Раздел VIАкушерские ЩИПЦЬІ

1 . Строение акушерских щипцов. Показання, противопоказания, условия, подготовка к операции наложения щипцов

Акушерские щипцьі — зто металлический инструмент ДЛЯ искусственного извлечения головки живого доношенного плода через естественньїе родовьіе пути женщиньї или через разрез на матке, применяемьій по строгим показанням.

Акушерские щипцьі заменяют недостаточную или отсутству- ющую родовую деятельность.

Строение акушерских щипцов. По своєму строению щипцьі бьівают четьірех типов:

русские — оснащеньї очень под- вижньїм замком, длинньїми ложками и не имеют тазовой кривизньї;

английские — оснащеньї доста- точно подвижньїм замком, ложки имеют тазовую кривизну;

немецкие имеют ограниченно подвижньїй замок;

французские - очень длинньїе, с неподвижньїм замком.

В нашей стране применяются аку- Рис. 154. Акушерские шерские щипцьі Симпсона-Феноме-

щипцьі Симпсона- нова весом 500 г (рис. 154). ГЦипцьі

Феноменова имеют две перекрещивающиеся вет-

ви, подвижно соединенньїе между собой. Различают правую и левую ветви. Сначала вводят левую ветвь, оснащенную подвиж- ньім замком. Затем применяют правую ветвь, которая всегда ло- жится на левую, поскольку не имеет замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Общая длина ветви 35 см (ложка — 20 см, рукоятка — 15 см). Максимальная ширина ложки не более 4,0-4,5 см, толщина — 4 мм. Для уменьшения веса щипцов и вероятности повреждения плода во ^ремя тракции ложки имеют окна овальной формьі. При правильном соединении ветвей щипцов конци ложек всегда повернути кверху. Расстояние между концами ложек в сложенном виде составляет 2,0-2,5 см.

Наложение щипцов — зто акушерская операция искусствен- ного захвата и извлечения головки живого плода с помощью ме- таллического инструмента. Наложение акушерских щипцов показано во всех случаях, когда роженице или плоду угрожает опас- ность, требующая бистрого окончания родов.

Покозония к ноложению смушерских щипцов со стороньї плодо

Внутриутробная гипоксия.

Покозония к ноложению окушерских щипцов со стороньї матери

А. Тяжелая патология беременности

Слабость родовой деятельности во втором периоде родов, не поддающаяся медикаментозному лечению.

Преждевременная отслойка плаценти, когда головка плода находится в полости малого таза.

Зндометрит во время родов.

Тяжелая степень позднего гестоза (презклампсия или зк- лампсия).

Змболия околоплодньїми водами и пр.

Б.

Кровоизлияние в мозг (инсульт).

У гроза или начало отслойки сетчатки глаза.

Суб- или декомгіенсированние заболевания сердечно-со- судистой системи (стенокардия, инфаркт миокарда, гипертони- ческий криз).

Острая дихательная, печеночная, почечная недостаточ- ность.

Тромбозмболия легочной артерии.

Кровохарканье, отек легких и др.

Противопокозония к ноложению окушерских щипцов

Мертвий плод.

Недоношенний (масса 2 кг и менее) или гигантский плод.

Аномалии развития плода (гидроцефалия, анцефалия и пр.).

Анатомически узкий таз (II, III и IV степени).

Разгибательние вставлення головки (передний вид пере- днеголовного, лобного, лицевого).

Головка плода над входом в мальїй таз, прижата, вставилась мальїм или большим сегментом в плоскость входа в мальїй таз.

Большая родовая опухоль на головке плода.

Услоеия для наложения акушерских щипцов

Живой доношенньїй плод без аномалий развития.

Полное раскрьітие маточного зева.

Соответствие размеров головки плода и таза матери.

Головка должна бьіть не слишком маленькой (недоношен- ньій плод или анцефалия) или очень большой (крупний, гигант- ский плод или гидроцефалия).

Головка должна полностью пройти плоскость входа в малий таз.

Отсутствие плодного пузьіря.

Подготоека к операции наложения акушерских щипцов

Опорожнить кишечник и мочевой пузьірь, вскрнть ПЛОД- ньій пузнрь.

Провести наружное и внутреннее акушерское обследования.

Провести обработку и дезинфекцию полових органов женщиньї и рук акушера.

Вьіполнить пудендальную анестезию или общий наркоз. Наркоз создает удобние условия для проведення операции: успо- каивает роженицу, помогает введенню и размещению ложек щипцов, визивает расслабление мишц тазового дна, способствует со- хранению целости промежности и т.д. Обично наркоз необходим при тяжельїх формах поздних гестозов беременних (презкламп- сии и зклампсии). И все же в интересах матери и плода лучше наркоз не давать.

На стерильний столик кла- дут замкнутне щипцьі таким обра-

Рис. 1 55. Размнкание 30м- чтобн веРхУшки ложек замка щипцов повернути кверху. Ветви щипцов

разьединяют(каждую соответству- ющей рукой), левую ложку кладут на левую сторону столика (или ту, которая ближе к оператору), а правую - на правую (рис. 155).

