ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - самое частое и опасное заболевание почек у беременньїх. Пиелонефрит представляет собой воспалительньїй процесе в почке с преимущественньїм поражением интерстициальной ткани, обусловленньїй неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлече- ниєм в зтот процесе лоханок и чашечек.

зто бактериальная форма интерстициального нефрита. Воспалительньїй процесе может наблюдаться во время беременности, родов и после родов, то есть на всех зтапах гестационного периода. Позтому целесообразно пользоваться термином “гестационньїй пиелонефрит”, вьіделяя такие его вариантн, как пиелонефрит беременньїх, рожениц и родильниц. Гестационньїй пиелонефрит - зто не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационньїм периодом.

Пиелонефрит - самое частое заболевание почек во всех возрастньїх группах, его находят на аутопсии в 8-20% всех вскрьітий (НА.Лопаткин, 1996). Острьій пиелонефрит составляет 14% болезней почек в популяции. Гнойнме его формьі (апостематозньш нефрит, карбункул и абсцесс) вне беременности развиваются у одной трети больньїх, острнй серозний пиелонефрит составляет 64%, а острьій гнойньїй - 36% всех больньїх ост- рьім пиелонефритом. Девочки от 2 до 15 лет и женщиньї молодого возраста в 5-6 раз чаще страдают острьім пиелонефритом, чем мужчини (В.Н.Журавлев, 1996; Н.АЛопаткин, 1997). У молодих женщин особенно большое значение придается воспалительньїм заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу и гестационному пиелонефриту.

Пиелонефрит диагностирован нами у 12,2% беременньїх (М.М,Шехтман, 1987). С 1985 по 1995 г.г. частота пиелонефрита, по данньїм Минздрава России, возросла в 3,6 раза. О.И.Братчиков и А.И.Охотников (1996) указьівают частоту гестационного пиелонефрита в 80-90-е годьі равной 18-20%. У женщин пиелонефрит в 75% случаев развивается в возрасте до 40 лет, чаще во время беременности.

Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловле- но наличием двух основньїх факторов: инфекционного очага в организме и нарушением уродинамики верхних мочевьіводящих путей.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (57-65%) являются микроорганизмьі группьі знтеробактерий (кишечная палочка - 39%, клебсиелла, протей) и знтерококк (10-23%). У беременних в посе- вах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, знтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Пре- обладание кишечной палочки и протея среди возбудителей пиелонефрита связано с анатомической близостью и общностью кровообращения мочевиделительной системи, кишечника и гениталий. У ряда больних микрофлора полости матки и мочи бнвает идентичной. При первой вспншке пиелонефрита обично в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может бить несколько. О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина (1996) подчеркивают роль Е. соїі. При пиелонефрте она внсевается, по их данньїм, в 86% наблюдений по отно- шению ко всей грамотрицательной флоре. Значительная роль Е. соїі среди возбудителей пиелонефрита обьясняется тем, что, являясь сапро- фитом в кишечнике, она при определенннх условиях снижения иммуно- логической защитьі организма становится патогенной. Такое превраще- ние сапрофита, полезного для пищеварения в кишечнике, в возбудителя пиелонефрита при попадании его в мочевие пути, является примером из- менчивости бактерий в зависимости от влияния окружающей среди.

Нефропатогенность микроорганизмов определяется тропизмом к паренхиме почек, феноменом прилипания грамотрицательних бактерий к зпителию мочевих путей благодаря специальннм ворсинкам, сходству микробннх антигенов с антигенами человека системи АВО, обнаруженному у 44-56% штаммов кишечной палочки, снособностью размножаться в кислой среде.

По нашим данньїм, внделяемне из мочи больньїх гестационннм пие- лонефритом штамми микроорганизмов в большинстве своем оказнва- лись устойчивнми ко многим антибиотикам. Грамотрицательние микро- организмн, чаще визнвающие гестационний пиелонефрит, пред- онределяют наибольшую тяжесть течения болезни с вираженной инток- сикацией, в некоторьіх случаях с бактериальньїм шоком, сентицеми- ей. При грамположительной флоре наблюдалось более легкое тече- ниє. Грамположительньїе бактерии обьічно високоустойчивьі к анти- бактериальньїм препаратам.

Существенное значение имеют Ь-форми микроорганизмов и протопласта - возбудители пиелонефрита. Установлена возможность развития Ь-форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. Зто происходит в результате гютери бактериями клеточной стенки под влиянием разньїх неблагоприятньїх условий (ан- тибактериальная терапия, изменения рН мочи). Такие микроорганизмьі более устойчивьі к внешним воздействиям, не растут на обьічньїх пита- тельньїх средах - в результате их очень трудно идентифицировать. Однако при возникновении благоприятньїх условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативньїе формьі, вьізьівая рецидив заболевания. Пиелонефрит, вьізванньїй протопластиьіми формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, часто способствует переходу острого пиелонефрита в хронический (Н.А.Лопаткин, 1996). Так назьіваемьіе абактериаль- ньіе формьі пиелонефрита, когда при наличии пиурии и клинических симптомов бактериальньїй фактор не определяется - индуцированьї скорее всего Ь-формами микроорганизмов, которьіе могуг временно утратить па- тогенность и уйти в мозговой слой почки. Не исключена зтиологическая роль микоплазм и вирусов при абактериальньїх формах пиелонефрита. Так как увеличение числа Ь-форм бактерий находится в прямой зависимости от возрастающих масштабов антибактериальной терапии, то зтим можно обьяснить более частьіе отрицательньїе результати при бактерио- логических посевах у больньїх с хроническим пиелонефритом, ранее установленням и леченьїм (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996).

В последние годьі возросла роль госпитальньїх (назокомиальньїх) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.

Первичньїм очагом инфекции, откуда она попадает в почку, является любой гнойно-воспалительньїй процесе в организме женщиньї. Зто в первую очередь воспалительньїе заболевания в гениталиях и органах мочевой системи, а также кариозньїе зубьі, фурункули и пр.

Пути проникновения инфекции в почку различньї: гематогенний, уриногенний и др. Инфицирование в основном происходит гематогенним путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции В ІІОЧ- ку по лимфатическим путям мало вероятна, так как движение лимфьі при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградний ток лимфьі возникает только при лимфадените, т. е. при уже имеющемся воспалении. Уриногенньїй, вос- ходящий, путь проникновения инфекции в гіочку реализуется при наличии пузирно-мочеточниковьіх рефлюксов и особенно пиелоренальньїх (пиело- венозньїх) рефлюксов, при которьіх инфекционньїй агент проникает в об- щий ток крови. Клинически зто проявляется потрясающим ознобом, развивается бактериемия. Таким образом микроорганизмьі проникают в поч- ку, где в очагах гипоксии развивается гнойньїй воспалительньїй процесе.

Основньїе чертьі морфологических изменений в почках, характерний для пиелонефрита, виражаются в наличии полиморфности и очаговости. Воспалительньїе изменения в почке, будучи вначале очаговим процессом, с каждой новой атакой приобретают диффузньїй характер. Поражение воспалительним процессом межуточной ткани почек влечет за собой на-рушение межклеточного обмена веществ. Как и всякое воспаление, пие-лонефрит носит вначале серозний, а затем приобретает гнойний характер. При серозном воспалении наблюдается отек межуточной ткани со сдавлением почечньїх канальцев. Острий гнойньїй пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абс- цесса и карбункула почки.

В последнее время иногда ошибочно обьединяют два ионятия: пиелонефрит, имеющий, в сущности, гистологическую структуру интер- стициального, межуточного нефрита, и собственно интерстициальний нефрит как клиническую единицу, в то время как зти заболевания не являются идентичними. Интерстициальний нефрит следует рассматри- вать как патогенетический фактор пиелонефрита. Присоединение инфекции при интерстициальном нефрите приводит к возникновению пиелонефрита, причем течение пиелонефрита при зтом бивает наиболее тяжелим, т.к. инфекционньїй процесе развивается при наличии уже сниженной функции почек (Тиктинский О.Л, Калинина С.Н., 1996).

Для образования гнойного очага в почках наличия одного инфекционного начала недостаточно. Зкспериментальними исследо- ваниями доказано, что введение в кровяное русло животних боль- ших доз вирулентной микрофлори не вьізьівает развития пиелонефрита. По-видимому, необходими какие-то дополнительние условия, способствующие возникновению воспаления в почечной ткани. Даль- нейшие исследования установили, что наиболее существенним фактором, способствующим развитию ниелонефрита, является наруше- ниє уродинамики мочевьіх путей и кровообращения в почках. Наложение лигатурьі на мочеточник с последующим введением в кровя- ное русло животньїх культурьі кишечной палочки приводило к развитию пиелонефрита в той почке, на мочеточник которой бьіла наложена лигатура. Острая окклюзия мочеточника и лоханки создает значительньїе нарушения уродинамики верхних мочевьіх путей, ча- шечно-лоханочную гипертензию, лоханочно-почечньїе рефлюксьі.

Установлено, что нарушения уродинамики мочевьіводящих путей могут бьіть обусловленьї не только механическими моментами, но и воздействием различньїх агентов, в частности, женских половьіх гормонов (зстрогенов, прогестерона и др.)* Введение подопьітньїм жи- вотньїм прогестерона вьізьівало расширение лоханки, гипотонию ее, а также расширение верхней трети мочеточника.

Зкспериментальньїе и клинические наблюдения позволили установить, что одним из ведущих условий, способствующих нару- шению уродинамики и гемодинамики верхних мочевьіводящих путей в гестационном периоде, является изменение гормонального профиля организма женщиньї.

Как известно, во время беременности ироисходят вьіраженние изменения гормонального баланса (увеличение количественного содержания гормонов и изменение их соотношения). Установлено, например, что до 5-6-й недели беременности концентрация зстрона и зстради- ола очень незначительно иревьішает таковую у небеременньїх женщин, но уже при сроке 7-13 недель содержание зстрадиола возрастает в 19 раз. Подобная зависимость наблюдается и в отношении прогестерона: до 10-й недели беременности количество его такое же, как у небеременньїх в лю- теиновую фазу менструального цикла, а с 11-13-й недели резко возрастает. Происходит также увеличение концентрации кортикостероидов в крови беременньїх, зто бьівает особенно заметньїм в конце второго триместра беременности. Изучение состояния мочевьіводящих путей по триместрам беременности и соиоставление их с количественньїм содержанием стероидньїх гормонов в крови у зтих беременньїх показало, что они имеют различньїе вариантьі и носят сугубо индивидуальньїй характер. Возможно, зтим и обьясняется тог факт, что пиелонефрит во время гестационного периода возникает далеко не у всех женщин.

Одновременно с установленной зависимостью нарушения уроди- намики от количественного изменения гормонов (половьіх, глюко-кортикоидов) и соотношения зтих гормонов в организме ЖИВОТНЬІХ от- меченьї и гемодинамические нарушения в почке и верхних мочевнводя- щих путях. Последние приводят к гипоксии чашечно-лоханочной системи и мочеточников. Указанньїе расстройства обусловленьї различньїм воздействием стероидньїх гормонов на а- и (3-рецепторьі мочевнводя- щих путей. Действие на зти рецептори зстрогенов и прогестерона также различно. Високий уровень прогестерона усиливает активность р- рецепторов, вьізьівая гипотонию и дискинезию мочевнводящих путей, а зстриол снижает а-рецепторную активность, что в свою очередь приводит к тем же нарушениям. Таким образом, хотя прогестерон и зстриол воздействуют на различньїе рецепторние системи, зффект зтих гормо- нов практически одинаков. Он вьіражается в возникновении гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системи почек и мочеточников. В организме комплексное влияние зтих гормонов уравновешивает проти- воположную направлєнность действия на а- и р-рецептори. При малей- шем нарушении зтого равновесия наступает расстройство уродинамики верхних мочевнводящих путей, что особенно виражено во время гестационного процесса. Указанньїе изменения, внзнвающие активацию (5- рецепторов и инактивацию а-рецепторов, нарушают уродинамику. Вначале зто внражается кратковременной гиперкинезией и дискинезией, а затем гипотонией и гипокинезией. Вследствие тесной нейрогенной связи верхних отделов мочевнводящих путей с сосудами почек возникшие динамические нарушения влекут за собой гемодинамические измене- ния в почке. Так, снижение тонуса почечньїх вен вьізьівает венную по- чечную индурацию с одновременньїм возникновением спазма ночечньїх артерий. Зто, в свою очередь, способствует развитию гипоксии верхних отделов мочевьіводящих путей, а гипоксия усугубляет расстройства уродинамики. В результате возникает своеобразньїй порочньїй круг.

Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в сьіворотке беременньїх на фоне имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевьіводящих путей является своеобразньїм биологически обуслов- ленньїм “преднизолоновьім тестом”, снособствующим вьіявлению латентно протекающего хронического пиелонефрита или возникновению так назьіваемого первичного пиелонефрита в гестационном периоде. Зкспериментальньїе работьі подтверждают возможность нарушения уродинамики верхних отделов мочевьіводящих путей при длительном насьіщении организма подопьітньїх животньїх преднизолоном. Правда, Х.Кремлинг и соавт. (1985) утверждают, что гормонально обуслов- ленной атонии мочеточников у здоровьіх беременньїх не наблюдается. Они поддерживают мнение К.Вгехіпа о том, что расширение почечньїх лоханок и мочеточников в конце беременности и после родов является следствием симпатолитических регуляторних влияний. Однако клинико-зкснериментальньїе аргументи сторонников “гормональной теории” внглядят весьма убедительно.

Возникшие во время гестационного процесса гормональньїе сдвиги вьізьівают также изменения в мочевом пузьіре, которьіе проявляются в основном в виде снижения его тонуса и увеличения емкости (до 1-1,5 л). Иногда зти изменения осложняются возникновением пузьірно-моче- точникового рефлюкса, что в свою очередь может создавать предпо- сьілки для развития и прогрессирования пиелонефрита.

Нарушение оттока мочи и возникновение вследствие зтого повьі- шенного внутрилоханочного давления способствуют развитию лоханочно-почечньїх рефлюксов, которьіе также создают благоприят- ную почву для развития пиелонефрита. Разрьів свода чашечек как след- ствие лоханочно-почечньїх рефлюксов и возникшая в результате зтого мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса сопровождаются острьім нарушением кровообращения в почке, что проявляется гипоксией органа. Наличие в данной ситуации где-либо в организме гнойно-воспалительного очага может способствовать развитию в почке воспалительного процесса. В случае локализации инфекции в верхних мочевьіх путях пиеловенозньїе рефлюксьі способствуют проникновению возбудителей непосредственно в ток крови и затем возвращению гематогенним путем в почку, в которой к зтому време- ни созданьї все условия для развития воспаления. А.Л.Шабад и соавт. (1994) в зксперименте установили, что беременность иовьішает частоту пузьірно-лоханочного рефлюкса, визивая тем самьім динамическую об- струкцию мочевого тракта и создавая условия для развития восходяще- го (уриногенного) инфекционно-воспалительного процесса, что связано с гормональньїми и метаболическими сдвигами. По их данньїм, частота пузьірно-лоханочного рефлюкса составляет 28%, а возможно и более, поскольку рефлюкс у беременньїх имеет функциональную, а не орга- ническую природу (другие авторьі находили рефлюкс у 40%).

Урологи (Лопаткин Н.А., 1996; Шабад А.Л., Ходьірева Л.А., 1996) придают большое клиническое значение пузрно-лоханочному рефлюксу в развитии острого или хронического пиелонефрита у беременньїх. В 1 триместре беременности, когда превалируют уродинамические изменения, пузрно-лоханочннй рефлюкс, обусловленньїй гормональними влия- ниями, способствует восходяшему инфицированию почечной лоханки и самой почки. Во II триместре, когда вступает в силу компрессионньш фактор, частота пузьірно-лоханочного рефлюкса уменьшается, но его роль в восходящем инфицировании лоханок и почки уже вьіполнена, а нарастающая окклюзия способствует застою мочи в лоханке, приводя к особенно бурному размножению патогенной микрофлори и развитию острого пиелонефрита. После критического компрессионного урогени- тального конфликта восстанавливается пассаж мочи в естественном направлений. В результате атака острого гестационного пиелонефрита стихает, но пузьірно-лоханочньїй рефлюкс не только вновь появляется, но достигает еще большей частоти, чему способствуют резидуальная дилатация мочеточников и остающиеся инфекционно-воспалительньїе изменения в мочевом тракте. Зтот период особенно опасен развитием хронического пиелонефрита с возможньши обострениями, примером чего является острьій послеродовий пиелонефрит со всеми его последствиями - нефросклерозом, нефролитиазом, артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью и т. д.

