Глава 11 Пренатальная диагностика врожденной и наследственной патологии

Проблема наследственной и врожденной патологии (пороков развития, хромосомних и моногенних заболеваний) продолжает оставаться актуаль- ной. За последние годи она приобрела серьезную социально-медицинскую значимость в связи с недостаточной ^ффективностью лечебннх и реаби- литационннх мероприятий.

ГЕНЕЗ ВРОЖДЕННЬІХ И НАСЛЕДСТВЕННЬІХЗАБОЛЕВАНИЙ

Частота врожденной и наследственной патологии в популяции состав- ляет в среднем 5%. Моногеннне заболевания встречаются у 5—14 детей на 1000 новорожденних, хромосомние болезни у 4—7 детей, врожденние пороки развития у 19—22 детей.

В структуре перинатальной заболеваемости и смертности новорожден- них врожденная и наследственная патология занимает 2—3-е место. Дан- нне заболевания могут бить обусловленн:

хромосомними аномалиями;

генними мутациями;

мультифакториальним генезом.

Для хромосомних синдромов характерни множественние соматические аномалии:

видоизмененная форма черепа;

краниофациальнне дисморфии;

скелетние аномалии;

пороки развития мочеполовой, сердечно-сосудистой систем;

умственная отсталость и др.

Наиболее распространеннне заболевания из группн хромосомних ано- малий:

синдром Дауна;

синдром ^двардса;

синдром Патау;

синдром Тернера;

трисомии Х;

синдром Клайнфелтера и др.

Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна увеличивается с воз- растом будущей матери: в возрасте до 35 лет популяционний риск состав- ляет 1:700, старше 35 лет 1:300—1:100, после 40 лет до 1:100—1:40.

Хромосомние аномалии обусловливают 50—60% спонтанних абортов в

триместре беременности и 5—10% мертворождений (без явних аномалий развития или с множественннми пороками).

При хромосомних аномалиях показано проведение цитогенетического метода, которий позволяет непосредственно изучить весь хромосомний набор (кариотип) человека. Определение кариотипа показано:

детям с множественними врожденними пороками развития или ум- ственной отсталостью;

родителям, дети которнх имели множественнне врожденнне пороки развития или установленннй хромосомний синдром;

родственникам детородного возраста в случае виявления структурной перестройки у пациента;

женщинам, страдающим невинашиванием беременности, имеющим в анамнезе мертворожденних или умерших от неясних причин детей в раннем детском возрасте;

лицам с первичной аменореей или нарушением половой дифференци- ровки.

Исследование кариотипа применяется в тех случаях, когда хромосомная аномалия может предполагаться как наиболее вероятннй ^тиологический фактор патологии в семье.

Генними мутациями могут бить обусловленн следующие наследствен- ние заболевания и врожденние пороки развития:

гидроцефалия вследствие стеноза водопровода среднего мозга;

поликистоз почек;

пояснично-крестцовая грижа при синдроме Меккеля;

муковисцидоз;

фенилкетонурия;

гипотиреоз;

врожденная дисфункция кори надпочечников (ВДКН) (адреногени- тальннй синдром) и др.

В данннх случаях необходим глубокий анализ фенотипа, а в случае смер- ти ребенка — его тщательное патологоанатомическое исследование.

Большинство врожденннх пороков развития, в первую очередь изолиро- ванних, имеют мультифакториальний генез. На их возникновение сущес- твенную роль оказивает воздействие средових факторов, которие могут отрицательно влиять как на гамети родителей незадолго до зачатия, так и непосредственно на ^мбрион (до 12 нед). К ним относят:

различнне химические соединения;

ионизирующая радиация (в т.ч.

лекарственнне препарати (антибластические, цитостатики, некоторне антибиотики и др.);

вируснне заболевания (например, краснуха);

гиперфункцию яичников, позднюю овуляцию.

Организация пренатальной диагностики

Большинство врожденньїх заболеваний передаются по наследству, про- текают тяжело и прогредиентно, практически неизлечимьі. Единственная возможность уменьшить медицинский и социальньїй «груз» ^той патоло- гии — широкомасштабное проведение мероприятий с целью предграви- дарного медико-генетического консультирования (МГК) и антенатального вьіявления врожденной патологии.

