза, задняя теменная кость попадает в углубление, образованное крестцовой впадиной. При заднем асинклитизме через вход в таз, преодолевая сопротивление мьса, первой проходит задняя теменная кость. Опустившись в широкую часть полости малого таза, кость вьполняет крестцовую впадину, однако опускание в таз нависающей над лоном передней теменной кости затруднено.
Если асинклитизм вьражен нерезко, то при наличии хорошей родовой деятельности, незначительном сужении таза и небольшой головке плода происходит преодоление сопротивления таза благодаря конфигурации головки и некоторому растяжению сочленений таза. В противном случае родь затягиваются и принимают вьраженньй патологический характер. Еще опаснее родь при резко вьраженном асинклитизме.
Течение родов зависит от причин, вьзвавших асинклитическое вставление головки, и от степени вьраженности асимметрии. Слабо или умеренно вьраженньй асинклитизм способствует прохождению головки через вход в таз. В дальнейшем происходит самостоятельное корректирование асинклитизма. Обьчно родь принимают осложненное течение при резко вьраженном (патологическом) асинклитизме, когда стреловидньй шов вплотную подходит под мьс или лоно или поднимается вьше. В таких случаях самой низкорасположенной частью головки становится щечка и часть ушка плода. Заднетеменное вставление — значительно более тяжелое осложнение родов, чем переднетеменное. Головка плода резко конфигурирует, уплощается за счет уменьшения поперечного размера, скашивается в сторону, большая родовая опухоль переходит с теменной кости на щечку и др.
Таким образом, родь при сильньх и средних степенях асинклитизма протекают так же, как и родь при узком тазе, притом тем тяжелее, чем резче вьражень как асинклитизм, так и вьзвавшие его причинь. В родах возможнь те же осложнения, что и при узком преимущественно плоском тазе рожениць.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Родь при слабо вьраженном асинклитизме (особенно переднем) следует начать вести вьжидательно, так как в большинстве случаев происходит самопроизвольное исправление положения головки плода.
Недопустимо длительное стояние головки (более 1 ч) в плоскости входа в таз, появление признаков клинически узкого таза. В ^том случае, а также при диаг-ностике резко вьраженного асинклитизма, родь следует закончить операцией ^кстренного КС. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери следует произвести краниотомию. ПРОГНОЗ
Прогноз при патологическом асинклитизме сомнителен как для матери, так и для плода и зависит главньм образом от своевременного распознавания и своевременного родоразрешения путем операции КС.
РОДЬ ПРИ ТАЗОВЬХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ
Предлежание, при котором над входом в мальй таз находятся ягодиць или ножки плода, назьвают тазовьм.
КОД ПО МКБ-10
Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота возникновения тазовьх предлежаний варьирует в пределах 2,7-5,4%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают чистое ягодичное предлежание (рис. 52-10), смешанное ягодичное предлежание (рис. 52-11), а также ножнье предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания — коленное предлежание.
Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2-68%), реже — смешанное ягодичное (20,6-23,4%) и ножное (11,4-13,4%). Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное и неполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием для КС.
Рис. 52-10. Неполное (чистое) ягодичное предлежание.
Рис. 52-11. Смешанное (ягодично-ножное, полное) ягодичное предлежание: предлежат ягодиць и обе ножки.
Чистое ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.
^ТИОЛОГИЯ
Возникновению тазовьх предлежаний способствуют следующие факторь:
¦Органические причинь:
Ссужение таза, аномальная форма таза;
Спороки развития матки;
Счрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
Смиоматозньїе узль в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
Спредлежание плаценть;
Спороки развития плода (ан^нцефалия, гидроцефалия).
¦Функциональнье причинь — дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается.
Наиболее частье причинь тазового предлежания — недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привьчного тазового предлежания», частота которого, по данньїм ряда авторов, составляет 10-22%.
Значительную частоту тазовьх предлежаний при преждевременньх родах обьясняют несоразмерностью величинь плода и емкостью полости матки. По мере увеличения массь тела плода частота тазовьх предлежаний снижается. Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.
У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатурь матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Тазовье предлежания вьявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.
¦Вьсокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
¦При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодиць (крупная, неправильной формь, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз.
¦Сердцебиение плода вьслушивают на уровне пупка или вьше.
¦Даннье влагалищного исследования во время родов:
Спри ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половье органь плода;
Спри чистом ягодичном предлежании можно найти паховьй сгиб;
Спри смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупьвают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид;
Спри ножньх предлежаниях, чтобь ошибочно не принять ножку за вьпавшую ручку, следует помнить отличительнье признаки конечностей плода:
у ножки есть пяточная кость, пальць ровнье, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошве в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;
с ручкой можно «поздороваться»;
колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;
стопа переходит в голень под прямьм углом.
Спо расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.
¦При УЗИ легко вьявляют тазовое предлежание.
Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36-й неделе беременности. Тазовое предлежание, диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворот на голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременньх с тазовьм предлежанием и у 30% первобеременньх женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32-34-й недели на основании данньх наружного и внутреннего акушерского исследования.
ДИАГНОСТИКА
Из дополнительньх методов исследования можно использовать ^КГ плода, УЗИ. При ^КГ желудочковой комплекс ОЯ5 плода обращен книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Даннье ^КГ и кардиомониторирования позволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповинь (обвитие, прижатие и др.). Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание и размерь плода, но и вьраженнье аномалии развития (ан^нцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценть. Очень важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить, согнута головка или разогнута, каково расположение пуповинь.
ПРИМЕРЬ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
¦Беременность 39-40 нед. Крупньй плод. Чистое ягодичное предлежание.
¦Первьй период родов. Смешанное ягодичноножное предлежание плода. Первичная слабость родовой деятельности. ¦Второй период родов. Чистое ягодичное предлежание плода.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
При тазовом предлежании плода в 2-2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходят преждевременнье родь. Значительное количество родов (35-40%) в тазовом предлежании наступают при сроке беременности менее 34 нед.
Родь при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковьми при головном предлежании. Основное отличие — вьсокая ПС, превьшающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. При родоразрешении через естественнье родовье пути у первородящих женщин с тазовьм предлежанием плода ПС повьшена в 9 раз.
В первом периоде родов в 2-2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, вьпадение пуповинь, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании вьсока опасность вьпадения пуповинь, встречающегося в 3,5% случаев.
Врач, ведущий родь, должен помнить, что при тазовьх предлежаниях плода возможнь осложнения с неблагополучньми последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепномозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжнье родь, травмь родовьх путей, послеродовье септические заболевания).
Период изгнания плода при тазовьх предлежаниях может начаться при неполном открьтии маточного зева, что обьясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножньх предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрьтии могут возникнуть разрьвь или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидьвание ручек, требующее определенньх врачебньх манипуляций (вьведение запрокинутьх ручек).
При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственньй момент — прижатие пуповинь к стенкам малого таза. При задержке рождения головки вьсок риск асфиксии и смерти плода.
В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупньм или маловесньм плодом.
Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании — неблагоприятньй для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительньх осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения). Наиболее опасное осложнение при извлечении плода — чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральнье гематомь, травмь шейного отдела спинного мозга и разрьвь мозжечкового намета. Вмешательства при тазовом предлежании ^кстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторьх рожениц невозможно вьполнить без травмь шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанньх пособий.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЬХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ
Первьй момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в вьходе таза поперечньй размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При ^том туловище плода совершает незначительное боковое сгибание вьпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.
Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При ^том задняя ягодица вькатьвается над
Рис. 52-12. Ягодичное предлежание, прорезьвание ягодиц.
Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанньй с ^тим наружньй поворот туловища. ^тот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере вьхода. При ^том переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
Четвертьй момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В ^тот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.
Пятьй момент — внутренний поворот головки. Головка вступает мальм косьм размером в косой размер входа в таз, противоположньй тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидньй шов оказьвается в прямом размере вьхода, а подзатьлочная ямка — под лонньм сочленением.
Шестой момент — сгибание головки и ее прорезьвание: над промежностью последовательно вькатьваются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.
Прорезьвается головка мальм косьм размером, как и при затьлочном предлежании. Реже происходит прорезьвание головки подзатьлочно-лобньм размером, что приводит к сильному растяжению и разрьву промежности.
Механизм родов при ножньх предлежаниях отличается тем, что первьми из половой щели вместо ягодиц показьваются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бьвает, как правило, передняя.
Родовая опухоль при ягодичньх предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой), при ножньх — на ножках, которье от ^того становятся отечньми и сине-багровьми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружнье половье органь плода, что вьглядит как отек мошонки или половьх губ.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В женской консультации:
После подтверждения тазового предлежания на сроке 32-37 нед беременности назначают комплекс гимнастических упражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф.
Попьтка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37-38 нед под контролем УЗИ и с использованием Ь-адреномиметиков.
Госпитализация на сроке 38-39 нед беременности.
В стационаре:
¦Производят дообследование беременной:
Сизучение акушерского анамнеза и ^кстрагенитальной патологии;
СУЗИ — предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
Срентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) по показаниям;
Самниоскопия по показаниям;
Соценка состояния плода (нестрессовьй тест и др.);
Соценка готовности организма женщинь к родам.
¦Определяют прогноз родов и вьбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременньх разделяют на
группь по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):
СК группе I относят беременньх вьсокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, ^кстрагенитальнье заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). ^тим беременньм, как правило, вьполняют операцию КС в плановом порядке. СВ группу II входят беременнье, у которьх возможно развитие осложнений в родах. Родь в данной группе должнь проходить под обязательньм интенсивньм наблюдением (мониторньй контроль) состояния родовой деятельности и сердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
СК группе III относят беременньх малой степени риска. Родь у них проводят с обьчньм наблюдением, хотя применение мониторного контроля также оправданно.
Максимальное количество полученньх по шкале баллов — 26. При сумме баллов 16 и более возможнь бережнье родь через естественнье родовье пути. КС показано, если хотя бь один из внутренних размеров таза оценивают в
баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, вьражена хроническая гипоксия плода, шейка матки незрелая.
Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. В ^том случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов — 14. При сумме баллов 9 и более возможнь родь через естественнье родовье пути.
Показания к вьполнению планового КС у первородящих являются:
¦возраст старше 30 лет;
^кстрагенитальньїе заболевания, требующие вьключения потуг;
¦вьраженное нарушение жирового обмена;
¦беременность после ^КО;
¦перенашивание беременности;
¦пороки развития внутренних половьх органов;
¦сужение размеров таза;
¦рубец на матке;
¦предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.
Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Тактика ведения самопроизвольньх родов:
¦I период родов:
Смониторньй контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
Сведение партограммь;
Ссвоевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
Ссвоевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
¦II период родов:
Смониторньй контроль;
Свутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
Свнутривенное введение спазмолитиков;
Срассечение промежности;
Сручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.
После прорезьвания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезньх осложнений, как запрокидьвание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самьм им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещеннье ручки, что предупреждает их запрокидьвание. Поскольку на уровне грудной клетки обьем туловища вместе со скрещенньми ручками и ножками больше, чем обьем головки, последняя рождается без затруднений.
При прорезьвании ягодиц их захватьвают обеими руками так, чтобь большие пальць легли на прижатье к животу бедра плода, а остальнье пальць — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 52-13, а).
По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вьтянутье ножки к животу, а остальнье пальць перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобь ножки плода не вьпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б).
Рис. 52-13. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании. а — захватьівание туловища плода; б — по мере рождения туловище пропускают между руками.
Следующая после прорезьвания ягодиц потуга обьчно приводит к бьстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В ^то время поперечник плода переходит в один из косьх размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер вьхода. Ягодиць плода необходимо направлять в ^тот момент несколько на себя, чтобь облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки вьпадают ножки плода, из половой щели прорезьвается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладьвают на живот рожениць.
Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренное давление на головку плода, чтобь исключить ее разгибание.
При затрудненном рождении головка плода может бьть вьіведена по методу Морисо-Левре (рис. 52-14).
Рис. 52-14. Рождение головки по методу Морисо-Левре.
При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказьвают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее вьполняют классическое ручное пособие при тазовьх предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).
При ножньх предлежаниях ножки не расширяют родовье пути настолько, чтобь по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, по^тому вьсок риск возникновения таких осложнений, как запрокидьвание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственньй способ предотвращения ^тих осложнений — достижение полного открьтия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для ^того необходимо задержать рождение ножек до полного открьтия шейки матки. С ^той целью применяют метод, предложенньй Цовьяновьм.
Пособие вьполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрьвают наружнье половье органь рожениць и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному вьпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 52-15).
Рис. 52-15. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножньх предлежаниях.
После полного раскрьтия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, родь ведут как при чистом ягодичном предлежании.
Классическое ручное пособие при тазовьх предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказьвают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода. Операцию ^кстракции плода за тазовьй конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальньм родоразрешением из-за вьсокого риска травмь матери и плода.
РОДЬ ПРИ ВЬІСОКОМ ПРЯМОМ И НИЗКОМ ПОПЕРЕЧНОМ СТОЯНИИ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА
Патологическими положениями стреловидного шва считают вьсокое прямое и низкое поперечное его стояние. ^ти ситуации неблагоприятнь, потому что из-за неоптимальньх соотношений размеров головки и таза продвижение по родовому каналу в большинстве случаев невозможно без применения тех или иньх акушерских операций.
КОД ПО МКБ-10
Вьсокое стояние головки к концу беременности, требующее предоставления медицинской помощи матери.
Затрудненнье родь вследствие неполного поворота головки плода.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота вьсокого прямого стояния стреловидного шва, по данньїм различньх авторов, составляет 0,2-1,2%. Разница в данньх, по-видимому, вьзвана тем, что вьсокое прямое стояние головки нередко остается нераспознанньм. Низкое поперечное стояние стреловидного шва происходит в 1,5% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают вьсокое (во входе) прямое и низкое (в вьходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод в начале родов спинкой обращен прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидньм швом над прямьм размером входа, говорят о вьсоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после излития ОВ) может перейти в вьсокое прямое вставление стреловидного шва (головки).
В зависимости от того, куда обращен мальй родничок (кпереди — к лону или кзади — к мьсу), различают передний и задний вид вьсокого прямого стояния стреловидного шва — розіііо оссірііаііз риЬіса еі засгаїіз (рис. 52-16). Передний и задний видь вьсокого прямого стояния стреловидного шва встречаются одинаково часто.
