Раздел VIIIЯкушерские операции при тазовых вставлениях

1 .Операция низведения ножки плода

Низведение ножки плода — зто акушерская операция искусствен- ного перевода тазового предлежания плода в неполное или полное ножное вставление.

Показання к низведению нож-ки плода:

Чистое или смешаное ягодичное предлежание;

Неполное ножное вставление плода, когда вьіпрямленная ножка расположена возле крестца;

Коленное вставление плода;

Тяжелое заболевание роже- ницьі, требующее ускорение завер- шение родов;

Тяжелая патология беременности, требующая ускорения завершення родов;

Гипоксия или внутриутроб- ная гибель плода.

Условия для низведения ножки плода:

Подвижность тазового конца;

Достаточное открьітие шейки матки;

Наличие соответствия между размером плода и тазом роже-

Рис.

Рис. 230, в. Операция низ- ведения ножки (по Липманну)

ницьі;

Отсутствие плодного пузьіря;

Опьітньїй ассистент.

Техника низведения ножки

плода:

В связи с тем, что извлечение плода за пазовий сгиб считается одной из тяжелейших акушерских операций, разработан перевод тазових предлежаний в неполное или полное ножное его вставление. Операция низведения ножки плода мо-жет бить применена при чистом или смешаном ягодичном предлежании, коленном и неполном нож- ном вставлении, когда ножка распо- ложена возле крестца (рис. 228). Самое сложное низведение ножки при чистом ягодичном предлежа-нии. Необходимо помнить, что низведение ножки несогнутой в коленном суставе, может привести к раз- рьіву матки у роженицн или перелому нижней конечности у плода. Для образования неполного ножного вставлення из чисто ягодичного предлежания во влагалище женщиньї вводят ту руку, в сторону кото- рой повернути ножки. Если ягоди- цьі прикрьшают вход в мальїй таз, то их поднимают к верху и смеща- ют в сторону спинки плода (по Г.Г.

наружную поверхность бедра

(рис. 230, б). С зтой целью В.Лип-

ман захватнвал кистью руки

нижнюю конечность плода таким

образом, чтобм большой палец

располагался в области бедра,

указательньїй — в подколенной

ямке, средний и безимянньїй —

наружной поверхности голени

(рис. 230, в). По мере опускання

ножки большой палец упирается

в ягодички плода, а указательньїй

и средний пальцьі постепенно пе-

редвигаются по голени в область

стопьі (рис. 231, а). После того как

вьішеуказанньїе пальцьі достигли

стопьі, сгибание нижней конечно-

сти в коленном суставе усилива-

ется (рис. 231, б). Опускание и

разгибание нижней конечности

плода еще больше усиливается

если зтому процессу помогает ния ножки: а - передвижение акушера расположенная

пальцев по голени плода к об-

ласти стопьі; б - ножка согну- ™аРУжи- К0Т0Раянажимает на та в коленном суставе беДР° свеРхУ чеРезпереднюю

брюшную стенку и матку роже-

ницьі (рис. 232).

Низведение ножки при сме- шанном ягодичном и неполном ножном предлежании плода про-исходит намного легче чем при чисто ягодичном его вставлении.

Образование неполного ножного вставлення из коленного предлежания происходит за счет разгибания нижней конечности в Рис. 232. Захват голени и бед- коленном суставе после пооче- ра плода двумя руками редного вставлення указательньїх

пальцев в подколенньїе ямки и вьіведение голени за предельї влагалища.

Покозония и условия к операции извлечения плода

Извлечение плода при тазовом вставлении — зто акушерс- кая операция, во время которой искусственно воспроизводятся моменти биомеханизма родов и плод по строгим показанням со стороньї матери или плода извлекается от пяток до затьілка.

Показання к операции извлечения плода

Тяжельїе заболевания роженицьі, требующие срочного завершення родов (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, от- слоение сетчатки, острая сердечная, сосудистая, почечная, пече- ночная недостаточность, пневмония, оттек легких, гипертоничес- кий криз и др.).