С 2000 г. в РФ начала действовать программа совершенствования пре- натальной диагностики и профилактики наследственнь х и врожденнь х заболеваний у детей, регламентируемая Приказом Минздрава РФ № 475 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственньїх и врожденньїх заболеваний у детей». Основу программь составляет создание многоступенчатой системь диагностики указанньїх заболеваний. Преимущества программьі:

широкий охват беременньїх;

многократное обследование каждой пациентки;

четкие диагностические рамки на каждом уровне исследования.

Такая организация позволяет вь делить группь риска во время скри-

нинговь х мероприятий и проводить дорогостоящие исследования более вьісокого уровня только в случае вьіявления вьісокого риска наличия врожденной патологии у ребенка. Кроме того, ^то приводит к меньшим ^кономическим затратам.

Обследование беременньїх осуществляют на нескольких уровнях.

1-й уровень — проведение массового обследования всех беременньїх для формирования групп риска по внутриутробному поражению плода при при- менении доступньїх современньїх методов. Такие обследования организуются и проводятся акушерско-гинекологическими учреждениями, осуществляю- щими наблюдение за беременньїми женщинами [женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательньїми учреждениями].

В обязательную программу обследования беременньїх входят:

троекратное скрининговое УЗИ (в 10-14 нед, 20-24 нед, 32-34 нед);

исследование сьівороточньїх маркеров в 16-20 нед (не менее двух: а- фетопротеин (АФП) и ХГЧ).

Для стандартизации полученньїх данньїх используется единая схема ультразвукового обследования.

На 2-м уровне проводят:

диагностику конкретньїх форм поражения плода;

оценку тяжести болезни и прогноз состояния здоровья ребенка;

решение вопросов о прерьівании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода.

Даннь е мероприятия осуществляются в региональнь х (межрегиональ- ньіх) медико-генетических консультациях, куда направляются беременньїе с 1-го уровня обследования.

Основньїми задачами учреждений 2-го уровня являются:

генетическое консультирование беременньїх с риском поражения плода;

проведение комплексного пренатального обследования;

внработка тактики ведения беременности при подтверждении патоло- гии у плода и рекомендаций семье.

Комплексное обследование должно включать тщательное УЗИ плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картиро- вание (ЦДК), КТГ с обязательннм анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступним генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.

Показаниями для проведения обследования на 2-м ^тапе служат:

увеличение толщинн воротникового пространства (3 мм и более по данннм УЗИ, проведенного в 10—14 нед);

наличие врожденного порока развития плода (ВПР);

внявление ^хографических маркеров хромосомних и других наслед- ственних болезней, аномального количества околоплодних вод;

отклонения в уровне снвороточннх маркеров крови.

Также направляются беременние, угрожаемие по рождению детей с на- следственной болезнью или ВПР:

в возрасте от 35 лет и старше;

имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или мо- ногенной болезнью;

с установленннм семейннм носительством хромосомной аномалии или генной мутации.

Беременная должна поступать на 2-й уровень обследования с внпис- кой из медицинской карти и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.

При внявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной болезни у плода тактика ведения беременности определяется консультативно, о чем делается запись в соответствующей медицинской документации.

В случае принятия женщиной решения о прернвании беременности опе- рация проводится в акушерско-гинекологических учреждениях в установ- ленном порядке.

Супружеской паре рекомендуют провести повторное генетическое кон- сультирование, во время которого дают рекомендации по планированию следующей беременности.

Инвазивная диагностика проводится в региональннх (межрегиональ- ннх) медико-генетических консультациях. Диагностика сложннх случаев носительства хромосомних аномалий, а также моногенннх болезней, поддающихся внявлению методами биохимического, молекулярно-ци- тогенетического или ДНК-анализов, проводится в федеральних центрах медико-генетической служби, созданннх на базе следующих учреждений: Медико-генетический научний центр РАМН (г. Москва), Научннй центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (г. Москва), НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (г. Санкт-Петербург), НИИ медицинской генетики СО РАМН (г. Томск).