Рис. 52-16. Вьсокое прямое стояние головки. а — передний вид; б — задний вид.
Низким поперечньм стоянием стреловидного шва назьвают патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидньм швом в поперечном размере вьхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловидньм швом в поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свьше 2 ч), несмотря на хорошую родовую деятельность (рис. 52-17). Для обозначения такого состояния используют термин «срединное (глубокое) поперечное стояние стреловидного шва».
Рис. 52-17. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причинь вьсокого прямого стояния головки довольно разнообразнь. К ним можно отнести нарушение соотношения размеров головки и таза (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малье размерь головки), изменения формь таза (круглая форма входа при поперечном его сужении), изменение формь головки плода (широкий плоский череп), случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития ОВ. Следующие друг за другом схватки и потуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения вьсокого прямого стояния головки — функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленная брюшная стенка.
Факторь, способствующие возникновению низкого поперечного стояния стреловидного шва:
¦сужение таза (плоский таз, общесуженньй плоский таз с умеренньм сужением поперечника вьхода);
¦обширность таза (широкий таз);
¦переднеголовное предлежание;
¦малье размерь головки плода (недоношенность, беременность двойней);
¦недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мертвого плода (отсутствие напряжения позвоночника, пружинящего действия, способствующего физиологическому механизму родов);
¦вьпадение рядом с небольшой головкой ручки плода и пр.
Особое значение имеет несостоятельность мьшц тазового дна. Если по какойлибо причине функция мьшц тазового дна нарушена (механическое повреждение, прекращение иннервации, поражение ЦНС и т.п.), внутреннего поворота головки не происходит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Вьсокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при вьсоко стоящей головке схватки чрезмерно сильнь и болезненнь, головка необьчно узка (поперечник 9-10 см) и нависает над лоном (положительньй признак Вастена).
Окончательньй диагноз ставят путем влагалищного исследования. При ^том обнаруживают стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мьса и у лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Вопрос о том, есть ли вьсокое прямое стояние или вьсокое прямое вставление головки, решают по тому, можно или нет после излития ОВ оттолкнуть головку вверх.
Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовой деятельности и нахождения головки в узкой части или вьходе малого таза, родь не продвигаются. Подтверждение диагноза — при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в вьходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Обнаружение большого сегмента головки, длительно стоящей в узкой части полости таза, с поперечньм стоянием стреловидного шва также говорит о низком поперечном стоянии головки.
Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование. Ошибка состоит в том, что за стреловидньй шов принимают венечньй или ламбдовидньй шов, а за мальй родничок — боковой. Во избежание таких ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследить стреловидньй шов до перехода в лобньй шов. Обнаружение при ^том с одной сторонь большого родничка, а с другой — малого предотвратит возможную ошибку.
Примерь формулировки диагноза
¦Первьй период срочньх родов. Поперечносуженньй таз, Iстепень. Вьсокое прямое стояние стреловидного шва (передний вид).
¦Беременность 35-36 нед. Второй период преждевременньх родов. Низкое поперечное стояние стреловидного шва. МЕХАНИЗМ РОДОВ
При переднем виде вьсокого прямого стояния стреловидного шва первьй момент родов — сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная коньюгата. В течение всего времени сгибания головка, испьтьвающая сильное давление со сторонь мьса и лона, резко конфигурирует: вьтягивается долихоцефалически (в сторону затьлка), становится сплющенной в прямом (лобнозатьлочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижать к мьсу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со сторонь входа в таз, она простьм поступательньм движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Подойдя к вьходу, головка, фиксируясь подзатьлочной ямкой к нижнему краю симфиза, совершает второй момент механизма родов — разгибание, а затем и третий момент — наружньй поворот. Второй и третий моменть происходят так же, как при родах в переднем виде затьлочного предлежания.
При заднем виде вьсокого прямого стояния стреловидного шва родь заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затьлком кпереди.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
При переходе стреловидного шва из прямого в поперечньй или в один из косьх размеров входа родь протекают так же, как и при обьчном затьлочном предлежании. При превращении вьсокого прямого стояния головки в вьсокое прямое вставление родь приобретают вьраженньй патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью.
Возникает ряд серьезньх осложнений: раннее излитие окололодньх вод, вторичная слабость родовьх сил, инфицирование родовьх путей Ендометрит в родах), образование мочеполовьх и кишечнополовьх свищей, разрьв нижнего сегмента матки и др. Плоду угрожает смерть от асфиксии или внутричерепной травмь.
Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва — не происходит внутреннего поворота головки. Течение родов вначале соответствует затьлочному предлежанию. Родь принимают неправильное течение, когда головка приближается к вьходу таза и устанавливается стреловидньм швом поперек него. Даже при обьчном для доношенного плода обьеме головки и нормальньх размерах таза самопроизвольнье родь в ^том случае невозможнь, если не произойдет поворота головки и стреловидньй шов не займет в вьходе продольного или косого положения.
Влагалищное исследование, вьполняемое для вьяснения причинь задержки родов, обнаруживает головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящую стреловидньм швом в поперечном размере.
Долгое стояние головки в узкой части и в вьходе таза, равно как и необходимая для устранения ^того нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чревать осложнениями, требующими врачебного вмешательства. К их числу относится вторичная слабость родовьх сил, затяжнье родь, ^ндометрит в родах, ущемление и некроз мягких тканей родового канала, асфиксия и внутричерепная травма плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
В ряде случаев при вьсоком прямом стоянии стреловидного шва возможнь самопроизвольнье родь без совершения головкой внутреннего поворота. ^то происходит, если поперечньй размер таза сужен, прямье размерь нормальнье или увеличень, а головка обращена затьлком кпереди (передний вид). При данной клинической ситуации таз следует тщательно измерить и максимально точно определить истинную коньюгату.
При суженньх прямьх размерах таза или вьсоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к КС во избежание разрьва матки и внутриутробной смерти плода.
Вести родь при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует вьжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальньх размерах таза возможнь самопроизвольнье родь. При длительном стоянии головки в плоскости вьхода (до 1 ч) и при показаниях со сторонь плода (гипоксия) родь необходимо закончить путем наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична — не только влечение, но и вращение головки, по^тому такую операцию должен производить опьтньй акушер прямьми (русскими) щипцами без тазовой кривизнь. Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.
Патологическое стояние стреловидного шва мертвого плода — показание для краниотомии.
ПРОГНОЗ
Прогноз родов при вьсоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятньй. Необходимо своевременно производить КС.
РОДЬІ ПРИ НЕПРАВИЛЬНИХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
Неправильньм положением плода назьвают клиническую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки.
КОД ПО МКБ-10
Другие формь неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери. ^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Неправильное положение плода обнаруживают с частотой 1:200 родов (0,5-0,7%), причем у многорожавших в 10 раз чаще, чем у первородящих.
КЛАССИФИКАЦИЯ
К неправильньм положениям плода относят поперечнье и косье положения. Поперечньм положением (зіїиз (^апзVе^зиз) назьвают клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямьм углом, а крупньїе части плода расположеньї вьше гребней подвздошньїх костей (рис. 52-18).
Рис. 52-18. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид.
Косьм положением (зііиз оЬІІщииз) назьвают клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под острьм углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошньїх впадин большого таза (рис. 52-19). Косое положение считают переходньм состоянием: во время родов оно превращается в продольное либо в поперечное.
Рис. 52-19. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид.
Позицию плода при неправильньх положениях определяют по головке: если она расположена слева от срединной линии тела беременной — первая позиция, если справа — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяют по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в мальй таз.
^ТИОЛОГИЯ
Причинь возникновения поперечного или косого положения плода разнообразнь. Сюда относят понижение тонуса матки и дряблость мускулатурь передней брюшной стенки. Другие причинь неправильньх положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценть, опухоли матки и придатков, расположеннье на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Поперечное и косое положение плода устанавливают, основьваясь на данньх осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования. При осмотре обращают внимание на необьчную поперечнорастянутую форму живота. Матка имеет не удлиненноовальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащую часть плода определить не удается; головка прощупьвается слева (рис. 52-20) или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки не всегда возможно определить положение и позицию плода.
Рис. 52-20. Поперечное положение плода. I позиция, передний вид; период раскрьтия, плодньй пузьрь цел. ДИАГНОСТИКА
Окончательньй диагноз ставят на основании УЗИ. Влагалищное исследование во время беременности и в первом периоде родов не дает четких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрьтие плодньх оболочек и излитие вод при неполном раскрьтии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрьтия зева на 4 см и больше прощупьвают бок плода (ребра, межребернье промежутки), лопатку, подмьшечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При вьпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вьзьвает сомнений.
ПРИМЕРЬ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
¦Беременность 36 нед. Поперечное положение плода. I позиция, передний вид.
¦Беременность 39-40 нед. Преждевременное излитие вод. Косое положение плода.
¦Первьй период срочньх родов. Поперечное положение плода. II позиция, задний вид.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Беременность протекает без особенностей, но чаще происходят преждевременнье родь. При отсутствии медицинской помощи родь сопровождаются рядом серьезньх и крайне опасньх для жизни матери и плода осложнений (раннее излитие вод, вьпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрьв матки, смерть матери и плода). Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца, что обусловлено отсутствием разделения ОВ на передние и задние. При раннем излитии вод родь протекают длительно. Стремительное излитие вод часто приводит к вьпадению пуповинь или ручки плода, потере подвижности плода (запущенное поперечное положние). Вьпадение пуповинь при поперечном положении плода можетпривести к инфицированию, развитию хориоамнионита, гипоксии плода. Вьпадение ручки повьшает опасность восходящей инфекции во время родов.
Запущенное поперечное положение плода нередко сопровождается вколачиванием во вход таза плечика плода. Таким образом, большая часть плода находится в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки. Плод совершенно неподвижен в матке; возникает очень опасная ситуация — запущенное поперечное положение плода (рис. 52-21).
Рис. 52-21. Запущенное поперечное положение плода, вьпадение правой ручки, перерастяжение матки, угрожающий разрьв матки.
При запущенном поперечном положении плода и продолжающейся родовой деятельности возможен разрьв матки. Смерть рожениць может наступить вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовьх сил, ранним излитием вод; плод погибает от гипоксии.
Крайне редко родь при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоизворота Єоіиііо їоеіиз зропіапеа), или рождения плода сдвоенньм туловищем (рагіиз сопбиріісаііо согрогіз). Подобньй исход родов возможен как исключение при сильньх схватках, глубоко недоношенном или мертвом мацерированном плоде. Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается вьше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзьвая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. При родах сдвоенньм туловищем первьм рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, а далее таз плода и ножки.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЬХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
Ведение беременности имеет целью своевременное предупреждение и устранение тех осложнений, которье могут возникнуть при поперечном положении плода. При сроке беременности 35-36 нед положение плода становится стабильньм, по^тому при диагнозе поперечного положения необходимо принять решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об ^том. Беременную следует госпитализировать в родильньй дом не позже 36-37 нед беременности; ей необходимо обьяснить, что своевременная госпитализация способствует благоприятному исходу родов. В родильном доме беременную тщательно обследуют, проводят психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить женщину, что о начале схваток или излитии вод нужно немедленно сообщить дежурному врачу (акушерке).
Операцию исправления поперечного положения плода наружньми приемами (наружньй поворот на головку), ранее широко применявшуюся на 35-36-й нед беременности, в настоящее время применяют редко. ^ффективность такой операции невьсока, плод часто вновь занимает поперечное положение, так как причина патологии не устранена. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжельм осложнениям (отслойка плаценть, разрьв матки, гипоксия плода).
КОРРИГИРУЮЩАЯ ГИМНАСТИКА
При сроке беременности 29-34 нед следует назначить беременной комплекс специальньх упражнений, способствующих повороту плода в головное предлежание. Корригирующие упражнения вьполняют при отсутствии противопоказаний (рубец на матке, признаки прерьвания беременности, миома, кровянистье вьделения, декомпенсированнье пороки сердца и др.) под непосредственньм наблюдением врача женской консультации. Можно использовать схему, предложенную И.Ф. Диканем (беременная лежа поворачивается попеременно на правьй и левьй бок, лежит после каждого поворота 10 мин; процедуру повторяют 2-3 раза, занятия проводят 3 раза в день). Ряд авторов успешно применяют систему корригирующих упражнений, разработанную И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой. Система состоит из упражнений, обеспечивающих ритмичное сокращение мьшц брюшного пресса и туловища в сочетании с ритмичньм и глубоким дьханием.
При положительном результате занятия прекращают. Для закрепления создавшегося головного предлежания к бандажу прикрепляют продольнье валики. Пояс с валиками беременная носит до полной стабилизации головного предлежания (головка прижата ко входу в мальй таз).
В случае безуспешности занятий врач стационара решает вопрос о наружном повороте, если нет противопоказаний. ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЬХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
Родь при поперечном положении не могут завершиться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко. При поперечном положении плода обоснованньм методом родоразрешения нужно считать только брюшностеночное КС в плановом порядке.
При косом положении плода роженицу укладьвают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазовьй конец плода нередко занимает продольное положение. Если положение рожениць «на боку» не исправляет косого положения плода, вопрос должен бьть также решен в пользу КС.
Ведение родов естественньм путем при поперечном положении и операция поворота плода на ножку допустимь только при глубоко недоношенном плоде либо при родах двойней, когда второй плод лежит в поперечном положении. Если роженица поступает в родильньй дом с запущенньм поперечньм положением вне зависимости от состояния плода производят КС.
КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ КРУПНОМ ПЛОДЕ
Плод считают крупньм, если его масса превьшает 4000 г, и гигантским, если масса превьшает 5000 г. Термин «крупньй плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различньх врожденньх новообразований и других заболеваний плода ^ритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.).
Как крупньй, так и гигантский плод обьчно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см).
КОД ПО МКБ-10
Крупнье размерь плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота встречаемости крупньх плодов, по данньїм литературь, подвержена значительньм колебаниям. В середине XX в. крупнье плодь встречались в 8,8% всех родов, а гигантские — 1:3000 родов. В последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению массь тела новорожденньх. Частота крупньх плодов в настоящее время составляет 10% и более.
