Психопрофилактическая 11 подготовка к родам

Боль рожениц всегда привлекала к себе внимание людей. В древносте считали, что боль вьізьівается злими духами, демонами, кото- рьіх разгоняли заклинаннями, колдовством, магическими действия- ми, ублажали жертвоприношеннями.

Для облегчения страданий роженицьі вьіполняли различньїе обряди.

Акушерство и гинекология — науки относительно молодьіе, сфор- мировавшиеся только в XX в. Препятствовали их развитию предрас- судки, в связи с чем родами занимались только женщини. А так как врачи-женщиньї ПОЯВИЛИСЬ не так давно, судьбу роженицьі традици- онно вверяли повивальной бабке. Врачи-мужчиньї из зтой области долго исключались. В 1522 г. доктор Вейт в Гамбурге бнл публично сожжен за акушерскую деятельность, а в 1640 г. на основанньїх в Париже курсах акушерок врачу-мужчине не разрешалось входить в родильний зал.

Сохранилось и такое свидетельство: в 1591 г. в Здинбурге сожгли «колдунью», которую обвинили в использовании чар для того, чтоби перенести боль, испитиваемую роженицей, на собаку.

Христианство оценивало боль как божье наказание и способ до- стижения «милосте господней» через страдания. И первнм попьіткам применения обезболивания при родах Церковь оказьівала сильное противодействие, основьіваясь на библейском предречении «В муках будешь ти рожать детей твоих». В зтом вопросе не бьіло единства даже среди опитних акушеров. Боялись, что наркоз повредит рожающей женщине и ребенку. Существовала то«рса зрения, что боль вродах не- обходима для формирования материнского инсгинкта.

Давно делались попьітки обезболивания родов гипнозом и другими психотерапевтическими приемами.

Зяк 2348

Франц Антон Месмер и его единомьішленники в XVIII в.

В конце XIX в. применение гипноза и внушения для обезболива- ния, в том числе и родов, перестало бнть редкостью. Сложность метода заключалась в необходимости присутствия во время родов вра- ча-психотерапевта.

Приоритет создания целой системи психопрофилактических ме- роприятий, направленньїх на обезболивание родов, принадлежит харьковскому психоневрологу И. 3. Вельвовскому. Обезболивая роди с Помощью гипноза, он понял, что такое обезболивание в массо- вой практике родовспоможения нереально.

И.З. Вельвовский, начав в 20-х годах XX в. работу над проблемой обезболивания родов, постепенно создал стройную систему взгля- дов, базирующуюсянаучении И.П. Павлова. Злементьі обезболивания родов И.З. Вельвовский обнаружил у старих акушеров-гинеко- логов, присовокупив к ним свой личньїй опит. Его система активно внедрялась в практику родовспоможения совместно с невропатологом К.И. Платоновьім, акушерами В.А. Платичерем и З.А. Шугом на Украине и в других регионах бьівшего СССР. В 1949 г. она бьіла одобрена Министерством здравоохранения СССР, ею начали поль- зоваться в Европе, Америке, Азии. Папа Пий XII от лица католиче- ской церкви дал разрешение на применение верующими католиками «советского» метода психопрофилактики болей в родах. В 1963 г. била опубликована монография И.З. Вельвовскрго «Система психо- профилактического обезболивания родов». Благородной конечной целью автора бьіло навсегда избавить женщин от боли, страданий и страхов в процессе родов. Преимущество его системи заключается в том, что ею могут при определенной подготовке пользоваться аку- шерьі-гинекологи, она может бить применена ко всем беременньїм женщинам и не имеет противопоказаний.

И.З. Вельвовским тщательно разработаньї общие принципи и зле- ментьі системьі психопрофилактики болей в родах Подчеркивалось, что такая система носит профилактический характер, не имеет ограни- чений в своем применении и, по мнению автора, «дает возможность добиваться перспективних целей изжития (разумеется, только в ряде поколений) родовой боли как массового явлення в обществе при нор- мальньїх, физиологически протекающих родах у практически здорових женщин».

В последующие десятилетия система И.З.

Последние десятилетия интерес к психопрофилактике родов и личности женщиньї в период генерации етап затухать, система психопро- филактики в ряде женских консультаций свернута до двух занятий в начале и в конце беременности, о чем можно только сожалеть. Спо- собствует зтому и научно-технический прогресс в медицине и в акушерстве и гинекологии, в частности, отодвигающий и маскирующий значение психологических проблем, роль взаимодействия врача и пациента. Хочется надеяться, что вместе с явним повьішением интере- са к проблемам медицинской психологии и человеческой личности вообще внимание к психологическим аспектам родовспоможения вновь возрастет.

И.З. Вельвовский, отстаивая оригинальность и самостоятельность разработанной им системи, упорно проводил мьісль о том, что в систе- ме психопрофилакгического обезболивания родов ведущую роль иг- рают не психотерапия, не внушение и, тем более, не гипнотический его компонент, а дидактические, стимулирующие и акгивирующие мери, способствующие активации роженицьі во время родо?.. При зтом женщинараещиряет свои представлення о физиологии родов, ее приучают к мисли, что роди могут бьіть безболезненньїми.

