Раздел VУзкий таз

Типьі узкого таза

Узкий таз делится на анатомические и клинические узкий таз. Анатомически узкий таз — зто таз, у которого один, несколь- ко или все размерьі уменьшеньї нию с нормой.

Рис.

на 1,5-2 см и более по сравне-

Анатомически узкий таз в зависимости от величини суже- ния разделяют на 4 степени:

степень — истинная коньюгата 11-9 см;

степень — истинная коньюгата 9-7,5 см:

степень — истинная коньюгата 7,5-6,5 см;

степень — истинная коньюгата 6 см и меньше.

Клинически (функцио- нально) узкий таз — зто таз, у которого во время протекания данньїх родов возникает несо- ответствие между размерами предлежащей части плода и размерами таза матери.

Анатомически узкий таз в зависимости от его формьі (рис. 129, 130) разделяют на часто и редко встречающийся. 1. 12 3 4

Рис. 130. Сагиттальное сечение различньїх форм таза: 1 — нормальний; 2 — простой плоский; 3 — плоскорахитический; 4 — общеравномерносуженньїй

Я. Часто встречаемьіе формьі узкого тозо

Поперечносуженньїй таз:

а) передний вид;

б) задний вид;

в) с увеличением прямого диаметра входа в мальїй таз;

г) с уменьшением прямого диаметра широкой части таза;

д) с уменьшением размера между виступами седалищних ко стей.

Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

Общеравномерносуженньїй таз.

Общесуженньїй плоский таз.

Б. Редко встречоемьіе формьі узкого тозо

Суженньїй зкзостозами и костними опухолями таз

Кососмещенний таз.

Воронкообразний таз.

Спондилолистетический таз.

Остеомалятический таз.

За рубежом используют классификацию, учитнвающую сле- дующие особенности строения таза (рис.

Гинекоидннй (женский тип).

Андроидний (мужской тип).

Антропоидннй ( обезьяноподобний тип).

Платипеллоидннй (плоский тип). Помимо четьірех (“чистих”) форм таза зарубежньїе автори различают 14 вари- антов смешанньїх форм.

Диогностико узкого таза

В диагностике зтого вида патологии помогают следу- ющие данньїе:

Анамнез жизни: родилась с малой массой тела, ис- кусственно вскармливалась, поздно прорезались зубьі и начала ходить, в детстве тя- жело работала, перенесла рахит, туберкулез, остеоми- елит, полиомиелит, интен- сивно занималась спортом, имеет тяжельїе зкстрагени- тальньїе заболевания.

Рис. 131. Зарубежньїе классифика- Функциональньїй анам- ционньїе типьі таза: 1 - гинекоид- нез: запоздавшее менархе, ньій; 2 - андроидньїй; 3 - антропо- СКудНЬІЄ)болезненньїе, КО- идннй; 4 - платипеллоидньїй) роткие и нерегулярньІе мен.

струации, позднее замужество, имела первичное бесплодие, родьі бьіли длительньїми, сопровождались стимуляцией родовой дея- тельности, преждевременньїм отхождением вод, оперативними вмешательствами, родила мертвого или травмированного ребенка с большой массой тела, ребенок умер сразу после родов или в постнатальном периоде; после родов долго болел, имел невроло- гическую симптоматику.

Во время зтой беременности: женщина очень бистро набирала массу тела, положение ребенка било неустойчивим, он имел большую массу тела.

При обьективном обследовании: преклонного возраста, низкою или очень високого роста, имеет признаки рахита, туберку- леза, остеомиелита, горб, патологической форми позвоночник, деформирована, укорочена одна или обе конечности, следи пос-

1 2 3 4 5

Рис. 132. Формьі ромба Михазлиса при различньїх типах таза: 1 — нормальний; 2 — плоский; 3 — поперечносуженньїй; 4 — кососмещенньїй; 5 — общеравномерносуженньїй

ле переломов костей таза, бедра или голени, при ходьбе раскачи- вается, как “утка” или тянет конечность за собой.

При акушерском исследовании: у первородящих головка плода подвижна над плоскостью входа в мальїй таз, наблюдает- ся острьій живот, а у повторнородящих — отвисльїй живот, дно матки расположено под мечеобразньїм отростком, у беременной одьішка, предлежащая часть очень большая или малая, кости черепа плода плотньїе, могут бить неправильньїе предлежания плода (косое, поперечное, разгибательное, вьісокое прямое стояние головки), масса ребенка (по формуле И.Ф.

