ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЬІ

Предлежанием плаценти називают прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. Частота предлежаний плацентьі составляет 0,2—0,8 % от общего числа родов.

а — центрально^ б — боковое; в — краевое; г — низкое прикрепление плаценти

результате формирования нижнего сегмента. Чаше кровотечение наблюдают в последние недели беременности вследствие сокращений матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плацентьі встречается в 34 % случаев, во время родов — в 66 %. Виделяют различную степень предлежания плаценти (рис. 76):

полное (центральное) предлежание. Внутренний зев полностью перекрьіт пла- центой, и при влагалшцном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодньїе оболочки не пальпируются.

неполное (частичное) предлежание. Внутренний зев не полностью перекрит плацентой и при влагалшцном исследовании за внутренним зевом определяются плацента и околоплодньїе оболочки.

Неполное предлежание плаценти классифицируют на краевое и боковое. При краевом нижний край плацентьт находится на уровне края внутреннего зева; при боковом край плацентьт перекрьівает внутренний зев на 2/3. Наряду с плацентой в обоих случаях определяют плодньте оболочки. Клинически вариант предлежания плацентьт можно определить только при раскрьітии маточного зева на 4—5 см;

низкое прикрепление. Нижний край плацентьт располагается на 7 см и ниже от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватьівает и при влагалитином исследовании пальпации не доступен.

шеечное (шеечно-перешеечное) прикрепление. Плацента врастает в шеечньїй канап в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Зто редкая, но серьезная клиническая ситуация. Трудносте в диагнос- тике создают смертельную опасность.

Причини возникновения аномалий расположения плаценти окончательно не виясненьї, однако их можно разделить на две группи:

зависящие от состояния организма женщиньї;

связанньїе с особенностями плодного яйца.

Наиболее частими являются патологические изменения в слизистой оболоч- ке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию зндометрия (хроническое воспаление зндометрия, рубцовьіе изменения в зндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомзктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократньїе родьі, осложнения в послеродовом периоде). Предлежание плацентьі у повторно- родящих встречается чаще (75 %), чем у первородящих.

Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоз- далого появлення ферментативних процессов в трофобласте, оплодотворенная яйцеклетка не может своевременно прикрепиться в области дна матки. Она при- обретает имплантационную способность, оттускаясь уже в нижние отдельї матки, где и крепится.

Возможна миграция плацентьі. Ультразвуковое исследование позволяет про- следить миграцию плацентьт в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.

Основньїм клиническим симптомом предлежания плацентьг является крово- течение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрьіваются интервиллезньїе пространства. Так как ворсиньї плацентьі не обладают растяжимостью, плацента отслаивается от стенок матки, и возникает кровотечение.

Кровотечения во время беременности появляются внезапно с 12 до 40-й недели, без болевьгх ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь.

При полном предлежании плаценти кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может бьтть обильньїм, прекратиться на некоторое время либо продолжаться в виде скудньїх кровяньїх вьщелений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновля- ется и/или усиливается.

Кровотечение впервьіе может возникнуть в начале родовой деятельности, с первьши схватками. Если во время беременности наблюдались незначительньїе кровяньїе вьіделения, то с первьтми схватками кровотечение усиливается. Бьтстро развивается острая анемия.

В процессе родовой деятельности в момент раскрьітия маточного зева плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрьівающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в мальш таз, тем более вскрьіть плодньїй пузьірь, чтобьі ослабить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку (рис. 77).

При неполном предлежании плаценти кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале раскрьітия шейки матки или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрьттие зева на 4—5 см. Интенсивность кро-

Рис. 77. Источники кровотечения при предлежании плацентн:

1 — ворсиньї плацентн; 2 — место, от которого отслои- лась плацента; 3 — область внутреннего зева; 4 — у часток отслоившейся плацентн; 5 — задний свод влагалища; 6 — наружньїй зев шейки матки; 7 — влагалище; 8 — передний свод влагалища; 9 — мочевой пузьірь

вотечения зависит от величиньї предле- жащего участка плацентн: чем он больше, тем раньше начинается кровотечение и тем оно сильнее.

При неполном предлежании плаценти кровотечение можно уменьшить и даже приостановить путем вскрьттия плодного пузиря.

В третьем периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, сократительная способность которого снижена.

Низкое прикрепление плацентьт является самой благоприятной сшуацией из всех видов ее предлежания. Кровотечение появляется в конце периода раскрьітия и по интенсивности значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценти. Иногда низкое расположение паацентьі распознают только после ос- мотра вьіделившегося последа — разрьів плодньїх оболочек находится на неболь- шом расстоянии от края плаценти.

