СОВРЕМЕННЬІЕ МЕТОДЬІ ТЕРАПИИ ГН0ЙН0-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Несмотря на постоянньїй поиск новьіх методов лечения и профилактики инфекционньїх осложнений в акушерстве и ги- некологии, гнойно-септическая заболеваемость и летальность при данной патологии до настоящего времени остаются високими.

Зтому способствует увеличение удельного веса женщин с тяжелой зкетрагенитальной, инфекционной патологией, с ин- дуцированной беременностью, гормональной и хирургической коррекцией шейки матки при невьінашивании беременности, значите льное увеличение процента абдоминального родоразреше- ния и возникаюшая нередко иммуно-депрессия вследствие длительного применения лекарственньїх препаратов, в том числе кортико стер оидов.

По данньш В.Н.

Существенно изменилась структура акушерского сепсиса. В настоящее время на первое место вьіходит постабортньш сепсис, что связано с использованием несовременних методов искусственного прерьшания беременности в поздние ероки (ин- траамниальное введение растворов натрия хлорида, глюкози, вплоть до заоболочечного вливання асептических растворов).

Возбудителями гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) могут бить патогенние и условно-патогенние микроорганизми, причем характерной особенностью ГСЗ является их полимик- робная зтиология. Нередко зти осложнения преимущественно связаньї с грамотрицательньїми азробньїми бактериями и неспо- рообразующими аназробами.

При развитии послеродовьіх ГСЗ в большинстве случаев происходит проникновение влагалищной микрофлорьі во внут- ренние органьї.

При ГСЗ чаще всего вьіявляются знтеробактерии, золоти- стьій стафилококк, стрептококки гр. А, В, Д, синегнойная пало- чка, неспорообразующие аназроби. По данньїм Б.Л. Гуртового (1994), септические осложнения нередко вьізьівают грамотри- цательньїе бактерии. Зти данньїе об зтиологии возникновения ГСЗ безусловно помогают вьібрать правильную тактику антиба- ктериальной терапии. Однако для проведення правильной пато- генетической терапии необходимо имеїь в виду, что, хотя ин- фекция и является одним из основних стимулов септической реакции организма, природа зтой реакции не зависит всегда только от природи возбудителя. Как правило, при ГСЗ основним является формирование полиорганной недостаточности, при зтом степень распространения инфекционного процесса влияет не только на число вовлеченньїх в полиорганную недостаточ- ность органов, но и внраженность их повреждения (59).

Таким образом, по современньїм представленням, ГСЗ раз- виваются не вследствие прогрессирующей инфекции, а в результате генерализованного воспаления, реакции организма, при- чем часто в виде септического состояния.

Дискутабельньїми остаются механизмм преодоления микро- организмом гистогематических барьеров. Немаловажное значе- ние при возникновении гнойно-септических осложнений имеют такие фактори, как повишенная вирулентность, наличие висо-коактивних ферментов и токсинов, недостаточность иммунньїх реакций, неблагоприятньїй аллергический фон, повишенная ин- дивидуальная чувствительность макроорганизма, неадекватно начатое лечение и др.

Основньїм пусковим агентом при ГСЗ является универсаль- ний компонент микробного зндотоксина — липид А (12, 64).

К прочим конкур ирующим субстанциям относят некоторие зкзотоксиньї, вирусние агенти и др.

Ведущее патофизиологическос значение нередко принадле- жит медиаторам класса цитокинов, причем наиболее сущест- венное значение принадлежит ТКР (Іитог песгозіз Гасіог), которьій синтезируется в макрофагах, моноцитах и клетках Куп- фера печени. Данньїе медиаторьі обладают следуюпдами биоло- гическими зффектами: пирогенньїм, гипергликемическим, акти- вацией гуморальньїх систем организма (кининовой, комплемента, гемостаза) и др. (60), ЮТ непосредственно или опосредованно участвует во всех фазах при ГСЗ, воздействуя на микроцирку- ляцию, сосудистий тонус, дезинтеграцию системьі гемостаза. Известно, что при ГСЗ уровень ШР составляет 350% (при срав- нении с контролем 100%) (Лешин А.А., 1994) и являєтея од-ним из важнейших показателей, характеризующих нарушение иммунитета.

Среди других цитокинов при ГСЗ наиболее значимим является ИЛ-1 (интерлейкин-1), которнй стимулирует вьіброс гор- монов, оказнвает повреждающее действие на зндотелий, угне- тает синтез селекгивньїх протеинов (альбумина, трансферина). Немаловажная роль принадлежит ТИР и ИЛ-1 в синтезе и других медиаторов воспаления.

В реализации системного воспаления принимают участие и компоненти гуморальньїх систем организма (калликреин-ки- ниновой, гемостаза, комплемента), биогеннне амини, протеоли- тические знзимн, кислородньїе радикальї.

В последние годьі ГСЗ трансформировались в синдром зн- догенной интоксикации (СЗИ), Обоснованием зтого является нарушение микро- и маїфоцирі^ляции крови, водно-злектролит- ного баланса, кислотно-основного равновесия, структурних и ультраструктурних изменений в клетках органов и тканей при ГСЗ. При зтом происходит накапливание избнточннх клеточ- них и промежуточних продуктов обмена веществ. При значи- тельном накоплении патологических метаболитов нарушаетея структурная целостность организма и важнейших систем жиз- необеспечения. /

Процесс деструкции органов и тканей сопровождается ви- раженной активацией ДНКаз и РНКаз, вьісвобожденисм катеп- синов, увеличением количества фосфатаз, ведущих к повреж- дению молекул мононуклеотидов и глюкозофосфатов, ускоре- нию лизиса белков.

