САХАРНЬІЙ ДИАБЕТ

Сахарньїй диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вьі- рабатьівает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивьі к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железьі не нарушена.

Вьіделяют два типа сахарного диабета: 1-й (инсулинзависимьій - ИЗСД) и ІІ-й (инсулиннезависимьій - ИНСД) и диабет беременньїх (ге- стационньїй диабет).

І тип диабета - аутоиммунное заболевание, при котором происходит разрушение (3-клеток поджелудочной железьі. Он развивается у детей и подростков, характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, лабильностью течения, склонностью к кетоацидозу, появлением ан- гиопатий, наличием аутоантител к собственньїм антигенам (3-клеток поджелудочной железьі. Риск развития диабета у потомства при забо-левании матери 2-3%, отца - 6,1%, обоих родителей - 20% (Сатег Р., 1995).

тип диабета возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожи- рения, ему свойственна относительная инсулиновая иедостаточность: снижена чувствительность тканей к зндогенному инсулину, инсулиноре- зистентность. При зтой форме сахарного диабета при позднем начале и нерезко вьіраженньїх метаболических нарушениях функциональное состояние репродуктивной системьі не нарушается (Стекольщикова О.Д., 1997). Риск развития диабета у потомства очень велик: аутосомно-доми- нантньїй тип наследования. В таблице 50 указаньї особенности диабета 1-го и И-го типов. (Мазовецкий А.Г., Великов В.К., 1987).

Диабет беременньїх - зто транзиторное нарушение толерантности

Таблица 50

Особенности инсулинзависимого (ИЗСД) и инсулиннезависимого (ИНСД) сахарного диабета Клинические и лабораторньїе данньїе ИЗСД ИНСД Частота 10-20% больньїх диабетом 80-90% больньїх диабетом Начало Бьістрое Постепенное Возраст начала болезни Обьічно до 25 лет Обьічно после 35 лет Симптоматика Вьіраженная Часто отсутствует Инсулинозависимость Есть Нет Наследственность Проявляется не всегда Обьічно имеется Поражение р-клеток рапсгеаз Есть Нет Ожирение Отсутствует Более, чем у 60% больньїх Развитие диабетических Через несколько лет Могут присутствовать к мо микроангиопатий менту постановки диагноза Конкордантность у близ- нецов 50% 95% Состояние инсулиновьіх ре- Нормальное Число рецепторов умень цепторов шено или нарушена их функция Содержание инсулина в Уменьшено до полного Повьішено или нормальное плазме отсутствия Склонность к кетоацидозу Есть Нет Реакция на инсулин Имеется Инсулинорезистентность Реакция на сахароснижаю- щие пероральньїе препаратьі Отсутствует или слабая Положительная

к глюкозе, впервьіе вьіявляемое во время беременности. Он встречается у 4% беременньїх (Аметов А.С. и соавт., 1995), а гіо наблюдениям Н.И.Со- лонец (1992) - в 1 триместре беременности у 2,1%, во 11 - у 5,6%, в Ш - у

1%.

Инсулин оказьівает влияние на все видьі обмена веществ. Инсулин - зто анаболический гормон, способствующий утилизации глюкози и био- синтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина наруша- ется утилизация глюкози, увеличивается глюконеогенез, результатом чего является гииергликемия - основной признак сахарного диабета.

При физиологической беременности углеводньїй обмен изменяется в соответствии с большими иотребностями плода в знергоматериале, главньїм образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризу-ется понижением толерантности к глюкозе, снижением чувс- твительности к инсулину, усиленньїм расиадом инсулина и увеличени- ем свободньїх жирньїх кислот. Измеиения углеводного обмена связа- ньі с влиянием плацентарних гормонов: плацентарного лактогена, зс- трогенов, прогестерона, а также кортикостероидов.

По своєму характеру указанньїе изменения углеводного обмена расцениваются как сходньїе с изменениями при сахарном диабете, позтому беременность рассматривается как диабетогенньїй фактор. Диа- бетогенньїе свойства беременности сиособствуют развитию у женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе - диабета беременньїх.

Различают диабет явньїй (клинически вьіраженньїй) и лагентньїй (нарушение толерантности к глюкозе).

О потенциальном диабете (предрасположенности к заболеванию) можно думать в следующих случаях: 1) когда оба родителя больньї диабетом или имеется наследственная предрасположенность, 2) когда один из однояйцовьіх близнецов - диабетик, 3) у женщин, родивших ранее жи- вьіх или мертвьіх детей с массой тела больше 4500 г., 4) у женщин, родивших ранее мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железьі, 5) у ожиревших женщин, 6) у женщин с привьіч- ньіми вьїкидьішами, 5) у беременньїх с многоводием, 5) при глюкозурии.

Больньїе сахарньїм диабетом жалуются на сухость во рту, жажду (полидипсия), потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л), полиурию, повьішенньїй или пониженньїй аппетит, слабость, поху- дание, зуд кожи, особенно в области ануса, половьіх органов, нарушение сна. Виражена склонность к гнойничковьім заболеваниям кожи: гіиодермии, фурункулезу.

Для диагностики сахарного диабета необходимьі лабораторньїе исследования. У здорового человека, в том числе и у беременной женщиньї, натощак в крови определяется не более 5,5 ммоль/л глю- козьі, при сахарном диабете возникает гипергликемия. Определять са- хар крови следует в начале беременности еженедельно и 2-3 раза в неделю к концу беременности.

Существует две принцип пально различньїе группьі методов определения глюкозьі (ортотолуидиновьш, глюкозооксидантньїй, Самоджи- Нельсона) и определение сахара крови (метод Хегердона-Иенсена).

