Раздел VIIБеременность и роды при тазовых предлежаниях плода

Частота тазових предлежаний колеблется от 2,5 до 5,9%, составляя в среднем 3,3%.

Клоссификоция тозовьіх предлежаний плода

Тазовьіе предлежания плода (рис. 204) делят на 3 большие группьі: 1 -я — ягодичньїе, 2-я — ножньїе, 3-я — коленньїе.

Среди ножньїх предлежаний встречается несколько вариан- тов: А — неполное ножное предлежание - во влагалище распо- ложена одна ножка, разогнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном суставе, лежит вьіше и согнута в коленном суставе, но разогнута в голеностопном; Б — полное ножное предлежание — во влагалище находятся обе ножки, разогнутьіе в тазоберенньїх и коленньїх суставах.

Коленньїе предлежания возникают во время родов. А — при неполньїх коленньїх - в полость таза вставляется только одно колено. Б — при полньїх коленньїх — обе ножки согнутьі в коленньїх суставах и расположеньї в просвете малого таза.

Ягодичньїе предлежания встречаются в 2 раза чаще, чем ножньїе. Полньїе или смешанньїе ягодичньїе предлежания чаще бьі- вают у повторно родящих женщин, а неполньїе или чисто яго-

. Ягодичньїе дичньїе предлежания — у перворо-

дящих.

Среди ножних предлежаний неполние встречаются почти в 2 раза чаще, чем полние предлежания. Для всех тазових предлежаний очень характерно, что ручки согнути в локтевих суставах и скрещени на груди. Позиция плода и вид позиции при тазових предлежаниях определяются по общим правилам, как при головних предлежаниях, — по размеще- нию спинки или затилка плода.

Причини возникновения тазових предлежаний плода делятся на

большие группьі: А — органичес- кие; Б — функциональние.

А.

аномалии форми и размеров таза;

пороки развития матки и влагалища;

опухоли влагалища, яични- ков, шейки и тела матки;

многоводие или маловодне;

многопл одная беременность;

аномалии развития плода (гидроцефалия, анцефалия и пр.);

недоношенний плод;

предлежание плаценти.

Б. Функциональние причини возникновения тазових пред-лежаний плода:

перерастяжение и вялость мишц передней брюшной стенки у многорожавших женщин;

неполноценность мишц матки;

аномалии родовой деятельности.

Диогностика тазового предлежаний плода

При наружном исследовании:

дно матки стоит вьісоко, упирается в мечеобразний отрос- ток или отклонено от средней линии в сторону, противополож- ную позиции плода;

в толще тканей дна матки пальпируется округлое, равно- мерно плотное, гладкое, подвижное образование, баллотирующе- еся, переходящее через шейное сужение в туловище плода, име- ющее плечики;

над входом в мальїй таз пальпируется неправильной форми, большая, мягкая, плохо фиксирующаяся предлежащая часть, не способна баллотироваться, не имеющая шейной бороздн, не- посредственно переходящая в спинку плода;

сердцебиение плода наиболее четко прослушивается вьіше пупка или на его уровне, чаще слева в области живота.

При влагалищном исследовании:

предлежащая часть плода неправильной формьі, большая, мягче головки, легко отталкивается от входа в мальїй таз, не имеет швов, родничков, волосистости;

при чисто ягодичном (неполном) предлежании можно пальпировать половьіе органьї мальчика, щель между ягодица- ми, анальное отверстие, крестец и копчик, зксцентрично распо- ложенньїе седалищньїе бугрьі, большой вертел и паховьій сгиб на передней опухшей ягодице;

при смешанном (полном) ягодичном предлежании, ломимо того, что пальпировалось при чисто ягодичном (неполном) предлежании, дополнительно можно определить две стопи плода с пяточньїми буграми, ровньїе и короткие пальцм, постепенно увеличивающиеся, большие пальцьі невозможно прижать к по- дошве и значительно отвести в сторону;

при полном ножном предлежании пальпируются две сто- пьі, под прямьім углом переходящие в голени;

при неполном ножном предлежании определяется одна стопа и ягодицьі;

при коленньїх предлежаниях пальпируются округлой форми колени с подколенньши ямками и подвижннми надколен- никами.