При ГСЗ отмечается повьішение лизосомальннх протеаз ((3-глюкуронидазьі, кислой фосфатази, пептидази, нуклеазьі), но главньїм их источннком являются лизосоми нейтрофильньїх лимфоцитов. Протеази при зтом оказнвают токсическое дейст- вие на ЦНС, приводят к вазоконстрикции коронарних сосудов, сосудов брюшной полости, ишемии печени и почек. Протеоли- тические ферменти внзнвают распад сьівороточньїх белков и образование промежуточньїх продуктов белкового обмена, на-рушение утилизадин углеводов и жиров. В результате деграда- ции белков вьірабатьіваются разнообразние биологически актив- ниє вещества, которие поддерживают и усиливают нарушен- ньіе метаболические реакции.

При зтом освобождаются сосудисто-активньїе вещества, повншающие проницаемость клеточньїх и сосудистнх стенок. В то же время токсические метаболити, проникая через меж- клеточное пространство, оказьшают токсическое влияние на органьї и системи организма женщиньї.

К повреждению целостности мембран приводят гипоксия, активатори перекисного окислення липидов, изменение онкоти- ческого давлення в связи с нарушением белкового и водно- злектролитного баланса. Изменяется проницаемость мембран под влиянием аутоантител, зндотоксинов, бактерий. В результате по-вреждения мембранних образований в межклеточное пространство и іфовь поступают и биологически активние вещества,

Определенная роль в развитии зндотоксикоза при ГСЗ при- надлежит метаболитам арахидоновой кислотьі (простагландиньї, лейкотриеньї и др.), входящие в состав фосфолипидов клеточньїх мембран, которие визьюают сокращение мншечньїх клеток сосудов и стимулируют агрегацию тромбоцитов.

Важним фактором в измєнєнии гуморального механизма интоксикации принадлежит внбросу катехоламинов в результате воздействия протеаз, зкзо- и зндотоксинов.

При развитии острьіх деструктивньїх воспалительннх явлений, что нередко бивает при септических состояниях, происхо- дит одновременно поврежденне и лизис тучних клеток, распо- ложенньїх вблизи сосудистнх стенок и вьіполняющих функцию фагоцитоза.

При ГСЗ некоторьіе авторьі считают одним из пускових факторов развития септического шока гистамин. Отмечено, что «индуцированнмй гистамин» инициирует развитие шока, дейст- вуя независимо от «зндогенного гистамина», внрабатнваемого тучньїми клетками, и не блокируетея антигистаминньїми препа-ратами.

Еще одним фактором при ГСЗ является серотонин, вьщеля- ющийся под влиянием бактериального токсина, что приводит к развитию легочной гипертензии, микроциркуляторннм наруше- ниям. Прогрессивно накапливаютея токсические метаболитьі (неконьюгированньїй билирубин, глутамин, стероидьі, желчньїе кислоти, свободньїе жирньїе кислота и др.), которьіе приводят к печеночной недостаточности. Действие токсинов повреждает также и почки, вследствие чего возникает гипергидратация, ги- покалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия. Одновременно с зтим нарушаетея белковьій метаболизм, поскольку почки не только удаляют азотистьіе шлаки, но и участвуют в синтезе и катаболизме ряда низкомолекулярньїх белков. Обладая цито- токсичностью, токсиньї могут нарушать целостность зндотелия и других тканей, угнетать функіщю р етикуло-зндотелиальной си-стеми, снижать активность фагоцитоза и других факторов не- специфической резистентности. В то же время некоторьіе автори связнвают ГСЗ не столько с несостоятельностью иммунной защитн, сколько с процессами тромбообразования, свойствен- ними синдрому ДВС, суть которого заключаетея в увеличении реактивности тромбоцитов и умеренной активности свертива- ния крови. Возникает тромбофилическое состояние, т.е. пови- шенная готовность к возникновению диссеминированного вну-трисосудистого свертьівания. При зтом цитокинн, вьізьшая сти- муляцию клеток зндотелия и акгивацию коагуляционной системьі, способствуют формированию ДВС-синдрома при ГСЗ.

Зак. 125 бообразование. Возникающие при зтом агрегати, особенно тромби, как би «замуровивают» микробньїе частицн, создавая бла- гоприятние условия для некробиотических процессов и затруд- няя воздействие естественньїх злиминирующих факторов и ле- карственньїх средств. При зтом не освобождаются активатори плазминогена, не активизируется тромбин, не синтезируются простагландини, препятствующие тромбообразованию, не акти- вируется фибринолиз, активизируется фактор Хагемана (XII), повишающий свертьівание.

Таким образом, при ГСЗ происходит:

генерализованное поражение зндотелия;

нарушение регуляции системи гемостаза;

нарушение сосудистого тонуса;

непосредственная супрессия жизненно важньїх функций организма (миокард, печень, почки и др.).

В настоящее время существует несколько классификаций стадийности септического процесса. По лабораторним критери- ям Б.М. Костюченок с соавт. (1982) виделяет следующие фази:

начальная фаза сепсис;

септицемия;

сеіггикопиемия;

хронический сепсис.

Другие с учетом метаболических нарушений виделяют:

фазу напряжения;

атаболических расстройств;

анаболическую.