Проба на толерантность к глюкозе производится утром натощак. Определяется глюкоза крови, после чего женщина вьіпивает 75 г глюко- зьі, растворенньїх в 200 мл водьі. Через 2 ч вновь определяется содержание глюкзьі в крови. У здорового человека натощак и через 2 ч после наїрузки глюкозой уровень глюкозьі в крови не превьішает 5,5 ммоль/л. При нарушенной толерантности к глюкозе (латентном диабете) натощак глюкоза крови находится в пределах от 5,5 до 7 ммоль/л, а чарез 2 ч после нагрузки глюкозой повьшіена еще больше - от 8 до 11 ммоль/л. При явном сахарном диабете натощак содержание глюкозьі в крови превьішает 7 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки - больше 11 ммоль/л.

В моче здорового человека сахара нет. Однако у беременньїх может определяться глюкозурия, связанная с изменением фильтрацион- ной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена (глюкозурия беременньїх). По некоторьім данньїм, глюкозурия беременньїх ВЬІ- является у 50-60% беременньїх (Аметов А.С. и соавт., і995). Мьі на-блюдали ее гораздо реже. Чтобьі убедиться в том, что зто не признак гестационного диабета, следует проверить содержание глюкозьі в крови натощак. При нормально функционирующих почках глюкозурия появляется только в том случае, когда уровень сахара в крови вьіше 8,88-9,99 ммоль/л. (Усов И.Н., Самосенко Т.И., 1991). Кетоне- мия (увеличенное количество продуктов жирового обмена - кетонових тел: ацетона, ацетоуксусной и (3-оксимасляной кислот) и ацетон в моче появляются при декомпенсации сахарного диабета.

Для суждения о динамике гликемии в течение суток и зффективнос- ти проводимой терапии определяют сахарньїй профиль: исследуют содержание глюкозьі в крови через каждьіе 3 ч в течение 24 ч. Нормальними показателями являются колебания в пределах 5,5-8,3 ммоль/л; В.И.Алипов и соавт. (1989) считают целесообразньш поддерживать уровень глюкозьі в крови у беременньїх в пределах 3,5-7 ммоль/л.

Для коррекции терапии инсулином бьівает показанньїм определение глюкозурического профиля.

При стабильно нормальном уровне сахара в крови и нормализа- ции глюкозотолерантного теста считают, что сахарньїй диабет находится в состоянии ремиссии. У тучньїх больньїх ИНСД ремиссия наступает после нормализации массьі тела; при нарушении диетьі с увеличением массьі тела возникает рецидив болезни.

Сахарньїй диабет протекает с микроангиопатиями - генерализо- ванньїм дегенеративним поражением мелких сосудов (капилляров, артериол и венул) - сосудистой патологней органов: глаз, почек, кожи, мьішц, нервной системьі, желудочно-кишечного тракта. После 30-40 лет присоединяется диабетическая макроангиопатия (ранний атеросклероз), поражающий сосудьі среднего и крупного калибра. В развитии ангиопатий имеют значение состояние свертьівающей систе-ми крови - гиперкоагуляция (свойственная периоду беременности), частьіе перепади содержания сахара в крови.

Особенно опасна диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остротьі зрения, кровоизлиянием в сет- чатку и стекловидное тело и угрожающая слепотой. Ретинопатия отмечается у 30-90% больних (Потемкин В.В., 1986).

Диабетическая нефропатия проявляется узелковьім интракапилляр- ньім гломерулосклерозом (синдром Киммельстил-Вильсона) у 10-90% больньїх (Потемкин В.В., 1986). Зтот синдром характеризуется ретино- иатией, артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, гиперазо- темией. Хроническая почечная недостаточность при диабетической нефропатии развивается раньше, чем при других хронических заболеваниях почек - через 9,5 лет от начала болезни (Ермоленко В.М., 1982).

Сахарньїй диабет способствует появленню и другой почечной патологии, особенно связанной с инфекцией: пиелонефрит, цистит.

При сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системи, что подтверждается уменьшением количества Т-лимфоцитов, снижением их функциональной активности, а также депрессией фагоци- тоза. Все зто, возможно, является одной из причин частих бактери- альньїх осложнений при сахарном диабете (Потемкин В.В., 1986).

Сахарньїй диабет поражает половне органи. У женщин отмечаются вульвити, вагинити, аменорея, бесплодие, самопроизвольнне аборти, преждевременньїе роди, внутриутробная гибель плода.

Опасньш осложнением беременности являются коматозньїе состояния. Могут развиться кетонемическая и гипогликемическая коми. Гиперосмолярная кома возникает у лиц старше 50 лет, позтому у бе-ременньїх не встречается, так же как гиперлактацидемическая кома, которая и вне беременности очень редка.

Кетонемической (диабетической) коме предшествует прекоматозное состояние. Причинами его возникновения могут бить нарушение диетн (иотребление слишком большого количества углеводистой пищи), недостаток инсулина, инфекция, интоксикация. Клинически прекоматозное состояние характеризуется усилением жаждьі, потерей аппетита, слабостью, утомляємостью, тошнотой, рвотой, сонливостью, появлением запаха аце- тона изо рта, обезвоживанием, потерей злектролитов. Развиваются сер- дечно-сосудистая, почечная недостаточность и потеря сознания - кома.

Кетонемической (диабетической) коме свойственни обезвожива- ние, олигурия, снижение тургора кожи и упругости глазних яблок, сухожильних рефлексов, адинамия, тахикардия, снижение артериального давления, шумное днхание Куссмауля, потеря сознания, кол- лапс. Иногда возникают боли по всему животу или только в области печени. Лабораторньїе исследования виявляют гипергликемию и ги- перкетонемию, много сахара и ацетона в моче, появляются метаболи- ческий ацидоз, азотемия, гипокалиемия и гипонатриемия. Кетонеми-ческая кома развивается медленно, постепенно.

Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома могут возникать при передозировке инсулина или недостаточном приеме углеводов при введеним обьічной дозьі инсулина. Больньїе при гипоглике- мии беспокойньї, жалуются на страх смерти, слабость, голод, потливость, познабливание, онемение кончика язьїка, наблюдается мелкий тремор, по- бледнение, тахикардия. Позже присоединяются дискоординация движений, смазанность речи, афазия, возбуждение, судороги, помутнение сознания и кома. Гипогликемическая кома развивается бьістро. В табл. 51 представлена дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся вари- антов ком у беременньїх, страдающих сахарньїм диабетом.

