<<
>>

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Об-ьективная информация об уровне и структуре перинатальной патологи и и се липами ке необходима для сравнител ьного аналнза состояния здоровья новорожденньїх, а также для планирования зкономических и кадрових ресурсов при осуществлении необходимьіх лечебпо-оздоровительньїх мероприятий.

К перинаталь- ной патологии принято относить патологические состоя-ния плода и новорожденного, вьіявленньїе в перинаталь- ном псриоде независимо от срока их возникновения. Одним из инструментов обеспсчения сопоетави- мости материалов о здоровье населення, распростра- ненности отдельньїх видов патологии как в пределах одной етраньї, гак и в международном масштабе явля- ется Международная с-татистическая классификация болсзней и проблем, связанньїх со здоровьем (МКБ-Х, 10-го пересмотра, 1995 г.). В неи перинатальная пато- логия представлена самостоятельньїм XVI классом — «Отдельньте состояния, возиикающие в перинатальном Принятие в России критерии живорожденности занижают пока- затель младенческой смертности. Введение таких понятий, как ре- продуктивньїе и фетоинфантильньїе потери, значительно расширяет представлений о конечних результатах влияния социальньїх, меди-цинских и биологических факторов на здоровье беременной жен-щин ьі, плода и новорожденного. В связи с необходимостью учи- тьівать, с одной сторони, всех родившихся на ероках от 22 недель гестационного возраста (ерока жизнеспособности плода) с массой тела 500-999 г, с другой — умерших новорожденньїх 7—27 дней жизни целесообразно использовать суммарньїй показатель фетоинфантиль- ньіх потерь, которнй рассчитьтвается как сумма всех родившихся мертвими (плоди массой 500-999 г) и умерших в возрасте 0-27 дней (сучетомплодов) на 1000 всехрожденньіх(плодовидетей). Применение данного показателя позволяет оценить уровень всех перинатальньїх и нсонатальньїх потерь.

ПС являетея интегрированньш медико-социальним показателем, характеризуютцим в значительной мере уровень и качество медицин- ской помоши беременньїм и новорожденним, социальную поддержку и зашиту материнства и детства.

ПС — собирательное понятие, обт>- единяюіцее смертность в возрасте до шести днезі (раннюю неона- тальную смертность) и мертворождаемость. Термин «перинатальная смертность» подчеркивает единство зтиологии и патогенетических механизмов, которне в зависимости от ряда обстоятельств могут привести к гибели плода в период внутриутробной жизни, в момент родов или в первьіе дни после родов. Важнейшими задачами перинатологии являютея изучение особенностей внутриутробного развития плода, патогенеза и диагностики нарушений и заболеваний, обеспечение плода и новорожденного современной разносторонней медицинской помощью до, во время и после рождения. Девиз Всемирного конгрес- са перинаталогов (Амстердам, 1998) «Плод как папиент» становится новим шагом в решении клинико-зтических проблем современной перинатологии. Защита прав и достоинства неродившегося человека (в том числе права на генегическую целостность) широко обсужда- етея в контексте возможних негативних последствий использования нових технологий в перинатологии.

По данньтм Госкомстата, уровень ПС в 2004 г. составил 10,62 на І000 родившихся живими и мертвими: мертворождаемость — 5,79, ранняя неонатальная смертность — 4,83. Самий низкий показатель ПС отмечен в зтом '«¦є году а Уральском федераЛьном округе (9,05 на

КИЮ всех родившихся), самьій високий — в Дальневосточном (12,18%), І'іпница показателя ПС в 2004 г. по сравнению с. 2003 г. составила по Госсии 5,8%.

Анал из уровня и структури репродуктивних потерь в России в тече- мис 1991—2002 гг. вьіявил общие положительньїе тенденции снижения моказателей перинатальной (с 17,9 до 12,1%о), младенческой смертности (с І7,8до 13,3%с)ифетоинфантильньіхпотерь(с26,5до 19,7%о). Снижение показателя ПС в РФ достигнуто преимущественно за счет сокращения ранней неонаталкной смертности (на 35,9%) и — в меньшей степени — іа счст снижения мертворождаемости (на 26,4%). Соотношение МР и І’НС практически составляет 1:1, что свидетельствует о положительной линамике уровня перинатальньїх потерь, повьтшении качества ведення беременности и родов.

В структуре мертворождаемости антенатальньїе иотери сос-тавили 77,2%, интранатальньїе — 22,8%. По данньїм некото- рьіх зарубежньтх авторов, мертворождаемость составляет 53,5%, ранняя иеонатальная смертность — 46,5%. Несмотря на снижение показателя ПС за последние годьі в РФ, уровень ее в 3—3,5 раза вьіше, чем в зконо- мичсски развитьіх странах.