Женщиньї обучаютея определенннм физическим и психическим приемам, повишающим'болевой порог. При зтом методе, как под- черкивает автор, достигается максимум полезной работьі при мини- мальннх затратах усилий.

Автор назвал свою методику «Системой психопрофилакгического обезболивания родов», однако значение ее шире и не сводится только к обезболиванию родов, но и затрагивает профилактику осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Несомненно, что психологическое воздействие на боль — одно из важнейших звеньев в системе родовспоможения, и оно может оказать существенное влияние на весь процесе родов.

Боль єсть сложная, интегративная функция, она возникает при многих повреждающих воздействиях и включает психические компоненти (П.К.

Боль определяется не только повреждающим (ноцицептивньїм) раздражителем, но зависит от ряда факторов, на фоне которьіх проис-ходит действие (обстановка, память, доминирующая мотивация). От- сюда становятся понятньїми психотерапевтические механизмьі регу- ляции боли.

Известно, что усилиями воли самого человека, переключением его внимания на иную деятельность можно уменьшить и даже подавить ощущение боли. Боль роженицьі зависит от особенностей ее личности, от змоционального фона, обстановки, в которой она находится, от отношения общества к боли при родах.

Как уже упоминалось, женщиньї в слаборазвитьіх странах (например, африканских), где рожают чаще и относятся к родам, как к рядовому явленню, меньше страдают при родах и психологически на- строеньї так, что не ждут тяжельїх страданий.

В своей системе И.З. Вельвовский использует все многообразие методов психологического воздействия на беременную, применяе- мьіх вбодрствующем состоянии: внушение, переключение, разьясне- ние, стимуляцию, активацию деятельности, перестройку оценки и мо- тивации.

В практике автора и его последователей зтот метод давал високий обезболивающий зффект (до 90 % хороших и отличньїх оценок по пя- тибалльной системе).

При широком применении системи Вельвовского стало ясно (зто отмечал и сам автор), что такое психопрофилактическое воздействие на беременную не только (и не столько) обеспечивает обезболивание в родах, сколько благоприятно сказьівается на всем генеративном цикл&^Улучшается течение беременности — снижается частота токсикоза беременньїх (позднего и в родах), реже наблюдаются нефропа- тии, перинатальная смертность плода, не так часто приходится при- бегать к оперативному родовспоможению, существенно сокращается продолжительность родов как у перво-, так и у повторнородящих, уменьшаются частота разрьівов промежности и шейки матки, слабость родовой деятельности, величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде, реже встречаются гипоксия й асфиксия новорожденних (В.П.

Немецкий акушер Р. Бергс коллегами (К.. Вег§ еіаі., 1984)наболь- шом клйническом материале (1291 женщина) также показал, что гїси- хопрофилактическая подготовка к родам (программированние роди) улучшает состояние женщиньї и новорожденного. Роди чаще прохо- дят в дневное время, сокращается их продолжительность, улучшают- ся ряд показателей у новорожденньїх и психическое состояние женщин во время беременности и родов.

Приведенньїе факти свидетельствуют о том, что ^азработанная И.З. Вельвовским система психопрофилактического обезболивания родов не сводится только к снижению боли в родах, а ведет к более глу- бокому воздействию на протекание дородового, родового и послеродового периодов.фїо недооценил сам автор и что стало явньїм при даль- нейшей длительной работе с зтой методикой. В литературе систему И.З. Вельвовского все чаще назьівают «Системой психопрофилакти- ческой подготовки беременньїх к родам», а не «Системой психопрофилактического обезболивания родов», что в большей мере отражает ее суть.

Что касается обезболивающего зффекта, то у большинства исследователей он колеблется от 60 до ЗО %. Так, В. П. Баскаков (1983) счи- тает, что обезболивание родов достигается только в 30 % случаев; у большинства рожениц боль оказьівается терпимой и не нарушаю- щей родового процесса.

Сам И.З. Вельвовский стремился с помощью разработанной им системи достичь следующих целей:

максимальнеє предупреждение нарушений физиологического течения беременности, раннєє их диагностирование и своевремен- ная ликвидация в случае возникновения;

максимальнеє избавление женщиньї от ложньїх тревог, страхов и связанньїх с ними отрицательньїх змоций;

такое осведомление, обучение и воспитание женщиньї, чтобьі акт родов, ранее казавшийся ей таинственньїм, инстинктивно проте- кающим, стал понятньїм и осознанньїм в его главнейших физио- логических закономерностях;

обучение на зтой основе мерам, способствующим физиологиче- скому родовспоможению и воспитанию разумно-активного поведения женщин в родах в стационаре;

влияние на окружение беременной в духе опровержения укоренившихся представлений о неизбежности страданий в рода$ Практически занятия с беременньїми рекомендуется проводить

в форме лекций, собеседований, уроков и курсов, индивидуальньїх и группових, с обязательньїм доступним для понимания и воспри- ятия иллюстративньїм материалом (рисунки, таблицьі, муляжи, ки- нофильмьі о родах).

В комплекс занятий целесообразно включать гимнастические, дьі- хательньїе упражнения, направленньїе на расслабление и укрепление определенньїх групп мьішц.