При внутреннем влагалищном исследовании ищут причину, визвавшую задержку продвижения головки по родовим путям матери, а для зтого обращают внимание на раскритие шейки матки, вьшячивание плодного пузьіря (если он целий, то раз- ривают), положение головки в полости таза, размещение швов и родничков, конфигурацию черепа, наличие головной опухоли и патологических изменений костей таза. Очень полезно найти уши плода, что дает возможность правильно направить ложки щипцов.

Акушерские щипци могут бить наложеньї, когда головка плода находится в узкой части малого таза. Полостньїе щипци могут бить использовани при заднем виде лицевого предлежания. Сейчас акушерские щипци при вьісоком стоянии головки (в плоскости входа и в широкой части малого таза), переднеголов- ном, лобном и переднем виде лицевого предлежания не накла- дьіваются.

Техника наложений вьіходньїх акушерских щипцов

При затилочном вставлении головки, переднем виде

Наложение акушерских щипцов состоит из 5 моментові

Введение и размещение ложек щипцов.

Замьїкание ветвей щипцов.

Пробная тракция влече- ния головки.

Рабочие тракции извлечения головки.

Снятие щипцов.

Щипцьі можно накладьівать

стоя или сидя.

Рис. 156. Введение во влогали- впеРеД>а левУю отодвинув наїде четьірех пальцев правой зад, плечевие кости плотно при- руки (по Дедерлейну) жимают к боковим поверхнос-

тям груди.

І момент — введение и размещение ложек щипцов. Левой рукой акушер разводит половую щель женщиньї, четьіре пальца правой полуруки вводит между головкой плода и левой полови- ной боковой стенки влагалища, оставшийся снаружи большой палец отводят в сторону (рис. 156). Введение ложек щипцов во влагалище лучше всего производить во время потуги. Левой рукой акушер берет рукоятку левой ветви как писчее перо (рис. 157) или как смичок скрипки (рис. 158). Следует отдать предпочте- ние захвату рукоятки по типу смичка (большая подвижность и

і

Рис. 157. Захват рукоятки щип- Рис. 158. Захват рукоятки

цов как "'писчее перо"' щипцов как "смичок* скрипки необходима меньшая сила при введений ложки).

При фиксации ветви щипцов по типу смичка большой палец располагается на вьірезке внутренней поверхности рукоятки, а остальньїе пальцьі своими кончиками ложатся в их волнообраз- ньіе углубления с наружной стороньї. Рукоятку отклоняют па- раллельно к правой паховой складке роженицьі, а конец ложки своим нижним ребром кладут на большой и средний пальцьі при- жимая к указательному пальцу (рис. 159). При зтом конец ветви щипцов должен бьіть повернут в верхнюю часть влагалища ро- женицьі. Затем щипцьі под силой собственного веса, легким и осторожньїм движения левой руки и с помощью подталкивания большим пальцем правой руки ложку вводят во влагалище таким образом, чтобьі ее нижнєє ребро все время продвигалось во внутрь, скользя по искусственной “рельсе”, образованной указа- тельньїм и средним пальцами правой полуруки. Нижнєє ребро верхушки ложки может также скользить по “рельсе”, образованной IV пальцем, касаясь среднего и указательного пальцев (рис. 160). При введений ложки щипцов во влагалище необходимо помнить, что череп плода представляєт собой шар, вокруг одной его половини должна обойти левая ложка, имеющая для зтого

Рис.

При зтом введенная во влагалище часть ложки делает оборот возле головки плода по дуге при- близительно в 45°, а вокруг своей продольной оси — на 90° (рис. 163). Правая рука должна помотать зтой смене положення ложки и тщательно контролировать, что- бьі при зтом между головкой плода и ложкой не попали, а затем не ущемились мягкие ткани рожени- цьі. Таким образом, при введении ложек щипцов оператор придер- живается первого тройного правила (правила трех “Л”): “левой рукой берет левую ветвь щипцов и вводит ее в левую половину таза”

роженицьі помощник подводит правую руку под ее бедро, захва- тьівает рукоятку левой ложки и придерживает ее крепко и непод- вижно (рис. 165). Акушер правой

рукой разводит половую щель, че- тьіре пальца левой полуруки вво- дит между головкой плода и правой половиной влагалища, при- держиваясь следующего тройного

правила (трех “П”): “правой рукой берет правую ветвь щипцов и вво- дит ее в правую половину таза ро- женицьі” (рис. 166, 167) подобно тому, как вводилась и размеща- лась левая ложка щипцов. При вьі- ходньїх щипцах введение и разме- щение ложек считается закончен- ньім, если замок щипцов находится близко к наружньїм половим органам, рукоятки вместе с крюч-

Рис. 167. Вьіходньїе щипцьі. Про- должение введення правой ложки. Ветвь щипцов занимает про- межуточное положение

1)

Рис. 168. Начало замьїкания Рис. 169. Правильно наложен- замка вьіходньїх щипцов ньіе вьіходньїе щипцьі при пере

днем виде затьілочного вставлення головки

ким образом, чтобьі большие пальцьі размещались вдоль передней ее поверхности, а их кончики —на крючках Буша, внутренняя поверхность ладони и четьіре других пальца охватьіва- ли наружную и заднюю поверхности (рис. 168). Рукоятки не- много поднимают кверху, а в момент опускання книзу замьїка- ют щипцьі, приближая ветви одну к другой таким образом, что- бьі сужение на правой ложке вошло в замок левой. При замьїка-

нии ветвей ведущая точка головки плода должна находиться в плоскости замка щипцов. Если ведущая точка будет находиться вьіше или ниже плоскости щипцов, тогда ложки будут соскаль- зьівать с головки плода. При правильно введенньїх и размещен- ньіх ложках замок замьїкается полностью, рукоятки становятся параллельно одна другой, крючки Буша совпадают между собой (рис. 169). Неправильно наложенньїе ветви вьіходньїх щипцов невозможно замкнуть (рис. 170). Чтобьі убедиться в правильносте введення ложек и замьїкания ветвей щипцов, во влагалище последовательно вводят пальцьі правой и левой рук и проверя- ют, не произошло ли ущемление ложками мягких тканей роженицьі.

