Психотерапия в акушерской практике

Психотерапия — наука прикладная и зарождалась она в народной медицине как сумма практических приемов, воздействующих на психику человека, в религии какритуальньїе воздействия.

Единого общепринятого понимания психотерапии не существует, хотя и подчеркивается ее принципиальное отличие от всех биологиче- ских методов лечения. Психотерапевтический зффект достигается путем первичного влияния на психику человека, а через психику на весь организм и поведение. Лечение заключается в психологическом воз- действии, и основним инструментом является слово. МА. Свядощ (1959) по зтому поводу писал, что психотерапия является специфиче- ским методом лечения, так как лечебньїй зффект достигается не фи- зическими или фармакологическими свойствами лечебного фактора, а информацией и змоциональньїм зарядом, которьіе она в себе несет.

Процессьі, происходящие в мозге при психотерапевтическом воз- действии, пока не ясньї. Ми работаем с мозгом, как с черньїм ящиком, оказьіваем воздействие и ввдим результат.

Основьіваясь на анализе исследований функционирования мозга Человека и^кивотньїх, Кенделл (Е. К. Кепсіеіі, 1998) обьясняет психотерапевтический зффект структурними изменениями в мозге.

Психотерапия, как и стресс, и обучение, меняет поведение человека, что в свою очередь сопровождается модификацией зкспрессии ге- нов. Модифицируется связьівание регуляторов транскрипции друг с другом и с регуляторними зонами генов.

Зкспериментальньїе исследования на животньїх показали, что основним следствием изменения активности гена является увеличение числа семантических связей. Так, у животньїх, которие подвергались контролируемому обучению, развивающему долговременную память, бьіло в два раза больше пресемантических нервньїх окончаний, чем у необучаемьіх.

По нашему мнению, механизм психотерапевтического воздействия близок к действию психотропних веществ.

Психотерапия действенна только у человека с его вьісокоразвитой психической деятельностью. Животному достаточно биологического лечения, человеку — нет. Если зтого не учитьївать и не оказьівать пси- хотерапевтического влияния на больного, личность сама заполнит об- разовавшуюся нишу и может сформировать такую внутреннюю картину болезни, которая будет мешать лечению, ухудшать прогноз и даже делать человека инвалидом. В итоге на психотерапевтическую коррек- цию уйдет больше сил и времени, чем на свревременную, разумную и адекватную психотерапию.

Осознанному психотерапевтическому воздействию на ббльного при оказании медицинской помощи, к сожалению, отводится неза- служенно мало места. Зто во многом связано с непродуманностью подхода к обучению студентов и врачей, с недооценкой роли психо- тического в здоровьи и жизни человека.

При подготовке врача в наших медицинских вузах почти все время уходит на изучение анатомии и физиологии человека, физических бо- лезней и только 3—4 % учебньїх часов отводится на изучение человече- ской психики (медпсихология и деонтология, психиатрия и психотера-пия). Такая дискредитация не проходит бесследно: явная недооценка зтой сторони знаний приводит к неумению врача полноценно рабо- тать С психической сферой и личностью, добиваясь тем самьім макси-мального терапевтического зффекта: с помощью психотерапевтиче- ских приемов врач ориентирует больного на активную самопомощь, независимо от того, физическая зто болезнь или психическая. Следует согласиться с В.Т. Кондрашенко, что половина больньїх могут бьіть здоровими только от правильного использования врачом психотера- пии. В поликлиниках и соматических стационарах, судя по современ- ньім исследованиям, лечится огромное количество больньїх с сомато- формньїми и соматизированньїми психическими расстройствами, для вьіздоровления которьіх психотерапия обязательна.

Несмотря на.организационную негибкость, интерес к психике больного человека и психотерапии непрерьівно растет.

Талантливьіе клиницистьі (М.Я. Мудров, С.П. Боткин и др.) всегда испоЛьзовали технику психотерапии при лечении соматических больних, позтому одни и те же лекарства оказивались чудодействен- ньіми в их руках, но теряли свой лечебньїй зффект в пракгике других врачей.

Занимаясь врачеванием, ми так или иначе оказьіваем психотера- певтическое воздействие на пациентов, но далеко не всегда делаем зто осознанно и целенаправленно, уподобляясь мольеровскому герою, которий не знал, что всю жизнь говорит прозой.

В.С. Рожнов (1985), разделяя психотерапию на общую и частную, или специальную, под общей психотерапией понимает весь комплекс психотерапевтических факторов, направленних на повишение сил больного в борьбе с болезнью. В зтом случае психотерапия внступает как атмосфера, способствующая внздоровлению и обеспечивающая фон, на котором проводятся все другие методи лечения. Под частной психотерапией понимается использование психотерапии как основного метода лечения тех или иньїх конкретних заболеваний.

Работая с бальними, врач использует внушение, убеждение, обу- чение, переключение, реагирование и другие способи психотерапевг тического воздействия на его психику и таким путем — на течение заболевания.

Беседа с больньїм сама по себе уже является формой психотерапевтического воздействия, которое осознанно или неосознанно применя- ет каждьій врач.

Существуют определенние психотерапевтаческие правила бесе- дьі. Для большинства больньїх психотерапевтическая помощь огра- ничивается доверительньїм разговором с врачом, и от характера зтого разговора нередко зависит, найдет ли пациент контакте врачом, разь- яснит ли ему своє понимание болезни.

Беседуя с больньїм, врач должен виявить и оценить не только соматические жалобьі пациента, но и его жизненньїе конфликтьі, змо- циональное состояние. Если зто удаетея, можно бить уверенньїм, что пациент получает облегчение от беседи.

Молодьіе врачи часто недооценивают катартического зффекта такого речевого самовираження либо полагают, что в каждом случае должньї дать пациенту совет, как лучше разрешить его проблему. В литературе зто именуетея «апостольской функцией врача». Если вдуматься, такие советьі подходят, скорее, самому врачу. Больной обьічно нуждаетея не в советах, а в том, чтобьі его вьіслушали и по- няли. Сама вербализация (рассказ) и вскрьітие конфликта при под- держке и сопереживании врача оказьівают терапевтический зффект, а также помогают пациенту найти новьіе подходьі к решению своих проблем.

Практика показьівает, что знання психотерапии, в том числе и пси- хотерапевтического аспекта беседьі, необходимьі не только врачам, традиционно занимающимся психотерапией (психиатрьі, наркологи), но и врачам-интернистам, в том числе акушерам-гинекологам, организаторам здравоохранения, студентам медицинских вузов.

Происходит зкспансия психотерапии за предельї клиники — в спорт, на производство, в сферу подготовки лиц определенньїх профессий (космонавти, бизнесменьї, члени зкепедиций). Многие приемьі психотерапии используются в религии, в политике (предвьіборная борь- ба), рекламе.

Существующее многообразие психотерапевтических способов воз- действия на психику человека в целом отражает сложность функцио- нирования психики и заложенньїе в психиатрии возможности.

Психотерапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения; может осуществляться при непо- средственном контакте врача с пациентом или опоередованно (с помощью звукозаписи, радио, телевидения, телефона, посредством печатного слова, музики, изобразительного искусства и т.д.).

Общепринятой классификации методов психотерапии нет.

Комплекс различньїх методов психотерапии, обьединенньїх общим принципиальньїм подходом к лечению, образует направление психо- терапии: психоаналитическое, бихевиоральное, зкзистенциально-гу- манистическое.

Разработана классификации вьібора методов психотерапии в зависимости от заболевания:

при острой истерической симптоматике, других истерических расстройствах — суггестия;

вегеїативньїх нарушениях — аутогенная тренировка;

жизненньїх трудностях, начальньїх невротических расстройствах — «разговорная» терапия;

фобиях и других навязчивьіх состояниях — поведенческая и ра- циональная психотерапия;

характерологических нарушениях—гештальттерапия, психодрама;

расстройствах, связанньїх с семейньїми проблемами, конфликта- ми с окружающей средой, — семейная психотерапия;

острьіх реактивних расстройствах — нейролингвистическое про- граммирование (НЛП, шестиступенчатий рефрейминг);

проведении психотерапевтической подготовки к родам и в после-родовом периоде — групповая психотерапия;

комплексних расстройствах с наличием предшествующего пред- расположения — глубинно-психологические методи.

В.Т. Кондрашенко сформулировал следующие основньїе правила психотерапии:

Психотерапия может бьіть только клинической. Врач, практикую- щий психотерапию, прежде всего должен правильно поставить ди-

“ агноз и оценить динамику заболевания, которое он лечит.

Психотерапия в комплексном подходе к лечению заболевания должна бьіть только предметом вьібора, как и любой другой метод лечения.

Ни один из существующих методов психотерапии не имеет пре- имущества перед другими, если последние применяются своевре- менно и с учетом механизма, клиники и динамики заболевания. Нет «хороших» или «плохих» методов психотерапии. Есть только хорошие или шіохие психотерапевти.

Психотерапия не терпит косности. В зависимости от динамики заболевания отдельние методьі психотерапии- могут применяться самостоятельно или в комбинации с другими, сменять, дополнять или усиливать друг друга.

Психотерапия без обратной связи с больньїм, без учета имеющих- ся показаний или противопоказаний к тому или иному методу лечения не зффективна, а иногда и вредна.