Гипергликемические состояния во время беременности возникают реже, чем до нее, а гипогликемические - значительно чаще.

Различают 3 степени тяжести сахарного диабета:

степень (легкая): гиаергликемия натощак <7,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, нормализация уровня сахара в крови может бьіть дос- тигнута с помощью одной диетьі.

степень (средняя): гипергликемия натощак <12,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, для нормализации уровня сахара в крови недостаточно диетьі, нужно лечеиие инсулином в дозах, не превьішающих 60 ЕД/сут.

Таблица 51

Дифференциальная диагностика ком Признаки Диабетическая кома Гипогликемическая кома Скорость нарастания Постепенно, в течение Бьістро, при длительном симптомов нескольких дней, реже — часов лечении инсулином может бьіть в течение нескольких часов Запах ацетона изо рта Резкий Отсутствует Дьіхание Шумное, Куссмауля Нормальное Кожа Сухая, тургор понижен Влажная, тургор нормальний Тонус глазньїх яблок Понижен Нормальний Мьішечньїй тонус Снижен Нормальний Сухожильньїе рефлексьі Сниженьї или отсутствуют Нормальнеє Пульс Частьій Частьій, нормальний, замедленньїй Артериальное давление Снижено Нормальное Сахар в моче В большом количестве Отсутствует Ацетон в моче В большом количестве Отсутствует Сахар в крови >19,4 ммоль/л <2,2 ммоль/л Кетоновьіе тела в крови Повьішеньї Нормальньїе Лейкоцити крови Увеличеньї Нормальньїе Щелочной резерв крови Снижен Нормальний

З степень (тяжелая): гииергликемия натощак >12,7 ммоль/л, вьіра- женьї кетоацидоз, микрангиопатии, для нормализации уровня сахара в крови требуются дозьі инсулина, превьішающие 60 ЕД/сут.

Инсулинзависимьій сахарньїй диабет обьічно бьівает средней и тя-желой формьі, а инсулинонезависимьій - легкой или средней.

Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно вьіделить 3 стадии зтих изменений.

В І триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозьі в крови, повьішается чувствитель- ность тканей к инсулину, и зто может привести к развитию гипоглике- мии. Позтому доза инсулина должна бьіть уменьшена на 1/3. Уменьше-ние потребности в инсулине связано с усиленной утилизацией глюкозьі плодом. В зтом периоде требуется строгий контроль за состоянием углеводного обмена, предупреждение гипогликемии и кетоацидоза.

С 13 нед. беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, зто может привести к кетоацидозу и преко- ме. Дозу инсулина необходимо увеличить, поскольку потребность в инсулине возрастает вследствие контринсулярного влияния плацентарних гормонов. С 32 нед. беременности и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Позтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%. Улучшение течения диабета в зтот период связивают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повишенньїм потреблением плодом глюкози, которая посту- пает через плаценту из материнской крови.

В родах происходят значительньїе колебания уровня сахара в крови; могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием змоциональ- ньіх воздействий (боли, страха) или гипогликемия как следствие проде- ланной физической работьі, утомления женщиньї. После родов сахар крови бистро снижается и затем постепенно повьішается. Максимум снижения уровня сахара крови и в связи с зтим дозьі инсулина приходит- ся на 2-3 день, затем дозу инсулина увеличивают, и к 7-10 дню послеродового периода она достигает той, что бьша до беременности.

В связи с такой динамикой натологического процесса целесообразно госпитализировать больних для коррекции доз инсулина в сле- дующие сроки беременности: 1) в первьіе недели, как только беремен-ность будет диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тіцательной комгіенсации диабета; 2) в 20-24 нед., когда ухудшается течение болезни; 3) в 32 нед. для компенсации сахарного диабета и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета. Прогрессируют сосудистьіе заболевания, в частности диабетичес- кая ретинопатия диагностируется у 35% больньїх, диабетическая не- фропатия способствует присоединению гестоза, повторенню обострений пиелонефрита.

Беременность у женщин, больньїх сахарньїм диабетом, протекает с большим количеством тяжельїх осложнений. Гестоз развивается у 30- 70% женщин, проявляется преимущественно гипертензией и отеками, но нередки и тяжельїе форми вплоть до зклампсии. При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при гестозе составляет 18-46% (Потемкин В.В., 1986).

Самопроизвольное прерьівание беременности происходит у 15-31% женщин в 20-27 нед. При осуществлении тщательного метаболического контроля угроза спонтанного вьїкидьіша не превьішает таковую у здорових, но риск увеличивается, если в течение первьіх 3 мес. беременности концентрации гликозилированного гемоглобина или глюкози в крови до приема пищи превьішают соответственно 12% и 6,7 ммоль/л (Оатег Р., 1995). Преждевременнме родьі частьі, больньїе редко донашивают до срока родов (Алипов В.И. и соавт., 1989; Солонец Н.И., 1992). Много- водие диагностируют у 20-60% беременньїх (Солонец Н.И., 1992; Аме- тов А.С. и соавт., 1995). При многоводии часто возникают пороки развития плода и мертворождаемость (у 29%). Внутриутробную гибель плода при многоводии связивают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценти в результате механического давления околоплодньїх вод. Внутриутробная гибель плода происходит обично в 36-38 нед. беременности. Чаще зто случается при крупном плоде (макросомия), кетоа- цидозе, сосудистьіх заболеваниях и гестозе.