Восходящему распространению инфекции способствует также не- состоятельность сфинктера уретри в связи с большой нагрузкой на него в конце беременности, визнвающая нередко у беременних не- держание мочи. Имеют значение и морфологические особенности женского мочеиспускательного канала: он короче (4-5 см) и шире (1 см) мужского и имеет почти прямое направление.

Со второй половини беременности важное значение в патогенезе пиелонефрита приобретает механический фактор нарушения уроди- намики: сдавление мочеточников на уровне тазового кольца увеличен- ной и ротированной вправо вокруг продольной оси маткой. У перворо- дящих женщин большая частота острого пиелонефрита обусловлена также давлением упругой брюшной стенки на матку и опосредованно на мочеточники. Исходя из концепции о роли механического давления беременной матки на мочеточники в патогенезе пиелонефрита, А.Л.Ша- бад и Л.Ю.Коткин (1983) предлагают вьіделить в группу повьшіенного риска возникновения зтого заболевания женщин с многоплодием, многоводием, крупним плодом и узким тазом. В первом триместре беременности роль гормональних факторов очевидна. Расширение верхних мочевнводящих путей наблюдается уже при небольших сроках беременности (7-8 нед.), когда еще ни о каком механическом воздействии беременной матки на мочеточник не может бить и речи.

Более частая локализация воспалительного очага в верхних моче- внводящих путях справа возможна вследствие расширения и варикозного изменения правой яичниковой вени, что наблюдается не только во время беременности, но и в послеродовом периоде. Преимущественное поражение сосудов справа обьясняется рядом топографических особен- ностей (правая яичниковая вена имеет более короткий ствол, проходит впер еди мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вени). Поскольку яичниковая вена имеет с мочеточником общую соедини- тельнотканную оболочку, то при расширении вени и повншении в ней давления, что наблюдается во время гестационного процесса, происходит сдавливание мочеточника, нарушение оттока мочи из почки и развитие ретенционньїх изменений в верхних мочевнводящих путях. Сдавление мочеточника варикозно расширенной веной, помимо нарушения оттока мочи, влечет за собой и развитие гипоксии стенки мочеточника с последу- ющими пролиферативньїми изменениями, в плоть до образования соедини- тельнотканного рубца. Механическое давление на правий мочеточник обусловлено также ротацией увеличенной матки вправо.

Если клинически преобладает односторонний (правосторонний) пиелонефрит, то подсчет форменннх злементов и бактерий в моче, соб- ранной раздельно (селективно) из почек в момент лечебной катетери- зации, показал, что процесе является, как правило, двухсторонним (А.И.Емельянова, 1987). Зкспериментально и клиннчески установлено, что односторонний острьій пиелонефрит к концу третьих суток приводит к возникновению пиелонефрита в контрлатеральной почке.

Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременньїх. Зто можно обьяснить недостаточностью адаптационньїх механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональним и др.), которие присуши органнзму женщини во время гестационного процесса. Принято считать, что многие женщиньї заболевают ииелонефритом еще в детс- ком возрасте, поскольку зто одна из наиболее частьіх болезней у детей, особенно девочек (болеют в 4-6 раз чаще мальчиков). Заболевание обьічно протекает латентно до наступления так назьіваемьіх кри- тических периодов: становление менструальной функции, начало по- ловой жизни, беременность, т. е. тех зтаиов жизни, когда наиболее вьіраженм гормональньїе дискорреляции.

К.И.Забиров, А.Л.Шабад (1996) обращают внимание на то, что у женщин с инфекцией мочевого тракта с вьісокой частотой (60-80%) вьіявленьї такие факторьі, как неупорядоченность половой жизни, частая смена половьіх партнеров, несоблюдение правил половой и личной гигиеньї, большое число беременностей, родов, предшествующие воспалительньїе заболевания гениталий (кольпит, зндометрит, аднек- сит). Авторьі обнаружили совиадение видового характера возбудителя инфекции в половьіх и мочевьіх путях у 80% пациенток, из которьіх у 90% такими бактериями являлись микроорганизмьі кишечной груїшьь Зти данньїе убедительно свидетельствуют о том, что иифекционньїе процессьі аногенитальной зоньї при определенньїх условиях являются факторами риска развития восходящей инфекции мочевого тракта.

Н.АЛопаткин (1996) считает, что одним из основньїх звеньев пато- генеза хронического пиелонефрита являются нарушения иммунитета, обусловливая его упорное течение даже при отсутствии предшествую- щей урологической патологии. Иммунологический дисбаланс - снижение соотношения Т-хелперьі/Т-супрессорьі - у больньїх хроническим пи-елонефритом связан в основном с иовьішением содержания в крови Т- супрессорно/цитотоксической субиопуляции. Предполагается, что при- чиной развития иммунньїх нарушений при хроническиом ииелонефрите могут бьіть как генетические факторьі, обусловливаюіцие первичньїе изменения в иммунном ответе, так и вторичньїе, приобретенньїе при воздействии уропатогенньїх возбудителей или продуктов их жизнедеятель- ности. Важную роль в предохранении организма от возбудителей инфекции играет система макрофагов. При хроническом пиелонефрите происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Во время беременности не имеет большого значення, является ли пиелонефрит первичньїм или вторичньїм (развившимся на фоне пред- шествующих урологических заболеваниий), поскольку хирургичес- кое лечение применяется не часто. Однако тяжесть течения процесса и терапевтические трудности значительно более вьіраженьї, если пиелонефрит сочетается с нефролитиазом, аномалиями развития почек или при пиелонефрите единственной иочки.

Беременность неблагонриятно влияет на іечение пиелонефрита. Ост- рьій пиелонефрит часто впервьіе диагностируется во время беременности, а хронический пиелонефрит у 1/3 больньїх обостряется в гес- тационном периоде, причем у некоторьіх больньїх дваждьі и триждьі. Д.Д.Курбанов (1987), вьшолнявший исследование в нашем Центре, вьі- явил обострение пиелонефрита в І триместре беременности у 9,6% больньїх, во II триместре - у 78,3%, в III триместре - у 43% и после родов у 19,2%. У больньїх нефролитиазом, аномалиями развития почек, нефросклерозом, гидронефрозом обострение болезни возникало в І триместре в 2 раза чаще, чем у больньїх без другой почечной патологии.

Учащение атак пиелонефрита во втором триместре беременности (22-28 нед.), возможно, обусловлено значительньїм увеличением в зтот период количества глюкокортикоидов в крови. Последнее на фоне уже имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевиводя- щих путей, с одной сторони, способствует возникновению так назьі- ваемого первичного пиелонефрита, а с другой - может служить свое- образньїм биологическим “преднизолоновьім тестом” для виявлення латентно протекающего хронического пиелонефрита.

Имеет значение и состояние иммунитета во время беременности. У здорових женщин беременность протекает на фоне заметной иммунодеп- рессии. А. И. Емельянова и соавт. (1986) отметили снижение І^О в си- воротке крови при сроке беременности 21-22 нед., что, по их мнению, в сочетании с гормональной дискоординацией и нарушением уродинамики способствует более частому возникновению пиелонефрита именно в зтот период. По данним А.Ф.О.Данийан (1983), показатели клеточного иммунитета у здорових беременньїх в III триместре сниженьї (реакция спонтанного розеткообразования, бласттрансформация лимфоцитов). Зто может способствовать рецидивированию и обострению пиелонефрита. Перенесенние ранее или существующие во время беременности ин- фекционнме заболевания также способствуют снижению иммунитета (Мисяков В.Б., 1991). Исследователи находят неодинаковий характер иммунологических сдвигов у беременньїх больних пиелонефритом. Г.Б.Безнощенко (1982) обнаружила ири остром пиелонефрите увеличение всех классов иммуноглобулинов, при обострении хронического пиелонефрита увеличение І?А и І§0, повншение пролиферативной активности Т-лимфоцитов, а в латентной фазе заболевания увеличение І§М. Д.Ш.Сигуа (1983) полагает, что начало острого пиелонефрита и обострение хронического у беременних характеризуется повншением І§0, в то время как система Т- и В-клеток иммунитета угнетена. По данньїм А.Ф.О.Данийан (1983), пиелонефрит беременних сопровождается увеличенньїм количеством Т-лимфоцитов и всех классов иммуноглобу- линов. Ж.Д.Семидетская и соавт. (1992) обнаружили у беременньїх, страдаюших пиелонефритом, угнетение Т-лимфоцитов, изменение ко- личества В-лимфоцитов при обострении процесса, снижение содержания І§Сг и повьішение циркулирующих иммунньїх комплексов.

Пиелонефрит родильниц развивается обьічно на 4, 6, 12-й дни по- слеродового периода, характерньїе для возникновения и развития пос- леродовьіх заболеваний (зндометрит, метрофлебит и др.). В указанньїй период расширение и гиподинамия верхних мочевьіх путей, вьізванньїе беременностью, еще остаются, а зто служит условием формирования пиелонефрита при наличии источника инфекции в организме. Опасность инфекции и количество микроорганизмов в моче особенно вели- ки через сутки после родов. Зто связано с увеличением количества ос- таточной мочи. Через 2 дня после родов оно составляет 32 мл, через 9 дней - 13 мл. После оперативного родоразрешения количество оста- точной мочи больше, чем после родов. Обострение хронического пиелонефрита в послеродовом периоде может бьіть причиной сепсиса; в зтом случае сепсис начинается на 1-3 сутки после родов, отличается упорньїм и крайнє тяжельїм течением (Репина В.Б., Ветров В.В., 1982).

Клинически гестационньїй пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление.

Острому пиелонефриту беременньїх и родильниц присущи чертьі тяжелого общего инфекционного заболевания с вьіраженнай интокси- кацией организма и наличием характерних локальних симптомов; последние менее вьіраженьї у родильниц, чем у беременньїх. В начале заболевания преобладают общие симптомьі тяжелого инфекционного процесса, местньїе проявлення могут полностью отсутствовать или бьіть слабо вьіраженньїми. В первьіе дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко наблюдаются потрясающие ознобьі, сопровождаю- щиеся вьісокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильньїм потоотделением и снижением температурьі, иногда до нормальних цифр. При тяжелом течении болезни ознобьі повторяются несколько раз в сутки. Дьіхание и пульс учащеньї, язьік сухой. В промежутках между ознобами больньїе обично вяльї, адинамичньї, что может служить предвестником бактериотоксического шока.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальньїе. Местная симптоматика гестационного пиелонефрита слагается из болей в ноясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половьіе губьі, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет пред- полагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больньїх через определен- ньіе промежутки времени гектическое повьішение температури тела можно связать с развитием в почке множественньїх гнойнмх очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обично лока- лизуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положений больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мишц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенньїх точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинньїми поясничньши мишцами и спереди соответ- ственно верхней “мочеточниковой” точке, которая расположена на три поперечних пальца слева и справа от пупка. У некоторьіх больньїх имеются явлення сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастер- нацкого не всегда бивает положительним. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможни перитонеальнне явлення, особенно часто после родов. Во время беременности подобная лока- лизация гнойника может визвать подозрение на наличие острого холецистита или аппендицита. Дифференциальная диагностика в подобньїх случаях представляет известние трудности, так кгк патологические изменения в моче в начале заболевания могут отсутствовать.

Серозний пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторньїм признакам и успешно ликвидируется антибактериальной терапией.

Более серьезную проблему представляет острий гнойньїй геста- ционний пиелонефрит. Для благополучного течения беременности и успешного исхода лечения заболевания важно дифференцировать две клинические форми острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гной- ную (недеструктивную) и очагово-гнойную (деструктивную). От форми пиелонефрита в значительной мере зависит лечебная тактика - акушерская и урологическая.

Острьш пиелонефрит у большинства беременньїх (95-97%) клиничес- ки протекает как недеструктивний, а потому может бьіть успешно из- лечен консервативними методами. Различние стадии гнойно-деструк- тивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больньїх.

Вьіявление гнойно-деструктивньїх форм (аііосгематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических осо- бенностей заболевания и лабораторньїх данньїх, проанализированньїх в динамике с учетом зффективности проводимой терапии. Критерием тяжести состояния беременной или родильницьі и воспалительного процесса в почке являются степень вьіраженпоспи и обратимость интоксикации в результате антибактериальной и детоксикационной терапии. Тяжесть интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте иульса и показателям гемодинамики, вьіраженности озноба, потливости, диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивньїх форм острого ниелонефрита характерньї гектическая лихорадка с перепадом температур в течение су гок на 2-3 градуса, сопровождаемая вьіраженной по- тливостью. Тревожньїм признаком, указьівающим на обширное гнойное воспаление в почке, является постоянно вьісокая, резистентная к анти- бактериальньїм препаратам температура тела.

О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации можно судить по лабораторньїм показателям: уровню снижения гемоглобина, лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формульї крови вле- во. На необходимость зкстренной люмботомии и ревизии пораженной почки указьівает развитие печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повьішение уровня печеночньїх ферментов).

Локальньїе симптомьі острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременньїх могут бьіть неярко вьіраженньїми; они зависят от степени тяжести и распространенности воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке. Нередко болезненность почки удается виявить только при глубокой бимануальной пальпации и лег- ком иоколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого).

В дифференциальной диагностике форм острого гестационного пиелонефрита (недеструктивньїй или гнойно-деструктивньїй) и, следовательно, рациональной тактике лечения, существенную по- мощь оказьівает оценка зффективности консервативной терапии. Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации мочеточника, оказьівается безусиешной, следует думать о пределе ее возможностей. При отсутствии улучшения в состоянии больной в течение 1-2 дней (гектическая температура, ознобьі, проливной пот, на- растание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, блед- ностью, сухостью язика, патологической зйфорией или заторможен- ностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Нередко ухудшение клинико-лабораторних показателей наступает после удаления мочеточникового катетера. Повторная лечебная катетеризация мочеточника опасна, особенно когда после кратковременного клинического благополучия вновь возникает атака пиелонефрита. Катетеризация почечной лоханки и лечение анти- биотиками в зтом случае смягчают остроту клинических симптомов пиелонефрита и создают видимость улучшения, что является одной из причин несвоевременньїх оперативних вмешательств.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса - яв- ление весьма частое. Однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике зтого заболевания, когда на основании только минимальннх одноразових изменений мочи (незначительная лейкоци- турия) и неясной клинической картини сразу ставят диагноз хрони-ческого пиелонефрита.

Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хронического пиелонефрита небеременньїх, чрезвьічайно разнообразна. Зто обьясняется степенью распространения воспалительного процесса и нали- чием сопутствующих заболеваний почек (нефролитиаз). Кроме того, симптоматика зависит также и от особенностей течения хронического пиелонефрита, которьій может сопровождаться более или менее частими клини- ческими обострениями или начаться острой атакой; в ряде случаев заболевание с самого начала протекает как хронический процесс.

Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе более чем у половини больньїх хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенньїй цистит и другие болезни мочевого тракта. Хронический пиелонефрит сопутствует мо- чекаменной болезни в 44-98% случаев, гидронефротической трансфор- мации в 52-88%, при поликистозе почек наблюдается у 78-88% больньїх (Лопаткин Н.А., 1996).

Самими частими признаками хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области, високая степень бактериу- рии, протеинурия, анемия, характерньїе признаки, вьіявляемьіе при зкск- реторной урографии; реже встречаются функциональньїе нарушения, которьіе обнаруживаются при хромоцистоскопии. Для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бьі 3-4 свойственньїх ему клинических, лабораторних, рентгенологических, радиоизотопньїх признаков или периодически повторяющихся обострений заболевания.

Хроническому пиелонефриту присущи тупне боли в поясничной области, усиливающиеся ири движении и физической нагрузке, головная боль, бистрая утомляемость, общая слабость. Однако часто жен- іцини никаких жалоб не предьявляют. Симптом Пастернацкого чаще отрицательньїй, но может бьіть положительньїм. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умерен- ная протеинурия (менее і г/л), лейкоцитурия, микрогематурия. Пос-ледняя при пиелонефрите возможна и в отсутствии камней почек и мочеточников. Анализьі мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указания на пиелонефрит. Х.Кремлинг и соавт. (і985) рекомендуют не считать характерними для беременности и позтому недооценивать такие симптоми, как уча- щенное и болезненное мочеиспускание, боли в крестце, мутность и красное окрашивание мочи, патологическое чувство жажди.

