<<
>>

Причиньї увеличения частотьі абдоминального родоразрешения в современньїх условиях

Применение кесарева сечения способствовало улуч- шению перинатальньїх исходов при внутриутробной за- держке развития плода, его острой и хронической гипоксии, тазовом предлежании плода, узком тазе, вьіпадении петель пуповиньї, крупном плоде, его недонощенности, аномалиях родовой деятельности [Савельева Г.М., 1987, 1989; Бергман А.С., 1988; Кулаков В.И., 1989; Стрижаков А.Н., 1991].

Использование зтой операции также позволило существенно снизить показатели материнской смертноети при тяжельїх формах гестозов, преждевре- менной отслойке нормально расположенной плацентьі и ее предлежании, ряде зкстрагенитальньїх заболеваний: пороках сердца, тяжелнх заболеваниях легких, артери- альной гипертензии [Сидорова И.С., 1989; Серов В.Н., 1991; Кулаков В.И., Прощина И.В., 1996].

В связи с зтим частота кесарева сечения как в нашей стране, так и за рубежом в последние десятилетия значи- тельно возросла. В России и ближнем зарубежье абдоми- нальное родоразрещение производят в І —16 % всех родов [Савельева Г.М. и др., 1979; Абрамченко В.В., Лан- цев Е.А., 1985], а в крупньїх перинатальньїх центрах — в 20 % [Кулаков В.И. и др., 1989, 1998; Стрижаков А.Н. и др., 1992]. Еще чаще кесарево сечение вьіполняют в зару- бежних странах: в 18,7—21,2 % и даже 30 % родов [Апсіег- 50п С.М., Ьоша§ 1., 1984; Яепд^іск М.У., 1992; Ргапсопе Р. еІ а!., 1994; Яао К., 1994; 8регІіп§ Ь.З. еі аі., 1994]. Осо-

%

Рис. 7. Частота кесарева сечения [Чернуха Е.А., 1997].

1 — Научньїй центр акушерства, гинекологии и перинатоло- гии; 2 — США; 3 — Российская Федерация.

бенно интенсивньїй рост частоть! вьіполнения данной операции отмечен в 70-х годах с последующим некото- рьім снижением в конце 80-х (табл. 1; рис. 7).

По мнению большинства авторок [Кулаков В.И. и Др., 1989, 1998; Савельева Г.М. и др., 1989; СіЬЬ$ К.З., 1987; 81ііопо Р.Н. еі аі., 1987; АсІазІїек Л.А.

еі аі., 1993; Раиі К.Н., МіІІег О.А., 1995], ОСНОВНИМИ причинами увеличения количества абдоминального родоразреще- ния являются возраст первородящих более 30 лет в со- четании с отягощенннм акушсрско-гинекологическим анамнезом; перинатальньїй аспект (кесарево сечение, про из вод и моє в интересах плода); тазовое предлежание плода; рубец на матке.

В настоящее время значительно увеличилось число первородящих женщин старше 30 лет. Такие пациентки весьма часто имеют отягощенньїй гинекологический анамнез: хронический сальпингит и зндометрит, различ- Т а б л и ц а 1. Динамика изменения частотьі вьілолнения кесарева сечения в зарубежньїх странах [Моїзоп Р.С. еі аі., 1994] Страна Годьі Частота кесарева сечения, в % от общего числа родов Норвегия 1979-1981 8,4 1984-1986 11,6 1989-1990 12,8 Шотландия 1980-1981 11,7 1985-1986 13,0 1989-1990 14,2 Швеция 1979-1981 11,0 1984-1986 11,5 1989 10,7 США 1979-1981 16,9 1984-1986 22,7 1989-1990 23,6