Бессимптомная бактериурия у беременньїх, больньїх сахарннм диа-бетом, встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин без диабета. Инфек- ция мочевьіх путей наблюдается у 16%, клинически вираженний пиелонефрит - у 6% беременних, а по данньїм Н.И.Солонец (1992) - у 31%. Обострения пиелонефрита у беременньїх с диабетом возникают чаще, чем при отсутствии его. И.И.Евсюкова, Н.Г.Кошелева (1996) у беременньїх с сахарним диабетом в моче наряду с зшерихиями часто внсевают дрожжеподобние гриби рода Сапсіісіа, генитальную микоплазму и урео- плазму. Сочетание пиелонефрита и диабетической нефропатии угрожает жизни больной и плода вследствие почечной недостаточности.

В родах наблюдается слабость родовьіх сил, обусловленная пе- рерастяжением матки крупним плодом, асфиксия плода, по тем же причинам отмечаются клинически узкий таз и високий травматизм плода (перелом ключицн, внутричерепная травма) и мягких родових путей матери (разрьів шейки матки, стенок влагалища, иромежности).

Течение беременности зависит от типа сахарного диабета. По данньїм Я.И.Шлессингера (1986), многоводие встречается у 41,1% женщин с диабетом І типа, у 14,7% женщин с диабетом II типа и у 22% женщин с диабетом беременньїх; тяжельїе форми гестоза встречаются у 32,2% больньїх диабетом І типа, у 13% больньїх диабетом II типа и у 25% больньїх диабетом, виявленньш во время беременности; крупний плод чаще встречается при диабете І типа (24,2%) и геста- ционном диабете (27,9%), чем при диабете II типа.

Частота послеродових осложнений в 5 раз вьіше, чем у здорових женщин. Повишена частота урогенитальних, респираторних, ране- вих осложнений. Недостаточная лактация связана со сниженной сек- рецией лактотропного гормона, а также с недоразвитием молочних желез вследствие пониженной секреции зстрогенов и прогестерона во время беременности у зтих больньїх.

Учитивая ухудшение течения болезни во время беременности и частоту осложненного гестационного периода, не все женщиньї, страдаю- щие сахарним диабетом, могут благополучно перенести беременность и роди. Беременность противопоказана: 1) при диабетических микран- гиопатиях, 2) при инсулинорезистентних и лабильних формах диабета с наклонностью к кетоацидозу, 3) при заболевании диабетом обоих супругов (велика опасность наследственного заболевания ребенка), 4) при сочетании диабета и резус-сенсибилизации, 5) при сочетании диа-бета и активного туберкулеза, 6) при наличии в анамнезе повторних мертворождений или детей, родившихся с пороками развития.

Если беременность протекает благополучно, сахарньїй диабет ком- пенсирован, роди должньї бить своевременними. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности, показано преждевременное родоразрешение в 37 нед. Раньше 36 нед. возникает необходимость в родоразрешении только при угрозе для жизни и здоровья матери и плода (тяжелая декомпенсация диабета, повтор- ние гипогликемии, прогрессирование ангиопатий, тяжельїй гестоз, нара- стающее многоводие, нарушение жизнедеятельности плода). Роди в более ранние сроки (34-35 нед.) повьішают неонатальную смертность, вьіз- ванную дистресс-синдромом, тогда как родоразрешение в более поздние сроки повишает частоту антенатальной гибели плода. Зти рекоменда- ции относятся к больньїм инсулинзависимим сахарньїм диабетом. Женіциньї, больньїе инсулиннезависимьім сахарньїм диабетом, могут рожать при доношенной беременности.

Уровень глюкозьі в родах влияет на их продолжительность, частоту слабости родовьіх сил и асфиксии новорожденого. Зти осложнения возникают реже при уровне гликемии в период родов в иределах 5,5- 8,8 ммоль/л (Шлессингер Я.Л., 1984).

Нередко у больньїх сахарньїм диабетом возникает необходимость оперативного родоразрешения. Кесарево сечение производят 22-62% рожениц (Солонец Н.И., 1992; Федорова М.В. и соавт., 1995; ЗіеЬегз XV. еі аі., 1986; Ууіізка-Віпзіогґег Е. еі аі., 1987). Показаннями для кесарева сечения служат: 1) прогрессирование ангиоиатий, 2) лабильное течение диабета со склонностью к кетоацидозу, 3) прогрессирующая гипоксия плода, если отсутствуют условия для срочного родоразрешения через ес- тественньїе родовьіе пути и сроке беременности меньше 36 нед., 4) тяже- лий гестоз, 5) тазовое предлежание плода, 6) гигантский плод.

Подготовка к операции предусматривает устранение кетонурии, уровень сахара крови не должен превьішать 8 ммоль/л. Накануне опе- рациии больньїе должньї оставаться на ранее ііодобрапной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии < 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии > 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простим инсулином короткого действия. На 4-5 сутки после оиерации больную переводят на препарати пролонгированного действия.

При ведении родов следует помнить, что, во-иервьіх, ограничен- ньіе знергоресурси женщиньї обусловливают при затянувшихся родах упорную слабость родових сил, позтому продолжительность родов должна бить менее 8-10 ч, при затягивающихся родах переходят на оиеративное родоразрешение путем кесарева сечения. Во-вторих, риск для потомства возрастает в родах, позтому плод требует по- стоянного наблюдения и профилактики асфиксии. В-третьих, в родах возможно нарастание тяжести гестоза. В-четвертих, змоции, боль, физическая работа и утомление могут визвать декомпенсацию диабета: как кетоацидоз, так и гипогликемию.

Роди могут осложниться несвоевременньїм отхождением вод, пер- вичной и вторичной слабостью родових сил, нарастающей гипоксией плода. К концу родов часто развивается асфиксия, затруднено виве- дение плечевого пояса в связи с крупними размерами плода, функци- онально узким тазом, позтому веденню 2-го периода родов следует уделять большое внимание.