Масса тела плода, расположенного внутриутробно, точнеє всего определяется по формуле И.Ф.

Акушерский статус и массу плода можно уточнить благодаря ультразвуковому или рентгенологическому методам исследования.

Биомеханизм родов при тазовьіх вставленнях плода

І зтап — рождение ягодиц плода (рис. 205, 206). Биомеханизм родов начинается, когда ягодички своим меж- вертельньїм размером вставляются в поперечний или косой размер плоскости входа в мальїй таз и опускаются в зтом размере на тазовое дно. Передняя ягодичка вставляется и гіродвигается через плоскости малого таза намного бьі- стрее, чем задняя. Ведущей точкой является верхушка копчика плода. При достижении ягодичками мьішц тазового дна возникает их внутренняя ротация. При зтом межвертельная линия становится в прямой размер плоскости вьіхода из малого таза. Передняя ягодица задерживается под симфизом. Образуетея точка фиксации между гребнем подвздошной кости плода и нижним краєм лонного сочлене- ния матери (первая точка фиксации). Происходит боковое сгибание плода в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В связи с зтим первой рождаетея задняя ягодичка, а после зтого - передняя.

зтап — рождение плечиков плода (рис. 207)

Плечики плода своим биакро- миальньш размером вставляются в аналогичний с ягодицами поперечний или косой размер плоскости ков плода входа в мальїй таз. В связи с зтим

происходит наружная ротация ягодиц плода, и крестец из прямого размера вьіхода из малого таза поворачивается кпереди. Зто направление ягодиц обусловлено большой емкостью задней части полости малого таза для размещения мелких частей плода. Даль- нейшее продвижение плечиков плода вьізьівает его рождение до уровня пупка. При переходе из широкой части в узкую плоскость малого таза начинается ротация плечиков, оканчивающаяся на тазовом дне, в связи с чем спинка плода поворачивается к соответ- ствующему бедру матери. Верхняя треть плечика плода фиксиру- ется под симфизом матери (вторая точка фиксации) и происходит боковое сгибание позвоночника плода в шейно-грудном отде- ле.

зтап — рождение головки плода (рис. 208).

Головка своим стреловидньїм швом вставляется в поперечний или косой размер плоскости входа в мальїй таз (противоположньїй тому, в которьій вставлялись яго- дицьі и плечики плода). В плоскости входа в мальїй таз происходит сгибание головки плода до малого косого размера. При переходе из дующей ГОЛОВКИ плода широкой в узкую плоскость мало

го таза начинается внутренний поворот головки, оканчивающийся на тазовом дне. При зтом повороте головка переходит из поперечного или косого размера в прямой размер плоскости вьіхода из малого таза. Подзатьілочная ямка плода подходит и фиксируется под ниж- ним краєм симфиза (третья точка фиксации). При постепенном мак- симальном егибании черепа (до малого косого размера) сначала рож- бенка после рождения при даетея подбородок, затем личико, тазовьіх вставленнях плода Лоб и темя головки плода. Головка

ребенка после рождения имеет округлую форму (рис. 209).

При ножних предлежаниях биомеханизм родов отличается от описанного више тем, что первьіми через плоскость входа в мальїй таз вставляются, а затем через половую щель прорезива- ются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогну- той (предлежащей) ножкой, как правило, бьівает передняя.

Родовая опухоль при ягодичних предлежаниях размещается на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, а при второй — на правой) и переходит на наружньїе половне органьї плода. При ножних предлежаниях родовая опухоль размещается на стопах, вследствие чего они становятся опухшими и имеют сине- багровьій цвет.

Беременность при тозовьк предлежаниях плодо

Во время беременности часто наблюдается предлежание плаценти, многоводие, неустойчивое положение плода, дородовое отхождение околоплодннх вод, поздние вьїкидьіши или преждев- ременньїе родьі.