Основную часть пренатальньїх исследований составляет цитогенетичес- кая диагностика хромосомньїх болезней, которая показана в случаях:

возраст матери 35 лет и старше;

рождение в семье ребенка с хромосомной патологией;

носительство семейной хромосомной аномалии;

наличие у плода ВПР;

наличие ^хографических признаков хромосомной патологии;

отклонение от уровней сьівороточньїх материнских маркеров АФП, ХГЧ и других.

Цель инвазивньїх исследований — получение плодньїх клеток для изу- чения генетического состояния плода. Вьібор манипуляции зависит от срока беременности, состояния беременной, а также материально-техни- ческих возможностей.

согласие беременной;

вьіполнение под контролем УЗИ;

обязательное обследование женщиньї (анализ крови и мочи, тесть на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, анализ влагалищного мазка и другие — по показаниям).

Проведение инвазивной манипуляции осуществляет специалист, владе- ющий инвазивньїми методами диагностики, при участии врача ультразвуковой диагностики, врача-лаборанта. Полученньїй биоптат оценивается визуально на предмет качества и количества и отправляется на цитогене- тическое исследование.

При наличии показаний к проведению сложньїх генетических исследований беременная ставится об ^том в известность, и в случае согласия ей вьідают направление в один из федеральньїх центров медико-генетической службьі. К направлению прилагается вьіписка из генетической картьі или индивидуальной картьі беременной с результатами проведенньїх клини- ко-лабораторньїх и ультразвуковьіх исследований. В отдельньїх случаях в федеральньїй центр медико-генетической службьі на исследование может бьіть направлен биопсийньїй или другой материал, полученньїй в результате ранее проведенньїх обследований.

Методи пренатальной диагностики

Пренатальная диагностика — наиболее ^ффективное средство вьіявления наследственной патологии во время беременности.

Основньїе методьі пренатальной диагностики:

УЗИ;

определение уровня сьівороточньїх маркеров в крови матери в I и II триместрах беременности;

амниоцентез с получением образцов клеток плода;

биопсия ворсин хориона и плаценти;

получение крови и кожи плода;

преимплантационная диагностика.

Использование только ^тих технологий дает возможность уменьшить число детей с наследственной и врожденной патологией плода приблизи- тельно на 30%.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Особое место в пренатальной диагностике занимает УЗИ. Анализ пороков развития плода, диагностированннх с помощью УЗИ во время беременности, показал четкую зависимость между характером порока и сроком его внявления (табл. 11-1). Уже в конце I — начале II триместров беременности можно диагностировать с помощью УЗИ ряд врожденннх пороков развития плода, таких, как:

аюнцефалия;

голопроз^нцефалия;

^кз^нцефалия;

лимфангиомн шеи;

омфалоцеле;

гастрошизис;

неразделившиеся плоди, амелия;

ахондрогенез I типа;

аморфний плод при многоплодной беременности.

Точность диагностики ^тих пороков развития в специализированньїх центрах во II—III триместрах беременности приближается к 100%.

Для своевременной диагностики врожденньїх пороков развития плода УЗИ проводят не менее 3 раз в течение беременности на сроках:

10—14 нед:

оценка толщинн воротникового пространства (увеличение более

мм — маркер хромосомной патологии, в частности синдрома Дауна; частота ложноположительннх результатов 5%);

обнаружение грубих пороков развития;

20—24 нед:

внявление ВПР разной природи (до 80—85%);

наличие ^хогенннх маркеров хромосомних болезней (мало- и много- водие, водянка плода, внутриутробная задержка развития, кистознне гигромн шеи, вентрикуломегалия, гипер^хогенннй кишечник, утол- щение шейной складки, фетоплацентарная недостаточность, обнару- жение двух сосудов в пуповине и другие);

32—34 нед:

обнаружение ВПР с поздним проявлением;

функциональная оценка состояния плода;

тактика предстоящего родоразрешения.