При зтом фаза напряжения рассматривается как реакция микроорганизма в ответ на внедрение возбудителя, которая при- водит к напряжению всех жизнеобеспечивающих систем. В клинической практике виявляются гемодинамические нарушения и токсические проявлення в виде знцефалопатии или оча- гових нарушений ЦНС.

Катаболическая фаза характеризуется системньїми наруше- ниями и формированием полиорганной недостаточности. Ана- болической фазе свойственно восстановление утраченних резервних функций, а также структурних протеинов в орга- низме.

Чаленко В.В. с соавт.(1990) предложил более широкую схему ГСЗ, характеризующихся зндогенной интоксикацией:

стадия транзиторной зндотоксемии;

стадия наюпления продукгов первинного аффекта;

стадия декомпенсадии регуляторньїх систем и аутоагрессии;

стадия извращения метаболизма;

стадия дезинтеграции организма как єдиного целого.

Данньїе стадии отражают прогрессирование органной дис-

функции и гемодинамического дисбаланса.

О.Е. Рту (1992) предлагает наличие трех основних звеньев в реализации ГСЗ:

генерализованное нарушение микроциркуляции, индуци- рованное каскадньїм характером вьісвобождения из активиро- ванньїх макрофагов биологически активних веществ;

преобладание катаболических процессов, связанное с нарастанием концентрации катаболических продуктов;

повьішение уровня лактата — маркера аназробного метаболизма — вследствие нарушения транспорта и утилизации кислорода тканями.

Более полной и патогенетически обоснованной является сле- дующая классификаци (Оігоіг В., 1992):

индукіщонная фаза, характеризующаяся поступлением в кровоток универсального иммуногенного компонента микроб- ного зндотоксина — липополисахарида — липида А, которьш является основной пусковой субстанцией при ГСЗ;

фаза синтеза и секреции цитокинов сопровождается ин- дуцированньїм синтезом биологически активньїх веществ акти- вированньїми внутриклеточной цАМФ макрофагами;

каскадная фаза генерализованного внутрисосудистого воспаления, вследствие накопления и каталитического взаимо- действия зндогенньїх медиаторов септического состояния: про-дуктов активіфованньїх макрофагов (ТОР, ИЛ-1, 2, 4, 6, 8, У-интерферона, РАР, фактора сосудистой проницаемости, мио- кардиодепрессивного фактора), компонентов гуморальних систем (калликреин-кининовой, гемостаза, комплемента), биоген- ньіх аминов, протеолитических ферментов,кислородньіх радика- лов и др.

В последнее время большинством авторов вьіделеньї опре- деленньїе диагностические критерии ГСЗ, шторме базируются на изменениях клиничесшй картиньї, данньїх лабораторних и бактериологических исследований.

К клиническим признакам ГСЗ относятся: тахипноз (ЧДД > 20 в мин, в условиях ИВЛ необходимость МОД > І о л/мин), тахикардия > 90 уд./мин, гипертермия > 38° С или гипотермия < 35,5° С.

і*

К признакам нарушения органной перфузии необходимо отнести: знцефалопатию, изменение парциального напряжения кислорода, повьішение сьівороточного лактата, олигурию

0,5 мл/кг/ч, симптоми ДВС-синдрома (снижение количества тромбоцитов на 25% и более, увеличение протромбинового времени на 25%, удлинение АЧТВ на 20%, увеличение концентр ации ПДФ до 20%), лейкоцитоз > 15 на 10/л или лейкопения

3,5 на 10/л.

Таким образом, зндогенная интоксикация при ГСЗ развива- ется как результат разбалансировки систем детоксикации. Соот- ветственно при ГСЗ можно внделить несколько групп марке- ров зндогенной интоксикации. Одним из маркеров является, как уже било сказано више, парциальное давление кислорода, как критерий соответствия обьемного їфовотока потребностям тканей в кис лоро де. Вьіраженний ацидоз оказнвает повреждаю- щее действие на клеточньїе процесси, в том числе ингибирова- ние ферментов гликолиза, активацию перекисного окислення липидов.

Универсальньїми маркерами являютея содержание молоч- ной кислоти (МК), пировиноградной кислоти и аденозинтри- фосфатази. Так накопление МК более 2,1 ммоль/л считается при зтом крайнє неблашприятньїм признаком, а изменение всех параметров свидетельствует об знергетической несостоятельно- сти клеток. Концентрацию плазматического альбумина также необходимо рассматривать как один из маркеров зндогенной интоксикации, так как уменьшение концентрации общего белка за счет альбуминовой фракции является отражением использо- вания альбумина как важнейшего фактора плазматической детоксикации, связьівания и удаления токсинов. При зтом снижение общего белка до 45 г/л также является неблагоприятним прогностическим признаком и свидетельствует о тяжелой зндогенной интоксикации.

Универсальньїми маркерами считают ереднемолекулярние олигопептидн — вещества массой от 500 до 5000 дальтон. Особенностью ереднемолекулярньїх олигопептидов является то, что они обладают прямим мембранотоксическим действием и инициируют появление пептидов, по структуре близких к био- регуляторам.

Накопление естественньїх продуктов обмена — мочевиньї, креатинина, билирубина — также отражает наличие зндогенной интоксикации и свидетельствует о повреждении липидов мито- хондрий, нарушении активности ферментов, утилизации глюко- зьі клетками.