момент — пробная тракция влечения головки. Зтот момент проводят для того, чтобьі проверить, не соскальзьівают ли ложки щипцов с головки плода во время ее тракции (рис. 171, 172). Для зтого правую руку кладут сверху на замок щипцов таким образом, чтобьі средний (III) палец размещался между ложками, указательньїй (II) и безьімянньїй (IV) легли на крючки Буша и держали рукоятки плотно сомкнутьіми. Левую руку кладут сверху на тильную поверхность правой руки таким образом, чтобьі большой палец охватьівал ее с одной стороньї, средний, безьімянньїй и мизинец — с другой стороньї, а вьітянутьій указательньїй палец касался головки плода. Если правая и левая руки не соединеньї между собой и щипцами, тогда пробная тракция теряет смьісл (рис. 173,174). Как правило, пробная тракция про-

Рис. 175. Робочая тракция. Ле- вая рука размещена сверху на правой руке (по И.Ф. Жорданиа)

водится в том направлений, в котором находятся рукоятки после замьїкания ветвей щипцов, иридерживаясь третьего тройного правила (трех “О”): “ось щипцов, ось головки и ось таза должньї совпадать”. При соскальзьівании щипцов с головки плода указа- тельньїй палец левой руки постепенно или бьістро отдаляется от черепа, расстояние между замком щипцов и головкой плода уве- личивается, рукоятки начинают расходиться. В таких случаях пробную тракцию необходимо прекратить, снять щипцьі и ввести ложки снова. Если ложки введеньї и размещеньї правильно, а рукоятки замкнути, то во время пробной тракции головка плода продвигается за щипцами и кончик указательного пальца левой руки все время касается черепа плода.

момент — рабочие тракции извлечения головки. После того как акушер во время пробной тракции убедился в правиль- ности наложения щипцов, приступают к проведенню рабочих тракций. Правая рука продолжает удерживать щипцьі так, как зто бьіло во время пробной тракции. Усиление вьітягивания головки плода левой рукой возможно в трех положеннях:

левую руку кладут на правую так, как при пробной трак-

Рис. 176. Робочая тракция: Рис. 177. Робочая тракция.

правая рука на рукоятках, ле- Правая рука на замке и крюч-

вая на замке и крючках Буша ках Буша, левая рука на руко

ятках (по Штеккелю)

ции (только сгибается указательньїй палец) (рис. 175);

правую руку кладут сверху на концьі рукоятки под левой рукой (рис. 176);

правая рука находится на замке и крючках Буша, левая - сверху на рукоятках (рис. 177).

Независимо от того, какая рука захватьівает рукоятки, основной извлекающей силой являются II, III, IV пальцьі руки, расположенной на замке и крючках Буша.

Рабочие тракции осуществляют согласно биомеханизму родов. Извлечение головки плода начинают со слабой тракции, которая постепенно усиливается, доводится до максимума и дер- жится в течение 20-30 с, после зтого опять постепенно ослабе- вает (в сумме составляет до 2-3 мин). Тракции должньї проводиться с паузами от ЗО до 60 с. После 4-5 тракций кисть руки, сжимающая рукоятки, расслабляется на 1-2 мин для того, что- бьі немножко разомкнулись щипцьі, отдохнула роженица и во- зобновилось нормальнеє кровообращение в головке плода. При проведений пробной и рабочих тракций (особенно в конце операции) необходимо, чтобьі “ось щипцов, ось головки и ось таза совпадали”, стреловидньїй шов находился посредине между ложками, ведущая точка головки (мальїй родничок) должна находиться в плоскости ветвей и около замков щипцов (рис. 178). Тракции проводятся только в одном направлений в зависимости от размещения ведущей точки и тенденции изменения ее положення.

После прорезьівания затьілка перед оператором возникает вопрос: что делать дальше? Вьітягивать головку щипцами или

Рис. 180. Вьіведение головки в щипцах (по И.Ф. Жорданиа)

снимать их? Если акушер решил виводить головку в щипцах, поскольку мальїй родничок находится под нижним краєм симфи- за, он становится сбоку от роженицьі, одной рукой (какая сильнеє) захватьівает щипцьі и проводит тракции рукояток кверху, разгибая головку (рис. 179), а другой - защищает промежность и ребенка третьим ручньїм приемом акушерской помощи (рис. 180, 181). Хорошим показателем правильного вьітягивания головки в щипцах является состояние наружного сфинктера прямой кишки и ближайших участков промежности. При прохож- дении головки мимо копчика начинается вьіпячивание всей промежности и зияние наружного заднепроходного отверстия в виде отекшего кольца неправильной формьі. Такое зияние заднепро-

ходного отверстия остается до появлення из влагалища доста- точно значительной, в зависимости от вьісотьі промежности, части головки. Следует помнить, что разрьів промежности происходит не от растягивания ее прорезающейся головкой, а от давлення нижних ребер ложек щипцов. При давлении лобика плода на переднюю стенку нижнего отрезка прямой кишки происходит ее вьіпячивание и затягивание отверстия розовой слизистой оболочкой. Преждевременное закрьітие заднепроходного отверстия зтой слизистой оболочкой является основним признаком, указьівающим на начало разгибания охваченной щипцами головки и преждевременньїй, почти неминуемьій, разрьів промежности. В зтот момент необходима срочная зпизиотомия или снятие ложек щипцов.