Снижение уровня ПС за счет ранней неонатальной смертности во многом связано с внедрением протокола первичной и реанима- иионной помощи новорожденньїм в родильном зале (приказ МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г.). Также из общего числа детей, умерших в течс- пие псриьіх шести суток, число логибших в первьіе сутки жизни по РФ снизилось с 26,9 до 23,2%.

Показатели младенческой смертности в России различаются в зависимости от места проживання: в сельской местиости они вьіше, чем в городах; показатели ПС, наоборот, в сельской местности ииже. ПС в сельских поселеннях по причине заболеваний матери, обусло- вивших гибель ребенка (плода), наблюдается из-за осложнений родов и родоразрешения на 14,8% в целом и по основним ее составляющим. Так, нсправильное предлежание, неправильное положсние плода и диспропорции между тазом и головкой у сельских рожении, оказав- шие влияние на показатель ПС, в сельской мстности встречаются на 25,6% чаше, чем в городе, аномалия родовой деятельности — на 23,3% чаше, в том числе вследствие оперативного родоразрешения путем кесарева сечсния - на 11,9%. родов и родоразрешения со стороньї матери. Безусловно, различия в уровнях ПС в городе и сельской местности нельзя связивать только с возможностью посещения врача во время беременности. Проблеми здоровья населення, в том числе матерей и детей, — комплексньїе, их положительное решение зависит не только от организации здраво- охранения, но и от етабилизаиии и улучшения зкономической ситу- ации в стране. Отмечаемое в последние годи снижсние перинатальньїх потерь связано с успсхами клинико-организационной тактики лечения недоношенньїх детей. В то же время при такой концентрації и внимания и рееурсов здравоохранения на невьінашивании беремен-ности и недоношенньїх детях в кризисньїе годьі значительно возросли потери доношенньтх плодов и детей и доля доношенньїх в етруктуре ПС.

Доля ДОНОШСІІНЬІХ плодов и детей среди всех перинатально погиб- шихнеуклонно возрасталас 23,7% в 1991 г, до 43,5% в 2002 г. (в 1,8 раза), а среди родившихся мертвими — с 15,9 до 45,6% (в 2,9 раза).

Важную роль в ПС играютне только соїіиально-гигиенические, но и медико-организационньїе фактори, степень влияния которьіх раз- лична в разних регионах России. Так, на территории е високим уров- нем ПС оиределяюшее вл ця ниє на перинатальние потери оказьівают социально-гигиенические и медико-оргапизационнне фактори, а с низким уровнем — медико-биологические. По результатам исследования Л.С. Перепановой, среди факторов, влияющих на младенчес- кую смертность на «депрессітвной» территории (Республика Саха, Якутия), ведущее место принадлежит биологическим (48%), сопи- ально-гигиеническим (31,1%) и медико-организационним (20,9%). Однако общими для всех регионов являются проблеми здоровья семьи, репродуктивного здоровья женщин. формирование репродук-тивного повсдения.

Среди материнских причин, обусловливающих смерть ребенка, первое место (почти 40%) по-прежнему занимают осложнения беременности. Из них 28,6% приходите» на патологию плаценти и пуповини. Увеличились доли зкетрагенитальной патологии (28,3%) и особенно сердечно-сосудистих и зндокринньтх заболеваний. В репродуктивний процесе вовлекаетея все большее число женщин с ЗГП, осложненним течением беременности и родов, что требует спе- циального медицинского наблюдения с привлечением материально- технического потенпиала, в современньїх условиях не относящегося к широко доступним для практического здравоохранения. Качество медицинской помощи женщинам и детям, степень оснащенности

Гфсждений всех типов, уровснь квалификации медицинских кадров по исключаются из числа факторов, в известнойстепени влияюшихна іостояние здоровья.

Синдром задержки развития плода остается одним из основних фикторов риска ПС. Основними причинами, непосредственно при- іісдиіими к смерти новорождениого (плода), в 2003 г. стали:

внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (в 49% случаев — 557,06 на 100 000 родившихся живьтми и мертвими);

врожденньїе аномалии: ВПР и хромосомньїе нарушения (в 13% случаев — 145,99 на 100 000 родившихся живими и мертвими);

дьтхательньїе расстройства новорождениого: дистресс (в 8% слу-чаев — 95,52 на 100 000 родившихся живьши и мертвими).

Инфекции, спеиифичньїе для перинатального периода, в струк- гуре причин ПС находятся на четвертом мссте, РТ — на пятом. В то же время исследования М.