У значительного количества больньїх наличие гипертензии является следствием хронического пиелонефрита. Следует у честь, что в акушерс- кий стационар в основном попадают больньїе хроническим пиелонефритом с нетяжельїм течением болезни. Зти женщини не страдают азотеми- ей, у них нет проявлений стабильной гипертензии. Гипертензивний синдром встречается у подобньїх больньїх гораздо реже, чем у небеременньїх, находящихся в нефрологических стационарах. Мьі наблюдали пиелонефрит с гипертензией у 20% беременньїх, а урологи отмечают гипер- тензию у 32-70% небеременньїх больньїх. Гипертензия при хроническом пиелонефрите часто бьівает вьісокой, имеет прогрессирующее течение и в 15-20% случаев приобретает злокачественньїй характер. По-видимо- му, у женщин с зтими крайнє тяжельїми формами заболевания беременность или не наступает, или ее прерьівают в ранние сроки.

В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало виражен и клиническая картина характеризуется признаками, связанньїми с гипертензией и хронической почечной недостаточностью. Продолжительность жизни больньїх пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью в среднем составляет 15,5 лет (Ермоленко В.М., 1982). По данньїм Н.А. Лопаткина (1996), наличие хронического пиелонефрита в единствен- ной почке или развитие двустороннего процесса приводило к наруше- нию функциональной способности почек, как правило, в первьіе 5-8 лет заболевания, и лишь через 10-15 лет (к возрасту 34-57 лет) разви- валась стойкая почечная недостаточность, от латентной до интермит- тирующей стадии. Терминальная же стадия наступала через 15-20 лет. Обострение пиелонефрита всегда сопровождается снижением функции почек, а ликвидация воспалительного процесса и восстановление гіас- сажа мочи приводят к снижению азотемии, повишению клубочковой фильтрации, снижению дефицита канальцевой секреции.

Диагностика гестационного пиелонефрита представ ляет определенние трудности. Они заключаются в том, что во время бере- менности нет возможности использовать весь комплекс диагностичес- ких тестов. В частности, не могут бьіть примененьї рентгенологичес- кие методьі исследования. Позтому ведущими в диагностике гестаци- онньїх пиелонефритов являются клиническое наблюдение, лабораторньїе, ультразвуковеє и зндоскопические исследования.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различньїе пе- риодьі беременности имеет типичньїе особенности. Они обусловленьї степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевьіводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться вьіраженньїе боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отдельї живота, наружньїе половьіе органи, при зтом боли по своєму характеру напоминают почеч- ную колику, то во втором и третьем триместрах боли обьічно неинтенсиа- ньіе. Только тщательньїй опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной обласги, в сочетании с данньїми пальпации и анамнеза позволяет вьюказать подозрение о патологическом процессе в почке. Обьясняется зто тем, что даже значительно нарушенньїй иассаж мочи из верхних мочевнводящих путей не вьізнвает вьіраженного повьішения внутрилоханочного давления, так как беременность сопровождается значительной дилатацией верхних отделов мочевого тракта. Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин с клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная коли- ка, то прежде всего нужно думать о нефролитиазе.

Большое значение в распознавании пиелонефрита принадлежит лабораторним методам исследования.

В крови больних гестационньїм пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз вьіше 11-109/л, нейтрофильний сдвиг лейкоцитарной формули влево за счет увеличения палочкоядерньїх форм и гипохромная анемия. Следует отметить, что анемия стойко сохраняется до ликви- дации острьіх явлений воспалительного процесса в почках.

В процессе заболевания рано возникает нарушение белкового ба- ланса, проявляющееся не столько гипопротеинемией, сколько диспротеинемией, относительньш увеличением глобулинов.

При остром пиелонефрите может повиситься уровень мочевини сиворотки крови; по мере виздоровления отмечается нормализация содержания мочевини. В случае хронического пиелонефрита азоте- мию ликвидировать значительно труднее.

Для хронического пиелонефрита характерна гипостенурия при исс- ледованиях мочи по методу Зимницкого. Ми наблюдали ее у 56% больньїх.

Большое диагностическое значение имеет изменение состава мочи. Очень важно правильное взятие мочи для исследования. Необходимо получить среднюю порцию мочи после тщательного туалета наружньїх полових органов. Не следует без особьіх показаний производить кате- теризацию мочевого пузьіря. Традиционньїе вмешательства на мочевьіво- дящих путях, половьіх органах, сопровождающиеся установкой дрена- жей, вьшускников, способствующих, например, отведению мочи в после- операционном периоде, являются “входньїми воротами” для инфекции, особенно когда в стационаре имеется високая степень инфицирования по- лирезистентньїми госпитальньїми штаммами микроорганизмов.

При обнаружении иатологических злементов в анализе мочи исследование необходимо повторить в двух ее іюрциях - первой и второй. Наличие лейкоцитурии только в первой порции мочи указьівает на локализацию воспалительного процесса в уретре или поло- вьіх органах. Повьішенное количество лейкоцитов в обеих порциях мочи дает основание предполагать наличие воспалительного ироцес- са в мочевом пузьіре или в верхних отделах мочевьіводящих путей. В таких случаях необходимьі дополнительньїе исследования для уточнення локализации воспалительного процесса вплоть до раздельного забора мочи из почек мочеточниковьш катетером.

Среди существующих методов количественного исследования осадка мочи у беременньїх и родильниц следует отдать предпочтение пробе Нечипоренко. Патологическим является количество лейкоцитов, превьішающее 4-Ю9 в 1 мл мочи. Одновременно может бьіть увеличено количество зритроцитов, но в меньшей мере, чем лейкоцитов.

“Активньїе” лейкоцита вьіявляются у всех больньїх острьім пиелонефритом. Исследования последних лет показали, что наличие так назьі- ваемьіх активних лейкоцитов в моче при качественном анализе ее не является патогномоничньїм для пиелонефрита вообще и гестационного пиелонефрита в частности. “Активньїе” лейкоцити могуг встречаться в моче при гнойно-воспалительньїх процессах мочевьіводящих путей любой локализации, в том числе и при воспалительньїх заболеваниях почек. По числу таких лейкоцитов можно судить лишь об активности восиали- тельного процесса: чем больше “активность” лейкоцитов, тем острее вос- иаление. Таким образом, обнаружение в осадке мочи “активних” лейкоцитов, как и клеток Штернгеймера-Мальбина, еще не дает права ставить диагноз пиелонефрита, а является лишь основанием для дальнейших ис- следований. В сомнительньїх случаях следуег произвести раздельное взя- тие мочи из мочеточников при низкой их катетеризации (не более 10 см). Наличие в полученньїх порциях мочи іювьішенного количества лейкоцитов (по методу Нечипоренко) указивает на ішелонефрит, а соотношение “активних” и “неактивньіх”лейкоцитов - на его активность.

Необходимо также бактериологическое исследование мочи. Известно, что бактериурия неравнозначна пиелонефриту и что она может исчезнуть, не вьізвав воспалительньїх изменений в гіочках. Однако бактериурию не следует рассматривать как безразличное явле- ние, особенно при обнаружении ее в повторньїх посевах мочи, когда количество бактерий в 1 мл мочи равняется или иревьішает 105 мик- робньїх тел. Помимо количественного определения бактериурии, не- обходимьі идентификация возбудителей инфекции и определение их чувствительности к различньїм антибиотикам. Следует обратить вни- мание, что в настоящее время бактериурия не всегда предшествует лейкоцитурии. Зто в известной степени можно обьяснить тем фактом, что беременньїе нередко самостоятельно принимают различньїе анти-биотики и другие антибактериальньїе препарати.

При подозрении на гестационний пиелонефрит следует особо под- черкнуть необходимость определения степени нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевих путей. В зтих целях во время беременности наиболее приемлемьім методом диагностики является хромоцистоско- пия, а в послеродовом периоде - зкскреторная урография.

Если в первом триместре беременности при клинической картине пиелонефрита отсутствует своевременное вьіделение индигокармина из устья одного из мочеточников, зто является указанием на наличие ранее существовавшего патологического процесса в мочевнводящих путях, не обусловленного беременностью. Ультразвуковое исследование может помочь виявить причину нарушения уродинамики. Процесе в мочевнводящих путях вьізьівает нарушение вьіделительной функции почек уже в начале беременности и создает определенную угрозу здоровью матери по мере ирогрессирования беременности.

Нарушение своевременного виделения индигокармина из устьев мочеточников во втором и третьем триместрах беременности при наличии клинических признаков пиелонефрита требует катетеризации мочеточников как с диагностической целью, так и для восстановле- ния нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевнводящих путей. Как уже говорилось, исследования последних лет позволяют утверждать, что пиелонефрит во втором и третьем триместрах беременности обьічно бьівает двусторонним. Зто подтверждается резуль-татами анализа мочи при селективном получении ее из мочеточников (лейкоцитурия, бактериурия).

В последнее десятилетие неотьемлемой частью комплекса меропри- ятий по диагностике пиелонефрита стало ультразвуковое исследование почек, которое следует считать скрининг-тестом в диагностике зтого заболевания. Зхографическими признаками острого пиелонефрита являются увеличение размеров почки и понижение зхогенности парен- химьі в результате отека, образование в почке очагов пониженной зхогенности овально-круглой формьі, гіредставляющих собой поражеи- ньіе воспалением пирамиди почки. Расширение чашечно-лоханочной системи на стороне пораження различиой степени (от незначительиой пиелозктазии до гидронефротической траисформации) возникает при пиелонефрите, вьізванном окклюзией верхних мочевьіх путей; при нео- сложненном остром пиелонефрите дилатация чашечно-лоханочной системи отсутствует. При остром пиелонефрите увеличивется ренально- кортикальний индекс, превишая 25%, обьічио он достигает 33-37% (у здорових беременньїх 20-22%) (Курбанов Д.Д. и соавт., 1987). При остром пиелонефрите возникает как би ореол разряжения вокруг пора- женной почки, обусловленний отеком околопочечной клетчатки. Карбункул почки определяется как небольшое округлое образование с четкими и неровньїми контурами. В его полости могут обнаруживаться отдельньїе нежньїе зхоструктури. Сопоставив реитгенологические, ин- траоперационньїе и секционньїе данньїе с ультразвуковими, В.СЛипс- кий и соавт. (1996) установили, что ультразвуковьіе признаки дест- рукций в 97% случаев являются неоспоримьши.

Родильнице при подозрении на пиелонефрит можно произвести зкск- реторную урографию. Замедленная звакуация контрастного вещества, изменение тонуса верхних отделов мочевиводящих путей при наличии лейкоцитурии и бактериурии позволяют поставить диагноз пиелонефрита.

Для хронического, длительно протекающего пиелонефрита на урограммах характерно наличие атоиических, деформированньїх, значительно отодвинутих друг от друга чашечек почек. По мере прогрессирования пиелонефритического процесса, что часто наблюда-ется по окончании послеродового периода, происходит сморщивание почки. Рентгенологическая картина такой почки напоминает гипоплазированную почку: сближение малих чашечек, сжатие их и лоханки (результат склероза), атрофия почечной ткани и почечного синуса. При сморщенной почке виделение рентгеноконтрастного вещества при зкскреторной урографии либо резко замедлено, либо отсутствует.

Ультразвуковеє исследование почек при хроническом пиелонефрите мало информативно. Вне фази обострения не существует характерних признаков. Лишь при далеко зашедшем патологическом процессе отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличе- нии площади чашечно-лоханочной системи по отношению к ее парен- химе. Соотношение толщиньї паренхимьі и чашечно-лоханочной систе- мьі в зтих случаях составляет 1,5:1 (Демидов В.Н. и соавт., 1989). Д.Д.Курбанов и соавт. (1987) указьівают на диагностическое значение ренально-кортикального индекса (РКИ), определяемого с помо- щью зхографии. При хроническом пиелонефрите РКИ увеличивается до 29-33%. Прогрессирование хронического воспалительного процесса приводит к сморщиванию почки.

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференциро- вать от хронического гломерулонефрита (таблица 10 в главе 1). Ла- тентньїе формьі течения обоих заболеваний имеют общие чертьі, а клиническая картина характеризуется нередко только небольшой протеинурией. Определенное значение имеют данньїе анамнеза. Гломерулонефрит возникает обьічно до беременности, пиелонефрит в 20- 50% случаев развивается во время нее. Гломерулонефрит обостряет- ся во время беременности редко. Пиелонефрит обостряется часто, особенно во втором триместре, реже в третьем. Обострения в первом триместре беременности, когда еще невелики гормональньїе сдвиги в организме и морфологические изменения мочевьіводящих путей, обьічно являются проявлением ранее существовавшего заболевания.

При всех болезнях почек в дифференциальной диагностике важную роль играют результати исследования функции почек. Количество вьіделенной за сутки мочи, как правило, уменьшено у больньїх нефротической и смешанной формами гломерулонефрита и нормально при пиелонефрите, если при зтом не присоединяется гестоз.

Большое значение имеют данньїе исследования мочи. Протеинурия закономерно наблюдается при обоих заболеваниях почек (у 84% больньїх гломерулонефритом и 62% больньїх пиелонефритом), но пиелонефриту свойственна протеинурия меньше 1 г/л, а при гломерулонефрите она обьічно значительнее. Определение количества белка в суточном обьеме мочи имеет не только дифференциаль- но-диагностическое, но и прогностическое значение. Вьіделение белка более 3-4 г в сутки обьічно приводит к тяжелой гипотрофии плода. Некоторьіе авторьі считают продолжение беременности противо- показанньїм при суточной иотере белка с мочой более 5 г.

Постоянная гематурия отмечается более чем у половини больних гломерулонефритом и редко наблюдается при пиелонефрите.

Постоянная цилиндрурия также виявляется у половини больньїх гломерулонефритом и очень редко при пиелонефрите, так как при зтом заболевании с мочой виделяется мало белка.

При помощи проби Нечипоренко пиурия бьіла обнаружена нами у 75% больньїх хроническим пиелонефритом, а гематурия у 65% больньїх хроническим гломерулонефритом. Следует иметь в виду ограниченность ценности методов количественного изучения осадка мочи, так как они неспецифичньї. Гематурия, например, встречается не только при гломерулонефрите, но и при уролитиазе, гипертоническом артериолосклерозе, а пиурия - не только при пиелонефрите, но и при туберкулезе почек. Позтому проба Нечипоренко имеет дифференциально-диагностическое значение только в комплексе с другими методами исследования.

Отсутствие пиурии у больной с подозрением на пиелонефрит может привести к ошибочному диагнозу. Вне беременности в таких случаях используют провокационньїе пробьі: пирогенную и преднизо- лоновую. Во время беременности они применяются редко. Пироген- ньій тест позволяет вьіявить пиелонефрит при гипертензии неясной зтиологии у беременньїх. Мьі его не используем, так как пирогенньїй тест с иирексалем часто дает осложнения. лихорадку, диспепсичес- кие расстройства, озноб и др. В преднизолоновом тесте нет необхо- димости, поскольку во время беременности увеличивается секреция стероидньїх гормонов надпочечников. Кроме того, преднизолоновая проба не надежна (в 50% случаев показатели ошибочньї).

Дифференциально-диагностическое значение имеет исследование лейкоцитарной формульї мочи: при пиелонефрите иреобладают нейтрофильньїе лейкоцитьі, а при гломерулонефрите - лимфоцитьі.

Патологическая бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится более 105 микробньїх тел, характерна для пиелонефрита. При гломерулонефрите бактериурия наблюдается крайнє редко, и при гестозе она также не вьіявляется. Таким образом, количественное определение мик- робов в моче может служить дифференциально-диагностическим призна- ком в тех случаях, когда необходимо вияснить причину умеренной про- теинурии в третьем триместре беременности (латентная форма гломеру- лонефрита, латентно текущий пиелонефрит, нефропатия). Правда, у больньїх пиелонефритом бактериурии может не бьіть, если они до обсле-дования получали антибактериальную терапию или же имеется препят- ствие для оттока гноя с мочой из больной почки (в последнем случае наблюдаются обьічно тяжелое состояние, лихорадка, озноб, боли в пояс- нице). Мьі обнаружили бактериурию у 65% больньїх ішелонефритом.

