Раздел IVРазгибательнме вставлення головки плода

Разгибательнме вставлення головки встречаются до 1% слу- чаев от всех родов. Причини разгибательннх вставлений головки следующие: 1) анатомически узкий таз (чаще простой плоский или плоскорахитический; 2) клинически узкий таз; 3) сни- жение тонуса мишц матки и брюшного пресса; 4) мертвий плод;

малие или чрезмерно большие размери головки плода; 6) предлежание детского места; 7) острий или отвисльїй живот у беременной; 8) кифоз или лордоз позвоночника; 9) опухоли шеи и

щитовидной желези плода (рис.

Диогностика

Благодаря наружному акушерскому исследованию удает- ся установить високое стояние дна матки, большую предлежа- щую часть, которая располагается над входами в мальїй таз или вставилась в его полость, или одну из причин, вьізьівающих зтот вид патологии. При влагалищном исследовании устанавливают, что стреловидний шов находитея в поперечном размере плоско- сти входа в мальїй таз, большой и мальїй родничок на одинако-

вом уровне или большой родничок несколько ниже малого, пальпиру- ется лоб или лицо плода.

Разгибание головки (рис. 112) бьівает трех степеней:

І степень - переднеголовное

предлежание, когда головка встав- ляется своми прямьім размером (12 см) и окружностью 34-35 см. Ведущая линия — сагиттальньїй шов, ведущая точка - большой родничок.

степень - лобное предлежание, при котором головка вставля- ется во вход в мальїй таз верхнече- люстно — париетальньїм размером

Рис 112.

или разгибания головки: 1— III степень - лицевое предлежа-

ниє, когда головка максимально ра- зогнута и вставляется вертикальним (отвисльїм) размером - 9,5 см,

окружность - 32 см. Ведущая линия - лицевая, ведущая точка

подбородок.

Родьі при разгибательньїх вставленнях возможньї только тог- да, когда мальїй плод (масса до 3000 г) находится в заднем виде.

Биомеханизм родов при переднеголовном

вставлении головки плода

Биомеханизм родов при переднеголовном вставлении головки плода состоит из пяти моментов.

І момент: вставление головки и ее разгибание І степени (рис. 113). Головка своим стреловидньїм швом вставляется в поперечний (очень редко - в косой) размер плоскости входа в мальїй таз, где (вследствие сужения прямого размера) происходит ее разгибание І степени — до прямого размера —12 см (окружность 34- 35 см). Сначала большой и мальїй роднички размещаются на од- ном уровне. В связи с тем, что прямой размер плоскости входа в

мальїй таз сужен, малий поперечний размер (8 см) головки встреча- ет меньшее сопротивление, чем большой поперечний размер (9 см). В области малого поперечного раз- мера размещен большой родничок, а в области большого поперечного размера — мальїй родничок. Позтому в процессе родов затилок с ма-

Рис. 113. Переднеголовое льш родничком задерживается в Разгибание плоскости входа в малии таз, а лицевая часть головки вместе с большим родничком опускается бнстрее и становится ведущей точкой.

момент: внутренний поворот головки (рис. 114). Головка, пройдя поперечний размер плоскости входа в мальїй таз, опускается далее через суженнне прямие размери в ши- рокой и узкой части. На тазовом дне Рис. 114. Переднеголовное дальнейшее продвижение головки в вставление. Внутренний поперечном размере прекращается. поворот головки В связи с тем, что в плоскости вихо-

да кости малого таза в меньшей степени охвативают головку и она имеет больше пространства, то здесь происходит ее внутренний поворот таким образом, что лицо поворачи- вается кпереди, а затилок - кзади.

членению, а мальїй родничок к кре- стцу. Если головка поворачивается затьілком кпереди, то дальней-шее продвижение останавливается, а роди прекращаются или воз- никает угроза разрива матки.

момент: сгибание головки (рис. 115). Повернувшись на тазовом дне, головка упирается пе- реносьем (или границей волосис- той части лба) в нижний край сим- физа, образует первую точку фиксации. После зтого головка начина- ет сгибаться в шейной части позво- ночника до тех пор, пока из половой щели первьім не появится мальїй родничок, а затем над промеж- ностью вьїкатьівается затьілок.

момент: разгибание головки (рис. 116). Головка затьілочнмм бугром или подзатьілочной ямкой ка- сается верхушки копчика, разгиба- ет его, упирается в крестцово-копчи- ковое сочленение, образуя вторую точку фиксации. После зтого головка разгибается своим прямим размером через прямой размер плоскости вьіхода из малого таза. Благода- ря зтому движению над промежно- стью появляется лоб, рот и подборо- док, чем, собственно, оканчивается рождение головки. Родовая опухоль на головке размещается в области Рис. 117. Переднеголовное большого родничка. Головка умень- вставление. Брахиоцефали- шенав прямом илобно-затьілочном ческая форма головки размере, вьітянута кверху теменньїм

участком, имеет вид вьісокой баш- ни или брахиоцефалическую форму (рис. 117).

