Глава 6. ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ЛЕЙКОМАЛЯЦИЯ

ПЛ характеризуется возникновением очагов некроза, преимущественно коагуляционного, в перивентрикулярньїх зонах белого вещества полушарий головного мозга у новорожденньїх детей (очень редко у мертворожденньїх, умерших интранатально).

173

Часто к ПЛ ошибочно относят любьге очаги некрозов белого ве-щества полушарий мозга, например, в субкортикальной зоне, или кистьі любой локализации в полуовальном центре. К ПЛ относятся только перивентрикулярние очаги некрозов белого вещества вокруг бокових желудочков мозга, а другие пораження могут бить «субкор-тикальной лейкомаляцией», очагами знцефалита, кистами после ишемических инфарктов полушарий мозга и др. Особенно часто та- кие ошибки делают специалисти УЗИ и других специальннх методов исследования, что лишь доказивает, что никто не может заменить морфолога. Такие подменн стали возможнн в том числе и вследствие наибольшей исследованности ПЛ и недостаточной изученности дру-гих поражений ЦНС.

Ранее я отнес Р. Вирхова к родоначальникам истории изучения ПЛ, что било подхвачено, и сейчас в бездоказательной форме зтот учений многими авторами утверждается как первооткриватель рас- сматриваемого пораження. Зто неверно, как неправильно относить и ортопеда В. Литтля к таким первооткривателям (такими утверж- дениями пестрит англоязичная литература). Нозология ПЛ основи- вается на морфологии, позтому к первооткривателям надо относить того, кто впервне четко описал морфологию (на микроскопическом уровне) патологических изменений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Представляется возможним виделить (Власюк В. В., 2009) три стадии развития очагов ПЛ, последовательно переходящих одна в другую: 1) стадия некроза, 2) стадия резорбции и 3) стадия формиро- вания глиального рубца или кистн. Первая характеризуется разви- тием коагуляционньїх некрозов, вокруг которих возникает реакция микроглии, астроцитов и макрофагов. Во впгорой — наблюдается рас- цвет зтой реакции, происходит резорбция клеточного детрита и про- дуктов распада нервних волокон. Лейкоцити в очагах ПЛ обьічно не обнаруживаются, но появляются в случаях гнойного расплавления, т. е. при попадании в очаги ПЛ микробних агентов. В трєтьей стадии формируется глиальний рубец с кистой (так називаемая «ки- стозная стадия ПЛ») или без нее, затихает макрофагальная реакция.

Во всех стадиях патологические изменения обнаруживаются в белом веществе мозга вокруг исследуемьіх поражений, особенно вьіраженьї нарушения микроциркуляции.

ПЛ можно также классифицировать на три степени поражения головного мозга: 1) наличие в каждом полушарии по 1—4 среза с очагами ПЛ (легкая степеньпоражения); 2) наличие 5—8 срезов с очагами ПЛ (средняя степеньпоражения); 3) наличие 9—13 срезов с очагами ПЛ (тяжелая степеньпоражения). Следует отметить, что головной мозг разрезался во фронтальной плоскости на 16 плоскопа- раллельньїх пластинок одинаковой толщиньї.

Имеется классификация степеней тяжести ПЛ (Бе Угіез Ь. 8., 1998), основанная на данньїх нейросонографии: 1 степень— повьішение зхоплотности, сохраняющееся после 7 дня жизни ребенка, 2 степень— формирование небольших зхонегативньїх теней в лобно- теменних отделах ( < 5 ммв диаметре), 3 степень— формирование зхонегативньїх теней большего размера в лобно-теменньїх отделах, и 4 степень— распространение повреждений на глубокое отдельї бе-лого вещества полушарий мозга, в субкортикальньїе области, на за- тьілочньїе доли и формирование больших зхонегативньїх теней (> 5 ммв диаметре).

ЧАСТОТА

При невиборочном патологоанатомическом исследовании 349 плодов и новорожденньїх (вскритие 100 %), умерших в одном родиль- ном учреждении в течение 2 лет, ПЛ встретилась в 44 случаях, что составляет 12,6 %, причем она обнаружена только у живорожденньїх (19,5 % на 225 умерших новорожденних). Мои данньїе о частоте ПЛ у новорожденньїх более всего соответствуют данньїм Б. А. Бзнкера и Ж. К. Ларроша (Вапкег В. А., ЬаггосЬе Л. С., 1962), виявившим ПЛ у 22 из 117 детей до 1 месяца жизни, т. е. в 18,8 % случаев. По данним

НСГ-исследовании у детей с перинатальньши повреждениями нерв- ной системи ПЛ вьіявляется в 5 % случаев, а другие ишемические пораження мозга (диффузная ишемия и ишемическая знцефалопатия с расширением бокових желудочков) — в 42 % случаев (Долгих Г. Б., 2007). У детей с массой тела менее 1500 г частота ПЛ по данньїм НСГ составляет 5—15 % (Петрухин А. С., 2004).

ПЛ также чаще вьіявляется у недоношенних детей: 88,7 % новорожденних с ПЛ бьши недоношенньїми. Следует отметить, что в группе недоношенних 1-й степени массой от 2001 до 2500 г ПЛ встре- чалась чаще всего, составляя 43,2 % всех новорожденньїх с ПЛ.

Обнаруживается статистически достоверное повьішение частоти ПЛ у недоношенньїх массой 1501—2500 г по сравнению с частотой ПЛ у новорожденньїх массой более 2500 г (р < 0,005).

На материале 488 умерших плодов и новорожденньїх частота ПЛ у недоношенньїх детей при головном предлежании составила 19,6 %, при тазовом предлежании — 17,4 %, а при кесаревом сечении — 35,6 %. Соответственно у доношенньїх детей — 3,2 %, 0 % и 33,3 %. Зти данньїе указьівают на неблагоприятную роль кесарева сечения в возникновении ПЛ, хотя и не являются статистически достоверни- ми. Предлежание плода не имеет существенного значення в проис- хождении ПЛ, а важнейшая роль принадлежит незрелости ребенка.

Частота ПЛ изменяется в зависимости от продолжительности жизни новорожденньїх. Реже ПЛ вьіявляется у новорожденньїх пер- вьіх двух дней жизни; лишь у 2 из 114 новорожденних, проживших менее 2 дней, обнаружена ПЛ (1,8 %). Частота ПЛ резко возрастает к 6—8-му дню (максимальний процент умерших с наличием ПЛ бьш вьіявлен на 6-е сутки и составил 74), затем снижается, но, тем не менее, остается високой. Зти данньїе близки к результатам исследования П. М. Шумана и Л. Ж. Селедника (8Ьитап Р. М., Веіейтк Ь. Л., 1980), указавшим, что частота ПЛ резко повьішается после 6-го дня жизни. У каждого второго новорожденного, умирающего на 6-8-й день жизни (Власюк В. В., 2009) обнаруживается ПЛ. При оценке значимости качественньїх различий между разньїми показателями частоти ПЛ в зависимости от продолжительности жизни новорожденньїх с помощью точного метода Фишера определяется статистически достоверное повьішение частоти ПЛ у новорожденних, умерших после 5-го дня жизни (р < 0,001). На нашем материале у многих новорожденньїх, умерших на 6-8-й день, очаги ПЛ бьіли 1-й стадии (см.

ЗТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Все исследователи придерживаются мнения, что перивентрику- лярная лейкомаляция (ПЛ) является следствием нарушения мозгового кровообращения, гипоксии и ишемии. Однако зтиологические фактори вьіделяются и оцениваются по-разному. В то же время фак-тори зтиологии рассматриваются в единстве с патогенезом.

На нашем материале патология беременности имела место в 51,9 % случаев: инфекционньїе заболевания (ЗО %), токсикоз первой половини беременности (29,4 %), кровотечение (23,5 %), ревматизм, кондиломи влагалшца, ожирение, фистула мочевого пузиря и влага- лища, падение матери перед родами и другие. При токсикозе первой половини беременности ПЛ встречается достоверно чаще, чем в груп-пе без патологии беременности (р < 0,025). Можно полагать, что па-тология беременности играет опосредованную роль в возникновении ПЛ. Во-первих, различньїе заболевания во время беременности при- водят к преждевременннм родам и рождению недоношенньїх детей, а недоношенность, как бьшо отмечено вьіше, предрасполагает к возник- новению ПЛ. Во-вторнх, инфекционньїе заболевания матери способ- ствуют инфицированию плода и развитию врожденншх пневмоний и сепсиса, осложняющихся, в свою очередь, ПЛ. В-третьих, заболевания во время беременности ведут к осложнениям родов, сопровождающихся внутриутробной асфиксией плода, и являются в некоторих случаях показанием к производству операции «кесарево сечение».

Патология родов мной отмечена в 55,1 % случаев: бистрие роди, слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодньїх вод (18,2 %), поперечное положение плода, обвитие пуповини вокруг шеи, предлежанне плаценти, разрив шейки матки и промежности, вьшадение пуповини, внпадение ручки и многоводие.

Роль родовой травмьі в возникновении части случаев ПЛ несо- мненна и подтверждается тем, что она явилась причиной смерти 16,8 % детей с рассматриваемьім поражением. Другая важнейшая причина ПЛ зто инфекции, которие явились причинами смерти у 42,8 % ис- следованних мной детей с ПЛ (пневмонии, сепсис, респираторнме ви- руснне инфекции и др.)ч Тем более, что в последах детей с ПЛ часто обнаруживаются хориодецидуитн, что указивает на внутриутробньїй характер инфекций. Многие автори указнвают на роль инфекций в период беременности и такую патологию последа, как хориоамнионит и фуникулит, которие ведут к инфекционньїм процессам в родах и после рождения. К другим факторам риска ПЛ относятся преждевре- менная отслойка плаценти и роди двойней. Имеются данньїе, что ан- тифосфолипидньїй синдром, сопровождающийся плацентарной недо- статочностью, патогенетически связан с ПЛ и ДЦП (Евтушенко С. К. и соавт., 2006). Одной из частих причин смерти новорожденних с ПЛ на моем материале является сепсис (7,8 %), удельний вес которого значи- тельно вьіше, чем в группе новорожденньїх без ПЛ. Сепсис является одной из причин ПЛ. Зто подтверждается обнаружением очагов ПЛ 1-й стадии на фоне прогрессирующего септического процесса у ново-рожденних, умерших после 10-го дня жизни.

Важними факторами развития ПЛ являются артериальная ги- потония, гипоксемия и ацидоз, возникающие при приступах апноз и ведущие к ишемии мозга. Результати моего исследования свидетельствуют о значений в генезе ПЛ не одного, а нескольких присту- пов асфиксии. Мной получени данньїе о том, что у одного новорожденного очаги ПЛ могут возникать в разное время. Именно позтому уже макроскопически в одном полушарии мозга очаги ПЛ виглядят по-разному, а микроскопически находятся на разньїх стадиях развития. Прослеживалась корреляция между различньїми приступами асфиксии и стадиями развития очагов ПЛ.

Большинство авторов связьівает патогенез ПЛ с ишемией мозга (Уап йеп Вег^Ь К., 1969; Бе Ееиск <1. еі аі., 1972; ТаказЬіта 8., Тапа- ка К., 1978), которая возникает при снижении артериального давлення (ОІ1ІЄ8 Г. Н., МигрЬу 8. Г., 1969; Уоіре Л. Л„ 2001), при пороках сердца, пневмопатиях и других причинах. Автори связьівают ПЛ с приступами легочно-сердечной недостаточности, сопровождаюгцими- ся снижением артериального давлення и ишемией головного мозга. Асфиксия в родах средней и тяжелой степени ведет к гипотензии, как правило, наблюдаемой в первьіе несколько часов после рождения. В свою очередь, гипотония вьізьівает уменьшение мозгового кровотока и ишемию мозга, так как ауторегуляция мозгового кровообращения у зтих детей, особенно у недоношенньїх, нарушена. При зтом страдают зоньї смежного кровообращения, где артериальное давление в сосу- дах наименьшее. Таким образом, не только артериальная гипоксе- мия, но и ишемия мозга, развивающаяся на фоне гипотонии, имеют непосредственное значение в возникновении ПЛ.

Можно также полагать, что происхождение очагов ПЛ имеет не только гипоксический, но и инфекционно-токсический характер (\УЬеаіег М., Кеппіе Л. М., 2000). При изучении факторов риска «перивентрикулярной телезнцефалической лейкознцефалопатии» А. Левитон и соавт. (ЬЄУІІОП А. еі аі., 1976) обнаружили связь данно- го поражения мозга, близкого к ПЛ, с грамотрицательной флорой. Подобное поражение мозга у новорожденньїх котят вьізьівает вве- дение им зндотоксина кишечной палочки (Сіїїез Г. Н. еі аі., 1976). Поскольку различньїе токсиньї (в том числе и непрямой билирубин при гемолитической болезни) могут повреждать зндотелий сосудов (МсКау Б. О., 1973), то при зтом, естественно, нарушается мозговое кровообращение и его регуляция, что может вести к ПЛ. Таким образом, значение инфекции в генезе ПЛ, вероятно, заключается в нарушении циркуляции крови в белом веществе мозга, вьізванном поражением сосудов. Так, в осложненньїх инфекцией случаях, прежде всего у новорожденньїх с сепсисом, в сосудах мозга вне очагов ПЛ обнаруживались дистрофические изменения стенки, набухание зндотелиальньїх клеток и базальной мембрани, а также образование тромбов. Кроме того, как полагают А. Левитон и соавт. (ЬЄУІІОП А. еі аі., 1976), зндотоксин бактерий может нарушить процесе миелогенеза или воздействовать на обменньїе процессьі в белом веществе мозга. Провоспалительньїе цитокиньї повреждают развивающиеся олиго- дендроцитьі и аксони, а также активизируют микроглию (ЬЄУІІОП А., Сге88еп8 Р., 2007). У новорожденньїх с ПЛ в сьіворотке крови ПОВЬІ- шается уровень АЬСАМ (активированная молекула лейкоцитарной клеточной адгезии), что коррелировало с внутриутробньїм инфици- рованием и врожденной пневмонией (Голосная Г. С., 2009). Посколь- ку очаги ПЛ зто ишемические некрозьі и не содержат лейкоцитов (не проникают через гемато-знцефалический барьер), то повьішение уровня АЬСАМ свидетельствует об инфекции в организме ребенка. Имеются данньїе о частом сочетании ПЛ с внутриутробной цитомега- ловирусной инфекцией (Сайфутдинова Р. Ф., 2008).

