Психолого-деонтологические аспектыі работы в системе родовспоможения

Термин «деонтология» (греч. йеоп, йеопі (о$) — должное, надлежа- щее, їо?о$ — учение) означает «у^іейие о должном». Впервьіе он бьіл ис- пользован в зтике английским ученьш-философом Бентаном в начапе

в.

Дефиниция зтого термина в медицине до сих пор не устоялась. Одними авторами он понимается весьма узко и сводится к зтическим нормам поведения врача при исполнении им своих служебньїх обязанностей, к умению установить контакт с пациентом, исключить вредньїе влияния травмирующих психику факторов в процессе лечения. Другие трактуют зто понятие более широко, подразумевая под ним возможность активного воздействия на психику человека с по- мощью психотерапии и психокоррекции. В таком случае медицин- ская деонтология — зто не только щажение психики, внимательное, вежливое отношение к больному, но и активное, прямое или косвен- ное, влияние на его психику с помощью слова и других приемов. Цель медицинской деонтологии — достижение максимального результата в профессиональной деятельности.

Если зтическая сторона медицинской деонтологии разрабатмва- ется давно и по сути дела определилась, то психология, бурно разви- вающаяся в наше время, продолжает активно внедряться в медицину и деонтологию и формирует последнюю.

Зтику (греч. еіїокоз — нравственность, обьічай) как науку опреде- лил в XVIII в. французский философ Поль Анри Гольбах.

ловеческой морали, также базируется на поняттях зла, добра, чести, совести, долга, преломляющихся через врачебную профессию. Зти основополагающие понятия остаются в человеческом обществе не- зьіблемьіми. Моральньїе принципи врачебной деятельности всегда занимали уми крупних врачей. Еще в древних индийских врачебньїх книгах указивалось на то, каким должен бить врач, как больной дол- жен относиться к врачу (не испитьівать страха перед врачом, доверять ему больше, чем самим близким людям, и т.д.).

Давая «клятву Гиппократа», врач обязуется уважать своих коллег, учителей, относиться к ним, как к своим родньїм, не разглашать врачебной тайньї, оберегать своих пациентов «от всего вредного и не-справедливого, никогда не давать больньїм яду, несмотря ни на какие просьби, ни одной женщине не давать абортивних средств, в частной жизни хранить нравственную чистоту».

Безусловно, врач должен обладать всеми моральними качествами, которьіе относятся к категории общечеловеческих ценностей. И хотя зтот человеческий идеал труднодостижим, к врачу общество предьяв- ляет больше требований, чем к представителям большинства других профессий. Основним личностньїм качеством, определяющим професіональную пригодность, является наличие способности к сопе- реживанию (змпатии) и постоянная потребность помогать людям.

Медицинская психология дает возможность врачу учесть особен-ности сложившейся ситуации, личности пациента и вьіполнять деон- тологические приемьі с учетом зтих знаний, индивидуализируя их.

Бьістрое развитие во второй половине XX в. прикладной медицин- ской психологии и становление ее как науки способствовало углуб- лертному пониманию медицинской деонтологии, активно влияло на ее приеми и содержание. Медицинская психология — зто в первую очередь знание психологии больного человека, дающее врачу возможность более действенно исполнять свои обязанности, учитьівая особенности личности пациента, влияя на личностьс целью достиже- ния наилучших результатов лечения.

При таком понимании медицинской деонтологии каждий врач должен владеть навиками оценки личности, внутренней картини болезни, иметь представление о пограничньіх расстройствах психической деятельности, приемах психотерапии и психокоррекции.

Мастерство врача нельзя сводить к глубокому знанню своей спе- циальности. Известньїй акушер-гинеколог Л.С. Персианинов (1978), говоря о профессионализме врача, подчеркивал, что без знання об- щей врачебной патологии и пограничних областей не может бьіть хо- рошего специалиста. Касается зто и навьїков оценки психики, личности пациента, знаний в области психотерапии.

Основними злементами медицинской деонтологии являются: особенности взаимодействия врача и пациента, врача и родственников больного, взаимоотношения медицинских работников в коллективе, особенности их взаимодействия с обществом.

Деонтологические проблеми затрагивают организацию работьі ме- дицинского учреждения, проведение научньїх исследований, препо- давание, оформление медицинской документации,анализ врачебньїх ошибок, сохранение врачебной тайньї и т.д Все новьіе деонтологические вопросьі ставит появление в медицине ультрасовременньїх мето- дов обследования и лечения (пересадка органов, генная инженерия, клонирование человека и т.д.).

Каждьій раздел медицини имеет свои деонтологические особенности, что составляет содержание частной деонтологии. Относится зто и к акушерству и гинекологии, в частности, к репродуктивному периоду у женщин.

По сути женщину в таком положений, если весь генеративний цикл протекает нормально,, нельзя считать больной, хоть она вьшуждена часто обращаться к врачам, находиться под медицинским наблюдени- ем, виполнять ряд врачебньїх советов и предписаний. Вместе с тем к женщине в зтот период нельзя относиться и как к совершенно здоровой. Такое положение лишний раз подчеркивает отсутствие жест- кой разделительной граници между нормой и патологией, здоровьем и болезнью.

Беременность, роди и послеродовой период являются биологиче- ским кризом, сопровождающимся вираженной перестройкой в функ- ционировании организма, в первую очередь гормональной системи, изменениями в психической сфере, адаптацией к новим условиям функционирования, напряженной работи механизмов гомеостаза.

В предьідущих главах книги показано, что у женщин в генератив- ном периоде особенно часто возникают пограничние расстройства психической и физической деятельности, реже большие психози с не- обходимостью стационарного лечения. Способствуют зтому пови- щенньїе психологические нагрузки, социальньїе и бьітовьіе фактори, личностние особенности женщини, наследственная предрасположен- ность к болезням, изменение порога реагирования в связи с беремен- ностью и родами на ряд ранее индифферентньїх воздейстгіий.

Для современной женщини не является секретом, что в период беременности и родов не исключается вероятность патологии, чреватой оперативним вмешательством, смертельним исходом для матери и ребенка, болезнью новорожденного, его уродством. Все зто даже при отсутствии повьішенной личностной тревожности способствует появленню змоционального напряжения, предощущения возможньїх неблагоприятннх собьітий. Если в женской консультации беремен- ная узнает о колебаниях у нее артериального давлення, наличии даже следов белка в моче, других настораживающих предвестниках воз- можних заболеваний и осложнений, тревога многократно усиливает- ся. По пристальному вниманию врача женщиньї обьічно понимают, что они отнесеньї в группу повишенного риска по возможной патоло-гии беременности и родов.

Такая ситуация усиливает тревогу и опасения беременньїх. Они ви- дят и знают, что некоторьіе женщиньї поступают в стационар д ля со- хранения беременности, лечения. Все зто способствует невротизации беременньїх, является предпосьілкой для формирования соматоформ- ньіх расстройств, депрессивньїх ситуационних реакций, тревожних СОСТОЯНИЙ. К зтому следует присовокупить семейньїе и бьгговие не- урядицьі, дефицит помощи и внимания со сторони близких.

Существует точка зрения, что беременность защищает от психозов.

Качество оказания помощи зависит не только от личности и состояния беременной или родившей женщиньї, но и от личности врача, его профессионализма, знання смежньїх дисциплин, современной медицинской психологии, медицинской деонтологии, психотерапии, пограничньїх психических расстройств и, наконец, от здоровья самото врача.

В конце XX в. стали все чаще встречаться профессиональние расстройства здоровья врачей — «синдром змоционального вигорання» и «синдром хроікической психической усталости», затрудняющие вра- чебную деятельность (Г.С. Абрамова, ЮЛ. Юдич, 1998; С.А. КоЬегі, 1997).

Психологическое взаимодействие врача и пациента не всегда ока- зьівается зффективним по причине недостаточной специальной под- готовки врачей и акушерок. Зтой задаче не соответствуют и програм- мьі обучения студентов медицинских вузов и медицинских училищ, постдипломного обучения врачей. В результате многие врачи оцени- вают психологию как науку, далекую от медициньї, не имеющую в ней практического применения.

В наш век технического прогресса возникают обоснованньїе опа- сения, что сотрудничество врача и пациента Ьсе больше ослабевает, целиком подменяясь исследованиями с помощью сложнейшей аппа- ратурьі, новейшими анализами. Зто нередко сковьівает клиническое мьішление врача, удаляет его от главного обьекта диагностической и лечебной деятельности — человека с его внутренней картиной болезни, миром субьективньїх ощущений и переживаний. Между больньїм и врачом появляется все больше небезопасньїх диагностических аппаратов, мешающих врачу сльїшать пациента.

Вместе с тем нельзя оказьівать помощь беременной, роженице, ро- дильнице без участия самой женщиньї.

Первая встреча акушера-гинеколога с беременной женщиной про- исходит, как правило, в кабинете женской консультации, реже на участке в домашних условиях.

На женскую консультацию возлагается задача не только по оказа- нию лечебной и профилактической помощи, наблюдению затечени- ем беременности и послеродового периода, но и по устранению вред- ньіх влияний на работе и в бьіту, обеспечению социально-правовой за- щитьі женщин, проведенню психопрофилактических мероприятий. При зтом важна преемственность в работе каждого звена акушер- ско-гинекологической службьі, профессиональньїй контакт с другими специалистами — психиатрами и психотерапевтами, медицински- ми психологами.

Високая профессиональная подготовка современного акушера-гинеколога предполагает глубокое знание медицинской деонтологии, медицинской психологии с злементами психотерапии и психокор- рекции, пограничних расстройств психики.

Женская консультация

Прием в женской консультации следует организовать так, чтобьі женщине бьшо приятно ее посещать, чтоби она чувствовала полез- ность и необходимость визитов к врачу, заботу о себе. Место, где бе- ременньїе и родильници ожидают приема врача, должно бить уют- ньім, зстетически оформленньїм, удобньїм (картини, мягкие кресла, отсутствие скученности, многолюдности, возможность прийти сюда с мужем или другими близкими людьми, почитать полезную литера- туру).

На стенах не должно бьіть стендов и плакатов устрашающего со- держания, например о признаках рака, вредє абортов. В популярной литературе не следует сообщать сведения о тяжельїх заболеваниях, их признаках, о патологии беременности и родов. Более целесооб- разна информация о профилактике болезней, основах санитарной культури, противозачаточньїх средствах, особенностях питання и ги- гиеньї беременньїх, здоровом образе жизни (вред курения, употреб- ления наркотиков, алкоголя, мерьі по сохранению психического здоровья и т.п.).

Нередко большой вред больним наносят некорректньїе сообще- ния в средствах массовой информации о случаях врачебних ошибок, недостатках в организации лечения и оказания медицинской помощи. Писать и говорить об зтом нужно, но с учетом психологии больной, ее повишенной внушаемости. Нельзя бездумно подрьівать авторитет врача, травмируя тем самим больньїх.

Работу врача консультации следует организовать так, чтобьі женщине це прихопилось долго ждать приема, чтоби можно бьіло бистро получить консультацию нужного специалиста, сдать анализьі, пройти обследование, назначенньїе процедури.

Кабинет, где идет прием врача, должен бьіть удобньїм для работьі. На контакт с пациентом и взаимодействие с ним влияют обстановка, одежда персонала, время, любьіе детали кабинета, где проходит обще- ние. Не следует виставлять на первий план инструментьі, которьіми врач будет пользоваться. Нужно приспособить место, где женщина без посторонних глаз может раздеться. Кроме того, следует тщательно продумать, где и как посадить женщину во время беседьі, оценить расстояние между ею и врачом. Чрезмерное отдаление или приближе- ние мешает беседе. Не последНюю роль играет и характер освещения.

Все зти фактори, кажущиеся, на первий взгляд, мелочами, спо- собствуют или мешают возникновению контакта, доверительности, психологическому взаимодействию. Не должно бьггь ненужньїх телефонньїе звонков, посторонних раз- говоров, хождений персонала, суетьі. Акушерка, помосающая в работе, должна тонко чувствовать, когда врача и пациентку лучше оставить для доверительной беседьі вдвоем.

Встреча врача с пациенткой, особенно первая, — момент, отвехст- венньїй для обоих. При зтом следует учитьівать, что на женщину ока- змвают влияние не только внешняя обстановка, манипуляции и процедури, которьіе проводятся, — во взаимодействие всгупают личносгь врача и личность пациентки, и в зтом взаимодейсгвии ведущая роль должна принадпежать врачу.

Следует помнить, что во время контакта пациентка с не меньшим вниманием изучает врача и составляет о нем своє мнение. В зтом плане имеет значение внешний вид врача, одежда, манера держаться, говорить. Неопрятность или чрезмерная зкстравагантность врача вьізо- вет недоверие к его профессиональньїм качествам, психологическую отчужденность.

Частой ошибкой является отсроченное внимание к пациентке, когда после ее входа в кабинет врач продолжает что-то писать или говорить по телефону, не взглянув на вошедшую, а последняя терпеливо ждет.

В таких случаях нужно прервать вьіполняемую работу, попривет- ствовать и усадить женщину, извиниться, если нельзя отложить сроч- ное дело, и бистро закончить его. Не способствует контакту и явная торопливость врача, если он расспрашивает женщину, не поднимая глаз, и одновременно ведет записи в амбулаторной карте, даетдирек- тивние указания типа «Разденьтесь, ложитесь, расслабьте живот».

Приветствовать пришедшую на прием пациентку нужно с учетом того, впервие ИЛИ повторно вьі с ней встречаетесь. Если зто лервое знакомство, целесообразно представиться, назвать себя, сообщить о совместной дальнейшей работе, получить согласие на зто.