нь[е нейрозндокриннне расстройства (проявляющиеся ановуляцией и неполноцснной овуляцией), зндокрин- ное или трубное бесплодие (в связи с чем им производят стимуляцию овуляции), зкстракорпоральное оплодотво- рение или же реконструктивньїе операции на маточньїх трубах, миому матки, наружньїй и внутренний зндомет- риоз. Как следствие зтих гинекологических заболеваний у них часто наблюдаются самопроизвольньїе вьгкидьіши и привмчное невьінашивание беременности. У зтих женщин, кроме гинекологических, нередко имеются зкстрагенитальньїе заболевания: гипертоническая бо- лезнь, пиело- и гломерулонефрит, сахарньїй диабет, пороки сердца, гипер- или гипотиреоз, ожирение. Бере- менность у них часто протекает с различньїми осложне- ниями: угроза ее прерьівания в различнме сроки, хрони- ческая гипоксия и внутриутробная задержка развития плода, аномалии прикрепления плаценти, гестозьі, обо- стрение имеющихся зкстрагенитальньїх заболеваний. В родах у таких женщин нередко наблюдается дородовой разрьів плодньїх оболочек, аномалии родовой деятель- ности, дистоция шейки матки, а у некоторьіх из них — ухудшение состояния плода.

У А.

Асіазіїек и соавт. (1994) приводят данньїе о воз- растании частотьі кесарева сечения у первородящих женщин старше 35 лет до 21,6 % по сравнению с перво- родящими моложе 29 лет (10,2 %). В группе пациенток старше 35 лет и при массе новорожденньїх свьіше 3600 г абдоминальное родоразрешение проводилось в 36,7 % родов, а у женщин до 29 лет и при такой же массе ново- рожденньїх — в 12,2 %. С учетом же различной акушер- ской и зкстрагенитальной патологии с целью улучше- ния исходов беременности, в первую очередь в интересах плода, кесарево сечение осушествляют у 65—72 % первородящих старше ЗО лет [Регоіо Р.Ь., 1986; Реіег 3. еі аі., 1987].

Другой причиной повьішения частотьі кесарева сечения является перинатальньїй аспект. В последние годьі значительно улучшилась диагностика состояния плода благодаря использованию таких современньїх методов, как ультразвуковая фетометрия и плацентография, изу- чение кровотока в системе мать—плацента—плод с ис- пользованисм допплерометрии, ЗКГ, ФКГ, амниоцен- тез, кордоцентез, длительньїй кардиомониторньїй контроль за состоянием плода в родах, определение рН крови в коже предлежашей головки плода [Савельева Г.М. и ДР‘> 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1993; Тгис1іп§ег ВЛ. еІ аЬ, 1987; Кидак А. еІ аі., 1993]. При зтом установлена прямая зависимость увеличения частотьі абдоминального родоразрешения с внедрением в акушерскую практику новьіх диагностических методов оценки состояния плода. Внявляемое при использовании данньїх методов

ухудшение состояния плода (острая и хроническая ги- поксия, нарушение кровотока в системе мать—плацента—плод степени, особенно при внутриутробной

задержке роста плода) является показанием к абдоми-нальному родоразрешению в 15—30 % родов [Кулаков В.И. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1989; Науегкашр А. еї аі., 1976; Іп^етагззоп 1981], Кесарево сечение должно бьіть применено у первородящих старше 30 лет при тазовом предлежании плода (особенно при его недоношенности), голоішом предлежании при родах маловесньїми детьми и преждевременньїх родах [Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985; Чернуха Е.А., Ко- миссарова Л.М., 1985; ІЧіеІзепТ.Р., 1986].

Еще одна причина увеличения количества операции кесарева сечения — значительно более частьій вьібор абдоминального родоразрешения при тазовом предле-жании плода.

При стабильной частоте тазового предле- жания (3—3,5 %) частота абдоминального родоразрешения возросла с 1,5 до 60 %, а по данньїм отдельньїх авторов, — даже до 75—80 % [Чернуха Е.А. и др., 1980; Слепьіх А.С., 1986; 8\уеепу еі аі., 1983; Ое Рипгіо С. еі аі., 1985]. Р.Асіеп (1994) приводит данньїе из 74 ме- дицинских центров Испании, Португалии и стран Лати нской Америки, основанньге на анализе 8764 родов в тазовом предлежании. Частота тазового предлежания составила 3,05 % всех родов и 11,3 % прсждевремен- ньіх. До 50 % всех операции кесарева сечения бьіли связаньї с тазовьім предлежанием плода. Автором также отмечена четкая тенденция к более частому вибору кесарева сечения как метода родоразрешения у первородящих.