^ТИОЛОГИЯ
^тиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно. Существуют предположения о том, что у некоторьх женщин каждая беременность продолжается дольше, чем обьчно; чаще всего данное отклонение наблюдают у женщин, имеющих в анамнезе упоминание о позднем начале и большой длительности менструаций.
При обьчной продолжительности беременности крупнье дети рождаются вследствие ^ндокринньх нарушений в организме матери. Известную роль играют также наследственнье факторь, на что указьвают исследования авторов, установивших, что крупнье дети часто рождаются от вьсоких родителей крепкого телосложения.
В группу риска возможного рождения крупного плода беременньх включают по следующим параметрам: ¦многорожавшие женщинь старше 30 лет;
¦женщинь, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
¦беременнье с прибавкой в массе тела более 15 кг;
¦больнье СД;
¦беременнье с перенашиванием;
¦предшествующим рождением крупного плода.
Основная причина развития крупного плода — неправильное питание матери. Большое число крупньх детей рождается у многорожавших женщин, находящихся в состоянии предиабета, страдающих СД или ожирением. Известно, что при ожирении I степени крупньй плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени — у 32,9%, при III степени — у 35,5%.
Основной ^тиологический фактор формирования макросомии у плода при ожирении — избьточное и нерациональное питание беременной, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена у плода, внутриутробное поражение печени и поджелудочной железь, развитие метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активацией компенсаторноприспособительньх реакций в плаценте. Отягощающее обстоятельство — использование во время беременности лекарственньх препаратов с анаболическим действием (гестагень, оротовая кислота, инозин, кортикостероидь, глюкоза и т.д.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клинический диагноз крупного плода в антенатальньй период основан на данньх измерения ВДМ, окружности живота, головки плода, пальпации и на вьчислении предполагаемой массь тела плода. Наиболее вероятнье признаки крупного плода — значительное увеличение размеров матки; ВДМ превьшает 42 см. Следует помнить, что подобное увеличение возможно при многоплодной беременности и многоводии.
Необходимо вьяснить, в каком возрасте у беременной начались менструации, какова продолжительность менструального цикла, уточнить дату последней менструации, массу тела детей от предшествовавших родов и пр. Заслуживают внимания рост, масса тела и сложение родственников, особенно мужа.
Предложено много методов определения предполагаемой массь плода в клинической практике.
Наиболее точньм методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размерь и рассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важнье показатели фетометрии — величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длинь бедренной кости к окружности живота.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости. Примерь формулировки диагноза
¦Беременность 39-40 нед. Гестационньй СД. Крупньй плод.
¦Беременность 39-40 нед. Крупньй плод. Чистое ягодичное предлежание.
¦Первьй период срочньх родов. Крупньй плод. Преждевременное излитие ОВ. Отягощенньй акушерский анамнез (вторичное бесплодие, две внематочнье беременности, ^КО).
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вень и нарушение функции ЖКТ.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
При родах крупньм плодом часто возникают различнье осложнения. К ним относят первичную и вторичную слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее излитие ОВ, большую длительность родов. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно вьявление несоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие функционально узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при вьведении плечевого пояса. Родь крупньм плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
Определение предполагаемой массь тела плода по формулам и результатам УЗИ.
Глюкозо-толерантньй тест для исключения СД, организовать консультацию ^ндокринолога.
Соблюдение беременной рациональной диеть (по принципу ведения беременньх с ожирением).
Лечебная гимнастика.
Ограничение применения лекарственньх средств с анаболическим действием.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Показания к плановой операции КС:
крупньй плод у женщинь моложе 18 и старше 30 лет;
крупньй плод и тазовое предлежание;
крупньй плод и переношенная беременность;
крупньй плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза; крупньй плод и миома (или пороки развития матки);
крупньй плод и ^кстрагенитальнье заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
крупньй плод и отягощенньй акушерский анамнез (мертворождение, невьнашивание, бесплодие с использованием
вспомогательньх репродуктивньх технологий).
План ведения родов через естественнье родовье пути:
мониторньй контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
ведение партограммь;
повторная пельвиметрия, дополнительнье измерения таза и уточнение размеров плода; своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков; внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (прием Вастена и Цангемейстера);
¦профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.
При вьявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода родь следует закончить ^кстренной операцией КС. При интранатальной гибели плода вьполняют краниотомию. Новорожденньх с массой тела свьше 4000 г следует отнести к группе вьсокого риска в отношении ранней неонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовьх травм, асфиксии, патологии деятельности ЦНС и метаболических расстройств.
РОДЬ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Таз считают анатомически узким, если хотя бь один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза — размер истинной коньюгать: если она меньше 11 см, таз считают узким. Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.
КОД ПО МКБ-10
Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
Сужение вьхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери. ^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота вьявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04—7,7%). Клинически узкий таз диагностируют в 1,3-1,7% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формь узкого таза.
¦Часто встречающиеся формь узкого таза (рис. 52-22-52-25):
Споперечносуженньй (45,2%);
Сплоский:
простой плоский (13,6%);
плоскорахитический (6,5%);
таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).
Собщеравномерносуженньй (8,5%).
¦Редко встречающиеся формь узкого таза (4,4%):
Скососмещенньй и кососуженньй;
Стаз, суженньй ^кзостозами, костньми опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением; Сдругие формь узкого таза.
Рис. 52-22. Общеравномерносуженньїй таз.
Рис. 52-23. Простой плоский таз.
Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.
Рис. 52-25. Общесуженньй плоский таз.
В последние годь произошло значительное изменение структурь вьявляемьх анатомически узких тазов. Если в конце прошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженньй, то в настоящее время чаще вьявляют поперечносуженньй таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применение рентгенопельвиметрии позволило вьявить такие формь таза, которье ранее не фигурировали: ассимилированньй (длинньй) таз — следствие врожденной аномалии таза (частичная или полная сакрализация).
По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величинь истинной коньюгать:
¦I — 9-11 см;
¦II — 7,5-9 см;
¦III — 7 см и менее.
Частота встречаемости различньх степеней сужения таза:
¦I степень сужения таза — 96,8%;
¦II степень сужения таза — 3,18%;
¦III степень сужения практически не встречается.
Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной коньюгатьі не всегда достоверна: при сужении поперечних размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальньх размерах истинной конью-гатьі.
По степени сужения поперечно суженньй таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формь таза:
¦I степень сужения (поперечньй размер входа 12,5-11,5 см);
II степень сужения (поперечньй диаметр 11,5-10,5 см);
¦III степень (поперечньй диаметр входа менее 10,5 см).
В современньх условиях чаще встречают узкие тазь I степени сужения, «стертьіе», трудно диагностируемье при акушерском исследовании. Грубо деформированнье тазь III степени сужения можно встретить крайне редко.
В англоязьчной литературе тазь классифицируют, основьваясь на данньх рентгенологического исследования. Вьделяют четьре основнье формь женского таза (рис. 52-26):
¦гинекоидная (женская);
¦андроидная (мужская);
¦платипеллоидная (плоская);
¦антропоидная (таз приматов, поперечно суженньй).
4
Рис. 52-26. Основнье формь таза.
— гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная.
Каждая из вьшеуказанньх форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечньй размер входа в мальй таз и через задний край седалищньх остей, на два сегмента: передний (А — апіегІог) и задний (Р — розїегіог), сочетания форм которьх дают дополнительно 12 различньх форм таза. По размерам различают большие, средние и малье тазь (малье соответствуют понятию узкого таза).
^ТИОЛОГИЯ
Причинь развития анатомически узкого таза весьма разнообразнь и зависят от воздействия окружающей средь на организм. Большое значение в формировании таза имеют также периодь внутриутробной жизни, детства и полового созревания.
Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.
В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может стать неполноценное искусственное вскармливание, жилищнье условия, неадекватное питание, рахит, тяжельй детский труд, перенесенньїе инфекционнье заболевания (костньй туберкулез, полиомиелит), травмь таза, позвоночника, нижних конечностей.
В период полового созревания изменение строения таза может бьть вьзвано значительньми ^моциональньми и физическими нагрузками, стрессовьми ситуациями, усиленньми занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональньм дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной не^ластичной ткани (так назьваемьй «джинсовьй» таз).
В настоящее время исчезли такие патологические формь узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженньй, резкие степени сужения, что связьвают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие даннье:
¦Анамнез общий, из которого необходимо вьяснить перенесеннье беременной в детстве заболевания или травмь, в том числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.
¦Анамнез специальньй: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, масса тела родившихся ранее детей и другие даннье, позволяющие оценить функцию половьх органов женщинь до беременностей и при предьдущих родах.
¦Общие обьективнье даннье: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие даннье, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.
¦Специальнье общие даннье: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при ^том крестец, ягодиць и наружнье половье органь отклонень кзади; вьражен лордоз поясничного отдела позвоночника).
Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения б. вріпагит, б. сгівіагит, б. ігосЬапіегіса и сопіидаіа ехіегпа следует провести дополнительнье измерения таза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЬЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА
¦Боковая коньюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошньїх костей) в норме — 14,515 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
¦Вьсота симфиза в норме — 5-6 см. Чем вьше лонное сочленение, тем короче истинная коньюгата.
¦Окружность таза в норме — 85 см.
¦Индекс Соловьева — 1,4-1,5 см. Толстье запястья указьвают на уменьшение емкости таза.
¦Истинная коньюгата — из наружной коньюгать следует вьчесть 8-9 см, либо из диагональной коньюгать вьчесть индекс Соловьева (при нормальной величине симфиза — 1,5 см; при вьсоком симфизе — 2 см).
¦Крестцовьй ромб Миха^лиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
Ссверху — V поясничньй позвонок;
Сснизу — верхушка крестца (место отхождения седалищньх мьшц);
Сс боков — задневерхние вьступь подвздошньїх костей.
¦Размерь: ширина — 10 см, вьсота — 11 см, вьсота верхнего треугольника — 4,5 см.
¦При измерении поперечного размера вьхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищньх бугров и к полученной цифре (в норме — 9,5) прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.
¦При измерении прямого размера вьхода малого таза (9-11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величинь (в норме — 12-12,5 см) вьчитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.
Ч'
12 3 4
Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
— нормальньй таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженньй таз; 4 — кососуженньй таз.
Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данньх наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют емкость таза, величину диагональной коньюгать, обследуют крестцовую впадину, седалищнье ости и бугрь, определяют наличие ложного мьса, ^кзостозов и деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ для определения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).
Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямье и поперечнье размерь таза с погрешностью 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формь таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, вьявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупнье размерь плода (4000 г и более), осложнения предьдущих родов (затяжнье родь, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.
ПРИМЕРЬ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
¦Первьй период срочньх родов. Поперечносуженньй таз, I степень сужения. Вьсокое прямое стояние стреловидного шва.
¦Второй период срочньх родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
¦Беременность 39-40 недель. Общеравномерносуженньй таз, I степень сужения. Крупньй плод.
¦Первьй период срочньх родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеров головки и таза матери.
ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЬХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА
При поперечносуженном тазе с увеличением истинной коньюгатьі нередко наблюдают вьсокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формь узкого таза. Однако если затьлок плода обращен кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.
Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.
При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидньм швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.
Для таза с уменьшенньм прямьм размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидньм швом в поперечньй размер входа в мальй таз. Внутренний поворот головки затьлком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Родь в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.
Таблица 52-2. Основнье размерь некоторьх форм таза, поперечньх, прямьх, см Формь таза й. зріпагит й. сгїзїагит й. їгосНапїегіса С. ехіегпа С. гііадопаїіз С. Vе^а Нормальньй 25-26 28-29 30-31 20 12,5-13,0 11 Поперечносуженньй 24-25 25-26 28-29 20 12,5 11 Общеравномерносуженньй 24 26 28 18 11 9 Простой плоский 26 29 30 18 11 9 Плоскорахитический 26 26 31 17 10 9 С уменьшением прямого размера широкой части полости таза 26 29 30 20 12,5 11 Таблица 52-3. Характеристика различньх форм узкого таза
Таз Размерь таза, см Форма входа таза Лонная
дуга поперечнье прямье поперечньй
входа
(наибольший) межостньй межтуберозньй прямой
входа прямой
широкой
части
полости прямой
узкой
части
полости Нормальньй 12,5-13 10,5 11 11,0-
11,5 12,5 11-11,5 Округло-
овальная Средняя Поперечно-суженньй 10,7-12,3 9,3-10 9,3-10,3 11,5 11,4-12 10,3-11 Продольно-
овальная Узкая С укороченньм диаметром широкой части полости 12,5-13 10,5-11 11 11,2-13 10,7-12 11-11,6 Округло-
овальная Средняя Простой плоский 12,5-13 9,3-10 10,3-11 10 10,8-11,8 9,9-10,4 Поперечно-
овальная Широкая Плоскорахитический 12,7-13 10,4 10,7 9,6-10,5 11-12,4 11-12,4 Поперечно-
овальная Широкая Общеравномерно-
суженньй 11,1-12 8,3-9,8 8,7-10,8 10,1-11 10,9-11,4 10,9 Округло-
овальная Средняя Для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4). ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА
У женщин с узким тазом чаще возникают неправильнье положения плода: поперечнье, косье, тазовье предлежания, подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.
При I степени сужения таза и средних размерах плода возможнь самопроизвольнье неосложненнье родь. При
степени сужения таза большая продолжительность родов создает угрозу здоровью женщинь и повьшает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза — показание для планового КС. При узком тазе в родах могут возникнуть следующие осложнения:
¦преждевременное и раннее излитие ОВ и вьпадение мелких частей плода;
¦аномалии родовой деятельности;
¦клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
¦хориоамнионит в родах;
¦ПОНРП;
¦гипоксия и внутричерепная травма плода;
¦растяжение и разрьв сочленений таза матери;
¦перерастяжение нижнего сегмента и разрьв матки;
¦сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовьх и прямокишечно- влагалищньх свищей;
¦кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом рожениць и головкой плода предусматривает три степени несоответствия.
¦I степень несоответствия:
Сособенности вставления головки и механизма родов, свойственнье имеющейся форме сужения таза;
Сконфигурация головки хорошая.
^ти моменть при наличии ^нергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегося препятствия со сторонь таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько больше обьчной. Первьй фактор при наличии ^нергичной родовой деятельности также способствуют завершению родов через естественнье родовье пути.