Психотерапия, даже в групповьіх ее вариантах, должна бьіть инди- видуализированной, личностной и социально ориентированной.

Любой, даже самий опитний, психотерапевт должен знать не только технику применяемьіх им психотерапевтических методов, но и, что более существенно, теоретическую базу, на которой зти методи основани.

Психотерапия, так же как и любая другая отрасль клинической медицини, должна держаться на трех «китах»: клинике, знаннях (тео- рии) и профессионализме.

Учитивая, что в акушерской клинике встречается большое разно- образие психических расстройств, в первую очередь пограничного уровня, и что такие расстройства встречаются с вьісокой частотой, психотерапевтическая работа должна бьіть обязательньїм компонентом комплексного лечения.

С целью формирования представлений о психотерапевтической работе врача ниже приводятся отдельньїе методи и методики психотерапии, которьіе могут бьіть с успехом использованьї акушером-ги- некологом в повседневной работе с беременньїми, роженицами, ро- дильницами.

Рациональная психотерапия

Предложена в начале XX в. швейцарским невропатологом Дюбуа, которий полагал, что многие психогенньїе заболевания могут излечи- ваться посредством логических доводов и переубеждений.

Рациональная психотерапия направлена на коррекцию представлений пациента путем «убедительной диалектики». Данньїй метод по сути явился возрождением «сократовских бесед», воздействующих на человека посредством логики и диалектики.

Основой рациональной психотерапии являются логические аргу- ментации. Метод включает в себя разьяснения, дидактические и ри- торические приемьі. Кроме того, обязательним компонентом рациональной психотерапии виступает внушение, змоциональное воздей- ствие на пациента.

Одной из задач рациональной психотераґіии является коррекция внутренней картини болезни, формирование у пациента правильного представлення о своем состоянии.

Рациональная психотерапия обязательна при лечении ятро- и ди- дактогений. Ее злементи присутствуют в любой беседе с пациентом, при оценке его состояния, сборе анамнеза, рекомендациях лечения. Оказьівает существенное влияние на личность пациента.

Врач должен уметь четко сформулировать свою мисль, убедитель- но аргументировать точку зрения, обьяснить результатьі анализов, различногорода инструментальньїх исследований, особенности про- текания беременности, родов, лактации. При зтом грамотний анализ обьективньїх данньїх всегда более убедителен для пациентки, чем обьічньїе приемьі логического рассуждения. Одно дело сказать, что у нее правильнеє положение плода, другое — обьяснить, в чем зто вьі- ражается.

В процессе рациональной психотерапии очень важно вьіработать у человека разумное, адекватное отношение к своєму состоянию. Зто часто трудний и длительньїй процесе. По мере возможности нужно стремиться избавить больного от неопределенности, неясно- сти, вселять в него уверенность в благоприятном исходе. Однако проводить такую работу необходимо с учетом реального положення вещей, и в ряде случаев разумнее готовить пациента к неблагоприят- ньім последствиям.

Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию пациента трактовка его состояния, причин возникновения, прогноза и исхода заболевания. Врач при зтом должен иметь четкое представление о внутренней (субьективной) картине болезни (здоровья) пациента.

Если врач ставит перед собой задачу коррекции мьішления, оценок больного, он должен бьггь медицински грамотним человеком, иметь достаточний диапазон знаний в различньїх смежньїх областях, а в ряде случаев — и В'сфере культури, искусства, философии, религии. Встает не новий, но всегда актуальний вопрос о роли личности врача в психо-терапии вообще и в рациональной психотерапии в частности.

Первая же встреча врача с пациентом, первий их диалог — зто, по образному вираженню Д.В. Панкова, «своеобразньїй зкзамен врача на роль наставника, учителя, воспитателя». Если врач успешно сдает зтот зкзамен, то результат «рациональной психотерапии будет хороший, если не сдаст — зто будут уже не «сократовские беседьі», а пустое времяпрепровождение».

Врач должен уметь не только убедительно говорить, но и внима- тельно слушать, проявляя змпатию, искренность, доброжелатель- ность.

Для проведення рациональной психотерапии нужни знання фор- мальной логики и умение ими пользоваться. В частности, формальная логика включает такие понятия, как правидьное и неправильное мьішление.

Мьішление, способное вести человека кдостижению ИСТИНЬІ, т.е. правильно решать теоретические и практические задачи, — правильнеє мьішление. Оно подчинено трем основним требованиям,: определенности, последовательности и доказательности. Опреде- ленное мьішление предполагает точность, оно свободно от всякой сбивчивости. Последовательность предполагает свободу мишления от внутренних противоречий, логическую связь между атдельними мислями. Доказательное мьішление не просто отражает истину — оно указьівает на основание, по которому мьісль должна бьіть при- нята истинной, тя. аргументирует ее.

Закон непоследовательности мьішления сформулирован еще Ари- стотелем. Он считал, что «не могут бьіть одновременно ИСТИННЬІМИ две противоположние МЬІСЛИ об одном и том же предмете, взятом в одно и то же время и в одном и том же отношении».

Непоследовательность мьішления чаще всего связана с нарушени- ем закона тождества. В пракгике общения она чаще всего проявляется тогда, когда два дискутирующих человека вкладьівают в один и тот же термин различньїе понятия. К примеру, термин «невроз» врачом и пациентом понимаются по-разному.

Бездоказательность мьішления (отсутствие аргументации) в клинике чаще всего проявляется логической ошибкой («после зтого» значит «в результате зтого»),

Рациональная психотерапия проводится самостоятельно и в комплексе с другими методами лечения. Она может использоваться на зтапе обследования пациента и органически вплетаться в диагности- ческий процесе.

Сущность рациональной психотерапии состоит в планомерном убеждении пациента в ошибочности его трактовки и собственного состояния. При зтом необходимо опираться на аргументированное до- казательство или опровержение положений, связанньїх с неправильними представленнями пациента.

Такая психотерапия может бьіть индивидуальной и групповой. В последнем случае лечебное воздействие оказьівает не столько сам психотерапевт, сколько умело направленньїй им групповой процесс.

Показаннями к рациональной психотерапии являются: наличие неадекватной оценки своего состояния (внутренней картиньї болезни, беременности, родов, послеродового периода), навязчивьіе.расстройства, тревожно-мнительньїе чертьі личности, сексуальньїе неврози, алкоголизм, наркомания.

Основним достоинством рациональной психотерапии является то, что сам пациент участвует в процессе коррекции; недостатком — то об- стоятельство, что зффект наступает относительно медленно (медлен- нее, чем при внушении).

Внушение и самовнушение

С помощью внушения могут бить измененьї различньїе ощущения, представлення, змоции, волевьіе побуждения, соматовегетатив- ние функции организма.

Различают внушение, убеждение и гипноз как психологические категории.

Внушение (суггестия) отличается от убеждения тем, что получае- мая информация воспринимается без должного критического кон- троля, «минуя сторожа — критику» (В.М. Бехтерев).

В состоянии гипноза до минимума снимается верификация информации (удостоверение в ее подлинности), позтому внушение приобретает особую «неодолимую» силу. Чем ниже верификация информации, тем вьіше внушаемость. Последняя повмшается во время засипання и пробуждения, при утомлении, в условиях неоп- ределенности, в зкстремальньїх ситуациях, в толпе, при использова- нии средств массовой информации.

На внушении часто основано влияние родителей на детей, учите- лей на учеников, начальника на подчиненних. Оно играет роль в обу- чеяии и воспитании, в формировании общественного мнения.

Вместе с тем внушение является одним из методов психотерапев- тического воздействия. Авторитетний врач, пользующийся довери- ем, сам по себе, безотчетно или сознательно, оказьівает на пациента сугтестивное воздействие.

Различают гетеросуггестию — внушение, производимое другим лицом, и аутосуггестию — самовнушение.

Внушение может бьіть непосредственное, через слово (прямая суг-гестия), и косвенное, с помощью добавочного промежуточного раздра- жителя, с которьім, как правило, и связьівается полученньїй зффект. Так, человек знает, что головная боль проходит после приема опреде- ленного лекарства. При зтом условии любой индифферентньїй препарат, которий принимается в полной уверенности, что зто анальге- тик, оказнвает обезболивающее действие (зффект «плацебо»). Нередко косвенное внушение оказьівается более зффекгивньш, чем прямое, так как всгречает меньшее сопротивление со сторони пациента.

Косвенная суггестия нередко является механизмом возникновения ятрогении (дидактогении); вместе с тем она обязательно должна использоваться с лечебной целью в повседневной работе врача. Вьі- письівая лекарство, всегда необходимо обьяснять пациенту его действие, ожидаемьій зффект. Достоверно известно, что знаменитий терапевт XIX в. М.Я. Мудров лечил своих пациентов «специальньїми» порошками: «золотими», «серебряними» и «простими» (по цвету бумаги, в которую они били завернути). В руках великого клиници- ста зти порошки творили чудеса, излечивая многие заболевания. И только после его смерти вияснилось, что основой порошков слу- жил просто-напросто хорошо перемолотий мел. М.Я. Мудров счи- тал, что «восхищение, радость, уверенность больного иногда полез.- нее самого лекарства».

И.П. Павлов рассказнвал о своем учителе С.П. Боткине следующее: «Лечило часто одно его слово, одно посещение больного. Сколько раз приходилось слишать от его учеников-клиницистов печальное при- знание, что те же рецепти и, по-видимому, при подобних же случаях оказивались неутешительньїми у них, творя чудеса в руках учителя».