Проведенньїй анализ показал, что данная тактика ведення родов при тазовом предлежании способствовала снижению перинатальной смертности. В США в 1986 г, З.А. Асіазіїек сообщил, что частота кесарева сечения при тазовом предлежании составила 80 %, в 1994 г. — почти 100 % [КеГаїо К., 1994]. Согласно данньш С.Такеда (1994), кесарево сечение бьіло произведено у 53,4 % женщин при тазовом предлежании плода. Клинический опьіт и данньїе литературьі свидетельствуют, что родьі в тазовом предлежании следует относить к патологичес- ким, так как при зтом вьісок риск травмирования ре- бенка в ходе родов через естественньїс родовьіе пути. Зта опасность особенно велика при наличии таких отя- гощаюших моментов, как хроническая гипоксия плода, вьіпадение петли пуповиньї, относительно крупний плод (масса 3700 г и более), аномалии родовой деятель- ности. Родоразрешение путем кесарева сечения позволило снизить перинатальньїе потери в 2,5—4 раза [СіЬЬ$ С.Е., 1983; ЬЄУОПО К.С. еі аі., 1985; Асіеп Р., 1994]. В связи с зтим большинство авторов рекоменду- ют абдоминальное родоразрешение при наличии тазового предлежания в следующих ситуациях: анатом ичес- ки узкий таз, крупний плод и плод с массой тела мснсс 2000 г, отягощенньїй акушерско-гинекологический анамнез, возраст первородящих более 30 лет, предлежа- ние пуповиньї, предлежание и отслойка плацентьі, рубец на матке, хроническая гипоксия и гипотрофия плода, тяжельге формьі гестоза и зкетрагенитальньїе за- болевания, аномалии родовой деятельности, не поддаю- щиеся медикаментозной терапии, вьіпадение петли пуповиньї, острая гипоксия плода [Чернуха Е.А., 1991; Вагіоу К., Ьагззоп І., 1986; 5оп§апе Р.Р. еі аі., 1987; СіГ- ГогсІ 0.8.

е? аі., 1995; ЬіеЬегшапп І.К. еС аі., 1995].

Еще одной важной причиной повьішения частотьі кесарева сечения является рубец на матке (после предьідущего абдоминального родоразрешения, консер- вативной миомзктомии и ушивання стенки матки после ее перфорации во время искусственного аборта). В пос- ледние годьі именно рубец на матке вьішел на первое

3-1574 место в структуре показаний к вьіполнению планового кесарева сечения [Кулаков В.И. и др., 1989; Стрижова Н.В. и др., 1989; РІ0І2 Е.^, 19861. По данньїм Ь.К.ТгоуІег и У.М.Рагізі (1992), до 50 % всех случасв увеличения частотьі кесарева сечения обусловленьї повторним аб- доминальньїм родоразрешснием. К.О.Сге^огу и соавт. (1992) сообщают, что частота кесарева сечения состави- ла 28,7 %, а повтори ое абдоминальное родоразрешение проведено более чем в 1/з (34 %) всех оперативних родов. Самим Грозним осложнением у беременньїх дан- ной группьі является разрьів матки, наблюдающийся у 0,5 % женшин после поперечного разреза в нижнем ма- точном сегменте [Ріпіеу В.Е., СіЬЬк С.Е., 1986; Рїісіап ТР. е? аі., 1987] и у 3 — 11 % после корпорального [Ое- ^Ьиг8[ С..Г, 1957]. Раньше, когда у большинства женщин производили корпорапьное кссарево сечение, справедливо считали, что и последующис роди у них должньг бьіть только оперативними [МсСаггу І., 1969; Ного^іїг В. еі аі., 1981]. В настоящее время благодаря тому, что в подавляющем большинстве наблюдений абдоминальное родоразрешение вьіполняют поперечним разрсзом в нижнем маточном сегменте, многие отечественньїс и за- рубежньїе специалистьі рекомендуют пересмотрсть тактику ведення родов у женщин с рубцом на матке [Крас- нопольский В.И., 1987; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Ма- реева Л.С. и др., 1993; Ріатт ВХ. еі аі., 1987; Уоп У ЬетЬке, 1988; Каіпг С. сі аі, 1993; Міііег О.А. сї аі., 1994]. Они считают, что у строго отобранной группьі зтих женщин возможньї самопроизвольньїе роди через естественньїе родовьіс пути под тшательньїм динамичес- ким наблюдением за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и внутриутробно- го плода.