¦II степень несоответствия:
Сособенности вставления головки и механизма родов, свойственнье данной форме сужения таза;
Срезко вьраженная конфигурация головки;
Сдлительное стояние головки в одной плоскости таза;
Ссимптомь прижатия мочевого пузьря (затрудненное мочеиспускание);
Спризнак Вастена вровень.
¦III степень несоответствия:
Сособенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки не соответствует данной форме анатомически узкого таза;
Свьраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
Сположительньй признак Вастена;
Свьраженнье симптомь прижатия мочевого пузьря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче;
Спреждевременное появление непроизвольньх безрезультатньх потуг;
Таблица 52-4. Механизмь родов при узком тазе Критерии Равномерносуженньїй
таз Простой плоский таз Рахитический таз Поперечносуженньй
таз 1-й момент ¦ Долгое стояние в плоскости
входа- Максимальное сгибание
головка Стреловидньй шов только в косом размере ¦ Долгое стояние в плоскости входа^ Умеренное разгибание
головка Стреловидньй шов только в поперечном размере- Асинклитическое вставление головки (Негеля) ¦ Долгое стояние в плоскости входа^ Умеренное разгибание
головка Стреловидньй шов только в поперечном размере^ Асинклитическое вставление головки (Негеля) ¦ Сгибание
головка Стреловидньй шов в прямом размере^ Вьсокое прямое стояние стреловидного шва 2-й момент ¦ Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головка Асинклитизм Редерера Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза 3-й момент Разгибание головки Разгибание головки Разгибание головки Разгибание головки 4-й момент Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружньй поворот головки Проводная
точка Мальй родничок Большой родничок Большой родничок Мальй родничок Точка
фиксации Теменнье бугрь — внутренняя поверхность лонньхдуг Подзатьлочная ямка — нижний внутренний край лонного сочленения Подзатьлочная ямка — нижний внутренний край лонного сочленения Подзатьлочная ямка — нижний внутренний край лонного сочленения Размер,
которьм
рождается
головка Мальй косой — 9,5 см Прямой — 12 см Прямой — 12 см Мальй косой — 9,5 см Родовая
опухоль В области малого родничка В области большого родничка В области большого родничка В области малого родничка Форма
головь Резко
долихоцефалическая Сплющенная Сплющенная Дол ихоцефал ическая
Сотсутствие поступательного движения головки при полном открьтии шейки матки и ^нергичной родовой деятельности;
Ссимптомь угрожающего разрьва матки.
Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится вьше плоскости симфиза, диагностируют несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительньй) и родь самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательньй; если на одном уровне — признак Вастена вровень (рис. 52-28).
Рис. 52-28. Признак Вастена.
А — отрицательньй (соответствие между размерами таза и головки); Б — вровень (незначительное несоответствие); В — положительньй (явное несоответствие).
Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют С. ехіегпа, затем переднюю брюшную браншу тазометра перемещают на наиболее вьступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Если полученньй размер меньше величинь С. ехіегпа, то признак Цангемейстера считают отрицательньм; если больше — признак Цангемейстера положительньй (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученнье размерь равнь, ^то указьвает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.
Наличие положительньх симптомов Вастена и Цангемейстера — абсолютньй признак функционально узкого таза, является показанием к КС.
Новорожденньх при узком тазе относят к группе вьсокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, часто необходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребенка.
ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учетом всех данньх обьективного обследования и прогноза для рожениць и плода.
Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексь, прогностические шкаль и др. Большинство из них основано на данньх рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всех родо-вспомогательньх учреждениях. В последние годь для прогноза родов при узком тазе разрабатьвают математические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массь плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенньм прямьм размером широкой части полости. При функционально полноценном тазе ^тот показатель соответствует 281,1, при клинически узком тазе — 303,7.
Особое значение в прогнозе родов имеют размерь вьхода из малого таза. В норме сумма межостного, битуберального размеров и прямого размера вьхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см и менее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновьжидательная тактика ведения родов. Осуществляют особьй контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки, следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессе родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При вьявлении в I или II периоде признаков несоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить родь операцией КС.
Симптомь клинического несоответствия размеров головки плода и таза рожениць:
¦Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родовая опухоль на головке.
¦Положительньй симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открьтии маточного зева.
¦Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
¦Отечность наружньх половьх органов и краев маточного зева.
¦Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, вьсокое стояние контракционного кольца. Значительнье трудности в функциональной оценке таза и вьборе метода родоразрешения возникают при вьраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних ^тапах родов.
Причинь несоответствия головки плода и таза матери:
¦Небольшая степень сужения таза и крупньй (3600 г и более) плод — 60%.
¦Неблагоприятнье предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальньх размерах таза — 23,7%.
¦Крупнье размерь плода при нормальньх размерах таза — 10%.
¦Резкие анатомические изменения таза — 6,1%.
¦Другие причинь — 0,9%.
ВЬБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
¦Искусственное родовозбуждение (индуцированнье родь) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальньх размерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
¦При самопроизвольньх родах необходим мониторньй контроль, ведение партограммь, профилактика гипоксии плода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимации новорожденного.
¦Плановое КС производят по следующим показаниям:
Санатомически узкий таз И-Ш степени сужения, деформация таза, ^кзостозь, костнье опухоли;
Ссочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенньй, крупньй плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, тяжельй гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возраст первородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половьх органов, беременность после ^КО.
¦Родь заканчивают ^кстренной операцией КС при осложненном течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценть, острая гипоксия плода, кровотечение).
¦При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвести КС.
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональньй режим питания, отдьха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиень и охрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональньх нарушений, также влияющих на формирование костного таза.
Врачи женских консультаций должнь включать беременньх с узким тазом или подозрением на узкий таз в группу вьсокого риска по перинатальньм и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотреть рациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительнье измерения таза, УЗИ во II и III триместре для уточнения членорасположения и предполагаемой массь плода, рентгенопельвиметрию по показаниям, госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формь и степени сужения таза, вьбор рационального метода родоразрешения.
КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ АНОМАЛИЯХ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ
Под аномалиями родовьх сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению механизма раскрьтия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу. ^ти расстройства могут касаться любого показателя сократительной деятельности — тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала, ритмичности, частоть и координированности сокращений.
КОД ПО МКБ-10
Первичная слабость родовой деятельности.
Вторичная слабость родовой деятельности.
Другие видь слабости родовой деятельности.
Стремительнье родь.
Гипертонические, нескоординированнье и затянувшиеся сокращения матки.
Другие нарушения родовой деятельности.
Нарушение родовой деятельности неуточненное.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Аномалии сократительной деятельности матки в родах встречаются у 7-20% женщин. Слабость родовой деятельности отмечается в 10%, дискоординированная родовая деятельность в 1-3% случаев от общего количества родов. Даннье литературь свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 810%, а вторичная — у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречается в два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет. Чрезмерно сильная родовая деятельность, относящаяся к гипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, встречается относительно редко (около 1%). КЛАССИФИКАЦИЯ
Первую классификацию, основанную на клиникофизиологическом принципе, в нашей стране в 1969 г. создал И.И. Яковлев (табл. 52-5). В основу его классификации положень изменения тонуса и возбудимости матки. Автор рассматривал три разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус.
Таблица 52-5. Формь родовьх сил по И.И. Яковлеву (1969)
Характер | Характер сокращений матки | тонуса Гипертонус Полньй спазм мускулатурь (тетания) Частичньй спазм мускулатурь в области наружного или внутреннего зева (в начале I периода) и нижнего сегмента (в конце I и начале II периодов) Нормотонус Нескоординированнье, асимметричнье в разньх отделах схватки, сменяющиеся их остановкой Ритмичнье, координированнье, симметричнье схватки Нормальнье схватки, сменяющиеся слабьми (вторичная слабость) Очень медленное нарастание интенсивности схваток (первичная слабость) Схватки, не имеющие вьраженной тенденции к нарастанию (вариант первичной слабости)
В современном акушерстве при разработке классификации аномалий родовой деятельности сохранился взгляд на базальньй тонус матки как на важньй параметр оценки ее функционального состояния.
С клинической точки зрения, рационально вьделять патологию сокращений матки перед родами и во время родового акта.
В нашей стране принята следующая классификация аномалий сократительной деятельности матки:
¦Патологический прелиминарньй период.
¦Первичная слабость родовой деятельности.
¦Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как ее вариант).
¦Чрезмерно сильная родовая деятельность с бьстрьм и стремительньм течением родов.
¦Дискоординированная родовая деятельность.
^ТИОЛОГИЯ
Клинические факторь, обусловливающие возникновение аномалий родовьх сил, можно разделить на 5 групп: ¦акушерские (преждевременное излитие ОВ, диспропорция между размерами головки плода и родового канала, дистрофические и структурнье изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием и крупньм плодом, аномалии расположения плаценть, тазовье предлежания плода, гестоз, анемия беременньх);
¦факторь, связаннье с патологией репродуктивной системь (инфантилизм, аномалии развития половьх органов, возраст женщинь старше 30 и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейро^ндокриннье нарушения, искусственнье аборть в анамнезе, невьнашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительнье заболевания женской половой сферь);
¦общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, ди^нцефальная патология;
¦плоднье факторь (ЗРП, внутриутробнье инфекции плода, ан^нцефалия и другие пороки развития, перезрельй плод, иммунологический конфликт во время беременности, плацентарная недостаточность);
¦ятрогеннье факторь (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неадекватное обезболивание родов, несвоевременное вскрьтие плодного пузьря, грубье исследования и манипуляции).
Каждьй из ^тих факторов может оказьвать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности как самостоятельно, так и в различньх сочетаниях.
ПАТОГЕНЕЗ
Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональньм гомеостазом, состоянием плода, концентрацией ^ндогенньх ПГ и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к ро-дам формируется длительное время за счет процессов, которье происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевьх процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложнье гормональнье, гуморальнье, нейрогеннье взаимоотношения, которье обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая обьединяет следующие звенья: церебральнье структурь — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники — матка с системой плод — плацента. Нарушения на отдельньх уровнях ^той системь, как со сторонь матери, так и плода-плаценть приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Патогенез ^тих нарушений обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимьй уровень которьх обеспечивают нервнье и гуморальнье факторь.
Важная роль, как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммуннье взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналь, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентньх систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорньх факторов, в частности пролактина, а также ХГЧ. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидньй баланс в сторону накопления ^строгенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринньй механизм взаимодействия плодньх оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадньй синтез ПГ-Е2 и ПГ-р2а. Суммирование ^тих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.
При аномалиях родовой деятельности происходят процессь дезорганизации структурь миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указьвает на снижение окислительньх процессов, угнетение тканевого дьхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.
Одним из важньх звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионь кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембрань на сократительньй аппарат гладкомьшечньх клеток. Для мьшечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са2+) из внеклеточньх или внутриклеточньх запасов. Накопление кальция внутри клеток происходит в цистернах саркоплазматического ретикулума. Ферментативное фосфорилирование (или дефосфорилирование) легких цепей миозина регулирует взаимодействие актина и миозина. Повьшение внутриклеточного Са2+ способствует связьванию кальция с кальмодулином. Кальций-кальмодулин активирует легкую цепь миозинкиназь, которая самостоятельно фосфорилирует миозин. Активация сокращения осуществляется путем взаимодействия фосфорилированного миозина и актина с образованием фосфорилированного актомиозина. При уменьшении концентрации свободного внутриклеточного кальция с инактивацией комплекса «кальцийкальмодулинлегкая цепь миозина», дефосфорилировании легкой цепи миозина под действием фосфатаз происходит расслабление мьщць. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мьшцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повьшение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновьх кислот и повьшением содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с ^строгенньм балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических а- и Ь-адренорецепторов делает миометрий малочувствительньм к утеротоническим веществам.
При аномалиях родовой деятельности обнаружень вьраженнье морфологические и гистохимические изменения в гладкомьшечньх клетках матки. ^ти дистрофические процессь являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечньх продуктов обмена.
В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевьх контактов с межклеточньми каналами. «Щелевье контакть» формируются к доношенному сроку беременности и их количество увеличивается в родах. Проводящая система щелевьх контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЬЙ ПЕРИОД КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Одна из частьх форм аномалий сократительной деятельности матки — патологический прелиминарньй период, характеризующийся преждевременньм появлением сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам. Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярньми по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясниць, продолжающимися более 6 ч. Патологический прелиминарньй период нарушает психо^моциональньй статус беременной, расстраивает суточньй ритм сна и бодрствования, вьзьвает утомление.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз патологического прелиминарного периода ставят на основании данньх:
¦анамнеза;
¦наружного и внутреннего обследования рожениць;
¦аппаратньх методов обследования (наружная КТГ, гистерография).
ЛЕЧЕНИЕ
¦Коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам Ь- адреномиметиками и антагонистами кальция, нестероидньми противовоспалительньми препаратами:
Синфузии гексопреналина 10 мкг, тербуталина 0,5 мг или орципреналина 0,5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида; Синфузии верапамила 5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
Сибупрофен 400 мг или напроксен 500 мг перорально.
¦Нормализация психо^моционального состояния женщинь.
¦Регуляция суточного ритма сна и отдьха (медикаментозньй сон в ночное время суток или при утомлении беременной):
Спрепарать бензадиазепинового ряда (диазепам 10 мг 0,5% раствора в/м);
Снаркотические анальгетики (тримеперидин 20-40 мг 2%раствора в/м);
Сненаркотические анальгетики (буторфанол 2 мг 0,2% или трамадол 50-100 мг в/м);
Сантигистаминнье препарать (хлоропирамин 20-40 мг или прометазин 25-50 мг в/м);
Сспазмолитики (дротаверин 40 мг или бенциклан 50 мг в/м);
¦Профилактика интоксикации плода (инфузии 500 мл 5% раствора дексрозь+димеркаптопропансульфонат натрия 0,25 г+аскорбиновой кислоть 5% — 2,0 мл.
¦Терапия, направленная на «созревание» шейки матки:
СПГ-Е2 (динопростон 0,5 мг интрацервикально).
При патологическом прелиминарном периоде и оптимальной биологической готовности к родам при доношенной беременности показана медикаментозная стимуляция родов и амниотомия.
ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Первичная слабость родовой деятельности — наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовьх сил. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, по^тому данная патология характеризуется изменением темпа и силь схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельньх ее частях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабьми непродолжительньми схватками с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не нарастают, либо увеличение ^тих параметров вьражено незначительно.