Таблица 11-1. Взаимосвязь между пороком развития и сроком его вьіявления Органьї и Срок беременности системи До 12 нед 13—20 нед 21-28 нед 29-40 нед ЦНС Ацефалия Черепно- и Крупньїе пороки Микроцефалия, Анзнцефалия спинномоз- головного мозга и мелкие пороки ^кз^нцефалия говьіе грьіжи лицевого черепа головного моз- Иниоцефалия Гидроцефа- Расщелиньї га и лицевого лия спинного мозга, черепа верхней губь и неба ЖКТ Омфалоцеле Атрезия пищево- Макроглоссия Гастрошизис да, двенадцати- Атрезия кишеч- Агенезия перстной кишки ника желудка Гепатомегалия Неперфориро- Агенезия желчно- ванньїй задний го пузьіря проход Диафрагмальная грьіжа Моче- Агенезия Агенезия одной ^кстрофия мо- вьідели- обеих почек почки чевого пузьіря тельная Мультикис- Дистопия почек система тоз Атрезия уретрь и Поликистоз мочеточников Гидронефроз Сердеч- Нарушения Крупньїе пороки Мелкие пороки но-сосу- ритма сердца сердца и круп- дистая Транспозиция ньіх сосудов система сосудов Гидроперикард Костная Ахоцдрогенез Амелия Артрогрипоз Синдактилии система I типа Ахоцдро- Деформации Отсутствие от- плазия дельньїх костей Множес- Сросшаяся Лимфанги- Различньїе соче- Различньїе твенньїе двойня омь тания системньїх сочетания пороки Аморфньїй Тератомьі пороков системньїх развития плод Сиреномелия пороков Лимфангиома шеи

При наличии показаний (анамнез или подозрение на порок развития плода) УЗИ проводят через каждьіе 3-4 нед с тщательньїм исследованием всех органов и систем плода.

Точность диагностики ВПР всей популяции составляет 87%, в группе повьішенного риска — 90%. Ложноотрицательньїе результатьі обусловленьї проведением исследования до появления видимьіх анатомических измене- ний, наличием небольших пороков развития (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистальньїх отделов конечностей), положением плода, за- трудняющим визуализацию его отдельньїх органов или частей, недостаточ- но тщательньїм проведением исследования.

Общее число ложноотрицательннх результатов составляет 8,5%, а лож- ноположительннх — 5,3%; специфичность метода — 94,7%, а чувствитель- ность — 91,5%.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЬІВОРОТОЧНЬІХ МАРКЕРОВ

Для диагностики хромосомной патологии также используют определение снвороточннх маркеров материнской крови. Скрининговая программа ис- следования включает:

в I триместре (10—14 нед) — определение уровней свободной р-ХГЧ и плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью (РАРР-А);

во II триместре (17—19 нед) — определение содержания ХГЧ, АФП и свободного (неконьюгированного) ^стриола.

Плацентарний протеин, ассоциированннй с беременностью, секретируется тканью трофобласта в форме тетрагетеромера двух субьединиц РАРР-А и двух молекул основного ^озинофильного белка. При неосложненной беременности уровень РАРР-А в крови прогрессивно увеличивается. При беременности плодом с синдромом Дауна в I триместре содержание РАРР-А в снворотке крови достоверно снижено, но возвращается к норме во II триместре.

Биохимический скрининг на наличие синдрома Дауна в I триместре, к сожалению, затруднен в случае наступления беременности с помощью вспомогательннх репродуктивних технологий. Развитие большого пула фолликулов, формирование множества желтнх тел и достаточно частое наступление многоплодной беременности приводит к непредсказуемнм изменениям продукции не только полових гормонов, но и основних плацентарних белков, включая ХГЧ и РАРР-А.

Хорионический гонадотропин человека представляет собой классичес- кий гормон беременности. При физиологическом развитии ^мбриона уровень ХГЧ в крови матери удваивается каждне два дня. Именно на ^той стадии происходит основная селекция жизнеспособннх ^мбрионов. Активний синтез ХГЧ приводит к сохранению беременности, недостаточннй синтез — к атрезии желтого тела, наступлению менструации и нарушению имплантации. Активний синтез ХГЧ продолжается до 7—8 нед (оконча- тельное формирование плаценти), затем уровень гормона снижается и ос- тается постоянннм до конца беременности. Следует учесть, что некоторне препарати (синтетические гестагенн) внзнвают активацию синтеза ХГЧ, а при многоплодной беременности содержание в крови ^того гормона прямо пропорционально числу плодов. Определение ХГЧ в снворотке крови может бить использовано для внявления беременннх «группн риска» по рождению ребенка с синдромом Дауна.

