ПРЕЖДЕВРЕМЕННЬІЕ РОДЬІ

Преждевременньїе родьі (рагіиз ргаешаїигиз) — зто родьі со спонтанним началом, прогрессированием родовой деятельности и рождением плода с массой тела 500 г и более в сроке беременности от 22 полньїх (154 дня от 1-го дня последней менструапии) до 37 полньїх недель.

Классификация.

22—27 нед. — слишком ранние преждевременньїе роди;

28—33 нед. — ранние преждевременньїе роди;

34—36 нед. + 6 дней — преждевременньїе роди.

Зтиология. Преждевременньїе родьі в сроке 22—27 нед. чаще всего обуслов- леньї инфицированием нижнего полюса плодного пузьіря и его преждевремен- ньім разрьівом, истмико-цєрвикальной недостаточностью.

Преждевременньїе родьі в сроке гестации 28—33 нед. обусловленьї разнооб- разньїми причинами. Могут играть роль акушерские причиньї (неправильное по-ложение плода, предлежание плацентьі, многоплодие, многоводие, аномалии раз-вития матки, иммунологические конфликтьт при беременности развития, поздние гестозьі, плацентарная недостаточность и т. п.), инфантилизм, зктрагенитальная патология, инфекционньїе заболевания матери, отрішательное влияние внешней средьі, вредньїе привьічки, стрессьі и др.

Факторами риска преждевременньїх родов являются:

низкий социально-зкономический уровень жизни;

психозмоциональньїе расстройства;

преждевременньїе родьі в анамнезе;

® преждевременное отхождение околоплодньїх вод;

бессимптомная бактериурия;

хориоамнионит;

кровотечения во время беременности;

истмико-цервикальная недостаточность;

аномалии развития матки;

возраст матери до 18 и свьіше 35 лет;

низкая масса тела до беременности;

курение, наркомания, стрессьі;

многоплодная беременность;

врожденньїе аномалии развития плода;

заболевания матери;

травмьі во время беременности;

неоднократное прерьівание беременности на поздних сроках;

бактериальний вагиноз у женщин с преждевременньїми родами в анамнезе.

Прогнозирование преждевременньїх родов

Наличие фетального фибронектина (ЯРК), которьій структурно отличается от фибронектина тканей взросльїх, в секрете шейки матки и влагалища во II и III триместрах беременности позволяет вьіявить женщин с високим риском преждевременньїх родов.

Появление связано с отделением амниотической оболочки от децидуаль- ной оболочки матки и вьіделением компонентов внеклеточного матрикса в цервикальний канал и влагалище.

Наличие фетального фибронектина в шеечно-вагинальних вьщелениях в сроке до 35 нед. ассоциируется с преждевременной родовой деятельностью и преждевременннм рождением ребенка.

Отсутствие фетального фибронектина указьівает на низкую вероятность родов на протяжении следующих 4 нед. даже при наличии маточних сокращений.

Измерение длиньї шейки матки при трансвагиншіьном УЗИ. Длина шейки зависит от срока гестации. Средняя длина шейки матки в сроке 24 нед. составляет 34—36 мм.

Вероятность преждевременньїх родов увеличивается, если длина шейки матки составляет менее 25 мм. При длине шейки матки менее или равной 15 мм риск преждевременньїх родов составляет 50 %.

Диагностика преждевременньїх родов

Появление после 22 нед. беременности схваткообразной боли внизу живота и в крестце со слизисто-кровянистьши или водянистими (в случае отхождения околоплодньїх вод) виделениями из влагалища.

Наличие одной схватки за 10 мин продолжительностью 15—20 с, которая приводит к изменению форми и расположения шейки матки — прогресивному ее сокращению и сглаживанию.

Постепенное опускание головки плода в малий таз.

Принципи ведення преждевременньїх родов

Оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня стационарной помощи.

Определение плана ведення родов и получение проинформированного согла- сия женщиньї.

Контроль состояния матери и плода с ведением партограммьі (А). После ЗО нед. беременности при наличии соответствующего оборудования и обученного медицинского персонала контроль состояния плода рекомендовано осушест- влять путем постоянного фетального мониторинга (кардиотокография).

Использование кортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома до 34 нед. беременности.

Обезболивание родов по показанням.

Оценка состояния недоношенного новорожденного и обеспечение надлежащего ухода: поддержка «тешговой цепочки», проведение первичного туалета новорож-денного, общее пребьівание матери и ребенка с первьіх часов после рождения, более широкое использование метода «кенгуру» у детей с низкой массой тела.