Бактериурия может бьіть и “бессимптомной”. В зтом случае никаких других признаков пиелонефрита (пиурия, “активньїе” лейкоцитьі, гипос- тенурия и др.) вьіявить не удается и, если в анамнезе отсутствуют указа- ния на заболевание мочевнводящих путей, нет оснований для диагноза пиелонефрита. Бессимптомная бактериурия встречается во время беременности у 2,5-11% женщин (по нашим данньїм, у 7%), у 20-40% из них она приводит к развитию острого гестационного ииелонефрита (Хо- дьірева Л.А., 1993). Бессимптомная бактериурия у беременньїх обьяс- няется, в частности, тем, что способность слизистой оболочки моче- вого пузьіря фагоцитировать бактерии (так же как и бактерицидньїе свойства мочи) при беременности частично утрачиваются (Тиктинский

О.Л., Калинина С.Н., 1996).

Дифференциальной диагностике иомогает определение парциальньїх функций почек. При хроническом пиелонефрите рано нарушается кон- центрационная способность почек, а при хроническом гломерулонефрите

фильтрационная. С иомощью иробьі Зимницкого гипостенурия бьіла виявлена нами у 60% беременньїх больньїх пиелонефритом и 15% больньїх гломерулонефритом. При исследовании клиренса зндогенного креатини- на уменьшение клубочковой фильтрации (соответственно сроку беременности по сравнению с нормальной беременностью) наблюдалось у 86% больньїх гломерулонефритом и у 60% больньїх пиелонефритом.

Говоря о дифференциальной диагностике гломерулонефрита и пиелонефрита, следует помнить о возможности сочетания зтих болезней у одной больной. Нефрологи находят такое сочетание у 0,5-10% больньїх. Б.И.Шулутко (1980) полагает, что о поражении почек двумя заболеваниями можно говорить в следующих случаях: если при наличии вторинного (калькулезного) пиелонефрита развивается острьій гломерулонефрит, если при хроническом гломерулонефрите имеются клинические доказательства появления острого пиелонефрита, и если у больно- го, страдающего много лет хроническим гломерулонефритом, возникают признаки пиелонефрита с бьістро прогрессирующим сморщиванием одной из почек. Наслоение бактериального воспалительного процесса на гломерулонефрит и развитие гломерулярньїх поражений нри пиелонефрите серьезно ухудшают прогноз, укорачивают сроки формирования почечной недостаточности, усложняют лечение. Такое сочетанное поражение почек у беременной женщиньї возможно, и воп-рос о продолжении беременности в зтом случае зависит от сохранив- шейся функциональной способности почек

Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом, имеет ряд особенностей. Следует отметить, что острьій пиелонефрит, впервьіе возникший во время беременности, оказьівает меньшее не- благоприятное влияние на течение беременности. У женщин, страдаю-щих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невьінашива- ние беременности, причем прерьівание ее происходит в средние сроки (16-24 нед.). По данньїм литературьі, вьїкидьіши возникают у 6% больньїх пиелонефритом, преждевременньїе родьі - у 25% женщин. Причи- ной прерьівания беременности являются тяжельїе формьі гестозов, развив- шиеся на фоне хронического пиелонефрита. Гестозьі у беременньїх с хроническим пиелонефритом - явление частое. По данньїм некоторьіх авто- ров, они диагностируются у 40-80% больньїх, развиваются чаще и имеют более тяжелую форму течения у беременньїх, не получавших свое- временного и адекватного лечения. Мьі наблюдали присоединение гестоза у 41% женщин (водянка беременньїх у 16%, нефропатия у 25%).

Осложнения беременности и родов у больньїх пиелонефритом час- тьі, особенно если болезнь протекает с артериальной гипертензией (таб- лицьі 36 и 37).

Таблица 36

Исходьі беременности у женщнн, больньїх пиелонефритом (в %) Беременньїе

больньїе

пиело

нефритом Своевре-

менньїе

роду Преждевременньїе роду Вьїкидьіши Всег Само-

произво-

льньїе По медицин- ским пока-занням Всег Самопро-

ИЗВОЛЬНЬ! По меди- цинским показання С гипертен 53,8 26,9 42,8 57,1 19,1 33,3 66,6 зией (78) Без гипер 86,8 8,3 71,4 28,5 4,7 37,5 62,5 тензии (167) Всего (245) 76,3 18,7 54,2 45,8 12,2 34,7 65,3

Таблица 37

Исходьі родов для плода и новорожденного (в %) у женщин, больньїх пиелонефритом Показатель Пиелонефрит с гипертензией Пиелонефрит без гипертензии Всего Обіцее число родившихся 80,7 96,5 91,4 после 28 недель Родилось живьіх детей Всего 88,9 98,1 95,5 Здорових 25,0 59,4 50,4 С ГИПОКСИЄЙ 26,7 12,6 18,3 С гипотрофией 25,0 20 21,4 Недоношенньїх 23,2 7,6 11,6 Погибло перинатально (в %о) Антенатально 79,7 18,6 35,7 Интранатапьно 31,7 * 8,9 Постнатально - 25,3 18,6 Перинатальная смертность 111,1 43,4 62,5 Острьій пиелонефрит не служит по казани ем для прерьівания бере-менности. Если возникают для зтого акушерские показання во втором триместре беременности, то лучше производить прерьівание путем трансабдоминального амниоцентеза и интраамниального введення 50 мг простагландина Р2а (знзапроста). Прерьівание беременности может бьіть произведено и путем внутримьішечного введення простагландина (ноладор по 500 мкг каждьіе 4 часа или простин М-І5, содержащий простагландин Р2а, 250 мкг внутримьішечно каждьіе 3 ч, всего 6 инь- екций). Подготовка шейки матки производится введением ламинарии или цервипрост-геля, содержащего динопрастен (простагландин Е 0,5 мг), или препидил-геля 0,5 г, также содержащего простагландин Е. Свечи с простагландином Е вводятся в задний свод влагалища.

Если нет простагландина, производят трансабдоминальньїй ам- нио-центез и интраамниальное введение 50% раствора глюкозьі или гипертонического раствора (20%) поваренной соли. Во втором триместре прерьівание беременности может бьіть осуществлено и путем операции малого кесарева сечения.

При необходимости досрочного родоразрешения в третьем триместре беременности определяют степень созревания шейки матки, после чего проводят родовозбуждение внутривенньїм капельньїм введением 2,5 мг простагландина Р2а и 2,5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введення раствора вначале 12 капель в мин., затем до 20-24 в мин. Родовозбуждение можно проводить также внутривенньїм введением 5 ЕД окситоцина без простагландина Р2а.

Как правило, женщиньї с пиелонефритом могут рожать через естественньїе родовьіе пути. Рекомендуется в родах широко применять спазмолитические средства и проводить максимальнеє обезболивание.

Следует отметить некоторьіе особенности ведення родов у женщин с заболеваниями почек. У рожениц, страдающих различньїми формами пиелонефрита и мочекаменной болезнью, иногда в родах наблюдается острое нарушение оттока мочи из верхних мочевьіводя- щих путей. Зто может бьіть обусловлено их окклюзией или спазмом. В такой ситуации необходимо срочно произвести двустороннюю ка- тетеризацию мочеточников. Родьі при зтом продолжают вести через естественньїе родовьіе пути. Для ускорения родоразрешения показана стимуляция родовьіх сил внутривенньїм капельньїм введением 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В целях ускорения родов рекомендуется зпизио- или перинеотомия.

Оперативное родоразрешение производится только по акушерским показанням: внутриутробная асфиксия плода, вторичная слабость ро- довьіх сил и др. Преодоленьї существовавшие ранее опасения по пово-ду родоразрешения путем кесарева сечения женщин, страдающих пие-лонефритом, из-за наличия в их организме воспалительного очага, ко- торьій в послеоперационном периоде может явиться источником развития перитонита или сеїтсиса. Во время операции кесарева сечения всем женщинам с пиелонефритом производится профилактическое введение цефалоспоринов: 1 мл в вену после извлечения ребенка и еще 1-2 иньекции через 12 и 24 ч. Женщинам, у которьіх во время беременности бьши обострения пиелонефрита, после родов назначают курс лечения полусинтетическими ненициллинами, цефалоспоринами, гентамицином.

Дети, рожденньїе матерями, перенесшими как острую, так и хрони- ческую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования. Отчасти зто проявляется повьішенньїм содержанием иммуноглобулина группьі М и наличием в крови новорожденного им- муноглобулина А. Кроме того, такие дети более подверженьї гнойно- септическим заболеваниям в постнатальном периоде жизни. Многие авторьі отмечают високую перинатальную смертность у больньїх пие-лонефритом: 150-190%о, если заболевание протекало с гипертензией.

Почечная патология женщиньї влияет на развитие почек у ее ребенка. Д.Д.Курбанов (1988) ультразвуковим методом вьіявил гидронефроз у 2,8% плодов зтих женщин. У плодов здоровьіх беременньїх гидронефроз визуализировался в 4-5 раз реже (у 0,57%). В первьіе месяцьі жизни признаки инфекции мочевьіводящих путей бьіли обнаруженьї у 3,2% новорожденньїх, преимущественно у имевших гидронефроз; впоследствии у большей половини зтих детей диагностированьї аномалии развития почек, идентичньїе материнским. Р.Ф.Аверкина и Л.П.Пономарева (1989) при исследовании иогибших новорожденньїх, матери которьіх страдали пиелонефритом, обнаружили изменения, характеризующие недостаточную зрелость их почечной ткани, а у части новорожденньїх - очаговую лейкоцитарную инфильтрацию стромьі. Нами совмесгно с п еди аїрами-нефро догами тщательно обследованьї дети в возрасте 3-15 лет. Их матери наблю- дались нами во время беременности ІІО поводу пиелонефрита. Из 53 детей здоровьіх бьіло 3. Патология органов мочевьіделения вьіявлена у 47, причем у 23 - сходная с патологией матери. Обращает на себя внимание широкий спектр заболеваний, в основе которьіх лежит диззмбриогенез моче- вой системи: аномалии структури на органном, тканевом и субклеточ- ном (обменньїе нарушения) уровне. Иммунной патологии не виявлено. Таким образом, заболевания мочевой системи являются тератогенним фактором для мочевой системи гілода (Дегтярева З.М., Шехтман М.М., Карасева А.Н., 1986).

Больньїе хроническим пиелонефритом представляют собой группу високого риска, поскольку при зтой форме зкстрагенитальной патологии часто возникают различньїе осложнения беременности. Обострения пиелонефрита во время беременности наблюдаются часто, но в большинстве случаев они успешно поддаются лечению. Течение беременности и состояние плода в значительной мере зависят от того, протекает хронический ииелонефрит с гипертензией или без нее. По зтому иризнаку мьі разделяем беременньїх, больньїх пиелонефритом, на степени риска. Кроме того, важное прогностическое значение имеют наличие или отсутствие азотемии, а также время воз- никновения пиелонефрита. Деление пиелонефрита на первичний и вторичньїй (развившийся на фоне уролитиаза, аномалий развития мо- чевьіх путей и др.) имеет большое значение вне беременности. У бе-ременньїх такое деление часто бьівает невозможньїм из-за ограничен- ности необходимьіх диагностических средств.

В группе больньїх пиелонефритом степень риска зависит от давности заболевания и вираженности поражения почек. Нами виде- леньї следующие 3 степени риска:

степень риска - неосложненньїй пиелонефрит, возникший во время беременности;

степень риска - хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;

степень риска - хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Если пиелонефрит возник во время беременности, несмотря на острое его течение в начале заболевания, осложнения беременности ред- ки. Нефропатия возникает у 12,5% больньїх, но женщиньї рожают доно- шенньїх здорових детей. Хронический пиелонефрит, даже если он не обостряется во время беременности, чаще осложняется нефропатией (25%), у некоторьіх женщин наступают преждевременньїе роди. У больньїх пиелонефритом с гипертензией серьезние осложнения беременности отмечаются значительно чаще: нефропатия - у половини больньїх, преждевременньїе родьі - у каждой пятой больной. Среди больньїх пиелонефритом с азотемией беременность доносили менее половини женщин. Все женщиньї родили преждевременно детей с признаками гипотрофии (мас- са тела от 1400 до 2200 г, длина тела от 40 до 44 см).

Ми считаем, что беременность женщинам, больньїм пиелонефритом 111 степени риска, противопоказана. В зту группу, кроме беременньїх с гипертензией или азотемией, ми относим также и больних, страдающих пиелонефритом единственной почки. Беременность способ- ствует обострению пиелонефрита, рецидивьі заболевания возникают, по нашим данньїм, у каждой третьей больной, иногда 2-3 раза в течение беременности. При отсутствии зффекта от консервативной терапии приходится использовать хирургическое лечение, иногда даже удалять почку. Позтому беременность для женщин, страдающих пиелонефритом единственной почки, представляет серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни.

Больньїе пиелонефритом должньї находиться под тщательним наб- людением акушера-гинеколога женской консультации и уролога для вьіявления ранних признаков обострения пиелонефрита и гестоза. Ле- чить оба зти состояния нужно обязательно в стационаре. Заболевание может осложниться бактериальньїм шоком, азотемией, зклампсией и др.

Терапия пиелонефрита у беременньїх и родильниц предусматрива- ет назначение антибактериальньїх и дезинтоксикационнних средств при существующем или восстановленном пассаже мочи. Такая консервативная терапия зффективна у 95-97% больних с катаральним ИЛИ гнойно-недеструктивньїм пиелонефритом. При гнойно-деструктив- ном пиелонефрите возникает необходимость в хирургическом лечении.

В острой стадии болезни рекомендуется постельньїй режим. Дли- тельность его не должна превьішать 4-8 дней, т. е. того периода заболевания, когда у больной високая температура ИЛИ ей произ- ведена катетеризация мочеточников. По окончании лихорадочного периода, после удаления мочеточникових катетеров больной необходимо предоставить активний режим для улучшения оттока мочи из верхних мочевьіводящих путей. С зтой же целью проводится позицион- ная терапия: больная 2-3 раза в день должна принимать кЬленно-лок- тевое положение продолжительностью до 4-5 мин. Желательно, что- би беременная спала на боку, противоположном больной почке, что улучшает отток мочи из верхних отделов мочевиводящих путей.

Необходимо следить за ежедневннм опорожнением кишечника. При запорах рекомендуется вводить в питание больной продукти, визивающие послабляющее действие кишечника: чернослив, свеклу, компот или кисель из ревеня или наладить действие кишечника с помощью растительньїх слабительних средств: отвар кори крушини и александрийского листа из расчета 1 столовая ложка на стакан водьі, ревень и крушина (по 1-3 таблетки на прием). Очень зффективна нор- маза по 15-30 г 1-3 раза в день.

Качественний состав пищи не отличается каки ми-либо особеннос- тями. Жидкость ограничивать не следует. В острой стадии заболевания количество жидкости при восстановленном оттоке мочи из верхних от- делов мочевьіводящих путей может бьіть увеличено до 2,5-3 л в сутки (включая и трансфузионную терапию).

Во время обострения пиелонефрита и в период ремиссии полезно пить клюквенньїй морс, в нем много бензойнокислого натрия. Последний в печени под действием знзима глицина превращается в гиппуровую кислоту, которая оказьівает бактерицидное действие в почечньїх тканях.

Больньїе пиелонефритом в отличие от больньїх гломерулонефритом не нуждаются в ограничении поваренной соли, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме. Следует лишь учитьівать функциональную способность почек и возможность нарушения оттока мочи из верхних отделов мочевьіводя- щих путей. При хроническом пиелонефрите необходимо также обра- щать внимание на возможность присоединения гестоза, при котором требуется ограничение количества жидкости. Кроме того, ограничение жидкости показано при двустороннем процессе в почках, проте- кающем, как правило, с нарушением их функции. При появлении отеков следует отказаться от обильного введення жидкости.

Устранение уродинамических нарушений верхних мочевьіводящих путей занимает важное место в комплексной терапии острого пиелонефрита беременньїх. В настоящее время с целью восстановления оттока мочи из почки у зтой категории больньїх по показанням могут бьіть использованьї:

Катетеризация мочеточника (в тяжельїх случаях катетеризация мочеточника должна предшествовать активной антибактериальной терапии).

Внутреннее дренирование верхних мочевьіх путей с помощью самоудерживающегося катетера-стента.

Чрезкожная пункционная нефростомия.

Открьітая операция (декапсуляция почки, санация очагов гнойной деструкции с нефростомией).

Обьічно мочеточниковьій катетер удаляют на 3-4-й день после ликвидации острьіх явлений пиелонефрита, когда нормализуется температура тела, улучшаются состояние больной и данньїе лабораторних методов исследования.