момент — снятие щипцов. Некоторьіе автори считают, что вьіведение головки в щипцах опасно не только для плода, но и для

роженицьі, поскольку ложки до- полнительно сжимают череп, уве- личивают размер головки и частоту разрьівов промежности, позтому советуют после врезьівания затьіл- ка проводить снятие ложек щипцов (рис. 182). Зту манипуляцию необ-ходимо проводить в период между потугами. Если в зто время возни- кает потуга, оператор или ассистент ладонью руки удерживает головку плода в половой щели (рис. 183). Для снятия ложек щипцов акушер захватьівает рукоятки однойменними руками, размикает щипци в замке, снимает и виводит их в по- рядке, обратном тому, в каком они били наложени. Виведенню ложек щипцов мешает бедро роженици. Чтоби преодолеть зту преграду, не- Рис. 183. Правая рука задер- обходимо опустить соответствую- живает прорезьівающуюся го- бедро в горизонтальное поло- ловку, а левая снимает левую жение или сильно согнуть нижнюю ложку щипцов конечность в тазобедренном суста-

ве и поднять голень кверху. В пер- вом случае рукоятки щипцов необ- ходимо направлять под прямим уг- лом и проводить их над верхней по- верхностью средней трети бедра. В другом случае снятие щипцов про- водится под бедро роженицьі, рукоятки при зтом направляют вниз и в сторону складки между бедром и ягодицами роженицьі. Если первой внводится левая ложка, то она при- жимается и трется по правой лож- ке, лежащей ниже, затрудняя зтим своє движение. В связи с зтим при вьіведении ложек из-под бедра следует снимать первой правую, а не левую ветви щипцов. Щипци можно снять после рождения головки плода (рис. 184).

Кроме зтих особенностей, при снятии щипцов следует также учитьівать смєну положения головки после проведення ра- бочих тракций. В первую очередь сокращаєтся наполовину движение рукояток во всех направленнях по сравнению с введени- ем и размещением ложек щипцов. Чаще всего рукоятки отводят по направленню головной кривизни щипцов, режє — по оси та- зовой кривизни и значительно реже - вращаются вокруг оси рукояток (около 45°). Позтому снятие щипцов еще больше облег- чается, если одновременно вьшолнять дополнительное вращение рукоятки вокруг оси, проходящей по длине рукояток; при виве- дении левой ложки - по движению часовой стрелки, а при ви- ведении правой — в обратном направлений (против движения часовой стрелки).

Техника наложений вьіходньїх акушерских щипцов при затьілочном вставлении головки, заднем виде

При заднем виде затилочного вставлення, когда головка плода начала врезиваться в половую щель, стреловидний шов находится в прямом размере вихода из малого таза, а мальїй родничок повернут кзади. Если на головке большая родовая опухоль, диагностика зтого вида патологии намного затруднена. В пер- вую очередь зто связано с сильньїм сжатием головки в лобно- затьілочном направлений, захождением лобньїх косточек под те- менньїе и изменением формьі большого родничка. Позтому для диагностики заднего вида необходимо учитьівать не только положение стреловидного шва и малого родничка, а и местораспо- ложение ламбдовидного и лобного швов. Известно, что ламбдо- видньїй шов отходит от стреловидного под острьім углом и имеет большую вьіпуклость, чем венечнне, которьіе не такие вьіпук- льіе и отходят от сагиттального шва под прямьім углом. Для под- тверждения заднего вида необходимо легким давлением пальцев на затьілок определить, что он состоит из одной косточки, а не из двух, как лобная.

При заднем виде затнлочного предлежания, как и при переднем, ложки щипцов вводят и размещают в поперечном размере таза бипариетально. После наложения щипцов рукоятки не спус- каются ниже горизонтальной линии как при переднем виде за- тьілочного вставлення головки для замикання ветвей. Зтим при- емом достигается захват головки ложками, и они размещаются в направлений от затьілка через ушки до подбородка (рис. 185). Следует отметить, что замьїкание щипцов при заднем виде затьі- лочного предлежания происходит намного сложнее, чем при переднем. Зту особенность можно обьяснить тем, что головка плода находится в состоянии дополнительного сгибания, она дефор- мирована и отекшая, не имеет такой долихоцефалической форми, к которой приспособленьї обьічньїе акушерские щипцьі. От- сюда неплотное прилегание и фиксация головки ложками щипцов, которьіе ощущаются сразу после проведення нескольких тракций, ветви тут же сползают с головки, пьітаясь зксцентрич-

Рио. 185. Вьіходньїе щипцьі. Рис. 186. Вьіходньїе щипцьі.