Обеспечение необходимого лечения новорожденного по показанням: свое- временная и адекватная первичная реанимация в родильном зале, бьістрое транспортирование в отделение реанимации новорожденньїх с соблюдением принципов «тепловой цепочки», респираторная поддержка и использование сурфактанта, рациональное использование антибиотиков.

Особенности тактики ведення преждевременньїх родов

Наблюдение за состоянием матери и плода без проведения внутреннего акушерского исследования до 34 нед. проводится в условиях акушерского стаци- онара III уровня предоставления медпомощи.

При необходимости, если нет противопоказаний, беременную транспортиру- ют в стационар III уровня.

Противопоказания к транспортированию'. нестабильное состояние беременной и нестабильное состояние плода, конец первого периода родов, отсутствие опитного сопровождающего, плохие погодньїе условия или другие опасньїе во время переезда факторьі.

Использование кортикостероидной терапии позволяет значительно снизить риск респираторного дистресс-синдрома.

Бетаметазон и дексаметазон, проникая через плаценту, стимулируют фермен- тьі, которьіе ускоряют созревание легочной ткани плода.

Для достижения полноценного результата необходимо 48 ч.

при угрозе преждевременньїх родов внутримьішечно вводят дексаметазон по 6 мг каждьіе 12 ч, на курс — 24 мг (А) или бетаметазон по 12 мг каждьіе 24 ч, на курс — 24 мг (А).

Повторньїе курсьі профилактики кортикостероїдами не проводят (А).

Применение кортикостероидов в сроке 22—28 нед. не влияет на частоту воз- никновения респираторного дистресс-синдрома новорожденньтх, но сопровождается достоверньїм снижением частотьі тяжельїх интравентрикулярньїх кровоизли- яний, некротизирующего знтероколита, открьітого артериального протока, а также улучшает результати терапии сурфактантом и позволяет снизить его дозу.

Применение кортикостероидов в сроке 28—34 нед. сопровождается достовер- ньім снижением риска развития респираторного дистресс-синдрома новорожденньїх, тяжельїх интравентрикулярньїх кровоизлияний, некротизирующего знтеро- колита, системних инфекций на протяжении первьіх 48 ч после рождения, а также неонатальной смертности.

Повторньїе курси терапии кортикостероидами до 34 нед. беременности нез- ффективньї, в антенатальньїй период могут иметь негативньїе последствия для плода', повьішенньїй риск смертности (>3 курсов), снижение массьі тела грудного ребенка, задержка психического развития и нарушения поведения, угнетение ги- пофизарно-надпочечниковой системи плода, транзиторная гипертрофическая кардиомиопатия, повьішение риска сепсиса. А также повторньїе курси терапии кортикостероидами могут иметь негативньїе последствия и для матери: изменения гликемического контроля, задержка жидкости (комбинации с токолитиками), отек легких, транзиторное усиление резорбции костей (остеопороз), артериальной гипертензии, повьішение риска возникновения сепсиса и других инфекций.

Следует признать, что использование бетаметазона в сравнении с дексамета- зоном сопровождается достоверньїм снижением перинатальной смертности.

Если показано зкстренное родоразрешение, то не дожидаются зффекта от стероидов.

Кортикостероидьі не следует использовать при наличии тяжелой инфекции в связи с риском иммуносупрессии (А).

Вьіжидательная тактика (без индукции родовой деятельности) при прежде- временном отхождении околоплодньїх вод может бьіть избрана:

у беременньїх с низкой степенью прогнозируемого перинатального и акушерского риска (А);

при удовлетворительном состоянии плода;

при отсутствии клинико-лабораторньїх признаков хориоамнионита (повьішение температури тела > 38°С, запах околоплодньїх вод, сердцебиение плода > 170 в 1 мин; наличие двух или более симптомов дает основание для установлення диагноза хориоамнионита);

при отсутствии осложнений после излития околоплодньїх вод (випаде ниє петель пуповини, отслойка плацентьі и других показаний к ургентному родо-разрешению).

Токолитическую терапию (токолиз) проводят до 34 нед. беременности при раскрьітии шейки матки менее чем на 3 см или при лечении угрозьі преждевременньїх родов с пелью проведення терапии кортикостероидами и при необходимости переведення беременной в неонатальний центр не более чем через 24—48 ч (А). Через 2 ч после начала токолиза необходимо подтвердить диагноз преждевременньїх родов констатацией сглаживания и раскрьітия шейки матки. Если преждевременньїе родьі прогрессируют, токолиз отменя- ется (А).