К другим маркерам зндогенной интоксикации необходимо отнести цельїй ряд вазоактивньїх метаболитов, индикатор- ньіх (АЛТ, АСТ, ЛДГ), лизосомальньїх ферментов (ДНК-аза, РНК-аза, кислая фосфотаза), шторме отражают степень деструк- ции клеток и лизис внутриклеточньїх белков.

В патогенезе ГСЗ у женщин большое значение придается проблеме изменения иммунного фона. У беременньїх и родиль- ниц с риском возникновения послеродовмх ГСЗ отмечается снижение факторов неспецифической гуморальной защитм — лизоцима, (3-лизинов, системм комплемента.

Также установлено достоверное возрастание активности зластазьі гранулоцитов, шторме оказмвают деградирующее вли- яние на синтез иммуноглобулина Сг, а также на уровень АТ-ІІІ и плазминогена. Отмечается угнетение клеточного (Т-лимфоци- топения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повьішение активности Т-супрессоров) и гуморального звеньев иммунитета.

Как правило, формирование иммунологического дистресса при ГСЗ захватьівает все звенья иммунного ответа и начинается с поступлення из первичного очага микробов, токсинов и анти- генов в кровоток и ткани. Под действием их изменяется актив- ность тромбоцитов, вьіброс в кровь серотонина, тромбина, а также активирование шмплемента с нарушением активности хемотоксических анафилакгических факторов, шторме прини- мают участие в развитии респираторного дистресс-синдрома. Активация макрофагов и лимфоцитов с вьіделением лизосомальньїх ферментов приводит к целому ряду цитохимических зффек- тов: анемии, васкулитам, пораженню почек, печени, легких.

Значительная роль в развитии гемодинамических наруше- ний принадлежит гиповолемии, обусловленной дефицитом в основном плазменного шмпонента обьема циркулирующей крови, что наряду с нарушением микроциркуляции приводит к нарушениям гемодинамики по двум основним типам циркуля- торньїх нарушений: гипердинамичесшму и гиподинамичесшму.

Для гипердинамического синдрома характерньї увеличение минутного обьема сердца, снижение общего периферичесшго сопротивления, уменьшение артериовенозной разницьі по кис- лороду. Зти изменения о^словленм дилатацией микрососудов с открьітием артерио-венозньїх шунтов и, как правило, возбу- дителем ГСЗ при зтом является грамположительная или сме-танная флора.

Для гиподинамического синдрома характернії уменьшение минутного обьема сердца, вьісокое общее периферическое со- противление, увеличение артериовенозной разнидьі по кислоро- ду, что сопровождается спазмом микрососудов, в том числе артериовенозньїх шунтов, и характерньї для грамотрицательной флорьі.

Таким образом, ГСЗ можно рассматривать как следствие полиорганной недостаточности и несостоятельности естествен- ной детоксикации, что нередко сопровождает именно синдром зндогенной интоксикации.

Представленньїе механизмьі формирования ГСЗ позволяют разработать и предложить для клиницистов следующую лечеб- ную тактику, включаюіцую цельїй ряд мероприятий:

диагностика ГСЗ;

устранение источника ГСЗ;

консервативньїе мероприятия;

активньїе методи детоксикации.

Диагностика ГСЗ включает прежде всего определение пер- вичнош очага воспаления, вида возбудителя, определение функ- ционального состояния центральной гемодинамики, легких, печени, почек, центрального венозного давлення. Необходимо определение характера и степени тяжести гипертермического синдрома (бактериального, метаболического, комбинированно- го), а также типа лихорадки (непрерьівно високая 39—40° С, имеющая неблагопр иятни й исход; ремиттируюшая, когда коле- бания достигают 1—2° С в течение 7—10 дней и характерна для септицемии и септикопиемии; волнообразная при недостаточно дренированньїх гнойннх очагах или при неустановлен- них очагах воспаления).

Дмхательная недостаточность наблюдается более чем у 12— 56% больньїх с ГСЗ и включает острий альвеолярний отек легких, пневмонию, абсцедирование, тромбозмболию мелких вет- вей легочной артерии. При зтом следует отметиіь, что, несмот- ря на клинические проявлення дьіхательной недостаточности (тахипноз, цианоз, нарушение КОС и газов крови), рентгеноло- гические изменения проявляются значительно позже. Главним зтиологическим фактором в формировании дьіхательного дист- ресс-синдрома считаются: зндотоксини, активньїе пептидьі ми- кробного лизиса, кинини, продукти деградации фибриногена, формирующие лейкоцитарную и тромбоцитарную микрозмболи- зацию. Зто приводит к развитию интерстициального отека, уп- лотнению легочной паренхимьі — «шоковому легкому».

Немаловажную роль имеет определение состояния иммуни- тета: показателей клеточного и гуморального звена (Т- и В-лим- фоцитм), иммунньїе комплекси, абсолютное число иммуноком- петентньїх клеток, фагоцитоз.

Необходимость тщательного анализа диагностических тестов, правильной инфузионно-трансфузионной терапии, антибиотико- терапии диктуется тем, что летальность при данной патологии составляет 60—80%, в условиях же проведення рациональной интенсивной терапии снижается до ЗО—40% (64).

В последнее время отмечается снижение приоритетного значення антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна воз- растающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что вьгауждает использовать ударньїе дозьі антибиотиков. Однако при зтом нередко бмстрее происходит аллергизация, развивается дисбактериоз, кандидоз, проявляются гепато-, нефро- и ототок- сические зффектьі антибиотикотерапии. Вьіявлено и повьішение уровня свободного зндотоксина на 50%, что обьясняется раз- рушением бактериальньїх мембран.