Следует помнить, что в отдельних случаях пациентки изьявляют желание наблюдаться у другого врача, и с зтим нужно считаться.

Необходимо всегда обращаться к женщине, как принято в нашей культуре, по имени-отчеству и на «Ви». В дальнейшем стиль общения может бьггь изменен. Не следует обращаться к женщине безлично. «беременная», «больная». Ласкательние и уменьшительние слова до- пустими только в определенних ситуациях, например, когда женщи- на страдает физически.

При взаимодейсгвии врача и больной «..лекарством, которим чаще всего пользуются в повседневной пракгике, является сам врач важна и та манера, с которой врач прописьівает их бальному, и та атмосфера, в которой лекарство назначается и принимается» (М. Ваііпі, 1965).

Следует помнить, что все предложенньїе и разработанньїе рекомен- дации по сбору информации полностью применимьі вработе с беремен- ньіми и родившими женщинами в условиях женской консультации. Вместе с тем работа с женщиной усложняется тем, что акушер-гине- колог касается «чувствительной» психологически и физически сексу- альцой сферьі.

Нередко при установлений беременности акушеру-гинекологу приходится участвовать в решении психологической проблеми со- хранения или прерьівания беременности. Такие ситуации возникают, вчастности, при внебрачной беременности, конфликтах в семье, ма- териальньїх трудностях, соматических заболеваниях женщиньї, уіро- зе рождения ребенка с пороками развития, олигофренией, в связи с употреблением, особенно в первом триместре беременности, опас- ньіх для плода лекарств, при перенесенньїх инфекциях, таких как краснуха, токсоплазмоз, при нал.ичии в семье ребенка с наследственной патологией, если беременная женщина перенесла ранее послеродовой психоз или наблюдается у психиатра по поводу психического заболевания, особенно в случаях с наследственной семейной отяго- щенностью психическими расстройствами. Врач обязан помочь жен- щине правильно оценить спожившуюся ситуацию и дать совет, если она нуждается в нем.

Женщиньї, желающие родить, нередко рискуют своим здоровьем и здоровьем ребенка, и зто также следует принимать во внимание. Если пациентка настаивает на сохранении беременности, необходимо обьяснить ей всю опасность такого шага и привлечь к участию в решении данного вопроса ее мужа.

В случае неуверенности в оценке состояния беременной врач должен посоветоваться с коллегами, врачами других специальностей, в частности с генетиками, психиатрами. Если беременность сохраня- ют, такая пациентка должна постоянно наблюдаться с учетом висо-кого риска возможньїх осложнений.

В женской консультации проводится и психопрофилактическая подготовка беременньїх к родам (см. главу 11). Медицинский работ- ник с помощью психотерапевтических, дидактических приемов, ока- зьівающих влияние на психику, обучает беременную бить активной во время родов и способствовать тем самим благополучному их ис- ходу.

Врачу необходимо оценить настроение и ожидания пациентки. Беременная женщина ждет от него совета, помощи, указаний, как вести себя в период беременности при интимной близости, какие гигиенические предписания она должна вьіполнять, каковьі допусти- мьіе физические и психические нагрузки, особенности питання. Следует помнить, что женщиньї в таком состоянии повьішенно внушае- мьі, часто тревожньї, беспокоятся за исход беременности, здоровье будущего ребенка. Они чрезмерно восприимчивьі к ситуации обследования, к каждому слову, жесту врача, нередко обращаются к специ- альной литературе, чтоби оценить своє состояние.

Первейшая задача врача — полностью снять или уменьшить вол- нение и тревожное ожидание пациентки, умело создать контакт. Если рассказ женщиньї не имеет существенного значення для оценки ее состояния, разговор следует тактично перевести в другое русло. Вни- мательносгь, чуткость, сопереживание врача, неторопливость обследования создадут у нее уверенность', что будет сделано все необходи- мое^для благополучного исхода беременности.

Возникающие у врача сомнения не должньї сразу сообщаться бе- ременной. Женщина информируется о возможньїх или возникших осложнениях, если у врача єсть полная в зтом уверенность^ Вьіраба- тьівается дальнейший план обследования, если нужно — лечения, да- ется доступное обьяснение дальнейших мероприятий так, чтоб они воспринймались как логичньїе и необходимме действия.

Сркдения врача не должньї бьггь безоговорочньїми — зто может оцениваться как излишняя самоуверенность и мешать контакту.

Очень важно уже при первом контакте оценить особенности личности пациентки, ее отношение к беременности, изменения самочув- ствия, которьіе беременность привносит. Зто позволяет врачу зффек- тивно использовать методьі психологического воздействия, сочетать их с другими мероприятиями.

Интервью с пациентом, его цели и задачи, методология и приемьі к настоящему времени разработаньї достаточно хорошо.

Цели и процедура клинического интервью

Установление контакта с пациенткой, беседа, процесе сбора анам- незатеперь чаще именуются как интервью и зтим подчеркивается ве- дущая роль врача в контакте с больной.

Интервью несет в себе не только диагностическую, но и большую цеонтологическую и психологическую нагрузку, в первую очередь психотерапевтическую. Онодйет возможность оценить состояние психической сфврьі и личностньїе особенности пациентки, механизмьі ее психологической защитьі и внутреннюю картину болезни, просле- дить за ходом генеративного процесса, оценить клинические проявлення болезни, если таковая имеется. Нередко зто единственная возможность психотерапевтического воздействия на пациентку.

Беседа всегда должна бьіть индивидуализированной и иметь опре- деленную направленность и цель с учетом того, что всю информацию собрать нельзя. Вместе с тем необходимо соблюдать общие требова- ния, предьявляемьіе к такому общению.

Первьій зтап интервью наиболее трудньїй и важньїй. На зтом зта- пе необходимо установить доверительние отношения с пациенткой, подчеркнуть конфиденциальность беседьі («Все сказанное остается между нами»), право больной сообщать только то, что она считает возможним.

На зтом зтапе следует предоставить пациентке возможность вьі- сказаться и вьіслушать ее не связанньїй с задаваемьіми вопросами рассказ. Женщина во время интервью может вьісказьівать все свои опасения и страхи, связанньїе с беременностью и родами, домисли и фантазии. Необходимо постараться вжиться в переживання пациентки, отреагировать на сказанное, дать понять, что изложенньїе про-блеми понятьі и принятьі врачом. Зто не требует много времени, но способствует контакту, снимает напряжение и дает врачу обширную информацию, важную при построении дапьнейших зтапов интервью.

В случае, если пациентке трудно начать рассказ о себе, необходимо помочь ей, задавая вопроси, обично не вьізьівающие затруднений в,ответах, но несущие существенную информацию для врача. Напри- мер, узнать возраст, место жительства, характер работи, полученное образование, семейное положение.

Во время беседьі необходимо соблюдать баланс открьітих и закритих вопросов.

Первие задаваемие пациентке вопроси должни бить откритьіми, дающими возможность развернуто вьісказать то, что она считает важним и нужньїм. В конце беседьі должньї преобладать закрьітьіе вопроси, на которьіе дается короткий, исчерпьівающий ответ, часто «да», «нет».

В процессе беседьі важно уточнить, с чем женщина пришла к врачу, чего она ждет от данной встречи. Редко, но встречаются случаи, когда заявляемьіе пациенткой ожидания не являются главной ее забо- той, — у нее может бьіть «скритая программа», которую она считает нецелесообразньїм сообщать сразу.

Вот какие рекомендации при сборе информации и контакте с па- циентомпредлагаетотдел психического здоровья ВОЗ (1996).

Важно правильно задавать вопросьі, чтоби онн били понятньї па- циенту. Следует избегать наводящих вопросов, ориентирующих пациента на определенньїй ответ.

Необходимо уметь прояснять каждое неясное слово пациента с по- мощью дополнительньїх вопросов, например, уточнить, что значит «плохое самочувствие».

Нельзя задавать несколько вопросов сразу. Только получив ответ на поставленний вопрос, следует задавать следующий.

Целесообразно во время беседи использовать похвалу (которой мьі, к сожалению, редко пользуемся), особенно с пациентами, не уве- ренньїми в себе, ранимими. Например: «Вьі так хорошо и понятно описали Ваше состояние».

Следует избегать медицинской терминологии, часто пугающей и не всегда понятной пациенту, менторского (нравоучительного) тона.

Не следует давать моральную оценку поведению. Врач лишь дает советьі, не оценивая поведение, а больной вправе принять совет или нет.

Врач должен сохранять контроль за ходом беседьі и управлять ею. Важно направить беседу в нужное русло, умело встановить пациента, помочь ему расположить информацию в правильной последователь- ности, чтобьі получить полную картину собьітий.

Кроме того, врачу необходимо владеть навиками активного слу- шания, проявляя их главньїм образом на невербальном уровне. Можно поощрять пациента и словесно («Продолжайте», «Я Вас понимаю» и т.д.). Пози и жестьі врача должньї соответствовать вербальним (словесним) сигналам, идущим от него.

Во время беседьі следует помнить, что пациенту важно соответст- вие между тем, чего он ожидает от врача, и тем, что врач говорит и не- вербально вьіражает. Позтому врач должен повьішать контроль за собой и делать зто с учетом всех обстоятельств, особенно если пациенту необходимо сообщить нечто тягостное и неприятное для него.

В конце беседи, когда собрана необходимая информация о физи- ческом состоянии пациента, его личностньїх и психических особен- ностях, необходимо провести анализ всей полученной информации, в доступной для понимания форме дать оценку состояния пациента, обосновать дапьнейшую тактику совместной работьі, подвести базу под необходимое обследование и^или) лечение.

Всякая беседа с пациентом должна иметь психотерапевтическое воздействие, облегчать его состояние, прояснять ситуацию.

В конце интервью следует проверить степень усвоения и понима- ния пациентом полученной информации. Для зтого можно спросить, как он будет принимать предложеннне ему лекарства, когда должен в следующий раз посетить врача. Следует уточнить, все ли понятно пациенту, не хотел ли он еще что-То добавить. Окончание беседьі обьічно легко оценивается пациентом по действиям и словам врача.

Основньїе зтапьі диагностического вьіслушивания приводятся в табл. 9.1.

Таблица 9.1

Основньїе зтапьі диагностического вьіслушивания (по А. Айви) Методика Описание Функция в процессе беседьі Открн- тие во- просьі «Что?» — вьіявляет фактьі

«Как?» — вьіявляет чувства

«Почему?» — вьіявляет причини

«Важно ли?» — виявляет общую картину Используются для виявле-ння основних фактов, об- легчают разговор Закрьітьіе

вопроси Обьічно включают в себя частину «ли»; на них мож-но ответить коротко Дакгг возможность вьіявигь основньїе фактьі, сокраща- ютдлинньїе монологи Поощре- ние(под- держка) Повторение нескольких ключевьіх фраз клиента Стимулирует детальную разработку специфических слов и их смисла Отра-

жение

чувств Внимание к змоциональ- ному содержанию интер-вью Проясняет змоциональ- ную подоплеку ключевьіх фактов, помогает откри- вать чувства Пересказ Повторение сути слов кли-ента и его мьіслей с ис- Пользованием его ключе- вьіх слов Акгивизирует обсуждение, показьівает уровень пони- мания Резюме Констатация в сжатом виде фактов и переживаний клиента Полезно повторять перио- дически во время интер-вью. Обязательно в конце встречи

В работе с пациентами (больньши) врачу необходимьі знання о не- вербальной (неречевой) коммуникации, с помощью которой он полу- чает значительное количество информации. Кроме того, невербальньїе коммуникации в процессе беседи модифицируют смьісл и перестав- ляют акцентьі в смьісловом контакте. Впечатление о контакте в пер- вую очередь формируется невербальньїм путем.

Зто большой раздел научньїх исследований, которьіе, несмотря на длительную историю человечества, бьши начатьі лишь в 60-х годах

в. С зтого временй ученими описано и зарегистрировано более тьісячи невербальньїх знаков.

Врач должен уметь осознанно учитьївать невербальньїе сигнали, «отзеркаливать» их и таким путем влиять на психику пациента, улуч- шать контакт с ним. Важно научиться видеть конгрузнтность (соот- ветствие) и неконгрузнтность между невербальной информацией и смислом произносимьіх слов.

Невербальная коммуникация вьшолняет следующие функции: 1) до- полняет или замещает речь; 2) определяет репрезентацию змоцио- нальньїх контактов при общении.

Если пациентка во время общения почти не поднимает глаз, у нее малоподвижная, внражающая грусть мимика, резко очерчени носо- губние складки, опущенн уголки рта, сведенн брови и на глазах слезн, кроме того, заторможенная моторика и замедленньїе односложнне ответн, но при зтом она отрицает наличие у нее плохого настроения, то налицо несоответствие вербальной и невербальной информации. В описанной ситуации больше следует доверять невербальной информации, которую трудно в полной мере осознавать и контролиро- вать. Необходимо постараться вияснить, понять причину такого не- соответствия.

Во время беседи врач должен следить за вьіражением лица, глаз, жестикуляцией рук, диханием, позой, тональностью голоса, громко- стью речи, состоянием женщиньї. Громкий или тихий голос может свидетельствовать о силе чувств, бистрая речь — о чрезмерной активности, нервозносте, замедленная — о депрессии, вялости. В язикетела информативним считают изменение наклона туловища. Если нормально сидевшая до сих пор пациентка без видимой причини скре- стила ноги и руки, села на край стула, то такая поза свидетельствует о несогласии с собеседником, является индикатором конфликта;

В разннх культурах єсть различние интерпретации невербальной информации, но большинство невербальньїх знаков оценивается идентично. Так, смех всегда виражает радость, слези — грусть, обиду (А. Айви, 1987; В. Енгальїчев, 1991; А. Пиз, 1992).