Сгибание головки в заднем Разгибание головки в заднем

виде затьілочного вставлення виде затьілочного вставлення

но соскользнуть вниз несмотря на отсутствие салфетки между рукоятками и значительное сжатие черепа. В отличие от пере- днего вида затьілочного вставлення при заднем виде первьіе тракции направляются круто вниз. Успешное окончание родов при зтом виде головного предлежания возможно только тогда, когда удается подвести большой родничок под лонное сочленение. Если осмотреть головку после самопроизвольного рождения ребенка в заднем виде затьілочного предлежания, то привлекает внимание ее форма в виде песочньїх часов с перехватом посре- дине черепа. Наличие зтого перехвата свидетельствует о необ- ходимости подвести головку под симфиз к переднему краю большого родничка. После образования точки фиксации между ниж- ним краєм лонного сочленения и границей между кожей и пере-дней частью волосистой части черепа (большим родничком) тракции проводят горизонтально на себя и немного кверху, что- бьі головка сделала дополнительное сгибание и образовалась вторая точка фиксации — подзатьілочная ямка и верхушка копчика. После того как через половую щель прорежется весь затьілок, извлечение головки проводят вниз для рождения ее лицевой части: лобика, личика и подбородка (рис. 186).

Искусственньїй поворот головки щипцами из заднего вида в передний не без оснований считается у акушеров опасньїм при- емом, которьій может привести к глубоким повреждениям полових путей роженицьі и черепа плода. Аналогичньїй зффект дос- тигается при попьітке произвести поворот головки кистью руки.

Техника наложений вьіходньїх окушерских щипцов при лицевом вставлении головки, заднем виде

При влагалищном исследовании и определении лицевого предлежания необходимо обратить внимание на то, в какую сторону направляется подбородок и затьілок плода, образуетея задний или передний вид. Если подбородок повернулея кзади, а за- тьілок — кпереди, возникает передний вид лицевого вставлення и остановка родов происходит из-за невозможности прохожде- ния головки плода вместе с туловищем через костньїй таз. В зтих случаях накладьівать щипцьі недопустимо, а необходимо еделать плодоразрушающую операцию. В тех случаях, когда подбородок обращен к симфизу, а затьілок и спинка плода — назад, родьі мо-

гут закончиться через естественньїе родовьіе пути. Для наложения вьі- ходньїх щипцов необходимо, чтобьі головка сделала внутренний поворот и лицевая линия стала в пря- мом размере плоскости вьіхода из малого таза. Техника наложения щипцов при заднем виде лицевого вставлення заключается во введений ложек щипцов по обьічньїм правилам в поперечном размере плоскости вьіхода из малого таза, но в порядке, обратном переднему виду затнлочного предлежания. Ложки почти идеально захватива- ют головку плода и размещаются соответственно тазовой оси, одна- ко линия размещения идет не в на-правлений от подбородка к затил- ку, как считают некоторие автори, а немного вьіше, по линии перено- сица-затилок (рис. 187). Следует помнить, что после введення и рас- положения ложек необходимо обязательно немного поднять рукоятки щиицов кверху, чтобьі не сжать и не травмировать щеки плода при замнкании ветвей. Пробние и рабочие тракции проводят в зтом же направлений, пока под нижним краєм симфиза не родится подбородок и не появится подьязичная область. После рождения подбородка, образования точки фиксации нижнего края лонного сочленения и подьязьічной кости тракции ведут круто вверх, производя сгибание головки. При зтом через половую щель постепенно прорезивается личико, лобик, темя и за- тьілок. После рождения плода щипци снимают.

Техника наложения полостньа акушерских щипцов при затьілочном вставлении головки, переднем виде, І позиции

Наложение полостньїх щипцов — зто акушерская операция извлечения головки плода, расположенной в узкой части своим стре-

Рис. 188. Наружное определение расположения сагиттального шва в полости таза (по М.С. Малиновскому) при заднем виде І и II позиции

ловидньїм швом в одном РІЗ косьіх размеров малого таза. Их, как правило, используют при переднем виде затьілочного предлежания для завершення внутреннего поворота головки и переведення стре- ловидного шва в прямой размер плоскости вьіхода из малого таза. Полостньїе акушерские іципцьі накладьівают на головку бипарие- тально, перпендикулярно стреловидному шву. В связи с зтим воз- никает необходимость диагностировать, в каком — правом или левом — косом размере находится стреловидньїй шов. Для зтого можно использовать пневмотехнический прием, предложенньїй М.С. Малиновским: сложив тупьім углом кисти рук ладонями кверху, приближают кончики пальцев к вьіходу из малого таза (рис. 188). После того как направление плоскости той или иной руки совпада- ет с сагиттальньїм швом, определяют направление последнего. Во время влагалищного исследования применяют метод Н.А. Цовьянова, которьій за горизонтальную линию принимает поперечное по-

ложение стреловидного шва и в зависимости от того, к какому бедру роженицьі наклонена зта линия, оиределяет соответствующий (правий или левий) косой размер размещения сагиттального шва головки (рис. 189). Наложение полостньїх щипцов осуществляют по основним правилам наложения

вьіходньїх шипцов. В настоящее Рис. 189. Внутреннее опреде- Время полостньїе акушерские шип- ление расположения сагитталь- ЦЬІ ПрИ ВЬІСОком стоянии головки ного шва в полости таза по ?ЖТТ„ ТІТТЖ

плода (в плоскости входа или широкой части малого таза) не при- меняют, поскольку они очень часто являются причиной травмьі как у матери, так и у плода.