Косвенное внушение лежит в основе распространенного в нашей стране «кодирования» алкогольной завгісимости.

Внушение с лечебной целью может проводиться в бодрствующем состоянии пациента, в состоянии неглубокого естественного и нар- котического сна, в гипнозе. Зффективность внушения зависит от обстановки, в которой проводится лечение, от поведения медицинского персонала, от вери в успех самого пациента. Чем више авторитет врача, тем меньшую критическую оценку встречает его «формула» внушения и тем вьіше зффект.

Подмечено, что страх, гнев, зкстаз и другие змоционально наси- щенньїе состояния способствуют резкому повишению внушаемости и служат предосновой массового внушения наяву.

Внушение в бодрствующем состоянии показано в репродуктив- ном периоде (биологический криз) у женщин, так как в зтом состоянии внушаемость повншается. Послеродовьім внушениям удается изменить вегетативно-соматические функции, улучшить самочувст- вие, настроение.

Внушение показано при неврозах и неврозоподобних состояниях, особенно у женщин с истерическими чергами личности, при алкого- лизме, табакокурении.

Существует несколько вариантов техники внушения наяву, опи- санньїх со ссилкой на разньїх авторов В.Т. Кондрашенко с соавт. (1998). Подчеркивается, что у опьітного психотерапевта она всякий раз иная.

Вариант 1. После предварительной разьяснительной беседи врач усаживает пациента напротив себя и, пристально глядя ему в глаза, повелительним, не визивающим сомнения тоном повторяет несколько раз фабулу внушения. Таким приемом у наиболее внушаемьіх пью- щих пациентов можно вьіработать тошнотно-рвотную реакцию на вид и запах алкоголя, повлиять на психосоматические расстройства (тошнота, рвота, избирательность к пище).

Вариант 2. Пациент усаживается поудобнее на стул или кресло. Врач становится напротив и негромким, но уверенньїм голосом при- казивает: «Закройте глаза!». Затем кладет пальци на ВИСКИ больного и, слегка сдавливая голову, напряженним, уверенним голосом 3—4 раза подряд с интервалами в несколько секунд произносит формулу внушения.

Вариант 3. Пациент укладьівается на кушетку, закрьівает глаза и внимательно слушает врача, которьій проводит внушение.

Вариант 4. Предлагается расслабить всю мускулатуру тела, спо- койно дишать. Следует обьяснить, что никакого гипноза проводиться не будет. В таком состоянии произносится формула внушения. При повторних сеансах следует словесно констатировать наступившеє улучшение состояния, тем самим закрепляя зффект. Таким способом можно нормализовать сон, аппетит, улучшить настроение, вну- шить бодрость и оптимизм.

Внушение в состоянии естественного сна. Фазовьіе состояния во время сна определяют избирательную чувствительность к определен- ньім раздражителям, посредством которьіх имеется возможность под- держивать контакт с внешним миром. В литературе хорошо известньї так називаемьіе сторожевьіе пункти.

Раппорт со спящим человеком можно установить с помощью речи. При зтом верификация внушаемой информации бивает очень НИЗКОЙ, а зффект внушения — високим. Не обязательно, чтоби пациент запомнил информацию, вводимую во сне. Внушение более дейст- венно, если сказанное во время сна при пробуждении амнезируется.

В.Т. Кондрашенко рекомендует следующие вариантьі внушения во время есгествбнного сна.

Вариант 1. Пациента переводят из состояния сна в просоночное, налаживают с ним речевой контакт и после зтого осуществляют вну-шение. Для зтого прикасаются к спящему и, когда он слегка проснется, ему предлагают пошевелить рукой или ногой. Убедившись, что рече- вой контакт установлен, проводят лечебное внушение.

Вариант 2. Чаще применяется при коллективном внушении. С пациентом проводится предварйтельная беседа, во время которой обь- ясняется смьісл лечения. Текст внушения можно записать на ленту магнитофона и предварительно дать прослушать (весь или только начало). Больньїх предупреждают, что во время сна они усльїшат сигнали (например, счет до десяти), а затем формулу внушения. Последняя может бьіть унифицирована для однородного контингента.

Вариант 3. С пациентом предварительно проводится гипнотера- пия, или суггестия наяву, во время которой пациенту внушается, что во время ночного сна он усльїшит сигнал и внушение, которое прине- сет пользу. Слова внушения записьіваются на магнитофон и подают- ся ночью. Может проводиться как индивидуально, так и коллективно.

Гипносуггестия. Терапия внушением в состоянии гипноза получи- ла наиболее широкое распространение. В основе метода лежит тот факт, что в состоянии гипноза значительно снижается верификация поступающей информации и повьішается внушаемость. Обязатель- ньім условием успешности зтого метода внушения является умение врача визвать состояние гипноза и на его фоне провести внушение.

Важньїм зтапом в лечении является предварйтельная беседа с па-циентом. Необходимо вияснить его отношение к лечению, снять на- пряжение, изменить неверное представление о гипнозе, обьяснить, что зто естественное состояние психики, которое появляется у человека при засьіпании и пробуждении. Оно похоже на сон, но при зтом сохраняется речевой контакт между пациентом и врачом. Слова врача в зтом состоянии действуют с особой силой, позволяют регулировать работу его организма и нервной системи.

Правильно вьістроенная предварйтельная беседа сама по себе уже является началом лечения. Она должна соответствующим образом на- строить пациента, усилить последующую суггестию в гипнозе. Предва- рительная подготовка позволяет развеять сомнения и страхи больного, подготовить его к гипнотерапии, получить согласие на лечение.

Методов гипнотизирования в настоящее время насчитьівается более ста. В лечебной практике обьічно применяются две группьі методов: методи воздействия многократно повторяющимися монотонними раздражителями на различние анализаторьі и шоковьіе методи, при которих гипноз вьізьівается действием сильного внезапного раз- дражителя (громкий звук, вспишка света, фарадический ток и др.) в сочетании с категорическим приказом «Спать!».

Из первой группи методик вниманию читателя предлагается широко используемие близкие методики В.Є. Рожнова и В.Т. Кондрашенко.

Техника Рожнова. Вольному предлагается фиксировать взгляд на каком-нибудь неподвижном блестящем предмете (например, метал- лическом шарике, кончике молоточка). Прием усипления примерно таков: «Расслабьте мьішцьі. Лежите совершенно спокойно. Старайтесь ни о чем не думать. Внимательно слушайте то, что я буду вам говорить. У вас появляется желание спать. Ваши веки тяжелеют и постепенно опускаются. По всему телу распространяется чувство приятной теплоти. Все больше и больше расслабляются мьішцьі рук, ног, всего тела. Расслабляются мьішцьі лица, шеи, голова глубже уходит в подушку. Вам хочется спать.

Сейчас я начну считать. По мере того, как я буду проводить счет, приближаясь к десяти, желание спать будет нарастать, становиться все сильнее и сильнее. Когда я назову цифру десять, ви заснете».

Примерно такие фразьі врач повторяет несколько раз спокойньїм, ровньїм голосом, часто подкрепляя их прямим внушением: «Спать! Спите!». Говорить лучше негромко, спокойно, но в то же время твердо и уверенно. Отдельние слова, особенно такие, как «Спать! Спите!», следует виделять из общей мелодии речи и произносить с ударением, придавая им приказной оттенок. Не следует допускать скороговорок. Слова должньї произноситься с некоторими паузами, фрази должна бить короткими, понятньїми, легко воспринимаемьіми.

Техника Кондрашенко. Пациента укладьівают на кушетку или уса- живают удобно в кресло в затененной тихой комнате. Врач садится напротив него, обьічно с правой сторони, держа в руке какой-либо блестящий предмет. Вольному предлагается полностью расслабиться и фиксировать свой взгляд на блестящем предмете. Врач нарочито монотонно, но внушительньїм голосом начинает говорить: «Ваши мишцьі расслабились, ни о чем постороннем не думайте, слушайте только мой голос... Смотрите только в одну точку, по возможности не мигая. Постепенно глаза ваши начнут уставать, веки тяжелеть, и вам захочется закрить глаза. Считаю до пяти, и на счет пять ваши глаза за- кроются. Раз... Два... Глаза начали уставать, веки тяжелеть, вас охва- тивает сонливость. Веки тяжелеют все больше, они опускаются ниже и ниже. Четьіре... пять... Глаза закрьіваются».

Далее продолжается внушение сна: «Ваши мншцьі расслаблени. Ви чувствуете приятную тяжесть во всем теле. Мой голос дейсгвует на вас успокаивающе, с каждьім моим словом приятная дремота все глубже охватьівает вас... Я считаю до пятнадцати, и с каждим счетом вьі засипаєте все глубже и глубже. Раз... два... три... Тяжесть в теле усилива- ется, руки тяжельїе, нога тяжельїе. Вьі не можете пошевелить рукой, ногой. Четьіре... пять... шесть... Приятная теплота появляется в ваших руках и ногах, вьі засьіпаете все глубже и глубже. На счет пятнадцать вьі уснете. Семь, восемь, девять... Все тело тяжелое, приятная теплота во всем теле. Дьіхание ровное, спокойное, сердце бьется ровно и спокой- но. Спать хочется все больше и больше. Ви засьіпаете все глубже. Де-сять... одиннадцать... двенадцать... Вьі засьіпаете. Ванта мьіслираспльї- ваются, как лйсляное пятно на бумаге. Ви сльїшите только мой голос. Ничего не мешает спать... Ви засьіпаете... Засипаєте...» Последние цифри счета произносятся тихо, но с нарастающим напряжением в го-лосе: «Тринадцать... четнрнадцать... пятнадцать... Спать!.. Спать!..»