При работе с пациенткй врачу важно знать о правильной про- странственной и временной организации общения. Зто особьій раздел невербального общения — праксемика. Ее сущность в том, что время и пространство несут смисловую нагрузку в общении. Так, фраза, брошенная через плечо, четко показьівает отношение в про- цессе коммуникации. Основатель праксемики 3. Холл вьщелил четьі- ре зоньї межличностного пространства.

Интимная юна составляет 0—45 см. Зто самая важная из зон, в нее разрешается проникать только самим близким людям. Для такого общения характерни доверительность, негромкий голос, тактильний контакт.

В зтой зоне имеется еще подзона радиусом в 15 см, в которую можно проникнуть только посредством физического контакта. Зто сверхинтимная зона. Вторжение в нее постороннего человека вьізьі- вает физическую реакцию вплоть до агрессивности. Врачу при гине- кологическом обследовании пациенток, перкуссии, аускультации, когда приходится вторгаться в интимную зону, следует вести себя так, чтобьі женщине била понятна логика его действий, чтобьі для нее зто не било неожиданностью. При зтом можно просто предупредить ее о предстоящих манипуляциях.

Персональная (личная) зона распространяется в радиусе 45—120 см. Она предполагает визуальньїй и аудиальньїй контакт друзей, коллег. В зтой зоне общения постоянно оказьіваются врач и пациент, позто- му врачу следует заранее подумать, на каком расстоянии от себя посадить пациентку, какой висоти должен бить ее стул, подобрать осве- щение с учетом особенностей клиники и личности.

Социальная зона (120-400 см) служит для общения с группой людей. На таком расстоянии мьі держимся с людьми, которьіх не очень хорошо знаєм.

Публичная (обшественная зона) (свьіше 400 см) целесообразна, если мьі контактируем с большой группой людей, например при чтении лекции.

Во время интервью с пациенткой для повишения зффективности контакта можно использовать приеми нейролингвистического про- граммирования (НЛП), дающие доступ и к бессознательному (Д. Гринд- лер, Р. Бендлер, 1975; В.Т. Кондрашенко с соавт., 1993, 1999). Для зтого, во-первьіх, необходимо определить у пациента ведущую (до- минируюшую) модальность в сфере восприятия. Она может бьггь зри- тельной (визуапьной), слуховой (аудиальной), телесной (кинестети- ческой) или обонятельно-вкусовой. Для одного мир — зто прежде всего то, что он видит, для другого — то, что он сльїшит, для третье- го — то, что он ощущает в теле или другими органами чувств (обоня- нием, вкусом).

Существует зависимость между доминирующей модальностью и словами, которьіми человек зто вьіражает. Зто предикторьі речи. У че- ловека с ведущей зрительной модальностью в речи будут домини- ровать слова «видеть», «яркий», «туманний», «перспектива» и т.д. Аудиальньїе предикторьі отражаются словами «сльїшать», «звучать», «скрипеть», «кричать» и т.п.; кинестетические — «чувствовать», «при- трагиваться», «теплнй», «тяжельїй», «шероховатьій»; обонятельно-вку- совьіе — «пахнуть», «вкусньїй», «ароматний» и т.п.

Если во время общения не сразу удается установить, как воспри- нимает мир собеседник, можно прямо спросить у него: «Ви зто ВИДИ- те, сльїшите или чувствуете как-то по-иному?» Так, если спросить по- очередно у нескольких человек, какая дверь скрипит в их квартире, они отреагируют на вопросьі по-разному. Один, прежде чем ответить, отчетливо зрительно представит все двери, другой мисленно воспро- изведет звуки, возникающие при открьівании, третий почувствует мьішечньїе усилия, возникающие при их открьівании.

Чтобьі бистро сформировать контакт (раппорт), нужно пользо- ваться теми предикторами речи, к которьім преимущественно прибе- гает пациент.

Не менее важними «ключами доступа» к бессознательному пациента являются невербальньїе (неречевьіе) внешние признаки проявлення его мьішления и змоций (поза, мимика, тембр голоса, ритм дихання и т.д.).

В английском язьіке используется термин «отзеркаливание» — ото- бражение, возвращение пациенту особенностей его собственного не- вербального поведения. В жизни при положительном взаимодействии люди интуитивно пользуются зтим приемом: утвердительно качают головой в ответ на аналогичньїе движения собеседника, отвечают ульїбкой на ульїбку.

В работе с пациентом отзеркаливание должно бить тонким, не заметним собеседнику, чтоби он не воспринял его как «передразни- вание». Надежнее отражать темп речи и мелкие движения рук, чем це- ликом позу партнера. Для отражения можно использовать пози, специфические жестьі, ритм дьіхания, вьіражение лица, речевьіе ин- тонации и комплекси. Все зто зквивалентно словесному вираженню согласня с собеседником и бистро включает пациента в бессознатель- ную коммуникацию с врачом.

Чтобьі техника отражения бьша аффективной, она во многом должна бьггь автоматизированной, не требующей предварительного осмислення.

Четкими «ключами доступа» к бессознательному являются так иа- знваемне паттерньї глаз (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Паттерньї глаз:

1 — визуально конструируемьій образ (человек вне ситуации); 2—аудиально конструируемьій образ; З—кинестетические представлення; 4 — визуальньїе воспоминания, или зйдетический образ (человек внутри ситуации); 5 — ауди- альньїе воспоминания; 6—аудиальньїе представлення

Глазние паттерньї не только отражают внутренние психические процесси, но имеют и обратное значение. Для того чтоби извлечь из подсознания какие-то воспоминания или ощущения, часто бивает достаточно установить глаза в определенном положений. Так, движе- ние глаз вверх налево вьізивает (у правшей) возникновение живьіх, наглядних ЗЙДЄТИЧЄСКИХ образов, служит доступом к визуальной па- мяти; при зтом человек «сам находится в картине». Движение глаз вверх направо обеспечивает получение конструируемих образов — образов, которие человек ранее не видел. Взгляд в сторону направо визивает аудиально консгруируемьій образ, в сторону налево — ау- диальньїе воспоминания. Взгляд вниз направо дает кинестетические представлення, вниз налево — аудиальньїе представлення. (Все дви-жения глаз описиваются относительно пациента; для врача, сидяще- го напротив, они будут противоположно направленньїми.) Зти дви-жения глазньїх яблок тесно связаньї с доминирующей модальностью, в которой человек отражает мир. Через знание зтих патгернов врач имеет прямой доступ к внутренним психическим процессам, а отзер- каливая зти паттерньї и заставляя пациента двигать глазами в нужном направлений, можно влиять на зти внутренние процесси.

Таким образом, предикторьі речи, невербальньїе признаки, пат- терньї глаз — зто уже достаточньїй арсенал средств проникновения в бессознательную психическую жизнь пациента.

Тонкая работа с репрезентативними системами и ключами досту- па создает у пациента ощущенйе, что он понят без слов, дает чувство надежности и безопасности, снимдетвнутреннее напряжение при об- суждении интимньїх проблем, способствует полноценному контакту. Зти знання имеют значение и для психиатрической диагностики, психотерапевтической работьі с пациентом.

Гинекологическое обследование женщиньї

Осмотр женщиньї врачом-гинекологом затрагивает самую ин- тимную сферу, а потому требует психологической оценки и особого деонтологического такта, глубокого уваження к стьідливости пациентки, особенно первородящей. Переход от беседи к бимануально- му и инструментальному обследованию должен бьіть как можно более естественньїм. Зтому способствует правильно организованньїй контакт с пациенткой.

В ряде случаев особо щепетильньїе вопросьі целесообразно задавать по ходу физического обследования или после его окончания, когда контакт становится более свободньїм. Опнтнне врачи хорошо знают, что стьідливость при обследовании нередко приводит к змо- циональной напряженности, психической и физической затормо- женности, хотя у части пациенток она может бьіть показной.

Врачу, в первую очередь мужчине, следует помнить, что гинекологическое обследование, проведенное наедине с пациенткой, может бьіть источником обвинения в злоупотреблении своим служебньїм положе- нием, чаще всего в сексуальном насилии. Обьічно зти обвинения предь- являют женщиньї с исгерическими расстройствами личности, склон- ньіе к зкстравагантньїм измьішлениям (псевдологии). Зти женщиньї могут сами поверить в свой вимисел, кроме того, такая ситуация дает возможность привлечь внимание многих людей к их личности. В поведений такие женщини обьічно проявляют завидную целеустремлен- ность, в связи с чем нередко возбуждается уголовное дело протав врача.

При хорошем знании врачом особенностей истерических расстройств личности такую ситуацию несложно предупредить.

Обязательним условием щнекологического обследования должна бьіть его безболезненность. Каждая лишняя минута пребьівания жен-щини на гинекологическом кресле нежелательна, она тяжела не толь-ко физически, но и психологически.

Приємнеє отделение

Перед родами у всех женщин усиливается тревога за их исход, со-стояние будущего ребенка и своє собственное. Позтому, несмотря на проведенную психопрофилактическую подготовку, порог родильного дома беременная переступает с волнением, особенно если рожает впервне. Женщина чутко реагирует на появившиеся схватки, на обт становку стационара, куда она поступает, на поведение персонала. Важно позтому, чтобьі работа приємного отделения бьіла четко орга- низованной.

Дежурная акушерка и весь персонал должньї знать, как принять роженицу, как реагировать на ее опасения, уметь оценить ее психиче- ское состояние, успокоить, обнадежить, помочь, бьіетро и умело ВЬІ- полнить все необходимьіе процедури, не задерживая женщину без нужди в приемном отделении. Все манипуляции, которьіе необходимо вьіполнить в приемном отделении при обьічном течении родов, должньї бьіть заранее известньї роженице. Она должна бьггь под по- стоянним наблюдением, чувствовать зто, понимать, что все происхо- дящее с ней не является чем-то настораживающим.

Особого внимания требуют женщиньї, поступающие с вьісокой температурой, различними заболеваниями, гибелью плода и другой патологией. Они понимают, что возникли осложнения, взволнован- ньі, тревожни, что само по себе осложняет течение родов. В зтой си-туации необходимо бьіетро и квалифицированно решать вопрос о на-правлений роженицьі в соответствующее отделение родильного дома или о переводе в другой стационар. Женщину необходимо обнаде-жить и успокоить.

'После приема роженицьі следует поговорить с ее близкими, сооб- щить сведения о состоянии, предупредить, что более ПОЛНЬІМИ они будут после детального осмотра. Из приємного отделения женщина при благополучном течении начавшихся родов поступает в родильное отделение, чаще в предродовую палату.

Родильное отделение

Психологическое состояние играет важкую роль в течении и завершений родов. Родьі — психологически важнейший, кульминаци- онньїй период, когда женщина змоционально напряжена, ждет рож- дения ребенка, ловит каждое слово врача и акушерки, сопоставляет происходящее со своими ожиданиями, нуждаетея в постоянной по- мощи, особенно психологической. К персоналу в зтот период предь- являются исключительно вьісокие требования. Женщине необходи- мьі постоянное внимание, наблюдение и контроль. Не должно бьіть посторонних разговоров, неуместньїх дел, персонал обязан следить за каждьш своим словом и действием.

Если в приемном и предродовом отделениях не бьши собраньї пол- ностью анамнестические данньїе, зту работу можно продолжить (с учетом состояния роженицьі). Сразу же при поступлении в родильньїй блок необходимо вияснить, прошла ли женщина психопрофилакти- ческую подготовку к родам в женской консультации, и в соответствии с зтим вести родьі. Очень важно иметь медицинскую документацию и полную информацию о течении беременности.

Естественно, что женщина беспокоится о ходе родов и вправе при наблюдении и осмотрах справляться об зтом у персонала. Срок окон- чательньїх родов следует називать осторожно, только при полной уве- ренности, так как акушерская ситуация не всегда предсказуема и за- держка родов огорчит женщину, вьізовет дополнительное волнение, недоверие к врачу.

У врача и акушерки должен бьіть постоянньїй контакт с рожени- цей. Необходимо активно поощрять роженицу к вьіполнению всех манипуляций, которьіми она овладела при проведении психопро- филактической подготовки к родам, следить за их чередованием, своевременно переключая на новьій прием, не давать возможности «сорваться на крик». В ряде случаев следует прибегнуть к медикаментозному обезболиванию.

Женщина, потерявшая над собой контроль, теряет контакт с ме- дицинским персоналом и отрицательно влияет на других рожениц, индуцирует у них аналогичное поведение.

Роженицу следует попитаться накормить. Для зтого пища должна бьіть хорошо приготовлена, красиво подана, иметь аппетитний вид, так как єсть женщина в зто время не хочет.

Медицинскому персоналу, особенно врачу, сестре, перед уходом с дежурства домой рекомендуется зайти в предродовую палату, родильний зал, сказать несколько тепльїх слов, успокоить рожениц, по- желать им благоприятньїх родов. Зто действует ободряюще, свиде- тельствует о заботе и внимании.

Врач родильного отделения при патологических родах в зкстре- мальньїх условиях должен уметь трезво оценить акушерскую ситуа- цию и принять обоснованное оптимальное решение, так как на нем лежит вся ответственность за жизнь и здоровье женщиньї и ребенка.

При необходимости оперативного вмешательства роженицу нужно не просто информировать, но убедить в целесообразности операции. Обдумав ситуацию и приняв решение, врач предлагает его в форме настоятельной медицинской рекомендации, как единственно правильнеє действие. Каждая операция проводится с согласия женщини. В критических случаях его не так трудно получить, если. она адекватно оценивает ситуацию.