момент: внутренний поворот плечиков и наружньїй поворот головки. Плечики своим биакромиальньїм размером (12 см) вставляются в поперечний размер плоскости входа в мальїй таз через сужение прямого размера. Плечики продвигаются и при переходе из широкой части малого таза а узкую начинается их внутренний поворот, которнй заканчивается на тазовом дне.Вс- ледствие зтого поворота плечики стают в прямой размер плоскости вьіхода из малого таза.

ветственно позиции плода. Туловище плода рождается, как при заднем виде затьілочного вставлення головки плода.

Биомеханизм родов при лобном вставлении головки плода

Лобное предлежание и вставление головки диагностируется при наружном акушерском исследовании на оснований високого стояния дна матки, очень больших размеров предлежащей части. При влагалищном исследовании при зтом виде патологии можно отметить, что головка вставилась в поперечний размер плоскости входа в мальїй таз, предлежит лоб с лобним швом, спереди от них пальпируется переносье и надбровние дуги, а сзади

передний угол большого родничка.

Роди при лобном вставлении возможни лишь тогда, когда жен- щина имеет широкий таз и плод маленького веса (менее 2500 г) в заднем виде.

Биомеханизм родов в зтом слу- чае состоит из 5 моментов:

момент: вставление и разгибание головки II степени (рис. 118). Головка вставляется в поперечний размер плоскости входа в мальїй таз, где происходит ее разгибание II степени до верхнечелю- стно-паритального или большого косого размеров. В таком состоя- нии головка проходит плоскость широкой части малого таза, оста- навливается в узкой части, где происходит дополнительное измене- ние ее форми. После зтого головка опускается на тазовое дно.

момент: внутренний поворот головки (рис. 119). В плоскости

Рис. 119. Лобное вставле- вихода из малого таза происходит ниє. Внутренний поворот го- внутренний поворот головки из ловки поперечного, через косой в прямой

размер таким образом, чтобьі лоб разместился спереди, а затьі- лок отошел кзади. При зтом лобньїй шов поворачивается к лон- ному сочленению, а затьілок - к крестцу и копчику. Если головка плода поворачивается затьілком кпереди, то дальнейшее ее продвижение останавливается и родьі прекращаются.

момент: сгибание головки (рис. 120). После окончания рационального внутреннего поворота головки через половую іцель рождаетея лоб плода, образуетея первая точка фиксации между нижним краєм симфиза и верхней челюстью ребенка, про- исходит сгибание головки и над промежностью появляетея мальїй родничок и затьілок.

момент: разгибание головки.

момент: внутренний поворот плечиков и наружньїй поворот головки происходит так, как при заднем виде преднеголовного вставлення головки плода.

Прогноз при лобном вставлении головки неблагоприятньїй как для матери, так и для плода, позтому при данном виде предлежания лучше провести кесарево сечение.

Биомехонизм родов при лицевом вставлении головки плода

Лицевое предлежание и вставление головки встречается на- много чаїце, чем лобное, особенно у повторнородящих женщин.

При наружном акушерском исследовании над плоскостью входа в мальїй таз пальпируется головка мальїх размеров, между ней и сгіинкой плода можно установить тупой угол, в бокових отделах матки отсутствует характерная гладкая вьіпуклость спинки ребенка, сердечньїе тоньї прослушиваются очень четко на грудной поверхности, а не в области спинки. При осторож- ном (чтобьі не повредить глаза и рот ребенка) влагалищном исследовании пальпируются надбровньїе дуги, нос, рот и подборо- док. Если подбородок обращен влево, а спинка плода пальпируется справа, то диагностируется вторая позиция. Если же иодбо- родок обращен к симфизу, а спинка - к позвоночному столбу, - зто задний вид лицевого предлежания.

Прогноз родов при лицевом вставлении головки плода бла- гоприятньїй, если устанавливается задний вид и не проводятся необоснованньїе оперативньїе способи родоразрешения.

Биомеханизм родов при лицевом вставлении головки плода состоит из 4 моментов:

І момент: разгибание головки III степени (рис.

в один из косих) плоскости входа в мальїй таз. По мере про- движения головки родовим каналом разгибание ее в шейном от- деле позвоночника постепенно усиливается, достигая максиму- ма при переходе из широкой части малого таза в узкую. Подбородок опускается ниже других ча- стей лица и становится ведущей точкой.