Тяжелая патология беременности (презклампсия, зклам- псия, змболия околоплодньїми водами.

Гипоксия внутриутробного плода (вьіпадение петель пуповини, завязнвание узла, отрьів пуповини и др.).

После операции классического комбинированного наруж- но-внутреннего поворота плода на ножку при ухудшении состо- яния матери или плода.

Условия к проведенню операции извлечения плода

Полное раскритие зева шейки матки.

Наличие соответствия между размерами плода и таза ро- женицьі.

Отсутствие плодного пузьіря.

Опитний ассистент.

Введение спазмолитиков.

Извлечение плода при тазовом предлежании состоит из четмрех зтапов:

й зтап — извлечение ребенка до пупка;

й зтап - извлечение туловища плода до нижнего угла передней лопатки;

й зтап — освобождение плечиков и ручек плода;

й зтап — освобождение головки плода.

Разновидности извлечения плода: А.

ножки. В. За паховий сгиб ( с помощью пальца, петли, крючка).

Извлечение плода зо одну ножку

Извлечение плода за одну ножку чаще всего происходит при неполном ножном предлежании, когда во влагалище опустилась стопа, расположенная спереди. Голень фиксируется указатель- ньім и средним пальцами (рис. 233). Если нижняя конечность плода родилась до подколенной ямки, то акушер кладет большой палец вдоль берцовнх мьішц голени плода так, чтобьі его конец разместился в подколенной ямке, а ладони и остальньїе пальцьі охватьівали ее сбоку и спереди (рис. 234). Таким образом, вся

голень лежит словно в шине, что в значительной степени предотвра- щает перелом нижней конечности в зтом месте. Извлечение или тракции за одну ножку проводятся кни-зу и на себя таким образом, чтобьі сначала пятка, а затем подколенная ямка и спинка плода бьіли повернута кпереди. В случае необходи- мости другая рука охватьівает кисть первой руки, держащей нож- Рис. 233. Извлечение плода Ку? и помогает извлечению конеч- за голень двумя пальцами ности. После того, как нижняя конечность плода вьітянута еще больше наружу, другая рука охватьівает голень параллельно первой, а затем обе руки захватмвают бедро вьіше подколенной ямки (рис. 235).

Возможно извлечение плода за голень и бедро по методу Н.Н. Фе- номенова (рис. 236). Так постепенно (лучше во время потуги) извле- кают нижнюю конечность плода горизонтально на себя до тех пор, пока под нижним краєм симфиза не появится подвздошная кость пе- Рис. 234. Извлечение плода редней ножки и задняя ягодичка. за голень одной рукой После зтого акушер помогает рож- —

Рис. 235. Извлечение плода за бедро двумя руками

Рис. 236. Извлечение плода за голени и бедро двумя ру-ками (по Н.Н. Феноменову)

Рис. 237. Извлечение плода за бедро и паховьій сгиб двумя руками

дению ягодички, введя снаружи и сзади указательньїй палец другой руки в задний паховьій сгиб, а большой палец размещает вдоль крестца, проводит тракции на себя и кверху.

После прорезьівания задней ягодички акушер кладет оба боль- ших пальца вдоль крестца плода, охватьівая остальньїми пальцами верхний отдел бедер (поднятие пальцев вьіше данного уровня не-допустимо), проводит тракцию руками - одной за ягодичку, другой

за ножки горизонтально на себя и немного вверх. После рождения туловища плода до пупка оператор проверяет, пульсирует ли пуповина, не натянута ли она. Если пупо-вина пульсирует нормально, тракции продолжают с прежней силой. В тех случаях, когда пульсация пу-повини снижена, извлечение плода усиливают и ускоряют. Если пуповина натянута, ее освобождают, а если зто сделать невозможно, ее пережимают зажимами и между ними перерезают. В последнем случае зкстракцию плода значи- тельно ускоряют и усиливают. Если плод сидит верхом на пупо- вине, петлю пуповини следует перекинуть через одну ножку. После рождения ягодички ее захватнва- ют за верхнюю часть бедер. Про-должают тракции книзу до тех пор, пока плод не родится до нижнего угла передней лопатки (рис. 238). Освобождение плечиков и ручек — третий зтап извлечения плода — соответствует первому, второму и третьему моменту ручной помощи, а освобождение головки — четвертому зтап извлечения — соответствует четвертому моменту ручной помощи по классическому методу.