Нередко антибакгериальньїе средства назначаются без учета характера бактериальной флори, т.е. преобладания аназробной неспорообразующей инфекции в зтиологии ГСЗ. Кроме того, антибиоіики зффективньї только при сохрашшх иммунньїх ре- акциях, так как при иммуносупрессии они не приносят значи- тельного успеха. Мьі позволили не коснуться вопроса антибио- тикотерапии при ГСЗ, так как зти вопросьі подробно изложеньї в монографии под редакцией Б.Л. Гуртового с соавт. «Приме- нение антибиотиков в акушерстве и гинекологии».

В связи с зтим лечение ГСЗ должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей системного воспаления. Прежде всего комплексное лечение необходимо начинать с ли- квидации очага инфекции на фоне рациональной инфузионной и антибиотикотерапии. Четких унифицир ованньїх іфитериев, ди- кіующих необходимость гистерзктомии у больньїх с ГСЗ, пока не существует. Вопрос о тактике и обьеме оперативного вме- шательства, как правило, решается консультативно с учетом общего состояния больной, лабораторних данньїх, локализации и особенностей очага воспаления при безуспешной консерва- тивной терапии.

В основу терапии при ГСЗ должна бьііь положена много- компонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Зто дикзу- ется необходимостью устранения абсолютной или относитель- ной гиповолемии, расстройств сердечной и дьіхательной дея- тельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена. При зтом ЙТТ должна проводиться под контролем АД, ЦВД, диуреза и направлена на предот- вращение развития критической гипотензии. Следует учитьюать качественньїй состав инфузионньїх сред и возможности развития побочньїх зффектов от их применения.

Стремление предупредить гиповолемию при ГСЗ трансфу- зиями крови ошибочно. Известно, что при з тих сшуациях ОЦК снижается в основном за счет плазменного компонента. Позто- му, несмотря на первичньїй зффект, гемотрансфузии не только не восстанавливают ОЦК, а наоборот, способствуют наруше- нию микроциркуляции, развитию почечно-печеночной недоста-точности. Лишь при вьіраженной анемии (НВ менее 80 г/л) оправдано переливание отмьітьіх зритроцитов по индивидуально- му подбору.

Требует осторожного отношения переливание больших ко- личеств кристаллоидньїх растворов, так как две трети инфузи- рованного обьема переходит в интерстиций и вмзьівает гипер- гидратацию тканей внутренних органов. Для предупреждения возникновения подобньїх сиіуаций необходимо ЕКЛЮЧЄНИЄ в ИТТ значительной части коллоидньїх растворов, в частности растворов оксизтилированного крахмала.

При вьіраженньїх нарушениях ОЦК для нормализации венозного притока, а следовательно, сердечного вьіброса и гемо-динамики, рекомендуется переливание свежезамороженной плаз- мьі (не менее 15мл/кг массьі), белковьіх препаратов (альбумина, протейна), синтетических коллоидов.

Для коррекции циркулятор ньіх изменений и связанньїх с ними нарушений транспорта и утилизации кислорода некоторме авторьі рекомендуют использование вазопрессорньїх препаратов на фоне ИТТ. Однако, по последним данньїм, вазопрессорьі (добутамин, норадреналин и др.) при ГСЗ заметно снижают ор-ганний кровоток, дают лишь «косметический» зффект и не пре- дотвращают микроциріуляторньїх нарушений и развитие полиорганной недостаточности.

При ГСЗ нередко отмечаетея гипергликемия, обусловленная * не столько гиперкатехоламинемией, сколько депрессией процесса

окислення глюкози. Введение растворов углеводов из расчета 1 ед инсулина на 2,5—3,0 г глюкози позволяет безопасно вводить растворм углеводов и способствует не только восстанов- лению знергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинами- ческий зффект растворов гидроксизтилкрахмала.

Необходимость включення растворов типа калий-магний-ас- парагината диктуется наличием вьіраженннх злектролитньїх на- рушений. Коррекцию кислошо-основного равновесия необходимо осуществлять при декомпенсированном метаболическом ацидозе, свидетельствующем об истощении буферних систем крови.

При метаболическом алкалозе, которнй, как правило, соче- тается с гипокалиемией и гипохлоремией, наиболее целесообразно внутривенное введение хлористого калия в 10—20%-ном растворе глюкози (триада Набори). При одновременном приме- нении антиоксидантов (унитиол, токоферол), способствуюпщх стабилизации клеточньїх мембран, гипокалиемию удается устрашіть практически вдвоє бнстрее.

Коррекция метаболических нарушений гемостаза осуществляется путем применения гепарина (10-60 тис. ед в зависимо- сти от соответствующих показателей) в сочетании с дезагре- гантами, регуляторами микроциркуляции (аспирин, курантил, компламин, трентал, реополиглюкин).

Иммунокоррекция при ГСЗ проводится препаратами пассив- ной иммунотерапии (гетерогенньїм антистафилококшвьім глобу- лином 10 МЕ/кг массьі, стафилококковой гипериммунной плаз- мой или гипериммунньїм гаммаглобулином).

Активная иммунотерапия включает введение стафилококко- вого анатоксина ОД—0,5—1,0—1,5—2,0—2,5 подкожно с 3— 4-дневньім промежутком или других препаратов (гомологичной антистафилококковой плазмой по 100—300 мл внутривенно, гетерогенньїм антистафилококковим глобулином внутримишеч- но по 5 мл 5—7 дней, лейкинфероном в общей дозе 40 000— 60 000 ед).