Отмечается неблагоприятная роль гипокапнии в развитии ПЛ и различньїх неврологических осложнений. У новорожденньїх, нахо- дящихся на традиционной или вьісокочастотной вентиляции легких, с низкими значеннями РаС02 (ниже 17 мм рт. ст.) часто обнаружи- валась «кистозная ПЛ» (Наумов Д. Ю., Мостовой А. В., 2006).

Таким образом, представляется, что ПЛ имеет полизтиологиче- скую природу: связана с патологией беременности и родов, патологи- ей плацентьі, инфекционньїми процессами, родовой травмой черепа, приступами асфиксии и легочно-сердечной недостаточности после рождения, пневмопатиями (РДС) и другими причинами, которьіе ведут к нарушению циркуляции крови в перивентрикулярньїх обла-стях полушарий мозга (в зонах смежного кровообращения).

Патогенез ПЛ сложен, зависит от целого ряда условий и от харак- тера зтиологии. Наши данньїе свидетельствуют о том, что важнейшим условием или предрасполагающим фактором развития ПЛ является недоношенность и связанная с ней незрелость как головного мозга, так и различньїх органов. Ранимость мозга недоношенного ребенка, преимущественно белого вещества и зародьішевого слоя, об'ьясняется, во-первьіх, большим содержанием в нем водьі, во-вторьіх, значитель- ной незавершенностью процессов миелинизации и, в-третьих, недоста- точньїм развитием сосудов. Известно, что в своем развитии кровенос- ньіе сосудьі проникают с наружной поверхности больших полушарий сначала в кору, а затем в белое вещество, в глубокие его отдельї. Одно- временно происходит редукция первичной капиллярной сети, в том числе в зародьппевой зоне (матриксе). Перивентрикулярная область у недоношенньїх детей является слабо васкуляризированной и очень чувствительной к ишемии. Олигодендроцитьі являются незрельши и также чувствительньїми к повреждающим факторам. Зти три фактора предрасполагают к возникновению ПЛ. Известно, что белое вещество мозга недоношенного ребенка является в основном немиелинизиро- ванньїм и его миелинизация происходит, хотя и не завершается, глав- ньім образом на первом году жизни.

Значение недоношенности в патогенезе ПЛ, вероятно, заключает- ся также в несовершенстве механизмов регуляции мозгового кровообращения, незрелости сосудов мозга и в большей подверженности развитию поражений белого вещества в зонах смежного кровообращения. Так, по данньїм М. Ахбад-Бармада и соавт. (АЬЬай-Вагтайа М. е? аі., 1980), гипоксия в сочетании с гиперкапнией у доношенньїх новорожденньїх вьізьівает дилатацию сосудов и увеличение мозгового кровообращения, чего не происходит при незрелой системе ауторегуляции мозгового кровообращения. При зрелой ауторегуляции гипотензия ведет к усилению мозгового кровообращения, а при незрелой — к ишемии мозга. При тяжелой гипоксии у недоношенньїх детей наблюдается вираженний вазоспазм и вазопаралич церебральних сосудов, что приводит к зна- чительньїм колебаниям максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока в течение суток, развитию перио- дов гипоперфузии головного мозга, сменяющихся периодами вьіражен- ной гиперемии, что приводит к ишемическим (как и геморрагическим) пораженням головного мозга (Валид М. А. и соавт., 2005).

Данньїе собственного исследования и литературньїе источники свидетельствуют о сложности и многообразии патогенетических факторов, которие вьізьівают развитие ПЛ. В результате внутриутробной асфиксии, родовой травмьі черепа, присіупов асфиксии и апноз после рождения, вирусно-бактериальньїх пневмоний, РДС, сердечной недо- статочности, интоксикации и септической инфекции на фоне незре- лости сосудов головного мозга, незавершенности редукции первичной капиллярной сети, только начинающихся процессов его миелиниза- ции, низких компенсаторних возможностей различньїх систем орга- низма (низком уровне факторов свертьіваемости крови, несовершен- ства механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и др.), — в перивентрикулярном белом веществе развивается венозний застой, в артериях падает давление, замедляется кровоток, запустевает капил- лярное русло, спадаются и гибнут капилляри, повреждается зндоте- лий сосудов, в них образуются сладжи и тромби, в ишемизированной ткани мозга нарушаются транскапиллярньш обмен и метаболические процесси, возникает гипоксия и ацидоз, гибнут клетки глии и аксони. Очаги ПЛ могут развиваться на фоне знцефалитов и менингитов вследствие поражения сосудов и зндотелиальной дисфункции (Скрип- ченко Н. В. и соавт., 2009). Имеются данньїе о частом сочетании ПЛ с врожденними вирусннми инфекциями.

При аназробном гликолизе, развивающемся в ответ на гипоксию мозговой ткани у недоношенньїх детей, возникает дефицит в знергети- ческих фосфатах, что приводит к остановке мембранних ионньїх насо- сов. Внутриклеточно увеличивается содержание ионов натрия, каль- ция, хлора и води, развивается цитотоксический отек. Кроме того, при гипоксии мозга виделяются зкзиторние аминокислотьі, в основном глютаминовая кислота, вьізивающая дополнительний приток ионов натрия и кальция в цитоплазму. Зтому способствует повьшіенная про- ницаемость мембран, связанная с пероксидацией липидов мембрани кислородними радикалами. Как известно, действие дефицита в клетках знергии, ацидоза, токсичности азота, глютаминовой кислоти,

свободньїх кислородньїх радикалов, накопления ионов кальция и пе- роксидации липидов вьізьівает гибель клеток (глиоцитов) и аксонов. Клетки гибнут вследствие формирования свободньїх радикалов, а также повьішения уровня внутриклеточного кальция, активизирующего протеазьі, липазьі и протеинкиназу С. При зтом разрушаются клеточ- ньіе мембранм и органелльї. Оксид азота, накапливающийся при гипоксии, может активизировать процесе апоптоза, играющего важную роль в патогенезе перинатальньїх гипоксических повреждений головного мозга (Сугак Н. К. и соавт., 2003).

Метаболические расстройства развиваются прежде всего в наиболее ранимой области — перивентрикулярном белом веществе полушарий головного мозга, где локализуются зоньї смежного кровообращения между вентрикулопетальньїми и вентрикулофугаль- ньіми артериальнмми ветвями (проходящими к боковому желудочку от мозговой корм и сосудами, которьіе пенетрируют к желудочку с основания мозга и кровоснабжают зпендиму и прилежащую субзпен- димальную ткань), причем поражаются преимущественно те участки мозга, которьіе одновременно соответствуют зонам смежного кровообращения между основними ветвями мозговьіх артерий.