О ооо м Плечики и ручки лучше всего вьі-

Рис. 238. Извлечение плода і

водить с помощью способа двумя руками после рождения А ^

ягодиц Мюллера.

Извлечение плода зо обе ножки

Операция извлечения плода за обе ножки начинается после того как акушер вьіведет обе ножки из влагалища или они само- стоятельно родятся через половую щель. Для вьіполнения пер- вого момента извлечения плода до пупка акушер может захватать обе ножки одной рукой (рис. 239, а) или обеими руками, фиксируя нижние конечности таким образом, чтобьі большие пальцьі располагались вдоль икроножнмх мьішц, а остальньїе пальцьі охватьівали голень спереди (рис.

бьі обе руки оператора фиксирова- ли оба бедра (рис. 239, в). Сначала акушер проводит тракции книзу и на себя. Для рождения ягодичек плод извлекают кверху и на себя. После рождения ягодичек акушер размещает руки таким образом, чтобьі большие пальцьі лежали вдоль крестца плода, а остальнме пальцьі охватмвали бедра спереди (рис. 240). Вьіше зтого уровня с помощью пальцев подниматься не по- зволительно, чтобьі не повредить внутренние органьї плода (кишечник, мочевой пузьірь, печень, селе- зенку). Далее тракции проводят книзу и на себя до тех пор, пока туловище плода не родится сначала до пупка (рис. 241), а затем — до нижнего угла в переди располо- женной лопатки. Плечики и ручки плода вьіводят с помощью способа Мюллера или с помощью класси- ческого метода.

Извлечение плода при коленном предлежании проводят так, как при полном ножном вставлении, после последовательного разгибания ножек в коленньїх суставах.

Извлечение плода при смешан- ном ягодичном предлежании проводят так, как при неполном ножном предлежании. Для зтого следует низвести переднюю ножку одно- именной рукой акушера. После рождения сзади расположенной ножки извлечение плода проводят, как при полном ножном пред-лежании. Извлечение плода зо поховьій сгиб с

помощью польцо

Извлечение плода за паховьій сгиб с помощью пальца счита- ется самьім трудньїм. Начинается зта операция после того, как указательньїй палец более сильной руки вводится снаружи со стороньї спинки плода в паховьій сгиб в переди расположенной ножки (рис. 242). Тракции направляются на таз плода (рис. 243),

Рис. 242. Введение указатель- ного пальца в передний паховий сгиб (по Дедерлейну)

Рис. 244. Неправильное направление тракций на бедре- ную кость

а не на бедренную кость передней ножки, поскольку может возник- нуть перелом бедра (рис. 244).

Извлечение плода зо паховьій сгиб с помощью петли или петель

Если плод мертвий, для ускорения родоразрешения женщиньї предложено использование петли, еделанной из тесьмьі, лен- тьі, марли или резинового жгута. Петли проводят через паховий сгиб с помощью указательного пальца оператора. Для зтого марлевую ленту оборачивают вокруг указательного пальца акушера, вводят его в одноименньїй передний паховий сгиб, протал- кивают как можно глубже между бедрами плода. Во влагалище беременной вводят указательньїй и средний пальци второй руки,

Рис. 248. Извлечение плода при помощи двух петель (по Липманну)

которьіми захватьівают сво- бодньїй конец марлевой лен- тьі (рис. 247). С зтой же целью можно использовать корнцанг с загнутьіми кверху кон- цами, которьіми захватьівают и вьітягивают наружу марлевую ленту. Оба конца лентьі соединяют между собой и используют для извлечения плода за впереди располо- женньїй паховьій сгиб. Воз- можно извлечение плода при помощи двух петель за оба пахових сгиба по Липману (рис. 248).