В связи с тем что тазовьіе предлежания находятся на грани между нормой и патологией, предложено много методов исправ- ления неправильних предлежаний плода. И.И. Грищенко и А.Е. Шулешова использовали корригирующую гимнастику в течение 7-10 сут, что вьізьівает раздражение механо- и барорецепторов, повьішение тонуса матки и передней брюшной стенки, измене- ние предлежания плода.

Физкультурньїе занятия состоят из трех комплексов:

вступительньїе упражнения в течение 1 мин, обьединяю- щие ходьбу (можно на месте) с размахиванием руками и равно- мерньїм глубоким дьіханием;

в основной комплекс входят наклоньї туловища вперед и в стороньї, последовательньїе повороти в разньїе стороньї, подтя- гивание бедер к животу при согнутьіх коленях;

в заключительний комплекс входят упражнения, вьізива- ющие сокращение мьішц таза и тазового дна.

В. В. Абрамченко предложил способ, используемнй женщи- нами в срок от ЗО до 35 нед беременности. Для зтого беременная натощак 2 раза в сутки (утром и вечером) ложится на спину с поднятьш тазовим кондом за счет польстера вьісотой до ЗО см. Беременная, находясь в умеренном положений Тренделенбурга, с небольшим разведением бедер, расслабляется, равномерно ди- шит в течение 10-15 мин. Зтими упражнениями женщина зани- мается дома в течении 2-3 нед.

Также безопасна корригирующая гимнастика по методу Ди- кань, заключающаяся в том, что беременная ложится на твердую гладкую поверхность и по очереди меняет положение с правого на левий бок и наоборот (по 10 мин на каждом) на протяжении 1 ч. Упражнение повторяют 3 раза в сутки перед едой.

Если самопроизвольний поворот плода не происходит и не помогают лечебние физические упражнения, проводят наружньїй акушерский поворот на головку по методике Б. А. Архангель- ского или И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой (см. раздел “Акушерские повороти”). В некоторих случаях и зти профилакти- ческие повороти оказиваются незффективннми. В связи с зтим беременньш показана плановая госпитализация за 2 недели до

Таблице 3. Оценка факторов (в баллах) для решения вопроса о вьіборе метода родоразрешения при тазовом предлежании плода Фактор Оценка

(балльї) 1 2 Какие родьі должньї бьіть по счету: первьіе 1 вторьіе 0 Возраст первородящей (годьі) до 25 0 25-30 3 свьіше 30 5 Срок беременности (в неделях) до 38 1 38-41 0 42 и более 5 Предполагаемая масса плода (в г) до 3200 0 3200-3600 1 более чем 3600 5 Размерьі таза матери нормальнеє 0 сужение І степени 3 сужение II степени 5 Акушерский анамнез нормальний 0 патологический 5 Осложнения во время беременности и родов: зкстрагенитальная патология 4 презклампсия, зклампсия 5 дородовое отхождение вод 3 раннєє излитие вод 2 Слабость родовой деятельности: поддается медикаментозной коррекции 1 не поддается медикаментозной коррекции 5 гипоксия плода 5 предлежание плацентьі 5 вьіпадение петель пуповиньї 5 Изменения мягких родовьіх путей: регидность шейки матки 5 рубцевьіе изменения шейки матки или влагалища 5

ожидаемого срока родов, во время которой решается вопрос о целесообразности родоразрешения через естественньїе родовьіе пути.

Д.Ю. Миронович разработал таблицу, в которой приведеньї основньїе факторьі (с оценкой в баллах), имеющие значение при решении вопроса о виборе метода родоразрешения. Если один или сумма факторов оценивается до 5 баллов, родоразрешение возможно через естественньїе родовьіе пути. При оценке в 5 баллов и более показано кесарево сечение (табл. 3).