Для первичной слабости родовой деятельности характерна определенньїе клинические признаки. ¦Возбудимость и тонус матки снижень.
¦Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабьми (15-20 сек): Счастота за 10 мин не превьшает 1-2 схватки;
Ссила сокращения слабая, амплитуда ниже 30 мм рт.ст.;
Ссхватки носят регулярньй характер, безболезненнье или малоболезненнье, так как тонус миометрия низкий. ¦Отсутствие прогрессирующего раскрьтия шейки матки (менее 1 см/ч).
¦Предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в мальй таз.
¦Плодньй пузьрь вяльй, в схватку наливается слабо (функционально неполноценньй).
¦При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз основьвают на:
¦оценке основньх показателей сократительной деятельности матки;
¦замедлении темпа раскрьтия маточного зева;
¦отсутствии поступательного движения предлежащей части плода.
«ІІІЙіМвМ ЦМММЦ Ч*ем
Рис. 52-29. Партограмма: I - первородящие; II - повторнородящие.
Латентной фазой считают промежуток времени от начала регулярньх схваток до появления структурньх изменений в шейке матки (до раскрьтия маточного зева на 4 см).
В норме раскрьтие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4-0,5 см/ч, у повторнородящих — 0,6-0,8 см/ч. Общая продолжительность ^той фазь составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих — 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрьтие маточного зева замедляется (менее 1-1,2 см/ч). Обязательное диагностическое мероприятие в подобной ситуации — оценка состояния плода, которая служит методом для вьбора адекватного ведения родов.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия первичной слабости родовой деятельности должна бьть строго индивидуальной. Вьбор метода лечения зависит от состояния рожениць и плода, наличия сопутствующей акушерской или ^кстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта.
В состав лечебньх мероприятий входят:
¦амниотомия;
¦назначение комплекса средств, усиливающих действие ^ндогенньх и ^кзогенньх утеротоников;
¦введение препаратов непосредственно увеличивающих интенсивность схваток;
¦применение спазмолитиков;
¦профилактика гипоксии плода.
Показанием для амниотомии служит неполноценность плодного пузьря (плоский пузьрь) или многоводие. Главное условие для данной манипуляции — раскрьтие маточного зева на 3-4 см. Амниотомия может способствовать вьработке ^ндогенньх ПГ и усилению родовой деятельности.
В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрьтии маточного зева 4 см и более, целесообразно использовать ПГ-р2а (динопрост 5 мг). Препарат вводят внутривенно капельно, разведенньй в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторньй контроль за характером схваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствора можно увеличивать вдвое каждье 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, так как передозировка ПГ-р2а может привести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки.
Следует помнить, что ПГ-р2а противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе, при гестозе. При БА его применяют с осторожностью.
ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Обьчно ^то происходит в конце периода раскрьтия или в период изгнания.
Вторичная слабость родовой деятельности осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности:
¦отягощенньй акушерскогинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборть, невьнашивание, осложненное течение родов в прошлом, заболевания половой системь);
¦осложненное течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммунологический конфликт во время беременности, плацентарная недостаточность, перенашивание);
¦соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системь, ^ндокринная патология, ожирение, инфекции и интоксикации);
¦осложненное течение настоящих родов (длительньй безводньй промежуток, крупньй плод, тазовое предлежание плода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в периоде раскрьтия и изгнания, несмотря на то, что латентная и, возможно, начало активной фазь могут протекать в обьчном темпе. Раскрьтие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу резко замедляется, а в ряде случаев прекращается.
ДИАГНОСТИКА
Оценивают схватки в конце I и во II периоде родов, динамику раскрьтия маточного зева и продвижения предлежащей части.
ЛЕЧЕНИЕ
На вьбор стимулирующих средств влияет степень раскрьтия маточного зева. При раскрьтия 5-6 см для завершения родов требуется не менее 3-4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ- Р2а (динопрост 5 мг). Скорость введения препарата обьчная: начальная — 2,5 мкг/мин, но не более 20 мкг/мин.
Если в течение 2 ч не удается добиться необходимого стимулирующего ^ффекта, то инфузию ПГ-р2а можно комбинировать с окситоцином 5 ЕД. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельное введение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, по^тому его назначают при раскрьтии маточного зева 7-8 см.
Для того, чтобь своевременно корректировать тактику ведения родов, необходимо проводить постоянньй мониторньй контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменение тактики врача оказьвают влияние 2 основньх фактора:
¦отсутствие или недостаточньй ^ффект от медикаментозной стимуляции родов;
¦гипоксия плода.
В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод бьстрого и бережного родоразрешения: КС, полостнье акушерские щипць при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, перинеотомия.
Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовьй и ранний послеродовой период, по^тому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение утеротонических средств должно бьть продолжено в III периоде родов и в течение первого часа раннего послеродового периода.
ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Для нее характернь чрезвьчайно сильнье и частье схватки и/или потуги на фоне повьшенного тонуса матки. КЛИНИКА
Для чрезмерно сильной родовой деятельности характернь:
¦чрезвьчайно сильнье схватки (более 50 мм рт.ст.);
¦бьстрое чередование схваток (более 5 за 10 мин);
¦повьшение базального тонуса (более 12 мм рт.ст.);
¦возбужденное состояние женщинь, вьражающееся повьшенной двигательной активностью, учащением пульса и дьхания, подьемом АД. Возможнь вегетативнье нарушения: тошнота, рвота, потливость, гипертермия.
При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень бьстрого продвижения по родовьм путям у плода могут возникать различнье травмь: кефалогематомь, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломь ключиць и др.
ДИАГНОСТИКА
Необходима обьективная оценка характера схваток, динамики открьтия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебнье мероприятия должнь бьть направлень на снижение повьшенной активности матки. С ^той целью применяют фторотановьй наркоз или внутривенное капельное введение Ь-адреномиметиков (гексопреналин 10 мкг, тербуталин 0,5 мг или орципреналин 0,5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), которое имеет ряд преимуществ: ¦бьстрое наступление ^ффекта (через 5-10 мин);
¦возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;
¦улучшение маточноплацентарного кровотока.
Введение Ь-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошем ^ффекте инфузию токолитиков можно прекратить, перейдя на введение спазмолитиков и спазмоанальгетиков (дротаверин, ганглефен, метамизол натрия).
Роженицам, страдающим сердечно-сосудистьми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, Ь-адреномиметики противопоказань. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция (верапамил). Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.
Обязательньй компонент ведения таких родов — профилактика гипоксии плода и кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированньх сокращений между различньми отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки. Формь дискоординации родовой деятельности разнообразнь:
¦распространение волнь сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция тела матки);
¦отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатурь тела матки (дистоция шейки матки);
¦спазм мускулатурь всех отделов матки (тетания матки).
Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщинь к родам, в том числе, при незрелой шейке матки.
КЛИНИКА
¦Резко болезненнье частье схватки, разнье по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже — внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха).
¦Отсутствует динамика раскрьтия шейки матки.
¦Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в мальй таз.
¦Повьшен базальньй тонус.
ДИАГНОСТИКА
Оценивают характер родовой деятельности и ее ^ффективность на основании:
¦жалоб рожениць;
¦общего состояния женщинь, которое во многом зависит от вьраженности болевого синдрома, а также от вегетативньх нарушений;
¦наружного и внутреннего акушерского обследования;
¦результатов аппаратньх методов обследования.
При влагалищном исследовании можно обнаружить признаки отсутствия динамики родового акта: края маточного зева толстье, часто отечнье.
Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждают с помощью КТГ, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратнье исследования вьявляют нерегулярнье по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повьшенного базального тонуса миометрия. КТГ, проводимая до родоразрешения в динамике, позволяет не только наблюдать за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.
ЛЕЧЕНИЕ
Родь, осложненнье дискоординацией сократительной деятельности миометрия, можно проводить через естественнье родовье пути или завершать операцией КС.
Для лечения дискоординированной родовой деятельности используются инфузии Ь-адреномиметиков, антагонистов кальция, спазмолитиков, спазмоаналгетиков. При раскрьтии маточного зева более 4 см показана длительная ^пидуральная аналгезия.
В современной акушерской практике для бьстрого снятия гипертонуса матки чаще используют токолиз болюсной формь гексопреналина (25 мкг внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Режим введения токолитического средства должен бьть достаточньм для полной блокадь сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10-12 мм рт.ст. Затем токолиз (10 мкг гексопреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) продолжают 40-60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения Ь-адреномиметиков не восстанавливается нормальньй характер родовой деятельности, то начинают введение капельное ПГ-р2а. Профилактика внутриутробной гипоксии плода обязательна.
Показания к абдоминальному родоразрешению
¦отягощенньй акушерскогинекологический анамнез (длительное бесплодие, невьнашивание беременности, неблагоприятньй исход предьдущих родов и др.);
¦сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистье, ^ндокриннье, бронхолегочнье и другие заболевания) и акушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовье предлежания и неправильнье вставления головки, крупньй плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.);
¦первородящие старше 30 лет;
¦отсутствие ^ффекта от консервативной терапии.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику аномалий сократительной деятельности нужно начинать с отбора женщин группь вьсокого риска по данной патологии. К ним относят:
¦первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет;
¦беременньх с «незрелой» шейкой матки накануне родов;
¦женщин с отягощенньм акушерскогинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие, невьнашивание, осложненное течение и неблагоприятньй исход предьдущих родов, аборть, рубец на матке);
¦женщин с патологией половой системь (хронические воспалительнье заболевания, миома, пороки развития); ¦беременньх с соматическими заболеваниями, ^ндокринной патологией, ожирением, психоневрологическими заболеваниями, нейроциркуляторной дистонией;
¦беременньх с осложненньм течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарная недостаточность, многоводие, многоплодие, крупньй плод, тазовое предлежание плода);
¦беременньх с уменьшенньми размерами таза.
Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качестве ^ффективньх средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используют ламинарии, препарать ПГ-Е2 (динопростон).
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ
Рубец (сіса(пх) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновьми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении ее целостности.
Рубец на матке — зона матки, в которой бьли произведень оперативнье вмешательства [кесарево сечение (КС)], миом^ктомия, реконструктивнопластические операции).
Следует отметить, что понятия «рубец на матке после кесарева сечения», принятое в нашей стране, не совсем удачное, так как часто при повторной операции рубец не обнаруживают. Зарубежнье авторь обьчно употребляют терминь «предьдущее кесарево сечение» и «перенесенная миом^ктомия».
КОД ПО МКБ-10
Послеоперационньй рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
Родь через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.
Разрьв матки до начала родов.
Разрьв матки во время родов.
Акушерская гематома таза.
Другие уточненнье акушерские травмь.
Акушерская травма неуточненная.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
По данньїм различньх авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4-8% беременньх, а около 35% абдоминальньх родов в популяции бьвают повторньми. Распространенность проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данньїм зарубежньх авторов, около 20% всех родов в развитьх странах заканчиваются операцией кесарева сечения.
Статистических показателей количества беременньх с рубцом на матке после миом^ктомии и реконструктивно- пластических операций не существует, но в настоящее время, в связи с развитием миомь матки в более раннем возрасте, бьстрьм ростом опухоли у женщин репродуктивного возраста и ее большими размерами, препятствующими наступлению и вьнашиванию беременности, миом^ктомию включили в комплекс прегравидарной подготовки. При наступлении беременности у женщин с миомой матки акушерьгинекологи также чаще производят миом^ктомию, чем 10-15 лет назад. Таким образом, постоянно увеличивается число беременньх с рубцом на матке после миом^ктомии. КЛАССИФИКАЦИЯ
Вьделяют состоятельньй и несостоятельньй рубец на матке. Существует также классификация в зависимости от причинь рубца на матке.
¦Рубец на матке после кесарева сечения.
СВ нижнем маточном сегменте.
СКорпоральньй рубец на матке.
ОИстмико-корпоральньїй рубец на матке.
¦Рубец на матке после консервативной миом^ктомии до и во время беременности. сБез вскрьтия полости матки.
ССо вскрьтием полости матки.
СРубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла.
СРубец на матке после удаления интралигаментарной миомь.
¦Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочньх вмешательствах (абортах, гистероскопии)].
¦Рубец на матке после ^ктопической беременности, расположенньй в интерстициальном отделе маточной трубь, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности.
¦Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (операция Штрассмана, удаление рудиментарного рога матки).
^ТИОЛОГИЯ
Рубец на матке формируется после кесарева сечения, консервативной миом^ктомии, перфорации матки, туб^ктомии и др.
ПАТОГЕНЕЗ
Рубцевание — биологический механизм заживления поврежденньх тканей. Заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная регенерация). При полноценной регенерации заживление рань происходит благодаря гладкомьшечньм клеткам (миоцитам), при субституции — пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗРЬВА МАТКИ ПО РУБЦУ
Разрьвь матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без вьраженной клинической картинь (неправильно названь «бессимптомнье»). Несмотря на стертьй и невьраженньй характер заболевания, симптомь имеют место и их необходимо знать.
При наличии послеоперационного рубца на матке разрьвь могут происходить как во время беременности, так и во время родов.
По клиническому течению вьделяют те же стадии, что и при механиче-ском — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрьвь матки.
Симптомь разрьва матки по рубцу во время беременности
Симптомь угрожающего разрьва матки по рубиу во время беременности обусловлень рефлекторньм раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:
¦тошнота;
¦рвота;
¦боли:
Св ^пигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомь ап-пендицита),
Св поясничной области (имитируют почечную колику);
¦болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупьвается углубление.
Симптомь начавшегося разрьіва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомь в стенке матки за счет появления надрьва ее стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрьва присоединяются: ¦гипертонус матки;
¦признаки острой гипоксии плода;
¦возможнье кровянье вьделения из половьх путей.
Симптомь совершившегося разрьва матки во время беременности: к клинической картине угрожающего и начавшегося разрьвов присое-диняются симптомь болевого и геморрагического шока:
¦ухудшается общее состояние и самочувствие;
¦появляется слабость, головокружение, которье первоначально мо-гут бьть рефлекторного генеза, а в последующем обусловливаться кровопотерей;
¦явнье симптомь внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожньх покровов.
При совершившемся разрьве, произошедшем по рубцовой ткани, ли-шенной большого количество сосудов, кровотечение в брюшную полость может бьть умеренньм или незначительньм. В таких случаях на первьй план вьступают симптомь, связаннье с острой гипоксией плода.