Если єсть угроза жизни, а психическое состояние женщиньї тако- во, что она не может принять самостоятельное решение (например, помраченное сознание), акушер всю ответственность берет на себя. Сомнения врача в виборе действий не должньї бить известни роже- нице, зто только ухудшит ее состояние.

После родов важно решить вопрос, в какую палату положить ро- дильницу с учетом ее физического состояния, возможного психсшо- гического вбздействия на нее. Целесообразно родивших в одни сутки помещать в одни палати. Родильницу с соматической патологией размещают так, чтоби за ней легче било осуществлять наблюдение и уход. Следует подумать, где поместить женщину, родившую мертвого ребенка, ребенка с уродствами, чтоби она не травмировала сво- им видом счастливьіх матерей и не впадала в еще большее униние, на- блюдая чужое благополучне.

Кроме перечисленних ситуаций, ежеминутно в процессе работи приходится взвешивать и решать множество других психологических проблем в разньїх их вариантах, и к зтому следует относиться с боль- шой ответственностью.

Пбслеродовое отделение

После родов происходит восстановление физических сил, зажив- ление раневьіх поверхностей, инволюция матки, начинаетея лакта- ция, продолжаютея гормональньїе перестройки в организме женщини, возникают новьіе психологические проблеми.

У матери появляетея новая функция — забота о ребенке, его корм- ление. Она обучаетея уходу за младенцем, за молочними железами, ги- гиеническим навикам. В более пристальном внимании и уходе персонала нуждаютея первородящие женщиньї, не имеющие такого опьіта.

Уход за ребенком — чрезвьічайно ответственное дело. Врач послеродового отделения, как и педиатр, идя на обход, должен знать состояние не только родильници, но и ребенка, так как вопросьі о ново- рожденньїх во время обхода обязательно возникают. Персонал, уха- живающий за детьми, должен бьіть специально подготовлен, любить детей, чувствовать их состояние. Родильницьі пристально наблюдают за работай врача и сестер, ухаживающих за детьми, за тем, как прино- сят ребейка на кормление, как бережно передают его матери, прислу- шиваются, плачут ли дети без матерей, по крику младенца пьітаются «узнать своего».

. Практика совместного содержания матерей и детей в небольших палатах свидетельствует о том, что у матери при таком контакте с ребенком легче вьірабатьіваются навьїки ухода за ним, да и ребенок по- лучает больше внимания. По мнению рада акушеров, снижается пе- ринатальная заболеваемость детей.

В послеродовом отделении приходится решать рад специфиче- ских психологических проблем, требующих определенного деонто- логического такта и психологической культурьі.

Такая ситуация, в частности, возникает в случае наличия у ребенка врожденннх уродств. В зтом случае необходимо провести беседу с ма- терью (а иногда и с обоимй родителями) в присутствии педиатра без посторонних. Родителей необходимо подробно информировать о ха-рактере нарушений у ребенка, особенностях ухода за ним, о возможно- сти исправления дефекта, об их правах в зтой ситуации. Таким женщи- нам обьічно необходима психотерапевтическая помощь, а в некоторнх случаях и консультация психиатра.

Требуют повьішенного внимания женщиньї, не состоящие в заре- гистрированном браке, одинокие матери. Часто они пьітаются скрьггь зту ситуацию, не назьівают семейного положення. У многих из них развивается депрессия, возможньї суицидальньїе попьггки. Такие ро- дильницьі вьіглядят молчаливьіми, подавленньїми, замкнутими, их не всегда навещают близкие люди. В подобньїх обстоятельствах нередко возникает вопрос об отказе от ребенка, и здесь необходима бе- седа с женщиной с участием юрисконсульта родильного дома и пол- ная информация матери о ее правах. Такая категория женщин всегда нуждается в психологической поддержке и помощи.

Ряд психологических (деонтологических) проблем связан с тем, что мать не может кормить ребенка грудью по состоянию здоровья. В одних случаях кормление может нанести вред ее здоровью, в других — здоровью новорожденного. Врач обязан убедить женщину в необ-ходимости принятия правильного решения.

Прекращать лактацию и кормление ребенка грудью обьічно приходится при развитии у родильниц послеродовьіх психозов и после- родовьіх депрессий, требующих лечения психотропними препаратами, которме попадают в женское молоко и не могут бьггь безвредньї для ребенка. Кроме того, психически больньїе матери не обеспечива- ют ухода за младенцем, могут совершить суицид и инфантицид.

При оказании помощи подобним больньїм ряд вопросов приходится решать совместно с психиатром и членами семьи. Такие проблеми возникают при помещении женщиньї в психиатрический стационар, уходе за больной и ребенком в домашних условиях.

В случае зксгренной операции в родильном отделении с удалени- ем матки и придатков сообщать об зтом женщине нужно крайнє осто- рожно. Лучше зто сделать, когда женщина окрепнет после операции. Следует о&ьяснить, что операция сделана в интересах сохранения ее жизни, что она не отразится на интимной'жизни.

При информировании женщини о ее болезни следует придержи- ваться такого правила: чем тяжелее и опаснее заболевание, чем хуже прогноз, тем деликатнее нужно сообщить об зтом пациентке, остав- ляя ей-надежду на виздоровление; наоборот, чем легче заболевание и благоприятнее прогноз, тем меньше оснований скрьівать истину.

Особого внимания в послеродовом отделении и при последующем наблюдении в женской консультации -требуют женщиньї из группи високого риска возникновения психических расстройств. Зто в пер- вую очередь молодьіе первородящие матери; женщини с отягощен- ньім психическими заболеваниями семейньїм анамнезом; женщини, заболевшие психическими заболеваниями до родов или в связи с пре- дьщущими родами. У родильниц зтой группи нужно внимательно следить за сном, состоянием змоциональной сфери. Растерянность, тревога, неприязнь или безразличие к младенцу, чрезмерний страх за не,го, подозрительность, нарушение сна, реже неадекватно повишен- ное настроение являются первими признаками послеродового пси-хоза. Такие начальние расстройства психики часто остаются незаме- ченньши из-за недостатка знаний в зтой области у медицинского персонала послеродового отделения.

Врач и родственники пациента

Общение врача. с родственниками пациента — один из наименее разработанннх аспекгов медицинской психологии и деонтологии.

С родственниками больньїх врач должен встречаться регулярно и не їолько идя навстречу их келаниям, но и по собственной ини- циативе. Их следует информировать о ходе лечения, изменении состояния, вести работу так, чтоби сделать их своими союзниками и по- мощниками. При тяжелой болезни близкого человека родственники взволнованьї, встревоженьї, ищут возможности помочь врачу. В такой ситуации нужно постараться оценить психическое и змоцио- нальное состояние близких, направить их знергию, усиленную тре воюй и волнением, в разумное русло.

О тяжелом исходе или смерти целесообразно сообщать одному из близких родственников, заранее вьібрав из их числа наиболее подхо- дящего по личностним качествам и авторитетного в семье человека, с которим можно обсудить, как подготовить к зтому известию ос- тальних членов семьи.

Следует внушить родственникам, что для спасения жизни близкого им человека, оказания лечебной помощи делается все возможное. Если родственники требуют консультаций известньїх медиков, в ряде случаев следует идти на зто, даже если исход болезни предрешен. В случае летального исхода родственники должньї знать, что сделано все возможное, — зто уменьшит их страдания и чувство виньї. Во вра- че они будут видеть близкого, сопереживающего человека. Ведь не случайно и в зти трудньїе для родственников минути врачу нередко висказьівается благодарность. Он должен понимать, что чувство от- чаяния — плохой помощник в данной ситуации, и психологически помогать близким больного.

В менее критических ситуациях, когда лечение идетуспешно, родственников также следует сделать своими помощниками, союзниками, и такую работу целесообразно начать, собирая о вашей пациентке у близких людей обьективньїй анамнез. При зтом врач получает ин- формацию о личности и болезни, более полно узнает своего пациента, оценивает взаимоотношения в семье, определяет пути влияния родственников на больного, стараясь управлять зтим процессом. Родственники должньї бьіть информированьї так и настолько, чтобьі они могли правильно влиять на психическое состояние пациентки. Не секрет, что нередко она смотрит на свою болезнь глазами родственников и ведет себя в соответствии с зтим.

Работая с пациенткой и ее родственниками (опекунами), следует помнить, что все они находятся в зкстремальной ситуации (особенно при тяжелих болезнях) и психическое состояние их меняется в зависимости от ряда факторов и имеет определенную динамику, что у них повишена психическая внушаемость. Если врач не займет здесь активную позицию, то больная и ее близкие будут формиро- вать свои мисли и оценки по иним каналам, часто получая информа- цию у среднего и младшего персонала, у других врачей, которие не лечат больного, у знахарей. Сопосгавлял полученньїе сведения, они формируют своє, обьічно неправильное, представление о болезни, не без скепсиса относятся к проводимому лечению, нередко требуют преждевременной виписки из стационара дня продолжения лечения у знахаря или зкстрасенса. В такой ситуации в первую очередь следует подумать о том, какая ошибка била допущена врачом в работе с род- стьенниками.

При виписке больной из стационара члени семьи должньї бьіть четко информировани о дальнейшей схеме амбулаторного лечения, режиме, допустимой активности и т.д.

Желательно, чтобьі в амбулаторних условиях больную наблюдал тот же врач, которий лечил ее в стационаре и хорошо знает родствен- ников. Если зто невозможно, информация о больной, рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению передаются врачу амбула- торной служби.

При нормальном течении беременности, родов и послеродового периода контакт с родственниками имеет свои особенности. Нередко беременних женщин, особенно в последние сроки беременности, в женскую консультацию сопровождают мужья, родители, которьіе терпеливо ждут, пока жена (дочка) консультируется и обследуется у врача. Зто заинтересованние люди, и провести с ними беседу, поговорить индивидуально не составляет труда.

Близкие люди, и в первую очередь муж, должньї усвоить, что женщина в период беременности хоть и здорова, но находится в осо- бом положений и нуждается в бережном, внимательном отношении.

~В'первой половине беременности у нее могут бьіть тошнота и рвота, избирательное отношение к пище, обостренная реакция на запахи. Обьічно меняется, становясь неустойчивьім, настроение, повьішает- ся ранимость, появляются плаксивость, раздражительность. Часто уже на ранних сроках беременности женщини испьітьівают повьі- шенную утомляемость, которая может усиливаться с приближением родов, сонливость днем, потребность в более продолжительном ноч- ном сне. Женщина прислушивается кшевелению ребенка, тревожит- ся за исход родов, здоровье будущего ребенка и своє собственное, ста- новится более внушаемой.

Все зти проявлення беременности особенно четко вьіраженьї у пер- вородящих и молодих женщин. Различньїе психотравмирующие фактори, даже незначительньїе конфликтьі в семье, физические и психические перегрузки, нарушения режима труда и отдьіха, курение, упот- ребление без назначения врача лекарств могут заметно ухудшить со- стояние беременной, визвать патологические расстройства у матери и плода. Акушер-гинеколог должен информировать об зтом родньїх, научить их вести себя с учетом психических и физических особенно- стей беременной женщини, заботясь о здоровье женщиньї и будуще- го ребенка.

В особий психологической подцержке нуждаются несовершенно- летние и женщини с внебрачной^еременностью, и поддерлжу зту необходимо оказьівать всеми доступними для врача способами, исполь- зуя и реіулируя в первую очередь отношения в семье.

При поступлении женщиньї в родильное отделение информиро- вание близких должно бить постоянньїм и полним, так как зто самий напрязіеешшй для роженицьі и ее родньїх период. Нередко мужья не уходят домой, остаются ожидать конца родов, и с зтим необходимо считаться.

В некоторьіх родильних домах по желанию женщини допускает- ся присутствие мужа при родах. С ним необходимо провести специ- альную беседу, чтоби все, что происходит в зтот период, не бьіло для него неожиданностью, не оставляло тяжелого впечатления, чтобьі его присутствие помогало жене, делало супругов еще более близки- ми людьми.

В литературе описаньї случаи тяжелого и своеобразного реагирования мужчини на роди жени. Мужья часто с большим волнением пере- живают происходящее. Иногда зто волнение настолько велико, что со- провождается вегетативними симптомами. Есть сообщения о коллап- се, жалобах на боли в животе, непроизвольной дефекации. В таких случаях говорят о куваде . Синдром кувадьі может наблюдаться у му-жа в первьіе месяцьі беременности женьї. Появляются жалобьі на тошноту, слабость по утрами даже на зубную боль(Ь.У. Во§геп, 1983). Описан даже случай возникновения у мужа маниакального психоза в связи с родами женьї (И. Харди, 1974).

Большое внимание со сторони врача и родньїх, особенно мужа, требуется женщинам в послеродовом периоде. На фоне послеродовой астении, пережитого змоционального напряжения, вьіраженньїх гормональних ИЗМЄНЄНИЙ, начавшейся лактации происходит адаптация женщиньї к новим условиям функционирования семьи (кормление и уход за ребенком, новие взаимоотношения в семье и т.д.).

В раннем послеродовом периоде у значительного числа женщин развиваются более ийи менее вьіраженньїе расстройства психики: у 10-20 % — депрессии невротического уровня, у 0,1—0,2 % — после- родовьіе психози, у большинства — послеродовие блюзи, не считая изменений психики в период беременности.

Для предупреждения перечисленньїх психических расстройств необходима не только постоянная работа врача с самой женщиной, но и консультирование близких ей людей (родственников, мужа). Речь идет не о прямих частих контактах, а о правильно спланирован- ной работе с родственниками.