В табл. 2 представленьї результати наружной пельвиметрии

Таблица 2. Основньїе размерьі различньїх форм таза Д.С. Д.К. Д.т. К.З. К.Д. К.В. 1. Нормальний 26 28 32 20 13 11 2. Поперечносуженньїй 25 27 ЗО 20 13 12 3. Простой плоский 26 29 31 18 11 9 4. Плоскорахитический 26 26 31 17 10 8 5. Общеравномерно-суженньїй 24 26 28 18 11 9 6. Общесуженньїй плоский 24 25 28 16 9 7,5 Форма таза

Основньїе размерм таза, см

і : Рис. 133. Признак Вастена: 1 З — положительньїй

основних размеров различннх форм таза (нормального, попереч- но-суженного, простого плоского, плоскорахитического, обще- равномерносуженного, общесуженного плоского) у женщин Тер- нопольской области. Из табл. 2 видно, что для каждой форми таза свойственньї свои размери: сіізіапііа зріпатт (Д.С.), сіізтпііа сгізіагит (Д.К.), сіізіапііа ігосЬапіегіса (Д.Т.), сощи&аіа ехіета (К.З.), сощщаіа сііа&опаїіз (К. Д.), сощщаіа ?^га (К.В.).

Если один из основних размеров таза уменьшен, то необходимо проводить измерения всех дополнительних размеров: прямого и поперечного размеров вихода, висоти и ширини симфи- за, угла лобковой дуги, форми и размеров крестца, боковой и косой коньюгат, угла наклона таза (в стоячем, лежачем положений, положений Вальхера, с сильно прижатими к животу бедра- ми), индекса Соловьева.

При влагалищном исследовании определяется вместимость малого таза, состояние лобкового сочленения, крестцового углубления, седалищних виступов и бугорков, наличие зкзостозов и ложного миса, опухолей и деформаций в полости, достижение миса, размер диагональной коньюгати, наличие плодного пузиря, предлежание петель пуповини или конечностей; оцениваются размери головки, плотность и подвижность костей черепа, ширина и зластичность швов и родничков, конфигурация, родовая опу- холь и ее размери, месторасположение головки относительно основних плоскостей таза.

У беременньїх с ожирени- ем для уточнення акушерс- кой ситуации проводятся до- полнительньїе методи обследования, например, вьіпуска- ние мочи катетором. При УЗИ опеределяют размерьі истинной коньюгатьі и головки, место ее расположе- ния, предполагаемую массу тела, состояние плода и пла-центи. После 37-38 нед беременности можно провести рентгенопельвиметрию, которая позволяет определить прямьіе и поперечньїе разме- рьі малого таза по всем плоскостям, форму и наклон сте- нок таза, степень кривизни и наклон крестца, форму лоб- ковой дуги, ширину симфиза, зкзостози и деформации таза, раз- мерьі черепа плода, особенности его строения, конфигурацию го-ловки и ее отношение к плоскостям костного таза.

Адекватность плода размерам таза беременной (при целих околоплодньїх водах) можно определить по двум формулам раз- ностей, предложенних Матвеевой: 1. Рост-висота дна матки. Если разность больше 121, то роди могут произойти самостоя- тельно, а если разность менее 121-110, то не могут состояться через естественньїе родовие пути.

Определение сумми нескольких разностей: а) рост-висота дна матки (например, 160-36 = 124 см); б) рост-окружность живота (160-100 = 60 см); в) индекс таза-вьісота дна матки, где ин- декс таза равняется сумме таких размеров: Д.С. + Д.К. + Д.Т. + К.З. ( например, 29 + 32 + 34 + 23 = 118 см). Исходя из зтого, разность равняется 118 - 36 = 82 см; г) индекс таза - 1/2 окруж- ности живота (например, 118-50 = 68 см). 1. Определяется сумма всех четарех разностей. Если сумма раз- ностей меньше 261, то самостоятельньїе родьі невозможньї. Если сумма разностей более 301, то самостоятельньїе родьі возмож- ньі. В нашем случае она соответствует 124 + 60 + 82 + 68 = 324, таким образом, самостоятельньїе родьі возможньї.

Ведение беременности при узком тазе Всех беременньїх с узким тазом берут под диспансерное на- блюдение в группу високого риска осложнений во время родов.

Индивидуольньїе особенности строения и биомехонивмо родов при узком тозе

А. Часто встречоемьіе формьі узкого тозо

Поперечно-суженньїй таз В настоящее время среди узких тазов поперечносуженньїй таз встречается чаще всего (до 25%). У женщин с зтим видом патологии низкий рост и мужеподобное строение тела. Поперечносуженньїй таз может наблюдаться у беременньїх с двусторонним анки- лозом крестцово-подвздошннх сочленений и проявленнями ин- фантилизма. Характеризуется зта разновидность узкого таза уменьшением поперечних размеров входа и вихода из малого таза, поперечного размера крестцового ромба, ширини симфиза, ост- рим лобковим углом, уплощением крестцового углубления, сбли- жением седалищних костей, исчезновением разницьі между по- казателями Д.К. и Д.С., относительньш увеличением прямих ди- аметров входа, широкой, узкой части полости малого таза и висоти лонного сочленения. В связи с зтими изменениями вход в малий таз приобретает продольно-овальную или кругообразную форму. В конце беременности дно матки размещается под мече- видним отростком, предлежащая над входом в мальїй таз часть малих размеров или легко отталкивается от входа, стреловидний шов — в прямом размере плоскости входа. Мальїй родничок мо- жет размещаться возле лобка (передний вид) или возле мьіса (задний вид). После преждевременного или ран- него отхождения околоплод- ньіх вод при относительно большом прямом размере таза происходит вьісокое прямое вставление стрело- видного шва. Передний вид зтого вставлення благопри- ятньїй для родов. Задний вид прямого вставлення сагит- тального шва более опасньїй

для женщиньї, если не произойдет внутренний поворот головки. Если степень уменьшения поперечного размера очень большая, то головка вставляется в прямой размер плоскости входа в мальїй таз частями, стреловидньїй шов прижимается к костям таза, возника- ет косой асинклитизм или клинически узкий таз, что требует оперативного родоразрешения.

Биомеханизм родов при переднем виде вставлення

головки в поперечносуженньїй таз

Зтот биомеханизм родов имеет 4 момента:

момент — сгибание головки плода (рис.

момент — разгибание головки плода. Разгибание головки происходит после образования точки фиксации между подзатьі- лочной ямкой и нижним краєм симфиза.

момент — наружньїй поворот головки плода. После рож- дения головки плечики своим межакромиальньїм размером

вставляются в прямой размер плоскости входа в мальїй таз и без внутреннего поворота опускаются на тазовое дно. Зти движения плечиков вьізьівают наружньїй поворот затьілка головки в сторону соответствующей позиции.

момент — рождение туловища плода плода. Между верхней третью переднего плечика и нижним краєм симфиза образуетея вторая точка фиксации. Вокруг зтой точки присходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе — рождаетея заднєє, а затем переднее плечико плода. После рождения плечиков без пре- пятствий рождаетея вторая часть туловища плода, поскольку размерьі тазового конца намного меньше, чем плечиков.

Биомеханизм родов при заднем виде вставлення головки

в поперечносуженньїй таз

Зтот биомеханизм родов состоит из таких моментов:

момент — максимальнеє сгибание головки плода. Головка своим стреловидньїм иівом вставляется в прямой размер плоскости входа в мальїй таз таким образом, чтобьі мальїй родничок бьіл размещен у мьіса. В связи с относительно небольшим размером истинной коньюгатьі происходит максимальнеє сгибание и зна- чительная конфигурация головки. Мальїй родничок становится ведущей точкой.

момент — внутренний поворот головки плода. Может про- изойти лишь тогда, когда ее размерьі небольшие, попєречньїе раз- мерьі таза измененьї незначительно и наступила знергичная родовая деятельность. При зтом головка, не изменяя своєю положення, проходит широкую и узкую части малого таза и опускается на тазовое дно. Стреловидньїй шов на тазовом дне (больше про- странства для поворота головки) переходит из прямого размера в один из косьіх, далее в поперечний, противоположннй косой и, наконец, в прямой размер плоскости вьіхода из малого таза, но уже затьілком к симфизу. Если головка больших размеров, сужение поперечних размеров значительно виражено, родовая деятельность слабая, то внутренний поворот не происходит, роди прекра- щаютея или возникает угроза разрива матки, что вьінуждает провести оперативное родоразрешение, а при интранатальной гибели ребенка — плодоразрушающую операцию.

и IV моментьі биомеханизма родов после внутреннего поворота головки плода происходят так же, как во время родов при переднем виде затьілочного предлежания.

Простой плоский таз

Простой плоский таз (см. рис. 130, 2) встречается в 25% слу- чаев узкого таза. Женщиньї с зтой разновидностью узкого таза имеют нормальнеє строение тела. Простой плоский таз характе- ризуется укорочением всех прямих размеров за счет полного продвижения крестцовой кости в середину полости малого таза из-за тяжелого физического труда девочки в детстве или ношення одеждьі из джинсовой ткани. При зтом виде патологии уменьшаются все прямие размери малого таза, укорачиваются висота верхнего треугольника и вертикальний размери крест- цового ромба, увеличивается его горизонтальний размер (см. рис. 132). Уменьшение прямих размеров таза визивает компен- саторное увеличение поперечного диаметра входа в мальїй таз. В конце беременности дно матки находится под мечевидним от- ростком, предлежащая часть больших размеров, у первородящих можно наблюдать острий живот, а у повторнородящих — отвис- лий. При влагалищном исследовании после преждевременного или раннего отхождения вод можно установить широкую лобковую дугу, уменьшение размера диагональной и истинной конь- югати. Во время родов наблюдается низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Биомеханизм родов при простом плоском тазе

Зтот биомеханизм родов состоит из 6 моментові

І момент — разгибание головки плода. Головка своим стрело- видним швом в превалирующем большинстве случаев вставляется в поперечний размер плоскости входа в мальїй таз и долго здесь стоит, поскольку не может пройти, как в том случае, когда вставляется в согнутом виде своим большим поперечним размером (9 см) через уменьшенную истинную коньюгату входа в мальїй таз. В связи с тем что головка клинообразно сужается от теменних бугров к лобной части, то для того, чтоби вставиться, она разгиба- ется и проходит своим мальїм поперечним размером (8 см) через суженний прямой размер плоскости входа. Если истинная коньюгата имеет еще меньший размер, то головка с теменньши буграми и мальїм родничком отодвигается от центра в прямие размери боковой части таза матери, а в центре его устанавливается лобная часть черепа с большим родничком. При дальнейшем разгиба- нии головки теменние бугри задерживаются в боковой части таза (поскольку они имеют самий большой поперечний размер), а

большой родничок опускается все ниже и ниже и становится ведущей точкой. В зависимости от величини сужения таза возникает разгибание головки различной степени: при незначительном уменьшении истинной коньюгатьі — І степень разгибания (переднеголовное вставление, которое наблюдается чаще всего), при средней степени сужения — II степень (лобное вставление) и при значительном уменьшении истинной коньюгатьі

III степень разгибания (лицевое вставление).

момент — асинклитическое вставление головки плода. Если го- —і. ! ловка, разогнувшись, не может

^ пройти через уменьшенньїй прямой

размер плоскости входа в мальїй Рис. 136. Принцип вставле- таз, то она начинает продвигаться ния зллипсоидного тела в частями. Из рис. 136 видно, что зл- трубку меньшего диаметра липсоидное тело, имеющее диаметр (по Зельгеиму) больше, чем просвет трубки, может

вставиться и войти в нее лишь тогда, когда оно поделится на две равньїе части и войдет в трубку косо по частям (по Зельгейму). Из зтого рисунка следует, что когда головка должна пройти через уменьшенную прямую коньюгату, она входит в мальїй таз не синклитически, то єсть равномерно и одновременно обоими те- менньїми буграми (рис. 137), а асинклитически — так, что одна теменная косточка будет первой постепенно опускаться вниз, прикрьівая вход второй, которая остается над входом в мальїй таз. Если в плоскость входа в мальїй таз первой вставляется передняя теменная косточка, то зто передний асинклитизм или от- клонение Негеля (рис. 138). При вставлении первой задней те- менной косточки — зто задний асинклитизм или отклонение Лит- цманна (рис. 139). В зависимости от того, какая теменная косточка вставляется в плоскость входа в мальїй таз первой, стрело- видньїй шов может проходить возле мьіса или симфиза. От чего зависит возникновение переднего или заднего асинклитиз- ма? Передний асинклитизм чаще встречается у повторно родящих беременньїх с перерастянутьіми мьішцами передней брюшной стенки, большим углом наклона таза, високим стоянием и горизонтальним внступанием миса (промон- ториума) в просвет таза, когда задний теменной бугор упирается в него, фиксируется и остается там до тех пор, пока в мальїй таз полно- стью не опустится передняя темен- ная косточка. При переднем асин- клитизме опустившаяся головка в дальнейшем не оіцущает преград в полости малого таза, поскольку она располагается в крестцовой впади- не, а переднее плечико упирается в переднюю брюшную стенку и тоже не встречает противодействия. В связи с зтим считают, что передний асинклитизм более благоприятен для рожениц и рождения живого малотравмированного ребенка.

Задний асинклитизм чаще воз- никает у первородящих с упругой брюшной стенкой, мальїм углом наклона таза, низким стоянием кре-стцовой кости и пологим внступа- нием миса. При зтих особенностях таза головка отходит вперед, будто сползает с промонториума, упира- ясь передней теменной косточкой в симфиз. При наружном акушерс- ком исследовании, в связи с тем, что передняя теменная косточка стоит над симфизом, можно уста- новить симптом Вастена (см. рис. 133) “вровень” или “положи-тельньїй”. При влагалищном исследовании можно отметить, что вся крестцовая впадина почти полностью свободна, легко про- щупьівается даже первьій крестцовьій позвонок, задняя теменная кость расположена низко и закрьівает передний отдел таза, сагиттальньїй шов расположен в поперечном размере плоскости входа в мальїй таз, но не по центру, а ближе к симфизу. При зад- нетеменном вставлении опускающаяся головка плода упирается в лобок роженицьі, которьій препятствует дальнейшему ее продвижению. Если передний теменной бугор минует лобок, то заднєє плечико, опускающееся за головкой, упирается в мьіс и препятствует дальнейшему опусканню черепа плода в последу- ющие плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не ис- правляется, то родьі могут прекратиться самостоятельно, что повлечет разрьів матки, гибель плода и роженицьі. В некоторьіх случаях задний теменной бугор, опускаясь в мальїй таз, обходит промонториум и заполняет крестцовую впадину, тогда в просвєт таза начинает опускаться передняя теменная косточка, отклоняя еще больше назад заднюю теменную косточку. По мере опускання перєдних теменньїх бугров в полость таза сагиттальньїй шов начинает отклоняться от симфиза ксредине, указьівая на благо- приятньїй прогноз родов.

момент — внутренний поворот головки плода. При ис- правлении иереднєго н заднего асинклитизма головка постепен- но онускается в полость таза таким образом, что сагиттальньїй шов становится посредине между симфизом и мьісом как в широкой, так и в узкой части малого таза. Для биомеханизма родов при простом плоском тазе характерно низкое поперечное стояние стреловидного шва, внутренний поворот головки осуществляет- ся на тазовом дне. Иногда можно наблюдать, что внутренний поворот сагиттального шва происходит в момент врезьівания или даже прорезьівания головки.

момент — сгибание головки плода и V момент — разгибание головки плода осуществляется так, как и при переднеголов- ном вставлении.

момент — внутренний поворот плечиков и наружньїй поворот головки плода осуществляется так, как и при переднего- ловном вставлении головки.

Плоскорохитический таз

Плоскорахитический таз (см. рис. 130, 3) встречается в 7% случаев всех случаев узкого таза. У женщин с зтой патологией таза наблюдаются признаки перенесенного в детстве рахита: квадратная голова, искривленньїе и укороченньїе нижние конечності!, зубьі с поперечними углублениями, 5-образньіе ключи- цьі, воронкообразное вдавление на груди, вьшячивания на ребрах в виде четок, “браслети” на верхних конечностях и т.д. Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого раз- мера входа в мальїй таз, увеличением прямих размеров широкой и узкой частей, относительним уменьшением прямого раз- мера вихода из таза за счет того, что верхняя часть крестцовой кости продвигается между двумя подвздошньши костями кпереди, ее тело уплощается и отклоняется кзади, а копчик вместе с последним крестцовьім позвонком загибается кпереди в виде крючка и может бить фиксированньши в зтом положений. При зтой форме сужения таза уменьшается висота верхнего треуголь- ника, укорачивается вертикальний и расширяется горизонтальний размери крестцового ромба (см. рис. 132, 3), увеличивается поперечний диаметр входа в мальїй таз и лобковий угол. При наружном акушерском исследовании обращают на себя внима- ние широкие бедра, большой наклон таза и уменьшеннне пря- мие размери вихода из малого таза, крилья подвздошних костей развернути, размери Д.С. и Д.К. приблизительно одинако- ви, уменьшени наружная и боковая коньюгати. При влагалищ- ном исследовании достигается промонториум, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда можно определить ложний мис, копчик может бить соединен с крестцом подвижно или неподвиж- но, стреловидний шов головки находится в поперечном размере плоскости входа в мальїй таз, отклонен к мису или симфизу. Степень отклонения стреловидного шва к мису (при одинако- вих размерах головки) зависит от величини прямого размера плоскости входа в мальїй таз (рис. 140, 141). Теменние бугри головки и мальїй родничок отодвинути к костям таза, большой родничок находится на проводной оси таза, представляющей собой не вогнутую дугу, а ломаную линию.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе

Данний биомеханизм родов состоит из шести моментов: II І момент — разгибание головки плода и II момент — асинклитичес- кое вставление головки плода про- исходят так, как при простом плоском тазе. Для облегчения вставлення головки при переднем асинкли- тизме роженицу следует на 20-30 мин положить в Вальхера положе- ние, а при заднем асинклитизме - под поясницу подложить подушку или валик.

момент — внутренний поворот головки плода чаще всего про-исходит на тазовом дне. Зто связа- но с увеличением прямих размеров широкой и узкой плоскостей таза за счет отклонения крестца кзади. Го-ловка, простояв в плоскости входа в мальїй таз и приспособившись к уменьшенньш своим прямим разме- рам, очень бистро проходит широ-кую и узкую части таза, опускается на тазовое дно, где и происходит ее внутренний поворот затьілком к кре- стцу. Очень редко (у женщин в сто- ячем положений) небольшая головка, не сделав внутреннего поворота, проваливается на тазовое дно, вьізи- вает не продольний (как обнчно), а “центральньїй” или поперечний раз- рив промежности (рис. 142).

момент — сгибание головки плода происходит, как при простом плоском тазе.

момент — разгибание головки плода чаще всего происходит, как при простом плоском тазе, за исклю- чением тех случаев, когда отсутству- ет подвижность в крестцово-копчи-

Рис. 143. Родовая опухоль на левой теменной кости правой теменной кости

ковом сочленении и головка не может разогнуться. Ошибку вра- чей можно исправить двумя способами: 1) если плод живой, ло- мается крестцово-копчиковое сочленение; 2) при интранатальной гибели ребенка проводится гілодоразрушающая операция (крани- отомия).

момент — внутренний поворот плечиков и наружньїй поворот головки плода происходят, как при простом плоском тазе.

У новорожденного можно увидеть резкую конфигурацию голов-ки: смеїцение теменньїх косточек одна на другую, на одной теменной косточке определяетея большая родовоя опухоль, а на другой — углубление (различной формьі) вследствие длитель- ного прижатия черепа к мьісу или симфизу (рис. 143, 144).

Тов с уменьшением прямого ровмеро широкой чости полости молого тозо

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуетея уплощением крестца до исчезнове- ния крестцового углубления, увеличением его длиньї, уменьшением прямого размера широкой части полости таза, отсутствием разницьі между прямими размерами входа, широкой и узкой ча- стей. Различают две степени сужения: І — прямой размер колеб- летея от 12,5 до 11,5 см; II — менее чем 11,5 см. Информативньш признаком зтого вида патологии являетея уменьшение лобково- крестцового размера (расстояние от середини внешней поверхности симфиза до места сочленения V поясничного и І крестцового позвонков). В норме зтот размер равен 21,8 см, при незна-

чительном сужении широкой части полости таза он уменьшает- ся до 20,5 см, а при резком сужении таза составляет 19,3 см.

Биомеханизм родов при уменьшении прямого размера широкой части полости малого таза происходит аналогично тому, как при простом плоском тазе.

Общеравномерносуженньїй тав

Общеравномерносуженньїй таз (см. рис. 130, 4 ) встречается у 8% случаев всех узких тазов. Зтот вид патологии наблюдается у женщин невисокого роста (150 см и ниже), правильного те- лосложения, с тонкими костями, недостаточно развитьши наруж- ньіми и внутренними половими органами, незначительно вьіра- женньїми молочними железами, скудной волосистостью на лоб- ке. Для зтого таза характерним является равномерное уменьшение всех размеров и узкая лобковая дуга с острим лонним уг- лом. При наружном акушерском исследовании можно установить, что все размери таза и крестцового ромба равномерно уменьшеньї.

При влагалищном исследовании в начале родов головка сто- ит високо, отсутствует деление вод на передние и задние, не об-разуетея гидродинамическая полость (рис. 145, 146), сагиттальньїй шов - в поперечном или косом размере плоскости входа в мальїй таз, мальїй родничок - в центре таза.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном (инфан- тильном, карликовом) тазе состоит из 4 моментов:

Рис. 145. Нормальний таз: А - головка делит водьі на передние и задние; Б - образуетея функциональная гидродинамическая по-лость

А

Б

II І момент — вставление и максимальнеє сгибание головки плода (рис. 147). Головка своим стре- ловидньїм швом иногда вставляется в поперечний, а в большинстве случаев в косой размер плоскости входа в мальїй таз. В связи с равно- мерньїм уменьшением всех размеров таза в плоскости входа в мальїй таз происходит максимальнеє сги-

стоит вьісоко, не разделяет бание головки до малого косого

размера, мальїй родничок опускается книзу первьім, занимает центральнеє положение (асинклитизм Редерера) или даже на проводной оси таза (рис. 148). Чем меньше размери таза и чем длительнее вставление головки в плоскость входа в мальїй таз, тем более виражено изменение форми головки плода. В некоторих случаях родовая опухоль головки опускается на тазовое дно, а череп еще находится в плоскости входа в мальїй таз.

момент — внутренний поворот головки плода осуществляется так, как и при нормальних разме-

рах таза (рис. 149).

Обращает на себя внимание долихоцефалическая форма головки, иногда занимающая все влагалище, опускаясь своей верхушкой на тазовое дно, и визивая ложние потуги (рис. 150,151).

момент — разгибание головки плода происходит не так, как при нормальних размерах таза. При физиологических родах, когда лонний угол прямой, образуется точка фиксации между подзатьілочной ямкой и нижним краєм симфиза (рис. 152). При общеравномерносуженном тазе лонний угол острий и возника- ет две точки фиксации, вокруг которих и происходит разгибание головки, вследствие чего она отодвигается кзади, повишает давление на промежность и визивает ее разрьіви. (рис. 153).

Рис. 148. Вставление головки в общеравномерносуженньїй таз у первородящих женщин

Рис. 151. Конфигурация головки при общеравномерносужен- ном тазе

Рис. 153. Разгибание головки при общеравномерносуженном тазе

Слишком согнутая головка, врезьіваясь и прорезьіваясь, разги- бается дольше, чем зто бивает при нормальних размерах таза, когда она согнута незначительно. Несмотря на то что головка рождается в состоянии максимального сгибания и конфигура- ции, травматизм родових путей большой, позтому лучше сделать центрально-латеральную правостороннюю зпизиотомию.

момент — внутренний поворот плечиков и наружньїй поворот головки плода происходят, как при нормальних размерах таза.

6. Общесуженньїй плоский тоз

Все размери общесуженного плоского таза уменьшенние и особенно прямие. Такой таз имеет признаки общеравномерно- суженного и простого плоского таза. Позтому биомеханизм родов проходит в зависимости от того, признаки какого таза пре- обладают: по типу простого плоского или общеравномерносужен- ного. Головка своим стреловидньш швом вставляется в поперечний размер плоскости входа в мальїй таз. При сильном сужении таза происходит асинклитическое вставление и конфигурация головки, как при простом плоском тазе. Прорезивается головка по типу общеравномерносуженного таза с большой травматиза- цией черепа, промежности и прямой кишки.

Б. Редко встречаемьіе форми узкого таза

Таз, суженньїй екзостозами и костньїми

опухолями

В настоящее время среди редко встречающихся форм узкого таза таз, суженннй зкзостозами и костньїми опухолями, встре- чается чаще всего. Зто обусловлено увеличением транспортних травм. Из анамнеза у женщин с такой формой таза виясняєм об автомобильной аварии, сопровождавшейся многочисленньши операциями и продолжительньїм лечением в травматологичес- ком стационаре. На коже и костях таза, бедрах или голени можно увидеть следи травм и хирургических вмешательств. При вла- галищном исследовании определяют зкзостози, глубоко заходя- щие в полость малого таза. Для решения вопроса о возможности родоразрешения через естественние родовие пути зти беремен- ние должни предоставить подробную виписку из истории бо- лезни травматологического отделения и пройти дополнительное обследование (УЗИ, рентгенопельвиметрию). Если костньїе зк- зостозьі вьіпячиваются в таз больше чем на 0,8 см, травма про- изошла накануне или во время данной беременности. В зтом слу- чае следует сделать кесарево сечение в плановом порядке. Костньїе опухоли чаще всего размещаются на задней поверхности таза; особенно опасньї опухоли, занимающие часть крестца или копчика.

Кососмещенньїй таз

Кососмещенньїй таз в зависимости от фактора, вьізвавшего его, делится на такие типи: анкилотический (от сращения сус- тавньїх поверхностей), сколиотический (из-за искривления по- звоночника), коксалгический (травматическое повреждение та- зобедренного или коленного сустава, переломи костей таза, бед- ра или голени). В результате того или иного вида патологии происходит неравномерная нагрузка на правую или левую тазобед- ренную впадину, вследствие чего одна половина таза уменьша- ется, а вторая компенсаторно расширяется (см.рис 132.4). Биомеханизм родов при кососмещенном тазе напоминает общеравномерносуженньїй таз и зависит от того, в какую (широкую или узкую) половину таза вставляется головка. Так как головка в пре- валирующем большинстве случаев вставляется в широкую часть таза, то проблем во время родов не наступает. Меньше всего пре- град для вставлення головки в плоскость входа в мальїй таз пред- ставляет коксалгический таз, намного хуже роди проходят при сколиозорахитических процессах.

Воронкообразньїй таз

Воронкообразний (мужского типа) таз чаще всего встреча- ется у женщин с атлетической конституцией, толстьіми костями, увеличенной вьісотой таза, суженной лонной дугой, умень- шенньїм лобковим углом. Зтот вид патологии характеризуется тем, что степень сужения таза увеличивается сверху вниз. Са- мой узкой частью является плоскость вьіхода из малого таза. Для диагностики зтой разновидности узкого таза необходимо измерять размерьі данной плоскости. Родьі при воронкообразном тазе возмож- ньі, если масса плода меньше средней (3 кг и менее) и поперечний размер вьіхода из малого таза составляет не менее 8 см. Биомеханизм родов при воронкообразном тазе начинается, как при нормаль- 1) ном тазе, а заканчивается, как при общеравномерносуженном, иногда встречается низкое поперечное стояние стреловидного шва.

4. Спондилолистетический тоз

Спондилолистетический таз возникает при соскальзьівании впе-ред тела V поясничного позвонка и вследствие зтого уменьшения прямого размера плоскости входа в мальїй таз. При осмотре жен-щин с таким видом патологии сужения таза обращает на себя вни- мание необьічная походка: короткими и бьістрьіми шагами, наличие углубления в нижней части поясничного отдела позвоночника, сдви- нутьіе кпереди наружньїе половьіе органи. При влагалищном исследовании над крестцом роженицьі в области мьіса прощупьівается вьітянутьій кпереди V позвонок. Биомеханизм родов при спондило- листетическом тазе проходит, как при плоском тазе, и зависит от размеров головки плода и степени уменьшения прямого размера плоскости входа в мальїй таз.

Остеомсілятический тоз

Остеомалятический таз у женщин Украиньї встречается крайнє редко и наблюдается у многорожавших женщин, когда родьі идут подряд одни за другими непрерьівно, а также когда скелет беременной бьістро теряет соли кальция, фосфора или витаминьї. Первьіми симптомами остеомаляции являются ничем не мотивированная боль в области таза, нижних конечностях, позднее появляется “утиная” походка или полная невозможность ходить. При наружном осмотре можно увидеть удивительной формьі таз: плоскость входа в мальїй таз напоминает букву У, дуга лобковой кости слалась, симфиз клю- вообразно вьіпячивается вперед, седалищньїе кости, крестец и коп- чик вьіпячиваются в середину полости малого таза. Родьі у женщин с таким видом патологии таза проходят нормально, потому что таз расширяется, пропуская ребенка, а потом снова спадается, умень- шаявсе свои размерьі.

Ведение родов при узком тазе

Прогноз родов при узком тазе зависит от таких факторов:

размеров таза;

характера вставлення и скорости продвижения головки плода;

размеров и консистенции головки;

конфигурации и времени стояння головки в одной плоскости таза;

раскрьітия шейки матки;

характера родовой деятельности;

соотношения между размерами головки и таза;

общего состояния роженицьі и плода;

данньїх анамнеза (перинатальная смертность).

При сужении таза І степени и массьі доношенного плода до 3500 г, полном раскрьітии шейки матки и активной родовой деятельности родьі через естественньїе родовьіе пути могут состо- яться, если акушер-гинеколог осуществляет периодический контроль за продвижением головки плода. При сужении таза II степени, массе доношенного (до 3000 г) и недоношенного (до 2500

г) плода, бьістром раскрьітии маточного зева и активной родовой деятельности родьі через половьіе пути возможньї при не- прерьівном контроле опитного акушера. При сужении таза III степени родоразрешение возможно только после плодоразруша- ющей операции или планового кесарева сечения. При сужении таза IV степени родьі через естественньїе родовьіе пути невоз- можньї даже после змбриотомии. Позтому ири сужении таза III и IV степени необходимо провести кесарево сечение в плановом порядке.

У беременньїх с сужением таза І и II степени, если родьі ве- дут через естественньїе родовьіе пути, необходимьі мониторное наблюдение за характером сократительной деятельности матки и состоянием внутриутробного плода, регистрация партограм- мьі, проведение профилактики гипоксии внутриутробного плода, слабости родовой деятельности, несвоевременного отхождения вод и прочих осложнений.

Родьі при узком тазе длятся дольше, чем при нормальних размерах. Зто обусловлено тем, что первьій период задержива- ется, поскольку плодннй пузьірь рвется раньше и его вспомага- тельная роль в открнтии шейки матки отсутствует. На второй период родов также приходится больше времени, чем в норме, поскольку после полного открнтия шейки матки не может сразу начаться период изгнания плода из-за того, что головка не успе- ла приспособиться к уменьшенним размерам таза.

Вопрос о наличии клинически узкого таза решается только во время родов на основе таких признаков: 1) раскритие зева матки идет очень медленно, шейку матки нельзя заправить за головку плода, начался отек шейки матки и наружньїх полових органов; 2) симптоми Вастена и Цангемейстера “вровень” или “положительнне”; 3) головка плода продвигается очень медленно, длительное время стоит в одной и той же плоскости малого таза; 4) неправильние вставлення головки (разгибательние, високеє прямое стояние стреловидного шва, асинклитическое, низ- кое поперечное стояние сагиттального шва); 5) родовая деятель- ность бурная, схватки идут одна за другой без переривов, потуги болезненнне, матка между ними не расслабляется, что не дает возможности провести наружное акушерское обследование, кон- тракционное кольцо стоит високо, косо к симфизу. Сердцебие- ние у плода не прослушивается. Начались незффективние потуги при високо стоящей головне, при неполном или почти полном откритии маточного зева родовая деятельность постепенно или внезапно останавливается; 6) возникла задержка мочеиспус- кания или в моче появились примеси крови; 7) повисилась тем-пература тела женщиньї, частота пульса не соответствует темпе- ратуре тела, пульс частий, слабого наполнения и напряжения; 8) кости черепа плотние, возникла тенденция к захождению одной теменной кости под другую, на головне сплошная родовая опухоль, которая спустилась на тазовое дно и не дает возможно-сти определить положение сагиттального шва и родничков, ро-довая опухоль охватила одну теменную кость и все время увели- чивается в размере. Чтоби поставить диагноз функционально узкого таза, не обязательно наличие всех вишеперечисленних признаков. Иногда достаточно двух или трех из них, чтоби из- менить план ведення родов и своевременно поставить вопрос о проведении кесарева сечения или плодоразрушающей операции.

Осложнения родов при узких тазах

Несвоевременное (преждевременное или раннєє) отхожде- ние околоплодних вод;

вьшадение петель пуповини или мелких частей плода;

неправильнеє вставление головки плода (асинклитизми Ре- дерера, Негеле, Литцманна);

аномалии родовой деятельности (бурная, первичная или вторичная слабость родовой деятельности и пр.);

травми родових путей, ущемление передней губи шейки 2) матки, разрьів шейки и тела матки, расхождение или разрьів лон- ного сочленения, образование свищей или гематом;

септические заболевания во время родов или в послеродо- вой период (зндометрит, бактериальньїй шок, тромбофлебит и пр.);

паталопія или травматизм плода (гипоксия плода, асфик- сия новорожденного, кефалогематома, перелом костей черепа, кровоизлияние в мозг, надрьів или обрнв палатки мозжечка и пр.). 1.