При отсутствии зтих противопоказаний родьі при тазовьіх предлежаниях ведутся через естественньїе родовьіе пути под строгим наблюдением врача. Для профилактики осложнений и ускорения прохождения родов ежесуточно с 21.00 до 24.00 бере- менньїм создают зстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевий фон. Среди зстрогенньїх препаратов необходимо отдать предпоч- тение зстрадиол дипропионату, зстрадиол знатату, зтикил зст- радиолу, фоликулину.

Ведение родов при тозовом вставлении

плодо

ГІри тазовом вставлении плода первое акушерское исследо- вание проводят при поступлении беременной в стационар или в

ом периоде родов для определения состояния шейки матки и диагностики предлежания петель пуповиньї. При исключении последнего вида патологии роженицу переводят в предродовую палату, укладьівают на бок, соответствующий позиции плода, с прижатими к животу бедрами для сохранения целости плодного пузьіря до полного или почти полного раскрнтия зева матки. Искусственное вскрнтие плодного пузьіря раньше зтого срока при тазових предлежаниях плода проводить нецелесообразно и небезопасно. При преждевременном или раннем отхождении око- лоплодньїх вод проводят второе влагалищное исследование для уточнення диагноза и исключения вьшадения петель пуповиньї. При раскрнтии зева матки на 3-4 см и более через каждьіе 2-3 ч необходимо вводить спазмолитические препарати (спазмолитин по 100-200 мг, галидор по 0,05 г, баралгин по 5 мг и др.).

Основним условием ведення родов при тазовом предлежа-нии плода является возможность женщиньї самостоятельно, мед- ленно, спокойно родить первую половину плода до пупочного кольца. В превалирующем большинстве случаев зтот зтап родов не требует особенньїх вмешательств со стороньї врача.

При тазовом вставлении плода 2-й период родов принято делить на четьіре зтапа:

Рождение плода до пупочного кольца.

Рождение плода до нижнего угла передней лопатки.

Рождение плечиков и ручек плода.

Рождение головки плода.

Акушер должен помнить, что первая у гроза для внутриутробного плода возникает в том случае, когда он рождаетея до пупочного кольца и пуповина прижимаетея к его туловищу мьішцами тазового дна. Если родьі после зтого не заканчиваютея на протя- жении 5-10 мин, плод может погибнуть от гипоксии вследствие нарушения кровообращения в пуповине. В связи с зтим следует придерживаться такого условия ведення родов при тазовом пред- лежании: нужна спонтанная активная сократительная деятель- ность матки. Для зтого роженица во время потуг захватьівает нижние конечности ниже коленей и прижимает бедра к животу. Если потужная деятельность не адекватная или возникает вто- ричная слабость родовой деятельности, ее целесообразно усилить благодаря внутривенному (б V. га(ііаІе$или V. иіпагез)введення окситоцина или простогландинов с постепенньїм увеличением дозьі. Кроме того, после окончания каждой потуги необходимо проводить оценку сердечной деятельности плода, чтобьі не пропустить начало внутриутробной гипоксии. Для профилактики спазма маточного зева следует внутривенно ввести 1,0 мл 1% ра- створа атропина сульфата.

Более опасньїй зтап начинается при рождении плода до нижнего угла передней лопатки, когда плечики плода прижимают пуповину к мьішцам и костям таза. Если родоразрешение не на- ступает в течение следующих 5 мин или 1-2 потуг, происходит внутриутробная гипоксия и гибель плода.

Однако самими опасньши являютея третйй и четвертий зта- пьі, когда могут возникнуть следующие осложнения:

Запрокиднвание ручек плода.

Ущемление головки в спастически сокращенном зеве шейки матки или мьішц тазового дна.

Травматизм роженицн (разрьів шейки или тела матки, промежности).

Разгибание головки.

Образование заднего вида.

Пережатие пуповиньї головкой.

Преждевременная отслойка плацентьі.

Травматизм плода (перелом ключицьі, бедра, плеча, пред- плечья, пережатие подключичного нерва, кровоизлияние в мозг и др.).