Чтобьі провести зффективную работу по психологической помощи женщине в генеративном периоде, врачу женской консультации следует иметь предсгавление о методах семейной психотерапии, се- мейного психологическогоконсультирования, использовать зти прие- мьі в работе, поддерживать контакти с сексопатологами, психотерапевтами, психологами и использовать их помощь.

Семейная психотерапия состоит из комплекса приемов и методов, направленньїх на лечение, профилактику расстройств с помощью се- мьи и коррекции (оптимизации) семейньїх отношений (З.Г. Зйде- миллер, В.В. Юстицкий, 1990).

Рождение ребенка меняет структуру семьи, перекраивает межлич- ностние отношения, формируетсложньїе и ответственние родитель- ские роли, распределение обязанностей. Супруги, особенно часто мужья, не сразу понимают зто, что вьізьівает внутрисемейньїе кой-, фликгьі. С рождением ребенка во многих молодьіх семьях возникает психологически сложная ситуация, которую муж воспринимает при- мерно так: «Ребенок отнял у него внимание и заботу жени». Не всегда гіравильно распределяются семейньїе обязанности: не окрепшая после родов жена остается с ребенком дома и большая часть семейньїх забот ложится на нее. Отсюда переутомление, недосьіпание. Все зто требует коррекции и помощи со сторони.

Врач женской консультации должен уметь разобраться в структуре семьи, во взаимоотношениях ее членов, распределении ролей и обязанностей и попитаться корректировать их во время общения с мужем, родственниками и самой пациенткой. Зто не значит, что он бу- дет вьіполнять не присущую ему функцию. Такие проблеми часто лежат на поверхности, и врач своим авторитетом, советом, разьясне- нием в состоянии помочь. женщине, предупредйть многие болезни и психологически сложньїе ситуации. В трудних случаях зту роль должен взять на себя специалист, владеющий приемами семейной психотерапии.

Психолого-деонтологический аспект работьі акушерки

«Акушерка — зто медицинский работник со специальньїм сред- ним образованием, оказьівающий лечебно-профилактическую, аку- шерско-гинекологическую помощь» (БМЗ, 1974). К перечисленному сдедовало бьі добавить и психологическую помощь.

Роль акушерки и другого персонала со средним медицинским об-разованием в работе медицинских учреждений часто недооценивает- ся. В них видят только помощников врача. Правильнеє бьіло бьі счи- тать, что и врач, и акушерка вьіполняют одну и ту же очень важную работу в родовспоможении, просто каждьій делает ее по-своему, ему присущими методами.

Роль акушерки растет с совершенствованием медицинской помощи. С. Таунсед (1998), дипломированная медицинская сестра, в своей книге справедливо подчеркивает, что «сестрьі на протяжении многих лет вели борьбу за то, чтобьі добиться признання своей профессии, за определение границ деятельности».

Мьі не всегда учитьіваем тот факт, что акушерка много знает, достаточно долго (до 4 лет) обучаясь своей специальности. Самостоя- тельность акушерки особенно четко вьіступает в ее работе на селе, в фельдшерско-акушерском пункте, где врач осуществляет только об- щее руководство.

Акушерка обьічно не в полной мере, только по случаю использует- ся с целью психологического воздействия на женщину, при проведений психопрофилактической, психотерапевтической, психокоррек- ционной работьі и не всегда хорошо обучена зтому, часто до конца не понимает своей роли.

Необходимо, чтобьі акушерка получала достаточньїй обьем знаний по медицинской психологии и психологии работьі с больньїми (беременной, роженицей, родильницей), которьіе становились бьі органичной частью ее личности и использовались в работе.

Психологически правильному (деонтологическому) поведению следует обучать не только в медицинских училищах, акушерских школах, но и постоянно в процессе работьі. Такие знання должньї оцениваться как часть (и значительная) профессиональньїх знаний.

Акушерка проводит с больньїми, родильницами, роженицами больше времени, чем врач, больше наблюдает за ними. При уходе за жен- щинами, вьіполнении врачебньїх предгшсаний складьіваются контакт и взаимодействие, змоциональньїе связи. Часто женщиньї именно сестрам, акушеркам рассказьіваютто, о чем не говорят врачу, зто полу- чается проще и естественнее. Такие признання, как подметйл И. Хар- ди, часто рождаются во время ночнмх дежурсгв и утренних контактов с женщинами, когда само время располаріет к откровеннсрти. Нередко сообщаются сведення, ценнме для постановки правильного диагноза и лечения. Акушерка должна уметь оценить их значение и ин- формировать об зтом врача, а также учигавать в своей работе.

Акушерка по невербальной информации, идущей от пациентки, должна тонко чувствовать, когда женщина испьітьівает потребность побьіть одной, когда необходимо ей помочь (поправить подушку, ободрить, прикоснуться).

Акушерка, как и врач, по-своему должна уметь сопереживать, раз- делить тревогу, сомнения женщиньї, понять, облегчить состояние, вселить уверенность, подцержать надежду и таким путем улучшить исход беременности, родов, болезни.

Присутствие акушерки создает у женщиньї чувство защищенно- сти, большей безопасности. Акушерка должна уметь вислушать пациентку — зто не менее важно, чем в работе врача. Откривая свой внутренний мир, свои сомнения и переживання, женщина испнтьі- вает облегчение, снимает напряжение. При зтом важно уметь задавать вопроси и делать зто не торопясь, посидев рядом, уметь использовать полученную информацию в терапевтическом процессе.

Акушерка должна научиться оценивать внутреннюю (субьекгив- ную) картину беременности, родов, послеродового периода (по анало- гии с внутренней картиной болезни), понимать, как женщина реагиру- ет на беременность, рождение ребенка, каковьі динамика ее переживаний и самочувствия, причини тревоги и беспокойства, правильно ли она понимает зти физиологические процесси, как складиваются отно- Щения в ее микросоциальном окружении.

При зтом акушерке для действенного психологического контакта необходимо оценить особенности личности пациентки, знать, чем та занимается, ее интересьі, семью, учесть умственное развитие, вжиться вовсе ее проблеми, страдания, провести разумную разьяснитель- ную беседу, пользуясь медицинскими знаннями и примерами из своей практики, успокоить. При такой беседе акушерка (сестра) должна точно учитьівать границьі своей компетенции.

Акушерке приходится также виполнять руководящую, воспита- тельную, просветительскую работу, знакомить женщину с распоряд- ком стационара или женской консультации, следить за тем, чтобьі все било правильно понято и воспринято.

Особо сложен и мало изучен начальний зтап встречи акушерки с женщиной в консультации, отделениях роддома. Не до конца вьіяс- неньї психологические реакции, связанньїе с процессом знакомства. При зтом имеет значение ряд факторов, часто трудно учитьіваемьіх. Нередко в процессе установлення такого контакта помогают опьіт и интуиция.

Для акушерки имеют значение прежние впечатления, предубеж- дения, воспоминания, которьіе могут бьіть перенесеньї на новое ли- цо, а также могут послужить причиной заблуждения. Сложно приспо- сабливаться к обстановке и персоналу и самой пациентке.

Весь зтот процесе требует пристального изучения в целях успеш- ного практического использования.

Если знакомство состоялось, змоциональньїй контакт установил- ся, возникло чувство змпатии, тогда становится возможньїм формиро- вать у пациентки правильное отношение к своєму состоянию, корри- гировать ее страхи и опасения, придирчивость. Однако и зтот процесе чреват сложностями, которьіе не всегда легко предвидеть.

Акушерке (сестре) для большей отдачи при взаимодействии с паци- ентами следует усвоить и приемьі «отзеркаливания», «мимезиса», научиться повторять их позьі, мимику, жестьі, синхронизировать дьіхание, вставлять реплики во время вьщоха, что зачастую воспринимается со- беседником как «озвучивание» и продолжение собственньїх мьіслей. Не нужно копировать патологические изменения речи собеседника (дефект произношения, заикание), навязчивме движения и все то, что составляет помеху на осознанном уровне. Подчеркивание подобньїх недостатков, как правило, негативно воспринимается партнером по собеседованию.

В контакте большую роль играет невербальное общение. Оно в ос- новном формирует змоциональную оценку контакта. Следует пом- нить, что зтот вид общения в настоящее время достаточно изучен, а позтому должен стать достоянием среднего медицинского персона- ла и умело использоваться им. Пациентки не всегда понимают значение отдельньїх жестов, мимики, тембра голоса, взгляда, но обьічно безошибочно их оценивают на подсознательном уровне. Зто важньїй механизм установлення контакта и получения информации.

Акушерка, как и врач, должна уметь хранить тайну. Доверенньїе ей сведения о болезни, личной и интимной жизни пациентки нельзя рассказьівать никому, кроме врача. Зто вьізовет неприязнь, недове- рие, принесет вред психическому и физическому состоянию женщиньї.

Нужно всегда помнить об уважении к человеку, находить оптимальний вариант общения, учитьівая, что беременньїе, роженицьі, родильницьі отличаются повьішенной ранимостью, чувствительно- стью, внушаемостью.

При нарушении контакта с акушеркой, врачом поведение женщиньї меняется. Возникают. недоверие, неудовлетворенность, враждеб- ность. Могут появиться необоснованньїе требования нових обследова- ний, назначений, ненужньїе ВЬІЗОВЬІ сестрьі, попьітки контролировать медицинский персонал, уход за новорожденньїми, жалоби на работу персонала в различньїе медицинские и немедицинские инстанции.

Акушерка, как и врач, своим неправильним поведением, недоуче- том психического состояния пациентки, не к месту сказанньїм сло-вом, мимикой, жестами, молчанием может стать источником психо-генно визванного расстройства, ухудшения здоровья, которое в таких случаях носит название сороригении — состояния, аналогичного ят- рогении (зогогі — сестра, ?еппао — создавать, іаігоз — лекарь, врач).

Последствия таких воздействий проявляются подавленностью, тре- вогой, страхом, беспокойством, ухудшением физического самочувст- вия, вегетативно-соматическими расстройствами, иногда тошнотой, рвотой, особенно у беременньїх, неприятними ощущениями в низу живота.

Акушерке не реже, чем врачу, приходится встречаться с родственниками своих пациенток, обьічно взволнованними людьми, стараю- щимися содействовать и словом, и делом, готовими сделать все, чтоби помочь блнзкому человеку.

Между врачом и сестрой и тут должна бить отработана єдиная тактика поведения. Информацию о здоровье пациентки, характере про- веденной операции акушерка (сестра) давать не должна — зто обязан сделать врач. В глазах родсгВенников он более авторитетен, больше знает, владеет более полной информацией. Исключением являются те манипуляции, которие вьіполняются акушеркой самостоятельно на фельдшерско-акушерских пунктах, в сельских родильних домах, где врач осуществляет только общее руководство.

Родственники, однако, нередко пьітаются получить такую информацию и от сестри (акушерки). Часто они бьівают чем-то встревоже- ни, недовольни, не доверяют врачу, позтому собирают сведения для сопоставления их с имеющейся у них информацией, для проверки правильносги действий врача.

Сестра обично может тонко учесть отношение родственников к врачу и разрядить ситуацию недоверия. Следует информировать врача о поведении родственников, а при необходимости посоветовать встретиться с ними, чтоби разрешить назревающий конфликт.

Акушерке приходится встречаться с родственниками в менее офи- циальной обстановке, когда организуется свидание, принимаются пе- редачи, записки, производится виписка из стационара. Она часто зна- ет о пациентке многое из того, что не известно врачу, и может подробно рассказать родним о ее общем самочувствии, о том, как прошел день, охотно ли ела, что понравилось и т.д. Все зто создает атмосферу дове- рия, взаимопонимания, формируетзмоциональньїе контакти и в итоге сказьівается на состоянии женщиньї.

В ряде случает врач должен информировать акушерку о возможно- сти конфликта с родственниками, личностних особенностях и пре- тензиях, наметить общую линию поведения для разрешения такой ситуации, возможно, в чем-то изменить тактику психологической ра- боти с пациенткой, а не только с родственниками.

Ни больние, ни их родственники не должньї бьіть свидетелями конфликтов между медицинским персоналом, нетактичньїх замеча- ний врача в адрес подчиненннх, склок и разборок в коллективе. В от- делении всегда можно предупредить конфликтньїе ситуации персо- нала между собой и с пациентами. Все зто должно стать предметом обсуждения и оценки на пятиминутках, в личной беседе с врачом.

Для взаимопонимания в коллективе каждому его члену важно знать личностние особенности коллег и свои собственние. Сделать зто можно методом наблюдения за окружающими, самонаблюде- ния. В ряде случаев следует прибегнуть к зкспериментально-психо- логическомутестированию — индивидуальному и анонимному. По- могуг вьіполнению єдиних требований и групповьіе обследования, обсуждения стиля работьі, пример опьітньїх акушерок.

Венгерский врач И. Харди (1974) справедливо замечает, что «...лич- ность сестрьі, метод ее работьі, стиль ее, умение обращаться с больньїми, владение техникой психологической работьі с больньїм — все зто, как и в случае врача, само по себе может служить лекарством, оказать исцеляющее действие. Однако приходится считаться с побочньїми действиями зтого «лекарства», с его иногда вредньїми воздействиями, с проблемами соответствующей его дозировки».

Ятрогения

Ятрогения — психогенное расстройство, возникающее как следст- вие деонтологических ошибок медицинских работников, неправиль-них, неосторожньїх вьісказиваний и действий — известна в медицине давно. Однако сам термин получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работм немецкого психиатра О. Бумке «Врач как причина душевньїх расстройств». Способствовали внедре- нию в медицину зтого термина и работьі Г. Груле, Е. Блейлера, 3. Кре- пелина, появившиеся почти одновременно с публикацией О. Бумке. Ятрогения в то время рассматривалась как вариант психогении.