При вьізьівании гипноза чаще других применяется сочетание воз-действия монотонного слабого раздражителя на зрительний анализа- тор и словесного внушения сна. Во время внушения врач может де- лать пассьі вдоль лица и туловища пациента, поглаживать его руку или лоб. При фиксации взора на блестящем предмете, по мере учаще- ния мигання, тяжеления и опускання век, можно опускать предмет, на котором пациент фиксирует свой взгляд все ближе к груди. Если пациент продолжает держать глаза открьітьіми, рекомендуется осто- рожно прикрить ему веки.

Несколько особняком стоитметод Зриксона»все чаще в последние годи используемьій психотерапевтами. В литературе он известен как метод поднятия руки, или американский метод. По мнению его сто- ронников, метод имеет некоторне преимущества, так как заставляет пациента активно участвовать в процессе гипнотизирования и служит подготовкой для аналитической психотерапии. Пациенту представ- ляется возможность самому регулировать режим движения руки и засипання. Достигается зто с помощью особой методики гипноза.

Большое внимание уделяется работе со сказками, метафорами, баснями, которие используются для внушения как в трансе, так и в бодрствующем состоянии.

Из второй группи методов приводим метод Шарко {шоковий метод) в описании А.М. Свядоща.

Вольному предлагается встать спиной к креслу или дивану. Врач становится с правой сторони больного и говорит ему: «Сейчас ви уснете глубоким крепким сном. Стойте ровно, не сгибайте тела. За- кройте глаза». Далее, положив больному правую руку на лоб, а левую на затилок, врач слегка откидьівает голову больного назад и внушает: «Ваше тело свободно раскачивается». При зтом давлениемна галову больного врач начинает его слегка, раскачивать, постепенно увеличи-

Зак ’.ЧЗ

вая амплитуду. «Вас тянет все больше и больше назад. Вьі падаєте назад все больше и больше. Вьі не боитесь упасть. Я вас держу». Затем, еще больше увеличив амплитуду качання, врач внезапньїм давлением на лоб больного резко опускает его в кресло или на диван, стоящий сзади, и фомко повелительньїм тоном приказьівает: «Спать!.. Спать глубже... глубже... глубже...» В некоторьіх случаях приказ сопровож- дается внезапньїм сильньїм звуком (удар гонга, хлопок) или вспьіш- кой сильного света. Многие больньїе (в большинстве случаев исте- ричньїе) при таком воздействии сразу пофужаются в гипнотический транс.

Для начинающих психотерапевтов особенно важен вопрос.содер- жания внушения. Правильно проводимое внушение предполагает хо-рошеє знание болезни и больного. Следует заранее продумьівать ха-рактер и последовательность внушения; глубина гипнотического сна при зтом не имеет существенного значення.

Широкое распространение внушение и гипноз получили в аку- шерстве и гинекологии. Хорошие результати гипносуггестивная те- рапия дает при дисменоррее, нарушении лактационного периода, токсической рвоте у беременньїх, различного рода соматоформньїх расстройствах. Применяется она и для обезболивания родов. С зтой целью может использоваться и постгипнотическое внушение.

Целесообразно применение гипносуггестивной терапии при психогенних депрессиях, депрессиях невротического уровня в сочетании с другими методами лечения, при нарушениях сна, явленнях астении. Несколько ниже ее зффект при невротических страхах, различного рода навязчивьіх состояниях.

Особенно благоприятно воздействие гипносуггестивной терапии при истерических моносимптомах: параличах, расстройствах речи, зрения, слуха, амнезиях.

Под анастезией, вьізванной внушением, производятся достаточно сложние хирургические операции.

Самовнушение. Механизми самовнушения, как и внушения, изу- ченьї недостаточно. Предполагается, что в его основе лежит ослабле- ние сознательного контроля в отношении воспринимаемой информации. Убеждение воспринимается сознанием, тогда как внушение направлено на подкорку и всегда более примитивно.

Самовнушение может бьпь непроизвольннм и произвольньїм. Не- произвольное самовнушение обьічно опосредовано дополнительньї- ми, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощньїй змоциональньїй заряд. Произвольное самовнушение возможно, если

сосредоточить мьісли и внимание на каком-либо одном представлений. Таким путем можно влиять и на психические, и на вегетативньїе функции организма. В лечебной практике чаще всего применяются методьі самовнушения Куз, Джекобсона, Шульца.

Метод Куз. Работая аптекарем, 3. Кузобратил внимание на то, что лечебнмй зффект лекарства повьішается, если больной верит в целеб- ную силу лекарства.

Основьіваясь на своих практических наблюдениях, Куз создал систему психотерапевтической помощи, которую назвал «школой само- обладания путем сознательного самовнушения» (1929). Он считал, что главной причиной заболевания является болезненное воображение. Сознательное самовнушение, по Куз, — зто лечебньїй метод, позво- ляющий подавить болезненньїе представлення и заменить их полезни- ми и благотворними.

Формула самовнушения при зтом должна бьіть простой и не носить насильственного характера. Например: «С каждьім днем мне во всех отношениях становится все лучше и лучше».

При зтом неважно, считает Куз, соответствует ли формула самовнушения действительности или нет, так как она адресуется к подсоз- нательному Я, которое отличается легковерием. Подсознательное Я принимает зту формулу как приказ, которьій необходимо вьіполнять. Она предназначается не для нашего сознательного и критическогоЯ.

Куз неоднократно подчеркивал, что произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевьіх усилий.

Техника лечения. Сеанс начинается с предварительной беседьі, во - время которой разьясняется влияние самовнушения на организм. Что- бьі убедить пациента в том, что его собственньїе мьісли, представлення могут влиять на непроизвольньїе функции организма, В.Т. Кондрашенко с соавт. (1999) рекомендует использовать маятник Шевроле. Грузик, подвешенньїй на нитке, раскачивается в «неподвижньїх» руках пациента только при одном представлений о его движении.

Далее врач вместе с больньїм составляет формулу самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Формула долана бьіть простой, состоять из нескольких слов (максимум из 3—4 фраз) и всегда носить позитивний характер. Например: «Я здоров». Формула может представлять своеобразньїй код, понятньїй только больному. Например: «Я могу, я могу, я могу».

Во.время лечения пациент зайимает удобную позу, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения 20 раз повторяет одну и ту же формулу самовнушекия. Произносить формулу нужно монотонно,

не фиксируя внимания на ее содержании, не громко, но так, чтобьі сльїшал сам больной.

Сеанс самовнушения продолжается 3—4 мин и повторяется 2-3 раза вдень в течение 6—8 недель, лучше в период пробуждения и засьіпания.

Чтобн не отвлекать своего внимания на счет при двадцатикратном повторений, Куз рекомендует использовать шнур с двадцатью узел- ками, которьіе перебираются, как четки.

Метод может использоваться самостоятельно и в комплексе с другими методами суггестивной психотерапии. При зтом больной сам активно участвует в процессе лечения. Сеансьі могут проводиться в любой обстановке, и в зтом преимущество метода по сравнению с гипносуггестией.

Метод Джекобсона (прогрессивная мьішечная релаксация). Пред- ложен в 1922 г., за десять лет до появлення методики Шульца. Дже- кобсон исходил из общеизвестного факта, что змоциональное напря- жение сопровождается напряжением поперечно-полосатнх мьішц, а успокоение — их релаксацией. Предполагалось, что расслабление мншц должно сопровождаться снижением нервно-мьішечного на- пряжения.

Занимаясь регистрацией обьекгивньїх прнзнаков змоций, Дже- кобсон подметил, что различному типу змоционального реагирования соответствует напряжение соответствующих групи мьішц. Так, депрессивное состояние сопровождается напряжением дьіхательной мускулатури, страх — спазмом артикуляции и фонации. Снимая напряжение определенной группи мьішц («дифференцированная релаксация»), можно избирательно влиять на отрицательние ЗМОЦИИ.

Техника лечения. Основная цель метода — произвольное расслабление поперечно-полосатьіх мьішц в покое. Терапия начинается с обь- яснения больному механизмов лечебного действия мьішечной релак- сации.

Вьщеляюттри зтапа мьішечной релаксации.

Переш зтап. Больной ложится на спину, сгибает руки в локтевьіх суставах, резко напрягает мьішци рук, вьізьівая тем самим ясное ощущение мьішечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободам) падают. Так повторяется несколько раз. При зтом нужно за- фиксировать внимание на ощущении мьішечного напряжения и рас- слабления.

ВторОе упражнение — сокращение и расслабление бицепсов. Со- кращение и расслабление должно бить вначале максимально сильним, а затем все более и более слабим (и наоборот). При зтом необхо- дамо зафиксировать внимание пациента на ощущении самого слабого напряжения мьішц и полного их расслабления.