Вот как зто представляет себе И.З. Вельвовский:

«Женщина должна бьіть осведомлена о нормальном родовом акте, зтапах его развития, анатомии и физиологии родов, половьіх органові зачатии. Женщина должна бьіть готова активно участвовать в процес- се родов, научиться ряду приемов, помотать врачу или акушерке, знать заранее, как вьіполнить ту или иную инструкцию. Благодаря знанням у подготовленной беременной не возникает тревожньїх опа- сений, страха при первьіх схватках, отхождении вод. В происходящем она видит подтверждение того, что все идет правильно и хорошо, более того, женщина ждет следующего явлення как естественного и не- обходимого. Знання становятся тем багажом, которьім женщина обу- чается пользоваться».

Подготовку беременньїх целесообразно начинать, по рекоменда- циям И.З. Вельвовского, с первого посещения женской консульта- ций. Комплекс, разработанньїй автором, начинается с 32-й недели беременности. Занятия проводятся один раз в неделю и заканчивают- ся за 1—2 недели до родов. Подготовка соетоит из 5—6 занятий.

Первое занятие рекомендуется проводить с каждой пациенткой индивидуально.

В индивидуальной беседе и при осмотре происходит знакомство с личностью пациентки, ее анамнезом, психологическими проблемами, разьяснение ей сути психопрофилактической подготовки. Даль- нейшая психопрофилактическая работа целесообразна в общей группе, но может проводиться индивидуально, если беременность течет с осложнениями.

На первом групповом занятии женщину знакомят с гигиеной беременности в последние 8 недель, со строением полових органов и изменениями, происходящими во время беременности. Она получает представление о развитии доношенной беременности, о перио- дах родов (о самих родах пока сообщаются только общие сведения). Целесообразно доступно рассказать женщинам о психологическом компоненте боли, о роли отрицательних ЗМОЦИЙ в протекании родов. Подчеркивается, что у здоровой женщиньї с нормально текущей бе- ременностью роди могут бить безболезненними (15 %) или сопрово- ждаться незначительними болями (40 %), что повреждения родових путей не обязательньї. Можно рассказать о соответствии размеров таза и головки, если зто группа беременньїх без повьішенного/риска акушерских и психических осложнений.

^Занятие должно проводиться в отдельном кабинете, снабженном наглядними пособиями (рисунками, схемами), доступними для по- нимания, в сїіокойной благожелательной обстановке. Беременньїе могут задавать вопроси, уточнять непонятное.

Во время контакта с беременньїми врачи и персонал в целом обя- заньї тщательно взвешивать свои слова и поведение для предупрежде- ния возникновения ятрогенньїх (внушенньїх врачом) расстройств, учитьівая, что во время беременности внушаемость женщин повьіша- ется. Контакти женщин в группе также имеют значение, позтому они должньї активно направляться лицом, ведущим психопрофилактиче- скую работу. В группе на протяжении всего периода встреч происходит групповое взаимодействие с злементами групповой психотера- пии, и зтим необходимо умело пользоваться.

Второе групповое занятие следует посвятить знакомству с процессом родов — первьіми признаками начала родов, схватками, механизмом раскрьггия шейки матки. Беременную предупреждают, что с появлени- ем регулярних схваток, а у повторнородящих — первьіх схваток, при отхождении вод или густой слизи из половьіх органов следует отправ- ляться в родильний дом.

На зтом занятии беременньїх учат так назьіваемьім приемам обезболивания, которьіе И.З. Вельвовский назьівает «легкими гимнасти- ческими упражнениями». Зти упражнения рекомендуется повторять и закреплять дома. Беременньїх следует убеждать, неоднократно воз- вращаясь к зтому на всех занятиях, что при разумном и спокойном от- ношении роженицьі к родам, при заинтересованности родить здорового ребенка и при соответствующей помощи медицинского персонала родьі должньї пройти спокойно, без болей или с незначительньїми болями. Женщина должна уяснить, что боли, возможно, обусловленьї ее незнанием того, что происходит у нее в организме во время беременности и родов, что они могут бьіть ПСИХОЛОГИЧЄСКИМИ, внушенньїми, оп- ределяїься неправильним поведением в родах.

Первьій прием обезболивания заключается в равномерном углублен- ном дьіхании в обьічном темпе. Вдох следует производить длительно, а видох — коротко, вдох — носом, а видох — ртом. Вдохи и вьідохи рекомендуется вьіполнять непрерьівно, на протяжении всей схватки с частотой 16—18 раз в минуту. Беременной следует обьяснить, что частие и глубокие вдохи и вьщохи вредньї, Правильное дьіханме улучшает течение родов, схватки, благоприятно влияет на состояние ребенка. Тем, кто вьіполняет комплекс гигиенических гимнастиче- ских упражнений или курс специальной гимнастики для беремен- ньіх, нужно рекомецдовать включать в зтот комплекс дьіхательную гимнастику.