Позже И.А. Кассирский (1970), Б.М. Хромов (1977), а вслед за ними и другие исследователи расширили содержание зтого термина и стали относить сюда любую патологию, возникшую в результате действий врача. Сюда включили расстройства, возникающие от неправильно проведенньїх манипуляций, различньїх процедур, хирурги- ческих операций до возникновения так назьіваемьіх лекарственньїх болезней, которьіе ряд исследователей, в отличие отятрогении, начали називать ятропатиями, или соматическими ятрогениями, а психогенно вьізванньїе расстройства — ятрогениями общения.

С таким широким пониманием ятрогении вряд ли можно согла- ситься. Так, некоторьіе отрицательньїе последствия приема лекарств, к примеру побочньїе действия нейролептиков, антидепрессантов, — явлення неизбежньїе. Осложнения при неправильно проводимом об- следовании или лечении больного относятся к категории врачебньїх ошибок или даже медицинских правонарушений и составляют осо- бую группу, не имеющую отношения к психогенним расстройствам.

Существенную роль в возникновении ятрогенних заболеваний играет личность больного. Способствуют ятрогении повьішенная тревожность, мнительность, внушаемость, чрезмерная сосредото- ченность на своем здоровье, астенические чертьі личности. Чаще такие состояния возникают у женщин, особенно в периодьі биологи- ческих кризов, к которьім относятся беременность и родьі.

Причинами психогении могут служить неудачно сказанное слово, непродуманная реплика, «подозрительное» молчание, интона- ция, жест, взгляд, которьіе могут оцениваться как свидетельства трудносте диагностики, тяжести заболевания, безнадежного прогноза.

Ятрогении развиваются после сложньїх инструментальньїх иссле- дований, консультаций смежньїх специапистов, особенно онкологов. Для тревожно-мнительного пациента само назначение инструмен- тального исследования, специальная подготовка к нему, вид незна- комой медицинской аппаратурьі является серьезним поводом для тревожной настороженности, особенно если отсутствует тактичное и доброжелательное разгяснение врача. В таком случае ятрогенной может стать сама процедура исследования, сопровождаемая оценкой состояния пациента с применением непонятной для него, а потому пугающей, терминологии.

Особого внимания заслуживает врпрос о популярной медивднской литературе, вмступлениях малоопьітньїх лекторов. Все чаще встречаются ятрогении, визванньїе средним и младшим медицинским персоналом, — сороригенйи.

Ятрогенная травма может послужить (и чаще всего служит) причи- ной психогенних расстройств (неврозов, соматоформньїх, ипохонд- рических расстройств, патологическихразвитий личности), психозов и соматических заболеваний, способствовать утяжелению течения той или иной соматической или психической болезни.

Существует мнение, что ятрогениям почти в равной степени под- верженьї люди с разньїм уровнем образования, хотя у лиц с вьісшим образованием они отличаются большей сложностью логических по- строений.

Возникновение ятрогенного заболевания обично связано с посе- щениями врача, профосмотрами, различного рода обследованиями, прослушанньїми на медицинскую тему лекциями, прочитанной ме-дицинской литературой. Преподавателям медицинских институтов хорошо известна «болезнь третьего курса», когдаеще слабо владеющие клиникой студенти, прослушав лекцию, начинают находить у себя все признаки изучаемого заболевания (вид дидактогении). На пятом курсе такие состояния встречаются при изучении курса психиатрии, Особенно раздела пограничньїх психических расстройств.

Обично лица с ятрогенией не связьівают расстройство с истинньїм источником психотравми и обращаются к другим специалистам, кото- рьіх вьібирают в зависимости от своих представлений о характере воз- никшего расстройства, — кардиологам, венерологам, акушерам-гине- кологам, онкологам и т.д. Еще О. Бумке подчеркивал, что врач при зтом часто сам не замечает своей роли в психогенезе заболевания.

В клини.чєской картине ятрогенного расстройства обично звіучит ситуация, в которой получена психотравма. Так, психогенньїе кар- диофобии, канцерофобии, спидофобии, как правило, конкретньї по содержанию. Анализируя их, можно сложить представление о том, какая ошибка врача или другого медицинского персонала (и в какой ситуации) послужила причиной ятрогении, какие личностньїе осо-бенности пациента способствовали ее формированию.

Клинически ятрогении проявляются различного рода невротиче- скими психическими расстройствами (в первую очередь депрессией), которьіе обично сочетаются с йегетативно-соматическими дисфунк- циями (колебания АД, диспептические расстройства, нарушения сна и аппетита и др.). Зто чаще всего депрессивние, конверсионньїе, ипохондрические расстройства (синдром ятрогенной ипохондрии X. Хигьера — псевдосифилитический, псевдотуберкулезннй — опи- сан еще в 1928 г.).

Вегетативнне расстройства в зависимости от характера психотрав- мьі, преморбидньїх особенностей личности и соматических характеристик организма могут иметь разньїе локализацию и проявлення. У беременньїх они проявляются преимущественно в первом триместре беременности тошнотой, рвотой, головокружениями, различного рода Сенестопатиями, неприятньїми ощущениями в низу живота.

Ятрогенно могут возникать любьіе конверсионньїе расстройства, в том числе мнимая беременность, другие соматические и неврологи- ческие нарушения. При зтом снижается настроение, появляется тревога за своє здоровье, формируется убежденность в наличии како- го-то заболевания, побуждающая прибегать к новьім посещениям врачей и обследованиям.

Вовсе не факт, что женщина с ятрогенией физически и психически абсолютно здорова. Ятрогения может утяжелить картину уже су- ществующего страдания: так, при наличии воспалительних явлений в придатках или фибромиоме матки может психогенно сформиро- ваться мьісль о неизлечимости существующего заболевания, его пло- хо,м прогнозе, наличии злокачественногоновообразования.

Характер ятрогений зависит от распростр'аненности и зффекгив- ности лечения тех или иньїх болезней. В настоящее время психогенно чаще всего формируются канцеро-, спидо-, сифило- и кардиофобии.

По данньїм В.Д. Карвасарского (1980), треть случаев неврозов име- ет ятрогенную природу и количество таких невротических расстройств увеличивается. По мнению автора, зтому способствует тот факт, что люди, как правило, обращаются не к одному врачу, а к нескольким.

В неблагоприятньїх условиях при отсутствии своевременного адекватного лечения течение ятрогении может принять длительннй характер с формированием постневротического развития личности, ее психопатизацией.

Лечение ятрогений в основном психотерапевтическое в сочетании с назначением антидепрессантов, транквилизаторов, фитотерапии, физиопроцедур. Недопустимо в такой ситуации заявлять больному, что заболевания у него нет и всякое лечение излишне.

Возникновение ятрогений напрямую зависит от психологической культури врача и другого медицинского персонала. Психологии об- ращения с больньїми нужно специально обучать как врача, так и сестру с учетом особенностей их работьі.

Юридические аспекти ятрогений практически не разработани.

Врачебная тайна, или конфиденциальность отношений с пациентом

В акушерстве и гинекологии к хранению врачебной тайньї предь- являются общие требования, принятьіе в нашей медицине. Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известньїми в силу исполнения профессиональньїх обязанностей све- дения о болезни, интимной и семейной жизни пациентов.

Врачи и средний медицинский персонал — те, кто имеет возможность знакомиться с медицинской документацией, должньї сохра- нять в тайне не только сообщенньїе больньїм сведения, но и сам факт перенесенного им заболевания. Нельзя упоминать фамилии больньїх в научньїх трудах и докладах; на фотоірафиях лицо пациента следует маскировать.

Врачебная тайна хранится до тех пор, пока зто не затрагивает ин- тересов общества. Так, врач обязан незамедлительно ставить в из- вестность санитарньїе органьї о случаях инфекционньїх заболеваний, следственньїе органьї — об убийствах, криминальньїх абортах, тяжельїх травмах. Врач должен также сообщать руководителям ме-дицинских учреждений о заболеваниях людей, работа которьіх про- тивопоказана в данной отрасли: например, о дальтонизме у водите- лей транспорта, о случаях дизентерии у работников общепита и т.п. Законодательно оговорено, в какие судебньїе, медицинские органьї должна сообщаться медицинская информация.

Вместе с тем в акушерстве и гинекологии существуют свои специ- фические ситуации, где необходимо хранить врачебную тайну.

Содержанием тайньї может бьіть наличие в прошлом беременно- стей, перенесенньїх или предстоящих операций на половьіх органах. Женщина должна бьіть уверена, что зти сведения не станут достоя- нием знакомьіх, близких родственников, прежде всего мужа. Врач не должен информировать мужа об удалении у женщиньї яичников и матки, если зта информация, по мнению женщиньї, делает ее «не- полноценной» в глазах мужа. Обьяснить мужу суть проделанной опе-рации следует так, чтобьі не навредить женщине. Сообщить мужу о проведенной операции может сама женщина, если пожелает.

О случаях врожденной аномалии, такой как аплазия матки, влага- лища, когда операцией лишь создают условия для половой жизни, адетородная функция исключается, врач также не имеет права ин-формировать мужа. Согласно положенню о браке, во всех зтих случаях вступающие в брак сами должньї осведомлять друг друга о состоянии своего здоровья, и если один из супругов почему-либо зтого не делает, врач не может вмешиваться в их отношения. Из зтого правила исклю- чается ситуация, когда один из супругов болен венерическим или иньїм заразним заболеванием и еще не закончил курс лечения.

В акушерской практике нередки случаи усиновлення детей бес- плодними супружескими парами. Разглашение тайни усиновлення, сообщение об истинньїх (биологических) родителях усиновляющим

и, наоборот, истинннм родителям о семье ребенка, усиновившей его, является нарушением врачебной тайньї.

Врачебной тайной должно бить уродство н болезни новорожден- ного — об зтом подробно информируются только родители.

Большие психологические проблеми визьівает искусственное оп- лодотворение женщиньї в бездетном браке с необходимостью абсолютного сохранения тайни заинтересованной пари.

Врачебная тайна может храниться и от самого пациента. Откри- тьім остается вопрос, в какой степени следует информировать больного о его болезни. Несомненно, бнвают пациентьі, которьім пред- почтительнее знать всю правду, включая оставшийся срок жизни, чтоби закончнть земние дела, но таких единици, позтому следует тщательно взвесить все, прежде чем дать пациенту исчерпивающую информацию о его болезни. Большинство людей в ситуации неизбеж- носги ухода из жизни становятся депрессивними, теряют интерес к происходящему и умирают морально раньше, лем физически.

Самому больному правду о его болезни, вероятно, нужно препод- носить дозированно; сообщать всю информацию в тяжелих случаях нельзя. У человека всегда должна оставаться надежда на жизнь, вн- здоровление или улучшение состояния. Обьічно чем тяжелее заболе- вание и печальнее прогноз, тем меньше об зтом должен знать больной. Медицинские работники, разгласившие врачебную тайну, в случае тяжельїх последствий могут привлекаться к судебной и администра- тивной ответственности.

Механизмьі психологической защитьі

Каждьій человек стремится к сохранению и подцержанию психиче- ского равновесия, сохранению устойчивого образа Я. Зто необходимое условие жизни. Я оберегает себя с помощью защитньїх психологических механизмов. Особенности психологической защитьі и степень ее совершенства определяют способность человека адаптироваться к сло- жившейся ситуации, внутреннюю картину болезни и здоровья, само- чувствие, а потому используются врачом в процессе психотерапевтиче- ского воздействия на пациента.

Под психологической защитой понимаются комплекс психологи- ческих мер или действий, чаще неосознаваемьіх, избавляющих лич- ность от чувства напряжения, способствующих сохранению самоува- жения, психического и соматического здоровья.

Механизмьі психологической защитьі, в значительной мере опре- деляющие поведение, оцениваются в процессе контакта с пациентом и имеют большое значение для определения терапевтических подходов.

Первьім обратил внимание на зту сторону психической жизни че- ловека, изучая бессознательное, 3. Фрейд. Им бьіли вьщеленьї и опи- саньї следующие механизмьі психологической защитьі: вьітеснение, проекция, смещение, идентификация, компенсация, фиксация, рег- рессия и реактивньїе образования. К настоящему времени их описано несколько десятков.

Психологическая защита имеет как положительньіе, так и отри- цательньїе сторони. Важно позтому, чтоби и пациент и врач имели представление о собственньїх механизмах защитьі и разумно пользо- вались зтим — оценивали своє поведение в стрессовьіх ситуациях, вибирали оптимальний вариант реагирования. Врач должен помочь пациенту осознать особенности его реакции, отискать способ разре- шения проблеми, оставляя сам вибор за индивидом.

Методи психологической защитьі не всегда используются людьми осознанно, позтому вибор оптимального реагирования бивает затруднен. Врач, мало знакомий с проблемой, не всегда способен помочь пациенту. Вместе с тем правильнеє использование защит- ннх механизмов зффективно как при коррекции психических расстройств, так и при соматической патологии.

Различние механизмьі психологической защити могут виступать как отдельно, так и в совокупности друг с другом. Общепринятой классификации видов психологической защити на сегодняшний день нет, как нет и общепринятих принципов их вьщеления. Так, к защитним механизмам стали относить дереализацию и деперсонализацию, ког- нитивную защиту и даже «бистрий сон» в нейрофизиологической картине сна, стремление уйти от забот в «первобьггное состояние», раство- риться среди природи, чувствуя своє родство с ней, и т.д.

Общепризнанньїми являются следующие видьі психологической защити.