В некоторьіх случаях показано более длительное дренирование верхних мочевьіх путей. Зто требуется не только при наличии нарушения пассажа мочи, но и при повторяющихся атаках пиелонефрита с от- сутствием зффекта от консервативной терапии. Поскольку с увеличением срока беременности в развитии обструкции мочевьіх путей возрастает роль механического фактора, применяют позиционную терапию в сочетании с антибактериальньїми средствами. Если зто не помогает, альтернативой оперативному лечению является длительное дренирование почки специальньїм мочеточниковьім катетером-стен- том (Лонаткина О.Н., Васильєва З.В., 1990).

Следует подчеркнуть, чго использование консервативних методов дренирования верхних мочевьіводящих путей (катетеризация, стенирование), а также неркутанной нефростомии допустимо в слу-чаях, когда отсутствуют клинико-лабораторние признаки гнойно-де- структивного пиелонефрита, в лечении которого основное место при- надлежит открьітой операции.

Таким образом, своевременное восстановление уродинамики по- средством катетеризации мочеточника, в том числе длительной (стент) или посредством чрезкожной пункционной нефростомии, позволяет в значительной мере сократить число беременних с гнойно-деструктивними формами острого ииелонефрита, из-за которих приходится вьі- полнять не только оперативную нефростомию, но даже нефрзктомию.

Следовательно, алгоритм лечения острого гестационного пиело-нефрита должен включать в себя раннєє использование более щадя- щих методов отведения мочи и антибактериальную терапию, осуще- ствляемьіе ЙОД контролем ультразвукового исследования почек в ди- намике. Вибор адекватного метода дренирования почки зависит от гіродолжительности атаки пиелонефрита, иовторности зтих атак, вьь раженности интоксикации, степени расширения чашечно-лоханочной системи почки, наличия пузирно-мочеточникового рефлюкса, срока беременности, характера микрофлорьі.

В начале развития заболевания можно ограничиться обьічной кате- теризацией мочеточника с раздельним КЛИНИЧЄСКИМ и бактериологи- ческим исследованием мочи из обеих почек. В случае возобновления атак пиелонефрита и необходимости повторних катетеризаций моче-точника целесообразньїм является постоянное дренирование верхних мочевьіх путей с помощью самоудерживающегося катетера-стента. В тех случаях, когда стент не обеспечивает полноценное дренирование пораженной почки и купирование пиелонефрита, возникают абсолют- ние показання к чрезкожной пункционной нефростомии. У беременньїх с аномалиями развития верхних мочевьіх путей (нейромишечная дисп- лазия, удвоение мочеточников) оптимальним методом дренирования следует считать чрезкожную пункционную нефростомию.

Патогенез бактериотоксического шока связан с нарушением оттока мочи из верхних отделов мочевиводящих путей, в результате чего зндотоксиньї грамотрицательной микрофлорьі гюпадают в ток крови в результате возникновения лоханочно-почечньїх рефлюксов. Часто образованию вьісокой концентрации зндотоксинов в чашечно-лоханоч- ной системе способствует введение больших доз антибиотиков, которьіе вьізьівают массивную гибель микроорганизмов. С другой сторони, нарушенний отток мочи из верхних мочевьіводящих путей способствует накоплению зндотоксинов. Таким образом, развитие бактериотоксичес- кого шока происходит вследствие применения антибактериальних пре- иаратов без предварительного восстановления нарушенного оттока мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительньш процессом.

Зффективность комплексной консервативной терапии острого гес-тационного пиелонефрита должна оцениваться с учетом данних ульт-развукового исследования почек, проводимого в динамике (до и в процессе лечения). Систематическое использование ультразвукового мониторинга позволит контролировать состояние чашечно-лоханоч-ной системи и паренхими почки и в комплексе с другими клинически- ми показателями поможет в виборе адекватного способа отведения мочи. Кроме того, с помощью ультразвукового исследования может бить вьіявлен пузирно-лоханочньїй рефлюкс. Зто важно, поскольку в терапии острого гестационного пиелонефрита, возникшего на почве гипотонии мочевого пузьіря и несостоятельности пузирно-мочеточни- кового сегмента (рефлюкс) зффективньїм является дренирование мочевого пузьіря посредством постоянного уретрального катетера.

Лечение больньїх гестационньїм пиелонефритом имеет свой особен- ности, так как во время беременности необходимо предусмотреть не только ликвидацию воспалительного процесса в почках у матери, но и, используя медикаментозние средства, не нанести вреда плоду. Основ-ним средством лечения пиелонефрита служат антибиотики. До внед- рения сульфаниламидов и антибиотиков перинатальная смертность при пиелонефрите беременньїх составляла 300%о (Кремлинг X. и др., 1985). Почти все применяемие антибиотики способньї в той или иной мере проникать через плаценту. Существует мнение, что увеличение степени проницаемости плаценти прямо пропорционально сроку беременности. Необходимо помнить также и о том, что под воздействием микробов и их токсинов значительно нарушается барьерная функция плаценти в сторону увеличения ее проницаемости ко многим лекарственньїм веще- ствам, в том числе и к антибиотикам. И.И.Бенедиктов и соавт. (1988) обращают внимание на то, что некоторне антибиотики могут влиять на тономоторную функцию матки. Так, ампициллин, угнетая биосинтез зстриол а, может у су гублять угрозу преривания беременности, а линкоми- цин, тормозя процесе передачи импульсов с нерва на мьішцу, способствует миорелаксации и тем самим пролонгированию беременности.

В связи с зтим, ампициллин не показан при угрозе вьїкидьіша, а лин- комицин не рекомендуется применять в конце беременности.

Лечение гестационного пиелонефрита следует проводить во время беременности с у четом ее стадии (триместра). Кроме того, при вьіборе доз антибактериальньїх препаратов нужно исходить из данньїх о сум- марной функциональной способности почек. Об зтом можно судить по величине относительной плотности мочи. При плотности 1018-1020 можно назначить обьічньїе дозьі антибиотиков, при гипостенурии дозьі препаратов должньї бьіть сниженьї в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочньїх реакций. Уменьшать дозу антибиотиков (и других препаратов), а также увеличивать интервальї между введением лекарства следует и при клиренсе креатинина ниже 50-60 мл/мин., особенно 30 мл/ мин. Вместе с тем, у беременньїх обьем распределения лекарственньїх веществ повьішен, позтому дози антимикробньїх средств приходится увеличивать (М.Вудли, А.Узлан, 1995). Большинство антимикробньїх лекарств, применяемьіх в терапевтических дозах, проникает в молоко, позтому при лактации их назначают с осторожностью.

Современная антибактериальная терапия пиелонефрита посгроена на следующих принципах (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997): зтиотропность воздействия: вьібор и назначение антибиотиков в соответствии со свойствами идентифицированного микроорганизма - возбудителя инфекции;

своевременное начало лечения и проведение курсов антибактери- альной терапии необходимой продолжительности;

бьістрая смена антибитотков и коррекция схем лечения при полу- чении новьіх данньїх о возбудителе;

вьібор рациональньїх комбинаций антибактериальньїх средств при проведеним змпирической терапии (до установлення бактериоло- гического диагноза), переход на мОнотерапию после идентификации возбудителя.

Лечение больньїх гестационньїм пиелонефритом должно бьггь строго индивидуализированньїм с учетом переносимости препарата, наличия в анамнезе аллергических реакций, давности воспалительного заболевания почек и степени тяжести его. Рекомендуется длительное лечение, не менее 4-6 нед. При проведении терапии только в течение двух недель частота рецидивов достигает 60% (Кремлинг X. и соавт., 1985). Лечение антимикробньїми средствами острой неосложненной инфекции долж-но продолжаться не менее 72 ч после нормализации температури и улучшения клинической картиньї. Один из принципов лечения пиело-нефрита - частая (обьічно не реже каждьіх 10-14 дней) смена антибак- териальньїх средств для предотвращения развития резистентности к ним возбудителей. Ємену антибактериальньїх препаратов необходимо проводить под контролем чувствительности микрофлорьі мочи.

Если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева. При менее тя- желом состоянии назначение антимикробньїх средств имеет смисл оторочить на несколько дней для идентификации и определения чувствительности возбудителя. Больньїм с лихорадкой, у которьіх имеется ней- тропения, бьіла удалена селезенка или есть другие нарушения иммунитета, показана зкстренная терапия, как и при аназробной инфекции. При нарушении иммунитета и угрожающих Жизни инфекциях тре- буется бактерицидная терапия. Прочие инфекции можно с успехом ле- чить как бактерицидними, так и бактериостатическими препаратами.

При лечении пиелонефрита в первом триместре беременности кроме природних и полусинтетических пенициллинов, которне по- давляют рост многих грамотрицательньїх и грамположительннх бак- терий, не следует применять никаких других антибиотиков и противовоспалительньїх средств из-за возможного вредного действия на плод в период его змбрио- и органогенеза.

Дози антибиотиков группи пенициллина приведене в таблице 38.

Таблица 38

Антибиотики группьі пенициллина Препарати Доза (г) Способ введення разовая суточная Бензилпенициллин 2-2,5 млн ЕД 8-10 млн ЕД в/м Ампициллин 0,5-1 2-4 внутрь, в/м Пентрексил 0,5 2 внутрь Ампиокс 0,5-1 2-4 внутрь Ампиокс-натрий 0,5-1 2-4 в/м Оксациллин 0,5-1 1,5-3 внутрь Оксациллин-натрий 1 3-4 в/м, в/в Диклоксациллин 0,5 2 внутрь Диклоксациллин-натрий 0,5 2 в/м, е/в Карбенициллин 1-2 4-8 в/м 5 20-30 в/в Уназин 1.5-3 4,5-9 в/м, в/в Сулациллин 0,75-1,5 1,5-6 в/м, в/в Карфициллин 0,5 1,5 внутрь

Ампициллин назначают внутрь или внутримьішечно в легких случа-ях; в вену - гіри умеренной или тяжелой инфекции. Пентрексил (аналог ампициллина) используют перорально. Оксациллин-натрий - зто лучший гіенициллин для парентерального введения. Диклоксациллин по своєму действию близок к оксациллину, но лучше всасьівается при приеме внутрь. Карфициллин воздействует на синегнойную палочку. Продолжительность курса лечения зтими антибиотиками 8-10 дней. Метициллин чаще вьізьівает интерстициальньїй нефрит, чем другие полусинтетичес- кие пенициллиньї, позтому рекомендуют его избегать (Яковлев С.В., 1997). Недостатком многих полусинтетических пенициллинов является подверженность их действию специфических ферментов микроорганизмов - Р-лактамаз (пенициллиназ). С целью ликвидации зтого недостатка создают комбинированньїе препарати, содержащие ингибиторьі Р-лактамаз: сульбактам, клавулановую кислоту, тазобактам, что существенно повьшіает их зффективность. Однако беременньїм некоторьіе из зтих ме- дикаментов следует применять с осторожностью (амоксициллин/клаву- лановая кислота). В то же время уназин, сулациллин, являющиеся ком- бинацией ампициллин/сульбактам, могут применяться в гестационном периоде. Некоторьіе пенициллиньї (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин) устойчивьі в отношении Р-лактамаз.

К суперпенициллинам широкого спектра действия относятся: секу- ропен (азлоциллин), которьій назначают по 1-2 г 3-4 раза в сутки внутримьішечно или при острьіх гнойнмх процессах в почках по 5 г 3-4 раза в сутки внутривенно; мезлоциллин (байпен), дозу которого устанавливают индивидуально - при инфекциях средней тяжести суточная доза 80 мг/кг массьі тела, при тяжелой инфекции - 150 мг/кг, вводят в 3 приема в вену струйно или капельно; пиперациллин (исипен, пипракс) назначают при среднетяжелом течении процесса внутривенно по 100-200 мг/кг массьі тела в сутки в 3-4 приема, при тяжелом течении инфекции суточ- ную дозу увеличивают до 200-300 мг/кг массьі тела, при неосложненной инфекции препарат вводят внутримьішечно по 2 г каждьіе 8-12 ч (суточ-ная доза до 4-6 г).

Наиболее частое побочное действие иенициллинов - гиперчувстви- тельность, которая проявляется лихорадкой, сьівороточной болезнью, зозинофилией или анафилаксией. Все пенициллиньї имеют одинаковую иммуногенную специфичность, позтому при аллергии к какому-либо одному из них не следует назначать другие препаратьі пенициллинового рада.

Во втором и третьем триместрах беременности антибиотики и лекарственньїе препаратьі применяются более широко, так как в зтог пе- риод органогенез плода закончен и начинает функционировать нлацента, вьіполняющая барьерную функцию по отношению к неко- торьім антибиотикам и антимикробньїм средствам.

Помимо указанньїх природних и полусинтетических пенициллинов, во втором и третьем триместрах беременности возможно применение антибиотиков широкого спектра действия из групньї цефалоспоринов. В настоящее время вьіпущено четьіре иоколения цефалоспоринов. Каждое новое поколение более активно в отношении грамотрицательньїх пало- чек, но менее активно в отношении грамположительньїх микроорганизмов. Цефалоспориньї третьего поколения отличаются лучшими фарма- кологическими свойствами; они устойчивьі к действию Р-лактамаз (це- фалоспориназ) грамотрицательньїх бактерий; антибиотики предьідущих поколений (за исключением цефатитана) не обладали зтой особеннос- тью. Цефалоспориньї третьего поколения - зто мощньїе антибиотики: их не используют для рутинной профилактики инфекционньїх осложнений в пред- и послеоперационном периоде. Лучше зти препарати назначать после родов, т.к. их влияние на плод изучено недостаточно. Длитель- ность лечения 6-10 дней. Ни один из цефалоспоринов не применяют для лечения знтерококковьіх инфекции. В последние годьі в клинической практике появились цефалоспориньї четвертого поколения: цефпиром, цефепим. Они еще акгивней цефалоспоринов третьего поколения, у них шире спектр антимикробного действия, цефпиром даже проявляет ак-тивность в отношении знтерококков. Их влияние на плод не изучено.

Некоторьіе препартьі цефалоспоринов третьего поколения - це- фиксим (супрекс), цефсан можно назначать однократно в дозе 400 мг (1 таблетка) для лечения пиелонефрита, вьізванного бактериальной флорой, включая синегнойную палочку, азробньїе и аназробньїе мик- роорганизмьі. Вьісокие концентрации препарата длительно сохраняются в крови и в моче. У беременньїх зтот метод лечения не изучен.

Ряд цефалоспоринов учтойчив к действию Р-лактамаз, чем и обусловлена их високая зффективность: цефаклор, цефуроксим, зин- нат, клафоран, цефтриаксон, лонгацеф, роцефин, лендацин, цефтази- дим, мироцеф, фортум, цефобид, цефоперазон, цедекс.

У цефалоспоринов иногда наблюдается перекрестная аллергия с пенициллинами.

Дози антибиотиков группи цефалоспоринов приведени в таблице 39.

Во втором и третьем триместрах беременности можно назначать ан-тибиотики группи аминогликозидов, которие обладают широким спек-тром антимикробного действия в отношении многих грамположитель-ньїх и грамотрицательньїх микробов. К настоящему времени существу- Антибиотики группьі цефалоспоринов Препаратьі Доза (г) Способ введения разовая суточная Цефалоспориньї 1 поколения Цефазолин (кефзол) 1-2 4-6 в/м, в/в Цефалексин 0,25-0,5 1-2 в/м, в/в Цефалетин 1-2 4-6 в/м, в/в Цефалоспориньї 2 поколения Цефуроксим (кетацеф) 1-2 4-6 в/м, в/в Цефаклор 0,25-0,5 1,5-4 внутрь Цефотетан 1-2 2-6 в/м, в/в Цефамандол 0,5-1 1,5-3 в/м, в/в Цефалоспориньї 3 поколения Цефтазидим (фортум) 1-2 2-4 в/м, в/в Цефспан 0,1 0,2-0,4 внутрь Цефоперазон (цефобид) 1-2 4-6 в/м, в/в Цефотаксим (клафоран) 1-2 4-6 в/м, в/в Цефтриаксон (лонгацеф) 1-2 2-4 в/м, в/в Цедекс 0,4 0,8 внутрь

ют аминогликозиди трех поколений. Аминогликозидьі І поколения (нео- мицин, мономицин, канамицин) в клинической практике перестали ис- пользоваться, и лишь стрептомицин применяется для лечения туберкуле- за, но не у беременньїх. К аминогликозидам II поколения относится гентамицин, представляющий особьій интерес в отношении синегнойной палочки. К III поколению принадлежат тобрамицин, амикаин, сизоми- цин, нетилмицин, обладающие теми же свойствами, что и гентамицин, но кроме того влияющие на микроорганизмьі, нечувствительньїе к ген- тамицину. В настоящее время, учитьівая противомикробную активность и частоту появления устойчивьіх штаммов, самим активним аминогли- козидом является нетлимицин, далее в норядке снижения идут амикаин, сизомицин, гентамицин, тобрамицин (Яковлев С.В., 1997). Гентамицин, как и другие аминогликозидьі, обладает известньїм нефротоксическим (обратимьім) и ототоксическим (часто необратимнм, вплоть до глухоти) действием у 2-5% больньїх. Развитие зтих побочньїх явлений находится в прямой зависимости от дозьі и длительности применения препаратов, а также от функционального состояния почек. Позтому до начала введения зтих средств необходимо вияснить анамнестические данньїе о пере- носимости антибиотиков, наличии в прошлом заболеваний почек и органов слуха, а также уточнить функциональное состояние почек. Ототоксичность проявляется при длительном лечении аминогли- козидами (более 14 дней). Самьій ототоксичньгй аминогликозид - стрептомицин - беременньїм противопоказан. Аминогликозидьі вьіво- дятся с мочой. Концентрация аминогликозидов в моче значительно превьішает значение минимальной подавляющей концентрации для большинства возбудителей урологической инфекции. Аминогликози- дьі очень зффективньї при бактериемии у больньїх с нарушениями иммунитета. Вводятся они в/в или в/м. Продолжительность курса лечения 7-10 дней в зависимости от тяжести заболевания. Аминогликози- дьі в урологии используют в первую очередь при неясной зтиологии пиелонефрита и необходимости немедленного начала лечения как средство змпирической терапии (как правило, в комбинации с пени- циллинами или цефалоспоринами). Предложена новая схема лечения аминогликозидами, основанная на введении полной суточной дозьі препаратов или 3/4 дозьі 1 раз в сутки при той же продол житель нос- ти лечения (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997).