Глюкоза гіроходит через плаценту, а инсулин - нет. Гипергликемия у больной женщиньї способствует переходу глюкози от матери к плоду и вьізьівает гиперплазию р-клеток островкового аппарата поджелудочной желези плода, гиперинсулинемию у него и как следствие - макросомию плода и органомегалию (Соколоверова И.М. и др., 1983; Негіеі І., 1986). Гиперинсулинизм вьізьівает также гииогликемию у 30-60% новорожденньїх. Глюкозурия беременньїх, возможно, направлена на уменьшение отрицательного влияния на плод гипергликемии, так как часть глюкози уходит из организма матери. Избьіточная масса ребенка ири рождении в дальнейшем нередко приводит к ожирению и развитию диабета 11 типа. Риск развития крупного плода в 5-9 раз вьіше при гликемии матери натощак > 5,8 ммоль/л и после едн >7,7 ммоль/л, по сравнению с женщинами без диабета или с диабетом беременних, у которих уровень глюкози крови натощак находится в пределах между 3,3 ммоль/л и

ммоль/л. Низкое содержание глюкози в материнской крови (<3,9 ммоль/л) повишает риск внутриматочной задержки развития плода.

Дети у женщин, больньїх сахарним диабетом, рождаются крупними за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Для них характерна диабетическая фетопатия: отечность, цианоз, кушингоид- ная внешность (лунообразное лицо, гипергрихоз, кожние петехии, из- биточное отложение жира), незрелость. Зти дети значительно хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, что проявляется разви-тием коньюгационной желтухи, токсической зритемьі, значительной лотерей массьі тела и медленньш восстановлением ее. Риск макросомии значительно више при концентрации глюкози в крови беременной вьіше 7,2 ммоль/л. Другая крайпость - гипотрофия плода - встречается при инсулинзависимом сахарном диабете в 20% случаев. Основная ее причина - васкулопатии и гестоз. М.В.Федорова и соавт. (1995) считают, что малие размерьі плода по ультразвуковим показателям (бипари- етальний размер и диаметр головки) во II триместре беременности не- сомненно обусловлени первичной плацентарной недостаточностью.

Врожденньїе пороки развития всгречаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности. Пороки не совместимие с жизнью составляют 40% причин перинатальной смерти. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете І типа являются плохой коигроль диабета до зача- тия, длительность болезни свьіше 10 лет и диабетическая патология сосудов. Нельзя исключить и генетические причини. Предполагают, что уже на самих ранних зтапах беременности гипергликемия нарушает органогенез, возможно, на уровне желточної о мешка. Особенно висок риск по- вреждения мозговой трубки (19,5 на 1000 по сравнению с 2 на 1000 при нормальной беременности). В 5 раз чаще, чем у здоровьіх, встречаются пороки сердца, нередки пораження почек и кишечньїе аномалии (Оатег Р., 1995). Врожденньїе уродства сердечно-сосудистой системи, скелета, нервной системи, мочевнделительной системи диагно- стируют у 6-8% и даже у 25% новорожденньїх (Солонец Н.И., 1992; Аметов А.С. и соавт., 1995). Несовместимие с жизнью пороки развития встречаются в 2,6% случаев.

Предродовие аномалии развития можно вьіявить путем определения уровня НЬ А}, сивороточного а-фетопротеина (для дефектов моз- говой трубки в 15-18 нед. беременности) или анатомического обзора плода при сканировании (18-20 нед.). Точность прогноза возрастает при сочетании зтих методов.

Велика перинатальная смертность (80-360%о), причем смертность плодов с массой тела больше 4000 г в 1,5-3 раза вьіше, чем с нормальной массой. По наблюдениям Н.И.Солонец (1992), перинатальная смертность при сахарном диабете 1 типа составляет 202%о, II типа - 47%о, гестационном диабете - 95%о.

Причинами повьішенной заболеваемости плода являются: макросо- мия, гипогликемия, врожденньїе пороки сердца, синдром дьіхательной недостаточности, тяжелая степень гипербилирубинемии, гипокальциемия, по- лицитемия, гипомагниемия (Окороков А.Н., 1996). Основними причинами врожденньїх уродств служат декомпенсация сахарного диабета, особенно в период зачатия и в І триместре беременности, сосудистме осложнения (ретинопатия, нефропатия) и многоводие (РиЬгтапп К., 1986).

Важнейшей причиной смерти новорожденньїх является синдром дьі- хательной недостаточности. Гиперинсулинемия ингибирует синтез легкими плода легочного сурфактанта - поверхностно-активного вещества, покрнвающего поверхность легочньїх альвеол и препятствующе- го их ателектазу. Недостаточний синтез сурфактанта приводит к тому, что легкие не могут расправиться и вьіполнять дихательную функцию. С целью исследования степени зрелости легочной ткани в околоплод- ннх водах определяют козффициент лицетин/сфингомиелин. При ВЬІЯВ- лении незрелости сурфактантной системи легких плода (гиалинових мембран) проводится профилактическое лечение глюкокортикоидами.

Согласно классификации Р. МНііе, процент вероятности (р) рож- дения жизнеспособного ребенка зависит от длительности и осложнений сахарного диабета и виглядит следующим образом (таблица 52).

Из данньїх таблици следует, что перспективи рождения здорового ребенка у больних классов О, Е, Р очень невелики и беременность противопоказана. Вероятность рождения жизнеспособного ребенка у больной сахарньїм диабетом

Нарушение толерантности к глюкозе и отсутствие осложнений

Длительность сахарного диабета менее 10 лет, сахарньїй диабет возник в возрасте старше 20 лет, сосудистьіх осложнений нет

Длительность сахарного диабета от 10 до 19 лет, сахарньїй диабет возник в возрасте старше 10-19 лет, сосудистьіх осложнений нет

Длительность сахарного диабета более 20 лет, сахарньїй диабет возник в возрасте до 10 лет, ретинопатия или кальцификация сосудов ног

Кальцификация сосудов таза Диабетическая нефропатия

Интегральньїм ретроспективним показателем состояния углевод- ного обмена во время беременности является наличие и степень вьіра- женности диабетической фетопатии: превьішения массьі тела над нор- мой, соответствующей гестационному возрасту. Масса тела новорожденньїх зависит не только от степени компенсации диабета, но и от на- личия сосудистьіх осложнений у матери. При диабетической фетопатии ультразвуковое исследование плода демонстрирует снижение показателя отношения окружности головки к окружности живота. Не- благоприятньїм прогностическим признаком для плода и новорожденного является длительное (две и более недели) повьішение минималь- ного уровня сахара крови вьіше 10 ммоль/л или максимального его уровня вьіше 14 ммоль/л (Федорова М.В. и соавт., 1995).