Вьггеснение (регрессия) — устранение из сознания неприятньїх переживаний, мислей, побуждений на неосознаваемьій уровень и умень- шение таким путем отрицательньїхзмоций. При зтом происходит как би забьівание неприятньїх фактов (аффекгогенная амнезия), психо- травмирующая ситуация не осознается пациентом. Собрать полно- ценньїй анамнез у таких лик нередко бьівает трудно, они «не помнят», «не знают» многого из того, что как раз интересует врача.

Недостатком зтого механизма является то обстоятельство, что вм- тесненньїе комплекси продолжают влиять на душевную жизнь и поведение человека, ищут «вьіхода» из бессознательного. Для их удержання требуется постоянний расход знергии.

Отрицание — зто попьітка не принимать за реальность собьітия, нежелательньїе для Я. В таких случаях пациентьі в своих «воспомина- ниях» могут пропускать неприятньїе собьітия или заменяют их вимислами. При наличии серьезной патологии пациентьі относительно своего состояния могут вьісказиваться примерно так: «Зто ничего, я уверен, что мне ничего не угрожает».

Отрицательньїе факти как бьі отодвигаются на периферию сознания, им не придается существенного значення. По такому механизму могут отрицаться неприятньїе аффектьі (отрицание аффектов), страхи, тревога: «Я ничего не чувствую», «Зто меня не волнует».

Рационализация — один из наиболее часто используемьіх механиз- мов защитного поведения. Заключается в стремлении к самооправда- нию, нахождение приемлемьіх причин и обьяснений собственному неприемлемому для Я поведению, причина которого маскируется не только для других, но и для себя. Человек при зтом старается найти максимально убедительньїе и правдоподобньїе доводьі в своє оправ- дание.

Недостаток такого механизма заключается в том, что конструктивного, делового обсуждения проблеми человек избегает. Например, па- циент, зависимьій от наркотических или токсических веществ, обьяс- няет своє поведение тяжелой жизнью, плохим характером и пр.

Проекция — подсознательное приписивание своих собственньїх отрицательньїх качеств и побуждений другому человеку. Чаще всего такой способ защитн служит для повишения самоуважения, для оправдання перед собой и окружающими своих собственних отрицательньїх черт и поступков. В зтом фрейдовском понимании проекция тесно связана с вьітеснением — человек отрицает у себя наличие той или иной личностной черги и приписьівает ее окружению. Согласно другому подходу, идущему от К. Роджерса, человек признает наличие у себя негативних черт, но считает, что ответственньїми за их появле- ние являются другие.

Зтот механизм защити затрудняет самопознанне и созревание личности из-за невозможности обьективного восприятия внешнего мира. Часто встречается при пограничних психических расстрой- ствах.

Идентификаїщя — достижение внутреннего психического успо- коения путем идентификации (отождествления) себяс более сильной личностью, часто представляющей угрозу. Таким образом достигается символическое разрешение конфликтов и редукция тревога. Зтот ме- ханизм может лежать в основе построения Я-концепции — ситуадион- ного облика личности. В таких случаях от ситуации к ситуации человек обнаруживает стиль поведения, ему не присущий. Формируется сверх Я, перенимаются норми поведения, освобождающие от конфликтов.

Недостаток механизма кроется в том, что через идентификацию могут возникать асоциальние формьі поведения, например агрессия.

Сублимация — наиболее распространенний защитньїй механизм, с помощью которого социально не адаптированние чувства и побуж- дения трансформируются в различньїе видьі полезной деятельности, приемлемой для индивида и общества (творчество, спорт и т.д.). Та-ким путем индивид справляется с змоциональньїми конфликтами и внешними или внутренними стресс-факторами.

Регрессия — переход на более примитивньїй уровень поведения, реагирования и мьішления как способ защитьі от психотравмирую- щего состояния.

Агрессия как форма психологической защити может бить явной и скрьітой (пассивной).

Явная агрессия может бить словесной и физической; скрьітая агрессия может проявляться упрямством, завистливостью, ревностью, а иногда и внешним согласием, за которьім скрьівается тайное сопро- тивление, чувство обидьі или враждебности. Зто активная или пас- сивная атака на обьект психотравматизации, его дискредитация и об- винение.

Уход и ограничение Я — снижение уровня притязаний, избегание ситуаций, где могут проявиться недостатки человека. Зто снижает ак- тивность, и в будущем у такого человека могут возникнуть проблемьі с саморегуляцией.

Компенсация — стремление к достижению успехов в другой области для компенсации неудач, чтобьі чем-то ОТЛИЧИТЬСЯ и привлечь к себе внимание.

Гиперкомпенсация — стремление к достижению успеха и чувства значимости в той области, которйя до сих пор била наиболее трудной. Так физически слабий человек путем интенсивной тренировки ста- рается стать физически сильним.

225

Фантазирование часто носит компенсаторньїй характер. Человек в воображении достигает исполнения своих желаний.

Доминирующие и сверхдевньїе цдеи также могут бьіть своеобраз- ньім проявлением психологической защитьі. При зтом фрустрирую- щие ситуации, неудачи и обидьі не принимаются в расчет, подменя- ются сильно заряженной змоционально идеей, которая становится основной и ведет, с точки зрения пациента, к важной цели.

Юмор нередко является способом, с помощью которого люди справ- ляются с змоциональньїми конфликтами и психологическими стрес- сами; при зтом акцент переносится на забавньїе и иронические сторони конфликта и стресса.

Религиозность — в психологически трудной ситуации человек на- деется на защиту и справедливость Всевьішнего и таким путем час- тично или полностью снимает напряжение.

Основнме механизмьі психологической защитьі имеют свои пре- имушества и недостатки. Вместе с. тем усвоение человеком знаний о защите позволяет ему сформировать взгляд на собственное поведение, увеличивает возможность вьібора наиболее целесообразньїх форм реагирования в определенннх ситуациях. Врач может оказать помощь пациенту в осознании трудной ситуации и вьіборе оптималь- ной форми реагирования, что способствует психическому и физи- ческому вьіздоровлению. Оценка и коррекция форм психологической защитьі имеют большое значение при проведении психотера- пии, формировании у больного правильного отношения к своєму состоянию.

Внутренняя картина беременности, родов, послеродового периода

Впервьіе о внутренней картине болезни в нашей литературе заго- ворил Р.А. Лурия, терапевт, написавший в 1939 г. книгу «Внутренняя картина.болезни и иатрогенньїе заболевания». Сразу возникает вопрос: имеем ли мьі право говорить о внутренней картине болезни в период беременности, родов и послеродовой период или же речь должна идти о внутренней картине здоровья, так как формально женщини в зтот период их жизни больньїми не считаются и только у части из них находятфизические и (или) психические отклонения. Несомненно, что зтот контингент следует вьіделить особо и изучать внутреннюю картину болезни, типи реагирования на своє состояние, проводить психотерапевтическую коррекцию.

Женщиньї, которьіе На протяжении генеративного периода чувст- вуют себя практически здоровими и наблюдаются акушерами-гинеко- логами в группе здорових, тоже находятся в состоянии биологического и психологического криза, которое отличается от внекризисногр состояния рядом биологических и психологических особенностей.

Состояние женщини характеризуется неустойчивцм гомеостазом, напряженними процессами адаптации, балансированием на грани здоровья и болезни. Периодьі практического здоровья могут сменяться состояниями предболезни и болезни. Зта группа тоже ну- ждается в повишенном внимании, проведении психопрофилактиче- ской подготовки кродам и другой психологической помощи, в посто- янном медицинском наблюдении и контроле за здоровьем. Внут- ренняя картина здоровья в зтот период жизни отлична от таковой вне периода генерации.

О часто наступающей в период беременности декомпенсации свидетельствует тот факт, что более половини городских женщин, по нашим наблюдениям, госпитализируются по той или иной при- чине — для сохранения беременности и в связи с болезнями — и часто неоднократно. У.большей половини беременньїх женщин отмеча- ются явлення раннего токсикоза, неустойчивое настроение со склон- ностью к повьішенной раздражительности, плаксивости, ранимости, усиливается тревога за исход родов, собственное здоровье и здоровье будущего ребенка. У части женщин отмечаются увеличение про- должительности ночного сна, сонливость днем, ухудшение сна на последних сроках беременности (частьіе пробуждения, кошмарние сновидения, ранние пробуждения, затрудненное засьігіание). Повьі- шается физическая и психическая утомляемость, снижается работо- способность.

Период родов по вираженности змоционального и физического напряжения занимает особое положение. Несмотря на его непродол- жительность, он требует от роженицьі напряжения всех физических и психических сил и резервов, а от врача — предельного внимания и ответственности во избежание возможних тяжельїх осложнений и последствий.

Женщину к зтому акту необходимо физически, а главное, психологически готовить. Психози как таковьіе во время родов редки; речь, скорее, может идти об истерических нарушениях сознания. Женщиньї, которие во время родов теряют над собой контроль, не в состоянии виполнять необходимьіе инструкции, мешают веденню родов, встречаются достаточно часто.

Психическая деятельность в зтот период имеет ряд особенностей: суживается поле сознания, часто тяжело переносится боль, усилива- ются тревога и страх. Важно умело руководить поведением женщиньї во время родов, оказьівать адекватную психологическую помощь, в которой онануждается острее, чем во все другие периодьі генеративного процесса.

Послеродовой период с его гормональними перестройками, лакта- цией, регенерацией половой сфери, новими обязанностями и повьі- шенньїми требованиями к психическому функционированцю имеет свои особенности и кризиси.

В послеродовом периоде многократно возрастает вероятность возникновения психозов, которьіе чаще всего начинаются в родильном доме или вскоре после ВЬІПИСКИ.

У 10-20 % женщин в послеродовом периоде начинаются депрес- сивньїе (реже маниакальние) расстройства умеренной и легкой степени тяжести, которьіе, хотя зто и нелегко, необходимо виявлять и проводить амбулаторное лечение. И у 50—70 % женщин отмечают- ся так називаемие послеродовие (материнские) блюзи как явлення кратковременной дезадаптации к новим условиям жизнедеятельно- сти, проявляющиеся в легких невротических расстройствах.

Вишесказанное свидетельствует о том, что психическая адаптация у женщин в генеративном периоде нередко переходит в психическую дезадаптацию, чаще с расстройствами психики пограничного уровня, что в свою очередь указнвает на необходимость изучения внутренней картини беременности, родов и послеродового периода для органи- зации психотерапевтической и иной врачебной помощи женщине с учетом ее индивидуальньїх особенностей реагирования.

В современной литературе наряду с термином «внутренняя картина болезни», предложенньїм Р.А. Лурия (1939), употребляется ряд близких и идентичних терминов (аутопластическая картина болезни, сознание болезни, психическая картина болезни, субьективная кар-тина болезни, нозогнозия и т.д.). Следует согласиться с Л .К. Хохловьім (1998), указивающим на противоречивость подходов в зтом вопросе, отсутствие единства в терминологии. Наряду с внутренней картиной болезни стали вьіделять внутреннюю картину здоровья (Г.С. Абрамо- ва, Ю.А. Юдич, 1998).

Под внутренней карггиной болезни Р.А. Лурия (1939) понимал «все то, что испитьівает и переживаетбольной, всю массу его ощущений, не только местньїх болезненньїх, но его общее самочувствие, его пред- ставление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для боль-

ного с приходом его к врачу, — весь тот оґромньїй внутренний мир больного* которьій состоит из весьма сложньїх сочетаний восприятия, и ощущения, змоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» .

Следом за Гол'ьдштейнером автор вьіделяет сенситивную и ин- теллектуальнуюласти внутренней картиньї болезни. Первую состав- ляют субьективнме ощущения, связанньїе с больньїм участком тела или патологическими изменениями общего состояния; вторая, по мнению Лурия, является надстройкой над первой, созданной уже мьішлением больного. Интеллектуальная часть внутренней картиньї болезни, оценка больньїм своего состояния, как подчеркивает автор, в свою очередь сильно отражается на функции ряда органов и систем: сердечно-сосудистой, зндокринной, сексуальной, пищева- рительной и т.д. Несомненен и тот клинический факт, что сомато- формньїе расстройства, «соматические зквивалентьі» психических расстройств возникают преимущественно благодаря зтому послед- нему механизму воздействия психики на сому. Влияние представлений человека на соматические функции определяется индивидуаль- ньіми особенностями переработки стресса. Какими бьі путями ни возникали зти «аутопластические представлення», они оказьівают огромное влияние на функции организма. Организм рассматривает- ся как психофизическое единство, отвечающее-своими реакциями как на внешние, так и на внутреннее воздействия.

Человек в состоянии болезни испьітьівает различного рода непри- ятньїе и болезненньїе ощущения, у него складьівается представление

о механизмах и причинах их возникновения, происходит оценка их значення для будущего, влияния на исход болезни. Неизбежно змо- циональное реагирование на болезнь, вьібор способа действия и поведения в новьіх условиях.

С такой позиции следует понимать змоциональньїй уровень внутренней картиньї болезни (В.Т. Кондрашенко с соавт., 1999) , волевой уровень (Г.С. Абрамов, Ю.А. Юдчиц, 1998). Змоции, как и интеллек- туальную часть субьективной картиньї болезни, в совокупности опре- деляют многие вегетативно-соматические расстройства в структуре соматических и психических заболеваний и в значительной мере оп- ределяют поведение больного (волевой уровень реагирования), Субь- ективньїе представлення о болезни важньї для врача. Чаще всего они

не совпадают с обьективной оценкой; при зтом больние нередко ста- раются прямо ИЛИ косвенно навязать врачу свою точку зрения.

Субьективная картина болезни формируется под влиянием мно- гих факторов, не всегда легко учитьіваемих: социальньїх, психологических, биологических.