Для токолитической терапии могут применяться антагонистьі окситоцина, р-миметики, блокаторьі кальциевьіх каналов и магния сульфат. Методьі токолиза избираются индивидуально.

Противопоказания к токолизу при преждевременньїх родах:

любьіе противопоказания к пролонгированию беременности;

гестационная гипертензия с протеинурией и другие медицинские противо-показания;

хориоамнионит;

зрельїй плод;

гибель плода или несовместимьте с жизнью аномалии развития плода;

противопоказание к назначению отдельньїх токолитических агентов.

Применение токолитических препаратов пролонгирует беременность, но от-

сутствуют доказательства, что зто приводит к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Использование блокатора кальциевьіх каналов нифедипина с целью токолиза сопровождается достоверньїм пролонгированием беременности (более чем на 24 ч), уменьшением частоти некротизирующего знтероколита и респираторного дистресс-синдрома, интравентрикулярннх кровоизлияний, дает меньше побочньїх зффектов, чем бета-миметики, не увеличивает перинатальную смертность.

Антагонистьі окситоцина (антоцин, антозибан) в сравнительннх исследова- ниях имеют одинаковую зффективность с бета-миметиками. В случае применения антагонистов окситоцина значительно реже обнаруживают побочньїе зффек- тьі со стороньї матери.

Бета-миметики оказьівают содействие пролонгированию беременности, но не приводят к снижению перинатальной смертности, С целью токолиза применяют бета-миметики гинипрал, ритодрин и их аналоги (гинипрал в дозе 10 мкг (2 мл) применяют в виде внутривенньїх инфузий в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5—10 капель в минуту).

Назначать пероральньїе таблетированьїе токолитики для поддерживающей тера- пни после успешного лечения угрозьі преждевременньїх родов не рекомендуется.

Не отмечена зффективность назначенім для пролонгирования беременности постельного режима, седации, магния сульфата.

Магния сульфат используется в качестве токолитического средства при преждевременньїх родах в течение последних 20 лет, хотя плацебоконтролируемьіе клинические исследования не показали его зффективности по критерию умень- шения каких-либо неблагоприятньїх исходов родов. Кроме того, препарат может вьізьшать серьезнне побочньїе осложнения.

Магния сульфат назначают сначала в нагрузочной дозе: 4 г (40 мл 10 % раствора) магния сульфата растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 30—45 мин, после чего переходят к непрерьівному внутривенному введению 100 мл/ч 2 г/ч до прекращения или урежения схваток. При зтом проводится ежечасньїй контроль: вьіделения мочи (не менее 30 мл/ч); глубоких сухожильних рефлексов (оценка коленного реф- лекса), которне должньї определяться 1+ до 2+; частоти дьтхания — не менее 15 в 1 мин. Магния сульфат не является препаратом вьібора при проведений токолитической терапии при преждевременньїх родах.

Научно доказано, что магния сульфат не только не обладает вьтраженной то- колитической активностью (не предупреждает преждевременньїе родьі), а почти в З раза повьниает постнатальную смертность.

С делью динамического и наглядного наблюдения за ходом родов, состоянием матери и плода и с делью своевременного принятия обоснованного реше- ния относительно дальнейшей тактики ведення преждевременньїх родов и определения обьема необходимьіх вмешательств используют партограмму (А). Ведение партограммьі не исключает одновременньїх записей в истории родов при преждевременньїх родах.

Интранатальную антибактериальную терапию проводят в случае наличия признаков инфекции (А).

При преждевременном отхождении околоплодньїх вод и недоношенной беременности профилактическое использование антибиотиков приводит к статис- тически достоверному снижению частотьі послеродовьіх инфекций у матери, неонатальной инфекции, вьіявлению положительной гемокультурьт (А). Макро- лидам отдают преимущество над антибиотиками более широкого спектра действия, так как при равной зффективности с полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами макролидьі приводят к меньшему количеству осложнений.

В сроке 35—36 нед. беременности при отсутствии признаков инфекции антибактериальную терапию начинают через 18 ч безводного периода (А). При отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутрен- нее акушерское исследование. В случае зрелой шейки матки индукция начинается утром (не раньше 6:00) окситоцином или простагландинами (В), а при незрелой шейке матки проводится подготовка к родам путем интравагинального введення простагландина Е2 (А). По показанням — кесарево сечение (А).

Обезболивание родов, при осведомленном согласии роженицьі, проводится так, как и при ведении физиологических родов. Наркотические анальгетики не используют (А).

При преждевременньїх родах обязательно присутствие врача педиатра-неона- толога и наличие подготовленного оборудования для предоставления медпо- мощи новорожденному. Оптимальной для матери и ребенка считается температура окружающей средьі 28 °С.