При затьілочном вставлении, передним виде, І позиции головка плода пребьівает в узкой части малого таза, стреловидньїй шов — в правом косом размере, мальїй родничок - сверху (спереди) и слева, а щипцьі накладьівают в левом косом размере.

Зта манипуляция состоит из 5 моментові

Введение и размещение ложек щипцов.

Замьїкание ветвей щипцов.

Пробная тракция влечения головки.

Рабочие тракции извлечения головки.

Снятие щипцов.

І момент — введение и размещение ложек щипцов. Акушер левой рукой разводит половую щель роженицьі и 4 пальца правой полуруки вводит между головкой плода и левой половиной боковой стенки влагалища. Оператор левой рукой берет рукоятку левой “неподвижной” ветви щипцов, вводит по правой полу- руке в левую половину таза, придерживаясь задней части зтой половиньї (рис. 190). Левая ложка после окончания ее введення сразу размещается на боковой поверхности головки плода, рукоятка зтой ложки становится косо, при зтом боковой отросток (крючок Буша) направлен вправо от роженицьі, вверх и вперед (рис. 191). Рукоятку “неподвижной” ветви щипцов передают ас-

Рис. 192. Полостньїе щипцьі. Начало введення правой "блуждающей* ложки. Ассис- тент держит левую ложку

Рис. 194. Полостньїе щипцьі. Продолжение введення правой "блуждающей* ложки. Ветвь щипцов занимает второе про- межуточное положение

систенту (рис. 192). Затем приступают к введенню правой ложки, которая для правильного обхватьівания головки должна лечь в верхней (передней) правой половине таза. Однако в зтой области пространственньїе соотношения таковьі, что левая полурука и правая ложка не могут сразу же пройти и разместиться в узком пространстве между головкой плода и костями таза роженицьі, не повредив череп плода, мочевой пузьірь или симфиз. Позтому правую ложку назьівают “блуждающей”, “подвижной”, “мигри- рующей”. Для введення “блуждающей” ложки 4 пальца левой по- луруки вводят в заднюю часть влагалища, и после зтого обьіч- ньім способом вводят данную ложку (рис. 193, 194). Чтобьі она V разместилась в верхней правой половине таза и идеально захва- тила теменньїе бугрьі головки плода, необходимо заставить ее блуждать. Для зтого немного опускают рукоятку, регулируя дви- жение ложки большим пальцем левой руки, вьінуждают верхний конец ложки скользить по вьіпуклой поверхности головки вверх в направлений лобика. Все движения правой ложки происходят постепенно, без какого-либо усилия. В конце миграции рукоятка правой ложки оказьівается возле замка щипцов, а ее бокової! бушевский крючок — повернут назад и влево. Теперь ложки рас- положеньї одна напротив другой в левом косом размере узкой части малого таза (рис. 195).

момент — замьїкание ветвей щипцов происходит таким же образоім, как при вьіходньїх щипцах. После замикання ложки щипцов ложатся бипариетально, одна против другой в левом косом размере таза, а линия, проходящая через крючки Буша, бу- дет в перпендикулярном направлений к стреловидному шву головки плода.

момент — пробная тракция влечения головки и IV момент — рабочие тракции извлечения головки проводятся анало- гично вьіходним щипцам, принциппально меняется только на- нравление извлечения головки — вниз и на себя (рис. 196). Во время тракции головка самостоятельно вращается против часовой стрелки на 45°, при зтом стреловидний шов из правого косого размера переходит в прямой размер плоскости вьіхода из малого таза. Поворот головки плода происходит в соответствии с биомеханиз- мом родов сам по себе, акушеру же во время тракций остается только не задерживать его и тем самим содействовать вращению головки. Кроме зтого движения, головка одновременно опускается книзу и доходит до тазового дна. Далее тракции вьіполняютея, как

при вьіходньїх акушерских щипцах, то єсть горизонтально на себя до об- разования точки фиксации между подзатьілочной ямкой и нижним краєм лобкового сочленения. После зтого проводят извлечение головки вверх под углом 45°.

момент — снятие щипцов проводят, как при вьіходних акушерских щипцах. III Техника наложения полостньїх акушерских щипцов при затьілочном вставлении головки, переднем виде, II позиции

При зтом виде и позиции затьілочного предлежания головка плода находится в узкой части малого таза, стреловидньїй шов - в левом косом размере, мальїй родничок - сверху (спереди) и справа, а щипцьі накладьівают в правом косом размере. Зта опе- рация, как и предьідущая, состоит из 5 моментов.

І момент — введение и размещение ложек щипцов. Оператор левой рукой берет рукоятку левой “блуждающей” ветви щипцов и под контролем правой полуруки вводит в левую нижнюю половину таза матери (рис. 197). Чтобьі она разместилась в вер- хней левой половине таза матери, рукоятку опускают немного книзу и большим пальцем правой руки “блуждающую” ложку направляю! по вьіпуклой поверхности головки вверх в направлений симфиза. После введення и размещения левой ложки рукоятка становится косо, так, чтобьі крючок Буша бьіл направлен вправо от роженіщьі и вверх (вперед). Акушер правой рукой берет рукоятку правой ветви щипцов и под контролем левой иолу- руки вводит в правую половину таза роженицьі. При зтом правая “неподвижная” ложка оказьівается в замке щипцов и ее бокової! отросток поворачивается косо назад и влево.