Принимая во вню^ние существенную роль протеолитичес- ких ферментов и их способность вьізьгвать повреждение тка- ней, рекомендуется назначать ингибитори протеолиза (юонтри- кал, трасилол) не менее 10 тис. ед в час.

Оігоіг В.Р. и соавт. (1992) предлагают ряд специфических методов терапии при ГСЗ путем применения бактерицидного, повишающего проницаемость протейна, полисахаридсвязьшаю- щего белка (рецептора СО 14). По данньїм \?ойе! С.Н. (1992), применение НА-1А антител позволяет снизить зндотоксемию с 73 до 31% путем комплементарной фиксации и повьішения кли- ренса через СКЛ -рецепторьі зритроцитов и нейтрофилов, сни- жения продукции .других цитокинов. В отличие от НА-1А бакте- рицвдньїй повьппающий проницаемость протеин напрямую сни- жает вьфаботку ТИР под действием зндотоксина (42).

Блокировать синтез и секрецию цитокинов при данной па- тологии возможно путем использования пентоксифиллина, до- бутамина, амриона, способствующих накоплению цАМФ, кото- рьій снижает накопление мРНК ТИР в ответ на зндотоксин.

Дискутабельньши остаются вопроси о возможности блокада цитокинов кортикостероидами. При наличии септического процесса, когда отмечаетея положительньїй зффект от антибио- тикотерапии, блокада цитокинов возможна. При ее же незффек- тивности возможна генерализация процессов в условиях корти- костероидной терапии.

Накопление при ГСЗ в крови и тканях биологически актив- ньіх веществ, токсических метаболитов требует на современ- ном уровне применения методов усиления естественной детоксикации.

Однако зто не всегда возможно при глубоких нарушениях детоксикационних функций организма. В связи с зтим все боль- шее значение исследователи отводят зкетракорпоральньїм методам злиминационной терапии — гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу, гемофильтрации, которьіе позволяют удалять из организма различнме токсические вещества, а также методам квантовой гемотерапии (лазерное и ультрафиолетовое облуче- ние крови). Необходимо помнить, что ликвидация зндогенной интоксикации при ГСЗ является неотьемлемой частью терапии при данной патологии, так как «очистка» крови, лимфьі и других тканей зффективна не только в отношении восстановления функции печени и почек. Одновременно устраняя полиорган- ньіе нарушения, зти видьі лечения предупреждают развитие не- обратимости, действенно улучшая результати лечения ГСЗ.

Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин (1989), пионерн развития основних методов зкстракорпоральной терапии в России, считают, что зти методи в ряде случаев могут бить основними, а в других — вспомогательньїми, дополнительньїми к традицион- ньш.

Одним из наиболее распространенних является плазмаферез (ПА). При зтом основним механизмом лечебного действия

ПА при ГСЗ считают механичєское удаление патологических ингредиентов плазми, криоглобулинов, мшфобов и их токси- нов. Вплотную к механизмам детоксикации примьїкает реокор- ригирующее действие, которое реализуется прежде всего зна- чительньїм удалением плазми или части форменньїх злементов. Во-вторих, частью плазменньїх факторов свертьівания, в том числе грубодишерсних белков, присутствие которнх в значите льной степени определяет уровень вязкости плазми крови.

Кроме того, в условиях зкстракорпоральной гемокоррек- ции отмечается улучшение показателей зластичности форменньїх злементов и функционального состояния мембран клеток крови (29). Изменение системи регуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется на фоне ДВС, нередко сопровождающим ГСЗ. Вследствие сочетанного действия у больньїх с ГСЗ происходит снижение вязкости крови, возрастание деформируемости зритроцитов, что реализуется в улучшении микроциркуляции, возрастании транскапиллярного обмена, оптимизации кислородного и тканевого метаболизма.

Иммунокорригирующий зффект, как правило, достигается путем удаления значительного количества антител и продуктов их взаимодействия с антигенами (ЦИК — циркулирующие им- мунньїе комплекси), которие, накапливаясь в избиточном ко- личестве при ГСЗ, усугубляют нарушения системи детоксикации организма.

Показано, что компоненти моноцитарно-макрофагальной системи в условиях зкстракорпоральной гемокоррекции изме- няют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окислення липидов и факторов системи антиок- сидантной защити. Виявлено, что чем раньше в комплексную терапию включается шшзмаферез, тем више зффекгивность лечения больньїх с ГСЗ. ПА в зтих условиях обеспечивает изменение концентрации макромолекул вплоть до сотен тисяч — миллиона дальтон, в том числе фибриногена, иммунних комп- лексов, иммуноглобулинов, бактериальних токсинов, продук-тов распада тканей, т.е. обеспечивает один из важнейших зта- пов детоксикации — транспорт и распределение токсинов и метаболитов.