Во время зтих двух зтапов родов обязательно требуется помощь ассистента, котормй должен усиливать сгибание головки плода, проводить профилактику запрокидьівания ручек (благо- даря последовательному нажатию на дно матки через переднюю брюшную стенку по мере рождения ребенка), вьіполнять “защи- ту промежности”, при необходимости — зпизиотомию или пе- ринеотомию. Для проведення качественной реанимации ново- рожденного необходимо присутствие педиатра и анестезиолога.

Ручная помощь по методу НА Цовьянова при чисто ягодичном (неполном) вставлении плода

Цель: сохранение до конца родов физиологического члено- расположения, присущего для плода при чисто ягодичном пред- лежании: ножки согнутьі в тазобедренньїх суставах, разогнутьі в коленньїх, вьітянутьі вдоль туловища, скрещенньїе ручки прижата к грудной клетке, головка согнута (рис. 210-213).

Методика: при прорезьівании ягодичек в прямом размере вьіхода из малого таза приступают к оказанию ручной помощи по методу Н.А. Цовьянова. Акушер большими пальцами обеих рук охватьівает бедра плода, прижимая ножки к передней брюшной стенке, а остальньїе пальцьі размещает на поверхности крес- тца и направляет ягодички кверху. По мере рождения ягодичек пальцьі обеих рук постепенно соскальзьівают по плоду в направлений к задней спайке вульвьі, тем самьім сохраняя его нормаль- ное членорасположение. В то время, когда мизинец акушера кос- нется нижнего угла передней лопатки, необходимо изменить направление рождения плода вниз и в сторону спинки плода с тем, чтобьі переднее плечико легче подошло под лонную дугу матери и не произошло запрокидьівания ручек. После образования точки фиксации между верхней третью плеча и нижним краєм лон-

Рис. 211. Прорезьівание ягодиц и направление их кверху (по Н.А. Цовьянову)

Рис. 213. Направление ягодиц кверху (по методу Н.А. Цовьянова)

ного сочленения туловище плода направляют вверх, и тогда над промежностью появляется задняя часть плечевого пояса. Для дальнейшего вьіведения головки акушеру достаточно направить ягодчки на себя и кверху, а ассистенту осторожно нажать на нее над лобком через переднюю брюшную стенку. Чаще всего после зтого головка рождается самостоятельно. В случае необходимо- сти помощник делает центрально-правостороннюю зпизиото- нию. Если после зтого головка не рождается, то ее вьіводят одним из следующих методов — Морисо-Левре, Смелли-Мейерс или Смелли-Фейта. Вьіведение головки у недоношенньїх пло- дов лучше проводить с помощью метода Смелли-Мейерс. 1. Ведение родов по методу Н.А. Цовьяново при ножном вставлении плода

Осложнения родов при ножном предлежании встречаются намного чаще, чем при ягодичном. В первую очередь зто обус- ловлено тем, что ножки при рождении плода недостаточно рас- крьівают шейку матки и расширяют половьіе пути, что в даль- нейшем затрудняет рождение более обьемного плечевого пояса и головки. Неполное раскритие маточного зева, судорожное со- кращение мишц шейки матки или тазового дна визивают зап- рокидивание ручек, разгибание головки, ущемление пуповини, гипоксию плода и мертворождаемость.

Цель: удержание ножек плода во влагалище для переведення ножного предлежания в смешанное (полное) ягодичное вставление, усиление родовой деятельности и полное раскритие зева шейки матки.

Методика: к веденню родов приступают в том случае, когда ножки плода начинают появляться из половой щели (рис. 214). Для зтого акушер садится лицом к промежности роженицн с права от нее или непосредственно перед ней, кладет локоть и пред- плечье правой руки на кровать между разведенньїми бедрами, прикрнвает стерильной пеленкой продезинфицированную половую щель роженицн, плотно ее прижимает ладонной поверх- ностью зтой же руки во время схваток, противодействуя тем самим преждевременному рождению несогнутьіх в коленних суставах ножек плода. Ножки плода, продвигаясь по родовому каналу и встретив противодействие со стороньї промежности, постепенно сгибаются в коленних и та- зобедренних суставах, а ягодички спускаются книзу и образуют смешанное (полное) ягодичное пред-лежание. Обе ножки вместе с яго- дичками сильно давят на крестцо- во-маточние нервние сплетення, вьізнвают усиление родовой дея-тельности, в результате чего происходит полное раскритие зева шей-ки матки. Противодействие рожде-