Гипоксия плода — второй основной симптом предлежания плаценти. Отсло- ившаяся часть плаценти не участвует в системе маточно-птацентарного кровообращения, позтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценти и ряда других факторов.

Диагностика предлежания плаценти не представляет трудностеїі. Она основана на следующих данньїх:

анамнеза. Перенесенньїе воспалительние заболевания матки, аборти могут явиться причиной предлежания плаценти. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полннм предлежанием плаценти. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще обуслов- лено неполньтм предлежанием плаценти, а в конце периода раскрития — ее низ- ким прикрешіением;

осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал для исютючения травми, псевдозрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровянне внделения видньї из канала шейки матки,

Влагалищное исследование вьіполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: проводить только в условиях стационара с соблюдением асептики/антисептики, только при наличии подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться.

При полном предлежании плацентьі и закрьггом наружном зеве через сводьі предлежащая часть не определяется.

При раскрьггом маточном зеве диагностика предлежания плаценти намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Наличие в пределах маточного зева плацентарной ткани и оболочек плодного пузьіря указьівает на час- тичное (неполное) предлежание плацентьі.

При низком прикреплении плацентьі плацентарную ткань пальпировать не удается, так как край плацентьі находится вьіше внутреннего зева, однако обо- лочки при зтом плотньїе и поверхность их шероховатая. Зто обьясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенньїе вблизи плаценти, не подвергаются полной атрофии, а сохраняются в віще мелких сосочков до конца беременности. Они располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно при- мьїкает к краям плаценти;

ультразвукового сканирования, которое в настоящее время широко используют для определения предлежания плацентьі во время беременности и в родах, что позволяет точно оценить степень предлежания плацентьі, определить ее размерьі, плошадь и прогрессирование отслойки.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения других факторов возникновения кровотечения из родовьіх ттутей (травма мягких родовьтх путей — ссадиньї, разрьівьі слизистой оболочки влагалища, зрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и др.). Позтому обязательньтм является осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, проводимьш в малой операционной в условиях развернутой большой операционной.

Если во время родов кровотечение возникает сразу после излития вод, серд- цебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подоз- ревать разрьів сосудов пуповиньї при оболочечном ее прикреплении. Иногда кро- вяньїе вьтделения, появившиеся вследствие начинающегося разрьша матки, оши- бочно принимают за низкое прикрепление плацентьі.

При предлежании плаценти нередко наблюдается неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание.

Лечение при предлежании плаценти зависит от еильї кровотечения и показателей кровопотери. Применяют консервативнеє и оперативное лечение.

Консервативньїе методи лечения возможньї при необильном кровотечении во время беременности (до 250 мл), удовлетворительном общем состоянии беременной, максимальном артериальном давлении свьшіе 100 мм рт. ст., отсутствии родовой деятельности, незрелости легочной системи плода в сроке до 37 нед. Бе- ременную госпитатизируют в стационар, где проводят мониторинговое наблюдение за состоянием плода и матери, токолитическую терапию по показанням, профилактику респираторного дистресс-синдрома плода до 34 нед. беременности.

Показання к оперативному вмешательству при предлежании плацентьі зави- сят от степени кровотечения, степени предлежания плапентьі и акушерской ситуации. В случае прогрессирующего кровотечения (более 250 мл), которое сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности и состояния плода, показано срочное родоразрешение.

При кровотечении менее 250 мл и доношенной беременности, а также переднем или заднем виде затьшочного предлежания плода на фоне неполного предлежания плацентьі можно вьпюлнить амниотомию.

Разрьів плодного пузьіря (амниотомию) проводят при наличии родовой деятельности, раскрьттии маточного .зева на 5—6 см и не полном предлежании пла- центьі. Разрьів оболочек способствует опусканню в мальїй таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плацентьі, прекращает отслойку плацентьт и останавливает кровотечение. В дальнейшем родьі могут протекать нормально.

Кесарево сечение является абсолютньїм показанием при полном предлежании плацентьі, в сроке 37—38 нед. при отсутствии кровотечения.

В процессе любого метода родоразрешения роженипе требуется особое внимание. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят ме- роприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, назначают сердечньїе средства, осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и др.

Профилактика для беременной и плода при предлежании плапентьі зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи, а также от многих других факторов, влияющих на исход родов. Важно учитьівать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системи, органов кроветворения. Если при предлежании плаценти родьі протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3 %, а перинаталь- ная — 5 %. Более благоприятньїй исход для беременной и плода дает проведение операпии кесарева сечения.