Ведущими факторами, повреждающими мозговую ткань при гипоксии и ишемии, обьічно считают метаболический ацидоз, цитоток- сические аминокислотьі и свободньїе радикальї. Хотя реально дей- ствует целнй каскад нейротоксических биохимических изменений, приводящий к повреждениям клеточньїх структур. Биохимическими маркерами повреждения нервной ткани являются молочная, арахи- доновая и глутаминовая кислотн, глюкоза, холин, интерлейкин—6, оксид азота, лактатдегидрогеназа, гипоксантин и т. д. Они нака- пливаются в мозговой ткани или возникает дефицит того или иного биохимического субстрата. Существует ряд гипотез метаболических повреждений мозга при гипоксии — цереброваскулярная, глутамат- ная и связанная с гиперпродукцией оксида азота (Барашнев Ю. И., 2002), придающих ведущую роль определенньїм звеньям патогенеза ишемии и гибели нервньїх клеток.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически ПЛ представлена очагами различнмх размеров, цвета и формьі, локализующимися в перивентрикулярньїх зонах белого вещества полушарий головного мозга (рис. 118,119). Очаги имели разньїе размерн и форму в различньїх отделах одного полушария мозга, причем крупньїе очаги чаще вьіявлялись вдоль латеральной стенки задних рогов бокових желудочков. У новорожденньїх, проживших более 10—15 дней, очаги обмчно били небольшими и имели вид

беловатьіх точек или рубчиков. Крупньїе очаги диаметром 0,4—0,5 см чаще имели неправильную форму, неровньїе границьі и представляли участки обьединения нескольких очагов площадью до 28 мм2. Изредка определялись цельїе поля поражений площадью до 90 мм2. Число очагов в одном фронтальном срезе головного мозга колебалось от 1 до 7.

Рис. 118. Слева — очаги ПЛ на уровне 10 фронтального среза мозга. Справа — очаг ПЛ в области латерального угла центральной части бокового желудочка мозга.

Очаги ПЛ большей частью располагаются на расстоянии 0,3—0,6 смот зпендимьі бокових желудочков. Однако в некоторнх случаях отдельнне очаги находятся на расстоянии 1,0—1,1 см.от зпендимн или непосредственно примнкают к ней, просвечиваясь в виде бельїх точек. На нашем материале цвет очагов ПЛбьш бельїм или серовато-белнм в 49 из 78 случаев, желтьім — в 18 случаях и беловатим с желтоватьім оттенком — в 11 случаях. У новорожденньїх более 14 дней жизни очаги обьічно били ярко-белнми вплоть до «фарфоровой белизнн». При тщательном исследовании (можно использовать лупу) в ряде случаев на периферии очагов обнаруживается бельїй ободок, окружающий центральную часть менее плотной консистенции серого, серо-белого или серовато- желтого цвета.

Консистенция очаговПЛ обнчно более плотная, чем окружаю- щее вещество мозга. Особенно плотньїми бьіли очаги у новорожденньїх первьіх дней жизни (очаги 1-й стадии — развитие некроза), а также у детей, умерших после 15-го дня жизни (в 3-й стадии — формирование глиозного рубца). О чаги ПЛ в большинстве случаев располагаются билатерально и в симметричньїх отделах полушарий мозга.В то же время строго зеркального расположения очагов с уче- том их точной топографии, форми и количества нет.

По отношению к различньїм отделам бокових желудочков головного мозга исследуемне очаги локализовалисьследующим образом (рис. 120): в области переднего рогаочаги располагались перивен- трикулярно соответственно передней стенки (рис. 119) и наружного угла, образованного соединением верхней и латеральной стенок; в центральной части бокових желудочков (рис.118) — в области наружного угла (область смежного кровообращения между передней и средней мозговнми артериями); в начальной части заднего рога — вдоль латеральной и верхней стенок (рис. 118,119), в области заднего рога— вдоль верхней, латеральной и нижней стенок, а также позади его заднего конца; по отношению к нижнему рогу— в области верхней и латеральной стенок. Расположение очагов схематически изображено на карте 16 фронтальних срезов головного мозга (см. рис. 120).

Особенности топографии поражений во многом об’ьясняются тем, что очаги ПЛ имеют тенденцию локализоваться в зонах смежного кровообращения между бассейнами передней, средней и задней мозговьіх артерий.

В области переднего рогабокових желудочков очаги располагаются по ходу верхнего продольного пучка, комиссуральних путей мозолистого тела (лучистости мозолистого тела), а также проекционньїх путей, входящих в лучистьш венец (лобномостовой, корковокрасноя- дерньїй, корковоядерннй, корковоспинальннй тракти).

Рис. 120. Схема расположения очагов ПЛ на карте 16 фронтальньїх срезов го-ловного мозга.

В области центральной части бокових желудочков очаги ПЛ располагаются по ходу корковоспинального (пирамидного) тракта, бугорнокоркового и корковобугорного пучков, верхнего продольного пучка и лучистосги мозолистого тела.

В перивентрнкулярной области соответственно заднему рогу боковьіх желудочковочаги ПЛ располагаются по ходу волокон зри- тельной лучистости (коленчатокоркового и подушкокоркового зри- тельньїх трактов), затьілочномостового тракта и нижнего продольно- го пучка. В белом веществе мозга у латеральной и верхней стенок нижнего рога бокових желудочковочаги ПЛ могут располагаться на путях височномостового тракта и слуховой лучистости.

Таким образом, при ПЛ поражаются восходящие, нисходящие, комиссуральньїе и ассоциативньїе пути головного мозга, причем наиболее часто те из них, которьіе проходят рядом с зпендимой бо- ковьіх желудочков. Очаги ПЛ с наибольшей частотой располага- лись в области зрительной лучистости, и здесь они имели наиболее крупньїе размерьі или являлись множественними.

Мной вьіявленьї две области наиболее частих поражений при ПЛ — 9—11 срезьі и 6-й срез. В первой области в наибольшей степени поражается зрительная лучистость, во второй — кортико- спинальннй тракт.

Наличие частих и массивньїх поражений на уровне 10-го фронтального среза мозга обьясняется тем, что здесь проходят две зони смежного кровообращения: между передней и средней, а также между задней и средней мозговьіми артериями. Однако возможньї и другие об’ьяснения.

Микроскопическое исследование. Представляется обосно- ванньїм (Власюк В. В., 1983) вьщеление трех стадий (фаз) развития очагов ПЛ: 1) развития некроза (ранняя), 2) резорбции, 3) формиро- вания глиозного рубда или кистн (поздняя). Зто разделение условное и введено для удобства изучения морфогенеза очагов ПЛ, поскольку стадии без каких-либо скачков постепенно переходят одна в другую и не имеют между собой резких разграничительньїх линий.

Очаги ПЛ в стадии развития некроза представленьї фокусами преимущественно коаіуляционного некроза и интенсивно окрашивают- ся кислими красками. Коагулят представляет собой слившуюся массу набухших (рис. 121,123)иразрушающихсяосевмхцшшндров, немиели- низированньїх волокон. В очагах ПЛ уменьшается количество клеточ- ньіх злементов вплоть до полного их исчезновения (рис. 121), обнаружи-ваются осколки ядер, деформированньїе, крючковидньїе и вьітянутьіе ядра, а также единичньїе клетки глии с явленнями кариопикноза. В оксифильной (краевой) зоне очагов ПЛ и кнаружи от нее вьіявляются аксональньїе шари диаметром 5-8 мкм(рис. 122). Аксональньїе шари образуются в результате процесса ретроградной дегенерации аксонов. Макрофагальная реакция появляется в конце первой стадии развития очагов ПЛ и обнаруживается в краевой и перифокальной зонах, в сле- дующих стадиях она распространяется в центральную зону очагов.