в-Субьединица ХГЧ — часть молекули ХГЧ, которая появляется в крови матери, начиная с 6—8-го дня после зачатия. Показано, что при ряде хромосомних нарушений (прежде всего, синдроме Дауна) концентрация свободной р-ХГЧ в снворотке крови матери существенно повншается как в I, так и во II триместрах.

а-Фетопротеин — ^мбриональннй белок, которнй входит в состав плаз- менннх белков плода. Синтез АФП у плода начинается с 5-й нед беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В кровь беременной ^тот белок поступает непосредственно из амниотической жидкости. Содержание АФП в крови начинает расти с 10 нед беременнос- ти, максимальная концентрация определяется в 32-34 нед, после чего его содержание снижается. Определение АФП используется в скрининговьіх программах в качестве маркера грубьіх пороков развития нервной трубки, ЖКТ, почек плода, синдрома Дауна. Также в 80% случаев изменения АФП могут бьіть связаньї с наличием акушерской патологии у матери.

^стриол — гормон, активно синтезируемьій фетоплацентарньїм комп-лексом. Субстратом для синтеза ^стриола служит дегидро^пиандросте- рон (ДгаА), вьірабатьіваемьій надпочечниками плода. ^стриол обладает слабой ^строгенной активностью, его биологическая роль заключается во взаимодействии со структурами матки. Как правило, содержание ^стриола коррелирует с активностью надпочечников плода. При нормально разви- вающейся беременности продукция ^стриола повьішается в соответствии с увеличением срока беременности и роста плода.

При интерпретации результатов исследования сь вороточнь х маркеров следует учитьівать, что количественное содержание уровней маркеров может меняться в различньїх популяциях и ^тнических группах населения и зависит от метода определения. По^тому индивидуальньїе уровни мар- керов у беременньїх оцениваются с помощью показателя МоМ (МиМрІе оґ Медіап). ^тот показатель представляет собой отношение индивидуаль- ного значения маркера к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определенной популяции. Нормальнь ми значениями сьівороточньїх маркеров для любого срока беременности принято считать МоМ от 0,5 до 2,0.

При классических отклонениях, характерньїх для синдрома Дауна , содержание АФП и секреция ^стриола снижается, концентрация ХГЧ повьі- шается. Повьішение АФП в сьіворотке крови беременной позволяет пред- положить наличие открьітого порока ЦНС.

Используемьіе сьівороточньїе маркерьі не являются специфическими для синдрома Дауна. Чувствительность метода не превьішает 60-70%. Кроме того, подобньїе отклонения могут наблюдаться и при других патологичес- ких состояниях плода и течении беременности.

Для повьішения точности расчета риска по синдрому Дауна, синдрому ^двардса и открьітьіх пороков ЦНС используют автоматизированную про- грамму «РШ8СА», которая базируется на данньїх исследования сьіворо- точньїх маркеров, скорректированньїх по срокам беременности, с учетом возраста, массьі тела, анамнеза беременной и результатов УЗИ плода.

17-гидроксипрогестерон — дополнительньїй маркер, включенньїй в про- грамму пренатальной диагностики наследственной патологии. В норме ^тот стероид служит субстратом для синтеза кортизола в надпочечниках. При ВДКН происходят мутации генов, ответственньїх за определенньїе ^тапн стероидогенеза. Чаще всего мутации затрагивают ген, ответственньїй за синтез фермента 21-гидроксилазьі. В результате синтез кортизола рез- ко снижается, и в крови плода, амниотической жидкости и крови матери возрастает концентрация 17-гидроксипрогестерона. При физиологической беременности уровень 17-гидроксипрогестерона в периферической крови матери во II и III триместрах не превьішает 14 нмоль/л. При поражении плода уже в I триместре отмечается повьішение уровня 17-гидроксипрогес- терона в крови матери до 12 нмоль/л и вьіше. Во II триместре ^ти величи- нн возрастают до 20—35 нмоль/л. Еще более внраженное увеличение от- мечают в амниотической жидкости (до 35 и 50 нмоль/л соответственно во

и III триместрах). При «мягких» формах ВДКН повншение концентра- ции 17-гидроксипрогестерона в крови матери и в амниотической жидкос- ти менее виражено. Таким образом, включение 17-гидроксипрогестерона в схему обязательного обследования беременннх позволяет своевременно диагностировать ВДКН и попитаться начать терапию ^того заболевания после рождения ребенка.