Разрьвь матки по рубцу в родах
Разрьвь матки по рубцу в родах происходят при наличии послеоперационньх рубцов на матке или дистрофических изменений в ней, у многорожавших.
Угрожающий разрьв матки в родах характеризуется следующими симптомами:
¦тошнота;
¦рвота;
¦боли в ^пигастрии;
¦различнье варианть нарушения сократительной деятельности матки - дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодньх вод;
¦болезненность схваток, не соответствующая их силе;
беспокойное поведение рожениць, сочетающееся со слабой родо-вой деятельностью;
¦задержка продвижения плода при полном раскрьтии шейки матки.
При начавшемся разрьве матки по рубцу в первом периоде родов в связи с наличием гематомь в стенке матки появляются:
¦постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);
¦болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца при его наличии; ¦признаки гипоксии плода;
¦кровянье вьделения из половьх путей.
¦у большинства рожениц временной промежуток от появления симпто-мов начавшегося разрьва до момента совершившегося исчисляется минута-ми.
Клиника совершившегося разрьва матки по рубцу сходна с наблюдаемой во время беременности — в основном ^то признаки геморрагического шо-ка и антенатальная гибель плода.
При влагалищном исследовании характерньм является определение вь-соко-стоящей подвижной головки, ранее прижатой или плотно стоящей во входе в таз.
Если разрьв матки по рубцу происходит во II периоде родов, то симптомь вьражень нечетко:
¦слабье, но болезненнье потуги, постепенно ослабевающие вплоть до прекращения их;
¦боли внизу живота, крестце;
¦кровянье вьделения из влагалища;
¦острая гипоксия плода с возможной его гибелью.
Иногда разрьв матки по рубцу происходит с последней потугой. При ^том диаг-ностировать разрьв бьвает очень сложно. Ребенок рождается са-мопроизвольно, живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симпто-мь, связаннье с геморрагическим шоком, кажущаяся «беспричинной» гипо-тензия, иногда боли в ^пигастрии. Уточнить диагноз возможно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.
Неполньй разрьв матки может произойти в любом периоде родов.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза, данньх физикального обследования и лабораторньх данньх.
АНАМНЕЗ
Тщательньй сбор анамнеза должен включать получение сведений о произведенном в прошлом кесаревом сечении (показания), времени КС, о наличии самопроизвольньх родов до оперативного вмешательства и после, о количестве беременностей между операцией и настоящей беременностью, их результатах (аборт, вькидьш, неразвивающаяся беременность), о наличии живьх детей, случаев мертворождения и гибели детей после предьдущих родов, о течение настоящей беременности.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Следует пальпаторно оценить рубец на передней брюшной стенке и на матке, измерить размерь таза и определить предполагаемую массу плода. В 38-39 нед гестации проводят оценку готовности организма беременной к родам. ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ¦Общий анализ крови.
¦Общий анализ мочи.
¦Биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, мочевинь, креатинина, остаточного азота, глюкозь, ^лектролитов, прямого и непрямого билирубина, активности аланинаминотрансферазь, аспартат аминотрансферазь и щелочной фосфатазь).
¦Коагулограмма, гемостазиограмма.
¦Гормональньй статус ФПК (концентрация плацентарного лактогена, прогестерона, ^стриола, кортизола) и оценка содержания а-фетопротеина.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
¦УЗИ плода с допплерометрией сосудов пуповинь, аорть плода, среднемозговой артерии плода и плаценть показано с конца II триместра беременности.
¦Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
¦УЗИ рубца на матке каждье 7-10 сут.
ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Все женщинь с рубцом на матке после операции кесарева сечения должнь бьть взять на диспансерньй учет сразу после вьписки из стационара. Основной целью диспансерного наблюдения служит ранняя диагностика и лечение поздних осложнений операции (генитальнье свищи, тубоовариальнье образования) и профилактика беременности в течение первого года после операции. Во время лактации с целью гормональной контрацепции используют лин^стренол (гестаген), не оказьвающий отрицательного влияния на новорожденного. После окончания лактации назначают ^строгенгестагеннье контрацептивь.
В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативньми методами определения состояния рубца на матке у небеременной считают гистерографию, гистероскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ).
¦Гистерографию производят на 7-й или 8-й день менструального цикла (но не ранее чем через 6 мес после операции) в прямой и боковой проекции. С помощью данного метода можно изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. Вьделяют следующие признаки несостоятельности послеоперационного рубца: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди), зазубреннье и истонченнье контурь внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекть наполнения.
¦Гистероскопию делают на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональньй слой ^ндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальньй слой видна подлежащая ткань. При несостоятельности рубца обьчно отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватьй цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о вьраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Прогноз для вьнашивания беременности и родоразрешения через естественнье родовье пути разноречивьй. Невизуализируемьй маточньй рубец и рубец с преобладанием мьшечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности. У ^тих женщин возможно наступление беременности через 1-2 года после операции.
¦К ультразвуковьм признакам несостоятельности рубца на матке относят неровньй контур по задней стенке наполненного мочевого пузьря, истончение миометрия, прерьвистость контуров рубца, значительное количество гипер^хогенньх включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживают значительно реже, чем при гистероскопии (в 56 и 85% случаев соответственно). Однако благодаря допплерометрии и трехмерной реконструкции, с помощью которьх можно оценить гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети), информативность ультразвуковой оценки состояния рубца на матке значительно увеличилась.
Полученнье результать дополнительньх методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносят в амбулаторную карту и их учитьівают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходима дифференциальная диагностика между истинной угрозой прерьвания беременности и наличием несостоятельного рубца на матке (табл. 52-6). Также необходимо проводить дифференциальньй диагноз острьм аппендицитом и почечной коликой. Уточнение диагноза проводят в условиях стационара на основании клинических симптомов, данньх УЗИ, ^ффекта от терапии. При наличии несостоятельного рубца на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В ^том случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковьх симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненньм показаниям со сторонь матери, независимо от срока беременности.
Таблица 52-6. Дифференциальная диагностика угрозь прерьвания беременности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте Угроза прерьвания беременности Несостоятельньй рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте Жалобь Генерализованнье боли Локальная болезненность над лобком Кровянье вьделения из половьх путей Отсутствие кровяньх вьделений из половьх путей Изменения характера шевеления плода Нормальное шевеление плода Физикальное исследование (наружньй осмотр) Гипертонус матки Нормальньй тонус матки Болезненность при пальпации матки во всех отделах Локальная болезненность матки при пальпации над лобком Наличие признаков гипоксии плода при аускультации и при КТГ Отсутствие признаков гипоксии плода Низкое расположение предлежащей части плода Вьсокое расположение предлежащей части плода Влагалищное исследование Наличие кровяньх вьделений из половьх путей Отсутствие кровяньх вьделений из половьх путей Шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки открьт Шейка матки сохранена Низкое расположение предлежащей части плода Вьсокое расположение предлежащей части плода УЗИ Гипертонус матки (генерализованньй или в зоне плацентации) Нормальньй тонус матки Резистентность в сосудах плацентарного ложа, пуповинь, аорть плода Нормальнье гемодинамические показатели в спиральньх артериях и сосудах плода Ультразвуковье признаки анатомической и морфологической состоятельности рубца на матке Ультразвуковье признаки несостоятельности рубца на матке (локальнье истончения менее 3 мм, большое количество гипер^хогенньх включений, снижение васкуляризации) ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация анестезиолога показана в случае необходимости анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения или с целью обезболивания родов.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
¦Беременность 32 нед. Головное предлежание плода. Несостоятельньй рубец на матке после кесарева сечения в 2002 г. Водянка беременньх. Анемия I степени.
¦Беременность 38 нед. Головное предлежание плода. Рубец на матке после кесарева сечения в 2006 г. Плацентарная недостаточность. ЗРП I степени. Сочетанньй гестоз средней степени тяжести 8 баллов на фоне артериальной гипертензии.
¦Беременность 37 нед. Рубць на матке после миом^ктомии и малого кесарева сечения в 2000 г. Пожилая первородящая.
¦Беременность 36 нед. Тазовое предлежание плода. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения в 1999 г. Анемия.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ
Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. У ^тих пациенток чаще отмечают низкое расположение или предлежание плаценть, истинное вращение ее, неправильное положение плода, а при локализации плаценть в области рубца на матке нередко развивается ПН. Одним из наиболее частьх осложнений процесса гестации у беременньх с рубцом на матке служит угроза прерьівания беременности. Симптомь угрозь прерьівания в I триместре беременности не имеют ^тиологической связи с наличием рубца на матке. Сохраняющую терапию назначают соответственно установленному диагнозу (недостаточность синтеза прогестерона, гиперандрогения, АФС и др.). Возможно лечение в амбулаторньх условиях, однако при отсутствии ^ффекта необходима госпитализация для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. При вьявлении истмикоцервикальной недостаточности хирургическая коррекция ^той патологии у данного контингента больньх не показана, поскольку наличие рубца на матке в сочетании с угрозой прерьівания беременности может привести к разрьву матки по рубцу. Лечение ^того осложнения включает спазмолитическую терапию, назначение сульфата магния, постельного режима, использование разгружающего вагинального пессария. Лечение других осложнений беременности у женщин с оперированной маткой принципиально не отличается от общепринятого. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЬХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежньх специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерьвание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. ^та тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и ее разрьву, а исходом данной беременности бьвает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютньх противопоказаний к пролонгированию беременности в ^том случае нет, и вопрос о прерьвании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20-22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценть в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложненном течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37-38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.
В родах обязательно применяют спазмолитические, седативнье и антигипоксические препарать, лекарственнье средства, улучшающие маточноплацентарньй кровоток.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЬХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ Родоразрешение беременньх с рубцом на матке после кесарева сечения
У большинства акушеров существует основной постулат при родоразрешении беременньх с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение — всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50-80% беременньх с оперированной маткой не только возможнь, но и предпочтительнь родь через естественнье родовье пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, вьше, чем риск при самопроизвольньх родах.
Самопроизвольнье родь у беременньх с рубцом на матке после кесарева сечения
Ведение родов через естественнье родовье пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий.
¦Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечньм разрезом на матке в нижнем сегменте.
¦Отсутствие ^кстрагенитальньх заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции. ¦Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальньх исследований).
¦Локализация плаценть вне рубца на матке.
¦Головное предлежание плода.
¦Соответствие размеров таза матери и головки плода.
¦Наличие условий для ^кстренного родоразрешения путем кесарева сечения (вьсококвалифицированньй медицинский персонал, возможность вьполнения кесарева сечения в ^кстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операции).
Вопрос о методе родоразрешения должен бьть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробно обьяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественнье родовье пути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютньх показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественнье родовье пути, причем, при их спонтанном начале.
Родь при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частьми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бьвают несвоевременное излитие околоплодньх вод, аномалии родовой деятельности (которье следует рассматривать как угрозу разрьва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частьм, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрьва матки. В процессе родов необходим непрерьвньй кардиомониторньй контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Родь следует вести при развернутой операционной, с подключенной инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольньх родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза рожениць, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открьтия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальньх исследований, что полезно в плане профилактики инфекционньх осложнений у рожениц с вьсокой вероятностью оперативного родоразрешения.
Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятьм правилам, в том числе и с применением ^пидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера ^кстрагенитальной или другой акушерской патологии.
Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся гипоксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности. При острой гипоксии плода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза, родь могут бьть закончень наложением акушерских щипцов или вакуум^кстрактора.
Обязательньм считают ручное обследование матки сразу после родов в случае отсутствия ультразвукового контроля. Симптомь разрьва матки могут появиться через значительное время после родоразрешения, по^тому целесообразно повторное УЗИ через 2 ч после родов с целью диагностики расслаивающих ретровезикальньх гематом, которье бьвают следствием недиагностированного разрьва матки.
Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
¦Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.
¦Несостоятельньй рубец на матке по клиническим и ^ультразвуковьм признакам.
¦Предлежание плаценть.
¦Два и более рубцов на матке после кесаревьх сечений.
¦Категорический отказ женщинь от родов через естественнье родовье пути.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миом^ктомии
При вьборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миом-зктомии определяющее значение имеют характер и обьем вьполненной операции. Частота несостоятельньх рубцов после миом^ктомии достигает 21,3%. Риск разрьва матки по рубцу после миом^ктомии в процессе самопроизвольньх родов зависит от глубинь расположения опухоли в миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерстициальная, субсерозная или субмукозная миома) перед оперативньм вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Показания к оперативному родоразрешению бьвают абсолютньми и относительньми. Абсолютнье показания к кесареву сечению после миом^ктомии вне беременности приведень ниже.
¦Рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки.
¦Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомь.
¦Рубць на матке после удаления нескольких интерстициальносубсерозньх узлов больших размеров.
При родоразрешении беременньх с рубцом на матке после миом^ктомии вне беременности и отсутствии абсолютньх показаний к кесареву сечению предпочтительнее вести родь через естественнье родовье пути. При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ПН, возраста первородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миом^ктомии расширяют.
Рубец на матке после миом^ктомии, произведенной во время беременности, служит показанием к кесареву сечению. Ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций
¦После метропластики предпочтение следует отдавать кесареву сечению в целях профилактики материнского травматизма при самопроизвольньх родах.
¦После удаления рудиментарного рога матки без вскрьтия ее основной полости возможнь родь через естественнье родовье пути.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после перфорации матки
Родь после перфорации матки во время внутриматочньх вмешательств — сложная и ответственная задача. Большое значение имеет расположение перфорационного отверстия по отношению к стенкам матки. Прогностически неблагоприятньм считают расположение рубца в области перешейка и по задней стенке матки. При ведении таких родов возможнь разрьвь матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценть, особенно у женщин с осложненньм течением самой операции и послеоперационного периода.
Акушерский прогноз более благоприятен в тех случаях, когда рубец располагается по передней стенке матки, и операция бьла ограничена только зашиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств возможнь родь через естественнье родовье пути с последующим контрольньм ручньм обследованием стенок полости матки.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после ^ктопической беременности
Вьбор метода родоразрешения после перенесенной ^ктопической беременности зависит от обьема перенесенной операции и возраста женщинь. Оперативнье вмешательства по поводу шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки (если он имеет сообщение с основной полостью), интерстициальном отделе маточной трубь, культе удаленной раннее трубь служат показанием к операции кесарево сечение.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Беременньх с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальньх осложнений: самопроизвольного аборта, разрьва матки по рубцу, преждевременньх родов, ПН, гипоксии и внутриутробной гибели плода, родового травматизма матери и плода, вьсокой материнской и перинатальной смертности. Для профилактики ^тих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное вьявление осложнений и их лечение в многопрофильньх акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, которая включает следующие мероприятия.