Рис. 121 (слева). Очаг ПЛ первой стадии. Оксифильная зона в перифериче- ских участках очага. Окраска Г и 3. хЩ).

Рис. 122 (справа). Множесіво аксональньїх шаров в периферической зоне очага ПЛ. Окраска Г и 3. х200.

Рис. 123. Набухшие аксо- ньї в периферической зоне очага ПЛ. Окраска Г и 3. х400.

В начале стадии резорбции вокруг очагов вьіявляется зона из зернистих шаров, нагруженних липидами. Здесь же увеличивается количество аксональньїх шаров и макрофагов (рис. 124).

Оксифильная зона коагуляционного некроза становится менее от- четливой, превращаясь в зону зернистих и аксональньїх шаров. В конце стадии резорбции зта зона исчезает, а среди клеточних зле- ментов начинают преобладать зернистие шари. Такие очаги могут захвативать субзпендимальннй матрикс и примикать к зпендиме бокових желудочков, хотя в большинстве случаев зтого не проис-ходит. Очаги ПЛ стадии резорбции наблюдались у новорожденних, проживших 4-17 дней. Не во всех случаях их возникновение можно било связать с асфиксией в родах. В ряде случаев дети рождались без асфиксии, однако приступи асфиксии регистрировались в пер- вьіе дни после рождения. В 20 случаях обнаруживались очаги только 2-й стадии, в 8 случаях они сочетались с очагами 1-й стадии и в

случаях — с очагами 2-й стадии. Зти данние свидетельствуют о разновременности появлення очагов ПЛ и о возможности их пост- натального происхождения.

Рис. 124 (слева). Формирующаяся киста. В центре зернистьіе шарьі. Окраска Ги 3. х400.

Рис. 125 (справа). Формирующийся глиозньїй рубец. Окраска Г и 3. ХІ80.

В начале 3-й стадии (формирования глиозного рубца или кистьі) в центре очагов ПЛ, наряду с зернистими шарами и клетка- ми палочковидной микроглии, можно обнаружить астроцити. Затем количество астроцитов увеличивается, одновременно уменьшается число зернистих шаров. Продуцируемие астроцитами глиофибрил- льі постепенно заполняют очаг некроза или образуют стенку кистьі (рис. 126). Однако к концу первого месяца жизни процесе формиро- вания глиального рубца (рис. 125) или кисти еще не завершается; во всех случаях в поздних очагах ПЛ обнаруживались зернистьіе шарьі. Очаги ПЛ 3-й стадии вьіявляются после 8—13 дней жизни. В 6 случа-ях они сочетались с очагами стадии резорбции и в 2 случаях — даже с ранними очагами.

Рис. 126. Кистьі на месте очагов ПЛ (кистозная стадия) у новорожденного 22 дней жизни.

В очагах ПЛ 2-й и 3-й стадий обнаруживаются «базофильньїе волокна» (рис. 127) и «базофильньїе шарм», которьіе не характерньї для инфарктов мозга у взросльїх. Зигмунд (Віе^тітсі Н., 1955) назьівает базофильньїе волокна «обломками аксон-цилиндров», Д. Армстронг и М. Дж. Норманн (Агтвігопе Б., ]Могтап М. О., 1974) —«базофильни- ми прутиками» (ЬазорЬіІіс госіз), а Р. Гертхен и Г. Видерсберг (ОоегісЬ- еп Е., \?іейегзЬег§ Н., 1976) — «грубмми волокнистими структурами».

Базофильньїе волокна (рис. 127) участками фрагментированьї, имеют неодинаковую толщину, на поверхности местами видньї бо- родавчатьіе и игольчатьіе разрастания, хорошо окрашиваются гема- токсилином и крезилвиолетом в синий цвет. В некотормх работах прошльїх лет описьіваемьіе структури относили к мицелию грибов. Мм провели злектронно-микроскопическое исследование базофиль- ньіх волокон (имитаторов грибов) из очагов ПЛ (Власюк В. В., Хох- лов С. Е., 1992). На ультратонких срезах поверхность базофильнмх волокон (рис. 128) содержала множество мелких вьіступающих об- разований округлой форми, имитирующих почкование. Наружний край бил осмиофилен и имитировал клеточную стенку, однако, в отличие от клетки гриба, она била однослойной и тонкой (у кан- дидозних клеток — пятислойной, у аспергилл — однослойной, но низкой злектронной плотности). Внутри «базофильних волокон» от-

Рис. 127 (слева). Фрагментация аксонов (напоминает сегментированньїй ми- целий). Окраска Г и 3. х400.

Рис. 128 (справа). Злектронно-микроскопическое исследование базофильньїх волокон, имигирующих мицелий в том же очаге. х16200.

Таким образом, очаги ПЛ претерпевают три стадии развития, не- посредственно переходящие одна в другую. Первая характеризуется развитием коагуляционньїх некрозов, вокруг которьіх возникает реак- ция микроглии, астроцитов и макрофагов. Во второй — наблюдается расцвет зтой реакции, происходит резорбция клеточного детрита и продуктов распада нервньїх волокон. Лейкоцити в очагах ПЛ обьгчно не обнаруживаются, но появляются в случаях гнойного расплавления, т. е. при попадании в очаги ПЛ микробньїх и вирусньїх агентов. В тре- тьей стадии формируется глиальньїй рубец с кистой или без нее, за- тихает макрофагальная реакция. Во всех стадиях патологические из-менения обнаруживаются в белом веществе мозга вокруг исследуемьіх поражений, особенно вьіраженьї нарушения микроциркуляции.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ, ОСЛОЖНЕНИЯ

Если ранее ПЛ распознавалась в основном на секции, то в настоя- щее время все чаще диагностируется клиницистами. Идет поиск наи-

более характерних симптомов данного пораження головного мозга. При изучении историй болезни умерших детей можно вьщелить ряд нарушений со сторонні центральной нервной системи: гипотонию, ги- порефлексию, сонливость, судороги, неполньш рефлекс Моро, спастиче- ские парези и параличи. Кроме того, в клинической картине новорож-денньїх с ПЛ наблюдается состояние длительной гипоксии и адидоза, брадикардия, остановки сердечной деятельности и гипотония во время тяжелнх прислупов дьіхательной недостаточности. Причем все зто ука- зьівает на тяжелое поражение нервной системи. Перечисленние вьіше клинические симптоми могут присутствовать при других формах пораження головного мозга новорожденньїх детей. Зто не означает тупик в клинической диагностике ПЛ. Ведь многие заболевания не имеют специфических клинических симптомов, особенно те, которие, как и ПЛ, вьіделеньї на основе морфологии процессов. Дифференциальная диагностика с применением специальньїх методов исследовании позво- ляет правильно устанавливать диагноз. Следует учитьівать и частое со- четание ПЛ с другими формами поражений головного мозга.