ИНВАЗИВНАЯ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Указаннне внше скрининговне методи позволяют только внделить бе-ременннх «группн риска» по рождению ребенка с хромосомной патологией, в первую очередь с синдромом Дауна. Однако окончательннй диагноз можно установить только с помощью инвазивннх методов исследования, с последующим определением кариотипа плода.

Основнне методи инвазивной пренатальной диагностики:

биопсия хориона (8—11 нед);

плацентоцентез (с 14 нед);

трансабдоминальннй амниоцентез (17—20 нед);

кордоцентез (22—24 нед).

Суть современной инвазивной пренатальной диагностики состоит в том, что маркери врожденной и наследственной патологии, характернне для постнатального периода, исследуют у плода.

Инвазивную пренатальную диагностику проводят при следующих усло- виях:

вероятность рождения ребенка с тяжелнм наследственннм заболевани- ем, лечение которого невозможно или мало^ффективно, висока;

риск рождения больного ребенка внше риска осложнений после при- менения методов пренатальной диагностики;

существуют точний тест для пренатальной диагностики и лаборатория, оснащенная необходимой аппаратурой и реактивами;

получено согласие консультируемой семьи на внполнение инвазивной манипуляции.

Основними показаниями к инвазивной пренатальной диагностике яв- ляются:

структурная перестройка хромосом у одного из родителей;

возраст матери старше 35 лет;

рождение ранее ребенка с множественннми врожденннми пороками развития;

пренатально диагностируемне моногеннне заболевания;

наличие маркеров хромосомной патологии по данннм УЗИ или результатам биохимического исследования снвороточних маркеров крови матери;

осложненное течение беременности (угроза внкиднша, многоводие, гипотрофия плода).

В случае внявления патологии плода, не поддающейся внутриутробной или постнатальной терапии, может бить решен вопрос о прернвании беременности. В последующем необходимо осуществить верификацию данннх пренатальной диагностики с использованием лабораторних методов иссле- дования и провести патологоанатомическое исследование плода.

С помощью инвазивной пренатальной диагностики патология у плода определяется примерно в 3,2% случаев, а общее число осложнений в результате ее проведения не превьішает 1%.

Условия для проведения инвазивньїх процедур, связанньїх с получением ткани плода:

I—II степень чистотьі влагалищного отделяемого;

отрицательньїе тесть на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатитьі В и С;

клинический анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормьі;

предварительное УЗИ.

Проведение манипуляций противопоказано при наличии клинических симптомов прерьівания беременности, острьіх инфекционньїх заболевани- ях, наличии инфекции половьіх путей, опухолевидньїх образованиях матки больших размеров.

Биопсия хориона

При трансабдоминальной биопсии хориона производят аспирацию ткани хо- риона с помощью игль под контролем УЗИ с последующим УЗИ через 3 ч.

Оптимальньїй срок вьіполнения биопсии хориона 8-11 нед беременности. Немаловажньїм фактором, влияющим на успешность проведения биопсии, является толщина хориона, которая должна бьіть не менее 1 см. Для лабораторного исследования необходимо не менее 5 мг хориона. Биопсию вьіполняют в амбулаторньїх условиях, по показаниям — в стационаре (оптимально — условия дневного стационара).

Основньїм осложнением процедурьі является угроза прерьівания беременности. Она может бьіть обусловлена нарушением целостности плодного яйца, инфицированием или образованием гематомьі после проведения манипуляции. В настоящее время частота ^тих осложнений значительно снизилась в результате проведения биопсии под ультразвуковьім контролем и не превьішает 2%.

Амниоцентез

Трансабдоминальньїй амниоцентез — ^то пункция амниотической полости с целью получения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток плода. В настоящее время амниоцентез является ведущим методом получения плодового материала в большинстве центров пренатальной диагностики.

Оптимальньїе сроки проведения амниоцентеза для определения карио- типа плода — 17-20 нед беременности. Основньїе осложнения — угроза прерьівания беременности, частота не превьішает 1%.