Второй прием обезболивания состоит в том, что роженица во время схватки должна производить ладонями и пальцями обеих рук легкое поглаживание кожи нижней части живота в местах, где острее ощуща- ется боль. При зтом движения рук должньї сочетаться с ритмом дьіха- ния. При вдохе движения рук следуют от средней линии вниз к спине, при вьідохе руки располагаются на животе. Легкое поглаживание жи- . вота должно производиться на протяжении всей схватки. Трудность зтого приема заключается в необходимости сочетать движения рук с ритмом дьіхания. По мере нарастания сильї схваток следует усили- вать поглаживания. Вначале поглаживаются участки кожи ниже пупка, а при увеличении интенсивности схваток — ближе к лону. Во время схватки зта процедура отвлекает внимание роженицьі.

Кроме того, целесообразно рассказать беременньїм о зонах проек- ции боли от матки, о примерном пути их перемешения: от пупка к нижней половине живота и к лобку, а затем на крестцовую область.

Нередки случаи, когда в начале родов повьішенная чувствитель- ность отмечается в низу спиньї, в поясничной области, в крестце. Следует разьяснить, что, действуя на зти области кожи, можно дос- тичь обезболивания.

Второй прием обезболивания во время схватки можно видоизме- нять потиранием поясницьі о валик, сделанньїй из скатанной про- сїьіни. При зтом роженица вьіполняет скользяшие движения по нему вверх-вниз, упираясь стопами в постель.

Можно массировать поясницу руками, поворачиваясь на бок, потирать ее фалангами сжатьіх в кулак пальцев, надавливать на болевьіе точки кулаками, подпоженньїми под поясницу с боков от крестца. Зти действия сочетаются с глубоким ровньїм дьіханием.

Третий прием обезболивания начинают применять с прекращением действия второго приема, обнчно по указанию акушерки. Прием за-ключается в том, что роженица в момент схватки должна большими нальцами рук, расположенних ладонями вдоль бедер, надавливать на точки передне-верхних подвздошньїх остей (вьіступающих костей таза), совершая легкие движения вверх-вниз. Надавливания и движения осуществляются во время схватки одновременно с глубоким дьі- ханием.

Во всех зтих приемах присутствует злемент переключення внимания, самовнушения, а также физическое воздействие на болевьіе точки, что в совокупности приводит к ослабленню боли. Руководить применением приемов обезболивания должен врач или акушерка.

В первом периоде родов — при слабой родовой деятельности до от- хождения вод — акушер может рекомендовать роженице ходить, а в по-ложений лежа — поворачиваться на бок, где расположена спинка плода. Целесообразно поручить рожающей женщине наблюдать за частотой схваток.

Во время родов необходимо, чтобьі беременная использовала полученньїе знання и навьїки.

Третье групповое занятие заключается в подготовке ко второму пе- риоду родов.

Формируются представлення о втором периоде родов — прохож- дении головки через родовьіе пути, появлении потуг. Подчеркивает- ся, что на начальном зтапе возможно волевое подавление потуг, а при продвижении головки по тазовому дну потуги можно лишь усилить или ослабить. Беременную обучают тужиться, принимать необходимую позу, умело задерживатьдихание, расслабляться и от- днхать. Тренировочньїе упражнения следует повторить несколько раз. Правильное вьіполнение потуг оказьівается очень полезннм во время родов. Необходимо обратить внимание на умение расслаблять мьшіцьі тазового дна и сфинктеров во время потуг.

Роженица должна знать, что приемьі обезболивания родов и управлення потугами можно применять только по указанию лица, прини- мающего родьі.

Роженица обучается по указанию акушерки или врача прекращать потуги в момент вьіведения головки плода, при продвижении ее через вульварное кольцо во избежание сильного и бьістрого растяжения промежности и вследсгвие зтого — ее разрьівов. Для усвоения опи-саннях навьїков рекомендуется проводить тренировочньїе занятия дома, избегая при зтом сильних напряжений.

На зтом же занятии целесообразно дать представлення о характере схваток, сущности послеродового периода, его продолжительности.

Последние групповьіе занятия начинаются акушерским осмотром беременнмх. Подьітоживаются результати всего наблюдения, под- тверждается нормальнеє развитие беременности, что имеет большое психотерапевтическое значение. Проверяются усвоенньїе навики по-ведения, необходимьіе во время родов, подтверждается готовность к родам, умение вести себя разумно, осмьісленно.

Беременную необходимо ознакомить с условиями функциониро- вания родильного дома, с процедурами, которие проходит роженица, питанием, отправлением физиологических потребностей во время и после родов, функцией медицинского персонала. Все зто необходимо для того, чтоби у роженици не возникало тревожньїх опасений от незнання, ожидания неизвестньїх манипуляций.

Беременньїе должньї знать, что в родильном доме они могут встре- титься с не подготовленньїми к родам женщинами, ведущими себя беспокойно, дезорганизующими процесе родов, и что к зтому следует относиться спокойно, так как сами они хорошо подготовленьї.

В заключение следует подчеркнуть, что если роженица ведет себя активно, виполняет все усвоенние предписания, то она легче рожает, остается бодрой после родов, у нее обьічно достаточно молока для кормления ребенка, она легко справляется с требованиями по уходу за ним.