Оценить внуїреннюю картину болезни можно с помощью создан- ньіх для зтой цели специальних опросников, но клиницисту, рабо- тающему в стационаре, не говоря уже об амбулаторном приеме, ис- пользовать опросники трудно из-за ограничений во времени.

Оценить внутреннюю картину болезни врач может при сборе анам- неза, знакомстве с пациентом, наблюдении за его поведением, оценке невербальной информации, беседе с родственниками. Вопросьі о самочувствии, оценка психических сфер, в первую очередь змо- циональной и волевой, уровня мьішления и интеллекта, личностньїх особенностей, используемнх вариантов психологической защитьі по- зволяют понять и оценить самочувствие пациента, его прогнози на будущее в плане здоровья. Ответьі могут бить самьіе разньїе, часто не соответствующие тому, что сообщают родственники и что обьектив- но видит врач.

Ответи, получаемьіе при работе с беременньїми, роженицами и родильницами, не менее разнообразньї, чем у соматически и психически больньїх. Вот некоторьіе из них:

С нетерпением жду ребенка, готова на все ради зтого.

Боюсь родов, смерти во время родов.

Считаю, что не смогу самостоятельно родить.

Тревожусь за здоровье будуїцего ребенка.

Я предчувствую плохой исход беременности.

Меня беспокоит моя внешность в связи с беременностью.

Мне кажется, что мне уделяют мало внимания мой близкие.

Чувствую, что моє состояние хуже, чем говорят мне врачи.

Меня осуждают люди за внебрачную беременность.

Моє состояние и внешний вид меня раздражают.

Беременность у меня случайная и я чувствую ненависть к буду- щему ребенку.

Воспитьівать ребенка я не смогу по семейньїм обстоятельствам.

Ребенок мне кажется уродливим.

Я испьітьґваю вину перед семьей и ребенком.

Не заслуживаю внимания врачей и персонала, которое мне оказьівают.

Лучше себя чувствую во второй половине дня, тоскливо по уірам.

Мой ребенок самьій красивий.

Каждьій из подобньк ответов несет в себе существенную информацию, отражая субьективньїе переживання женщиньї, самооценку, оценку ситуации и здоровья, и имеет большое значение для психотерапевтической работьі врача, коррекции неправильних ПОЗИЦИЙ пациентки. С внутренней картиной болезни связан тип реагирования человека на болезнь, отношение клечению, своєму будущему, работе, родньїм и близким.

Основним фактором, определяющим тип реагирования на болезнь, является характер самого заболевания. Так, злокачественное новооб- разование обьічно вьізьівает чувство безьісходности, обреченности, инфаркт миокарда — страх перед новим приступом и возможньїм смертельним исходом, СПИД, сифилис — чувство стьща и страдания. Реакция больного зависит от угрозьі снижения или утрати трудоспо- собности, излечимости или неизлечимости болезни, физических сгра- даний, предстоящих операций и т.д.

Важними факторами, формирующими реакцию на болезнь, являются «медицинская грамотность» пациента, оценка его болезни ближайшим окружением, прошльїй опьіт лечения самого пациента, наличие подобньїх заболеваний и смертельних исходов в семье, отношение к заболеванию в той микросреде, к которой принадлежит пациент. В формировании отношения к болезни особое значение имеют особенности личности, темперамент итаракгер; тиігакцентуа- ции лшшосвд Гармоничньїегличноети легче адаптируются к трудностям в кризисньїе периодьі жизни. Имеет значение иерархия лично- стнмх ценностей. Люди, у которьіх основная направленность интере- сов носит социальньїй характер, легче переносят болезнь, чем те, у которьіх на первом месте стоит удовлетворение физических потреб- ностей.

Отношение к болезни зависит от особенностей реагирования больного на стрессовую ситуацию, от механизмов его психологической за- щитьі и компенсаторних возможностей. Оценка механизмов психологической защити важна как для понимания внутренней картиньї болезни, так и для вибора психотерапевтической тактики. Чаще речь идет о вьітеснении, проекции, регрессии, сублимации, рацио- нализации.

Имеют значение социальние условия, образ жизни, характер труда. Важними являются отношения личности с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Немаловажньї и физические фактори, действующие на человека (обстановка, одежда, звуки, цвет ипр.).

На внугреннюю картину болезни влияют возраст, пол, профессия человека. В подростковом, молодом возрасте особо тяжельї болезни, меняющие внешность, в зрелом возрасте — болезни, влияющие на бла- гоеостояние, благополучне, работоспособность. Для пожильїх, преста- рельїх людей наиболее значимими становятся болезни, которьіе могут привести к смерти.

Женщини лучше мужчин переносят болевие ощущения, длитель- ную оіраниченность движений и обездвиженность. Обьясняется зто как физиологическими, так и психологическими особенностями ролей женщиньї и мужчини в определенньїх общественньїх культурах. Так, у народов Запада битует мнение, что родьі сопровождаются самими сильними болевьіми ощущениями, какие может испитать человек. Считается, что именно зта предвзятость формирует опреде- ленное отношение к боли, вираженность болезненньїх ощущений у женщини во время родов. У африканскнх женщин, которие в ожи- дании ребенка продолжают активно трудиться, относясь к рождению ребенка как к обнчному явленню, родьі не сопровождаются такой бо- лью. Подобная настроенность способствует снижению болевих ощущений при родах.

Внашей практике ряд лет используется следующая классификация типов реагирования на болезнь.

Адекватная (гармоничная) реакция. Пациент правильно оцени- вает тяжесть своего состояния, мобилизуется на борьбу с болезнью. В зтом ему помогает врач. Устанавливаются взаимопонимание, до- верительньїе отношения с врачом и персоналом, вьіполняются все предписания врача, используется помощь близких. Больной не теря- еТ надеждьі на виздоровление или улучшение состояния. В случае тяжелого прогнозе принимает неизбежное решение, при инвалидности адаптируется к новим условиям жизнедеятельности. Такое гармо- ничное отношение к болезни встречается не часто. Задача врача с по- мощью психотерапии, соблюдения всех правил деонтологии достичь такого состояния у всех пациентов.

Переоценка тяжести заболевания. Наиболее частий вариант отношения к болезни. Обьічно возникает у акцентуированньїх и психопатичних (болезненная дисгармония характера) личностей, лиц тревожно-мнительньїх, с истерическими чергами, ригидностью и торпидностью психических функций, со сниженньїм интеллектом, повьнпенной внушаемостью. Степень переоценки колеблется в широких пределах — от легких пограничньїх расстройств психики до штохондрического бреда, тяжельїх депрессий, суицидальньїх попьі- ток. Вариантьі депрессивннх реакций на болезнь огїределяются глав- ньш образом личностньїми особенностями пациента. Зто могут бьіть психогенньїе реакции — меланхолические, тревожньїе, деперсонали- зационньїе, дисфорические, соматизированньїе, бредовне, депрессивньїе, невротические реакции — обсессивно-фобические, астенические и др.

Клинически нередко наблюдается «уход в болезнь». Зтот тип реагирования на болезнь чаще возникает у личностей с истерическими чертами характера. Следует помнить, что уход в болезнь, как и другие вариантьі переоценки тяжести своего состояния и неадекватного отношения к болезни, не является аггравацией или симуляцией, апред- ставляет неосознанное преувеличение тяжести своего заболевания. В случае «ухода в болезнь» болезненное состояние является «условно желательньїм», оно дает какие-то преимущества и вьігодьі больному.

У таких пациентов єсть уверенность, что они тяжело больньї, даже если соматическое заболевание течет благоприятно, с хорошим прогнозом или его вовсе нет. Зти пациентьі требуют к себе повьішенного внимания, неоправданно активного лечения, стеничньї вдостижении цели, часто конфликтньї, обидчивьі, так как врачи, с их точки зрения, не видят тяжести их страданий. Может наблюдаться пассивно-ин- фантильньїй тип поведения: больньїе плачут, не встают, требуют в постель судно для отправления физиологических нужд и вообще демон - сгрируют беспомощность, в их речи появляются детские интонации. У больньїх может психогенно (состояние фрустрации) нарушиться сон, аппетит, наблюдается вегетативно-соматическая неустойчивость (ко- лебания АД, учащение пульса, диспептические расстройства и т.д.), что затрудняет оценку соматического состояния.

Такое явление, как «госпитализм» , возникает, как правило, в связи с вредньїм длительньїм влиянием больничной обстановки. Больной гіривьїкает к жизни в условиях больницьі, не торопится покинуть ее, боясь, что за пределами стационара ему станет хуже, перестает бороться за виздоровление, не стремится вернуться в семью, на работу, так как за время лечения снижаются навики жизни вне больницьі, со- циальная, трудовая адаптация. Перед вьіпиской у таких пациентов обьічно наблюдается ухудшение состояния.

Недооценка тяжести заболевания. Встречается реже, характери- зуется недостаточно критичним отношением к болезни, ее недооцен- кой или отрицанием наличия болезни или физического дефекта (ги- понозогнозия, анозогнозия). При зтом больной обично не проявляет интереса к обследованию и лечению, игнорирует врачебние рекомен- дации. Несмотря на серьезность заболевания, он остается спокойньїм и благодушним, нередко требует виписки из стационара, перестает посещать врача амбулаторно.

Анозогнозия с зйфорией может наблюдаться в острой стадии тяжелого инфаркта миокарда. Такой больной чувствует себя «здоровим», нарушает постельньїй режим, может отказьіваться от лечения, что резко ухудшает прогноз. Подобньїе состояния наблюдаются при гипоксии мозга различной зтиологии, при повреждении лобной доли мозга (черепно-мозговая травма, опухоль и пр.).

Существует психогенний вариант гипонозогнозии и анозогнозии, обусловленньїй механизмами психологической защитьі, вьітеснени- ем из сознания психотравмирующей ситуации или ее обесценением. Возникает такое отношение к болезни в трудной для человека психотравмирующей ситуации, например при подозрении на злокачест- венное новообразование. Вьітесняя тяжельїе обстоятельства, больной старается «уйти от болезни». В ряде случаев он с головой уходит в ра- боту, пройикается долгом в отношении общества, семьи и во имя зтих интересов «игнорирует» болезнь, необходимое лечение. При таких состояниях важна апелляция к личности человека, психотерапевти- ческая беседа. Необходимо помочь пациенту осознать случившееся, вибрать правильную линию поведения. Зтот последний вариант от-ношения к болезни назван А.Е. Личко и Н.Я. Ивановьім (1980) «зрго- патическим» (уход от болезни в работу).

Осознанное искажение оценки состояния здоровья. Встречается довольно редко. В таких случаях всегда присутствуют психологически понятньїе мотиви, дающие какую-то осознанную вигоду человеку.

Диссимуляция — попьітка скрьіть имеющиеся признаки психической или соматической болезни. Делается зто с целью виписаться из стационара, уйти на службу в армию, получить водительские права и т.д.

Аггравация — умьішленное усиление имеющихся физических или психических расстройств. Наблюдается у больньїх при оформлений группьі инвалидности, проведении других медицинских зкспертиз (судебной, военной).

Симуляция — претензии больного напризнание наличия у него не- существующих расстройств. Обично мотивом симуляции, как и аг- гравации, являются какие-либо корьістньїе цели. Информацию об имитируемом расстройстве симулянт обьічно черпает из медицинской литературьі или личних наблюдений за истинно больньїм.

Нередко молодие врачи из-за недостатка клинического опьіта ви- дят симуляцию там, где ее нет. Сложно распознать метасимуляцию, когда пациент демонстрирует симптоми ранее перенесенной им болезни.

На характер внутренней картиньї болезни и отношение к ней влия- ет возраст. Дети часто смотрят на болезнь глазами взросльїх. Дошко- льники собственной оценки происходящего не имеют, у детей млад- шего школьного возраста она недостаточна и только в пубертатном периоде приближается к оценке взросльїх. Дети тяжело переносят боль и страдания, боятся обстановки больницьі, различного рода ин- струментов и манипуляций. Они чрезмерно внушаемьі, бьістро отвле- каются, забьівают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Зти особенности следует использовать при лечении.

В молодом возрасте (18-30 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидности. Такие больние тяжело реагируют на госпитализацию, сильно переживают из-за косметических де- фектов, сексуальних нарушений, невозможности иметь детей.

В предстарческом возрасте (60-74 года) снижаются адаптацион- ньіе возможности организма, нередко, как вариант реакции на болезнь, возникают депрессии, обьічно с повьішенной тревожностью, навязчивьіми страхами и опасениями.

Старческий возраст (75-89 лет) характеризуется возрастньїми сдви- гами личности, которьіе могут усиливаться болезнью, органическим радикалом в психике. В зтом возрасте снижаются активность, змоцио- нальньїй резонанс, поящіяются психическая ригидность, упрямство. Соматические заболевания усиливают обращенность в себя, тревож- ность, ипохондричность. Тяжесть заболевания в ряде случаев переоце- нивается, однако чаще налицо недооценка болезни из-за снижения критических возможностей.

Таким образом, расхождения между субьективной оценкой болезни и ее истинной картиной наиболее вьіраженьї в молодом и старче- ском возрасте.

Формирование внутренней картиньї беременности, родов, послеродового периода имеет те же особенности, что и при соматической патологии. Отношение женщиньї к своєму состоянию во время беременности, родов, в послеродовом периоде зависит от физического здоровья ее и ребенка, от личного опьіта, если беременность повторная, от тех знаний, которие у нее имеются. Большое значение имеют также отношение к женщине ес ближайшего окружения, поведение персонала в женской консультации и роддоме, ценности, принятьіе в данной культуре, личностньїе особенности женщиньї, наличие ак- центуации (психопктии).