При ГСЗ используются дискретньїй (прерьюисто-поточний) или непрерьівно-поточньїй. Дискретньїй ПА в комплекеном лечении ГСЗ применяется с 1984 года. При наличии очага инфекции ПА можно использовать в качестве подготовки к ра- дикальной операции с зксфузией не менее 50% ОЦП с одно- временньїм плазмозамещением в соотношении 1:1,5, что по-зволяет купировать ДВС-синдром и стабилизировать гемоди- намш^. Произведенний плазмообмен с помощью ПА создает возможность вьіполнения радикальной хирургической санации гнойного очага в так назьіваемьіх комфортних условиях. В раннем послеоперационном периоде ПА рекомендуется проводить с зксфузией плазмьі не менее 70% ОЦП с целью уда- ления из организма токсических субстанций, наибольший ви- брос которьіх происходит вследствие неизбежного попадання токсинов в кровеносное русло в результате хирургической аг- рессии. По данньїм Л.Т. Каншиной, А.Н. Дюгеева (1996), использование именно такой тактики позволяет снизить деталь - ность при данной патологии с 65 до 16,6%. Нешторьіе автори (94) рекомендуют одновременно с ПА использование гастро- знтеросорбции, основанной на возможности связьівания и уда- ления из организма зкзо- и зндотоксинов, надмолекулярних структур, клеток, антигенов путем использования гастрознте- росорбентов (карбовита, знтеросорба, гастросорба и др.). Известно, что желудочно-кишечньїй тракт при ГСЗ сам становит- ся источником зндотоксемии в результате потери защитннх свойств кишечной стенки и возможности проникновения токсинов в кровь и накапливания в просвете кишечника таких субстратов, как жирние кислоти, пептиди, феноли, аммиак. Следствием зтого является накапливание токсинов в порталь- ном русле с витекающими отсюда поражением печени и уси- лением зндогенной интоксикации.

В настоящее время многие специалистьі при ГСЗ отдают предпочтение изолированной продленной гемофильтрации. Зто обьясняется удалением медиаторов воспаления ІЬ-1, ІЬ-6, ІЬ-8, ТИР, цитокинов, депрессантов миокарда (74). При гемофильтрации нспользуют фильтри Г-40 и Г-60, аппарат А2008НДГ фирми «Фрезениус». Обьемная скорость при гемофильтрации составляет 150—200 мл/мин при скорости удаления 2—4 л/ч. Обьічно удаляется 25—ЗО л жидкости с одновременньїм соот- ветствующим замещением инфузионньїми растворами (76).

Виявлено, что при данном методе удаление мочевиньї, кре- атинина ниже, чем при гемодиализе, но снижение уровня сред- них молекул значительно. В связи с зтим при наличии острой или хронической почечной недостаточности, сопровождающей- ся нарушением зкскреторной функции почек, задержкой водьі и низкомолекулярньїх шлаков, методом вьібора является гемо- диализ, позволяющий удалять избьіток водьі и вещества мас- сой до 1000 дальтон.

При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа н гемофильтрации, при зтом детоксикационньїй зффект значи-тельно вьіше. При гемодиафильтр ации удаляют 10—12 л жидкости и возмещают 8—9 л.

В настоящее время известньї сорбционньїе методьі зфферентной терапии, позволяющие нзбежать отрицательного воз- действия на коагуляционньїй потенциал и форменньїе злементьі крови. и с помощью которьіх возможно проведение зкстракорпоральной детоксикации у больньїх с нестабильной гемодина- микой, нарушениями функции дьіхания, свертьівающей систе- мьі крови, при вьіраженной анемии.

Сущность сорбционньїх методов заюпочается в том, что детоксикационньїй зффект достигается путем пропускання крови (гемосорбция), плазми (плазмосорбция), лимфьі (лимфо- сорбция) через специальньїе сорбентьі. Сорбцня позволяет уст- раниіь критическую концентрацию токсических лигандов, мас- сой от 500 до 10000 дальтон, обеспечивая в первую очередь восстановление дезорганизованньїх знергетическнх процессов, уровня цАМФ, предупреждает действне кисльїх лизосомаль- ньіх ферментов. Зто обеспечивает не только поддержание функциональньїх резервов печени, но и других жизненно важних функций организма и предупреждает развитие необрати- мьіх изменений. Плазмосорбция проводится с использованием сорбента СКН, мембранного и гравитационного разделения крови или специальньїх волоконних фильтров. При іфоведении плазмосорбции перфузии при ГСЗ подвергаются 2—3 обьема циркулирующей плазми, при зтом не отмечается гемодинами- ческих и геморрагических осложнений. Н.Н. Малиновский с соавх (1991), не отрицая большую зффективность перечислен- ньіх методов, считает их недостатком удаление вместе с токсичними веществами и жизненно необходимнх компонентов плазми крови, а именно антител и зндогенних ингибиторов протеиназ.

В связи с зтим предложен новий подход, направленньїй на избирательное удаление протеолитических ферментов крови при помощи специфического плазмосорбента — иммотина. Данний сорбент представляет собой кислотостабильннй ингибитор протеиназ, иммобилизированньїй на нерастворимой в воде поли- сахаридной матрице — агарозе (ЗерЬагова 4В), что делает ис-пользование данного сорбента наиболее перспективним при ГСЗ, сопровождающихся гиперпротеолизом.

Особое место в зфферентной медицине занимают метода, обеспечивающие стимуляцию зндогенньїх естественньїх меха-низм ов детоксикации, а именно спленоперфузия (спленосорб- ция). Принципиальное отличие зтого метода заключается в том, что вместо искусственних сорбентов, фильтров, мембран в ка- честве среда детоксикации используется селезенка свиньи. Донорская селезенка обеспечивает общий детоксикационньїй потеніщал организма благодаря трем основньїм механизмам: фильтрации крови; сорбции токсинов, микробов, антигенов, клеточного детрита, деструкции истощенньїх или патологичес- ки измененньїх форменньїх злементов; стимуляции макрофа- гальной активности к синтезу иммуноглобулинов. Зти механиз- мьі определяют специальньїе показання к спленоперфузии: при сепсисе с ведущим бактериальньїм компонентом, при неадек- ваіном иммунном ответе, гипертермическом синдроме, при ге- нерализованной инфекции.