После рождения большая часть новорожденньїх, у которьіх на секции виявлялась ПЛ, находилась в тяжелом (52,9 %) и крайнє тяжелом (23 %) состоянии. В родильном блоке в части случаев при- менялась интенсивная терапия: аппаратное дихание, отсасьівание слизи из верхних дьіхательних путей, непрямой массаж сердца, дача увлажненного кислорода, введение в вену пуповини растворов глю-кози, содьі, кокарбоксилазьі, АТФ и гидрокортизона. Признаки ас-фиксии сразу же после рождения вьіявленьї у 80,7 % новорожденних. У остальньїх же детей признаки асфиксии зарегистрировани в пер- вьіе часи либо в первую неделю после рождения и расценивались как проявление патологии со сторони легких и/или ЦНС. Часто конста- тировались цианоз кожи, снижение мьішечного тонуса, слабий крик; некоторие дети стонали, не реагировали на раздражители, перио- дически беспокоились. У большей части детей в первие шесть дней после рождения наблюдались приступи вторичной асфиксии, сопро- вождавшиеся общим цианозом и иногда остановкой дихания. Наиболее часто такие приступи начинались на 2-й, 3-й и 5-й день, обьічно повторялись в последующие дни и продолжались до дня смерти.

Неврологическая симптоматика: определялись гипер- или гипо- рефлексия (чаще), возбуждение или понижение активности (послед- нее чаще), вялость, слабий крик, в некоторьіх случаях ротаторний нистагм, подергивание мимической мускулатури и приступи гене- рализованних судорог, а в 19 из 78 наблюдений — парез верхних и нижних конечностей. В клиническом диагнозе почти у всех новорожденньїх констатировалось нарушение мозгового кровообращения той или иной степени. Многие новорожденньїе вскармливались через зонд, так как у них бьіл ослаблен или отсутствовал глотательньїй рефлекс. В первие 8 дней у большинства новорожденньїх клинически определялись нарушения со стороньї легких (ослабленное дьіхание, сухие и влажньїе хрипьі и др.), которьіе расценивались как пневмо- ния или пневмопатия (респираторньїй дистресс-синдром).

Некоторьіе считают (Уоіре Л. Л., 2001), что ведущим неврологи- ческим признаком ПЛ является спастический парез конечностей, ко- торьій характеризуется большей степенью поражения нижних конечностей, чем верхних. В случаях массивних поражений к спастической диплегии нижних конечностей присоединяется диплегия верхних конечностей. Зто подтверждается тем, что в случаях вовлечения в процесе верхних конечностей наблюдаются более вьіраженньїе клини- ческие нарушения и умственная отсталость. При наличии очагов поражений в области латеральних углов бокових желудочков головного мозга возникает нисходящая дегенерация кортикоспинального трак- та, что и обьясняет развитие спастических парезов конечностей.

Таким образом, основньїе клинические симптомьі ПЛ в ран- нем периоде — зто: 1) снижение тонуса нижних конечностей, 2) воз- растание тонуса в шейних разгибателях, 3) приступи апноз и бра- дикардии, 4) гипервозбудимость, 5) псевдобульбарний паралич с бледностью конечностей и 6) судороги.

При злектрознцефалографическом (ЗЗГ) исследовании в начальной стадии у многих детей обнаруживается пароксизмальная активность и депрессия ЗЗГ. При обширних повреждениях преобла- дают мощние колебания дельта- и тетрадиапазонов в нативной ЗЗГ. Встречались спектральная и фазовая межполушарная асимметрия, пики, острие волньї, вспншки медленннх колебаний. Данние ЗЗГ используются для прогноза последствий ПЛ (Иванова Е. Л. и соавт., 2004). В то же время специфичность проявлений ПЛ на ЗЗГ низкая (в том числе на амплитудной интегрированной ЗЗГ).

Наибольшее распространение в диагностике ПЛ получило ней- росонографическое исследование (НСГ), которое виполняют через большой родничок в 2-х плоскостях — коронарной и сагитгальной. Смена угла наклона датчика позволяет оценить структуру головного мозга в различньїх его отделах и виявить различньїе повреждения. ПЛ относят к группе ишемических поражений перивентрикулярньїх областей бокових желудочков мозга. Зти поражения представляют участки «уплотнения» вещества мозга, которие имеют треутольную или неправильную форму, нечеткие границьі и более високую по сравнению с со- судистьім сплетением плотность. На месте ранее вьшвляемих очагов уплотнения в последующем образуются зхосвободние кистозньїе обра- зования. Такие изменения назьшают «кистозной ПЛ». Средний срок об- разования кист составляет 19 дней с момента рождения (Пальчик А. Б.,

Шабалов Н. П., 2000). Наиболее вьіражешше зхографические проявлення ПЛ наблюдались на 3—5 дни жизни, причем повьппенная зхоген- ность стойко сохранялась до 10 дня, а в последующем формировались единичньїе или множественньїе кистьі перивентрикулярньїх областей мозга (Валид М. А. и соавт., 2005). При НСГ-исследовании глубоко не-доношенньїх детей (менее 1500 г) ПЛ обнаруживались у 31,9 % детей (Магіа А. еі аі., 2006). Автори обнаруживали в зависимости от стадии процесса следуюпще изменения: участки повншенной ^хоплотности (Рис. 129), кистьі (локализованньїе и распространенньїе (рис. 129, 130), вентрикуломегалию и церебральную атрофию.

Рис. 129. Слева — возрастание зхоплотности в перивентрикулярньїх областях бокових желудочков у недоношенного ребенка 7 дней Справа — множественньїе двусторонние перивентрикулярньїе кистьіу 3-х недельного новорожденного при ПЛ (Ото]о1а М., 2008).

Рис. 130. УС-изображения перивентрикулярной лейкомалядии у новорожден- ньіх в стадии (1-й) развития некроза (слева) и в стадии (3-й) образоваїшя кистозньїх полостей (справа). 1- сосудистое сшіетение, 2 — очаги ПЛ в гиперзхогенной фазе, 4 — кистьі в перивентрикулярном белом веществе. Из атласа А. С. Иова и соавт. (1997).

Имеется классификация степеней тяжести ПЛ (Бе Угіев Ь. 8., 1998), основанная на данньїх нейросонографии (см. вьшіе). Особую трудность представляет диагностика ПЛ в острой фазе, поскольку ореол повьішенной перивентрнкулярной зхоплотности в норме при- сутствует у недоношенньїх новорожденньїх. Зти изменения могут ис- чезать в течение 2—3 недель после рождения и свидетельствовать о каких-либо нарушениях кровообращения в перивентрикулярньїх областях мозга.

Оценивая результати нейросонографического исследования (НСГ). следует иметь в виду, что, во-первьіх, повьішенная зхоплот- ность — не синоним ПЛ, что зто могут бьіть очаги умеренного от- ека мозга, телзнцефалической лейкознцефалопатии, астроглиоза, перивентрикулярного геморрагического инфаркта, знцефалита и других патологических процессов. Тем более что в 85 % случаев ПЛ 1-й степени тяжести наблюдается полное вьіздоровление (Ма- линовская О. Н. и соавт., 2005), что сомнительно при понимании ПЛ как процесса с обязательньїми некрозами мозговой ткани. Абсолютно справедливо замечание А. Б. Пальчика и Н. П. Шабалова (2000),что «исследователь видит зоньї повьішенной или понижен- ной зхогенности, а не “отек”, “ишемию”, “кровоизлияние”, “сгусток”, “кальцификат”, “лейкомаляцию” ит.д.; на основании данньїх ней-росонографии он может лишь предположить о причинах и сути из- мененной зхогенности» (с. 185). Во-вторьіх, сомнительно относить все случаи 4-й степени ПЛ с распространенньїми пораженнями белого вещества полуовальньїх центров к истинной ПЛ. Такие пораження более характерньї для мультикистозной знцефаломаляции или так назьіваемой «комплексной ПЛ», а не ПЛ с характерними именно перивентрикулярннми очагами. Полагаю, что требуется усовершенствование нейросонографической классификации ПЛ. Нейросонография позволила сделать прорив в диагностику ПЛ, популяризировать данное поражение как одно из наиболее изучен- них. Вместе с тем необходимо комплексное изучение других пора-жений головного мозга, чтоби не заниматься гипердиагностикой ПЛ и не относить любие пораження в белом веществе больших по-лушарий к ПЛ.