Придерживаясь общей схеми, врач ИЛИ акушерка, которьіе прово- дят психопрофилактическую подготовку к родам, должни составить свой план работьі с каждой группой беременньїх с учетом спожившихся условий, особенностей группьі и индивидуальньїх особенностей беременньїх. Нельзя сокращать время подготовки беременньїх без веских на то причин. Материал занятий следует излагать доступно, закрепляя на практике полученньїе навики.

Очень важно иметь.индиввдуальньїй контакт с каждой беременной женщиной, знать ее отношение к беременности, родам, будуще- му ребенку, вовремя вносить необходимую коррекцию в психическое состояние, оказивать психолошческую помощь, а при необходимо- сти.направлять к психотерапевту или психиатру.

Особою подхода в психопрофилактической подготовке требуют первородящие беременньїе, а также повторнородящие при неблаго- приятних предшествующих родах.

При подготовке к родам беременньїх с патологией, особенно такой, которая требует оперативного вмешательства, в составе психопрофилактической подготовки большую роль должна играть психотерапия. Показаньї прямое и косвенное внушение, гипнотерапия, рациональная психотерапия.

Особое внимание следует уделять женщинам с вьіраженннми от- клонениями личности, а также перенесшим в прошлом психози и по- граничньїе психические расстройства. С такими группами беремен- них должен работать (ИЛИ помогать акушеру-гинекологу) психолог или психотерапевт.

Необходимо, чтоби весь комплекс занятий в группе вел один и тот же врач, которий знаком с протеканием беременности у каждой женщини, с ее личностньїми особенностями и проблемами. Если каждое занятие проводит новий врач, теряется контакт с группой, нарушает- ся преемственность занятий. На практике же в формируемьіе группьі обьединяют беременньїх с разньїх участков, позтому занятия прово- дят разньїе врачи в порядке очередности, что резко снижает результат работи. В сельской местйости психопрофилакгической подготовкой беременньїх занимается, как правило, акушерка.

Медицинский персонал женских консультаций и родцомов должен бить хорошо обучен, понимать цель психопрофилактических ме- роприятий и- добросовестно вьіполнять свои функции. Только коя- лектив единомьшіленников может достичь большого успеха.

Недостатками системи профилактического обезболивания родов И.З. Вельвовского следует считать позднее начало психопрофилак- тической подготовки (32-33-я неделя беременности) и узкая направленность ее на обезболивание родов. По сути, зто только компонент зффекта, которьій достигается в процессе проведення психопрофилакгической подготовки беременной к родам. Психопрофилактиче- ская подготовка не только уменьшает или снимает болевьіе ощущения в процессе родов — она оказивает благоприятное влияние на течение беременности, ускоряет роди, уменьшает количество осложнений , ведет к рождению более здорових детей и к снижению их забо- леваемости в послеродовом периоде.

Психокоррекционная, психотерапевтическая работа с беремен- ньіми должна йачинаться с первого посещения женской консультации, вестись постоянно и продолжаться в период родов и в послеродовом периоде.

Врач должен уметь установить контакт с пациенткой, виявить психологические проблеми, актуальньїе для женщиньї, оценить состояние ее психических функций и особенности личности, внутрен- нюю картину состояния (здоровья, болезни) в динамике беременности, родов, после родов, памятуя о закономерностях ее изменения и зависимости от многих факторов, установить ведущие механизмьі психологической защитьі, внести коррекцию в отношение пациентки к своєму состоянию, если оно неадекватное.

Даже нормальнеє течение беременности привносит ряд особенностей в психическую деятельность женщиньї. В подавляющем большинстве случаев вскоре после зачатия появляются тошнота, рвота, избирательность к пище, меняется аппетит. Обично заостряются лич- ностньїе черга. Легко меняется настроение со склонностью к раздра- жительности, ранимосїи, плаксивости. Женщиньї тревожатся за исход родов, здоровье будущего ребенка, боятся преждевременньїх родов, различного рода осложнений, родових болей. Опасения во многом связаньї с отсутствием знаний и представлений о беременности и родах» Во второй половине беременности женщиньї могут становиться суеверньїми, легковнушаемьіми. Большинство беременньїх бьіетро устают физически и психически, самооценка становится неустойчи- вой и ке всегда адекватной, нередко удлиняетея ночной сон, появля- ютея сонливость днем, частьіе пробуждения ночью, тревожньїе сновид єн ия. Симптоми усиливаются с приближением родов. Следует отметить, что такие изменения психики характерньї для нормально протекающей беременности, в случае же патологии они будут более вираженними.

Поіраничньїе расстройства психической деятельности необходимо корректировать с помощью доступних для гинеколога психокоррек- ционньгх и психотерапевтических приемов. Работа с беременннми мо-жет бить групповой и индивидуальной — во время гинекологическо- го осмотра при посещении беременной женской консультации.

Следует обсудить с женщиной ее состояние, психологические проб-леми и обеспокоенность, взаимоотнощения с сексуальним партнером, отношение к будущему ребенку, обучить ее дополнительньш ги- гиеническим навикам, режиму труда, особенностям половой жизни. Если все идет благополучно, следует лишний раз подчеркнуть, что бе-ременность протекает нормально, что єсть все основания предполагать ее благоприятное завершение. Изменения, происходящие в организме женщини, должньї бить понятий ей, восприниматься без тревоги.