Такое консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке можст и должно стать одним из резервов снижения частоти кесарева сечения. Весьма дискутабельньїм остается вопрос о пелесооб- разности более частого вьіполнения кесарева сечения с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Большинство авторов, основьіваясь на соб- ственном клиническом опьіте, считают, что умсньше- ние перинптальньїх потерь благодаря только увеличе- нию частоти абдоминального родоразрешения возмож- но лишь до определенного предела [Сольский Я.П. и др., 1986; Кулаков В.И. и др., 1989, 1998; Савельева Г.М. и др., 1989; N1615611 Т.Р. еі аі., 1986]. В связи с зтим ряд авторов вьісказьшаїот мне ниє, что оптимальной часто- той кесарева сечения, позволяющей существенно уменьшить перинатальньїе потсри, является 10—15 % [Савельева Г.М. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1989; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1993; Чернуха Е.А., 1997; N1618611 Т.Р., 1986; Реіег ^. еї аі., 1987]. Я.З. СіЬЬз (1985), М.Сігаш-Уі§пегоп и соавт. (1985) также считают, чі'о при частото кссарева сечения более 15 % перинатальньїе потери не уменьшаютея. В частности, в Москвс в 1986 г. кесарсво сечение произведсно в 5,6 % всех родов, а перинатальньїе потери составили 20,3 %0, в 1991 г. частота абдоминального родоразрешения возрос- ла до 10 %, а перинатальньїе потери снизились до 14 %о [Савельева Г.М. и др., 1992]. По данньїм НЦАГиП РАМН, кесарево сечение произведено в 40,3 % родов, а перинатальньїе потери составили 8 %0 [Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997]. Как свидетельствуют данньге статистики, дальнейшее увеличенис количества кесаревьіх сечений не влияет на исход беременности и родов для новорожденньїх и не обсспечивает улучшения перина- тальньїх показателей. Согласно статистическим данньїм, частота абдоминаїьного родоразрешения в Росеийской Федерации за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, со- ставив в 1995 г. 11 % [Чернуха Е.А., 1997]. Однако при зтом снижения перинатальньїх потерь не отмечаетея,

%

Рис. 8. Перинатальньїе потери [Чернуха Е.А., 1997].

— Научньїй центр акушерства, гинекологии и перинатоло- гии; 2 — Российская Федерация; 3 — США.

уровень котормх колсблется в пределах 18 %0 (см. рис. 7; рис. 8). Кроме того, в ряде наблюдений имеет место ги- пердиагностика ухудшения состояния внутриутробного плода, что приводит к неоправданному абдоминальному родоразрешению [Кулаков В.И. и др., 1989; $рег1іп? Ь.8. еі аі., 1991; Ргапсопе С., 8ауа§е\?., 1993; $ака!а 5., 1993]. Для снижения перинатальньїх потерь, кроме возраста- ния частоти кесарева сечения, здесь должньї бить ис- пользованн и другие весьма важньїе факторьі: дородо- вое генетическое обследование, улучшение анте- и ин- транатальной диагностики состояния плода, оптимиза- ция ведения родов, повьішения уровня качсства неона- тологической службьі и вьіхаживания недоношенньїх детей [Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985; Савельева Г.М. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1997; БгеЬег Е., 1984; КисІі§05 К.С., 1986; Ійу І.. еї аі., 1994]. Нельзя рас- считьівать на вьіполнение только операции кесарева се- чения, если медико-генетическая служба не будет поставлена на должньїй уровень и не будут налаженьї пренатальний прогноз и ультразвуковое вьіявление врож- денньїх пороков развития плода. Позтому вопрос о роли кесарева сечения в снижении перинатальной заболевае-мости и смертности не может рассматриваться изолиро- ванно и должен являться частью совершенствования акушерства и перинатологии в целом.