При так назьіваемой «некистозной» форме ПЛ НСГ-исследование может бить отрицательньїм в 50—70 % случаев, позтому целесообразно проведение неоднократних исследований (динамическое сканирова- ние). Зто повишает диагностическую информативность НСГ при ПЛ.

Особенно много заблуждений возникает при оценке «кист» и «псевдокист» белого вещества мозга, которие специалистьі УЗИ не дифференцируют между собой. Позтому обнаруженние кистьі у новорожденньїх первих дней жизни ошибочно относят к ПЛ, возникшей антенатально. ПЛ—зто в основном постнатальньїй процесе, а в первьіе дни жизни могут обнаруживаться псевдокистьі, представляющие собой порок развития головного мозга, а не истинньїе кистьі. Псевдокистьі не имеют никакого отношения к ПЛ, хотя моїут сочетаться с ПЛ.

Более точньїе данньїе об исследуемьіх пораженнях можно полу- чить при магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного мозга, которьіе являются более сложньши и дорогими исследо- ваниями. Еще в 1981 году (БіеЬІег С. еі аі.) сканирующая томография бьіла использована для изучения у новорожденньїх детей ишемиче- ских поражений полушарий головного мозга. При зтом они видели отчетливьіе изменения как на ранней стадии, названной авторами «стадией первичного отека», так и на последующих, когда формиро- вались кистозньїе полости и глиозньїе рубци. Високая лучевая на- грузка и необходимость применения дорогостоящей аппаратурьі не делают метод КТ предпочтительньш для диагностики ПЛ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получать более точньїе данньїе о структурних изменениях белого вещества мозга, чем НСГ. В первой стадии в перивентрикулярном белом ве-ществе мозга отмечается изменение МР-сигнала (повьішение в режи-ме Т2 и снижение в режиме Ті), что соответствует развитию отека и некроза (Пронин И. Н. и соавт., 2005). К концу 2-й недели и обьічно до конца первого месяца жизни обнаруживаются кистьі обьічно в со- четании с расширением бокових желудочков мозга.

В своих исследованиях (Власюк В. В., 1981) я обнаружил високую частоту поражений зрительной лучистости и рекомендовал для диагностики ПЛ «более тщательное исследование функции зрения». Отрадно, что такие исследования в настоящее время появились. Виявлено (Мосин И. М. и соавт., 2004), что у детей с ПЛ в 100 % случаев наблюдаются офтальмологические осложнения. У 80,3 % детей с ПЛ обнаруживается синдром расширенной зкскавации диска зрительно- го нерва, свидетельствующий о транссинаптической нейрональной дегенерации и ретроградной дегенерации аксонов. Поскольку очаги ПЛ в основном двусторонние, постольку в подавляющем большин- стве случаев (93,4 %) обнаруживаются билатеральние поражения диска зрительного нерва. Виявлялись и другие офтальмологические нарушения: деформация диска зрительного нерва, его атрофия, ги-поплазия и др. Следует отметить, что расширения зкскавации зри-тельного нерва могут обнаруживаться и при других патологических процессах головного мозга, если они затрагивают зрительную лучи- стость и стриарную кору. Ранняя диагностика офтальмологической патологии у новорожденньїх с ПЛ позволяет назначить своевремен- ное лечение, избежать значительной зрительной депривации и на-значить более зффективную функциональную реабилитацию.

В настоящее время ПЛ многими клиницистами не вьзде- ляется и входит в такую псевдонозологию, как «гипоксически- ишемическая знцефалопатия» или «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС». Позтому многие клинические проявлення зтих поражений (церебральная ишемия 3-й степени) относятся и к ПЛ. Зто — прогрессирующая потеря церебральной активности, стойкие метаболические нарушения, повьішение интерлейкина 1а в крови (Герасимова М. М. и соавт., 2006) и т. д. При НСГ: повьішение зхогенности перивентрикулярньїх структур, сужение бокових же-лудочков, образование кистозньїх полостей в перивентрикулярньїх областях; в последующем появляются признаки атрофии больших полушарий головного мозга и пассивное расширение ликворньїх пространств. При КТ: снижение плотности мозговой паренхимьі, сужение ликворньїх пространств, перивентрикулярние кистознне полости и др. При МРТ: пораження в паренхиме мозга определяются в виде изменения магнитно-резонансного сигнала на Ті и Т2-взвешенннх изображениях. При ДЗГ: паралич магистральннх артерий мозга с переходом в стойкую церебральную гипоперфузию, снижение диастолической скорости кровотока, изменение характе- ра кривой (лизинговая или маятниковообразная), увеличение ин- декса резистентности.

Для диагностики и прогноза формирования ПЛ в настоящее время рекомендуют исследование в снворотке крови мозгового ней- ротрофического фактора (ВБІМР) и специфического белка астро- цитарной глии 8-100. Повьішение концентрации 8—100 с вьісокой достоверностью позволяет прогнозировать развитие тяжелих структурних повреждений мозга, особенно при сочетании ПЛ с ВЖК, когда наблюдалось превишение показателей норми в 10—12 раз (Голосная Г. С., 2009). У новорожденньїх с ПЛ уровень сьшороточ- ной концентрации ВБКГ низкий.

Прогноз ПЛ. По моим и литературньш данньїм, при ПЛ по- ражаются прежде всего кортико-спинальний тракт, зрительная и слуховая лучистости. Следствием ПЛ являются 1) ДЦП (чаще спастическая диплегия, при тяжелих пораженнях квадриплегия), 2) задержка психомоторного развития, и 3) нарушения зрения (нарушения фиксации, нистагм, страбизм и др.). Могут нарушаться функции слуха. По данньїм О. Н. Малиновской и соавт. (2005), ис- ходом ПЛ являются: 1) внздоровление (19,5 %), 2) детский церебральний паралич (ДЦП) (80,5 %), 3) судорожний синдром и зпи- лепсия (37,5 %) и 4) задержка психоречевого развития (66 %). Все дети с задержкой развития страдали ДЦП, причем чем значитель- нее двигательние нарушения, тем грубее нарушения психоречевого развития. У всех детей с 3 и 4 степенями тяжести по данньїм

НСГ развивался ДЦП. Такой исход как вьіздоровление может визвать возражения, так как самое минимальное повреждение головного мозга при ПЛ сопровождается разрушением нервньїх волокон, их ретроградной дегенерацией, астроглиозом и др. Надо полагать, что не все случай ПЛ по данньїм НСГ-исследования представляют случай истинной ПЛ. В то же время такие последствия, как зпи- лепсия, вероятно, связаньї с пораженнями коркових структур и су- бикулюма гиппокампа, которие весьма чувствительнн к гипоксии. Надо дифферендировать между собой последствия ПЛ и последствия других сопутствующих поражений головного мозга, что пред- ставляет трудную задачу.