Психотерапевтическому воздействию поддаютея тошнота, рвота и другие проявлення токсикоза в первие месяцьі и во второй половині беременности. И.З. Вельвовский считает, что зти, вначале не имею- щие психогенной основи, реакции в дальнейшем способньї зафикси- роваться (условнорефлекторно), и именно зтим обьясняет зффектив-ность психотерапии. С помощью психотерапии (психокоррекции) можно минимизировать и другие нежелательние проявлення бере-менности, в том числе влиять на психику женщиньї, ее отношение к происходящему.

Работа должна вестись не только с самой беременной, но и с ее партнером, с близкИми родственниками. С зтой целью проблеми следует обсуждать, пользуясь приемами семейной терапии, по мере на- добности приглашая в женскую консультацию вместе с беременной ее мужа, близких родственников. С мужьями следует проводить и от- дельную работу, индивидуальную или групповую. Следует иметь спе- циальньїй график таких мероприятий, коррекгировать его по мере изменения обстоятельств, имея в виду индивидуальньїе особенности беременной, течение беременности.

В случаях вьіраженньїх пограничньїх психических расстройств, при работе с акцентуированннми личностями, если зта акцентуация пре- пятствует взаимному пониманию и контакту с акушером-гинеколо- гом, целесообразно обращаться за помощью к психотерапевтам, ме- дицинским психологам и психиатрам.

Так, личности с истерической акцентуацией могут внести дезорга- низацию в весь процесс психопрофилактической подготовки.

Тревожно-мнительньїе личности нуждаются в разьяснительньїх и успокаивающих беседах, повьішенном внимании врача и персона- ла. Они исполнительньї, но нуждаются в постоянной поддержке, ко- торую им должньї оказьівать не только медицинские работники, но и членьї семьи.

Шизоидньїе личности в силу малой синтонности при контакте замкнутьіе и повьішенно ранимьіе, нуждаются в понимании их лич- ностньїх особенностей, умении обслуживающего персонала проявить разумную активность, проникнуть в их внутренний мир, помочь ре- шить психологически трудньїе проблеми, оказать психотерапевтиче- ское воздействие.

Безвольньїе (неустойчивьіе) личности, характеризующиеся повьішенной подчиняемостью внешним влияниям, требуют иного подхо- да. Зто слабовольньїе, внушаемьіе люди, легко попадающие под чу- жое влияние. Реализация их побуждений, желаний определяется не столько внутренней целью, сколько случайньїми внешними обстоя- тельствами. Такие женщиньї нередко спиваются, у них частьі вне- брачньїе беременности, они легко отказьіваются от своих детей. Их поведение нормализуется повьішенной требовательностью, системой общепринятьіх норм поведения, которие они обязани вьіполнять. Без учета особенностей таких личностей и их коррекции психопро- филактика будет малозффективна.

Личности параноическрго типа, встречающиеся нечасто, склонньї к образованию сверхценньїх идей, во многом определяющих их поведение. Зто люди недоверчивьіе и подозрительньїе, с односторонними интересами, завьішенной самооценкой, упорньїе в защите своих убе- ждений, угрюмьіе, часто грубьіе, упрямие, конфликтньїе, застреваю- щие на одних и техже мислях и аффектах. Зто люди действия, лишен- ниє чувства юмора, прямолинейние в суждениях, мало поддающиеся убвждениям и просьбам. Сверхценние идеи нередко приводят к су- тяжному поведению (конфликтуют, требуют, жалуются, упорно от- стаивая свои интереси).

Работать с такими женщинами трудно, особенно если сверхцен- ная идея касается рождения ребенка. Во всех случаях следует виявить содержание зтой идеи и акцентировать те интереси женщиньї, которие прямо не связани с ней.

В соответствующем разделе мьі более подробно описьіваем и другие вариантьі личности, особенности которьіх необходимо учитивать при контакте и взаимодействии.

Особою внимания требуют женщини с повьшіенньїм риском за- болеть психически. К зтой группе риска относятся пациентки, уже перенесшие психози и психические расстройства в прошлом без связи с беременностью и родами или после предьщущих родов, женщини сотягощенной психическими заболеваниями наследственностью, особенно если психически больньї близкие родственники (первая, вторая степень родства). Чаще заболевают первородящие молодьіе женщини преимущественно в осенне-весеннее время года.

Правильно оцененние психическое состояние и личностньїе осо-бенности, адекватная психопрофилактическая работа в период бере-менности с зтими женщинами будут иметь значение и для предупре- ждения психических расстройств.

Психопрофилактическая работа должна продолжаться не в мень- шем обьеме и в послеродовом периоде. Особо интенсивно она должна проводиться в родильном доме после завершившихся родов. И.З. Вель- вовский рекомендует с целью улучшения течения послеродового периода проводить сеанс внушения, подчеркивая тот факт, что после перенесенного во время родов напряжения родильница находится обьічно в состоянии легкой сонливости, благоприятной для воздействия словом. Внушение может бьіть примерно такого содержания: «С родами все закончено. Как вищите, родьі у вас прошли успешно, проведенная подготовка принесла свои положительньїе результати. Скоро вас переведут в послеродовую палату. В палате вьі заснете, хорошо отдохнете и проснетесь бодрой, в хорошем самочувствии.