После зтого больной упражняется в умении напрягать и расслаб- лять мьішцьі сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мьішц лица, глаз, язьїка, гортани, участвующих в ми- мике и акте речи.

Второй зтап (дифференцированная релаксация). Обучаемьій в поло-жений сидя расслабляет мускулатуру, не участвующую в подцержа- нии вертикального положення тела. Аналогичньїм образом трениру- ется расслабление мьішц при письме, чтении, других занятиях.

Третий зтап. Вольному ставится задача путем самонаблюдения установить, какие группьі мьішц у него более всего напряженн при различньїх отрицательньїх змоциях (страх, тревога, волнение, сму- щение) или болезненньїх состояниях (боль в области сердца, повьі- шение артериального давлення и т.п.). Затем посредством релаксации локальних мьішечньїх напряжений можно научиться предупре- ждатьили купироватьотрицательньїе змоции или болезненньїе про-явлення.

Упражненйя осваиваются больньїм в группе из 8—12 человек. Груп- повьіе занятия проводятся 2—3 раза в неделю. Кроме того, сеанси са- мообучения проводятся самостоятельно 1-2 раза в день. Продолжи- тельность сеанса от ЗО (индивидуальний) до 60 (групповой) минут. Курс обучения — от 3 до 6 мес.

Метод прогрессивной мьішечной релаксации показан при устой- чивьіх реакциях тревоги, страха, депрессивньїх состояниях. Метод способствует снижению артериального кровяного давлення.

Аутогенная тренировка (метод Шульца). Аутогенная тренировка — зто самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотического транса (вьісшая ступень). В 1932 г. Шульцем бьіла из- дана книга «Аутогенная тренировка — сосредоточенное расслабление», формально давшая начало методу, получившему при жизни автора широкое признание.

Метод синтетический. В основе его лежат находки древнеиндий- ской системи йогов, наблюдения за больньїми, погружаемьіми в гип- нотическое состояние, и их соматоотчетьі, практика использования самовнушения (Куз, Бодуен), исследования нервно-мьішечного ком-понента змоций (Джекобсон), а также рациональная психотерапия (Дюбуа).

Методика аутогенной тренировки Шульца громоздка и трудоемка, требует мною времени. В последнее время разработан ряд ее модифи- каций, в которьіх преследуется цель упростить и сократить упражне- ния, адаптировать их к особенностям болезненньїх расстройств.

Нами приводится техника только первой, начальной ступени (АТ-1) классической методики автора в связи с тем, что вьісшая ступень сложна технически и должна проводиться специалистами-психоте- рапевтами. Она направлена на тренировку процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффективньїх переживаний в состоянии медитации. Более полную информацию об зтой методике можно получить из работ В.С. Лобзи- на и М.М. Решетникова (1986), В.Т. Кондрашенко с соавт. (1999).

Техника АТ-1. Перед началом тренировки проводится беседа с обь- яснением физиологических основ метода. Сам автор считал, что при значительном расслаблении поперечно-полосатой мускулатури воз-никает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различньїе, в том числе непроизвольньїе, функции организма. Подчеркивается, что мьісленное повторение формул са-мовнушения должно проводиться спокойно, без излишней концен- трации внимания и змоционального напряжения.

Сеанси самовнушения проводятся 3—4 раза в день. Первьіе три месяца длительность сеанса не превьішает-1—3 мин, затем время их несколько увеличивается (АТ-2). На первом зтапе лечения необходимо овладеть шестью упражнениями. На каждое требуется 10—15 дней. Второй зтап лечения рассчитан на 9-12 мес.

Сеанси проводятся лежа или сидя в позе «кучера» (голова склоняет- ся вперед, кисти и предплечья на коленях, ноги удобно расставленм).

Упражнение 1. «Тяжесть». Мьісленно Повторяют: «Я совбршенно сщокоен» (1 раз); «Моя правая (левая) рука тяжелая» (6 раз); «Я споко- ен» (1 раз). После 4-6 дней упражнений ощущение тяжести в руке становится отчетливьім. Далее таким же образом чувство тяжести вьі- знвается в обеих руках... в обеих ногах... во всем теле. Каждое упражнение должно начинаться и заканчиваться формулой: «Я спокоен».

Упражнение 2. «Тепло*. Мьісленно повторяют: «Я спокоен» (1 раз); «Телотяжелое» (1 раз); «Моя правая (левая) рука теплая» (6 раз). В по- следующем внушение тепла распространяется на вторую руку, ноги, все тело. Переходят кформуле: «Обе руки тепльїе... обе ноги тепльїе... все тело теплое».

В дальнейшем 1-е и 2-е упражнения обьединяются одной формулой: «Руки и ноги тяжельїе и тепльїе». Упражнение считается освоен- ньім, если ощущение тяжести и тепла в теле вмзьівается легко и отчет- ливо.

Упражнение 3. «Сердце». Начинается с формульї: «Я спокоен». Затем последовательно вьізьівается ощущение тяжести и тепла в те- ле. Пациент кладет свою правую руку на область сердца и мьісленно произносит 5—6 раз: «Моє сердце бьется спокойно, мощно и рит- мично». Предварительно ему рекомендуется научиться Мьісленно считать сердцебиение. Упражнение считается освоенньїм, если уда- ется влиять на силу и ритм сердечной деятельности.

Упражнение 4. «Дьіхание». Используется примерно следующая формула самовнушения: «Я спокоен... Мой руки тяжельїе и тепльїе... Моє сердце бьется сильно, спокойно, ритмично... Я дьішу спокойно, глубоко и ровно». Последняя фраза повторяется 5—6 раз. В после- дующем формула сокращается: «Я дьшіу спокойно».

Упражнение 5. «Живот». Вольному предварительно разглсняются локализация и роль солнечного сплетення в нормализации функции внутренних органов. Вьізиваются последовательно такие же ощущения, что и при упражнениях 1—4, а затем мисленно 5—6 раз повторяют формулу: «Солнечное сплетение теплое... оно излучает тепло».

Упражнение 6. «Лоб», «голова». Вначале вьізьівается ощущение, описанное в упражнениях 1—5. Затем 5—6 раз пациент мьісленно по- вторяет: «Мой лоб прохладен». По мере освоєння упражнений формули самовнушения могут сокращаться: «Спокоен... Тяжесть... Тепло... Сердце и дьіхание спокойньїе... Солнечное сплетение теплое... Лоб прохладен».

После вьіполнения упражнений пациентам рекомендуется спокойно отдьіхать в течение 1—2 мин, а затем вивести себя из состояния аутогенного погружения. Для зтого больньїе дают себе мьісленную команду: «Согнуть руки (2—3 резких сгибательньїх движения в локте- вьіх суставах), глубоко вдохнуть, на вдохе открьіть глаза».

Приведенньїе шесть упражнений низшей ступени являются под- готовительньїми и позволяют в основном воздействовать на вегетативную нервную систему и вегетовисцеральньїе функции организма.

С лечебной целью первая ступень аутогенной тренировки может применяться для устранения невротических и вегетативних расстройств в период беременности и после родов. При лечении бессон- ницьі вьізьівается состояние покоя и релаксации, которое переходит в сон. При астении рекомендуется периодически отдьіхать в течение 10—15 мин в состоянии покоя и релаксации. При состояниях тревож- ного ожидания, змоционального напряжения, страха после расслаб- ления проводится примерно такое самовнушение: «Я спокойна, всегда спокойна».

Поскольку состояние покоя и релаксации мьішц сопровождается оєлаблением тонуса гладкой мускулатури, оно может бить также применено для лечения гипертонической болезни, бронхиальной астми, спастических состояний желудка, кишечника, матки, при кардиоспазмах. Лечебная формула самовнушения включается в уп-ражнение после того, как больная научится вьізьівать у себя состояние покоя и расслабления.

Формули самовнушения могут разнообразиться в зависимости от обстоятельств и характера болезненньїх проявлений. Например: «Боль мне безразяична», «Я спокойна и уверена», «Я смогу родить» и т.д.

Позитивная психотерапия

Практикующий врач может использовать ряд приемов и положений из зтой нетрадиционной для нас разновидности психотерапии.

СозданаонаН. Пезешкианом, разрабатьівается его сьіном — X. Пе- зешкианом. В.Т. Кондрашенко назьівает ее «психотерапией, центри- рованной на конфликте».

Основу позитивной психотерапии составляют:

позитивний подход к пациенту и заболеванию;

содержательная оценка конфликта;

пятиступенчатая терапия, в основе которой лежит самопомощь.

Основоположники позитивной психотерапии исходили из того,

что любой человек обладает такими качествами, как способность к по- знанию и способность к любви.

Способность к познанию вьіражает рациональную, интеллекту- альнуюсуть-человека (левое полушарие головного мозга у правшей), а способность любить — змоциональную и душевную его суть (правеє полушарие). Позитивная психотерапия учитьівает культураль- ньіе особенности среди, в которой формируется человек.

С позиции позитивной психотерапии в каждом симптоме можно найти не только плохое (негативное), но и хорошеє (позитивное) начало. Повьішение температури тела можно расценивать не только как признак болезни, нои как свидетельство хорошей сопротивляемости организма.