По данньїм «І. Уоіре (2003), 10 % виживших глубоко недоношенньїх детей (массой до 1500 г) с ПЛ страдают ДЦП, а 50 % в дальней- шем имеют психомоторние нарушения.

При ДЦП по данньїм НСГ определяют 5 основних типов нарушений: ПЛ (33,1 %), постгеморрагическую порзнцефалию, ано- малии развития, кортикальную и субкортикальную атрофию, повреждения базальних ганглиев (Гайнетдинова Д. Д., 2001). ПЛ и ДЦП — зто разньїе нозологические единици. По моим данньїм, после перенесенной ПЛ формируются кистн в белом веществе мозга с характерним преобладанием в определенних отделах мозга (см. топографию), в той или иной степени атрофируется белое вещество, а при тяжелой степени поражения гипоплазируются мозолистое тело, кора больших полушарий и расширяются боковие желудочки (возникает вентрикуломегалия).

Учитивая високую степень субьективизма в оценке ЗЗГ, пред- принята попьггка изучения внутримозговой интеграции с помощью функции когерентности для определения прогноза ПЛ. У детей, пе- ренесших ПЛ, достоверний рост величин межполушарной когерентности во втором полугодии 1-го года жизни дает возможность прогно- зировать благоприятньїй исход развития. Замедленное увеличение показателей в зтот период характерно для детей, у которих форми- руется ДЦП. В то же время отсутствие роста значений межполушарной когерентности в 1-й и 2-й годи жизни свидетельствует о тяжелой степени поражения головного мозга и позволяет прогнозировать наиболее неблагоприятний исход с низкой возможностью развития и социальной адаптации ребенка (Иванова Е. Л и соавт., 2004).

Считают, что ДЦП формируется у всех детей с ПЛ, не удержива- ющих голову к 6 мес. скорригированного возраста. Причем от степени тяжести ПЛ зависит прогноз неврологических нарушений. При ПЛ 1 степени все дети самостоятельно передвигались, при ПЛ 2-й степени передвигались самостоятельно или с поддержкой 80 % детей, а при 3-й степени — только 15 % детей передвигались самостоятельно, а 45 % больньїх не передвигались и не могли сидеть самостоятельно (Малиновская О. Н. и соавт., 2005).

Профилактика и лечение ПЛ. Профилактика основьівается на вьщелении группьі риска детей с ПЛ. Проведенное невьібороч- ное исследование частотьі ПЛ на материале 225 умерших новорожденньїх позволило нам вьіделить группу риска, в которой возник- новение ПЛ наиболее вероятно. Зто нєдоношенньїє дєти массой

2500 г, проживіиие более 5 дней, у которьіх имеются родовая травма черепа (гипоксически-ишемическая знцефалопатия), пнев- мония, РДС-синдром или сепсис.Вьіделение среди новорожденньїх в том или ином лечебном учреждении детей группьі риска, т. е. угро- жаемьіх по ПЛ, и вьіявление у них неврологических нарушений по- зволяют приблизиться к ранней диагностике заболевания, ведущего к такому тяжелому страданию, как ДЦП. Поскольку ПЛ может воз- никать постнатально и патогенетически связана с приступами асфиксии после рождения, то лечение заболеваний у новорожденньїх из группьі риска и предупреждение у них приступов асфиксии являются мерами профилактики рассматриваемого пораження мозга, а также предупреждения прогрессирования процесса и возникновения новьіх очагов ишемических некрозов мозга.

Для профилактики ПЛнедостаточно обеспечить адекватную оксигенацию крови, не менее важно предотвратить снижение ар- териального давлення и уменьшение мозгового кровотока, веду- щих к ишемии мозга. Однако следует остерегаться бистрого повьі- шения артериального давлення, так как в результате нарушений ауторегуляции мозгового кровообращения артериольї оказьівают- ся максимально расширенньїми, а капиллярьі, непосредственно подвергающиеся действию давлення крови, могут разорваться при его повьішении, что приведет к кровоизлияниям. Вот почему ПЛ часто сочетается с СЗК, ВЖК и перивентрикулярньїми кровоизлияниями.

Для профилактики ПЛ рекомендуется антенатальная диагностика хориоамнионитов с последующим введением матери на 24—31 неделях беременности бетаметазона, положительно влияющего на защитную реакцию плода при воспалении (Сапіегіпо <1. С. еі аі., 2001). Важно предупреждать преждевременньїе родьі, не употре- блять наркотики (кокаин), диагностировать внутриутробньїе инфек-ции, предупреждать пролонгированную гипокарбию при искусствен- ной вентиляции легких и т. д.

Многие исследовали указьівают на роль фактора некроза опухоли (ФНО) в развитии ПЛ (вьізьівает артериальную гипотензию, усиливает интраваскулярную коагуляцию, способствует гибели оли- годендроцитов и т. д.). В то же время кортикостероидьі блокируют продукцию ФНО астроцитами и снижают его активность, что позво-ляет считать обоснованньїм их применение при лечении и профи- лактике ПЛ. Однако имеются данньїе, что раннєє введение декса- метазона у недоношенньїх детей при СДР коррелирует с развитием ПЛ. При ранней терапии дексаметазоном в первьіе три дня жизни возрастает частота неврологических осложнений и ДЦП. Позтому рекомендуется использовать зтот препарат после 2-й недели жизни или применять альтернативньїе препарати (будесонид, пулими- корт) и ингаляционньїе стероидьі (флутиказон, беклометазон).

У детей, находящихся на ИВЛ, очень важно контролировать газьі крови, поскольку доказано, что гипероксия, гиперкапния и ацидоз являются факторами риска развития ПЛ. Терапевтиче- ские мероприятия при ПЛ во многом сходньї с мерами при лечении «гипоксически-ишемической знцефалопатии». Зто введение анти- оксидантов, ингибиторов образования кислородньїх радикалов, блокаторов кальциевьіх каналов и антагонистов кальция и т. д. Це- лесообразно применение и давно известной кранио-церебральной гипотермии (охлаждение головки), способствующей замедлению обменньїх процессов в головном мозге и снижающей риск ишемиче- ских его поражений.

В терапии ПЛ важно использовать препарати, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, стугерон, ницерголин) и ноо- тропьі (пирацетам). При респираторном дистресс-синдроме целесоо- бразно назначение препаратов сурфактанта, уменьшающих тяжесть днхательних расстройств и уменьшающих потребность в ИВЛ, а тем самьім снижаюших риск возникновения новьіх очагов ПЛ. В терапии ДЦП, возникших вследствие ПЛ, рекомендуется использование це- ребролизина (Гайнетдинова Д. Д., 2001), обладающего антикласто- генной и антиоксидантной активностью. Все разработки по лечению церебральной ишемии и гипоксически-ишемической знцефалопатии 3-й степени целесообразно применять и при лечении ПЛ.