Новорожденньїе нуждаются в интенсивной терапии, направленной на борьбу с гипогликемией, дьіхательной недостаточностью, гипокаль- циемией, гипомагниемией и последствиями родового травматизма.

Тактика ведення женщин, страдающих сахарньїм диабетом, до и во время беременности заключается в достижении полной компенсации диабета в период, предшествующий беременности и на всем протяжении гестации.

Основной принцип лечения - стремление к полной компенсации заболевания: нормализации не только углеводного, но и липидного обмена путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональ- ньім питанием.

Показатели достаточной компенсации ИЗСД. Гликемия в течение суток колеблется от 4,4 до 8,3 ммоль/л. Предел показателей липидного обмена: фосфолипидьі 2,7 ммоль/л; холестерин 4,8 ммоль/л; тригли- церидьі 2 ммоль/л Кетоповьіх тел в крови < 172,2 мкмоль/л. Отсутствие зпизодов гипогликемии. Критерием комиенсации диабета является не только нормоглике- мия (зто очень лабильньїй показатель), но и уровень гликированного (гликозилированного) гемоглобина НЬА]С; у здоровьіх и гіри комгіен- сированном диабете уровень НЬА1С составляет 3-6%; ири деком** ненсированном диабете его количество увеличивается до 10% и более (Роїіак А. еї аі., 1986). Гликированньїй гемоглобин позволяет оценить средний уровень гликемии на протяжении предшествующих 1,5-2 мес. К сожалению, во время беременности гликозилированньїй гемоглобин иоказал себя как неадекватний маркер контроля метаболизма в отличие от его исиользования вне беременности (Маззе К., 1992). С той же целью определяют фруктозамин (гликированньїй белок) в сиво- ротке крови (КоЬеПз А.В., 1983). Нормальное количество фруктоза- мина - 0,5 ммоль/л; его увеличение отражает декомпенсацию диабета в течение 10-14 дней, предшествующих определению. В.И.Алипов и соавт. (1989) считают, что гликозилированньїе белки в отличие от гликозилированного гемоглобина накапливаются в циркуляции при более вьіраженной степени гипергликемии и могут служить показате- лем не столько комиенсации, сколько декомпенсации сахарного диа-бета.

Показатели комиенсации ИНСД. Нормальний уровень гликемии натощак, колебания гликемии в течение суток от 3,85 до 8,25 ммоль/ л. Отсутствует глюкозурия. Гликированньїй гемоглобин < 6%. Показатели липидного обмена могут бить високими в связи с возрас- том пациентки и гиперлипопротеидемией, не связанной с диабетом. Нормализация масси тела. Отсутствие гипогликемии.

Диета беременньїх, больньїх сахарньїм диабетом, содержит умень- шенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г/кг); калорий 2000-2200 (30-35 ккал/кг). При ожирении требуется субкалорийная диета: 1600- 1900 ккал. Очень важна стабильность количества ежедневного по- требления углеводов. Прием пищи должен совпадать по времени с началом и максимальним действием инсулина. Больньїе, принимающие комбинированние препарати инсулина (пролонгированньїй и простой инсулин), должньї получать продукти богатие углеводами через 1,5 и 5 ч после введения инсулина, а также перед сном и при иробуждении. Исключение бистро всасивающихся углеводов у беременньїх с диабетом без ожирения способствует нормализации масси тела новорожденньїх и предупреждает развитие фетопатий. За время беременности больная сахарньїм диабетом должна прибавить не более 10-12 кг мас- си тела

В диете беременньїх, больньїх сахарньїм диабетом, необходимо найти место витаминам А, группьі В, С, и Д.

Пероральньїе антидиабетические средства противопоказаньї беременньїм: они переходят через плаценту и оказьівают тератогенное действие. При диабете II типа беременньїм без ожирения назначают инсу- лин. 1 таблетка манинила соотвегствует 6-8 ЕД простого инсулина. Назначают утром 4 ЕД и вечером 2 ЕД. А.В.Тиселько (1997) констати- рует существование в литературе расхождений в оиределении показаний для инсулинотерапии у больньїх инсулинонезависимьім сахарньїм диабетом во время беременности. Она рекомендует назначать инсулин при гликемии больше 5,5 ммоль/л натощак и 7 ммоль/л после едьі при условии соблюдения диетьі. При использовании зтих критериев 41% больньїх ИНСД нуждались во время беременности в инсулинотерапии. Максимальная потребность в инсулине приходится на 31 неделю.

Начинать инсулинотераиию нужно как можно раньше, даже при легких формах болезни. Лучше всего дробное введение простого инсулина. (В настоящее время применяют синтезированньїе человеческие инсулиньї короткого действия “монопиковьіе” (вьісокоочищенньїе) с пометкой на флаконе НМ. В таблице 53 представлена характеристика основних препаратов инсулина (Балаболкин М.И., 1994).

Инсулин короткого действия можно вводить внутривенно, подкожно и внутримьішечно, остальньїе - только под кожу. Во избежание липодистрофий (локальной атрофии подкожной клетчатки) вводить инсулин в одно и то же место следует не чаще 1 раза в 7 дней.

Чаще всего назначают 2 иньекции инсулина средней продолжи- тельности действия (утром натощак и вечером), а при появлении в течение суток гипергликемических пиков их снимают введением небольших доз (4-8 ЕД) бьістродействующего инсулина короткого действия.

Переводить больньїх только на простой инсулин рекомендуется при непереносимости препаратов продленного действия, в состоянии кетоацидоза и в раннем послеоиерационном периоде, когда приходится часто менягь дозьі.