Для облегчения и ускорения извлечения мертвого плода можно использовать способ Бунге, которьій заключается в том, что стерильний марлевий бинт вводят так, чтоби он обхватил крестец плода, а оба его конца били внведеньї между внутренней поверх- ностью обеих бедер (рис. 249).

В зтих двух случаях тракции проводят таким образом, каким они вьшолняются при извлечении плода за паховий сгиб.

Рис. 250. Крючок Смелли рука оператора захватьівает рукоят- для вьітягивания плода ку и вводит крючок по внутренней

стороне предплечья и ладони руки, расположенной во влагалище, пока он не дойдет до тазового конца плода. Как только крючок достигнет пе- реднего пахового сгиба, его повора- чивают таким образом, чтобьі кривизна попала в паховьій сгиб (рис. 252). После того как акушер убедит- ся, что конец крючка находится в паховом сгибе, проводится пробная тракция (чтобьі оценить степень ма- церации и некроза тканей плода). После зтого проводят рабочие тракции. Направление их аналогично

тем, которьіе проводятся пальцем

при зкстракции плода. После нача-

ла прорезьівания ягодичек плода крючок немедленно снимается и дальнейшие тракции проводятся двумя пальцами. Для извлечения мертвого ребенка Г.Г. Гентер и некоторьіе авторьі совету- ют использовать краниокласт, вводя сплошную внутреннюю ложку в задний проход плода, а окончатую браншу накладьіва-

Рис. 252. Извлечение плода при Рис. 253. Наложение краниок-

помощи тупого крючка (по Липманну)

ласта на ягодицьі (по Г.Г. Гентеру)

ют на область крестца (рис. 253). Для ускорения рождения плода мьі используем несколько пулевьіх щипцов или щипцов Мюзо, которьіе накладьіваем на ягодички мертвого плода.

Зарубежная методико извлечения

плода

Она состоит из шести зтапов: первьій - ожидают спонтанного рождения плода до пупка, обматьівают его теплой влажной пе- ленкой, охватьівают туловище сверху и снизу обеими руками (рис. 254); второй - два больших пальца размещают по бокам позвоночника, а остальньїми пальцами обеих рук акушер под- держивает животик плода, деликатной и осторожной тракцией способствуют его рождению до нижнего угла лопаток; третий - туловище плода осторожно поворачивают и подтягивают так, чтобьі плечико подошло под симфиз; четвертий - акушер своей рукой, расположенной вверху, освобождает из под лонного сочленения ручку плода. Для зтого рукой он достигает локтевого сгиба и стягивает ручку вниз по грудной клетке; пятьій - пово- рачивая туловище плода на 180°, переводят плечико из заднего положення в переднее (под симфизом) и аналогично предьіду- щей ручке освобождает вторую ручку плода. Во время зтих ма- нипуляций акушер своей рукой отводит туловище плода книзу; шестой - если головка плода спонтанно не рождается, оператор кладет два пальца на околоносовую поверхность, осторожно на-

жимает на верхнюю челюсть, способствуя сгибанию и рождению головки. Ассистент в зто время осуществляет умеренное давление над лобком синхронно с потугами роженицьі (рис. 255). При возникновении трудностей при освобождении головки ассистент поднимает плод кверху, а акушер накладьівает обикновенние ви- ходньїе щипцьі Рірег из-под туловища в поперечном размере вьі- хода из таза и на поперечний размер головки (рис. 256).

Осложнения после извлечения плода и

тактико акушера

При вьшадении петель пуповини при ножних предлежаниях заправлять их нецелесообразно из-за отсутствия пояса при- легания. Если зта патология возникает при ягодичньїх предлежаниях, акушер может попробовать их заправить после созда- ния положення Тренделенбурга. Лучше всего зто сделать не от- дельньши пальцами, а большим количеством стерильних салфеток, смоченних в изотоническом растворе натрия хлорида.