Если ожидается рождение зкстремально недоношенного ребенка (срок геста- ции до 28 нед.), неонатолог вместе с акушером-гинекологом обязаньї проин- формировать будуїцих родителей о медико-социальном риске, связанном с родами в таком сроке и, если возможно, до родов обговорить с ними особенности оказания реанимационной помощи новорожденному (приказ МЗ Украиньї № 312 от 08.06.07 г.)

Ведение второго и третьего периодов такое же, как и при физиологических своевременньїх родах. Во второй период родов ведется наблюдение за обілим состоянием роженицьі, гемодинамическими показателями (артериальное дав- ление, пульс измеряют каждьіе 10 мин), состоянием плода (контроль сердечной деятельности плода каждьіе 5 мин), продвижением головки плода по родовому каналу.

Рутинная пудендальная анестезин или зпизио-перинеотомия не проводится (А). Второй период родов ведется в присутствии неонатолога.

Рутинное положение на спине («литотомичная» позиция) сопровождается ростом частотьі случаев нарушений состояния плода и связанньїх с ними опера- тивньїх вмешательств в сравнении с вертикальними положеннями (сидя, стоя), а также положением роженицьт на боку (А).

Техника потуг. Следует предоставлять преимущество тсхнике «неуправляе- мьіх физиологических потуг», когда женщина делает несколько коротких спонтанних мощньїх усилий без задержки дьтхания.

После рождения ребенка, в зависимости от его состояния, передают неонато- логу или вьікладьівают на грудь матери.

Профилактическое введение сурфактанта (в течение 15 мин после рождения) показано:

всем новорожденньїм в сроке гестации до 28 нед.;

новорожденньїм в сроке 28—30 нед., если они требуют интубации трахей после рождения или/и мать не получила курс кортикостероидной терапии (А). Сурфактант с целью лечения респираторного дистресс-синдрома вводят ново-

рожденіїьім с клиническими или/и рентгенологическими признаками заболевания, которьім сурфактант не вводили профилактически. Первую лечебную дозу жела- тельно ввести как можно скорее после рождения — оптимально в первьіе 2 ч. Вторую, а иногда и третью дозу сурфактанта назначают, если:

новорожденньгіі нуждается в високих концентрациях кислорода (> 40 %) или ИВЛ;

после введення первой дози сурфактанта ребенок на СРАР-терапии (Сопііпіиз РОЬІІІУЄ Аітлуау Ргезпіге) с положительним давлением на вьщохе > 6 см вод. ст. требует > 50 % кислорода в днхательной смеси;

состояние ребенка на СРАР-терапии ухудшается и возникают показання к ИВЛ.

Следует отдавать предпочтение натуральним сурфактантам в сравнении с синтетическими.

Клизму и бритье лобка роженице, как и при физиологических родах, не проводят. В ранний послеродовьш период пузьірь со льдом на низ живота не применяют.

Последствия преждевременньїх родов для плода в разньїх ероках гестации. В

сроке гестаиии 22—27 нед. легкие плода незрельте, назначение матери кортикостероидов не снижает частоту и тяжесть респираторного дистресс-синдрома ново- рожденньїх.

Чрезвнчайно висока перинатальная смертность. У недоношенннх новорож- дешіьіх зтой группьі чаще всего отмечаютея следующие отдаленньїе последствия:

патология центральной нервной системи (например, церебральний парад ич);

задержка нервно-психического развития;

патология респираторного тракта (бронхопульмональная дисплазия);

слепота и глухота.

В сроке беременности 28—33 нед. легкие плода незрельїе, но назначение матери кортикостероидов приводит к ускорению их созревания и достоверному снижению уровня респираторного дистресс-синдрома новорожденного.

Последствия преждевременньїх родов на плод в сроке гестации 34—37 нед. наиболее благоприятньї в сравнении с предьідущими группами, так как плод уже имеет зрельїе легкие.

Профилактика

Оценка факторов риска преждевременньїх родов и, по возможности, их уст- ранение.

Своевременное и адекватное лечение акушерской патологии, которая несет риск преждевременньїх родов.

Взятие на учет в женских консультациях беременньїх с риском преждевременньїх родов, принятие мер относительно улучшения условий труда и бьіта, общего оздоровлення организма, обеспечение рационального питання, пси- хотерапии.

Применение методов прогнозирования преждевременньїх родов в группе беременньїх високого риска акушерской патолоши.

Своевременная госпитализация в акушерские стационарьі в случае появлення угрозьі преждевременньїх родов.