X. Пезешкиан, расширяя позитивний подход к симптомам и синдромам, депрессию интерпретирует как способность глубоко и змо- циоиально реагировать на конфликтьі, паранойяльний синдром — как способность смотреть на себя как на центр мироздания, а психосома- тичеекие симптоми — как способность язиком организма указьівать на то, что в настоящее время нет других средств справиться с конфлик- том. Таким образом можно позитивно интерпретировать любое сома- тическое или психотическое заболевание, любое поведение.

Основная цель позитивной психотерапии — изменение отношения пациента к своей болезни и как следствие — повьшіение резервов в борьбе с ней. Существует мнение, что в основе многих психических и соматических заболеваний лежит конфликт, и зто позволяет терапевту (и пациенту) более дифференцированно подходить к лечению. Если причина депрессии кроется в конфликгной ситуации, психотерапевт будет далее заниматься не столько депрессией, сколько анали- зом конфликта.

В позитивной психотерапии широко используются «психотера- певтические сказки», поучительньїе истории, притчи. Важно, чтобьі рассказанная история бьіла яркой и чем-то напоминала внутренний конфликт пациента, но сходство зто не должно бьггь слишком очевидним, прозрачньїм — тогда зффект будет сильнее.

Опьїт показьівает, что один человек реагирует на конфликт преимущественно змоционально, что влечет за собой вегетативньїе дис- функции, психосоматические заболевания (тело); другой с головой погружается в работу или впадает в безделье (деятельность); третий продолжает конфликт или замикается в себе (контакти); четвертий уходит в богоискательство, мистику, начинает пить (фантазии). Позтому одна из задач психотерапевта состоит в умении вникнуть в суть конфликта и попитаться змергию, направленную на его разрешение, равномерно перераспределить по всем четирем сферам.

Условно вьщеляют пять зтапов позитивной психотерапии.

Первьій зтап — дистанцирование от конфликта. На зтом зтапе психотерапевт должен помочь пациенту как бьі отстраниться от соз- давшейся ситуации, посмотреть на нее со сторони и составить более полное и обьекгивное представление о ней.

Второй зтап — детализация конфликта. Отстранившись от конфликта и увидев его в целом, нужно проработать каждую его деталь, вьіяснить, как он влияет на жизнь пациента.

Третий зтап — смещение акцента с отрицательньїх качеств партнера (партнеров) по конфликгу на положительньїе (ситуативное одобре- ние). Атаковьіе обязательно присутствуют даже у очень сильно обидев- шего вас человека. Не менее важна и попьітка оценить собственньїе недостатки.

Четвертий зтап — обсуждение конфликта. Оно возможно только после дистанцирования от конфликта, его тщательной проработки и ситуативного одобрения.

Беседа об актуальних проблемах больного должна касаться само- гоконфликта, а не его последствий. Она предполагает конфиденци- альность и доверительность. Психотерапевту следует вьісказать свой взгляд на разрешение конфликта, а пациент должен сам решить, примет он зтот совет или нет.

Позитивная психотерапия показана главньїм образом при психо- соматических заболеваниях и неврозах.

Нейролингвистическое программирование

Нейролингвистическое программирование (НЛП) — новое на- правление в психотерапии, в основе которого лежит воздействие слова на человека. Основатели его — Р. Бендлер и Дж. Гриндлер.

Одним из базисньїх положений НЛП является утверждение, что каждьій человек несет в себе скрьітьіе, неиспользованньїе психические ресурси. Основная задача терапевта — обеспечить доступ пациента к зтим скрьггьім ресурсам, извлечь их из подсознания, довести до уровня сознания и затем научить ими пользоваться.

Метод «Якоря». Ассоциативную связь определенньїх собьітий, предметов с яркими переживаннями, чувствами на язьіке НЛП на- зьівают «якорем». Такую ассоциативную связь между стимулом и чувством можно создать искусственно. Терапевт вьібирает определенное чувство, переживание или симптом, которьій нужно «поставить на якорь». Зто делается при акгивном участии пациента. •

Большое значение при определении значимих переживаний имеют невербальньїе признаки. Например, если губьі пациента тонкие, поджаше, лицо бледное, дьіхание поверхностное, тонус мьішц повьі- шрн, то он, вероятнее всего, сердится; если же губи полние и яркие, лицо мягкое, Дьіхание глубокое, мьішци расслаблени, колени слегка раздвинутьі, то налицо сексуальньїе переживання.

Зная «ключи доступа» к внутренним процессам, например паттер- ньі глаз, предикати речи, можно усилить или, наоборот, ослабить зти переживання, а потом «поставить на якорь».

Техника: 1. Дайте пациенту возможность получить доступ к зтим переживанням так полно и глубоко, как зто возможно. Пример: «За- кройте глаза. Отправьтесь сейчас внутрь себя и постарайтесь как можно полнее и ярче вспомнить все так, как бьіло, пережить свои чувства в тот момент (например, в момент удачной половой связи)... Найдите в себе зто чувство, и как только оно появится, кивните мне головой».

В момент наиболее полного переживання введите дополнитель- ний стимул, например, коснитесь ладонью колена пациента.

Зтотдополннтельньїй стимул в последующем должен воспроиз- водиться точно, иначе «якорь» не будет работать.

Метод «якоря» может иметь положительньїй зффект при сексуаль- ньіх дисгармониях (для усиления чувств), при фобиях (для уменьше- ния интенсивности переживаний), при алкоголизме.

Рефрейминг (переформирование)

В нейролингвистическом программировании распространено та- кое понятие, как «часть». Ймеется в виду часть личности (сублич- ность), ответственная за то или ийое поведение, за тот или иной симптом. Зтот прием позволяет добиваться хороших результатов, так как снижает аффекгивную насьіщенность переживаний целостного Я.

С «частью» можно вступить в контакт, задавая ей вопроси и полу- чая ответн. Естественно, вопросьі пациент задает себе сам и сам же формирует ответьі.

Техника. 1. Предварительно следует рассказать пациенту о мно- жестве «частей», составляющих его Я, разьяснить, что каждая из «частей» изначально существует для того, чтобьі приносить ему пользу, и только позже трансформируется в болезненньїй симптом или поведение.

Попросите пациента войти в контакт с его «частью», ответст- венной за формирование и проявление болезненного симптома (синдрома).

Для зтого предложите ему закрить глаза, сосредоточиться на внут- ренних ощущениях и мьісленно спросить себя: «Хочет ли «часть» меня, создающая зтот симптом (головную боль, навязчивий страх, болез- ненное влечение), говорить со мной?». Пациент внимательно следит за меняющимися ощущениями, а терапевт — за внешними проявленнями возникающего контакта (новая поза, иная мимика и т.д.). Следует заранее попросить пациента обозначить возникновение контакта с «частью», к примеру, движением голови, руки.

Узнайте у пациента, для чего первоначально возникла данная «часть». Ответн могут бить такие: «Чтоби не заразиться»; «Чтоби не разбиться» и т.п.

Предложите пациенту найти новую «часть», способную удовле- творить зто первоначальное намерение. Можно найти две-три новие «части» (т.е. два-три нових способа). Для зтого попросите пациента обратиться к своєму внутренцему Я, к своей творческой «части» с просьбой отьіскать зти новие способи. Если пациенту зто не удает- ся, предложите ему вспомнить человека, которнй способен зто сделать, попросите найти три хороших способа исполнения намерений.

Наконец, предяожите первоначально вьщеленной «части», ,от- ветственной за симптом, использовать зти новне возможньїе способи, более удобние и полезньїе.

Кроме того, пациент должен спросить себя, соґласни ли все его «части» (все Я) с заключенним договором. Если попитка удалась, «поставьте якорь», если же возникают возражения, начните весь процесе сначала.

Техника шестиступенчатого рефрейминга применяется в работе с вредньїми привьічками, девиантньїми формами поведения, навяз- чивьіми состояниями.

Семейная психотерапия

Здоровье женщиньї в репродукгивном периоде во многом зависит от психологического комфорта в семейном окружении. Таким образом, коррекцией семейньїх отношений нередко приходится за- нимрться и акушеру-гинекологу, которьій должен обладатьспециаль- ньіми знаннями о возможностях и способах зтой коррекции, с тем чтоби проврдить ее не только на основе «здравого смнсла» и собст- венного жизненного опита.

Семейная психотерапия — комплекс психотерапевтических прие- мов и методов, направленних на лечение пациентов в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейних взаимоотношений (З.Г. Зйдемиллер, В.В. Юстицкий, 1990).

Возникновение семейной психотерапии относят к 50-м годам XX в. Интересно отметить, что зто направление появилось практически одновременно в нескольких местах (А. МісІеШжІ, 1957; N. Аскегтап, 1958). Зтому способствовало повьішение интереса к семье со сторони специалисгов смежних специальностей — философов, социологов, психологов-педагогов, юристов. Кроме того, на протяжении первой половини XX в. психиатрьі самих разних направлений все активнеє поднимали семейньїе проблеми своих пациентов.

В настоящее время существуют многочисленние школи семейной психотерапии с различной теоретической направленностью, разли- чающиеся трактовкой семьи, оценкой ее участия в зтиологии и терапии психических и соматических заболеваний. Пока возможности семейной психотерапии и граници ее отношений с семейньїм кон- сультированием и семейной психокоррекцией отчетливо не очерче- ни (В.Д. Менделевич, 1998; С.А. Игумнов, 1999).