При неудачной попитке заправить петли пуповини, неболь- шом раскритии зева шейки матки, ухудшении состояния внутриутробного плода необходимо произвести кесарево сечение, рукой предотвращая ущемление петель при транспортировке в операционную и подготовке к хирургическому вмешательству. При полном раскритии маточного зева, наличии соответствия между размерами плода и родових путей роженици проводят извлечение плода за тазовий конец.

Образование заднего вида тазового предлежания плода рез- ко осложняет виведение плечиков и головки. Если акушер во

Рис. 254. Ротация плода для рождения второй ручки (по В.М. Запорожану, М.Р. Цегельскому)

время извлечения обнаружит, что пятка, подколенная ямка или крес- тец плода поворачиваются кзади, тракциям необходимо придать вра- щательньїй (ротационньш) характер, чтобьі плод в момент рождения до уровня пупка, приобрел передний вид. Если образование заднего вида плода предотвратить не удалось и плод родился до нижнего угла впереди расположенной лопатки в зтом виде, его туловище захва-тьівают руками и делают поворот в том направлений, куда єсть тенденция поворачивания во время схватки или после нажатия ассистентом над лобком. После того, как спинка повернется в правую или левую сторону, начинают обьічное освобождение ручек и головки плода классическим способом.

В тех случаях, когда туловище плода повернуть не удается, начинают освобождение ручек в заднем виде. Для проведення зтой манипуляции существует два способа: а) освобождение ручки плода со стороньї спинки “ложной” рукой; б) освобождение ручки со стороньї грудной клетки плода. При первом способе акушер ножки плода захватьівает, поднимает кверху и отклоняет к передней брюшной стенке матери рукой, одноименной той, которой будет виводиться ручка ребенка, т.е. при извлечении правой ручки плода, оператор фиксирует правой рукой ножки плода. Разноименную левую (“ложную”) руку оператор вводит во влагалище со стороньї спинки плода, продвигает ее кверху по крестцовой впадине женщиньї к плечевому поясу ребенка (рис. 257). После того, как пальцьі оператора достигли правого локтевого сгиба плода, его ножки стремительно опускаются книзу. Четьіре пальца внутри расположенной руки оператора охватьівают пле- чо плода, стягивают его книзу, протягивая локоть, предплечье и кисть под лобком роженицьі наружу (рис. 258). Вторую ручку плода освобождают таким же способом, как первую, если после освобождения первой ручки не удастся повернуть плод спинкой кпереди.

Согласно второму способу, освобождение ручки проводят не

со сторони спинки, а по животику и грудной клетке плода. При зтом плод отклоняется книзу, а акушер направляется пальцами по животи-ку ребенка к его локтевому су ставу

и, положив руки на предплечье, вьі- водит ручку плода, прижимая ее к грудной клетке.

Вьіведение головки в заднем виде зависит от того, в каком состо- янии она находится: согнутом или Рис. 257. В веде ниє 'ложной' разогнутом. В первом случае ис- руки акушера со стороньї пользуют обратньш метод Морисо спинки плода (рис. 259). Для зтого первую фалан

гу указательного пальца акушер вводит в ротик плода и медленно максимально сгибает головку, пока она не упрется передней частью большого родничка (передней границей волосистой части головки) в нижний край сим- физа. В зто время оператор вилкообразно размещает руку на задней поверхности плечиков плода и проводит тракции вверх, пока головка не родится средним косьім и большим поперечним размерами.