Метода квантовой тераіши (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови) также прямо или косвенно вмешиваются в процессьі биотрансформации. Полагают, что квантьі активиру- ют некоторьіе ферментньїе системи. Взаимодействуя с активними центрами супероксидисмутази — ключевого фермента системи антиоксидантной защиіьі, они визьшают реактивацию зтого фермента.

Доказан детоксикационньш, иммунокорригирующий и рео- логический зффектьі вьшіеуказанньїх методов, что дает обос- нование для применения методов квантовой терапии при ГСЗ. Проводится от 6 до 12 сеансов в зависимости от тяжести состояния больньїх. Между сеансами плазмафереза проводится лазерное или ультрафиолетовое облучение крови. По данньїм В.Н. Филько с соавт. (1996), положительний зффект при зтом достигается в 90% случаев, что проявляется в уменьшении воспалитель ньіх и интоксикационньїх тестов.

Под влиянием лазерного облучения крови отмечаетея нор- мализация перекисного окислення липидов, что способствует увеличению пробоя клеточньїх мембран и изменению липидно- го состава мембран зритроцитов, что способствует нормальной функции клеток, уменьпіению вязкости зритроцитов, увеличе-нию Т-хелперов и Ід О.

Заслуживают внимания в комплексной интенсивной тера- пии такие мероприятия, как гипербаринеская оксигенация и ги- потермия. Как указьівалось вьіше, ГСЗ характеризуются мета- болической, циркуляторной, дьіхательной гипоксией, повреж- дением мембран, в том числе их свободнорадикального окислення, ответственньїх за формирование необратимости в паренхиматозньїх органах. В связи с изложенньїм доставка кислорода, коррекция кислородного баланса должна осущест- вляться методом ЙВЛ, периодической ингаляцией увлажненньїм 100%-ньім кислородом или гипербарической оксигенацией.

Гипербарическая оксигенация осуществляется при давлении

5—2 атм с продолжительностью изопрессии 50—60 мин, 2— 8 сеансов (39).

При вьіраженном гипертермическом синдроме, явленнях знцефалопатии зффективно использование гипотермии, при ко- торой снижается потребление кислорода тканями и повьішает- ся устойчивость к недостатку его, в частности ЦНС, печени, почек. Тканевьш обмен в условиях гипотермии до 30° С снижается на 40%, потребность тканей в кислороде на 58%, значительно сокращаются знергетические затрати, снижается ак- тивность ферментов. При зтом применяется не общая, а ло-кальная, краниоцеребральная, гипотермия в области очага воспаления.

Таким образом, при использовании зфферентньїх методов и фотомодификации крови следует учитьшать, что ни один из активньїх методов сам по себе не решает проблему ликвида- ции зндогенной интоксикации. При ГСЗ необходимо своевре- менное, комбинированное проведение комплексной интенсивной терапии с учетом уникальности зффекта каждого из них.

Интенсивная терапия ГСЗ с использованием зфферентньїх методов и фотомодификации крови позволяет достичь более зффективного лечения у больньїх с данной патологией. Напій многолетние наблюдения показали, что целенаправленное при- менение вьішеуказанньїх методов в большинстве случаев позволяет вдвоє бьістрее добиться нормализации основньїх обмен- ньіх процессов и улучшения состояния больньїх с ГСЗ.

Критерии диагностики сепсиса и септического шока (Яопе Я.) Патология,

определения Клинико-лабораторньїе признаки Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — реакция на воздействие различньїх сильньїх раздражителей (травма, операция, инфекг) Харакгеризуется двумя или более из следующих признаков:

температура тела > 38° С или < 36° С;

ЧСС > 90 /мин;

ЧД > 20 /мин;

Ра С02< 32 мм рт. от.;

лейкоцитьі крови > 12—10 или

<А—10 или незрельїх форм > 10% Сепсис — системное вослалене.

Ответ на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекта и 2-х или более признаков СВО Тяжельїй сепсис Сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией,нарушением тканевой перфузии, артериальной гипотонией Сепсис-

индуцированная

гипотония Снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. у «нормотоников» или на 40 мм рт. ст. и более от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин.

Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии Септический шок Тяжельїй сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией.

Не устраняется несмотря на адекватную инфузионную терапию Сепсис

с полиорганной недостаточностью Тяжельїй сепсис

с дисфункцией 2-х и более систем Рефрактерньїй септический шок Сохраняющаяся артериапьная гипотония несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки

ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКОГО СЕПСИСА

Наличие множественних или единичньїх оча- гов инфекции

Бьістрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности

Полимикробная инфекция

Бьістрое включение механизма зндогенной транслокации токсинов и микроорганизмов

ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОГО СЕПСИСА

Необходимость строгого соблюдения трех основних принципов терапии (адекватная хирурги- ческая санация, оптимизированная интенсивная и антимикробная терапия)

Своевременная диагностика и коррекция воз- никших осложнений

Оптимизация транспорта кислорода и мета- болическая поддержка

Целенаправленньїй вьібор препаратов с учетом полимикробной зтиологии патологического процесса

Коррекция системних нарушений гемостаза

Зффективная жстракорпоральная детокси-

кация (плазмаферез, гемофипьтрация, знтеро- сорбция)

Полноценная санация гнойньїх очагов Глава 6