нию ребенка вьізьівает вьіпячивание промежности, зияние зад- непроходного отверстия, болезненное реагирование женщиньї на каждую схватку, подьем контракционного кольца на ширину пяти пальцев вьіше лобка, полное (на 10-12 см) раскрьітие маточного зева, широкое раскрьітие половой щели, вьіступание ножек с бокових сторон ладони или пеленки. С зтого момента противодействие рождению ножек и ягодиц прекращается. Плод, не встречая преградьі при следующей схватке, бьістро продвига- ется родовими путями и сразу рождаетея до нижнего угла в переди расположенной лопатки. После зтого приступают к оказа- нию классической акушерской помощи.

При смешанном (полном) ягодичном предлежании роди следует вести так, как при полном (чистом) ножном предлежании плода. К оказанию помощи приступают, когда стопи и ягодички опустились на тазовое дно. При появлении признаков, свидетель- ствующих о полном раскрнтии зева шейки матки, противодействие продвижению таза и ножек плода прекращают. После рождения плода до нижнего угла передней лопатки приступают к оказанию ручной помощи по классическому способу.

Ручная помощь по классическому способу и ее модификации при тазовом

вставлении плода

Цель: помочь рождению плечевого пояса и головки плода бла- годаря ручной помощи акушера согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода.

Методика: оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четирех моментов: 1. Освобождение задней руч-ки плода. 2. Поворот плода на 180°. 3. Освобождение второй ручки плода. 4. Внведение последующей головки плода.

К ручной помощи по зтому способу приступают с момента, когда плод тазовим концом вставился в кости таза и родилея до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка, размещена над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций.

Освобождение задней ручки плода производитея одно- именной рукой акушера: правая ручка плода — правой рукой, а левая - левой (рис. 215, 216). Для зтого акушер рукой, разно-

именной освобождаемой ручке (свободной рукой) захватьівает обе ножки плода за голени, отводит их кпереди и кверху, сгибает в тазо- бедренньїх суставах к противопо- ложной позиции паховому сгибу матери. Указательньїй и средний пальцьі другой руки (одноименной освобождаемой ручке плода) акушер вводит через половую щель во влагалище со стороньї спинки плода, продвигает их по плечику до середини предплечья и легким Рис. 215. Освобождение зад- скользящим движением указатель- ней (нижней, первой) ручки ного палЬца с другой стороньї раз-

плода гибает ручку в локтевом суставе,

описнвая небольшую дугу сверху книзу таким образом, чтоби сначала родился локоть, а затем пред- плечье и запястье.

Поворот плода на 180° необ- ходим для того, чтобьі перевести “переднюю” ручку из-под лона в “заднюю” к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впа- дине (рис. 217, а, б, в). Для зтого акушер ладонями обеих рук охватьівает боковне поверхности туло- Рис. 216. Задняя ручка Вища таким образом, чтоби боль- плода освобождена шие пальцьі размещались вдоль по-

звоночника, а остальние — на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180° таким образом, чтоби зати- лок прошел под симфизом. Поворот плода на 180° происходит намного легче и менее травматично, если во время поворота ту- ловище одновременно заталкивается в полость таза, а головка вьі- ходит из крестцовой впадини над плоскостью входа в мальїй таз.

Освобождение второй ручки плода производится тем же способом, что и первой ручки. Для зтого акушер захватьівает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренньїх суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательньїй и сред- ний пальцьі руки (одноименной второй ручке плода) акушер вво- дит во влагалище роженицьі со сторони спинки плода, продвигает по плечику до середини предплечья и, нажимая на него указательньш пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и внводит ее (рис. 218, 219).