Таблица 40

Антибиотики группи аминогликозидов Препарать» Доза (г) Способ введення разовая суточная Гентамицин 0,4-0,8 1,2-1,4 в/м Нетромицин 0,1-0,2 0,3-0,4 в/м Тобрамицин 0,8 2,4 в/м, в/в Амикаин 0,5 2 в/м, в/в Сизомицин 0,5-1 1-2 в/м, в/в

Дозьі антибиотиков группьі аминогликозидов приведени в таблице 40.

При наличии в посевах мочи кокковой флори (стрептококки, ста- филококки) показаньї антибиотики группи макролидов. Зритромицин чаще всего назначают при аллергии или устойчивости флори мочи к пенициллинам. Курс лечения 10 дней. Чувствительность микроорганизмов к олеандомицину в последние годи значительно снизилась и он стал применяться реже. Другие природньїе и полусинтетические макро- лиди в нашей стране для лечения пиелонефрита не используются.

К антибиотикам группи линкозаминов относятся линкомицин и клиндамицин (далацин С). Зти препарати активньї не только против кокковой флорьі, но и против аназробов, причем клиндамицин в несколько раз активнеє линкомицина. Вьіводятся они с мочой. Курс лечения клиндамицином и линкомицином 7-14 дней. Дози антибиотиков зтих двух групп приведень! в таблице 41.

Таблица 41 Антибиотики групл макролидов и лиикозамииов Препаратьі Доза (г) Способ введения разовая суточная Зритромицин 0,25-0,5 1-3 внутрь Клиндамицин 0,15-0,45 0,6-1,8 внутрь (далацин С) 0,6-0,9 1,8-2,7 в/в Линкомицин 0,5 1,5-2 внутрь 0,6 1,8-2,4 в/м, в/в

На протяжении всей беременности категорически иротивопоказа- но лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также стрептомицином из-за оиасности неблагоприятного воздействия их на плод (костньїй скелет, органьї кроветворения, вестибулярний аппарат и орган слуха).

При обнаружении аназробной инфекции рекомендуется применение линкомицина, клиндамицина в указанньїх вьіше дозах, а также метронидазола (трихопола, клиона) по 0,5 г 3 раза в день рег 08.

В случаях тяжелого течения болезни можно комбинировать антибиотики. Например, назначают один из препаратов группьі цефалоспоринов по 2 г в вену и 2 г в мьішцу в 4 приема вместе с антибиотиком группьі аминогликозидов (гентамиции 80 мг 2-3 раза внутримьішечно) и метронидазол 0,5 г 3 раза в вену капельно. Если нет метронидазола, можно назначить линкомицин 60 мг 3 раза в день в мьішцу. Зтот комплекс препаратов используюг 3-4 дня, затем дозьі уменьшают.

При тяжельїх инфекциях назначение нескольких препаратов оправдано в следующих случаях: 1) если возбудитель неизвестен, 2) если чувствительность возбудителя к антимикробньїм средствам варьирует, 3) если ожидание результатов иосева и определения чув- ствительности возбудителя увеличивает риск осложнений и может привести к смертельному исходу (Вудли М., Узлан А., 1995).

В последние годьі тяжельїе инфекционньїе процессьі, в том числе и пиелонефрит, успешно лечат антибиотиками группьі карбапинемов: препаратами тиенам (содержит имииенем/целастатин) и меронем (содержит меропенем). Зто антибиотики широкого спектра действия, включающе- го основньїе клинически значимьіе штаммьі азробньїх и аназробньїх бактерий. По спектру антибактериальной активности каждий препарат зтой группьі соответствует комбинации цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол. Карбапинемьі применяют в тяжельїх, критических со- стояниях для лечения госиитальньїх инфекций. Иснользование их в ам- булаторной практике недопустимо. В стационаре наиболее обоснова- но назначение карбаїшнемов в случаях клинической или микробио- логической несостоятельности традиционньїх препаратов: при отсутствии зффекта; прогрессировании инфекционного процесса; присое- динении инфекционньїх осложнений у больного, в лечении которого в данном случае или на иредшествующих зтапах лечения уже приме- няли цефалоспориньї третьего поколения и аминогликозидн; виделе- нии полирезистентного возбудителя, избирательно чувствительного только к карбапинемам (Белобородова Н.В., Бирюков А.В., 1997). Хотя карбапинемьі применяют в лечении новорожденньїх, однако их влияние на плод изучено недостаточно, позтому лучше пользоваться ими при лечении родильниц, предварительно отлучив ребенка от грудного вскармливания, а у беременньїх - по жизненньїм показанням. Препарати тиенама вьшускаются для внутривенного или внутри- мьішечного введення (не путать!); назначают 250-1000 мг каждьіе 6-

ч. Меронем вводится по 500-1000 мг внутривенно каждьіе 8 ч.

Помимо антибиотиков, во втором и третьем триместрах беременности успешно применяются антибактериальньїе препарати. Для усиления терапевтического зффекта их нередко комбинируют с антибиотиками. К таким препаратам относятся 5-НОК, невиграмон, фурагин, уросульфан.

5-НОК - нитрооксихинолин - является препаратом, избирательно действующим на возбудителей инфекции мочевьіводящих путей (грамположительньїх и грамотрицательньїх). Побочньїх влияний пре-парат, как правило, не оказивает.

Неграм, невиграмон - препарати налидиксовой кислоти, облада- ют високим химиотерапевтическим зффектом. Препарати подавляют рост кишечной палочки, протея, клебсиелл. В то же время невиграмон не влияет на действие других антибактериальних соединений. Иногда лекарство вьізьівает тошноту и кожньїй зуд* Перед родами препарат рекомендуется отменить, т.к. он может визвать повншение внутричерепного давления у плода. При значительном снижении функции почек и печени зтот химиопрепарат противопоказан.

Из средств нитрофуранового ряда во время беременности наиболее нриемлемим является фурагин, которий практически не обладает побо- чньїм действием. Фурагин зффективен в отношении грамположительньїх и грамотрицательньїх микробов, действует на микроорганизмн, устойчивьіе к антибиотикам и сульфаниламидам. Для достижения наи- большего зффекта в терапии пиелонефрита беременньїх рекомендуется начинать лечение с назначения фурагина, так как препарати нитрофу- ранового ряда определяются в максимальних количествах в интерсти- циальной ткани почек и лимфе. Длительное лечение нитрофуранами при наличии почечной недостаточности может осложниться иолинев- ритом. Несмотря на широкое нрименение нитрофуранов и нитрокса- лина, чувствительность флорьі мочи больньїх пиелонефритом к ним сохраняется практически на том же уровне, что и десять лет назад. В связи с зтим они заняли ведущее место в схемах длительного лечения больньїх хроническим пиелонефритом. В острьій период болезии к ним добавляют обьічно более активньїе антимикробньїе средства.

Из сульфаниламидньїх препаратов во время беременности возможно применение уросульфана, зтазола. Они наиболее активньї при стафилококковой и колибациллярной инфекции, бьістро всасьіваются из кишечного тракта, создавая високую концентрацию в крови. Вьі- деляются из организма преимущественно почками, что способствует високому антибактериальиому действию по отношению к возбудите- лям инфекции мочевиводящих путей. Препарати малотоксичньї, но за 10-14 дней до срока родов их лучше отменить, т.к. они могут визвать ядерную желтуху у новорожденного. Сульфаниламидьі пролон- гированного действия (мадрибон, сульфапиридазин и др.) противопо-казаньї беременньїм, поскольку ребенок может родиться с агрануло-цитозом, билирубиновьім пропитьіванием мозговой ткани, ядерной желтухой, уродствами нервной и сердечно-сосудистой систем. М.Вудли, А. Узлан (1995) рекомендуют сульфаниламиди (как и ами- ногликозидьі) заменить другими средствами.

Дози антибактериальних препаратов приведеньї в таблице 42.

Таблица 42

Антибактериальиьіе препарати Препарати Доза (г) Способ введения разовая суточная 5-НОК 0,1 0,4 внутрь Невиграмон 1 4 внутрь Неграм 1 4 внутрь Фурагин 0,1 0,4 внутрь Фурадонин 0,1 0,4 внутрь Уросульфан 0,5 1,5-2 внутрь Фторхинолонь) Офлоксацин (таривид) 0,2-0,4 0,4-0,8 внутрь 0,2 0,4 в/в Перфлоксацин (абоктал) 0,4 0,8 внутрь Ципрофлоксацин (ципробай) 0,25 1 в/в

Антибактериальньїй спектр фторхинолонов включает грамотрица- тельньїе микробьі, почти все знтеробактерии, синегнойную палочку и многие грамположительньїе микроорганизмьі, азробьі и аназробьі, внут- риклеточно расположенньїе микроорганизмьі, включая миКоплазмьі и хламидии. Они активне в отношении штаммов, резистентних к другим антибиотикам. После перорального приема в моче, в ткани почек и по- ловьіх органов создаются концентрации препаратов, превьішающие ве-личини минимальной подавляющей концентрации в отношении практи-чески всех возбудителей заболеваний мочеполовой системи. Зто обес- печивает високую степень вьіведения возбудителя из очага инфекции. В большинстве случаев при пиелонефрите фторхинолони применяются внутрь. Поскольку влияние фторхинолонов на плод недостаточно изу-чено, рекомендуется применять их в послеродовом периоде при времен- ном отлучении ребенка от грудного вскармливания.

При виборе терапии в каждом случае необходимо подходить строго индивидуально, исходя из данних антибиограмми и переноси- мости препаратов. Следует также помнить, что микрофлора, вьіде- ленная при посеве мочи, не всегда является истинним возбудителем воспалительного заболевания в почках, особенно при одностороннем процессе. Позтому антибиограмма, полученная нри посеве пузьірной мочи, играет лишь вспомогательиую роль в виборе антибиотикоте- рапии. Для виявлення истннного возбудителя воспалительного процесса в почках прибегают к селективному исследованию мочи, со- бранной при помощи двусторонней мочеточниковой катетеризации, которая имеет не только диагностическое, но и лечебное значение (устранение нарушенного оттока мочи).

Лечение пиелонефрита родильниц проводят теми же антибиотика- ми и антибактериальньїми препаратами, что и во время беременности. При лечении в период лактации необходимо помнить о возмож- ном переходе антибиотиков через молоко матери к новорожденному, что может неблагоприятно сказаться на его состоянии (сенсибилиза- ция организма). Установлено, что зритромицин обнаруживается в молоке матери в високих концентрациях (50-100%), тогда как содержание пенициллинов не превьішает 5-15%, а канамицин и нитрофура- ни определяются в молоке лишь в незначительном количестве. При необходимости назначения средств, вьіделяющихся с молоком, ребенка временно отлучают от груди, а молоко сцеживают.

Как всякое воспаление, гестационньїй пиелонефрит вьізивает зна- чительную интоксикацию организма. В первую очередь развивается гипопротеинемия. Позтому в комплексной терапии пиелонефрита необходимо предусмотреть восгюлнение белкового дефицита Ііутем переливання альбумина, сухой гілазмьі крови.

Салуретики способствуют звакуации из почечной ткани воспалительного детрита. Дробное назначение салуретиков создает “пассив- ную гимнастику” нефрона, что в свою очередь усиливает терапевти- ческий зффект используемьіх лекарственньїх средств.

С целью дезиитоксикации таким больньїм показано внутривенное капельное введение низкомолекулярньїх растворов (400 мл ге- модсза, 200-300 мл реонолиглюкина). Указанньїе препарати обладают снособностью улучшать вьіведение токсинов через почки, дебло- кировать ретикулозндотелиальную систему, осуществлягь прямое связьівание токсинов. Ликвидируя стаз зритроцитов, которьій обьіч- но имеется при интоксикации, зти препарати уменьшают гипоксию органов и тканей, улучшая фуикцию почек и повншая диурез. Кроме того, они способствуют переходу внеклеточной жидкости в сосудис- тое русло, что в свою очередь ведет к увеличению обьема циркули- рующей крови и улучшению гемодинамики.

Многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия норма- лизует реологические свойства крови, оказьівает дезинтоксикационньїй зффект, восполняет дефицит води, злектролитов, белков, гемоглобина, обьема циркулирующей крови. Используются реополиглюкин, рсомак- родекс, гемодез, раствор Рингера-Локка, 5-10% раствор глюкози с ин- сулином и хлоридом калия, свежезамороженная и нативная плазма (250-500 мл), отмнтие зритроцитн. Общин обьем вводимнх жидкостей 2,5-3 л/сут. При вьіраженной интоксикации, сепсисе показано медлен- ное круглосуточиое введение растворов и крови через катетер в под- ключичную вену. Плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови устраняют бактериурию и интоксикацию (Довлатян А.А., 1993).

Помимо дезинтоксикационной терапии необходимо проводить и десенсибилизирующую терапию (0,05 г димедрола, 0,025 г супрасти- на, 0,025 г пипольфена, 0,05 г диазолина по 1 табл 2-3 раза в день), а также широко применять спазмолитические средства для улучшения оттока мочи (баралгин 5 мл внутримьішечно, 0,05 г ависана, 3-4 капли цистенала, 2 мл но-шпьі внутримьішечно, 2 мл 2% раствора папаверина внутримьішечно). При наличии вираженного ацидоза следует назначать бикарбонат или цитрат натрия по 2 г 3-4 раза в сутки. Для модуляции процессов иммунного ответа при пиелонефрите применяюг левамизол по 150 мг 3 раза в неделю. С целью іювишения активности неспецифических защитних факторов лейкоцитов наряду с антибиотиками назначают метилурацил по 0,5 г 4 раза в день, пен- токсил по 0,2 г 3 раза в день, витамин С (Ухаль М И., 1988).

Особенностью анемии у больньїх пиелонефритом является торгіид- ное течение, резистентность к проводимой терапии. При сочетании пиелонефрита с железодефицитной анемией (что встречается у бере-менньїх часто) даже массивная противоанемическая терапия не при- носит успеха, если не достигнута ремиссия болезни почек. Патогене- тическая терапия анемии в зтом случае заключается в лечении пие-лонефрита. При зтом условии применение витаминотерапии, фолиевой кислотьі как средств, стимулирующих освобождение железа из депо, может оказаться зффективньїм. Большие дозьі препаратов железа показаньї при наличии лабораторних признаков дефицита железа.