Через несколько часов, когда в палату принесут воду для митья рук, у вас появится непреодолимьій позьів на мочеиспускание и вьі хорошо и безболезненно помочитесь.

К концу второго дня у вас начнет самостоятельно оіґорожняться кишечник, что важно для хорошего сокращения матки.

При подготовке к родам вам обьяснили, что еще до родов в молочних железах начинает вьірабатнваться молозиво, а после родов — молоко. Зто совершается постепенно, так что к 3-му дню у вас уже будет вьірабативаться молоко. Зтому способствует сосание ребенка, а также ваше правильнеє питание.

Палатний врач назначит вам питание, которое обеспечит нормальную лактацию.

Первий раз ребенка принесут для кормления через 6 часов». (Если роди протекали с какими-то осложнениями, то указьівают другое конкретное время кормления.)

Фабула внушения может меняться по усмотрению врача. Может бить сделано ряд записей вариантов внушения, осуществлять его можно с помощью наушников.

Наставления такого рода, как подчеркивает И.З. Вельвовский, имеют существенное значение для профилактики трещин сосков, ги- погалактемии, а также для налаживания отправлений мочевого пузиря и кишечника.

В послеродовом отделении женщине следует обьяснить, как при- бнвает молоко, обучить ее приемам ухода за грудью, особенностям личной гигиени в раннем послеродовом периоде, сообщить о характере вьіделений из полових органов. В первьіе дни зти виделения должньї иметь значительную примесь крови. В послеродовом периоде наряду с инволюцией матки, изменениями в трубах, связочном ап- парате, яичниках постепенно восстанавливается тонус мишц тазового дна, укрепляется брюшная стенка.

В молочних железах уже во время беременности происходит под- готовка к секреции молока и можно вижать каплю молозива. Оно вьі- давливается и в первие дни после родов. Отделение молока начинает- ся на 2—3-й день после родов. Обично в зто время молочние железьі нагрубают, становятся чувствительньїми. Родильницу следует преду- предить, что при сильном нагрубании бьівает чувство распирания, могут прощупиваться набухшие дольки молочной железьі. Ее внима- ние стойко фиксируют на том, чтоби во время кормления она заботи- лась о хорошем захвативании ребенком не только соска, но и боль- шей части околососкового кружка.

После кормления ребенка родильницу следует предупредить о необходимости сцеживать остатк» молока до тех пор, пока оно не пере- станет бежать струйкой. Зто обеспечивает нормальнеє количество молока для ребенка.

При наличии травм мягких тканей в первьіе дни возникают непо- стоянньїе слабме боли в полових органах и промежности. Иногда по- являются болезненньїе схватки, особенно во время кормления грудью. При возникновении перечисленннх ощущений следует обьяс- нить женщине их происхождение, успокоить ее. Не следует давать такую информацию заранее и создавать ситуацию ожвдания. То же касается и возможньїх небольших подьемов температури, задержек мочи и стула.

При нормальном течении послеродового периода родильница может сидеть и ходить уже на второй день, а то и в день родов. Следует обьяснить ей, что раннєє вставание способствует течению процессов обратного развития, улучшает кровообращение, дьіхание, регуляцию функций кишечника, мочевого пузиря.

Разработан комплекс послеродових гимнастических упражнений, способствующих установленню диафрагмального дихання, укрепле- нию мьішц живота и тазового дна, которому женщину можно обучить.

Родильницу следует ознакомить с особенностями питання в пер- вме дни после родов, в период нагрубания молочних желез.

Большое значение для спокойствия матери имеет полная инфор- мация о состоянии ребенка, обучение особенностям кормления и ухода за ним.

Проведение психопрофилактической работи по подготовке беременньїх к родам и в послеродовом периоде никогда не будет напрасно потраченним временем. Но работа зта требует большого напряжения всего персонала, комплексности, преемственности между всеми под- разделениями родовспоможения. Лучший зффект досгигается там, где ясни цели и методи раб'отьі, єсть знтузиазм и вера, работа тща- тельно организована и продумана до мелочей, имеется подготовлен- ний персонал.

Кроме метода психопрофилактической подготовки к родам, раз- работанного И.З. Вельвовским, в мире существуют и другие системи психопрофилактики и обезболивания родов. Они имеют иние теоре- тические посилки, в них звучат культуральние и зтнические особен-ности, сложившаяся культура обслуживания женщин, руководства коллективом.

Различньши методами можно добиться близких положительнмх результатов, что свидетельствует о пластичности психики беременной, рожающей и родившей женщини, подвергающейся многообраз- ним воздействиям словом, обстановкой, различними психотерапев- тическими приемами.