К недостаткам амниоцентеза относят необходимость культивирования клеток амниотической жидкости. ^то удлиняет время диагностики на 2-3 нед, а приблизительно в 2% наблюдений не позволяет поставить диагноз. Трудности возникают при попадании крови матери в забор, после чего приходится использовать метод кордоцентеза.

Кордоцентез

Кордоцентез представляет собой процедуру забора крови из пуповинь плода. Кровь плода можно получить путем кордоцентеза или кардиоценте- за под контролем УЗИ. Кардиоцентез практически не применяется, так как имеет большое число осложнений.

С целью определения кариотипа плода кордоцентез применяют с 18-й недели беременности, оптимальньїй срок 22-24 нед. Риск прерьівания беременности не превьішает 2%.

Плацентоцентез

Начиная с 14-й нед беременности для получения ткани плода можно ис- пользовать пункцию плаценти, т.е. плацентоцентез . Методика аналогична биопсии хориона в I триместре беременности. При плацентоцентезе также существует вероятность получения клеток материнского происхождения.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Преимплантационную диагностику применяют в тех случаях, когда име- ет место високий риск рождения ребенка с наследственной патологией [в случае ^кстракорпорального оплодотворения ^КО)]. Метод основан на использовании ^мбриональннх биоптатов, получаемнх на стадии 6—10 бластомеров, или полярних телец (первичннх и вторичннх).

Диагностика проводится на основании исследования одной клетки с по- мощью методов флуоресцентной гибридизации іп зііи (И8Н) или полиме- разной цепной реакции (ПЦР).

При использовании ИЗН-метода обично применяют ДНК-зонди, спе- цифичние для определенних районов хромосом 13, 16, 18, 21, X, У. При наличии носительства хромосомной транслокации одним из родителей ис- пользуют цельнохромосомнне ДНК-зонди.

Главное преимущество преимплантационной диагностики заключается в том, что использование подобной методики у супружеских пар с повншен- ннм риском рождения детей с наследственной патологией дает им возмож- ность иметь здорових детей, не прибегая к аборту, как в случае инвазивной пренатальной диагностики.

К недостаткам метода следует отнести трудности, возникающие при ра- боте с одной клеткой. Существует вероятность ошибочной диагностики из- за отсутствия специфической амплификации исследуемнх аллелей, либо внсокой частоти мозаицизма, наблюдающейся на стадии дробления. Кро- ме того, диагностика ограничена рамками программн ^КО.

В случае наступления беременности необходимо провести инвазивную пренатальную диагностику в I или II триместре беременности.

^ТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЬІ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В настоящее время существуют достаточно надежнне методи, позволя- ющие проводить пренатальную диагностику некоторнх наследственннх заболеваний. Недооценка со сторони врачей значимости наследственннх факторов, пренебрегание пренатальной диагностикой приводит в ряде слу- чаев к судебннм искам. Для решения ^той проблеми необходимо расши- рение сети медико-генетических консультаций, оснащенннх современной аппаратурой, и повншение ответственности и профессиональних знаний медицинского персонала.

При любом варианте пренатального обследования имеется достаточно случаев, когда результати исследования весьма спорнн. В ^тих случаях крайне важно, чтобн решение о тактике ведения беременности и родов принимали совместно акушер-гинеколог, генетик, неонатолог, специалист по ультразвуковой диагностике, детский хирург.

Чрезвнчайно важно, чтобн МГК предшествовало, а затем заключало пренатальную диагностику.

На совещании ВОЗ <^тические исследования в медицинской генетике» (15-19 декабря 1997 г., Женева) разработаньї основньїе отические принципьі пренатальной генетической службьі, которая должна бьггь в равной степени доступна всем, кто в ней нуждается, вне зависимости от социальной прина- длежности. Пренатальная диагностика должна бьіть добровольной; если она показана с медицинской точки зрения, то ее следует предоставить независимо от того, как семья относится к абортам. Пренатальная диагностика проводится только для того, чтобь обеспечить семью и врача информацией о состоянии плода. Ей должна предшествовать медико-генетическая консультация. Врач должен разьяснять семье все результатьі пренатальной диагностики. Семья, а не врач, должна решать, как себя вести после пренатальной диагностики.

^то руководство следует рассматривать как рекомендации, а не строгое предписание, которьім целесообразно пользоваться в работе медико-гене- тической службьі любой страньї.