Как правило, терапию острого и хронического пиелонефрита у бе-ременньїх и родильниц проводят прерьівистьіми курсами продолжи- тельностью в среднем 2-3 нед. Во время обострения процесса и в интер- валах между курсами лечения антибактериальньїми препаратами в за-висимости от состояния больной и лабораторних данних показано при-менение растительних диуретиков, антисептиков, противово- спалительних средств. И.И. Бенедиктов и соавт. (1988) в фазе активного воспаления рекомендуют применение толокнянки, шалфея, шиповника, зверобоя, крапивн, ромашки, полевого хвоща и проч. Автори предлагают, например, такой сбор: шалфей (листья) 1 дес. л., толокнянка (листья) 2 ч.л., хвощ (трава) 1 ч. л., ромашка (цветн) 2 ч. л. Смешать, настоять ЗО мин. в 400 мл кипятка, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день до едн курсами по 2 мес. с двухнедельньши пе- реривами. В период ремиссии автори рекомендуют лекарственньїе рас- тения с вираженним воздействием на процесси регенерации. Например: одуванчик (корень) 1 ч.л., береза (почки) 1 ч.л., ромашка (цветн) 1 ч.л., крапива (листья) 1 ч.л., брусника (листья) 2 ч.л. Смешать, настоять 30 мин. в 350 мл кипятка, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 1/2 ч до едьі по 2 мес. с двухнедельньш перернвом.

При длительном лечении антибиотиками необходимо назначение противогрибкового препарата нистатина (по 500 000 ЕД 3 раза в день), а также витаминов (В,, В2 , В6 , С, РР и др.).

Особое внимание во время гестационного процесса следует уде- лить бессимгітомной бактериурии. Многочисленние клинические наблюдения и лабораторньїе исследования позволяют утверждать, что в настоящее время внявление бактериурии при неоднократних иссле- дованиях мочи требует обязательной антибактериальной терапии. Такой подход резко снижает возможность возникновения и развития пиелонефрита беременньїх и родильниц, а также предупреждает развитие гестозов во время беременности. Позтому беременньїх с бессимптом- ной бактериурией требуется лечить, для чего могут бьіть использованьї пероральньїе антибиотики или антибактериальньїе препарати: амиицил- лин 250 мг 4 раза в день, амоксициллин 250 мг 3 раза в день, цефалек- син 250 мг 4 раза в день, фурагин 0,1 г 4 раза в день и проч.

Для лечения хронического пиелонефрита могут бьіть использованьї физиотерапевтические методьі. В стадии ремиссии применимьі децимет- ровьіе волньї (ДМВ) слаботепловой мощности на область почек; они со- действуют увеличению юкстамедуллярного кровотока и снижению венозного застоя в почке, уменьшению активности воспаления в верхних моче- вьіх путях. Таким же зффектом обладает злектрическое поле УВЧ на область проекции почек. Синусоидальньїе модулированньїе токи (СМТ “АмплиПульс”) используют для снятия активности воспалительного процесса в верхних мочевьіх путях, усиления диуреза и повьішения тонуса верхних мочевьіх путей при их гипотонии (зто улучшает пассаж мочи). Постоянньїй ток и ультразвук можно применять независимо от фазьг воспаления при пиелонефрите. Гальванизация области почек вузьівает стой- кий диуретический зффект, дренаж пораженньїх воспалительньїм процес- сом канальцев, чашечек и лоханок почек. Ультразвук оказьівает проти- вовоспалительное действие на почки (Нестеров Н.И., 1991).

Возможно у беременньїх применение акупунктурьі для лечения пиелонефрита. Зтот метод позволяет уменьшить обьем лекарствен- ньіх средств (сохранить только антибиотики и уросептики), отказать- ся от обезболивающих, спазмолитических, общеукрепляющих препаратов, что снижает аллергизацию больньїх и препятствует уменьшению иммунозащитньїх сил организма (Даренков А.Ф. и соавт., 1993).

Зффективность лечения больньїх острьім гестационньїм пиелонефритом, как уже говорилось, во многом зависит от своевременного восстановления нарушенного оттока мочи. В связи с зтим возникает необходимость катетеризации мочеточников, так как все другие мероприятия (изменения положення тела, применение растительньїх мо- чегонньїх и антисептических средств) не позволяют достигнуть нуж- ного результата. Катетеризация мочеточников должна предшество- вать активной антибактериальной терапии

Как правило, катетеризация мочеточников наряду с проводимой антибактериальной и дезинтоксикационной терапией дает положитель- ньій зффект. Однако не всегда. В случае отсутствия такового в течение 1-2 суток (гектическая температура, ознобьі, проливной пот, нара- стание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледнос- тью, сухостью язьїка, патологической зйфорией или заторможеннос- тью) необходимо ставить вопрос об огіеративном вмешательстве.

Мнение о целесообразности прерьівания беременности с целью ликвидации гнойного очага в почке (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М., 1985) подлежит критической оценке и пересмотру. Гнойно- воспалительньїй процесе в почках даже после прерьівания беременности будет прогрессировать и потребует применения того же комплекса лечебньїх мероприятий, что и во время беременности. Позтому беременность следует сохранить, ограничившись лишь рациональной терапией пиелонефрита.

А.А.Довлатян, Д.В.Морозов (1996) считают, что прерьівание беременности на фоне активного гнойного пиелонефрита может усугу- бить течение воспалительного процесса, спровоцировать развитие сепсиса и септического маточного кровотечения, что бьіло отмечено авторами у 5 беременньїх, которьім била произведена зкстирпация матки на фоне острого пиелонефрита.

Ниже приводится разработанная нами (Шехтман М.М., Довлатян А.А., 1997) тактика и техника хирургического лечения острого гиой- ного гестационного пиелонефрита.

Гестационний пиелонефрит - двустороннее заболевание. В клини- чески благополучной почке пиелонефрит протекает латентно и, как правило, излечивается под влиянием антибактериальной терапии. Неадекватное лечение острого пиелонефрита у беременних приводит к прогрессированию деструктивних изменений в почке и развитию тяжелих, жизненно опасних осложнений. Оказание раннего оперативного пособия, обеспечивающего полноценное дренирование бло- кированной почки и зффективность антибиотикотерапии, является основной задачей комплексного лечения очагово-гнойних форм острого гестационного пиелонефрита. Вовремя и адекватно восстанов- ленний отток из септической почки - непременнное условие, которое необходимо для обеспечения зффективности всех остальних лечеб- них мероприятий у беременньїх с гнойньїм пиелонефритом.

Нецелесообразно и даже опасно широкое использование чрез- кожной пункционной нефростомии в терапии гнойно-деструктивного пиелонефрита беременних. Только люмботомия позволяет осуще- ствить тщательную ревизию почки и забрюшинного пространства, оценить степень внраженности макроскопических изменений почечной паренхими, определить необходимий обьем операции. При раннем хирургическом вмешательстве в большинстве случаев удается виполнить нефростомию с декаисуляцией почки. Зта операция позво- ляет сохранить функцию пораженной почки.

Основньїм методом оперативного лечения гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита является люмботомия, декагісуляция почки, ис- сечение гнойно-некротических участков почечной ткани и нефростомия.

Наиболее сложен вьібор рациональной хирургической тактики у беременньїх с очагово-гнойньїм поражением обеих иочек, когда, по существу, возникает необходимость в двусторонней люмбостомии. Позтому остановимся на особенностях лечебной тактики в случаях развернутой клинической картиньї двустороннего гнойно-деструк- тивного пиелонефрита беременньїх.

Предпочтительна тактика двухзтапного оперативного лечения почек. Радикальная хирургическая санация очагов деструкции в более пораженной почке в сочетании с нефростомией оказьівает вьіра- женное положительное воздействие на исход воспалительного про- цесса в коллатеральной почке. Позтому у части беременньїх процесе в другой, неоперированной почке может бьіть излечен в результате только антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда гнойно- деструктивньїй пиелонефрит оказьівается симметрично расположен- ньім с обеих сторон, а односторонняя нефростомия не сиособна обес- печить стойкой ремиссии заболевания в целом, возникает необходи-мость в хирургическом вмешательстве и на иротивоположной почке.

У беременньїх с двусторонним поражением почек наблюдаются тяжельїе септические осложнения со стороньї других органов, кото- рьіе трудно иоддаются терапии и требуют длительного комплексного стационарного лечения. Осложнения гнойного пиелонефрита прояв- ляются в виде токсического гепатита с печеночно-почечной недоста-точностью, пневмонией, метрозндометритом (сентическая матка), а у части беременньїх и иолиорганной недостаточностью с вьіраженньїми признаками знцефалопатии.

Последовательно вьінолненньїе органосохраняющие операции на почках в сочетании с рационально проводимой антибактериальной терапией, плазмаферезом не только ликвидируют возникшие жизнен- но опасньїе осложнения, но и позволяют достичь физиологических сроков и методов родоразрешения.

Органосохраняющие вмешательства целесообразньї в тех случаях, когда гнойно-деструктивньїе изменения почки имеют ограниченную (в пределах 1-2 сегментов) распространенность. Необоснованное расширение показаний к нефростомии вместо нефрзктомии в случаях с далеко зашедшими и расиространенньїми формами пораження почки чре- вато развитием трудно курабельньїх септических осложнений (септи- ческий зндометрит, фибринолитическое маточное кровотечение и др.).

Вторинную нефрзктомию после незффективной нефростомии в подоб- ньіх случаях приходигся осуществлять по жизненньїм показанням, когда из-за тяжести общего состояния беременной, плода и полиорганной недостаточности резко возрастает риск повторньїх операций и наркоза.

Для хирургического лечения острого гнойного пиелонефрита беременньїе должньї бьіть переведень! в урологическое отделение.

Показання для перевода беременньїх в урологическое отделение следующие:

Беременньїе с торпидно текущими формами острого пиелонефрита, резистентньїми к антибактериальной и детоксикационной терапии, в особенности ироводимой на фоне катетеризации мочеточника;

Рецедивное течение острого пиелонефрита, когда после непро- должительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;

Вьінужденньїе повторньїе катетеризации мочеточника, не обес- печивающие стойкого стихания острого пиелонефрита;

Все формьі острого пиелонефрита, развившиеся на фоне сахар- ного диабета, поликистоза почек и губчатой почки;

Не куиирующаяся почечная колика, тем более осложненная лихорадкой;

Все видьі макрогематурии, в том числе бессимптомньїе;

Обнаружение с помощью УЗИ обьемного образования в почке (опухоль, большая киста).

Абсолютним показанием к оперативному лечению является развитие гепаторенального синдрома, отражающего необратимость анатомических изменений почки. Он формируется при гнойно-деструктивном пиелонефрите на фоне мало зффективной консервативной терапии и проявляется картиной токсического гепатита с нарушением пигментной, фермента- тивной и детоксикационной функций: желтушностью склер и кожи, увеличением печени, гипербилирубинемией, увеличением трансаминаз.

Чаще всего у беременньїх производится нефростомия. Показання для операции нефростомии следующие:

Апостематозньїй нефрит;

Карбункул или абсцесе почки, когда площадь поражения огра- ничивается пределами двух сегментов и отсутствуют клинические проявлення и осложнения гнойно-септической интоксикации;

Гнойно-деструктивньш пиелонефрит единственной почки независимо от клинической стадии процесса.

В случае двустороннего поражения почек оперативное лечение осуществляют в 2 зтапа. Вначале люмботомия и нефростомия вьшол- няются на стороне более вьіраженньїх клинических проявлений ост- рьіх воспалительньїх изменений в почке.

Наименее травматичен и наиболее удобен разрез по Федорову. Па- раллелльно XII ребру послойно рассекают 3 слоя мьішц и осуществля- ют тщательньїй гемостаз. Брюшину отсепаровьівают в медиальную сторону и изолируют марлевой салфеткой. По вскрьітии позадипочечной фасции Герота почку обнажают. Вьіполнение зтапов оперативного вме- шательства из-за сложньїх анатомо-тоиографических соотношений с ок- ружающими органами (печень, двенадцатиперстная кишка, нижняя по- лая вена и др.), обусловленньїх беременностью, особенно при больших ее сроках, сопряжено с техническими трудностями. Беременная матка в значительной мере сужает операционное поле, что в условиях вьіражен- ного варикозного расширения вен забрюшинного пространства сущест-венно затрудняет вьіделение почки и почечной лоханки. С целью улуч-шения микроциркуляции, а также ревизии почки аккуратно рассекают фиброзную капсулу и иссекают ее на всем протяжении. Необходимо вьі- делить и осмотреть все три почечньїе сегмента, т.к. карбункульї могут сформироваться только в верхнем сегменте и позтому остаться незаме- ченньїми. Небольшой участок капсульї необходимо сохранить в сред- нем сегменте почки для последующей фиксации нефростомического дре- нажа. Из-за вьіраженного интерстициального отека почка, как правило, оказьівается увеличенной в обьеме; при декапсуляции поверхность ее сильно кровоточит. Карбункульї рассекают и по возможности полнос- тью иссекают, тканевой детрит удаляют ложкой Фолькмана. Абсцессьі вскрьівают, полости очищают от гиойного содержимого, которое под- вергают бактериологическому исследованию. Интраоперационная са- нация очагов гнойной деструкции придает органосохраняющей операции радикальньїй характер, что способствует повьішению зффективности антибактериальной терапии и улучшению репарации почечной ткани. Воспалительно измененньїй участок почечной ткани скусьівают щипцами Люера и направляют для гистологического исследования.

Для облегчения вьіделения задней стенки почечной лоханки необхо-димо нижний сегмент почки приподнять кверху и отвести медиально. Затруднения возникают при внутрииочечном типе расположения лохан-ки. В зтих случаях лоханка обнажается при помощи векоподьемников, которьіе приподнимают почечную губу. Стенки лоханки прошивают кетгутовьіми швами, подтягивая за которьіе, вскрьівают просвет почеч-ной лоханки. Необходимо убедиться в том, что стенка лоханки рассече- на полностью и инструмент свободно проникает в полость лоханки. В лоханку вводят сосудистьш зажим Сатинского, с помощью которого перфорируют почечную паренхиму в среднем сегменте и захватьівают конец силиконовой трубки. Нефростомическую трубку проводят через раз- рез в стенке лоханки и вьіводят в операционную рану. Конец трубки сре- зают косо и вьірезают боковое отверстие. Подтягивая за наружньїй конец трубки, внутренний устанавливают в просвете почечной лоханки. Уровень расположения трубки в лоханке проверяется во время промьівания последней раствором фурациллина. Жидкость, введенная по трубке в почечную лоханку, должна свободно вьітекать обратно. Нефростомическая трубка фиксируется к фиброзной капсуле хром-кетгутом и вьіводнтся на- ружу через контрапертуру на кожу. Стенка лоханки ушивается узловьімн кетгутовнми швами. Операционная рана дренируется двуми силиконови- ми трубками и послойно ушивается лавсановьіми нитями.

В первьіе 3-5 суток после операции нефростомический дренаж без особой надобности промьівать не следует. В дальнейшем трубку необходимо промьівать ежедневно тепльїм 0,25% раствором новокаина, 3% борной кислотой или ацетилсалициловой кислотой. Во избежание пере- растяжения полости лоханки, возникновения лоханочно-почечньїх рефлюксов, промьівать нефростомическую трубку следует крайнє осторож- но, вливая жидкость через шприц без поршня (пассивно) по 10 мл. Анти- септическая жидкость, используемая для промьівания почечной ло-ханки, долждна бьіть теплой. Замена трубки должна производиться че-рез 3-4 недели. Новая трубка должна соответствовать по диаметру пре- дьідущей. Уровень расположения почечного конца нефростомической трубки необходимо контролировать ультразвуковим исследованием.

Продолжительность дренирования почечной лоханки у беременной с острьім пиелонефритом может бьіть различной и зависит от особенностей течения заболевания. В большинстве случаев возникает необходимость в обеспечении беспрепятственного оттока мочи с помощью нефростомического дренажа до периода родоразрешения.

Беременньїе с односторонним почечньїм свищем и хорошей его функцией продолжают лечение в родильном доме. После двусторон- них оперативних вмешательств на почках из-за нередко вираженной печеночно-почечной недостаточности, торпидно текущего пиелонеф-рита и опасности реактивации септического процесса, лечение долж- но проводиться в урологическом отделении до периода родоразрешения Беременньїе, перенесшие оперативное вмешательство (нефростомия, нефрзктомия), должньї наблюдаться двумя специалистами: аку- шером-гинекологом и урологом.

Об адекватности виполняемнх операций при одностороннем гнойно-деструктивном процессе можно судить по улучшению функ- циональньїх показателей онерированной иочки (клубочковая фильт- рация по иробе Реберга, концентрационная способность по пробе Зимницкого), нормализации клинических и биохимических показателей крови (мочевина, креатинин, билирубин), клеточного состава осадка мочи и спокойному течению гестационного процесса.