Вместе с тем ясно, что семейная психотерапия — один из самих перспективних методов психотерапии и зффективньїй метод психо- логической коррекции рада психических расстройств. Существует мнение, что семейная психотерапия превосходит по результатам как индивидуальную, так и коллективную психотерапию.

Применяется семейная психотерапия прежде всего при непсихоти- ческих психогенньїх нарушениях: неврозах, аффективньїх и суици- дальньїх реакциях, ситуативно обусловленньїх нарушениях поведения, расстройствах адаптации, личностньїх расстройствах, зависимости от психоактивних веществ, реже при психозах, психосоматических заболеваниях, с целью профилактики расстройств и реабилитации больньїх.

Семейная психотерапия включает ряд аспектов, не рассматривае- мьіхдругими видами психотерапии, — функционирование семьи, види семейньїх нарушений, их влияние на психическое и соматическое здоровье членов семьи. Оценивается роль семьи как источника психической травмьі, неудовлетворенности, тревоги, нервно-психиче- ского и физического напряжения. Изучаются пути возникновения семейно-обусловленннх психотравмирующих состояний, роль семьи в повьішении чувствительности индивидуума к травме, семей- ньіе механизмьі сенсибилизации, закрепления действия психической травматизации. Психотерапевт учитьівает особенности семейньїх ком- муникаций, системи ролей, механизмьі семейной интеграции и де- зинтеграции и ряд других факторов.

Таким образом, стало ясно, что семейньїе обстоятельства могут не только визвать, но и поддерживать невротические и психосоматиче- ские нарушения. В связи с зтим встает вопрос о необходимости контакТа с родственниками пациента, использования их помощи и помощи им самим. Целью лечения становится не отдельньїй человек, а целая система семейньїх отношений, которьіе необходимо понять и изменить.

При проведении семейной психотерапии соблюдается определен- ная последовательность. З.Г. Зйдемиллер, В.В. Юстицкий (1990) вьі- деляют четире зтапа семейной психотерапии: диагностический, зтап ликвидации семейного конфликта, реконструктивний и подцержи- вающий.

Сдодную схему предлагают А.С. Кочарян и С.С. Кочарян (1994):

психодиагностика (установление «семейного диагноза»);

осознание психотерапевтических механизмов семейной дисгар- монии;

реконструкция межличностньїх отношений;

реализация вновь сформированних межличностньїх^ отношений в функционировании семьи.

При «семейной диагносгике» необходимо получить информацию от членов семьи и сопоставить ее (семья глазами родителей, детей, психотерапевта), квалифицировать истоки семейного конфликта. О се- мейньїх взаимоотношениях можно судить уже по тому, как рассажи- ваются члени семьи в консультативном кабинете, каковьі их поза, мимика. Так, конфликтующие супруги часто занимают места в раз- них концах кабинета; удаленность от психотерапевта членов семьи может отражать степень их готовности к лечению.

При контакте психотерапевта с членами семьи целесообразно использовать приемьі «мимезиса» — отзеркаливания пози, МИМИКИ, жестов, ритма дьіхания. На зтапе диагностики можно использовать разработанньїй З.Г. Зйдемиллером и В.В. Юстицким (1990) опрос- ник «конструктивно-деструктивная семья» (КДС).

Психотерапевт в ходе односторонних встреч квалифицирует истоки конфликта и ликвидирует его посредством змоционального реагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, либо другими приемами. Врач помогает участникам конфликта научиться говорить на язьіке, понятном каждому из них. Кроме того, он пе- редает информацию о видении конфликта от одного члена семьи другому (роль посредника).

Большое значение придается работе психотерапевта над н'евер- бальним компонентом информации.

Вислушав противоречивьіе сообщения членов семьи, психотерапевт переводит их на язик жестов; при зтом зкспрессивность жестов соотносится с сенситивностью и толерантностью участников. На зтой стадии работи психотерапевт нацелен на вербализацию не- осознаваемьіх отношений между членами семьи. Делается попитка влиять на различние сторони ЛИЧНОСТИ участников, конструируют- ся их контакти, обсуждаются актуальньїе семейние проблеми. Про- водится ролевой поведенческий тренинг и обучение правильному конструктивному спору.

О виходе на зтап реконструкции семейних отношений свидетельствуют откритость членов семьи, изменение их взаиморасположения во время сеанса, появление навьїков змпатического общения.

В процессе семейних сеансов большое значение придается рацио- і^альной психотерапии, с помощью которой у членов семьи формирует- ся представление о психических расстройствах и путях их преодоления, о нарушении жизни семьи. Постоянно используется и направляется групповое взаимодействие (групповая психотерапия). Применяется ряд других техник и приемов.

Минимальное время для реконструкции семейньїх отношений — 8 часов (4 занятия по 2 часа), максимальнеє — 16 часов (З.Г. Зйдемиллер, 1996).

-> В дальнейшем для поддержания достигнутого зффекта членьї семьи могут получить домашнєє заДание, приглашение прийти на встречу через какое-то время.

Процедура завершення лечения увязьівается с логикой лечения и обьічно ясна участникам. В отдельньїх случаях рекомендуется «отклю- чение». С зтой целью иногда используются «парадоксальньїе» задания, точное вьшолнение которих приводит к результату, прямо противопо- ложному заданию (І. Наїеі, 1976). К примеру, двум молодьім супругам, которие конфликговали по поводу того, как виражать свои чувства — открьіто или сдержанно, в конце терапии предлагается такое задание: «На протяжении недели ссориться по одному часу в сутки с целью про- верки своего змоционального реагирования». Супругам, которьіе про- бовали виполнить задание, ссориться расхотелось.

Грушовая психотерапия

Родоначальником групповой психотерапии считается Якоб Морено (1932). Им же организован первьій профессиональньїй журнал, посвященннй зтому направленню.

У Морено бьіли предшественники. Одним изтех, кто использовал в своей практике групповой подход, бьіл бостонский врач Джозеф Пратт. Он помогал больньїм туберкулезом, которие не могли позволить себе лечение в стационаре. Пратт собирал больньїх в группьі, го- ворил с ними о гигиене поведения, о лечебном воздействии свежего воздуха и хорошего питання. Больньїе, в свою очередь, рассказьівали

о своих жизненних ситуациях, переживаннях, обсуждали проблеми поведения участников группи. Пратт обратил внимание на то, что сама группа, воздействие ее членов друг на друга является достаточно мощньїм психотерапевтическим фактором, которий положительно влияет на течение основного заболевания.

Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказал К. Роджерс, заложивший основи гуманитарного (недирективного) направлення — терапии, центрированной на клиенте.

Существует много определений групповой психотерапии, но един- ства в зтом вопросе пока не достигнуго. Так, В.Д. Карвасарский (1985) оценил ее как личностную, С. Кратохвилл (1978) — как метод, при ко- тором с лечебной целью используется групповая психодинамика.

Вопроси теории и практики групповой психотерапии достаточно широко освещеньї в литературе. В1978 г. в Праге бьіл издан труд С. Кра- тохвилла «Групповая психотерапия неврозов», которьій стал настоль- ной книгой практикующих врачей. Переведена на русский язик книга К. Рудестама «Групповая психотерапия» (М., 1990); В.Д. Карвасар- ским, И.С. Ледером издана монография «Групповая психотерапия» (М., 1990); В.Т. Кондрашенко с соавт. — «Общая психотерапия» (Мн., 1999).

В социальной психологии традиционно вьіделяют следующие.ос- новньїе признаки группи, определяющие особенности и динамику групповой психотерапии:

осознание участниками своей принадлежности к группе;

установление определенних отношений между ними, внутренняя организация, включая распределение обязанностей, лидерство, ие- рархию сгатусов;

действие «групповош давлення», побуждающего участников вести себя в соответствии с принятьіми в группе нормами;

наличие определенньїх изменений во взглядах и поведении отдельних участников, обусловленньїх их принадлежностью к группе. Малая группа — зто общество в миниатюре. Такие скрьітьіе фактори, каксоциальное влияние, давление партнеров, действие которьгх мьі повседневно ощущаем, проявляются и в психокоррекционной іруппе.

Преимущество психокоррекционной группьі — зто возможность получення змоциональной поддержки от ее участников, имеющих общие проблеми и цели. В группе человек испьітьівает чувство взаи- модоверия и взаимопомощи. В такой обстановке облегчается процесе разрешения межличностньїх конфликгов, возникающих вне группьі. Человек пробует и осваивает новие форми поведения, различньїй тип межличностних отношений.

Противопоказанием для групповой психотерапии является низ- кий интеллект и психози, тяжелие форми психопатий. Осторожно следует включать в такие группьі лиц с физическими уродствами.

Большинство психотерапевтов оптимальной считают іруппу из 8—12 человек, занимающихся 3-4 раза в неделю.

Группа может бить однородной по характеру заболевания, демо- графическим и личностним показателям или неоднородной. Каждая имеет свои преимущества и недостатки и является предметом вьібора.

Психокоррекционньїе группи в зависимости от поставленньїх це- лей разделяются на:

группи для решения проблем (социальньїх, управленческих);

группи для обучения межличностньш взаимоотношениям (подго- товка бизнесменов, руководителей);

группи роста личности (самосовершенствование);

терапевтические группьі.

В групповой форме проводится до 20 видов психотерапии. Зто гештальттерапия, психодрама, поведенческая психотерапия, группа тренинга, группа встреч и др.