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

В настоящее время генетические консультации функционируют почти во всех регионах РФ. В результате МГК больньїе и/или их родственники с риском наследственного заболевания получают сведения о его последстви- ях, вероятности развития или наследования, а также способах его предуп- реждения и лечения.

Основньїе показания для направления супружеских пар на МГК:

наличие ребенка с наследственньїм заболеванием или врожденньїм по-роком развития;

наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследствен- ного заболевания или порока развития;

кровнородственньїй брак;

возраст будущей матери 35 лет и старше;

воздействие неблагоприятньїх факторов в ранние сроки беременности:

инфекционньїе заболевания, особенно вирусной ^тиологии;

массивная лекарственная терапия;

рентгенодиагностические или лечебньїе процедурьі;

производственньїе вредности и др.;

наличие самопроизвольньїх вьїкидьішей, мертворождений неясного ге- неза, первичной аменореи, первичного бесплодия супругов;

неблагоприятное течение беременности (угроза прерьівания, многоводие или маловодие, гипотрофия плода, изменения показателей сьіворо- точньїх маркеров крови матери, результатьі УЗИ);

наступление беременности в результате использования вспомогатель- ньіх репродуктивньїх технологий.

В идеале каждой супружеской паре необходимо пройти МГК еще во время планирования деторождения, и, безусловно, супруги должньї ^то сде- лать после рождения у них больного ребенка.

МГК по поводу прогноза потомства можно разделить на проспективное и ретроспективное.

Проспективное консультирование — ^то наиболее ^ффективннй вид про- филактики наследственньїх болезней, позволяющий вьіявить риск рождения больного ребенка еще до наступления беременности или на ранних ее стадиях у супругов, у которьіх ранее не бьіло больньїх детей, но существует определенннй риск их рождения, основанннй на данннх генеалогического исследования, анамнеза или течения беременности.

Ретроспективное консультирование — ^то консультирование относитель- но здоровья будущих детей после рождения в семье больного ребенка.

Основним условием для определения генетического риска рождения больного ребенка является постановка точного диагноза. Вероятность ге- нетического риска:

до 5% — низкая, противопоказаний к деторождению нет;

от 6 до 20% — рекомендации по планированию дальнейших беремен- ностей зависят от тяжести медицинских и социальннх последствий конкретного наследственного заболевания и от возможности проведе- ния своевременной и полной пренатальной диагностики;

внше 20% — високая, при отсутствии методов пренатальной диагнос- тики соответствующей патологии дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендуется.

МГК дает более точнне результати при наличии у женщинн четкой и под- робной медицинской документации, составленной не только во время бе- ременности, но и до ее наступления. ^то позволяет в случае необходимости провести дообследование, определив характер недостающих диагностичес- ких исследований и сроки их проведения, и тем самим уточнить диагноз.

ПЕРИКОНЦЕПЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Для снижения риска рождения больннх детей целесообразно проводить периконцепционную профилактику, включающую:

МГК, изучение родословной, определение кариотипа и антигенов НЬА у супругов;

диагностику и лечение носительства вирусной и бактериальной инфекции;

исключение профессиональннх вредностей;

дието- и витаминотерапию, прием фолиевой кислоти (до 4 мг в сутки).

Периконцепционная профилактика направлена на обеспечение опти-

мальннх условий для созревания зародншевнх клеток, их оплодотворения и образования зиготи, ее имплантации и раннего развития плода.

Такая профилактика ^ффективна за 3 мес до зачатия и в ранние сроки развития ^мбриона и плода (до 12 нед). Предполагают, что подготовка организма отца и матери (витаминизация, антиоксидантная терапия, по- вншение иммунитета, отсутствие стрессов и др.) до зачатия и соблюдение данннх условий матерью на ранних стадиях развития ^мбриона способ- ствуют уменьшению частоти врожденннх пороков развития мультифакто- риальной природи, в первую очередь нарушений со сторони ЦНС.

Показания для периконцепционной профилактики:

наличие риска в семье по ВПР;

привнчное невннашивание беременности;

мертворождение в анамнезе;

рождение детей с гипотрофией, малим весом;

^ндокринопатии;

хроническая соматическая патология у одного из супругов;

работа одного из супругов в условиях контакта с производственннми вредностями.