Сохранение пораженного органа оправдано лишь в случаях с умеренньїми проявленнями гнойно-септической интоксикации, когда характер деструктивних изменений в почке позволяет расчитьівать на стихание воспалительного процесса после нефростомии. Иначе говоря, декапсуляция почки, иссечение некротических тканей, вскрьітие абсцессов и нефростомия могут бьіть вьіполненьї только у тех беремениьіх, у которьіх можно ожидать самостоятельньїх репара- тивньїх процессов в очагах деструкции.

Недооценка тяжести гнойно-деструктивного пиелонефрита и его осложнений является основной причиной вьиюлнения операций недо- статочного обьема (нефростомия) и, как следствие зтого, летального исхода от бактериемического шока. Позтому у части больньїх оп-равдано расширение показаний к нефрзктомии. Применение ради- кальньїх операций в лечении осложненньїх и труднокурабельньїх форм гнойно-деструктивного пиелонефрита беременньїх способствует почти полной ликвидации послеоперационной летальности. Удаление гнойно-септической почки может бьіть вьіполнено при повторних операциях, когда антибактериальная терапия, проводимая на фоне ранее наложенной нефростомьі, оказьівается незффективной.

Показання к операции нефрзктомии следующие:

Тотальное поражение почки карбункулами с абсцедированием и гнойньїм расплавлением почечной паренхимьі;

Тяжельїе септические осложнения острого гнойного пиелонефрита, угрожающие жизни беременной и плода;

Начальньїе признаки бактериотоксического шока;

При гнойном пиелонефрите, развившемся на фоне сахарного диабета с декомпенсацией последнего.

В случае незффективности ранее вьшолненной нефростомии, когда, несмотря на дренирование почки и использование мощной антибактериальной и детоксикационной терапии (плазмаферез), отмечается прогрессирование воспалительного процесса и его грозньїх, жиз- ненно опасньїх осложнений.

Удаление иораженной почки допустимо при удовлетворительном анатомо-функциональном состоянии противоположной почки.

Производится люмботомия по Федорову, при зтом необходимо щадить мьгшечньїй массив брюшного пресса. Брюшину отводят в ме- диальную сторону и вскрьівают фасцию Герота. Мобилизация почки чревата травмой варикозно расширенньїх вен забрюшинного простран- ства. Особую осторожиость необходимо соблюдать нри больших сро- ках беременности и в случаях с воспалительиьіми изменениями паранеф- ральной клетчатки. При оперативних вмешательствах на правой почке в связи с беременностью возрастает опасность ятрогенних повреждений полой вени, двенадцатиперстной кишки. Мочеточник лигируют и пере- секают. После мобилизации и ревизии всех отделов почки она по возможности вивихивается в рану. Сосудистая ножка почки должна бить тщательно вьгделена из жировой клетчатки и иеревязана кетгутовой ли- гатурой. Зто позволит сборить почечную ножку и наложить на нее зажим Федорова без особих трудностей. Почечние сосуди лигируют еще раз под зажимом, после чего иочка удаляется. Необходимо гюлностью иссекать околопочечную жировую клетчатку. Оставление в операцион- ной ране инфицированной жировой клетчатки может осложниться флег-монозним восіїалением, что потребует повторной операции и санации забрюшинного пространства. Перед снятием зажима Федорова сосуди почечной ножки дополнительно перевязивают кетгутом. Операционную рану дренируют двумя силиконовими трубками и послойно ушивают.

У беременних, перенесших нефрзктомию, нами вьіявлени хорошие компенсаторние возможности функции единственной почки по виведе- нию азотистих шлаков, поддержанию кислотно-щелочного баланса на протяжении всего гестационного периода. Радикальное устранение источника гнойной интоксикации у больних с тяжельши и необратими- ми морфологическими изменениями почки является принципиально важ- ним условием спасения жизни беременной и правильного развития плода. Вовремя виполненная нефрзктомия, в том числе и вторичная (после незффективной нефростомии), в большинстве случаев предотвращает развитие гнойно-деструктивного пиелонефрита в проти во поло жной почке. Тем не менее, в отдельних случаях гнойно-деструктивного воспалительного процесса единственной почки, не поддающегося антибакте- риальной терапии, возникает необходимость в оперативном лечении. Как правило, течение беременности у женщин с гнойним пиелонефритом единственной почки отличается особой тяжестью. Длительная интоксикация, повторние оперативние вмешательства на почках отри- цательно сказиваются на развитии и жизнеспособности плода. Позтому у женщин с двусторонним гнойно-деструктивним процессом в почках, особенно после нефрзктомии и нефростомии единственной почки нередко возникают викидиши, иреждевременние роди нежизнеспособним или мертвим плодом. В связи с зтим настоятельно необходимо раннєє и адекватное по обьему хирургическое вмешательство. Только оно может предотвратить грозньїе септические и акушерские осложнения.

Острое неспецифическое воспаление почки в послеродовом периоде является следствием неизлеченного пиелонефрита беременньїх и может иметь агрессивное течение. Вьібор хирургической тактики и метода операции определяется клинической формой острого пиелонефрита и характером осложнений. В тех случаях, когда в почке обнаруживается осумкованньїй гнойник, четко отграниченньїй демаркационной линией от макроскогшчески неизмененной почечной ткаии, допустима резекция органа. На сосудистую ножку почки накладьівают зажим Сатинского или кровоток перекрьівают с помощью резинового турникета. Сегмент почки, подлежащий резекции, освобождают от фиброзной капсульї. Полость абсцесса пунктиру ют широкопросветной иглой (Дюфо) и гной- ное содержимое полностью звакуируют. Зкссудат подвергают бакте- риологическому исследованию с определением чувствительности ВЬІЯВ- ленньїх штаммов бактерий к антибиотикам. Славшуюся после пункции стенку абсцесса резицируют. Приоткрьівая сосудистьій зажим, вьіявля- ют кровоточащие участки, которьіе тотчас прошивают атравматичес- кой иглой кетгутовой нитью. В случаях недостаточного гемостаза оп-равдано прошивание почки ниже плоскости резекции П-образньїми мат-рацними швами. Резецированньїй край почки по окружности обшивает- ся обвивньїм кетгутовьім швом с захватом фиброзной капсульї почки. Сосудистий зажим снимают, почку укладьівают в физиологическое по- ложение и в течение 5-10 минут наблюдают за полноценностью вьіпол- ненного гемостаза. Операционную рану тщательно дренируют двумя си- ликоновьіми трубками и послойно ушивают кетгутом или лавсаном.

Послеоперационное ведение беременньїх, перенесших операцию на почках, ‘имеет свои особенности.

Антибактериальная терапия должна бьіть продолжена в послеопера- ционном периоде. Предпочтительна комбинированная зтиотропиая терапия, учитьівающая результати посева мочи и почечной ткани на мик- робную флору. Оптимально подобранньїе антибактериальньїе препарати и инфузионно-детоксикационная терапия на фоне адекватного дренирования почки обеспечивают бмстрое стихание воспалительного процесса.

В послеоперационном периоде появляется функциональная недос-таточность оперированной почки. Однако при зффективности хирурги-ческого и консервативного лечения уже к 5-7 дню после операции отме-чается отчетливое увеличение суточного диуреза по нефростоме, возра- стание скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции води. Одновременно с зтим постепенно нормализуются обьективнне клинико-лабораторньїе показатели: температура тела, гемограмма, содержание мочевиньї и креатинина в крови.

В лечении осложненньїх форм острого гнойного гестационного пиелонефрита велико значение плазмафереза. Плазмаферез, в отли- чиє от других методов детоксикации, прост в технике вьіполнения, хорошо переносится больньїми, во время вьіполнения процедури имеется возможность коррекции белковьіх и злектролитних нарушений. Применительно к терапии гестационного пиелонефрита особенно ценним является отсутствие противопоказаний к зтому методу, кото- рьій исиользуется в акушерской практике при лечении гестозов и других состояний, сопровождающихся зндогенной интоксикацией. Помимо механического удаления бактерий, продуктов их метаболиз- ма, криоглобулинов, патологических иммунньїх комплексов, аутоан- тител и других веществ, определяющих степень интоксикации, плаз-маферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует вьіработку свежей плазми и поступле- ние ее в кровяное русло. Последний зффект способствует мобилиза- ции собственних тканей организма для борьби с зндотоксикозом.

Показання к плазмаферезу у беременних с острим пиелонефритом следующие (А.А.Довлатян, 1993).

Все ториидно текущие форми острого пиелонефрита беременньїх, сопровождающиеся хронической интоксикацией и в особеннос- ти при двусторонних пораженнях;

Осложненньїе и тяжельїе форми острого пиелонефрита (токси- ческий гепатит с признаками печеночно-почечной недостаточности, септическая пневмония, знцефалопатия, метрозндометрит и др.);

Острьій пиелонефрит единственной почки,

Острий пиелонефрит, возникший на фоне сахарного диабета, поликистоза почек.

Плазмаферез осуществляется дискретним методом с использова- нием пластикових контейнеров “Гемикон 500” и рефрижераторной центрифуги РС-6 и ЦЛП 3-3,5. Кратность лечебних процедур опре-деляется характером и тяжестью осложнений и зффективностью тера- иии, в среднем 3-5 сеансов. За 1 сеанс плазмафереза допустимо удале-ние 600-900 мл плазми, за курс лечения - 2000-3000 мл. Дефицит ОЦК компенсируется инфузией физиологического раствора, гемоде- за, а при удалении больших обьемов плазми, гипопротеинемии и злектролитних нарушениях - трансфузией свежезамороженной плазми, белковими (альбумин, протеин) и солевими растворами.

После родов в дополнение к плазмаферезу используется ультрафиолетовое облучение аутозритроцитов из расчета облучения

мл на 1 кг массьі тела родильницьі. Применяется апнарат “Изоль- да”. При комбинированном лечении плазмаферезом и ультрафиолето- вьім облучением зффект наступает бьютрее, обьічно через 1-3 сеанса, ироводимьіх ежедневно.

Лечебньїй плазмаферез может бьіть исиользован и в качестве пред- операциснной подготовки беременньїх с острьім гнойньїм пиелонефритом. В зтих случаях обьем хирургических вмешательств на почках имеет преимущественно органосохраняющий характер (нефростомия, радикальное иссечение очагов деструкции почечной паренхимьі), а сами операции и послеонерационньїй период протекают без существенньїх осложнений.

Использование лечебного плазмафереза в комгілексной детоксика- ционной и антибактериальной терапии позволяет расширить показання для щадящих почку оперативних вмешательств (нефростомия, декапсуляция) благодаря снижению повреждающего действия бактери- альньїх токсинов на пораженную почечную ткань. Плазмаферез сокра- щает число акушерских осложнений (метрозндометрит, слабость родо-вой деятельности, необходимость кесарева сечения, ампутации или зкстирпации матки).

А.И Неймарк, А.В.Давьідов (1996) изучили влияние зфферентньїх методов лечения гестационного пиелонефрита на течение беременности и здоровье новорожденньїх. У больньїх, в лечебньїй комплекс кото- рьіх бьіли включеньї плазмаферез, ультрафиолетовое облучение ауток- рови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, на 20% реже бьіли акушерские осложнения: в 1,5 раза реже преждевременньїе родьі, в 1,3 раза реже гестоз, в 1,4 раза реже анемия и др. Зто связано с бьістрьім устранением признаков интоксикации, воспаления, иммунодефицита, повьішением защитньїх сил организма беременньїх женщин, что в результате благотворно отразилось на здоровье новорожденньїх.

Рациональное использование парентерального белкового питання (альвезина, аминона, альбумина), коррекция водно-злектролитного нарушения, восполнение дефицита зритроцитов (отмьітьіе зритроцитьі) способствуют повьішению результати в ности активной детоксикацион- ной терапии, обеспечивают состоятельность тканевьіх репаративньїх процессов, и, следовательно, неосложненное течение послеоперацион- ного периода. Зти мерьі в совокунности позволяют у большинства беременньїх с тяжельїми проявленнями пиелонефрита достичь физиологи- ческих сроков и методов родоразрешения.

Плазмаферез противопоказан при вьіраженной анемии, гипопро- теинемии, при низком артериальном давлении, а также при наличии вирусного гепатита.

Критерием излечснности гестационного ниелонефрита являются исчезновение характерних для данного заболевания клинических симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи ири трехкратном исследовании ее.

Своевременно и правильно проводимая терапия способствует нормальному течению гестационного периода и рождению здорового ребенка.

Женщиньї, перенесшие острьій гестационньїй пиелонефрит, так же как страдающие хроническим пиелонефритом, нуждаются в диснан- серном наблюдении во время беременности с целью предотвращения обострений болезни. Они должньї наблюдаться акушером-гинеколо- гом, терапевтом и при необходимости консультироваться урологом.

Особенность наблюдения за зтими женщинами заключается в исследовании мочи не реже 2 раз в месяц, а в сроки беременности 20- 28 недель - еженедельно. При некотором увеличении количества лейкоцитов в моче или появлении жалоб на ухудшение самочув- ствия, боли в пояснице, субфебрилитет следует произвести пробу Не- чипоренко, посев мочи, УЗИ почек. При подозрении на обострение пиелонефрита госпитализировать больную.

Обследование, кроме того, заключается в систематическом наблюдении за уровнем артериального давления, массой тела для своевременной диагностики часто присоединяющегося гестоза.

Профилактикой острого пиелонефрита является лечение имеющихся у беременной очагов инфекции: кариозньїе зубьі, синусит, кольпит и др.

Практикуемое вне беременности профилактическое длительное лечение антибиотиками и антибактериальньїми препаратами беременньїм противопоказано из-за возможного неблагоприятного влияния на плод. Химиопренаратьі применяютсяя только при остром пиелонефрите или обострении хронического. Но может широко использоваться фитотерапия: клюквенньїй морс или настои трав, уиоминавшихся ранее. Их антисепти- ческий, противовоспалительньїй, мочегонньїй зффект полезен не только в острой стадии болезни, но и в период ремиссии. С профилактической целью можно использовать иглорефлексотерапию. Полезно ежедневное пре- бьівание в колено-локтевом иоложении 3-4 раза в день по 5-8 мин.

Диспансерное наблюдение предусматривает и тщательное наблюдение за состоянием плода, включая ультразвуковое исследование его почек, позволяющее в ряде случаев диагностировать антенатально аномалии развития.

Через 3 мес. после родов всем женщинам, неренесшим пиелонефрит беременньїх, рекомендуется произвести обзорннй рентгеновский снимок почек и зкскреторную урографию для виявлення причин, спо- собствовавших возникновению пиелонефрита в гестационном перио- де. В дальнейшем женщиньї, иеренесшие гестапионньїй пиелонефрит, должньї находиться под диспансерним наблюдением уролога. В.В.Вет- ров (1986) рекомендует зтим женщинам систему реабилитационной те-рапии в течение 8-12 месяцев с целью предотвращения формирования хронического пиелонефрита. Амбулаторно в первьіе 7-10 дней каждо- го месяца назначают курсьі антибактериальньїх препаратов (с учетом чувствительности к ним микрофлорьі) в сочетании с одним из расти- тельньїх уросептиков. После окончания курса антибактериальной те-рапии прием растительньїх уросептиков (отварьі толокнянки, бруснич-ного листа, березових почек, клюквенньш морс и др.) больньїе гіро- должают до конца месяца, а с началом нового месяца меняют химиоп- репарат и уросептик. Кроме того, больньїм назначают витамипьі, по показанням - гипотензивньїе средства, ношение почечного бандажа.

Л.А.Ходмрева (1993), Ю.А.Питель, О.Б.Лоран (1996), Вгоасісіаз еі аі., (1982) считают, что профилактику острого гесіационного иие- лонефрита следует проводить еще до беременности, учитьівая, что у 75% девочек, страдающих хроническим циститом, вьіявляется пузир- но-мочеточннковьій рефлюкс, камни почек встречаются у беременньїх с частотой 1:1500, прочие заболевания почек - с частотой 1:3000; почти у каждой второй женщиньї острьій гестационньїй пиелонефрит развивается на фоне предшествующей персистирующей бактериурии. Вьіявление предрасполагающих к возникновению гестационного пиелонефрита факторов открьівает пути профилактики зтого осложнения беременности и оправдивает иелесообразность применения женщинам при планировании беременности ультразвукового сканирования почек и бактериологического исследования мочи.

Женщинам, страдающим пиелонефритом, предпочтительнее ири- менение внутриматочной контрацепции, поскольку она не вьізьівает обострения болезни (Курбанова М.Х., 1985).