¦Информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.
СРиск для матери: разрьв матки по рубцу, кровотечение, материнская летальность, гнойно-септические осложнения; невьнашивание беременности.
СРиск для плода и новорожденного: недоношенность, родовой травматизм, неонатальнье осложнения различной степени вьраженности.
¦Диагностика и лечение сопутствующих гинекологических и ^кстрагенитальньх заболеваний до беременности. ¦Обследование на инфекции, передаваемье половьм путем (ИППП) и санация очагов инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Наиболее грозное осложнение в родах — разрьв матки по рубцу. При ведении родов через естественнье родовье пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрьва матки, нежели недооценке столь серьезного осложнения. Крайне сложной считают оценку первьх симптомов начавшегося разрьва матки по рубцу. Диагностику разрьва матки проводят с учетом клинической картинь: боли в ^пигастральной области, тошнота, рвота, тахикардия, локальная болезненность, кровянье вьделения из половьх путей, шок и др. Признаки ухудшения состояния плода, ослабление сократительной деятельности матки могут бьть симптомами начинающегося разрьва, причем нередко первьми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительнье методь диагностики (УЗИ, тококардиография).
Различают полньй разрьв и неполньй разрьв матки (расслоение, расползание рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрьве матки состоит в ^кстренном проведении кесарева сечения. Обьем оперативного вмешательства зависит от обширности травмь: при разрьве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, а при разрьве матки, осложненном образованием интралигаментарньх гематом, производят ее ^кстирпацию. При последующей беременности показано оперативное родоразрешение.
Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, появлении клинических признаков угрожающего разрьва матки, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов.
ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЬВА МАТКИ ПО РУБЦУ
Профилактика разрьва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.
¦Создание оптимальньх условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении (разрез на матке по Дерфлеру) и других операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельньми мьшечно- мьшечньми швами с использованием синтетических рассасьвающихся шовньх нитей (викрил, моноприл и др.). ¦Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационньх осложнений. ¦Обьективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации.
¦Скрининговое обследование во время беременности.
¦Тщательньй отбор беременньх для ведения родов через естественнье родовье пути.
¦Тщательньй кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольньх родов.
¦Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольньх родов.
¦Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрьва матки.
КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ
Дистоция плечиков (ДП) — задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, клиническое несоответствие плечевого пояса тазу матери, невозможность рождения плечиков после рождения головки плода в течение 60 с без применения специальньх пособий.
ДП вьходит на первое место среди причин родового травматизма новорожденного вследствие:
¦снижения частоть родов через естественнье родовье пути при тазовом предлежании;
¦почти полного отказа от применения полостньх акушерских щипцов;
¦роста числа случаев макросомии.
СИНОНИМЬ
Затрудненное рождение (вьведение) плечиков. ЗНоиІбег бувіосіа.
КОД ПО МКБ-10
Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода.
Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода.
Нарушения родовой деятельности (родовьх сил).
Затяжнье родь.
Затрудненнье родь вследствие неправильного положения или предлежания плода.
Затрудненнье родь вследствие аномалии таза у матери.
Другие видь затрудненньх родов.
Р11 Другие родовье травмь ЦНС.
Р13 Родовая травма скелета.
Р14 Родовая травма периферической нервной системь.
Р15 Другие родовье травмь.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Сообщаемая частота при влагалищньх родах в головном предлежании — 0,6-2,8%. Причина роста частоть ДП, возможно, кроется в лучшем антенатальном уходе, повьшении среднего возраста рожающих, ожирении, большей прибавке массь тела во время беременности и устранении факторов, ведущих к преждевременньм родам. Причина разброса цифр встречаемости ДП в популяции — нечеткость определения ДП. Очевидно частота ДП вьше указанньх цифр, но большую часть случаев ДП (при отсутствии ближайших осложнений) в истории родов не регистрируют.
При ДП повьшен уровень материнского травматизма: разрьвь влагалища — 19%; послеродовье кровотечения — 11%; разрьвь промежности — 4%; разрьвь шейки матки — 2%.
При ДП повьшен уровень травматизма новорожденного:
травма плечевого сплетения;
паралич ^рба (Су^), паралич Клюмпке (С^-Т^);
перелом плечевой кости;
перелом ключиць;
черепномозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут (при гипоксии меньше).
В целом травматизм новорожденного наблюдают в 15-29% всех случаев ДП, причем в 68% — ^то травма плечевого сплетения.
Даже своевременное и правильное использование стандартньх приемов ведения второго периода родов при ДП не всегда позволяет избежать осложнений.
КЛАССИФИКАЦИЯ
¦Вьсокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).
¦Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего).
Существует также классификация, основанная на степени вьраженности ДП (табл. 52-7).
^ТИОЛОГИЯ
Все факторь риска ДП можно разделить на три группь.
Предгравидарнье факторь риска:
¦масса тела матери при ее рождении;
¦ДП в анамнезе;
¦крупньй плод в анамнезе;
СД;
¦гестационньй СД в анамнезе;
¦узкий таз;
¦ожирение;
¦многочисленнье родь в анамнезе;
¦возраст матери.
Антенатальнье факторь риска:
¦чрезмерная прибавка массь тела матери за время беременности (более 20 кг);
¦крупньй плод;
¦гестационньй СД;
¦низкий рост беременной;
¦перенашивание более 42 нед (при ДП у 27% против 10% в популяции);
¦аномальная форма таза;
¦анатомически суженньй таз.
Интранатальнье факторь риска:
¦вторичная слабость родовой деятельности;
¦слабость потуг;
¦затяжной II период родов;
¦полостнье акушерские щипць;
¦вьраженное конфигурирование головки с образованием родовой опухоли;
¦ятрогенньй фактор (раннее «растуживание» и множество других порочньх методик).
При андроидном и антропоидном типе таза передняя часть плоскости входа в мальй таз имеет треугольную форму, что препятствует правильной ориентации бисакромиального диаметра в косом размере плоскости входа в мальй таз. Основньм фактором риска считают крупньй плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова (сНезі-іо-Неаб біатеіег гаііо). Однако более половинь случаев ДП происходит у матерей с нормальной емкостью и формой таза и некрупньми размерами плода.
При длительном II периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 23%.
Приблизительно половина всех случаев ДП — так назьваемая «идиопатическая ДП», когда отсутствуют какиелибо известнье факторь риска.
ПАТОГЕНЕЗ
При неосложненном течении периода изгнания родов синхронно с наружньм поворотом головки плечики устанавливаются в косом размере плоскости входа в мальй таз. ^то позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со сторонь лонного сочленения матери или спонтанно во время схваткипотуги или при дополнительной легкой тракции головки кзади. ДП возникает при устанавливании плечиков в прямом размере плоскости входа в мальй таз и задержке переднего плечика над лонньм сочленением (рис. 52-30).
Рис. 52-30. Сагиттальньй срез таза. Переднее плечо задерживается над лонньм сочленением.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ Особенности течения родов:
потягивание за головку не сопровождается рождением плечика;
задержка рождения плечиков более 1 минуть после рождения головки плода.
ЛЕЧЕНИЕ
Действовать следует бьстро, избегая трех вещей (в английской литературе 3 Р: риіііпд, ризНіпд, рі^оііпд):
¦не тянуть (не производить чрезмерньх тракций за головку);
¦не толкать (не стараться вьдавливать плод);
¦не сгибать (не совершать чрезмерньх латеральньх сгибаний головки).
В англоязьчном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура НЕ^РЕИИ [Н — Гіеір, позвать на помощь, Е — еVаIиаіе їог ерізіоіоту (подумать об ^пизиотомии), ^ — Іедз, ноги (прием Мак-Робертса), Р — ргеззиге, давление (над лобком), Е — епіег, ввести руку (для внутреннего поворота), И — ^етоVе, удалить, извлечь заднюю ручку, И — гоІІ, повернуть («на все четьре»)], которая завоевала популярность на курсах А^50. Впервье мнемонический термин «НЕ^РЕИИ» бьл предложен Сагіап и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основньх правил при оказании всех пособий — исключение потуг. ^ффективньм может бьть любой из приемов, но ни один из них не универсален (см. табл. 52-7).
Таблица 52-7. Мероприятия, проводимье при дистоции плечиков Степень ДП Мероприятия Описание Легкая Н — Иеір (помощь) Отработанньй сценарий действий всех участников Е — еVаIиаїе їог ерізюїоту (рассмотреть необходимость ^пизиотомии) По усмотрению врача, ведущего родь ^ — іедз, їИе МсРоЬегїз тапеиVе^ (ноги — прием Мак-Робертса) Максимальное сгибание ног рожениць в тазобедренньх суставах Р — ргеззиге (давление) Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально Умеренная Е — епіег, МоосІ5, РиЬіп тапеиVе^5 (ввести руку во влагалище — приемь Вудса и Рубина) Давление на спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода бисакромиального диаметра параллельно косому размеру таза матери Р — гоІІ (поворот по Гаскину) Роженицу поворачивают в коленно-локтевую позу Р — геїт^е Ше ро5Іегіог агт (извлечь заднюю ручку) «Умьвающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь ручку плода Вьраженная Перелом ключиць (СIаVІсIе їгасіиге) Предпринять попьтку перелома ключиць 5утрІіу5юЬту Рассечение лонного сочленения после смещения уретрь латерально Невозможность рождения плечевого пояса 2аVепеIIі Вправление головки обратно в полость малого таза с последующим КС
Первьй и самьй простой прием, применяемьй при ДП — прямое давление над лоном в направлении несколько краниальнее лона. Можно также попьтаться по-очередно давить вправо и влево, чтобь перевести плечики в косой размер таза. ^ти приемь обьчно помогают при I степени ДП (рис. 52-31). Следующий по сложности прием Вудса или его модификация (обратньй прием Вудса). При ^том давление оказьвают на переднюю поверхность заднего плечика («завинчивание»). Однако нужно стремиться к приведению обоих плечиков к грудине. А при приеме Вудса плечико, наоборот, отводят. Позтому другой автор, Рубин, предложил свой прием (рис. 52-32).
Рис. 52-31. Давление над лобком — дорсально (по Маггапіі) или косо-латерально (по РиЬіп).
Рис. 52-32. Поворот по Вудсу и прием Рубина.
При ДП средней степени предложено применять сочетание приемов Хиббарда и обратньй прием Вудса. По Хиббарду следует давить на головку, пьтаясь несколько «затолкать» ее обратно во влагалище. Переднее плечико отталкивают в направлении к прямой кишке; таким образом плечико отодвигают от лонного сочленения. Для ^того необходим помощник, чтобь сначала отдавить плечико, а затем оказьвать давление на дно матки.
Последовательность ^тапов:
¦надавить ладонью одновременно на головку, челюсти и вьйную область по направлению к прямой кишке и немного краниально, чтобь облегчить вьсвобождение переднего плечика;
¦после вьсвобождения переднего плечика сильно надавить на дно матки;
¦в ^то же время давление на челюсти и вьйную область смещается несколько в сторону прямой кишки.
Метод обладает рядом преимуществ. Основное требование — достаточно сильное и постоянное давление ассистента на дно матки. Если прием применен правильно, то плечевое сплетение не будет повреждено и вполне можно избежать гипоксических повреждений из-за затяжного изгнания. Полезно также бьвает попробовать сначала родить заднюю ручку (рис. 52-32), как при запрокидьвании ручек при тазовом предлежании, но в обратном направлении.
При ДП тяжелой степени следует применить прием Мак-Робертса (единственньй недостаток — необходимо два помощника). Метод ^ффективен, легок, безопасен и бьстр в исполнении. Бедра приводят в соприкосновение с животом, добиваясь при ^том уменьшения лордоза и наклонения таза (рис. 52-33). ^тот прием, естественно, не уменьшает размеров малого таза, но при движении лонного сочленения краниально возникают условия для вьсвобождения переднего плечика. Если нет немедленного ^ффекта, то следует добавить все вьшеуказаннье приемь.
Рис. 52-33. Рождение задней ручки.
Рис. 52-34. Краниальное смещение лонного сочленения и уплощение поясничного лордоза (прием Мак-Робертса).
При безуспешной попьтке родить плечевой пояс (ДП IV степени) ^.А. О^еагу, Н.В. ^еопеііі (1990) рекомендуют прибегнуть к заправлению головки по Заванелли (серНаІіс геріасетепі):
¦начать подготовку к КС;
¦начать интенсивньй токолиз;
¦при необходимости — кардиомониторинг;
¦бьстро произвести заправление головки.
Головка, по утверждению авторов, легко заводится при постоянном и достаточно ^нергичном усилии, оказьваемом ладонью. Головку сгибают и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу (что соответствует уровню «большой сегмент в полости малого таза»). При необходимости ассистент удерживает головку на ^том уровне стояния. Авторь сообщают о 23 успешньх попьтках.
В отечественньх учебниках о ДП написано мало. Тем не менее, есть информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» с рекомендациями, которье вполне уместнь и при ДП:
¦На родах присутствуют два врача акушерагинеколога, владеющие приемами оказания помощи при ДП, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.
¦Обязательное рассечение промежности под адекватньм обезболиванием (предпочтительна — срединно- латеральная ^пизиотомия).
¦Захват головки плода двумя руками в щечновисочньх областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В ^то время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико.
¦Максимальное сгибание бедер рожениць в тазобедренньх и коленньх суставах и отведение их в сторону живота. ¦Одноименной рукой акушер захватьвает, сгибает и вьводит заднюю ручку плода, затем вьводится переднее плечико.
¦Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в ^то время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери. ¦Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее и оно извлекается. Все ручнье манипуляции вьполняют последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложнье и менее травматичнье для плода, при их не^ффективности переходят к более сложньм. Ведение родов во II периоде при ДП согласно вьшеуказанного алгоритма позволило избежать перинатальньх потерь и тяжелой родовой травмь новорожденньх, в 1,4 раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в
раза уменьшить патологию новорожденньх, непосредственно или косвенно связанную с родовьм травматизмом.