Некоторие автори предлагают у повторнородящих (при нормальних или больших размерах таза и небольшой массе плода) после рождения ребенка до нижнего угла впереди расположенной лопатки освобождать ручки последователь- но - без поворота туловища на 180°. Согласно способу Мюллера, при первом моменте освобождает- ся ручка из под симфиза. Для зтого туловище плода сильно оттяги- вают книзу до тех пор, пока из-под лонного сочленения не появится плечико зтой ручки, а затем само- произвольно родится ручка или ее легко можно будет вивести нару-жу. При втором моменте ручной помощи туловище плода знергич- но поднимают кверху, пока над промежностью не прорежется вто- рое плечико и не родится ручка (рис. 220, 221).

Мартьшшин предлагает после освобождения первой ручки плода с помощью классической ручной помощи туловище плода оттягивать книзу, чтоби из-под лонного сочленения родилась вторая ручка или ее легко можно било освободить.

Вьіведение последующей головки плода состоит из двух

Рис. 220. Освобождение пе- реднего плечика и ручки (по Мюллеру)

зтапов: а) сгибание головки; б) вьіведение головки из половой щели. Оба зтапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1) Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3) Смелли - Мейерс.

Рис. 223. Захват плечиков плода наружной рукой оператора и проведение тракций

В настоящее время чаще используют способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут с верху на ладонь и пред- плечье нижней руки акушера, которая перед зтим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода (рис. 222). После зтого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицьі и усили- вает сгибание головки. Для виведення головки из половой щели свободную руку, кладут на спинку плода, указательннй и средний пальцьі вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не за- ходя в надключичную ямку (рис. 223). Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицн), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части голови (подзатнлочная ямка), после зтого тракции вьшолняют горизонтально и кверху (рис. 224). Благодаря зтому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необхо- димости ассистент защищает промежность третьим акушерским приемом или делает центрально-правостороннюю зпизиотомию. Для облегчения последующего виведення головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицн, чтоби дно матки не отставало от головки ребенка.

Некоторьіе акушери используют способ Смелли-Фейта. Для сгибания головки по зтому способу плод кладут сверху на ла- донь и предплечье руки акушера, таким образом, чтоби по обе сторони ручки и ножки ребенка сви- сали. Указательньїм и безьімян- ньім пальцами зтой руки осторож- но нажимают на верхнюю челюсть с обеих сторон возле носика плода, средний палец кладут на подбородок и сгибают головку. Свобод- ную руку кладут на спинку плода, указательньїй и безьімянньїй паль- цьі крючкообразно размещают по

жимают на затилок, способствуя дополнительному сгибанию голов- ки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер пере- ходит ко второму зтапу — рождению головки. Для зтого верхней рукой акушер тянет плод книзу до появлення подзатьілочной ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и кверху с тем, чтобьі головка родилась мальїм косьім размером.

При рождении недоношенньїх плодов для виведення головки используют способ Смелли-Мейерс. Для зтого плод распола- гают на нижней руке, как зто делается при классической ручной помощи. Указательньїй и средний пальци зтой руки акушер раз- мещает на верхней челюсти плода по обе стороньї носика ребенка. Указательньїй и средний пальци свободной руки размещают на спинке плода, продвигают их вдоль позвоночника к затилоч- ному бугру головки. Во время потуги пальци правой и левой рук одновременно сгибают головку до необходимого состояния и ви- водят ее через половую щель (рис. 225).

Согласно пражскому методу, средний и указательньїй паль- ци одной руки вилкообразно кладут по обе стороньї шеи и тянут туловище плода книзу. После установлення головки в виходе другой рукой захвативают ножки ребенка, чтоби, внезапно под- няв их на живот матери, вивести головку за предели половой щели (рис. 226).

Освобождение ручек и головки плода за рубежом произво- дят по методу Брахта, которий заключается в следующем. Врач 1.

Рис. 225,а. Сгибание головки плода пальцами нижней руки оператора (по Смелли- Мейерс)