момент: внутренний поворот головки (рис. 123, 124).

Начинается при ее переходе с широкой в узкую часть малого таза. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного в косой, а на тазовом дне — в прямой размер плоскости вихода из малого II

Рис. 124. Лицевое вставление. Внутренний поворот головки за- кончился задним видом

таза. При зтом подбородок все бо- лее и более поворачивается к сим- физу, образуя задний вид лицевого вставлення. Если плод в переднем виде вставился в один из ко- сьіх размеров плоскости входа в мальїй таз и произошло разгиба-ние головки III степени, то она должна сделать внутренний пово-рот на 135° (рис. 125). Если под-бородок поворачивается к крест- цу, образуя передний вид лицево-го вставлення, и нет тенденции к изменению зтого положення, то дальнейшее продвижение головки может прекратиться, потому что плечевой пояс загоняется между ней и стенками родового канала (рис. 126).

момент: сгибание головки (рис. 127). После окончания рационального внутреннего поворота головки подбородок вместе с лицом постепенно ВЬІХОДИТ за предельї половой щели, подьязьічная область упирается в нижний край лонного сочлене-

Рис. 127. Лицевое вставление. Рис. 128. Лицевое вставление.

Задний вид. Сгибание головки Долихоцефалическая форма

головки. Отек лица

ния, образуется первая точка фиксации, происходит сгибание го-ловки, благодаря чему рождается широкая волосистая часть голови. Головка резко отогнута назад, имеет долихоцефалическую форму, большую родовую опухоль на лице багрово-красного цве- та, искажающую его, особенно губьі и веки. Отек лица чаще всего распространяется на шею (рис. 128).

момент: внутренний поворот плечиков и наружньїй поворот головки происходит обьічним способом, как при заднем виде затнлочного и переднеголовного вставлення черепа плода.

Ведение родов при розгиботельньїх вставленнях головки плода

На момент принятия роженицьі в стационар необходимо в первую очередь решить вопрос, с какой акушерской ситуацией врач имеет дело: с разгибательним предлежанием или вставле- нием головки плода. Все разгибательньїе предлежания сегодня считаются относительним показанием для кесаревого сечения. Если к атому диагнозу добавить причини, вьізвавшие зтот вид патологии (рубец на матке после предидущего абдоминального родоразрешения, значительное сужение таза, большой плод, передний вид разгибательного предлежания, беременность на 43 неделе и более позднем сроке, гипоксия внутриутробного плода), то необходимо сразу же провести хирургическое вмешатель- ство. Если отсутствуют условия для операции или єсть значи- тельньїе противопоказания для ее проведення, то роди должни бить завершень! через естественние родовне пути. Некоторне 1. автори советуют сразу же после отхождения околоплодньїх вод провести попьітку исправить лобное предлежание, вставив па- лец в рот плода, разогнув головку до лицевого предлежания (по методу Г.А. Соловьева) или согнув ее до затьілочного предлежания (по способу С.С. Холмогорова). Если благоприятньїй момент для проведення кесаревого сечения утерян и головка вставилась в кости таза, то родьі ведутся через естественньїе родовьіе пути женщиньї. Составить прогноз родов никто не может, потому что разгибательньїе вставлення головки непостоянньї и они могут пе-реходить одно в другое. Безусловно, лучшими єсть те случаи, когда переднеголовное вставление превращается в задний вид за- тьілочного вставлення, тогда родьі будут проходить, как при сги-бательньїх предлежаниях. Худшие результати родов, если пере-днеголовное вставление превращается в лобное, а то, в свою оче- редь, разгибается до лицевого.

У женщин во время родов необходимо постоянно наблюдать за характером схваток, конфигурацией и продвижением головки, проводить мониторньїй контроль за сократительной деятель- ностью матки и состоянием внутриутробного плода для недопущення признаков клинически узкого таза, нредотвращения не- своевременного отхождения вод, гипоксии ребенка и прочих ос- ложнений.

Осложнения во время родов при разгибательньїх вставленнях головки плода

Известньї следующие осложнения во время родов при разгиба-тельньїх вставленнях плода:

Образование переднего вида переднеголовного, лобного или лицевого вставлення головки плода.

Преждевременное или раннєє отхождение околоплодньїх вод.

Аномалии родовой деятельности (первичная или вторич- ная слабость).

Образование клинически узкого таза.

Травматизм родовьіх путей (разрьів или расхождение лонно- го сочленения, разрьів шейки матки или промежности, образование свищей и т. д.).

Травматизм плода (гипоксия, кровоизлияния и отек мозга, кефалогематома у новорожденного).

Кровотечения и сєптические заболевания в раннем или позднем послєродовом периоде.