Однако увеличение частотьі абдоминального родоразрешения, позволившеє существенно улуч шить исхо- дьі беременности и родов для плода, повлекло за собой новьіе вопросьі и проблеми. Несмотря на достигнутьіе успехи в антибиотикопрофилактике, анестезиологии и трансфузиологии, риск для здоровья и жизни женщиньї при использовании данного метода родоразрешения увеличивается в несколько раз по сравнению с таковьім при самопроизвольньїх родах. Риск материнской смертности при самопроизвольньїх родах составляет 1:10 000, при кесаревом сечении — 1:2500, а по данньїм некото- рьіх авторов — даже 1:1000 [Савельева Г.М., 1988; Чернуха Е.А., 1991; Сіеісіїег ЇМ., 1984; ТМіеІзеп Т.Р., 1986; 8Ьеагег Е.Ь., 1993]. Наиболее часто причинами смерти женщин после кесарева сечения являются кровотечения, тромбозмболия, змболия околоплодньїми водами, пе- ритонит, сеисис, инфекционно-токсический (септичес- кий) шок. Кроме того, более частое использование данного метода родоразрешения повлекло за собой увеличение частоти развития послеродовьіх гнойно-септических заболеваний и продолжительности пребьівания родильний в акушерском стационаре. Наиболее распростра- ненной формой послеродовой инфекции является зндо- Метрит, которьій развивается у 4—20 % женщин после самопроизвольньїх родов и у 45 % — после кесарева сечения [Краснопольский В.И., 1987; Серов В.Н., Жаров Н.В., 1987; \?аП8 Б.Н. ес аі., 1989; ЗЬеагег Е.Ь., 1993]. Таким образом, значенис кесарева сечения в совре-менном акушерстве продолжает возрастать, и оно по праву занимает всдущее место среди всех родоразреша- юших операций из-за обеспечения благоприятньїх исхо- дов для матери и плода при ряде тяжельїх акушереких осложнений и зкетрагенитальньїх заболеваний. Однако в связи с отрицательньїми последствиями для женщинм (увеличение, частоти послеродовьіх воспалительньїх за- болеваний и риска смертельного исхода) данннй метод родоразрешения нужио применять строго по показанням, своевременно, с обязательньїм учетом всех противо- показаний и соблюдением условий, необходимьіх для его внполнения. Необходимо дальнейшее изучение во- просов, связанньїх с применением кесарева сечения; со- вершенствование хирургической техники, использова- ние новьгх видов синтетического шовного материала, рациональная антибиотикопрофилактика, адекватний вьібор метода родоразрешения женщин с рубцом на матке и оптимизация тактики ведення самопроизволь- ньіх родов у них.

%

<< | >>
Источник: Стрижаков Л.Н., Лебедев В.А.. Кесарево сечение в современном акушерстве. — М.: Медицина,1998. - 304 с.. 1998

Еще по теме Причиньї увеличения частотьі абдоминального родоразрешения в современньїх условиях:

  1. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЬЇХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
  2. Показання, противопоказания к кесареву сечению и условия его вьіполнения
  3. Причиньї увеличения частотьі абдоминального родоразрешения в современньїх условиях
  4. Современные методики кесарева сечения
  5. Гнойно-септические заболевания после кесарева сечения
  6. Глава ЗАКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕННЯ: профилактика и лечение
  7. ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬІЛЕЧЕНИЯ
  8. ГЛАВА 42. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ
  9. ГЛАВА 50. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  10. ГЛАВА 52. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ
  11. Глава IVПРЕЛИМИНАРНЬІЙ ПЕРИОД
  12. СОВРЕМЕННЬІЕ МЕТОДЬІ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОКСИИ ПЛОДА В РОДАХ
  13. УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
  14. ВВДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА