ГЛАВА 61. РОДОВЬЕ ТРАВМЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Родовая травма — механическое воздействие родовьх сил на плод, приводящее к нарушению целостности тканей и органов ребенка во время родов. Причиной родового травматизма может бьть чрезмерная сила мьшечньх сокращений матки при ситуациях, предрасполагающих к травме: аномалиях положения плода, крупной массе тела, уменьшении размеров и ригидности родовьх путей, бьстрьх, стремительньх и затяжньх родах.

РОДОВЬЕ ТРАВМЬ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЬ

ЗПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота внутричерепньх кровоизлияний не установлена. Натальную спинальную травму отмечают в 0,4-2,5%. КЛАССИФИКАЦИЯ

¦Родовье повреждения головного мозга (внутричерепнье кровоизлияния).

0^пидуральнье.

ССубдуральньїе.

СРазрьів намета мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку.

¦Натальная спинальная травма.

В динамике родовой травмь головного мозга вьделяют острьй (до 10 сут), ранний восстановительньй (до 6 мес) и поздний восстановительньй (продолжается до 2 лет) периодь.

ЗТИОЛОГИЯ

Предрасполагающие факторь внутричерепньх кровоизлияний приведень ниже.

¦Стремительнье родь.

¦Преждевременнье родь.

¦Большая масса тела плода.

¦Несоответствие размеров головки плода и таза.

¦Слабость родовьх сил, затяжнье родь.

¦Обвитие пуповинь.

¦Оказание «чрезмерньїх» акушерских пособий.

¦Тазовое предлежание плода.

Причиной натальной спинной травмь бьвает увеличение расстояния между основанием черепа и плечиками во время тракции ребенка за голову при фиксированньх плечиках (и, наоборот, в случаях тазового предлежания), а также при чрезмерньїх ротациях, при применении в родах ручньх пособий, щипцов и вакуум^кстрактора.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе поражения спинного мозга имеют значение следующие факторь.

¦Аномалии развития позвонков и дефекть в виде подвьвиха в суставах, смещения позвонков, перелом их тел и поперечньх отростков.

¦Ишемия в бассейне позвоночньх артерий в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга.

¦Типичньми клиническими проявлениями внутричерепньх кровоизлияний бьвают вегетативновисцеральнье, псевдобульбарнье и двигательнье расстройства, нарушения терморегуляции и метаболизма, судороги. Состояние ребенка внезапно (после непродолжительного «светлого» промежутка в течение 3-6 ч) ухудшается, развиваются возбуждение, а затем угнетение ЦНС, приступь апно^, изменение характера крика, олигурия, централизация кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность и отечногеморрагический синдром, кома. Присоединение соматической и инфекционной патологии ухудшает течение и прогноз внутричерепньх кровоизлияний.

¦Клиническая картина при спинальной травме зависит от локализации и степени повреждения.

СУ детей с травмой шейного отдела позвоночника отмечают бульбарнье нарушения (из-за близости структур ствола головного мозга), нарушения сосательного и поискового рефлексов, дьхания, мьшечную гипотонию. Повреждение спинного мозга на уровне ІІІ-М шейньх позвонков сопровождается парезом диафрагмь, проявляющегося дьхательньми нарушениями и осложнением в виде пневмонии с затяжньм течением.

СПри повреждениях верхнего грудного отдела спинного мозга возникают дьхательнье расстройства нижнего грудного отдела — симптомом «распластанного живота» из-за слабости мьшц брюшной стенки.

СПовреждение спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вяльм парапарезом: поза «лягушки», снижение тонуса мьшц, двигательной активности, угнетение рефлексов автоматической походки и ползания, симптом «кукольной ноги».

ДИАГНОСТИКА

Наряду с клиническими методами диагностики используют нейросонографию (для исключения повреждений головного мозга), определение стволовьх вьзванньх потенциалов, рентгеновские методь исследования, миографию.

ЛЕЧЕНИЕ

При внутричерепньх кровоизлияниях в остром периоде проводят рациональное вскармливание молоком матери, вьхаживание новорожденного, терапию отека мозга, геморрагического, судорожного, болевого и дисметаболического синдромов.

При спинальной травме показана иммобилизация головь и шеи воротником типа Шанца или кольцевидной повязки, осторожное пеленание с поддержанием шеи и головь. Возможна иммобилизация при помощи вакуумного матраца.

ДРУГИЕ РОДОВЬЕ ТРАВМЬ

РОДОВАЯ ТРАВМА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЬ

К родовой травме периферической нервной системь относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, в ^пидуральную клетчатку при надрьве или повьшенной проницаемости сосудов, частичньй или полньй разрьв спинного мозга. В зависимости от уровня нарушения корешков спинного мозга различают по-вреждения верхнего шейного отдела (-IV шейнье позвонки), синдром Кофферата (Ш-М шейнье позвонки) или парез диафрагмь, парез (или паралич) ^рба шейнье позвонки или плечевого сплетения), нижний дистальньй паралич Дежерина-

Клюмпке (VII шейньй позвонок, I грудной позвонок), тотальньй паралич верхней конечности (V, VI, VII шейнье позвонки, I грудной позвонок), повреждение грудного отдела (-ХМ груднье позвонки), травму пояснично-крестцовой области. Клинически отмечают верхний вяльй парез (гипотония, гипорефлексия), симптом «кукольной» ручки, симптом «кукольной головки», «слабость» мьшц спинь и шейноворотниковой зонь, снижение хватательного, ладонноротового рефлексов, рефлекса Моро.

РОДОВЬЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЬ

К ним относят натальнье спинальнье травмь позвоночника (подвьвихи и дислокация суставов I и II шейньх позвонков, перелом поперечного отростка и шейньх позвонков, повреждения межпозвоночньх дисков и костей черепа), переломь ключиць, плечевой и бедренной кости, травматический ^пифизиолиз плечевой кости. Перелом ключиць часто происходит при затруднении вьведения плечиков или при ягодичном предлежании. Его достаточно легко диагностировать при пальпации (крепитация) и лечения при переломе ключиць не проводят.

В каждом случае травмь необходима функциональная иммобилизация, снятие болевого синдрома и раннее применение восстановительной терапии.

РОДОВЬЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Родовье повреждения мягких тканей волосистой части головь в виде небольших ссадин, повреждений, кефалогематомь (кровоизлияния под надкостницу) и кровоизлияний в грудиноключичнососцевидную мьшцу возникают довольно часто.

¦Кровоизлияние в грудиноключичнососцевидную мьшцу проявляется в виде опухоли, имеющей тестоватую консистенцию и располагающейся в нижней трети мьшць.

¦Кефалогематома — поднадкостничное кровоизлияние, которое может бьть большим и двусторонним. Кефалогематома развивается в 0,4-2,5% случаев и бьвает чаще расположена в области теменньх костей, реже в области затьлочной кости. Гематома ограничена швами между 2 костями. Кровь, содержащаяся в кефалогематоме, может сохраняться в течение нескольких недель и бьть причиной затяжной желтухи. Системнье нарушения, такие как дефекть коагуляции, не связань с данной родовой травмой. Вьбухание обьчно проявляется только через несколько часов после рождения. Лечение не показано, однако ^то следует обьяснить родителям и успокоить их. Любое лечение, например дренирование, прикладьівание льда или другие процедурь потенциально опаснь. Следует способствовать раннему контакту матери и ребенка и грудному вскармливанию.

¦Субапоневротическое кровотечение происходит в пространство ниже надчерепного апоневроза. Если новорожденньй лежит на спине, то вьбухание может бьть клинически незаметньм, а у ребенка появляется мягкая масса в затьлочной области. Травма бьвает результатом многократньх попьток извлечения плода с помощью вакуума. Лечение консервативное. В редких случаях кровотечение может бьть сильньм и тогда необходимо переливание крови.

РОДОВАЯ ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Наиболее часто возникает повреждение печени, селезенки и наружньх половьх органов. Клиническая картина обусловлена нарушением функции поврежденного органа и постгеморрагической анемией.