Калайджиева (М. Каїаігігіеуа еі аі.) показали, что ВПР и РТ продолжают занимать лидирующие пози- ции в структуро причин ПС. По мнению А.Е. Галан-Роозен и соавт. {Л.В. Оа1ап-Коо5еп сіє ет аі.), РТ является причиной ПС не более чем в 0,8% случаев. Инфекционная патология плода служит основним фоном для возникновения асфиксии, внутричерепиой травми, певрологических нарушений. По данньїм Ф. Бзйден (Р. Ваісіеп еї аі.), инфекпия является основной причиной (66%) ранней неонатальной смертности. Исследования, проведенньїе в Южной Африке, показали, что ведущими причинами ПС остаются внутриутробная асфиксия и РТ, при зтом в 35-63% случаях РТ можно предотвратить.

Доля ВПР плода среди всех перинатальних потерь увеличиваетея по мере снижения смертности от других причин. Так, по результатам исследований Р.Д. Филипповой, врожденньїе аномалии стали доми- пирующими причинами ПС и составили в 2004 г. 31%.

К факторам риска потери детей относят возраст женшиньї при рождении ребенка — до 18 лет и старше 35 лет. Антенатальная асфиксия как причина смертности плода чаше отмечаетея у матерей моложе 20 лет, а интранатальная асфиксия — у матерей в возрасте 30—39 лет. Подростковая беременность, большой репродуктивний возраст роже - ници и високий паритет остаются большим риском ПС.

Показатель ПС вьіше у женщин, не состоящих в бракс, по сравне- ниюс замужними,так какдети таких матерей нередкобьіваютнежела- тельньїми, а значит, менее жизнеспособньїми, чаше рождаютея недо- ношенньїми или в процсссе патологических родов. Нежелательная беременность обусловливает високий риск для здоровья новорождсн- ньіх, и с ней в основном связаньї рснродуктивние потери.

Участие женщин в производственном процессе отрицательно вли- яет на их организм, в частности на детородную функцию. Такис ноздействуюіцие на мать фактори производственной среди, как шум, вибрапия, различньїе химические ьеідества, неблагоприятний характер труда, в ряде случаев небезопасни для здоровья ее ребенка. При зтом отрицательное воздействие вредньїх профессиональньїх факторов может происходить как опосредованно, через ослабленис здоровья жентцин, так и вследствие прямого воздействия на плод.

Результати исследования В.А. Шапкайца в одном из административ- них районов Санкт-Петербурга показали, что заметное превьішение уровня техногенного загрязнения по ряду анализируемих параметров по сравнению со среднегородскими характеристиками коррелирует с високими уровнями ПС и ВПР. Нарушения репродуктивного и соматического здоровья беременних жентцин - жительниц високо- урбанизированного региона, испнтнваюших воздействие неблаго- приятннх факторов (как производственних. так и среди обитания), схожи, что свидетельствует о едином механизме формирования зкоза- висимой патологии. Зколої ические аспекти перинатологии должньї стать предметом углубленного изучения для виявлення причинно- слсдственньтх связей между факторами внешней среди и показателя- ми перинатального здоровья населення.

Фактором риска перинатальньїх потерь остаготся преждевременньте роди. Существенное влияние па уровень ПС недоношенньїх оказивает социальньїй статус беременной и роженици, атакже наличие или отсутс- твие дородового наблюдения в женской консул ьтации; наиболес значи-мими факторами риска являютея многочислеиние беременности и роди, генитальнис и зкстрагенитальние инфекции матери. а также аномалии развития плода. Недонашивание беременности, смертность и заболевае- мость среди недоношенньїх детей остаются одними из основних причин перинатальньїх потерь. Большую роль в возникновении невьгнашивания играег рост распространенности курения, употребления алкоголя, нар- котиков и др. Л. Раутова и еоавт. (Ь. Иаиіауа еі аі.) виявили зависимость ПС недоношенних (в ероках гестации менее 32 недель и весом менее 1500 г) отвремени суток: более високая ПС наблюдалась у плодов (ново- рожденних). матери которьіхрожали в нерабочес время.

Среди факторов, определяющих преривание беременности при ероке 22-27 недель по медицинским показанням, преобладают хро- иические соматические заболевания, в том числе группа нервно-пси- чических; алкоголизм, наркомания; по немедининским показанням иреобладают сопиальньїе фактори — неработающие, не состояшие в іірлкс женщиньї; беженки, не имеющие жилья и др. Самопроизвольное ирернванне беременности взти сроки преимущественло обусловлено інжелой соматической патологией.

Уровень ПС среди монохориальньїх двоен вьіше в сравнснии <¦ дихориальньгми, а также в группе близиедов, развиваюгцихся в рс іультате естественного настунления гестации, чем у двоен, развив- іпихся в результате вспомогательних репродуктивньїх технологий. І».А. Армсон (В.А. Агтзоп) отметил болес високий уровень ПС среди итрьіх плодов при увеличении временно'го интервала после рожде- п и я первого плода.