момент — замьїкание ветвей щипцов проводится аналогично тому, как при І позиции переднего вида затьілочного вставлення головки плода.

момент — пробная тракция влечени я головкии IV момент — рабочие тракции извлечения головки проводятся вниз и на себя, что вьізьівает вращение головки плода и щипцов по часовой стрелке на 45°. Внутренний поворот го-ловки заканчивается, когда она опускается на тазовое дно, а стре-ловидньїй шов станет в прямом размере плоскости вьіхода из мало-

го таза. Далее тракции вьіполняются, как при вьіходньїх акушерских щипцах, — горизонтально на себя, до образования точки фиксации подзатьілочная ямка - нижний край лонного сочле- нения. Последующие тракции — на себя и вверх под углом 45° проводят обьічньїм способом.

момент — снятие щипцов вьіполняется, как при вьіходньїх акушерских щипцах.

Применение щипцов по методу

Н.й. Цовьянова

Автор зтого способа считает, что успех наложения акушерских щипцов зависит от точной разработки показаний, наличия соответствующих условий и техники вьіполнения самой операции. Способствуют успеху операции следующие моменти:

точное установление акушером положення головки плода в тазу роженицьі;

определение причини остановки поступательного движения головки;

ясное представление оператором будущего варианта био- механизма родов;

правильний захват головки щипцами;

возможность точно воспроизвести биомеханизм родов с помощью щипцов;

полусидячее положение роженици.

Данний метод захвата щипцов и вьіполнения тракций по сравнению со старим способом, по мнению автора, имеет следующие преимущества:

при операции не раздваиваются мишечньїе ощущения акушера;

исключается возможность использования большой сили при тракциях;

головка удерживается и сжимается в щипцах под опреде- ленним и неизменньїм давлением на протяжении всей операции;

благодаря перемещению точек прикладивания сили в щипцах от замка к головке облегчается влияние на последнюю в желаемом и необходимом направлений;

пальци акушера, размещаясь над и под щипцами, действу- ют одновременно в разних направленнях, обеспечивая вьіпол- нение тракций по проводной оси родових путей;

при тракциях головка легче отводится от лобкових кос-тей по направленню к крестцу, чем облегчается сведение ее вниз и вьіведение черепа;

предплечья оператора, находясь под щипцами, замещают собой сложньїе рьічаги французских щипцов с осевьіми тракциями.

Критерием правильного сведения и виведення головки щипцами служат:

положение малого родничка (ведущая точка) по отноше- нию к продольной оси наложенньїх щипцов;

расстояние между мальїм родничком и нижним краєм лон- ного сочленения не должно бьггь меньше 3-4 см;

характерньї изменения, наступающие в самом заднепро- ходном отверстии и в окружающем его участке промежности.

Техника наложения акушерских щипцов и извлечения го-ловки по методу Н.А. Цовьянова состоит из 5 моментові

Введение и размещение ложек щипцов.

Замьїкание ветвей щипцов.

Захват щипцов.

Рабочие тракции извлечения головки.

Снятие щипцов.

І момент - введение и размещение ложек и II момент — замьїкание ветвей щипцов вьіполняются таким же образом, как при наложении обьїкновенньїх щипцов.

момент — захват щипцов начинают с того, что указатель- ньім и средним пальцами обеих рук захватьівают боковьіе поверхности обеих рукояток таким образом, чтобьі между ними раз- мещались крючки Буша (рис. 198). Упомянутьіе пальцьі пере- плетаются между собой и сгибаются в виде крючков вокруг рукояток. При зтом основньїе фаланги II и III пальцев размещаются на наружньїх поверхностях рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхних поверхностях, а ногте- вьіе фаланги - на наружньїх поверхностях противоположной сторони рукояток щипцов. Например, ногтевьіе фаланги пальцев правой руки ложатся на боковую поверхность рукояток левой ветви щип- цов и в обратном направлений. Безьімянньїе пальцьі, согнутьіе в виде крючков, захватьівают боковьіе, верхние и внутренние поверхности параллельньїх ветвей щипцов, отходящих от замка. Мякоть ногтевьіх фаланг разогнутьіх V пальцев продвигают по верхней поверхности ложек как можно дальше и ближе к головке. Лучше, если кончики V пальцев касаются головки. Большие пальцьі, находясь под рукоятками, мякотью ногтевьіх фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток, оставляя свободной ее наружную треть.

момент — рабочие тракции извлечения головки (рис. 199). Влияние щипцов состоит из таких взаимодействую- щих сил. Указательньїе и средние пальцьі обеих рук сжимают рукоятки щипцов на уровне бушевских крючков, не давая им ра- зойтись во время тракций, удерживая головку между ложками под определенньїм и неизменньїм давлением в течение всей операции. Давление больших пальцев на нижнюю поверхность рукояток способствует иммобилизации ветвей щипцов и ограни- чению подвижности в замке. Основная работа по извлечению головки щипцами вьіпадает на долю IV и V пальцев. Давление зтих

Рис. 199. Вьіполнение разньїх зтапов робочих тракций полостньїх щипцов Н.А. Цовьяновьім (рисунки с фото Е.В. Бутакова)

пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов отводит головку плода от лобкового сочленения и направляет ее в крестцовую впадину по проводной оси таза. Способствуют зтому направленню и извлечению головки из родовьіх путей большие пальцьі, нажимающие на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху, а ложки щипцов соответственно книзу. При низведении и вьіведении головки в щипцах обьічньїм способом сила акушера прикладьівается к замку и концу рукоятки таким образом, чтобьі влиять на короткое плечо рьічагов. Позтому она должна бить большей, чем необходимо.