Расчет суточной дозьі инсулина: 6-8 ЕД инсулина вводят на каждьіе

ммоль/л глюкози крови, превьішающие физиологическую норму (5,5 ммоль/л) + 4-8 ЕД инсулина при глюкозурии > 1,1% во всех порциях мочи, исследованной за сутки (Грязнова И.М., Второва В.Г., 1985).

П р и м е р: у больной гипергликемия натощак равна 11 ммоль/л; содержание сахара в 8 порциях мочи, исследовавшейся каждьіе 3 ч в течение суток (глюкозурический профиль) равно 2%, 3,4%. 1,5%, 3%,

2%, 1,6%, 3,2%, 1,9%.

Расчег. 11 ммоль/л - 5,5 ммоль/л = 5,5 ммоль/л 5,5 ммоль/л. 2,7 = 2.

6-8 ЕД (среднее 7 ЕД) • 2 = 14 Ед

4-8 ЕД (среднее 6 ЕД) + НЕД = 20 ЕД. Ответ: суточная доза 20 ЕД. Начальной фазой лечения для пациенток, нуждающихся в инсули- нотерапии, является режим 3 иньекций (смесь короткого и длинного инсулинов утром, простой до ужина и длинньїй перед сном). Желательно использовать только человеческий инсулин.

Общая доза рассчитьівается на 0,4-0,7 ЕД/кг.

Таблица 53 Характеристика действия препаратов инсулина Вид инсулина Начало действия ч Время

максимального Длительность действия, ч действия, ч Инсулиньї короткого действия 0,25-0,5 1-3 5-7 Моносуинсулин Актрапид МС (“Ново”) Илетин Инсулрап (“Плива”) II (“Лилли”) Инутрал (Таленика”) Актрапид НМ (“Ново”) Хумалин солюбил (“Лилли”) Инсулин Н (“ХЬкст”) Семилонг 0,5-1 4-6 10-12 Семилента МС (“Ново”) 0,5-1 4-6 10-12 Инсулиньї средней длитель- ности дейстеия 2-4 8-10 18-24 Инсулин лонг Протофан (“Ново") Инсулин лента МС (“Ново”) Монотард МС (“Ново") Инсулин лента, НИХ — илетин II (“Лилли”) Инсулонг (“Плива”) Хумулин лента, НИХ— илетин II (“Лилли") Инсулиньї длительного действия 4-5 8-14 25-36 Ультралента МС (“Ново”) Хумулин ультралента (“Лилли”) Ультралонг Ультратард НМ (“Ново”)

Утренняя доза назначается в соотношении 3:2 (длинньїй : простой).

Вечерняя доза назначается в соотношении 1:1 (длинньїй : простой).

Дальнейшие изменения в режиме инсулинотерапии и диетьі осно- вьіваются на данньїх глюкози крови.

В последнее время для лечения беременних с ИЗСД находит применение базис-болюсная интенсивная инсулинотерапия, имитирующая работу здоровой поджелудочной желези, с применением инсулина короткого действия перед каждьш приемом пищи (обьічно 3 раза в день) и пролонгированного инсулина при моделировании базальной секреции (однократная иньекция перед сном). О.Е.Ланцева и соавт. (1997), применяя зтот метод, добились сокращения гестозов в 1,5 раза, уменьшения частоти макросомии и снижения перинатальной смертности. Они же убедились в том, что сохранение базальной секреции зн- догенного инсулина у части женщин с ИНСД делает обоснованньїм применение изолированно болюсной инсулинотерапии, состоящей из трехкратного введення инсулина короткого действия только перед приемом пищи. При гестационном диабете, поскольку базальная сек- реция инсулина часто бьівает сохранена, лечение может ограничиться назначением инсулина короткого действия, вводимого перед приемом пищи. В случае гипергликемии натощак необходимо назначение бази с-болюсной интенсивной инсулинотерапии.

Лечение в родах проводят дробними дозами простого инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), коррегируя ее уровень также 5% раствором глюкози для предотвра- щения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозьі, и далее под контролем гликемии производится внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150 мл 5% раствора глюкози.

Лечение после родов: дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза; тща- тельно контролируют гликемию, т.к. через 2-4 дня содержание сахара в крови начинает возрастать и нужно увеличить дозу инсулина.

Кроме диетьі и инсулина больним сахарньїм диабетом полезна фи- зическая нагрузка; в зтом случае работающие мишцьі потребляют глюкозу и гликемия уменьшается. Беременньїм в качестве физических упражнений рекомендуются пешие прогулки.

Для лечения беременних с умеренно вьіраженньїм нарушением функции фето-плацентарного комплекса М.В.Федорова и соавт. (1995) рекомендуют метаболические и адаптогенньїе препарати: ко- карбоксилазу, рибофлавинмононуклеотид, пиридоксальфосфат, липо- евую кислоту, пантотенат кальция, токоферола ацетат.

При легких формах сахарного диабета допустимо применение фиго- терапии. Гииогликемическими свойствами обладает цельїй ряд растений. Д.И.Бенедиктов, И.И.Бенедиктов (1978) рекомендуют листья черники (60 г) заварить в литре кипятка, настоять 20 мин., ироцедить; пить по 100 мл 4-5 раз в день, длительно под контролем сахара крови. Они же советуют следующий сбор: стручки фасоли без семян 5 г, листья черни-ки 5 г, резаная овсяная солома 5 г, льняное семя 3 г, измельченньїй ко- рень лопуха 2 г смешать, залить 600 мл кипягка, кинятить 5 мин., насто-ять 20 мин., процедить. Пить но 50 мл 6 раз в день 4-6 месяцев.

В комплексное лечение сахарного диабета у беременньїх может бьіть включена гииербарическая оксигенация, уменьшающая гипок- сию, нредотвращающая ухудшение состояния больньїх и снижающая число осложнений у матери, плода и новорожденного (Ждаиов Г.Г. и соавт., 1982). С.М.Арабаджан (1987) рекомендует включать метод ГБО в комплексную антидиабетическую терапию с ранних сроков - 10-12 нед. по следующей схеме: при тяжелой форме диабета 3-4 курса но 8 сеансов ежедневно, ири остальньїх формах - 3 курса по 6 сеан- сов; длительность сеанса 45-60 мин.