В тех случаях, когда головка плода разогнута и подбородок задерживается горизонтальной ветвью лобковой кости, акушер указательньш и средним пальцами руки вилкообразно захвати- вает сзади плечевой пояс ребенка вокруг шеи. Другой рукой оператор фиксирует ножки плода, оттягивает их книзу (пока не образуетея точка фиксации между нижним краєм симфиза матери и подьязьічной костью ребенка), а затем поднимает их кверху и отклоняет к передней брюшной стенке роженици. В зто время ассистент нажимает ладонью над лобком роженици, помогая рождению головки вертикальним (отвесним) размером. Зтот метод имеет название “обратньш пражекий способ” освобожде- ния головки плода (рис. 260). Многие автори считают зтот метод освобождения головки плода грубим и нефизиологическим. Позтому когда появляетея возможность перевести головку из ра- зогнутого в согнутое состояние, они делают зто таким образом: в ротик плода вставляют кончик указательного пальца руки акушера, сгибают головку до образования точки фиксации между

переносицей и нижним краєм симфиза, нижней рукой вилкооб- разно захватьівают сзади плечики плода, резко отклоняют туловище кпереди (см. рис. 259). Ассистент помогает вивести головку над промежностью в прямом размере, нажимая ладонью над лобком роженицн.

В тех случаях, когда акушеру не удается достичь ротика плода, он нажимает пальцами руки на подбородок снизу кверху, разги- бая тем самим головку. Указа- тельним и средним пальцами нижней руки сзади вилкообразно

ки плода из-под симфиза *лож- оператор захватьівает вокруг шеи

плода плечевой пояс и резко под- нимает его кверху. С помощью ас- систента последовательно рожда-ется затилок, лицо и подбородок плода (по Н.Н. Феноменову).

Под термином “запрокиди- вание ручек” понимают такое их размещение, когда они не лежат скрещенньши на груди плода, как зто бивает при физиологических

ледующеи согнутьіи головки в заднем виде (обратньїй способ условиях. Сейчас принято разли- Морисо) чать 3 степени запрокидивания

ручек: первая — ручки протяну- лись вверх перед лицом плода; вторая — ручки лежат по бокам головки; третья — ручки разместились на затилке плода (рис. 261). Чаще всего зтот вид патологии обуславливается тем, что неопьітний врач, не имея видержки, питается ускорить роди при помощи преждевременного и необоснованного потягивания за ягодички или ножки плода. Запрокинутие ручки необходимо ос- вобождать сразу после рождения плода до нижнего угла лопатки, поскольку позже головка плотно вставится в мальїй таз и за- фиксирует аномальное положение ручек.

Освобождение запрокинутьіх ручек І и II степени проводят со стороньї спинки или грудной клетки плода. Для осуществле- ния первого способа ножки плода отклоняют кверху к позиции, противоположной паховому сги- бу. Четьіре пальца руки акушера продвигают по спинке, плечику плода, захвативают ручку над локтем и вьіводят ее кпереди, спуская с лица или бокових по- верхностей головки по груди плода книзу (рис. 262-264). Возможен другой вариант, когда ручки захватьівают не со стороньї спинки, а грудной клетки плода (только у тех, кто рожает повторно, с нормальними или увеличеннн- ми размерами таза и небольшой массой ребенка). При зтом способе ножки плода отклоняют одной рукой книзу, а пальци вто- рой руки продвигают к плечам, виводят ручки по лицу, груди и животику ребенка. Для освобождения запрокинутих ручек II или

степени можно использовать способ Преображенского, заме- тившего, что нижние угли лопаток при зтом виде патологии под- нимаются кверху и резко расходятся в стороньї от позвоночного столба (рис. 265). Согласно зтому методу, акушер нажимает на нижние угли лопаток снаружи вовнутрь, смещая их в сторону

Рис. 261. Степени запрокидьівания ручек (по Г.Г. Гентеру): А — І степень, Б — II степень, В — III степень

позвоночного столба. При зтом МЬІШЦЬІ, прикрепленньїе к лопаткам, тянут плечевую кость и ло- коть плода книзу, переводя запро- кидьівание ручек III степени в І или II степень, что впоследствии облегчает внведение ручек одним из приведенньїх вьіше методов.