Параллельнос И.З. Вельвовскими в 1935 г. англичанином Г.Д. Ри- дом бьіл разработан метод обезболивания родов, названнмй «естест- венньїм деторождением», или «родами без страха». Метод Рида акушерами в бьівшем СССР принят не бьіл, разумность его активно отрицалась, так как автор обьяснял механизмьі обезболивания и возникновения боли в родах с психоаналических позиций, считая, что цивилизация, нарушив здание примитивной защитьі, «виражающее- ся в первородном инстинкте бегства», породила змоцию страха.

И.З. Вельвовский относился к методу Рвда резко отрицательно, считая его разновидностью психотерапии, основанной в первую очередь на гипнотическом внушении в состоянии релаксации.

Г.Д. Рид постулирует положение, что страх, напряженность и боль неразрьівно связаньї между собой. Страх является результатом от- сутствия у роженицьі знаний о собьітиях, происходящих в процессе родов. Страх в свою очередь провоцирует напряжение мьішц, в том числе и мьішц нижнего полюса матки, вьізьівающее боль. Зтот порочний круг, по мнению автора, можно разорвать, если беременная в антенатальном периоде получает знання о том, что происходит во время родов.

Г.Д. Рвд предлагал тщательно разработанную методику трени- ровки «максимального расслабления ума и тела». Обучение расслабле- нию — главное в методике автора. На фоне релаксации проводилось внушение. Расслабление расценивалось как естественньїй феномен родоразрешения, непосредственно связанньїй с притуплением мьіс- лительной функции и активного интереса к функции матки.

В 1955 г. Хейнс (Южная Америка) предложил методику абдоми- нальной декомпрессии в качестве метода, снижающего боль и ослож- нения в родах. Часть грудной клетки, живот и бедра беременной по- мещают в пластиковую оболочку (мешок Хейнса), верхний и нижний отдели которой герметичньї. При каждом сокращении матки с помощью специального устройства происходит отсос воздуха из мешка (которий регуяирует сама женщина) с целью создания внутри него значительного отрицательного давлення. По мнению Хейнса, абдоми- нальная декомпрессия расслабляет мьішцьі передней брюшной стен- ки, благодаря чему верхняя часть матки становится более округлой и сокращение ее — более зффективньїм. Учитьівается сильное огвле- кающее действие зтого метода, ибо наряду с физическим воздействием он несет в себе значительний психотерапевтический компонент.

Сам вид аппарата производит сильное впечатление и иногда пуга- ет женщин. Аппарат затрудняет доступ акушера к животу родильницьі.

Сильная декомпрессия может вьізьівать преждевременное отхожде- ние амниотической жидкости. Метод применяют только в первом пе-риоде родов.

В Англии (ЬеЬоуег, 1977) бил предложен метод, названньїй «рожде- нием без принуждения». Зтот метод предусматривает рождение в спо- койной, привьічной обстановке в полузатемненной комнате, на обьіч- ной кровати. Поощряется непосредственньїй физический контакт между матерью и ребенком. В ряде случаев роди по зтому методу про- текают бистрее и менее болезненно. Однако многие акушерьі сомне- ваются в том, может ли бить обеспечена безопасность родов, если они будут проходить в плохо освещенной комнате и на обьічной кровати. В такой обстановке можно не заметать возникновения осложнения. Метод вьізвал дискуссию среди акушеров, которая привела к более глубокому осознанию и пониманию желаний и потребностей роже- ницьі и новорожденного.

С целью обезболивания родов используется также «б е л и Й шум» (смешение звуков разних частот — по аналогии с бельїм цветом). Иногда он похож на шум падающего водопада. Во время сокращения матки роженицьі обично увеличивают силу звука.

Вероятно, «бельїй шум» является одной из форм отвлекающей терапии.

Как самостоятельное средство уменьшения или снятия болей при- меняется избирательное расслабление смежньїх с маткой мьішц, ко- торьіе рефлекторно сокращаются во время схватки. Будущую родильницу учат концентрировать внимание и расслаблять м ьішцьі рук, лица, а затем и другие мишцьі.

^ С такой же целью применяется контролируемое дьіхание. Оно ком- бинируется с избирательньїм расслаблением мьішц во время сокращения матки и играет главньїм образом роль отвлекающего фактора.

Следует следить, чтобьі дьіхание женщини не бьіло слишком частим и глубоким — зто может повлечь за собой гипоксию у матери и плода за счет снижения концентрации углекислого газа в артери- альной крови.

С целью обезболивания родов. и в настоящее время применяется гипноз, а также постгипнотическое внушение.

Многие акушери считают, что на психику женщини во время родов положительно влияет присутствие мужа.

Он не только успокаивает женщину; психологически она разделяет с ним свои переживання, связанньїе с родами. Муж извлекает пользу из обьяснений акушера, которие получает женщина в зтой ситуации. В раде больниц проводятся специальнне занятия с будущими отца- ми. Благодаря полученньш знанням муж может более правильно оце-нить психическое состояние женьї во время беременности и родов, в послеродовом периоде, оказать ей психологическую поддержку, ок- ружить заботой. Мужьям следует знать, что в послеродовом периоде у большей половини родивших женщин возникают невротические рас-стройства (послеродовие блюзи), предупреждение й лечение которьіх во многом зависит от правильного поведения близких людей.