В последние годьі при лечении сахарного диабета у беременньїх и для профилактики нарушений адаигации у их новорожденньїх с успехом применяют пероральньїе и нарентеральньїе препарата зссенциале (Евсюкова И.И., 1994; Федорова М.В. и соавт., 1995; Князев Ю. и соавт. 1997).

Леченне кетоацидоза. 1) Из пищи исюїючаются жирьі, увеличивается количество углеводов и липотропньїх веществ (овсяньїе, фруктовьіе дни). 2) Доза инсулина значительно увеличивается, введение нролонги- рованного инсулина дополняется несколькими иньекциями простого. 3) При вновь вьіявленном диабете назначается дробное введение простого инсулина не реже 4-5 раз в день. 4) Производятся промьівание желудка и очищение кишечника. 5) В вену вводят физиологический раствор (500 мл), 4% раствор содьі (250 мл) и 5% раствор глюкози (300 мл).

Лечение диабетической (кетоацидотической) комьі предусматрива- ет устранение дефицита инсулина и нормализацию углеводного обмена, усиление регидратации организма, восстановление злектролитного баланса и нормального КЩС, нормализацию деятельности сердечно- сосудистой системьі, восстановление заиасов глюкозьі (гликогена) в организме, устранение иатологических состоянии, визвавших кому.

Устранение дефицита инсулина проводится под контролем гликемии, которую следует проверять кажде 2 ч. А.Н.Окороков (1996) рекомендует метод частих внутримишечньїх иньекции малих доз инсулина, которий гіроще метода внутривенннх инфузий. Вначале вводят внутримьішечно 20 ЕД простого инсулина. В последующем каждьш час вводят 6-8 ЕД инсулина. Если при внутримьішечном введении инсулина в течение 2 ч гликемия не снижается, необходимо перейти на внутривенное капельное введение. После достижения уровня гликемии 11 ммоль/л назначают инсулин подкожно по 4-6 ЕД каждьіе 3-4 ч.

Дефицит жидкости при гипергликемической коме достигает 10- 15% массьі тела: 5-8 л. Обезвоживание ликвидируют физиологичес- ким раствором (лучше раствор Рингера-Локка): первьій литр жидкости вводят в вену капельно в течение 1 ч, второй - в течение 2 ч, тре- тий - в течение 3 ч. Таким образом, в первьіе 6 ч вводят 50% необхо- димой жидкости, в следующие 6 ч - 25% и в следующие 12 ч - осталь- ньіе 25%. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза, которьій должен бьіть не менее 40-50 мл/ч.

Гипокалиемия развивается на 3-5 часу терапии вследствие поступ- ления калия в клетки и вьіведения его с мочой. Гипокалиемия проявляется аритмиями, мьішечной гипотонией, снижением артериального давления, паретической кишечной непроходимостью, остановкой сердца. Введение калия требует контроля, поскольку может развиться гиперка- лиемия, особенно при иадении диуреза меньше 50 мл/ч. Необходимо и безоиасно вводить препарата калия на 4-5 часу лечения, добавляя 4% раствор хлорида калия к перфузируемому хлориду натрия из расчета 2- З г/л. В иервме сутки вводится 1,5 л такого раствора. Показаннями к повторной инфузии хлорида калия являются: изменения ЗКГ, мьппеч- ньіе парезьі, снижение К+ в плазме < 4-3,5 ммоль/л.

Восстановление КЩС. Показанием к инфузии гидрокарбопата натрия является снижение рН крови до 7,0, наличие дьіхания Куссмауля. Вводят внутривенно 100 ммоль (336 мл) 2,5% раствора натрия гидрокарбоната. Повторяют введение 2-3 раза в сутки. Раствор натрия гид- рокарбоната следует вводить отдельно от всех других веществ.

Для нормализации пониженного артериального давления вводят в вену полиглюкин, плазму, допамин. При развитии сердечной недостаточности медленно внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина.

При достижении уровня гликемии 16,8 ммоль/л (по рекомендации других исследователей, 11,1-14 ммоль/л) начинают капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозьі с добавлением 1 ЕД инсулина на каждме 100 мл глюкозьі для предотвращения гииогликемии и восстановления запасов глюкозьг в организме.

Лечение гипогликемии и гипогликемической комьі. Для купирова- ния легкого гипогликемического состояния (без потери сознания) больной достаточно сьесть 100 г белого хлеба или вьіпить раствор сахара (1 столовая ложка на 1/2 стакана водьі или чая) Можно дать другие легко усвояемьіе углеводьі: мед, конфетьі, варенье. При тяжелой гипогликемии с потерей сознания вводят в вену 40-100 мл 40% раствора глюкозьі. Если после введения 50-80 мл 40% раствора глюкозьі больная не иришла в сознание, переходят на капельное введение 5% раствора глюкоза часами и сутками, добавляют 30-60 мг преднизолона, 75 мг гидрокортизона. Для улучшения метаболизма глюкозьі вводят 100 мг кокарбоксилазьі, 4-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоти. Гликемия должна поддерживаться на уровне 8,3-13,8 ммоль/л. При дальнейшем повьішении дробно назначают инсулин по 4-8 ЕД.

Необходима осторожность при назначений больньїм сахарньїм диабе-том лекарственньїх веществ, стимулирующих секрецию инсулина или по- тенцирующих снижающий уровень сахара зффект инсулина и вводимьіх внутрь сахароснижающих препаратов К таким препаратам относятся (3- адреноблокаторьі, салицилатьі, антикоагулянти и некоторьіе другие.

Оптимальним методом контрацепции у больньїх сахарньїм диабетом следует считать внутриматочную (Дедов И И. и соавт., 1996).