По методу, предложенном Н.А. Цовьяновьім, акушер прикла- дьівает силу к длинному плечу (в месте перехода параллельньїх ветвей в головную кривизну щипцов), позтому может бьіть на- много меньше, поскольку сила, которую затрачивают на извле- чение головки плода, обратно пропорциональна длине рьічага. Кроме того, при использовании классических щипцов акушер нажимает на концьі рукояток книзу, направляя тем самим верхушки ложек кверху, которьіе трутся о лобковое сочленение и препятствуют гіродвижению головки плода вниз через крестцо- вое углубление. При использовании метода Цовьянова головка отводится от симфиза к крестцу, позтому продвигается по проводной оси таза, что облегчает извлечение головки плода. Плавному виведенню головки способствует общая слаженная работа пальцев обеих рук, вьіполняющих синхронную функцию на про- тяжении всей зкстракции. При обьічном низведении и вьіведе- нии головки в щипцах обе руки вьіполняют различньїе функции, постоянно изменяющиеся во время тракций.

момент — снятие щипцов. Автор метода считает, что снятие щипцов перед прорезьіванием головки плода увеличивает шанси сохранения целости промежности при условии строгого соблюдения существующих правил защитьі промежности и плода при самопроизвольньїх родах. Техника снятия щипцов бьіла описана ранее. Н.А. Цовьянов рекомендует снятие щипцов проводить под бедро роженицьі, а помощнику удерживать продвижение головки во время последующей схватки.

Трудности при ноложении окушерских щипцов и методьі их устронения

Невозможность ввести полруки во влагалище. Зто ослож- нение чаще всего связано с напряжением мьішц тазового дна и проходит после углубления стадии наркоза.

Невозможность ввести пальцьі руки достаточно глубоко во влагалище женщиньї. Зто может бьіть обусловлено тем, что масса плода превьішает 3600 г. В таком случае пальцьі руки нуж- но вводить со стороньї крестцового углубления и только после зтого поднимать кверху.

Невозможность ввести ложки акушерских щипцов достаточно глубоко. Зто может возникать, когда ложка попала в складку влагалища, на ее пути оказались виступ седалищной кости, зкзостоз в области крестца или свода. В таких случаях пальцьі находящейся во влагалище руки необходимо продвинуть дальше, найти препятствие, обойти его и только после зтого про- двигать ложку щипцов под контролем пальцев.

4.3атруднено замьїкание щипцов:

одна ветвь щипцов введена во влагалище глубже другой расположенную дальше ложку необходимо потянуть назад, что- бьі крючки Буша располагались на одном уровне. Не допускается введение другой ветви глубже без контроля пальцев, поскольку зто может привести к повреждению стенок или свода влагалища;

ложки расположеньї в разньїх плоскостях — необходимо вияснить, какая ветвь лежит правильно, ввести в противополож- ную часть влагалища полруки и под ее контролем изменить по- ложение другой ложки;

неправильное (обратное) размещение ложек щипцов на головке плода (рис. 200). Необходимо их снять и снова правильно наложить.

Щипцьі замкнулись, однако рукоятки расходятся:

при массе плода более 3600 г во избежание патологическо- го сжатия головки плода ложками и возможности регулировать пружинящее действие щипцов необходимо между рукоятками положить салфетку или мизинец левой руки и передвигать их к замку в зависимости от размеров головки;

при расположении ложек на головке не бипариетально, а косо или поперечно в передне-заднем размере необходимо щип- цьі разомкнуть, внтянуть сначала правую, а затем левую ветви и под контролем рук снова ввести обе ложки щипцов;

ложки наложеньї недостаточно глубоко — необходимо снять, снова ввести и разместить ветви щипцов на необходимую глубину.

Отсутствие или затрудненное продвижение головки по родовому каналу:

неправильное направление тракций — необходимо изме- нить направление извлечения головки;

ветви щипцов введеньї во влагалище таким образом, что верхушки ложек обернути не кверху, а к крестцовому углублению

необходимо их снять и снова правильно наложить (рис. 201);

отсутствие соответствия между размерами головки плода и таза роженици — щипци необходимо снять и виполнить иной способ родоразрешения.

Рис. 200. Неправильное рас- Рис. 201. Неправильное введе-

положение ложек щипцов на ниє ложки щипцов

головке плода

Рис. 202. Горизонтальное Рис. 203. Вертикальное со-

соскальзьівание ложек щип- скальзьівание ложек щипцов

Соскальзьівание щипцов с головки плода бьівает:

горизонтальним (рис. 202);

вертикальним (рис. 203).

Чаще всего соскальзьівание щипцов с головки обусловлено малими размерами головки плода, неправильним наложением щипцов или направлением тракций.