В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющих методами реанимации новорожденньх.
В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно-воспалительньх заболеваний, следят за инволюцией матки. ПРОФИЛАКТИКА
Лучшее лечение ДП — ее профилактика, но, несмотря на известнье факторь риска, следует, к сожалению, признать, что надежной профилактики ДП не существует.
И все же следует стремиться к антенатальному вьявлению плодов с массой тела >4500 г. Другой мнемонический термин, применяемьй в английской литературе: ^ОРЕ ^іаЬеіез, ОЬезііу, Розібаіізт, Ехсеззме Іеіаї теідНі ог таіегпаї Ьігіїї теідНі — СД, ожирение, перенашивание, макросомия или чрезмерная прибавка в весе во время беременности). Если есть возможность, следует во II периоде родов максимально сдерживать роженицу в ее желании потужиться до момента прорезьвания (не «растуживать» женщину без нуждь!).
Еїїіоі и соавт. (1982) предлагали считать фактором риска по ДП состояние, когда при УЗИ окружность груди превьшает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превьшает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.
В последнее время большой интерес проявляют к весу родителей при их рождении. Согласно многим исследованиям вес родителей при рождении коррелирует с весом их детей при рождении. В самом деле, вес матери при рождении сильнее коррелирует с макросомией плода, чем рост и вес матери в данньй момент. Также важно упоминание в анамнезе о родах крупньм плодом и о ДП. Крупнье дети рождаются чаще у пожильх матерей, у многорожавших, особенно на фоне ожирения и СД.
ВЬІПАДЕНИЕ ПУПОВИНЬ. КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Вьпадение пуповинь — при вскрьтии плодного пузьря (самопроизвольном или искусственном) пуповина определяется ниже предлежащей части плода, предлежание пуповинь — пуповина определяется ниже предлежащей части плода при целом плодном пузьре.
КОД ПО МКБ-10
Родь и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповинь.
Р02 Поражения плода и новорожденного, обусловленнье осложнениями со сторонь плаценть, пуповинь и плодньх оболочек.
^ПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота предлежания пуповинь, согласно большинству авторов, составляет 0,6% от всех родов, частота вьпадения пуповинь в родах равна 0,14-0,4%. ПС при вьпадении пуповинь достигает 4-16%.
КЛАССИФИКАЦИЯ Не разработана.
^ТИОЛОГИЯ
Частота предлежания и вьпадения пуповинь вьше при преждевременньх родах, многоводии, неправильном положении плода, при длинной пуповине. ^то осложнение наблюдается, когда предлежащая часть не заполняет собой вход в мальй таз, не образуется пояс прилегания и по^тому не происходит разобщения передних и задних ОВ. В нормальньх условиях согнутая головка плода фиксируется мальм сегментом в плоскости входа в мальй таз за несколько недель до родов (у первородящих) или непосредственно перед родами и в начале I периода родов (у повторнородящих). ^то и препятствует формированию предлежания и вьпадения пуповинь. Другие факторь риска: ¦амниотомия при нефиксированной головке (многоводие);
¦задний вид плода;
¦многоплодная беременность;
¦вьсокий паритет №піег ргорепбепз);
¦анатомически суженньй таз;
¦крупньй плод;
¦миома матки с низкой локализацией узла;
¦низкое прикрепление плаценть;
¦наружньй поворот плода;
¦тазовое предлежание;
¦мужской пол плода.
ПАТОГЕНЕЗ
При сдавлении пуповинь между предлежащей частью и стенками таза бьстро развивается острая гипоксия плода. Охлаждение, вьсьхание вьпавшей пуповинь и грубье манипуляции с ней (попьтка вправления) могут вьзвать спазм пупочньх сосудов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Неправильное положение плода в матке или отсутствие достаточной фиксации головки мальм сегментом в плоскости входа в мальй таз перед родами служат показанием к дополнительному УЗИ для исключения предлежания пуповинь. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При влагалищном исследовании в случае предлежания пуповинь при целом плодном пузьре предлежащую петлю пуповинь можно прощупать в виде извитого гладкого, скользкого канатика, толщиной приблизительно с мизинец, дающего ощущение пульсации. При излившихся водах распознать вьпавшую петлю еще легче — она располагается во влагалище или вне его. При головке, находящейся вьсоко над входом в мальй таз, указанное образование (пуповина) может легко «дрейфовать» и уходить от пальцев исследователя. При влагалищном исследовании в случае вьпадения пуповинь следует определить раскрьтие маточного зева и вьсоту стояния предлежащей части, так как от ^того зависит дальнейшая тактика родоразрешения.
ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При постановке диагноза вьпадения пуповинь вплоть до родоразрешения необходим постоянньй кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предлежание пуповинь легко можно вьявить антенатально при УЗИ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальньй диагноз при УЗИ следует проводить с другим менее частьм, но более опасньм для плода состоянием — оболочечное прикрепление пуповинь при локализации сосудов пуповинь в оболочках по нижнему полюсу плодного яйца.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При ^кстренном родоразрешении по поводу вьпадения пуповинь желательно присутствие неонатолога и анестезиолога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 40 нед. Многоводие. Амниотомия. Вьпадение пуповинь. Острая гипоксия плода.
ЛЕЧЕНИЕ
При подозрении на предлежание пуповинь следует воздержаться от амниотомии. Для снижения риска сдавления пуповинь роженицу просят лежать в так назьваемой «позе крокодила» (положение Симса). При ^том таз женщинь несколько возвьшен за счет подложенной подушки или валика. Можно также по-просить роженицу принять коленно- локтевое положение с опущенньм на кровать плечевьм поясом и, наоборот, максимально приподнятьм тазом. В ряде случаев такая поза женщинь может способствовать устранению предлежания пуповинь. При персистировании предлежания пуповинь единственньй метод лечения — КС. После постановки диагноза вьпадения пуповинь до проведения КС применяют наполнение мочевого пузьря жидкостью (около 500 мл). ^то способствует «отдавливанию» предлежащей части от стенок таза. Именно из-за потенциальной возможности вьпадения пуповинь излитие вод служит показанием для обязательного незамедлительного влагалищного исследования. Следует следить за ЧСС плода. В целом, тактика дальнейших действий при вьпадении пуповинь зависит от состояния родовьх путей, вьісотьі стояния предлежащей части плода и укладьвается в комплекс основньх действий: незамедлительно подготовить все необходимое к ^кстренному родоразрешению.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
^кстренное оперативное родоразрешение при живом плоде.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Дородовая госпитализация при наличии большинства перечисленньх факторов риска. При вьпадении пуповинь и при излитии вод — ^кстренная госпитализация.
Лечение во время беременности и в I периоде родов
Сразу после вьявления вьпадения пуповинь (время точно фиксируют в истории родов) первоочередная задача — перевести женщину в соответствующую позу (см. вьше). Приподнять ножной конец кровати. Акушерке следует ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповинь при схватках до тех пор, пока операционная бригада не подготовится к вмешательству. При пролабировании петли пуповинь за предель вульварного кольца полезно обернуть пуповину сложенной в несколько раз пеленкой (профилактика охлаждения пуповинь). Если ^то не удается с первой попьтки, от дальнейших попьток вправления пуповинь лучше отказаться. Если до ^того проводили родостимуляцию, ее следует немедленно прекратить. Можно применять ингаляцию кислорода со скоростью 4 л/мин.
Тактика ведения во II периоде родов
КС более предпочтительно даже во II периоде родов при вьсоком расположении головки. При тазовом предлежании и хорошей родовой деятельности родь проводят через естественнье родовье пути.
ПРОФИЛАКТИКА
В родах избегать ранних амниотомий. При вьполнении амниотомии на фоне многоводия соблюдать ряд правил: ¦вскрьвать ^ксцентрично;
¦вскрьвать вне схватки;
¦перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод;
¦женщина должна лежать до тех пор, пока головка не прижмется плотно ко входу в мальй таз.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
¦При наличии многих из перечисленньх факторов риска (особенно многоводия) показана дородовая госпитализация. ¦При излитии ОВ в домашних условиях необходимо как можно скорее оказаться в стационаре для исключения вьпадения пуповинь.
¦При подписании информированного согласия супружеской парой перед родами их следует подробно информировать
о том, что в акушерстве бьвают непредсказуемье ^кстреннье ситуации, к числу которьх относится и вьпадение пуповинь.
ПРОГНОЗ
Перинатальньй исход потенциально хуже при головном предлежании в сравнении с тазовьм, так как плотная головка сильнее придавливает пуповину к костям таза, чем ягодиць.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ
Айламазян ^.А. Акушерство: Учебник для студентов мед. вузов: СПб.: Специальная литература, 2007. — 528 с. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: геОТАР-Медиа, 2006. Горбунова Т.Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме матки: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Т.Н. Горбунова. — М., 2003. — 120 с.
Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова Л.С. Репродуктивнье проблемь оперированной матки / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, Л.С. Буянова. — М.: Миклош, 2005. — 160 с.
Норвитц ^.Р. Нагляднье акушерство и гинекология / ^.Р. Норвитц, Д.Д. Шордж: Пер. с англ. — М.: ТООТАР-Медиа, 2003.
Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред.В.Е. Радзинского. — М.: ТООТАР- Медиа, 2007. — 656 с.
Савельева Г.М. Акушерство: Учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др. — М.: Медицина, 2000. Чернуха Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей / Е.А. Чернуха. — М.: Триада Х, 2005.
Воуіе ^.^., Каіг V.^. ^тЬіIісаI согС ргоІар5е іп сиггепї оЬ5Їеїгіс ргасїісе // ^. РергоС. МеС. — 2005. — VоI. 50, N 5. — Р. 303-306.
Вотег М/оІкотіг М.5. Ргіпсір!е5 апС ргасїісе ої тападетепї ої 5ЇоШСег Су5Їосіа // СНпіс5 іп РатіIу Ргасїісе. —
2001. — VоI. 3, N 2.
Епакрепе С.А, ОтідЬобип А.О, Агото'\оіи А.О. Регіпаїа! тогїаПїу їоПовдіпд итЬіIісаI согС ргоIар5е // !пї. ^. 0упаесоI. 0Ь5ЇеЇ. — 2006. — VоI. 95, N 1. — Р. 44-45.
Евровііо М.А., МепіНап С.А., МаІее М.Р. А55осіаїіоп ої іпїегргедпапсу і^еїла вдіїї иїегіпе 5саг їаіIиге іп !аЬог: а са5е- сопЇгоI 5ЇиСу / М.А. Е5ро5іїо, С.А. МепіЇап, М.Р. Ма!ее // Ат. ^. 0Ь5Їеї. 0упесоI. — 2000. — VоI. 183, N 5. — Р. 11801183.
ЄіпвЬещ N.А., Моівібів С. Новд їо ргеСісї гесиггепї 5ЇоиИег Су5Їосіа // Ат. ^. 0Ь5Їеї. 0упесоI. — 2001. — VоI. 184, N 7. — Р. 1427-1430.
!5 VадіпаI Ьігїї аїїег се5агеап 5аїе? Ехрегіепсе аї а соттипіїу Їо5ріЇаI / В!апсїеїїе Н. еї аI. // Ат. ^. 0Ь5Їеї. 0упесоI. —
— VоI. 184. — Р. 1478-1565.
КаНапа В., 5НеіпегЕ., ^еVу А. еі аі. ^тЬіIісаI согС ргоIар5е апС ре^іпаЇаI оиїсоте5 // Iпї. ^. 0упаесоI. 0Ь5Їеї. — 2004. — VоI. 84, N 2. — Р. 127-132.
ип М.О. ^тЬіIісаI согС рго!ар5е // 0Ь5Їеї. 0упесоI. 5игу. —2006. — VоI. 61, N 4. — Р. 269-277.
5іаіііпдв 5.Р., Ебтагбв И.К, ^оНпвоп ^.ШС. Согге!аїіоп ої ЇеаС-їо-ЬоСу Се^егу іпїег^а^ іп 5ЇоШСег Су5Їосіа апС итЬіНса!
агїегу асіСо5і5 // Ат. ^. 0Ь5Їеї. 0упесоI. — 2001. — VоI. 185, N 2. — Р. 268-274.
^и^евНІ N.5., Тауіог ^^., Тотііпвоп А^. ^тЬіIісаI согС рго!ар5е // Iпї. ^. 0упаесо!. 0Ь5Їеї. — 2004. — VоI. 86, N 1. — Р.
29-30.
^уди^ ^., Ків 5., Типсег И. еі аі. Рі5к їасїог5 апС іпїапї оиїсоте5 а55осіаїеС вдіїї итЬіIісаI согС р^оIар5е // !пї. ^. 0упаесоI. 0Ь5Їеї. — 2002. — VоI. 78, N 2. — Р. 127-130.
VоІІеЬе^дН ^.Н, Vап ^опдеп Р.М. Тїе 2аVапеIIІ тапоеиV^е іп 5ЇоиИег Су5Їосіа: Са5е герогї апС гемевд ої риЬН5ЇеС са5е5 (гемевд) // Еиг. ^. 0Ь5Їеї. 0упесоI. РергоС. ВіоI. — 2000. — VоI. 89. — Р. 81-84.
Уар ОМ, Кіт Е.5., і.агов И.К. ^^. Маїегпа! апС пеопаЇаI оиїсоте5 аїїег иїегіпе гирїиге іп ^Ьог / 0Ж Уар, Е.5. Кіт, Р.К. ^^. ^а^05 // Ат. ^. 0Ь5Їеї. 0упесоI. — 2001. — VоI. 184, N 7. — Р. 1576-1657.
Еще по теме ГЛАВА 52. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ:
- Глава 12. СДАВЛЕНИЕ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПОВЬІШЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕННЯ
- Глава 3. СУБЗПЕНДИМАЛЬНОЕ И ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ
- ГЛАВА 17. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ
- ГЛАВА 48. ИНФЕКЦИОННЬЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
- ГЛАВА 51. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
- ГЛАВА 52. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ
- ГЛАВА 55. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
- Глава VIIСОВРЕМЕННЬІЕКЛИНИКО-ГИСТЕРОГРАФИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
- Глава 7Ведение родов при затылочных предлежаниях
- Глава 17Родьі при неправильних предлежаниях головки и неправильних положеннях плода
- Глава 23Беременность и родьі при ^кстрагенитальньх заболеваниях. Возрастнье особенности при беременности
- ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
- Глава 11ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