Психология мальїх групп включает в себя такие понятия, как роли, норми, лидерство, типи поведения, групповой процесе.

Каждьій член малой группи играет ту роль, которую считает под- ходящей для себя и для конкретной группи. Роль пациента в группе чаще всего отличается от ролей, которие он играет вне группи. Зто требует перестройки, гибкости и новой тактики.

Вгруппе, как правило, присутствуют такие персонажи, как Вожак, Нитик, Скептик, Козел отпущения, Философ и т.д.

Зффективная группа нуждается в равновесии положительного и от- рицательного, а потому включает не только дружеские, но и недруже- ские действия. Чем большую гибкость, пластичность проявляют участи ки группи —* носители разньїх ролей, тем више зффективность группи в достижении конечной цели.

Под нормой понимаются правила поведения, принятие в группе. Для нее типични самораскритие и честность, сплоченность участни- ков. Из группи не вьіносится то, что происходит во время занятий.

Стиль руководства группой отличается разнообразием: авторитарний, демократический, попустительский (антиавторитарний).

Оптимальним стилем считается демократический. При зтом дея- тельность группи определяется коллективним разумом через дискус- сию, групповое решение, а сам руководитель занимает позицию ак-тивного партнера. При авторитарном етиле руководства все види поведения в группе определяютея руководителем. При антиавтори- тарном руководстве психотерапевт занимает роль наблюдателя или беспристрастного комментатора. В крайних случаях он только задает наводящие вопроси. Любой стиль руководства, будучи правильно ис- пользованним, дает положительний результат. Психотерапевт в іруп- пе играет роль катализатора, дирижера, идеального партнера.

Групповой процесе имеет определенную динамику. Начинается он с адаптации и включення в ситуацию, затем переходит в стадию разрешения внутригруппових конфликтов, соперничества, распре- деления ролей и в итоге приводит к сплоченности и зффективному рещению проблем, установленню тесной змоциональной связи между членами группи, сотрудничеству, уменьшению числа конфликтов, нормализации отношений с психотерапевтом, Группа становится ра- бочим коллективом.

Лечебньїми факторами при групповой психотерапии являются сплоченность, внушение надеждьі, альтруизм, представление информации, множественньїй перенос, идентификация собственньїх проблем, межличностное обучение и развитие межличностньїх уме- ний, имитирующее поведение и катарсис (очищение и облегчение).

Малая группа — зто своего рода самообучающийся и самоизлечи- ваюшийся организм.

Подготовка компетентних специалистов для групповой психотерапии — дело трудоемкое и тонкое, требующее обязательной стажи- ровки в группе, которой руководит ОПЬІТНЬІЙ психотерапевт.

Ниже приводятся общие положення и техника занятий групи встреч, относящихся к терапевтическим психокоррекционним группам.

Большой вклад в развитие данного метода внес Карл Роджерс («те- рапия, центрированная на клиенте»).

Вьщеляют следуюшие основньїе признаки группи встреч:

открьітость и честность в общении ее членов;

осознание себя самого, своего физического и лсихического Я;

ответственность за себя и членов группи;

внимание к чувствам;

принцип «здесь и теперь».

Открьггость и честность достигается через самораскрьітие, форми- рующее доверительньїе отношения между членами группьі. Процесе зтот трудний и интимний. Группа встреч побуждает участников к са- мораскрьітию (исповеди) перед партнерами, что значительно труднее самораскрьітия перед врачом. Зто становится возможньїм лишь то- гда, когда у членов группи появляется чувство безопасности, добро- желательности и доверия.

Осознание самого себя. Открьіваясь для других и используя обрат- ную связь, участники группи глубже познают самих себя. Одним из методов познания является конфронтация. Метод действен при усдо- вии, что между членами группьі существует взаимопонимание, осно- ванное на единстве цели.

Ответственность. Гуманистическая психотерапия основана на уважении к пациенту, но вместе с тем предполагает, что члени груп- пьі должньї отвечать за своє поведение как в группе, так и в реальной жизни.

Внимание к чувствам. Психотерапия требуетвисокой змоциональ- ной включенности в лечебньїй процесе, «змоционального мужества». Зто предполагает готовность пациента пережить радость общения с доброжелательньїми членами групам и осознать свои, порой слож- нме, чувства, возникающие втруднмх ситуациях.

Чаще всего осознание змоций ведет к сближению людей. Чувства в процессе работм должнм доминировать над ммслями.

«Здесь, и теперь». Зтот принцип актуален для всех психокоррекци- оннмх групп и особенно для групи встреч. Он ориентирует участни- ков группм на собнтия, которьіе происходят в группе и за ее предела- ми в данное конкретное время.

Основнме технические приемм в группе встреч следующие:

установление контактов;

построеиие доверительньїх отношений;

изучение конфликтов;

анализ сопротивления;

соучастие и поддержка.

Установление контактов зто то, на что направляются усилия членов группм на первнх зтапах группового процесса при включений в ситуацию. Знакомство начинается попарно или в мини-группах.

Построение доверительнмх отношений не всем дается одинаково легко — отдельнме участники на первмх порах испмтмвают чувство одиночества.

Существует несколько упражнений, помогающих осознать чувство одиночества и преодрлеть барьер недоверия. Одно из них — «Дове- рительное паде ниє», или «Страховка». Участники делятся на парьі. Один из партнеров становится с закрьітьіми глазами спиной к другому и падает назад, второй ловит его, не давая упасть.

Изучение конфликтов. Часто конфликтьі возникают на той стадии группового процесса, когда на первьій план вьіступают соревнова- тельность, соперничество, борьба за лидерство.

Для исследования конфликта рекомендуется упражнение «Сжима- ние рук». Два конфликтующих участника садятся друг против друга, сжимают друг другу кисти рук и продолжают диалог. Чем вьіше змо- циональньїй накал, тем крепче учасгник сжимает руку своего партнера. Часто чувство злобн, вьіражаемое в крепком рукопожатии, сменя- ется чувством успокоения, т.е. устанавливается «физическая» обратная связь. Другие членм группьі создают партнерам атмосферу поддержки.

Анализ сопротивления также осуществляется с помощью специальньїх упражнений. Одно из них,— «Фантазирование». Члени группм получают конкретную тему для фантазирования. Затем один из участ- ников закрмвает глаза и начинает вслух комментировать свои фанта- зии. Теми могут бить самьіе разнообразние <собственное тело, ка- кая-то ситуация и т.д.). Если в процессе раскрития фантазий пациент испЬгшвает затруднения (смущается, робеет и т.п.), психотерапевт поошряет его к самораскрьітию, помогает продолжить усилия. .

Материал фантазирования требует дал ьнейшего прояснення и ин- терпретации.

Соучастие и поддержка. Чтоби правильно осознать своє поведение и полностью раскрьіться, каждий участник нуждается в одобре- нии всей группьі. Вначале поддержка осуществляется руководите- лем, а в дальнейшем группа обеспечивает ее сама.

Стремление виразить подцержку, одобрение своєму партнеру часто отражает змоциональное состояние (тревогу, неуверенность) не столько подцерживаемого, сколько подцерживающего.

Существует ряд упражнений для тренировки соучастия. Одно из них именуется «Живьіе руки».

Стулья расставляются в два ряда на расстоянии примерно 60 см. Участники снимают с рук кольца и часи, завязьівают глаза. Руководи- тель подводит каждого к стулу и усаживает напротив неизвестного Партнера. (Переговариваться при зтом нельзя.) Участники должни вложить в свои руки всю виразительность чувств: познакомиться с партнером, касаясь друг друга руками (3 мин), бороться руками (З мин), мириться руками (3 мин), прощаться руками (3 мин). Затем с глаз снимаются повязки, и участники обмениваются Друг с другом и с группой своими ощущениями.

Показаний к групповой психотерапии имеют широкий диапазон. Целью тренинга может бьіть виработка жизненньїх умений, приемле- мьіх для индивида и общества. В группе обучают умению управлять змоциями, планироватьсвое ближайшее и отдаленное будущее, принимать решения, родительским функциям, коммуникационньїм уме- ниям, уверенности в себе.

Групповая психотерапия зффективна при неврозах, малопрогре- диентной шизофрении невротического уровня, депрессиях. Так, при изолированних симптомах (фобнях) более целесообразна поведенче- ская психотерапия, при акцентуациях характера — психодрама, при зависимости от психоакгивньїх веществ — недирективньїе (родже- ровские) группи встреч. Опитний психотерапевт, работающий с груп-пой, может в процессе занятий менять тип группи идинамику работьі.

Акушбру-гинекологу часто приходится иметь дело с групповой динамйкой и групповьіми взаимоДействйями, в связи с чем важно видеть групповие процессьі и управлять ими. Зто влияет на зффек- тивность лечения основного заболевания, улучшает психическое со-стояние пациентов. Знание механизмов групповой психотерапии можно использовать в работе с группами беременньїх в процессе психопрофилактической подготовки к родам, в послеродових палатах, в женской консультации, где нередко проводится ряд меро- приятий в группах.

Самому врачу-интернисту целесообразно хоть раз в жизни поуча- ствовать в групповьіх занятиях в качестве пациента, чтобьі проанали- зировать все особенности группового взаимодействия и оценить значение групповой психотерапии.