В меньшей степени перипатальньїе потери происходят во время родов. X. Ридстрем (Н. КусіНзїгоет) показал, что дистоция плечиков мри макросомии является причиной ПС в 1,2%. А. Урато и соавт. (А. Угаю еі аі.) виявили взаимосвязь между смертельним и сходом для иоворожденного в результате РТ и временем суток: 95% детей роди-

іі ись от 23 ч вечера до 8 ч утра.

Значение системи охраньї материнства и детства определястся ее оі ромной ролью в сохранении здоровья женщиньї, снижении материнской и младенческой заболеваемос ги и смертності!. Система мер її области охраньї репродуктивного здоровья женшин занимает веду- іцее место в решении демографических проблем современной России. Развитие перинатальньїх центров, использование средств родових сертификатов, мероприятия по улучшению первичного звена здра- ноохранения, повьішение доступности вьісокотехнологичньїх видов помощи в рамках национального проекта «Здоровье» будут способс- твовать повьтшению качества акушерско-гинекологической помощи.

Итак, в России сложилась устойчивая динамика снижения уровня ПС, Апализ мертворождаемости и ранней неонатальной смертности детей подтверждает сложившуюся концепиию, что состояние здоровья новорождениого находитея в тесной корреляции с состоянием здоровья матери. Уровень здоровья матери определяетея степенью дезадаптапии ее организма к беременности и их совместньїм вли- янием на здоровье плода. Ведущими причинами гибели плодов и младенцев явились внутриматочная гипоксия и асфиксия плода, врожденньїе аномалии, дихательньте расстройства, обусловленние такими материнскими причинами, как плацентарная недостаточ- ность, недонашивание, что явилось слсдствием соматических заболе- ваний, неблагоприятно протекаюших беременностей с отягощенньш акушерским анамнезом, а также влиянием социально-гигиенических и медико-организационньїх факторов.

Таким образом, анализ литературних данних свидетельствует

о достаточно большом количестве работ, посвященних проблеме перинатальньїх потерь. Тем не менее, несмогря на снижение уровня ПС, проблема фетоинфантильньїх потерь остается актуальної! Зто требует дальнейшего изучения вопроса и внедрения новьіх организа- ционньїх и клинико-диагностических технологий, направленньїх на снижение ПС.

В свете направлений и основньїх меролриятий приоритетного национального проекта «Здоровье» основними целями являютея укрепление здоровья населення России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности и смертности; повьішение доступности и качества медицинской помощи; укрепление первичного звена здраво- охранения; удовлетворение нотребностей населення в внеокотехно- логичньтх видах помощи и др. Одним из рьічагов, с помощью которого можно бьіло бьі едвинуть ситуацию в разработке и реализаиии поли- тики в области охраньї здоровья детей, могли бьі стать осмьісленньїе и настойчивьтс региональньїе идеология и подход в проведении зтой политики, создание федеральних атласов, учитивающих региональньїе фактори и особенности состояния здоровья детского населення.

Резервами снижения ПС в РФ являютея: оздоровление населення; совершенствование методов антенатальной диагностики; скрининг беременних на наличне ВПР плода; рациональное использованис акушерских коек с учетом региональних условий; создание сети перинатальньїх центров; внедрение современних перинатальньїх технологий; ведение родов, особенно преждевременних, по єдиному клиническому протоколу; совершенствование методов реанимации и интенсивной терапии новорожденних.

<< | >>
Источник: Кравченко Е.Н.. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. М.: ГЗОТАР-Медиа, 2009. — 240 с. . 2009

Еще по теме ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА:

  1. ОГЛАВЛЕНИЕ
  2. 1.1.1. Общие принципы работы
  3. 1.2.5. Материнская смертность
  4. ГЛАВА 18СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫК ВЕДЕНИЮ ЖЕНЩИНС ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИНА ЭТАПАХ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  5. ЗДОРОВЬЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ
  6. ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
  7. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
  8. Глава 1ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО- ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ
  9. ГЛАВА 03.МАТЕРИНСКАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ. СТРАТЕГИЯ РИСКА В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
  10. ГЛАВА 57. ВРОЖДЕННЬЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
  11. Глава 23Беременность и родьі при ^кстрагенитальньх заболеваниях. Возрастнье особенности при беременности
  12. Глава 5Оценка качества акушерско- гинекологической помощи на амбулаторном зтапе
  13. БЕРЕМЕННОСТЬ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
  14. Глава третья Адаптационная неврология
  15. Глава четвертая Перспективы неврологии
  16. ВВЕДЕНИЕ
  17. Глава 3 Организация перинатальной помощи и принципы медицинского обслуживания новорождённых в акушерском стационаре