Для освобождения запроки- нутой ручки III степени плод по- ворачивают вдоль продольной оси по направленню к патологи- чески размещенной кисти таким образом, словно раскручивают закрученньїй шнур. Для зтого плод кладут на предплечье и ла- донь руки, как зто делается при ручной помощи по классическо- му способу, вталкивают его в сторону малого таза и только после зтого делают поворот. Здесь может бьіть несколько вариантов. Если запрокинута другая ручка, тогда следует освободить ручку обьічньїм способом. После зтого акушер, фиксируя заднюю ручку ребенка делает поворот туловища на 180° таким образом, чтобьі под симфизом проходила не спинка, а грудная клетка плода. После того, как впереди расположенная ручка плода приобрела заднєє положение, ее освобождают обьіч- ньім методом.

В том случає, когда на затьілок запрокинута сзади расположенная ручка, плод поворачивают вдоль продольной оси на 180° таким образом, чтобьі под симфи- 4. зом прошла его спинка. После зтого незапрокинутая впереди расположенная ручка переходит кзади, в сторону промежности и освобождается обьічньїм способом. После зтого делают второй поворот плода, чтоби ручка, сво- бодно лежащая спереди, поверну-лась кзади, там ее освобождают обьічньїм способом.

Таким образом, запрокидива- ние ручек за головку намного лег- че предотвратить, если акушер не тянет плод на себя и не предпри- нимает попьітки досрочного ро- доразрешения, а ассистент правой рукой все время прижьімает дно матки к головке плода, которая постепенно опускается в мальїй таз и рождаетея через вуль- варное кольцо.

Освободить головку плода становится невозможньїм, если она стоит над входом в мальїй таз и акушер пьітается протянуть ее в прямом размере (12 см) через истинную коньюгату (11 см). Из рисунков 266, 267 видно, что головка может пройти через плоскость входа в мальїй таз лишь в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечним (13 см) или косьім (12 см) размером таза, а лицо или затьілок поворачивается в правий или левий бок роженици. Для зтого головка вставляется в поперечний размер плоскости входа в мальїй таз таким образом, чтоби затилок бил повернут к левому бедру женщиньї (при первой позиции). При зтом акушер вставляет ногтевую фалангу указательного пальца в ротик плода и сгибает его головку. Ассистент на- жимает на головку над лобком роженици, усиливая ее сгибание и продвижение по родовому каналу. Для облегчения вставлення головки в поперечний размер плоскости входа в мальїй таз жен- щину заставляют занять Вальхера положение (со свисающими со стола нижними конечностями) (рис. 268). После того, как головка осуществила внутренний поворот и становится своим прямим размером в прямой размер плоскости вьіхода из малого таза, 5.

Рис. 266. Правильний способ извлечения последующей головки плода через поперечний размер плоскости входа в мальїй таз (по Виганду

проводят рождение головки обьічньїм способом (например, по Морисо-Левре).

Судорожное сокращение маточного зева возникает тогда, когда извлечение плода проводится при неполном раскрьітии шейки матки или когда в начале второго периода родов не вво- дился спазмолитик. Чаще всего через судорожно сократившую- ся шейку удается протянуть ножки, ягодички и грудную клетку плода. После зтого МЬІШЦЬІ маточного зева так сильно сокраща- ют, что захватьівают шейку плода, пережимают ее сосудьі и пуповину, вьізьівая внутриутробную гипоксию. Если акушер забу- дет о возможности возникновения зтого вида осложнения, рас- теряется и начнет резко дергать или сильнее тянуть за плечики, чтобьі извлечь головку, то может произойти разрьів шейки и тела матки или отрьів черепа от шеи и его гибель. Судорожное сокращение маточного зева прекращается после внутривенного вве-

дения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора ат- ропина сульфата или временного прекращения тракций. Если зто не происходит, то при тонкой и сглаженной шейке достаточно сделать (под защитой пальцев руки) несколько радиальньїх на- сечек - и головка опустится на тазовое дно. При укороченной шейке и толстьіх краях зева зта манипуляция не дает ожидаемо- го зффекта. Если єсть возможность, указательньїй палец встав- Рис. 268. Вальхера положение ляют в ротик ребенка, делаютзна- роженицьі для бьістрого встав- чительное сгибание головки (со- ления предлежащей части пло- ответственное уменьшение ее да в плоскость входа в мальїй размЄр0В) и сдвигание передней

таз губьі шейки матки с затьілка

кверху под лонное сочленение роженицьі. Зто способствует сво- евременному родоразрешению.

При извлечении плода за тазовьій конец травматизм у матери возникает, если нарушаются показання, условия, проти- вопоказания и техника проведення операций. Разрьівьі шейки и тела матки чаще всего обусловленьї недостаточньїм раскрьі- тием маточного зева, судорожним сокращением шейки матки, большими размерами плода и несоответствием направлення тракций биомеханизму родов при тазових вставленнях. Диаг- ностируются зти види патологии на основе появлення сильного кровотечения во время извлечения плода или по наличию сгустков крови на головке новорожденного. При извлечении плода с помощью крючка не допускают движения, осуществ- ляемие при вьшиливании или сверлении, чтоби не захватать инструментом и не оторвать участок слизистой оболочки со стенок влагалища. Разриви наружньїх полових органов роже- ници возникают при бистром прохождении плечиков или черепа плода через високую промежность, при разгибании пос- ледующей головки или большой массе ребенка. Своевременно сделанная перинео- или зпизиотомия может предотвратить глу- бокие разриви мишц тазового дна и прямой кишки. При силь-

ньіх тракциях, проведенньїх при несоответствии размеров головки плода и таза роженицн, могут возникнуть расхождение или разрьів лонного сочленения. Зти види повреждения уста- навливаются при появлении боли при попьітке роженицьі перевернуться или встать с кровати.

Повреждения ребенка при извлечении плода за тазовий конец встречаются намного чаще, чем травмьі матери. Отрьів головки плода от его шейки может произойти при судорожном со- кращении мьішц маточного зева и очень сильних, форсирован- ньіх тракциях за туловище плода. При значительном несоответствии между размерами головки плода и костями таза встречается существенное смещение или перелом костей черепа, разрьів палатки мозга или сосудов, кровоизлияние в мозг. Некоторьіе из зтих повреждений могут закончиться смертью плода. Разрьів рта, травма язьїка, перелом нижней челюсти плода могут возникнуть при извлечении головки ниже расположенной рукой при неумелом применении способа Морисо-Левре. При исиользова- нии способов Смелли-Мейерс и Смелли-Фейта часто встречается сдавление и неврит тройничного нерва. Повреждение ту- ловища плода происходит тогда, когда его захватьівают вогіреки всем правилам оперативного акушерства. Самьіе большие трав- мьі происходят в области сосудов шеи и дисков ііозвоночиого столба при использовании иражского способа. Травматизация внутренних органов (разрьів иечени и селезенки, некроз кишечника и мочевого пузьіря) встречается при переходе пальцев оператора с бедер и ягодичек на животик плода. При повреждениях верхних конечностей наблюдаются переломьі плеча, ключицьі, локтевого сустава, костей предплечья. Переломи плечевой кости плода происходят тогда, когда акушер, не дойдя до локтя, на- чинает виводить плечико плода или когда оператор циркулярно захватьівает и вьіводит ручку. От давлення на ключицу и нервьі плечевого сплетения возникает паралич (Зрба) верхней конечности. Из травм плода чаще всего могут возникать повреждения нижней конечности. При извлечении плода за одну или обе ножки и сильном нажатии на ткани ягодичек могут появиться кро- воизлияния в иодкожную клетчатку и межмишечньїе простран-ства. При извлечении ребенка за паховий сгиб встречаются травми бедра или вивихи в тазобедренном суставе. Переломи бедра и голени чаще всего происходят при вращении нижней конечно- сти для перевода плода из заднего в передний вид.

Чтобьі избежать многих из вьішеперечисленньїх осложнений, необходимо провести тщательньїй анализ всех показаний, усло- вий и противопоказаний к операции извлечения плода и пунктуально вьіполнять направлення тракций, все время сопостав- ляя положение ребенка с зтапами и моментами биомеханизма родов. 1.